Pendahuluan Kandidiasis merupakan penyakit infeksi jamur yang sering ditemukan pada manusia. Dapat ditemukan di seluruh dunia bahkan pada segala usia, baik laki-laki maupun perempuan. Bahkan di Indonesia dilaporkan bahwa 84 % dari penderita AIDS yang dirawat di RSCM sampai tahun 2000 menderita oral candidiasis yang disebabkan oleh candida albicans. Begitu tingginya prevalensi kandidiasis menyebabkan pentingnya mengetahui pengertian kandidiasis, faktor predisposisi serta macam-macam kandidiasis serta diagnosa banding penyakit tersebut juga perawatannya. Sehingga kita dapat mendeteksi secara dini kandidiasis dan dapat segera menanggulanginya. Candida albicans Candida albicans merupakan jenis candida yang paling sering ditemukan pada indvidu yang terinfeksi maupun individu yang sehat. Candida albicans mempunyai dua bentuk, yaitu Yeast dan Filamen. Untuk membedakan candida albicans dengan jenis yang lain yaitu dengan inkubasi serum pada suhu 370c. 1 Faktor predisposisi Sifat candida albicans yaitu virulensinya rendah, tidak dapat timbul sendiri dan tergantung pada faktor predisposisi lokal atau sistemik yang memungkinkan reproduksi dan invasi dari jamur ini. Faktor predisposisi; penggunaan obat misalnya antibiotik terutama yang berspektrum luas, kortikosteroid, bahan sitotoksik, obat yang menekan immun tubuh, antikolinergik yang menyebabkan xerostomia, penggunaan obat kumur berlebih. Iritasi lokal yang kronis seperti pemakaian gigi tiruan dan alat orthodontik. Radiasi pada daerah kepala dan leher dapat mempengaruhi membran mukosa mulut dan menimbulkan xerostomia. Pada bayi terutama yang prematur, kondisinya lemah, dan kurang gizi. Hal ini merupakan normal tetapi akan meningkat jumlahnya selama atau setelah proses kelahiran akibat penularan secara langsung dari saluran genital ibu atau kulit. Defisiensi immunologi misalnya HIV dan penyakit kronik mukokutaneus.
Kelainan darah seperti anemia aplastik, agrunulositoksis, leukimia. Kelainan endokrin seperti diabetes, hipotiroidisme dan hipodrenalism. Defisiensi nutrisi seperti zat besi, asam folat, vitamin B, vitamin c, malnutrisi dan melabsorbsi. 1 Klasifikasi candidiasis Menurut Lehner T., candidiasis di dalam mulut diklasifikasikan menjadi; akut dan kronik. Akut dibagi menjadi Acute Pseudomembran Candidiasis (Thrush) dan akut atropik/eritematus candidiasis (Antibiotic Sore Mouth), kronik dibagi menjadi kronik atropik/eritematus candidiasis (Denture Sore Mouth) dan kronik hiperplastik candidiasis (Candidal Leukoplakia).1
Candidiasis Pseudomembran (Thrush) Candidiasis pseudomembran merupakan infeksi superfisial pada lapisan teratas epithelium mukosa dan menghasilkan bentuk-bentuk bercak putih atau plak di permukaan mukosa dan bila diangkat dapat meninggalkan daerah kemerahan, kasar dan sakit juga terdapat perdarahan. Gejala klinis pada bayi berupa lesi putih yang umumnya tidak sakit pada mukosa mulut, meluas ke jaringan circum oral (gambar 1).3 Bayi yang ibunya menderita thrush vagina pada saat melahirkan sering kali mendapat infeksi tersebut dari jalan lahir ibunya selama kelahiran dan menunjukkan tanda-tanda klinis penyakit dalam beberapa minggu pertama dari hidupnya. Orang dewasa yang mengalami gangguan mikroflora normal dalam mulut akibat antibiotik, steroid, ataupun perubahan sistemik seperti diabetes, hipoparatiroidisme, immunodefisiensi, atau kemoterapi, seringkali terkena keadaan ini. Tidak ada predileksi atau jenis kelamin.2 Biasanya pada orang dewasa berupa inflamasi, eritema dan sakit karena adanya erosi dan kadang-kadang berwarna putih mutiara ataupun putih kebiruan. Candidiasis pseudomembran merupakan infeksi akut tetapi dapat menetap beberapa bulan bahkan tahunan. Dijumpai pada daerah yang
terlokalisir dimana tingkat kebersihannya buruk yaitu pada daerah palatum lunak (gambar 2-A), orofaring, lidah, mukobukal fold dan daerah retromolar.2
Gambar 1 Thrush pada intraoral bayi. (http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/33/Thrush2010.JPG/200pxThrush2010.JPG)
Diagnosa banding penyakit ini yang pertama yaitu mucous patches, dimana pada syphilis (gambar 2-B) biasanya memiliki ciri tersendiri, kecil, lesi putih nekrotik di lidah, palatum, atau bibir, tetapi candidiasis biasanya lebih difuse. Pada sifilis stadium dua disertai lesi pada kulit dan hasil serologisnya positif. Kedua adalah chemical burn (gambar 2-C). Biasanya akan berkembang pada penggunaan aspirin secara topical. Terlihat putih, rapuh dan mengelupas yang dapat dengan mudah diangkat, meninggalkan bekas eritema dan ulserasi.2
B
A
C Gambar 2 (A) Candidiasis Pseudomembran pada palatum, (B) Mucous patches dan (C) Lichen planus. Chemical burn akibat penggunaan Aspirin. (http://depts.washington.edu/hivaids/images/oral/oral_c1_d01.png; http://depts.washington.edu/hivaids/images/oral/oral_c1_d01.png; http://dentistryandmedicine.blogspot.com/2011/11/white-lesions-of-oral-mucosa.html)
Candidiasis Atrofik Akut (Antibiotic Sore Mouth) Pengguna
antibiotik
spektrum
luas
terutama
tetrasiklin,
dapat
mengakibatkan kondisi yang disebut “Candidiasis Atrofik Akut”. Infeksi jamur ini adalah akibat dari ketidakseimbangan dalam ekosistem oral antara Lactobacilllus Achidophilus dan Candida Albicans. Antibiotik yang diterima oleh pasien mengurangi populasi Lactobacillus dan memungkinkan organisme candida tumbuh subur. Infeksi tersebut membuat daerah-daerah mukosa permukaan mengelupas dan tampak sebagai bercak-bercak merah difus yang tidak menimbul. Sakit seperti terbakar adalah keluhan utama yang sering. Distribusi dari bercak bercak candidiasis atrofik akut seringkali menunjukkan penyebabnya. Lesi yang mengenai mukosa pipi, bibir dan orofaring
seringkali menunjukkan pemakaian antibiotik secara sistemik, sedangkan merahnya lidah dan palatum lebih umum setelah penggunaaan antibitoik hisap. Jika mengenai lidah (gambar 3), maka permukaan yang tanpa papila-papila filiformis adalah umum. Jarang suatu candidiasis mengenai gingival margin. Jika ini merupakan temuan klinis, maka supresi immun yang parah adalah kemungkinan yang paling besar. 3
Gambar 3 Candidiasis atrofik akut (antibiotic sore mouth). Pasien dengan riwayat anemia kronis menunjukkan gambaran permukaan berwarna kemerahan, kasar dan sakit. (http://burketsoralmedicine.blogspot.com/2012/11/acute-atrophic-candidiasis.html)
Candidiasis Atrofik Kronis (Denture sore mouth) Candidiasis atrofik kronis atau denture sore mouth adalah bentuk paling umum dari candidiasis kronis ada pada 25-65% pemakai gigi tiruan lengkap dan sebagian2 dengan atau tanpa keilitis angularis1, terutama wanita-wanita tua yang memakai gigi tiruannya diwaktu tidur; kadang-kadang juga dapat terjadi pada pasien-pasien yang masih bergigi dan2 pada pemakaian alat orthodontik.1 Candidiasis atrofik kronik disebabkan oleh organisme candida yang ada dibawah dasar gigi tiruan. Ada 3 tahap perubahan mukosa. Tahap pertama berupa gambaran pinpoint hiperemia, bewarna merah dan terbatas dimuara kelenjarkelenjar liur. Tahap kedua berupa gambaran eritema difus disertai dengan pengelupasan epitel dan tahap ketiga adalah hiperplasi papiler yang dapat menyeluruh atau terbatas pada daerah-daerah “relief” (gambar 4-A). Peranan trauma, seperti goyangnya gigi tiruan, dapat membuat keadaan tersebut berlanjut.3
Diagnosa banding dari penyakit ini adalah stomatitis alergi kontak/ contact allergic stomatitis/ stomatitis venenata (gambar 4-B) dimana penyakit ini ditandai dengan adanya kemerahan / eritema difus, pembengkakan, kadang-kadang terdapat vesikula atau erosi kecil pada semua daerah yang berkontak langsung dengan alergen, sedangkan pada denture sore mouth hanya terbatas pada bagian palatum. Pasien juga mengeluh adanya rasa terbakar dimulut biasanya meluas ke daerah mukosa mulut lain yang tidak berkontak langsung dengan alergen. 1
A
B
Gambar 4 (A) Denture sore mouth, pasien tidak bergigi telah menggunakan gigi tiruan selama 8 tahun dan (B) Stomatitis venenata (Contact allergic stomatitis) akibat penggunaan resin akrilik. (http://screening.iarc.fr/atlasoral_detail.php?flag=0&lang=1&Id=H4000013&cat=F8; http://medsted.files.wordpress.com/2012/01/allergicstomatitiscausedbyacrylicresin.png)
Candidiasis Hiperplastik Kronis (Kandidiasis Leukoplakia) Candidiasis
hiperplastik
kronis
disebut
juga
sebagai
kandidiasis
leukoplakia, lesinya berupa plak putih yang tidak dikerok, gambaran ini mirip dengan leukoplakia tipe homogen. Keadaan ini diduga sebagai akibat invasi miselium ke lapisan yang lebih dalam pada mukosa rongga mulut, sehingga dapat berploriferasi sebagai respon jaringan host. Kandidiasis leukoplakia sering ditemukan pada mukosa bukal, bibir dan lidah (gambar 5-A). 4 Diagnosa banding candidiasis hiperplastik kronis antara lain, traumatik keratosis dan lichen planus. Lesi traumatik keratosis (gambar 5-B) diakibatkan oleh luka rigan terus menerus pada mukosa membran dan mirip dengan lesi kronik hiperplastik candidiasis. Oleh karena itu, pemeriksaan harus hati hati
disertai biopsi. Secara histologi, lesi menunjukkan perubahan derajat dari hiperkeratosis dan akantosis. Lesi lichen planus (gambar 5-C) menunjukkan gambaran berupa garis, asimtomatik, tidak sakit, kasar dan keras. Lesi atropik pasien sakit, erupsi gejala lebih parah sehingga sulit makan.5 A
B
C
Gambar 5 (A) Candidiasis hiperplastik kronis pada mukosa bukal, (B) Lesi traumatik keratosis akibat cusp buccal gigi molar 3 rahang atas dan rahang bawah dan (C) Lichen planus. (http://heydentist.com/wp-content/uploads/2012/06/Oral_leukoplakia-1.jpg; http://screening.iarc.fr/atlasoral_detail.php?flag=1&lang=1&Id=F1100011&cat=F11; http://oralmaxillo-facialsurgery.blogspot.com/2010/05/oral-lichen-planus.html)
Menegakkan Diagnosa Dalam
menegakkan
diagnosa
candida
dapat
dilakukan
dengan
pemeriksaan klinis, kultur jaringan atau pemeriksaan miskroskopik secara langsung dari kerokan jaringan. Usap sitologik dengan pewarnaan potassium hidroksida (KOH), gram atau periodic acid shift (PAS) akan menunjukkan organisme yang sedang berkembang dengan gambaran pseudo-hife yang bercabang. Pada candidiasis hiperplastik kronis, bercak putih tidak dapat dikupas, sehingga diagnosa harus diperuntukkan dengan biopsi. Semua pasien dengan candidiasis hiperplastik kronis seharusnya diamati dengan cermat karena bentuk ini dapat dikaitkan dengan bercak eritroplakia, suatu lesi yang sering kali merupakan awal keganasan. 3
Perawatan Terdapat berbagai macam agen anti jamur topikal yang dapat digunakan untuk merawat oral candidiasis. Nistatin dan chlotrimazole telah digunakan sebagai perawatan inisial. Nistatin pastiles memiliki efek manjur yang lebih besar, meskipun pastiles tidak terdapat pada beberapa negara. Dengan anggapan bahwa faktor predisposisi tidak dapat berkontribusi, banyak obat topikal yang dapat digunakan untuk menyembuhkan infeksi mulut akut. Obat-obatan tersebut harus diberikan beberapa kali sehari dalam dosis yang tepat (7-14 hari). Agen topikal memiliki keuntungan berupa efek samping yang lebih sedikit, kecil kemungkinan terjadinya ketergantungan obat dan kemampuan untuk mengenai area spesifik yang terlibat seperti lipatan bibir.6 Pada pasien denture sore mouth, perlu dilakukan pemeriksaan gigi palsu. Langkah-langkah kebersihan mulut harus dievaluasi dan dikoreksi serta penggunaan gigi palsu pada malam hari harus dihindarkan. Sebaiknya, dilakukan perendaman protesa 2 kali seminggu selama 15-30 menit di dalam larutan cuka putih, 0,1% larutan hipoklorit atau larutan chlorhexidin. 7 Obat anti jamur sistemik efektif dalam merawat oral mucocutaneous dan infeksi candidiasis sistemik. Obat jenis ini lebih efektif dibandingkan dengan obat topikal karena lebih mudah diaplikasikan. Akan tetapi, bila obat ini digunakan pada jangka pendek terjadi efek samping berupa peningkatan enzim liver, sakit pada bagian abdominal, dan pruritis. Fluconazole sama efektifnya dengan chlotrimazole dan lebih unggul dibandingkan nistatin. Pilihan berikutnya, cairan itrakonazole sama efektifnya dengan fluconazole tetapi hanya dapat digunakan pada pasien yan resisten terhadap fluconazole. Ketoconazole yang kapsul dan itroconazole kurang efektif dibandingkan fluconazole karena proses absorbsi yang berubah-ubah.6 Amphotericin lozenges (10 mg) atau suspensi (100 mg/ml) selama 4 hari sekali setelah makan selama 14-21 hari merupakan pilihan terapi lainnya. Akan tetapi penggunaan lozenges harus dihindarkan pada pasien xerostomia dan
diabetes tidak terkontrol. Hal ini dikarenakan obat tersebut memberikan efek absorbsi yang menyebabkan iritasi lanjut serta kandungannya yang terdiri dari sukrosa. 7
DAFTAR PUSTAKA 1. Hadiyanto S. 2008. Peran kandida albikans terhadap timbulnya denture sore mouth dan penatalaksanaanya. Jakarta. FKG UPDM (B). 2. Sulistyowati D. 2009.Tinjauan klinis kandidiasis pseudomembran dan penatalaksanaan. Jakarta. FKG UPDM (B). 3. Langlais R, Miller C. 2000. Kelainan rongga mulut yang lazim. Hipokrates. 4. Greenberg MS, et al. 2003. Burkett’s
oral medicine. 10th edition,
Hamilton, Ontario : BC Decker Inc., hal:94-98. 5. Purwayuningsih S, Novita I. 2007. Kronik Hiperplastik Candidiasis (Candida Leukoplakia). Jakarta : FKG UPDM(B). 6. Greenberg MS, et al. 2008. Burkett’s
oral medicine. 11th edition,
Hamilton, Ontario : BC Decker Inc., hal:39. 7. Farah CS, Lynch N, McCullough MJ. 2010. Oral fungal infections: an update for the general practitioner. Australian Dental Journal, 55(1): 4854.
