RESUMEN
La diarrea se define como el aumento de la masa, de la frecuencia de evacuación o de la mayor fluidez de las heces, pueden contener moco, pus, sangre o una cantidad excesiva de grasa.
En una primera primera aproximació aproximación n podemos podemos referirnos referirnos a la constipació constipación n como la dificultad dificultad de evacuar evacuar heces heces en forma forma espontá espontánea nea con caracter característi ísticas cas normal normales es y de cantida cantidad d suficiente, acompañada o no de dolor en la región anal.
La diarrea de origen rectal por lo común es de escaso volumen y está acompañada por los síntomas descritos. La constipación de origen rectal suele deerse a discinesias rectal! se oserva en los ancianos, en pacientes con accidente cererovascular y en enfermos crónicos deilitados.
La diarrea al igual "ue la constipación o estreñimiento, no es una enfermedad en sí, sino un síntoma de un trastorno cuya gravedad depende de la causa "ue lo origine.
#alaremos sore estos dos síntomas, sus causas, sus formas de presentación, y lo referente referente a los mismos desde el punto punto de vista semiológico, semiológico, los cuales tienen una gran importancia para dar con el diagnóstico correcto del trastorno "ue los está produciendo.
DIARREA Y CONSTIPACION
DIARREA
La diarrea es la expulsión de heces de escasa consistencia, pastosas o li"uidas, generalmente en evacuaciones de frecuencia muy superior a la normal. La causa de la diarrea es una alteración en el paso de los alimentos por el tuo digestivo, sore todo por el colon.
En esta zona, la velocidad del contenido intestinal esta
acelerada, impidiendo la normal asorción de lí"uidos. Las diarreas pueden diferenciarse por su duración, denominándose agudas cuando persisten menos de un mes y crónicas cuando superan este lapso de tiempo. Las principales causas de las diarreas agudas son las infecciones acterianas o víricas! las intoxicaciones por venenos "uímicos $ars%nico, plomo&! los alimentos irritantes o tóxicos $ciertas setas&! los medicamentos $laxantes, antiióticos&! la alergia a determinados alimentos, y las alteraciones psí"uicas. En cuanto a las diarreas crónicas, la causa más frecuente residen en trastornos del tuo digestivo a diversos niveles! estomago $cáncer, complicaciones postoperatorias&, intestino delgado $enfermedad de 'rohn, enfermedad de mala asorción, infecciones& o colon $colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer&. La diarrea aguda suele aparecer súitamente, acompañada de dolores intestinales, y, a veces, de fiere y nauseas o vómitos. La diarrea crónica suele tener un comienzo progresivo, alterando el estado nutritivo del paciente y acompañándose de los síntomas propios de la enfermedad causal. El tratamiento de las diarreas agudas consiste en reposo, dieta adecuada y medicación. En las diarreas crónicas dee tratarse específicamente la afección causal.
Localización de la diarrea (
Diarrea alta: Es propia de enfermedades "ue afectan el intestino delgado y el
colon proximal. )us características son* +e gran volumen
cuosa 'lara )in sangre -%tida rasosa Lient%rica $presencia de alimentos no digeridos&.
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Diarrea baja: fecta principalmente el recto, colon descendente y colon
sigmoides. )us características son* /e"ueño volumen )anguinolenta y a veces con moco En casos extremos presenta esputo rectal /aciente sufre tenesmo rectal +olor en el cuadrante inferior iz"uierdo.
Numero de las evacuaciones: ( Diarrea de mediana intensidad: de 0 1 2 veces diarias. ( Diarrea severa: de 3 1 45 por día. ( Diarrea intensa: de 56 1 06 por día.
Enfoque diagnostico +epende fundamentalmente de si %sta es aguda o crónica, ya "ue las etiologías, los m%todos diagnósticos a emplear, el pronóstico y el tratamiento son distintos. Las agudas son más frecuentes en los via7eros y tami%n se pueden ver en pacientes internados. En las crónicas, el primer paso es reconocer si su origen es funcional u orgánico.
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Diarreas Agudas
Anamnesis
Es importante conocer la duración de los síntomas, y el haer padecido molestias similares. +een investigarse las sospechas de deshidratación, como mareos al incorporarse o deilidad. Los pacientes con diarrea infecciosa suelen tener dolor adominal, fiere y las deposiciones pueden ser acuosas, de color marrón, o sanguinolentas.
Los vómitos sugieren ingestión de comida con toxinas preformadas, como la "ue poseen Staphylococcus Aureus o Clostridium perfringens. Los parasitos "ue no penetran en la mucosa intestinal, como Giardia lamblia y los criptosporidios, solo causan síntomas leves como diarrea pastosa, distensión adominal y ausencia de fiere. En ocasiones los pacientes se encuentran más comprometidos y presentan fiere alta, escalofríos, dolor adominal y diarrea sanguinolenta. En estos casos se dee pensar en Salmonella o Shigella, "ue invaden la mucosa intestinal y provocan inflamación intestinal importante. 8tros agentes, como Clostridium difficile o E. Coli enterohemorrágica, producen igual cuadro clínico a trav%s de citotoxinas. La diarrea acuosa sin compromiso general importante es característica de organismos "ue invaden superficialmente el epitelio intestinal, como los virus $9otavirus, virus :or;al< y otros&.
Examen Físico
=na evaluación cuidadosa del estado de hidratación es importante, ya "ue la deshidratación es la mayor causa de morilidad de la diarrea aguda infecciosa. El aumento de la frecuencia cardiaca y la presencia de hipotensión arterial ortostatica indican p%rdida importante de volumen. La fiere alta sugiere infección por un microorganismo invasivo. La disminución de la motilidad intestinal con ausencia de ruidos hidroa%reos es un sino de gravedad. lgunos tipos de gastroenteritis virales están acompañados por erupción en la piel. La infección por Salmonella typhi pueden asociarse con máculo(pápulas en el tronco.
Exámenes complementarios
La diarrea aguda infecciosa por lo común se autolimita, y en consecuencia los exámenes complementarios y el tratamiento con antiióticos se recomienda solo en pacientes con cuadros infecciosos graves. En estos casos es conveniente realizar un examen microscópico de la materia fecal en usca de leucocitos polimorfonucleares y hematíes.
La materia fecal de las diarreas agudas infecciosas producidas por microrganismos "ue invaden e inflaman la mucosa intestinal suele tener aundantes leucocitos. )e recomienda realizar hemocultivos $5 muestras& y cultivo de materia fecal. 'uando la diarrea es sanguinolenta y dura más de 46 días, conviene indicar una sigmoidoscopia para descartar enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia del colon.
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Diarreas Crónias
Los pacientes "ue tienen diarrea durante más de cuatro semanas serán considerados como portadores de enfermedad "ue producen diarreas crónicas. El primer paso, es intentar diferenciar las causas funcionales de las orgánicas. Los pasos para el estudio de la diarrea crónica son, en primer lugar, una historia y un examen físico completo. Los estudios de laoratorio iniciales serán hemograma, eritrosedimentacion, creatinina, hepatograma, proteinograma, ionograma plasmático, calcemia, fosfatemia, tiempo de protromina y determinación de tirotrofina y tiroxina lire. )i la diarrea es voluminosa $mayor de un litro por día& o existen hipopotasemia se solicitaran determinaciones de polipeptido intestinal vasoactivo, calcitonina, histamina y sustancia /. en caso de "ue haya accesos de enro7ecimiento facial, se determinara acido >(hidroxiindolacetico en orina. El estudio parasitológico y la investigación de grasa cuantitativa en la materia fecal y la firocolonoscopia con iopsia de colon son exámenes de rutina. )i a pesar de todos estos estudios la causa no se encuentra, los próximos pasos serian, enteroclisis, tomografía computarizada de adomen, ileocospia y análisis del aire espirado para la investigación de sorecrecimiento acteriano. )i no puede determinarse una causa de diarrea orgánica luego de estos estudios, se estalece el diagnostico de diarrea idiopática.
CONSI!ACI"N
La constipación consiste en la dificultad para eliminar las heces. Este impedimento se puede manifestar a trav%s de deposiciones escasas, difíciles de expulsar o demasiado infrecuentes. En las personas "ue padecen este trastorno, la evacuación del intestino se produce menos de tres veces por semana y puede resultar un momento difícil y hasta doloroso.
La constipación no es considerada una enfermedad en sí, sino un síntoma, cuyas causas en general son de carácter funcional y están relacionadas con factores diet%ticos, sociales y emocionales.
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C!nsti"aión e#tra!lónia
La función del colon o el recto se ve afectada por factores a7enos a ellos. Hábitos dietéticos: =na dieta pore en firas modifica las características de la materia
fecal, aumentando su consistencia y disminuyendo su volumen, lo "ue hace "ue el tránsito intestinal sea más lento. Esta es la causa más común de constipación. ?al situación se previene con el consumo de por lo menos 45 gramos de firas por día. 8tro factor diet%tico "ue influye es la escasa ingesta de lí"uidos. Los pacientes con trastornos de la alimentación, como la anorexia suelen manifestar constipación. Medicamentos: La lista de medicamentos capaces de producir constipación es larga* los
anticonvulsivos, anticolin%rgicos, antipsicóticos, diur%ticos, entre otros son parte de los "ue más comúnmente la ocasionan. En la mayoría de los casos el mecanismo por el cual los fármacos provocan constipación es por disminución del tránsito colónico. La estimulación crónica por el auso de laxantes produce una dependencia "ue resulta en constipación al suspender o disminuir su uso. Endocrino-metabólicas: La hipercalemia y la hipopotasemia producen constipación
deido a la disminución del tránsito colónico por interferencia del peristaltismo en la pared del intestino. Los pacientes dia%ticos pueden sufrir de constipación por
neuropatía autonómica asociada. La constipación del emarazo es mediada por la rela7ación del musculo liso intestinal, por los altos niveles de progesterona. Enfermedades neurológicas: 'ual"uier lesión neurológica, desde el cerero hasta los
plexos nerviosos del intestino, pueden causar constipación.
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C!nsti"aión $e%nia
)e refiere a alteraciones estructurales del colon, recto o ano "ue dificultan el pasa7e de la materia fecal y, si ien siempre dee ser sospechada, no es una categoría frecuente de constipación. Los elementos "ue deen alertar sore la presencia de este tipo de constipación son* constipación reciente y persistente, edad mayor de >6 años, antecedentes familiares de cáncer de colon, haer padecido pólipos colónicos, presencia de p%rdida de peso, de hemato"uecia y heces acintadas.
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C!nsti"aión &uni!nal
'orresponde a a"uellas causas "ue no se incluyen en los dos tipos anteriores. Esta se divide en tres categorías* • • •
?ransito colónico lento. +isfunción del piso pelviano )índrome del intestino irritale
Transito colónico lento es un trastorno idiopático de la motilidad colónica, en el "ue el pasa7e de la materia fecal esta incrementado de manera anormal siendo el colon anatómicamente normal. El transito colónico normal varía entre 43 1 @5 horas $media 0>&. La fisiopatología sería un trastorno de los plexos mient%ricos, y puede formar parte de un trastorno motor gastrointestinal generalizado como la seudodestrucción intestinal crónica idiopática. Esa categoría tami%n se refiere como inercia colónica por la marcada reducción de la motilidad del colon.
Disfunción del piso pelviano hay una incoordinación de los músculos del piso pelviano, con un falla en la rela7ación de los músculos puorrectales o una contracción paradó7ica del esfínter anal, lo cual dificulta el pasa7e de la materia fecal por el recto y el ano. 8tros nomres con los "ue se denomina esta entidad son* anismo, síndrome puorrectal, piso pelviano espástico o trastornos de la evacuación. Sndrome del intestino irritable es un trastorno gastrointestinal muy frecuente con ausencia de patología demostrale! si ien hay criterios para definirlo, es un diagnóstico de exclusión. La constipación puede ser un síntoma predominante, al igual "ue el dolor adominal. un"ue su fisiopatología no se conoce, podría haer una disfunción de la regulación neuroent%rica.
Diagnostico Anamnesis
En la mayoría de los pacientes, la constipación crónica es del tipo funcional y por lo general no existen otras manifestaciones. )e dee interrogar sore la presencia de síntomas asociados, como dolor adominal, "ue sugiere síndrome del intestino irritale, o dolor en la región anal, en la fisura anal. )e dee investigar sore la existencia de elementos de alerta, indicativos de un trastorno orgánico peligroso, como por e7emplo, una neoplasia. Estos elementos son* constipación resiente y persistente, p%rdida de peso, hemato"uecia, anemia, antecedentes personales de pólipos colónicos y familiares de cáncer de colon. +e todos estos, el más importante es "uizás el momento de comienzo de la constipación, siempre, ante un inicio reciente, se dee descartar una patología orgánica significativa. La presencia de constipación de dos o más años de evolución da un límite de seguridad para descartar una patología maligna. La práctica por parte del paciente de manioras digitales sore el ano o perianales, y la necesidad de asumir posiciones inusuales durante la defecación orientan hacia una disfunción del piso pelviano.
)i el paciente experimenta una sensación de lleno a nivel rectal, eso puede indicar prolapso rectal, intususcepción o rectocele. )e dee investigar sore el uso de medicamentos causantes de constipación y su relación temporal ente el inicio del tratamiento y la aparición de la constipación. :o se dee de7ar de indagar sore enfermedades sist%micas, neurológicas y sore los háitos diet%ticos.
Examen físico
l realizarlo, es importante evaluar la presencia de distensión adominal, timpanismo, dolor o materia fecal en el colon. En el perin%, el ano y el recto se deen uscar* hemorroides, prolapso mucoso y fisuras. La p%rdida del refle7o cutáneo(anal sugiere lesión sacra. En el tacto rectal se evalúa el tono del esfínter, la presencia de dolor, masas, estenosis, la contracción voluntaria y la respuesta al pu7o de los músculos puorrectales, en usca de contracción paradó7ica o anismo, y por último el descenso del perin% al realizar esfuerzo. El descenso normal es de 5 1 A cm en decúito lateral iz"uierdo! si es menor, indica falla en la rela7ación del piso pelviano, y si es mayor puede sugerir ostrucción.
Exámenes complementarios
Estudios de laboratorio son útiles cuando se solicitan, asándose en la historia clínica, para investigar una posile causa sist%mica y detectar algún dato de alarma. Los más comunes son hemograma completo, glucemia, creatinina, calcio y potasio. Colon por enema con bario sirve para descartar causas estructurales y por lo general se indica en pacientes 7óvenes $menor de A6años&. Colonoscopia se utiliza para excluir alteraciones estructurales y se prefiere con respecto al colon por enema, ante la presencia de hemato"uecia, anemia, o antecedentes familiares de cáncer de colon, estenosis o lesiones mucosas. Estudio del tiempo de transito colorrectal evalúa el tránsito colónico por medio de 5A marcadores radioopacos ingeridos en capsulas de gelatina. l "uinto día se realiza una radiografía simple de adomen, y se diagnostica tránsito lento cuando más del 56B de
los marcadores permanecen en el colon o en el recto. )i se localizan en el recto sugieren disfunción del piso pelviano, mientras "ue si predominan en el colon derecho, determina inercia colónica.
Enfoque diagnóstico En la mayoría de los pacientes "ue consultan por constipación, luego del interrogatorio y el examen físico completos no se identifica una alteración estructural colorrectal o un proceso sist%mico suyacente, y la causa más común es el háito diet%tico, seguido de factores psicológicos. En la minoría de los pacientes "ue no me7oran, aun despu%s de haer sido descartada una alteración estructural colorrectal $colon por enema o colonoscopia&, se asume "ue existe una constipación crónica grave idiopática intratale y es preciso someterlos a otros estudios. )i el tiempo de tránsito colorrectal es prolongado, dee considerarse la inercia colónica, si además se compruea esfuerzo defecatorio o permanencia de los marcadores radioopacos en la unión colorrectal, es necesario proseguir con estudios "ue evalúen la función del piso pelviano.
'I'(IO)RA*IA
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alle7o, C. . $4A de 6A de 564>&. Constipación.com. 8tenido de 'onstipación* http*HHconstipacion.com.arH"ue(es(la(constipacionHtipos(de(constipacionH
