PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE HOSPITALIZADO Nombre y apellidos de la es!dia"e# Hospial# Hospital Goyeneche
Ser$i%io# Pediatría
N& de %ama#
111 - B
I'
(ALORACIÓN I')' I')' DATOS DATOS DE IDENTI IDENTIFIC FICAC ACIÓN IÓN • • • • • • • • • • •
Nombre y Apellidos Edad e!o #dioma Procedencia Grado de instr%cci&n )c%paci&n Estado Ci*il +odo de in,reso "echa de in,reso al hospital "echa de aplicaci&n del PAE
: Alondra Pilca Ccansaya : 09 meses : "emenino : castellano : Are$%ipa : '-( : '-( : oltera : Cons%ltorio : 0 . 0/ . 01 : / . 0/ . 01
I'*' MOTI(O MOTI(O O CA+SA CA+SA DE DE LA CONS+L CONS+LT TA +adre de la paciente reere inicio de en2ermedad hace 11 días con diarrea ac%osa y al3a t4rmica5 lle*a a s% ni6a a cons%lta en donde le indican paracetamol 17 ,otas 8) c7horas c7horas por 0/ días5 días5 lo c%al administ administra ra tres días desp%4s desp%4s no hay al3a t4rmic t4rmica a pero pero a diarr diarrea ea se a,re,a a,re,a tos proac proacti* ti*a a $%e se hace hace cada cada *e3 mas e!i,ente 0 días antes de s% in,reso paciente reali3a deposiciones semi li$%idas en 0/ oport%nidades con moco sin san,re y 0 *&mitos de contenidos alimenticios de 0cc apro!imadamente c%5 moti*os por el c%al lle*a a s% hi;o a cons%lta en donde indica s%l2ameto!asol mas inmetropenen ml c1hrs5 lo c%al administra
Aler,ias : #5 c al pol*o rans2%ciones san,%íneas : N)
I'/' E0AMEN FÍSICO I'/')' E1ame" 23si%o 4e"eral a. Inspección General Paciente orientado En +EG5 @EN5 @EH b. Signos vitales "@: /0 ! D: /=7DC P: 10 ! at): 7F c. Medidas antropométricas Peso: 09 , alla: 9 cm PC: cm
I'/'*' E1plora%i5" 23si%o re4io"al .e"eral# Paciente l%cido5 orientado en tiempo5 espacio y persona Piel# Piel tibia5 tri,%e6a con t%r,or y elasticidad conser*ada ?lene
capilar I se, Cabe6a# Normoc42alo Cabello casta6o corto O7os# P>rpados sim4tricos5 p%pilas isoc&ricas5 2otoreacti*as5 reJe;o 2otomotor ono oc%lar conser*ado Nari6# Normorrinea O3dos# Pabellones a%ric%lares sim4tricos5 cond%cto a%diti*o e!terno permeable 8o%a9 4ar4a"a# ?abios sim4tricos5 p>lidos5 m%cosas orales secas C!ello# cilíndrico5 central5 m&*il5 no se palpan adenopatías T5ra1# sim4trico P!lmo"es# +%rm%llo *esic%lar normal No estertores Cora65"# @%idos cardíacos re,%lares y normales Abdome"# Blando5 depresible Ri:o"es# Normal .e"iales# Adec%ados para edad y se!o Enro;ecimiento de 3ona perianal Re%o# i2erido E1remidades# im4tricas5 m&*iles Cat4ter peri24rico en ++
EA con deshidrataci&n #@A
I'?' TRATAMIENTO M>DICO9 @+IRR.ICO TRATAMIENTO
(ÍA DE ADMINISTRACIÓN
Control "s 8s at%rometria por t%rnos PE 1000cc L M##,mn '8 100cc,dia( Balance hídrico Neb%li3aci&n con salb%tamol ,ts cc " A3itromicina 90m, '10m,,dia( e!ameta3ona 1m, lento imeticona 17,ts PE reponer *ol%men a *ol%men perdidas por diarrea alb%tamol p%O Alimentaci&n complementaria ## lactancia materna a libre demanda
c= hrs c= hrs
* o c hrs * o c hrs e * c 7hrs * o c7 hrs
* o chrs * o
I'B' (ALORACIÓN POR DOMINIOS DE ENFERMERÍA DOMINIOS
DATOS DEL PACIENTE
'Priori3ados 2ocali3ados(
'datos ob;eti*os y s%b;eti*os( EA5 diarrea ac%osa #@A 8&mitos alimenticios constantes
• • •
)+#N#) 11: e,%ridad protecci&n
•
D3a# Hora#
Cat4ter peri24rico en ++ derecho Presenta enro;ecimiento de la 3ona perianal Al3a t4rmica Anemia 5 Hemo,oblina 1 m,dl
= , *); ? am'
S# Paciente m%;er de // a6os5 reere tener + tipo ## hace 7 a6os5 $%e lo controlaba con dieta e ins%lina NPH
O# Presenta HG 11= m,dl a las am A# Ni*eles de ,l%cemia inestable @C conocimientos decientes acerca del control de diabetes EP ,licemia de 11= m,dl
P# +antener ,licemia dentro de par>metros normales
P# Conser*ar inte,ridad c%t>nea y e*itar complicaciones I# 8i,ilar cambios en la s%percie de la piel5 c%idar la herida de 2orma as4ptica y e*itar las in2ecciones mediante antibioterapia Q Q
Ce2tria!ona Clindamicina
, c hrs E8 00m, c7 hrs E8
E# Herida limpia Edema 5 coloraci&n rosada de los dedos
II' N&
Daos si4"i%ai$os • •
)
• • • • • •
*
•
• •
,
•
•
-
•
/
•
•
No tolera dieta &lo lactancia materna 1 a *eces Anemia 5 Hemo,oblina 1 m,dl EA5 diarreas ac%osa Peso: 09 , alla: 9 cm EA5 diarreas ac%osa 8&mitos alimenticios constantes eposiciones ?í$%idas m>s de / *día Al3a t4rmica eposiciones lí$%idas 2rec%entes Enro;ecimiento de la 3ona perianal
+adre m%y preoc%pada por el estado de sal%d5 maniesta $%e tiene %na ni6a pe$%e6a a la $%e debe atender y en*iar al cole,io % esposo es cho2er y est> m%y oc%pado traba;ando y no lo p%ede ay%dar 8&mitos alimenticios constantes eposiciones ?í$%idas m>s de / *día +%cosas orales secas
DIA.NÓSTICO
Problema
DIA.NÓSTICO ENFERMERO Fa%or rela%io"ado
E$ide"%iado por
ese$%ilibrio N%tricional: in,esta in2erior a las necesidades
#ncapacidad para absorber los n%trientes
iarrea
iarrea
#n2ecci&n
+>s de / deposiciones al día
eterioro de la inte,ridad c%t>nea
H%medad y deposiciones lí$%idas 2rec%entes
Alteraci&n de la s%percie de la piel5 enro;ecimiento de 3ona perianal
Cansancio del rol del c%idador
@esponsabilidad de los c%idados d%rante las horas
Preoc%paci&n por los miembros de la 2amilia
@ies,o de dese$%ilibrio electrolítico
iarrea y *&mitos
;
Cat4ter peri24rico en ++ derecho Al3a t4rmica EA
@ies,o de in2ecci&n
Procedimiento in*asi*o
' DIA.NÓSTICO
' O8GETI(O
ese$%ilibrio N%tricional: in,esta in2erior a las necesidades @C #ncapacidad para absorber los n%trientes EP diarrea
+antener %n adec%ado estado n%tricional
DOMINIO 2: Nutrición
INTER(ENCIONES
• •
•
•
•
La
E(AL+ACIÓN
le%e maer"a 2a*orece s% Paciente mantiene desarrollo y le da al ni6o o ni6a el %n adec%ado peso "omentar la lactancia materna alimento $%e necesita para estar bien para s% edad Brindar alimentaci&n complementaria A;%star la dieta al estilo del paciente5 comidas blandas y n%trido ?a leche materna contiene los amino>cidos $%e necesita el normal li,eras5 en p%r4 Coordinar con n%trici&n para brindar %na dieta con el desarrollo del cerebro ambi4n los n
Manejo de la nutrición •
F+NDAMENTO CIENTÍFICO
y tener al mismo tiempo %n d4cit en *itaminas y minerales5 sin mani2estaci&n clínica Por ello se hace necesario la introd%cci&n de otros alimentos $%e aporten a$%ellos n%trientes $%e la lactancia s%ministra en poca cantidad Como componente mad%rati*o5 por$%e desde los c%atro meses de edad el ni6o ad$%iere capacidades necesarias para asimilar %na dieta m>s *ariada A partir de los meses de edad de la ni6a o ni6o adem>s de contin%ar con lactancia materna necesita iniciar alimentaci&n complementaria
III' PLAN DE C+IDADOS ' DIA.NÓSTICO
' O8GETI(O
eterioro de la inte,ridad c%t>nea @C eterioro de la circ%laci&n y de la sensibilidad EP Alteraci&n de la s%percie de la piel DOMINIO 11: Seguridad protección
Conser*ar la inte,ridad c%t>nea y e*itar complicaciones
INTER(ENCIONES
F+NDAMENTO CIENTÍFICO
E(AL+ACIÓN
(i4ila"%ia de la piel • •
•
•
)bser*ar el estado de la piel )bser*ar si hay enro;ecimiento5 p4rdida de inte,ridad de la piel5 drena;e5 er%pciones5 abrasiones )bser*ar si,nos de in2ecci&n5 *alorar color5 temperat%ra5 edema y dolor etectar 2%entes de presi&n y 2ricci&n e insta%rar medidas para e*itar mayor deterioro
C!idados de la piel • •
+antener el perineo seco @etirar los pa6ales y limpiar de 2orma as4ptica la piel Aplicar crema o talco por preca%ci&n ?impiar la 3ona desp%4s de cada deposici&n ecar adec%adamente5 e*itando la h%medad +antener %na t4cnica est4ril al reali3ar los c%idados de la 3ona
E$iar I"2e%%io"es • •
Administrar antibioterapia prescrita A3itromicina 90m , c hrs 8)
La a6iromi%i"a est> indicada en el El paciente presenta tratamiento de las in2ecciones prod%cidas 3ona perianal por microor,anismos sensibles5 tales como: ínte,ra #n2ecciones del aparato respiratorio s%perior e in2erior 'incl%idas otitis media5 sin%sitis5 2arin,oami,dalitis5 bron$%itis y ne%monía(5 prod%cidas por los ,4rmenes citados anteriormente5 entre otros: pne%moniae5 H inJ%en 3ae y parainJ%en3ae 5 B catarrhalis '?a penicilina es el 2>rmaco de primera elecci&n en el tratamiento de 2arin,itis ori,inadas por treptococc%s pyo,enes5 incl%yendo la prola!is de la ebre re%m>tica ?a a3itromicina es ,eneralmente eca3 en la erradicaci&n de estreptococos de la oro2arin,eR sin embar,o5 no se dispone atica( #n2ecciones de la piel y te;idos blandos5 ca%sadas entre otros por a%re%s5 E coli5 Slebsiella spp5 B 2ra,ilis5 Enterobacter spp
•
' DIA.NÓSTICO @C in2ecci&n EP m>s deposiciones ac%osas al día DOMINIO !: "liminación e intercambio iarrea
' O8GETI(O de
/ @establecer y me;orar el estado de sal%d
INTER(ENCIONES • • •
)bser*ar y *alorar el estado del paciente 8alorar el estado de conciencia Abrir Balance hidroelectrolítico estricto
C!idados de la i"%o"i"e"%ia i"esi"al •
• •
•
Aconse;ar al c%idador el cambio de pa6al en cada deposici&n Controlar la dieta y las necesidades de lí$%idos ?a*ar la 3ona perianal con a,%a y con ;ab&n y secarla bien desp%4s de cada deposici&n tili3ar crema o talco en 3ona perianal por preca%ci&n
Ma"e7o de la diarrea •
escartar medicaci&n alimento $%e p%eda desencadenarla Acciones $%e s%pon,an descanso intestinal 'dieta absol%ta5 lí$%ida5 blanda y ,rad%al( Administrar to #ndicado A3itromicina 90m, '10m,,dia( * o c hrs e!ameta3ona 1m, lento e * c 7hrs * o c7 hrs imeticona 17,ts PE reponer *ol%men a *ol%men perdidas por diarrea
F+NDAMENTO CIENTÍFICO
E(AL+ACIÓN
?a diarrea a4!da consiste en %n a%mento en el npida e p%ede acompa6ar de si,nos y síntomas como na%seas5 *&mitos5 ebre o dolor abdominal ?a ca%sa m>s 2rec%ente es la in2ecci&n ,astrointestinal5 $%e prod%ce %na ,astroenteritis o inJamaci&n de la m%cosa ,>strica e intestinal ebido a ello el t4rmino diarrea a,%da es pr>cticamente sin&nimo de ,astroenteritis a,%da de ca%sa in2ecciosa ?a diarrea reJe;a %n a%mento en la p4rdida a tra*4s de las heces de s%s principales componentes: a,%a y electrolitos El t4rmino a,%do *iene dado de ser habit%almente %n proceso de car>cter a%tolimitado5 con %na d%raci&n menor de semanas
Paciente dismin%ye n
DIA.NÓSTICO
O8GETI(O
@ies,o de in2ecci&n @C procedimientos in*asi*os 'cat4ter @ed%cir el ries,o de in2ecci&n y posibles complicaciones e *enoso peri24rico( in2ecciones DOMINIO 11: Seguridad #rotección
INTER(ENCIONES Proe%%i5" %o"ra las i"2e%%io"es •
•
•
•
•
?a ce2alosporina de 1era ,eneraci&n 8alorar la 2echa de colocaci&n y estado del cat4ter $%e m%estra %na mayor acti*idad 2rente a bacterias ,ram positi*as *enoso peri24rico @eali3ar la colocaci&n del n%e*o cat4ter con total )casiona ni*eles plasm>ticos de antibi&ticos mayores $%e otras asepsia +antener la asepsia en todos los procedimientos $%e ce2alosporinas se realice a la paciente )bser*ar si,nos y síntomas de in2ecci&n sist4mica yo ?a asepsia5 son %n con;%nto de maniobras o procedimientos $%e locali3ada tienden a e*itar la contaminaci&n de Administrar tratamiento prol>ctico la herida
Co"rol de i"2e%%io"es •
• • •
F+NDAMENTO CIENTÍFICO
Ase,%rar %na t4cnica adec%ada en el c%idado de la herida Ense6ara el la*ado de manos a la paciente sar ,%antes est4riles5 si procede tili3ar ;ab&n antimicrobiano antes de tocar la herida
E(AL+ACIÓN Paciente tran$%ila5 no m%estra si,nos de in2ecci&n ?a D se controla dentro de los par>metros normales
' DIA.NÓSTICO
' O8GETI(O
@ies,o de dese$%ilibrio electrolítico @C diarrea y *&mitos DOMINIO 1: #romoción de la salud
+antener %n adec%ado e$%ilibrio electrolitico y e*itar las complicaciones
INTER(ENCIONES
F+NDAMENTO CIENTÍFICO
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+onitori3ar "%nciones *itales +onitori3ar di%resis horaria Control de Balance hídrico Control de peso diario Cateteri3ar *ía peri24rica con cat4ter de mayor calibre para administrar J%idoterapia y reponer lí$%idos 8alore si,nos de compromiso electrolítico: irritabilidad5 si,nos menín,eos o con*%lsiones5 debilidad m%sc%lar5 calambres5 oli,%ria y otros @eponer lí$%idos se,
PE 1000cc L M##,mn '8 100cc,dia(
Los
E(AL+ACIÓN
ele%rolios son minerales Paciente presenta ne ce sarios para el correcto %n balance hídrico de sarrollo de determi nad as positi*o /00 cc 2%nciones de las c4l%las ?os electrolitos tienen m%chas 2%nciones T%e,an %n papel importante en el mantenimiento del balance hídrico y est>n in*ol%crados en la acti*idad el4ctrica de las c4l%las m%sc%lares y ner*iosas ?as alteraciones de los electrolitos tienen di*ersos e2ectos consi,%ientes5 $%e *an desde hiperhidrataci&n debida a cambios desorde nados de la acti*idad ner*iosa hasta arritmias cardiacas y coma
