Universidad Nacional Santiago Antúnez de Mayólo Facultad De Ciencias Médicas Escuela Profesional De Enfermería
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA A PACIENTE CON AMPUTACIÓN DE PIE DIABÉTICO HOSPITAL REGIONAL ELEAZAR GUZMAN BARRON
SERVICIO
: Cirugía
ENFERMERA
: LIC. AGUILAR PAREDES, Rosa Lili
INTERNA
: NATIVIDAD GARCIA, Leydi Vanessa
NUEVO CHIMBOTE
JULIO - 2013
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN I.- VALORACIÓN 1. Situación Problemática Problemática 2. Anamnesis 3. Examen Físico 4.
Exámenes de Laboratorio
5.
Diagnóstico Diagnóstic o Médico
6. Tratamiento II.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA III.- PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN IV.- EVALUACIÓN V.- ANEXOS Amputación VI.- BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
La amputación es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo (también llamado avulsión) o cirugía. Como una medida quirúrgica, se la utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada, por ejemplo un tumor maligno o una gangrena. En ciertos casos, se la realiza en individuos como una cirugía preventiva para este tipo de problemas. La amputación puede ser una solución radical a un proceso fisiopatológico que compromete al miembro afectado y que por su falta de respuesta a los tratamientos médicos y multidisciplinarios, o por la agresividad del proceso infeccioso o traumático, y la tardanza en buscar soluciones por parte de algunos pacientes determinan un cuadro complejo o necesario al momento de inclinarse por la decisión de una amputación. Las amputaciones que afectan al pie son más frecuentes por la existencia de dos causas: procesos vasculares e infecciosos tan presente en los pacientes diabéticos y traumatismos graves por accidentes.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA I.- VALORACION 1. FILIACION: _
Hospitalización: 07/06/13
_
Nombre: Castillo Viera Darío
_
Sexo: Masculino
_
Edad: 66 años
_
Grado de instrucción: 5º primaria
_
Estado civil: Conviviente
_
Nacimiento: Piura
_
Procedencia: Nuevo Chimbote (José Carlos Mariátegui)
_
Raza: Mestiza
_
Religión: Católica
_
Ocupación: Gasfitero
_
Servicio: Cirugía
_
Institución de salud:Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón
2. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA Adulto mayor de 66 años de edad post operado de Amputación supracondilea de muslo izquierdo. Se encuentra en su unidad en compañía de familiares. Se le observa despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, en posición decúbito dorsal, piel normo térmica, en regular estado de higiene, preocupado, de contextura delgada, tolera dieta. Al examen físico: Se observa fascie ligeramente pálida, venoclísis permeable con infusión de metamizol 1gr 3 ampollas vía 16 gotas x´ en miembro superior derecho, se observa abdomen plano, diuresis conservada, abdomen blando/deprecible no doloroso a la palpación, presenta muñón en muslo izquierdo con vendaje manchado con secreción hemática. A la entrevista adulto maduro refiere dolor a la movilización en zona de amputación.
Antecedentes: o
Madre: Reumatismo
o
Hermanos: diabetes mellitus
Control de funciones vitales: Funciones
Valores normales
Valores en el paciente
FC
60-80x´
86x´
FR
16 -20 x´
19x´
Tº
36.5- 37.5ºC
37ºC
P.A
100-120 (diastólica)
110/70mmHg
vitales
60-80 (sistólica) Sat O2
95-100%
98%
Funciones biológicas: _
Apetito: Aumentado
_
Orina: Conservada
_
Sed: Normal
_
Deposiciones: Normal.
_
Sueño: Normal
3. VALORACIÓN POR DOMINIOS Y CLASES 1° Dominio Promoción de la Salud: El señor Darío tiene conocimiento de la enfermedad que padece y
las
complicaciones que puede tener. En cuanto a sus estilos de vida, no fuma, ni bebe alcohol. Higiene corporal en regular estado, realiza su aseo diario con ayuda de sus familiares debido a la amputación de su muslo izquierdo
2° Dominio Nutrición: Consume los alimentos que se le proporciona. No hay presencia de sonda nasogástrica.
3° Dominio Eliminación:
-
Deposiciones son normales, no presenta diarreas.
-
Micción espontánea, no presenta sonda vesical.
4° Dominio Actividad/ Reposo: No presenta problemas para dormir. En cuanto a la capacidad de autocuidado, el paciente no puede ir al baño debido a la incapacidad de movimiento que origina el miembro amputado. En la actividad circulatoria, su pulso es de 86 X´. Miembros inferiores sin edema, no presentan cianosis En la actividad respiratoria, paciente presenta una respiración regular, no presenta ayuda respiratoria.
5° Dominio Percepción Cognición: Despierto durante el día, comunicativo, orientado en tiempo, espacio y persona. No tiene problemas sensoriales, ni alteraciones en el proceso del pensamiento.
6° Dominio Autopercepción: Presenta regular cuidado de su persona, tiene un concepto adecuado sobre sí misma. Refiere que su hermano mayor cuenta con buenas condiciones económicas y por eso le pedirá que le compre su prótesis.
7° Dominio Rol/Relaciones: El señor es conviviente, gasfitero. Refiere mantener adecuada relaciones familiares.
8° Dominio de Sexualidad El paciente no presenta problemas de identidad sexual.
9° Dominio Afrontamiento/Tolerancia al Estrés: El paciente se muestra tranquilo y optimista en cuanto a su amputación, refiere “ahora voy a cuidar bien a mi otra pierna y le voy a pedir a mi hermani to que me compre mi prótesis”, sin embargo se le observa ansioso por el proceso de
cicatrización del muñón de su pierna.
10° Dominio Principios Vitales:
Paciente de religión católica.
11° Dominio Seguridad/Protección: El paciente manifiesta no tener antecedentes de violencia familiar física, psicológica o sexual.
12° Dominio de confort: El paciente refiere dolor de espalda, no se moviliza porque su muñón le duele al mínimo movimiento.
4. EXAMEN FÍSICO: -
Apariencia general: Paciente AREG, AREN, AREH, LOTEP, posición decúbito dorsal con venoclisis permeable, regular estado de higiene.
-
Signos vitales: FR: 19 x´; FC: 86 x´; P/A: 110/ 70mmHg;
Tº: 37
ºC. -
Piel y anexos: normo térmica, turgente, elástica, palidez ligera, tejido celular subcutáneo distribuido uniformemente.
-
Cabeza: normocéfalo, no deformidades, alopecia.
-
Cara: simétrica, test trigueña, no vellos en cara, presencia de lunares, no lesiones en cara.
-
Ojos: centrales, ptosis palpebral izquierda, pupilas fotorreactivas, isocóricos, cejas con buena implantación y distribución.
-
Oído: pabellón auricular íntegro, no lesiones en oído, canal auricular permeable, no hipoacúsia.
-
Nariz: mediana, central, recta, permeable, sin secreciones, no lesiones ni alteraciones, tabique en posición central e íntegro.
-
Cavidad oral u orofaringe: no lesiones en labio, mucosa integra e hidratada, piezas dentarias completas, hidratación no congestiva en garganta.
-
Cuello: simétrico, móvil, piel integra, no se palpa adenopatías ni adenomegalias.
-
Sistema respiratorio: tórax simétrico, no se palpa masas, expansión torácica conservada, esternón en posición central, columna en posición central, no deformidades.
-
Sistema cardiovascular: piel integra, no hay presencia de edema en extremidades.
-
Sistema gastrointestinal: abdomen plano, blando/deprecible, no
doloroso a la palpación. -
Sistema genitourinario: orina con frecuencia y características normales.
-
Sistema
musculoesquelético:
movimientos
pasivos-
activos
conservados, muslo izquierdo doloroso a la palpación por amputación. -
Sistema nervioso: Escala de Glasgow 16 pts., comunicativo, orientado en tiempo, espacio y persona.
-
Sistema hematopoyético: PA= 110/70mmHg.
5. EXÁMENES DE LABORATORIO: GLUCOSA VALOR NORMAL Después de comer
Ayunas 72-110 mg/dl (4 -7 mmol/l) en ayunas
Inferior a 180 mg/dl (10 mmol/l) si se mide una hora y media después de las comidas.
GLUCOSA EN EL PACIENTE 09/06/13
10/07/13
11/07/13
12/07/13
151mg/dl
141mg/dl
107 mg/dl
108mg/dl
INTERPRETACIÓN: El nivel de glucosa en la sangre es la cantidad de glucosa (azúcar) que contiene la sangre. Normalmente, el nivel de glucosa en sangre se mantienen dentro de límites estrechos a lo largo del día ( 72-145 mg/dl; 4-8 mmol/l). Sin embargo, sube después de las comidas y es más bajo por la mañana antes del desayuno. En las personas diabéticas si el nivel de glucosa en sangre se mantiene dentro de unas cifras normales, se reduce considerablemente el riesgo de desarrollar complicaciones de la diabetes. Estas complicaciones (entre otras) consisten en: Neuropatía (lesión
de
los
nervios
de
las
extremidades y
los
órganos),
Retinopatía (lesión de la retina en los ojos), Nefropatía (lesión del riñón que puede ocasionar
insuficiencia
renal),
Enfermedades
cardiovasculares
tales
como hipertensión e infarto de miocardio o falta de riego sanguíneo en las extremidades, Enfermedades cerebrovasculares, tales como la trombosis cerebral. Según el caso de estudio se puede decir que los valores de la glucosa de la persona se encuentran dentro de los valores normales.
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Amputación supracondilea de muslo izquierdo
6. TRATAMIENTO: -
Dieta para diabético : 1300 cal + LAV
-
CFV c/6h
-
Reposos en cama
-
ClNa 9%0 x 1000cc + Metamizol 1gr 3 amp Vía 16 gotas
-
Tramal 100mg SC c/12h
-
Cefazolina 1 gr EV c/12h
-
Curación
-
Glicemia
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DATO
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA
SELECCIONADO
DIAGN STICO DE ENFERMERÍA
Es la medida de concentración de glucosa libre en sangre, suero o plasma sanguíneo. En ayunas, los niveles normales de glucosa oscilan entre los 70 mg/dl y los 100 mg/dL. Cuando la glucemia es inferior
Glicemia
a este umbral se habla de "hipoglucemia"; cuando se encuentra entre los 100 y 125 mg/dL se habla de
Riesgo
de
nivel
de
"glucosa alterada en ayuno", y cuando supera los 126 mg/dL se alcanza la condición de
glucemia inestable R/C
"hiperglucemia". Constituye una de las más importantes variables que se regulan en el medio interno
conocimientos
(homeostasis).. Muchas hormonas están relacionadas con el metabolismo de la glucosa, entre ellas la
deficientes
insulina y el glucagón (ambos secretados por el páncreas), la, los glucocorticoides y las hormonas
manejo de la diabetes.
sobre
el
esteroides y las glándulas suprarrenales). La hiperglucemia es el indicador más habitual de la diabetes, que se produce como resultado de una deficiencia de insulina. El dolor es una experiencia sensorial
Dolor
y emocional generalmente desa gradable, que pueden
experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia
Dolor R/C intervención
asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.
quirúrgica
El dolor se define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño real
inmovilización
o potencial del tejido, o se describe en términos de dicho daño”. Sin embargo, para todos nosotros, el dolor es simplemente una sensación desagradable de que algo nos hace daño. Se trata de un sentimiento subjetivo que todos aprendemos a través de nuestras propias experiencias cuando aún
expresión
e E/P
facial
y
manifestación verbal.
somos muy pequeños. Se puede aprender mucho acerca del dolor y de su alivio.
Deterioro Deterioro de movilidad física
de
Es definido por la NANDA como la limitación del movimiento independiente, intencionado, que
movilidad
padece la persona en el conjunto de su cuerpo o de una o más extremidades.
dolor
y
musculo
la
física R/C deterioro esquelético
E/P negativa a intentar movimiento. Infección
RIESGO DE INFECCIÓN
Riesgo de infección R/C
Es el estado en que el individuo está en riesgo de ser invadido por un agente oportunista o patogénico procedimiento quirúrgico (virus, hongos, bacterias, protozoos, u otros parásitos) de fuentes endógenas o exógenas.
y disminución de defensas
SINTOMAS
primarias.
Calor, enrojecimiento e hinchazón localizados., mal o lor y dolor al tacto. En caso más grave, los síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos, diarrea y fatiga.
E/P negativa a intentar movimiento. Infección
RIESGO DE INFECCIÓN
Riesgo de infección R/C
Es el estado en que el individuo está en riesgo de ser invadido por un agente oportunista o patogénico procedimiento quirúrgico (virus, hongos, bacterias, protozoos, u otros parásitos) de fuentes endógenas o exógenas.
y disminución de defensas
SINTOMAS
primarias.
Calor, enrojecimiento e hinchazón localizados., mal o lor y dolor al tacto. En caso más grave, los síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos, diarrea y fatiga.
III. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Riesgo de infección R/C procedimiento quirúrgico y disminución de defensas primarias. Dolor R/C intervención quirúrgica e inmovilización E/P expresión facial y manifestación verbal. Deterioro de la movilidad física R/C dolor y deterioro musculo esquelético E/P negativa a intentar movimiento. Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes.
PUNTAJE 4 3 2 1
III. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Riesgo de infección R/C procedimiento quirúrgico y disminución de defensas primarias. Dolor R/C intervención quirúrgica e inmovilización E/P expresión facial y manifestación verbal. Deterioro de la movilidad física R/C dolor y deterioro musculo esquelético E/P negativa a intentar movimiento. Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes.
PUNTAJE 4 3 2 1
IV. PLANIFICACION DIAGNOSTICO DE
INTERVENCIÓN
OBJETIVOS Controlar
R/C procedimiento
riesgo de
quirúrgico
infección en el
disminución
y de
paciente.
defensas primarias.
1. Lavado de manos.
2. Técnicas adecuadas de Bioseguridad. 3. Control de funciones vitales. 4. Vigilar presencia de rubor, calor, tumefacción y dolor, acompañados de impotencia funcional.
DE
INTERVENCIÓN
OBJETIVOS
DE
EVIDENCIA CIENTÍFICA
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA Paciente será
1. El lavado de manos antes y después de cada procedimiento ayuda a eliminar la flora transitoria de la piel para evitar transmitirlos de una pe rsona a otra. 2. Reducen el riesgo de transmisión de microorganismos vinculados a la exposición de sangre y fluidos corporales. 3. Permite evaluar el estado hemodinámico del paciente y detectar signos de alarma. 4. Permite identificar oportunamente signos de infección.
1.
Lavado de manos.
1.
capaz de no referir dolor en su estancia
2.
Realizar control de funciones vitales.
2.
3.
Evaluar el dolor según la escala de EVA (Escala Visual Analógica). Administrar medicamentos: tramal SC c/8h.
3.
5.
Revaluar el dolor en la escala de EVA (1 al 10).
5.
6.
Brindar comodidad y confort al paciente. Brindar un ambiente tranquilo.
hospitalaria con tratamiento Dolor
R/C
cuidados de
intervención quirúrgica
médico y
e
enfermería.
4.
inmovilización E/P
4.
expresión facial y manifestación verbal.
6.
7. 8.
Realizar las anotaciones de enfermería.
Control de riesgo de proceso infeccioso en paciente.
6. La curación de una herida elimina los contaminantes que pueden constituir el foco de infección, sin embargo una limpieza vigorosa utilizando una cantidad excesiva de fuerza mecánica, puede producir una hemorragia o una lesión aún mayor.
Tramitar y efectivizar curación.
DIAGNOSTICO
ESPERADO
5. Actividad de enfermería que se realizan bajo prescripción médica cuyo objetivo es lograr una acción específica mediante su administración.
5. Administración de medicamentos prescritos: antibióticos, antipiréticos. 6.
RESULTADO
EVIDENCIA CIENTÍFICA
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA Riesgo de infección
DE
7. 8.
El lavado de manos antes y después de cada procedimiento ayuda a eliminar la flora transitoria de la piel para evitar transmitirlos de una persona a otra. Con el dolor profundo las defensas del cuerpo pueden sufrir colapso; observando en el enfermo reacciones como signo de debilidad y alteraciones de los signos vitales. La escala valorativa nos permitirá saber cuál es la intensidad del dolor. Es un analgésico cuyo efecto se basa en la acción del fármaco en el sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal) sobre los receptores específicos del sistema de percepción del dolor. Nos permite saber si el dolor ha disminuido e identificar la efectividad de las intervenciones de enfermería. La comodidad del paciente en su unidad va a favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la disminución del mismo. Evitará perturbar al paciente manteniéndolo tranquilo. Permite registrar paso a paso los cuidados de enfermería que se le brinda al paciente, familia y/o comunidad.
RESULTADO ESPERADO Paciente
manifiesta
disminución del dolor.
DIAGNOSTICO DE
INTERVENCIÓN
OBJETIVOS
DE
EVIDENCIA CIENTÍFICA
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA 1.
Paciente será
Lavado de manos.
1.
capaz de no referir dolor en su estancia
2.
Realizar control de funciones vitales.
2.
3.
Evaluar el dolor según la escala de EVA (Escala Visual Analógica). Administrar medicamentos: tramal SC c/8h.
3.
5.
Revaluar el dolor en la escala de EVA (1 al 10).
5.
6.
Brindar comodidad y confort al paciente. Brindar un ambiente tranquilo.
hospitalaria con tratamiento Dolor
R/C
médico y cuidados de
intervención quirúrgica
e
4.
enfermería.
inmovilización E/P
4.
expresión facial y manifestación verbal.
6.
7. 8.
Realizar las anotaciones de enfermería.
8.
INTERVENCIÓN
DE
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS de
movilidad R/C
dolor
la
física
Paciente
tolerará
EVIDENCIA CIENTÍFICA
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA Deterioro
7.
El lavado de manos antes y después de cada procedimiento ayuda a eliminar la flora transitoria de la piel para evitar transmitirlos de una persona a otra. Con el dolor profundo las defensas del cuerpo pueden sufrir colapso; observando en el enfermo reacciones como signo de debilidad y alteraciones de los signos vitales. La escala valorativa nos permitirá saber cuál es la intensidad del dolor. Es un analgésico cuyo efecto se basa en la acción del fármaco en el sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal) sobre los receptores específicos del sistema de percepción del dolor. Nos permite saber si el dolor ha disminuido e identificar la efectividad de las intervenciones de enfermería. La comodidad del paciente en su unidad va a favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la disminución del mismo. Evitará perturbar al paciente manteniéndolo tranquilo. Permite registrar paso a paso los cuidados de enfermería que se le brinda al paciente, familia y/o comunidad.
1.
Control de funciones vitales.
1.
movilidad física.
y
deterioro musculo esquelético
E/P
2.
Valorar motivación la movilidad del paciente.
3.
Estimular la ejecución y enseñar ejercicios de miembros inferiores.
4.
Cuidados del muñón
negativa a intentar
2.
movimiento.
Con el dolor profundo las defensas del cuerpo pueden sufrir colapso; observando en el enfermo reacciones como signo de debilidad y alteraciones de los signos vitales. Crear un clima de atención, seguridad y respeto, tiende a aliviar las emociones experimentadas por el paciente tiende a reducir la frustración y la tensión de las emociones negativas experimentadas al intentar movilizarse.
3.
Hacer que el paciente amputado desarrolle algunas actividades tan pronto se encuentre en un estado psicológico oportuno, lo que le desviará de la continua preocupación que tiene por su pérdida.
4.
Evitar el roce de superficies con el muñón, aflojar vendajes en caso de que estén causando mucha presión, elevar un poco el pie de la cama para tener el muñón en alto y no flexionar la cadera subiendo el muñón a una almohada, evita contractura de la cadera en flexión.
RESULTADO ESPERADO Paciente
manifiesta
disminución del dolor.
RESULTADO ESPERADO Paciente
tolera
movilidad
física
progresivamente.
DIAGNOSTICO DE
INTERVENCIÓN
OBJETIVOS de
movilidad R/C
la
física
dolor
Paciente
EVIDENCIA CIENTÍFICA
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA Deterioro
DE
tolerará
1.
Control de funciones vitales.
1.
movilidad física.
y
deterioro musculo esquelético
E/P
2.
Valorar motivación la movilidad del paciente.
3.
Estimular la ejecución y enseñar ejercicios de miembros inferiores.
4.
Cuidados del muñón
negativa a intentar
2.
movimiento.
DIAGNOSTICO DE
INTERVENCIÓN
OBJETIVOS
Riesgo de nivel de
Educar al paciente para
glucemia inestable
evitar
R/C conocimientos
glucemia
deficientes sobre el
durante
manejo
hospitalaria.
de
la
el
nivel
1.
Hacer que el paciente amputado desarrolle algunas actividades tan pronto se encuentre en un estado psicológico oportuno, lo que le desviará de la continua preocupación que tiene por su pérdida.
4.
Evitar el roce de superficies con el muñón, aflojar vendajes en caso de que estén causando mucha presión, elevar un poco el pie de la cama para tener el muñón en alto y no flexionar la cadera subiendo el muñón a una almohada, evita contractura de la cadera en flexión.
DE
EVIDENCIA CIENTÍFICA
Tramitar y efectivizar control de glucosa.
1.
2.
Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa.
2.
3.
Recomendar al paciente la realización de ejercicios físicos.
4.
5.
de
inestable su
3.
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
estancia
Con el dolor profundo las defensas del cuerpo pueden sufrir colapso; observando en el enfermo reacciones como signo de debilidad y alteraciones de los signos vitales. Crear un clima de atención, seguridad y respeto, tiende a aliviar las emociones experimentadas por el paciente tiende a reducir la frustración y la tensión de las emociones negativas experimentadas al intentar movilizarse.
diabetes.
Mediante esta prueba podremos saber cuál es el valor de glucosa en sangre del paciente. El paciente diabético debe aprender a relacionar los cambios diarios del nivel de glucosa en sangre con la ingesta, el ejercicio físico y el tratamiento farmacológico con insulina.
3.
Los ejercicios físicos mejoran el control glucémico, al ser la glucosa utilizada por el músculo como fuente de energía y potencia el efecto de la insulina en los tejidos produciendo descenso de la glucosa en sangre.
Educar sobre una dieta adecuada.
4.
Educar acerca del cuidado de los pies: uso de calzado y ropa adecuado.
5.
Al mejorar la disciplina dietética con el correcto seguimiento de las normas dietéticas se evitan los cambios bruscos de glucemia y al evitar los cambios bruscos de glucemia se previenen las complicaciones de la diabetes, creando un aumento de la expectativa de vida. Un mal control tendrá como resultado unos malos resultados sanitarios y un aumento de la probabilidad de desarrollar complicaciones. La educación es, por lo tanto, la esencia en la prevención de las complicaciones diabéticas.
RESULTADO ESPERADO Paciente
tolera
movilidad
física
progresivamente.
RESULTADO ESPERADO Paciente mantiene los niveles
de
glucosa
dentro de los valores normales.
DIAGNOSTICO DE
INTERVENCIÓN
OBJETIVOS
Riesgo de nivel de
Educar al paciente para
glucemia inestable
evitar
R/C conocimientos
glucemia
deficientes sobre el
durante
manejo
hospitalaria.
de
la
nivel
1.
de
inestable su
EVIDENCIA CIENTÍFICA
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA el
DE
estancia
Tramitar y efectivizar control de glucosa.
2.
Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa.
3.
Recomendar al paciente la realización de ejercicios físicos.
4.
5.
1.
2.
diabetes.
Mediante esta prueba podremos saber cuál es el valor de glucosa en sangre del paciente. El paciente diabético debe aprender a relacionar los cambios diarios del nivel de glucosa en sangre con la ingesta, el ejercicio físico y el tratamiento farmacológico con insulina.
3.
Los ejercicios físicos mejoran el control glucémico, al ser la glucosa utilizada por el músculo como fuente de energía y potencia el efecto de la insulina en los tejidos produciendo descenso de la glucosa en sangre.
Educar sobre una dieta adecuada.
4.
Educar acerca del cuidado de los pies: uso de calzado y ropa adecuado.
5.
Al mejorar la disciplina dietética con el correcto seguimiento de las normas dietéticas se evitan los cambios bruscos de glucemia y al evitar los cambios bruscos de glucemia se previenen las complicaciones de la diabetes, creando un aumento de la expectativa de vida. Un mal control tendrá como resultado unos malos resultados sanitarios y un aumento de la probabilidad de desarrollar complicaciones. La educación es, por lo tanto, la esencia en la prevención de las complicaciones diabéticas.
RESULTADO ESPERADO Paciente mantiene los niveles
de
normales.
VI. EJECUCION Se procedió a la aplicación de las actividades proyectadas según el plan de cuidados desde el día 09-06-13 hasta el día 12-07-13 priorizando el aspecto psicológico del paciente; así como impedirle riesgos de infección.
V. EVALUACIÓN
La valoración se llevó a cabo en el servicio de Cirugía cama Nº335, esta valoración se realizó mediante la observación, la entrevista con el paciente y recolección de datos de la historia clínica.
Los diagnósticos fueron formulados
según dominios de Enfermería para
diagnósticos (NANDA)
La planificación de las intervenciones se llevó a cabo de acuerdo a los diagnósticos formulados, problemas y/o necesidades del paciente en el día de la valoración.
Los objetivos planteados se lograron parcialmente.
glucosa
dentro de los valores
VI. EJECUCION Se procedió a la aplicación de las actividades proyectadas según el plan de cuidados desde el día 09-06-13 hasta el día 12-07-13 priorizando el aspecto psicológico del paciente; así como impedirle riesgos de infección.
V. EVALUACIÓN
La valoración se llevó a cabo en el servicio de Cirugía cama Nº335, esta valoración se realizó mediante la observación, la entrevista con el paciente y recolección de datos de la historia clínica.
Los diagnósticos fueron formulados
según dominios de Enfermería para
diagnósticos (NANDA)
La planificación de las intervenciones se llevó a cabo de acuerdo a los diagnósticos formulados, problemas y/o necesidades del paciente en el día de la valoración.
Los objetivos planteados se lograron parcialmente.
VI. ANEXO AMPUTACIÓN La amputación consiste en la separación completa de una parte del organismo del resto del cuerpo. La desarticulación es una amputación a través de una articulación.
ETIOLOGÍA Hay múltiples causas de amputación que incluyen las enfermedades vasculares, los traumatismos, las infecciones, los tumores y los defectos congénitos. -
Enfermedades vasculares: representan la causa más frecuente de amputación en el paciente geriátrico (aproximadamente un 78-85% del total de amputaciones), destacando la arteriosclerosis y la diabetes mellitus como complicación más frecuente. El déficit circulatorio ocasionado en estas enfermedades conduce a la gangrena de los tejidos, lo cual obliga a su amputación
-
Traumatismos: es el tipo de amputación más frecuente en el joven debido a accidentes de tráfico, laborales o deportivos. La amputación traumática da lugar a un segmento de tejido no viable. Además, las lesiones graves de los vasos sanguíneos pueden impedir la viabilidad de la parte distal a la lesión aunque dicho segmento continué unido al cuerpo.
-
Infección: la amputación por esta causa puede presentarse en casos de infecciones potencialmente mortales donde el único modo eficaz de tratar la infección y salvar la vida del enfermo es apitar la parte gravemente infectada. Ejemplos de esto lo tenemos en la gangrena gaseosa, la fascitis necrotizante o en pacientes inmunodeprimidos que sufren procesos infecciosos. Por otro lado también se pueden encontrar infecciones que provoquen una necrosis tisular local en la que es necesario la amputación ara eliminar tejidos necróticos e infectados.
-
Tumores: afectan sobre todo a jóvenes y suelen ser causa de amputaciones altas, se realizan para eliminar tumores malignos agresivos así como para evitar metástasis.
-
Defectos congénitos:puede faltar toda la extremidad o una parte de ella. Las malformaciones pueden ser transversas cuando el miembro
de ha desarrollado normalmente hasta un nivel determinado y a partir de ahí no existen elementos óseos, y longitudinales cuando hay una reducción o ausencia de un hueso a lo largo del miembro. En el paciente geriátrico el motivo más común de amputación es el grupo de las enfermedades vasculares, mientras que en el
paciente joven son los
traumatismos, los defectos congénitos y los tumores. La mayoría de amputaciones de miembro inferior tienen un origen vascular mientras que las de miembro superior tienen como principal causa los traumatismos. Se puede distinguir dos tipos de amputación: las amputaciones de miembro superior y las de miembro inferior, existiendo una proporción de 1:10 respectivamente.
Amputación del miembro inferior La amputación del miembro inferior tiene como causa más frecuente las enfermedades
vasculares,
encontrándose
después,
entre
otras,
los
traumatismos, los tumores y las malformaciones congénitas. La mayoría de los pacientes afectados están en un grupo de edad superior a los sesenta años, por lo que muchos de ellos cuando son admitidos al hospital presentan un estado físico inferior al promedio y por lo tanto exigirán un programa cuidadosamente planeado de tratamiento físico, sin olvidar los aspectos psicológicos. Las amputaciones del miembro inferior interfieren en la marcha normal, produciendo una pérdida de la función física, un cambio en la distribución física, un cambio en la distribución del peso por la falta del miembro, alteraciones en la coordinación, propiocepción y equilibrio. Para adaptare a esos cambios, y en un intento de mantener la estabilidad, el amputado realiza compensaciones posturales que van a depender del nivel de amputación.
Niveles de amputación: podemos distinguir distintos niveles de amputación:
Amputaciones de los dedos de los pies: con frecuencia se amputa una parte de la falange distal de un dedo del pie por traumatismo o por infecciones crónicas. Se produce una alteración mínima en la función de despegue del pie del suelo, de la fase de apoyo a la de balanceo durante la marcha.
Amputación de un radio: cuando la lesión afecta a un dedo completo la resección del radio (el dedo y la cabeza y diáfisis del metatarsiano correspondiente) puede permitir que se conserve la función del pie,
especialmente en la amputación de uno de los cuatro dedos laterales. En la extirpación del primer radio también puede obtenerse una buena función, aunque la potencia del impulso está significativamente disminuida.
Amputación transmetatarsiana: es una de las amputaciones más frecuentes por infección del antepié en los pacientes diabéticos y por traumatismos graves de esta zona. Se trata de la amputación del antepie mediante la transacción de los metatarsianos. La principal ventaja de este tipo de amputación es que el pie conserva una longitud suficiente para permitir usar zapatos normales con un relleno en la parte anterior. La mayoría de estos pacientes puede caminar sin ayuda de prótesis especiales.
Amputación de Lisfranc (tarso-metatarsiana): el desequilibrio muscular es mayor, siendo más difícil de compensar la tendencia al equinismo. Así, en algunos casos se coloca una bota alta con relleno anterior o férula antiequino con relleno anterior.
Amputación de Chopart (mediotarsiana): es un nivel de amputación mediocre, planteándose problemas importantes. Debido al predominio del tríceps sobre la musculatura dorsiflexora del pie y al corto brazo de palanca que queda, el muñón siempre evoluciona hacia un equino, dejando la zona de cierre como apoyo. Esto conlleva a un muñón difícil de protetizar, doloroso y que dificulta la marcha.
Amputación de Syme (transmaleolar): la principal ventaja es que se conserva la piel plantar y la almohadilla del talón, lo cual permite apoyar todo el peso del cuerpo sobre el muñón de amputación sin necesidad de protección. Aunque la extremidad residual es más corta, el paciente puede caminar cortas distancias sin usar una prótesis. Este nivel de amputación fue considerado poco favorable desde el punto de vista de las prótesis, sin embargo, para algunos pacientes resulta un nivel satisfactorio de amputación, especialmente para los jóvenes en los que se da un amplio desarrollo epifisiario.
Amputación transtibial: puede ser considerado como el mejor nivel funcional para el paciente. Le restan dos articulaciones por encima del muñón amputado, posibilitándole un buen control de la prótesis y una marcha más natural.
Desarticulación de rodilla: es un nivel más satisfactorio, sobre todo, para amputados bilaterales ancianos que contarán con un buen brazo de palanca para impulsar la prótesis. En estas amputaciones se conserva la rótula, parte del tendón rotuliano y los ligamentos cruzados.
Amputación transfemoral: es el nivel de amputación más frecuente que podemos encontrar. Es necesaria a menudo en los casos de insuficiencia vascular grave, después de haber fracasado los intentos de reconstruir al árbol vascular. La amputación suele realizarse a nivel del tercio medio del fémur. La longitud del muñón determina la eficacia del brazo de palanca, así como la adaptación propioceptiva, coordinación y gasto energético. El muñón ideal por encima de la rodilla debe medir unos 25 – 30cm desde el trocánter mayor hasta el extremo distal del muñón, habiendo sido realizada la amputación con técnica mioplástica. Este tipo de muñón ofrece una excelente acción funcional lo suficientemente potente para controlar y mover las prótesis. Es importante prevenir las contracturas en flexión de cadera. Los muñones femorales largos son el resultado de amputaciones supracondíleas, también denominadas amputaciones Gritti-Stokes.
Desarticulación
de
cadera
y
amputación
de
cadera
(hemipelvectomía): los tumores agresivos, las infecciones o las necrosis pueden requerir a desarticulación de la cadera o la amputación de la cadera. Si el alineamiento dinámico de la prótesis es correcto, la marcha puede ser satisfactoria, pero requiere un gran esfuerzo por parte del paciente. Algunos prefieren caminar sin prótesis, sólo con los bastones, pues la marcha les resulta menos incómoda, caminar más rápido y sienten menos limitaciones.
TRATAMIENTO El tratamiento tiene por objetivo conseguir la adaptación del paciente portador de una prótesis de manera que pueda desenvolverse en la sociedad con independencia y seguridad. Asimismo, en aquellos casos en los que esto no sea posible, se les enseñara el manejo de la silla de ruedas y las transferencias. El tratamiento eficaz de estos pacientes precisa la colaboración de un equipo multidisciplinario. Por otra parte, los mejores resultados se consiguen cuando los afectados en un grupo de amputados en diversas fases de tratamiento.
Tratamiento post-operatorio: El tratamiento desde el momento en que se completa la amputación hasta que se coloca la prótesis definitiva es muy importante si se quiere obtener un muñón de amputación resistente y funcional capaz de utilizar una prótesis al máximo. La práctica actual emplea un programa de vendaje blando o el concepto rígido:
Vendaje rígido: Consiste en colocar en el quirófano una escayola en el muñón al terminar la cirugía. La deambulación inmediata e incluso precoz no es esencial en este programa terapéutico post-operatorio. Esta técnica evita el edema en el lugar de la operación, y esto fomenta la cicatrización de la herida y la rápida maduración del muñón. Reducen el dolor postoperatorio y permiten reanudar la postura erecta y deambulacion con apoyo.
Ajuste de la prótesis temporal o
Tras la aplicación de un vendaje rígido, la deambulacion sobre un pilón y pie protésico unidos puede iniciarse:
o
Inmediatamente después de la cirugía
o
Pronto cuando se observa una buena cicatrización del muñón (7-10 días)
o
Temprano después de cicatrizar el muñón (2-3 semanas)
o
Tarde, cuando el muñón es maduro.
o
La elección del momento optimo de comenzar la deambulacion con la prótesis depende de: la edad, f uerza y agilidad del paciente.
o
Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrización de la herida tras una deambulacion inmediata o temprana, y en consecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la herida cierre. Independientemente del inicio de la deambuilacion el vendaje rígido debe quitarse a los 7-10 días y revisar la herida quirúrgica.
Vendaje blando: Cuando el muñón se trata de mane ra “convencional” tras la cirugía, se aplica un vendaje estéril cómodo teniendo cuidado de que todas las prominencias óseas estén bien almohadilladas. El muñón se eleva levantando los pies de la cama. Habitualmente los drenajes se retiran alas 48 horas y las suturas a los 10-14 días.
En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente que no debe dejar colgando el muñón sobre el borde de la cama ni descansar ni sentarse durante mucho tiempo con la rodilla flexionada. En las amputaciones por encima de la rodilla no colocar almohadas entre los muslos o mantener de cualquier otra forma el muñón en abducción, ni que descanse el muñón sobre el mango de una maleta. Estas precauciones son necesarias para ayudar ha evitar contracturas de la rodilla o de la cadera. El vendaje del muñón acelera su cicatrización,
Se pueden distinguir tres fases encaminadas a conseguir que el paciente alcance una adaptación lo más funcional posible, lo cual le puede permitir una reinserción socio laboral:
Fase preprotésica: en esta fase es importante que se realice un tratamiento preoperatorio,
lo que es posible siempre que la intervención sea
programada. Este tratamiento incluirá movilizaciones de las articulaciones suprayacentes, ejercicios de potenciación del miembro superior y ejercicios respiratorios varias veces al día. Asimismo, en este periodo es esencial la preparación psicológica del paciente en cuanto al tipo de intervención a realizar, a la prótesis y al programa de reeducación.
Fase protésica: el objeto de la prótesis es el de proporcionar las funciones de apoyo del peso, la deambulación y la estética, esta fase se desarrolla de dos maneras diferentes dependiendo de que la protetización sea inmediata o diferida. o
Protetización inmediata: la colocación de la prótesis de realiza en el propio quirófano tras la cirugía, sus ventajas son: mejora de la configuración
del
muñón,
disminución
del
edema,
rápida
bipedestación y marcha, acortamiento del tiempo de reeducación postprotésica y efectos psicológicos positivos, a su vez los inconvenientes serian: dificultad técnica para la confección del encaje y su alineación con el paciente en decúbito supino, dificultad para vigilar la herida quirúrgica. o
Protetización diferida: en esta técnica se espera a que el muñón cicatrice y se estabilice antes de colocar una prótesis. A los 20 – 25 días de la intervención se adapta la prótesis provisional que permite
que el muñón vaya modificándose rápidamente, disminuyendo su volumen y adquiriendo su configuración.
Fase postprotésica: desde el momento en que se empieza a usar la prótesis es necesario vigilar la piel del muñón cada noche con la ayuda de un espejo, de manera que se puedan controlar eventuales problemas dermatológicos, las áreas de apoyo y la coloración de la piel. Se comienza con la realización de ejercicios de equilibrio con la prótesis. Al principio se realizan en las paralelas mediante carga del peso del cuerpo sobre la prótesis de manera equitativa, cambio de peso de un miembro a otro, adelante y atrás, balanceos, giros. Después se inician ejercicios de simulación de marcha como marcar los pasos y andar sin moverse del sitio, cambio de apoyo del cuerpo dando el paso, balanceo alternado de las extremidades, apoyo y balanceo combinados, marcha hacia delante, hacia atrás, marcha con una bases estrecha, marcha lateral. Estos ejercicios se realizan también con bastones. Posteriormente se enseña ejercicios más complicados, funcionales y de la vida diaria, como giros de 90º, andar en círculo, sentarse y levantarse de una silla, subir y bajar escaleras( en amputados transfemorales se sube con la pierna sana y se baja con la amputada) subir y bajar pendientes, recoger objetos del suelo, arrodillarse, levantarse de suelo, salvar obstáculos, etc,, según las posibilidades del paciente.
COMPLICACIONES
Hematomas: Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.
Infecciones: Son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular periférica, especialmente en los pacientes diabéticos.
Necrosis: Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las más intensas exigen reseccion en cuña o reamputación a nivel proximal.
Contracturas: Deben evitarse mediante la colocación adecuada del muñón y ejercicios para fortalecer los músculos y movilizar articulaciones.
Neuromas: Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un neuroma suele deberse a la tracción ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial tira de él. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales.
Sensación de miembro fantasma: Después de casi cualquier amputación, el paciente tiene la sensación de que la parte amputada todavía existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, deben someterse a una valoración psicológica de paciente.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA -
Dar apoyo psicológico, pues saber a qué atenerse reduce la ansiedad.
-
Evitar dar expectativas poco realistas o falsas: el adaptarse a una prótesis puede ser un proceso lento y doloroso.
-
Explicar al paciente que el procedimiento quirúrgico puede considerarse en algunos casos como reconstructivo, y un primer paso hacia la rehabilitación en personas que han sufrido durante mucho tiempo de enfermedad vascular periférica.
-
Administrar analgésicos según prescripción.
-
Explicarle que seguirá sintiendo el pie durante algún tiempo. Esta sensación quizá ayuda a la colocación de la prótesis en tanto aprende a usarla.
-
Evitar el roce de superficies con el muñón.
-
Aflojar vendajes en caso de que estén causando mucha presión.
-
Elevar un poco el pie de la cama para tener el muñón en alto. No flexionar la cadera subiendo el muñón a una almohada, pues se obtendrá una contractura de la cadera en flexión
-
Vigilar síntomas sistémicos de hemorragia.
-
Conservar un registro preciso de la pérdida de sangre en los apósitos y sistemas de drenaje.
-
Reforzar el apósito según sea necesario, mediante técnicas de asepsia.
-
Aceptar las frustraciones y conducta del enfermo: el paciente ve la amputación como la muerte de una parte de su cuerpo; es de esperar cierto grado de depresión y retraimiento.
-
Manifestar una actitud positiva combinada con la fisioterapia. Esto mejora la perspectiva del paciente.
-
Envolver el muñón con vendaje elástico para controlar el edema y para formar un cono firme donde se ajuste la prótesis.
-
La envoltura del vendaje va de distal a proximal para conservar el gradiente de presión y controlar el edema.
-
Empezar a vendar con tensión mínima y aumentarla conforme cicatrice la herida y se quiten los puntos.
-
Aplanar la piel en los extremos de la incisión para asegurar una forma cónica del muñón.
-
Repetir el vendaje si el enfermo se queja de dolor más intenso; probablemente esté demasiado apretado.
-
Conservar el muñón siempre vendado excepto durante el baño.
-
La prótesis se mide y adapta cuando haya ocurrido el máximo encogimiento.
-
Permitir que el paciente participe en el vendaje de su muñón.
-
Puede aplicarse una férula cerca al muñón para controlar el edema.
-
Alentar los ejercicios para fortalecer los músculos necesarios para caminar: flexión de cadera, abducción, aducción y extensión.
-
Enseñarlo a que evite permanecer sentado tiempos prolongados con la extremidad.
VI. BIBLIOGRAFIA _
Editorial MAD. Manual de fisioterapia: Traumatología, afecciones cardiovasculares y otros campos de actuación. Vol. 3. España: MAD; 2004.
_
Tucker S, Canobbio M, Paquete E, Wells M. Normas de cuidados del paciente. 6º ed. Vol. 1. España: Harcourt/ Océano; 1998.
_
Tucker S, Canobbio M, Paquete E, Wells M. Normas de cuidados del paciente. 6º ed. Vol. 2. España: Harcourt/ Océano; 1998.
_
Saludalia.com. Rehabilitación: amputación del miembro inferior [sede Web].Madrid: Saludalia.com;2002- [actualizada el 3 de enero de 2006; acceso 28
de
junio
de
2013].disponible
en:
http://www.saludalia.com/rehabilitacion/rehabilitacion-amputacion-miembroinferior#Indice
_
Janssen-cilag. Introducción al dolor [sede Web].Madrid: Janssen-cilag.es;2001[actualizada el 25 de junio de 2013; acceso 02 de julio de 2013].disponible en: http://www.janssen-cilag.es/disease/detail.jhtml?itemname=pain_about
_
Janssen.
Introducción
al
dolor
[sede
Web].Colombia:
nursingservices.com;2008- [actualizada el 10 de enero de 2010; acceso 02 de julio
de
2013].disponible
en:
http://nursingservices.com.co/index.php?action=view&module=paemodule&pla nid=5
