proceso de atención en enfermeríaDescripción completa
Pae de ruptura prematura de membranasDescripción completa
Descripción completa
proceso de atención de enfermería. adolescente. dx de enfermería.Full description
ConvulsionesDescripción completa
Cuidados de enfermería
PAE
FACULTAD MEDICINA ESCUELA DE DE ENFERMERÍA
ASIGNATURA CUIDADOS AL NIÑO Y ADOLESCENTE SANO.
“ PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO A UN LACTANTE MENOR CON COLESTASIS”
AUTOR Cinthia Pamela Flores Torres ASESORA Lic. Roana N!"e# O$ar
Chicla%o & $e '!nio $el &()*
1
INTRODUCCI+N
El recién nacido, que abarca solo hasta los 28 días de vida extrauterina, presenta un aumento de tamaño (crecimiento) y una maduración (desarrollo) en todos los campos El ob!etivo "eneral #ue diseñar, elaborar y sustentar el proceso de atención de en#ermería del lactante menor $$%& que se encontraba internado en el servicio de lactantes en el ' *as +ercedes para aplicar cuidados de #orma oportuna y eca-, en los ob!etivos especícos se aplicaron las cinco etapas de dicho proceso, elaborando un plan de cuidados y se aplicaron en la persona a mi cuidado .e tomaron los sustentos teóricos de &%**/.0% 1, que considera y nos habla que la en#ermera debe educar a la madre sobre los cuidados necesarios para su recién nacido, con el propósito de tener un niño sano sin nin"3n ries"o .e inició con la valoración que permitió la recolección de datos mediante la evaluación #ísica y psicoló"ica del recién nacido y la entrevista a la madre4 posteriormente #ueron anali-ados para extraer los ia"nósticos que permitió conocer los problemas reales y potenciales, ries"o 5osteriormente se 5lanicaron los cuidados teniendo en cuenta sus dimensiones y el contexto donde se encuentra el lactante *a E!ecución de los mismos se reali-ó en un 867 y por 3ltimo la Evaluación que permitió en todo momento reali-ar la realimentación de acuerdo al su!eto de cuidado4 el desarrollo de esta investi"ación permitió enseñar a la madre sobre los cuidados que debe tener con su iño, promocionar estilos de vida saludables, me!orar la salud del niño y prevenir posibles en#ermedades que in9uirían ne"ativamente en su crecimiento y desarrollo
2
INDICE I. ,ALORACI+N DE ENFERMERÍA ) ,ALORACI+N DE
LOS DATOS GENERALES DEL NI-O O
ADOLESCENTE SU FAMILIA. A DATOS PERSONALES DEL NI-O O ADOLESCENTE SU FAMILIA/ 0 DATOS DE LA ,I,IENDA & ,ALORACI+N DEL NI-O1ADOLESCENTE 2SEG3N DOMINIOS4 A.NUTRICION/ PROMOCION DE LA SALUD 0. C. ELIMINACION/ D. ACTI,IDAD REPOSO E. PERCEPCI+N 1COGNICI+N F. AUTOPERCEPCI+N G. ROL1RELACIONES 5. SE66UALIDAD I. AFRONTAMIENTO1TOLERANCIA1STRESS '. PRINCIPIOS ,ITALES 7. SEGURIDAD PROTECCI+N L. CONFORT M. CRECIMIENTO DESARROLLO 8 ,ALORACI+N FÍSICA DEL NI-O 1ADOLESCENTE. 9 1ADOLESCENTE. PLANTEAMIENTO DE LA SITUACI+N ENCONTRADA DEL NI-O II. DIAGN+STICO DE ENFERMERÍA &.) CONFRONTACI+N AN:LISIS DE LA LITERATURA &.& FORMULACI+N DE LOS DIAGN+STICOS DE ENFERMERÍA. III. PLANIFICACI+N DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA I,. E'ECUCI+N DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA 3
,. E,ALUACI+N DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA REFERENCIAS 0I0LIOGRAFICAS REFERENCIAS 0I0LIOGRAFICAS ANE6OS Aneo N; )/ Esta$o n!tricional % l<=!i$os Aneo N> &/ Me$icamentos
I.
).)
,ALORACI+N DE ENFERMERÍA
,ALORACION DE LOS DATOS GENERALES
% %01. 5E.1%*E. E* /:1 1 %1*E.&E0E .; <%+/*/% ombres y %pellidos= $$%& Edad= >mes >> dias .exo= +asculino ? irección= %yabaca 5rocedencia= .uyana @rupo etAreo= *actante menor
Pa$res/ 2Mam?4 ombre y apellidos= +*&* Edad= >B años @rado de instrucción= .ecundaria incompleta Estado civil= &onviviente 1cupación= %ma de casa eli"ión= &atólica %ntecedentes de en#ermedades #amiliares= in"uno
Pa$res/ 2Pa@?4 4
ombre y apellidos= E%@ Edad= >B años @rado de instrucción= .ecundaria incompleta Estado civil= &onviviente 1cupación= empleado eli"ión= &atólico %ntecedentes de en#ermedades #amiliares= in"uno
C %01. E *% D/D/E% *a madre maniesta que la vivienda es propia, de material de adobe, cuenta con divisiones (sala, cocina, 2 cuartos) son F en total, ademAs tiene servicio de a"ua esa"Ge y lu- >2 ,ALORACI+N DEL NI-O DE ACUERDO A MODELO SEG3N DOMINIOS. %) 1+//1 >= 51+1&/1 E *% .%*; *a madre es la encar"ada del cuidado del niño y tiene conocimiento de su en#ermedad, nin"uno de los padres consume alcohol, tabaco y Ho dro"as *a madre no asistió a nin"3n control prenatal, su hi"iene es adecuada ya que se le observo que su vestimenta estA de acuerdo a su edad y en buen estado de hi"iene x +edico= colestasis neonatal C) 1+//1 2= ;0/&/1 .u peso de nacimiento #ue de >o?6I" .u peso actual es >,?6 I", hemo"lobina= B26 "Hdl *os re9e!os de succión y de"lución no los desarrolla adecuadamente por ser prematuro , el lactante menor
5
recibe lactancia materna 8 cc cH horas mediante sonda oro"astrica %bdomen "lobuloso, mucosa oral sin lesiones &) 1+//1 = E*/+/%&/1 *a .ra maniesta que la diuresis de su bebe es incolora y micciona de a F veces al día 5resencia de coluria en la orina .us deposiciones son diariamente 2 ve- al día +adre maniesta mi bebe orina bien amarillito un poco oscurito ) 1+//1 F= %&0/D/%H E51.1 .ueñoJdescanso= *a madre reere que su bebe duerme casi todo el día en la cuna .e encuentra hipoactivo, <= F2xK, <&= >8x normal E) 1+//1 ?= 5E&E5&/L H&1@/&/L ivel de conciencia= despierto % la evaluación neuroló"ica, al re9e!o de b3squeda, re9e!o de parpadeo, re9e!o de presión palmar débil, re9e!o de presión plantar débil,4
los re9e!os de succión y de"lución se encu entran poco
desarrollados , ausencia de re9e!os, reacción pupilar (M) miosis a la lu- y midriasis a la ausencia de lu- *lanto débil a la manipulación y al examen #ísico <) 1+//1 N= %;015E&E5&/L *a madre lo acepta y le da cariño y a#ecto, ella participa en el tratamiento que se da a su niño E) 1+//1 O= 1*HE*%&/1E. El tipo de relación que tiene el bebe hospitali-ado es a#ectiva @) 1+//1 8= .EP;%*/% .exo masculino 6
') 1+//1 B= %<10%+/E01H01*E%&/%H.0E.. *a madre estA preocupada y ansiosa, reere= Qseñorita me siento sola porque no cono-co nadie aquí en &hiclayo soy de ayabaca y nadie me pudo acompañarR El lactante se encuentra hipoactivo, conducta normal /)1+//1 >6= 5/&/5/1. D/0%*E. *a madre del bebe son de reli"ión católica y si tienen creencias como por e!emplo= susto, mal de o!o, chucaque, etc .i aceptan el tratamiento del lactante $) 1+//1 >>= .E@;/% 510E&&/L *a piel del bebe se encuentra pAlida, na y lisa con venas visibles, con hematomas en miembros superiores e in#eriores en las -onas de venopunción 0emperatura axilar= O S& *a posición del niño para dormir es dec3bito lateral y su vestimenta es adecuada T) 1+//1 >2= &1<10 El
lactante
tiene
los
o!os
abiertos,
sin
llanto,
ventilando
espontanemanete , poco movimiento de bra-os En el desarrollo psicomotor se observa que la cabe-a la 9exiona li"eramente, no presenta todos sus re9e!os desarrollados, no !a la mirada
*) 1+//1 >= &E&/+/E01 E.%1**1 Es un bebe pre termino con ba!o peso al nacer, con 2B semanas de "estación %ntecedentes preJnatales= +adre reere que en el embara-o le dio in#ección al tracto urinario y tuvo 5+ prolon"ado, no asistió a in"3n control prenatal %ntecedentes natales= 5arto eutócico 7
5eso al nacer= >6?6I" Es el >er bebe dentro de la #amilia +adre con antecedentes de /0;
normotensa ontanea @osterior && normotensa O'OS/ P!@ilas centrales isocoricas otoreactias escleras ictericas 1 OIDOS/ CAE @ermealem no secreciones NARI/ Fosas nasales @ermeales n@o secreciones 0OCA / Comis!ra laiales simHtricas len!a sin $eormi$a$es @ala$ar intero CUELLO/ Simetrico tra=!ea central no na!seas I,. TORA6 INSPECION/ III.
JFORMA/ simétrico, móvil con la respiración, no tira!es JRESPIRACION/ en el examen #ísico presenta buen estado #uncionamiento de sus pulmones (inspiración y expiración voluntaria) 8
PERCUSION/ Jresonancia conservada CARDIO,ASCULAR/ Jpulsos peri#éricos = simétricos y presentes CORAON/ J/.5E&&/1= o se evidencia choque de punta J5%*5%&/1= o se palpa choque de punta J%;.&;*0%&/1= & , o soplos 9. A0DOMEN INSPECCION/ Glo!loso circ!laciKn colateral. AUSCULTACION/'% presentes, disminuidos en #recuencia . CORDON UM0ILICAL/ no presenta PALPACION/ .e palpa borde hepAtico a cm por deba!o de reborde central derecha, ba-o no palpable PERCUSION/ al lactante menor se le observa suavidad en los m3sculos del abdomen . SISTEMA NER,IOSO/ espierto activo en cuadri9exion , re9e!o de succion(M)re9e!o de prensión(M),re9e!o de moro(M), b3squeda(M),10(M) *. GENITOURINARIO/ riñones Vve!i"a= micciones al día oportunidades . ANO/ Ano @ermeale posición de mor#olo"ía normal, tumores no presenta. B. ELIMINACION/ deposiciones= madre reere que el niño su bebe ah estado haciendo su orina bien amarilla
).9. PLANTEAMIENTO DE LA SITUACI+N ENCONTRADA DEL NI-O 1ADOLESCENTE SITUACION PRO0LEMA
En el servicio de lactantes del 'ospital e"ional ocente *as +ercedesJ se encuentra en la cama n3mero 2, lactante menor de iniciales $ $ %&, de > mes y >> días de vida de sexo masculino .e le encuentra en cuna dec3bito lateral dorsal con lAmpara cuello de "anso para proporcionar calor , ventilando espontAneamente, con 9
sonda oro"Astrica y vía peri#érica permeable en el miembro in#erior i-quierdo para tratamiento endovenoso %l reali-ar el examen #ísico se le observa hipoactivo con piel ictérica MMHMMM con!untivas pAlidas, na y lisa con venas visibles y presencia de hematomas en miembros in#eriores y superiores, con escaso lanu"o en cara y hombros, abdomen "lobuloso % la entrevista madre reere que señorita mi bebe 0oma 8 centímetros de una !erin"a cHd hrs de leche materna a través de una sondita +adre maniesta mi bebe orina bien amarillito asi como un poco oscurito %l control de si"nos vitales se encuentra 0W O W&, <= F2xK, <&= >8x X, 5eso > ?6 "r
II. DIAGN+STICO DE ENFERMERÍA &.) CONFRONTACI+N AN:LISIS DE LA LITERATURA En el proceso titulado Q51&E.1 E E
recibido y el nivel que tiene el individuo para adaptarse .u teoría tiene ? elementos principales= paciente, meta, salud, entorno y dirección de las actividades4 los cuales dependen de estímulos #ocales, contextuales y residuales oy sostiene que los métodos para que el paciente se adapte son las sioló"icas, re#eridas a la circulación, temperatura, oxi"eno, sueño, actividad, etc4 la autoima"en, el yo del hombre debe responder también a los cambios del entorno4 desempeño de roles, cada persona cumple un papel distinto en la sociedad4 interdependencia, la autoima"en y el dominio del papel social de cada individuo interacciona con las personas de su entorno, e!erciendo y recibiendo in9uencias *a meta de este proceso es ayudar al lactante $$ %& a
adaptarse a los cuatro modos de
adaptación con respecto a su en#ermedad 0ambién cabe destacar que existen di#erentes teorías que explican los procesos de desarrollo el ser humano,
El si"uiente proceso tiene
como ob!eto de estudio a un lactante menor de >meses y >> die-, el cual se encuentra en la primera in#ancia &uando conocemos la base del desarrollo de las acciones del niño podemos decir que el lactante menor se"3n la 0eoría 5sicodinAmica de
desarrollo co"nitivoJ intelectual , en donde la co"nición estA denida como los métodos por los que un individuo acumula conocimientos or"ani-ados sobre el mundo y utili-a este conocimiento para resolver problemas y modicar la conducta, el lactante menor se"3n 5ia"et se encuentra en la etapa sensorioJmotora , que se caracteri-a por que el menor se dedica a coordinar sus capacidades sensoriales y motoras El desarrollo moral es un proceso por el cual se #orma los valores en un tiempo no denido, se da a través de la vida, por di#erentes experiencias, in9uenciadas por #actores sociales, psicoló"icos y bioló"icos del medio #amiliar y del entorno 5ia"et describió que, el desarrollo moral corre paralelo al desarrollo mental en los niños, y lo dividió en dos etapas= espeto por las re"las y sentido de !usticia *aurence Tohlber", divide el desarrollo moral en N estadios, or"ani-adas en tres niveles= 5re convencional, convencional, post convencional ivel / preconvecional= &aracteri-ado por que el niño hace !uicios morales de acuerdo a si le traerA recompensa o casti"o *o divide en tres etapas= Etapa 6 (6a 2 años) El niño hace lo que le "usta En esta etapa se considera bueno todo aquello que se quiere y que "usta al niño por el simple hecho de que se quiere y de que "usta, en el caso en estudio el lactante se encuentra en esta etapa ya que tan solo tiene > mes y >> días de edad El lactante de >meses y >> ías, nació a las > semanas de "estación y se encuentra dentro de la clasicación de pre término se"3n su edad "estacional, se"3n &abero la prematuridad estA relacionada con el tiempo de "estación En la mayor parte de los casos existe una correspondencia entre peso y semanas de "estación, por lo que la mayoría de ba!os pesos son prematuros y por ello no es in#recuente utili-ar indistintamente ambos indicadores para valorar la madure#etal e todas #ormas, se ha de tener en cuenta que no siempre hay 12
un paralelismo entre cronolo"ía y peso En este sentido, un peso in#erior al esperado para la edad "estacional complica las expectativas del #eto &iertos problemas de crecimiento #etal provocan un retraso en su desarrollo, por lo que es importante que se utilice el parAmetro ba!o peso para la edad "estacional El peso #etal adquiere todo su si"nicado al relacionarlo con las semanas de "estación, la misma #orma que en la etapa postnatal se eval3a el peso li"ado a la talla .e"3n &abero, el concepto pre término es dinAmico y evoluciona con el tiempo y de acuerdo con el nivel de desarrollo económico y cientíco de la sociedad .e ene prematuridad al niño 5retérmino o ecién acido prematuro, se dene como el niño nacido antes de completar las O semanas de @estación El ob!etivo principal del mane!o de la premature- es disminuir la mortalidad perinatal, la mortalidad neonatal y la morbilidad ;n mane!o adecuado de las mu!eres embara-adas con ries"o de parto prematuro, permite prolon"ar la vida intrauterina, optimi-ando las condiciones del #eto para el nacimiento En caso de prematuros de menos de >?66 "ramos o menores de 2 semanas al nacer se debe prevenir y tratar preco-mente las secuelas para me!orar su calidad de vida &lasicación se"3n la edad "estacional = capurro , ballard encontramos prematuro limite (F a N semanas), prematuro +oderado (6 a semanas), prematuro Extremo (2N a 2B semanas), 5rematuro +uy extremo (22 a 2? semanas) .e"3n el peso (*ubchenco ) encontramos adecuado para la edad "estacional = percentil >6J B6 , "r ande para la edad "estacional mayor B6, pequeño para la edad "estacional = menor a >6 .e"3n con el lactante menor se pudo concluir que nació con una prematuridad se"3n el peso pequeño para la edad "estacional se"3n el test de lubchenco y se"3n la edad "estacional se encontramos que
13
nació con una prematuridad moderada ya que nació de 6 semanas de "estación entro de los #actores vinculados al nacimiento antes de tiempo son m3ltiples y en los estudios e#ectuados en nuestra institución y en la literatura revisada se considera entre los mAs #recuentes la edad materna, intervalo corto entre partos, estrés, in#ección urinaria, in#ección intrauterina, en#ermedad hipertensiva del embara-o, rotura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta, tabaquismo, embara-o "emelar y embara-o en la adolescente, #alta de controles prenatales, en este caso podemos evidenciar que la madre es adolescente con >B años de edad y que en el se"undo trimestre de embara-o presento in#ección del tracto urinario , ademAs con rotura prematura de membranas , sumAndole a esto nin"un control prenatal y ba!os recursos económicos y #alta de conocimiento *a ictericia es la coloración amarillenta de piel, escleras y mucosas por aumento de la bilirrubina (C) y su acumulación en los te!idos corporales .e aprecia clínicamente cuando la C sérica es superior a 2 m"Hdl (F UmolH*) en niños o mayor de ? m"Hdl (8? UmolH*) en neonatos Este incremento puede producirse en base al aumento de la #racción indirecta no con!u"ada o a la #racción directa con!u"ada de la bilirrubina ecuerdo siopatoló"ico *a hiperbilirrubinemia ('C) se produce cuando existen alteraciones en las di#erentes #ases que componen el metabolismo de la C= V 5roducción de bilirrubina en el sistema reticuloendotelial a partir de la de"radación del "rupo 'E+, mayoritariamente procedente de la hemo"lobina V 0ransporte hasta el hí"ado de la C unida a la alb3J mina V &aptación de la C por el hepatocito V &on!u"ación en el sistema reticuloendotelial por la "lucuroniltrans#erasa produciendo la bilirrubina con!u"ada (C&) V .ecreción activa a través de la membrana del hepatocito de la C& hacia el canalículo biliar V Excreción de la C& y resto de los componentes de la bilis al arbol biliar y a la lu- intestinal V &irculación enterohepAtica= por acción de en-imas enterocíticas y de 14
la 9ora intestinal la C pasa a urobilinó"eno ;na #racción del urobilinó"eno es reabsorbida a la circulación portal y captada por los hepatocitos para ser excretado a la vía biliar ;n pequeño porcenta!e del reabsorbido pasa a la circulación sistémica excretAndose por la orina *a #racción no reabsorbida del urobilinó"eno es excretada en las heces Etiopato"enia *a ictericia nunca es una entidad en sí misma sino el re9e!o de una en#ermedad especíca subyacente con varias etiolo"ías a distintos niveles del metabolismo de la C % la hora del dia"nóstico es esencial di#erenciar entre hiperbilirrubinemia no con!u"ada ('C&), hiperbilirrubinemia con!u"ada ('C&) y periodo de inicio (neonatal o no) por estar ocasionados estos cuadros por entidades di#erentes /ctericia por hiperbilirrubinemia no con!u"ada en el periodo neonatal a) /ctericia sioló"ica /ctericia monosintomAtica de inicio a partir del se"undo día de vida, con un pico mAximo de C de >2J >? m"Hdl en el WJ?W día, no persistiendo mas allA del OW día o requiere tratamiento pero sí observación y se"uimiento por si se tratase de una ictericia patolóJ "ica .e debe a una limitación del hí"ado para metaboli-ar el exceso de C producida en los primeros días de vida b) /ctericia por lactancia materna /ctericia asintomAtica de inicio tardío entre el FWJ OW día con ci#ras de C hasta 26 m"Hdl en la 2YJY semana que puede prolon"arse hasta la FYJ>2Y semana de vida El dia"nóstico es clínico tras la exclusión de otras causas El tratamiento es aumentar el n3mero de tomas, buena hidratación y, si es preciso por la ci#ra de C, #ototerapia Es debida principalmente a un incre mento de la circulación enterohepAtica con aumento de la reabsorción de C c) /ctericias patoló"icas /ctericias hemolíticas V /ctericia isoinmune por incompatibilidad #etomaterna (h, %C1, otras) produciendo cuadros de ictericia "rave de inicio muy preco- (Z 2F horas de vida), asociada a anemia con test de &oombs positivo V /ctericias no isoinmunes por policitemia, ce#alohematomas, de"lución de san"re, etc, presentando ictericia mAs leve, de inicio mAs tardío y sin asociarse a anemia /ctericias por de#ecto de la con!u"ación V 15
.índrome de &ri"lerJa!!ar tipo / .e debe a la ausencia de la "lucuroniltrans#erasa con herencia autosómica dominante 5rovoca una ictericia preco-, intensa con niveles de bilirrubina indirecta [ 2? m"Hdl, con el consi"uiente ries"o de Iernicterus si no se reali-a un tratamiento preco- y a"resivo o responde al #enobarbital V .índrome de *uceyJriscoll o hiperbilirrubinemia neonatal #amiliar transitoria /ctericia "rave que se inicia en las primeras F8 horas, normali-Andose alrededor de los >F días de vida Es causada por un inhibidor de la "lucuroniltrans#erasa en el suero de los recién nacidos y sus madres V /ctericias por obstrucción del tracto "astrointestinal *a estenosis hipertróca del píloro, el íleo meconial, la en#ermedad de 'irschsprun", etc, se pueden mani#estar como ictericia !unto con síntomas de obstrución .e produce por el aumento de la circulación enterohepAtica V /ctericias por endocrinopatías El hipotiroidismo, los hi!os de madre diabética, la "alactosemia pueden presentar ictericia asociada a los síntomas del de#ecto endocrino 2) /ctericia por hiperbilirrubinemia no con!u"ada no neonatal a) /ctericias por aumento de la producción (hemólisis) 5rovocan ictericia por la hemólisis de los hematíes con anemia, reticulocitosis y si"nos indirectos de hemólisis (hapto"lobina, urobilinó"eno, etc) V /ctericias por anemias hemolíticas inmunes 5or anticuerpos #rente al hematíe En los niños, casi siempre, son idiopAticas o secundarias a in#ecciones y transitorias V /ctericias por anemias hemolíticas no inmunes Cien por causas corpusculares (alteraciones en-imAticas, de la membrana del hematíe y hemo"lobinopatías) o extracorpusculares (mecAnicas, #Armacos, hiperesplenismo) b) /ctericias por de#ecto de la con!u"ación V .índrome de @ilbert écit leve de la "lucuronilJ trans#erasa con herencia autosómica recesiva 5rovoca una ictericia leve, intermitente con ci#ras Z N m"Hdl en relación con situaciones de ayuno, in#ecciones intercurrentes, estrés, etc o precisa tratamiento V .índrome de &ri"lerJa!!ar // écit intenso de la "lucuronilJ trans#erasa, autosómico dominante, con hiperbilirrubinemia en ran"o 16
menor que la tipo / esponde al #enobarbital V /ctericias por in#ección *a ictericia puede ser el anuncio de una in#ección (sepsis, /0;) !unto con otros síntomas *as endotoxinas bacterianas disminuyen el 9u!o biliar *a hiperbilirrubinemia con!u"ada se dene cuando la ci#ra de bilirrubina con!u"ada en plasma es [ 2 m"Hdl o mAs del 267 de la ci#ra total de bilirrubina .iempre es consecuencia de una en#ermedad hepatobiliar En todos los casos la hiperbilirrubinemia con!u"ada enmascara un cuadro de colestasis= coluria, hipoacolia, prurito y alteraciones bioquímicas (elevación de transaminasas, #os#ata alcalina, colesterol, etc) *a "ravedad de estas ictericias la determina la lesión hepAtica y sus consecuencias (#allo hepAtico, hipertensión portal, ence#alopatía) >) /ctericias por hiperbilirrubinemia con!u"ada neonatal a) /ctericias por en#ermedad hepatocelular V /n#eciosas .e presentan de #orma brusca con ictericia y otros síntomas y si"nos acompañantes= irritabilidad, ebre, microce#alia, hepatoJesple/ctericia >>O nome"alia, vómitos, etc Entre ellas estAn las hepatitis víricas (las mAs #recuentes son por 01&', mAs raras por virus de la hepatitis C o &), hepatitis bacterianas, sepsis, in#ección del tracto urinario V 'epatitis neonatal idiopAtica o colestasis idiopAtica neonatal /ctericia colestAstica de causa desconocida, de aparición entre la 2YJY semana de vida, asociada a vómitos, escasa in"esta y presencia de heces acólicas de #orma intermitente V /ctericia de base metabólica .índrome de colestasis por en#ermedades metabólicas como la "alactosemia, tirosinemia, intolerancia a la #ructosa, etc, que se acompaña de vómitos, letar"ia, irritabilidad, pobre succión y hepatome"alia b) /ctericias por a#ectación de la vía biliar 5resentan un #allo en la secreción biliar !unto con aumento de la bilirrubina .uelen presentar un curso no a"udo con buen estado "eneral, ictericia, hepatome"alia y heces claras V 'ipoplasia biliar intrahepAtica /ctericia con hepatome"alia y cuadro de colestasis 'ay dos #ormas, una no sindrómica y otra sindrómica (síndrome de %la"ille) con alteraciones #aciales, cardíacas 17
(soplo cardiaco), anomalías vertebrales, etc .u tratamiento es médico (#avorecedores del 9u!o biliar, vitaminas, etc) V %tresia biliar extrahepAtica /ctericia entre la 2YJ Y semana de vida con colestasis y
hepatome"alia
.u
tratamiento
es
quir3r"ico
(Tasai
o
hepatoportoenterostomía) y se debe reali-ar lo mAs preco- posible, entre la NYJ>6Y semana de vida4 si #alla, estA indicado el trasplante hepAtico V \uiste de colédoco &línica y bioquímicamente i"ual que la atresia de vías biliares, su dia"nóstico es eco"rAco .u tratamiento es quir3r"ico 2) /ctericia por hiperbilirrubinemia con!u"ada no neonatal a) /ctericias por a#ectación hepatocelular En este "rupo predominan los si"nos de lesión hepAtica y en los casos "raves los de insuciencia hepatocelular (hipoalbuminemia, coa"ulopatía, ]@@0, ]<%) *as causas mAs #recuentes de #allo hepAtico en >a in#ancia son las víricas y los tóxicos V 'epatitis víricas a"udas *a ictericia suele ir precedida por pródomos como ebre, vómitos, anorexia, etc 1casionalmente pueden evolucionar hacia un #allo hepAtico #ulminante V 'epatitis por #Armacos iversos #Armacos pueden producir hepatitis ictérica bien por toxicidad directa o reacción de idiosincrasia *os mAs #recuentes son el paracetamol, salicilatos y Acido valproico V 'epatopatía autoinmune %sociada a anticuerpos circulantes de etiolo"ía desconocida V 'epatopatías de base metabólica En este "rupo la ictericia no es la #orma habitual de presentación4
son
mAs
#recuentes
la
hepatosplenome"alia,
alteraciones neuroló"icas y del crecimiento Entre ellas destacan= en#ermedad de ^ilson (alteración del metabolismo del cobre con a#ectación hepAtica y neuroló"ica), dé#icit de _J> antitripsina (la causa "enética mAs #recuente de hepatopatía en la in#ancia, debutando con un síndrome de colestasis en los primeros meses de vida) y la brosis quística (hasta e> 67 presentan hepatopatía) b) /ctericias por alteración de la vía biliar %nalíticamente se caracteri-an por aumento de la bilirrubina directa, #os#atasa alcalina (<%) y "amma"lutamiltranspeptidasa (@@0) V &oledocolitiasis &ausa rara 18
de ictericia en la in#ancia V \uiste o duplicación de colédoco 5roduce un cuadro de dolor abdominal, masa en hipocondrio derecho e ictericia obstructiva .u tratamiento es quir3r"ico V &olan"itis esclerosante, pAncreas anular c) /ctericias sin a#ectación hepatobiliar V .índrome de ubin J$ohnson &uadro autosómico recesivo por de#ecto del transportador de >a bilirrubina con!u"ada *as ci#ras de bilirrubina no suelen exceder de los 2J? m"Hdl con el resto de las pruebas hepAticas normales o precisa tratamiento V .índrome de otor &uadro asintomAtico beni"no, que aparece en la in#ancia, con ci#ras de bilirrubina de 2J? m"Hdl, siendo mAs del ?67 con!u"ada En#ermedad de Cyler En#ermedad con"énita con diarrea acuosa "rave y colestasis Este caso el lactante menor presenta un síndrome colestasico. El estudio de un paciente con ictericia comien-a con una
anamnesis completa, exploración #ísica y pruebas complementarias que se irAn escalonando en #unción de los resultados obtenidos *a implicación de la ictericia en procesos que pueden ser #atales o de!ar secuelas "raves hace que en la ur"encia nos ten"amos que plantear una aproximación dia"nóstica lo mAs preco- posible uestras prioridades médicamente
serAn=
dia"nosticar
tratable,
identicar
si
presenta
alteraciones
una
in#ección
metabólicas
y
alteraciones analíticas de ries"o que puedan ser corre"idas y detectar lesiones obstructivas extrahepAticas que sean susceptibles de ciru"ía 5ara lle"ar a un dia"nóstico nos ayudarA ir respondiendo a estas pre"untas= > `Es la bilirrubina no con!u"ada o la con!u"ada la que estA elevada 2 .i es la bilirrubina no con!u"ada= `es un neonato y esa ci#ra puede causarle daño neuroló"ico, `es debida a un aumento de la producción o de#ecto de la con!u"ación .i es la bilirrubina con!u"ada `es por un problema hepatocelular o del arbol biliar F `Es un proceso a"udo o crónico ? `5resenta síntomas o si"nos de ries"o de posible evolución #atal %namnesis En periodo neonatal El primer paso es descartar si estamos o no ante una ictericia patoló"ica 5ara ello pre"untaremos por #actores que su"ieran una en#ermedad 19
hemolítica (historia #amiliar de en#ermedades hemolíticas, inicio de la ictericia antes de las 2F horas de vida, ori"en étnico, historia de incompatibilidad #etomaterna, palide-), que su"ieran un incremento de la destrucción de "lóJ bulos ro!os (policitemia, hematomas), que se asocien con aumento de la producción de bilirrubina (hi!o de madre diabética, prematuridad, lactancia materna, ayuno prolon"ado) .e buscarAn si"nos de en#ermedades asociadas como in#ección urinaria, en#ermedad metabólica, obstrucción di"estiva (vómitos, letar"ia, apneas, recha-o de la alimentación, inicio de la ictericia después del er día de vida, etc) y si"nos de colestasis (coloración oscura de la orina, heces claras, persistencia de la ictericia mAs allA de semanas, etc) En periodo no neonatal &omen-aremos con antecedentes #amiliares
(anemias
hemolíticas,
en#ermedades
hepAticas,
consan"uinidad, etc)4 antecedentes personales, como #actores de ries"o de hepatitis vírica (transmisión maternoJ#etal, trans#usiones, actividad sexual, dro"as, via!es, contactos in#ecciosos, etc)4 #Armacos (hepatotóJ xicos como paracetamol, valproico, etc), episodios previos de ictericia, en#ermedades hepAticas .e terminarA con la historia actual, con el tiempo de evolución, desencadenantes, cambios del comportamiento, trastornos del sueño, deterioro del rendimiento escolar, etc, que
su"ieran
ence#alopatía
hepAtica,
síntomas
asociados (dolor abdominal, ebre, vómitos, prurito), curso de la en#ermedad (a"udo, crónico, recurrente) y características de la orina y heces que su"ieran colestasis Exploración .erA completa y detallada, buscando= alteraciones de piel y mucosas (intensidad de la ictericia, palide-, petequias, marcas de rascado, arañas vasculares, hematomas) que nos ha"an pensar en anemias, hepatopatías crónicas, colestasis, etc4 adenopatías (in#ecciones)4 soplos cardiacos (síndrome de %la"ille)4 hepatome"alia (dura o nodular en cirrosis, de borde no y dolorosa en hepatitis)4 esplenome"alia (en casos de in#ecciones connatales, anemias hemolíticas, hipertensión portal, etc)4
ascitis
("eneralmente
implica
en#ermedad
crónica),
y 20
alteraciones
neuroló"icas
(con#usión,
delirio,
hiperre9exia
en
ence#alopatía hepAtica) 5ruebas complementarias .e harAn de #orma escalonada Cilirrubina total y #raccionada En todo niño con ictericia de mas de 2 semanas de vida hay que medir los niveles de bilirrubina total y directa (nivel de evidencia &) /ctericia >>B 2 .i hay elevación de bilirrubina indirecta (su"iere hemólisis) V @rupo san"uíneo y h del niño y la madre si es neonato V 'emo"rama completo con reticulocitosis y #rotis peri#érico V Estudio de coa"ulación V 0est de &oombs V Estudio de sepsis 1tras pruebas, no en ;r"encias= 0, 0F y 0.', electro#oresis de hemo"lobinas, estudio en-imAtico, test de es#erocitosis, etc .i hay elevación de la bilirrubina directa (su"iere en#ermedad hepatobiliar) V 0est de #unción hepAtica= %.0, %*0, <%, @@0 (nos in#orman sobre el "rado de in9amación hepAJ tica y de colestasis), tiempo de protrombina, brinó"eno, proteínas totales, alb3mina, "lucosa, amonio (re9e!an el "rado de #unción de síntesis hepAJ tica) J *a elevación predominante de %*0 y %.0 su"iere daño hepatocelular J *a elevación predominante de <% y @@0 su"iere en#ermedad biliar V Eco"ra#ía abdominal= a todo paciente con elevación de la bilirrubina con!u"ada se >e deberA reali-ar una eco"ra#ía abdominal para ver la arquitectura hepAtica y excluir en#ermedad del tracto biliar (nivel de evidencia %) 5ara completar el estudio hasta lle"ar a un dia"nóstico etioló"ico, se pueden reali-ar otras pruebas ya no en ;r"encias, como son= serolo"ía de virus hepatotropos, determinación de alantitripsina, estudio inmunoló"ico, test
del
sudor,
biopsia
hepAtica,
etc
El
tratamiento
de
'iperbilirrubinemia indirecta V 0ratamiento, si lo hubiera, de la causa subyacente V En el periodo neonatal el tratamiento irA diri"ido a evitar la impre"nación tóxica del sistema nervioso central por la bilirrubina
(Iernicterus)
*as
indicaciones
de
#ototerapia
yHo
exan"uinotrans#usión en recién nacidos se indican en la "ura > 'iperbilirrubinemia directa V 0ratamiento, si lo hubiera, de la en#ermedad hepatobiliar subyacente y tratamiento del síndrome 21
colestAsico
&orrección
de
las
alteraciones
clínicometabólicas
(edemas, ascitis, in#ección, hipo"lucemia, etc) si las presentase .e in"resarA a todo paciente con síntomas o si"nos de mal pronóstico por el ries"o vital que puede tener o la posibilidad de quedar con secuelas, como son los casos de= V
m"Hdl) entro de la presentación clínica encontramos un &uadro de ictericia con decoloración parcial (hipocolia) o total (acolia) de las deposiciones y coluria (es necesario comprobarlas personalmente, no suelen ser re#eridas) Cioquímicamente el ras"o di#erencial es la hiperbilirrubinemia directa o con!u"ada (bilirrubina directa mayor de 2 m"Hdl o mayor del 267 de la ci#ra de bilirrubina total) !unto con la elevación de Acidos biliares en suero ebe descartarse una colestasis, mediante determinación de la ci#ra de bilirrubina directa, en todo recién nacido con ictericia prolon"ada (mAs de >? días) En la mayoría de las ocasiones son entidades que debutan en período neonatal o durante el primer año de vida, bien por tener al"unas de estas causas un tras#ondo "enético o por cierta QpredisposiciónR (inmadure- hepAtica anatómica y #uncional) en el y lactante al desarrollo de una colestasis ante determinadas causas que en etapas posteriores de la vida no la van a producir entro de la calsicacion etioló"ica= ebido a esa cierta QpredisposiciónR del recién nacido y lactante, ya re#erida, para desarrollar una colestasis, son muchas las posibles entidades clínicas &olestasis en el lactante que la pueden producir En este capítulo nos re#eriremos #undamentalmente a aquellas de ori"en intrínsecamente hepAtico En la tabla / se exponen las causas principales de colestasis de inicio neonatal /nmadurehepAtica ocasionada por noxa exó"ena o endo"ena ,.on muy numerosas las posibles causas predisponentes= V .ituaciones "raves con hipoxia yHo hipoper#usión hepAtica (cardiopatía, shocI ) V /n#ecciones bacterianas (sepsis, /0;) por acción directa de toxinas bacterianas (E coli) sobre el canalículo biliar o a#ectación directa sobre el hí"ado o la vía biliar (colecistitis, hidrops vesicular) V 0óxicos V &olestasis asociada a #racaso intestinal dependiente de nutrición parenteral V 1bstrucción biliar (litiasis o Qbilis espesaR) por ciru"ía di"estiva, #Armacos (#urosemida, ce#triaxona), hemólisis, ayuno prolon"ado V %lteraciones hormonales= panhipopituitarismo, hipotiroidismo V &romosomopatías= trisomías >8, 2> y 22 V /n#ección 23
connatal (01&', *ysteria, parvovirus C>B) o in#ección neonatal (herpes simple, &+D, adenovirus, E&'1, &oxsacIie) V 5er#oración espontAnea de la vía biliar V +al#ormación de la vía biliar (quiste de colédoco) V Dirus de la hepatitis C (se ha descrito la hepatitis colestAstica a partir de los F? días de vida en hi!os de madres con hepatitis crónica por virus C y antiJ'Ce positivo) o virus de hepatitis % (raro) 'abitualmente existe relación entre la "ravedad de la patolo"ía asociada y el "rado de dis#unción hepAJ tica, y en "eneral esta dis#unción tiene un buen pronóstico % la colestasis propiamente dicha se añaden, desde el punto de vista clínico, el resto de si"nos y síntomas propios de las di#erentes etiolo"ías *a base del tratamiento de este tipo de colestasis QsecundariaR es el de la causa que la desencadena 'epatopastias por transtorno intrínseco (idiopAtico o "eneticop) *as hepatopatías colestAsicas mAs #recuentes de la edad in#antil son de etiopato"enia desconocida En este "rupo se incluyen la atresia biliar extrahepAtica y las colestasis intrahepAticas "enéticas %unque en al"unos casos de atresia biliar extrahepAtica se han detectado histoló"icamente si"nos compatibles con un trastorno en la remodelación de la Qplaca ductalR, no hay datos que permitan considerar estas en#ermedades como trastornos embrioló"icos del hí"ado o de la vía biliar %tresia biliar extrahepAtica Es un proceso in9amatorio que cursa con brosis y obliteración pro"resiva de la vía biliar extrahepAtica así como con lesión del parénquima hepAtico y de la vía biliar intrahepAtica En su evolución natural conduce a cirrosis preco- y ocasiona el #allecimiento antes de los años de vida Es la causa mAs habitual de colestasis crónica en la in#ancia y la indicación mAs #recuente de trasplante hepAtico en niños El tratamiento consiste en el tratamiento médico y nutricional habitual de la colestasis, el tratamiento quir3r"ico (portoenteroanastomosis de Tasai) y el trasplante hepAtico *a supervivencia actual de la en#ermedad es del B67, el 867 de los pacientes requerirA un trasplante hepAtico a lo lar"o de su evolución y el ?67 lo necesitarA 24
por deba!o de los 2 años de edad *a atresia de vías biliares representa la causa mAs #recuente de indicación de trasplante hepAtico en niños El tratamiento médico de sostén y el apoyo nutricional es com3n al resto de patolo"ías que cursan con colestasis crónica4 se basa en la utili-ación de #Armacos #avorecedores del 9u!o biliar (#enobarbital, Acido ursodeoxicólico), vitaminas liposolubles, extractos pancreAticos, así como en la prevención y tratamiento de las in#ecciones intercurrentes y las complicaciones derivadas de la a#ectación de la #unción hepAtica En este caso vemos que el lactante menor de iniciales JJAC recibe 10mg de ácido ursodeoxicolico para su debido tratamiento y podemos comparar con la literatura que está dentro de la dosis correcta para su edad
25
&.& FORMULACI+N DE LOS DIAGN+STICOS DE ENFERMERÍA Dominio &/ N!triciKn Clase 9/ metaolismo /ctericia (66>BF) rHc inmadure- hepAtica y proceso in9amatorio sHa colestasis neonatal eHp piel y mucosas ictéricas MMHMMM , bilirrubina directa=?B? m"Hdl mHp +adre maniesta mi bebe orina bien amarillito así como un poco oscurito
Dominio / Rol1 Relaciones Clase )/ Roles $el C!i$a$or *actancia materna ineca- (66>6F) rHc prematuridad eHp incapacidad para coordinar la succión y de"lución
Dominio )8/ Crecimiento 1 Desarrollo Clase &/ Desarrollo etraso en el crecimiento y desarrollo (66>>>) rHc inexistencia de estimulación eHp carencia de coordinación muscular al reali-ar movimientos voluntarios , talla F?cm
Rol1relacione Desem@e"o incapacidad para s $el rol 30
coordinar la succión y de"lución
Res!lta$o 2NOC4 In$ica$or 2)((94J
InterenciKn2NIC4
Esta$o >66F6> V /n"estión de ))*(
n!tricional
nutrientes
Monitori#aciKn
n!tricional
>66F6?J
elación )(*
Escala $e Liert
pesoHtalla Actii$a$es
). DesiaciKn
enermer
rae &. DesiaciKn
5esar
AlimentaciKn
enteral @or son$a $e F!n$amento cient
al
diariamente
niño
recibe
los
nutrientes
vi"ilando necesarios ,así también si hay
s!stancial 8. DesiaciKn
las
mo$era$a 9. DesiaciKn
"anancia y pérdida de peso Es una manera sencilla y
lee . Sin $esiaciKn
tendencias
de
un décit de los mismos
se"ura de brindar una buena &olocar
al niño una nutrición,
llevando
los
sonda oro"Astrica para alimentos
directo
al
la administración de la estóma"o, #ormula lActea 1bservar
sin
per!udicar
otros ór"anos si
la
.i estA mal colocada puede
colocación de la sonda ocasionar
lesiones
en
la
es correcta cavidad oral o puede in"resar inspeccionando la por la larin"e cavidad
bucal,
comprobando presencia Esto ayuda de residuos "Astricos
vericar si la
sonda después de haberla puesto no se ah salido o se
+arcar el tubo en el
introducido mucho 31
punto de salida para mantener la colocación correcta /rri"ar después
Esto ayuda para que no se quede residuos y la sonda
la
sonda
de
cada
este permeable %yuda reducir el ries"o de in#ección en el cliente, al
alimentación intermitente ;tili-ar una hi"iénica
disminuir la probabilidad de técnica que
en
la
los
microor"anismos
entren en aéreas del cuerpo
administración de este donde
pueden
tipo de alimentación in#ección 'acer cambio de sonda Evita el cada tres días bacteriano Calance 'ídrico Estricto
causar
crecimiento
5ara preservar el equilibrio &oloque
al niño en
hidroquimico que consiste en
posición semi #oler, controlar para ayudar a que no se adecuada aspire y a su con#ort
la de
cantidad líquidos
(in"resos y e"resos), evitando así la deshidratación &olocando a la persona en la posición semi #oler (6S V F?S), ayudarA a que haya una mAxima expansión pulmonar, incrementando el aire que in"resa a los pulmones
32
DianKstico Enermero 2NANDA4 Dianostico •
Dominio/
eterioro de la inte"ridad cutAnea )) (666FN) rHc prematuridad eHp presencia Se!ri$a$1 de
hematomas
en
-onas
de
Clase &
LesiKn
@rotecciKn
venopunción en miembros superiores e in#eriores
Res!lta$o 2NOC4 ))() tis!lar/
In$ica$or
Interi$a$ >>6>6B V @rosor @iel
%
InterenciKn2NIC4 8( ,iilancia $e la @iel
>>6>> V /nte"ridad
memranas m!cosas de la piel
33
Escala $e Liert ). Graemente
Actii$a$es enermer
com@rometi$o &. S!stancialment 1bservar e pérdida com@rometi$o 8. Mo$ era$ament e
$e F!n$amento cient
inte"ridad piel
.e observa constantemente si
hay para identicar en las -onas de
de
com@rometi$o
a#ectadas
al"una
la complicación *a piel deshidratada debido
com@rometi$o 9. Leemente com@rometi$o . No
ya
a la presión y #ricción estA 1bservar
si
hay mAs propensa a presentar
excesiva sequedad una ulcera yHo herida o humedad en la piel
.irve
para
aliviar
y
redistribuir la presión sobre la &ambio
de
posición
piel y evite que se prolon"ue la reducción del 9u!o san"uíneo en la piel y los te!idos subcutAneos
DianKstico Enermero 2NANDA4 Dianostico
Dominio/ )8 Clase
&/
etraso en el crecimiento y desarrollo (66>>>) Crecimiento1 Desarrollo rHc inexistencia de estimulación eHp carencia
Desarrollo
de coordinación muscular al reali-ar movimientos voluntarios, talla=F?cm
34
Res!lta$o 2NOC4 E0/\;E0%=
In$ica$or
InterenciKn2NIC4
E.0%1 <*E$1.
;E1*1@/&1=<;&/1 @;.01( %B>6F)
la
.E./0/D%%*+101% +1D/+/E01
corporal (6>F6)
mecAnica
E 5%E. &%E%*E. +;.&;*% (6B>)
(6B>6O)
Escala $e Liert
Actii$a$es
*. Nin!no . Escaso B. Mo$era$o . S!stancial )(. Etenso
