Notas de Anatomía Para Estudiantes

ÍNDICE 3

ÍNDICE

3

ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN

5

SISTEMA ESQUELÉTICO

10

APARATO CARDIOVASCULAR

14

DORSO

18

EXTREMIDAD SUPERIOR

31

EXTREMIDAD INFERIOR

55

TÓRAX

78

ABDOMEN

109

PELVIS Y PERINE

136

CABEZA Y CUELLO

163

SISTEMA NERVIOSO

229

4

ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN 5

ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN ANATOMÍA Estudio de la estructura y las funciones corporales. Se divide en tres métodos básicos para su estudio: Anatomía Regional: (Anatomía topográfica) es un método para el estudio del cuerpo por regiones, como el tórax y el abdomen. Anatomía Sistémica: método para el estudio del cuerpo por sistemas, por ejemplo, sistema o aparato circulatorio. Anatomía Clínica: destaca la estructura y la función, así como las relaciones con el ejercicio de la medicina y otras ciencias de la salud. POSICIÓN ANATÓMICA Aquella en la que la persona permanece de pie, cualquiera que sea su posición real. De la siguiente forma: La cabeza, los ojos y los dedos de los pies se dirigen en sentido anterior (hacia delante). Los miembros superiores cuelgan con las palmas mirando en dirección anterior (al frente). PLANOS ANATÓMICOS Plano Mediano o Medio: Es el plano vertical que atraviesa el cuerpo en sentido longitudinal y lo divide en dos mitades, derecha e izquierda. Los planos sagitales son planos verticales que atraviesan el cuerpo de forma paralela al plano medio. Los planos coronales son: Planos verticales que atraviesan el cuerpo de forma perpendicular al plano medio y los dividen en porciones anterior (frontal) y posterior (dorsal). Los planos horizontales (transversales): Atraviesan el cuerpo de forma perpendicular a los planos mediano y coronal. Un plano horizontal divide al cuerpo en una parte superior (craneal) y otra inferior (caudal). Secciones del cuerpo: Longitudinales Transversales Oblicuas

TÉRMINOS DE RELACIÓN Y COMPARACIÓN Las relaciones entre las partes del cuerpo, se describen con diversos adjetivos, con ellos se compara la posición relativa de dos estructuras: Superficial Intermedio Profundo Anterior: próximo al frente. Posterior: cercano al dorso. Superior: cercano a la cabeza. Inferior: cercano a los pies. Medial: cercano al plano medio. Lateral: alejado del plano medio. Proximal: próximo al tronco o punto de origen. Distal: alejado del tronco o del punto de origen. Dorso:cara dorsal de cualquier parte que sobresalga del organismo en sentido anterior, como el dorso de la lengua, del pene o del pie. TÉRMINOS DE LATERALIDAD Bilateral: estructuras pares (como los riñones). Unilateral: sólo se encuentran en uno de los lados (como el bazo). Ipsolateral: significa al mismo lado del cuerpo. Contralateral: significa al lado opuesto del cuerpo. TÉRMINOS DE MOVIMIENTO Flexión: doblar o reducir el ángulo entre dos huesos o partes del organismo. Dorsiflexión: describe la flexión del tobillo que ocurre al levantar los dedos del suelo. Flexión plantar: es aquella en la que el pie o los dedos se doblan hacia la cara plantar. Extensión: enderezamiento o aumento del ángulo entre los huesos o partes del cuerpo. Hiperextensión: cuando la extensión de un miembro va más allá del límite de lo normal. Existe una excepción notable: el Tobillo (flexión plantar con aumento del ángulo entre los huesos). Separación (abducción): alejamiento de una estructura situada en el plano coronal con relación al plano medio. Aproximación (aducción): acercamiento de una estructura situada en el plano coronal en dirección al plano medio. Rotación: quiere decir el giro de una parte del cuerpo alrededor de su eje longitudinal, como sucede al girar la cabeza a un lado. Circunducción: movimiento circular que combina la flexión, extensión, separación y aproximación, de tal forma que el extremo distal de la estructura

6 ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN efectúa un círculo. Oposición: es el movimiento por el que la yema del primer dedo (pulgar) entra en contacto con otra yema digital. Protrusión: movimiento anterior, como el que efectúa la mandíbula al levantar el mentón. Retracción es un movimiento posterior (mandíbla). Elevación: levanta o desplaza una estructura en sentido superior. Depresión: desplaza una estructura en sentido inferior. Eversión: alejamiento de la planta del pie del plano medio (giro lateral de la planta). Inversión: mueve la planta del pie hacia el plano medio (la planta gira en dirección medial). Pronación: movimiento del antebrazo y de la mano, por el que el radio rota medialmente sobre su eje longitudinal, de modo que la palma mira en dirección posterior. Supinación: movimiento contrario al anterior, en el que el radio gira lateralmente sobre su eje longitudinal, de modo que la palma mira en dirección anterior. TÉCNICAS DE IMAGEN DIAGNÓSTICAS En 1895, Wilhelm Roetgen utilizó los rayos X de un tubo de rayos catódicos para exponer una placa fotográfica de la mano de su mujer. Durante los últimos años se ha producido una revolución de la obtención de imágenes del cuerpo, la cual va de la mano al desarrollo de la tecnología. RADIOGRAFÍA SIMPLE Los rayos X son fotones (un tipo de radiación electromagnética) y se generan a partir de un tubo de rayos catódicos. Después, los rayos X son dirigidos a través de obturadores hacia la zona apropiada. A medida que los rayos X atraviesan el cuerpo van siendo reducidos en energía (atenuados) por los tejidos, de la siguiente manera: El aire atenúa poco los rayos X. La grasa más que el aire, pero menos que el agua. El hueso es quien más atenúa los rayos X. Las diferencias en la atenuación, dan lugar a las diferencias a nivel de exposición de la película. En la placa, el hueso aparece blanco porque ésta región ha sido expuesta a la mínima cantidad de rayos X, y el aire aparece negro, porque éstas regiones fueron expuestas a la mayor cantidad de rayos X.

MEDIOS DE CONTRASTE Para demostrar estructuras, a veces es necesario rellenarlas con medios de contraste (asas intestinales, arterias), es indispensable que éstas sustancias no sean tóxicas. El sulfato de bario es un agente no tóxico, que resulta útil en la exploración del tracto gastrointestinal. Cuando se ingiere una suspensión de sulfato de bario, atenúa los rayos X y se usa para demostrar la luz intestinal. Es frecuente la instilación de aire en conjunto con el contraste (gránulos efervescentes, o directo), como en un enema baritado. A esto se le conoce como un estudio de doble contraste (aire/bario). En algunas ocasiones, los medios de contraste se inyectan directamente en arterias y venas. En este caso, son con moléculas de base yodada. Se elige al yodo porque tiene una masa atómica alta y atenúa marcadamente los rayos X y se excreta de manera natural a través del sistema urinario. Los agentes de contraste intraarterial e intravenoso no sólo ayudan a visualizar las arterias y las venas, sino que al ser excretados por el sistema urinario, pueden utilizarse para visualizar riñones, uréteres y vejiga en un proceso conocido como urografía intravenosa. ANGIOGRAFÍA POR SUSTRACCIÓN A menudo, resulta difícil apreciar el medio de contraste en los vasos a través de estructuras óseas suprayacentes; para esto se desarrolló la técnica de angiografía por sustracción. Técnica: Se obtienen una o dos imágenes antes de la inyección del medio de contraste. Las imágenes se invierten (se crea un negativo). Tras la inyección de medio de contraste, se obtiene una nueva serie de imágenes. Añadiendo la “imagen negativa precontraste” a las “imágenes positivas postcontraste”, se eliminan los huesos y las partes blandas con el fin de producir una única imagen con contraste. ECOGRAFÍA Son una onda sonora de frecuencia muy elevada generada por materiales piezoeléctricos (los cuales reciben ondas sonoras que rebotan en los órganos internos). Las ondas sonoras son interpretadas por un poten-

ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN 7 te ordenador que genera una imagen en tiempo real en pantalla. ECOGRAFÍA DOPPLER Permite la determinación de flujo dentro de un vaso sanguíneo, de su dirección y velocidad, mediante técnicas ecográficas sencillas. Las ondas sonoras rebotan en estructuras en movimiento y retornan. El grado de variación de la frecuencia determina si el objeto se está alejando o acercando al transductor, y la velocidad a la que esto se produce. Se pueden obtener medidas precisas del flujo sanguíneo y de la velocidad de la sangre, lo cual puede indicar puntos de oclusión de los vasos sanguíneos. ECOGRAFÍA Utilidad: Abdomen Feto y mujeres embarazadas. Ojos Cuello Partes blandas Sistemas musculoesquelético periférico. Mediante endoscopía: Esófago Estómago Duodeno Transvaginal Transrectal TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) Inventada en los 70’s por Sir Godfrey Hounsfield (premio Nobel de medicina 1979). Obtiene una serie de imágenes del cuerpo (cortes) en el plano axial. El paciente se encuentra recostado, un tubo de rayos catódicos pasa en torno a su cuerpo y se obtiene una serie de imágenes. Un ordenador lleva a cabo una transformación matemática compleja sobre la multitud de imágenes para producir una imagen final. RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) Descrita por primera vez en 1946, utilizada para determinar la estructura de las moléculas complejas. El proceso de la RM depende de los protones libres

en los núcleos de hidrógeno de las moléculas de agua (H2O). Como el agua se encuentra presente en casi todos los tejidos biológicos, el patrón de hidrógeno resulta ideal. Los protones dentro de los núcleos de hidrógeno de un paciente deben considerarse como pequeños imanes, que se encuentran orientados al azar en el espacio. Se coloca al paciente dentro de un campo magnético intenso, con lo que los imanes se alinean. Cuando se lanza un pulso de ondas de radio a través del paciente, los imanes se desvían y a medida que recuperan su posición de alineación, emiten pequeños pulsos de radio. La intensidad, frecuencia y tiempo que tardan los protones en retornar a su estado preexcitado da lugar a una señal. Estas señales son analizadas por un potente ordenador y se crea una imagen. Mediante la alteración de la secuencia de pulsos a la que son sometidos los protones, se pueden evaluar diferentes propiedades de los mismos. A éstas propiedades se denomina “ponderación” de la imagen. Se pueden obtener imágenes ponderadas en T1 y T2. Las diferencias entre las secuencias de imágenes dan lugar a diferencias en el contraste de la imagen, de forma que se acentúan diferentes características de los tejidos. Desde el punto de vista clínico: T1: Imágenes muestran el líquido negro y la grasa brillante. Ej. En el cerebro el líquido cefalorraquídeo (LCR) se ve negro. T2: Imágenes muestran alta intensidad de señal al líquido y una intermedia a la grasa. Ej. El LCR aparece blanco. MEDICINA NUCLEAR Incluye la obtención de imágenes utilizando los rayos gamma y los rayos X. Los rayos gamma son producidos dentro del núcleo de un átomo cuando un núcleo inestable se descompone, mientras que los rayos X son producidos por el bombardeo de un átomo con electrones. Para visualizar el área, el paciente debe recibir un emisor de rayos gamma, el cual debe disponer de las siguientes propiedades: Vida media razonable (entre 6 y 24 horas). Radiación gamma fácilmente medible. Depósito de energía con una dosis tan baja de energía como sea posible en los tejidos. El radionúclido (radioisótopo) más habitualmente

8 ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN utilizado es el tecnesio 99m. Puede inyectarse sólo o combinado con otras moléculas complejas (radiofármaco). Tras la inyección, y dependiendo de cómo se absorba, metabolice y excrete, se obtienen imágenes a través de una gammacámara. TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET) Es una modalidad de obtención de imágenes por la detección de radionúclidos emisores de positrones. Un positrón es un anti-electrón, que es una partícula de antimateria cargada positivamente. Los positrones se emiten por la desintegración de radionúclidos ricos en positrones. El radionúclido más utilizado en el PET es la fluorodesoxiglucosa (FDG) marcada con flúor 18 (un emisor de positrones). Los tejidos que se encuentran metabolizando activamente glucosa captan este compuesto. La elevada concentración localizada resultante de esta molécula se detecta como una “mancha caliente” en comparación con la emisión de fondo. El PET se ha convertido en una importante modalidad para la detección de neoplasias y la evaluación de su tratamiento y recidiva. INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES Los estudios de imagen son necesarios en la mayoría de las especialidades clínicas para diagnosticar cambios patológicos en los tejidos. Para llegar a un diagnóstico radiológico es necesario reconocer: Cómo se obtiene la imagen. Cuáles son las variantes anatómicas. Consideraciones técnicas. Radiografía simple La forma más común de imagen. En la mayoría de los casos (exceptuando la radiografía de tórax) el tubo de rayos X esta situado a 1 m de la película de rayos X. El objeto en estudio (mano, pie) se coloca sobre la película. En cuanto a la posición de un sujeto que esta siendo radiografiado, la parte más proximal al tubo de rayos X es descrita como “anterior” y la más próxima a la placa como “posterior”. Cuando se ve la radiografía sobre un negatoscopio, el lado derecho del paciente esta situado a la izquierda del observador. Radiografía simple de tórax Frecuentemente utilizada.

Se realiza en bipedestación y con el paciente situado posteroanteriormente (radiografía de tórax PA). En ocasiones de acuerdo al estado de salud del paciente las imágenes se adquieren en cama en posición anteroposterior (AP). Radiografía de abdomen Se obtienen en AP en decúbito supino. En ocasiones se realiza en bipedestación cuando se sospecha de obstrucción de intestino delgado. EXPLORACIONES CONTRASTE

GASTROINTESTINALES

CON

Se hace ingerir un medio de contraste de alta densidad para opacificar el esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso. Se insufla el intestino con aire (o dióxido de carbono) para obtener estudios de doble contraste. El paciente necesita someterse a una preparación de intestino que incluye la utilización de catárticos potentes para vaciar su contenido. En el momento de la exploración, se introduce un pequeño tubo por el recto y se inyecta una suspensión de bario en el colon. El paciente es sometido a una serie de giros de forma que el contraste se difunda a través de todo el intestino grueso. Se vacía el contraste y se introduce aire a través del mismo tubo para insuflar el colon. Una fina película de bario cubre la mucosa normal, lo que permite visualizar los detalles de la mucosa. ESTUDIOS UROLÓGICOS CON CONTRASTE La urografía intravenosa es la exploración estándar para la evaluación del tracto urinario. Se inyecta un medio de contraste intravenoso y se obtienen imágenes a medida que es excretado a través de los riñones. Se obtiene una serie de placas desde la radiografía inmediatamente postinyección hasta una placa aproximadamente 20 min. después, cuando la vejiga esté llena de medio de contraste. Esta serie de radiografías demuestra los riñones, uréteres y vejiga, y permite la evaluación del retroperitoneo. INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES Tomografía computarizada La mayoría de las imágenes se obtienen en el plano axial y se ven de forma que el observador las

ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN 9 visualice desde abajo hacia la cabeza (desde los pies de la cama). Ello implica que: El lado derecho del paciente se sitúa en la parte izquierda de la cama. El margen superior de la imagen es anterior. Resonancia magnética Gran utilidad para observar parénquima cerebral y tejido musculoesquelético. Se pueden obtener imágenes en cualquier plano y en la mayoría de las secuencias. También se emplean medios de contraste intravenosos para lograr una mayor resolución de contraste tisular. Medicina nuclear La mayoría de las imágenes son estudios funcionales. Las imágenes suelen interpretarse directamente en un ordenador y se obtiene una serie de placas representativas para su utilización clínica. LA SEGURIDAD EN LA OBTENCIÓN DE LAS IMÁGENES Siempre que se somete a un paciente a rayos X o a un estudio de medicina nuclear, sufre una dosis de radiación. Como principio general, se espera que la dosis administrada sea la más baja, razonablemente posible para la obtención de una imagen diagnóstica. Numerosas leyes regulan la cantidad de exposición a la radiación a que puede ser sometido un paciente para una variedad de procedimientos y éstos deben ser monitorizados para evitar cualquier exceso o dosis adicional. Técnicas de imagen como la ecografía y la RM resultan ideales porque no comportan ningún riesgo significativo para los pacientes. La ecografía es la modalidad de elección para la evaluación del feto.

10 SISTEMA ESQUELÉTICO

SISTEMA ESQUELÉTICO SISTEMA ESQUELÉTICO Se compone de huesos y cartílagos. Hueso Tejido conjuntivo duro muy especializado. Funciones: Protección de estructuras vitales. Apoyo al cuerpo. Base mecánica para el movimiento. Depósito de sales. Fuente constante de nuevas células sanguíneas Cartílago: Tejido semirrígido y elástico. No posee irrigación capilar. Se nutre por difusión. Recubre las superficies articulares. Partes esenciales: Esqueleto axial: constituido por los huesos de la cabeza, cuello y tronco. Esqueleto apendicular: se compone por los huesos de los miembros, cintura pectoral y pélvica. Tipos de hueso: Compacto: localizado en la periferia de los huesos. El que rodea la cavidad medular se denomina hueso cortical. Esponjoso: localizado en el interior de los huesos. CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS Según su forma: Largos como el húmero. Cortos como el tarso. Planos como los del cráneo. Irregulares. Sesamoideos, localizados en los tendones. Suturales, localizados entre las suturas del cráneo.

Cresta: borde del hueso. Epicóndilo: eminencia sobre un cóndilo. Carilla: sitio de articulación de un hueso. Orificio: paso óseo. Fosa: zona hueca o deprimida. Las diversas marcas y características de los huesos son: Surco: depresión alargada o acanalada. Línea: elevación lineal. Maléolo: prominencia redondeada. Escotadura: indentación en el borde de un hueso. Protuberancia: proyección ósea. Las diversas marcas y características de los huesos son: Espina: prolongación en forma de aguja. Apófisis espinosa: parte que se proyecta en forma de espina. Trocánter: gran elevación roma. Tubérculo: pequeña eminencia elevada. Tuberosidad: gran elevación redondeada. DESARROLLO ÓSEO Proviene del mesénquima a través de 2 procesos: Intramembranoso (directa): se crean primero moldes de mesénquima. Endocondral (indirecta): se crean modelos cartilaginosos que son sustituidos por hueso. Línea epifisaria: marca la zona de fusión entre la epífisis y la diáfisis. Periostio: membrana fibrosa de tejido conectivo que recubre el hueso. VASCULARIZACIÓN ÓSEA Arterias periósticas: nutren el hueso compacto, atraviesan el periostio. Arterias nutricias: atraviesan el hueso de forma oblicua, nutren al hueso esponjoso y médula ósea. Arterias metafisarias y epifisarias: nutren los extremos del hueso. Las venas acompañan a las arterias a su paso por los orificios nutricios. Los vasos linfáticos abundan en el periostio. INERVACIÓN ÓSEA

MARCAS Y FORMACIONES ÓSEAS Aparecen en los sitios de inserción de las estructuras. Las diversas marcas y características de los huesos son: Cóndilo: zona articular redondeada.

Acompaña a los vasos sanguíneos. Nervios periósticos: poseen terminaciones sensibles y de dolor. Nervios vasomotores: producen constricción y dilatación de los vasos.

SISTEMA ESQUELÉTICO 11 DETERMINACIÓN DE LA EDAD ESQUELÉTICA Hasta que se alcanza la madurez esquelética, el crecimiento y el desarrollo óseo siguen una pauta, ordenada y predecible, que puede valorarse mediante ecografía, radiografía simple y RMN. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA Se pueden obtener células madre hematopoyéticas a partir de médula ósea del paciente o de otra persona, además de células de cordón umbilical. Se debe destruir la médula ósea enferma infundiéndose en ella nuevas células. FRACTURAS OSEAS

De acuerdo con el tipo de material que las une. Sinoviales: unidas por una cápsula articular. Fibrosas: unidas por tejido fibroso. Cartilaginosas: unidas por cartílago hialino o fibrocartílago. Primarias: uniones pasajeras. Secundarias o sínfisis: permanentes. ARTICULACIONES SINOVIALES Poseen una cavidad articular, tapizada por membrana sinovial, que produce líquido sinovial. TIPOS DE ARTICULACIONES SINOVIALES

Enfermedad en la que la densidad mineral ósea se ve reducida significativamente, lo que predispone a fracturas.Factores de riesgo: dieta inadecuada, esteroides, tabaco y menopausia.

Planas (artrodias): Permiten movimientos deslizantes. Ej. articulación acromioclavicular. En bisagra (trocleartrosis): Permiten movimientos de flexión y extensión. Ej. articulación del codo y interfalángicas. En silla de montar (encaje recíproco): Las superficies articulares son cóncavo-convexas. Ej. articulación carpometacarpiana del pulgar. Condíleas (condilartrosis): Permiten movimiento en los planos sagital y coronal. Ej. articulaciones metacarpofalángicas (nudillos). Esferoideas (enartrosis): El movimiento tiene lugar en varios ejes y planos. Las superficies articulares constan de una esfera y una cavidad. Ej. articulación de la cadera. Pivote (trocoides): Sólo permite movimiento de rotación. Las superficies articulares constan de una prolongación redondeada de un hueso que gira dentro de un manguito o anillo. Ej. articulación atloidoodontoidea.

FRACTURAS EPIFISARIAS

VASCULARIZACIÓN DE LAS ARTICULACIONES

Ocurre un crecimiento acelerado entre los 7 Y 10 años de edad, siendo las placas epifisarias y las metáfisis una zona vulnerable a las lesiones.

Arterias articulares Emergen de los vasos que rodean la articulación. Se anastomosan formando redes articulares. Venas articulares Son venas comunicantes que acompañan a las arterias, se localizan principalmente en la membrana sinovial.

Las fracturas se producen como consecuencia de una carga o tensión anómala ante la que el hueso cede. En niños pueden presentarse fracturas en el cartílago de crecimiento y también en “tallo verde”. Las fracturas requieren ser alineadas (reducidas) y mantenidas así con yeso o fibra de vidrio y de ser necesario fijarlas con tornillos, varillas o placas. NECROSIS AVASCULAR Es la muerte celular del hueso inducida por pérdida de la irrigación temporal o permanente. Una localización característica es la cadera. OSTEOPOROSIS

ARTICULACIONES La articulación es el lugar en donde se unen dos o más huesos, permitiendo movimiento o no. Clasificación:

12 SISTEMA ESQUELÉTICO INERVACIÓN DE LAS ARTICULACIONES Nervios articulares Son ramos de los nervios cutáneos para las porciones distales de los miembros. Ley de Hillton: los nervios de la articulación también inervan los músculos que mueven a ésta y la piel que cubre sus inserciones. ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA También llamada artrosis u osteoartrosis. Transtorno degenerativo ocasionado por envejecimiento, sobreutilización, infecciones o artritis reumatoides. Se caracteriza por presentar desgaste del cartilago articular, quistes sinoviales y osteofitos, con alteración biomecánica de las articulaciones. El manejo se basa en reducción de peso, rehabilitación, antiinflamatorios, y en ocasiones reemplazo articular. ARTROSCOPÍA Visualización en el interior de una articulación atreves de una microcámara. Se usa principalmente en rodilla, hombro tobillo y caderas. Se realizan incisiones pequeñas, bajo anestesia regional con la posibilidad de extirpar meniscos y sustituir ligamentos. SUSTITUCIÓN ARTICULAR Se realiza en pacientes con enfermedad articular degenerativa y destrucción articular, lo cual causa dolor y limita la función. Las principalmente afectadas son las grandes articulaciones de la cadera, rodilla y hombro. PIEL Y FASCIAS Provee: Protección al organismo frente al medio, abrasiones, pérdidas de líquidos (ej. Quemaduras leves), sustancias nocivas y microorganismos invasores. Regulación térmica a través de glándulas sudoríparas y de los vasos sanguíneos. Sensibilidad (ej. dolor) por vía de los nervios superficiales y terminaciones sensitivas. Envuelve las estructuras orgánicas y las sustancias vitales.

Órgano mayor del cuerpo formado por: Epidermis: capa superficial de células (avascular) Dermis: capa profunda de tejido conjuntivo (vascular), posee: Folículos pilosos Músculos erectores del pelo Glándulas sebáceas Glándulas sudoríparas Tejido subcutáneo: Se compone de tejido conjuntivo, laxo y adiposo. Es un regulador térmico que protege a la piel de las prominencias óseas. Contiene glándulas sudoríparas, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios cutáneos. Se distribuye de manera diferente según región del cuerpo, sexo y estado nutricional. Ligamentos de la piel (L. Retinácula cutis): Bandas fibrosas Se extienden por el tejido subcutáneo. Unen la superficie profunda de la dermis a la fascia profunda situada por debajo. Permiten mover la piel sobre las estructuras subyacentes. Particularmente desarrollados en la mama (ligamentos de Cooper). Fascia profunda: Capa densa y organizada de tejido conjuntivo que reviste estructuras profundas como los músculos (éstos se localizan dentro de compartimentos creados por la fascia). Estos compartimentos fasciales pueden contener o dirigir la propagación de una infección o de un tumor. La función de la fascia profunda de la bomba musculovenosa consiste en limitar la expansión de los músculos durante la contracción. La contracción comprime las venas intramusculares, con lo que se bombea la sangre al corazón (las válvulas evitan el reflujo). IMPORTANCIA DE LAS FASCIAS Además de proporcionar soporte a los tejidos y separar estructuras y compartimentos, limita la extensión de infecciones y patologías malignas SISTEMA MUSCULAR Generalidades La célula muscular (fibra muscular) es la unidad anatómica del sistema muscular. La unidad neuromotriz es la unidad funcional, compuesta por una motoneurona y las fibras

SISTEMA ESQUELÉTICO 13

musculares que inerva. Tipos de músculo: Músculo Esquelético (estriado): mueve los huesos y otras estructuras. Músculo Cardíaco (estriado): forma la mayor parte de las paredes del corazón (miocardio). Músculo Liso: integra las paredes de la mayoría de los vasos y vísceras. TIPOS DE MÚSCULO: Músculo Esquelético (estriado): Voluntario. Sus fibras son cilíndricas, y muy largas. Sin ramificaciones. Presenta estriaciones transversas paralelas. Posee varios núcleos orientados hacia la periferia. Inserción directa o indirecta a través de un tendón en las diversas estructuras. Origen: extremo que permanece fijo durante la contracción. Inserción: extremo móvil. Causan movimiento al contraerse. Se componen de: Vientre: porción carnosa. Tendón: porción que se inserta al hueso. Se denominan de acuerdo a: Función: separador, aproximador, etc. Inserción: esternocleidomastoideo (tiene inserciones en esternón, clavícula y apófisis mastoides). Posición: medial, lateral, anterior, posterior. Morfología: planos, fusiformes, peniformes, cuadrado, circular o esfinteriano. Los músculos pueden actuar como: Agonistas: músculos principales que efectúan el movimiento deseado. Antagonistas: oponentes a los agonistas, se relajan mientras los agonistas se contraen. Sinergistas: evitan el movimiento de la articulación interpuesta, cuando un músculo abarca más de una articulación. Fijadores: anclan las partes proximales del miembro mientras se mueven las distales. Músculo Cardiaco (miocardio): Involuntario. Sus fibras son ramificadas y anastomóticas, cortas. Presenta estriaciones paralelas. Se une mediante discos intercalados. Posee núcleos centrales, solitarios. Forma la pared muscular del corazón. Se localiza además en aorta, vena pulmonar y vena cava superior. Músculo Liso:

Involuntario. Fibras fusiformes aisladas. De tamaño pequeño. No presenta estriaciones. Poseen un núcleo central, solitario. Se encuentra en: Túnica muscular o media de la mayoría de los vasos sanguíneos. Capa muscular de la pared del tubo digestivo. Músculo piloerector. Ojo Funciones: Regulación del tamaño de la luz de vísceras huecas. Peristaltismo. PARÁLISIS MUSCULAR Es la incapacidad para mover un músculo o grupo muscular y puede estar asociada con otras anomalías neurológicas, incluyendo pérdida de la sensibilidad. La parálisis puede ser debido a anormalidades en el cerebro, la médula espinal y los nervios que inervan los músculos. La parálisis puede ser causada por medicamentos que afectan los neurotransmisores en las terminaciones nerviosas y su acción sobre los propios músculos. A largo plazo, parálisis muscular se produce pérdida de masa muscular y la atrofia secundaria general de la región debido a la falta de uso. ATROFIA MUSCULAR Es un trastorno degenerativo del músculo. Puede ser producido por lesión nerviosa y desuso (Inmovilización). Requiere de rehabilitación para mantener las actividades normales de la vida diaria. LESIONES Y DISTENSIONES MUSCULARES Tienden a ocurrir en grupos específicos de músculos y por lo general están relacionados con un esfuerzo repentino y roturas musculares. Por lo general se producen en los atletas.Es importante identificar qué grupos musculares se ven afectados y el alcance de la rotura de facilitar su tratamiento y obtener un pronóstico.

14 APARATO CARDIOVASCULAR

APARATO CARDIOVASCULAR APARATO CARDIOVASCULAR Se compone de: Corazón; funciona como una bomba. Vasos sanguíneos; forman una red para el transporte de la sangre. La sangre transporta nutrientes, oxígeno y productos de desecho. Tipos de vasos sanguíneos: Arterias Venas Capilares La sangre se distribuye a través de arterias. De las arteriolas pasa al lecho capilar (intercambio de sustancias). Las vénulas reciben la sangre poco oxigenada del lecho capilar y drenan en venas de mayor calibre, finalmente regresa al corazón a través de las venas cavas. TIPOS DE VASOS SANGUÍNEOS Arterias Distribuyen la sangre desde el corazón. Sus paredes poseen tres túnicas: Adventicia,media, íntima. La diferencia entre los tipos de arterias radica en la túnica media. Arterias Son tres tipos principales: Arterias elásticas: de conducción, son las de mayor tamaño. Arterias musculares: de distribución, regulan el flujo de la sangre por las diferentes regiones según las necesidades corporales. Arteriolas: las más pequeñas ATEROSCLEROSIS Es una enfermedad arterial con deposito de colesterol y proteínas grasas. Esto a su vez puede conducir a la calcificación secundaria, con una reducción en el diámetro de los vasos que impiden el flujo distal.

ANASTOMOSIS Y CIRCULACIÓN COLATERAL En la mayoría de los órganos hay múltiples formas de perfusión del tejido de manera que si el vaso principal que irriga o drena a los órganos está bloqueado, existen vasos colaterales que continúan manteniendo la irrigación y drenaje Las anastomosis vasculares normales asociadas a los órganos son importantes, en cerebro, a pesar de ser irrigado por múltiples vasos (carótidas y vertebrales) tiene una circulación colateral pobre en sus vasos perforantes (arterias terminales), por lo que la oclusión de ellos da lugar a lesión a largo plazo. TIPOS DE VASOS SANGUÍNEOS Venas Devuelven la sangre al corazón. Las venas pulmonares son atípicas, por transportar sangre oxigenada. Las paredes venosas son más finas que las de las arterias. Existen tres tamaños: Pequeñas: son las vénulas, éstas se unen formando venas mayores que forman plexos venosos. Intermedias: poseen válvulas, se sitúan en los lugares en donde el flujo se opone a la gravedad. Grandes: poseen haces anchos de músculo liso longitudinal y una túnica adventicia bien desarrollada. Las venas satélite acompañan a las arterias profundas, envueltas en una vaina vascular, la contracción de la arteria ayuda a impulsar la sangre venosa. La contracción muscular, limitada por la fascia profunda funciona como una bomba musculovenosa. VENAS VARICOSAS Son venas dilatadas tortuosas que suelen formarse en las piernas. El movimiento de los músculos de las piernas bombea la sangre en dirección al corazón, las venas superficiales envían la sangre al sistema profundo atreves de vasos perforantes los cuales pueden dañarse, ocasionando dilatación y tortuosidad de las venas superficiales. Las venas varicosas superficiales pueden ser extirpadas permitiendo que la sangre circule sólo en el sistema de drenaje profundo. Capilares Son tubos endoteliales que conectan los siste-

APARATO CARDIOVASCULAR 15 mas arterial y venoso. La sangre fluye por los lechos capilares desde las arteriolas y sale por las vénulas. SISTEMA LINFÁTICO Generalidades Forma parte del aparato circulatorio. Recoge el tejido intersticial sobrante en forma de linfa. Se compone de una red de vasos linfáticos comunicados con ganglios linfáticos. Componentes: Plexos linfáticos: se originan en los espacios intercelulares de la mayoría de los tejidos. Vasos linfáticos: forman una red corporal a partir de los plexos linfáticos. Ganglios linfáticos Agregaciones de tejido linfático: en las paredes del tubo digestivo, en el bazo y el timo. Linfocitos circulantes El conducto linfático derecho drena la linfa del cuadrante superior derecho del cuerpo. El conducto torácico drena la linfa del resto del cuerpo. Comienza en la cisterna del quilo y asciende hacia el tórax para desembocar en la unión entre las venas yugular interna izquierda y la subclavia izquierda. Los vasos linfáticos superficiales se encuentran en el tejido subcutáneo y drenan hacia los vasos profundos. Funciones: Drenaje del líquido intersticial Absorción y transporte de la grasa: a través de los vasos quilíferos, recogen toda la grasa absorbida del intestino. Creación de un mecanismo de defensa para el organismo. LINFADENOPATÍAS Los ganglios linfáticos tienden a drenar las áreas específicas y si hay infección o metástasis dentro de un área de drenaje, pueden aumentar de tamaño y se inflaman y tendrán que ser eliminado si es clínicamente sintomática. SISTEMA NERVIOSO Generalidades Reacciona a los cambios del medio interno y externo.

Controla e integra las distintas actividades del cuerpo. Se divide: Estructural: Sistema Nervioso Central (SNC) y Sistema Nervioso Periférico (SNP). Funcional: Sistema Nervioso Somático (SNS) y Sistema Nervioso Autónomo (SNA). Se compone de dos grandes tipos de células: Neuronas (células nerviosas). Neuroglia (células de apoyo). La neurona es la unidad estructural y funcional del sistema nervioso. Cuerpo celular Dendritas Axón La vaina mielínica aumenta la velocidad de conducción de los impulsos. Sinapsis: punto de contacto interneuronal. Neurotransmisores: sustancias químicas secretadas por una neurona que excitan o inhiben a otra. Neuroglia: células no neuronales ni excitables; de sostén, aislamiento y nutrición. Neuroglia del SNC: Oligodendroglia Astrocitos Células ependimarias Microglia Neuroglia del SNP: Células satélite de las neuronas de los ganglios espinales (ganglios de la raíz dorsal). Neurilema (Schwann). SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Se compone de: Encéfalo y médula espinal Principales funciones: Integrar y coordinar las señales nerviosas que entran y salen. Ejecutar las funciones intelectuales superiores, como el pensamiento y el aprendizaje. Astas: corresponden a los puntos de apoyo de la “H”. Astas grises dorsales y ventrales izquierdas y derechas. Meninges: capas membranosas que rodean y protegen al SNC: Piamadre, aracnoides, duramadre Meninges Piamadre: delicada y transparente, recubre de manera íntima al encéfalo y la médula. Aracnoides: el LCR se encuentra entre ella y la piamadre. Duramadre: gruesa y fuerte, íntimamente adherida al hueso de la cara interna del neurocráneo.

16 APARATO CARDIOVASCULAR SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO Se compone de fibras nerviosas y cuerpos celulares situados fuera del SNC que transmiten los impulsos hacia y desde el SNC. Nervio periférico: paquete de fibras nerviosas agrupado por una vaina de tejido conjuntivo. Ganglio espinal: agrupación de cuerpos neuronales fuera del SNC. Nervios periféricos Craneales: 11 pares Emergen del encéfalo, el duodécimo de la porción superior de la médula espinal. Espinales: 31 pares Emergen de la médula espinal. Cervicales, torácicos, lumbares, sacros y coccígeos. Fibras aferentes o sensitivas: Llevan los impulsos nerviosos al SNC desde los órganos sensoriales y desde los receptores sensitivos. Las fibras eferentes o motoras: Transportan los impulsos nerviosos desde el SNC hasta los órganos efectores. La Fibra Nerviosa Periférica se compone de: Axón Vaina de neurilema Vaina endoneural de tejido conjuntivo Fibras nerviosas mielínicas: tienen una vaina de neurilema de células de Schwann continuas que forman mielina. Fibras nerviosas amielínicas: encerradas en grupo por una sola célula de neurilema que no produce mielina. Cubiertas de los nervios periféricos: Endoneurio: vaina de tejido conjuntivo que rodea las células de neurilema y los axones. Perineurio: encierra fascículos de fibras nerviosas periféricas. Epineurio: gruesa, de tejido conectivo laxo que rodea y encierra haces nerviosos y forma la cubierta más externa del nervio. Contiene tejido adiposo, vasos sanguíneos y linfáticos. Nervios Espinales Emergen de la médula espinal a partir de raicillas que convergen para formar dos raíces nerviosas: Raíz ventral: contiene fibras motoras, que nacen de los cuerpos neuronales del asta ventral. Raíz dorsal: lleva fibras sensitivas hacia el asta médula espinal. Las raíces ventral y dorsal se unen para formar un nervio espinal mixto. De inmediato se divide en ramas primarias dorsal y ventral.

Ramas dorsales: llevan fibras nerviosas a las articulaciones sinoviales de la columna vertebral, músculos profundos del dorso y piel suprayacente. Ramas ventrales: aportan fibras nerviosas al resto del organismo. Componentes de un nervio espinal característico: Fibras somáticas: Fibras Sensitivas Generales (aferentes somáticas generales): transmiten las sensaciones del cuerpo a la médula espinal. Fibras Motoras Somáticas: (eferentes somáticas generales): transmiten los impulsos a los músculos esqueléticos. Componentes de un nervio espinal característico: Fibras sensitivas y motoras viscerales: Fibras Sensitivas Viscerales (aferentes viscerales generales): transmiten sensaciones reflejas o de dolor de las membranas mucosas, glándulas y vasos sanguíneos. Fibras Motoras Viscerales (eferentes, viscerales generales): transmiten los impulsos al músculo liso y los tejidos glandulares. SISTEMA NERVIOSO SOMÁTICO Compuesto por las partes somáticas del SNC y del SNP. Se ocupa de la inervación sensitiva y motora de todas las regiones del cuerpo, excepto las vísceras de las cavidades orgánicas, el músculo liso y las glándulas. Sistema Sensitivo Somático: transmite la sensibilidad táctil, dolorosa, térmica y postural de los receptores sensitivos. Sistema Motor Somático: facilita los movimientos voluntarios y reflejos con la contracción de los músculos esqueléticos. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Sistema Motor Visceral Se compone de fibras de inervan el músculo liso, el músculo cardíaco modificado y las glándulas. Las fibras eferentes viscerales del SNA se acompañan de fibras aferentes viscerales. Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios del SNA se organizan en dos sistemas: División simpática (toracolumbar). División parasimpática (craneosacra) La conducción de los impulsos desde el SNC hasta el órgano efector depende de una serie de 2 neuronas: Neurona presináptica (preganglionar), cuyo cuerpo se encuentra en la sustancia gris del SNC.

APARATO CARDIOVASCULAR 17 Neurona postsináptica (postganglionar): su cuerpo ganglionar radica en los ganglios autónomos, fuera del SNC. La distinción anatómica entre las dos divisiones del SNA se basa principalmente en la localización de los cuerpos celulares presinápticos. Las neuronas postsinápticas suelen liberar neurotransmisores diferentes: Simpático: noradrenalina Parasimpático: acetilcolina División Simpática Los cuerpos neuronales presinápticos se encuentran en las columnas o núcleos intermediolaterales (IML) de la médula espinal. IML: T1 – L2 o L3. Los cuerpos neuronales postsinápticos se encuentran en: Ganglios paravertebrales: forman troncos simpáticos a cada lado de la columna vertebral, (2 ganglios cervicales superiores y 1 ganglio inferior). Ganglios prevertebrales: en plexos que rodean en origen de las principales ramas de la aorta abdominal. Los axones de las neuronas presinápticas abandonan la médula espinal por las raíces ventrales para reunirse con los ramos ventrales de los nervios espinales T1 a L2 o L3. Casi inmediatamente todas las fibras simpáticas presinápticas pasan a los troncos simpáticos a través de ramos comunicantes blancos. De los troncos simpáticos las fibras presinápticas pueden dirigirse a: Sinapsis inmediata con una neurona postsináptica del ganglio paravertebral a dicho nivel. Ascenso o descenso para hacer sinapsis con una neurona postsináptica de otro nivel. Continuar hasta el nervio esplácnico abdominopélvico para alcanzar los ganglios prevertebrales (siguen esta vía las fibras que inervan las vísceras de la cavidad abdominopélvica). Fibras Simpáticas Postganglionares Las que se distribuyen en cuello, pared corporal y miembros pasan de los ganglios paravertebrales a los ramos ventrales adyacentes de los nervios espinales por los ramos comunicantes grises. Entran en todos los ramos del nervio espinal para estimular la contracción de los vasos sanguíneos y de los músculos erectores del pelo. Las encargadas de estas funciones en la cabeza tienen sus cuerpos neuronales en el ganglio cervical superior. Las destinadas a las vísceras de la cavidad torácica atraviesan los nervios esplácnicos cardiopulmonares hasta los plexos cardíaco, pulmonar y

esofágico. Las responsables de la inervación de las vísceras abdominopélvicas pasan a los ganglios prevertebrales a través de los nervios esplácnicos abdominopélvicos Las que van a la glándula suprarrenal pasan de los ganglios prevertebrales para terminar en las células de la médula suprarrenal, que actúan como neurona postsináptica especial. El sistema nervioso simpático alcanza casi todas las regiones del organismo, con excepción de los tejidos avasculares División Parasimpática Cuerpos neuronales parasimpáticos presinápticos: En la sustancia gris del tronco encefálico, las fibras abandonan el SNC dentro de los nervios craneales III, VII, IX y X, constituyendo el flujo parasimpático craneal eferente. En la sustancia gris de S2 a S4 las fibras abandonan el SNC por las raíces ventrales de los nervios espinales S2 a S4 y los nervios esplácnicos pélvicos que parten de sus ramos ventrales, constituyendo el flujo parasimpático sacro eferente. La inervación de las vísceras toracoabdominales proviene sobre todo del tracto craneal a través del Nervio Vago. El parasimpático sacro solo se encarga de la inervación del cólon descendente y sigmoide y del recto. En la cabeza existen 4 parejas de ganglios parasimpáticos. En el resto del organismo las fibras parasimpáticas presinápticas establecen sinapsis con los cuerpos celulares postsinápticos que se encuentran en la pared de los órganos efectores (ganglios intrínsecos o entéricos). FUNCIONES DE LAS DIVISIONES DEL SNA En general el sistema simpático es catabólico (consume energía), y permite al organismo afrontar el estrés. El sistema parasimpático es un sistema homeostático o anabólico (ahorrador de energía) DOLOR REFERIDO El dolor referido se produce cuando la información sensorial llega a la médula espinal de un lugar, pero es interpretado por el SNC como proveniente de otro lugar inervado por el mismo nivel de la médula espinal.

18 DORSO

DORSO

periféricos. COMPONENTES

DESCRIPCIÓN GENERAL La región dorsal de tronco incluye la parte posterior del cuerpo y proporciona el eje músculoesquelético de soporte para el tronco. Esta región contiene la medula espinal y la zona proximales de los nervios raquídeos. El marco esquelético de esta zona consiste principalmente en las vértebras, aunque también participan, las costillas, los huesos pélvicos y el cráneo. Los músculos asociados interconectan las vértebras y las costillas entre si, con la pelvis y el cráneo.

Huesos Los principales huesos de la región dorsal del tronco son las 33 vértebras. El número y características especificas de las vértebras varían dependiendo de la región del cuerpo a la que estan asociadas. Hay 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 3 o 4 coccígeas. Las vértebras sacras se fusionan en un elemento óseo único, el sacro. Las vértebras coccígeas son rudimentarias en su estructura, se fusionan y forman el cóccix. VÉRTEBRA TÍPICA

Soporte Los elementos esqueléticos y musculares de la región dorsal del tronco soportan el peso corporal, transmitiendo las fuerzas a través de la pelvis a los miembros inferiores. Además de soportar y mantener la cabeza, refuerza y ayuda a maniobrar lo miembros superiores. Movimiento Los músculos de la región dorsal del tronco se dividen en dos grupos: Los músculos extrínsecos: Mueven los miembros superiores y las costillas. Los músculos intrínsecos: Mantienen la postura y mueven la columna vertebral. La amplitud del movimiento esta en relación con cada región: En la región cervical, las dos primeras vértebras y los músculos asociados están específicamente modificados para soportar y mantener la cabeza erguida. La libertad de movimientos y la extensión se ven limitadas en la región torácica.

Una vértebra típica consta de un cuerpo, un arco vertebral y siete apófisis. El cuerpo vertebral esta en posición anterior y es el principal componente del soporte del cuerpo. Aumenta de tamaño desde la vértebra C1 a L5. El arco vertebral esta unido a la parte posterior del cuerpo vertebral, por dos pedículos, que forman los pilares laterales del arco vertebral. El techo del arco vertebral está formado por las láminas derechas e izquierdas, las cuales se fusionan en la línea media. En la cara lateral, una apófisis transversa se extiende lateralmente desde la zona donde la lamina conecta con el pedículo. En el tórax las apófisis transversas presentan los elementos costales que forman las costillas. En el resto de las regiones, los elementos costales estan incorporados a las apófisis transversas. Una apófisis articular superior e inferior se articulan con procesos similares de las vértebras adyacentes. Una apófisis espinosa se proyecta en sentido posterior y generalmente inferior desde el techo del arco vertebral.

PROTECCIÓN DEL SNC Y PERIFÉRICO

MÚSCULOS

El cerebro y la medula espinal constituyen el sistema nervioso central (SNC); los nervios craneales y espinales forman el sistema nervioso periférico (SNP). La columna vertebral y las partes blandas asociadas de la región dorsal del tronco contienen la medula espinal y las partes proximales de los nervios

Los músculos de la región dorsal pueden clasificarse en extrínsecos e intrínsecos en base a su origen embrionario y tipo de inervación. Los músculos extrínsecos están inervados por los ramos anteriores de los nervios espinales. Los músculos extrínsecos se encuentran distribuidos en grupos:

FUNCIONES

DORSO 19 El grupo superficial está relacionado con los miembros superiores. El grupo intermedio está relacionado con la pared torácica. Los músculos intrínsecos son profundos en su localización y se encuentran inervados por los ramos posteriores de los nervios espinales. Soportan y mueven la columna vertebral y participan en los movimientos de la cabeza. Un grupo de músculos intrínsecos también mueven las costillas con relación a la columna vertebral. CANAL VERTEBRAL El canal vertebral esta constituido por: La pared anterior esta formada por los cuerpos vertebrales, discos intervertebrales y ligamentos asociados. Las paredes laterales y el techo están formados por los arcos vertebrales y los ligamentos. Dentro del canal vertebral se encuentra la médula espinal, la cual está rodeada por sus membranas protectoras las meninges. Además contiene tejido conjuntivo laxo, grasa, vasos sanguíneos y la parte proximal de los nervios espinales. NERVIOS ESPINALES Los 31 pares de nervios espinales son segmentarios es su distribución. Emergen del canal raquídeo entre los pedículos de las vértebras adyacentes. Cada nervio está unido a la médula espinal por una raíz anterior y una raíz posterior. Los nervios raquídeos se distribuyen en: Ocho pares cervicales. Doce pares torácicos. Cinco pares lumbares. Cinco pares sacros. Un par coccígeo. Tras salir del canal vertebral, cada nervio espinal se ramifica en: Un ramo posterior, que inerva la región dorsal del tronco. Un ramo anterior, que inerva muchas de las regiones restantes del cuerpo. La mayoría de la inervación de la cabeza esta dada por los pares craneales. Los ramos anteriores forman los plexos somáticos del cuerpo: Cervical. Braquial. Lumbar.

Sacro. Los ramos dorsales no forman plexos. Los componentes viscerales principales del SNP están en relación con los ramos anteriores. DERMATOMAS Y MIOTOMAS Las células que dan origen a la dermis y a gran parte de la musculatura esquelética del cuerpo derivan de un grupo de células llamadas somitas. Las cuales están dispuesta de forma segmentaría al lado del SNC en desarrollo. La forma en que el cuerpo adulto está inervado refleja este origen segmentario. Cada nervio espinal se desarrolla en asociación con el somita, inervando: Una banda especifica de piel. Grupo de fibras musculares esqueléticas. Un dermatoma es aquella parte de la piel dependiente de un único nervio o nivel de la medula espinal. Un miotoma es aquella región de musculatura esquelética inervada por un único nervio o nivel de la medula espinal. La mayoría de los músculos individuales del cuerpo están inervados por mas de un nivel medular. Las partes viscerales del cuerpo también están inervadas segmentariamente. RELACIÓN CON OTRAS REGIONES Cabeza Las regiones cervicales constituyen el esqueleto, y gran parte del marco muscular del cuello, que soporta y mueve la cabeza. Las meninges craneales se continua con las meninges de la médula espinal en el agujero magno. El par de arterias vertebrales asciende a través de los agujeros en las apófisis transversas de las vértebras cervicales y pasan a través del agujero magno para participar en la irrigación del encéfalo. Tórax, abdomen y pelvis Las diferentes regiones de la columna vertebral contribuyen al marco óseo del tórax, abdomen y pelvis. Las vértebras proporcionan soporte para cada una de estas regiones. Las vértebras proporcionan inserción para músculos y fascias, y puntos de articulación para otros huesos. Miembros Los huesos de la región dorsal del tronco proporcionan una extensa fijación para los múscu-

20 DORSO los asociado con el anclaje y movimiento de los miembros superiores. Los miembros inferiores están anclados a la columna vertebral por la articulación de los huesos pélvicos con el sacro. COLUMNA VERTEBRAL LARGA Y MÉDULA ESPINAL CORTA Durante el desarrollo la columna vertebral crece mucho más rápido que la médula espinal. La médula espina no se extiende en toda la longitud del canal vertebral. En el adulto la médula espinal finaliza entre L1 y L2. Aunque puede terminar tan alto como T12 o tan bajo como L2 y L3. Los nervios espinales se origina en la médula espinal con ángulos cada vez más oblicuos desde C1 a Co. AGUJEROS INTERVERTEBRALES Y NERVIOS ESPINALES El agujero intervertebral esta formado por: Los bordes inferiores y superiores están formado por las escotaduras de los pedículos. El borde posterior esta formado por las apófisis articulares y su articulación asociada. El borde inferior esta formado por el disco intervertebral. Cada nervio espinal sale del canal vertebral lateralmente a través de los agujeros intervertebrales. Cualquier patología que ocluya o reduzca el tamaño del agujero intervertebral puede afectar la función del nervio espinal.

MARCO ESQUELÉTICO ANATOMÍA REGIONAL Vértebras 33 vértebras, subdivididas en 5 grupos: Vértebras cervicales 7 Tamaño pequeño Orificio en cada apófisis transversa Vértebras torácicas 12 Articulación con las costillas tipo sinovial Vértebras lumbares 5 Gran tamaño Forman el soporte esquelético de la pared abdominal posterior Vértebras sacras 5 Fusionadas, sacro

Vértebras coccígeas 4 variables Fusionadas, cóccix DESARROLLO EMBRIONARIO Las vértebras se forman intersegmentariamente a partir de células llamadas esclerotomas que se originan de somitas adyacentes. Cada vértebra deriva de las partes craneales de los dos somitas suprayacentes VÉRTEBRA TÍPICA Consta de: Cuerpo vertebral Soporta el peso de la vértebra Discos intervertebrales El tamaño aumenta en sentido inferior Arco vertebral posterior Forma las paredes lateral y posterior del agujero vertebral Consta de pedículos y laminas Agujero vertebral Forma el canal vertebral Contiene a la medula espinal Continua con la cavidad craneal a través del agujero magno Arco vertebral Pedículos (2) Pilares óseos Unen el arco al cuerpo vertebral Láminas (2) Se extienden del pedículo y se unen en la línea media Forman el techo del arco vertebral Apófisis espinosa Proyección posterior e inferior Desde la unión de las láminas Punto para inserciones musculares y ligamentosas Apófisis transversa Posterolateral Desde la unión del pedículo con la lámina Torácicas: articulación de costillas Apófisis articulares Superior e inferior Desde donde se unen los pedículos a las láminas Se articulan con las apófisis articulares de las vértebras adyacentes Escotaduras vertebrales Superior e inferior Entre el cuerpo vertebral y el origen de las apófisis articulares Forman los agujeros intervertebrales

DORSO 21 VÉRTEBRAS CERVICALES

SACRO

Características: Cuerpo bajo en altura, forma cuadrada, superficie superior cóncava y la inferior convexa Las apófisis transversas tienen forma de túnel, y tienen agujero transverso redondo Apófisis espinosa es corta y bífida Agujero vertebral es de forma triangular ATLAS C1 Carece de cuerpo vertebral Tiene forma anular 2 masas laterales unidas por un arco anterior y uno posterior las masas laterales se articulan: Superiormente: cóndilo occipital Inferiormente: apófisis articular superior de la vértebra C2 La superficie posterior del arco anterior tiene una cara articular para la odontoides Apófisis transversas son grandes, actúan como palancas para la acción muscular AXIS C2 Se caracteriza por apófisis odontoides La odontoides presenta una faceta oval para su articulación con el arco anterior del atlas Superficies superolaterales de la apófisis odontoides presentan impresiones circulares para la inserción de los ligamentos alares Ligamento transverso del atlas

Forma triangular Curvatura Superficie anterior cóncava Superficie posterior convexa Articulaciones: Superior: Vértebra L5 Inferior: cóccix Lateral: presenta una faceta en forma de L para articularse con huesos coxales Cara anterior y posterior 4 pares de agujeros sacros anteriores y posteriores Salida de los ramos anteriores y posteriores de los nervios raquídeos S1 a S4 La pared posterior del canal vertebral puede ser incompleta cerca del extremo inferior del sacro.

VÉRTEBRAS TORÁCICAS Se caracteriza por articulación con las costillas Cuerpo vertebral Vista superior: forma de corazón En la cara lateral: Fositas costales superior e inferior se articulan con la cabeza de la propia costilla y de la costilla inferior Apófisis transversa Fosita costal transversa se articula con el tubérculo de su propia costilla Agujero vertebral tiene forma circular VÉRTEBRAS LUMBARES Gran tamaño Apófisis transversas delgadas L5 inserción de los ligamentos iliolumbares que conectan las apófisis transversas a los huesos pélvicos El cuerpo vertebral es cilíndrico Agujero vertebral es triangular

CÓCCIX Forma triangular Articula con el extremo inferior del sacro Fusión de 3 o 4 vértebras coccígeas Ausencia de arcos vertebrales y de canal vertebral AGUJEROS INTERVERTEBRALES Formado por: Escotadura vertebral inferior del pedículo de la vértebra superior Escotadura vertebral superior del pedículo de la vértebra inferior Limites Posterior: articulación cigapofisiaria entre las apófisis articulares de las 2 vértebras Anterior: disco intervertebral y cuerpos vertebrales adyacentes ESPACIOS POSTERIORES ENTRE LOS ARCOS VERTEBRALES En la mayoría de las regiones de la columna vertebral las laminas y las apófisis espinosas forman una pared ósea dorsal completa En la región lumbar hay grandes espacios entre los componentes posteriores de los arcos vertebrales adyacentes Se hacen más amplios de L1 a L5 y se amplían mas por la flexión de la columna vertebral

22 DORSO CONCEPTOS PRÁCTICOS

CONCEPTOS PRÁCTICOS

Espina bífida Los dos lados de los arcos vertebrales habitualmente inferiores no se fusionan 2 tipos Espina bífida oculta: Defecto en el arco vertebral L5 o S1 Hallazgo incidental La exploración física puede revelar un brote de pelo sobre las apófisis espinosas. Forma más grave Fallo completo de la fusión del arco posterior con saculación de las meninges Meningocele Mielomeningocele

Es una técnica en la que el cuerpo vertebral puede ser llenado de cemento óseo (Metilmetacrilato). Indicaciones: Colapso del cuerpo vertebral y dolor secundario a: Infiltración tumoral Osteoporosis

Variación en el número vertebral Fusión de las vértebras cervicales Sacralización de una vértebra lumbar (L5 con el sacro) Lumbarización de la primera vértebra sacra (separación parcial de S1) Hemivértebra: cuando sólo se desarrolla un lado de la vértebra Osteoporosis Trastorno metabólico Afecta a mujeres entre 50 a 60 años y hombres >70 años Factores de riesgo: Predeterminación genética Nivel de actividad Estado nutricional Niveles de estrógenos en mujeres Complicaciones típicas: Fracturas aplastamiento de los cuerpos vertebrales Fracturas radiales distales Fracturas de cadera Estudio de densitometría ósea: relaciona la cantidad de rayos X absorbida con la masa ósea.

CONCEPTOS PRÁCTICOS

ARTICULACIONES ENTRE LAS VÉRTEBRAS

Escoliosis Es una curvatura anormal de la columna vertebral Verdadera: incluye un elemento rotacional de una vértebra sobre otra. Cifosis: Curvatura anormal a nivel torácico Produce la deformidad en giba Lordosis Curvatura anormal de la región lumbar Produce la deformidad en silla de montar

Los dos tipos principales de articulaciones entra las vértebras son: Sínfisis entre los cuerpos vertebrales. Articulaciones sinoviales entre apófisis articulares. Una vértebra típica tiene un total de seis articulaciones con las vértebras adyacentes: Cuatro articulaciones sinoviales (dos superiores y dos inferiores). Dos sínfisis (una arriba y una abajo).

VERTEBROPLASTÍA

SÍNFISIS ENTRE LOS CUERPOS VERTEBRALES METÁSTASIS VERTEBRAL Las vértebras son localización frecuente de enfermedad metastásica (Diseminación secundaria de células cancerígenas). Efectos: Colapso vertebral Compresión nerviosa o medular Diagnóstico: Radiografía TAC RMN Gammagrafía ósea Tomografía por emisión de positrones

La sínfisis entre los cuerpos vertebrales adyacentes esta formada por: Una capa de cartílago hialino en cada cuerpo vertebral. Un disco intervertebral, que se sitúa entre dichas capas, formado a su vez por: Un núcleo pulposo central formado principalmente de agua. Un anillo fibroso externo formado por fibras en forma concéntrica.

DORSO 23 ARTICULACIÓN ENTRE LOS ARCOS VERTEBRALES

LIGAMENTOS AMARILLOS

Estas articulaciones se efectúan entre las apófisis articulares superiores e inferiores de vértebras adyacentes. Una fina cápsula articular que se fija a los márgenes de las facetas articulares envuelven cada articulación. En la región cervical, tienen una orientación inferior de anterior a posterior para permitir la flexión. En la región torácica tienen una orientación vertical para facilitar la rotación. En la región lumbar las superficies articulares son curvas y las apófisis adyacentes se encajan, facilitando la flexión y extensión.

Los ligamentos amarillos, se sitúa entre las láminas de las vértebras adyacentes. Formados por tejido elástico y forma parte de la superficie posterior del canal raquídeo. Cada ligamento amarillo discurre desde la superficie posterior de la lámina vertebral inferior y la superficie anterior de la lámina vertebral superior.

LIGAMENTOS Las articulaciones intervertebrales se ven reforzadas y mantenidas por numerosos ligamentos. Los cuales pasan entre los cuerpos vertebrales e interconectan componentes de los arcos vertebrales. LIGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR Y POSTERIOR Los ligamentos longitudinal anterior y posterior se encuentra en las superficies anterior y posterior de los cuerpos vertebrales. Extendiéndose en casi toda la longitud de la columna vertebral. LIGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR El ligamento longitudinal anterior se encuentra unido en su parte superior al cráneo. Se extiende inferiormente hasta la cara anterior del sacro. A lo largo de su longitud se fusiona con cuerpos vertebrales y discos intervertebrales.

LIGAMENTO SUPRAESPINOSO El ligamento supraespinoso conecta y discurre a los largo de los extremos de las apófisis espinosas vertebrales, desde la vértebra C7 hasta el sacro. A partir de C7 hasta el cráneo, cambia estructuralmente y se denomina ligamento nucal. LIGAMENTO NUCAL El ligamento nucal es una estructura triangular, situada en el plano medio. La base del triángulo está unida al cráneo, desde la protuberancia occipital externa hasta el agujero magno. La cara profunda del triángulo esta unida al tubérculo posterior de C1y a las apófisis espinosas de las otras vértebras cervicales. Su vértice está unida a la apófisis espinosa de C7. LIGAMENTO INTERESPINOSO Los ligamentos interespinosos se extienden entre las apófisis espinosas de vértebras adyacentes. Se extienden desde el vértice de cada apófisis espinosa. Se mezclan con el ligamento supraespinoso posteriormente y anteriormente con los ligamentos amarillos. LUMBALGIA

LIGAMENTO LONGITUDINAL POSTERIOR El ligamento longitudinal posterior se halla en la superficie posterior de los cuerpos vertebrales. Tapiza la superficie anterior del canal vertebral. Se fusiona con los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales.

Es un trastorno extraordinariamente frecuente. Causas: Alteraciones mecánicas Hernias de disco Cambios degenerativos Dolor referido: litiasis ureteral, contracciones uterinas, etc. Idiopático Tratamiento: Analgésicos

24 DORSO Anestésicos Corticoides Relajantes Quirúrgico HERNIA DE DISCOS INTERVERTEBRALES Protrusión del material del núcleo pulposo a consecuencia del desgarro del anillo fibroso. La hernia puede alcanzar el conducto vertebral o el agujero intervertebral comprimiendo la médula espinal o las raíces nerviosas. Diagnóstico: Clínico e imagen. Tratamiento: Analgesia, ergonómico y quirúrgico. FRACTURAS VERTEBRALES La estabilidad de la columna se encuentra dividida en tres columnas: Anterior: Cuerpos vertebrales y lig. Longitudinal anterior. Intermedia: Cuerpos vertebrales y lig. Longitudinal posterior. Posterior: Lig. Amarillos, interespinosos, supraespinosos y nucal. La gravedad de la lesión la determina la afección del contenido del conducto vertebral. Espondilolistesis: Se refiere al desplazamiento de una vértebra sobre la otra. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE COLUMNA Disquectomía En algunos casos es necesario resecar el disco intervertebral para descomprimir el arco meníngeo, la médula o las raíces nerviosas. Fusión vertebral Se realiza cuando es necesario estabilizar la columna después de una fractura, infiltración tumoral, hernia de disco o lesión del arco posterior. La fusión puede realizarse a uno o múltiples niveles.

GRUPO SUPERFICIAL DE LOS MÚSCULOS DORSALES MUSCULATURA DORSAL La musculatura de la región dorsal del tronco se distribuye en grupos: El grupo superficial comprende músculos relacionados los movimientos del miembro superior. El grupo intermedio incluye músculos que tienen

una función respiratoria. El grupo profundo comprende músculos que se encuentran directamente relacionados con los movimientos de la columna vertebral y de la cabeza. GRUPOS SUPERFICIAL DE LOS MÚSCULOS DORSALES Los músculos del grupo superficial se encuentran inmediatamente profundos a la piel y a la fascia superficial. Sirven de unión de la parte superior del esqueleto apendicular con el esqueleto axial. Estos músculos están relacionados con el movimiento de los miembros superiores, por eso son denominados grupo apendicular. El romboides mayor, romboides menor y elevador de la escápula son profundos al trapecio. Los músculos del grupo superficial son: Trapecio. Dorsal ancho. Elevador de la escápula. Romboides mayor. Romboides menor. TRAPECIO Cada músculo trapecio es aplanado y de forma triangular. La base esta situada a lo largo de la columna vertebral y el vértice apuntando hacia el extremo del hombro. Los músculos de ambos lados forman conjuntamente el trapezoide. El aporte sanguíneo para el trapecio es dado por: Rama superficial de la arteria cervical transversa. Rama acromial de la arteria supraescapular. Ramas dorsales de las arteria intercostales posteriores. Origen: Línea nucal superior, Protuberancia occipital externa, ligamento nucal, apófisis espinosa de C7 a T12 Inserción: Tercio lateral de la clavícula, acromion, espina de la escápula Inervación: Motora: Nervio accesorio (XI) Propiocepción: C3 y C4 Función: Ayuda a la rotación de la escápula durante la abducción del húmero; las fibras superiores ascienden, las centrales aducen, las inferiores descienden la escápula.

DORSO 25 DORSAL ANCHO

ROMBOIDES MENOR

Es un músculo grande, aplanado y triangular. El aporte sanguíneo está dado por: La arteria toracodorsal. Ramas dorsales de las arteria intercostales posteriores. Origen: Sacro, cresta ilíaca, costillas de la 10 a 12, apófisis espinosa de T6 a L5 Inserción: Suelo del surco intertuberositario del húmero Inervación: Nervio toracodorsal(C6 a C8) Función: Extiende, aduce y rota medialmente el húmero

Origen: Parte inferior del ligamento nucal y apófisis espinosa de C7 a T1 Inserción: Borde medial de la escápula en la espina de la escápula Inervación: Nervio escapulodorsal (C 4 a C5) Función: Aducen y elevan la escápula

ELEVADOR DE LA ESCÁPULA Es un músculo fino que desciende de la región cervical hacia la parte superior de la escápula. El aporte sanguíneo está dado por: Ramas de la arteria cervical transversa. Ramas de la arteria cervical ascendente. Origen: Apófisis transversas de C1 a C4 Inserción: Parte superior, borde Medial de la escápula Inervación: Nervio escapular dorsal (C4, C5) y C3 a C4 Función: Eleva la escápula

GRUPOS INTERMEDIO Y PROFUNDO DE LOS MÚSCULOS DORSALES GRUPO INTERMEDIO DE LOS MÚSCULOS DORSALES Los músculos del grupo intermedio incluyen dos finas láminas inmediatamente profundas a los músculos del grupo superficial. Las fibras de estos músculos discurren oblicuamente desde la columna vertebral hacia las costillas. Por su inserción tienen una función respiratoria. En ocasiones a este grupo muscular se le denomina grupo respiratorio. Los músculos del grupo intermedio son: Serrato posterosuperior. Serrato posteroinferior. SERRATO POSTEROSUPERIOR

ROMBOIDES MAYOR Y MENOR Los dos músculos romboides son inferiores al elevador de la escápula. El romboides menor es un músculo pequeño, cilíndrico y superior al romboides mayor. ROMBOIDES MAYOR Origen: Apófisis espinosa de T2 a T5 Inserción: Borde medial de la escápula entre la espina y el ángulo inferior Inervación: Nervio escápulo dorsal (C 4 a C5) Función: Aducen y elevan la escápula

Este músculo se encuentra en la profundidad de los músculos romboides. El aporte sanguíneo esta dado por ramas de las arterias intercostales. Origen: Parte inferior del ligamento nucal, apófisis espinosa de C7 a T3 y ligamento supraespinoso Inserción: Borde superior de las costillas 2 a 5 inmediatamente lateral a sus ángulos Inervación: Ramo anterior de los nervios torácicos superiores (T2 a T5) Función: Elevan las costillas 2 a 5 SERRATO POSTEROINFERIOR Este músculo se encuentra en la profundidad del músculo dorsal ancho.

26 DORSO El aporte sanguíneo esta dado por ramas de las arterias intercostales. Serrato posteroinferior Origen: Apófisis espinosas de T11 a L3 y ligamento supraespinoso Inserción: Borde inferior de las costillas 9 a 12 inmediatamente lateral a sus ángulos Inervación: Ramo anterior de los nervios torácicos inferiores (T9 a T12) Función: Deprimen las costillas 9 a 12 y puede evitar la elevación de las costillas inferiores cuando se contrae el diafragma.

Conjuntamente dirigen la cabeza hacia atrás extendiendo el cuello; individualmente dirigen y rotan la cabeza hacia un lado. Esplenio del cuello Origen: Apófisis espinosas de T3 a T6 Inserción: Apófisis transversas de C1 a C3 Inervación: Ramos posteriores de los nervios cervicales inferiores Función: Conjuntamente extienden el cuello; individualmente dirigen y rotan la cabeza hacia un lado

GRUPO PROFUNDO DE LOS MÚSCULOS DORSALES

El erector espinal es el mayor grupo de músculos intrínsecos de la región dorsal del tronco. Estos músculos se sitúan posterolateralmente a la columna vertebral entre las apófisis espinosa y los ángulos de las costillas. Están cubiertos en la región torácica y lumbar por la fascia toracolumbar. Además del músculo serrato posteroinferior, músculos romboides y músculos esplenios. El músculo erector de la columna se divide en tres columnas que son: Músculo iliocostal Columna lateral Músculo longísimo Columna intermedia Músculo espinoso Columna medial Cada columna de músculos se subdivide regionalmente. Iliocostales lumbares Origen: Sacro, apófisis espinosas de las vértebras lumbares y dos últimas torácicas y sus ligamentos supraespinosos, y la cresta ilíaca. Inserción: Ángulos de las siete costillas inferiores. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vértebra y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral. Iliocostales torácicos Origen: Ángulos de las siete costillas inferiores. Inserción: Ángulos de las siete costillas superiores y la

Los músculos profundos o intrínsecos del dorso se extienden desde la pelvis hasta el cráneo. Están inervados por los ramos posteriores de los nervios espinales. Los músculos del grupo profundo son: Extensores y rotadores de la cabeza y cuello Esplenios (músculo espinotransversos) Extensores y rotadores de la columna vertebral Los erectores espinales y transversoespinales Los músculos segmentarios cortos Los interespinosos e intertransversos El aporte sanguíneo está dado por: Ramas de la arteria vertebral Ramas de la arteria cervical profunda Ramas de la arteria occipital Ramas de la cervical transversa Ramas de las arterias intercostales posteriores Ramas de la arteria subcostal Ramas de la arteria lumbar Ramas de la arteria sacra lateral MÚSCULOS ESPINOTRANSVERSOS Esplenio de la cabeza Origen: Mitad inferior del ligamento nucal, apófisis espinosas de C7 a T4 Inserción: Apófisis mastoides, cráneo por debajo del tercio lateral de la línea nucal superior. Inervación: Ramos posteriores de los nervios cervicales medios. Función:

MÚSCULOS ERECTORES DE LA COLUMNA

DORSO 27 apófisis espinosa de C7. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vértebral y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral Iliocostales cervicales Origen: Ángulos de las costillas 3 a 6. Inserción: Apófisis transversal De C4 a C6. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vértebral y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral Longísimo torácico Origen: Se fusiona con los iliocostales en la región lumbar, y está unido a las apófisis transversas de las vértebras lumbares. Inserción: Apófisis transversas de todas las vértebras torácicas e inmediatamente lateral a los tubérculos de las nueve o diez costillas inferiores. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vértebral y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral Longísimo del cuello Origen: Apófisis transversas de las cuatro o cinco vértebras cervicales superior. Inserción: Apófisis transversas de C2 a C6. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vértebral y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral. Longísimo de cabeza Origen: Apófisis transversas de las cuatro o cinco vértebras cervicales superior y apófisis articulares de las tres o cuatro vértebras cervicales inferiores. Inserción:

Borde posterior de la apófisis mastoides. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vértebral y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral. MÚSCULOS ESPINOSOS Es la columna más pequeña de los músculos erectores de la columna. El espinoso es más constante en la región torácica. Generalmente está ausente en la región cervical. Espinoso torácico Origen: Apófisis espinosas de T10 o T11 a L2. Inserción: Apófisis espinosas de T1A T8 (varía). Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vértebra y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral. Espinoso del cuello Origen: Parte inferior del ligamento nucal y apófisis espinosas de C7 ( a veces T1 o T2). Inserción: Apófisis espinosa de C2. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vertebral y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral. Espinoso de la cabeza Origen: Habitualmente se fusiona con los semiespinales capitales. Inserción: Con los semiespinosos de la cabeza. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vertebral y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral.

28 DORSO MÚSCULOS TRANVERSOESPINOSOS Se dirigen oblicuamente en sentido superomedial desde las apófisis transversas a las apófisis espinosas. Ocupan el surco que se encuentra entre las apófisis espinosa y transversa. Se encuentran profundos a los erectores de la columna. Los músculos transversoespinosos están formados por tres subgrupos que son: Músculos semiespinosos Grupo más superficial Músculos multífidos Grupo intermedio Músculos rotadores Grupo profundo Semiespinoso torácico Origen: Apófisis transversas deT6 a T10 Inserción: Apófisis espinosas de las cuatro vértebras torácicas superiores y de las dos vértebras cervicales inferiores Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente extienden la columna vertebral; actuando unilateralmente hacen que giren o roten en dirección contraria. Semiespinoso de cuello Origen: Apófisis transversas de las cinco a seis vértebras torácicas superiores. Inserción: Apófisis espinosas de C2 a C5 Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente extienden la columna vertebral; actuando unilateralmente hacen que giren o roten en dirección contraria. Semiespinoso de la cabeza Origen: Apófisis transversas de T1 a T6 o T7 y C7 y las apófisis articulares de C4 a C6. Inserción: Zona medial entra las líneas nucales superior e inferior. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente extienden la columna vertebral; actuando unilateralmente hacen que giren o roten en dirección contraria. Multífido

Origen: Sacro, espina ilíaca posterosuperior, procesos mamilares de las vértebras lumbares, apófisis tranversas de las vértebras torácicas y apófisis articulares de las cuatro vértebras cervicales inferiores. Inserción: Bases de las apófisis espinosas de todas las vértebras entre L5 a C2. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente extienden la columna vertebral; actuando unilateralmente hacen que giren o roten en dirección contraria. Rotadores lumbares Origen: Procesos mamilares de las vértebras lumbares Inserción: Apófisis espinosas de las vértebras lumbares Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales Función: Actuando bilateralmente extienden la columna vertebral; actuando unilateralmente hacen que giren o roten en dirección contraria. Rotadores torácicos Origen: Apófisis transversas de las vértebras torácicas. Inserción: Apófisis espinosas de las vértebras torácicas. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente extienden la columna vertebral; actuando unilateralmente hacen que giren o roten en dirección contraria. Rotadores cervicales Origen: Apófisis articulares de las vértebras cervicales Inserción: Apófisis espinosas de las vértebras cervicales Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Función: Actuando bilateralmente extienden la columna vertebral; actuando unilateralmente hacen que giren o roten en dirección contraria. MÚSCULOS SEGMENTARIOS Los músculos segmentarios se encuentran situados profundamente en la región dorsal del tronco. Están inervados por los ramos posteriores de los nervios raquídeos.

DORSO 29 Elevadores costales Origen: Apófisis transversas de C7 y T1 a T11. Inserción: Costilla inferior a su origen, cerca del tubérculo. Función: Elevar las costillas. Interespinoso Origen: Apófisis espinosa de una vértebra. Inserción: Apófisis espinosa de la vértebra contigüa. Función: Estabilizan las vértebras en conjunto durante los movimientos de la columna vertebral. Intertransverso Origen: Apófisis transversa de una vértebra. Inserción: Apófisis transversa de la vértebra contigüa. Función: Estabilizan las vértebras en conjunto durante los movimientos de la columna vertebral. MÚSCULOS SUBOCCIPITALES Son un grupo pequeño de músculos profundos en la región cervical superior. Mueven la cabeza. Conectan la vértebra C1 con la vértebra C2 y ambas con la base del cráneo. Estos músculos son: Recto posterior mayor de la cabeza Recto posterior menor de la cabeza Oblicuo inferior de la cabeza Oblicuo superior de la cabeza Los músculos suboccipitales forman los límites del triángulo suboccipital. Los limites del triángulo son: Borde medial: Recto posterior mayor de la cabeza Borde lateral: Oblicuo superior de la cabeza Borde inferior: Oblicuo inferior de la cabeza El contenido del triángulo suboccipital es: Ramo posterior de C1 Arteria vertebral Venas asociadas Recto posterior mayor de la cabeza Origen: Apófisis espinosa de C2. Inserción: Porción lateral del hueso occipital por debajo de la línea nucal inferior.

Inervación: Ramo posterior de C1. Función: Extensión de la cabeza; rotación de la cara hacia el mismo lado del músculo. Recto posterior menor de la cabeza Origen: Apófisis espinosa de C1. Inserción: Porción media del hueso occipital por debajo de la línea nucal inferior. Inervación: Ramo posterior de C1. Función: Extensión de la cabeza. Oblicuo inferior de la cabeza Origen: Apófisis espinosa de C2. Inserción: Apófisis transversa de C1 Inervación: Ramo posterior de C1. Función: Rotación de la cara hacia el mismo lado. Oblicuo superior de la cabeza Origen: Apófisis transversa de C1. Inserción: Hueso occipital entre las líneas nucales superior e inferior. Inervación: Ramo posterior de C1. Función: Extensión de la cabeza e inclinación hacia el mismo lado. FASCIA TORACOLUMBAR Cubre los músculos profundos de la región dorsal del tronco. Resulta clave en la organización global e integridad de la región: Hacia arriba, pasa anterior al serrato posterosuperior y se continua con la lámina superficial de la fascia cervical del cuello. En la región torácica, cubre a los músculos profundos y los separa de los músculos de los grupos superficial e intermedio. Medialmente se fija a las apófisis de las vértebras torácicas y lateralmente a los ángulos de las costillas. La inserción medial de los músculos dorsal ancho y serrato posteroinferior se fusiona con la fascia toracolumbar. En la región lumbar la fascia toracolumbar consta

30 DORSO de tres capas: Posterior Media Anterior La capa posterior esta fija a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares, sacras y al ligamento supraespinoso, y desde aquí se extiende lateralmente para cubrir el erector de la columna. La capa media se inserta medialmente en los extremos de las apófisis transversas de las vértebras lumbares y en los ligamentos intertransversos, inferiormente se inserta en la cresta iliaca, y superiormente en le margen inferior de la 12 costilla. La capa anterior cubre la superficie anterior del cuadrado lumbar y se fija medialmente a las apófisis transversas de las vértebras lumbares; inferiormente se fija a la cresta iliaca, y superiormente forma el ligamento arqueado lateral para la inserción del diafragma. LESIONES NERVIOSAS QUE AFECTAN A LOS MÚSCULOS SUPERFICIALES DE LA ESPALDA La lesión del nervio accesorio [XI], puede manifestarse como hombro caído, incapacidad de elevar el brazo por encima de la cabeza o elevar los hombros, por afección del trapecio. La lesión del nervio toracodorsal, disminuye la capacidad de tirar del cuerpo hacia arriba al trepar por parálisis del dorsal ancho. La lesión en el nervio dorsal de la escápula, que inerva los músculos romboides, puede dar lugar a un desplazamiento lateral de la escápula del lado afectado.

EXTREMIDAD SUPERIOR 31

EXTREMIDAD SUPERIOR DESCRIPCIÓN GENERAL Se relaciona con la cara lateral de la porción inferior del cuello. Atendiendo a la localización de las principales articulaciones y huesos que la componen se divide en: Hombro Brazo Antebrazo Mano El hombro es la zona de la extremidad superior que se une al tronco. El brazo, zona de la extremidad situada entre el hombro y la articulación del codo. El antebrazo entre la articulación del codo y la muñeca La mano parte distal a la articulación de la muñeca. Las áreas de transición son 3: La axila La fosa del codo Túnel del carpo Por cada una de estas pasan o están relacionadas estructuras significativas. La axila es una área de forma piramidal irregular, formada por los músculos y los huesos del hombro y por la cara lateral de la pared torácica. El vértice se abre en la zona inferior del cuello. La piel de la axila forma su suelo. La fosa del codo es una depresión de forma triangular. La principal arteria que pasa del brazo al antebrazo discurre por dicha fosa (arteria braquial). El túnel del carpo es la puerta de entrada a la palma de la mano. Sus paredes posterior, lateral y medial, forman un arco. El retináculo flexor, se extiende entre ambos lados de este arco y forma la pared anterior del túnel FUNCIONES El hombro se une al tronco mediante músculos. La articulación glenohumeral permite el movimiento en tres ejes. Los movimientos del brazo en esta articulación son: Flexión

Extensión Abducción Aducción Rotación medial Rotación lateral Circunducción Los principales movimientos de la articulación del codo son la flexión y la extensión del antebrazo. En la articulación de la muñeca, la mano se puede abducir, aducir flexionar, extender y circundir. Los músculos de la mano actúan: Modificando la acción de los tendones largos, que llegan desde el antebrazo y se insertan en los dedos de la mano Combinando los movimientos de las articulaciones de cada dedo. Las yemas de la cara palmar de los dedos contienen una gran densidad de receptores sensitivos somáticos. COMPONENTES Los huesos del hombro son la escápula, la clavícula y la parte proximal del húmero. La clavícula se articula en la zona medial con el manubrio del esternón y lateralmente con el acromion de la escápula. El húmero es el hueso del brazo. Su extremo distal se articula con los huesos del antebrazo. El antebrazo está formado por dos huesos: El hueso lateral es el radio El hueso medial es el cúbito. La articulación del codo permite que el radio gire sobre el húmero cuando se desliza contra la cabeza del cúbito. Los huesos de la mano son: los huesos del carpo, los metacarpianos y las falanges. La articulación biaxial en silla de montar la componen el 1 metacarpiano y el carpo. Confieren una mayor libertad de movimiento al pulgar. Las articulaciones metacarpofalángicas son articulaciones condíleas. Las articulaciones interfalángicas son de tipo bisagra. MÚSCULOS El manguito de los rotadores (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor). Unen la escápula con el húmero. Los músculos del brazo y antebrazo están separados en un compartimento anterior (flexor) y otro

32 EXTREMIDAD SUPERIOR posterior (extensor). RELACIÓN CON OTRAS REGIONES La extremidad superior se relaciona directamente con el cuello. A cada lado de la abertura torácica, se encuentra la entrada de la axila formada por: El borde lateral de la 1 costilla La superficie posterior de la clavícula El borde superior de la escápula La superficie medial de la apófisis coracoides. Los músculos que unen los huesos del hombro con el tronco se relacionan con la espalda y la pared torácica. La mama se sitúa sobre el músculo pectoral mayor. El proceso axilar o lateral se extiende alrededor del margen lateral del músculo pectoral mayor hacia la axila. PUNTOS FUNDAMENTALES La innervación de la extremidad superior procede del plexo braquial. El plexo braquial está formado por los ramos anteriores de los nervios espinales cervicales C5-C8 y T1. Las zonas en las que la superposición de los dermatomas es mínima son: La zona lateral superior del brazo La yema del pulgar La yema del índice La yema del meñique La piel de la cara medial del codo Algunos movimientos se utilizan para explorar los miotomas: La abducción del brazo en la articulación glenohumeral se controla por C5. La flexión del antebrazo en la articulación del codo se controla por C6. La extensión del brazo en la articulación del codo se controla por C7. La flexión de los dedos se controla por C8. La abducción y la aducción del índice, medio y anular esta controlada por T1 Los principales compartimentos musculares del brazo y antebrazo están inervados por uno de los nervios más destacados: Todos los músculos del compartimento anterior del brazo están inervados por el nervio musculocutaneo. El nervio mediano inerva los músculos del compartimento anterior del antebrazo. La mayoría de los músculos intrínsecos de la mano están inerva-

dos por el nervio cubital. El compartimento posterior del brazo y antebrazo por el nervio radial Hay tres nervios principales que se relacionan con diferentes partes del húmero: El nervio axilar rodea la cara posterior del extremo proximal del húmero (el cuello quirúrgico). El nervio radial, que inerva todos los músculos extensores de la extremidad superior ocupa el surco del nervio radial. El nervio cubital pasa posterior al epicóndilo medial. Las fracturas en cualquiera de estas tres regiones pueden comprometer el nervio. VENAS SUPERFICIALES Las venas cefálica y basílica se originan en el plexo venoso dorsal. La vena cefálica tiene su origen en la tabaquera anatómica, en la base del pulgar. Asciende anterolateral al antebrazo y cuando cruza el codo alcanza el triángulo clavipectoral (deltopectoral). La vena basílica se origina en el extremo medial del plexo y asciende por la superficie posteromedial del antebrazo. En el codo ambas venas se conectan por la vena mediana del codo ORIENTACIÓN DEL PULGAR El pulgar se coloca en ángulo recto respecto de la orientación de los dedos índice, medio, anular y meñique. Los movimientos del pulgar se producen en ángulos rectos. La oposición del pulgar es imprescindible para la función normal de la mano.

HUESOS DEL HOMBRO HOMBRO El hombro es la región de la extremidad superior que se une con el tronco y el cuello. El esqueleto óseo del hombro está formado por: La clavícula y la escápula, que forman la cintura escapular. El extremo proximal del húmero. Los músculos superficiales del hombro son el trapecio y el deltoides, juntos forman un suave contorno muscular en la zona lateral del hombro.

EXTREMIDAD SUPERIOR 33 HUESOS La clavícula es la única unión ósea entre el tronco y la extremidad superior. Se puede palpar en toda su longitud y tiene una suave forma de S. La parte medial es convexa hacia delante y la parte lateral es cóncava hacia delante. El extremo acromial de la clavícula es plano, mientras que el extremo esternal es más grueso. En la superficie inferior del tercio lateral de la clavícula se distingue el tubérculo conoideo y una rugosidad lateral la línea trapezoidea donde se insertan los ligamentos coracoclaviculares. ESCAPULA La escápula es un hueso grande, plano y triangular que tiene: Tres ángulos (lateral, superior e inferior). Tres bordes (superior, lateral y medial). Dos superficies (costal y posterior) Tres apófisis (el acromion, la espina y la apófisis coracoides). El ángulo lateral de la escápula está delimitado por la cavidad glenoidea. Inferior a dicha cavidad encontramos el tubérculo infraglenoideo, donde se inserta la cabeza larga del músculo tríceps braquial Superior a la cavidad glenoidea se encuentra el tubérculo supraglenoideo, donde se inserta la cabeza larga del músculo bíceps braquial. La superficie posterior se divide por una espina en la fosa suprespinosa situada por encima y una fosa infraespinosa mucho mayor, bajo la espina. El acromion, proyección anterolateral de la espina se articula con la clavícula. La zona situada entre el ángulo lateral de la escápula y la unión de la espina a la superficie posterior del hueso es la escotadura mayor de la escápula (escotadura espinoglenoidea). La superficie costal es lisa y presenta una concavidad poco profunda llamada fosa subescapular. Se puede palpar fácilmente la espina, el acromion, el extremo de la apófisis coracoides, el ángulo inferior y la mayor parte del borde medial de la escápula EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO El extremo proximal esta formado por: la cabeza, el cuello anatómico, los tubérculos mayor y menor, el cuello quirúrgico y la mitad superior del cuerpo (diáfisis) del húmero.

La cabeza tiene forma semiesférica, y se proyecta en sentido medial para articularse con la cavidad glenoidea. El cuello anatómico es muy corto, situado inmediatamente distal a la cabeza. TUBÉRCULO MAYOR Y MENOR Estructuras prominentes situadas en el extremo proximal del húmero, sirven como lugares de inserción para los 4 músculos del manguito de los rotadores. El tubérculo mayor situado en la zona lateral presenta: La carilla superior para la inserción del músculo supraespinoso. La carilla media para la inserción del infraespinoso. La carilla inferior para la inserción del redondo menor. El tubérculo menor esta situado en la zona anterior, y en su superficie hay una gran marca lisa para la inserción del músculo subescapular. Un profundo surco intertubercular (la corredera bicipital), separa los tubérculos mayor y menor. El tendón de la cabeza larga del bíceps braquial pasa por dicho surco. El cuello quirúrgico se orienta en plano horizontal entre la parte proximal más ancha y la diafisis más estrecha. ARTICULACIONES En el hombro hay tres articulaciones: Esternoclavicular Acromioclavicular Glenohumeral La articulación esternoclavicular se establece entre: El extremo proximal de la clavícula La escotadura clavicular del manubrio del esternon Es una articulación sinovial y en silla de montar. ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR Los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior, se sitúan anterior y posterior a dicha articulación. El ligamento interclavicular, une los extremos de las clavículas entre si. El ligamento costoclavicular se sitúa lateral a la articulación y une el extremo proximal de la clavícula con la primera costilla y con el primer cartílago costal.

34 EXTREMIDAD SUPERIOR ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

CONCEPTOS PRÁCTICOS

La articulación acromioclavicular esta rodeada por una capsula articular y se encuentra reforzada por: El ligamento acromioclavicular El ligamento coracoclavicular, el cual proporciona la mayoría del soporte del peso de la extremidad superior en la clavícula.

Fracturas de clavícula Debido a las fuerzas que se pueden transmitir de la extremidad superior al tronco no es sorprendente que se suela fracturar. El lugar típico de fractura es el tercio medio. El extremo acromial de la clavícula tiende a luxarse en la articulación acromioclavicular La lesión típica del extremo medial de la clavícula es una luxación anterior o posterior de la articulación esternoclavicular. Luxaciones de la articulación glenohumeral. La cavidad glenoidea es una cavidad ósea relativamente pequeña, que se complementa con un rodete glenoideo fibrocartilaginoso menos fuerte. La luxación más frecuente es la anterior. Cuando se produce una luxación anteroinferior, la cabeza del húmero puede comprimir de forma directa el nervio axilar, a su paso por el espacio cuadrangular y lesionarlo.

ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL Articulación de tipo sinovial en hueco y bola. Es multiaxial y dispone de un amplio rango de movimientos. Las superficies articulares de la articulación glenohumeral son: La gran cabeza esférica del húmero La pequeña cavidad glenoidea de la escápula. La cavidad glenoidea aumenta su profundidad y su superficie periférica gracias a un collar fibrocartilaginoso (el rodete glenoideo). La membrana sinovial se une a los bordes de las superficies articulares. Es más laxa en la zona inferior. La membrana sinovial sobresale por unas aberturas de la membrana fibrosa para formar bolsas sinoviales. La más constante es la bolsa subtendinosa del músculo subescapular. Existen otras bolsas asociadas con la articulación: La bolsa subacromial Entre el acromion y la piel Entre la apófisis coracoides y la cápsula articular La membrana fibrosa de la capsula articular se encuentra engrosada: En la zona anterosuperior por los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior. En la zona superior, entre la raíz de la apófisis coracoides y el tubérculo mayor del húmero (el ligamento coracohumeral). Entre los tubérculos mayor y menor del húmero se encuentra el ligamento transverso del húmero. FRACTURA DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO Es muy poco probable la lesión del cuello anatómico, en general la fractura se produce en el cuello quirúrgico. Las estructuras que pueden resultar lesionadas son el nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior.

MÚSCULOS, VASOS Y NERVIOS DEL HOMBRO MÚSCULOS Los dos músculos más superficiales del hombro son: El trapecio El deltoides El trapecio une la escapula y la clavícula con el tronco. El deltoides une la escapula y la clavícula con el húmero. El trapecio y el deltoides se insertan a las superficies y márgenes opuestos de la espina de la escapula. El músculo trapecio tiene un origen extenso en el esqueleto axial, que va desde el cráneo hasta las vértebras C1 a T12. Su inserción es en una línea en forma de U que se orienta en el plano horizontal. El músculo trapecio es un potente elevador del hombro y también rota la escapula. La inervación del trapecio está a cargo del nervio accesorio XI y de los ramos anteriores de los nervios cervicales C3 y C4. El deltoides, músculo de forma triangular cuya base se inserta en la escapula y en la clavícula y su vértice lo hace en el húmero. Se inserta en la tuberosidad deltoidea de la superficie lateral de la diáfisis humeral.

EXTREMIDAD SUPERIOR 35 Su principal función es la abducción del brazo por encima de los primeros 15°. Inervado por el nervio axilar. El elevador de la escapula se origina en las apófisis transversas de las vértebras C1-C4. Desciende en sentido lateral para insertarse en la superficie posterior del borde medial de la escapula. Inervado por el nervio dorsal de la escapula. La función de este músculo es elevar la escapula. Los músculos romboides menor y mayor se insertan medialmente en la columna vertebral. Descienden en sentido lateral para insertarse en el borde medial de la escapula. Los músculos romboides están inervados por el nervio dorsal de la escapula, que es un ramo del plexo braquial. Los músculos romboides menor y mayor retraen y elevan la escapula. Los músculos supraespinoso e infraespinoso se originan en dos fosas por encima y por debajo de la espina de la escapula. El tendón del supraespinoso pasa bajo el acromion, donde esta separado por una bolsa subacromial se inserta en la carilla superior del tubérculo mayor. El tendón del infraespinoso pasa posterior a la articulación glenohumeral y se inserta en la carilla media del tubérculo mayor. El músculo redondo menor, se origina por debajo del tubérculo infraglenoideo. Su tendón se inserta en la carilla inferior del tubérculo mayor del humero. Su función es rotar lateralmente el humero. El músculo redondo mayor, se origina en la superficie posterior del ángulo inferior de la escapula. Se dirige en sentido superior y lateral y se inserta en la cresta del tubérculo menor. El redondo mayor produce rotación medial y extensión del humero. La cabeza larga del músculo tríceps braquial, se origina en el tubérculo infraglenoideo. Desciende con las cabezas medial y lateral y se inserta en el olécranon del cubito. El músculo tríceps braquial es el principal extensor del antebrazo. AGUJERO SUPRAESCAPULAR Lugar por donde pasan estructuras entre la base del cuello y la región posterior de la escapula.

Esta formado por la escotadura suprescapular y el ligamento transverso. El nervio suprescapular, discurre por este agujero. La arteria y la vena supraescapulares siguen un recorrido paralelo al nervio pero suelen pasar por encima del ligamento transverso humeral. ESPACIO CUADRANGULAR Se ubica en la región posterior de la escapula. En la región posterior de la escapula esta limitado por: El borde inferior del redondo menor El cuello quirúrgico del humero El borde superior del redondo mayor El borde lateral de la cabeza larga del tríceps braquial. ESPACIO TRIANGULAR Zona de comunicación entre la axila y la región posterior de la escapula. Esta delimitado por: El borde medial de la cabeza larga del tríceps braquial. El borde superior del redondo mayor. El borde inferior del redondo menor. La arteria y la vena circunflejas de la escapula pasan por este agujero. INTERVALO TRIANGULAR Esta formado por: El borde lateral de la cabeza larga del tríceps braquial. El cuerpo (diafisis) del húmero El borde inferior del redondo mayor. Este espacio esta por debajo del borde inferior del redondo mayor. El nervio radial, la arteria braquial profunda y sus venas asociadas pasan por el. NERVIOS Los dos nervios principales de la región posterior de la escapula son: El nervio supraescapular El nervio axilar El nervio supraescapular tiene su origen en la base del cuello, del tronco superior del plexo braquial. Inerva al músculo supraespinoso e infraespinoso. No suele tener ramos cutáneos.

36 EXTREMIDAD SUPERIOR El nervio axilar se origina en el fascículo posterior del plexo braquial. Pasa por el espacio cuadrangular. Se relaciona con la superficie posterior del cuello quirúrgico del humero. Inerva los músculos deltoides y redondo menor. ARTERIAS Y VENAS Las tres principales arterias de la región posterior de la escapula son: Las arterias supraescapular Circunfleja humeral posterior Circunfleja de la escapula. La arteria supraescapular surge en la base del cuello como una rama del tronco tirocervical. La arteria circunfleja humeral posterior se origina en la tercera parte de la arteria axilar. Las venas de la región posterior de la escapula suelen seguir el recorrido de las arterias. CONCEPTOS PRÁCTICOS Alteraciones del manguito de los rotadores. Las dos alteraciones principales del manguito de los rotadores son el pinzamiento y la alteración del tendón. El músculo que se afecta con mayor frecuencia es el supraespinoso. La irrigación del tendón del supraespinoso es relativamente escasa. Inflamación de la bolsa subacromial En el traumatismo del hombro o tendinitis del supraespinoso se puede inflamar esta bolsa, lo que hace que los movimientos de la articulación glenohumeral resulten dolorosos. El tratamiento consiste en inyección de esteroides y anestésicos locales.

la zona superior de la pared torácica, el humero y los músculos relacionados. La axila es un espacio con forma piramidal irregular que tiene: Cuatro caras Una entrada Un suelo (base) La entrada de la axila se orienta en el plano horizontal y tiene forma ligeramente triangular, con el vértice en dirección lateral. El borde medial es el borde lateral de la 1 costilla. El borde anterior es la superficie posterior de la clavícula. El borde posterior es el borde superior de la escapula. PARED ANTERIOR Esta formada por: La porción lateral del músculo pectoral mayor. El músculo pectoral menor El músculo subclavio La fascia clavipectoral PECTORAL MAYOR El pectoral mayor es el músculo más grande y superficial de la pared anterior. Este músculo tiene dos porciones: Porción clavicular, se origina en la mitad medial de la clavícula. Porción esternocostal, se origina en la parte medial de la pared torácica anterior. Este músculo se inserta en la cresta del tubérculo mayor del surco intertubercular. Las dos porciones del pectoral mayor flexionan, aducen y rotan medialmente el brazo. SUBCLAVIO

SÍNDROME DEL ESPACIO LATERAL DE LA AXILA La hipertrofia de los músculos del espacio lateral de la axila o la fibrosis de los bordes musculares pueden afectar al nervio axilar. Puede producir debilidad del deltoides y atrofia del redondo menor.

El subclavio es un pequeño músculo profundo al pectoral mayor y pasa entre la clavícula y la 1 costilla. Se dirige en sentido lateral y superior para insertarse en un surco profundo y alargado en la superficie inferior del tercio medio de la clavícula. Actúa descendiendo el hombro al deprimir la clavícula.

AXILA ENTRADA DE LA AXILA

PECTORAL MENOR

La axila esta formada por la clavícula, la escapula,

Músculo pequeño de forma triangular, profundo al

EXTREMIDAD SUPERIOR 37 pectoral mayor. Se extiende desde la pared torácica hasta la apófisis coracoides de la escapula. Se origina en tres vientres musculares en las superficies anteriores de las costillas 2-5. Desplaza hacia delante la escapula y deprime el ángulo lateral de la escapula. FASCIA CLAVIPECTORAL Lamina gruesa de tejido conjuntivo que conecta la clavícula con el suelo de la axila. Las estructuras mas destacadas que pasan entre el músculo subclavio y el pectoral menor son: La vena cefálica La arteria toracoacromial El nervio pectoral lateral PARED MEDIAL Esta formada por la zona superior de la pared torácica y el músculo serrato anterior. El músculo serrato anterior se origina como varios vientres musculares lateralmente a las costillas 1 a 9. Se dirige en sentido posterior alrededor de la pared torácica, para insertarse en la superficie costal del borde medial de la escapula. El músculo serrato anterior mantiene la superficie costal de la escapula íntimamente apoyada sobre la pared torácica. LESIÓN DEL NERVIOTORÁCICO LARGO Este nervio es susceptible de lesionarse por estar debajo de la piel y la fascia subcutánea. El signo característico es la escápula alada cuando se lleva el brazo hacia adelante. No es posible realizar una elevación normal del brazo. PARED LATERAL La pared lateral de la escapula es estrecha y esta formada en su totalidad por el surco intertubercular del humero. La pared posterior de la axila es compleja. Los músculos que forman esta pared son: El músculo subescapular Las porciones dístales de los músculos dorsal ancho y redondo mayor. La porción proximal de la cabeza larga del músculo tríceps braquial.

PARED POSTERIOR El músculo subescapular es el componente de mayor tamaño de la pared posterior de la axila. Se inserta en el tubérculo menor del humero. Contribuye a formar el manguito de los rotadores. El subescapular esta inervado por ramos del plexo braquial (los nervios subescapular superior e inferior). PUERTAS DE ENTRADA EN LA PARED POSTERIOR Espacio cuadrangular. Espacio triangular. Intervalo triangular. Suelo El suelo de la axila está formado por fascia y una zona de piel con forma de bóveda. Esta reforzado por la fascia clavipectoral. MÚSCULOS El músculo bíceps braquial se origina por la fusión de sus dos cabezas: La cabeza corta tiene su origen en el vértice de la apófisis coracoides se dirige a la axila. La cabeza larga se origina como un tendón en el tubérculo supraglenoideo de la escapula, pasa sobre la cabeza del húmero y entra en el surco intertubercular. Las cabezas larga y corta se unen en la zona distal del brazo, para insertarse en la tuberosidad del radio. Potente flexor y supinador del antebrazo. Inervado por el nervio musculocutaneo. El músculo coracobraquial, se origina en el vértice de la apófisis coracoides. Se dirige verticalmente, para insertarse en la mitad de su cuerpo. Flexiona el brazo en la articulación glenohumeral. En la axila es perforado por el nervio musculocutaneo. ARTERIA AXILAR Irriga las paredes de la axila. La arteria subclavia en el cuello, se convierte en arteria axilar en el borde lateral de la 1 costilla. En el borde inferior del músculo redondo mayor se convierte en arteria braquial. Queda dividida en tres partes por el músculo pec-

38 EXTREMIDAD SUPERIOR toral menor: La primera parte es la zona proximal al pectoral menor. La segunda parte se sitúa posterior al pectoral menor. La tercera parte es distal al pectoral menor. La arteria axilar origina seis ramas: Primera parte: la arteria torácica superior Segunda parte: arteria toracoacromial y arteria torácica lateral. Tercera parte: arteria subescapular, arteria circunfleja humeral anterior y la arteria circunfleja humeral posterior. La arteria torácica superior, irriga las regiones superiores de las paredes medial y anterior de la axila. ARTERIA TORACOACROMIAL Se origina posterior al borde medial (superior) del músculo pectoral menor, lo rodea y atraviesa la fascia clavipectoral. Se divide en cuatro ramas: Pectoral Deltoidea Clavicular Acromial La rama pectoral contribuye a irrigar la mama. ARTERIA TORÁCICA LATERAL Se origina posterior al borde lateral del pectoral menor. Sigue el borde del músculo e irriga las paredes medial y anterior de la axila. En las mujeres emite ramas alrededor del borde inferior del pectoral mayor. ARTERIA SUBESCAPULAR Rama de mayor tamaño. Se divide en: Arteria circunfleja de la escapula Arteria toracodorsal La arteria circunfleja de la escapula pasa por el espacio triangular, entre los músculos subescapular, redondo mayor y cabeza larga del tríceps. Perfora el redondo menor y alcanza la fosa infraespinosa. Se anastomosa con la arteria supraescapular y la arteria dorsal de la escapula

ARTERIA CIRCUNFLEJAHUMERAL ANTERIOR La arteria circunfleja humeral anterior, se extiende por la zona anterior del cuello quirúrgico del húmero. Irriga la articulación glenohumeral y la cabeza del húmero. La arteria circunfleja humeral posterior, deja la axila a través del espacio cuadrangular. Rodea el cuello quirúrgico del húmero e irriga los músculos y la articulación glenohumeral. VENAS La vena axilar comienza en el borde inferior del músculo redondo mayor y es la continuación de la vena basílica. Al cruzar el borde lateral de la 1 costilla se convierte en vena subclavia. La vena cefálica es una vena superficial que drena las superficies posterior y lateral de la mano, el antebrazo y el brazo. TÉCNICAS DE IMAGEN DE LA IRRIGACIÓN DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Se utilizan para valorar pacientes con compromiso vascular o para realizar fistulas arteriovenosas para diálisis. Ecografía: Técnica no invasiva donde se valoran flujos y variantes anatómicas. Angiografía: Se canaliza la arteria femoral, se avanza el catéter por la aorta y subclavia, inyectando un material radiopaco, obteniendo imágenes mediante fluoroscopía. TRAUMATISMOS ARTERIALES Fractura de la 1ª costilla: En la fractura de la primera costilla se puede lesionar la subclavia o el inicio de la axilar, pero gracias a las múltiples anastomosis periescapulares, en muy raras ocasiones hay una isquemia importante de la extremidad superior. Luxación anterior de la cabeza humeral: Se puede lesionar la arteria axilar en esta situación, lo cual pudiese requerir reconstrucción arterial, pero raramente habra isquemia importante, pero hay que tomar en cuanta la intima relación y probable lesión del plexo braquial.

EXTREMIDAD SUPERIOR 39 ACCESOS VASCULARES

EL NERVIO TORACICO LARGO

La vía subclavia es muy utilizada para conseguir accesos venosos de largo y corto plazo y para colocación de marcapasos, pero la vía de acceso habitualmente se realiza desde la vena axilar.

Se origina de los ramos anteriores de C5 a C7. Desciende verticalmente por el cuello, siguiendo por la pared medial de la axila para inervar el músculo serrato anterior. Se sitúa superficial al serrato anterior.

PLEXO BRAQUIAL EL NERVIO SUPRAESCAPULAR Plexo formado por los ramos anteriores de los nervios espinales C5 a C8 y por la mayor parte del ramo anterior de T1. De medial a lateral, las partes del plexo braquial son: las raíces , los troncos, las divisiones y los fascículos. RAÍCES Ramos anteriores de C5-C8 y la mayor parte de T1. Reciben los ramos comunicantes grises del tronco simpático TRONCOS El tronco superior, formado por la unión de las raíces C5 y C6. El tronco medio es la continuación de la raíz C7. El tronco inferior, formado por la unión de las raíces C8 y T1. DIVISIONES Las tres divisiones anteriores formaran los nervios periféricos, para inervar los compartimentos anterior de brazo y antebrazo. Las tres divisiones posteriores inervan los compartimentos posteriores. FASCÍCULOS El fascículo lateral: deriva de C5 y C7, se sitúa lateral a la segunda parte de la arteria axilar. El fascículo medial: es la continuación de la división anterior del tronco inferior por tanto recibe aportaciones de C8 y T1. El fascículo posterior: se forma por la unión de las tres divisiones posteriores. RAMOS Las raíces del plexo braquial dan lugar a los nervios dorsal de la escapula y toracico largo. EL NERVIO DORSAL DE LA ESCAPULA Se origina de la raíz C5 del plexo braquial. Se dirige en sentido posterior, perforando el escaleno medio en el cuello y discurre por el borde medial de la escapula. Inerva los músculos romboides mayor y menor

Se origina en el tronco superior del plexo braquial. Se dirige lateralmente a través del triangulo posterior del cuello. Inerva los músculos supraespinoso e infraespinoso. Es acompañado por la arteria supraescapular. NERVIO SUBCLAVIO Se origina de las raíces de C5 y C6. Se origina en el tronco superior del plexo braquial. Se dirige anteroinferiormente sobre la arteria y la vena subclavias. RAMOS DEL FASCÍCULO LATERAL El nervio pectoral lateral, se dirige anteriormente junto con la arteria toracoacromial, perforando la fascia clavipectoral e inerva el músculo pectoral mayor. El nervio musculocutáneo, se dirige lateralmente para perforar el músculo coracobraquial. Inerva los tres músculos flexores del compartimento anterior del brazo. La raíz lateral del nervio mediano, se dirige en sentido medial para unirse a un ramo similar del fascículo medial y formar el nervio mediano. RAMOS DEL FASCÍCULO MEDIAL El nervio pectoral medial, algunos de sus ramos inervan el músculo pectoral mayor. El nervio cutáneo medial del brazo, atraviesa la axila y el brazo donde perfora la fascia profunda e inerva la piel de la superficie medial del tercio distal del brazo. El nervio cutáneo medial del antebrazo, inerva la piel de la superficie medial del antebrazo hasta la muñeca. La raíz medial del nervio mediano, se dirige en sentido lateral para unirse con una raíz similar y formar el nervio mediano. El nervio cubital, inerva todos los músculos intrín-

40 EXTREMIDAD SUPERIOR secos excepto: Los tres músculos de la eminencia tenar. Los dos lumbricales laterales.

lar. Ganglios apicales, grupo más superior, drenan todos los otros grupos ganglionares de la región.

RAMOS DEL FASCÍCULO POSTERIOR

CÁNCER DE MAMA

Este fascículo origina 5 nervios: El subescapular superior El toracodorsal El subescapular inferior El axilar El radial El nervio subescapular superior, inerva al subescapular. El toracodorsal, perfora e inerva el dorsal ancho. El subescapular inferior, inerva los músculos subescapular y redondo mayor. El nervio axilar, deja la axila a través del espacio cuadrangular e inerva los músculos deltoides y redondo menor. El nervio cutáneo lateral superior del brazo, rodea el borde posterior del músculo deltoides e inerva la piel de esta región. El nervio radial, ramo de mayor tamaño del fascículo posterior. Inerva: Todos los músculos del compartimento posterior del brazo y antebrazo. La piel de la cara posterior del brazo, antebrazo y la zona dorsolateral de la mano.

El drenaje linfático de la región lateral de la mama se dirige a los nódulos axilares. La mastectomía con linfadenectomía axilar y la radioterapia debidos a cáncer de mama, pueden dejar como secuela linfedema del miembro superior.

LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL Se debe realizar una historia clínica y una evaluación neurológica meticulosa auxiliados por estudios de conducción nerviosa y electromiografía. Raíces: Traumas contusos en médula o por tracción. Troncos: Fracturas de primera costilla o costilla supernumeraria. Divisiones y fascículos: Luxación anterior glenohumeral. VASOS LINFÁTICOS Existen 5 grupos ganglionares: Ganglios humerales (laterales), posteromediales a la vena axilar. Ganglios pectorales (anteriores), se sitúan en el borde inferior del pectoral menor. Ganglios subescapulares (posteriores), en la pared axilar posterior, relacionados con los vasos subescapulares. Ganglios centrales, se encuentran en la grasa axi-

BRAZO Región de la extremidad superior situada entre el hombro y el codo. Los músculos del compartimento anterior del brazo flexionan la articulación del codo. HUESOS El esqueleto óseo del brazo es el humero CUERPO Y EXTREMO DISTAL DEL HUMERO El cuerpo del humero tiene una forma triangular con: Bordes anterior, lateral y medial. Superficies anterolateral, anteromedial y posterior En la zona media de la superficie posterior y la zona anterolateral adyacente se encuentra el surco radial. El nervio radial y la arteria braquial profunda se sitúan en este surco. En la zona distal los bordes se continúan formando la cresta supracondílea lateral y medial. CÓNDILO El cóndilo tiene dos superficies articulares: El capitulo (cabeza). La tróclea. El capitulo se articula con el radio del antebrazo, tiene forma semiesférica se proyecta en dirección anterior y ligeramente inferior. La tróclea se articula con el cubito del antebrazo, tiene forma de polea. EPICÓNDILO El epicóndilo medial, constituye la principal referencia palpable de la superficie medial del codo.

EXTREMIDAD SUPERIOR 41 El nervio cubital pasa del brazo al antebrazo rodeando la superficie posterior del epicóndilo medial. El epicóndilo lateral tiene una gran zona de impresión irregular para la inserción de los músculos del compartimento posterior del antebrazo LAS TRES FOSAS La fosa radial es la menos evidente. La fosa coronoidea adyacente a la fosa radial y superior a la tróclea. La fosa del olécranon, es inmediatamente superior a la tróclea. La cabeza del radio estructura con forma de disco. El cuello es un cilindro corto y estrecho. La tuberosidad del radio prominencia roma, rugosa para la inserción del tendón del bíceps braquial La apófisis coronoides se proyecta en sentido anterior desde el extremo proximal del cubito. En la superficie lateral se encuentra la escotadura radial, para la articulación con la cabeza del radio. La tuberosidad del cúbito, se sitúa en el vértice de la superficie anterior y es el sitio de inserción del músculo braquial MÚSCULOS El músculo coracobraquial, se extiende desde el vértice de la apófisis coracoides. Se inserta en la superficie medial de la mitad del cuerpo del húmero. Es perforado por el nervio musculocutaneo. El músculo bíceps braquial tiene 2 cabezas: La cabeza corta tiene su origen en la apófisis coracoides. La cabeza larga se origina como un tendón en el tubérculo supraglenoideo Las cabezas corta y larga se unen para formar un tendón único, que se inserta en la tuberosidad del radio. La aponeurosis bicipital es una lamina de tejido conjuntivo que se extiende desde la cara medial del tendón para unirse con la fascia profunda. El músculo bíceps es un potente flexor del antebrazo en la articulación del codo. Esta inervado por el nervio musculocutaneo. RUPTURA DEL TENDÓN DEL BÍCEPS El tendón que se rompe con relativa frecuencia es el de la cabeza larga, produciendo el signo de Popeye durante la flexión del codo, con efecto leve en la función de la extremidad superior

MÚSCULOS El músculo braquial se origina en la mitad distal de la cara anterior del humero. Se ubica profundo al bíceps braquial. Su tendón se inserta en la tuberosidad del cúbito. El músculo braquial flexiona el antebrazo en la articulación del codo. COMPARTIMENTO POSTERIOR El músculo tríceps braquial está formado por tres cabezas: La cabeza larga se origina en el tubérculo infraglenoideo de la escapula. La cabeza medial se origina de una zona extensa del cuerpo del húmero, en la parte inferior al surco del nervio radial. La cabeza lateral se origina en una rugosidad lineal superior al surco del nervio radial. Las tres cabezas convergen para formar un gran tendón, que se inserta en la cara superior del olécranon del cúbito. Su función es extender el antebrazo en la articulación del codo. Su inervación procede de ramos del nervio radial. Si se percute el tendón del tríceps, se explora fundamentalmente el segmento medular espinal C7. ARTERIAS Y VENAS La principal arteria del brazo es la arteria braquial. Comienza en el borde inferior del redondo mayor, como prolongación de la arteria axilar. Distal a la articulación del codo se bifurca en las arterias radial y cubital. Emite tres ramas colaterales: Braquial profunda Colateral cubital superior Colateral cubital inferior La arteria braquial se puede palpar al comprimirla contra la cara medial del húmero. ARTERIA BRAQUIAL PROFUNDA Rama de mayor tamaño de la arteria braquial. Entra en el compartimento posterior del brazo junto al nervio radial a través del intervalo triangular. Se sitúa en el surco del nervio radial en la superficie posterior del húmero. Se divide en ramas colaterales radial y media.

42 EXTREMIDAD SUPERIOR MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

NERVIO RADIAL

Se utiliza un esfigmomanómetro el cual infla un manguito alrededor de la porción media del brazo para comprimir la arteria humeral contra el húmero. Se ausculta con un estetoscopio el pulso de la arteria braquial reportando los mm de Mercurio a los que inicia y termina de escucharse. El valor normal va de 90/60 a 140/90.

Se sitúa posterior a la arteria braquial. Acompaña a la arteria braquial profunda en el surco del radial. Atraviesa el tabique intermuscular lateral. Se dispone entre el músculo braquial y el braquiorradial. El nervio radial contribuye a inervar la parte lateral del músculo braquial.

VENAS BRAQUIALES LESIÓN DEL NERVIO RADIAL EN EL BRAZO Las dos venas braquiales se sitúan lateral y medial a la arteria braquial. En el brazo encontramos venas subcutáneas: la vena basílica y la vena cefálica. NERVIOS El nervio musculocutaneo atraviesa el músculo coracobraquial. En el codo perfora la fascia profunda y se continua como el nervio cutáneo lateral del antebrazo. El nervio musculocutaneo esta encargado de: La inervación motora de todos los músculos del compartimento anterior del brazo. La inervación sensitiva de la piel de la superficie lateral del antebrazo. NERVIO MEDIANO En la región proximal, el nervio mediano es inmediatamente lateral a la arteria braquial. Se dispone anterior a la articulación del codo. No emite ramos destacados en el brazo. Emite ramos para el músculo pronador redondo. NERVIO CUBITAL En la zona proximal se sitúa medial a la arteria axilar. En la zona media del brazo el nervio cubital perfora el tabique intermuscular medial. Pasa por la superficie posterior del epicóndilo medial del húmero y llega al compartimento anterior del antebrazo. El nervio cubital no emite ramos destacados en el brazo.

Si el húmero se fractura, el nervio radial se puede estirar o seccionar en la región del surco radial. Provocando una lesión y la perdida de la función permanente. El paciente suele presentarse con la mano péndula y alteración de la sensibilidad en el dorso de la mano. LESIÓN DEL NERVIO MEDIANO EN EL BRAZO El problema neurológico más frecuente relacionado con el nervio mediano es su compresión bajo el retinaculo flexor en la muñeca (síndrome del túnel del carpo). Ocasionalmente puede encontrarse una banda fibrosa en la cara anterior del húmero , por debajo de la cual pasa el nervio mediano.

CODO Y HUESOS DEL ANTEBRAZO ARTICULACIÓN DEL CODO La principal articulación del codo se compone por: La escotadura troclear del cúbito. La tróclea del húmero. La cabeza del radio. El capitulo del húmero. La articulación entre la cabeza del radio y la escotadura radial del cúbito permite la pronación y supinación del antebrazo. Las superficies articulares están cubiertas de cartílago hialino. La membrana sinovial está separada de la membrana fibrosa de la cápsula articular por almohadillas grasas. La membrana fibrosa de la cápsula articular se engruesa en la zona medial y lateral para formar los ligamentos colaterales. La superficie externa de la cápsula articular se refuerza al rodear la cabeza del radio formando el

EXTREMIDAD SUPERIOR 43 ligamento anular del radio. FOSA DEL CODO Zona de transición entre el brazo y el antebrazo. Depresión triangular formada entre dos músculos del antebrazo: El músculo braquiorradial El músculo pronador redondo La base de dicho triangulo es una línea imaginaria horizontal que pasa entre epicondilo medial y lateral. El suelo de la fosa está formado por el músculo braquial. El techo está formado por la aponeurosis bicipital. El contenido fundamental de lateral a medial es: El tendón del músculo bíceps braquial La arteria braquial. El nervio mediano. La arteria braquial se bifurca en el vértice de la fosa. La arteria braquial y el nervio mediano están protegidos en la zona anterior por la aponeurosis bicipital El nervio radial se divide en ramos superficial y profundo: El ramo superficial se continua por el antebrazo. El ramo profundo pasa entre las dos cabezas del músculo supinador corto alcanzando el compartimento posterior del antebrazo. El nervio cubital no se sitúa en la fosa del codo. El techo esta formado por la fascia superficial y la piel. La vena mediana del codo ocupa el techo. LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO La edad aproximada a la que aparecen los centros de osificación en el codo son: Capitulo del húmero: 1 año Cabeza del radio: 5 años Epicóndilo medial: 5 años Tróclea: 11 años Olécranon: 12 años Epicóndilo lateral: 13 años FRACTURA SUPRACONDILEA DEL HÚMERO Habitualmente se produce por traumatismos en el codo, produciendo fracturas transversales del extremo distal del húmero por encima de los epicóndilos. El fragmento distal se desplaza en sentido poste-

rior por el músculo tríceps, arqueando la arteria braquial. Quedando isquémicos los músculos del compartimento anterior del antebrazo. En los niños constituye una lesión muy grave. SECCIÓN DE LAS ARTERIAS RADIAL O CUBITAL Existe la posibilidad de lesionar dichas estructuras vasculares debido a su situación relativamente subcutánea. Típicamente la lesión se produce al atravesar una ventana de cristal con la mano. Gracias a la doble irrigación el cirujano puede ligar una de las arterias. PRONACIÓN DOLOROSA INFANTIL Suele afectar a menores de 5 años. Es consecuencia de una tracción brusca de la mano. La cabeza del radio se subluxa de la cubierta de tejidos blandos. Cuando la cabeza del radio se coloca en su sitio, el dolor desaparece. FRACTURA DE LA CABEZA DEL RADIO Lesión frecuente con morbilidad considerable. Se produce al caer con la mano extendida. Estas fracturas producen una perdida de la extensión completa del codo. Cuando el hueso se fractura la cavidad sinovial se llena de liquido, por lo que protruyen unas pequeñas “almohadillas grasas”, siendo un signo radiológico útil para el diagnóstico. EPICONDILITIS Relativamente frecuente en personas aficionadas al golf y tenis. Producida por el sobreesfuerzo de los músculos flexores y extensores del antebrazo. En los jugadores de tenis el dolor suele producirse en el epicóndilo lateral. En los golfistas aparece en el epicóndilo medial. ARTROSIS DEL CODO Suele ser más grave en la extremidad dominante. Un codo con artrosis puede sufrir cambios degenerativos.

44 EXTREMIDAD SUPERIOR Pueden aparecer fragmentos óseos en la cavidad articular. Existe disminución significativa de la flexión y extensión.

hueso. El borde posterior solo es evidente en el tercio medio del hueso. El borde interóseo, sirve de lugar de inserción a la membrana interosea.

LESIÓN DEL NERVIO CUBITAL

CUERPO Y EXTREMO DISTAL DEL RADIO

El nervio cubital se sitúa posterior al epicóndilo medial del húmero, en un surco fibro-óseo fibroso (el túnel cubital), al que se encuentra fijado por un retináculo. Se puede lesionar por cambios degenerativos, la flexión y extensión repetidas del codo y el traumatismo directo.

La superficie posterior del radio se caracteriza por la presencia de un gran tubérculo dorsal. La superficie lateral tiene forma de rombo y se prolonga distalmente en forma de apófisis estiloides. El extremo distal tiene dos carillas para la articulación con dos de los huesos del carpo (el escafoides y el semilunar).

FÍSTULA PARA DIÁLISIS

CUERPO Y EXTREMO DISTAL DEL CUBITO

La diálisis se requiere en pacientes con insuficiencia renal. La sangre que se filtra en las máquina requiere un flujo considerable (250 a 500 ml por minuto). Para extraer esos flujos es necesario crear sistemas anastomosando a la arteria radial o braquial con la vena cefálica. Después de seis semanas, el aumento del tamaño en las venas, las vuelve susceptibles de canalización directa para diálisis.

El cuerpo del cúbito es triangular en su sección transversal y tiene: Tres bordes. Tres superficies. El borde anterior es liso y redondeado. El borde posterior es afilado y se puede palpar en toda su longitud. El borde interóseo, lugar donde se inserta la membrana interosea. La superficie anterior es lisa excepto donde se inserta el músculo pronador cuadrado.

ANTEBRAZO ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL Se extiende desde la articulación del codo hasta la muñeca. El esqueleto óseo del antebrazo está formado por dos huesos paralelos: El radio El cúbito En el antebrazo los compartimentos están separados por: Un tabique intermuscular lateral, que se extiende del borde anterior del radio hasta la fascia profunda. Una membrana interósea La inserción de la fascia profunda en el borde posterior del cubito. HUESOS CUERPO Y EXTREMO DISTAL DEL RADIO. La sección transversal del radio es triangular y tiene: Tres bordes. Tres superficies. El borde anterior comienza en la cara medial del

Se establece entre: La superficie articular de la cabeza del cúbito La escotadura cubital del radio Disco articular fibroso: El disco articular se une por su vértice a una depresión rugosa en el cúbito entre la apófisis estiloides y la superficie articular de la cabeza. La base se une con el borde del radio entre la escotadura cubital y la superficie articular para los huesos del carpo. La membrana sinovial se inserta en los bordes de la articulación La superficie externa está cubierta por una capsula articular fibrosa La articulación radiocubital distal permite que el extremo distal del radio se desplace anteromedialmente sobre el cúbito. Membrana interósea Conecta el borde medial del radio con el lateral del cúbito. Las fibras tienen una dirección descendente, desde el radio hacia el cúbito.

EXTREMIDAD SUPERIOR 45 Borde libre superior: situado inferior a la tuberosidad del radio Abertura en el tercio distal Los vasos pasan a través de estas aberturas. Sirve para la inserción de músculos Favorece la transferencia de fuerzas del radio al cúbito. FRACTURAS DEL RADIO Y DEL CÚBITO Fractura de Monteggia: Es una fractura del tercio proximal del cúbito y una luxación anterior de la cabeza del radio en el codo. Fractura de Galeazzi: Es una fractura del tercio distal del radio asociadas a la subluxación de la cabeza del cúbito en la articulación de la muñeca. Fractura de Colles: Fractura con desplazamiento posterior del extremo distal del radio. PRONACIÓN Y SUPINACIÓN La pronación y supinación de la mano se realizan en el antebrazo Rotación del radio en el codo La superficie articular superior de la cabeza del radio gira sobre el capítulo del húmero La superficie articular en el lado de la cabeza se desliza sobre la escotadura radial del cúbito Desplazamiento del extremo distal del radio sobre el cúbito. La escotadura cubital del radio se desliza por la zona anterior sobre la superficie convexa de la cabeza del cúbito. Durante estos movimientos los huesos se mantienen unidos por: Ligamento anular del radio en la articulación radiocubital proximal La membrana interósea El disco articular en la articulación radiocubital distal. Músculos supinadores: Supinador Bíceps braquial Músculos pronadores: Pronador redondo Pronador cuadrado COMPARTIMENTO ANTERIOR DEL ANTEBRAZO Los músculos del compartimento anterior (flexor) del antebrazo se disponen en tres planos. En general estos músculos se asocian con: Movimientos de la articulación de la muñeca

Flexión de los dedos, incluido el pulgar. Pronación. PLANO SUPERFICIAL El flexor cubital del carpo Origen: Cabeza humeral: epicóndilo medial del húmero. Cabeza cubital: olécranon y borde posterior del cúbito. Inserción: hueso pisiforme y se prolonga como ligamento psiganchoso y pisimetacarpiano. Inervación: nervio cubital. Función: flexiona y aduce la articulación de la muñeca. PALMAR LARGO Origen: Epicóndilo medial del húmero. Inserción: Aponeurosis palmar de la mano. Inervación: Nervio mediano Función: Flexiona la muñeca, como la aponeurosis palmar se inserta en la piel de la mano, la contracción del músculo durante el agarre resiste las fuerzas de tracción sobre la piel. FLEXOR RADIAL DEL CARPO Origen: Epicóndilo medial del húmero Inserción: Base del 2 y 3 metacarpianos Inervación: Nervio mediano Función: Flexiona y abduce la muñeca. PRONADOR REDONDO Origen: Cabeza humeral: epicóndilo medial y cresta supracondilea adyacente. Cabeza cubital: zona medial de la apófisis coronoides. Inserción: Rugosidad en la superficie lateral de la mitad del cuerpo del radio. Inervación:

46 EXTREMIDAD SUPERIOR Nervio mediano Función : Pronación PLANO INTERMEDIO FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS. Origen: Cabeza humerocubital: epicóndilo medial del húmero y borde adyacente de la apófisis coronoides. Cabeza radial: línea oblicua del radio. Inserción: Cuatro tendones que se insertan en la superficies palmares de las falanges medias de los dedos índice, medio, anular y meñique. Inervacion. Nervio mediano Función: Flexiona las articulaciones interfalángicas proximales, así como las metacarpofalangicas. PLANO PROFUNDO FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOS Origen: Superficies anterior y medial del cubito, así como la mitad medial anterior de la membrana interósea. Inserción: Cuatro tendones que se insertan en las superficies palmares de las falanges dístales de los dedos índice, medio, anular y meñique. Innervación : Mitad lateral por el nervio mediano, mitad medial por el cubital. Función: Flexiona las articulaciones interfalángicas dístales, metacarpofalángicas y la muñeca. FLEXOR LARGO DEL PULGAR Origen: Superficie anterior del radio y mitad radial de la membrana interósea. Inserción: Superficie palmar de la base de la falange distal del pulgar. Inervacion : Nervio mediano Función : Flexiona la articulación interfalángica del pulgar y puede flexionar la metacarpofalángica del pulgar.

PRONADOR CUADRADO Origen : Cresta lineal en la superficie anterior distal del cúbito. Inserción: Superficie anterior distal del radio. Inervación: Nervio mediano Función: Pronación. ARTERIAS Y VENAS La arteria braquial llega al antebrazo desde el brazo pasando por la fosa del codo. En el vértice de esta fosa se divide en sus dos ramas principales: La arteria radial. La arteria cubital. ARTERIA RADIAL Se origina en la arteria braquial, aproximadamente en el cuello del radio y discurre por la zona lateral del antebrazo. Su trayectoria es del siguiente modo: En la mitad proximal del antebrazo, se ubica profunda al músculo braquiorradial. En el tercio medio su cara lateral se relaciona con el ramo superficial del nervio radial. En la zona distal, se ubica medial al tendón del músculo braquiorradial, cubierta por fascia profunda y piel. En la zona distal del antebrazo se puede localizar la arteria radial utilizando como referencia el músculo flexor radial del carpo. La arteria radial, rodea la muñeca. Penetra en la cara dorsolateral de la mano. Las ramas que se originan en el antebrazo son: La arteria recurrente radial La rama palmar del carpo La rama palmar superficial ARTERIA CUBITAL Mayor que la arteria radial. Desciende por la zona medial del antebrazo. Abandona la fosa del codo profundamente al músculo pronador redondo. Llega a la mano discurriendo lateral al hueso pisiforme y superficial al retinaculo flexor de la muñeca.

EXTREMIDAD SUPERIOR 47 Forma un arco sobre la palma. Las ramas que se originan en el antebrazo son: Arteria recurrente cubital anterior. Arteria recurrente cubital posterior. La arteria interósea común. La arteria interósea posterior. Interósea recurrente La arteria interósea anterior. La rama dorsal del carpo La rama palmar del carpo. Numerosas arterias musculares. Las venas suelen acompañar a las arterias. NERVIO MEDIANO Inerva todos los músculos del compartimento anterior del antebrazo. Abandona la fosa del codo pasando entre las dos cabezas del músculo pronador redondo. Justo en la zona proximal de la muñeca se sitúa entre: el músculo palmar largo y flexor radial del carpo. Pasa por un plano superficial en la mano e inerva la piel de la base y la zona central de la palma. NERVIO CUBITAL En el antebrazo inerva solo el músculo flexor cubital del carpo y la parte medial del músculo flexor profundo de los dedos. En el antebrazo proporciona: Ramos musculares. Dos pequeños ramos pequeños: el ramo palmar y el ramo dorsal NERVIO RADIAL Se bifurca bajo el borde del músculo braquiorradial en: El ramo profundo, es fundamentalmente motor y pasa entre las dos cabezas del músculo supinador para alcanzar los músculos del compartimento posterior. El ramo superficial, es sensitivo. El nervio radial se dirige en sentido lateral y dorsal por el lado radial del antebrazo. El nervio continua por la mano, donde inerva la piel de la superficie dorsolateral.

COMPARTIMENTO POSTERIOR DEL ANTEBRAZO Y HUESOS DE LA MANO COMPARTIMENTO POSTERIOR DEL ANTEBRAZO Los músculos del compartimento posterior se disponen en dos planos: un plano superficial y un plano profundo. Estos músculos se relacionan con: Los movimientos de la articulación de la muñeca. La extensión de los dedos y del pulgar. La supinación. Todos los músculos del compartimento posterior del antebrazo están inervados por el nervio radial. PLANO SUPERFICIAL MUSCULO BRAQUIORRADIAL. Origen: Cresta supracondílea lateral del húmero y tabique intermuscular adyacente. Inserción. Superficie lateral del extremo distal del radio. Inervación: Nervio radial, antes de su división. Función: Flexor accesorio de la articulación del codo. EXTENSOR RADIAL LARGO DEL CARPO Origen: Parte distal de la cresta supracondílea lateral del húmero y tabique intermuscular adyacente. Inserción: Superficie dorsal de la base del 2 metacarpiano. Inervación: Nervio radial. Función: Extiende y abduce la muñeca. EXTENSOR RADIAL CORTO DEL CARPO Origen: Epicóndilo lateral del húmero y tabique intermuscular adyacente. Inserción: Superficie dorsal de la base del 2 y 3 metacarpianos. Inervación: Ramo profundo del nervio radial. Función: Extiende y abduce la muñeca.

48 EXTREMIDAD SUPERIOR EXTENSOR DE LOS DEDOS

PLANO PROFUNDO

Origen: Epicóndilo lateral del húmero, tabique intermuscular y fascia profunda adyacentes. Inserción: Cuatro tendones, que se insertan a través del capuchón extensor en la cara dorsal de las bases de las falanges media y distal de los dedos índice, medio, anular y meñique. Inervación: Nervio interóseo posterior. Función: Extiende los dedos índice, medio, anular y meñique.

MUSCULO SUPINADOR Origen: Parte superficial: epicóndilo lateral del húmero, ligamentos colaterales radial y anular del radio Parte profunda: cresta del músculo supinador del cúbito. Inserción: Superficie lateral del radio, superior a la línea oblicua anterior. Inervación: Nervio interóseo posterior. Función: Supinación

EXTENSOR DEL DEDO MEÑIQUE

ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR

Origen: Epicóndilo lateral del húmero y tabique intermuscular adyacente. Inserción: Capuchón extensor del dedo meñique. Inervación: Nervio interóseo posterior. Función: Extiende el dedo meñique

Origen: Superficies posteriores del cúbito y del radio y membrana interósea adyacente. Inserción: Cara lateral de la base del 1 metacarpiano. Inervación: Nervio interóseo posterior. Función: Abduce la articulación carpometacarpiana del pulgar.

EXTENSOR CUBITAL DEL CARPO EXTENSOR CORTO DEL PULGAR Origen: Epicóndilo lateral del húmero y borde posterior del cúbito. Inserción: Tubérculo en la base de la cara medial del 5 metacarpiano. Inervación: Nervio interóseo posterior. Función: Extiende y aduce la muñeca ANCÓNEO Origen: Epicóndilo lateral del húmero. Inserción: Olécranon y superficie posterior proximal del cúbito. Inervación: Nervio radial. Función: Abducción del cúbito en pronación, extensor

Origen: Superficie posterior del radio y membrana interósea adyacente. Inserción: Superficie dorsal de la base de la falange proximal del pulgar. Inervación: Nervio interóseo posterior. Función: Extiende la articulación metacarpofalángica del pulgar, así como la carpometacarpiana EXTENSOR LARGO DEL PULGAR Origen: Superficie posterior del cúbito (distal al abductor largo del pulgar). Inserción: Superficie dorsal de la base de la falange distal del pulgar. Inervación: Nervio interóseo posterior.

EXTREMIDAD SUPERIOR 49 Función: Extiende la articulación interfalángica del pulgar, así como la carpometacarpiana y metacarpofalángica.

Los cinco dedos son el pulgar, índice, medio, anular y meñique. La mano tiene una superficie anterior (palma) y una superficie dorsal (dorso de la mano). La mano es una herramienta mecánica y sensitiva.

EXTENSOR DEL ÍNDICE HUESOS Origen: Superficie posterior del cúbito (distal al extensor largo del pulgar). Inserción: Capuchón extensor del dedo índice. Inervación: Nervio interóseo posterior. Función: Extiende el dedo índice ARTERIAS Y VENAS La arteria interoóea posterior se origina en el compartimento anterior a partir de una rama interósea común de la arteria cubital. La arteria interósea recurrente, contribuye a la formación de un plexo vascular alrededor de la articulación del codo. La arteria interósea anterior, se sitúa en el compartimento anterior del antebrazo, sobre la membrana interosea. Las venas profundas suelen acompañar a las arterias, drenan a las venas braquiales en la fosa del codo. NERVIOS El nervio del compartimento posterior del antebrazo es el nervio radial. El nervio interóseo posterior es la continuación del ramo profundo del nervio radial. El nervio radial inerva los músculos braquiorradial y extensor radial largo del carpo. El nervio interóseo posterior inerva la musculatura del compartimento posterior y termina como un ramo articular profundo al extensor largo del pulgar. GENERALIDADES La mano es la región de la extremidad superior distal a la articulación de la muñeca. Se subdivide en tres partes: Muñeca Metacarpo Dedos

En la mano hay tres grupos de huesos: Los ocho huesos del carpo, que constituyen los huesos de la muñeca. Los cinco metacarpianos, que son los huesos del metacarpo. Las falanges, que son los huesos de los dedos HUESOS DEL CARPO Se disponen en dos filas, una proximal y una distal cada una formada por cuatro huesos. FILA PROXIMAL. De lateral a medial y vista desde la parte anterior esta formada por: El escafoides, con forma de barco, tiene un tubérculo prominente. El semilunar, que tiene forma de media luna. El piramidal, que tiene tres caras. El pisiforme, con forma de guisante, es un hueso sesamoideo Fila distal De lateral a medial, la fila distal de los huesos del carpo esta formada por: El trapecio, de forma irregular con cuatro lados. El trapezoide , de cuatro lados El grande, que tiene una cabeza. El ganchoso, que posee un gancho (apófisis unciforme). El trapecio se articula con el metacarpiano del pulgar. El mayor de los huesos del carpo, el hueso grande o capitado se articula con la base del 3 metacarpiano. METACARPIANOS Y FALANGES Cada uno de los metacarpianos se relaciona con un dedo: El 1 metacarpiano se relaciona con el pulgar. Los metacarpianos 2 a 5 lo hacen con el índice, medio, anular y meñique respectivamente. El pulgar tiene dos falanges: proximal y distal. El resto de los dedos, tiene tres: las falanges proximal, media y distal.

50 EXTREMIDAD SUPERIOR Cada una de las falanges tiene una base, un cuerpo y una cabeza. ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA Articulación sinovial Entre el extremo distal del radio y el disco articular en el extremo distal del cúbito y los huesos escafoides, semilunar y piramidal. Permite el movimiento en dos ejes: Abducción Aducción Flexión Extensión Como la apófisis estiloides del radio se proyecta más distalmente que la del cúbito, la mano se puede aducir más grados de los que se abduce. La capsula articular de la muñeca está reforzada por: Ligamento radiocarpiano palmar Ligamento cubitocarpiano palmar Ligamento radiocarpiano dorsal Ligamento colateral radial Ligamento colateral cubital ARTICULACIONES INTERCARPIANAS Articulaciones sinoviales Comparten una cavidad articular común El movimiento es limitado Contribuyen a desplazar la mano durante la abducción, aducción, flexión, extensión. ARTICULACIONES CARPOMETACARPIANAS Son 5. Se forman entre los huesos metacarpianos y la fila distal de los huesos del carpo. Entre el primer metacarpiano y el trapecio se forma una articulación en silla de montar. Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación Circunducción Las articulaciones entre el II metacarpiano y los huesos del carpo solo permiten movimientos limitados de deslizamiento. ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS Son articulaciones condíleas

Se forman entre las cabezas distales de los metacarpianos y las falanges proximales de los dedos. Movimientos permitidos: Flexión Extensión Abducción Aducción Circunducción Rotación limitada Cápsula está reforzada por: Ligamento palmar Ligamentos colaterales medial y lateral LIGAMENTOS METACARPIANOS TRANSVERSOS PROFUNDOS Conectan los ligamentos palmares de las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos entre si. Mantienen juntas las cabezas de los metacarpianos limitando los movimientos entre si. ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS Articulaciones tipo bisagra Permiten los movimientos: Flexión Extensión Reforzadas por los ligamentos colaterales medial y lateral y por los ligamentos palmares. FRACTURA Y NECROSIS AVASCULAR DEL ESCAFOIDES La lesión más frecuente del carpo es la fractura del cuello del escafoides. En 10% de los individuos, el escafoides tiene un único suministro de sangre de la arteria radial, que entra a través de la porción distal del hueso. En estos pacientes con fractura del cuello del escafoides, la porción proximal sufre necrosis avascular.

MANO TÚNEL DEL CARPO Situado en la parte anterior de la muñeca. Formado por: Arco profundo Base: constituida por: el hueso pisiforme, gancho del hueso ganchoso y tubérculos del escafoides y trapecio. Retináculo flexor

EXTREMIDAD SUPERIOR 51 Ligamento de tejido conjuntivo cubre el espacio entre los extremos medial y lateral de la base del arco. Contenido: Tendones del flexor profundo de los dedos Tendones del flexor superficial de los dedos Tendón del flexor largo del pulgar Nervio mediano Los tendones en el túnel del carpo se encuentran cubiertos por vainas sinoviales, facilitan el movimiento en el túnel. Los tendones del flexor profundo de los dedos y del flexor superficial están rodeados por una única vaina El tendón del flexor largo del pulgar está rodeado por una vaina independiente. Tendón del flexor radial del carpo: Pasa por un compartimento formado por la inserción del retináculo flexor en la cara medial del tubérculo del trapecio. La arteria cubital, el nervio cubital y tendón del palmar largo: Pasan por la zona anterior (superficial) al retináculo flexor La arteria radial: Se sitúa adyacente a la superficie externa del escafoides. Los tendones extensores se dirigen por las superficies medial, lateral y posterior de la muñeca limitados por el retináculo extensor: Tendones del extensor de los dedos y del índice Superficie posterior de la muñeca Tendones del extensor cubital del carpo y del dedo meñique: Compartimentos independientes en la zona medial de la muñeca. En la cara lateral de la muñeca hay 3 compartimentos: Tendón del abductor largo y tendón del extensor corto del pulgar Tendones de los extensor radiales del carpo corto y largo Tendón del extensor largo del pulgar.

el dorso de las manos (Signo de Phalen) desencadenando los síntomas. El tratamiento incluye antiinflamatorios, rehabilitación y en algunos casos puede requerir descompresión quirúrgica del retináculo flexor.

SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO

En la zona proximal, comienzan anteriores a cada articulación metacarpofalangica, y se extienden hasta las falanges dístales. Están formadas por porciones anulares y cruciformes, que se insertan en la zona posterior de los bordes de las falanges y en los ligamentos palmares. Mantienen los tendones en el plano óseo y evitan que se arqueen cuando se flexionan los dedos. En cada túnel, los tendones están rodeados por vainas sinoviales.

Es un síndrome de atrapamiento causado por compresión sobre el nervio mediano dentro del túnel carpiano. Generalmente, los pacientes refieren dolor y hormigueo en la distribución del nervio mediano. La debilidad y la pérdida de masa muscular de los músculos tenares también pueden ocurrir. Se evalúa golpeando suavemente sobre el nervio mediano (signo de Tinel) u oponiendo por 1 minuto

APONEUROSIS PALMAR Es una condensación triangular de la fascia profunda que cubre la palma y esta fijada a la piel de la zona distal. El vértice del triangulo se continua con el tendón del palmar largo. Hay fibras transversales que interconectan los fascículos mas longitudinales que se dirigen a los dedos. El palmar corto es un pequeño músculo intrínseco de la mano de forma cuadrangular. El palmar corto esta inervado por el ramo superficial del nervio cubital. TABAQUERA ANATÓMICA Dicho termino se utiliza para definir una depresión triangular situada en la zona posterolateral de la muñeca y del 1er metacarpiano. Esta formada por los tendones extensores que se dirigen al pulgar. La base del triangulo está en la muñeca y el vértice se dirige al pulgar. El borde lateral está formado por los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar. El borde medial esta constituido por el tendón del extensor largo del pulgar. El suelo lo forman el escafoides, el trapecio y los extremos dístales de los tendones del extensor radial largo del carpo y del extensor radial corto del carpo. VAINAS FIBROSAS DE LOS DEDOS

52 EXTREMIDAD SUPERIOR CAPUCHÓN EXTENSOR Los tendones del extensor de los dedos y del extensor largo del pulgar pasan por la cara dorsal de los dedos y se expanden por las falanges proximales para formar el capuchón extensor. Se unen los tendones del extensor del dedo meñique, el extensor del índice y del extensor corto del pulgar Cada capuchón: Tiene forma triangular Cuenta con: vértice insertado en la falange distal y una zona central insertada en la falange media, o en la proximal del pulgar, la base se inserta en el ligamento metacarpiano transverso profundo y en el pulgar en los músculos. Los músculos intrínsecos de la mano se insertan en el borde libre del capuchón extensor. En los dedos índice, medio, anular y meñique los músculos lumbricales, interóseos y el abductor del dedo meñique se insertan en el capuchón extensor. En el pulgar, los músculos aductor del pulgar y abductor corto del pulgar lo hacen en el capuchón extensor MÚSCULOS INTRÍNSECOS DE LA MANO PALMAR CORTO Origen: Aponeurosis palmar y retináculo flexor. Inserción: Dermis de la piel del borde medial de la mano. Inervación: Ramo superficial del nervio cubital. Función: Mejora el agente.

Lados de los metacarpianos. Inserción: Capuchones extensores de los dedos pulgar, índice, anular y meñique y falange proximal del pulgar. Inervación: Ramo profundo del nervio cubital. Función: Aduccion de los dedos pulgar, índice, anular y meñique en las articulaciones metacarpofalangicas. ADUCTOR DEL PULGAR Origen: Cabeza transversa: 3 metacarpiano Cabeza oblicua: cabeza del hueso grande y bases del 2 y 3 metacarpianos. Inserción: Base de la falange proximal y capuchón extensor del pulgar. Inervación: Ramo profundo del nervio cubital. Función: Aduce el pulgar MÚSCULOS DE LA EMINENCIA TENAR OPONENTE DEL PULGAR Origen: Tubérculo del trapecio y retináculo flexor. Inserción: Borde lateral y superficie palmar adyacente del 1 metacarpiano. Inervación: Ramo recurrente del nervio mediano. Función: Rotación medial del pulgar.

INTERÓSEOS DORSALES Origen: Caras adyacentes de los metacarpianos. Inserción: Capuchón extensor y base de las falanges proximales de los dedos índice, medio y anular. Inervación: Ramo profundo del nervio cubital. Función: Abducción de los dedos índice, medio y anular en la articulación metacarpofalangica. INTERÓSEOS PALMARES Origen:

ABDUCTOR CORTO DEL PULGAR Origen: Tubérculo del escafoides y del trapecio y retinaculo flexor adyacente. Inserción: Falange proximal y capuchón extensor del pulgar. Inervación: Ramo recurrente del nervio mediano. Función: Abduce el pulgar en la articulación metacarpofalángica.

EXTREMIDAD SUPERIOR 53 FLEXOR CORTO DEL PULGAR Origen: Tubérculo del trapecio y retinaculo flexor. Inserción: Falange proximal del pulgar. Inervación: Ramo recurrente del nervio mediano. función: Flexiona el pulgar en la articulación metacarpofalangica

Tendones del flexor profundo de los dedos. Inserción: Capuchones extensores de los dedos índice, anular, medio y meñique. Inervación: Los dos mediales por el ramo profundo del nervio cubital; los dos laterales por lo ramos digitales del nervio mediano. Función: Flexionan las articulaciones metacarpofalángicas a la vez que extienden las interfalángicas

MÚSCULOS DE LA EMINENCIA HIPOTENAR

ARTERIAS Y VENAS

OPONENTE DEL MEÑIQUE Origen: Gancho del ganchoso y retináculo flexor. Inserción: Cara medial del 5 metacarpiano. Inervación: Ramo profundo del nervio cubital. Función: Rota lateralmente el 5 metacarpiano

La irrigación de la mano depende de las arterias radial y cubital, que forman en la palma dos arcos vasculares (superficial y profundo). La arteria cubital se sitúa entre el músculo palmar corto y el retináculo flexor. Es lateral al nervio cubital y al hueso pisiforme. En la zona distal, es medial al gancho del ganchoso y gira en sentido lateral cruzando la palma donde forma el arco palmar superficial. Una de las ramas de la arteria cubital en la mano es la rama palmar profunda, la cual se anastomosa con el arco palmar profundo, procedente de la arteria radial. Las ramas del arco palmar superficial son: Una arteria digital palmar para la zona medial del meñique. Tres grandes arterias digitales palmares comunes. Las arterias digitales palmares propias se dirigen a los dedos.

ABDUCTOR DEL MEÑIQUE Origen: Pisiforme, ligamento pisiganchoso y tendón del flexor cubital del carpo. Inserción: Falange proximal del meñique. Inervación: Ramo profundo del nervio cubital. Función: Abduce el meñique en la articulación metacarpofalangica. FLEXOR CORTO DEL MEÑIQUE Origen: Gancho del ganchoso y retináculo flexor. Inserción: Falange proximal del meñique. Inervación: Ramo profundo del nervio cubital. Función: Flexiona el meñique en la articulación metacarpofalángica. LUMBRICALES Origen:

ARTERIA RADIAL Y ARCO PALMAR PROFUNDO La arteria radial rodea la cara lateral de la muñeca, pasa por el suelo de la tabaquera anatómica y alcanza el plano profundo. Pasa entre las dos cabezas del primer interoseo dorsal y a continuación entre las dos cabezas del aductor del pulgar para alcanzar un plano profundo en la palma. El arco palmar profundo cruza la palma en sentido medial, entre los huesos metacarpianos y los tendones flexores largos de los dedos ARTERIA RADIAL Antes de dejar el dorso de la mano, la arteria radial emite dos vasos: La rama dorsal del carpo, que se dirige medial-

54 EXTREMIDAD SUPERIOR mente como arco dorsal del carpo, cruza la muñeca y da las arterias metacarpianas dorsales, que luego se dividen para convertirse en las pequeñas arterias digitales dorsales. La primera arteria metacarpiana dorsal. El arco palmar profundo origina las siguientes arterias: Arterias metacarpianas palmares Tres ramas perforantes. PRUEBA DE ALLEN Para probar la anastomosis adecuada entre las arterias radial y cubital. Comprimir tanto la radial y la arteria cubital en la muñeca, a continuación, suelte la presión de uno u otro, y determinar el patrón de llenado de la mano. PUNCIÓN VENOSA Es necesaria para la obtención de sangre para pruebas de laboratorio y la administración de medicamentos líquidos y por vía intravenosa. Los sitios ideales para el acceso venoso están típicamente en la fosa del codo y en la vena cefálica adyacente a la tabaquera anatómica. La vena cefálica generalmente es el sitio preferido para la cánula intravenosa a corto plazo.

El ramo profundo del nervio cubital se sitúa en un túnel fibrooseo (el canal de Guyon) entre el gancho del ganchoso y los tendones flexores. El nervio mediano es el principal nervio sensitivo de la mano. Inerva la piel de los dedos pulgar, índice y medio, asi como la zona lateral del anular. Asimismo el ramo recurrente inerva los músculos de la eminencia tenar. La única parte del nervio radial que llega a la mano es el ramo superficial, este inerva la piel de la zona dorsolateral de la palma., así como las caras dorsales de los tres dedos laterales y la mitad del índice. LESIÓN DEL NERVIO CUBITAL Se lesiona con mayor frecuencia en dos sitios: el codo y la muñeca.  Aspecto típico de “mano en garra” en la que las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos se hiperextienden y las articulaciones interfalángicas se flexionan porque la función de la mayor parte de los músculos intrínsecos de la mano se pierde. En los dedos indice y medio la lesión es menos evidente porque permanece la función de sus lumbricales inervados por el mediano. Puede resultar alterada la inervación sensorial en la cara palmar y dorsal de la mano así como de los dedos meñique y mitad del anular.

VENAS LESIÓN DEL NERVIO RADIAL Las venas profundas siguen el recorrido de las arterias. La vena cefálica se origina en la zona lateral del plexo venoso dorsal y pasa sobre la tabaquera anatómica en dirección al antebrazo. La vena basílica tiene su origen en la zona medial del plexo venoso dorsal y se dirige hacia la zona dorsomedial del antebrazo. NERVIOS La mano está inervada por los nervios cubital, mediano y radial. El nervio cubital entra en la mano lateral al hueso pisiforme y dorsomedial a la arteria cubital. El ramo profundo del nervio cubital acompaña a la rama profunda de la arteria cubital. Perfora e inerva los músculos de la eminencia hipotenar. Además inerva los interóseos, el aductor del pulgar y los dos lumbricales mediales.

La lesión del nervio radial más común es en el surco radial del húmero, que produce una parálisis global de los músculos del compartimento posterior resultando la caída de la muñeca (Mano péndula).  La lesión típica produce una reducción de la sensibilidad en la cara posterior de la mano. 

EXTREMIDAD INFERIOR 55

EXTREMIDAD INFERIOR

tipo bisagra, flexión-extensión o flexión dorsalflexión plantar. Las fluctuaciones del centro de gravedad durante la marcha producen una marcha suave y eficaz. COMPONENTES

DESCRIPCIÓN GENERAL La extremidad inferior esta separada del abdomen, la espalda y el periné por una línea continua, que: Une el tubérculo del pubis a la espina ilíaca anterosuperior, continua a lo largo de la cresta ilíaca hasta la espina ilíaca posterosuperior. Continua por la superficie dorsolateral del sacro llegando al cóccix. Finalmente une el borde medial del ligamento sacrotuberoso, la tuberosidad isquiática, la rama isquiopúbica y la sínfisis del pubis del pubis La extremidad inferior se divide en: La región glútea posterolateral y ubicada entre la cresta ilíaca y el pliegue cutáneo que define el limite inferior de las nalgas. El muslo ubicado entre el ligamento inguinal y la articulación de la rodilla. La pierna entre la rodilla y el tobillo. El pie distal a la articulación del tobillo. Las áreas de transición son tres: El triangulo femoral, es una depresión piramidal formada por los músculos de las regiones proximales del muslo y por el ligamento inguinal. La fosa poplítea, posterior a la articulación de la rodilla, región en forma de rombo a través de la cual discurren grandes vasos y nervios. El lado posteromedial del tobillo (túnel del tarso) es ocupado por la mayoría de los nervios, vasos y tendones flexores.

Los huesos de la región glútea y del muslo son: La pelvis El fémur Hueso del muslo, su principal articulación de soporte de peso es con la tibia, pero también se articula a nivel anterior con la rótula. El fémur rota sobre la tibia, contribuyendo al bloqueo de la rodilla cuando esta totalmente extendida. La pierna contiene dos huesos: La tibia esta en posición medial, es mayor que el peroné y es el hueso que soporta el peso del cuerpo El peroné no forma parte de la articulación de la rodilla y constituye solo la parte más lateral de la articulación del tobillo. La tibia y el peroné están unidos a lo largo de su longitud por una membrana interósea y en sus extremos dístales por una articulación tibioperonea inferior fibrosa. Los huesos del pie constan de los huesos del tarso, los metatarsianos y las falanges. Los huesos del tarso se articulan con los metatarsianos en las articulaciones tarsometatarsianas. Las articulaciones metatarsofalangicas permiten la flexión, extensión, abducción y aducción de los dedos. Las articulaciones interfalángicas son de tipo bisagra. MÚSCULOS

FUNCIONES Soportar el peso corporal. Cuando se esta en posición erecta el centro de gravedad es anterior al borde de la vértebra SII de la pelvis. La línea vertical que pasa a través del centro de gravedad es ligeramente posterior a las articulaciones de la cadera Mover el cuerpo a través del espacio Durante la marcha el centro de gravedad del cuerpo fluctúa normalmente solo 5 cm. en las direcciones vertical y lateral. Movimientos de la articulación de la cadera: Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación medial y lateral así como circunducción. Las articulaciones de la rodilla y tobillo son de

Los músculos de la región glútea constan sobre todo de extensores, rotadores y abductores de la articulación de la cadera. Los principales músculos flexores de la cadera (iliopsoas: psoas mayor e ilíaco) no se originan en la región glútea ni en el muslo, sino que se insertan en la pared abdominal posterior. Los músculos del compartimiento medial actúan sobre todo en la articulación de la cadera. Los músculos isquiotibiales actúan sobre la cadera (extensión) y la rodilla (flexión). Los músculos del compartimiento anterior (cuádriceps femoral) sobre todo extienden la rodilla. Los músculos de la pierna se dividen en compartimientos: Lateral: producen sobre todo la eversion del pie.

56 EXTREMIDAD INFERIOR Anterior: producen flexión dorsal del pie y extienden los dedos. Posterior: producen flexión plantar del pie y flexionan los dedos.

Plexo lumbar Plexo sacro Dichos plexos están formados por los ramos anteriores de L1-L3 y la mayor parte de L4 (plexo lumbar) y L4-S5 (plexo sacro).

RELACIÓN CON OTRAS REGIONES

PUNTOS FUNDAMENTALES

Existen 4 puntos principales de entrada y salida entre la extremidad inferior, el abdomen, la pelvis y el periné. Estos son: El espacio entre el ligamento inguinal y la pelvis. El agujero ciático (isquiático) mayor. El conducto obturador . El agujero ciático (isquiático) menor.

Los dermatomas de la extremidad inferior que tienen un mínimo solapamiento son: Sobre el ligamento inguinal: L1 Cara lateral del muslo: L2 Cara medial inferior del muslo: L3 Cara lateral del dedo gordo: L4 Cara lateral del 2do dedo: L5 Quinto dedo: S1 Cara posterior del muslo: S2 Piel sobre el pliegue glúteo: S3 Los miotomas se exploran mediante movimientos articulares seleccionados tales como: La flexión de la cadera por L1 y L2 La extensión de la rodilla por L3 y L4 La flexión de la rodilla por L5 a S2 La flexión plantar del pie por S1 y S2 La aducción de los dedos por S2 y S3 La musculatura glútea inervada por nervios glúteos superior e inferior. Compartimiento anterior del muslo inervado por nervio femoral (excepto tensor de la fascia lata por nervio glúteo superior). Compartimiento medial inervado por el nervio obturador. Compartimiento posterior de muslo, pierna y planta de pie inervados por la porción tibial del nervio ciático. Compartimiento anterior y lateral de la pierna así como el dorso del pie por la porción peronea común del nervio ciático.

RELACIÓN CON EL ABDOMEN Se comunica a través de un espacio entre la pelvis y el ligamento inguinal. Las estructuras que pasan a través de este espacio son: Músculos: psoas mayor, iliaco y pectíneo. Nervios: femoral y ramo femoral de los nervios genitofemoral y nervio cutáneo femoral lateral. Vasos: arteria y vena femorales. Vasos linfáticos. RELACIÓN CON LA PELVIS Las estructuras que se comunican con la región glútea a través del agujero ciático mayor son: El músculo piriforme. Nervios: ciático (nervio periférico más grande del cuerpo), glúteos superior e inferior y pudendos. Vasos: arterias y venas glúteas superior e inferior y arteria pudenda interna.

NERVIOS RELACIONADOS CON EL HUESO RELACIÓN CON EL PERINÉ El nervio y la arteria del periné salen de la pelvis a través del agujero ciático mayor hacia el interior de la región glútea para posteriormente rodear la espina isquiática y el ligamento sacroespinoso y a través del agujero ciático menor entrar de nuevo al periné. LA INERVACIÓN PROVIENE DE NERVIOS ESPINALES LUMBARES Y SACROS La inervación motora somática y sensitiva general de la extremidad inferior proviene de:

El ramo peroneo común del nervio ciático se curva en sentido lateral alrededor del cuello del peroné al pasar de la fosa poplítea a la pierna, en dicha localización puede lesionarse por un impacto, fractura o escayolas muy ajustadas sobre la pierna. VENAS SUPERFICIALES La vena safena mayor pasa hacia la cara medial de la pierna, la rodilla y el muslo hasta atravesar la fascia profunda que cubre el triángulo femoral y unirse a la vena femoral. La vena safena menor pasa por debajo del extremo

EXTREMIDAD INFERIOR 57 distal del peroné, sube por la cara posterior de la pierna, atravesando la fascia profunda se une a la vena poplítea.

PELVIS ÓSEA, CADERA Y VÍAS A LA EXTREMIDAD INFERIOR PELVIS ÓSEA Cada hueso pélvico esta formado por: Ílion Isquion Pubis El ílion es superior, en tanto que pubis e isquion son anteroinferior y posteroinferior respectivamente. ÍLION La parte superior en forma de abanico del ílion se conoce como cresta ilíaca terminando anteriormente en la espina ilíaca anterosuperior y a nivel posterior en la espina ilíaca posterosuperior. El ílion presenta tres líneas curvas: Línea glútea inferior se origina encima de la espina ilíaca anteroinferior y se curva inferiormente para acabar cerca del borde posterior del acetábulo. La línea glútea anterior se origina en el borde lateral de la cresta ilíaca se incurva y desaparece encima del agujero ciatico mayor La línea glútea posterior desciende desde la cresta ilíaca hasta una posición cercana a la espina ilíaca posteroinferior. TUBEROSIDAD ISQUIÁTICA Es posteroinferior al acetábulo y se asocia con los músculos isquiotibiales. Esta dividida en áreas superior e inferior. El área superior se subdivide en: Porción medial: para la inserción del semitendinoso y la cabeza larga del bíceps femoral. Porción lateral: para la inserción del músculo semimembranoso. El área inferior se subdivide en: Porción lateral: para la inserción del músculo aductor mayor. Porción medial: esta cubierta por tejido conjuntivo y por una bolsa serosa, esta parte soporta el peso del cuerpo.

ACETÁBULO Tiene forma de copa y se articula con la cabeza del fémur. El borde del acetábulo inferiormente presenta la escotadura acetabular. La parte no articular del acetábulo es rugosa y presenta la fosa acetabular La superficie articular es ancha y rodea los bordes anterior, superior y posterior presentando la cara semilunar En la fosa acetabular se inserta el lig. de la cabeza del fémur, mientras que los vasos y nervios pasan a través de la escotadura acetabular. FRACTURAS PÉLVICAS Asociadas a pérdida de sangre apreciable Puede formar un hematoma pélvico, produciendo daño por compresión Tipos de lesiones: Sin ruptura de anillo pélvico óseo. Ej. Fx de cresta ilíaca Una sola ruptura de anillo pélvico óseo. Ej. fx con diástasis de la sínfisis del pubis Presentan doble ruptura del anillo pélvico óseo. Ej. fx bilateral de rama del pubis Se presentan en acetábulo o en torno a el FÉMUR El fémur es el hueso del muslo y el más largo del cuerpo. Su extremo proximal se caracteriza por una cabeza, cuello y trocánteres mayor y menor. La cabeza es esférica y se articula con el acetábulo, se caracteriza por presentar una fosita medialmente. El cuello es un puntal cilíndrico, forma con la diafisis un ángulo de 125° El trocánter mayor se extiende desde la diáfisis del fémur hasta la porción lateral del cuello, posteriormente presenta la fosa trocantérica. La inserción muscular corresponde así: En su cresta alargada anterolateralmente: se inserta el glúteo menor Cresta posterior: glúteo medio Lado medial de la cara superior encima de la fosa trocantérica: músculo obturador interno y gemelos asociados Inmediatamente encima de esta inserción: piriforme músculo.

58 EXTREMIDAD INFERIOR LÍNEA INTERTROCANTÉRICA Cresta ósea situada anteriormente en el borde superior de la diáfisis que desciende en sentido medial desde el tubérculo hasta la base del trocánter menor. Se continua con la línea pectínea (línea espiral) debajo del trocánter menor para terminar uniéndose al borde medial de la línea áspera en la cara posterior del fémur.

nivel posterior por una rama de la arteria circunfleja medial Los vaso retinaculares entran e un anillo intrarticular subsinovial La irrigación se ve fortalecida por la arteria del ligamento redondo FRACTURAS DEL FÉMUR

Se ubica en la superficie posterior del fémur y desciende medialmente desde el borde posterior del trocánter mayor hasta la base del trocánter menor. Presenta el tubérculo cuadrado sobre su mitad superior para la inserción del músculo cuadrado femoral.

Cuello femoral la mayoría son intracapsulares y se rompen vasos del anillo intrarticular subsinovial. Puede ocasionar necrosis de cabeza femoral Intertrocantérica línea de fractura desde el trocánter mayor al menor sin afectar cuello femoral. Conservan irrigación. Diáfisis femoral se acompaña de lesión de partes blandas adyacentes . Se necesita cantidad considerable de energía para causar fractura de dicha zona

DIÁFISIS FEMORAL

ARTICULACIÓN DE LA CADERA

Desciende de lateral a medial en el plano coronal formando un ángulo de 7° con el eje vertical. La línea áspera es una zona de inserción muscular en el muslo La línea pectínea se curva debajo del trocánter menor y se une a la línea intertrocanterica. La tuberosidad glútea rugosidad lineal ancha que se curva lateralmente hasta el trocánter mayor. El músculo glúteo mayor se inserta en la tuberosidad del glúteo.

El anillo del acetábulo está elevado por el rodete acetabular, a nivel inferior este salta la escotadura acetabular formando el ligamento transverso del acetábulo. El ligamento de la cabeza del fémur es una banda que se une a la fosita de la cabeza del fémur, a la fosa acetabular, al ligamento transverso del acetábulo y a los bordes de la escotadura acetabular. Lleva una rama de la arteria obturatriz La membrana sinovial se inserta en los bordes articulares de fémur y acetábulo. La membrana fibrosa se une medialmente al borde del acetábulo, al ligamento transverso del acetábulo y al agujero obturador, lateralmente a la línea intertrocantérica.

CRESTA INTERTROCANTÉRICA

ARTICULACIÓN DE LA CADERA Articulación sinovial (multiaxial) de bola y hueco. Los movimientos de dicha articulación son: Flexión Extensión Adicción Abducción Rotación medial Rotación lateral Circunducción IRRIGACIÓN DE LA CABEZA Y EL CUELLO FEMORAL Irrigación formada por un anillo arterial extracapsular nivel anterior por ramas de arteria circunfleja femoral lateral

LIGAMENTOS Tres ligamentos refuerzan la superficie externa de la membrana fibrosa y estabilizan la articulación. Ligamento iliofemoral: anterior a la articulación y con forma triangular su vértice se inserta en el ílion y su base en la línea intertrocantérica. Tiene aspecto de Y. Ligamento pubofemoral: anteroinferior a la articulación de la cadera medialmente se une a la eminencia iliopúbica, lateralmente a la membrana fibrosa Ligamento isquiofemoral: refuerza la cara posterior de la membrana fibrosa.

EXTREMIDAD INFERIOR 59 VÍAS A LA EXTREMIDAD INFERIOR Existen cuatro vías por las que pasan estructuras desde el abdomen y la pelvis hacia y desde la extremidad inferior. Conducto obturador Agujero ciático mayor Agujero ciático menor Espacio entre ligamento inguinal y el borde anterosuperior de la pelvis. CONDUCTO OBTURADOR Esta orientado de forma casi vertical Sus límites son: Por encima surco obturador situado sobre la superficie inferior de la rama superior del pubis. Por debajo, el borde superior de la membrana obturatriz y por los músculos obturador interno y externo. Conecta la región abdominopélvica con el compartimiento medial del muslo. AGUJERO CIÁTICO MAYOR Es la principal vía para las estructuras que pasan entre la pelvis y la región glútea. Los bordes del agujero están formados por: La escotadura ciática mayor Partes de los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso El borde lateral del sacro. El músculo piriforme sale de la pelvis hacia la región glútea a través de este agujero. AGUJERO CIÁTICO MENOR Inferior al agujero ciático mayor sobre la pared pélvica posterolateral. El tendón del obturador interno pasa a través de dicho agujero hacia la región glútea para insertarse en el fémur. El nervio pudendo y los vasos pudendos internos salen de la pelvis a través del agujero ciático mayor entrando al perine por el agujero ciático menor. ESPACIO ENTRE LIGAMENTO INGUINAL Y HUESO PÉLVICO Tiene forma de medialuna. Es la principal vía de comunicación entre el abdomen y la cara anteromedial del muslo.

El músculo psoas mayor, el ilíaco y el pectíneo atraviesan este espacio para insertarse en el fémur. Asimismo los vasos femorales, vasos linfáticos y nervio femoral. NERVIOS El plexo lumbar formado por los ramos anteriores de los nervios espinales L1-L3 y parte de L4. El ramo anterior de L4 y L5 se combinan para formar el tronco lumbosacro El tronco lumbosacro al unirse con los ramos anteriores de S1a S3 y parte de S4 para formar el plexo sacro. NERVIO FEMORAL Formado por ramos anteriores de L2 a L4 deja el abdomen atravesando el espacio entre el ligamento inguinal y el borde superior de la pelvis, para entrar en el triángulo femoral. En el triángulo femoral es lateral a la arteria femoral Inerva todos los músculos del compartimiento anterior del muslo. En abdomen inerva los músculos ilíaco y pectíneo. Inerva la piel de la cara anterior del muslo, anteromedial de la rodilla, medial de la pierna y medial del pie. NERVIO OBTURADOR Origen de L2 a L4 desciende por la pared abdominal posterior, atraviesa la cavidad pélvica y entra n el muslo por el conducto obturador. Este inerva: Todos los músculos del compartimiento medial del muslo (excepto músculo aductor mayor y pectíneo). Músculo obturador externo La piel de la cara medial superior del muslo. NERVIO CIÁTICO Mayor nervio del cuerpo, formado por L4 a S3 Deja la pelvis a través del agujero ciático mayor , atraviesa la región glútea y entra en el compartimiento posterior del muslo donde se divide en: Nervio peroneo común (divisiones posteriores de L4 a S2). Nervio tibial (divisiones anteriores de L4 a S3). Este inerva: compartimiento posterior del muslo, una parte del aductor mayor, todos los músculos

60 EXTREMIDAD INFERIOR de la pierna y el pie y la piel de la cara lateral de la pierna y planta de pie. NERVIOS GLÚTEOS El nervio glúteo superior inerva: Los músculos glúteo medio y menor El músculo tensor de la fascia lata El nervio glúteo inferior inerva: El músculo glúteo mayor El nervio ilioinguinal inerva la piel de la cara medial de la porción superior del muslo y partes adyacentes del perine. El nervio genitofemoral inerva la piel situada en la parte central y superior de la cara anterior del muslo. El nervio cutáneo femoral lateral, inerva la piel de la cara lateral del muslo. El nervio del cuadrado femoral inerva los músculos gemelo inferior y cuadrado femoral El nervio del obturador interno inerva el músculo gemelo superior El nervio cutáneo femoral posterior inerva una banda longitudinal de piel situada sobre la cara posterior del muslo., así como la piel sobre el pliegue glúteo. El nervio cutáneo perforante inerva la piel situada sobre la cara medial del pliegue glúteo.

La vena safena menor: se origina lateralmente del arco venoso dorsal, asciende posterior a la pierna penetra la fascia profunda y termina en la vena poplítea. VASOS LINFÁTICOS Los ganglios inguinales superficiales, son alrededor de 10 están en la fascia superficial y discurren paralelos al ligamento inguinal. Reciben la linfa de: Región glútea Pared abdominal inferior Perine Regiones superficiales de extremidad inferior Drenan en los ganglios ilíacos externos Los ganglios inguinales profundos, en numero de 3 situados mediales a la vena femoral. Reciben la linfa de: Vasos linfáticos profundos Vasos femorales Vasos del glande del pene (o del clítoris). Drenan en: Ganglios ilíacos externos. Los ganglios poplíteos reciben la linfa de: Vasos superficiales que acompañan a la vena safena menor. Áreas profundas de la pierna y pie. Drenan en: Ganglios inguinales superficiales y profundos.

VASOS FEMORALES Y REGIÓN GLÚTEA ARTERIAS

VÁRICES

Arteria femoral: principal arteria que irriga la extremidad inferior, es la continuación de la arteria ilíaca externa y recibe su nombre inmediatamente al pasar por debajo del ligamento inguinal. Las arterias glúteas superior e inferior, ramas de la ilíaca interna irrigan la región glútea. La arteria obturatriz atraviesa el conducto obturador e irriga el compartimiento medial del muslo.

Incompetencia de válvulas venosas que causan vasos tortuosos y dilatados Más frecuente en mujeres Localización más común de válvulas incompetentes es en la unión entre la vena safena mayor y la vena femoral Pueden ser antiestéticas y producir cambios en las partes blandas debido a incompetencia valvular

VENAS

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Distribuidas en grupos superficiales y profundos Las venas profundas suelen seguir a las arterias (femoral, glútea superior, glútea inferior y obturatriz). La principal vena profunda es la vena femoral. Venas superficiales: Vena safena mayor: se origina en la parte medial del arco venoso dorsal, asciende por la cara medial de la pierna, la rodilla y el muslo y termina en la vena femoral.

Puede producirse en las venas profundas de la extremidad inferior Triada de Virchow Estasis venosa Lesión de la pared vascular Hipercoagulabilidad El diagnóstico se hace mediante ecografía Doppler Tratamiento a base de anticoagulantes y medias de compresión para evitar la estasis venosa profunda

EXTREMIDAD INFERIOR 61 FASCIA PROFUNDA La fascia lata es la capa externa de la fascia profunda, particularmente gruesa en el muslo y región glútea. La fascia lata esta anclada a: Ligamento inguinal Cresta ilíaca El sacro El cóccix El ligamento sacrotuberoso Rama superior, inferior y cuerpo del pubis La cintilla iliotibial es el engrosamiento lateral de la fascia lata, desciende desde el tubérculo de la cresta del ílion hasta su inserción por debajo de la rodilla. El músculo tensor de la fascia lata esta parcialmente rodeado por la cintilla iliotibial y se inserta en ella. La mayor parte del músculo glúteo mayor se inserta en la cara posterior de la cintilla iliotibial.

Nervio femoral Arteria femoral Vena femoral Vasos linfáticos La arteria femoral puede palparse en el triangulo femoral justo por debajo del ligamento inguinal y a medio camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. VAINA FEMORAL Rodea en forma de manguito al contenido del triangulo femoral. Se continua superiormente con la fascia transversal y la fascia iliaca del abdomen. Inferiormente con el tejido conjuntivo asociado a los vasos. El nervio femoral es lateral y no esta dentro de la vaina femoral. ACCESO VASCULAR A LA EXTREMIDAD INFERIOR

ABERTURA SAFENA Abertura prominente en la cara anterior del muslo. Permite a la vena safena mayor pasar desde la fascia superficial a través de la fascia profunda para conectar con la vena femoral. El borde esta formado por: Borde medial libre de la fascia lata Rodea la cara lateral de la vena safena mayor Se introduce por debajo de la vena femoral, para terminar en la línea pectínea (cresta pectínea). TRIÁNGULO FEMORAL Depresión en forma de cuña. La base del triangulo es el ligamento inguinal El borde medial es el borde medial del músculo aductor largo en el compartimento medial del muslo. El borde lateral es el borde medial del músculo sartorio en el compartimento anterior del muslo. El suelo formado a nivel medial por los músculos pectíneos y aductor largo, lateralmente por el iliopsoas. El vértice apunta hacia abajo y se continua con el conducto de los aductores, para abrirse en la fosa poplítea. CONTENIDO DEL TRIÁNGULO FEMORAL De lateral a medial las principales estructuras son:

En profundidad al ligamento inguinal se encuentra la arteria y vena femoral Se usa la arteria femoral para colocar catéter en vasos que están alrededor del cayado de la aorta; para realizar angiografía y angioplastía Se usa la vena femoral para maniobrar en venas renales, gonadales, aurícula derecha y lado derecho del corazón MÚSCULOS Grupos musculares de la región glútea: Grupo profundo de músculos pequeños sobre todo rotadores laterales del fémur como: Piriforme Obturador interno Gemelo superior Gemelo inferior Cuadrado femoral Grupo superficial de músculos más grandes como: Glúteo menor Glúteo medio Glúteo mayor Tensor de la fascia lata GRUPO PROFUNDO El músculo piriforme constituye el más superior del grupo profundo. Se origina entre los agujeros sacros anteriores,

62 EXTREMIDAD INFERIOR atraviesa el agujero ciatico mayor. Se inserta en superiormente en el trocánter mayor. Rota externamente y abduce el fémur. OBTURADOR INTERNO Músculo plano, en forma de abanico. Se origina en la superficie medial de la membrana obturatriz. Este músculo forma: La pared anterolateral de la cavidad pélvica por encima del suelo pélvico. La pared lateral de la fosa isquioanal en el perine Su tendón gira 90° alrededor del isquion y atraviesa el agujero ciático menor. Para insertarse en la superficie medial del borde superior del trocánter mayor GEMELOS SUPERIOR E INFERIOR La base del gemelo superior se origina en la superficie glútea de la espina isquiática. La base del gemelo inferior se origina en las superficies glútea superior y pélvica de la tuberosidad isquiática. El músculo cuadrado femoral es el más inferior del grupo, es rectangular, plano y se ubica debajo del músculo obturador interno y los gemelos. GRUPO SUPERFICIAL El glúteo menor se origina en la superficie externa de la parte superior expandida del ílion, para insertarse en la cara anterolateral del trocánter mayor. El glúteo medio, tiene un origen amplio en la superficie externa del ílion, para insertarse en la cara lateral del trocánter mayor El glúteo mayor es el músculo más grande de la región glútea. Situado encima de la mayor parte de los otros músculos glúteos. Es cuadrangular y se origina de una área rugosa del ílion por debajo de la línea glútea posterior. A nivel lateral se inserta en la cara posterior de la cintilla iliotibial Extiende el muslo flexionado a nivel de la articulación de la cadera Inervado por el nervio glúteo inferior. TENSOR DE LA FASCIA LATA Se origina en el borde externo de la cresta ilíaca

desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo de la cresta. Se inserta en la cara anterior d la cintilla iliotibial de la fascia profunda. Estabiliza la rodilla en extensión. Mantiene la cabeza del fémur en el acetábulo. Esta inervado por el nervio glúteo superior. NERVIOS El nervio glúteo superior es el único que pasa por encima del músculo piriforme. Envía ramos a los músculos glúteo menor y medio Termina inervando al músculo tensor de la fascia lata. El nervio ciático entra en la región glútea a través del agujero ciatico mayor por debajo del músculo piriforme. Es el nervio más grande del cuerpo e inerva todos los músculos del compartimento posterior del múslo, tobillo y pie. NERVIO DEL CUADRADO FEMORAL Desciende a lo largo del isquion en profundidad al tendón del músculo obturador interno. El nervio del obturador interno entra en la región glútea por debajo del músculo piriforme. Entre el nervio cutáneo femoral posterior. El nervio pudendo. El nervio cutáneo femoral posterior entra en la región glútea a través del agujero ciático mayor y se dispone medial al nervio ciático Inerva la piel del pliegue glúteo Piel del escroto y labios mayores NERVIOS El nervio pudendo entra en la región glútea a través del agujero ciático mayor por debajo del músculo piriforme se continua por el agujero ciático menor para entrar en el perine. Oculto por el ligamento sacrotuberoso El nervio glúteo inferior entra en la región glútea a través del agujero ciático mayor e inerva al glúteo mayor. El nervio cutáneo perforante no atraviesa el agujero ciático mayor Atraviesa el ligamento sacrotuberoso E inerva la piel de la cara medial del glúteo mayor.

EXTREMIDAD INFERIOR 63 INYECCIONES INTRAMUSCULARES Útil para el paso de medicamento Zona típica región glútea Se divide en cuadrantes Trazando 2 líneas imaginarias una desciende verticalmente desde el punto mas alto de la cresta ilíaca , otra línea se traza horizontalmente en la zona de la tuberosidad isquiática (se traza una línea a mitad de esta dos también horizontal) Zona más segura cuadrante superior externo. ARTERIAS La arteria glútea inferior se origina en el tronco anterior de la arteria ilíaca interna entra a la región glútea por debajo del músculo piriforme e irriga los músculos adyacentes. La arteria glútea superior se origina en el tronco posterior de la arteria ilíaca interna entra en la región glútea por encima del músculo piriforme y se divide en: La rama superficial se dirige a la profundidad del músculo glúteo mayor. La rama profunda pasa entre los músculos glúteo medio y menor VENAS Y VASOS LINFÁTICOS Las venas glúteas inferior y superior siguen a las arterias homónimas, finalmente se unen al plexo venoso pélvico. Los vasos linfáticos profundos de la región glútea acompañan a los vasos sanguíneos de la cavidad pélvica y conectan con los ganglios ilíacos internos. Los vasos linfáticos superficiales drenan en los ganglios inguinales superficiales.

HUESOS DEL MUSLO Y COMPARTIMENTO ANTERIOR MUSLO A nivel anterior, esta separado de la pared abdominal por el ligamento inguinal. A nivel posterior separado de la región glútea por el pliegue glúteo y por los bordes inferiores del glúteo mayor y del cuadrado femoral. El muslo esta dividido en tres compartimentos: El compartimento anterior del muslo, músculos que extienden la pierna en la articulación de la rodilla.

El compartimento posterior del muslo, músculos que extienden la articulación de la cadera y flexionan la pierna. El compartimento medial del muslo, músculos que aducen el muslo. HUESOS El apoyo esquelético del muslo es el fémur. La parte media de la diafisis del fémur presenta una sección triangular. Con caras: medial (posteromedial) Lateral (posterolateral) Anterior Así como bordes: medial, lateral y posterior (línea áspera) FÉMUR Inferiormente la línea áspera da origen a las líneas supracondíleas medial y lateral La línea supracondilea medial termina en el tubérculo del aductor sobre la cara superior del cóndilo medial. Los cóndilos están separados a nivel posterior por la fosa intercondilea. El ligamento cruzado posterior se inserta en la carilla oval ubicada en la superficie lateral del condilo medial. El ligamento cruzado anterior se inserta en la carilla oval ubicada en la superficie medial del cóndilo lateral. RÓTULA Hueso sesamoideo, formado dentro del tendón del cuadriceps femoral. Su vértice apunta hacia abajo para la inserción del tendón rotuliano. Base ancha y gruesa para la inserción del músculo cuadriceps femoral. Posteriormente se articula con el fémur y presenta las carillas medial y lateral TIBIA Hueso medial y más grande de la pierna. Próximamente presenta el cóndilo medial y lateral los cuales soportan el peso. La superficie articular de los cóndilos se articula con el extremo distal del fémur.

64 EXTREMIDAD INFERIOR Por debajo de los cóndilos en la parte proximal seencuentra la tuberosidad tibial. La eminencia intercondílea se eleva lateralmente formando los tubérculos intercondíleos medial y lateral. REGIÓN INTERCONDÍLEA El área intercondílea anterior se ensancha anteriormente y presenta tres carillas: La carilla anterior es para la inserción del extremo anterior del menisco medial. Inmediatamente por detrás se inserta el ligamento cruzado anterior. Lateralmente a dicha inserción, se encuentra una carilla para la inserción anterior del menisco lateral. REGIÓN INTERCONDÍLEA El área intercondílea posterior presenta tres carillas: Anteriormente se inserta el asta posterior del menisco lateral. Posteromedialmente se inserta el asta posterior del menisco medial. Por detrás de esta inserción se inserta el ligamento cruzado posterior. TIBIA La tuberosidad tibial constituye la zona de inserción del ligamento rotuliano continuación del cuadriceps femoral. La diáfisis tibial es triangular presenta tres caras y tres bordes: El borde anterior, es agudo y desciende desde la tuberosidad tibial para dirigirse hacia el cóndilo lateral. El borde interóseo, desciende por la cara lateral de la tibia. El borde medial poco definido inicia posteriormente al cóndilo tibial medial La superficie medial ubicada entre los bordes anterior y medial, es lisa y subcutánea. Medial e inferiormente a la tuberosidad tibial existe una elevación alargada donde se insertan tres músculos (sartorio, grácil y semitendinoso). La superficie posterior ubicada entre los bordes interóseo y medial presenta la línea del músculo soleo. La superficie lateral ubicada entre los bordes anterior e interóseo es lisa.

PERONÉ Hueso lateral de la pierna. No forma parte de la articulación de la rodilla, ni soporta el peso. La cabeza del peroné es una expansión globular en el extremo proximal, presenta una proyección en forma de apófisis estiloides. El músculo bíceps femoral se inserta en la superficie lateral de la cabeza del peroné. El cuello separa la cabeza expandida de la diáfisis, en intima relación con el nervio peroneo común. La diáfisis del peroné tiene tres bordes y tres superficies: El borde anterior, comienza en la cara anterior de la cabeza. El borde posterior, desciende desde la apófisis estiloides. El borde interóseo tiene una posición medial Las tres superficies del peroné se asocian con tres compartimentos musculares. MÚSCULOS El compartimento anterior del muslo contiene: Músculo sartorio Recto femoral Vasto lateral Vasto medial Vasto intermedio El compartimento medial del muslo contiene: Músculo grácil Músculo pectíneo Músculo aductor largo Aductor corto Aductor mayor El compartimento posterior del muslo contiene: Músculos isquiotibiales. Los músculos psoas mayor e ilíaco se originan en la pared abdominal posterior, se originan como músculos separados, ambos se insertan mediante un tendón común en el trocánter menor. El músculo cuadriceps femoral extiende la pierna y la articulación de la rodilla, esta inervado por el nervio femoral. El vasto medial se origina de una línea continua de inserción en el fémur, sus fibras convergen en la cara medial del tendón del cuadriceps. El vasto intermedio se origina en los dos tercios superiores de la cara anterior y lateral del fémur. El vasto lateral es el mayor de los músculos vastos, inicia en la línea intertrocanterica del fémur El recto femoral cruza las articulaciones de la cadera y de la rodilla. El músculo articular de la rodilla se origina por de-

EXTREMIDAD INFERIOR 65 bajo del vasto intermedio y se inserta en la bolsa suprarrotuliana. El músculo sartorio es el más superficial del compartimento anterior del muslo, se dispone en forma de cinta de la espina ilíaca anterosuperior hasta la superficie medial de la porción proximal de la diafisis de la tibia. Se le conoce como pata de ganso a la inserción común de los tendones del músculo sartorio, grácil y semitendinoso.

COMPARTIMENTOS MEDIAL Y POSTERIOR DEL MUSLO VASOS Y NERVIOS DEL MUSLO COMPARTIMENTO MEDIAL El músculo grácil es el más superficial de los músculos del compartimento medial se origina de la rama isquiopúbica para insertarse en la cara medial de la porción proximal de la diáfisis de la tibia. El músculo pectíneo se orgina en la línea pectinea del hueso pélvico y se inserta en una línea oblicua que va de trocánter menor hasta la línea áspera. El músculo aductor largo es triangular en la superficie externa del cuerpo del pubis y se inserta en el tercio medio de la línea áspera. El músculo aductor corto se dispone detrás del pectíneo y del aductor largo, su vértice se origina del cuerpo del pubis y la rama púbica inferior y su base se inserta en una línea lateralmente a la inserción del pectíneo y superior a la línea áspera. El músculo aductor mayor es el músculo más grande y profundo de este compartimento, se origina de la rama púbica inferior y a lo largo de la rama del isquion para insertarse en el fémur a lo largo de la línea áspera y hacia la línea supracondílea medial El hiato tendinoso o del aductor es un espacio circular formado por el tendón redondeado del aductor mayor donde se inserta en el tubérculo aductor del cóndilo medial. Dicho hiato permite pasar a la arteria femoral y venas asociadas a la cara anteromedial del muslo y a la fosa poplítea posterior a la rodilla. El músculo obturador externo se origina en la cara externa de la membrana obturatriz se dispone posterior a la articulación de la cadera para insertarse en una depresión oval lateral a la fosa trocanterica. COMPARTIMENTO POSTERIOR El músculo bíceps femoral es lateral en el compartimento posterior del muslo y tiene 2 cabezas: La cabeza larga se origina de la parte inferomedial del área superior de la tuberosidad isquiática

La cabeza corta se origina del labio lateral de la línea áspera en la diáfisis femoral. El bíceps femoral flexiona la pierna en la articulación de la rodilla. El músculo semitendinoso tiene un origen común con la cabeza larga del bíceps femoral, su vientre muscular termina a la mitad del muslo y su tendón se inserta en la cara medial de la tibia (pata de ganso). El músculo semimbranoso profundo al semitendinoso se origina superolateralmente en la tuberosidad isquiática y se inserta en la cara medial y posterior del cóndilo tibial medial. El semimembranoso flexiona la pierna en la articulación de la rodilla y extiende el muslo en la articulación de la cadera. LESIONES MUSCULARES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Puede producirse por traumatismo directo o como parte de un síndrome por uso excesivo Pueden aparecer como desgarros musculares que si se agrava puede provocar una ruptura muscular completa En el muslo los más comunes son los isquiotibiales, por debajo de la rodilla más común es el sóleo ARTERIAS La arteria femoral es la continuación de la arteria ilíaca externa. Comienza inmediatamente al pasar por debajo del ligamento inguinal. Esta se palpa a medio camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. Las ramas de la arteria femoral que se originan en el triangulo femoral son: Arteria epigástrica superficial. Arteria circunfleja iliaca superficial Arteria pudenda externa superficial Arteria pudenda externa profunda ARTERIA FEMORAL PROFUNDA Se origina en la cara lateral de la arteria femoral en el triangulo femoral. Se dirige posteriormente entre los músculos pectíneo y aductor largo y después entre el aductor largo y aductor corto. Después desciende entre aductor largo y aductor mayor, para atravesar finalmente el aductor mayor. tres ramas terminales:

66 EXTREMIDAD INFERIOR Rama ascendente, asciende lateralmente profundamente al músculo tensor de la fascia lata, aporta irrigación al cuello y cabeza femoral. Rama descendente, desciende profundamente al recto femoral y penetra el músculo vasto lateral. Rama transversa perfora el vasto lateral y rodea la diáfisis femoral. ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL MEDIAL Se origina posteromedialmente de la arteria femoral profunda. Se divide en 2 ramas que discurren profundamente al cuadrado femoral: Una rama para la fosa trocantérica. Una rama que ayuda a formar la red anastomotica de vasos alrededor de la cadera. Las tres arterias perforantes se disponen en relación al músculo aductor corto. Las tres arterias perforantes atraviesan el aductor mayor. ARTERIA OBTURATRIZ Rama de la ilíaca interna. A su paso por el conducto se bifurca en una rama anterior y una posterior. En el muslo existen venas superficiales y profundas. VASCULOPATÍA PERIFÉRICA Menor flujo sanguíneo en las piernas . Ya sea por obstrucción o estenosis Los pacientes presentan isquemia ya sea crónica o aguda sobre crónica Isquemia crónica: Estrechamiento de la luz del vaso significativo ,por cambios ateromatosos, cuando afecta la viabilidad de la extremidad se le conoce como isquemia critica El síntoma típico de la isquemia crónica es la claudicación intermitente (calambre al caminar) VASCULOPATÍA PERIFÉRICA Prueba clínica: Índice de presión tobillo –braquial (Normal 1, claudicación intermitente 0.6, isquemia crítica 0.3) Isquemia aguda sobre crónica Pacientes con isquemia crónica de la extremidad, que con algún acontecimiento agudo bloquean

vasos y se reduce la irrigación Puede haber isquemia aguda sin datos ateromatosos , esto puede ser por un coágulo embolizado desde el corazón . NERVIOS El nervio femoral se origina en el plexo lumbar. Entra en el triángulo femoral pasando debajo del ligamento inguinal. Sus ramos son: Cutáneos anteriores, inervan la piel delante del muslo y la rodilla. Nervios motores, que inervan al cuadriceps femoral. El nervio safeno, inerva la piel en la cara medial del pie. NERVIO OBTURADOR Inerva la mayor parte de los músculos aductores y la piel de la cara medial del muslo. Su ramo posterior, desciende por detrás del músculo aductor al cual da inervación axial como al obturador externo. Su ramo anterior inerva al aductor largo, grácil, aductor corto y pectíneo. El nervio ciatico, inerva todos los músculos del compartimento posterior del muslo y se continua a la pierna y pie. El nervio ciatico se divide en: Nervio tibial Nervio peroneo común NERVIO CIÁTICO El nervio tibial desciende desde la fosa poplítea, este inerva: Todos los músculos del compartimento posterior de la pierna. Todos los músculos intrínsecos de la planta del pie. La piel situada en la cara posterolateral de la mitad inferior de la pierna, cara medial de tobillo, el pie y el quinto dedo. NERVIO PERONEO COMÚN Inerva la cabeza corta del bíceps femoral. Continúa por los compartimentos lateral y anterior de la pierna hasta el pie. Este inerva:

EXTREMIDAD INFERIOR 67 Todos los músculos de los compartimentos anterior y lateral de la pierna. Un músculo (extensor corto de los dedos) situado en la cara dorsal del pie. Los primeros dos músculos interoseos dorsales de la planta del pie. La piel situada sobre la cara lateral de la pierna y del tobillo, asi mismo el dorso del pie y los dedos.

RODILLA Y FOSA POPLÍTEA

MEMBRANA FIBROSA Rodea la cavidad articular y la región intercondílea: En la cara medial se funde con el ligamento colateral tibial y se inserta al menisco medial. Lateralmente, separada por un espacio del ligamento colateral peroneo Anteriormente, se une a los bordes de la rótula. Esta reforzada anterolateralmente por la cintilla iliotibial y posteromedialmente por una extensión del tendón del semimembranoso (ligamento poplíteo oblicuo)

ARTICULACIÓN DE LA RODILLA Mayor articulación sinovial del cuerpo. Consta de: La articulación entre el fémur y la tibia La articulación entre la rotula y el fémur. Las superficies articulares son: Los dos cóndilos femorales Las superficies adyacentes de los cóndilos tibiales. MENISCOS Cartílagos fibrocartilaginosos en forma de C. Existe un menisco medial y un menisco lateral. El menisco medial se inserta alrededor de su borde a la cápsula de la articulación y al ligamento colateral tibial. El menisco lateral no esta unido a la cápsula. El menisco lateral es más móvil que el medial. Ambos se interconectan anteriormente por el ligamento transverso de la rodilla. Mejoran la congruencia entre los cóndilos femorales y tibiales durante lo movimientos articulares. MEMBRANA SINOVIAL Se inserta en los bordes de las superficies articulares y en los bordes superior e inferior de los meniscos. Esta separada del ligamento rotuliano por una almohadilla grasa infrarrotuliana. A cada lado de la almohadilla, la membrana sinovial forma un borde llamado pliegue alar. Las bolsas formadas por membrana sinovial son. El receso subpoplíteo, se dispone entre el menisco lateral y el tendón del poplíteo. La bolsa suprarrotuliana, ubicada entre el extremo distal de la diáfisis femoral y el músculo cuadriceps femoral, el vértice se inserta en el pequeño músculo articular de la rodilla.

LIGAMENTOS El ligamento rotuliano es la continuación del tendón del cuadriceps femoral por debajo de la rótula. Superiormente se inserta a los bordes y vértice de la rótula. Por debajo a la tuberosidad tibial. El ligamento colateral peroneo se inserta a nivel superior al epicóndilo femoral lateral e inferiormente en una depresión de la superficie lateral de la cabeza del peroné. El ligamento colateral tibial se inserta en la membrana fibrosa, superiormente anclado al epicondilo femoral medial e inferiormente por detrás de los tendones de sartorio, grácil y semitendinoso. LIGAMENTOS CRUZADOS El ligamento cruzado anterior se origina de la parte anterior del área intercondílea de la tibia y se inserta en la pared lateral de la fosa intercondílea del fémur. El ligamento cruzado posterior se origina en la cara posterior del área intercondílea de la tibia, asciende anteriormente y se inserta en la pared medial de la fosa intercondílea del fémur. El ligamento cruzado anterior evita el desplazamiento anterior de la tibia respecto del fémur. El ligamento cruzado posterior limita el desplazamiento posterior. IRRIGACIÓN E INERVACIÓN La irrigación de la articulación de la rodilla es dependiente de ramas descendentes de la arteria femoral, poplítea, circunfleja femoral lateral y recurrentes de la arteria tibial anterior. La inervación esta dada por los nervios obturador, femoral, tibial y peroneo común. La articulación tibioperonea es de tipo sinovial.

68 EXTREMIDAD INFERIOR Las superficies articulares son: Cóndilo lateral de la tibia. Cabeza del peroné. LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS DE LA RODILLA Son frecuentes en la rodilla y alrededor de ella Las lesiones típicas son: rupturas de ligamentos cruzados, rupturas meniscales y traumatismos de ligamentos colaterales Cualquier lesión de las partes blandas en y alrededor de la rodilla puede afectar al haz neurovascular, es por eso que es fundamental evaluar las estructuras neurovasculares cuando se tratan a pacientes con lesiones de tejidos blandos ARTROPATÍA DEGENERATIVA / ARTROSIS Degeneración articular Suele producirse en articulaciones sinoviales, a éste proceso se le denomina: artrosis Los cambios típicos son: Reducción del espacio articular Eburnación Osteofitos Quístes óseos Las localizaciones más frecuentes son: Las pequeñas articulaciones de las manos y la muñeca La cadera y rodilla ARTROPATÍA DEGENERATIVA / ARTROSIS Existe la predisposición genética, el envejecimiento, el uso excesivo o insuficiente de las articulaciones Anomalías nutricionales y metabólicas Los traumatismos articulares y la deformidad o enfermedad articular previa El tratamiento inicial comprende una modificación del estilo de vida para evitar el dolor, y la analgesia simple A medida que los síntomas avanzan puede ser necesaria una artroplastia articular EXPLORACIÓN DE LA ARICULACIÓN DE LA RODILLA Establecer la naturaleza del síntoma de presentación La anamnesis debe incluir información sobre el motivo de consulta, los signos y síntomas y el estilo de

vida del paciente Evaluación en bipedestación, caminando y en la camilla El lado afectado debe compararse con el lado no afectado PRUEBAS PARA LA EXPLORACIÓN DE LA RODILLA PRUEBAS PARA DETECTAR LA INESTABILIDAD ANTERIOR Prueba de Lachman Prueba del cajón anterior Prueba de desplazamiento del pivote PRUEBAS PARA DETECTAR LA INTESTABILIDAD POSTERIOR Prueba del cajón posterior Evaluación de otras estructuras de la rodilla La evaluación del ligamento colateral tibial puede realizare ejerciendo una sobrecarga en valgo en la rodilla FOSA POPLÍTEA Área relevante entre muslo y pierna. Espacio en forma de rombo situado por detrás de la articulación de la rodilla. Límites: Los bordes superiores del rombo medialmente lo forman los músculos semitendinoso y semimembranoso y lateralmente por el músculo bíceps femoral. Los bordes inferiores limitan a nivel medial por la cabeza medial del músculo gastrocnemio y lateralmente por el músculo plantar y la cabeza lateral del gastrocnemio. El suelo por la cápsula de la articulación de la rodilla y por el músculo poplíteo. El techo está formado por la fascia profunda. CONTENIDO Contiene la arteria poplítea, la vena poplítea, y los nervios tibial y peroneo común. El nervio tibial y peroneo común son las estructuras más superficiales de la fosa poplítea. La arteria poplítea aparece medial y superior por debajo del borde del músculo semimbranoso. La arteria poplítea es la más profunda y por tanto es difícil de palpar. La vena poplítea es superficial a la arteria y al atravesar el hiato del aductor se convierte en vena femoral.

EXTREMIDAD INFERIOR 69 TECHO DE LA FOSA POPLÍTEA Esta cubierto por fascia superficial y piel. La estructura más importante en la fascia superficial es la vena safena menor. El nervio cutáneo femoral posterior atraviesa el techo.

HUESOS Y COMPARTIMENTO POSTERIOR DE LA PIERNA PIERNA Parte de la extremidad inferior ubicada entre la articulación de la rodilla y la articulación del tobillo. La estructura ósea es formada por: la tibia y el peroné. El extremo distal del peroné esta anclado a la tibia por una articulación fibrosa. Forma el maléolo lateral. La tibia es el hueso que soporta el peso del cuerpo, forma parte de la articulación de la rodilla y por debajo forma el maléolo medial. La pierna se divide en compartimentos anterior (extensor), posterior (flexor) y lateral (peroneo) por: La membrana interósea Dos tabiques intermusculares, que pasan entre peroné y la fascia profunda Mediante una inserción de la fascia profunda al periostio de la tibia. La diáfisis tibial es triangular, presenta tres bordes y tres caras: Los bordes anterior y medial así como la superficie anterior son subcutáneos El borde lateral esta unido al borde interóseo del peroné En la cara posterior se encuentra la línea del músculo soleo. La superficie lateral del extremo distal de la tibia esta ocupada por la escotadura peronea. Los tabiques intermusculares se insertan en las tres caras. La superficie posterior del peroné esta delimitada por una cresta vertical (cresta medial). El extremo distal del peroné se expande hasta constituir el maléolo lateral. Posteroinferiormente a la carilla para la articulación con el astrágalo hay una depresión o fosa maleolar. COMPARTIMENTO POSTERIOR DE LA PIERNA Los músculos del compartimento posterior se organizan en un grupo superficial y otro profundo separados por una capa de fascia profunda.

Grupo superficial: Músculo gastrocnemio Músculo plantar. Músculo sóleo. Grupo profundo: Músculo poplíteo Músculo flexor largo del dedo gordo Músculo flexor largo de los dedos Músculo tibial posterior. GASTROCNEMIO Es el músculo más superficial y constituye uno de los músculos más grandes de la pierna, se origina en dos cabezas: La cabeza medial: se origina en una rugosidad sobre la cara posterior del extremo distal del fémur, por detrás del tubérculo aductor. La cabeza lateral: se origina sobre la superficie lateral superior del cóndilo femoral lateral A la mitad de la pierna las cabezas convergen y forman un vientre muscular El cual en la parte inferior de la pierna converge con el músculo sóleo, formando el tendón calcáneo. Este músculo produce la flexión plantar del pie y flexiona la pierna en la articulación de la rodilla. PLANTAR Tiene un pequeño vientre muscular a nivel proximal y un fino tendón alargado que se une al tendón calcáneo. Desciende entre los músculos gastrocnemios y soleo. Contribuye a la flexión plantar y a la flexión de la pierna. Esta inervado por el nervio tibial. SÓLEO Situado debajo del músculo gastrocnemio. En el peroné el sóleo se origina en la cara posterior de la cabeza, cuello y porción superior de la diafisis. Sobre la tibia se origina en la línea del músculo soleo. El ligamento entre las inserciones de la tibia y el peroné, se arquea sobre los vasos poplíteos y el nervio tibial. En la porción inferior se une al tendón calcáneo. En conjunto con el gastrocnemio y plantar producen la flexión plantar del pie en la articulación del tobillo.

70 EXTREMIDAD INFERIOR GRUPO PROFUNDO El músculo poplíteo es el más pequeño y superior de este grupo. Desbloquea la rodilla extendida al iniciarse la flexión. Forma parte del suelo de la fosa poplítea. Se inserta sobre la línea del músculo sóleo en la superficie posterior de la tibia. Inervado por el nervio tibial. FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO Se origina en la cara lateral del compartimento posterior de la pierna. Se inserta en la superficie plantar del dedo gordo. Sus fibras convergen en un tendón en forma de cordón. Flexiona el primer dedo. Es activo durante la fase de la marcha de despegue del dedo gordo. Puede contribuir a la flexión plantar del pie. FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS Se origina en la cara medial del compartimento posterior de la pierna. Se inserta en los cuatro dedos laterales del pie. Cruza por debajo del músculo flexor largo del dedo gordo. Sus cuatro tendones se insertan en las falanges dístales de los dedos II-V. Flexiona los cuatro dedos laterales. TIBIAL POSTERIOR Se origina en la membrana interósea. Esta dispuesto entre el músculo flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo. Se inserta en las superficies plantares de los huesos mediales del tarso. Invierte y flexiona el pie en sentido plantar. Soporta el arco medial del pie durante la marcha. EXPLORACIÓN NEUROLÓGIA DE LAS PIERNAS Algunos de los trastornos más frecuentes que afectan a las piernas son: las neuropatías, lesiones radiculares lumbares, la parálisis del n. peroneo y la paraparesia espástica. Identificar la hipotrofia muscular. Comprobar la fuerza de cada grupo muscular.

Explorar los reflejos de la rodilla (L3-L4) y tobillo (S1-S2). Evaluar la aferencia sensitiva general de los niveles medulares lumbar y sacro superior. ARTERIAS La arteria poplítea proporciona el principal aporte sanguíneo de la pierna y el pie. Pasa al interior del compartimento posterior de la pierna entre los músculos gastrocnemio y poplíteo. La arteria tibial anterior pasa hacia delante por una abertura existente en la parte superior de la membrana interosea. La arteria tibial posterior irriga los compartimentos posterior y lateral de la pierna. Desciende profundamente al compartimento posterior de la pierna. ARTERIA POPLÍTEA La arteria circunfleja peronea pasa a través del músculo sóleo y alrededor del cuello del peroné. La arteria peronea transcurre paralela a la arteria tibial. Las venas profundas del compartimento posterior suelen seguir a las arterias. NERVIOS El nervio tibial deja el compartimento posterior de la pierna en el tobillo atravesando el túnel del tarso por detrás del maleolo medial. En la pierna, el nervio tibial emite: Ramos que inervan el compartimento posterior de la pierna. Dos ramos cutáneos: El nervio sural. El nervio calcáneo medial. El nervio sural se origina entre las dos cabezas del músculo gastrocnemio. Inerva la piel existente sobre la superficie posterolateral e inferior de la pierna. Zona lateral del pie y quinto dedo. El nervio calcáneo medial, suele ser múltiple e inerva la piel de la superficie medial y la planta del talón.

EXTREMIDAD INFERIOR 71

COMPARTIMENTOS LATERAL Y ANTERIOR DE LA PIERNA Y TOBILLO COMPARTIMENTO LATERAL DE LA PIERNA El músculo peroneo largo, se origina en la superficie lateral superior del peroné y en la cara anterior de la cabeza del peroné. La trayectoria del músculo peroneo largo es: Se ubica detrás del maleolo lateral Gira hacia delante para entrar en la cara lateral del pie Desciende oblicuamente y se curva bajo un tubérculo óseo (tróclea peronea) del calcáneo. Entra en un surco inferiormente del hueso cuboides Gira y se inserta en las caras laterales de la base del primer metatarsiano y extremo distal del cuneiforme medial. Este evierte y flexiona el pie en sentido plantar. El músculo peroneo corto se ubica en profundidad, respecto del peroneo largo, se origina en la superficie lateral inferior del peroné. Su tendón pasa por detrás del maleolo lateral, junto al músculo peroneo largo se curva y se inserta en un tubérculo sobre la superficie lateral de la base del V metatarsiano. El peroneo corto ayuda a la aversión del pie. NERVIOS El nervio asociado con el compartimento lateral de la pierna es el nervio peroneo superficial. El nervio peroneo superficial inerva al peroneo largo y al peroneo corto. Después penetra en la fascia profunda y entra en el pie, e inerva áreas dorsales del pie y de los dedos. Excepto: El espacio entre primero y segundo dedos, inervado por el nervio peroneo profundo. La cara lateral del quinto dedo, inervado por el ramo sural del nervio tibial. COMPARTIMENTO ANTERIOR DE LA PIERNA El músculo tibial anterior es el más anterior y medial de los músculos. Se origina de los dos tercios superiores de la superficie lateral de la diafisis de la tibia. Se inserta medial e inferiormente en el hueso cuneiforme medial, así como en el primer metatarsiano. El músculo extensor largo del dedo gordo, se origina en la mitad media del peroné.

El extensor largo del dedo gordo extiende el primer dedo. El músculo extensor largo de los dedos, es el más posterior y lateral de los músculos del compartimento. Se origina en la mitad superior de la superficie medial del peroné. Desciende hasta formar un tendón, que continua hasta la cara dorsal del pie. Se divide en cuatro tendones que se insertan mediante expansiones digitales dorsales en las bases de las falanges media. El músculo tercer peroneo se suele considerar parte del extensor largo de los dedos. Se inserta en la superficie dorsomedial de la base del V metatarsiano. La arteria asociada con el compartimento anterior de la pierna es la arteria tibial anterior. Distalmente, la arteria tibial anterior da origen a una arteria maleolar anteromedial y una arteria maleolar anterolateral. El nervio peroneo profundo, inerva todos los músculos del compartimento anterior. Continua por la cara dorsal del pie, donde inerva al extensor corto de los dedos y a los primeros dos músculos interoseos dorsales. PIE Región de la extremidad inferior distal a la articulación del tobillo. Se subdivide en: tobillo, el metatarso y los dedos. Posee una superficie superior (dorso del pie) y una superficie inferior (planta). Existen tres grupos de huesos en el pie: 7 huesos del tarso 5 metatarsianos Las falanges, cada dedo tiene tres falanges, excepto el dedo gordo El grupo proximal consta de dos huesos grandes: el astrágalo y calcáneo. El astrágalo, es el hueso más superior del pie y se sitúa encima del calcáneo. El calcáneo, es el hueso más grande del tarso se articula con uno de los huesos del tarso del grupo distal (cuboides). ASTRÁGALO Tiene forma de caracol. Presenta una cabeza que se proyecta anteromedialmente. El cuello del astrágalo, está delimitado por un surco profundo (el surco del astrágalo).

72 EXTREMIDAD INFERIOR Relación de las caras del astrágalo: La superficie superior de dicha región se articula con el extremo inferior de la tibia. La superficie medial se articula con el maléalo medial. La superficie lateral se articula con el maleolo lateral del peroné. La apófisis lateral es una proyección ósea, ubicada en la parte inferior de la superficie lateral de cuerpo del astrágalo. La carilla articular calcanea posterior, se ubica en la superficie inferior del cuerpo del astrágalo. La apófisis posterior , se encuentra en la carilla posterior del cuerpo del astrágalo delimitada por dos tubérculos que forman entre si el surco para el tendón del flexor largo del dedo gordo.

articulan por detrás con el hueso navicular y por delante con las bases de los tres metatarsianos. METATARSIANOS Existen 5 metatarsianos. El primer metatarsiano, asociado con el dedo gordo es más corto y grueso. El segundo es el más largo. Cada metatarsiano tiene una cabeza en su extremo distal, una diáfisis alargada en la zona media y una base proximal. La cara lateral de la base del V metatarsiano presenta una tuberosidad FALANGES

CALCÁNEO Se asienta debajo del astrágalo, al que soporta. Forma la estructura esquelética del talón. El tendón calcáneo (tendón de Aquiles) se inserta en: La parte superior esta separada del tendón calcáneo por una bolsa sinovial. La parte inferior se curva hacia delante, esta cubierta por tejido subcutáneo y se continua en forma de tuberosidad del calcáneo. En el extremo anterior de la superficie plantar hay un tubérculo (tubérculo calcáneo) para la inserción posterior del ligamento plantar corto. La superficie lateral del calcáneo presenta la tróclea peroneal. El sustentáculo del astrágalo, es un saliente de hueso que se proyecta en sentido medial y soporta la cabeza del astrágalo. El seno del tarso es un gran espacio entre los extremos anteriores del calcáneo y el astrágalo, visible desde la cara lateral.

Cada dedo tiene 3 falanges: proximal media y distal. El dedo gordo tiene solo 2. (proximal y distal). Cada falange consta de: base, diafisis y cabeza. La base de cada falange proximal se articula con la cabeza del metatarsiano. La cabeza de cada falange distal no se articula ARTICULACIONES La articulación del tobillo es de tipo sinovial. La articulación del tobillo permite flexión dorsal y plantar de tipo bisagra del pie sobre la pierna. Las superficies articulares están cubiertas de cartílago hialino. La cavidad articular esta cerrada por una membrana sinovial. La articulación del tobillo es estabilizada por los ligamentos medial (deltoideo) y lateral. FRACTURAS

HUESO INTERMEDIO DEL TARSO El hueso navicular (forma de barco) se articula por detrás con el astrágalo y por delante y cara lateral con el grupo distal de huesos del tarso. Presenta una tuberosidad redondeada prominente, para la inserción del tendón del tibial posterior. GRUPO DISTAL El cuboides, se articula por detrás con el calcáneo y por delante con las bases de los metatarsianos. Tres cuneiformes: lateral, intermedio y medial. Se

Fractura del astrágalo Es un hueso poco corriente, se osifica a partir de un solo centro de osificación Uno de los problemas de su fractura es que su irrigación puede afectarse Las fracturas del cuello del astrágalo suelen interrumpir su irrigación lo que lo hacen susceptible a la osteonecrosis Fracturas del mediopié Estas fracturas son poco frecuentes Suelen aparecer cuando caen pesos elevados sobre el pie o cuando ha sido atropellado por un vehículo

EXTREMIDAD INFERIOR 73 LIGAMENTO MEDIAL Es grande, fuerte y de forma triangular. Su vértice se inserta por encima al maléolo medial. Su base se inserta en una línea desde la tuberosidad del hueso navicular hasta el tubérculo medial del astrágalo. Se subdivide en 4 porciones, en función de su inserción: La porción tibionavicular, se inserta por delante al tubérculo del navicular y al borde asociado del ligamento calcaneonavicular. La porción tibiocalcánea, se inserta en el sustentáculo del astrágalo La porción tibioastragalina posterior, se inserta en la cara medial y en el tubérculo medial del astrágalo. La porción tibioastragalina anterior, se inserta en la superficie medial del astrágalo. LIGAMENTO LATERAL Esta compuesto por 3 ligamentos separados: El ligamento astragaloperoneo anterior, ligamento corto y se inserta en el borde anterior del maléolo lateral. El ligamento astragaloperoneo posterior, discurre, horizontalmente desde la fosa maleolar hasta la apófisis posterior del astrágalo. El ligamento calcáneoperoneo, se inserta encima de la fosa maleolar y se dirige posteroinferiormente para insertarse por debajo a un tubérculo en la cara lateral del calcáneo. ARTICULACIONES INTERTARSIANAS Son articulaciones sinoviales, que invierten, evierten, supinan y pronan el pie. Las articulaciones astragalocalcaneonavicular y calcaneocuboidea forman juntas la articulación transversa del tarso. La articulación subastragalina se produce entre: La gran carilla calcánea posterior La carilla astragalina posterior Los ligamentos que estabilizan dicha articulación son: Astragalocalcáneos lateral, medial posterior e interóseo FRACTURAS DEL TOBILLO Conocer la anatomía del tobillo es esencial para comprender la amplia variedad de fracturas que

pueden producirse La articulación y las estructuras relacionadas pueden considerarse como un anillo osteofibroso orientado en el plano corporal De ésta manera le permite al médico predecir el tipo de daño que es probable que produzca un tipo particular de lesión El anillo puede romperse no solo por la lesión de los huesos, sino también por la lesión de los ligamentos.

ARTICULACIONES DEL PIE TÚNEL DEL TARSO ARCOS DEL PIE APONEUROSIS PLANTAR ARTICULACIÓN ASTRÁGALO-CALCÁNEO-NAVICULAR Compleja articulación. Permite movimientos de deslizamiento y rotación. Las partes que participan entre astrágalo y calcáneo son: Las carillas calcáneas anterior y media de la superficie inferior de la cabeza astragalina. Las carillas astragalinas anterior y media. La articulación entre el navicular y el astrágalo es la parte más grande de dicha articulación. LIGAMENTOS La cápsula de dicha articulación esta reforzada: A nivel posterior por el ligamento astragalocalcáneo interóseo. Superiormente por el ligamento astragalonavicular. A nivel inferior por el ligamento calcaneonavicular plantar. El ligamento bifurcado, es un ligamento en forma de Y situado por encima de la articulación. El ligamento calcaneonavicular plantar, es grueso y ancho y se extiende entre el sustentáculo del astrágalo y el hueso navicular. La articulación calcaneocuboidea es un articulación sinovial formada por: La carilla situada sobre la superficie anterior del calcáneo. La carilla situada sobre la superficie posterior del cuboides. El ligamento plantar largo es el ligamento mas largo de la planta del pie y esta por debajo del ligamento calcaneocuboideo plantar. Las fibras más superficiales del ligamento plantar largo se extienden a las bases de los metatarsianos.

74 EXTREMIDAD INFERIOR ARTICULACIONES TARSOMETATARSIANAS

TÚNEL DEL TARSO

Se encuentran entre los huesos metatarsianos y los huesos del tarso adyacentes. Son articulaciones planas. Permiten movimientos limitados de deslizamiento. Dichas articulaciones en conjunto con la articulación tarsal transversa, participan en la pronacion y supinación del pie.

Esta formado en el lado posteromedial de tobillo por: Una depresión constituida por el maleolo medial. Las superficies medial y posterior del astrágalo. La superficie medial del calcáneo. La superficie inferior del sustentáculo del astrágalo. Un retináculo flexor situado por encima.

ARTICULACIONES METATARSOFALANGICAS RETINÁCULO FLEXOR Son articulaciones sinoviales elipsoidales. Formadas entre las cabezas esféricas de los metatarsianos y las bases correspondientes de las falanges. Permiten la extensión, flexión, abducción, aduccion, rotación y circunduccion. Las capsulas articulares están reforzadas por los ligamentos colaterales y por los ligamentos plantares.

Se continua por encima con la fascia profunda de la pierna y por debajo con la fascia profunda. El movimiento libre de los tendones en los conductos se facilita por vainas sinoviales, que rodean a los tendones. El pulso de la arteria tibial posterior, puede palparse a través del retinaculo flexor a medio camino entre el maleolo medial y el calcáneo.

HALLUX VALGUS (JUANETE)

RETINÁCULOS EXTENSORES

Aparece en la cara medial de la primera articulación metatarsofalángica Se ha propuesto que una sobrecarga anómala en esa región puede producir el hallux valgus Se manifiesta por una protuberancia ósea significativa que puede incluir partes blandas alrededor de la cara medial de la 1ª articulación metatarsofalángica Tiende a producirse en personas que calzan zapatos de tacón alto y puntiagudos, también en la osteoporosis y en pacientes con predisposición hereditaria Los pacientes suelen presentar: dolor, tumefacción e inflamación El tratamiento inicial es la adición de almohadillas al calzado, cambio del tipo de calzado y los antiinflamatorios

Existen dos retináculos extensores que sujetan los músculos extensores al tobillo. El retináculo extensor superior, es un engrosamiento de la fascia profunda en la porción distal de la pierna y se inserta en los bordes anteriores del peroné y de la tibia. El retináculo inferior, tiene forma de Y, se inserta por su base en la cara lateral del calcáneo, maléolo medial y aponeurosis plantar.

ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS Articulaciones de tipo bisagra permiten la flexión y la extensión. Están reforzadas por los ligamentos colaterales medial y lateral. Asimismo reforzadas por los ligamentos plantares.

RETINACULOS PERONÉOS Estos se unen a los tendones de los músculos peronéo largo y peroneo corto. El retinaculo peroneo superior se extiende entre el maléolo lateral y el calcáneo. El retináculo peroneo inferior se inserta en la superficie lateral del calcáneo, alrededor de la tróclea peronea ARCOS DEL PIE Los huesos del pie forman dos arcos: Longitudinal Transverso Esto favorece la absorción y distribución de las fuerzas del cuerpo en bipedestación. El arco longitudinal esta formado por el extremo

EXTREMIDAD INFERIOR 75 posterior del calcáneo y las cabezas de los metatarsianos, es más alto en su cara medial. El arco transverso del pie es más alto en el plano coronal atravesar la cabeza del astrágalo, desapareciendo en las cabezas de los metatarsianos.

sertan en el borde libre del capuchón a cada lado.

MÚSCULOS, VASOS Y NERVIOS DEL PIE MÚSCULOS INTRÍNSECOS

SOPORTE LIGAMENTOSO Y MUSCULAR Los ligamentos que sostienen los arcos son: El calcaneonavicular plantar. El calcaneocuboideo plantar. El plantar largo. La aponeurosis plantar. Los músculos que proporcionan apoyo dinámico a los arcos son: Tibial anterior. Tibial posterior. Peroneo largo. APONEUROSIS PLANTAR Engrosamiento de la fascia profunda en la planta del pie. Anclada firmemente a la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo. Se extiende hacia delante formando una banda gruesa de fibras dispuestas en sentido longitudinal. Las bandas digitales de la aponeurosis plantar se interconectan por fibras transversas, formando los ligamentos metatarsianos transversos superficiales. VAINAS FIBROSAS DE LOS DEDOS Comienzan anteriores a las articulaciones metatarsofalángicas y se extienden a las falanges dístales. Formadas por arcos fibrosos y ligamentos cruzados, insertados a nivel posterior en los bordes de las falanges y en los ligamentos plantares. Los tendones del extensor largo de los dedos, el extensor corto de los dedos y el extensor largo del dedo gordo, se expanden sobre las falanges proximales.

Dichos músculos modifican las acciones de lo tendones largos. Generan movimientos finos de los dedos. El extensor corto de los dedos ubicado en la cara dorsal, se inserta en la cara superolateral del calcáneo, lateral al seno del tarso. El extensor corto de los dedos flexiona la articulación metatarsofalangica proximal del dedo gordo. EN LA PLANTA Los músculos de la planta del pie están organizados en cuatro capas: Primera capa: Abductor del dedo gordo: forma el borde medial del pie, se origina de la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo y se inserta en la base de la falange proximal del dedo gordo. Flexor corto de los dedos: se encuentra inmediatamente por encima de la aponeurosis plantar y por debajo del flexor largo de los dedos. Se origina de la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo Se une a los bordes de la falange media. ABDUCTOR DEL QUINTO DEDO Esta en la cara lateral del pie. Forma la gran eminencia plantar. Se origina de la apófisis medial y lateral de la tuberosidad del calcáneo. Discurre por un surco en la base del quinto metatarsiano. Finalmente se inserta en la cara lateral de la base de la falange proximal del quinto dedo. Abduce el quinto dedo a nivel de la articulación metatarsofalángica. Inervado por el ramo plantar del nervio tibial.

CAPUCHONES EXTENSORES Cada capuchón extensor tiene forma triangular. Su vértice unido a la falange distal La región central a la falange media Cada extremo de la base rodea los lados de la articulación metatarsofalángica. Muchos de los músculos intrínsecos del pie se in-

SEGUNDA CAPA Cuadrado plantar: músculo cuadrangular plano, con dos cabezas de origen: Una de las cabezas se origina en: Superficie medial del calcáneo por debajo del sustentáculo del astrágalo.

76 EXTREMIDAD INFERIOR Superficie inferior del calcáneo anterior a la apófisis lateral de la tuberosidad del calcáneo. Se inserta en: La cara lateral del tendón del flexor largo de los dedos LUMBRICALES 4 músculos vermiformes. Se originan en los tendones del flexor largo de los dedos. Se insertan en los bordes libres mediales de los capuchones extensores. Resisten la extensión excesiva de las articulaciones metatarsofalangicas. El primer lumbrical está inervado por el nervio plantar medial. Los tres restantes están inervados por el nervio plantar lateral. TERCERA CAPA El músculo flexor corto del dedo gordo, tiene 2 cabezas tendinosas de origen: La cabeza lateral, se origina en las superficies plantares del cuboides por detrás del surco para el peroneo largo La cabeza medial, se origina en el tendón del músculo tibial posterior. Existe un hueso sesamoideo en cada tendón del flexor corto del dedo gordo. El tendón del flexor largo del dedo gordo pasa entre los huesos sesamoideos ADUCTOR DEL DEDO GORDO Se origina en 2 cabezas musculares: La cabeza transversa, se origina de los ligamentos plantares y en los ligamentos metatarsianos transversos profundos, atraviesa la planta del pie en sentido transversal. La cabeza oblicua, se origina en las bases del segundo a cuarto metatarsianos y se une a la cabeza transversa. El músculo flexor corto del quinto dedo, se origina en la superficie plantar de la base del quinto metatarsiano y se inserta en la cara lateral de la base de la falange proximal del quinto dedo.

CUARTA CAPA Los cuatro interóseos dorsales, son los músculos más superficiales de la planta del pie. Son bipeniformes y se originan en las caras de los metatarsianos adyacentes. Se insertan en el borde libre de las expansiones dorsales y en la base de las falanges proximales. Los interóseos dorsales están inervados por el nervio plantar lateral. Cada interóseo plantar se origina en la cara medial de su metatarsiano y se inserta en el borde medial libre de la expansión dorsal ARTERIAS La irrigación del pie proviene de ramas de las arterias tibial posterior y dorsal del pie. La arteria tibial posterior entra en el pie a través del túnel del tarso, situado sobre la cara medial del tobillo y por detrás del maléolo medial. A medio camino entre el maléolo medial y el talón puede palparse el pulso de la arteria tibial posterior. La arteria plantar lateral se ubica profundamente al músculo abductor del dedo gordo y después entre los músculos cuadrado plantar y flexor corto de los dedos. La arteria plantar lateral se curva en sentido medial y forma el arco plantar profundo. ARCO PLANTAR PROFUNDO Las principales ramas son: Una rama digital para la cara lateral del quinto dedo. Cuatro arterias metatarsianas plantares. Tres arterias perforantes que pasan entre las bases del segundo a quinto metatarsianos. ARTERIAS La arteria plantar medial pasa al interior de la planta del pie, profundamente al músculo abductor del dedo gordo. La arteria dorsal del pie, es la continuación de la arteria tibial anterior. El pulso de la arteria dorsal del pie puede sentirse suavemente entre los tendones del flexor largo del dedo gordo y del flexor largo de los dedos. Las ramas de la arteria dorsal del pie son las siguientes: Las arterias tarsales se dirigen en sentido medial

EXTREMIDAD INFERIOR 77 y lateral sobre los huesos del tarso. La arteria arqueada, se dirige sobre la cara dorsal de los metatarsianos y da lugar a tres arterias metatarsianas dorsales, de las que se originan las arterias digitales dorsales. La primera arteria metatarsiana dorsal da lugar a las ramas digitales para el dedo gordo y segundo dedo. VENAS Y NERVIOS En el pie existen venas superficiales y profundas. Forman redes que se interconectan. Las venas profundas siguen a las arterias. Existe un arco venoso dorsal. El pie esta inervado por: el nervio tibial, peroneo profundo, peroneo superficial, sural y safeno NERVIOS Los cinco nervios contribuyen a la inervación sensitiva cutánea general. El tibial inerva todos los músculos intrínsecos del pie. El nervio tibial se bifurca en: El nervio plantar medial:, principal nervio sensitivo de la planta del pie, da lugar a un ramo digital nervio digital plantar propio. El nervio plantar lateral destacado nervio motor del pie, inerva todos los músculos intrínsecos de la planta. El Nervio peroneo superficial es sensitivo para la piel sobre la cara dorsal del pie y los dedos. El nervio peroneo superficial atraviesa la fascia profunda. Da lugar a ramos cutáneos y nervios digitales dorsales a lo largo de su trayecto. El nervio sural, ramo cutáneo del nervio tibial entra en el pie en la fascia superficial cerca de la vena safena menor. Nervio safeno, ramo cutáneo del nervio femoral, inerva la piel de la cara medial de la porción proximal del pie.

78 TÓRAX

TÓRAX

DESCRIPCIÓN GENERAL El tórax es un cilindro de forma irregular con una abertura superior estrecha (abertura torácica superior) y una abertura relativamente grande (abertura torácica inferior). Abertura torácica superior Permite la continuidad con el cuello. Abertura torácica inferior Está cerrada por el diafragma La pared musculoesquelética del tórax es flexible y está constituida por vértebras, costillas, músculos y el esternón. La cavidad torácica rodeada por la pared del tórax y el diafragma está subdividida en tres compartimientos: Una cavidad pleural derecha y otra izquierda. El mediastino El mediastino es un tabique orientado en sentido longitudinal en posición mediosagital. Contiene el corazón, esófago, tráquea, nervios y grandes vasos sistémicos. Las cavidades pleurales están completamente separadas entre sí por el mediastino y se pueden prolongar por encima de la primera costilla. El vértice de cada pulmón se extiende hasta la raíz del cuello. FUNCIONES Respiración: Una de las funciones más importantes del tórax. Modifican el volumen de la cavidad torácica y son elementos fundamentales para la respiración: Los movimientos hacia arriba y abajo del diafragma. Cambios en las dimensiones lateral y anterior de la pared torácica. Protección de órganos vitales: El tórax alberga y protege al corazón, pulmones, grandes vasos y ofrece protección a algunas de las vísceras abdominales. La mayor parte del hígado queda por debajo de la cúpula diafragmática derecha y el estómago y bazo bajo la izquierda. La parte posterior del polo superior de los riñones se apoyan en el diafragma y quedan por delante de la 12ª costilla.

Conducción: El mediastino funciona como conducto para las estructuras que atraviesan el tórax de una región del cuerpo a otra y para las estructuras que conectan los órganos del tórax con otras partes del cuerpo. El esófago, los nervios vagos y el conducto torácico atraviesan el mediastino en su recorrido entre el abdomen y el cuello. Los nervios frénicos, que se originan en el cuello, también atraviesan el mediastino para inervar el diafragma. Estructuras como la tráquea, la aorta torácica y la vena cava superior discurren en el interior del mediastino en su camino hacia y desde las vísceras principales del tórax. COMPONENTES Pared torácica: Está constituída por elementos esqueléticos y musculares: Posteriormente, 12 vértebras torácicas y los discos intervertebrales que las separan. Lateralmente, constituída por las costillas (doce a cada lado) y tres capas de músculos planos, que cruzan los espacios intercostales entre las costillas adyacentes. Anteriormente, el esternón, que consta de manubrio, cuerpo y apófisis xifoides. El manubrio del esternón se angula posteriormente sobre el cuerpo del esternón en la articulación manubrioesternal, formando el ángulo del esternón. El extremo anterior (distal) de cada costilla está compuesto de cartílago costal, que contribuye a la movilidad y elasticidad de la pared. Todas las costillas se articulan posteriormente con las vértebras torácicas. Las costillas de la 2 a la 9 tienen tres articulaciones con la columna vertebral. La cabeza de cada costilla se articula con el cuerpo de su vértebra y con el de la vértebra superior, también se articula con la apófisis transversa de su vértebra. Anteriormente, los cartílagos costales de las costillas 1 a 7 se articulan con el esternón. Los cartílagos costales de las costillas 8 a 10 se articulan con el margen inferior de los cartílagos costales que quedan por encima. Las costillas 11 y 12 se denominan costillas flotantes debido a que no se articulan con otras costillas, cartílagos costales o con el esternón. Sus cartílagos costales son pequeños y sólo cubren sus extremos.

TÓRAX 79 El esqueleto de la pared torácica proporciona zonas de inserción para la musculatura del cuello, abdomen, espalda y miembros superiores. Estos músculos se insertan en las costillas y funcionan como musculatura respiratoria accesoria; también estabilizan la posición de la primera y última costillas. Abertura torácica superior: Rodeada completamente por elementos óseos: Posteriormente, cuerpo de la vértebra T1. Lateralmente, margen medial de la primera costilla Anteriormente, el manubrio esternal. El margen superior del manubrio se encuentra aproximadamente en el mismo plano horizontal que el disco intervertebral entre las vértebras T2 y T3. Las primeras costillas se encuentran inclinadas hacia abajo desde su articulación posterior con la vértebra T1 hacia su articulación anterior con el manubrio. El plano de la abertura se encuentra en ángulo oblicuo, y tiene sentido anterior. La parte superior de las cavidades pleurales que rodean a los pulmones quedan a cada lado de la entrada al mediastino. Las estructuras que van desde los miembros superiores al tórax pasan sobre la primera costilla y la parte superior de la cavidad pleural cuando entran y salen del mediastino. Abertura torácica inferior: Los elementos esqueléticos de la abertura torácica inferior son: Posteriormente, cuerpo de la vértebra T12. Posterolateralmente, la 12ª costilla y el extremo distal de la 11ª. Anterolateralmente, los extremos distales de las costillas 7 a 10, que se unen para formar el margen costal. Anteriormente, apófisis xifoides. La articulación entre el borde costal y el esternón queda en el mismo plano horizontal que el disco intervertebral entre T9 y T10. El margen posterior de la abertura torácica inferior es inferior al margen anterior. En una visión anterior, se encuentra inclinada superiormente. Diafragma: Sella la abertura torácica inferior. Sus fibras musculares se disponen radialmente, desde los bordes de la abertura torácica inferior y convergen en un gran tendón central. Por la disposición oblicua de la abertura torácica inferior, la inserción posterior es inferior a la anterior. Se abomba superiormente, en ambos lados (de-

recho e izquierdo) para formar las cúpulas; la derecha es más alta que la izquierda, alcanzando incluso hasta la 5ª costilla. Cuando el diafragma se contrae, la altura de las cúpulas disminuye y el volumen del tórax aumenta. Mediastino: En un grueso tabique divisorio en la línea media que se extiende desde: Anteriormente, el esternón. Posteriormente, las vértebras torácicas. Superiormente, abertura torácica superior. Inferiormente, abertura torácica inferior. El plano horizontal que pasa a través del ángulo esternal y l disco intervertebral entre las vértebras T4 y T5 separa el mediastino en una porción superior y otra inferior. La parte inferior se subdivide por el pericardio, en mediastino anterior, medio y posterior. Cavidades pleurales: Situadas a ambos lados del mediastino. Cubiertas por una membrana mesotelial denominada pleura. Durante el desarrollo, los pulmones crecen a partir del mediastino, quedando rodeados por las cavidades pleurales, como resultado de ello la superficie exterior de cada órgano está cubierta por pleura. Cada pulmón permanece conectado al mediastino por un pedículo formado por la vía aérea, los vasos pulmonares, tejido linfático y los nervios. La pleura se divide en: Parietal: que recubre las paredes de la cavidad. Visceral: se refleja en el mediastino en los pedículos y sobre la superficie de los pulmones. Existe un espacio entre la pleura visceral que cubre al pulmón y la pleura parietal que recubre la pared torácica. El pulmón no llena completamente el espacio de la cavidad pleural, dando lugar a los recesos (sin tejido pulmonar), importantes para los cambios del volumen pulmonar durante la respiración. El más importante de ellos clínicamente es el costodiafragmático. RELACIÓN CON OTRAS REGIONES Cuello: La abertura torácica superior se comunica directamente con la raíz del cuello. La parte superior de cada cavidad pleural se extiende aprox. 2-3 cm por encima de la 1ª costilla y su cartílago costal hacia el cuello. Miembro superior: La encrucijada axilar, o la entrada al miembro superior, queda a cada lado de la abertura torácica

80 TÓRAX superior. Las dos encrucijadas axilares y la abertura torácica superior se comunican superiormente con la raíz del cuello. Cada encrucijada axilar está constituída por: El margen superior de la escápula posteriormente. La clavícula anteriormente. El margen lateral de la 1ª costilla medialmente. El vértice de cada encrucijada triangular se dirige lateralmente y está constituído por el margen medial de la apófisis coracoides, que se proyecta anteriormente desde el borde superior de la escápula. La base de la abertura triangular de la encrucijada es el borde lateral de la 1ª costilla. Abdomen: El diafragma separa al tórax del abdomen. Las estructuras que pasan entre el tórax y el abdomen o bien atraviesan el diafragma pasan posteriormente a él. La vena cava inferior atraviesa el tendón central del diafragma para entrar en el lado derecho del mediastino cerca del nivel de T8. El esófago atraviesa la parte muscular del diafragma para entrar en el abdomen justo a la izquierda de la línea media a nivel de T10. La aorta pasa posteriormente al diafragma en la línea media a nivel de T12. Otras estructuras que discurren entre el tórax y el abdomen atraviesan o bien pasan posteriores al diafragma. La mama: La mama está compuesta de glándulas secretoras, fascia superficial y la piel suprayacente y se encuentran en la región pectoral. La zona anterior de la caja torácica está irrigado por ramas de las arterias y venas torácicas internas. Los vasos linfáticos de la zona medial de la mama acompañan a las arterias perforantes y drenan en los ganglios paraesternales en la superficie profunda de la pared torácica. Los vasos y linfáticos asociados a la zona lateral de la mama drenan en la región axilar del miembro superior. ASPECTOS CLAVE Nivel vertebral T4/5: El plano horizontal que pasa a través del disco que separa las vértebras T4 y T5 es uno de los planos más significativos del cuerpo, debido a que: Atraviesa el ángulo del esternón anteriormente, marcando la posición de la articulación anterior del cartílago costal de la 2ª costilla con el esternón.

Separa el mediastino superior del inferior, y marca la posición de límite superior del pericardio. Marca el comienzo y el fin del cayado aórtico. Pasa a través del punto en que la vena cava superior penetra en el pericardio para llegar al corazón. Nivel de bifurcación de la tráquea. Límite superior del tronco pulmonar. Circuitos venosos de izquierda a derecha: La aurícula derecha es la cámara del corazón que recibe la sangre desoxigenada que retorna del cuerpo. Queda a la derecha de la línea media y las venas cavas superior e inferior que drenan en ella se sitúan del mismo lado del cuerpo. La sangre que procede del lado izquierdo del cuerpo lo hace a través de un número importante de venas de gran tamaño, algunas de las cuales se localizan en el tórax. La vena braquiocefálica izquierda cruza la línea media inmediatamente posterior al manubrio esternal y transporta la sangre del lado izquierdo de la cabeza y cuello, del miembro superior izquierdo y de parte del lado izquierdo de la pared torácica, hacia la vena cava superior. Las venas hemiácigos y hemiácigos accesoria drenan las regiones posterior y lateral de la parte izquierda de la caja torácica, pasan anteriores a los cuerpos de las vértebras torácicas y desembocan en la vena ácigos en el lado derecho, que finalmente conecta con la vena cava superior. Elementos neurovasculares segmentarios de la pared torácica: La disposición de los vasos y nervios de la pared torácica son un reflejo de la organización segmentaria de la misma. Las arterias de la pared tienen dos orígenes: La aorta torácica, que se encuentra en el mediastino posterior. Arterias torácicas internas que discurren a lo largo de la parte profunda de la pared torácica anterior a cada lado del esternón. Los vasos intercostales posteriores y anteriores se ramifican segmentariamente a partir de la aorta torácica y arterias torácicas internas. Discurren lateralmente rodeando la pared, a lo largo del margen inferior de cada costilla. Junto a estos vasos discurren los nervios intercostales. Los dermatómeros del tórax reflejan la organización segmentaria de los nervios espinales torácicos. La excepción se produce en el primer dermatoma torácico, que se localiza fundamentalmente en el miembro superior y no en el tronco. La zona anterosuperior del tronco recibe aportaciones de la rama anterior de C4 a través de las

TÓRAX 81 ramas supraclaviculares del plexo braquial. El dermatoma torácico más alto en la pared anterior del tórax es T2. En la línea media, la piel sobre la apófisis xifoides está inervada por T6. Los dermatomas T7 a T12 siguen el contorno de las costillas hacia la pared anterior del abdomen. Flexibilidad de la pared torácica y abertura superior: La unión posterior de cada costilla es superior a su unión anterior; de modo que cuando se eleva se desplaza la caja torácica anteriormente en relación a la pared posterior que se encuentra fija. La parte media de cada costilla es inferior a sus dos extremos, de forma que cuando se eleva, expande el tórax lateralmente. Debido a que el diafragma es muscular, modifica el volumen del tórax en sentido vertical. Inervación del diafragma: Inervado por dos nervios frénicos que se originan como ramas del plexo cervical en el cuello. Nacen de los ramos anteriores de C3, C4 y C5. Los nervios frénicos artraviesan verticalmente cuello, la abertura torácica superior y el mediastino para brindar información motora a todo el diafragma.

MAMA MÚSCULOS PECTORALES HUESOS DE LA PARED TORÁCICA ANATOMÍA REGIONAL El cilindro torácico está constituído por: Una pared Dos cavidades pleurales Los pulmones El mediastino El tórax: Alberga el corazón, los pulmones. Actúa como un conducto para las estructuras que pasan entre el cuello y el abdomen. Juega un papel importante en la respiración. REGIÓN PECTORAL Es externa a la pared torácica anterior y ancla el miembro superior al tronco. Está formada por: Un compartimento superficial que contiene la piel, fascia superficial y mamas. Un compartimento profundo que contiene la musculatura y las estructuras asociadas. Los nervios, vasos y linfáticos del compartimento superficial emergen de la pared torácica, la axial y el cuello.

Mama: Están constituídas por las glándulas mamarias, la piel y tejido conjuntivo asociado. Son glándulas sudoríparas modificadas que se sitúan sobre la fascia superficial, anteriores a la musculatura pectoral y la pared torácica anterior. Consisten en una serie de conductos y lóbulos secretorios asociado. Éstos convergen para formar de 15 a 20 conductos lactíferos o galactóforos, que desembocan de forma independiente en el pezón. El pezón está rodeado por un área de piel pigmentada denominada areola. Un estroma de tejido conjuntivo rodea los conductos y los lóbulos de la glándula mamaria. En ciertas regiones este tejido se condensa para formar ligamentos bien definidos, los ligamentos suspensorios de la mama, que se encuentran en continuidad con la dermis y soportan la mama. El carcinoma de mama crea tensión en estos ligamentos produciendo depresiones en la piel. En mujeres no lactantes el componente predominante de la mama es la grasa, en mujeres en período de lactancia es más abundante el tejido glandular. Se asienta sobre la fascia profunda relacionada con el músculo pectoral mayor. El espacio retromamario separa la mama de la fascia profunda y proporciona cierto grado de movimiento sobre las estructuras subyacentes. La base o superficie de inserción de la mama se extiende: Desde la 2ª a 6ª costillas. Transversalmente desde el esternón hasta casi la línea medioaxilar lateralmente. En la exploración: la región superolateral se puede proyectar alrededor del borde lateral del pectoral mayor y hacia la axila. Mama (arterias): Lateralmente, las ramas de la arteria axilar-torácica superior, toracoabdominal, torácica lateral y subescapular. Medialmente, ramas de la arteria torácica interna. La 2ª a 4ª arterias intercostales a través de las ramas que atraviesan la pared torácica y musculatura suprayacente. Mama (inervación): Proviene de las ramas cutáneas anterior y lateral de los nervios intercostales 2º a 6º. El pezón está inervado por el 4º nervio intercostal. Mama (drenaje linfático): Aproximadamente el 75% es a través de los vasos linfáticos que drenan lateral y superiormente hacia los nódulos axilares. Del resto discurre hacia los nódulos linfáticos paraesternales que se localizan profundos a la

82 TÓRAX pared torácica anterior y asociados a la arteria torácica interna. Cierto drenaje puede realizarse por los vasos linfáticos que siguen a las ramas laterales de las arterias intercostales posteriores y que desembocan en los nódulos intercostales situados cerca de las cabezas y cuellos de las costillas. Los nódulos axilares drenan a los troncos subclavios. Los paraesternales a los troncos broncomediastínicos. Los nódulos intercostales drenan bien en el conducto torácico o en los troncos broncomediastínicos. CÁNCER DE MAMA Uno de los tumores más comunes en la mujer. Se desarrolla en las células de los acinos, los conductos galactóforos y los lóbulos de la mama. El crecimiento y extensión del tumor dependen del lugar celular exacto de origen. Se extiende a través de los linfáticos y las venas, o por invasión directa. El diagnóstico se confirma por biopsia y estudio histológico. La obstrucción de los nódulos linfáticos subcutáneos y el crecimiento del tumor traccionan el tejido conjuntivo de los ligamentos de la mama produciendo un aspecto de piel de naranja. La mastectomía implica la extirpación del tejido mamario hasta el músculo pectoral mayor y fascia. En la axila el tejido mamario debe ser extirpado de la pared medial de la misma, se relaciona estrechamente al *nervio torácico largo, suya lesión provoca clínicamente escápula “alada”. MÚSCULOS DE LA REGIÓN PECTORAL La región pectoral contiene los músculos pectoral mayor, pectoral menor y subclavio. Todos se originan en la pared torácica anterior y se insertan en los huesos del miembro superior. PECTORAL MAYOR Es el de mayor tamaño y más superficial de los músculos de la región pectoral. Está directamente bajo la mama y separado de ella por una fascia profunda y por el tejido conjuntivo laxo del espacio retromamario. Origen: Mitad interna de la clavícula y superficie anterior del esternón, primeros 7 cartílagos costales, apo-

neurosis del oblicuo externo. Inserción: Parte proximal del húmero (labio lateral del surco intertuberositario) Inervación: Nervios pectorales medial y lateral. Función: Aducción, rotación interna y flexión del húmero a nivel de la articulación del hombro. SUBCLAVIO Es pequeño y discurre lateralmente desde la región anteromedial de la 1ª costilla a la superficie inferior de la clavícula. Rodeado por la fascia clavipectoral. Origen: 1ª costilla en la unión entre la costilla y el cartílago costal. Inserción: Surco en la superficie inferior del tercio medio de la clavícula. Inervación: Nervio del subclavio. Función: Tira la clavícula medialmente para estabilizar la articulación esternoclavicular. PECTORAL MENOR Discurre desde la superficie anterior de la 2ª a 4ª costillas hasta la apófisis coracoides de la escápula. Rodeado por la fascia clavipectoral. Origen: Superficies anteriores de la 3ª, 4ª y 5ª costillas y fascia profunda que cubre los espacios intercostales Inserción: Apófisis coracoides de la escápula. Inervación: Nervios pectorales mediales. Función: Deprime el hombro, antepulsión de la escápula. PARED TORÁCICA La pared torácica tiene una disposición segmentaria y está compuesta de elementos esqueléticos y de músculos. Se extiende entre: La abertura torácica superior constituída por la vértebra T1, 1ª costilla y el manubrio del ester-

TÓRAX 83 nón. La abertura torácica inferior rodeada por la vértebra T12, 12ª costilla, extremo de la 11ª costilla, reborde costal y apófisis xifoides del esternón. ARMAZÓN ESQUELÉTICO Los elementos esqueléticos de la pared torácica son: Vértebras torácicas Discos intervertebrales Costillas Esternón VÉRTEBRAS TORÁCICAS Existen 12 vértebras torácicas. Vértebra torácica típica: El Cuerpo vertebral con forma de corazón, con dimensión transversa y anteroposterior prácticamente iguales, y apófisis espinosa larga. El Agujero vertebral es generalmente circular. Láminas son anchas y se superponen con las de la vértebra inferior. Las apófisis articulares superiores son planas y sus superficies articulares miran casi directamente hacia atrás. Las apófisis articulares inferiores se proyectan desde las láminas y sus carillas articulares se orientan anteriormente. Las apófisis transversas tienen forma de maza y se proyectan posterolateralmente. ARTICULACIÓN CON LAS COSTILLAS Una vértebra típica tiene tres puntos de articulación a cada lado de las costillas: Dos hemicarillas, se localizan en el margen superior e inferior del cuerpo para articularse con los lugares correspondientes de las cabezas de las costillas adyacentes. La cara costal superior se articula con parte de la cabeza de su propia costilla. La cara costal inferior se articula con parte de la cabeza de la costilla inferior. La cara oval (cara costal transversa) en el extremo de la apófisis transversa se articula con la tuberosidad de la costilla propia. No todas las vértebras se articulan con las costillas del mismo modo. Las caras costales superiores del cuerpo de la vértebra T1 son completas y se articulan con una cara única en la cabeza de su propia costilla.

La cabeza de la 1ª costilla no se articula con la vértebra C7. La vértebra T10 (y a menudo T9) se articula sólo con su propia costilla y, por tanto, carece de hemicarilla inferior en el cuerpo. Las vértebras T11 y T12 se articulan sólo con las cabezas de sus propias costillas, carecen de caras costales transversas y sólo tienen una cara completa única a cada lado del cuerpo vertebral. COSTILLAS Existen 12 pares de costillas, cada una de las cuales termina anteriormente en un cartílago costal. Sólo los cartílagos costales de las primeras 7 costillas se articulan directamente con el esternón, por lo que se denominan costillas verdaderas. Una costilla típica consta de un cuerpo curvado y unos extremos anterior y posterior. El extremo anterior está en continuidad con el cartílago costal. El extremo posterior se articula con la columna vertebral y consta de cabeza, cuello y tuberosidad. La cabeza está algo ensanchada y presenta típicamente dos superficies articulares separadas por una cresta. La cara articular superior más pequeña se articula con la faceta articular inferior del cuerpo de la vértebra superior. La cara articular inferior más grande se articula con la cara costal superior de su propia vértebra. El cuello es una zona plana y corta del hueso que separa la cabeza del tubérculo. El tubérculo se proyecta posteriormente desde la unión del cuello con la diáfisis y está formada por dos regiones, una parte articular y una parte no articular. La parte articular es medial y presenta una cara oval para su articulación con la cara correspondiente de la apófisis transversa de la vértebra asociada. La parte no articular elevada presenta rugosidades por las inserciones ligamentosas. El cuerpo suele ser delgado y plano con una superficie externa y otra interna. El borde superior es liso y redondeado, mientras que el borde inferior es afilado. Se incurva hacia delante lateralmente al tubérculo en el ángulo. CARACTERÍSTICAS ESPECIALES Costilla 1: Es plana en el plano horizontal. Tiene ancha su superficie superior e inferior.

84 TÓRAX A partir de su articulación con T1, desciende inferiormente hasta su unión con el manubrio del esternón. La cabeza se articula sólo con el cuerpo de T1. El tubérculo tiene una cara para articularse con la apófisis transversa. La superficie superior se caracteriza por el tubérculo del escaleno, que separa dos surcos. El surco anterior está producido por la vena subclavia y el surco posterior por la arteria subclavia. Anterior y posterior a estos surcos el cuerpo presenta una superficie rugosa por la inserción de músculos y ligamentos. Costilla 2: Al igual que la 1 es plana, pero el doble de larga. Se articula con la columna vertebral de la forma típica para la mayoría de las costillas. Costilla 10: La cabeza de la costilla presenta una cara única para la articulación con su propia vértebra. Costillas 11 y 12: Se articulan sólo con los cuerpos de sus propias vértebras y no tienen tubérculos ni cuello. Ambas costillas son cortas, tienen una escasa curvatura. Poseen un extremo anterior en punta. ESTERNÓN Consiste en tres elementos principales: Manubrio, ancho en su porción superior. Cuerpo, estrecho y orientado longitudinalmente. Apófisis xifoides, en posición inferior. Manubrio: Forma parte del esqueleto óseo del cuello y tórax. La superficie superior se expande lateralmente y presenta una escotadura palpable y característica, la escotadura yugular (escotadura supraesternal), en la línea media. A cada lado de la escotadura presenta una fosa oval para la articulación con la clavícula, inferior a esta presenta una carilla para la articulación con el primer cartílago costal. En el extremo inferior del borde lateral existe una hemicarilla para articularse con la mitad superior del extremo anterior del segundo cartílago costal. Cuerpo: Plano La superficie anterior del cuerpo suele estar marcado por crestas transversales que representan líneas de fusión entre los elementos segmentarios denominados esternebras, de las cuales se origina embriológicamente esta parte del esternón Los bordes laterales del cuerpo, presentan caras articulares para los cartílagos costales

Apófisis xifoides: Es la parte más pequeña del esternón. Puede ser amplio, plano, en punta, bífido, curvo o perforado. Comienza siendo una estructura cartilaginosa que se osifica en el adulto. A cada lado de su margen lateral superior existe una hemicarilla para su articulación con el extremo inferior del séptimo cartílago costal. ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES Una costilla típica se articula con: Los cuerpos de las vértebras adyacentes, formando una articulación con la cabeza de la costilla. La apófisis transversa de la vértebra relacionada, formando la articulación costotransversa. ARTICULACIONES CON LA CABEZA COSTAL Las dos caras de la cabeza de la costilla se articulan con la cara superior del cuerpo de su propia vértebra y con la cara inferior del cuerpo de la vértebra superior. Esta articulación está dividida en dos compartimentos sinoviales por un ligamento intraarticular que se inserta en la cresta de los discos intervertebrales adyacentes y separa las dos superficies articulares en la cabeza de la costilla. Los dos compartimentos sinoviales y el ligamento que los separa están rodeados por una sola cápsula articular insertada en el borde externo de las dos superficies articulares. ARTICULACIONES COSTOTRANSVERSAS Articulaciones sinoviales entre la tuberosidad de la costilla y la apófisis transversa de la vértebra relacionada. La cápsula que rodea la articulación es bastante delgada. La articulación se estabiliza por dos fuertes ligamentos extracapsulares que se extienden entre la apófisis transversa y la costilla. Ligamento costotransverso medial: Medial a la articulación. Une el cuello de la costilla y la apófisis transversa. Ligamento costotransverso lateral: Lateral a la articulación. Une el extremo de la apófisis transversa a la parte rugosa no articular del tubérculo de la costilla. Ligamento costotransverso superior: Une la superficie superior del cuello de la costilla

TÓRAX 85 a la apófisis transversa de la vértebra superior. En las articulaciones costotransversas se produce un ligero movimiento de deslizamiento. ARTICULACIONES ESTERNOCOSTALES Son articulaciones entre los siete cartílagos costales superiores y el esternón. La articulación entre la 1ª costilla y el manubrio del esternón consiste en una unión fibrocartilaginosa. La articulación de la 2ª a la 7ª son sinoviales y presentan unos delgados refuerzos capsulares formados por los ligamentos esternocostales circundantes. La articulación entre el segundo cartílago costal y el esternón está dividido en dos compartimientos por un ligamento intraarticular. Este ligamento se sitúa entre el 2º cartílago costal y la unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón. ARTICULACIONES INTERCONDRALES Son las que se forman entre los cartílagos costales de las costillas adyacentes. Las articulaciones intercondrales proporcionan un anclaje indirecto al esternón y contribuyen a la formación de un reborde costal inferior liso. Suelen ser sinoviales y la delgada cápsula fibrosa está reforzada por los ligamentos intercondrales.

Los nervios intercostales, la arteria y la vena asociadas, se sitúan en el surco costal a lo largo del margen inferior de la costilla superior y discurren en el plano entre las dos capas internas de músculos. En cada espacio, la vena es la estructura más superior y está situada en la parte más alta del surco costal. La arteria es inferior a la vena, y el nervio es inferior a la arteria (habitualmente no protegida dentro del surco costal). Profunda a los espacios intercostales y a las costillas, y separando a estas estructuras de la pleura subyacente, se encuentra la fascia endotorácica. Superficial a los espacios se encuentran la fascia profunda, la fascia superficial y la piel. COSTILLAS CERVICALES Presentes en cerca del 1% de la población Es una costilla accesoria que se articula con la vértebra C7; su extremo anterior se une al borde superior de la cara anterior de la 1ª costilla En la radiografía puede tener la imagen de una pequeña asta Clínicamente el término “síndrome de salida torácica” se emplea para describir síntomas de compresión del plexo braquial a su paso por encima de la 1ª costilla ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA DEL ESTERNÓN

ARTICULACIONES MANUBRIOESTERNAL Y XIFOESTERNAL Ambas articulaciones suelen ser de tipo sínfisis. Sólo se producen pequeños movimientos de angulación entre el manubrio y el cuerpo del esternón durante la respiración. La articulación entre el cuerpo del esternón y la apófisis xifoides suele osificarse con la edad. Una utilidad clínica de la articulación manubrioesternal es que puede ser palpada fácilmente. El ángulo esternal está situado en un plano horizontal que pasa a través del disco intervertebral entre las vértebras T4 y T5. Este plano separa al mediastino superior del inferior.

ESPACIOS INTERCOSTALES Y DIAFRAGMA ESPACIOS INTERCOSTALES Se encuentran entre las costillas adyacentes y están ocupados por la musculatura intercostal.

La posición subcutánea del esternón permite la inserción de una aguja a través de la cortical externa dura hacia la cavidad interna (o medular) que contiene médula ósea El estudio de este material al microscopio ayuda al diagnóstico de ciertas enfermedades de la sangre como la leucemia. FRACTURAS COSTALES Las fracturas de una sola costilla tienen escasas consecuencias, aunque sean muy dolorosas. Después de un traumatismo grave, las costillas se pueden fracturar en dos o más sitios; lo cual en ocasiones da lugar a un segmento móvil del tórax “volet costal” Puede estar alterada la ventilación y puede ser necesaria ventilación mecánica.

86 TÓRAX MÚSCULOS INTERCOSTALES Son tres músculos planos que se encuentran en cada uno de los espacios intercostales entre costillas adyacentes Cada uno de los músculos se denomina según su localización: Intercostales externos (más superficiales) Intercostales internos se encuentran entre los músculos intercostales externos e íntimos. MÚSCULOS INTERCOSTALES EXTERNOS 11 pares de músculos. Se extienden desde los bordes inferiores de la costilla superior hasta la superficie superior de la costilla inferior. Las fibras musculares discurren oblicua y anteroinferiormente. Se extienden desde la zona del tubérculo costal hasta los cartílagos costales, donde se continúa en forma de la membrana intercostal externa. Inserción superior: Borde inferior de la costilla superior. Inserción inferior: Superficie superior de la costilla inferior. Inervación: Nervios intercostales T1-T11 Función: Más activos durante la inspiración; dan soporte al espacio intercostal, mueven las costillas superiormente. MÚSCULOS INTERCOSTALES INTERNOS 11 pares de músculos. Discurren entre el borde más inferior y lateral de los surcos costales de las costillas superiores hasta la superficie superior de las costillas inferiores. Se extienden desde la región paraesternal, hasta el ángulo de las costillas, donde se prolongan medialmente como membrana intercostal interna. Dirección de fibras opuesta a los músculos externos. Inserción superior: Borde lateral del surco costal de la costilla superior. Inserción inferior: Superficie superior de la costilla inferior profunda a la inserción del intercostal externo asociado. Inervación: Nervios intercostales T1-T11 Función: Más activos durante la espiración; dan soporte al

espacio intercostal, mueven las costillas inferiormente. MÚSCULOS INTERCOSTALES ÍNTIMOS Sus fibras tienen la misma orientación de los músculos intercostales internos. El paquete neurovascular discurre en un plano entre los músculos intercostales íntimos e internos. Inserción superior: Borde medial del surco costal de la costilla superior. Inserción inferior: Cara interna de la superficie superior de la costilla inferior. Inervación: Nervios intercostales T1-T11. Función: Actúa con los músculos intercostales internos. MÚSCULOS SUBCOSTALES Se encuentran en el mismo plano que los intercostales íntimos. Cruzan varias costillas y son más frecuentes en la zona inferior de la pared torácica posterior. Se extienden de la superficie interna de una costilla a nivel del ángulo, a la superficie interna de la segunda o tercera costilla más abajo. Inserción superior: Superficie interna (cerca del ángulo) de las costillas inferiores. Inserción inferior: Superficie interna de la segunda o tercera costillas inferiores. Inervación: Nervios intercostales relacionados. Función: Puede deprimir las costillas. MÚSCULO TORÁCICO TRANSVERSO Se encuentra en la superficie profunda de la pared torácica anterior. Se origina en la cara posterior de la apófisis xifoides, la parte inferior del cuerpo del esternón y los cartílagos costales de las costillas 3 a 6. Se sitúa en la profundidad de los vasos torácicos internos. Inserción superior: Bordes inferiores y superficies internas de la segunda a la sexta costillas. Inserción inferior:

TÓRAX 87 Cara posterior de la superficie profunda del cuerpo del esternón, apófisis xifoides y cartílagos costales de las costillas inferiores 3-7. Inervación: Nervios intercostales relacionados. Función: Deprime los cartílagos costales. ARTERIAS Los vasos que irrigan la pared torácica consisten básicamente en las arterias intercostales anteriores y posteriores. Se originan en la aorta y de las arterias torácicas internas que a su vez se originan en las arterias subclavias en la base del cuello. ARTERIAS INTERCOSTALES POSTERIORES Las dos primeras arterias intercostales posteriores a cada lado: Se originan en la arteria torácica superior. Rama del tronco costocervical. Rama posterior de la arteria subclavia. Los nueve pares restantes de arterias intercostales posteriores nacen de la superficie posterior de la aorta torácica. Debido a que la aorta se encuentra del lado izquierdo de la columna vertebral, las arterias intercostales posteriores del lado derecho son más largas. Proporcionan ramas que acompañan a las arterias cutáneas laterales de los nervios intercostales a regiones superficiales. ARTERIAS INTERCOSTALES ANTERIORES Se originan directa o indirectamente como ramas laterales de la arteria torácica interna. Cada arteria torácica interna surge de la arteria subclavia en el cuello. Transcurre por detrás de los cartílagos costales de las seis costillas superiores y a 1 cm lateral al esternón. A nivel del 6º espacio se divide en dos ramas terminales: Arteria epigástrica superior Arteria musculofrénica Las arterias intercostales anteriores de los primeros seis espacios provienen de la arteria torácica interna, los que irrigan los espacios inferiores proceden de la musculofrénica. En cada espacio intercostal suele haber dos arterias intercostales anteriores:

Una pasa por debajo del borde inferior de la costilla superior. La otra por el borde superior de la costilla inferior. VENAS El drenaje venoso de la pared torácica es de forma paralela al patrón de vascularización arterial. Centralmente, las venas intercostales drenan en: El sistema venoso ácigos o en las venas torácicas internas, que se unen con las venas braquiocefálicas en el cuello. Las venas intercostales posteriores superiores del lado derecho, pueden unirse y formar la vena intercostal superior izquierda. Las venas intercostales posteriores superiores del lado izquierdo, pueden unirse y formar la vena intercostal superior izquierda, que desemboca en la vena braquiocefálica izquierda. Las venas intercostales posteriores superiores del lado derecho, pueden unirse y formar la vena intercostal superior derecha, que desemboca en la vena ácigos. DRENAJE LINFÁTICO De la pared torácica: Nódulos paraesternales Drenan en los troncos broncomediastínicos De la cabeza y cuello de las costillas: Nódulos intercostales Parte superior: drenan en los troncos broncomediastínicos. Parte inferior: drenan en el conducto torácico. Del diafragma: Nódulos diafragmáticos Los nódulos asociados al diafragma están conectados con: Nódulos paraesternales Prevertebrales Yuxtaesofágicos Braquiocefálicos Nódulos aórticos laterales Las regiones superficiales de la pared torácica drenan principalmente en: Nódulos linfáticos axilares Nódulos paraesternales INERVACIÓN La inervación de la pared torácica se realiza principalmente por los nervios intercostales: Ramos anteriores de los nervios espinales de T1

88 TÓRAX a T11. Se encuentran entre los espacios intercostales. El ramo anterior del nervio espinal de T12 (nervio subcostal) es inferior a la 12ª costilla. NERVIOS INTERCOSTALES Discurre lateralmente en torno a la pared torácica, en el espacio intercostal. El ramo cutáneo lateral es el más largo y atraviesa la pared lateral del tórax. Se divide en un ramo anterior y uno posterior que inerva la piel suprayacente. Terminan en los ramos cutáneos anteriores, que emergen a cada lado del esternón, entre los cartílagos costales, lateral a la línea media en la pared abdominal anterior. En el tórax, los nervios intercostales llevan: Inervación motora somática de los músculos de la pared del tórax. Inervación sensitiva somática desde la piel y la pleura parietal. Fibras simpáticas posganglionares hacia la periferia. La inervación sensitiva de la piel de la parte superior de la pared torácica proviene de ramos cutáneos (nervios supraclaviculares), que descienden desde el plexo braquial al cuello. ACCESO QUIRÚRGICO AL TÓRAX Resulta potencialmente más comprometido en el tórax que en otras áreas debido a la rigidez de la caja torácica. Se puede realizar por : Cirugía torácica mínimamente invasiva ( pequeñas incisiones en espacios intercostales implantando una cámara y manipulando otros instrumentos a través de dichas incisiones) Toracotomía lateral (incisión a través de espacio intercostal para acceder a pulmones y estructuras mediales INSERCIÓN DE UN DRENAJE (SONDA) TORÁCICO Indicaciones: Neumotórax, derrame pleural, empiema, hemoneumótorax, postoperatorio de cirugía torácica. La posición de la sonda se determina a partir del triangulo de seguridad, formado por el borde anterior del músculo dorsal ancho, borde lateral del pectoral mayor y el vértice por debajo de la axila

DIAFRAGMA Es una estructura musculotendinosa delgada que ocupa la abertura torácica inferior y separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal. Se inserta periféricamente en: Apófisis xifoides del esternón Bordes costales de la pared torácica. Extremos de la 11ª y 12ª costilla. Ligamentos que se extienden entre las estructuras de la pared abdominal. Vértebras de la región lumbar. Desde las inserciones periféricas, las fibras musculares convergen en un tendón central. El pericardio está unido a la parte media del tendón central. Hacia la línea media, el diafragma se inserta posteriormente en el ligamento arqueado medio, que cruza anteriormente a la aorta a nivel de la vértebra T12. Las estructuras que se extienden entre el tórax y el abdomen pasan a través del diafragma: La vena cava inferior, pasa a través del tendón central a nivel de T8. El esófago pasa a través de la parte muscular del diafragma, a la izquierda de la línea media, a nivel de T10, se acompaña del nervio vago. La aorta pasa detrás de las inserciones posteriores del diafragma a nivel de T12, la acompaña el conducto torácico. Las venas ácigos y hemiácigos pueden pasar también a través del hiato aórtico o a través de los pilares del diafragma. La irrigación del diafragma esta dada por: Cara superior: Arteria pericardiofrénica Arteria músculofrénica Ramas de las arterias torácicas internas. Arterias frénicas superiores Ramas de la aorta torácica Pequeñas ramas de las arterias intercostales Cara inferior: Arterias frénicas inferiores Ramas de la aorta abdominal El drenaje venoso se realiza a través de venas que discurren paralelas a las arterias. Estas desembocan en: Venas braquiocefálicas del cuello El sistema de la vena ácigos Las venas abdominales Vena suprarrenal izquierda Vena cava inferior

TÓRAX 89 MOVIMIENTOS DE LA PARED TORÁCICA Y DEL DIAFRAGMA DURANTE LA RESPIRACIÓN Durante la respiración, las dimensiones del tórax cambian en dirección vertical, lateral y anteroposterior. La depresión de produce: Contracción del diafragma La elevación se produce: Relajación del diafragma Los cambios en las dimensiones anteroposterior se producen por la elevación y depresión de las costillas. Los extremos posteriores se articulan con la columna vertebral. Los extremos anteriores con el esternón o con las costillas adyacentes. Debido a que los extremos anteriores de las costillas son inferiores a los posteriores, cuando las costillas se elevan desplazan el esternón hacia arriba y adelante. Este movimiento cambia las dimensiones en dirección anteroposterior. Movimiento en “palanca de bomba”. La zona central del cuerpo de la costilla tiende a ser más inferior que los dos extremos. Cuando el cuerpo se eleva, aumenta las direcciones laterales del tórax. Movimiento en “asa de cubo”.

PLEURA Y PULMONES

sobre la superficie del pulmón. La cavidad pleural es el espacio potencial que se encuentra cerrado entre las pleuras visceral y parietal. Normalmente recubierta por una capa de líquido seroso, lo que hace que ambas capas pleurales se deslicen libremente. PLEURA PARIETAL Los nombres que recibe la pleura corresponden a las partes de la pared con que se asocian: Parte costal: Relacionada con las costillas y los espacios intercostales. Pleura diafragmática: Cubre al diafragma. Parte mediastínica: Cubre al mediastino. Pleura cervical (cúpula pleural): Cubre la prolongación cervical de la cavidad pleural. En la región de las vértebras T5-T7, la pleura mediastínica se continúa cubriendo las estructuras que pasan entre los pulmones y el mediastino. Esta funda y las estructuras que contiene forman el pedículo pulmonar. Se une a la superficie medial del pulmón en el hilio pulmonar. En el hilio pulmonar, la pleura mediastínica se continúa con la pleura visceral.

CAVIDADES PLEURALES Dos cavidades pleurales rodean el mediastino. Límites: Superiormente: Se extienden por encima de la 1ª costilla hasta la raíz del cuello. Inferiormente: Se extienden hasta un nivel justo por encima del borde costal. Medialmente: Su pared constituye el mediastino. PLEURA Recubierta: Mesotelio: una sóla capa de células aplanadas. Capa de tejido conjuntivo. Se divide en dos tipos principales según su localización: Pleura parietal: asociada a las paredes de la cavidad pleural. Pleura visceral: Se refleja desde la pared medial y

REFLEXIONES PERIFÉRICAS Las reflexiones periféricas de la pleura parietal, delimitan la extensión de las cavidades pleurales. Hacia arriba, la cavidad pleural se extiende 3-4 cm por arriba del primer cartílago costal, pero no se extiende por encima del cuello de la 1ª costilla. Hacia la región anterior, en relación al esternón: Porción superior: Las cavidades pleurales se aproximan entre si. Porción inferior: La pleura parietal no se aproxima tanto en la línea media en el lado izquierdo como en el derecho, debido a la proyección del corazón. Hacia la porción inferior, la pleura costal se refleja sobre el diafragma por encima del borde costal. En la línea medioclavicular (LMC), la cavidad pleural se prolonga inferiormente hasta la 8ª costilla. En la línea medioaxilar (LMA), se extiende hasta la 10ª costilla. Desde la LMA el borde inferior transcurre horizontalmente cruzando la 11ª y 12ª costillas hasta

90 TÓRAX alcanzar T12. PLEURA VISCERAL Se continúa con la pleura parietal en cada uno de los hilios pulmonares donde las estructuras entran y salen del órgano. La pleura visceral está unida firmemente a la superficie del pulmón, incluyendo las superficies opuestas de las fisuras que dividen los pulmones en lóbulos. RECESOS PLEURALES Se forman en los espacios adyacentes de pleura parietal que no son ocupados por el pulmón. La expansión de los pulmones en estos espacios se produce solamente durante la inspiración forzada. También pueden estar ocupados por líquido en algunas enfermedades. RECESOS COSTOMEDIASTÍNICOS Existe uno a cada lado hacia la región anterior, donde la pleura parietal se enfrenta a la pleura mediastínica. El mayor se encuentra en el lado izquierdo en la región que cubre al corazón. RECESOS COSTODIAFRAGMÁTICOS Son los más grandes y de mayor importancia clínica. Se encuentran en cada una de las cavidades pleurales entre la pleura costal y la pleura diafragmática. Son más profundos después de la espiración forzada y menos acentuados durante la inspiración forzada. Durante la respiración tranquila el borde inferior del pulmón cruza: 6ª costilla en la LMC 8ª costilla en la LMA Horizontal para alcanzar la columna vertebral a nivel de T10. El borde inferior de la cavidad pleural en los mismos puntos es 8ª , 10ª y la vértebra T12. Los recesos costodiafragmáticos se localizan entre ambos márgenes. PULMONES Función respiratoria.

Situados a ambos lados del mediastino, rodeados por cavidades pleurales. El aire entra y sale de los pulmones a través de los bronquios principales que son divisiones de la tráquea. Las arterias pulmonares llevan sangre desoxigenada a los pulmones desde el ventrículo derecho al corazón. La sangre oxigenada retorna a la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares. El pulmón derecho es un poco mayor que el izquierdo, debido a que el corazón está más a la izquierda que a la derecha. Cada pulmón tiene forma de medio cono, con: Base Vértice Dos caras Tres bordes Base: Apoyada en el diafragma. Vértice: Se proyecta por encima de la 1ª costilla hacia la raíz del cuello. Dos caras: Costal Mediastínica Tres bordes: Inferior Anterior Posterior Los pulmones presentan impresiones debidas a las estructuras adyacente. El corazón y los grandes vasos hacen relieve en el mediastino e indentan las superficies mediales de los pulmones. Las costillas indentan las superficies costales. Los tumores u otras enfermedades pueden afectar las estructuras asociadas. PEDÍCULO E HILIO El pedículo de cada pulmón es un corto grupo tubular de estructuras que conectan el pulmón a las estructuras del mediastino. Está cubierto por un manguito de pleura mediastínica que se refleja sobre la superficie del pulmón en forma de pleura visceral. El hilio es la estructura a través de la cual entran y salen estructuras. El ligamento pulmonar es un repliegue falciforme de pleura que se prolonga inferiormente desde el pedículo pulmonar. En el mediastino: Nervio vago se sitúa por detrás del pedículo pulmonar.

TÓRAX 91 Nervio frénico pasa por delante del pedículo pulmonar. En su interior se encuentran: Una arteria pulmonar Dos venas pulmonares Un bronquio principal Los vasos bronquiales Nervios Linfáticos Generalmente la arteria pulmonar se encuentra en la parte superior del hilio, las venas pulmonares son inferiores y los bronquios en una posición posterior. PULMÓN DERECHO Tiene tres lóbulos y dos fisuras. La fisura oblicua separa el lóbulo inferior del superior y medio del pulmón derecho. La fisura horizontal separa el lóbulo superior del lóbulo medio. En un paciente con respiración tranquila, la cisura oblicua se puede representar mediante una línea curva sobre la pared del tórax que pasa a nivel de la apófisis espinosa de T4, cruza el 5º espacio intercostal y sigue el contorno de la 6ª costilla. La cisura horizontal sigue el 4º espacio intercostal desde el esternón hasta que se cruza con la fisura oblicua cuando cruza la 5ª costilla. La orientación de las fisuras determina donde se pueden auscultar los sonidos pulmonares de cada lóbulo. El lóbulo superior se encuentra en contacto con la parte superior de la pared anterolateral. El vértice se prolonga hacia la raíz del cuello. El lóbulo medio queda en gran medida adyacente a la parte inferior de la pared anterior y lateral. La superficie costal del lóbulo inferior se encuentra en contacto con las paredes posterior e inferior. Su superficie medial es adyacente a: Corazón Vena cava inferior Vena cava superior Vena ácigos Esófago La arteria y la vena subclavia derecha rodean y se encuentran relacionadas con el lóbulo superior cuando pasan por encima de la cúpula de la pleura cervical hacia la axila. PULMÓN IZQUIERDO Más pequeño que el derecho y consta de dos lóbulos separados por una fisura oblicua. Durante la respiración tranquila, se puede repre-

sentar por una línea curva sobre la pared del tórax que trascurre como sigue: Entre las apófisis espinosas de las vértebras T3 y T4. Cruza el 5º espacio intercostal. Sigue el contorno de la 6ª costilla hacia la región anterior. El lóbulo superior se encuentra en contacto con la parte superior de la pared anterolateral. El vértice se prolonga en la raíz del cuello. La superficie costal del lóbulo inferior se encuentra en contacto con las paredes posterior e inferior. La parte inferior de la superficie medial, tiene una escotadura por la proyección del corazón en la cavidad pleural izquierda. La superficie anterior de la parte inferior del lóbulo superior existe una proyección en forma de lengua (língula) sobre el relieve cardíaco. Su superficie medial es adyacente a: Corazón Cayado aórtico Aorta torácica Esófago La arteria y la vena subclavia derecha rodean y se encuentran relacionadas con el lóbulo superior cuando pasan por encima de la cúpula de la pleura cervical hacia la axila. ÁRBOL BRONQUIAL La tráquea es un tubo flexible que se extiende desde C6 en la parte inferior del cuello hasta las vértebras T4/T5 en el mediastino medio. Se bifurca en bronquio principal derecho e izquierdo. La tráquea se mantiene abierta por unos anillos cartilaginosos transversos en forma de C (la parte abierta de ésta es posterior). La pared posterior de la tráquea está compuesta por músculo liso. Cada uno de los bronquios principales entra en el pedículo pulmonar y pasa a través del hilio al interior del propio pulmón. El bronquio principal derecho es más ancho y tiene un trayecto más vertical a través del pedículo y del hilio que el bronquio principal izquierdo. Por este motivo, los cuerpos extraños inhalados tienden a alojarse con mayor frecuencia. El bronquio principal se divide en el interior del pulmón en bronquios lobares (bronquios secundarios), cada uno de los cuales lleva el aire a un lóbulo. El bronquio lobar para el lóbulo superior derecho se origina en el propio pedículo pulmonar. Los bronquios lobares se dividen a su vez en bronquios segmentarios (bronquios terciarios), que llevan el aire a cada segmento broncopulmonar.

92 TÓRAX En cada segmento, los bronquios segmentarios dan lugar a múltiples divisiones y finalmente a los bronquiolos. SEGMENTOS BRONCOPULMONARES Es un área del pulmón suplida por un bronquio segmentario y su rama de la arteria pulmonar acompañante. Las venas suelen discurrir entre los segmentos y hacia el margen de los mismos. Es un área del pulmón suplida por un bronquio segmentario y su rama de la arteria pulmonar acompañante. Las venas suelen discurrir entre los segmentos y hacia el margen de los mismos. Cada segmento tiene forma de un cono irregular con el vértice en el origen del cono segmentario y la base hacia la superficie del pulmón. Es el elemento funcionalmente independiente más pequeño del pulmón, el área más pequeña del pulmón que puede ser aislada y extirpada sin afectar las regiones adyacentes Existen 10 segmentos broncopulmonares en cada pulmón. Algunos de los cuales fusionados en el pulmón izquierdo. ARTERIAS PULMONARES Derecha e izquierda se originan en el tronco pulmonar y llevan la sangre desoxigenada a los pulmones desde el ventrículo derecho del corazón. La bifurcación del tronco se sitúa a la izquierda de la línea media por debajo del nivel verterbal T4/T5. Anteroinferiormente y a la izquierda de la bifurcación de la tráquea. ARTERIA PULMONAR DERECHA Más larga que la izquierda, pasa Anteroinferiormente a la bifurcación de la tráquea y anterior al bronquio principal derecho. Posteriormente a la aorta ascendente, vena cava superior y vena pulmonar derecha. Se divide en: Rama para el lóbulo superior (a nivel del pedículo). Tronco principal: Segunda rama (recurrente para el lóbulo superior. Se divide para irrigar los lóbulos medio e inferior.

ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA Es más corta que la derecha y queda anterior a la aorta descendente y posterior a la vena pulmonar superior. Pasa a través del pedículo y del hilio y se ramifica en el interior del pulmón. VENAS PULMONARES A cada lado, una vena pulmonar superior y una vena pulmonar inferior llevan la sangre oxigenada desde los pulmones de vuelta al corazón. Las venas parten del hilio pulmonar, atraviesan el pedículo del pulmón y drenan en la aurícula izquierda. ARTERIAS Y VENAS BRONQUIALES Constituyen el sistema vascular “nutritivo” de los tejidos pulmonares: Paredes y glándulas bronquiales Paredes de los grandes vasos Pleura visceral Se interconectan en el interior del pulmón con ramas de las arterias y venas pulmonares. Las arterias bronquiales se originan de la aorta torácica o de una de sus ramas: Una arteria bronquial derecha única: Nace de la 3ª arteria intercostal posterior Ocasionalmente de la arteria bronquial izquierda superior. Dos arterias bronquiales izquierdas: Nacen directamente de la cara anterior de la aorta torácica Superior: a nivel de T5 Inferior: por debajo del bronquio izquierdo. Las arterias bronquiales corren por la superficie posterior de los bronquios y se ramifican en los pulmones para irrigar los tejidos pulmonares. Las venas bronquiales drenan en: Venas pulmonares como en la aurícula izquierda. En la vena ácigos en el lado derecho. En la vena intercostal superior o en la hemiácigos en el lado izquierdo. INERVACIÓN Fibras aferentes y eferentes viscerales que se distribuyen en la pleura visceral y otras estructuras pulmonares a través de: Plexo pulmonar anterior Plexo pulmonar posterior

TÓRAX 93 Se originan en los troncos simpáticos y en los nervios vagos. Los plexos interconectados son anteriores y posteriores a la bifurcación traqueal y bronquios principales. Eferencias viscerales desde: Nervios vagos constriñen los bronquiolos. El sistema simpático dilata los bronquiolos. DRENAJE LINFÁTICO Superficiales, subpleurales y profundos drenan en los: Nódulos traqueobronquiales Los vasos eferentes de estos ganglios se unen a vasos similares procedentes de los nódulos paraesternales y braquiocefálicos, que se encuentran anteriores a las venas braquiocefálicas, para formar los troncos broncomediastínicos derecho e izquierdo. Los cuales drenan en las venas profundas del cuello, tronco linfático derecho o en el conducto torácico. TÉCNICAS DE IMAGEN DE LOS PULMONES Importante debido a que son uno de los lugares más frecuentes de patología del cuerpo. Las técnicas para visualizar los pulmones varían desde la radiografía simple de tórax a la tomografía computarizada de alta resolución que permite la localización precisa de las lesiones en el pulmón. BRONCOSCOPIA En pacientes con lesiones endobronquiales (en el interior de un bronquio) se puede realizar un estudio broncoscópico de la tráquea y de los bronquios principales. El broncoscopio de introduce a través de la naríz hacia la orofaringe y después se dirige a través de las cuerdas vocales en el interior la de tráquea. CÁNCER DE PULMÓN Es importante su estadificación para la elección del tratamiento. Cuando se encuentra un pequeño nódulo maligno en el pulmón, puede ser extirpado y el pronóstico es excelente. Muchos pacientes se presentan con una masa tumoral que invade estructuras del mediastino, pleu-

ra o metástasis. La extensión del tumor se produce a través de los vasos linfáticos a los nódulos linfáticos del hilio, mediastino y raíz del cuello. Entre los métodos de imagen para valorar la extensión se incluyen: Radiografía simple Tomografía computarizada Resonancia magnética Tomografía por emisión de positrones

MEDIASTINO MEDIO PERICARDIO GENERALIDADES DEL CORAZÓN MEDIASTINO Zona central, que separa ambas cavidades pleurales. Ubicado: Desde el esternón hasta los cuerpos vertebrales. Desde la abertura torácica superior hasta el diafragma. Contiene: Timo Saco pericárdico Corazón Tráquea Arterias y venas principales Vía de paso para estructuras que atraviesan hacia el abdomen: Esófago Conducto torácico Componentes del Sistema Nervioso Subdivisión: Dada por un plano transversal que se dirige desde el ángulo esternal, hasta el disco intervertebral entre T4 y T5. Superior Inferior Gracias al saco pericárdico, el mediastino inferior se subdivide en: Anterior Medio Posterior Límites de los mediastinos: Superior: Límite superior: Abertura torácica superior. Límite inferior: Plano transverso, del ángulo esternal hacia el disco intervertebral T4/T5. Límite anterior: Manubrio esternal. Límite posterior: Cuerpos vertebrales. Anterior: Límite superior: Plano transverso, del ángulo esternal hacia el disco intervertebral T4/T5.

94 TÓRAX Límite inferior: Diafragma Límite anterior: Cuerpo esternal. Límite posterior: Saco pericárdico. Medio: Límite superior: Plano transverso, del ángulo esternal hacia el disco intervertebral T4/T5. Límite inferior: Diafragma Límite anterior: Saco pericárdico. Límite posterior: Saco pericárdico. Posterior: Límite superior: Plano transverso, del ángulo esternal hacia el disco intervertebral T4/T5. Límite inferior: Diafragma Límite anterior: Saco pericárdico y diafragma. Límite posterior: Cuerpos vertebrales. MEDIASTINO MEDIO Contiene: Pericardio Corazón Origen de los grandes vasos Vasos y nervios pequeños Pericardio Saco fibroseroso que rodea al corazón y la raíz de los grandes vasos. Se compone de: Pericardio fibroso: Capa externa. Pericardio seroso: Capa interna que se subdivide en: Capa parietal: Recubre la superficie interna del pericardio fibroso. Capa visceral o epicardio: En directo contacto con el corazón. Ambas capas son continuas en la raíz de los grandes vasos. El espacio que separa las capas visceral y parietal del pericardio seroso es la cavidad pericárdica, que contiene una pequeña cantidad de líquido pericárdico. Esta cavidad pericárdica permite el movimiento del corazón. PERICARDIO Pericardio fibroso: Es una bolsa en forma de cono. Con base, unida al tendón central del diafragma. Su vértice se continúa con la adventicia de los grandes vasos. Se une anteriormente a la superficie posterior del esternón a través de ligamentos esternopericárdicos. Es atravesado por los nervios frénicos (C3 a C5),

en su paso hacia el diafragma, y recibe inervación de ellos. Los vasos pericardiofrénicos se localizan también dentro del pericardio fibroso y lo irrigan. Pericardio seroso: Las capas visceral y parietal del pericardio seroso son continuas en torno a la raíz de los grandes vasos. Se reflejan en dos sitios formando: Seno pericárdico oblicuo. Seno pericárdico transverso. Seno pericárdico oblicuo Zona de reflexión que rodea las venas cavas superior e inferior y a las venas pulmonares. Con forma de “J”. Posterior a la aurícula izquierda. Seno pericárdico transverso Rodeando a la arteria aorta y el tronco pulmonar. Es una zona de comunicación entre las dos zonas de reflexión del pericardio seroso. Posterior a la aorta ascendente y al tronco pulmonar. Anterior a la vena cava superior. Superior a la aurícula izquierda. Arterias El pericardio es irrigado por ramas de las arterias torácicas internas: Pericardiofrénica Musculofrénica Frénica inferior Aorta torácica Venas Las venas del pericardio drenan en los sistemas de: vena ácigos torácica interna frénica superior. Nervios Los nervios se originan del nervio vago (X), de los troncos simpáticos y de los nervios frénicos. La sensibilidad somática (dolor) del pericardio parietal es conducida por el nervio frénico, de forma que el dolor referido puede localizarse en la región supraclavicular del hombro, dermatomos C3, C4 y C5 PERICARDITIS Patología inflamatoria del pericardio. Causas: Infecciones virales y bacterianas. Enfermedad sistémica (Insuficiencia renal crónica). Posterior a un infarto de miocardio.

TÓRAX 95 Los pacientes refieren un dolor centro torácico, continuo, que puede irradiarse a uno o ambos brazos; y puede aliviarse sentándose inclinado hacia delante. ECG DERRAME PERICÁRDICO Exceso de líquido dentro de la cavidad pericárdica. Debido a la poca capacidad de expandirse del pericardio fibroso, el corazón se comprime (taponamiento cardiaco) produciendo una falla un ambos ventrículos. Pericardiocentesis PERICARDITIS CONSTRICTIVA Engrosamiento patológico del saco pericárdico que puede comprimir el corazón. En individuos normales el pulso venoso yugular disminuye durante la inspiración. En pacientes con pericarditis constrictiva ocurre lo contrario (signo de Kussmaul). Tx: Apertura quirúrgica del saco pericárdico. CORAZÓN Con forma de pirámide, que descansa sobre uno de sus lados. El vértice se proyecta hacia abajo, adelante y a la izquierda. La base se proyecta posteriormente, en dirección opuesta al vértice. Caras: Diafragmática: o inferior, es sobre la que descansa la pirámide. Esternocostal: o anterior. Pulmonar izquierda. Pulmonar derecha. Base Cara posterior. Formada por: Aurícula izquierda Una pequeña porción de la aurícula derecha. Parte proximal de las grandes venas. Se fija posteriormente a la pared del pericardio, frente a los cuerpos de las vértebras T5 a T8 (T6 a T9 en bipedestación). Vértice Formado por la parte inferolateral del ventrículo izquierdo. Profundo al quinto espacio intercostal izquierdo. A 8 ó 9 cm de la línea medioesternal.

Cara anterior Formada por: En su mayor parte por el ventrículo derecho. La aurícula derecha en el lado derecho. Parte del ventrículo izquierdo. Cara diafragmática Formada por: Ventrículo izquierdo en su mayor parte. Una pequeña porción del ventrículo derecho. Separada de la base del corazón por el seno coronario Cara pulmonar izquierda Orientada hacia el pulmón izquierdo. Amplia y convexa. Formada por: Principalmente el ventrículo izquierdo. Parte de la aurícula izquierda. Cara pulmonar derecha Orientada hacia el pulmón derecho. Formada por la aurícula derecha. Márgenes y bordes Márgenes derecho e izquierdo: se corresponden con las caras pulmonares derecha e izquierda del corazón. Margen inferior: agudo, entre las superficies anterior y diafragmática. Formado por ambos ventrículos, en mayor parte por el derecho. Margen obtuso: separa la cara anterior de la superficie pulmonar izquierda. Formado en mayor parte por el ventrículo izquierdo y una pequeña porción por la aurícula izquierda. Evaluación radiológica Proyección posteroanterior: Borde derecho: Vena cava superior Aurícula derecha Vena cava inferior Borde izquierdo: Cayado aórtico Arteria pulmonar Ventrículo izquierdo Borde inferior: Ventrículo derecho Vértice: Ventrículo izquierdo Proyección lateral: El ventrículo derecho se sitúa anteriormente. La aurícula izquierda se localiza posteriormente. Surcos externos Depresiones superficiales, creadas por los tabiques internos que dividen al corazón en 4 cámaras. Surco coronario: separa las aurículas de los ventrículos.

96 TÓRAX Contiene: Arteria coronaria derecha Vena cardiaca menor Seno coronario Rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda Los surcos interventriculares separan los ventrículos. Surco interventricular anterior: en la cara anterior del corazón Contiene: Arteria interventricular anterior Vena cardíaca mayor Surco interventricular posterior: en la superficie diafragmática del corazón Contiene: Arteria interventricular posterior Vena cardíaca media

CÁMARAS CARDIACAS CORAZÓN Cámaras cardíacas Funcionalmente, el corazón se constituye de dos bombas, separadas por un tabique. Bomba derecha: recibe sangre desoxigenada y la envía a los pulmones. Bomba izquierda: recibe sangre oxigenada de los pulmones y la envía al cuerpo. Cada bomba está conformada por una aurícula y un ventrículo, separados por una válvula. Cámaras cardíacas Aurículas: Paredes delgadas. Reciben la sangre que llega al corazón. Ventrículos: Paredes más gruesas (el ventrículo izquierdo es el más grueso). Bombean la sangre fuera del corazón. Tabiques: Interauricular Interventricular Auriculoventricular AURÍCULA DERECHA Forma el borde derecho y parte de la cara anterior del corazón. Recibe sangre a través de: En la parte posterosuperior: Vena cava superior En la parte posteroinferior: Vena cava inferior

Seno coronario (retorna la sangre de las paredes del mismo corazón) De la aurícula derecha, la sangre para al ventrículo derecho a través del orificio auriculoventricular derecho. Orientado anteromedialmente. Cerrado por la válvula tricúspide. Externamente se divide por el surco terminal: Se extiende desde el lado derecho de la desembocadura de la vena cava superior hasta el lado derecho de la desembocadura de la vena cava inferior. El interior de la aurícula derecha, está dividido en dos espacio que se comunican. Internamente se divide por la cresta terminal: Muscular Inicia en el techo enfrente a la desembocadura de la vena cava superior hacia abajo de la pared lateral hasta el labio anterior de la vena cava inferior. Posterior a la cresta terminal, se encuentra el seno de las venas cavas, con paredes delgadas y lisas. Anterior a la cresta terminal se encentra la aurícula verdadera, cuyas paredes están cubiertas de músculos pectíneos, que se extienden a partir de la cresta terminal. La orejuela o aurícula del atrio es una bolsa muscular cónica, que cubre externamente a la aorta ascendente. El orificio del seno coronario recibe la sangre de la mayoría de las venas cardíacas. Se abre medialmente al orificio de la vena cava inferior. Existen pequeños pliegues de tejido: Válvula del seno coronario Válvula de la vena cava inferior Tabique interauricular La fosa oval, es una depresión en el tabique interauricular, encima del orificio de la vena cava inferior, su borde prominente se denomina limbo de la fosa oval. Orificios de las venas cardiacas mínimas. VENTRÍCULO DERECHO Forma la mayor parte de la cara anterior del corazón y parte de la superficie diafragmática. El tracto de salida del ventrículo derecho, hacia el tronco pulmonar, se denomina cono arterioso (infundíbulo). Las paredes de la porción de entrada presenta numerosas estructuras musculares irregulares denominadas trabéculas carnosas. Las trabéculas carnosas se unen a la pared del ventrículo:

TÓRAX 97 En toda su longitud, formando crestas. Por sus extremos, formando puentes. Algunas trabéculas carnosas (músculos papilares) se unen solo por uno de sus extremos a la superficie del ventrículo, y por el otro extremo a cuerdas tendinosas que conectan con los bordes libres de las valvas de la válvula tricúspide. Músculos papilares Son 3, denominados con respecto a su punto de origen en la superficie ventricular. Músculo papilar anterior: el mayor y más constante. Músculo papilar posterior: formado por hasta 3 estructuras y algunas cuerdas tendinosas. Músculo papilar septal: el más inconstante. La trabécula septomarginal o banda moderadora forma un puente entre la parte inferior del tabique interventricular y la base del músculo papilar anterior. Incluye la rama derecha del fascículo auriculoventricular (del sistema de conducción cardiaca), hacia la pared anterior del ventrículo derecho. Válvula tricúspide Válvula auriculoventricular derecha. Formada por tres cúspides o valvas. Anterior Posterior Septal Cierra el orificio auriculoventricular derecho durante la contracción ventricular. La base de cada valva está unida al anillo fibroso que rodea el orificio auriculoventricular. Las cúspides se comunican entre sí por sus bases, en la comisuras. Los bordes libres de las cúspides se insertan en las cuerdas tendinosas. La contracción de los músculos papilares que se insertan en las valvas evitan la eversión de estas durante la contracción ventricular. En cada valva se insertan cuerdas tendinosas de dos músculos papilares. La necrosis del músculo papilar durante un infarto puede dar origen a un prolapso de la valva Válvula pulmonar En el vértice del infundíbulo. Consta de tres valvas semilunares con bordes libres que se proyectan hacia arriba en la luz del tronco pulmonar. A los bordes libres de cada valva se le estudian: Nódulo: porción media, engrosada. Lúnula: porción lateral, fina. Valvas: Anterior Derecha Izquierda Cada valva forma un seno (seno pulmonar), en

forma de bolsillo. Tras la contracción del ventrículo, del reflujo de la sangre llena estos senos y fuerza el cierre de las valvas evitando e reflujo de la sangre al ventrículo derecho. AURÍCULA IZQUIERDA Forma la mayor parte de la base o cara posterior del corazón. Dividida en dos estructuras: Mitad posterior: porción de entrada, recibe las venas pulmonares. De paredes lisas. Mitad anterior: contiene los músculos pectíneos. No existe ninguna estructura diferenciada que separe estos dos componentes. El tabique interauricular forma parte de la pared anterior de la aurícula izquierda. Se encuentra en él una depresión que es la válvula del foramen oval. Anterior a la aurícula izquierda. Ayuda a formar: Cara anterior Cara diafragmática Cara pulmonar izquierda Vértice. La sangre entra a través del orificio auriculoventricular izquierdo. Tiene forma cónica Es más largo que el ventrículo derecho. Su pared muscular es más gruesa. El vestíbulo aórtico es el tracto de salida, es posterior al infundíbulo del ventrículo derecho. Con trabéculas carnosas finas y delicadas. Músculos papilares: Anterior Posterior El tabique interventricular forma la pared anterior y parte de la pared derecha del ventrículo izquierdo. Consta de dos partes: Muscular, gruesa, forma la mayor parte del tabique. Membranosa, fina, forma la parte superior. Zona auriculoventricular Válvula mitral Válvula bicúspide Valvas Anterior Posterior Orificio auriculoventricular izquierdo En el lado posterosuperior derecho del ventrículo izquierdo. Anillo fibroso Comisuras Válvula aórtica

98 TÓRAX Vestíbulo aórtico Tres valvas semilunares y sus senos aórticos: Derecho Izquierdo Posterior Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan de los senos aórticos derecho e izquierdo respectivamente. El seno aórtico posterior pueden denominarse seno y valvas no coronarios. Válvula aórtica Cuando la sangre refluye hacia los senos aórticos, ingresa a las arterias coronarias. PATOLOGÍA VALVULAR Tipos: Insuficiencia (mala función de las valvas) Estenosis (estrechamiento, por mala capacidad de la válvula para abrirse completamente). Valvulopatía mitral: Patrón mixto de estenosis e incompetencia que produce alteraciones como: Hipertrofia del ventrículo izquierdo Aumento de la presión venosa pulmonar Edema pulmonar Dilatación e hipertrofia de la aurícula izquierda Valvulopatía aórtica: Tanto la estenosis aórtica como la incompetencia pueden producir insuficiencia cardíaca importante. La patología valvular del lado derecho del corazón suele ser producida por infección, puede llevar a una insuficiencia cardíaca ESQUELETO CARDÍACO Estructura de tejido conjuntivo, fibroso denso. Anillos interconectados entre las aurículas y los ventrículos. Rodean los orificios auriculoventriculares, aórtico y pulmonar. Trígono fibroso derecho: área engrosada de tejido conjuntivo entre el anillo aórtico y el anillo auriculoventricular derecho. Trígono fibroso izquierdo: área engrosada de tejido conjuntivo entre el anillo aórtico y el anillo auriculoventricular izquierdo. Ayuda a mantener la integridad de los orificios que rodea y proporciona una zona de inserción para las válvulas. Origen del miocardio en los anillos fibrosos: Superior: auricular Inferior: ventricular El esqueleto cardíaco aísla eléctricamente las aurí-

culas de los ventrículos. El fascículo auriculoventricular que pasa a través del anillo es la única conexión entre estos. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS FRECUENTES Más frecuentemente por un defecto en los tabiques auricular y ventricular. Un defecto en el tabique interauricular permite el paso de sangre desde la aurícula izquierda hacia la derecha, denominado cortocircuito. Muchos pacientes asintomáticos. Puede ser necesario el cierre quirúrgico. Puede producirse hipertrofia de la aurícula y ventrículo derechos, con dilatación del tronco pulmonar, produciendo hipertensión arterial pulmonar. Las cardiopatías congénitas más frecuentes son las comunicaciones interventriculares. Más frecuentemente en la parte membranosa del tabique. La sangre pasa del ventrículo izquierdo al derecho, provocando hipertrofia del ventrículo derecho e hipertensión arterial pulmonar El conducto arterioso conecta la rama izquierda de la arteria pulmonar con la parte inferior del cayado aórtico en la etapa fetal. Conducto arterioso persistente: En ocasiones puede no cerrarse provocando que la sangre oxigenada del cayado aórtico pase a la rama izquierda de la arteria pulmonar, produciendo una hipertensión pulmonar. AUSCULTACIÓN CARDÍACA Ciclo cardíaco normal audible. Evalúa: Frecuencia cardíaca Ritmo Regularidad Pueden apreciarse soplos cardíacos

IRRIGACIÓN E INERVACIÓN CARDIACAS VASOS CORONARIOS Dos arterias coronarias Se originan en los senos aórticos izquierdo y derecho de la aorta ascendente. Irrigan los músculos y tejidos del corazón. Rodean el corazón en el surco coronario. Emiten ramas marginales e interventriculares que convergen en el vértice del corazón. Venas cardíacas para el retorno venoso, la mayoría

TÓRAX 99 de las cuales drenan hacia el seno coronario. El seno coronario se localiza en el surco coronario, en la cara posterior del corazón, entre la aurícula y el ventrículo izquierdo. Drena en la aurícula derecha, entre la desembocadura de la vena cava inferior y el orificio auriculoventricular derecho. ARTERIAS CORONARIAS Arteria coronaria derecha Se origina en el seno aórtico derecho de la aorta ascendente. Se dirige anteriormente entre la aurícula derecha y el tronco pulmonar. Desciende en el surco coronario, entre la aurícula y el ventrículo derechos. Al llegar al borde inferior del corazón, toma dirección posterior para continuar por el surco coronario, en la cara diafragmática y la base del corazón. ARTERIA CORONARIA DERECHA Ramas: Auricular: pasa entre la aurícula derecha y la aorta ascendente, emite: Rama para el nodo sinoauricular: rodea posteriormente a la vena cava superior. Rama marginal derecha: nace cuando la arteria coronaria derecha se aproxima al margen inferior del corazón, y se dirige por el borde hasta el vértice del corazón. Proporciona una rama para el nódulo auriculoventricular. Emite su rama terminal mayor, la rama interventricular posterior, en el surco interventricular posterior. Irriga: Aurícula derecha Ventrículo derecho Nódulo sinusal Nódulo auriculoventricular Tabique interauricular Parte de la aurícula izquierda Tercio posteroinferior del tabique interventricular Parte de la cara posterior del ventrículo izquierdo ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA Se origina en el seno aórtico izquierdo de la aorta ascendente. Pasa entre el tronco pulmonar y la aurícula izquier-

da para entrar en el surco coronario. Posterior al tronco pulmonar se divide en dos ramas terminales: Interventricular anterior Circunfleja Rama interventricular anterior O arteria descendente anterior izquierda. Rodea el lado izquierdo del tronco pulmonar y se dirige hacia el vértice por el surco interventricular anterior. Emite una o dos ramas diagonales que descienden por la superficie anterior del ventrículo izquierdo. Rama circunfleja Se dirige a la izquierda por el surco coronario hacia la base y cara diafragmática del corazón. Termina antes de llegar al surco interventricular posterior. Emite la arteria marginal izquierda, que cruza el margen obtuso del corazón. Irriga: Aurícula izquierda Ventrículo izquierdo La mayor parte del tabique interventricular. Fascículo auriculoventricular y sus ramas. VARIACIONES EN EL PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS En el patrón normal de distribución la arteria coronaria derecha es dominante, es decir, emite la arteria interventricular posterior. En los corazones con una arteria coronaria izquierda dominante, la rama interventricular posterior nace de una gran rama circunfleja e irriga la mayor parte de la pared posterior del ventrículo izquierdo. En la mayoría de los casos, los nódulos sinusal y auriculoventricular son irrigados por la arteria coronaria derecha. En ocasiones las arterias que irrigan estas estructuras pueden originarse de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda. PATOLOGÍA ARTERIAL CORONARIA La oclusión de una arteria coronaria principal leva una inadecuada oxigenación de un área del miocardio y muerte celular “infarto agudo al miocardio” La gravedad depende del tamaño y localización de la arteria y de si la obstrucción es total o parcial Procedimientos para mejorar el flujo sanguíneo en las arterias coronarias Angioplastia coronaria Derivación (bypass) arterial

100 TÓRAX Dolor cardíaco típico: sensación de peso o presión intenso en tórax, por mas de 20 minutos y se asocia a sudoración a menudo se irradia hacia el brazo izquierdo y la parte inferior del cuello. La gravedad de la isquemia y del infarto depende de la velocidad con que se produce la oclusión o estenosis, y de si se ha desarrollado o no circulación colateral. TERMINOLOGÍA CLÍNICA PARA LAS ARTERIAS CORONARIAS Arteria coronaria izquierda = Tronco principal izquierdo. Arteria interventricular anterior = Arteria descendente anterior izquierda (DAI). Arteria interventricular posterior = Arteria descendente posterior (DP). VENAS CARDÍACAS Tributarias del seno coronario: Vena cardíaca mayor Vena cardíaca media Vena cardíaca menor Venas cardíacas posteriores. VENA CARDÍACA MAYOR Comienza en el vértice del corazón. Asciende por el surco interventricular anterior en donde suele denominarse vena interventricular anterior. Al llegar al surco coronario, gira hacia la izquierda y continúa por la base del corazón. Sigue por el surco coronario aumentando de calibre para formar el seno coronario. Drena hacia la aurícula derecha. VENA CARDÍACA MEDIA O vena interventricular posterior. Comienza cerca del vértice del corazón. Asciende por el surco interventricular posterior hacia el seno coronario. VENA CARDÍACA MENOR Comienza en la parte anteroinferior del surco coronario, entre la aurícula y el ventrículo derechos. Sigue el surco coronario hacia la base del corazón

en donde entra al seno coronario. Acompaña a la arteria coronaria derecha. Puede recibir una vena marginal derecha. VENA POSTERIOR DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO Se sitúa en la cara posterior del ventrículo izquierdo, a la izquierda de la vena cardíaca media. Entra directamente en el seno coronario o se une a la vena cardíaca mayor. OTRAS VENAS CARDÍACAS Venas anteriores del ventrículo derecho o venas cardíacas mínimas Pequeñas venas que se originan en la pared anterior del ventrículo derecho. Drenan hacia la pared anterior del ventrículo derecho. La vena marginal derecha puede formar parte de este grupo si no se une a la vena cardíaca menor. Venas de Tebesio Drenan directamente hacia las cavidades cardíacas. Muy numerosas en la aurícula y ventrículo derechos. Ocasionales en la aurícula izquierda. Raras en el ventrículo izquierdo LINFÁTICOS CORONARIOS Siguen a las arterias coronarias y drenan en: Nódulos braquiocefálicos Nódulos traqueobronquiales SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACO El sistema de conducción cardíaco inicia y coordina la contracción. Formado por nódulos y redes de células miocárdicas especializadas que conforman cuatro componentes básicos: Nódulo sinoauricular Nódulo auriculoventricular Fascículo auriculoventricular (con ramas izquierda y derecha). Plexo subendocárdico de células de conducción (fibras de Purkinje). Patrón unidireccional de excitación y contracción, los fascículos grandes se encuentran aislados por tejido conjuntivo. El numero de contactos funcionales aumentan en el

TÓRAX 101 plexo subendocárdico. La onda unidireccional de excitación y contracción se desplaza desde los músculos papilares y el vértice de los ventrículos hasta los tractos de salida arterial. NÓDULO SINOAURICULAR Marcapasos cardíaco Inicia el impulso Se localiza en el extremo superior de la cresta terminal, en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. La señal excitatoria se extiende a lo largo de las aurículas produciendo la contracción del músculo. NÓDULO AURICULOVENTRICULAR Se localiza cerca de la desembocadura del seno coronario, en el interior del tabique interventricular. Es el inicio del fascículo auriculoventricular. FASCÍCULO AURICULOVENTRICULAR Continuación directa del nódulo auriculoventricular. Sigue a lo largo del borde inferior de la parte membranosa del tabique interventricular. Se divide en: Rama derecha Rama izquierda Rama derecha Continúa hasta el vértice del ventrículo derecho. Entra en la trabécula septomarginal para alcanzar la base del músculo papilar anterior. Se divide y continua con los elementos finales del sistema, el plexo subendocárdico de las células de la conducción ventricular o fibras las fibras de Purkinje, a lo largo del ventrículo. Rama izquierda Desciende hacia el vértice del ventrículo izquierdo. A lo largo de su recorrido proporciona ramas que se continúan con el plexo subendocárdico o fibras de Purkinje. INERVACIÓN CARDÍACA La parte autónoma del SNP regula: Frecuencia cardíaca Fuerza de la contracción Gasto cardíaco El plexo cardíaco está formado por terminaciones

tanto del sistema parasimpático como del simpático. Parte superficial: entre el cayado aórtico y el tronco pulmonar. Parte profunda: entre el cayado aórtico y la bifurcación de la tráquea. Las ramas del plexo cardíaco inervan: Tejido nodal Componentes del sistema de conducción Vasos coronarios Musculatura auricular y ventricular. INERVACIÓN PARASIMPÁTICA Produce: Reducción de la frecuencia cardíaca Reduce la fuerza de contracción Vasoconstricción de las arterias coronarias. Las fibras parasimpáticas preganglionares llegan al corazón como ramificaciones cardíacas de los nervios vagos derecho e izquierdo. En el plexo cardíaco hacen sinapsis en ganglios localizados en el interior del plexo o en las paredes de las aurículas. INERVACIÓN SIMPÁTICA Produce: Aumento de la frecuencia cardíaca Aumento de la fuerza de contracción. Las fibras preganglionares de los 4 ó 5 segmentos superiores de la médula espinal penetran y cruzan el tronco simpático. Hacen sinapsis en los ganglios cervicales y torácicos superiores. Las fibras posganglionares continúan como ramas del tronco simpático hasta el plexo cardíaco. Del plexo cardíaco llegan al corazón pequeñas ramas que contienen fibras simpáticas y parasimpáticas. AFERENCIA VISCERALES Las aferencias viscerales atraviesan el plexo cardíaco y retornan al sistema nervioso central en los nervios cardíacos desde los troncos simpáticos y en las ramas cardíacas vagales. Las aferencias asociadas a los nervios cardíacos vagales retornan a través del nervio vago (X). Las alteraciones sensitivas en la presión sanguínea y en la composición química de la sangre están directamente implicadas en los reflejos cardíacos. Las aferencias asociadas a los nervios cardíacos

102 TÓRAX desde los troncos simpáticos retornan a la zona cervical o torácica del tronco simpático. Si se encuentran en la parte cervical del tronco, suelen descender a la región torácica para entrar nuevamente a los 4 ó 5 segmentos torácicos superiores de la médula espinal junto con las aferencias de la región torácica del tronco simpático. Estas aferencias conducen la sensación dolorosa del corazón. Este dolor es a menudo referido en una región cutánea inervada por los mismos niveles medulares.

do cartílago costal. Entra en la aurícula derecha a nivel del borde inferior del tercer cartílago costal. La vena cava inferior entra en el pericardio fibroso después de atravesar el diafragma (T8). Un pequeño segmento de cada una de las venas pulmonares se localiza en el interior del saco pericárdico. Habitualmente son dos desde cada pulmón. Entran en la zona superior de la aurícula izquierda. El seno pericárdico oblicuo se encuentra entre las venas pulmonares derechas e izquierdas .

TRONCO PULMONAR MEDIASTINO SUPERIOR Incluido en el saco pericárdico, cubierto por una capa visceral de pericardio seroso. Asociado a la aorta descendente en una vaina común. Se origina en el cono arterioso del ventrículo derecho, anterior al orificio aórtico. Se dirige posteriormente y a la izquierda para situarse inicialmente anterior y a la izquierda de la aorta ascendente. Frente al margen izquierdo del corazón, a la altura del disco intervertebral T5/T6 y posterior al tercer cartílago costal, se divide en: Arteria pulmonar derecha: detrás de la aorta ascendente y de la vena cava superior. Arteria pulmonar izquierda: inferior al cayado de la aorta y anterior a la aorta descendente. AORTA ASCENDENTE Contenida en el saco pericárdico. Cubierta por una capa visceral del pericardio seroso. Se origina: En el orificio aórtico en la base del ventrículo izquierdo. A nivel del borde inferior del tercer cartílago costal izquierdo. Posterior a la mitad izquierda del esternón. Asciende ligeramente hacia la derecha hasta el segundo cartílago costal derecho. Inmediatamente superior al punto de su nacimiento se observan las prominencias de los senos aórticos posterior, derecho e izquierdo.

Se encuentra posterior al manubrio esternal y anterior a los cuerpos de las primeras vértebras torácicas. Límites: Superior Plano oblicuo que pasa desde la escotadura yugular hacia arriba y posterior al borde superior de la vértebra T1. Inferior Plano transversal que pasa desde el ángulo esternal hasta el disco intervertebral entre las vértebras T4 y T5. Lateral Limitado por la porción mediastínica de la pleura parietal a cada lado. Se continúa con el cuello hacia arriba y con el mediastino inferior hacia abajo. Las principales estructuras que se encuentran en el mediastino superior incluyen: Timo Venas braquiocefálicas derecha e izquierda Vena intercostal superior izquierda Vena cava superior Cayado de la aorta con sus tres ramas principales Tráquea Esófago Nervios frénicos Nervios vagos Rama laríngea recurrente izquierda del nervio vago izquierdo Conducto torácico Pequeños nervios, vasos sanguíneos y linfáticos. TIMO

OTROS VASOS La mitad inferior de la vena cava superior se localiza en el interior del saco pericárdico. Atraviesa el pericardio fibroso a la altura del segun-

Es la estructura más anterior del mediastino superior. Localiza por detrás del manubrio del esternón Es una glándula bilobulada y asimétrica.

TÓRAX 103 Prolongaciones;: Superior: hasta la glándula tiroides Inferior: al mediastino anterior sobre el saco pericárdico. Variaciones con la edad: Niño: es de gran tamaño y esta implicada en el sistema inmune. Pubertad: sufre atrofia. Adulto: varia de tamaño. Adultos mayores: consiste en su mayor parte en tejido adiposo. Irrigación: Ramas de la arteria torácica interna Drenaje venoso: vena braquiocefálica izquierda y venas torácicas internas. Linfáticos: Paraesternales: a lo largo de las arterias torácicas internas Traqueobronquiales: en la bifurcación de la traquea Raíz del cuello GLÁNDULAS PARATIROIDEAS ECTÓPICAS EN EL TIMO Se desarrollan a partir de la tercera bolsa faríngea que también da lugar al timo El timo es una de las localizaciones frecuentes de glándulas paratiroideas ectópicas y potencialmente de producción ectópica de hormona paratiroidea VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS DERECHA E IZQUIERDA Localizan posterior al timo. Se forman en la unión entre la vena yugular interna y la vena subclavia. La vena braquiocefálica izquierda cruza la línea media y se une con la derecha para formar la vena cava superior. VENA BRAQUIOCEFÁLICA DERECHA Inicia posterior al extremo medial de la clavícula derecha. Pasa verticalmente hacia abajo Para formar la vena cava superior al unirse con la vena braquiocefálica izquierda. Venas tributarias: Vertebral Primera intercostal Venas torácicas internas Vena tiroidea inferior

Venas tímicas VENA BRAQUIOCEFÁLICA IZQUIERDA Comienza posterior al extremo medial de la clavícula. Cruza a la derecha y desciende ligeramente inferior Para unirse a la vena braquiocefálica derecha para formar la vena cava superior por detrás del primer cartílago costal cerca del borde derecho del esternón. VENA INTERCOSTAL SUPERIOR IZQUIERDA Tributarias: 2ª y 3ª intercostales posteriores Venas bronquiales izquierdas Vena pericardiofrénica izquierda Pasa sobre el lado izquierdo del cayado aórtico, lateral al nervio vago izquierdo y medial al nervio frénico izquierdo Entra en la vena braquiocefálica izquierda Puede conectarse inferiormente con la vena hemiácigos accesoria. VENA CAVA SUPERIOR Inicia posterior al borde inferior del primer cartílago costal. Termina en el borde inferior del tercer cartílago costal donde se une a la aurícula derecha La mitad inferior se encuentra en el interior del saco pericárdico, contenida en el mediastino medio. Tributarias: Vena ácigos Venas pericárdicas y mediastínicas ACCESO VENOSO PARA VÍAS CENTRALES Las venas sistémicas grandes se emplean para colocar vías centrales para administración de liquido, fármaco, sangre La mayoría de estas vías se introducen a través de punciones en la vena axilar, subclavia o yugular interna Pasan por el mediastino superior y su extremo queda en la parte distal de la vena cava superior o en la aurícula derecha

104 TÓRAX ACCESO A LA VENA CAVA INFERIOR A TRAVÉS DE LA VENA CAVA SUPERIOR

izquierdo de la tráquea.

Se puede pasar un alambre guía, un catéter o una vía desde la vena cava superior pasando por aurícula derecha hasta vena cava inferior ya que dichas venas se encuentran en el mismo eje vertical Procedimientos Biopsia transyugular del hígado Derivación portosistémica intrahepática transyugular Pacientes con trombosis venosa profunda

TERCERA RAMA

CAYADO AÓRTICO

Se encuentra en el mediastino superior. Fundamental en la circulación embrionaria (conducto arterioso). Conecta el tronco de la pulmonar con el cayado aórtico.

Aorta torácica se divide en: Aorta ascendente Cayado aórtico Aorta descendente El cayado aórtico se encuentra en el mediastino superior. Inicia: cuando la aorta ascendente sale del pericardio Se dirige hacia arriba, atrás y a la izquierda Termina al lado izquierdo en el nivel vertebral T4/5 Da origen a 3 ramas: Tronco braquiocefálico Arteria carótida común izquierda Arteria subclavia izquierda En su origen las tres ramas son cruzadas por la vena braquiocefálica izquierda. PRIMERA RAMA Tronco braquiocefálico Es la primera de la derecha Es la rama mayor En su punto de origen es anterior a las otras ramas atrás del manubrio del esternón. Asciende posterior y a la derecha Se divide a nivel del borde superior de la articulación esternoclavicular derecha en: Arteria carótida común derecha Arteria subclavia derecha En ocasiones puede nacer la arteria tiroidea menor. SEGUNDA RAMA Arteria carótida común izquierda Origen a la izquierda y posterior al tronco braquiocefálico Asciende a través del mediastino superior al lado

Arteria subclavia izquierda Origen a la izquierda y posterior a la arteria carótida común izquierda. Asciende a través del mediastino superior al lado izquierdo de la tráquea. LIGAMENTO ARTERIOSO

PATOLOGÍA DEL CAYADO DE LA AORTA Coartación de la aorta Estenosis de la luz de la aorta inmediatamente distal al origen de la subclavia izquierda. Se acompaña de insuficiencia cardiaca por la dificultad del corazón para la perfusión Traumatismo de la aorta En una lesión por desaceleración regularmente los puntos de lesión son los fijos como: Válvula aortica, Ligamento arterioso y paso de la aorta entre los pilares del diafragma. Disección de la aorta Patología secundaria a enfermedad arteriovascular grave (aterosclerosis) produce la disección longitudinal entre las capas intima y media lo cual puede producir isquemia a diferentes áreas dependiendo de su localización pudiendo llegar a la muerte Anomalías Puede estar de lado derecho y puede ser asintomático. Asociado a dextrocardia (corazón en lado derecho o a situs inversus (inversión de izquierda a derecha de los órganos del cuerpo TRÁQUEA Y ESÓFAGO Estructuras de la línea media El esófago se encuentra posterior a la tráquea y por delante de la columna vertebral. En el mediastino superior son cruzados por: vena ácigos en el lado derecho y cayado aórtico en el izquierdo.

TÓRAX 105 La deglución y la respiración producen cambios en su posición. La tráquea se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo en el plano transversal entre el ángulo esternal y el nivel vertebral T4/5. NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR Nervios vagos Inervación parasimpática a las vísceras torácicas Transmiten aferencias viscerales, no transmiten sensibilidad dolorosa. NERVIO VAGO DERECHO Entra en el mediastino superior. Se sitúa entre la vena braquiocefálica derecha y el tronco braquiocefálico. Desciende en sentido posterior hacia la traquea. Pasa por detrás del pedículo del pulmón derecho. Es cruzado por el arco de la vena ácigos Emite ramas para: Esófago Plexo cardiaco Plexo pulmonar NERVIO VAGO IZQUIERDO Entra en el mediastino superior. Posterior a la vena braquiocefálica izquierda entre la arteria carótida común izquierda y la subclavia izquierda. Cruza el lado izquierdo del cayado aórtico. Desciende posteriormente y pasa posterior al pedículo del pulmón izquierdo. Da origen al nervio laríngeo recurrente izquierdo que nace en el borde inferior del cayado aórtico. El nervio laríngeo recurrente izquierdo Pasa inferior al cayado aórtico Asciende por la superficie medial del cayado aórtico. Entre la tráquea y el esófago Entra en el cuello Termina en la laringe.

Pericardio fibroso Capa parietal del pericardio seroso NERVIO FRÉNICO DERECHO Entra en el mediastino superior lateral al nervio vago derecho Posterior a la vena braquiocefálica derecha Continúa en el lado derecho de la vena cava superior Entra en el mediastino medio En el lado derecho del saco pericárdico Dentro del pericardio fibroso Anterior al pedículo del pulmón Acompañado de los vasos pericardiofrénicos Salida del tórax con la vena cava inferior. NERVIO FRÉNICO IZQUIERDO Entra en el mediastino superior Lateral al nervio vago izquierdo Lateral y posterior a la vena braquiocefálica izquierda Cara lateral izquierda del cayado aórtico Superficial a la vena intercostal superior izquierda Entra en el mediastino medio Lado izquierdo del saco pericárdico Dentro del pericardio fibroso Anterior al pedículo del pulmón Acompañado por los vasos pericardiofrénicos Atraviesa el diafragma en el vértice del corazón NERVIOS VAGOS, NERVIOS LARÍNGEOS RECURRENTES Y RONQUERA Una compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo puede causar parálisis de cuerda vocal y ronquera Asociado a cáncer de pulmón Compresión de nervio laríngeo recurrente derecho se observa también una parálisis de cuerda derecha Asociado a tumor en el vértice del pulmón (tumor de Pancoast)

NERVIOS FRÉNICOS

CONDUCTO TORÁCICO

Origen: C3, C4, C5 Proporciona inervación a : Inervación sensitiva y motora al diafragma . A través de las fibras aferentes somáticas a: Pleura Mediastínica

El mayor vaso linfático del cuerpo Entra en el mediastino superior A la izquierda de la línea media Posterior al cayado aórtico Entre el esófago y la parte Mediastínica izquierda

106 TÓRAX de la pleura parietal.

MEDIASTINOS POSTERIOR Y ANTERIOR MEDIASTINO POSTERIOR Localizado posterior al saco pericárdico Anterior a los cuerpos vertebrales torácicos Limites: Superior: plano transversal desde el ángulo del esternón hasta el disco intervertebral de T4/T5 Inferior: diafragma Lateral: parte Mediastínica de la pleura parietal Estructuras principales en el mediastino posterior: Esófago y su plexo nervioso Aorta torácica y sus ramas Vena ácigos Conducto torácico y nódulos linfáticos asociados Troncos simpáticos Nervios esplácnicos torácicos1

Mediastino superior: cayado aórtico Mediastino posterior: bronquio principal izquierdo Hiato esofágico IRRIGACIÓN ARTERIAL Y DRENAJE VENOSO Y LINFÁTICO Irrigación arterial Aorta torácica Arterias esofágicas Arterias bronquiales Ramas ascendentes de la gástrica izquierda. Drenaje venoso Vena ácigos Vena hemiácigos Ramas esofágicas a la vena gástrica izquierda Drenaje linfático Nódulos mediastínicos posteriores Nódulos gástricos izquierdos INERVACIÓN

ESÓFAGO Tubo muscular flexible Inicio: borde inferior del cartílago cricoides, a nivel de C6 Termina: cardias del estómago a nivel de T11 Desciende sobre la cara anterior de los cuerpos vertebrales en la línea media Al aproximarse al diafragma Se desplaza anteriormente y a la izquierda Hasta quedar anterior a la aorta torácica Pasa a través del hiato esofágico a nivel de T10 Tiene curvatura anteroposterior paralela a la de la porción torácica de la columna vertebral RELACIONES IMPORTANTES EN EL MEDIASTINO POSTERIOR Lado derecho: Parte Mediastínica de la pleura parietal Posterior: Lado derecho: conducto torácico Lado izquierdo: aorta torácica Vena Hemiácigos Vasos intercostales derechos posteriores Anterior: Arteria pulmonar derecha Bronquio principal izquierdo Aurícula izquierda El esófago puede ser comprimido en 4 zonas: Cuello: en la unión del esófago con la faringe

Nervio vago Ramas eferentes branquiales: músculo estriado Fibras aferentes viscerales: inervación sensitiva Fibras parasimpáticas: músculo liso Troncos simpáticos Fibras aferentes viscerales: inervación sensitiva (dolor) Nervio esplácnico Fibras aferentes viscerales: inervación sensitiva (dolor) PLEXO ESOFÁGICO Constituido por ramas de ambos nervios vagos posterior a que pasan los pedículos pulmonares. Existe cierta mezcla de fibras Por encima del diafragma se forman 2 troncos: Tronco vagal anterior: cara anterior del esófago, fibras del nervio vago izquierdo Tronco vagal posterior: cara posterior del esófago, fibras del nervio vago derecho. PATOLOGÍA ESOFÁGICA Cáncer de Esófago La localización del tumor determina donde se diseminara en la porción superior y en la inferior hacia los nódulos del tronco celíaco Una vez valorada la extensión se puede determi-

TÓRAX 107 nar el tratamiento Ruptura Esofágica Regularmente en el tercio inferior secundario a vómito producido por una descoordinación e incapacidad para que el músculo cricofaringeo se relaje. A menudo se acompaña de derrame pleural izquierdo. AORTA TORÁCICA

Tributarias: Vena intercostal superior derecha Venas intercostales posteriores derechas 5 a 11 Vena hemiácigos Vena hemiácigos accesoria Venas esofágicas Venas mediastínicas Venas pericárdicas Venas bronquiales derechas

Porción torácica de la aorta descendente. Inicia en el borde inferior de T4 Termina en el borde inferior de T12 Se sitúa a la izquierda de la columna vertebral Anterior a los cuerpos vertebrales Pasa a través del hiato aórtico del diafragma Ramas Pericárdicas: irrigan la cara posterior del saco pericárdico Bronquiales: 2 izquierdas y 1 derecha Esofágicas: 4 o 5 ramas, red anastomótica continua Mediastínicas: irrigan los nódulos linfáticos, vasos, nervios y tejido areolar Intercostales posteriores: 9 pares, Frénicas superiores: irrigan la parte posterior de la cara superior del diafragma Subcostal: más inferior

VENA HEMIÁCIGOS

SISTEMA DE LA VENA ÁCIGOS

Desciende por el lado izquierdo en el mediastino posterior Al nivel de T8 cruza la columna vertebral para unirse a vena ácigos Generalmente tiene anastomosis con la vena intercostal superior izquierda Tributarias: Venas intercostales posteriores izquierdas 4 a 8 Venas bronquiales izquierdas

Drena la sangre de la pared del tórax y del abdomen y la llevan a la vena cava superior Las venas principales son. Vena ácigos a la derecha Vena hemiácigos y hemiácigos accesorias a la izquierda Variaciones en el origen, recorrido, tributarias, anastomosis y terminación.

Se origina por la unión de: Vena lumbar ascendente izquierda Vena subcostal izquierda Conectada con la vena renal izquierda Entra en el tórax: pilar izquierdo del diafragma Asciende por el lado izquierdo del mediastino posterior A nivel de T9 cruza la columna vertebral, posterior a la aorta torácica, el esófago y conducto torácico para unirse a la vena ácigos Tributarias: Venas intercostales posteriores (4 o 5 ultimas) Venas esofágicas Venas mediastínicas VENA HEMIÁCIGOS ACCESORIA O SUPERIOR

CONDUCTO TORÁCICO VENA ÁCIGOS Origen: L1 o L2, por la unión: vena lumbar ascendente derecha vena subcostal derecha Rama directa de la vena cava inferior Entrada al tórax : hiato aórtico del diafragma Asciende por el mediastino posterior a la derecha del conducto torácico A nivel de T4: describe una curva sobre el pedículo del pulmón derecho Se une a la vena cava superior

Principal canal a través del cual la linfa regresa al sistema venoso Se extiende desde L2 hasta la raíz del cuello. Inicia como una confluencia de troncos linfáticos Cisterna de quilo: dilatación sacular. Drena: vísceras abdominales, pelvis, periné y miembros inferiores. Entra en el tórax a través del hiato aórtico del diafragma Asciende en el mediastino posterior a la derecha de la línea media Entre la aorta torácica y la vena ácigos

108 TÓRAX A nivel de T5 se desplaza a la izquierda de la línea media y entra en el mediastino superior Continua hasta el cuello Se une a: Tronco yugular izquierdo: drena el lado izquierdo de la cabeza y cuello Tronco subclavio izquierdo: drena el miembro superior izquierdo Drena en la unión de las venas subclavia izquierda y yugular interna izquierda Recibe el contenido de: Troncos linfáticos del abdomen. Troncos linfáticos torácicos de los 6 a 7 espacios intercostales inferiores bilaterales. Troncos linfáticos intercostales superiores de los 5 a 6 espacios intercostales superiores izquierdos. Conductos de los nódulos mediastínicos posteriores. Conductos de los nódulos diafragmáticos posteriores. TRONCOS SIMPÁTICOS Consiste en: 2 cordones paralelos interrumpidos por 11 a 12 ganglios Están conectados a los nervios espinales torácicos por ramos comunicantes blancos y grises En la parte superior son anteriores al cuello de las costillas En la parte inferior están sobre la cara lateral de los cuerpos vertebrales Salen del tórax a través de los pilares del diafragma. Cubiertos de pleura parietal en todo su recorrido. Ramas de los ganglios 2 tipos de ramas El primer tipo: ramas de 5 ganglios superiores Fibras simpáticas posganglionares Fibras aferentes viscerales El segundo tipo: ramas de 7 ganglios inferiores Fibras simpáticas preganglionares Gran tamaño Fibras aferentes viscerales Forman 3 nervios esplácnicos: Mayor Menor Inferior Nervio Esplácnico Mayor Originado del quinto a noveno o decimo ganglio y termina en el ganglio celiaco Nervio Esplácnico Menor Se origina del 9° y 10° o del 10° y 11° y termina en el ganglio aortorrenal

Nervio Esplácnico Inferior Se origina de 12° ganglio y termina en el plexo renal MEDIASTINO ANTERIOR Localizado: Posterior al esternón Anterior al saco pericárdico Limites Superior: plano transversal desde el ángulo del esternón hasta el disco intervertebral T4/5 Inferior: diafragma Lateral: parte Mediastínica de la pleura parietal. Estructuras principales: Timo Grasa Tejido conjuntivo Nódulos linfáticos Ramas medistínicas de los vasos torácicos internos Ligamentos esternopericárdicos

ABDOMEN 109

ABDOMEN

FUNCIÓN, COMPONENTES, RELACIONES Y DESARROLLO INTESTINAL DESCRIPCIÓN GENERAL Cavidad más o menos cilíndrica Limites: Superior: es la abertura inferior del tórax cerrada por el diafragma Inferior: estrecho superior de la pelvis. Lateral: pared abdominal Las vísceras abdominales están suspendidas por mesenterios y la pared musculoesquelética. Son vísceras abdominales: Porción terminal del esófago Estómago Intestino delgado y grueso Hígado Páncreas Vesícula biliar Bazo Riñón y uréteres Glándulas suprarrenales FUNCIONES Alberga y protege vísceras importantes. Cúpulas diafragmáticas Pared muscular del abdomen Respiración Inspiración: relajación con desplazamiento inferior de las vísceras abdominales Espiración: contracción, ayuda a elevar las cúpulas diafragmáticas. Cambios en la presión intraabdominal Contracción de los músculos de la pared abdominal. Ayuda a vaciar el contenido de la vejiga y recto. Ayuda en el parto. COMPONENTES Pared Huesos: 5 vértebras lumbares y sus discos intervertebrales Huesos pélvicos (porción superior)

Huesos pared torácica inferior Borde costal Costilla 12 Apófisis xifoides Los músculos forman el resto de la pared Lados de la columna vertebral: Cuadrado de los lomos Psoas mayor e ilíaco Parte lateral de la pared abdominal: Transverso del abdomen Oblicuo interno Oblicuo externo Anterior: Recto abdominal Cavidad abdominal Mesenterio Ventral (anterior): regiones proximales del tubo digestivo Dorsal (posterior): en todo el sistema. Las diferentes partes de estos mesenterios se denominan en función de los órganos que suspenden. Peritoneo Recubre a la cavidad abdominal Formado: capa única de células epiteloides (mesotelio) + capa de tejido conjuntivo Peritoneo parietal: recubre la pared abdominal Peritoneo visceral: cubre los órganos. La cavidad peritoneal es un espacio virtual. Las vísceras abdominales pueden ser: Intraperitoneales: están suspendidos por mesenterios Retroperitoneales: no están suspendidos por mesenterio y se encuentran entre el peritoneo parietal y la pared abdominal. Riñones Uréteres Durante el desarrollo, algunos órganos están inicialmente suspendidos en la cavidad abdominal por un mesenterio y más tarde pasan a ser retroperitoneales. ABERTURA TORÁCICA INFERIOR Forma la abertura superior del abdomen. Es cerrada por el diafragma Su borde está formado por: Vértebra T12 Costilla 12 Porción distal de la costilla 11 Borde costal Apófisis xifoides del esternón

110 ABDOMEN DIAFRAGMA Inserción: borde del orificio torácico inferior hasta la región lumbar de la columna vertebral. Los pilares lo fijan a la superficie anterolateral de la columna vertebral a cada lado, L3 derecha y L2 izquierda. Esta anclado a ligamentos en forma de arco: Ligamento arqueado lateral e interno: Cruza los músculos de la pared abdominal posterior Se une a: las vértebras, Apófisis transversa de L1 Costilla de 12 Ligamento arqueado medio: Cruza la aorta Se continua con los pilares

mente a la cavidad fijo a un mesenterio dorsal largo y uno ventral corto El tubo digestivo primitivo está formado por: Intestino proximal Intestino medio Intestino distal DESARROLLO DEL INTESTINO PROXIMAL

Tórax Separado del abdomen por el diafragma Pelvis La cavidad abdominal es totalmente continua con la cavidad pélvica Extremidades inferiores El abdomen comunica directamente con el muslo a través de un orificio limitado por: Ligamento inguinal Hueso de la pelvis A través del cual pasan: Arterias y venas de la extremidad inferior Nervio femoral Linfáticos Porción distal del psoas mayor e iliaco

Da lugar a: Extremo distal del esófago Estómago Porción proximal de duodeno Es la única porción del tubo digestivo suspendida de la pared por mesenterio dorsal y ventral. En la cara anterior se forma un divertículo hacia el mesenterio ventral origina: Hígado Vesícula biliar Porción ventral del páncreas. La porción dorsal del páncreas se desarrolla desde una prolongación del intestino proximal hacia el mesenterio dorsal. El bazo se desarrolla en el mesenterio dorsal en la región situada entre la pared del cuerpo y el estomago. El estómago rota en sentido de las agujas de reloj El mesenterio entra en contacto y posteriormente se fusiona con el lado izquierdo de la pared corporal. El duodeno junto con su mesenterio dorsal y el páncreas, giran a la derecha y se unen a la pared. Desarrollo del intestino proximal La fusión del duodeno a la pared, el crecimiento del hígado, y la unión de la superficie superior del hígado al diafragma, restringen la abertura llamada orificio omental (epiplóico). La bolsa omental o transcavidad de los epiplones es la porción de la cavidad abdominal comprendida entre el mesenterio dorsal y la cara posterior del estómago. Parte del mesenterio dorsal crece hacia abajo y las dos superficies enfrentadas de mesenterio se fusionan formando el omento mayor. El omento mayor está suspendido de la curvatura mayor del estomago. Es la primera estructura que se observa cuando se abre el abdomen.

ASPECTOS CLAVE

DESARROLLO DEL INTESTINO MEDIO

Para entender la situación de las vísceras y mesenterios se necesita un conocimiento básico del desarrollo del tubo digestivo. El tubo digestivo primitivo se orienta longitudinal-

Forma: Porción distal del duodeno Yeyuno Íleon

ESTRECHO SUPERIOR DE LA PELVIS El borde de la pelvis está formado por: Posterior: Sacro Anterior: Sínfisis del pubis Lateral: Borde óseo definido del coxal La cavidad pélvica no esta orientada en el mismo plano vertical que la cavidad abdominal por el ángulo que forman el saco y los huesos pélvicos con la columna vertebral. En situación anterior y superior RELACIÓN CON OTRAS REGIONES

ABDOMEN 111 Colon ascendente 2/3 proximales del colon transverso Un pequeño saco vitelino se proyecta desde el intestino medio en desarrollo hacia el ombligo. Las dos ramas del asa de intestino medio rotan en dirección contraria a las agujas del reloj alrededor de su eje central La parte que será el ciego desciende a la parte derecha de la cavidad. El ciego permanece intraperitoneal El colon ascendente retroperitoneal Colon transverso suspendido por el mesocolon transverso

vaginal. El cordón espermático es una prolongación de las capas de la pared abdominal en el escroto y contiene las estructuras que pasan entre los testículos y el abdomen. En la mujer: Las gónadas descienden a la cavidad pélvica y no pasan a través de la pared abdominal. El ligamento redondo es la estructura que pasa por el conducto inguinal, deriva del gobernáculo. Tanto en hombres como en mujeres la ingle es una zona débil de la pared abdominal. NIVEL VERTEBRAL L1

DESARROLLO DEL INTESTINO DISTAL Forma: 1/3 distal del colon transverso Colon descendente Colon sigmoide Porción superior del recto Las porciones proximales del intestino distal giran a la derecha Colon descendente Colon sigmoide El colon sigmoide pasa el estrecho superior de la pelvis continuándose con el recto a nivel de S3

LA INGLE, IRRIGACIÓN, INERVACIÓN, PLANOS Y DIVISIONES. LA INGLE ES UNA ZONA DÉBIL EN LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN. Durante el desarrollo: Las gónadas descienden desde la pared posterior del abdomen a: La cavidad pélvica en mujeres Al escroto en los hombres El gubernáculo es un cordón de tejido que pasa a través de la pared anterior del abdomen y conecta las gónadas con: El escroto primitivo en hombres Los labios mayores en mujeres El proceso vaginal es una extensión tubular de la cavidad peritoneal, se proyecta a lo largo del gubernáculo a cada lado de las prominencias labioescrotales. En el hombre: Los testículos junto con el conducto deferente descienden al escroto por la ruta del gubernáculo. El conducto inguinal es el paso a través de la pared anterior del abdomen creado por el proceso

Plano transpilórico: plano horizontal que corta el cuerpo en la cara inferior de la vértebra L1. Esta a la mitad del camino entre la escotadura yugular y la sínfisis púbica. Cruza el 9° cartílago costal. El orificio pilórico está a la derecha del cuerpo de L1 El duodeno se abre en el yeyuno a la izquierda de L2 Cruza a través del cuerpo del páncreas. Se aproxima a la posición de los hilios renales. Derecho: Porción superior del hilio Izquierdo: cara inferior del hilio. EL APARATO DIGESTIVO Y SUS DERIVADOS ESTÁN IRRIGADOS POR 3 ARTERIAS PRINCIPALES 3 ramas impares de la aorta abdominal: Tronco celíaco Borde superior de L1 Irriga el intestino proximal Arteria mesentérica superior Borde inferior de L1 Irriga el intestino medio Arteria mesentérica inferior Nivel L3 Irriga el intestino distal COMUNICACIONES VENOSAS DE IZQUIERDA A DERECHA Vena cava inferior Situada a la derecha de la columna vertebral Entra al tórax por el orificio de la vena cava del diafragma a nivel T8 Tributarias Vena renal izquierda Drena sangre del riñón, glándula suprarrenal

112 ABDOMEN y gónada Vena ilíaca primitiva izquierda Drena sangre de las extremidades inferiores, pelvis, periné Venas lumbares izquierdas Drena sangre de la región dorsal del tronco ASPECTOS CLAVES La sangre venosa de: Tubo digestivo Páncreas Vesícula biliar Bazo Entra por la vena porta hepática al hígado. Ramifica y distribuye la sangre en sinusoides Venas hepáticas cortas recogen la sangre de los sinusoides Que drenan en la vena cava inferior ANASTOMOSIS PORTOCAVA Conexiones: Extremo distal del esófago Extremo distal del recto Venas que acompañan al ligamento redondo del hígado Zona del área desnuda del hígado Zonas retroperitoneales de los intestinos delgado y grueso Superficie posterior del páncreas OBSTRUCCIÓN DE LA VENA PORTA HEPÁTICA Altera las características del retorno venoso Aumento de calibre de los vasos en las conexiones Las venas tributarias evitan el paso de sangre por el hígado Hipertensión portal Varices esofágicas Hemorroides Cabeza de medusa INERVACIÓN DE LAS VÍSCERAS ABDOMINALES La inervación proviene de un plexo paravertebral. Esta formado por: Fibras simpáticas de T8 a L2. Fibras parasimpáticas del Vago y niveles medulares de S2 a S4. Fibras sensitivas viscerales que son paralelas a las motoras

ANATOMÍA REGIONAL Cavidad abdominal Limite superior: diafragma Puede extenderse hasta el 4 espacio intercostal Limite inferior: estrecho superior de la pelvis Continua con la cavidad pélvica Contiene: Cavidad peritoneal Vísceras abdominales ANATOMÍA DE SUPERFICIE División en cuatro cuadrantes: Plano transumbilical: pasa por el ombligo y disco intervertebral L3/4 Plano vertical medio División: Cuadrante superior derecho Cuadrante superior izquierdo Cuadrante inferior derecho Cuadrante inferior izquierdo División en nueve regiones Plano subcostal: borde inferior del cartílago costal 10 y cuerpo vertebral L3 Plano intertubercular: tuberosidades de las crestas ilíacas y parte superior del cuerpo de L5 Los planos verticales pasan por la línea medioclavicular y el punto medio entre la espina iliaca superior y la sínfisis del pubis. Regiones: Hipocondrio derecho e izquierdo Epigastrio Región inguinal derecha e izquierda Hipogastrio Flanco derecho e izquierdo Región umbilical CONCEPTOS PRÁCTICOS Incisiones quirúrgicas Habitualmente a través de la pared anterior AMPLIAS: Craneocaudal media desde apófisis xifoides a sínfisis del pubis (laparotomía). PEQUEÑAS: Introducción de cámaras pequeñas (laparoscopía)

ABDOMEN 113

PARED ABDOMINAL PARED DEL ABDOMEN Limites: Superior: Apófisis xifoides Bordes costales Posterior: Columna vertebral Inferior: Parte superior de los huesos ilíacos Capas: Piel Tejido subcutáneo Músculos y sus fascias profundas Fascia extraperitoneal Peritoneo parietal FASCIA SUPERFICIAL Tejido subcutáneo Capa de tejido conjuntivo graso En la zona inferior de la parte anterior de la pared abdominal forma 2 capas: Capa superficial gruesa Capa profunda membranosa CAPA SUPERFICIAL Fascia de Camper Grosor variable Se continúa con la fascia superficial del muslo y periné Hombres: Cubre el pene Se une a la capa profunda de la fascia superficial y continua dentro del escroto como una fascia diferenciada que contiene músculo liso el dartos. Mujeres: Es una parte de los labios mayores

perineal superficial (fascia de Colles). MÚSCULOS ANTEROLATERALES Cinco músculos: 3 PLANOS: Oblicuo externo Oblicuo interno Transverso del abdomen 2 VERTICALES: Recto del abdomen Piramidal OBLICUO EXTERNO Más superficial Fibras: Situadas lateralmente Dirección inferointerna Aponeurosis se une en la línea media y forman la línea alba (va de la apófisis xifoides a la sínfisis del pubis). Origen: Superficies externas de las ultimas 8 costillas. Inserción: cresta ilíaca, línea alba. Ligamentos relacionados: Ligamento inguinal Formado por el borde inferior de la aponeurosis oblicua externa Va de espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis Participa en la formación del conducto inguinal Ligamento lacunar Prolongación de fibras del extremo interno del ligamento inguinal Se inserta en la cresta pectínea de la rama superior del pubis. Ligamento pectíneo de Cooper Extensión del ligamento lacunar A lo largo de la cresta pectínea del pubis OBLICUO INTERNO

CAPA PROFUNDA Fascia de Scarpa En la parte inferior del muslo por debajo del ligamento inguinal se une a la fascia profunda del muslo: la fascia lata. En la línea media se inserta en la línea alba y sínfisis del pubis Continua en la parte anterior del periné insertándose en las ramas isquipubianas y en el borde posterior de la membrana del periné, llamándose fascia

Es el segundo Fibras en dirección superointerna Origen: fascia toracolumbar, cresta ilíaca, 2/3 laterales del ligamento inguinal. Inserción: en la parte anterior en una aponeurosis que se funde con la línea alba.

114 ABDOMEN TRANSVERSO DEL ABDOMEN Fibras en dirección transversa Origen: fascia toracolumbar, cresta ilíaca, 1/3 lateral del ligamento inguinal, cartílagos costales de las 6 ultimas costillas. Inserción: en una aponeurosis anterior que se une a la línea alba, cresta del pubis, línea pectínea. Función: comprime el contenido del abdomen.

Aponeurosis del transverso del abdomen. ¼ inferior: En el punto medio entre el ombligo y la sínfisis del pubis Todas las aponeurosis pasan a ser anteriores. El músculo recto del abdomen esta en contacto directo con la fascia transversal La línea arqueada señala este punto de transición. FASCIA EXTRAPERITONEAL

FASCIA TRANSVERSAL Capa continúa que recubre la cavidad abdominal y continúa en la cavidad pélvica Cruza la línea media en la parte anterior para unirse a la fascia del otro lado. En la parte posterior es continua con la fascia profunda y se inserta en la fascia toracolumbar. Fascia pélvica parietal o endopélvica RECTO DEL ABDOMEN Músculo par Separado por la línea alba Lo cruzan 3 o 4 bandas fibrosas o inserciones tendinosas Origen: cresta, tubérculo y sínfisis del pubis Inserción: cartílagos costales de las costillas 5 a 7, apófisis xifoides. Función: comprime el contenido del abdomen, flexiona la columna vertebral y tensa la pared del abdomen. PIRAMIDAL Forma de triángulo Puede estar ausente Origen: cara anterior del pubis y sínfisis del pubis Inserción: línea alba Función: tensa la línea alba VAINA DE LOS RECTOS Formada por una capa única de aponeurosis de los músculos oblicuo interno, externo y el transverso del abdomen. ¾ partes superiores: Capa anterior: Aponeurosis del oblicuo externo Mitad de la aponeurosis del oblicuo interno Capa posterior: Otra mitad de la aponeurosis del oblicuo interno

Se encuentra por debajo de la fascia transversal Contiene una cantidad variable de grasa Recubre la cavidad peritoneal y pélvica Contiene la vasculatura PERITONEO Membrana serosa Se encuentra por debajo de la fascia extraperitoneal. 2 capas: Peritoneo parietal Cubre la pared Cerrado en hombres En mujeres presenta dos orificios donde las trompas uterinas comunican al exterior Peritoneo visceral Cubre las vísceras INERVACIÓN Nervios raquídeos T7 a T12 y L1 Inervan piel y músculos de la pared anterolateral del abdomen. Ramos anteriores Dirección inferointerna Ramo cutáneo lateral Terminan en un ramo cutáneo anterior T12 nervio subcostal L1 Nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal Nervios intercostales T7 a T11 Pasan por debajo de los cartílagos costales Van entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Inervación de la piel: T7 a T9 Piel desde el ombligo a la apófisis xifoides T10 Piel que rodea el ombligo T11, T12 y L1 Piel por debajo del ombligo incluyendo hipogastrio

ABDOMEN 115 Nervio ilioinguinal Superficie anterior del escroto, o labios mayores Ramo cutáneo al muslo. ARTERIAS Y VENAS Superficie: Porción superior de la pared: Arteria musculofrénica: rama terminal de la arteria mamaria interna Porción inferior de la pared: Arteria epigástrica superficial Porción lateral: Arteria ilíaca superficial rama de la arteria femoral Profundo: Porción superior de la pared: Arteria epigástrica superficial rama terminal de la arteria mamaria interna. Porción terminal de la pared: Arterias intercostales décima y undécima y arteria subcostal Porción inferior de la pared: Arteria epigástrica inferior: medialmente arteria circunfleja ilíaca profunda: lateralmente Ramas de la arteria ilíaca externa Las arterias epigástricas superior e inferior atraviesan la vaina de los rectos Se anastomosan entre ellas Con las arterias van venas del mismo nombre que se encargan del drenaje venoso. DRENAJE LINFÁTICO

Proceso vaginal pasa a través de distintas capas de la pared: Fascia transversal Músculo oblicuo interno Aponeurosis del oblicuo externo El proceso vaginal se transforma en una estructura tubular: estructura básica del conducto inguinal Descenso de los testículos al escroto o de los ovarios a la cavidad pélvica La secuencia de desarrollo termina cuando se cierra el proceso vaginal CONDUCTO INGUINAL Se dirige hacia abajo y adentro Por encima y paralelo a la mitad inferior del ligamento inguinal Inicia en el anillo inguinal interno Termina en el anillo inguinal superficial Contiene: Cordón espermático en hombres Ligamento redondo en mujeres Nervio ilioinguinal ANILLO INGUINAL PROFUNDO Situado en el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis Por encima del ligamento inguinal Lateral a los vasos epigástricos inferiores Forma la fascia espermática interna del cordón espermático y ligamento redondo

Superficial Por encima del ombligo Dirección superior a los nódulos linfáticos axilares Por debajo de ombligo Dirección inferior a los nódulos inguinales superficiales Profundo Sigue a las arterias profundas Nódulos paraesternales: arteria mamaria interna Nódulos lumbares: aorta abdominal Nódulos iliacos externos: arteria ilíaca externa

ANILLO INGUINAL SUPERFICIAL

INGLE

Formada por: Aponeurosis del músculo oblicuo externo Lateral: fibras mediales del oblicuo interno Fascia cremastérica

Zona de unión entre la pared abdominal anterior y el muslo. Desarrollo:

Situado encima de la espina del pubis Forma de triangulo Base: cresta del pubis Pilar interno: insertado en la sínfisis del pubis Pilar lateral: insertado en la espina del pubis Vértice: dirigido hacia arriba, fibras cruzadas (intercrurales) Continua como fascia espermática externa PARED ANTERIOR

116 ABDOMEN PARED POSTERIOR Formada por: Fascia transversal Reforzada por: Tendón conjunto Formado por la unión de las inserciones de los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno en la espina del pubis y la línea pectínea

Músculo cremáster asociado Capa media Procede del músculo oblicuo interno Fascia espermática externa Más superficial Procede de la aponeurosis del oblicuo externo Inserción: bordes del anillo inguinal superficial

TECHO

CONCEPTOS PRÁCTICOS

Pared superior Formada por: Fibras arqueadas de los músculos: Transverso del abdomen Oblicuo interno

Reflejo Cremastérico En los hombres, el músculo cremáster y la fascia cremastérica forman la envoltura media del cordón espermático; el músculo y su fascia son inervados por el ramo genital del nervio genitofemoral (L1/L2) La contracción de éste músculo puede estimularse al tocar con suavidad la piel de la cara superior del muslo Más marcado en niños y disminuye con la edad

SUELO Pared inferior Formado por: Mitad interna del ligamento inguinal El borde libre enrollado de la aponeurosis del oblicuo externo forma un canal donde se coloca el contenido del conducto inguinal Reforzado por: Ligamento lacunar CONTENIDO Hombres Cordón espermático Conducto deferente Arteria del conducto deferente Arteria testicular Plexo venoso pampiniforme Arteria y vena cremástericas Ramo genital del n. genitofemoral Fibras nerviosas aferentes simpáticas y viscerales Linfáticos Vestigios del proceso vaginal Mujeres Ligamento redondo del útero Nervio ilioinguinal (L1) Fascias que envuelven al cordón espermático y ligamento redondo son: Fascia espermática interna Más profunda Procede de la fascia transversal Inserción: bordes del canal inguinal profundo Fascia cremastérica

HERNIAS INGUINALES Definición: Es la salida o paso de un saco de peritoneo con o sin contenido abdominal a través de una porción débil de la pared abdominal 2 formas: Indirecta: Por el anillo inguinal profundo Directa Por la pared posterior del conducto inguinal HERNIA INGUINAL INDIRECTA Más frecuente Más frecuente en hombres Mecanismo de producción: Congénitas Una porción o todo el proceso vaginal embrionario se mantiene permeable El saco peritoneal herniado entra en el conducto inguinal por el anillo inguinal profundo La distancia a la que llega depende de la cantidad de proceso vaginal que queda permeable HERNIA INGUINAL DIRECTA Mecanismo de producción: Adquirida

ABDOMEN 117 Cuando el saco peritoneal herniado entra en el extremo interno del conducto inguinal directamente a través de una pared posterior débil Más frecuente en hombres mayores Aparece por medial a los vasos epigástricos inferiores (triangulo inguinal) Triangulo de Hesselbach o inguinal Limites: Lateral: arteria epigástrica inferior Medial: músculo recto del abdomen Inferior: ligamento inguinal MASAS INGUINALES En la zona de la ingle confluyen estructuras anatómicas diversas de forma compleja Con frecuencia esas masas son hernias La clave en la exploración de la ingle es localizar el ligamento inguinal (va de la espina ilíaca anterosuperior al tubérculo del pubis Las hernias inguinales habitualmente más evidentes en bipedestación HERNIAS INGUINALES Indirecta: Su saco herniario se introduce en el anillo inguinal profundo y va por el conducto inguinal. En los hombres la hernia puede llegar al escroto Directa: Su saco herniario empuja la pared posterior del conducto inguinal justo por detrás del anillo inguinal superficial TIPOS DE HERNIAS La distinción entre hernia inguinal directa e indirecta (en la cirugía) son los vasos epigástricos inferiores en el borde interno del anillo inguinal profundo La hernia indirecta va lateral a los vasos La hernia directa va medial a los vasos Las hernias inguinales son más frecuentes en hombres, probablemente por la longitud del conducto inguinal Hernias crurales Estas hernias pasan a través del conducto femoral hacia la cara interna del muslo Habitualmente son adquiridas, en personas de mediana edad y ancianas Son más frecuentes en mujeres, debido al tamaño de la pelvis Hernias umbilicales Son poco frecuentes

Ocasionalmente son congénitas, después del nacimiento pueden deberse al cierre incompleto del ombligo En general se cierran durante el primer año de vida Hernias incisionales Se producen a través de un defecto en una cicatriz de una intervención abdominal previa Hernia de Spiegel Pasa hacia arriba a través de la línea arqueada en el borde lateral de la porción inferior de la vaina de los rectos Puede presentarse como una masa dolorosa a un lado de la pared anteroinferior del abdomen.

PERITONEO, ESTÓMAGO E INTESTINO DELGADO EL PERITONEO Y LA CAVIDAD ABDOMINAL Entre las capas parietal y visceral de peritoneo se encuentra la cavidad peritoneal Órganos intraperitoneales Suspendidos en la cavidad abdominal por mesenterios Órganos extraperitoneales La cavidad abdominal se subdivide en: Cavidad mayor Diafragma Cavidad pélvica Bolsa omental Posterior a estómago e hígado Comunicación con la cavidad mayor por el orificio omental Limites del orificio omental: Anterior Vena porta Arteria hepática Conducto biliar Posterior Vena cava Superior Lóbulo caudado del hígado Inferior Primera porción de duodeno PERITONEO El movimiento de las vísceras en la cavidad abdominal es lubricado por una pequeña cantidad de líquido El espacio peritoneal es amplio y permite la diseminación de enfermedades, pero también esa superficie amplia puede utilizarse para administrar varios

118 ABDOMEN tipos de tratamiento DERIVACIÓN VENTRICULOPERITONEAL Los pacientes con hidrocefalia obstructiva necesitan drenaje continuo del líquido cefalorraquídeo; esto puede realizarse introduciendo un catéter fino en los ventrículos cerebrales y el otro extremo a través de la pared abdominal en la cavidad peritoneal donde el líquido drenara para ser reabsorbido DIÁLISIS Los pacientes con insuficiencia renal necesitan diálisis para vivir Hemodiálisis Se extrae sangre de la circulación, se dializa a través de una membrana artificial y se devuelve al cuerpo Diálisis peritoneal Se utiliza el peritoneo como membrana de diálisis, ya que es ideal para el intercambio de electrolitos y líquidos OMENTOS, MESENTERIOS Y LIGAMENTOS Omentos Formados por 2 hojas de peritoneo Extensión: estómago primera porción de duodeno Son dos: Omento mayor Mesenterio dorsal Omento menor Mesenterio ventral Omento mayor Forma de delantal Se inserta en la curvatura mayor de estómago y primera porción de duodeno Cuelga sobre el colon transverso, asas de yeyuno e íleon. Contiene un acumulo de grasa Vasos gastroomentales derecho e izquierdo Omento menor Se inserta en la curvatura menor del estómago y la primera porción del duodeno Cara inferior del hígado. Se divide en: Ligamento hepatogástrico Ligamento hepatoduodenal Termina en su parte lateral en borde libre Limite anterior del orificio omental

OMENTO MAYOR Habitualmente es la primera estructura que se encuentra cuando se realiza una laparotomía Con frecuencia se le llama “el vigilante del abdomen” por su capacidad de desplazarse a cualquier zona inflamada y envolver el órgano para detener la inflamación Localización importante de metástasis (ejemplo: carcinoma de ovario) OMENTOS, MESENTERIOS Y LIGAMENTOS Mesenterios Unen las vísceras a la pared posterior del abdomen Derivan del mesenterio dorsal Son: Mesenterio Mesocolon transverso Mesocolon sigmoide Mesenterio: Forma de abanico Une el yeyuno e íleon a la pared posterior del abdomen Inicia en la unión duodenoyeyunal A la izquierda de la porción superior de la columna lumbar Termina en la unión ileocecal Borde superior de la articulación sacrococcígea derecha Contiene arterias, venas, nervios, linfáticos. Mesocolon transverso Une el colon transverso a la pared posterior del abdomen Cruza la superficie anterior de la cabeza y el cuerpo del páncreas Contiene arterias, venas, nervios y linfáticos. Mesocolon sigmoide Forma de V invertida Vértice División de la arteria ilíaca primitiva en ramas interna y externa Rama izquierda A lo largo del borde interno del psoas mayor Rama derecha Dentro de la pelvis, termina a nivel de la vértebra S3 Ligamentos Unen dos órganos entre sí Un órgano a la pared abdominal Pueden formar parte de un omento Nombre de las estructuras que conectan.

ABDOMEN 119 ESÓFAGO ABDOMINAL Pasa a través del hiato esofágico a nivel de T10. A la izquierda de la línea media Acompañado de los troncos anterior y posterior del vago. ESTÓMAGO Forma de J Se divide en 4 regiones: Cardias Rodea el orificio del esófago al estómago Fundus gástrico Zona por encima del cardias Cuerpo gástrico Porción pilórica Antro pilórico Canal pilórico El orificio pilórico esta señalada por la constricción pilórica Otras partes: Curvatura mayor Punto de inserción del omento mayor Curvatura menor Punto de inserción del omento menor Escotadura cardíaca Es el ángulo agudo que se forma entre el esófago y el fondo del estómago Incisura angular Curva en la curvatura menor INTESTINO DELGADO Porción más larga del tubo digestivo (6 a 7 mts de largo) Va del orificio pilórico del estómago a la válvula ileocecal Consta de: Duodeno Yeyuno Íleon Duodeno Forma de C Mide 20 a 25 cm. 4 porciones: Porción superior Del orifico pilórico al cuello de la vesícula biliar A la derecha de L1 Por delante del conducto biliar, arteria gastroduodenal, vena porta y vena cava inferior. Porción descendente Derecha de la línea media Va del cuello de la vesícula biliar al borde inferior

de L3 El colon transverso cruza la superficie anterior En la parte posterior se encuentra el riñón derecho Por dentro se encuentra la cabeza del páncreas Contiene: Papila mayor del duodeno Papila menor del duodeno Porción inferior Más larga Cruza la vena cava inferior, aorta y la columna vertebral La arteria y la vena mesentérica superior la cruzan por delante Intestino delgado Porción ascendente Se dirige hacia arriba por encima o a la izquierda de la aorta Hasta llegar al borde superior de L2 Termina en el ángulo duodenoyeyunal Angulo duodenoyeyunal Rodeado de un plegue de peritoneo Contiene fibras musculares: músculo suspensor del duodeno (ligamento de Treitz) YEYUNO 2/5 partes proximales Cuadrante superior izquierdo Mayor diámetro y pared mas gruesa que el íleon. Las arcadas arteriales menos marcadas Los vasos rectos mas largos ÍLEON 3/5 partes distales Cuadrante inferior derecho Pared más delgada Vasos rectos mas cortos Más grasa mesentérica Más arcadas arteriales Desemboca en el intestino grueso en el punto donde el ciego y el colon ascendente se juntan. La abertura esta rodeada por la válvula ileocecal Transición de los epitelios entre el esófago abdominal y el estómago En la unión gastroesofágica existe un esfínter fisiológico delimitado por la transición de un epitelio a otro; en algunas personas esta unión no se encuentra sino en el tercio inferior del esófago, esto predispone a la ulceración del esófago y también a un aumento en el riesgo de adenocarcinoma

120 ABDOMEN ÚLCERA DUODENAL Habitualmente se producen en la porción superior del duodeno Pueden ser: Anteriores Se perforan en la cavidad peritoneal produciendo peritonitis La mayoría de las veces el tratamiento es quirúrgico Posteriores Perforan directamente la arteria gastroduodenal y con más frecuencia la arteria pancreaticoduodenal posterosuperior EXPLORACIÓN DEL TRACTO DIGESTIVO Después de una anamnesis adecuada y de una exploración física, algunos médicos solicitan estudios de sangre para descartar hemorragia, inflamación o tumores El siguiente paso es explorar los 3 componentes de cada asa de intestino Luz intestinal Las soluciones de bario se pueden ingerir y después observarse mediante radioscopía Exploración de la pared intestinal y masas extrínsecas DIVERTÍCULO DE MECKEL Este divertículo es el vestigio de la porción proximal del conducto vitelino Infrecuente (aproximadamente en el 2% de la población) Las manifestaciones más frecuentes son: hemorragia, invaginación, diverticulitis, ulceración y obstrucción Métodos de Imagen Tomografía Computarizada (TC) Resonancia Magnética (RM) CARCINOMA GÁSTRICO Tumor digestivo frecuente La gastritis, anemia perniciosa y pólipos predisponen su desarrollo Los síntomas son: dolor epigástrico difuso, sensación de saciedad precoz, hemorragia Su diagnóstico puede ser con radiología convencional con bario o endoscopía.

INTESTINO GRUESO, HÍGADO, PÁNCREAS, VÍAS BILIARES Y BAZO INTESTINO GRUESO Mide 1.5 mts. Absorbe líquidos y sales del contenido intestinal Forma las heces Comprende: Ciego Apéndice Colon Recto Conducto anal Características generales: Mayor diámetro Apéndices omentales Grupos de grasa cubierta de peritoneo Tenias cólicas Músculo longitudinal Más visibles en ciego y colon Haustras del colon Saculaciones del colon CIEGO Y APÉNDICE Ciego Fosa ilíaca derecha Intraperitoneal Esta por delante de la apertura ileocecal Continúa con el colon ascendente a la entrada del íleon Apéndice Tubo hueco y estrecho Contiene tejido linfoide Unido al íleon terminal por el mesoapéndice (vasos apendiculares) El punto de unión al ciego coincide con la tenia libre visible que lleva a la base del apéndice Variable: Detrás del ciego, retrocecal, retrocólico Pélvico o descendente Subcecal Preilíaca, retroilíaca APÉNDICE La proyección superficial de la base del apéndice está en la unión de los tercios medio y lateral de una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior al ombligo Punto de McBurney

ABDOMEN 121 COLON Consta de: Colon ascendente Colon transverso Colon descendente Colon sigmoide Los segmentos intraperitoneales son: Transverso Sigmoide Los segmentos retroperitoneales son: Ascendente Descendente Ángulo cólico derecho Unión entre el colon ascendente y el transverso. Por debajo del lóbulo hepático derecho. Ángulo cólico izquierdo Unión del colon transverso y el descendente. Debajo del bazo Mas alto y posterior al ángulo cólico derecho

Vólvulos (giros anormales del intestino) Bandas de Ladd (pliegues peritoneales desde el ciego a la cara inferior derecha del hígado) comprimen el duodeno OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Pueden ser funcionales (alteración en la fisiología normal) o reales (cuerpo extraño, masa, tumor) La sintomatología depende del área donde ocurre la obstrucción Es importante un diagnóstico precoz ya que aparecen alteraciones electrolíticas y deshidratación y puede haber compromiso del aporte sanguíneo El tratamiento consiste en : Aporte de líquido Analgesia Alivio de obstrucción (quirúrgico o no quirúrgico) DIVERTICULOSIS

COLON SIGMOIDE Inicia por arriba del estrecho superior de la pelvis Llega hasta S3 Forma de S Suspendido por el mesocolon sigmoide APENDICITIS Urgencia abdominal Habitualmente se produce por obstrucción de un fecalito o por hiperplasia Dolor localizado en fosa ilíaca derecha Punto de Mcburney Fiebre, naúseas y vómito Apendicitis RECTO Y CONDUCTO ANAL Unión rectosigmoidea en nivel S3 El conducto anal es la continuación del intestino grueso por debajo del recto. MALROTACIÓN Y VÓLVULO DEL INTESTINO MEDIO Rotación y fijación incompleta del intestino medio después de pasar del saco umbilical de vuelta al celoma abdominal Ligamento de Treitz determina la posición de la unión duodenoyeyunal

Aparición de múltiples divertículos colónicos Principalmente en colon sigmoide Obesidad y dieta pobre en fibra son factores asociados Signos y síntomas suelen ocurrir cuando el cuello del divertículo queda obstruido por heces y se infecta El diagnóstico es clínico y se puede apoyar con la TC OSTOMÍAS Externalizar el intestino hacia la pared abdominal anterior GASTROSTOMÍA Se une el estómago a la pared abdominal anterior y se introduce un tubo dentro del mismo a través de la piel En pacientes que no pueden ingerir alimentos por vía oral YEYUNOSTOMÍA Llevar el yeyuno hacia la pared abdominal anterior Para colocar una sonda de alimentación dentro de una asa de intestino delgado eferente proximal ILEOSTOMÍA Para que el contenido del intestino delgado no llegue a la parte distal del intestino COLOSTOMÍA En una obstrucción del intestino grueso con perforación inminente DERIVACIÓN ILEAL

122 ABDOMEN Se realiza tras la resección de la vejiga por un tumor El intestino delgado corto se divide 2 veces para generar un segmento de 20cm, el segmento de intestino aislado se emplea como derivación HÍGADO Situado en hipocondrio derecho y epigastrio llegando al hipocondrio izquierdo Tiene 2 caras: Cara diafragmática Cara visceral Cara diafragmática Lisa y en forma de cúpula Cara inferior del diafragma Receso subfrénico: Separa al hígado del diafragma Dividido en 2 zonas (izquierda y derecha) por el ligamento falciforme Receso hepatorrenal: Parte de la cavidad peritoneal Situada entre el hígado y el riñón derecho y la glándula suprarrenal derecha. Se comunican en la parte anterior Cara visceral Esta recubierto por peritoneo excepto en: Fosa de la vesícula biliar Hilio hepático Relación con: Porción anterior del estómago Porción superior del duodeno Omento menor Vesícula biliar Ángulo cólico derecho Colón transverso derecho Riñón derecho Glándula suprarrenal derecha Hilio hepático Entrada de las arterias hepáticas y la vena porta Salida de los conductos hepáticos Ligamentos relacionados: Ligamento falciforme Une al hígado a la pared anterior del abdomen Ligamento hepatogástrico Une el hígado al estómago Ligamento hepatoduodenal Une el hígado al duodeno Ligamentos triangulares izquierdo y derecho Ligamentos coronarios anterior y posterior Zona desnuda del hígado Limites: Anterior Reflexión de peritoneo: ligamento coronario anterior

Posterior Reflexión de peritoneo: ligamento coronario posterior En la unión lateral de los ligamentos coronarios se forman los ligamentos triangulares derecho e izquierdo Dividido por la vesícula biliar y la vena cava inferior en: Lóbulo hepático derecho Lóbulo hepático izquierdo Incluye: Lóbulo cuadrado Limite izquierdo: fisura del ligamento redondo Limite derecho: fosa de la vesícula biliar Lóbulo caudado Limite izquierdo: fisura del ligamento venoso Limite derecho: surco de la vena cava inferior VESÍCULA BILIAR Forma de pera Situada en el lóbulo hepático derecho entre el lóbulo derecho y el lóbulo cuadrado. Formada por: Fondo: Extremo redondeado Puede sobresalir del borde hepático inferior Cuerpo: Puede apoyarse en el colon transverso y la porción superior de duodeno Cuello Recibe la bilis del hígado, la concentra y almacena PÁNCREAS Situado posterior al estomago Retroperitoneal excepto por una porción de la cola. Formado por: Cabeza Dentro de la concavidad en forma de C del duodeno Proceso unciforme Posterior a los vasos mesentéricos superiores Cuello Anterior a los vasos mesentéricos superiores Posterior a el, la vena mesentérica superior y esplénica se unen para formar la vena porta Cola Termina cuando pasa entre las capas del ligamento esplenorrenal Conducto pancreático Inicia en la cola del páncreas En la cabeza se une al conducto colédoco y forman la ampolla hepatopancreática de Vater

ABDOMEN 123 Esta se introduce en la papila mayor del duodeno, alrededor esta el esfínter de la papila de Oddi Conducto pancreático accesorio Drena en la papila menor del duodeno Ramifica: Izquierda: se une al conducto pancreático Proceso unciforme PÁNCREAS ANULAR Cuando la yema ventral que forma a el páncreas se hace bífida, los 2 segmentos pueden rodear al duodeno, estrangulándolo e incluso producir atresia Después del nacimiento el niño no crece y vomita En ocasiones se puede diagnosticar intraútero en una ecografía (polihidramnios) VÍA BILIAR La unión de conductos inicia en el parénquima hepático Continúa hasta la formación de los conductos hepáticos izquierdo y derecho Se unen en el conducto hepático común en el borde libre del omento menor Se une al conducto cístico procede de la vesícula biliar Forman el conducto colédoco situado a la derecha de la arteria hepática en el borde libre del omento menor. Posterior a la porción superior del duodeno, se une al conducto pancreático Penetra en la papila duodenal mayor en la porción descendente del duodeno. BAZO Parte del sistema vascular Parte del mesenterio dorsal Situado: Junto al diafragma Entre las costillas 9 y 10 Cuadrante superior izquierdo o hipocondrio izquierdo Relación: Curvatura mayor gástrica por el ligamento gastroesplénico Vasos gástricos cortos y gastroomentales Riñón izquierdo por el ligamento esplenorrenal Vasos esplénicos Rodeado de peritoneo visceral excepto en el hilio esplénico Punto de entrada de los vasos esplénicos

ANATOMÍA SEGMENTARIA HEPÁTICA Desde el desarrollo de la cirugía de resección hepática la anatomía segmentaria del hígado ha adquirido una gran importancia PLANO PRINCIPAL Línea imaginaria parasagital que pasa por la fosa de la vesícula biliar hasta la vena cava inferior Divide al hígado en 2 mitades prácticamente iguales Cada una con 4 segmentos El lóbulo caudado se define como el segmento I los demás se enumeran en sentido horario hasta el segmento VIII CÁLCULOS BILIARES Cerca del 10% de personas mayores de 40 años lo padecen Más frecuente en mujeres De composición variable, predominando la mezcla de colesterol y pigmento biliar Colecistectomía (extracción de vesícula biliar) en algunos casos de obstrucción En algunos casos puede haber colecistitis (inlfamación de vesícula) y el dolor puede ser referido al hombro derecho Algunas veces los cálculos pequeños quedan retenidos en el esfínter de la ampolla (conducto colédoco) obstruyendo el paso de la bilis al duodeno produciendo ictericia ICTERICIA Coloración amarillenta de la piel debido al aumento de pigmento biliar (bilirrubina) en el plasma El color amarillo se observa mejor en las escleróticas de los ojos ICTERICIA PREHEPÁTICA Habitualmente en situaciones de destrucción excesiva de hematíes (anemia hemolítica) ICTERICIA HEPÁTICA Afectación en las reacciones bioquímicas que producen el paso de bilirrubina liposoluble en hidrosoluble (hepatitis) ICTERICIA POSTHEPÁTICA Las 2 causas más frecuentes son los cálculos biliares en el colédoco y el tumor obstructivo en la cabeza del páncreas TRASTORNOS DEL BAZO Ruptura de bazo

124 ABDOMEN Traumatismos localizados en hipocondrio izquierdo Fractura de costillas inferiores izquierdas Debe sospecharse en traumas cerrados de abdomen Aumento de tamaño Adenopatías generalizadas Leucemia Linfoma

REGIÓN POSTERIOR DEL ABDOMENPARED, RIÑONES Y SUPRARRENALES REGIÓN POSTERIOR DEL ABDOMEN Situada por detrás de la porción abdominal del tubo digestivo, bazo y páncreas. Estructuras: Aorta abdominal Plexos nerviosos relacionados Vena cava inferior Troncos simpáticos Linfáticos Riñón Glándulas suprarrenales HUESOS Vértebras lumbares 5 vértebras lumbares Curvatura secundaria (convexidad hacia delante) Más grandes Cuerpos vertebrales aumentan de tamaño progresivamente de L1 a L4 Pedículos cortos Apófisis transversas largas y delgadas Apófisis espinosas largas Apófisis articulares grandes, orientadas hacia la cara lateral e interna Sacro Resultado de la fusión de las 5 vértebras sacras Cara anterior: cóncava Cara posterior: convexa Orificios sacros anteriores y posteriores por los que pasan ramas anteriores y posteriores de los nervios espinales Huesos de la pelvis Huesos ilíacos Se articulan con el sacro Parte superior del ílion forma hacia arriba la fosa ilíaca Costillas 11 y 12 completan el marco óseo de la pared posterior del abdomen

No se articulan con el esternón Solo tienen una cara articular No tienen cuello ni tubérculos Costilla 11 es posterior a la porción superior del riñón izquierdo Costilla 12 es posterior a la porción superior de ambos riñones. MÚSCULOS Parte interna: Psoas mayor Psoas menor Parte lateral Cuadrado de los lomos Parte inferior Músculo ilíaco Parte superior Diafragma Psoas mayor Origen: Cara lateral de los cuerpos vertebrales T12 y L1 a 5 Apófisis transversas de las vértebras lumbares Discos intervertebrales entre T12 y L1 a 5 Inserción Trocánter menor del fémur Inervación Ramos anteriores de L1 a L3 Función Flexión del muslo en la cadera ABSCESO DEL MÚSCULO PSOAS Algunas infecciones tienen predilección por el disco intervertebral (ej. Tuberculosis) al producirse la evolución de la infección se disemina en sentido anterior y anterolateral, y es en situación anterolateral cuando la infección penetra en la cubierta del psoas se extiende y puede aparecer por debajo del ligamento inguinal como una masa MÚSCULOS Psoas menor Origen: Cara lateral de los cuerpos vertebrales T12 y L1 Discos intervertebrales de T12 y L1 Inserción: Línea pectínea del reborde pélvico Eminencia iliopúbica Inervación: Ramos anteriores de L1

ABDOMEN 125 Función: Flexor débil de la columna vertebral Cuadrado de los lomos Origen: Apófisis transversa de la vértebra L5 Ligamento iliolumbar Cresta ilíaca Inserción: Apófisis transversa de las vértebras L1 a 4 Borde inferior de la costilla 12 Inervación: Ramos anteriores de T12 y L1 a 4 Función: Baja y estabiliza la costilla 12 Flexión lateral del tronco Ilíaco Origen: 2/3 superiores de la fosa ilíaca Ligamentos sacroilíaco anterior e iliolumbar Superficie lateral y superior del sacro Inserción: Trocánter menor del fémur Inervación: Nervio femoral (L2 a L4) Función: Flexión del muslo en la cadera Se une al músculo psoas mayor a su paso por el muslo recibe el nombre de iliopsoas Diafragma Porción tendinosa central Pilares musculotendinosos: Pilar derecho Más largo Se inserta en las vértebras L1 a 3 y discos intervertebrales Pilar izquierdo Se inserta en las vértebras L1 y L2 y en discos intervertebrales Conectados en la línea media por un arco: ligamento arqueado medio por delante de la aorta Ligamento arqueado interno Formado por la fascia que cubre al psoas mayor Inserción: vértebras L1 y 2 y apófisis transversas de L1 en la parte lateral Ligamento arqueado lateral Formado por un engrosamiento de la fascia que cubre al cuadrado de los lomos Inserción: apófisis transversa de L1 y costilla 12 Diafragma en relación con: Aorta: límite inferior de T12 Conducto torácico Esófago: a nivel de T10 Troncos vagales anterior y posterior Vena cava inferior: a nivel de T8 Nervio frénico Nervios esplácnicos

Vena hemiácigos Troncos simpáticos Vasos epigástricos superiores Cúpulas diafragmáticas Se debe a la presión que ejerce el contenido abdominal hacia arriba Pericardio fibroso produce un aplanamiento Formadas por: Derecha: altura 5 costilla Hígado Riñón Glándula suprarrenal Izquierda: altura del 5 espacio intercostal Fundus gástrico Hígado Riñón y glándula suprarrenal Altura varía con la respiración DIAFRAGMA El diafragma está irrigado por: Cara superior: Ramas de Arteria mamaria interna: Arterias musculofrénica Arteria pericardiofrénica Rama de aorta torácica: Arteria frénica superior Cara inferior: Ramas de la aorta abdominal: Arterias frénicas inferiores El diafragma esta inervado por: Nervios frénicos Proceden de C3 a C5 Inervación motora Recogen la sensibilidad central El nervio frénico derecho cruza el diafragma junto a la vena cava inferior El nervio frénico izquierdo cruza solo. Nervios intercostales Fibras sensitivas en las zonas periféricas del diafragma HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS La union de las diferentes partes del diafragma puede fallar, es entonces cuando aparecen las hernias, las zonas más frecuentes son: HERNIA DE MORGAGNI Entre la apófisis xifoides y el reborde costal en el lado derecho HERNIA DE BOCHDALEK A través del defecto en el canal pleuroperitoneal posterior izquierdo Estas hernias suelen presentarse al nacimiento o

126 ABDOMEN en los primeros meses de vida, el intestino penetra en la cavidad torácica, la mayoría necesitan reparación quirúrgica.

costillas 11 y 12 Posterior: senos costodiafragmáticos, vasos y nervios subcostales, nervios iliohipogástrico e ilioinguinal

HERNIA DE HIATO GRASA Y FASCIA RENALES Cuando el diafragma es laxo en el hiato esofágico, deja pasar el fundus gástrico al mediastino posterior, que produce síntomas como: Reflujo ácido Úlceras Hemorragia, anemia El diagnóstico habitualmente por exploraciones con bario o endoscopía El tratamiento puede ser médico, pero puede estar indicada la cirugía VÍSCERAS Riñón Forma de alubia Retroperitoneales Situados lateral a la columna vertebral Extensión: de T12 a L3 El riñón derecho está situado más bajo que el izquierdo El riñón izquierdo está más cerca de la línea media Relaciones con otras estructuras: Cara anterior del riñón derecho: Glándula suprarrenal derecha Hígado separados por peritoneo Porción descendente del duodeno Angulo cólico derecho: cara lateral del polo inferior Porción de intestino delgado intraperitoneal: cara interna del polo inferior Relaciones con otras estructuras Cara anterior de riñón izquierdo: Glándula suprarrenal izquierda Estomago intraperitoneal Bazo Páncreas retroperitoneal Ángulo cólico izquierdo: mitad inferior de la cara lateral de riñón Colon descendente Yeyuno intraperitoneal: cara interna Cara posterior de ambos riñones: Superior: diafragma Inferior: en dirección lateral e interna; psoas mayor, cuadrado de los lomos y transverso del abdomen Polo superior del riñón derecho es anterior a la costilla 12 Polo superior del riñón izquierdo es anterior a las

Afuera de la cápsula renal se encuentra: la cápsula adiposa Acúmulo de grasa extraperitoneal Englobando la cápsula adiposa se encuentra la fascia renal Condensación membranosa de la fascia extraperitoneal Capa más externa de grasa pararrenal cuerpo adiposo pararrenal Este compartimento incluye las glándulas suprarrenales, separadas de los riñones por un tabique delgado. Las hojas anterior y posterior de la fascia renal se unen en el borde lateral de los riñones. Puede unirse a la fascia transversal en la pared lateral del abdomen. En la parte interna, la cara anterior de la fascia renal continua con los vasos del hilio La hoja posterior de la fascia renal se une con la fascia que cubre el psoas mayor En la parte inferior las dos hojas cubren los uréteres ARQUITECTURA RENAL Hilio renal: borde interno de los riñones Se continúa internamente con el seno renal Esta compuesto por: Corteza renal: Externa Columnas renales Medula renal Interna Pirámides renales El vértice de cada pirámide apunta hacia el seno renal La papila renal esta rodeada por el cáliz menor En el seno renal se unen los cálices menores y forman el cáliz mayor 3 o 4 cálices mayores confluyen en la pelvis renal VASOS Y LINFÁTICOS RENALES El riñón está irrigado por la arteria renal Rama lateral de la aorta abdominal Inferior al origen de la mesentérica superior entre

ABDOMEN 127 L1 y L2 La arteria renal izquierda es más alta que la derecha La arteria renal derecha es más larga y posterior a la vena cava inferior. Se divide cerca del hilio renal en ramas: Anterior Posterior Arterias extrahiliares Venas Se forman por la confluencia de múltiples venas renales Anterior a la arteria renal La vena renal izquierda: Más larga Cruza la línea media por delante de la aorta abdominal y detrás de la arteria mesentérica superior Drenaje linfático Es hacia los nódulos linfáticos situados alrededor del origen de la arteria renal

Fibras aferentes viscerales Llegan a los niveles T11 a L2 Dolor ureteral referido a las zonas cutáneas correspondientes de T11 a L2 CÁLCULOS EN LAS VÍAS URINARIAS La litiasis en vías urinarias es más frecuente en hombres Entre los 20 y 60 años Relacionados con vida sedentaria Formados por calcio, fósforo, ácido úrico Síntomas La presentación típica es dolor que se irradia desde la región infraescapular a la íngle y a veces al escroto y labios mayores El diagnóstico se apoya en la historia y la exploración física, así como también en estudios de imagen: radiografía de abdomen, ecografía, urografía intravenosa

URÉTERES

NEROSTOMÍA

Conductos musculares Retroperitoneales Cara interna del psoas mayor En el reborde pélvico cruzan el final de la arteria ilíaca primitiva Siguen hasta la vejiga 3 sitios de estrechez: Unión ureteropélvica Cruza los vasos ilíacos en el reborde de la pelvis Penetran la pared de la vejiga. Están irrigados por: Extremo superior: arterias renales Parte media: ramas de la aorta abdominal: arterias testicular / ovárica y las arterias ilíacas primitivas En la cavidad pélvica: ramas de la arteria ilíaca primitiva El drenaje linfático: Porción superior: nódulos linfáticos Porción media: nódulos de los vasos ilíacos primitivos Porción inferior: nódulos linfáticos de los vasos ilíacos internos y externos. Inervación: Plexo renal Plexo aórtico Plexo hipogástrico superior Plexo hipogástrico inferior Fibras eferentes viscerales Simpáticas Parasimpáticas

Es una intervención donde se coloca un tubo a través de la pared abdominal lateral o posterior hasta la corteza renal para introducirlo en la pelvis renal, esto para permitir el drenaje de la orina desde la pelvis renal al exterior Las indicaciones de esta intervención son múltiples En pacientes con obstrucción distal del úreter TRANSPLANTE RENAL Se empezó a utilizar en E. U. en la década de 1950 El rechazo tisular, problema fundamental desde su inicio Los transplantes se obtienen de donantes vivos o fallecidos Los donantes muertos se encuentran en muerte cerebral o han fallecido por un proceso cardíaco El lugar ideal para la colocación es en fosa iliaca derecha o izquierda GLÁNDULAS SUPRARRENALES Polo superior de los riñones Se componen de: Corteza: externa Medula: interna Glándula suprarrenal derecha: Pirámide Anterior: lóbulo hepático derecho y vena cava in-

128 ABDOMEN ferior, parte del estomago, páncreas Glándula suprarrenal izquierda: Mas grande Semiluna El diafragma es posterior a ellas Incluidas en la fascia renal Están irrigadas por: Arterias frénicas inferiores: dan las ramas arterias suprarrenales superiores Rama de la aorta abdominal: arteria suprarrenal media Ramas de las arterias renales: arterias suprarrenales inferiores El drenaje venoso es por una rama única: la vena suprarrenal izquierda y derecha EXPLORACIONES ADICIONALES UROGRAFÍA INTRAVENOSA (UIV) De las exploraciones radiológicas más importantes y solicitadas Se inyecta al paciente un medio de contraste yodado El contraste se elimina por filtración glomerular y otra parte se secreta en los túbulos renales ECOGRAFÍA Puede utilizarse para comprobar el tamaño de los riñones y cálices que se dilatan en obstrucciones La vejiga se puede observar con facilidad si está llena Puede medirse el volumen de la vejiga antes y después de la micción TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) Se puede valorar riñones, uréteres, vejiga y estructuras contiguas Útil para el estadiaje de tumores primarios del tracto urinario MEDICINA NUCLEAR Útil para calcular masa celular renal y su función, y las cicatrices del parénquima Cuando se sospecha de reflujo y cicatrices renales en niños

CIRCULACIÓN ARTERIAL AORTA ABDOMINAL Inicia en el hiato aórtico diafragmático Delante de los cuerpos vertebrales L1 a L4 Termina a la izquierda de la línea media en L4 Se divide en arterias ilíacas primitivas izquierda y derecha Relaciones: Anterior

Páncreas Vena esplénica Vena renal izquierda Porción inferior del duodeno Posterior Venas lumbares Derecha Cisterna de quilo Conducto torácico Ven ácigos Pilar derecho del diafragma Vena cava inferior Izquierda Pilar derecho del diafragma Ramas pueden dividirse en: Ramas viscerales Irrigan órganos Ramas posteriores Irrigan el diafragma o la pared del cuerpo Ramas terminales Ramas viscerales IMPARES Tronco celíaco Arteria mesentérica superior Arteria mesentérica inferior PARES Arterias suprarrenales medias Arterias renales Arterias testiculares / ováricas Ramas posteriores Arterias frénicas inferiores Nacen inferior al hiato aórtico del diafragma Rama a la glándula suprarrenal Cara inferior del diafragma Arterias lumbares 4 pares Nacen de la cara posterior Discurren por detrás de los cuerpos vertebrales Arteria sacra media Ultima rama posterior Por encima de la bifurcación Cara anterior de las vértebras lumbares inferiores INJERTO DE ENDOPRÓTESIS EN LA AORTA ABDOMINAL Un aneurisma de la aorta abdominal es una dilatación de la aorta y suele localizarse en la región infrarrenal Cuando el aneurisma tiene 5,5 cm o más, la cirugía mejorara de forma significativa al paciente Durante muchos años el tratamiento convencional era una técnica quirúrgica abierta Actualmente el injerto endovascular

ABDOMEN 129 Disección de la a. femoral desde donde se introduce el injerto comprimido hacia la aorta abdominal a través de control radiológico AORTA ABDOMINAL Ramas anteriores: Tronco celíaco Arteria mesentérica superior Arteria mesentérica inferior

Arteria gastroduodenal 2 ramas terminales: Arteria gastroomental derecha Curvatura mayor gástrica Anastomosis con la arteria gastroomental izquierda Arteria pancreaticoduodenal superior Ramas anteriores Ramas posteriores Irriga cabeza del páncreas y duodeno Anastomosis con arteria pancreaticoduodenal inferior

TRONCO CELÍACO ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR Irriga el intestino proximal Sale de la aorta abdominal inferior al hiato aórtico del diafragma Anterior a la porción superior de L1 Se divide en: Arteria gástrica izquierda Arteria esplénica Arteria hepática común Arteria gástrica izquierda Rama más pequeña Asciende hasta la unión cardioesofágica Da ramas esofágicas: porción superior del esófago Gira a la derecha y desciende por la curvatura menor del estomago Irriga las dos caras del estómago y se anastomosa con la arteria gástrica derecha Arteria esplénica Rama más larga Trayecto sinuoso a lo largo del borde superior del páncreas. Ligamento esplenorrenal Da ramas que irrigan el cuello, cuerpo y cola del páncreas Da ramas gástricas cortas para el fondo gástrico Da la arteria gastroomental izquierda curvatura mayor del estómago y se anastomosa con la arteria gastroomental derecha Se divide en varias ramas que entran por el hilio esplénico Arteria hepática común Asciende en el borde libre del omento menor A la izquierda del colédoco, por delante de la vena porta Cerca del hilio se divide en: Arteria hepática derecha Arteria cística: vesícula biliar Arteria hepática izquierda 2 ramas terminales: Arteria hepática propia Arteria gastroduodenal

Irriga el intestino medio Nace por debajo del tronco celíaco en la parte inferior de L1 La cruzan por delante: Vena esplénica Cuello del páncreas Detrás: Vena renal izquierda Proceso unciforme del páncreas Porción inferior de duodeno Ramas: Lado izquierdo: Arterias yeyunales e ileales Lado derecho: Arteria pancreaticoduodenal inferior Arterias cólica media, cólica derecha e ileocólica Arteria pancreaticoduodenal inferior Se divide en ramas anterior y posterior Ascienden por el lado correspondiente de la cabeza del páncreas Anastomosis con arterias pancreaticoduodenales anterior y posterosuperior en la parte superior Irriga: la cabeza y el proceso unciforme del páncreas y el duodeno Arterias yeyunales e ileales Introducen entre las dos capas del mesenterio Se anastomosan formando arcos El número de arcadas aumenta a lo largo del intestino De la arcada terminal se extienden los vasos rectos que irrigan las paredes del intestino delgado Los vasos rectos del yeyuno son más largos Arteria cólica media Rama derecha Entra en el mesocolon transverso Divide en Rama izquierda Anastomosis con la arteria cólica izquierda rama de la arteria mesentérica inferior Rama derecha

130 ABDOMEN Anastomosis con la arteria cólica derecha Arteria cólica derecha Irregular Situación retroperitoneal Irriga el colon ascendente Se divide en: Rama descendente Anastomosis con la arteria ileocólica Rama ascendente Anastomosis con la arteria cólica media Arteria ileocólica En la fosa ilíaca se divide en: Rama superior Asciende con el colon ascendente Anastomosis con la arteria cólica derecha Rama inferior Divide en: Rama cólica: irriga la primera porción del colon ascendente Rama cecal: anterior y posterior, irrigan al ciego Rama apendicular: irriga al apéndice Rama ileal: irriga la porción final del íleon ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR Irriga el intestino distal Rama más pequeña Anterior al cuerpo vertebral L3 Ramas: Arteria cólica izquierda Arterias sigmoideas Arteria rectal superior Arteria cólica izquierda Retroperitoneal Ramas: Ascendente Entra en el mesocolon transverso Irriga la porción superior del colon descendente y la porción distal del colon transverso Anastomosis con ramas de la arteria cólica media Descendente Irriga la porción inferior del colon descendente Anastomosis con la primera arteria sigmoidea Arterias sigmoideas 2 a 4 ramas Descienden del lado izquierdo Irrigan la porción más baja del colon descendente y colon sigmoide Anastomosis Superior con ramas de la arteria cólica izquierda Inferior: con ramas de la arteria rectal superior

Arteria rectal superior Es la rama terminal Desciende hacia la cavidad pélvica en el mesocolon sigmoide Cruza los vasos iliacos primitivos Se divide en 2 ramas terminales a nivel de S3 Descienden a los lados del recto Se dividen en ramos más pequeños para la pared Anastomosis con: Arteria rectal media rama de la arteria ilíaca interna Arteria rectal inferior rama de la arteria pudenda. VASCULARIZACIÓN DEL APARATO DIGESTIVO La porción abdominal del tubo digestivo irrigada fundamentalmente por Tronco celiaco Esófago inferior Estómago Mitad proximal de la porción descendente del duodeno Mesentérica superior Resto del duodeno Yeyuno Íleon Colon ascendente 2/3 proximales del colon transverso Mesentérica inferior Resto del colon transverso Colon descendente Colon sigmoide La mayor parte del recto La zona entre la a. mesentérica superior y la mesentérica inferior (ángulo esplénico) es muy vulnerable a la isquemia La arteriosclerosis puede afectar la vascularización obstruyendo a las arterias Muchos de los pacientes pueden no presentar síntomas gracias a las anastomosis (a. marginal) Angina mesentérica, los pacientes dejan de comer por el dolor y pierden peso rápidamente

CIRCULACIÓN VENOSA Y LINFÁTICA CIRCULACIÓN VENOSA Circulación venosa de: Bazo Páncreas Vesícula biliar Porción abdominal del tubo digestivo excepto porción inferior del recto

ABDOMEN 131 Va por el sistema porta VENA PORTA Unión de: Vena esplénica Vena mesentérica superior Detrás del cuello del páncreas a nivel de L2 Asciende hacia el hígado posterior a la porción superior del duodeno Borde derecho del omento menor, posterior al conducto colédoco Se divide en 2 ramas Derecha izquierda Otras tributarias: Venas gástricas derecha e izquierda Venas císticas Venas paraumbilicales

Recibe a las venas sigmoides y a la vena cólica izquierda Se une a la vena esplénica por detrás del cuerpo pancreático O se une a la vena mesentérica superior CIRROSIS HEPÁTICA Trastorno hepático complejo de diagnóstico anatomopatológico Fibrosis hepática generalizada Este trastorno puede disminuir la síntesis de los factores de la coagulación Etiología variada: puede ser tóxica (alcohol), infección vírica, obstrucción biliar, obstrucción venosa, nutricional Se pueden desarrollar complicaciones neurológicas graves, crisis convulsivas, demencia y lesión neurológica irreversible

VENA ESPLÉNICA

ANASTOMOSIS PORTOSISTÉMICA

Formada por la unión de vasos pequeños del hilio esplénico Se dirige a la derecha con la arteria esplénica Se une a la vena mesentérica superior para formar la vena porta por detrás del cuello pancreático. Tributarias: Venas gástricas cortas Vena gastroomental izquierda Venas pancreáticas Vena mesentérica inferior

El sistema portohepático recoge la sangre de las víceras del abdomen y la lleva al hígado, el resto de la sangre entra en colaterales, de las cuales las más grandes se encuentran en: La unión gastroesofágica alrededor del cardias El ano La pared anterior del abdomen alrededor del ombligo Cuando aumenta la presión en la v. porta se forman várices (dilataciones venosas) Hemorroides en la unión anorrectal Várices esofágicas, en la unión gastroduodenal La cabeza de medusa en el ombligo

VENA MESENTÉRICA SUPERIOR Inicia en la fosa ilíaca derecha Con la unión de venas procedentes del íleon terminal, ciego y apéndice Se une a la vena esplénica para formar la vena porta Tributarias: Vena yeyunal e ileal Vena ileocólica Vena cólica derecha Vena cólica media Vena gastroomental derecha Venas pancreaticoduodenal anterior y posteroinferior VENA MESENTÉRICA INFERIOR Inicia como la vena rectal superior

VENA CAVA INFERIOR Se forma al unirse las 2 venas ilíacas externas, altura: L5 Delante de la columna vertebral A la derecha de la aorta abdominal Sale del abdomen a través del hiato diafragmático de la vena cava, altura: T8 Relación: cruzan su superficie anterior: Arteria ilíaca externa derecha Raíz del mesenterio Arteria ovárica / testicular derecha Porción inferior del duodeno Cabeza del páncreas Colédoco, vena porta Hígado Tributarias:

132 ABDOMEN Venas ilíacas externas Venas lumbares Vena testicular / ovárica derecha Venas renales Venas frénicas inferiores Venas hepáticas Venas lumbares No todas drenan directamente en la vena cava inferior. La 5 vena lumbar drena en la vena iliolumbar. La 3 y 4 venas lumbares desembocan en la vena cava inferior. La 1 y 2 venas lumbares pueden desembocar en las venas lumbares ascendentes. Venas lumbares ascendentes: Conectan las venas: Ilíaca externa Iliolumbar Lumbares Con las venas ácigos y hemiácigos del tórax Si se obstruye la vena cava inferior son conductos colaterales importantes FILTRO DE LA VENA CAVA INFERIOR La trombosis venosa profunda es un trastorno en el cual se produce un coágulo (trombo) en el sistema venoso profundo de las piernas y las venas de la pelvis Puede resultar mortal Factores predisponentes más frecuentes son: ingreso hospitalario y la cirugía, anticonceptivos orales, tabaquismo, viajes aéreos Prueba de dímero D en pacientes con sospecha El tratamiento es preventivo, o en su defecto el filtro de la vena cava inferior que atrapa cualquier coágulo de gran tamaño SISTEMA LINFÁTICO Vasos linfáticos Inician en capilares linfáticos “porosos” Recogen líquido en los lechos capilares y lo devuelven al sistema venoso El líquido que circula en los vasos linfáticos se llama linfa: claro e incoloro En el intestino delgado el líquido se llama quilo, es opaco y lechoso por la presencia de quilomicrones. Válvulas mantienen el flujo unidireccional Nódulos linfáticos Estructuras encapsuladas (0.1 a 2 cm. de longitud) Contienen linfocitos y macrófagos agrupados

Actúan como filtros especializados En algunas regiones corporales hay abundancia de nódulos linfáticos Axila Ingle Región femoral Cuello Tráquea Aorta y ramas de en el abdomen. Troncos y conductos linfáticos Los vasos linfáticos confluyen en conductos mayores que drenan en: Donde las venas yugulares internas se unen a las subclavias y forman las venas braquiocefálicas La linfa de la parte derecha de: Cabeza, cuello Parte derecho del tórax Porción más alta y superficial de la pared del abdomen Desemboca en venas del lado derecho del cuello El resto de las regiones del cuerpo drenan en las venas izquierdas del cuello Nódulos preaórticos Situados alrededor de las tres ramas anteriores de la aorta abdominal Se dividen en: Nódulos celiacos Nódulos mesentéricos superiores Nódulos mesentéricos inferiores Forman el tronco intestinal Nódulos aórticos laterales Forman los troncos lumbares derecho e izquierdo Estos troncos se unen y forman la cisterna de quilo CIRUGIA GANGLIONAR RETROPERITONEAL El abordaje quirúrgico a través de una incisión paramediana lateral en la línea media clavicular La disección ganglionar retroperitoneal se tolera muy bien La complicación de éste tipo de abordaje es la división de la inervación segmentaria del músculo recto del abdomen Atrofia muscular y proporciones asimétricas de la pared abdominal anterior INERVACIÓN Componentes: Extrínseco SNC recibe información sensitiva y envía impulsos motores. Porción abdominal del sistema digestivo, bazo,

ABDOMEN 133 páncreas, vesícula biliar e hígado. Intrínseco Regula las actividades del aparato digestivo a través del sistema nervioso entérico. Formado por neuronas sensitivas y motoras en dos plexos interconectados en las paredes del tubo digestivo. SISTEMA NERVIOSO En la pared posterior se encuentra: Troncos simpáticos. Nervios esplácnicos . Plexos nerviosos y ganglios relacionados con aorta abdominal. Plexo nervioso lumbar. INERVACIÓN Troncos simpáticos Situados a los lados de la columna vertebral. Desde el cráneo al cóccix. En el cuello: detrás de la vaina carotídea. Parte superior de tórax: delante de los cuellos costales. Parte inferior de tórax: cara lateral de los cuerpos vertebrales. Abdomen: situación anterolateral respecto a los cuerpos vertebrales lumbares. Pelvis: delante del sacro. Se unen por delante del cóccix y forman el ganglio impar. Troncos simpáticos Colecciones neuronales: ganglios simpáticos paravertebrales. Distribución: 3 ganglios cervicales. 11 a 12 en la región torácica. 4 en la región lumbar. El ganglio impar por delante del cóccix. Están conectados con todos los nervios espinales adyacentes por ramos comunicantes grises y en las porciones torácica y lumbar superior por ramos comunicantes blancos. 2 tipos de nervios esplácnicos: Llevan fibras simpáticas preganglionares y fibras viscerales aferentes: Nervios esplácnicos torácico, lumbar y sacro. Llevan fibras parasimpáticas preganglionares desde los nervios S2 a S4: Nervios esplácnicos pélvicos. Plexo hipogástrico inferior. 3 Nervios esplácnicos torácicos Nervio esplácnico mayor

Ganglios torácicos 5 a 9 (o 10). Llega al ganglio celíaco del abdomen. Nervio esplácnico menor Ganglios torácicos 9 y 10 ( o 11). Llega al ganglio aortorrenal. Nervio esplácnico inferior Ganglio torácico 12. Llega al plexo renal. Nervios esplácnicos lumbar y sacro 2 a 4 nervios esplácnicos lumbares que van al plexo prevertebral. Los nervios esplácnicos sacros entran en el plexo hipogástrico inferior. Nervios esplácnicos pélvicos Raíz parasimpática. Fibras preganglionares van de los nervios espinales S2 a S4 al plexo hipogástrico inferior. Inervan el tercio distal del colon transverso, colon descendente y sigmoide. Plexo prevertebral abdominal Rodea la aorta abdominal y sus ramas principales Divisiones principales: Plexo celíaco Por debajo del hiato aórtico del diafragma. 2 ganglios celíacos, 1 ganglio mesentérico superior y 2 ganglios aortorrenales. Plexo aórtico Superficies anterior y lateral de la aorta abdominal. Ganglio mesentérico inferior. Plexo hipogástrico superior Parte final del plexo prevertebral abdominal. Plexo prevertebral abdominal recibe: Fibras parasimpáticas aferentes y preganglionares del nervio vago. Fibras simpáticas aferentes y preganglionares de los nervios esplácnicos torácico y lumbar. Fibras parasimpáticas preganglionares de los nervios esplácnicos pélvicos. Inervación parasimpática tiene 2 orígenes: Nervio vago. Nervios esplácnicos pélvicos. Nervio vago Entra en el abdomen junto con el esófago. Forma troncos vagales anterior y posterior. Llevan fibras preganglionares parasimpáticas y fibras aferentes viscerales. Inerva al intestino proximal y medio. Inervación parasimpática Nervios esplácnicos pélvicos Fibras parasimpáticas preganglionares de S2 a S4. Entran en el plexo hipogástrico inferior. Se distribuye con ramas de la arteria mesentérica inferior. Inervación parasimpática del intestino distal.

134 ABDOMEN Sistema entérico Circuito neuronal local en la pared del tubo digestivo. Contiene neuronas sensitivas y motoras: plexos mientérico y submucoso. Regula y coordina actividades del tubo digestivo: Secreción gástrica. Flujo sanguíneo digestivo. Ciclos de contracción y relajación del músculo liso (peristalsis). Inervación simpática del estómago Nervio simpático preganglionar de T6 entra en la raíz anterior para salir de la médula. En el orificio intervertebral, esta raíz anterior se une a una raíz posterior y forma nervio raquídeo. Fuera de la columna vertebral, la fibra preganglionar sale a través del ramo comunicante blanco. Este ramo se une al tronco simpático. Entra en el nervio esplácnico mayor. Pasa los pilares del diafragma y llega al ganglio celiaco. En el ganglio celiaco hace sinapsis con neurona posganglionar. La neurona posganglionar llega al plexo nervioso que rodea al tronco celiaco. Sigue las ramas del tronco celiaco e inerva el estomago. Puede modificar las actividades del tubo digestivo controladas por el sistema nervioso entérico. CIRUGÍA DE OBESIDAD (BARIÁTRICA) Se sugiere en pacientes con un Indice de Masa corporal > 40 que no consiguen perder peso con dieta y ejercicio y presentan complicaciones (Diabetes, HTA, etc.). Riesgo elevado, aumento en la morbilidad y mortalidad del 1-5 %. Cirugías malabsortivas: Consiste en derivaciones que consiguen una situación de malabsorción. Se asocian a anemias, osteoporosis y diarrea. Cirugías restrictivas: Bandas o grapas dentro o alrededor del estómago para reducir el tamaño del mismo consiguiendo una sensación de saciedad precoz. Combinadas. Se grapa el estómago poximal y se une un asa de intestino delgado al pequeño resto gástrico. SISTEMA NERVIOSO Plexo lumbar Formado por: Ramos anteriores de L1 a L3.

Ramos anteriores de L4. Nervio T12 (Subcostal). Ramos: Nervios iliohipogástrico. Nervio ilioinguinal. Nervio genitofemoral. Nervio cutáneo lateral del muslo. Nervio femoral. Nervio obturador. Se forma por delante de la inserción del psoas mayor en las apófisis transversas de las vértebras lumbares. Los ramos salen en relación con el psoas mayor: Anterior: nervio genitofemoral. Interno: nervio obturador. Lateral: nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, femoral y cutáneo lateral del muslo. PLEXO LUMBAR Nervio iliohipogástrico Ramo anterior de L1 en tronco común con nervio ilioinguinal. Cruza la superficie anterior del cuadrado de los lomos, posterior al riñón. Perfora el transverso del abdomen entre el oblicuo interno y transverso del abdomen. Ramo cutáneo lateral inerva la piel de la región glútea posterolateral. Función motora: Oblicuo interno y transverso abdomen. Función sensitiva: Piel de la región glútea posterolateral e hipogastrio. Ramo cutáneo anterior. Atraviesa el oblicuo interno por dentro de la espina iliaca anterosuperior. Es convierte en cutáneo pos encima del anillo inguinal superficial. Se distribuye por la región del pubis. Da ramos que inervan los músculos abdominales. Nervio ilioinguinal Ramo anterior de L1 en tronco común con nervio iliohipogástrico. Trayectoria más oblicua. Cruza parte del músculo ilíaco. Atraviesa el transverso del abdomen cerca de la cresta ilíaca. Entra en el conducto inguinal. Sale por debajo del anillo inguinal superficial. Da ramos a los músculos del abdomen: Oblicuo interno. Transverso del abdomen. Inerva la piel: parte superointerna del muslo.

ABDOMEN 135 HOMBRES: Raíz del pene. Superficie anterior del escroto. MUJERES: Monte de Venus. Labios mayores. Nervio genitofemoral Ramos anteriores de L1 y L2. Se dirige dentro del psoas mayor. Retroperitoneal. Posterior al uréter. Se divide en ramos: Genital. Entra en el conducto inguinal profundo. Inerva al cremáster. Termina e la porción anterior y superior del escroto. Termina en la piel del monte de Venus y labios mayores. Femoral Ramo femoral Cara lateral de la arteria ilíaca externa. Entra en la vaina femoral al lado de la arteria femoral. Atraviesa la capa anterior de la vaina femoral y fascia lata. inerva: piel de la parte superoanterior del muslo. Nervio cutáneo lateral del muslo Ramos anteriores de L2 y L3. Borde lateral del psoas mayor. Cruza el músculo ilíaco e dirección oblicua. Posterior al ligamento inguinal. Entra en el muslo. Inerva la cara lateral y anterior del muslo hacia la rodilla. Nervio obturador Ramos anteriores L2 a L4. Desciende en el músculo psoas mayor. Sale por su lado interno cerca del borde pélvico. Pasa a través de la pared lateral de la cavidad pélvica. Entra en el conducto del obturador. Compartimento interno del muslo. Se divide en ramos: Anteriores . Posteriores. Dan ramos: Articulares: en la cadera. Musculares: al obturador externo, pectíneo, aductor largo, aductor mayor. Cutáneas: cara interna del muslo. Con el nervio safeno: Ramos cutáneos: cara interna de la parte superior de la pierna. Ramos articulares: rodilla.

Nervio femoral Ramos anteriores de L2 a L4. Desciende a través por el psoas mayor. Sale por el borde lateral del psoas mayor. Por debajo de la superficie del ilíaco. Posterior al ligamento inguinal. Entra en el compartimiento anterior del muslo. Ramos: Cutáneos Interno e intermedio: Piel de la superficie anterior de muslo. Nervio safeno: piel de la superficie interna de la pierna. Musculares Inervan a: músculos ilíacos, pectíneo, sartorio, recto anterior, vasto interno, vasto intermedio, vasto lateral. Articulares Cadera y rodilla.

136 PELVIS Y PERINE

PELVIS Y PERINE DESCRIPCIÓN GENERAL Pelvis (se divide en dos regiones): Pelvis Mayor (o falsa) Región superior, se puede considerar como parte del abdomen Pelvis Menor (o verdadera) Se relaciona con las partes inferiores de los coxales, sacro y cóccix Tiene una entrada y una salida (aberturas sup e inf) Cavidad pélvica Tiene forma de cuenco Englobada en la pelvis verdadera Contiene elementos de los aparatos Urinario Digestivo Reproductor El periné Constituye la parte inferior del suelo Sus limites forman la abertura inferior Contiene a los genitales externos y las aberturas a exterior del los aparatos genitourinario y digestivo

Pene y clítoris se encuentran firmemente insertados en El borde óseo de la mitad anterior de la abertura inferior Una membrana perineal fibrosa y gruesa que recubre la zona COMPONENTES Abertura superior Paredes Abertura inferior Suelo pélvico Cavidad pélvica Periné COMPONENTES: ABERTURA SUPERIOR Tiene ligera forma de corazón Totalmente rodeada por hueso Límites Posterior: bordeada por el cuerpo de S1, que se proyecta hacia ella como el promontorio sacro Laterales: apófisis transversas o alas, borde prominente de los huesos pélvicos Anterior: sínfisis púbica Las estructuras pasan entre la cavidad pélvica y el abdomen a través de la abertura superior COMPONENTES: PAREDES

FUNCIONES Contiene y sostiene: La vejiga Posición anterior en la línea media La uretra atraviesa el suelo pelvico hacia el periné El recto Posición posterior en la línea media Continuación del colon sigmoide a la altura de la vertebra S3 El conducto anal Forma un ángulo en sentido posterior respecto al recto El aparato reproductor Mujeres: Vagina, útero, trompas de Falopio, ovarios Varones: conexión entre aparato Urinario y reproductor, próstata, vesículas seminales Punto de inserción para las raíces de los genitales externos Formadas por tejidos eréctiles vasculares y músculos esqueléticos relacionados

Huesos Sacro, cóccix, mitad inferior de los huesos coxales Músculos Obturador interno y piriforme Nacen de la pelvis y salen por los agujeros ciáticos para actuar sobre la articulación de la cadera Ligamentos Sacroespinoso y sacrotuberoso Unen cada hueso pélvico al sacro y el cóccix Convierten las escotaduras ciáticas mayor y menor en orificios COMPONENTES: ABERTURA INFERIOR Tiene forma romboidal Formada por hueso y ligamentos Limites: Mitad anterior: arco del pubis El borde inferior de los coxales se proyecta pos-

PELVIS Y PERINE 137 terior y lateralmente desde la sínfisis del pubis hasta la tuberosidad isquiática Mitad posterior: ligamento sacrotuberoso Va desde la tuberosidad isquiática hacia el cóccix y el sacro

Contiene las raíces de los genitales extremos y en la mujer, los orificios de la uretra y la vagina Región posterior o triángulo anal Contiene el orificio anal RELACIÓN CON OTRAS REGIONES

COMPONENTES: SUELO PÉLVICO Separa la cavidad pélvica del periné Formado en su mayor parte por el diafragma pelviano, que está constituido por: Músculos elevadores del ano Se insertan en la periferia y se unen entre si en la línea media por un rafe de t. conjuntivo Recubren los ligamentos sacroespinosos y pasan entre los bordes del sacro, cóccix y espina ciática Músculos coccígeos Tiene un defecto en forma de U en su región anterior Sus borde se fusionan con las paredes de las vísceras relacionadas y los músculos del espacio perineal profundo Se sostiene hacia adelante por: Membrana perineal Gruesa lámina de fascia de forma triangular que rellena el espacio entre las ramas del pubis y tiene un borde posterior libre Músculos del espacio perineal profundo Región estrecha situada por encima de la membrana perineal COMPONENTES: CAVIDAD PÉLVICA Recubierta por un peritoneo que continúa con el de la cavidad abdominal y envuelve las caras superiores de la vísceras pélvicas Las vísceras se localizan en la línea media Vejiga es anterior En la mujer el útero se halla detrás de la vejiga Recto es posterior Vasos y nervios están profundos al peritoneo, junto a las paredes de la pelvis, a cada lado de las vísceras COMPONENTES: PERINÉ Situado en un plano inferior al suelo pélvico entre las extremidades inferiores Su borde esta formado por la abertura inferior Una línea imaginaria trazada entre las tuberosidades isquiáticas lo divide en: Región anterior o triángulo urogenital

Abdomen Comunicados mediante la abertura superior, por la cual pasan Vasos, nervios y estructuras linfáticas Colon sigmoide Uréteres Conducto deferente Extremidad Inferior Tres aberturas de la pared de la pelvis comunican con la extremidad inferior Conducto obturador Forma un paso entre la cavidad pélvica y la región de los aductores del muslo Agujero ciático mayor Agujero ciático menor Queda por debajo del suelo pélvico, permite la comunicación entre la región glútea y el periné La cavidad pélvica también comunica con el periné a través de un espacio que queda entre la sínfisis púbica y la membrana perineal ASPECTOS CLAVE La cavidad pélvica se proyecta en sentido posterior desde la cavidad abdominal En posición anatómica, las EIAS y el borde superior de la sínfisis púbica se encuentran en el mismo plano vertical La abertura superior forma un ángulo de 50-60 grados hacia adelante en relación con el plano horizontal El arco isquiopubiano se orienta en un plano casi horizontal El triángulo urogenital del periné se orienta en sentido inferior El triángulo anal se orienta en sentido posterior Varias estructuras cruzan los uréteres en la cavidad pélvica Mujeres: la arteria uterina lo cruza lateral a cuello del útero Varones: el conducto deferente atraviesa por encima al uréter inmediatamente posterior a la vejiga En varones La próstata es anterior al recto y es palpable mediante tacto rectal En ambos sexos

138 PELVIS Y PERINE El conducto anal y la parte inferior del recto también son palpables mediante tacto rectal En las mujeres Se pueden palpar el cérvix y la porción inferior del cuerpo uterino y espinas ciáticas Estas estructuras pueden palparse más fácilmente mediante técnica bimanual, la cual también se usa para explorar ovarios y trompas uterinas El periné esta inervado por los segmentos sacros de la médula espinal Los dermatomas del periné proceden de S3 a S5 Las regiones anteriores están inervadas por L1 Los dermatomas L2 a S2 se sitúan en la extremidad inferior Los músculos esqueléticos del periné y suelo pélvico son inervados por S2 a S4 La inervación somática motora y sensitiva procede del nervio pudendo (S2 a S4) Los nervios están relacionados con el hueso El nervio pudendo es el nervio principal del periné y esta relacionado con la espina isquiática de la pelvis Deja la cavidad pélvica a través del agujero ciática mayor Entra inmediatamente al periné inferior al suelo pélvico, rodeando la espina isquiática y atravesando el agujero ciático menor La espina isquiática puede palparse desde la vagina en las mujeres y es la referencia utilizada para bloquear el nervio pudendo La inervación parasimpática procedente de S2 a S4 controla la erección Tanto en varones como en mujeres Los nervios preganglionares salen de las ramas anteriores de los nervios sacros y entran el plexo hipogástrico Los plexos hipogástricos son la extensión inferior del plexo prevertebral abdominal Sus nervios penetran en el suelo pélvico para inervar los tejidos eréctiles de pene y clítoris Los músculos y la fascia del suelo pélvico y del periné se cruzan en el centro tendinoso del periné Este es un nudo fibroso mal definido situado en el centro del periné, en medio de las dos tuberosidades isquiáticas En el centro tendinoso del periné convergen: Los músculos elevadores del ano del diafragma pelviano Los músculos de los triángulos urogenital y anal del periné (incluidos los esfínteres estriados de uretra, vagina y ano) MUJERES Es más corta Atraviesa el suelo pélvico en sentido inferior desde la vejiga Se abre directamente en el periné

VARONES Es más larga Atraviesa la próstata antes de dirigirse al espacio perineal profundo Queda englobada dentro de los tejidos eréctiles del pene antes de abrirse en su extremo distal La porción peneana de la uretra masculina tiene dos ángulos El principal es un ángulo fijo en el que la uretra se curva hacia adelante en la raíz del pene después de atravesar la membrana perineal El otro se encuentra distalmente, donde la porción no insertada del pene se curva hacia abajo. Desaparece cuando el pene esta en erección

PELVIS ÓSEA RECORDATORIO Pelvis Se divide en dos regiones Pelvis mayor (falsa) que forma parte del abdomen Pelvis menor (verdadera) que rodea a la cavidad pélvica Cavidad pélvica Tiene forma de cuenco Su abertura superior queda totalmente rodeada por hueso El suelo pélvico es una estructura fibromuscular Huesos Coxales Se articulan en su zona posterior con el sacro (articulaciones sacro ilíacas) Se articulan entre si en su cara anterior (en la sínfisis del pubis) Sacro Se articula en su parte superior con L5 (articulación lumbosacra) Cóccix LOCALIZACIÓN DE LA POSICIÓN DE LA ARTERIA FEMORAL La arteria femoral se encuentra en el muslo a mitad del camino entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo del pubis y en posición inferior al ligamento inguinal El nervio femoral transcurre en sentido lateral y la vena en sentido medial a la arteria femoral

PELVIS Y PERINE 139 USO DE ARTERIA Y VENA FEMORAL PARA PROCEDIMIENTOS Los catéteres se pueden guiar a través de la arteria femoral e introducirse en la aorta para realizar angiografía y procedimientos endovasculares en región abdominal y torácica sobre las extremidades inferiores y superiores y vasos sanguíneos de cabeza y cuello El uso de la vena femoral es principalmente para realizar angiografía pulmonar PELVIS – HUESOS COXALES Tienen forma irregular Presentan dos partes separadas por una línea oblicua en la superficie medial de hueso Parte superior: queda por encima de la línea, constituye la pelvis falsa y pertenece al abdomen Parte inferior: queda por debajo de la línea, constituye la pelvis verdadera y pertenece a la cavidad pélvica Los dos tercios inferiores de la línea constituyen la línea terminal y contribuyen a formar el borde de la abertura superior PELVIS – HUESOS – COXALES Superficie lateral Acetábulo Es una gran cavidad articular Con la cabeza del fémur forma la articulación de la cadera En su parte inferior se encuentra el gran agujero obturador Agujero obturador Cerrado en su mayor parte por la membrana obturatriz En su parte superior se mantiene abierto, entre la membrana y el hueso adyacente (conducto obturador) Este comunica la extremidad inferior y la cavidad pélvica Borde posterior Esta marcado por dos escotaduras separadas por la espina isquiática Escotadura ciática mayor Escotadura ciática menor Termina en su extremo inferior como la gran tuberosidad isquiática Borde anterior Esta delimitado por

Espina ilíaca anterosuperior Espina ilíaca anteroinferior Tubérculo del pubis Componentes del hueso coxal Ílion Pubis Isquion Al nacimiento estos tres elementos están unidos por cartílago en la zona del acetábulo Entre los 16 y 18 años de edad se fusionan en un hueso único Ílion Es el componente que ocupa la posición más superior del coxal Se divide en dos partes mediante una cresta situada en su superficie medial Superior Inferior En la parte posterior la cresta es afilada Termina en una carilla articular en forma de “L” y una superficie rugosa posterior donde se insertan los ligamentos de la articulación sacroilíaca En la parte anterior la cresta es redondeada y se denomina línea arqueada Esta forma parte de la línea terminal y del borde pélvico Parte inferior Es la parte pélvica del ílion Contribuye a la pared de la pelvis menor o verdadera Parte superior Se expande para formar un al plana en forma de abanico Proporciona el sostén de la pelvis falsa Permite la inserción a músculos relacionados funcionalmente con la extremidad inferior Tiene dos superficies Anteromedial (fosa ilíaca) Externa (glútea) Borde superior o cresta ilíaca Lugar de inserción de músculos y fascia de Abdomen Espalda Extremidad inferior Termina en su extremos como Espina ilíaca anterosuperior Espina ilíaca posterosuperior Presenta engrosamientos formando Un tubérculo prominente cerca del extremo anterior La tuberosidad ilíaca en el extremo posterior Borde anterior En la parte inferior de la espina ilíaca anterosuperior hay una protuberancia redondeada llamada espina ilíaca anteroinferior que sirve

140 PELVIS Y PERINE como punto de inserción para Músculo recto femoral Ligamento iliofemoral Borde posterior Hay una espina ilíaca posteroinferior menos prominente, donde el hueso se angula hacia adelante para formar el borde superior de la escotadura ciática mayor BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA Se usa la cresta ilíaca Se inyecta un anestésico local y se hace pasar una aguja cortante a través del hueso cortical de la cresta ilíaca Se aspira médula ósea y se observa al microscopio Útil en enfermedades como leucemia para evaluar estadio y gravedad PELVIS – HUESOS – COXALES Pubis Constituye la parte anterior e inferior del hueso coxal Tiene un cuerpo y dos ramas Cuerpo Es aplanado en sentido dorsoventral Se articula con su homologo del otro lado en la sínfisis del pubis Tiene una cresta púbica redondeada en su cara superior que termina lateralmente en el tubérculo del pubis Rama superior Se proyecta posterolateralmente desde el cuerpo y se une con el ílion y el isquion en su base que esta orientada hacia el acetábulo Su borde superior afilado se denomina pecten del pubis (cresta pectínea) que forma parte de la línea terminal y de la abertura superior Rama inferior Esta delimitada por el surco obturador que forma el borde superior del conducto obturador Se proyecta lateralmente y en sentido inferior para unirse con la rama del isquion Isquion Es la parte posterior e inferior del hueso coxal Tiene un cuerpo y una rama Cuerpo Se proyecta en sentido superior para unirse al ílion y a la rama superior del pubis Rama Se proyecta en sentido anterior para unirse a la rama inferior del pubis

Borde posterior Esta delimitado por una espina ciática prominente que separa la escotadura ciática menor de la mayor Su característica mas prominente es su tuberosidad isquiática, en la cara posteroinferior del hueso En ella se insertan músculos del muslo (posteriores) Sostiene el cuerpo en sedestación (posición de sentado) PELVIS – HUESOS – SACRO Tiene forma de triangulo invertido Está formado por la fusión de las cinco vértebras sacras Base: se articula con L5 Vértice: se articula con el cóccix Superficies laterales: cada una tiene una carilla en forma de L que se articula con el ilion del coxal. Detrás de esa carilla tiene una superficie rugosa para la inserción de los ligamentos de la articulación sacroilíaca Cara superior Esta formada por la cara superior del cuerpo de la vértebra S1 Esta flanqueada a cada lado por una apófisis transversa expandida denominada ala El borde anterior del cuerpo vertebral se proyecta hacia adelante y constituye el promontorio Cara anterior Es cóncava Presenta cuatro pares de agujeros sacros anteriores para los ramos anteriores de los n. espinales S1 a S4 Cara posterior Presenta cuatro pares de agujeros sacros posteriores para los ramos posteriores de los nervios espinales S1 a S4 Conducto sacro Es continuación del conducto vertebral que termina en el hiato sacro PELVIS – HUESOS – CÓCCIX Cóccix Es la porción terminal de la columna vertebral Contiene cuatro vértebras coccígeas fusionadas Tiene forma de triangulo invertido Base: se orienta en sentido superior Cara superior: contiene una carilla para articularse con el sacro y dos astas que se proyectan hacia arriba y se fusionan con dos astas simila-

PELVIS Y PERINE 141 res del sacro Caras laterales: cada una tiene una apófisis transversa rudimentaria que se extiende desde la primera vértebra coccígea No tiene arcos vertebrales ni conducto vertebral óseo FRACTURA DE LA PELVIS Pueden suceder aisladas; pero lo más común es que sucedan en pacientes politraumatizados Puede producir sangrado de forma notable, generando un hematoma que puede comprimir órganos como vejiga y uréteres Si no se repone sangre el paciente cae en shock PELVIS – ARTICULACIONES Articulaciones Lumbosacras Se forman entre L5 y el sacro y constan de Dos articulaciones cigapofisiarias entre las apófisis articulares superior e inferior adyacentes Un disco intervertebral que une los cuerpos de las vértebras L5 y S1 El sacro tiene una angulación en sentido posterior respecto a L5 La parte anterior del disco intervertebral entre ambos huesos es más gruesa que la posterior Se refuerzan mediante los ligamentos Iliolumbares Lumbosacros Articulaciones Sacroilíacas Transmiten las fuerzas desde las extremidades inferiores a la columna vertebral Son articulaciones sinoviales entre la carilla articular en la superficie lateral del sacro y su correspondiente en la porción ilíaca de los coxales Las superficies articulares tienen forma irregular y se entrelazan para resistir el movimiento Se fibrosan con la edad y pueden osificarse por completo Ligamento sacroilíaco anterior Engrosamiento de la membrana fibrosa de la capsula articular Es anterior e inferior a la articulación Ligamento sacroilíaco interóseo Es el mayor y más fuerte Es posterosuperior a la articulación Se inserta en las áreas rugosas expandidas adyacentes del ílion y el sacro Ligamento sacroilíaco posterior Cubre al ligamento sacroilíaco interóseo Sínfisis del pubis Tiene situación anterior entre las superficies ad-

yacentes de los huesos púbicos Cada superficie articular esta cubierta por cartílago hialino que se une a las superficies adyacentes a lo largo de la línea media mediante fibrocartílago Esta rodeada por capas entretejidas de fibras de colágeno y hay dos ligamentos principales relacionados: Púbico superior, por encima Arqueado del pubis, por debajo PROBLEMAS COMUNES DE LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS Pueden producirse cambios degenerativos que se manifiestan con dolor y molestias en la región Puede estar relacionada con enfermedades que producen cambios inflamatorios específicos como Artritis reumatoide Psoriasis Enfermedad inflamatoria intestinal PELVIS – ORIENTACIÓN En posición anatómica el borde delantero de la parte superior de la sínfisis púbica y las espinas ilíacas anterosuperiores quedan en el mismo plano vertical La abertura superior esta inclinada para dirigirse en sentido anterior Los cuerpos púbicos y el arco isquiopubiano se sitúan en un plano casi horizontal, orientados hacia el suelo PELVIS VERDADERA Forma cilíndrica Abertura superior Comunica con el abdomen Completamente rodeada de huesos y articulaciones Su borde sigue la siguiente dirección Promontorio sacro Alas del sacro Articulación sacroilíaca Línea terminal (línea arqueada-línea pectíneacresta del pubis) Sínfisis púbica Abertura inferior Cerrada por el suelo pélvico que a su vez la separa del periné

142 PELVIS Y PERINE PARED PÉLVICA – COMPONENTES Esta formada por Sacro Cóccix Porción del coxal por debajo de la línea terminal Dos ligamentos Ayudan a definir las aberturas entre la cavidad pélvica y las regiones adyacentes a través de las cuales pasan estructuras Dos músculos Contribuyen a crear las paredes laterales de la cavidad pélvica de la cual se originan Se insertan periféricamente en el fémur PARED PÉLVICA – LIGAMENTOS Ligamento sacroespinoso El menor de ambos Forma triangular Vértice: se inserta en la espina isquiática Base: se inserta en los borde correspondientes de sacro y cóccix Ligamento sacrotuberoso Forma triangular Superficial al sacroespinoso Base: se inserta en la espina ilíaca posterosuperior - cara dorsal y borde lateral del sacro – superficie dorsolateral del cóccix Vértice: se inserta en el borde medial de la tuberosidad isquiática Ligamentos Estabilizan el sacro en los huesos pélvicos al resistir la inclinación ascendente de la cara inferior del sacro Convierten las escotaduras ciáticas del coxal en agujeros Agujero ciática mayor: situado superior al ligamento sacroespinoso y a la espina isquiática Agujero ciático menor: situado inferior a la espina isquiática y al ligamento sacroespinos, entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso

MÚSCULOS DE LA PELVIS PARED PÉLVICA – MÚSCULOS Músculo obturador interno Músculo plano, con forma de abanico Origen: superficie medial de la membrana obturatriz y regiones adyacentes del coxal que rodean al agujero obturador Sus fibras convergen en un tendón que sale de la pelvis por el agujero ciática menor

Se inclina 90 grados alrededor del isquion entre la espina y la tuberosidad isquiática Pasa en sentido posterior y cruza la articulación de la cadera Inserción: superficie medial del trocánter mayor del fémur Inervación: nervio del obturador interno Función Rotación lateral de la cadera en extensión Abducción de la cadera en flexión Músculo piriforme Forma triangular Origen: crestas óseas entre los cuatro agujeros anteriores del sacro Atraviesa el agujero ciático mayor y la cara posterosuperior de la articulación de la cadera Inserción: Cara medial del borde superior del trocánter mayor del femoral Inervación: ramas de L5, S1, S2 Función: Rotación lateral de la cadera en extensión Abducción de la cadera en flexión Este músculo separa al agujero ciático mayor en región superior e inferior PARED PÉLVICA – ABERTURAS Cada pared lateral de la pelvis tiene tres aberturas mayores Conducto obturador Agujero ciático mayor Agujero ciático menor A través de ellas pasan varias estructuras entre la cavidad pélvica y otras regiones Conducto Obturador Situado en la parte superior del agujero obturador Bordeado por la membrana obturatriz, los músculos obturadores y la rama superior del pubis Da paso a los nervios y vasos obturadores de la cavidad pélvica al muslo Agujero ciático menor Formado por la escotadura ciática menor, la espina isquiática y los ligamento sacroespinoso y sacrotuberoso Se sitúa por debajo de la inserción del suelo pélvico Es atravesado por el tendón del músculo obturador interno Comunica el periné con la región glútea Agujero ciático mayor Vía principal de comunicación entre cavidad pélvica y extremidad inferior Formado por la escotadura ciática mayor del coxal, los ligamentos sacroespinoso y sacrorubero-

PELVIS Y PERINE 143 so y la espina isquiática El músculo piriforme lo atraviesa y divide en dos partes Superior: a través del cual pasan los nervios y vasos glúteos superiores por encima del músculo piriforme Inferior: atravesado por los vasos y nervios glúteos inferiores, nervios ciático y pudendo, vasos pudendos internos, nervios cutáneos femorales posteriores, nervios de los m. obturador interno y cuadrado femoral. Abertura Inferior Tiene forma romboidal Parte anterior: formada por hueso (sínfisis púbica) Parte lateral: borde inferior del cuerpo del pubis, rama inferior del pubis, rama isquiopúbica, tuberosidad isquiática Parte posterior: formada por ligamentos (sacrotuberoso) Atravesada por: las partes terminales de los aparatos urinario y digestivo y por la vagina El periné se encuentra dentro de los limites de la abertura inferior y por debajo del suelo pélvico SUELO PÉLVICO Formado por: Diafragma pelviano Membrana perineal Músculos del espacio perineal profundo El diafragma pelviano está constituido por los músculos elevador del ano y coccígeos de ambos lados El suelo pélvico separa la cavidad pélvica (por encima) del periné (por debajo) SUELO PÉLVICO – DIAFRAGMA PELVIANO Diafragma pelviano Es la parte muscular del suelo pélvico Tiene forma de cuenco o embudo Se une en su borde superior a las paredes de la pelvis Esta formado por los músculos elevador del ano y coccígeos Su inserción en la pared de la pelvis es circular y pasa a cada lado entre los agujeros ciáticos mayor y menor El mayor queda por encima del nivel del suelo pélvico y comunica la cavidad pélvica y la región glútea El menor queda por debajo del suelo pélvico y comunica la región glútea con el periné

MEDICIONES DE LA PELVIS EN OBSTETRICIA Se usan para predecir la probabilidad de un parto por vía vaginal Se miden los siguientes diámetros: 1. Diámetro sagital de la abertura superior 2. Diámetro transverso máximo 3. Diámetro biespinoso de la abertura inferior 4. Diámetro sagital de la abertura inferior Se usa principalmente la RM para obtener estas medidas DIAFRAGMA PELVIANO: ELEVADOR DEL ANO Origen: Cara posterior del pubis, m. obturador interno, arco tendinoso que cubre al m. obturador interno, espina isquiática Inserción: Parte anterior en la cara superior de la membrana perineal Parte posterior en el centro tendinoso del periné, alrededor del conducto anal y a lo largo del lig. anococcígeo Inervación: ramas directas del ramo anterior de S4 ramo rectal inferior del n. pudendo Función: Sostiene las vísceras pélvicas Mantiene un ángulo entre recto y conducto anal Refuerza al esfínter anal externo En las mujeres funciona como esfínter vaginal En la línea media los músculos de cada lado se entrelazan detrás de la vagina y alrededor del orificio anal Detrás del orificio anal se juntan en un rafe o ligamento anococcígeo. Parte anterior: los músculos se separan por un espacio en forma de U llamado hiato urogenital Hiato urogenital Sus bordes se fusionan con las paredes de las vísceras relacionadas y con los músculos del espacio perineal profundo que queda por debajo Este permite que la uretra y la vagina atraviesen el diafragma pelviano Músculo Elevador del ano Se dividen en tres agrupaciones de fibras musculares Según el lugar de origen y su relación con las vísceras de la línea media: M. pubococcígeo M. puborrectal M. íleococcígeo M. pubococcígeo: Se origina en el cuerpo del pubis y se dirige en

144 PELVIS Y PERINE sentido posterior Se inserta en la línea media, llegando hasta el cóccix. Se subdivide en: M. puboprostatico (elevador de la próstata) M. pubovaginal M. puboanal M. puborrectal: Origina en el pubis, pasa en sentido inferior a cada lado para formar un suspensorio que rodea la parte terminal del aparato digestivo y mantiene la flexura perineal M. íleococcígeo: Origina de la fascia del m. obturador interno y hacia la línea media forma un rafe que va del orificio anal al cóccix.

Se relaciona por encima con un espacio llamado espacio (receso) perineal profundo Junto con el arco púbico permite la inserción de las raíces de los genitales externos y de los músculos relacionados con ellos SUELO PÉLVICO – ESPACIO PERINEAL PROFUNDO Espacio perineal profundo Contiene una capa de m. esquelético y varios elementos neurovasculares Esta abierto por encima sin estar separado de otras estructuras mas superiores por una capa de fascia diferenciada La membrana perineal y el espacio perineal profundo se suelen considerar como parte del periné

DEFECACIÓN SUELO PÉLVICO Proceso de defecación: De la presión intraabdomianl mediante la contracción de músculos abdominales Relajación de musculo puborrectal y del esfínter anal externo con esto ultimo se acorta el conducto anal El tejido graso permite de la fosa isquioanal permite los cambios de posición y tamaño del conducto anal y del ano durante la defecación Los músculos circulares del recto estimula una onda de contracción para empujar heces

Membrana perineal La uretra penetra en sentido vertical a través de un hiato circular a medida que atraviesa la cavidad pélvica (por encima) hacia el periné (por debajo) En las mujeres la vagina también atraviesa un hiato inmediatamente por detrás del hiato uretral Espacio perineal profundo Dentro de este una lamina de m. esquelético funciona como esfínter de la uretra y como estabilizador del borde posterior de la membrana

DIAFRAGMA PELVIANO: COCCÍGEO Origen: espina isquiática y superficie pélvica del ligamento sacroespinoso Inserción: borde lateral del cóccix y del sacro Inervación: ramos anteriores de S3 y S4 Función: Formación del suelo pélvico que sostiene las vísceras pélvicas. Tira el cóccix hacia delante después de defecar Los dos músculos (uno de cada lado) tienen forma triangular y descansan sobre los ligamentos sacroespinosos Completan la parte anterior del diafragma SUELO PÉLVICO – MEMBRANA PERINEAL Gruesa estructura fascial en forma triangular que se inserta en el marco óseo del arco púbico Su orientación es horizontal y tiene un bode posterior libre En su parte anterior queda un espacio entre la membrana y el ligamento arqueado del pubis

SUELO PÉLVICO: MÚSCULOS DEL ESPACIO PERINEAL PROFUNDO Esfínter externo de la uretra Origen: rama inferior del pubis, a cada lado y de las paredes adyacentes del espacio perineal profundo Inserción: rodea la uretra membranosa Inervación: ramos perineales del n. pudendo (S2 a S4) Función: Comprime la uretra membranosa, se relaja durante la micción Transverso profundo del periné Origen: cara medial de la rama isquiática Inserción: centro tendinoso del periné Inervación: ramos perineales del pudendo Función: estabiliza la posición del centro tendinoso del periné Compresor de la uretra (solo en mujeres) Origen: rama isquiopubiana a cada lado Inserción: se une a su homólogo contralateral por delante de la uretra

PELVIS Y PERINE 145 Inervación: ramos perineales del pudendo Función: esfínter accesorio de la uretra Esfínter uretrovaginal Origen: centro tendinoso del periné Inserción: se dirige hacia delante, lateral a la vagina, para unirse con su homólogo contralateral por delante de la uretra Inervación: ramos perineales del pudendo Función: como esfínter accesorio de la uretra, también facilita el cierre de la vagina CENTRO TENDINOSO DEL PERINÉ Estructura de tejido conjuntivo mal definida Brinda inserción a los músculos del suelo pélvico y periné M. perineales transversos profundos Esfínter uretrovaginal (en las mujeres) Esfínter externo del ano M. perineales transversos superficiales M. bulboesponjosos del periné Localización En la línea media, a lo largo del borde posterior de la membrana perineal, en la cual se inserta EPISIOTOMÍA Durante el parto el centro tendinoso del periné puede estirarse y rasgarse Para evitar esto el obstetra puede realizar una incisión a través de la piel y del centro tendinoso del periné para permitir que la cabeza del feto atraviese la vagina Resulta más difícil de suturar que cualquier desgarro irregular Puede hacerse la de tipo medial que incluye el centro tendinoso, o puede hacerse posterolateral (mediolateral)

APARATO DIGESTIVO, URINARIO, FASCIAS Y PERITONEO

lante a atrás Su aporte neurovascular proviene de ramas que se dirigen en sentido medial desde los vasos y nervios relacionados con las paredes de la pelvis VÍSCERAS – APARATO DIGESTIVO Recto Es una estructura que se continua Por encima con el colon sigmoide a la altura de S3 Por debajo con el conducto anal, ya que esta estructura penetra en el suelo pélvico y atraviesa el periné para terminar en el ano Es el elemento más posterior de las vísceras pélvicas Se sitúa inmediatamente anterior al sacro Unión anorrectal Es traccionada hacia arriba (flexura perineal) por acción de la porción puborrectal del elevador del ano El conducto anal se desplaza hacia atrás cuando desciende a través del suelo pélvico Se adapta a la curvatura anterior del sacro Tiene tres curvaturas laterales Lado derecho: superior e inferior Lado izquierdo: media Su parte inferior se expande para formar la ampolla rectal Carece de tenias, apéndices epiploicos y saculaciones o haustros TACTO RECTAL Se realiza introduciendo el dedo índice enguantado y lubricado dentro del recto a través del ano Se debe palpar la mucosa anal para descartar posibles masas En la mujer se puede palpar la pared posterior de la vagina y el cérvix En el varón se debería de palpar la próstata

PELVIS – VÍSCERAS

VÍSCERAS – APARATO DIGESTIVO

Comprenden parte de los aparatos Digestivo Recto, parte terminal de colon sigmoide y conducto anal Urinario Porciones terminales de los uréteres, vejiga, porción terminal de la uretra Reproductor Se distribuyen alrededor de la línea media, de de-

Conducto anal Comienza en el extremo terminal de la ampolla rectal, cuando se estrecha en el suelo pélvico Termina como el ano después de atravesar el periné Al atravesar el suelo pélvico está rodeado por los esfínteres anales interno y externo que normalmente lo mantienen cerrado Su recubrimiento tiene varias características es-

146 PELVIS Y PERINE tructurales que reflejan la posición aproximada de la membrana anococcígea en el feto y la transición de la mucosa digestiva a la piel en el adulto Parte superior Recubierta mucosa similar a la del recto Tiene varios pliegues longitudinales llamados columnas anales, que están unidos en su porción inferior por pliegues en medialuna llamados válvulas anales Por encima de cada válvula hay una depresión llamada seno anal Las válvulas anales juntas forman un círculo que rodea el conducto anal en una localización denominada línea pectinada que marca la posición de la membrana anococcígea Por debajo de esta línea hay una zona de transición llamada pecten anal recubierta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado Termina en su parte inferior en la línea anocutánea (línea blanca), donde el recubrimiento se convierte en piel verdadera CARCINOMA DE COLON Y RECTO Es frecuente y mortal La mayoría se desarrolla a partir de pólipos benignos algunos de los cuales sufren una degeneración maligna El pronóstico depende de: Grado de penetración a través de pared intestinal La presencia o ausencia de diseminación linfática La presencia o ausencia de metástasis sistémica VÍSCERAS – APARATO URINARIO Uréteres Entran en la cavidad pélvica desde el abdomen atravesando la abertura superior de la pelvis Cruza anterior a la bifurcación de la arteria ilíaca común Continúa a lo largo de la pared y el suelo de la pelvis para introducirse en la base de la vejiga En la pelvis es atravesado por El conducto deferente en los varones La arteria uterina en las mujeres Vejiga urinaria Elemento más anterior de las vísceras pélvicas Se sitúa en su totalidad en la cavidad pélvica cuando esta vacía Se expande en sentido superior hacia el abdomen cuando esta llena Tiene forma de pirámide triangular inclinada de modo que descansa en uno de sus bordes Aunque es un órgano pélvico en el adulto, ocupa

una posición mas alta en la infancia, al nacimiento es casi totalmente abdominal Posee un vértice, una base, una superficie superior y dos superficies inferolaterales Vértice Se dirige hacia la parte superior de la sínfisis púbica. De su porción superior sale el ligamento umbilical medio (remanente del uraco embrionario) que continúa hasta la pared abdominal en la zona anterior al ombligo Base Tiene forma de triangulo invertido y se orienta en sentido posteroinferior. Los uréteres entran a la vejiga en cada una de las esquinas superiores de la base La uretra drena en sentido inferior desde la esquina inferior de la base Su recubrimiento mucoso es liso y esta firmemente adherido a la capa de músculo liso subyacente La zona triangular lisa que queda entre las aberturas de los uréteres y de la uretra en la cara interna de la vejiga se llama trígono Superficies laterales Se sujetan entre los m. elevadores del ano y los m. obturadores internos adyacentes por encima de la inserción del diafragma pelviano La cara superior esta ligeramente abombada cuando la vejiga esta vacía y se hincha hacia arriba a medida que se llena Cuello Rodea el origen de la uretra en el punto donde se cruzan las dos superficies inferolaterales y la base Es la parte más inferior de la vejiga y también la más fija Se inserta mediante dos bandas fibromusculares que conectan el cuello y la porción pélvica de la uretra con la cara posteroinferior de cada hueso púbico. Las bandas se denominan según el sexo Mujeres: ligamentos pubovesicales Varones: ligamentos puboprostaticos LITIASIS VESICAL Se pueden formar cálculos en los riñones; dichos cálculos pueden descender por uréter generando obstrucción terminando en vejiga donde pueden aumentar de tamaño Si son pequeños pueden eliminarse por vía transuretral Si son grandes puede ser necesario realizar una incisión suprapúbica y entrar retroperitonealmente

PELVIS Y PERINE 147 para extraerlos SONDAJE SUPRAPÚBICO Consiste en el paso de una pequeña sonda sobre una aguja en la línea media aproximadamente 2 cm por encima de la sínfisis del pubis La sonda entra fácilmente en la vejiga sin comprometer otra estructuras y posibilita su drenaje CÁNCER DE VEJIGA Tumor más frecuente del tracto urinario , se presenta en la sexta y séptima década de la vida Puede invadir estructuras locales (recto, útero en mujeres), la enfermedad se disemina por los nódulos linfáticos locorregionales ilíacos internos Los grandes tumores de vejiga pueden producir complicaciones como invasión y obstrucción de uréteres VÍSCERAS – APARATO URINARIO Uretra Comienza en la base de la vejiga y termina con una abertura al exterior en el periné Su trayecto es diferente en mujeres y hombres Uretra femenina: Es corta (4cm de longitud) Trayecto curvado a través del suelo pélvico Atraviesa el espacio perineal profundo y la membrana perineal y se abre en el vestíbulo entre los labios menores Abertura anterior a la abertura vaginal Su cara inferior esta unida a la superficie anterior de la vagina En su extremo inferior presenta dos glándulas mucosas parauretrales o glándulas de Skene que drenan mediante un conducto en el borde lateral de orificio uretral externo Uretra masculina Es larga (20 cm.) y se dobla varias veces en su trayecto Comienza en la base de la vejiga Atraviesa en sentido inferior la próstata Pasa por el espacio perineal profundo y la membrana perineal Entra inmediatamente en la raíz del pene Curvaturas Al salir del espacio perineal profundo se dobla hacia delante Al pasar de la raíz al cuerpo del pene se dobla en sentido inferior (cuando el pene esta flácido,

durante la erección desaparece) Uretra masculina: porciones Preprostática Mide 1 cm. de longitud Va de la base de la vejiga hasta la próstata Se relaciona con un manguito circular de fibras musculares lisas (esfínter uretral interno) Su contracción impide el movimiento retrogrado del semen hacia la vejiga en la eyaculación Prostática Mide 3 a 4 cm. de longitud Esta rodeada por la próstata La luz de la uretra esta marcada por un pliegue de mucosa longitudinal en la línea media (cresta uretral) La depresión a cada lado de la cresta es el seno prostático donde desembocan los conductos de la próstata A la mitad de su trayecto la cresta uretral aumenta de tamaño para formar una elevación circular (colículo seminal) Este se emplea para determinar la posición de la próstata durante la resección transuretral de la misma En el centro se abre un fondo de saco ciego, el utrículo prostático (el homologo de útero en las mujeres) A cada lado de este se encuentra la abertura para el conducto eyaculador La conexión entre los aparato urinario y reproductor en los varones tiene lugar en esta porción de la uretra Uretra masculina: porciones Membranosa Es estrecha y atraviesa el espacio perineal profundo Esta rodeada por el músculo esquelético del esfínter externo de la uretra Esponjosa Rodeada por tejido eréctil del pene (cuerpo esponjoso) Aumenta de tamaño para formar un bulbo en la base y la fosa navicular al final del pene Las dos glándulas bulbouretrales del espacio perineal profundo se abren en el bulbo de la uretra esponjosa Su orificio externo es una hendidura sagital en el extremo del pene INFECCIÓN VESICAL Más frecuente en mujeres por longitud corta de uretra Suele presentarse con cistitis (inflamación de ve-

148 PELVIS Y PERINE jiga) Generalmente se resuelve con antibióticos y sin complicaciones En niños menores de un año la infección puede extenderse por uréteres llegando a riñones y causando insuficiencia renal, es indispensable un diagnostico y tratamiento precoz SONDAJE URETRAL Se realiza para drenar la orina de aquel paciente que no pueda orinar por si solo La inserción de la sonda depende de la anatomía ya sea femenina o masculina Cuando existe una estenosis uretral y es imposible introducir la sonda se opta por la sonda suprapúbica FASCIA PÉLVICA Recubre las paredes de la pelvis Rodea las bases de las vísceras pélvicas Forma vainas que rodean a los vasos sanguíneos y nervios Es una continuación de la capa de tejido conjuntivo extraperitoneal del abdomen FASCIAS – PELVIS FEMENINA Tabique rectovaginal: separa la vagina del recto Las condensaciones de fascia forman ligamentos que se extienden desde el cuello hasta las paredes de la pelvis Anterior: lig. pubocervical Posterior: lig. Úterosacro Lateral: lig. transverso cervical o cardinal Son los más destacados Se extienden a cada lado del cuello y cúpula vaginal hacia la pared correspondiente de la pelvis FASCIAS – PELVIS MASCULINA Fascia prostática: Condensación alrededor de las regiones anterior y lateral de la próstata Contiene y rodea al plexo venoso prostático Continúa en sentido posterior con el tabique rectovesical Separa la superficie posterior de la próstata, la base de la vejiga y el recto

PERITONEO Se continúa en la abertura superior con el peritoneo abdominal Envuelve a las vísceras y forma Recesos entre las vísceras adyacentes Pliegues y ligamentos entre las vísceras y las paredes de la pelvis Pliegues en sentido anterior Umbilical medio: cubre los restos embrionarios del uraco Umbilicales mediales: cubren los restos embrionarios de las arterias umbilicales En sentido posterior envuelve al recto Tercio superior: caras anterior y laterales Tercio medio: cara anterior Tercio inferior: queda descubierto PERITONEO FEMENINO Fondo de saco vesicouterino (anterior) Poco profundo Fondo de saco rectouterino (posterior) Más profundo En la línea media desciende sobre la superficie posterior del útero y cuello hacia la pared vaginal adyacente al fórnix vaginal posterior Se refleja hacia las paredes anterior y laterales del recto Ligamento ancho del útero En su borde superior engloba a la trompa Se extiende desde cada lado del útero hasta las paredes laterales de la pelvis En su cara posterior queda suspendido cada ovario mediante un mesoovario En su base las arterias uterinas cruzan los uréteres Engloba al ligamento propio del ovario y redondo del útero Fondo de saco rectouterino Entre la superficie anterior del recto y las superficies posteriores del útero, el cuello y la vagina Cerca de su base se crea una cresta de peritoneo en forma de hoz (pliegue rectouterino) Estos pliegues recubren los lig. uterosacros PERITONEO MASCULINO El peritoneo visceral recubre la parte superior de la vejiga en los polos superiores de las vesículas seminales Se refleja en las superficies anterior y laterales del recto Se crea una excavación o fondo de saco rectovesical

PELVIS Y PERINE 149 entre la vejiga y el recto

APARATO REPRODUCTOR MASCULINO Y FEMENINO VÍSCERAS – APARATO REPRODUCTOR APARATO REPRODUCTOR MASCULINO Tiene componentes en el abdomen, la pelvis y el periné Tiene tres tipos de glándulas accesorias Una próstata Dos vesículas seminales Dos glándulas bulbouretrales Su diseño consiste en una serie de conductos y túbulos La distribución de los componentes y su relación con las vías urinarias refleja su desarrollo embriológico APARATO REPRODUCTOR: TESTÍCULOS Se desarrollan en un principio en la parte posterior de la pared abdominal Después descienden (antes del nacimiento) a través del conducto inguinal hacia el escroto En su descenso arrastran con ellos sus vasos, consumos linfáticos, nervios y conducto deferente Este es su principal conducto de drenaje El drenaje linfático se dirige hacia los ganglios paraorticos en el abdomen Tienen forma elipsoidal Cada uno esta contenido dentro del extremo de un saco miofascial alargado que se continua con la pared abdominal anterior y se proyecta hacia el escroto Cordón espermático Conducto tubular que conecta el saco del escroto con la pared abdominal Caras laterales y anterior Cubiertas por un saco cerrado de peritoneo (túnica vaginal) que originariamente conectaba con la cavidad abdominal Formados por túbulos seminíferos y tejido intersticial, rodeado por una capa gruesa de tejido conjuntivo (túnica albugínea) Los espermatozoides se producen en los túbulos seminíferos Estructuras muy contorneadas Son en promedio 400 a 600 Modificados en sus extremos donde son rectos Conectan con una cámara colectora (red testicular) en una cuña gruesa y recta de tejido conjuntivo (mediastino testicular)

Se originan entre 12 y 20 conductillos eferentes del extremo superior de la red testicular APARATO REPRODUCTOR: EPIDÍDIMO Es un conducto único, largo y contorneado que discurre a lo largo de la cara posterolateral del testículo Está compuesto por Conductillos eferentes Forman una masa contorneada Se asienta en el polo postero-superior del testículo y forma la cabeza del epidídimo Epidídimo verdadero Es un conducto largo y contorneado en el que drenan todos los conductillos eferentes Continua inferiormente por el borde posterolateral de testículo como el cuerpo del epidídimo En el polo inferior forma la cola del epidídimo Al atravesarlo los espermatozoides adquieren la capacidad de moverse y fertilizar al ovulo Almacena espermatozoides hasta la eyaculación En su porción terminal se continua con el conducto deferente TUMORES TESTICULARES Suelen presentarse en pacientes jóvenes de entre 20 y 40 años La mayoría se resuelven mediante cirugía y quimioterapia Es fundamental el diagnóstico precoz Diagnóstico mediante exploración física (palpación) y establecerse mediante ecografía Habitualmente los testículos no se extraen a través una incisión escrotal por el riesgo de diseminar células tumorales hacia los tejidos subcutáneos del escroto APARATO REPRODUCTOR: CONDUCTO DEFERENTE Conducto muscular largo Transporta espermatozoides de la cola del epidídimo hasta el conducto eyaculador Asciende en el escroto como componente del cordón espermático Atraviesa el conducto inguinal en la pared abdominal anterior Después de atravesar el anillo inguinal profundo se curva medialmente en la cara lateral de la a. epigástrica inferior Cruza la arteria y la vena iláacas externas en la abertura superior de la pelvis

150 PELVIS Y PERINE Desciende medialmente en la pared pélvica Cruza al uréter por detrás de la vejiga Continua inferomedialmente por la base de la vejiga, anterior al recto Hacia la línea media se le une el conducto de la vesícula seminal para formar el conducto eyaculador Penetra a través de la próstata para conectar con la uretra prostática Se expande entre el uréter y el conducto eyaculador para formar la ampolla del conducto deferente VASECTOMÍA El conducto deferente transporta los espermatozoides desde la cola del epidídimo hasta el conducto eyaculador Puede palparse fácilmente en el cordón espermático entre los testículos y el anillo inguinal superficial La disección y división quirúrgica bilateral se conoce como vasectomía, procedimiento con el cual el paciente queda estéril APARATO REPRODUCTOR: VESÍCULA SEMINAL Glándula accesoria Se desarrolla como una evaginación tubular a partir del conducto deferente Forma contorneada con numerosas evaginaciones Encapsulada por tejido conjuntivo Localización Entre la vejiga y el recto Inmediatamente lateral al conducto deferente en la base de la vejiga Conducto Se une al conducto deferente para formar el conducto eyaculador Su secreción contribuye significativamente al volumen del semen APARATO REPRODUCTOR: PRÓSTATA Estructura accesoria impar Rodea a la uretra en la cavidad pélvica Localización Inmediatamente inferior a la vejiga Posterior a la sínfisis púbica Anterior al recto Forma de cono redondeado invertido Base Continua por encima con el cuello de la vejiga Vértice Se apoya por debajo en el suelo pélvico Superficies ínferolaterales

En contacto con los m. elevadores del ano Se desarrolla en forma de 30-40 glándulas individuales Crecen desde el epitelio uretral hasta su pared circundante Cada una conserva su propio conducto que desemboca en los senos prostáticos de la cara posterior de la luz uretral Su secreción contribuye a la formación del semen durante la eyaculación Los conductos eyaculadores pasan verticalmente a través de la cara posteroinferior de la próstata para abrirse en la uretra prostática PROBLEMAS PROSTÁTICOS CÁNCER DE PRÓSTATA Uno de los procesos malignos que con mayor frecuencia se diagnostican Por lo general en regiones periféricas de la próstata y es relativamente asintomático Diagnóstico mediante tacto rectal, y análisis de sangre: determinación de fosfatasa ácida y antígeno prostático específico HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA Durante el envejecimiento en varones Suele afectar las regiones más centrales de la próstata Debido a ésta hipertrofia la uretra se comprime APARATO REPRODUCTOR: GLÁNDULAS BULBOURETRALES Una a cada lado Mucosas en forma de guisante Localización En el espacio perineal profundo Laterales a la uretra membranosa Entre las fibras del esfínter uretral externo Conducto Atraviesa inferomedialmente la membrana perineal para abrirse en el bulbo de la uretra esponjosa en la raíz del pene Contribuyen a lubricar la uretra y la emisión preeyaculadora del pene VÍSCERAS – APARATO REPRODUCTOR APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Contenido en la cavidad pélvica y el periné Componentes principales Un ovario a cada lado Útero

PELVIS Y PERINE 151 Vagina Clítoris Dos glándulas accesorias Glándulas Vestibulares mayores APARATO REPRODUCTOR: OVARIOS Son dos, tienen forma de almendra Miden 3 cm. de largo Desarrollo En la parte alta de la pared abdominal posterior Descienden antes del nacimiento llevándose sus vasos, linfáticos y nervios No migran a través del conducto inguinal hacia el periné Función: Ovogénesis Localización Pared lateral de la pelvis, debajo de la abertura superior Suspendidos mediante el mesoovario que procede de la cara posterior del ligamento ancho del útero CANCER DE OVARIO Los ovarios tienen numerosos tipos de células, las cuales pueden sufrir degeneración maligna Los tumores se originan con más frecuencia en el epitelio superficial que cubre el ovario Tienen un componente heredo-familiar Se presenta a cualquier edad, pero más habitual en mujeres mayores Puede diseminarse por vía hematógena y linfática Puede extenderse a cavidad peritoneal TÉCNICAS DE IMAGEN DEL OVARIO Los ovarios se pueden visualizar mediante ecografía Se requiere de una vejiga aumentada en tamaño y llena para una mejor visibilidad de las estructuras Esta técnica permite ver mejor al feto y registrar su crecimiento durante el embarazo Algunas pacientes no son adecuadas para la ecografía transabdominal, en cuyo caso se puede introducir una sonda en la vagina APARATO REPRODUCTOR: LIGAMENTO ANCHO DEL ÚTERO Pliegue laminar de peritoneo orientado en el plano coronal

Transcurre desde la pared lateral de la pelvis hacia el útero Contiene a la trompa uterina en su borde superior Mesosalpinx Parte del ligamento ancho que discurre entre el origen del mesoovario y la trompa uterina El mesoovario forma el epitelio superficial del ovario Se sitúan con su eje longitudinal en el plano vertical Polo superior Entran los vasos, nervios y linfáticos, que quedan cubiertos por un pliegue de peritoneo, el ligamento suspensorio del ovario o lig. Infundíbulopélvico Polo inferior Se inserta en una banda fibromuscular (el lig. propio del ovario) Este se continúa en sentido anterolateral como ligamento redondo del útero Ambos ligamentos son restos del gubernáculo, que insertaba la gónada en las tumefacciones labioescrotales del embrión APARATO REPRODUCTOR: ÚTERO Órgano muscular de paredes gruesas situado en la línea media entre la vejiga y el recto Se divide en Cuerpo Cuello En su extremo inferior se une a la vagina En su extremo superior las trompas uterinas se proyectan lateralmente desde el útero y se abren en la cavidad peritoneal Cuerpo uterino: Aplanado en sentido anteroposterior y por encima del nivel de origen de la trompas uterinas Su borde superior es redondeado (fondo) Su cavidad es una hendidura (vista de lado) y tiene forma de triángulo invertido (vista de frente) Sus esquinas superiores se continúan con la luz de la trompa uterina Su esquina inferior se continúa con el conducto central del cuello Es el sitio donde ocurre la implantación Se arquea hacia delante (anteflexión) sobre la vejiga vacía FONDO DE SACO RECTOUTERINO El “saco de Douglas” se sitúa entre el recto y el útero Cuando la paciente se encuentra en posición supina, se localiza en la porción más baja de la cavidad abdominopélvica y es aquí donde se pueden acu-

152 PELVIS Y PERINEO mular la infección y los líquidos Se puede examinar esta región mediante palpación digital transvaginal y transrectal Si se sospecha de un absceso se puede drenar a través de la vagina o el recto Trompas uterinas Se extienden desde cada lado del extremo superior del cuerpo uterino Quedan encerradas dentro de los bordes superiores del mesosalpinx y los lig. anchos Terminan lateralmente en los ovarios Infundíbulo: extremo en forma de trompeta abierta, se curva alrededor del polo superolateral del ovario correspondiente Franjas: proyecciones digitiformes que rematan el borde del infundíbulo Ampolla: expansión de la trompa en posición medial al infundíbulo Istmo: estrechamiento de la trompa antes de unirse con el cuerpo uterino PROCEDIMIENTOS UTERINOS HISTERECTOMÍA Resección quirúrgica del útero (en algunos casos se deja el cuello) Se puede realizar en pacientes con CA de ovario, útero o cuello; en algunos casos tras el parto por una hemorragia puerperal exagerada Se realiza mediante una incisión suprapúbica transversal (incisión de Pfannestiel) LIGADURA DE TROMPAS Método de control de la natalidad Se ligan mediante clips las trompas uterinas Procedimiento corto y sencillo Se introduce un pequeño laparoscopio en cavidad peritoneal y se usa un equipo especial para identificar las trompas Cuello uterino Parte inferior del útero Tiene forma de cilindro corto y ancho que posee un conducto central estrecho Forma una angulación anterior (anteversión) sobre la vagina Su extremo en forma de cúpula, protruye en la vagina y forma un receso o fórnix Se abre por debajo como orificio externo en la cavidad vaginal Se abre por encima como orificio interno en la cavidad uterina

CARCINOMA DE CUELLO UTERINO Y DE ENDOMETRIO Enfermedad frecuente en las mujeres El diagnóstico se realiza mediante una citología de células cervicales, estudios de imagen, biopsia, dilatación y legrado del útero Se pueden tratar mediante resección local, histerectomía, y quimioterapia Puede haber diseminación linfática hacia los nódulos ilíacos internos y comunes APARATO REPRODUCTOR: VAGINA Órgano copulador femenino Conducto fibromuscular distensible Se extiende desde el periné hasta la cavidad pélvica atravesando el suelo pélvico Extremo interno: se ensancha para formar la cúpula vaginal Relaciones Pared anterior: base de la vejiga y uretra, Pared posterior: recto Cara inferior: Se abre en el vestíbulo del periné, posterior a la abertura externa de la uretra A partir de su abertura externa (introito), discurre en sentido posterosuperior a través de la membrana perineal Su pared anterior se inserta al borde circular de cuello uterino Fórnix de la vagina: espacio entre el borde del cuello y la pared vaginal, se subdivide en Fórnix posterior Fórnix anterior Fórnices laterales (2) Conducto vaginal: por lo general está colapsado. Se puede abrir mediante un espéculo Durante las relaciones sexuales el semen se deposita en la cúpula vaginal Los espermatozoides entran en el orificio externo del cervix y lo atraviesan hasta llegar a la cavidad uterina Continúan para llegar a las trompas uterinas La fertilización ocurre en la ampolla PERINÉ Región de forma romboidal Situada en la parte inferior del suelo pélvico, entre los muslos Límites Periferia: abertura inferior de la pelvis Techo: diafragma pelviano Paredes laterales: paredes de la cavidad pélvica

PELVIS Y PERINEO 153 por debajo de la inserción del elevador del ano Una línea imaginaria (entre las dos tuberosidades isquiáticas) lo divide en: Triángulo urogenital Se orienta en el plano horizontal Tiene un defecto en forma de U (hiato urogenital) por donde pasan la uretra y la vagina Sirve de inserción a los genitales externos ABSCESOS EN LA FOSA ISQUIOANAL La mucosa anal puede desgarrarse con facilidad En ocasiones los pacientes desarrollan inflamación e infección en el conducto anal que puede diseminarse a las fosas isquioanales En ocasiones la infección se disemina entre los esfínteres y produce fístulas interesfinterianas PERINÉ Triángulo anal Inclinado hacia arriba en la línea transtubercular Tiene el ano y el esfínter externo del ano PERINÉ: LÍMITES Límites Punto anterior: borde inferior de la sínfisis del pubis Punto posterior: punta del cóccix Puntos laterales: Tuberosidades isquiáticas Bordes Laterales: Anterior: ramas isquiopubianas Posterior: ligamentos sacrotuberosos Estructuras palpables Sínfisis del pubis Tuberosidades isquiáticas Cóccix PERINÉ: TECHO Formado principalmente por: Músculos elevadores del ano Constituyen un diafragma pelviano con forma de cono En su vértice inferior se encuentra el orificio anal

Cubre el triángulo urogenital Borde posterior Es libre Se inserta en la línea media sobre el centro tendinoso del periné Se ancla lateralmente en el arco púbico Por encima se encuentra una región delgada, el espacio perineal profundo. Espacio perineal profundo Contiene una capa de músculo esquelético y tejidos neurovasculares Entre los músculos se encuentra el esfínter externo de la uretra Membrana perineal y espacio perineal profundo Proporcionan sostén para los genitales externos que se insertan en su superficie inferior Por debajo del hiato urogenital sostienen las vísceras pélvicas situadas por encima Son atravesados por la uretra cuando esta abandona la pelvis y entra al periné En las mujeres la vagina las atraviesa (por detrás de la uretra) PERINÉ: FOSAS ISQUIOANALES Conducto invertido en forma de cuña entre Los músculos elevadores del ano Las paredes adyacentes de la pelvis Límites Pared lateral: isquion, m. obturador interno, lig. sacrotuberoso Pared medial: m. elevador del ano Cara superior: convergencia de las paredes medial y lateral Función Permitir el movimiento del diafragma pelviano y la expansión del conducto anal durante la defecación Se continúan en sentido anterior con Los recesos que se proyectan hacia el triángulo urogenital Vértice: está cerrado y señala en sentido anterior hacia el pubis Base: está abierta y se continúa en sentido posterior con la fosa isquioanal correspondiente Pared inferior: es el espacio perineal profundo Pared superomedial: músculo elevador del ano Pared superolateral: músculo obturador interno Interior: relleno de grasa PERINÉ: TRIÁNGULO ANAL

PERINÉ: MEMBRANA PERINEAL Gruesa lámina fibrosa

Músculos Esfínter externo del ano

154 PELVIS Y PERINEO Formado por m. esquelético Es inervado por el pudendo (S2, S3) y S4 Porción profunda Rodea la cara superior del conducto anal Se une a las fibras del elevador del ano Cierra el conducto anal Porción superficial Rodea la parte inferior del conducto anal Se inserta en el centro tendinoso del periné y en el cuerpo anococcígeo Porción subcutánea Rodea la abertura anal HEMORROIDES Son ingurgitaciones de los plexos venosos localizados a nivel del esfínter anal o en el seno del mismo Predisposición genética, esfuerzo defecatorio, obesidad, vida sedentaria Los síntomas incluyen: irritación, dolor y edema Existen múltiples opciones para el tratamiento: ligadura por encima de la línea pectínea con bandas de goma o resección quirúrgica Se debe tomar en cuenta que cualquier hemorragia o síntoma rectal puede no deberse a hemorroides PERINÉ: TRIÁNGULO UROGENITAL Contiene una plataforma fibromuscular de sostén (la membrana perineal y el espacio perineal profundo) que se inserta en el arco del pubis Espacio perineal superficial Se encuentra entre la membrana perineal y la capa membranosa de la fascia superficial Contiene a los tejidos eréctiles del pene y del clítoris y los músculos esqueléticos relacionados Espacio perineal superficial Tejidos eréctiles Cuerpos cavernosos: Son cilíndricos, uno a cada lado del triángulo urogenital Insertan en el arco púbico: pilares del clítoris o del pene. Bulbos del vestíbulo A cada lado de la abertura vaginal Insertadas en la membrana perineal Los extremos anteriores de estos bulbos se unen en el glande del clítoris. En los varones el cuerpo esponjoso es el equivalente estructural de los bulbos del vestíbulo, glande del clítoris. Pene: Compuesto por: 2 cuerpos cavernosos

1 cuerpo esponjoso: contiene la uretra. Se le estudia: Raíz Contiene los 2 pilares Bulbo del pene Cuerpo Cubierto por piel Formado por la unión de las 2 porciones proximales libres de los cuerpos cavernosos y el segmento libre del cuerpo esponjoso. La base del cuerpo del pene esta sostenida por 2 ligamentos: Ligamento suspensorio del pene Ligamento fundiforme del pene En erección: Los cuerpos cavernosos son dorsales El cuerpo esponjoso es ventral Las posiciones se invierten en el pene no erecto. El cuerpo esponjoso se expande para formar el glande del pene. Clítoris Esta compuesto por: 2 cuerpos cavernosos Glande del clítoris Se le estudian: Raíz: Consiste en 2 pilares Cuerpo Formada por las partes no insertadas de los cuerpos cavernosos Se angula es sentido posterior y se incluye en los tejidos conjuntivos del periné. Sostenido por el ligamento suspensorio Erección: Proceso vascular generado por los ramos parasimpáticos a través de los nervios esplácnicos de los ramos anteriores de S2 a S4 La estimulación de estos nervios causa la relajación de las arterias especificas de los tejidos eréctiles. Esto permite que la sangre llene los tejidos lo que provoca la erección.. Las arterias que irrigan el pene y el clítoris son ramas de la arteria pudenda interna Los ramos del nervio pudendo S2 a S4 contienen los nervios sensitivos generales del pene y clítoris. Glándulas vestibulares mayores Mujeres Glándulas de Bartholin Homólogos de las glándulas bulbouretrales de los varones. Glándulas mucosas Situadas detrás de los bulbos del vestíbulo a cada lado de la abertura vaginal. El conducto se abre en el vestíbulo del periné a

PELVIS Y PERINEO 155 lo largo del borde posterolateral de la abertura vaginal. Producen secreción durante la excitación sexual. El espacio perineal superficial tiene 3 pares de músculos: Isquiocavernoso Bulboesponjoso Transverso superficial del periné Isquiocavernoso Cubren los pilares del pene y clítoris Origen: borde medial de la tuberosidad isquiática y en la rama isquiática Inserción: superficies laterales e inferior del pilar correspondiente Inervación: nervio pudendo Función: desplaza la sangre de los pilares del cuerpo del pene y clítoris en erección. Bulboesponjoso MUJERES: Origen: centro tendinoso del periné Inserción: bulbo del vestíbulo, membrana perineal, cuerpo del clítoris y cuerpo cavernoso. Inervación: nervio pudendo Función: desplaza la sangre desde las partes insertadas del clítoris y pene hacia el glande. HOMBRES: Origen: Centro tendinoso del periné y rafe medio Inserción: Bulboesponjoso, membrana perineal, cuerpo cavernoso Inervación: Nervio pudendo Función: Elimina la orina residual de la uretra después de la micción Emite de manera pulsátil el semen durante la eyaculación. Músculos transversos superficiales del periné Origen: Tuberosidad y rama isquiática Inserción: Centro tendinoso del periné Inervación: Nervio pudendo Función: Estabiliza el centro tendinoso del periné

CARACTERÍSTICAS SUPERFICIALES DE LOS GENITALES EXTERNOS FEMENINOS Vulva A cada lado de la línea media se encuentran los labios menores. La región entre ellos es el vestíbulo, en donde se abren la uretra y vagina. En la parte anterior, cada labio menor se bifurca formando un pliegue medial y otro lateral. Los pliegues mediales se unen para formar el frenillo del clítoris Los pliegues laterales se unen ventralmente forman el prepucio del clítoris Por detrás del vestíbulo los labios menores se unen formando el frenillo de los labios de la vulva (horquilla vulvar) Dentro del vestíbulo: El orificio vaginal esta rodeado por el himen: pliegue membranoso anular. Conductos de las glándulas parauretrales de Skene: se abren en el borde lateral de la uretra. Conductos de las glándulas vestibulares mayores de Bartholin: se abren junto al borde posterolateral de la abertura vaginal. Lateral a los labios menores se encuentran los labios mayores que se unen en la zona anterior para formar el monte del pubis. En su extremo posterior no se unen y están separados por una depresión denominada comisura posterior CARACTERÍSTICAS SUPERFICIALES DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS Los componentes superficiales de los genitales masculinos son: Escroto Pene El escroto es el homologo de los labios mayores. Las tumefacciones labioescrotales se fusionan en la línea media, da lugar al escroto Visible como un rafe longitudinal en la línea media, que se extiende desde el ano y llega a la cara inferior del cuerpo del pene. El pene consta de una raíz y un cuerpo El orificio externo de la uretra es una hendidura sagital situada en la punta del glande. Frenillo del glande: es un pliegue medio de la piel que se inserta en el glande La base del glande se expande para formar un borde circular elevado: corona del glande. La depresión situada por detrás de la corona es el cuello del glande.

156 PELVIS Y PERINEO Prepucio: pliegue de piel en el cuello del glande que se continua en sentido anterior con la piel que se adhiere al glande. TRIÁNGULO UROGENITAL: FASCIA SUPERFICIAL Se continúa con una fascia similar a la pared abdominal anterior. Tiene una capa membranosa en su superficie profunda: fascia de Colles. Se inserta en la parte posterior en la membrana perineal Lateralmente en la rama isquiopubiana. Define los límites externos del espacio perineal superficial y se extiende alrededor del pene o clítoris. En la zona anterior la capa membranosa se continua sobre la sínfisis del pubis y los huesos púbicos con la capa membranosa de la fascia de la pared abdominal anterior En la parte inferior de la pared abdominal lateral , se inserta en la fascia profunda de muslo, por debajo del ligamento inguinal. RUPTURA URETRAL Puede producirse en varios puntos anatómicos bien definidos La más frecuente es en la parte proximal de la uretra esponjosa por debajo de la membrana perineal En relación a varias fracturas, puede producirse en la zona de transición de uretra prostática a membranosa La más grave se relaciona con ruptura completa de los ligamentos puboprostáticos.

INERVACIÓN PLEXOS SOMÁTICOS Plexos sacro y coccígeo Situados en la pared posterolateral de la cavidad pélvica. Formados a partir de los ramos anteriores de S1 a Co. Contribución: L4 y L5. Contribuyen a la inervación de la extremidad inferior y de los músculos de la pelvis y periné, la piel que cubre la cara medial del pie, la cara posterior de la extremidad inferior y la mayor parte del periné.

PLEXOS SOMÁTICOS: SACRO Formado por: Ramos anteriores de S1 a S4. Tronco lumbosacro: Ramo anterior de L4 (parte). Ramo anterior de L5. Relación con la superficie anterior del músculo piriforme. Salen por los agujeros sacros anteriores. Reciben fibras simpáticas posganglionares: ramos comunicantes grises. Nervios esplácnicos pélvicos: Origen: S2 a S4. Fibras parasimpáticas preganglionares. Cada ramo anterior tiene divisiones: Anterior Posterior Los ramos anteriores de S4 solo tienen la división anterior. Ramas: Nervio ciático Nervios glúteos Nervio pudendo Salen de la cavidad pélvica por el agujero ciático mayor. PLEXO SACRO: NERVIO CIÁTICO Formado por ramos de L4 a S3. Se forma bajo la superficie anterior del músculo piriforme. Sale de la cavidad pélvica por el agujero ciático mayor. En la región glútea se divide en: Nervio peroneo común. Divisiones posteriores de L4, L5, S1 y S2. Nervio tibial. Divisiones anteriores de L4, L5, S1 y S2. Inerva: Los músculos del compartimento posterior del muslo, pierna y pie. Fibras sensitivas cutáneas del pie y de la parte lateral de la pierna. NERVIOS SOMÁTICOS: NERVIO PUDENDO Es el principal nervio somático del periné. Origen: plexo sacro. Sale de la cavidad pélvica por el agujero ciático mayor, por debajo del músculo piriforme. Rodea el ligamento sacroespinoso. Entra en el triángulo anal del periné por el agujero ciático menor.

PELVIS Y PERINEO 157 Pared lateral de la fosa isquioanal. 3 ramas terminales principales: Nervios rectal inferior. Nervio perineal. Nervio dorsal del pene o clítoris. Acompañados por ramas de la arteria pudenda interna. Nervio rectal inferior: Penetra a través de la fascia del conducto pudendo. Atraviesa la fosa isquioanal. Inerva: esfínter externo del ano y las regiones relacionadas de los músculos elevadores del ano. Transporta la información sensitiva general de la piel del triángulo anal. Nervio perineal Entra en el triángulo urogenital. Da lugar a ramos motores y cutáneos. Ramos motores inervan los músculos de los espacios perineales superficial y profundo. El mayor: es el nervio escrotal posterior y nervio labial posterior. Nervio dorsal del pene o del clítoris. Entra en el espacio perineal profundo. Pasa junto al borde lateral del espacio y sale por debajo a través de la membrana perineal, inferior a la sínfisis del pubis. Donde se encuentra con el cuerpo del clítoris o del pene. Corre a lo largo de la superficie dorsal del cuerpo para llegar al glande. Recoge la sensibilidad del pene o del clítoris. BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO Se indica para aliviar el dolor del parto. El nervio se bloquea a nivel del ligamento sacroespinoso, cerca de su inserción en la espina ciática. PLEXO SACRO: OTROS NERVIOS Ramos motores de la región glútea, la pared de la pelvis, y suelo pélvico: Nervios glúteos superior e inferior. Nervio obturador interno. Nervio gemelo superior e inferior. Nervio del cuadrado femoral. Nervio del piriforme. Nervio del elevador del ano. Ramos sensitivos para la piel de la región glútea inferior y caras posteriores del muslo y parte alta de la pierna: Nervio cutáneo perforante. Nervio cutáneo femoral posterior.

Nervio glúteo superior: Formado por ramos de las divisiones posteriores de L4 a S1. Sale de la cavidad pélvica a través del agujero ciático mayor. Por arriba del músculo piriforme. Inerva: Músculo glúteo medio. Músculo glúteo menor. Tensor de la fascia lata. Nervio glúteo inferior Formado por ramos de las divisiones posteriores de L5 a S2. Sale de la cavidad pélvica por el agujero ciático mayor. Por debajo del músculo piriforme. Inerva al glúteo mayor. Se acompaña de su arteria correspondiente. Nervio del obturador interno y del gemelo superior: Formado por las divisiones anteriores de L5 a S2. Sale de la cavidad pélvica a través del agujero ciático mayor. Por debajo del músculo piriforme. Rodea la espina isquiática. Atraviesa el agujero ciático menor. Entra en el periné. Inerva a: obturador interno desde la cara medial. Nervio del cuadrado femoral y del gemelo inferior. Nervio cutáneo femoral posterior. Salen de la cavidad pélvica por el agujero ciático mayor. Debajo del músculo piriforme. Inervan: músculos y piel de la extremidad inferior. El nervio cutáneo perforante sale de la cavidad pélvica a través del ligamento sacrotuberoso. Nervio del músculo piriforme, nervios del elevador del ano, músculos coccígeos . Entran directamente en sus músculos sin salir de la cavidad pélvica. Nervio obturador Ramo del plexo lumbar. Desciende posterior en el psoas. Pasa posterior a la arteria ilíaca común y medial a la arteria ilíaca interna. Pasa sobre la pared lateral de la pelvis. Sale de la cavidad pélvica recorriendo el conducto del obturador. Inerva la región aductora del muslo. PLEXOS SOMÁTICOS: COCCÍGEO Formado por: Ramos anteriores de S5 y Co. Ramos de S4 y lo. Se origina por debajo del suelo pélvico.

158 PELVIS Y PERINEO Entra en el músculo coccígeo y en la cavidad pélvica. Se une al ramo anterior de S4 para formar un solo tronco. Emite los Nervios anococcígeos Penetran el músculo. Inerva la piel del triángulo anal del periné. OTROS NERVIOS SOMÁTICOS DEL PERINÉ Son principalmente sensitivos y constituyen los ramos de los nervios: Ilioinguinal. Genitofemoral. Cutáneo femoral posterior. Anococcígeo. PLEXO VISCERAL Cadena simpática paravertebral Esta representada por los extremos inferiores de los troncos simpáticos. Entran en la cavidad pélvica desde el abdomen pasando por el ala del sacro y posterior a los vasos ilíacos. Descienden a lo largo de la superficie anterior del sacro ubicados medialmente a los agujeros sacros anteriores. Son 4 ganglios en cada tronco En la cara anterior del cóccix los dos troncos se unen y forman el ganglio impar. Función: Conducen las fibras simpáticas posganglionares hacia los ramos anteriores de los nervios sacros. Utilizan los ramos comunicantes grises. Nervios esplácnicos sacros que contribuyen a la porción pélvica del plexo prevertebral. Inervan a las vísceras pélvicas. Extensiones pélvicas del plexo prevertebral. Transportan las fibras aferentes, simpáticas y parasimpáticas. Inervan a: vísceras pélvicas y los tejidos eréctiles del periné. Entra en la pelvis en forma de dos nervios hipogástricos. Cruzan la abertura superior medialmente a los vasos ilíacos internos. Se forman mediante la separación de las fibras del plexo hipogástrico superior en ramos izquierdo y derecho. Situado por delante de L5 entre el promontorio sacro y la bifurcación de la aorta. Los nervios hipogástricos se unen con los nervios esplácnicos pélvicos y se forman los plexos pélvi-

cos (plexos hipogástricos inferiores). Rodean las paredes de la pelvis y dan origen a: Plexo rectal. Plexo uterovaginal. Plexo prostático. Plexo vesical. Los ramos terminales de estos plexos atraviesan el espacio perineal profundo. Inervan a: tejidos eréctiles del pene (nervios de los cuerpos cavernosos del pene) y clítoris (nervios de los cuerpos cavernosos del clítoris). PLEXO VISCERAL: FIBRAS SIMPÁTICAS Entran en los plexos hipogástricos inferiores. Derivan de las fibras preganglionares que abandonan la médula por las raíces anteriores de T10 a L2. Inervan a: Vasos sanguíneos. Contracción del músculo liso del esfínter interno de la uretra en varones y del ano en ambos sexos. Contracción del músculo liso asociado con el aparato reproductor y glándulas accesorias. Trasladan las secreciones del epidídimo y glándulas relacionadas hacia la uretra para formar el semen. PLEXO VISCERAL: FIBRAS PARASIMPÁTICAS Entran en el plexo pélvico en los nervios esplácnicos pélvicos que se originan en los niveles medulares S2 a S4. Tienen efecto vasodilatador. Estimulan la contracción vesical. Estimulan la erección. Modulan la actividad del sistema nervioso entérico del colon distal a la flexura cólica izquierda. FIBRAS AFERENTES VISCERALES Siguen el trayecto de las fibras simpáticas y parasimpáticas hacia la medula espinal. Las fibras aferentes que entran en la médula en los niveles torácicos inferiores y lumbares suelen transportar la sensibilidad dolorosa. Las fibras del dolor del cuello uterino, vejiga, uretra acompañan a los nervios parasimpáticos hacia los niveles sacros de la médula espinal.

PELVIS Y PERINEO 159 NERVIOS VISCERALES DEL PERINE Entran en el periné por dos vías: Los que se dirigen hacia la piel: Ramos simpáticos posganglionares, se unen al nervio pudendo procedentes de los ramos comunicantes grises que conectan las partes pélvicas de los troncos simpáticos con los ramos anteriores de los nervios espinales sacros. Las que se dirigen a los tejidos eréctiles: entran en la región principalmente atravesando el espacio perineal profundo desde el plexo hipogástrico inferior en la cavidad pélvica. PROSTATECTOMÍA E IMPOTENCIA Indicada en cáncer de próstata. El plexo hipogástrico inferior inerva a los tejidos eréctiles del pene, por lo que puede lesionarse durante la cirugía provocando impotencia.

IRRIGACIÓN

ARTERIA ILÍACA INTERNA: TRONCO POSTERIOR Arteria iliolumbar Asciende lateralmente saliendo hacia atrás de la abertura superior y se divide en dos ramas Rama lumbar: contribuye a la irrigación de la pared abdominal posterior, m. psoas y m. cuadrado lumbar Rama ilíaca: pasa lateralmente hacia la fosa ilíaca para irrigar los músculos y huesos de la zona Arterias sacras laterales Habitualmente son dos Discurren medialmente y en sentido inferior por la pared posterior de la pelvis Ramas se introducen en los agujeros sacros anteriores para irrigar estructuras del conducto vertebral sacro, piel y músculos Arteria glútea superior Es la rama más grande de la ilíaca interna Es la continuación terminal de tronco posterior Discurre hacia tras entre el tronco lumbosacro y el ramo anterior de S1 Deja la pelvis atravesando el agujero ciático mayor por encima del piriforme Entra en la región glútea y la irriga

VASOS SANGUÍNEOS – ARTERIA ILÍACA INTERNA Es la principal de la pelvis y el periné Irriga La mayoría de las vísceras pélvicas Las paredes y suelo de la pelvis Las estructuras del periné Origen Arteria ilíaca común a la altura del disco intervertebral L5-S1 Se sitúa en la cara medial de la articulación sacroilíaca Se divide en troncos anterior y posterior a la altura del borde superior del agujero ciático mayor Tronco posterior, ramas: A. iliolumbar A. sacras laterales A. glútea superior Tronco anterior, ramas: A. umbilical A. vesical superior A. vesical inferior A. rectal media A. obturatriz A. pudenda interna A. glútea inferior A. Uterina

ARTERIA ILÍACA INTERNA: TRONCO ANTERIOR Arteria umbilical: Es la primera rama emitida Emite la a. vesical superior Se dirige hacia delante por debajo del borde de la abertura superior de la pelvis Abandona la pelvis y asciende sobre la cara interna de la pared abdominal anterior para llegar al ombligo En el feto es grande y transporta la sangre fetal a la placenta Después del nacimiento se oblitera y convierte en un cordón fibroso (ligamento umbilical medial) Arteria vesical superior Suele originarse en la raíz de la a. umbilical Discurre medialmente y hacia abajo para irrigar cara superior de la vejiga y porciones distales del uréter Varones: puede originar una arteria que irriga el conducto deferente Arteria vesical inferior Presente en los varones Irriga vejiga, uréter, vesícula seminal, próstata Su equivalente en mujeres es la arteria vaginal Arteria rectal media. Discurre medialmente para irrigar el recto Se anastomosa con la a. rectal superior (que se origina de la mesentérica inferior)

160 PELVIS Y PERINEO Se anastomosa con la a. rectal inferior (que se origina de la pudenda interna) . Arteria obturatriz Discurre en sentido anterior Abandona la cavidad pélvica a través del conducto obturador juntos con el nervio (por encima) y la vena (por debajo). Irriga los aductores del muslo Arteria pudenda interna Sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor por debajo del piriforme Por fuera del n. pudendo rodea lateralmente la espina isquiática Atraviesa el agujero ciático menor para entrar en el periné Es la principal arteria del periné Irriga los tejidos eréctiles de pene y clítoris Arteria glútea inferior Gran rama terminal del tronco anterior Pasa entre los ramos anteriores de S1 a S2 o S2 a S3 Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor por debajo del piriforme Irriga la región glútea Se anastomosa con una red de vasos que rodea la articulación de la cadera Arteria uterina Discurre medialmente y por delante de la base del ligamento ancho de útero Cruza el uréter y pasa por su cara superior hasta la porción lateral del fórnix vaginal Llega al cuello uterino Asciende por el borde lateral del útero hasta la trompa uterina Se curva lateralmente y se anastomosa con la arteria ovárica Proporciona la principal irrigación al útero Contribuye a irrigar ovario y vagina VASOS SANGUÍNEOS – ARTERIAS OVÁRICAS En las mujeres se originan de la aorta abdominal Discurren dentro del ligamento suspensorio del ovario (ligamento Infundíbulopélvico) Descienden para atravesar la abertura superior de la pelvis e irrigar los ovarios Se anastomosan con las porciones terminales de la a. uterinas VASOS SANGUÍNEOS – ARTERIA SACRA MEDIA Se origina en la superficie posterior de la aorta a nivel de L4 Desciende por la línea media

Cruza la abertura superior de la pelvis Discurre a lo largo de la superficie anterior del sacro y cóccix Da origen al último par de arterias lumbares y a ramas que se anastomosan con las arterias iliolumbares y sacras laterales ARTERIAS DEL PERINE La principal arteria del periné es la arteria pudenda interna. Otras arterias: Pudenda externa Testicular Cremastérica ARTERIA PUDENDA INTERNA Origen: rama del tronco anterior de la arteria ilíaca interna Sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor junto con el nervio pudendo, por debajo del músculo piriforme Rodea la espina ilíaca pasa lateral al nervio Entra en la pelvis atravesando el agujero ciático menor Acompaña al nervio pudendo en el conducto pudendo Ramas: Arterias rectal inferiores Arteria perineal Ramas para los tejidos eréctiles del pene y clítoris. ARTERIAS RECTALES INFERIORES Origen: arteria pudenda interna en el triángulo anal Atraviesa la fosa isquioanal Irriga el músculo y la piel relacionada Anastomosis con las arterias rectales media y superior y la arteria mesentérica inferior Forma una red de vasos que irriga el recto y el conducto anal. RAMAS PARA LOS TEJIDOS ERÉCTILES EN VARONES Arteria del bulbo del pene Rama que irriga la glándula bulbouretral Penetra la membrana perineal para irrigar el cuerpo esponjoso Arteria uretral

PELVIS Y PERINEO 161 Penetra la membrana perineal Irriga la uretra peneana y el tejido eréctil hasta el glande. Cerca del borde anterior del espacio perineal profundo: la arteria pudenda interna se bifurca en 2 ramas terminales Arteria profunda del pene Penetra la membrana perineal Entra en el pilar para irrigarlo junto con el cuerpo cavernoso. Arteria dorsal del pene Penetra desde el borde anterior de la membrana perineal Se une a la superficie dorsal del cuerpo del pene medial al nervio dorsal Irriga: glande del pene y los tejidos superficiales del pene Anastomosa con las ramas de la arteria profunda del pene y arteria uretral. RAMAS PARA LOS TEJIDOS ERÉCTILES EN MUJERES Son similares a las de los varones: Arterias del bulbo del vestíbulo Irrigan el bulbo del vestíbulo y la parte correspondiente de la vagina Arterias profundas del clítoris Irrigan los pilares y el cuerpo cavernoso Arterias dorsales del clítoris Irrigan el tejido circundante y el glande. ARTERIAS PUDENDAS EXTERNAS Incluyen un vaso superficial y uno profundo Origen: a partir de la arteria femoral en el muslo Entran en el periné por su zona anterior Irrigan: la piel relacionada del pene y escroto o del clítoris y labios mayores. ARTERIA TESTICULAR Y CREMASTÉRICA Las arterias testiculares se originan en la aorta abdominal Descienden al escroto a través del conducto inguinal Irrigan los testículos Las arterias cremastéricas se originan en la rama epigástrica inferior de la arteria ilíaca externa Acompañan al cordón espermático hacia el escroto. En la mujeres las arterias cremastéricas siguen al ligamento redondo del útero a través del conducto inguinal.

VASOS SANGUÍNEOS – VENAS Siguen el trayecto de las ramas de la arteria ilíaca interna Excepto el de la umbilical e iliolumbar Drenan en las venas ilíacas internas que se unen a las ilíacas comunes Dentro de la pelvis hay extensos plexos venosos interconectados Vejiga, recto, próstata, útero, vagina Juntos forman el plexo venoso pélvico La parte que rodea al recto y el conducto anal drena a través de las venas rectales Superiores: en el sistema porta hepático Media e inferior: hacia el sistema cava La zona inferior del plexo rectal que rodea al conducto anal tiene dos partes Plexo rectal interno Está entre el esfínter interno del ano y el epitelio que recubre el conducto Hacia arriba se conecta con ramas procedente de las venas rectales superiores Cuando aumentan de tamaño originan las hemorroides internas (por encima de la línea pectínea) Plexo rectal externo Rodea el esfínter externo del ano Tiene una localización subcutánea Cuando aumenta de tamaño da lugar a las hemorroides externas Vena dorsal profunda Recoge el drenaje de los tejidos eréctiles del clítoris y del pene Pasa hacia la cavidad pélvica a través de un hueco formado entre el lig. arqueado del pubis y el borde anterior de la membrana perineal En varones: se une al plexo venoso prostático En mujeres: se une al plexo venoso vesical Las venas superficiales que drenen la piel del pene y clítoris se dirigen hacia las venas pudendas externas, tributarias de la safena mayor. Venas sacras medias Se juntan para formar una sola vena que se une a La ilíaca común izquierda La vena cava inferior Venas ováricas Siguen el trayecto de las arterias correspondientes La izquierda: se une a la vena renal izquierda La derecha: se une a la vena cava inferior en el abdomen VENAS DEL PERINÉ Suelen acompañar a las arterias

162 PELVIS Y PERINEO Se unen a las venas pudendas internas Que conectan con la vena ilíaca interna en la pelvis La excepción es la vena dorsal profunda del pene o del clítoris. Drena el glande y los cuerpos cavernosos Corre a lo largo de la línea media Atraviesa el espacio entre el ligamento arqueado del pubis y el espacio perineal profundo Conecta con el plexo venoso que rodea la próstata en hombres o la vejiga en mujeres. Las venas pudendas externas Drenan la parte anterior de los labios mayores o del escroto Superponen con la zona de drenaje de las venas pudendas internas Conectan con la vena femoral en el muslo Las venas dorsales superficiales del pene o clítoris drenan la piel, son tributarias de las venas pudendas externas. VASOS SANGUÍNEOS – VASOS LINFÁTICOS Drenan en ganglios linfáticos a los largo de las arterias ilíacas interna y externa Estos drenan en ganglios relacionados con las arterias ilíacas comunes Estos drenan en ganglios laterales a la aorta abdominal, Finalmente drenan en los troncos lumbares que continúan hasta el origen del conducto torácico Los procedentes de los ovarios, útero y trompas Salen de la pelvis en dirección superior Drenan directamente en ganglios aórticos laterales o en ganglios preaórticos VASOS LINFÁTICOS DEL PERINÉ Los vasos linfáticos de las partes profundas del periné acompañan a los vasos sanguíneos y drenan en los ganglios iliacos internos. Los conductos linfáticos de los tejidos superficiales del pene o clítoris acompañan a los vasos sanguíneos pudendos externos superficiales y drenan en los ganglios linfáticos del escroto o de los labios mayores. El glande del pene, del clítoris, labios mayores y el extremo terminal inferior de la vagina drenan en los ganglios inguinales profundos y en los ganglios ilíacos externos. Los vasos linfáticos de los testículos drenan a través de los conductos que ascienden por el cordón espermático, ascienden por la pared abdominal posterior y conectan con los ganglios aórticos y preaórticos laterales que rodean la aorta a nivel de

L1 y L2.

CABEZA Y CUELLO 163

CABEZA Y CUELLO CONCEPTOS GENERALES Cabeza Componentes principales: Cavidad craneal Cavidad de mayor tamaño Alberga al encéfalo 2 oídos Aparato auditivo Pabellones auriculares 2 órbitas Globos oculares párpados 2 cavidades nasales Orificios nasales Coanas Senos paranasales Cavidad oral Hendidura bucal Istmo orofaríngeo Paladar duro y blando Otras regiones anatómicas Fosa infratemporal Limites: Borde posterior de la rama de la mandíbula y la lamina lateral de la apófisis pterigoides. Nervio mandibular Fosa pterigopalatinas Por detrás del maxilar Comunican con la cavidad craneal, fosa infratemporal, órbita, cavidad nasal, cavidad oral Nervio maxilar Cara Región anterior de la cabeza Grupo de músculos Cuero cabelludo Cubierta de la región superior, posterior y lateral de la cabeza. Cuello Limite superior: borde inferior de la mandíbula Elementos óseos de la región posterior del cráneo Limite inferior: Reborde superior del esternón, Clavícula Acromion adyacente Línea que une el acromion y la vértebra C7 Forma la base del cuello

Compartimentos: 4 compartimientos por el collar musculofascial externo: Compartimento vertebral Vértebras cervicales Músculos posturales asociados Compartimento visceral Glándulas: tiroides, paratiroides, timo Aparato respiratorio y digestivo 2 compartimentos vasculares Vasos sanguíneos principales Nervio vago Laringe y Faringe: LARINGE Parte superior de la vía aérea inferior Continúa con la porción superior de la tráquea Hacia arriba se une a través de una membrana con el hioides Soporte: cartílagos Abertura laringea superior: entrada laringea esta inclinada posteriormente y continua con la faringe FARINGE Estructura hemicilíndrica Compuesta por músculos y fascias Las cavidades nasales, cavidad oral y la laringe se abren en la zona anterior de la faringe. Se denominan: Nasofaringe Orofaringe Laringofaringe Funciones: Protección Alberga y protege al encéfalo Los sistemas receptores de los sentidos especiales. Cavidades nasales Orbitas Oídos Cavidad oral Contiene los tramos superiores de los aparatos respiratorio y digestivo Comunicación Posición de la cabeza Conecta la porción superior e inferior de los aparatos respiratorio y digestivo Componentes CRANEO Los huesos están interconectados con suturas: articulaciones fibrosas inmóviles En el recién nacido: fontanelas Existen 3 articulaciones sinoviales: Articulación temporomandibular Articulaciones entre los huesecillos del oído medio. Vértebras cervicales

164 CABEZA Y CUELLO Componen el armazón óseo del cuello Características: Cuerpos pequeños Apófisis espinosas bífidas Apófisis transversas Agujero transverso. Los agujeros transversos forman un canal longitudinal a cada lado de la columna cervical Ocupado por arterias y venas vertebrales Tubérculo anterior Tubérculo posterior Hioides Forma de U Situado por encima de la laringe Formado por: Cuerpo 2 Ramas: astas mayores No se articula con ningún elemento esquelético de la cabeza o del cuello Constituye un anclaje óseo: Superior: suelo de la cavidad oral Inferior: sujeto a la laringe Posterior: sujeto a la faringe Paladar blando Estructura tisular blanda Modo de colgajo Posterior al paladar duro Borde posterior libre Puede ser elevado o deprimido por varios músculos Músculos CABEZA Músculos extraoculares Movimientos del globo ocular Apertura parpado superior Músculos del oído medio Regulan el movimiento de los huesecillos Músculos de la expresión facial Mímica facial Músculos masticadores Mueven la mandíbula y la articulación temporomandibular Músculos del paladar blando Elevan y deprimen el paladar Músculos de la lengua Mueven y cambian la forma de la lengua CUELLO Músculos de la faringe Constrictores y elevadores de la faringe Músculos de la laringe Regulan las dimensiones de la vía área Músculos pretiroideos Anclan la posición de la laringe y hueso hioides en el cuello Músculos del collar cervical externo

Mueven la cabeza y miembro superior Músculos posturales del compartimento del cuello Posición del cuello y de la cabeza Relación con otras regiones Tórax Abertura superior del tórax se encuentra en la base del cuello La tráquea se encuentra anterior al esófago y este anterior a la columna vertebral Extremidades superiores Entrada axilar Vasos sanguíneos y plexo braquial ASPECTOS CLAVES Niveles vertebrales C3/C4 Borde superior del cartílago tiroides Arteria carótida común se bifurca en las arterias carótidas interna y externa C5/C6 Limite inferior de la faringe Limite superior de la tráquea y esófago La carótida interna no se ramifica en el cuello La vía aérea en el cuello: Vías de acceso a la vía aérea: Cricotirotomía: A través del ligamento cricotiroideo Vía más directa Traqueotomía Venas de gran tamaño Parte de la glándula tiroides Nervios craneales 12 Todos inervan estructuras de la cabeza y cuello Fibras parasimpáticas : Nervios oculomotor Nervio facial Nervio glosofaríngeo Nervio vago El nervio vago tras abandonar la cabeza y el cuello proporciona la inervación parasimpática a las vísceras torácicas y abdominales Nervios cervicales 8 De C1 a C7 salen por el conducto raquídeo por encima de su vértebra C8 sale entre las vértebras C7 y T1 Plexo cervical formado por: Ramas anteriores de los nervios C1 a C4 Inerva a : músculos pretiroideos, diafragma, piel de la región anterior y lateral del cuello, piel de la pared torácica anterosuperior y piel de las zonas inferiores de la cabeza

CABEZA Y CUELLO 165 Plexo braquial formado por: Ramos anteriores de los nervios C5 a C8 y T1 Inerva al miembro superior Separación funcional de los aparatos digestivos y respiratorio La faringe es una cámara común al aparato digestivo y respiratorio El paladar blando, epiglotis y tejidos blandos actúan a modo de válvulas que impiden la entrada de líquido o alimentos en el aparato respiratorio bajo. Respiración normal La vía aérea esta abierta y el aire pasa libremente a través de las cavidades nasales, faringe, laringe y traquea La luz del esófago se encuentra cerrada Respiración con alimentos o líquidos en la cavidad oral El paladar blando desciende para cerrar el istmo orofaríngeo, permitiendo la entrada de líquidos y alimentos a la cavidad oral durante la respiración Deglución: El paladar blando y ciertas partes de la laringe actúan a modo de válvulas para asegurar el transito adecuado El paladar blando se eleva para abrir el istmo orofaríngeo a la vez que separa la parte nasal de la faringe de la parte oral. La epiglotis cierra la entrada laringea, y la cavidad laringea esta ocluida por la oposición de las cuerdas vocales En el recién nacido Laringe en un nivel más alto Epiglotis está por encima del nivel del paladar blando Por lo que pueden alimentarse y respirar al mismo tiempo Durante el segundo año de vida la laringe desciende hacia la posición cervical inferior característica de los adultos. Triángulos del cuello Los músculos: trapecio y esternocleidomastoideo Dividen al cuello en 3 triángulos: Triángulo anterior 2 triángulos posteriores TRIÁNGULOS DEL CUELLO Límites del triangulo anterior: Línea media vertical del cuello Borde inferior de la mandíbula Borde anterior del músculo esternocleidomastoideo A través de el se accede a las principales estructuras que pasan entre la cabeza y cuello

Límites de cada triangulo posterior: Tercio medio de la clavícula Borde anterior del trapecio Borde posterior del esternocleidomastoideo En parte sobre la entrada axilar y se asocia con estructuras que se dirigen hacia el miembro superior

FASCIAS, TRIÁNGULOS, VASOS Y NERVIOS CUELLO Límites: Superior: borde inferior de la mandíbula Inferior: parte superior del manubrio del esternón Posterior: línea nucal suprema hasta el disco intervertebral de C7 y T1 Compartimentos: Visceral Anterior Contiene: partes de los sistemas respiratorio y digestivo y glándulas endocrinas Vertebral Posterior Contiene las vértebras cervicales, médula espinal, nervios cervicales y músculos 2 vasculares Laterales Contienen: vasos sanguíneos principales y nervio vago. Con fines descriptivos se divide en: triángulos Triangulo anterior Límites: Borde anterior del esternocleidomastoideo Borde inferior de la mandíbula Línea media del cuello Triangulo posterior Límites: Borde posterior del esternocleidomastoideo Borde anterior del trapecio Tercio medio de la clavícula FASCIA Características: Lámina superficial Contiene: platisma Origen: fascia superficial del tórax Inserción: músculos de la cara Inervado por rama cervical del nervio facial Lamina prevertebral: Capa de revestimiento: Rodea las estructuras del cuello Capa prevertebral

166 CABEZA Y CUELLO Rodea la columna vertebral y los músculos profundos del dorso Capa pretraqueal Encierra las vísceras del cuello Vaina carotídea Recubre paquetes neurovasculares principales Capa de revestimiento Unida posterior: ligamento nucal y apófisis espinosa de C7 Se divide hacia delante para envolver al trapecio Se une y forma la parte superior del triángulo posterior Se divide para rodear al esternocleidomastoideo Y se vuelve a unir Rodea a los músculos infrahioideos Se une con: La capa del otro lado, superiormente con la protuberancia occipital externa y a la línea nucal superior, Lateral: apófisis mastoides y arco cigomático Inferior: espina de la escápula, acromion, clavícula y manubrio del esternón. Lámina prevertebral Capa cilíndrica de la fascia Rodea a la columna vertebral y los músculos asociados con ella Unida con: Posterior: ligamento nucal Superior: línea circular que se une a base de cráneo: Anterior: fascia se une a la parte basilar del occipital, zona del agujero rasgado posterior y conducto carotídeo Lateral: apófisis mastoides Posterior: línea nucal superior y protuberancia occipital externa En los puntos de unión de las apófisis transversas se divide en 2 capas creando un espacio fascial longitudinal que contiene tejido conjuntivo indiferenciado Anterolateralmente se extiende desde los músculos escalenos anterior y medio, rodea el plexo braquial y arteria subclavia Extensión fascial: vaina axilar. Lámina pretraqueal Rodea la tráquea, esófago y glándula tiroides. Se compone: Fascia pretraqueal Inicia superiormente en el hueso hioides inferior: cavidad torácica superior Lateral: cubre la glándula tiroides y esófago. Fascia bucofaríngea Forma la lámina pretraqueal Separa la faringe y esófago de la lámina prevertebral

inicia: base de cráneo y termina en la cavidad torácica Vaina carotídea Rodea a la carótida primitiva, carótida interna, vena yugular interna y nervio vago. Recibe contribuciones de capas de revestimiento, prevertebral y pretraqueal. Espacios fasciales Espacio pretraqueal Entre la capa de revestimiento de la lámina cervical y la lámina pretraqueal Espacio retrofaríngeo Entre la fascia bucofaríngea y la lámina prevertebral Tercer espacio Esta dentro de la capa prevertebral y cubre la superficie anterior de las apófisis transversas y los cuerpos de las vértebras cervicales. DRENAJE VENOSO SUPERFICIAL Vena yugular externa Se forma por: Unión de la vena auricular posterior Vena retromandibular Posterior al ángulo de la mandíbula Vena auricular posterior Drena el cuero cabelludo y el pabellón auricular Vena retromandibular Formada por venas temporal superficial y maxilar Desciende y se divide en una parte anterior y otra posterior Parte posterior se une a la vena auricular posterior y forma la vena yugular externa Parte anterior se une a la vena facial y forma la vena facial primitiva. Se dirige caudalmente en la fascia superficial Externa del músculo esternocleidomastoideo Alcanza al cuello posterior al esternocleidomastoideo, perfora la capa de revestimiento de la fascia cervical Desemboca en la vena subclavia Tributarias: Vena yugular externa posterior Venas cervical transversa Vena supraescapular Vena yugular anterior Variables Drena la parte anterior del cuello Desciende a cada lado de la línea media del cuello Inferiormente cada vena yugular perfora la capa de revestimiento de la fascia cervical Desemboca en la vena subclavia Las venas yugulares anteriores derecha e izquier-

CABEZA Y CUELLO 167 da suelen comunicarse por un arco venoso yugular en la escotadura supraesternal. PLANOS FASCIALES DE LA CABEZA Y CUELLO El cuello contiene una serie de compartimentos que están delimitados por fascias cerradas La importancia de estos compartimentos es que las infecciones tienden a extenderse por los compartimentos o dentro de los espacios que hay entre las distintas laminas fasciales ACCESO VENOSO CENTRAL Se utiliza la vena subclavia y yugular para conseguir un acceso venoso central Útil para : administración de medicamentos obtención de sangre para analizarla nutrición parenteral diálisis Procedimiento que puede traer complicaciones como hematoma local hasta un neumotórax TRIÁNGULO ANTERIOR DEL CUELLO Limites: Borde anterior del esternocleidomastoideo Borde inferior de la mandíbula Línea media del cuello Se divide en varios triángulos mas pequeños: Triángulo submandibular Triángulo submentoniano Triángulo muscular Triángulo carotídeo Triángulo submandibular Límites: Superior: borde inferior de la mandíbula Inferior: vientres anterior y posterior del digástrico Triángulo submentoniano Límites: Inferior: hueso hioides Lateral: vientre anterior del digástrico y línea media Triángulo muscular Límites: Superior: hueso hioides Lateral: vientre superior del omohioideo y borde anterior del esternocleidomastoideo y la línea media Triángulo carotídeo Límites:

Anteroinferior: vientre superior del omohioideo Superior: estilohioideo y vientre posterior del digástrico Posterior: borde anterior del esternocleidomastoideo Músculos Se agrupan respecto al hioides: Suprahioideos Estilohioideo Milohioideo Geniohioideo Infrahioideos Omohioideo Esternohioideo Tirohioideo esternotiroideo MÚSCULOS SUPRAHIOIDEOS Estilohioideo ORIGEN: Base de la apófisis estiloides INSERCIÓN: Zona lateral del hioides FUNCIÓN: Tira del hioides hacia arriba en dirección posterosuperior INERVACIÓN: Nervio facial Digástrico 2 vientres, conectados por un tendón Vientre anterior ORIGEN Fosa digástrica en la zona inferior de la mandíbula INSERCIÓN Unión del tendón intermedio al cuerpo del hioides FUNCIÓN Abre la boca bajando la mandíbula, levanta el hueso hioides INERVACIÓN Nervio milohioideo: rama alveolar inferior del nervio mandibular. Vientre posterior ORIGEN Escotadura mastoidea sobre la cara medial de la apófisis mastoides INSERCIÓN Tendón intermedio al cuerpo del hioides FUNCIÓN Abre la boca, bajando la mandíbula, levanta el hioides INERVACIÓN Nervio facial

168 CABEZA Y CUELLO Milohioideo ORIGEN: Línea milohioidea de la mandíbula INSERCIÓN: Cuerpo del hioides y fibras del músculo de la cara opuesta FUNCIÓN: Soporta y eleva el suelo de la boca, elevación del hioides. INERVACIÓN: Nervio milohioideo: rama inferior alveolar del nervio mandibular. Geniohioideo ORIGEN: Espina mentoniana inferior sobre la superficie interior de la mandíbula INSERCIÓN: Superficie anterior del cuerpo del hioides FUNCIÓN: Eleva la mandíbula, fija y tira el hioides hacia delante, con el hioides fijo tira de la mandíbula hacia abajo y adentro. INERVACIÓN: Rama de la rama anterior de C1

Tirohioideo ORIGEN: Línea oblicua sobre la lámina del cartílago tiroides INSERCIÓN: Asta mayor y zona adyacente del cuerpo del hioides FUNCIÓN: Deprime el hioides, cuando esta fijo levanta la laringe INERVACIÓN: Fibras de la rama anterior de C1 que van en el nervio hipogloso. Esternotiroideo ORIGEN: Superficie posterior del manubrio del esternón INSERCIÓN: Línea oblicua sobre la lámina del cartílago tiroides FUNCIÓN: Tira de la laringe (cartílago tiroides) hacia abajo. INERVACIÓN: Ramas anteriores de C1 a C3 a través del asa cervical

MÚSCULOS INFRAHIOIDEOS

SISTEMA CAROTÍDEO

Esternocleidohioideo ORIGEN: Parte posterior de la unión esternoclavicular y manubrio del esternón INSERCIÓN: Cuerpo del hioides, medial al músculo omohioideo FUNCIÓN: Deprime el hioides, después de la deglución INERVACIÓN: Ramas anteriores de C1 a C3 a través del asa cervical. Omohioideo 2 vientres: Vientre inferior Origen: borde superior de la escápula, medial a la escotadura Vientre superior Inicia en el tendón intermedio y asciende para unirse al cuerpo del hioides Inserción: tendón intermedio FUNCIÓN: Deprime y fija el hioides INERVACIÓN: Ramas anteriores de C1 a C3 a través del asa cervical.

Arterias carótidas primitivas Derecha Origen: tronco braquiocefálico Posterior a la articulación esternoclavicular Izquierda Origen: rama directa del cayado aórtico Entra en el cuello cerca de la articulación esternoclavicular izquierda. Ascienden por el cuello, lateralmente a la tráquea y esófago dentro de la vaina, Carecen de ramas. Cerca del borde superior del cartílago tiroides: se divide en sus 2 ramas terminales: Arterias carótidas interna y externa En la bifurcación, la arteria carótida primitiva y el inicio de la arteria carótida interna se dilatan: seno carotídeo Contiene receptores que detectan cambios en la presión arterial Inervado por una rama del glosofaríngeo Cuerpo carotídeo: grupo de receptores responsable de detectar el contenido del oxígeno. Inervado por ramas del glosofaríngeo y vago. Arterias carótidas internas No tiene ramas en el cuello Entra en la cavidad craneal por el conducto carotídeo Irrigan: hemisferios cerebrales, ojos, contenido

CABEZA Y CUELLO 169 de las órbitas y frente. Arterias carótidas externas Emiten ramas después de la bifurcación: Arteria tiroidea superior Arteria faríngea ascendente Arteria lingual Arteria facial Arteria occipital Arteria auricular posterior Arteria temporal superficial Arteria maxilar ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA Ramas: Arteria tiroidea superior: Origen: superficie anterior de la bifurcación Alcanza polo superior de la glándula tiroides Irriga: músculo tirohioideo, estructuras internas de la laringe, esternocleidomastoideo, cricotiroideo Arteria faríngea ascendente: Rama más pequeña Origen: parte posterior Asciende entre la arteria carótida interna y la faringe Irriga: músculos constrictores de la faringe, estilofaríngeo, paladar blando, epiglotis, suelo de la boca, trompa auditiva, meninges fosa craneal posterior. Arteria lingual: Origen: superficie anterior Pasa entre los músculos constrictor medio e hiogloso Irriga: músculos de la lengua, amígdala palatina, paladar blando, epiglotis, suelo de la boca, glándula sublingual. Arteria facial Rama anterior Emerge sobre el borde anterior de la mandíbula, anterior al masetero Irriga: todas las estructuras de la cara, desde el borde inferior de la mandíbula al ángulo medial del ojo, paladar blando, amígdala palatina, trompa auditiva, glándula submandibular. Arteria occipital: Origen: parte posterior Irriga: esternocleidomastoideo, meninges en la fosa craneal posterior, celdas mastoideas, músculos profundos del dorso, cuero cabelludo posterior. Arteria auricular posterior Origen: superficie posterior Irriga: glándula parótida y músculos cercanos, oído externo, y cuero cabelludo posterior a la

oreja, oído medio e interno. Arteria temporal superficial: Rama terminal inicia: detrás del cuello de la mandíbula Irriga: conducto y glándula parótida, masetero, cara lateral, parte anterior del oído externo, músculo temporal, fosas parietal y temporal Arteria maxilar Rama terminal origen: detrás del cuello de la mandíbula Irriga: conducto auditivo externo, superficies lateral y medial de la membrana timpánica, articulación temporomandibular, duramadre y pared interna de los huesos del cráneo, ganglio trigémino, VENAS Vena yugular interna Inicia como dilatación del seno sigmoideo “bulbo superior” Recoge la sangre procedente de: cráneo, cerebro, superficie de la cara y partes de cuello. Atraviesa el cuello dentro de la vaina carotídea Al principio va posterior a la arteria carótida interna, después pasa a una posición mas lateral. Se unen con las venas subclavias al extremo final del esternón para formar las venas braquiocefálicas derecha e izquierda Tributarias: Venas facial Vena lingual Vena faríngea Vena occipital Vena tiroidea superior Vena tiroidea media PULSO VENOSO YUGULAR Signo clínico importante que permite al médico evaluar la presión venosa y la forma de onda y es un reflejo del funcionamiento del la parte derecha del corazón NERVIOS Nervios craneales: Facial Glosofaríngeo Vago Accesorio Hipogloso Nervios periféricos

170 CABEZA Y CUELLO Nervio transverso del cuello Ramos superiores e inferiores del asa cervical. NERVIOS CRANEALES Nervio facial Sale por el agujero estilomastoideo Ramas: Inervan a los músculos asociados al triángulo anterior de cuello Vientre posterior del digástrico estilohioideo Nervio glosofaríngeo Sale de la cavidad craneal por el agujero yugular Desciende entre la arteria carótida interna y la vena yugular interna Describe una curva alrededor del músculo estilofaríngeo Alcanza la base de la lengua y la amígdala palatina Inerva a: estilofaríngeo, seno carotídeo, ramas sensitivas a la faringe. Nervio vago Sale de la cavidad craneal por el agujero yugular Entra en la vaina carotídea, detrás de la vena yugular interna y las arterias carótida interna y primitiva Ramas que pasan por el triángulo anterior del cuello: Rama motora para la faringe Rama para el cuerpo carotídeo Nervio laríngeo superior Ramas laríngeas externa e interna Rama cardíaca Nervio accesorio Sale de la cavidad craneal por el agujero yugular Desciende medial a la vena yugular interna y a la arteria carótida interna Pasa dentro o debajo del borde anterior del esternocleidomastoideo No emite ramas cuando pasa por el triángulo anterior del cuello Nervio hipogloso Sale de la cavidad craneal por el conducto del hipogloso Medial a la vena yugular interna y a la carótida interna Se dirige hacia fuera entre estas estructuras Engancha alrededor de la arteria occipital Continúa hacia abajo hacia el vientre anterior del digástrico Desaparece medialmente al hiogloso Inerva la lengua No emite ramas cuando pasa por el triángulo anterior del cuello

NERVIOS PERIFÉRICOS Nervio cervical transverso Rama del plexo cervical origen: ramas anteriores de los nervios C2 y C3 Sale por abajo del borde posterior del esternocleidomastoideo Cruza la superficie anterior en sentido transverso Proporciona inervación cutánea a esta zona. Asa cervical Lazo de fibras nerviosas de C1 a C3 Inervan los músculos del triángulo anterior del cuello Desciende entre la vena yugular interna y las carótidas primitiva e interna Raíz superior del asa cervical e inervan el vientre superior del omohioideo, parte superior del esternocleidohioideo y tirohioideo Raíz inferior del asa cervical: es rama directa del plexo cervical C2 y C3 Inerva el vientre inferior del omohioideo y parte inferior del esternocleidohioideo y esternotiroideo

GLÁNDULAS, TRIÁNGULO RAÍZ DEL CUELLO

POSTERIOR

Y

GLÁNDULA TIROIDES Glándula impar Situada en la parte anterior del cuello, por debajo y lateral al cartílago tiroides Localizada en el compartimento visceral del cuello Debajo de los músculos: esternohioideo, esternotiroideo y omohioideo Cubierta por la fascia pretraqueal Esta compuesta por: 2 lóbulos laterales Istmo: Conecta los lóbulos laterales Cruza las superficies anteriores del 2 y 3 cartílagos traqueales Desarrollo embriológico: Crecimiento medio del suelo de la faringe, cerca de la base de la lengua Al agujero ciego de la lengua indica la zona de origen. El conducto tirogloso marca el camino de migración, desaparece en el desarrollo. Pueden quedar restos como un quiste o una fístula. Restos de la glándula tiroides: Tiroides lingual A lo largo del conducto tirogloso Lóbulo piramidal Irrigación arterial:

CABEZA Y CUELLO 171 Arteria tiroidea superior Primera rama de la carótida externa Desciende a lo largo del borde lateral del músculo tirohioideo Alcanza al borde superior del lóbulo lateral de la glándula Se divide en: Rama glandular anterior Irriga al borde superior de la glándula Anastomosis con su equivalente lado opuesto Rama glandular posterior Cara posterior de la glándula Anastomosis con la arteria tiroidea inferior. Arteria tiroidea inferior Rama del tronco cervical Origen: primera parte de la arteria subclavia Asciende a lo largo del borde medial del escaleno anterior Alcanza la vaina carotídea Alcanza el polo inferior del lóbulo lateral de la glándula Se divide en: Rama inferior Irriga la parte inferior de la glándula Anastomosis con: rama posterior de la arteria tiroidea superior Rama ascendente Irriga las glándulas paratiroides Arteria tiroidea ima En ocasiones se origina esta arteria pequeña del tronco braquiocefálico o del cayado aórtico Asciende sobre la superficie anterior de la traquea Irriga la glándula tiroides. Drenaje venoso y linfático Vena tiroidea superior Drena la zona irrigada por la arteria tiroidea superior Vena tiroidea inferior y la Vena tiroidea media Drenan el resto de la glándula La vena superior y media drenan en la vena yugular interna La vena inferior drena en la vena braquiocefálica derecha e izquierda Drenaje linfático se hace en los ganglios cercanos a la tráquea y en los ganglios cervicales profundos. Nervios laríngeos recurrentes Describe un lazo alrededor de la arteria subclavia sobre la derecha y sobre el cayado aórtico la izquierda Ascienden en un surco entre la tráquea y el esófago Pasan profundos a la superficie posteromedial de los lóbulos laterales de la glándula Entran en la laringe en el borde inferior de la laringe.

PATOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES La migración del tejido tiroideo puede detenerse en algún lugar a lo largo del trayecto embriológico de la glándula originando tejido tiroideo ectópico (raro) El conducto tirogloso puede tornarse quístico, presentándose como una masa en la línea media; se tratan mediante resección del conducto así como de una parte de la cara anterior del hueso hioides La glándula tiroides puede aumentar de tamaño de forma difusa o focal Bocio multinodular: es un aumento difuso de tamaño de la glándula con producción normal de hormona (eutiroideo). Tratado medicamente para disminuir la masa difusa en cuello ; o si es lo bastante grande se puede retirar quirúrgicamente La glándula tiroides puede producir niveles demasiado bajos o demasiado altos de tiroxina Nódulos aislados (tumores) Productores de tiroxina además de la producida por la glándula tiroides Tratados mediante la escisión TIROIDECTOMÍA Consiste en la escisión de parte o la mayoría de la glándula tiroides (parcial –total) Por su localización es posible lesionar estructuras vecinas como las glándulas paratiroides, el nervio laríngeo recurrente y el tronco simpático GLÁNDULAS PARATIROIDES Dos pares Se encuentran bajo la superficie de los lóbulos laterales de la glándula tiroides Posición variable Desarrollo embriológico Las superiores derivan de la cuarta bolsa faríngea Las inferiores derivan de la tercera bolsa faríngea Irrigación: Arterias tiroideas inferiores Drenaje venoso y linfático: Igual que el de la glándula tiroides. TRIÁNGULO POSTERIOR DEL CUELLO Limites: Anterior: borde posterior del esternocleidomastoideo Posterior: borde anterior del trapecio

172 CABEZA Y CUELLO Base: tercio medio de la clavícula Vértice: hueso occipital Suelo: capa prevertebral de la fascia cervical, músculos: esplenio de la cabeza, elevador de la escápula, escaleno posterior, medio y anterior.

vícula Se dirige a la escotadura de la escápula Se distribuye por los músculos sobre la superficie dorsal de la escápula VENA SUBCLAVIA

VENA YUGULAR EXTERNA Formada por la unión de las venas retromandibular y auricular posterior, cerca del ángulo de la mandíbula Desciende en el cuello por la fascia superficial Cruza el esternocleidomastoideo Entra en el triángulo posterior Tributarias: Vena cervical transversa Vena supraescapular Vena yugular anterior ARTERIA SUBCLAVIA Segmentos: Primera parte Asciende hacia el borde medial del escaleno anterior Segunda parte Pasa lateralmente entre los escalenos anterior y medio Tercera parte Emerge entre los escaleno anterior y medio En el borde lateral de la primera costilla, se convierte en arteria axilar rama: arteria dorsal de la escápula ARTERIA CERVICAL TRANSVERSA Rama del tronco tirocervical Se dirige lateral y ligeramente posterior Anterior al escaleno anterior y el plexo braquial Se divide en ramas superficial y profunda Rama superficial Sobre la superficie interna del trapecio Rama profunda Sobre la superficie interna de los músculos romboides Cerca del borde medial de la escápula ARTERIA SUPRAESCAPULAR Rama del tronco tirocervical Se dirige lateralmente ligeramente hacia abajo Termina en la parte mas posterior arriba de la cla-

Continuación de la vena axilar Inicio: borde lateral de la primera costilla Termina uniéndose con la vena yugular interna para formar la vena braquiocefálica cerca de la articulación esternoclavicular NERVIO ACCESORIO Sale de la cavidad craneal por el agujero yugular Alcanza el borde superior del esternocleidomastoideo, al cual inerva Entra en el triángulo posterior Dentro de la capa de revestimiento de la fascia cervical Alcanza el borde anterior del trapecio, continuando por su superficie inferior e inervándolo PLEXO CERVICAL Formado por las ramas anteriores de los nervios cervicales C2 a C4 Aportación de la rama anterior de C1 Se forma en el suelo del triángulo posterior del cuello Consta de: Ramas musculares Profundas Rama principal: nervio frénico Inervan los músculos prevertebrales y laterales Contribuye a formar las raíces superior e inferior del asa cervical Ramas cutáneas Superficiales Nervio occipital menor Contribución de C2 Asciende por el borde posterior del esternocleidomastoideo Inerva: piel del cuello y cuero cabelludo posterior a la oreja Nervio auricular mayor Ramas de C2 y C3 Asciende a la base de la oreja Inerva la piel de la región parótidea, oreja y zona mastoidea

CABEZA Y CUELLO 173 Nervio cervical transverso Ramas C2 y C3 Pasa por el centro del esternocleidomastoideo Inerva las partes anterior y lateral del cuello Nervios supraclaviculares Ramas C3 y C4 Sale por la parte inferior del borde posterior del esternocleidomastoideo Inerva la piel de alrededor de la clavícula y hombro PLEXO BRAQUIAL Formado por ramas anteriores de C5 a C8 y nervio T1 Entre los escalenos anterior y medio Compuesto por: Tronco superior Formado por ramas anteriores de C5 y C6 Tronco medio Formado por rama anterior de C7 Tronco inferior Formado por ramas anteriores de C8 y T1 Ramas: Nervio escapular dorsal Inerva a los músculos romboides Nervio torácico largo Inerva al músculo serrato anterior Nervio del músculo subclavio Nervio supraescapular Inerva a los músculos supraespinoso e infraespinoso RAÍZ DEL CUELLO Limites: Anterior: parte superior del manubrio del esternón Borde superior de la clavícula Posterior: Parte superior de la vértebra T1 Borde superior de la escápula hasta la apófisis coracoides ARTERIA SUBCLAVIA Arterias subclavias Derecha: Inicia posterior a la articulación esternoclavicular Rama terminal del tronco braquiocefálico Pasa anteriormente a la extensión de la cavidad pleural en la raíz del cuello

Posterior al escaleno anterior En el borde lateral de la primera costilla cambia de nombre a arteria axilar Izquierda Inicia mas debajo de la arteria subclavia derecha Rama directa del cayado aórtico Posterior a la carótida primitiva izquierda y lateral a la tráquea Pasa por delante de la extensión de la cavidad pleural Posterior al escaleno anterior En el limite externo de la primera costilla cambia de nombre a arteria axilar El músculo escaleno anterior divide a las arterias subclavias en porciones: Primera parte: Desde el origen de la arteria al escaleno anterior Da origen a todas las ramas: Arteria vertebral Tronco tirocervical Arteria torácica interna Tronco costocervical Segunda parte: Región de la arteria posterior al escaleno anterior Tercera parte: Lateral al escaleno anterior, antes de que alcance el borde lateral de la primera costilla. ARTERIA VERTEBRAL Es la primera rama de la arteria subclavia Medial al escaleno anterior Asciende y entra en el agujero de la apófisis transversa de C6 Pasa a través de los agujeros vertebrales C5 a C1 En el borde superior de C1 gira y cruza el arco posterior de C1 Pasa al agujero magno para entrar en la fosa craneal posterior ARTERIA TIROCERVICAL Segunda rama de la arteria subclavia Origen medial al escaleno anterior Divide en 3 ramas: Arteria tiroidea inferior Arteria transversa del cuello Arteria supraescapular

174 CABEZA Y CUELLO TRONCO TIROCERVICAL Arteria tiroidea inferior Continuación superior del tronco tirocervical Anterior al escaleno anterior Cruza posterior a la vaina carotídea Irriga la superficie posterior de la glándula tiroides. Rama: arteria cervical ascendente Asciende sobre la superficie anterior de los músculos prevertebrales Arteria cervical transversa Cruza la superficie anterior del escaleno anterior Entra al triángulo posterior del cuello En la superficie profunda del trapecio se divide en: Rama superficial Continúa sobre la parte profunda del trapecio Rama profunda Sobre la parte profunda del romboides, cerca del borde medial de la escápula Arteria supraescapular Rama mas inferior Cruza por delante al escaleno anterior, nervio frénico, tercera parte de la arteria subclavia Cruza el ligamento escapular transverso superior Entra en la fosa supraespinosa ARTERIA TORÁCICA INTERNA Tercera rama de la arteria subclavia Procede del borde inferior de la arteria subclavia Pasa posterior a la clavícula Anterior a la cavidad pleural Entra en la cavidad torácica posterior a las costillas y anterior al músculo transversal del tórax

Forma las arterias intercostales posteriores en los 2 primeros espacios intercostales. VENAS Acompañan a las arterias descritas anteriormente Venas subclavias Borde lateral de la primera costilla Continuación de las venas axilares Pasan anterior al escaleno anterior Cada vena yugular interna se une para formar las venas braquiocefálicas Tributarias: Venas yugulares externas NERVIOS FRÉNICOS Rama del plexo cervical Pasan alrededor del borde lateral superior de cada músculo escaleno anterior Dentro de la capa prevertebral de la fascia cervical Abandona el borde inferior del escaleno anterior Entra en el tórax. NERVIOS VAGOS Dentro de la vaina carotídea, entre la arteria carótida primitiva y la vena yugular interna Emiten ramas cardiacas que pasan posterior a las arterias subclavias y entran en el tórax En la raíz del cuello pasa anterior a la arteria y posterior a la vena subclavia Entra en el tórax NERVIOS LARÍNGEOS RECURRENTES

TRONCO COSTOCERVICAL Rama final de la arteria subclavia Origen: Lado izquierdo: Origen en la primera parte de la subclavia Medial al escaleno anterior Lado derecho Se origina en la segunda parte de la arteria subclavia Asciende posterior a la cúpula pleural Continua detrás del escaleno anterior Se divide en: Arteria cervical profunda Anastomosis con la rama descendente de la arteria occipital Arteria intercostal suprema

Derecho: Rama del nervio vago derecho Alcanza el borde inferior de la primera parte de la arteria subclavia Pasa por un surco entre la tráquea y el esófago Se dirige a la laringe Izquierdo Rama del nervio vago izquierdo Cruza el cayado aórtico en el mediastino superior Asciende al lado de la tráquea hacia la laringe. SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO Componentes del sistema nervioso simpático en la raíz del cuello:

CABEZA Y CUELLO 175 Parte cervical del tronco simpático Ganglios asociados con la parte cervical del tronco simpático Ramas de los nervios cardiacos de la parte cervical del tronco simpático PARTE CERVICAL Anterior a los músculos largos del cuello y de la cabeza Posterior a la arteria carótida primitiva en la vaina carotídea y a la arteria carótida interna Se conecta a cada nervio espinal cervical mediante un ramo comunicante gris No hay ramos comunicantes blancos en la región cervical GANGLIOS Ganglio cervical superior Localizado a nivel de las vértebras cervicales C1 y C2 Ramas: Arterias carótidas interna y externa: formando plexos alrededor de estos vasos Nervios cervicales espinales C1 a C4 Faringe Corazón: nervios cardiacos superiores. Ganglio cervical medio Localizado alrededor de la vértebra C6 Ramas: Nervios espinales cervicales C5 y C6 Corazón: nervios cardiacos medios. Ganglio cervical inferior Puede formar el ganglio cervicotorácico (ganglio estrellado) Localizado anterior al cuello de la costilla I y a la apófisis transversa de C7 Ramas: Nervios espinales de C7 a T1 Arteria vertebral: plexo Corazón: nervios cardíacos inferiores

LINFÁTICOS DEL CUELLO Y FARINGE SISTEMA LINFÁTICO Conducto torácico Inicia en el abdomen y termina en los conductos venosos del cuello. Acompañado de: Aorta torácica en la izquierda La vena ácigos a la derecha Esófago anteriormente Alrededor de T5 se dirige hacia la izquierda Asciende a la izquierda del esófago Pasa posterior a la vaina carotídea Termina en la unión de las venas yugular interna izquierda y la subclavia izquierda

Tronco yugular izquierdo Drena linfa del lado izquierdo de la cabeza y cuello Tronco subclavio izquierdo Drena linfa de la extremidad superior izquierda Tronco broncomediastinico izquierdo Drena linfa de la mitad izquierda de las estructuras torácicas. En el lado derecho del cuerpo confluyen en la unión de la vena yugular interna derecha y subclavia derecha: Tronco yugular derecho Drena la cabeza y cuello Tronco subclavio derecho Drena la extremidad superior derecha Tronco broncomediastinico derecho: Drena las estructuras de la mitad derecha de la cavidad torácica y los espacios intercostales superiores derechos. Nódulos linfáticos superficiales Cinco grupos alrededor de la cabeza Nódulos occipitales Asociados con la arteria occipital Drena la parte posterior del cuero cabelludo y cuello Nódulos mastoideos (auriculares posterior / retroauricular) Asociado con la arteria auricular posterior Drena la mitad posterolateral del cuero cabelludo Nódulos preauricular y parotídeo Asociado con la arteria temporal superficial y facial transversa Procede de la superficie anterior de la aurícula, cuero cabelludo anterolateral, mitad superior de la cara, parpados y mejillas. Nódulos submandibulares Asociados con la arteria facial Drena las estructuras irrigadas por la arteria facial hasta la frente. Nódulos submentonianos Drena la parte central del labio inferior, barbilla, suelo de la boca, punta de la lengua, dientes incisivos inferiores. El flujo linfático: Los nódulos occipital y mastoideo drenan en los nódulos cervicales superficiales Los nódulos parotídeos, preauriculares, submandibulares y submentonianos drena en los nódulos cervicales profundos. Nódulos linfáticos cervicales superficiales Localizados: en el trayecto de la vena yugular externa, sobre la parte superficial del esternocleidomastoideo Drenan: las regiones posterior y posterolateral del cuero cabelludo mediante los nódulos occipital y mastoideo

176 CABEZA Y CUELLO Envía vasos linfáticos en la dirección de los nódulos cervicales profundos Nódulos linfáticos cervicales profundos Forman una cadena a lo largo de la vena yugular interna Se dividen por el tendón intermedio del omohioideo Superior Nódulo yugulodigástrico: se encuentra en el vientre posterior del digástrico, drena la región tonsilar Inferior Nódulo yuguloomohioideo: recibe el drenaje linfático de la lengua. DRENAJE LINFÁTICO DE CABEZA Y CUELLO La exploración de nódulos linfáticos es de suma importancia ya que aporta un indicio clínico de la naturaleza del proceso patológico: Nódulos linfáticos blandos, dolorosos e inflamados sugieren un proceso probablemente infeccioso Nódulos firmes, multinodulares y de gran volumen nos sugieren un diagnostico de linfoma FARINGE Une las cavidades oral y nasal con la laringe y el esófago. Se subdivide en 3 regiones: Nasofaringe Orofaringe Laringofaringe Relaciones: Tercio posterior de la lengua Trompas auditivas Amígdalas linguales, faríngeas y palatinas Paladar blando ESTRUCTURA ESQUELÉTICA Las dos caras de la pared faríngea están unidas posteriormente en la línea media por el rafe faríngeo Se extiende desde el tubérculo faríngeo hasta la vértebra C6 La línea de inserción de la faringe a la base de cráneo tiene forma de C Donde la parte abierta de la C esta frente a las cavidades nasales Cada rama de la C comienza en el limite posterior de la lámina medial de la apófisis pterigoides del

hueso esfenoides. La línea cruza inferior a la trompa auditiva, es medial a la región rugosa de la inserción del elevador del velo del paladar, continúa en el occipital y se une a la contralateral en el tubérculo faríngeo La línea de inserción de la faringe en las paredes laterales es discontinua y tiene 3 partes: Primera parte Inicia superiormente sobre el borde posterior de la lámina medial de la apófisis pterigoides Continúa inferiormente a lo largo del borde medial de la apófisis pterigoides y por encima del gancho de la pterigoides. Rafe pterigomandibular: une el músculo constrictor superior de la faringe con el buccinador Segunda parte Inicia en la cara inferior del ligamento estilohioideo Continúa por el asta menor Se dirige posteriormente a lo largo de toda la superficie superior del asta mayor del hioides Tercera parte Inicia en el tubérculo tiroideo superior Desciende por la línea oblicua hacia el tubérculo tiroideo inferior Continúa por el músculo cricotiroideo hasta el cartílago cricoides. PARED FARÍNGEA Formada por: Músculos Fibras de orientación circular Músculos constrictores de la faringe Superior Medio inferior Fibras de orientación vertical Estilofaríngeo Salpingofaríngeo palatofaríngeo Fascia 2 capas Fascia bucofaríngea Fascia faringobasilar MÚSCULOS CONSTRICTORES Constrictor superior Inserción anterior Rafe pterigomandibular , mandíbula y gancho de la pterigoides Banda especial de músculo: esfínter palatofarín-

CABEZA Y CUELLO 177 geo: Origen: superficie anterolateral del paladar blando. Combina con la parte inferior del constrictor superior. Constrictor medio Inserción anterior: Borde superior del asta mayor del hioides y bordes adyacentes del asta menor y ligamento estilohioideo Constrictor inferior Inserción anterior: Cartílago cricoides, línea oblicua del cartílago tiroideo Inserción posterior: Rafe faríngeo Inervación: Rama faríngea del nervio vago Función: Contraen la cavidad faríngea Mueven el bolo alimenticio a través de la faringe colocándolo en el esófago MÚSCULOS LONGITUDINALES Estilofaríngeo Origen: Cara medial de la base de la apófisis estiloides Inserción: Pared faríngea Inervación: Nervio glosofaríngeo Función: Elevación de la faringe Salpingofaríngeo Origen: Cara inferior de la terminación faríngea de la trompa auditiva Inserción: Pared faríngea Inervación: Nervio vago Función: Elevación de la faringe Palatofaríngeo Origen: Superficie superior de la aponeurosis palatina Forma el arco palatofaríngeo Inserción: Pared faríngea Inervación: Nervio vago Función: Elevación de la faringe Cierra el istmo de las fauces: al deprimir el pa-

ladar FASCIA Se divide en 2 capas: Fascia bucofaríngea Fascia faringobasilar La fascia refuerza la pared faríngea donde los músculos son deficientes Ejemplo: arriba del nivel del constrictor superior ESPACIOS ENTRE LOS MÚSCULOS DE LA PARED FARÍNGEA Proporcionan vías importantes para los músculos y el tejido neurovascular Se completan con la fascia faríngea Refuerzan: Músculos elevador del velo del paladar Tensor del velo del paladar El espacio entre los músculos constrictores superior y medio y el borde posterior del milohioideo Permite el paso del estilofaríngeo Nervios y vasos El espacio entre los constrictores inferior y medio permite el paso de: Vasos laríngeos internos y los nervios NASOFARINGE Localizada: Detrás de las coanas Arriba del nivel del paladar blando Techo: parte posterior del cuerpo del esfenoides y parte basal del occipital Continua con la cavidad de la orofaringe en el istmo faríngeo La elevación del paladar y la constricción del esfínter palatofaríngeo cierran el istmo faríngeo durante la deglución y separan la nasofaringe de la orofaringe Amígdala faríngea se encuentra en la mucosa del techo de la nasofaringe. Pared lateral: Abertura de la trompa auditiva Rodete tubárico: elevación del borde posterior Receso faríngeo: receso profundo posterior al rodete Pliegues mucosos Pliegue salpingofaríngeo Rodete del elevador

178 CABEZA Y CUELLO OROFARINGE

ARTERIAS

Localizada: Posterior a la cavidad oral Inferior al nivel del paladar blando superior al borde superior de la epiglotis Pliegues palatoglosos Marcan el límite entre la cavidad oral y la orofaringe Istmo de las fauces Pliegues palatofaríngeos Cubren los músculos palatofaríngeos Pared anterior Inferior al istmo de las fauces Formada por la parte superior del tercio posterior de la lengua Amígdala lingual Pared lateral Amígdalas palatinas Deglución Istmo de las fauces abierto Paladar: elevado Cavidad laríngea: cerrada Comida y líquido pasan al esófago

Pared faríngea superior: Arteria faríngea ascendente Ramas tonsilar y palatina ascendente de la arteria facial Ramas de la arteria maxilar y lingual Ramas de la arteria carótida externa Pared faríngea inferior: Ramas faríngeas de la arteria tiroidea inferior origen tronco tirocervical Amígdala palatina: Rama tonsilar de la arteria facial

LARINGOFARINGE Localizada: Borde superior de la epiglotis Parte superior del esófago a nivel de C6 Valléculas: A cada lado de la línea media Entre la base de la lengua y la epiglotis Formadas entre un pliegue mucoso de la línea media y 2 pliegues laterales, conectan la lengua con la epiglotis Recesos piriformes Entre la parte central de la laringe y la lamina mas lateral del cartílago tiroides AMÍGDALAS Colecciones de tejido linfoide en la mucosa de la faringe Localizadas en 3 áreas: Amígdala faríngea Línea media sobre la raíz de la nasofaringe Amígdalas palatinas Caras de la orofaringe entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo Amígdala lingual Sobre el tercio posterior de la lengua Nódulos linfáticos en la trompa auditiva y sobre la superficie superior del paladar blando

VENAS Las venas de la faringe forman un plexo que drena: Superior en el plexo pterigoideo en la fosa infratemporal Inferior: venas facial y yugular interna Sistema linfático: Drenan en los nódulos cervicales profundos: Nódulos retrofaríngeos Nódulos paratraqueales Nódulos infrahioideos Las amígdalas palatinas drenan en los nódulos yugulodigástricos NERVIOS Plexo faríngeo: Rama faríngea del nervio vago Nervio motor principal de la faringe Lleva información sensitiva de la laringofaringe Ramas del nervio laríngeo externo de la rama laríngea superior del nervio vago Ramas faríngeas del nervio glosofaríngeo Todos los músculos de la faringe están inervados por el nervio vago a través del plexo faríngeo Estilofaríngeo es inervado por una rama del nervio glosofaríngeo. Cada subdivisión de la faringe tiene una inervación sensitiva diferente: Nasofaringe: Rama faríngea del nervio maxilar Orofaringe: Nervio glosofaríngeo a través del plexo faríngeo Laringofaringe: Nervio vago a través del plexo faríngeo. Nervio glosofaríngeo: Sale del cráneo por el agujero yugular Desciende sobre la superficie posterior del estilofaríngeo Pasa anteriormente en el espacio entre los mús-

CABEZA Y CUELLO 179 culos constrictores superior y medio Inferior a la amígdala palatina sobre la superficie profunda del constrictor superior Emite ramas: Ramas faríngeas del plexo faríngeo Rama motora del estilofaríngeo LARINGE Estructura musculoligamentosa con armazón cartilaginoso Continúa con la tráquea Compuesto por: 3 cartílagos impares: Cricoides Tiroides Epiglotis 3 cartílagos pares: Aritenoides Corniculados Cuneiformes Membrana fibroelástica Músculos intrínsecos CARTÍLAGO CRICOIDES Forma de “anillo de sello” Formado por: Lámina: posterior Arco: anterior La lámina posterior se caracteriza por: Depresiones ovaladas: músculos cricoaritenoideos posteriores Rugosidad vertical: esófago Carillas articulares: Superficie superomedial: Articula con la base del cartílago aritenoides Superficie lateral Articula con la superficie medial del cuerno inferior del cartílago tiroides. CARTÍLAGO TIROIDES Formado por: Lamina derecha Lamina izquierda Zona de unión se proyecta hacia delante como prominencia laríngea Hombres: El ángulo entre las dos láminas es mas agudo (90º) Mujeres: el ángulo entre las dos láminas es de 120º Escotadura tiroidea superior

Separa las dos láminas cuando divergen lateralmente. Escotadura tiroidea inferior El borde posterior de cada lámina del cartílago tiroides se alarga para formar: Asta superior Esta conectado por un ligamento al extremo final del asta mayor del hioides. Asta inferior La superficie medial tiene una carilla articular para el cartílago tiroides. Cara lateral: Tiene la línea oblicua En sus extremos la línea oblicua forma los tubérculos tiroideos inferior y superior Punto de inserción para: Músculos extrínsecos de la laringe Esternotiroideo Tirohioideo Constrictor inferior EPIGLOTIS Forma de “hoja” Se une al cartílago tiroides: Por medio del ligamento tiro- epiglótico En la línea media En el punto medio entre la prominencia laríngea y la escotadura tiroidea inferior La mitad inferior de la superficie posterior forma el tubérculo epiglótico. CARTÍLAGOS ARITENOIDES Forma piramidal Base Cóncava Articula con la carilla articular descendente sobre la superficie lateral de la lámina del cartílago cricoides Vértice Se articula con el cartílago corniculado Superficie medial Se enfrenta con la otra Superficie anterolateral Dos depresiones: para la unión de los músculos vocales y los ligamentos vestibular El ángulo anterior de la base se alarga en la apófisis vocal donde se une con los ligamentos vocales. El ángulo lateral se alarga en la apófisis muscular para unirse con los músculos cricoaritenoideos posterior y lateral.

180 CABEZA Y CUELLO CARTÍLAGOS CORNICULADOS Forma cónica Base Se articula con los vértices de los cartílagos aritenoides Vértice se proyecta posteromedialmente CARTÍLAGOS CUNEIFORMES Forma de “palo de golf” Se unen anteriormente a los cartílagos corniculados Suspendidos en la parte de la membrana fibroelástica de la laringe que une a los bordes laterales de la epiglotis LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS Membrana tirohioidea Ligamento fibroelástico duro Se extiende de: Borde superior del cartílago tiroides y a los bordes anteriores adyacentes de las astas superiores Astas mayores y posterior al cuerpo del hioides Abertura a cada lado de la parte lateral: Para las arterias laríngeas superiores, nervios y vasos linfáticos Membrana tirohioideo Los bordes posteriores se engrosan para formar los ligamentos tirohioideos laterales Puede contener el cartílago tritíceo También se engruesa en la porción media para formar el ligamento tirohioideo medio Ligamento hioepiglótico Se extiende de: Línea media de la epiglotis Al cuerpo del hioides Ligamento cricotraqueal Se extiende de: Borde inferior del cartílago cricoides Al borde superior del primer cartílago traqueal LIGAMENTOS INTRÍNSECOS Membrana fibroelástica de la laringe Formada por 2 partes: Ligamento cricotiroideo Membrana cuadrangular Ligamento cricotiroideo Se extiende de:

Arco del cartílago cricoides Borde superior libre dentro del espacio encerrado por el cartílago tiroides: Cartílago tiroides Apófisis vocal del cartílago aritenoides. El borde libre entre estos puntos: se engrosa y forma el ligamento vocal, debajo del pliegue vocal (cuerda vocal verdadera) Se engrosa anteriormente para formar el ligamento cricotiroideo medio Membrana cuadrangular Se extiende de: Borde lateral de la epiglotis Superficie anterolateral del cartílago aritenoides del mismo lado Se une al cartílago corniculado Cada membrana cuadrangular tiene: Borde libre superior Borde libre inferior Se engrosa para formar el ligamento vestibular, debajo de la cuerda vocal falsa ARTICULACIONES LARÍNGEAS Articulaciones cricotiroideas Articulaciones sinoviales Rodeada por capsula articular Reforzada por ligamentos asociados Permiten que el cartílago tiroides se mueva hacia delante y se incline hacia abajo sobre el cartílago cricoides. Este movimiento tensa los ligamentos vocales Articulaciones sinoviales Entre las carillas articulares de las superficies superolaterales del cartílago cricoides y las bases de los cartílagos aritenoides Permite que los cartílagos aritenoides se deslicen y que roten Abducen o aducen los ligamentos vocales. CAVIDAD DE LA LARINGE Tiene forma tubular, delimitada por mucosa Limites de la apertura superior: Borde anterior: Formado por la mucosa que cubre el borde superior de la epiglotis Bordes laterales: Formados por pliegues de mucosa: ariepiglóticos 2 tuberosidades sobre el margen posterolateral de la abertura laringea Borde posterior: Formado por escotadura interaritenoidea: entre

CABEZA Y CUELLO 181 las tuberosidades corniculadas. La abertura inferior: Se continua con la luz de la traquea Rodeada por el cartílago cricoides Siempre esta abierta Posición horizontal. Se divide en tres regiones principales por pliegues vestibular y vocal: Vestíbulo Localizada entre la abertura laríngea y los pliegues vestibulares Parte media: Estrecha, esta entre los pliegues vestibulares y los vocales Espacio infraglótico Localizada entre los pliegues vocales y la abertura inferior de la laringe VENTRÍCULOS Y SÁCULOS LARÍNGEOS Ventrículo laríngeo Formada por la mucosa de la cavidad media que sobresale lateralmente entre los ligamentos vestibular y vocal Sáculo laríngeo Es una extensión tubular alargada de cada ventrículo Se proyecta anterosuperiormente entre el pliegue vestibular y el cartílago tiroides HENDIDURA DEL VESTÍBULO Rima vestibuli Forma triangular Entre los 2 pliegues vestibulares adyacentes y la entrada a la cámara media de la cavidad laríngea El vértice es anterior Base: formada por la pared posterior de la cavidad laríngea HENDIDURA GLÓTICA Rima glottidis Abertura triangular Entre los pliegues vocales adyacentes Separa la cámara media de la cavidad infraglótica Base: formada por pliegue interaritenoideo MÚSCULOS INTRÍNSECOS Músculo cricotiroideo Forma de abanico

Parte oblicua y parte recta Origen: Cara anterolateral del arco del cartílago cricoides Inserción: Parte recta: borde inferior del cartílago tiroides Parte oblicua: Asta menor del hioides Inervación: Rama externa del nervio laríngeo superior Función: Rotación hacia delante y hacia abajo del cartílago tiroides sobre la articulación cricotiroidea Músculo cricoaritenoideo posterior Derecho e izquierdo ORIGEN: Depresión oval sobre la superficie posterior de la lámina del cartílago cricoides INSERCIÓN: Superficie posterior de la apófisis muscular del cartílago aritenoides INERVACIÓN: Rama laríngea recurrente del nervio vago FUNCIÓN: Rotación externa y abducción del cartílago aritenoides Músculo cricoaritenoideo lateral Derecho e izquierdo ORIGEN: Superficie superior del arco del cartílago cricoides INSERCIÓN: Superficie anterior de la apófisis muscular del cartílago aritenoides INERVACIÓN: Rama laríngea recurrente del nervio vago FUNCIÓN: Abducción y rotación interna del cartílago aritenoides Músculo aritenoideo transverso Impar ORIGEN: Borde lateral de la superficie posterior del cartílago aritenoides INSERCIÓN: Borde lateral de la superficie posterior del cartílago aritenoides opuesto INERVACIÓN: Rama laríngea recurrente del nervio vago FUNCIÓN: Aducción del cartílago aritenoides Músculo aritenoide oblicuo Izquierdo y derecho ORIGEN: Superficie posterior de la apófisis muscular

182 CABEZA Y CUELLO del cartílago aritenoides INSERCIÓN: Superficie posterior del vértice del cartílago aritenoides adyacente, se extiende dentro del pliegue ariepiglotico INERVACIÓN: Rama laríngea recurrente del nervio vago FUNCIÓN: Esfínter de la abertura laríngea Músculo tiro-aritenoideo Izquierdo y derecho ORIGEN: Angulo tiroideo y ligamento cricotiroideo adyacente INSERCIÓN: Superficie anterolateral del cartílago aritenoides, algunas fibras continúan en los pliegues ariepigloticos en el borde lateral de la epiglotis. INERVACIÓN: Rama laríngea recurrente del vago. FUNCIÓN: Esfínter del vestíbulo y de la abertura laríngea Músculos vocales Laterales a cada ligamento vocal ORIGEN: Superficie lateral de la apófisis vocal del cartílago aritenoides INSERCIÓN: Ligamento vocal y ángulo tiroideo INERVACIÓN: Rama laríngea recurrente del vago FUNCIÓN: Ajusta la tensión en los pliegues vocales. FUNCIÓN DE LA LARINGE Respiración Reposo: La abertura laríngea, el vestíbulo, la hendidura del vestíbulo y glótica están abiertas Cartílagos aritenoides están en abducción, rotan lateralmente por la acción de los músculos cricoaritenoideos posteriores Pliegues vocales están en abducción La hendidura glótica se ensancha Fonación: Los cartílagos aritenoideos y los pliegues vocales están en aducción El aire se fuerza por la hendidura glótica cerrada Que produce la vibración de los pliegues vocales contra el lado opuesto y origina los sonidos Los músculos vocales y cricotiroideo pueden ajustar la tensión de los pliegues vocales.

Cierre forzado Se produce cuando se retiene el aire en la cavidad torácica para estabilizar el tronco La hendidura glótica esta completamente cerrada, así como la hendidura del vestíbulo Deglución: La hendidura glótica, la hendidura del vestíbulo y el vestíbulo están cerrados La abertura laríngea se estrecha La laringe se mueve hacia arriba y hacia abajo Esto hace que la epiglotis cierre la abertura laríngea y abre el esófago TRAQUEOTOMÍA Proceso mediante el cual se hace un agujero en la tráquea insertando un tubo para permitir la ventilación Se realiza en situaciones de emergencia , se identifica el ligamento cricotiroideo por medio de palpación y se inserta una aguja pequeña para establecer vía aérea Los pacientes con traqueotomía de larga duración son incapaces de vocalizar ya que no pasa aire a través de la cuerdas vocales ARTERIAS Arteria laríngea superior Origen: cerca del borde superior del cartílago tiroides, en la rama tiroidea superior de la arteria carótida externa Acompaña a la rama interna del nervio laríngeo superior a través de la membrana tirohioidea Arteria laríngea inferior Origen: rama tiroidea inferior del tronco tirocervical de la arteria subclavia inferior en el cuello Asciende en el surco entre el esófago y la traquea Entra en la laringe por debajo del músculo constrictor inferior de la faringe. VENAS Acompañan a las arterias: Venas laríngeas superiores Drenan en las venas tiroideas superiores Drenan en las venas yugulares internas Venas laríngeas inferiores Drenan en las venas tiroideas inferiores Drenan en las venas braquiocefálicas izquierdas.

CABEZA Y CUELLO 183 SISTEMA LINFÁTICO Drenan regiones que se encuentran arriba y debajo de los pliegues vocales: Arriba de los pliegues vocales: Siguen a la arteria laríngea superior Terminan en los nódulos cervicales profundos Debajo de los pliegues vocales: Nódulos profundos asociados con la arteria tiroidea inferior Nódulos asociados con la parte frontal del ligamento cricotiroideo o la parte superior de la traquea. Nervios laríngeos superiores: Origen: ganglios vagales inferiores en la parte alta del cuello Descienden medialmente a la arteria carótida interna Se dividen en: Rama interna Nervio laríngeo interno Penetra en la membrana tirohioidea Sensitivo Inerva la cavidad laríngea por debajo del nivel de los pliegues vocales Rama externa Nervio laríngeo externo Inerva al constrictor inferior de la faringe Termina inervando al omohioideo Nervios laríngeos recurrentes Sensitivo: Por debajo del nivel de los pliegues vocales Motor: Músculos intrínsecos de la laringe, excepto: cricotiroideo Izquierdo Origen: tórax Derecho: Origen: raíz del cuello Ascienden por el surco entre el esófago y tráquea. Entran en la laringe por debajo del constrictor inferior de la faringe.

VISTAS DEL CRÁNEO ANATOMÍA REGIONAL Cráneo 22 huesos Puede subdividirse en: Porción superior: la calota Porción inferior: esqueleto facial La porción superior esta formada por: Temporales Parietales

Frontal Esfenoides Etmoides Occipital Esqueleto facial está formado por: Huesos nasales Huesos palatinos Huesos lagrimales Huesos cigomáticos Huesos maxilares Conchas nasales inferiores Hueso vómer La mandíbula no se considera un componente del cráneo ni del esqueleto facial. CRÁNEO VISION ANTERIOR Hueso frontal Forma parte del reborde orbitario Arcos superciliares Glabela Agujero o escotadura supraorbitaria Prolongaciones: Medial: prolongación inferior forma parte del reborde orbitario medial Lateral: prolongación inferior: la apófisis cigomática, reborde lateral superior de la órbita. CRÁNEO: VISIÓN ANTERIOR Hueso cigomático (malar) Ayuda en la formación de: Porción inferior del reborde orbitario lateral Porción lateral del reborde orbitario inferior Huesos nasales Se articulan con: Entre si en la línea media Superior: con el hueso frontal Lateral: apófisis frontal de cada maxilar Inferior: agujero piriforme : abertura anterior en cavidad nasal Agujero piriforme LÍMITES: Superior: huesos nasales Lateral e inferior: huesos maxilares Se observan las crestas nasales fusionadas que forman en la parte inferior el septo nasal óseo termina en la espina nasal anterior Hueso maxilar Ocupan la región de la cara comprendida entre la órbita y los dientes superiores. Contribuye a formar: Los rebordes orbitarios inferior y medial

184 CABEZA Y CUELLO Características: Apófisis cigomática Se articula con hueso cigomático Apófisis frontal Se articula medialmente con el hueso frontal Cuerpo del maxilar Parte lateral a la abertura de la cavidad nasal Apófisis alveolares Contienen los dientes y forman el maxilar Mandíbula Formada por: Cuerpo de la mandíbula: 2 partes: Inferior: base Protuberancia mentoniana Tubérculos mentonianos Superior: porción alveolar Rama mandibular Ángulo de la mandíbula Agujero mentoniano Línea oblicua: va de la parte anterior de la rama mandibular al cuerpo mandibular Pared externa Formada por: Región lateral de la calota Huesos: frontal, parietal, occipital, esfenoides y temporal Región lateral del esqueleto facial Nasal, maxilar, cigomático La mitad de la mandíbula CRÁNEO: VISIÓN LATERAL Sutura coronal Articula el hueso frontal con el hueso parietal Sutura lamboidea Articula al hueso parietal con el hueso occipital Sutura esfenoparietal Articula al hueso frontal con el ala mayor del esfenoides Sutura esfenoescamosa Articula el ala mayor del esfenoides con el hueso temporal Pterión Es donde los huesos: frontal, parietal, esfenoides y temporal están próximos. Sobre la zona de división anterior de la arteria meníngea media Sutura occipitomastoidea Articula el hueso temporal con el occipital. Hueso temporal Se le estudia: Porción escamosa Forma las partes anterior y superior del hueso temporal

Forma la pared lateral del cráneo Articulaciones: Anterior: ala mayor del esfenoides Superior: hueso parietal Apófisis cigomática Proyección ósea anterior Emerge de la superficie inferior de la porción escamosa del hueso temporal, se articula con apófisis temporal del hueso cigomático Forma el arco cigomático Porción timpánica Se encuentra por debajo del origen de la apófisis cigomática Abertura acústica externa que conduce al meato acústico externo Porción petromastoidea Se divide en: Porción petrosa o peñasco Porción mastoidea Se continúa con la porción escamosa del temporal Apófisis mastoides Apófisis estiloides Mandíbula Cuerpo mandibular Rama mandibular Ángulo de la mandíbula: unión del borde inferior del cuerpo con el borde posterior de la rama. Protuberancia mentoniana Agujero mentoniano Extremo superior Apófisis condilar: articulación temporomandibular Apófisis coronoides: inserción del músculo temporal CRÁNEO: VISIÓN POSTERIOR Hueso occipital Escama del occipital Articulación: Suturas lambdoideas: parietales Suturas occipitomastoideas: temporales En la línea media: Protuberancia occipital externa Líneas nucales superiores (curvas) Inión: punto más saliente de la protuberancia occipital externa Líneas nucales inferiores: a 2.5 cm. de las superiores Cresta occipital externa Huesos temporales Ubicados lateralmente Apófisis mastoides Borde inferomedial de la apófisis mastoides: incisura mastoidea

CABEZA Y CUELLO 185 Inserción del vientre posterior del músculo digástrico CRÁNEO: VISIÓN SUPERIOR En dirección anteroposterior: Hueso frontal Huesos parietales Hueso occipital Bregma: unión de las suturas sagital y coronal Lambda: unión de las suturas sagital y lambdoidea Agujeros parietales: a cada lado de la sutura sagital, en la región posterior. Característica de los huesos que componen la calota: Tabla interna Tabla externa Separadas por el diploe: una capa de hueso esponjoso CRÁNEO: VISIÓN INFERIOR Se divide en: Parte anterior Incluye los dientes y el paladar óseo Región media Va de la porción posterior del paladar duro hasta el borde anterior del agujero magno Parte posterior Va del borde anterior del agujero magno a las líneas nucales superiores PARTE ANTERIOR Los dientes se proyectan de los arcos alveolares en forma de U El paladar óseo formado por: Apófisis palatinas de los maxilares unidos a través de la sutura intermaxilar. Laminas horizontales de los huesos palatinos, se unen en la línea media por la sutura interpalatina. Los maxilares y palatinos se articulan por medio de la sutura palatomaxilar. Características del paladar duro: Fosa incisiva: Línea media anterior Posterior a los dientes Agujero incisivo Agujeros palatinos mayores Borde posteromedial del paladar óseo Agujeros palatinos menores Posteriores a los agujeros palatinos mayores Espina nasal posterior Línea media del borde posterior libre del pala-

dar óseo REGIÓN MEDIA Se divide a su vez en: Mitad anterior Hueso vómer Hueso esfenoides Mitad posterior Hueso occipital Huesos temporales Mitad anterior Vómer Situado: en la línea media anterior sobre el esfenoides Contribuye a la formación del septo nasal óseo que separa las coanas Esfenoides Se le estudia: Cuerpo Forma de cubo Posee dos senos neumáticos separados por un septo Articulaciones: Anteriores: vómer, etmoides, huesos palatinos Posterolaterales: temporales Posterior: occipital Apófisis pterigoides Unión entre el cuerpo y las alas mayores Partes: Lámina medial Finaliza en el gancho de la pterigoides Fosa escafoidea Superior a ella: abertura del conducto pterigoideo Lámina lateral Fosa pterigoidea Ala mayor Lateral y posterolateral a la lamina lateral de la apófisis pterigoides Forma parte de la base del cráneo Articula: posterior y lateralmente con el hueso temporal Borde posterolateral cerca del extremo superior de la lamina lateral de la apófisis pterigoides: Agujero oval Agujero espinoso Mitad posterior Hueso occipital Porción basilar Se extiende posteriormente hasta el agujero magno, limitada lateralmente por las huesos temporales Tubérculo faríngeo Hueso temporal Porción petrosa Límites: Anterior: ala mayor del esfenoides

186 CABEZA Y CUELLO Posterior: porción basilar del occipital vértice: forma limite del agujero rasgado Conducto carotídeo Surco para la trompa faringotimpánica: entre la porción petrosa del temporal y ala mayor del esfenoides Escama del hueso temporal Situada lateral al ala mayor del esfenoides Forma la articulación temporomandibular Fosa mandibular Tubérculo articular PARTE POSTERIOR Hueso occipital 4 partes: alrededor del agujero magno Escama: Cresta occipital externa Líneas nucales inferiores Porciones laterales Cóndilos occipitales: articulan con el atlas Fosa condilar: contiene el conducto condíleo Conducto del hipogloso Agujero yugular: formado por la unión de las escotaduras yugulares de los huesos occipital y temporal Porción basilar Hueso temporal Porción lateral de la región posterior de la base de cráneo Porción mastoidea Cara medial: incisura mastoidea Apófisis estiloides Anteromedial a la apófisis mastoides Punto de inserción Agujero estilomastoideo: situado entre las apófisis estiloides y mastoides. CAVIDAD CRANEAL Limitado por la calota Contiene: Encéfalo Meninges Porciones proximales de los nervios craneales, vasos sanguíneos, senos venosos craneales. TECHO Forma de cúpula Formado por: Hueso frontal Huesos parietales Hueso occipital Detalles anatómicos: Cresta frontal: inserción a la hoz del cerebro Surco del seno sagital superior Fositas granulares Surcos menores creados por diversos vasos

sanguineos. Suelo Se divide en 3 compartimentos Fosa craneal anterior Límite: borde anterior del surco prequiasmático Fosa craneal media Fosa craneal posterior FOSA CRANEAL ANTERIOR Se localiza: por encima de la cavidad nasal y de las orbitas Ocupada por lóbulos frontales de los hemisferios cerebrales Cresta frontal Agujero ciego Apófisis crista galli: parte del hueso etmoides Lamina cribosa del etmoides Porción orbitaria del frontal Cuerpo y alas menores del esfenoides Alas menores del esfenoides Se proyectan lateralmente desde el cuerpo En la porción anterior de la fosa craneal media: se afilan en su extremo lateral Medialmente: cada ala finaliza en las apófisis clinoides anteriores Por delante de estas apófisis se encuentra el conducto óptico FOSA CRANEAL MEDIA Límites: Borde anterior del surco quiasmático Superficie anterior de la porción petrosa de la región petromastoidea del temporal Aloja a los lóbulos temporales del cerebro Esfenoides Silla turca se compone de: Fosa hipofisiaria: aloja a la glándula hipófisis Pared anterior: tubérculo de la silla, apófisis clinoides medias Pared posterior: cresta ósea que da lugar a las apófisis clinoides posteriores Fisuras y agujeros Fisura orbitaria superior: Separa el ala mayor y menor del esfenoides Comunica la cavidad media con la orbita Paso: nervio oculomotor, nervio troclear, nervio oftálmico, nervio abducens, venas oftálmicas Agujero redondo: Paso: nervio maxilar Fosa craneal media a la fosa pterigopalatina Agujero oval: Comunica a la fosa craneal media con la fosa infratemporal extracraneal Pasa: nervio mandibular y arteria meníngea media accesoria Agujero espinoso Posterolateral al agujero oval

CABEZA Y CUELLO 187 Pasa: arteria meníngea media y venas asociadas Conducto carotídeo Agujero rasgado Cerrado por cartílago No pasa ninguna estructura Hueso temporal Depresión trigeminal Superficie anterior medialmente Localiza el ganglio sensitivo del nervio trigémino Surco y hiato del nervio petroso mayor Lateral a la depresión trigeminal Dirección superolateral Rama del nervio facial Surco y hiato del nervio petroso menor Anterolateral al surco del nervio petroso mayor Rama del plexo timpánico Eminencia arqueada Arriba y lateral a los agujeros de los nervios petrosos Producida por el canal semicircular anterior Techo del tímpano Delante y lateral a la eminencia arqueada Superficie anterior del peñasco del temporal FOSA CRANEAL POSTERIOR Límites: Anterior: dorso de la silla turca y clivus, borde superior de la porción petrosa de la región petromastoidea del hueso temporal Posterior: escama del hueso occipital, porción petromastoidea del hueso temporal y pequeñas partes de los huesos parietales y occipital Alberga a el tronco del encéfalo y al cerebelo Agujero magno Orificio craneal de mayor tamaño Localiza: zona central y más profunda de la fosa craneal posterior Límites Anterior: porción basilar del hueso occipital, Lateral: porciones laterales del hueso occipital Posterior: escama del hueso occipital Pasa: la médula espinal, arterias vertebrales, meninges y raíces espinales del nervio accesorio XI Surcos y agujeros Surco del seno petroso inferior: Lateral al clivus Entre la porción basilar del occipital y la porción petrosa de la región petromastoidea Meato acústico interno Sobre la mitad superior de la superficie posterior de la porción petrosa del temporal Pasa: nervio facial, nervio vestíbulococlear y arteria laberíntica. Agujero yugular Separa al hueso temporal del hueso occipital

Pasa: nervios glosofaríngeo, vago y accesorio Tubérculo yugular Medial al agujero yugular Conducto del hipogloso El nervio hipogloso abandona la fosa craneal posterior Entra a la fosa una rama meníngea de la arteria faríngea ascendente Conducto condíleo Posterolateral al conducto hipogloso Aloja una vena emisaria Surco del seno sigmoideo Lado lateral del agujero yugular El seno sigmoideo pasa a través del agujero yugular y se continua con la vena yugular interna Porción escamosa del hueso occipital Características: Cresta occipital interna Suelo de la fosa craneal posterior es cóncavo a cada lado de la cresta occipital interna Protuberancia occipital interna Surcos producidos por los senos transversos, que se continúan lateralmente para unirse con los surcos de los senos sigmoideos TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA EXPLORACIÓN DE CABEZA Radiografía usado para la evaluación de traumatismos ( ya en desuso) Tomografía computarizada usada de forma rutinaria en la exploración neurorradiológica Resonancia magnética posee la mejor resolución, es de gran utilidad para determinar el estado de los vasos intracraneales Ecografía utilizado el eco-doppler intracraneal para saber si un el paciente esta sufriendo una embolización cerebral FRACTURAS DE LA BÓVEDA CRANEAL FRACTURA CRANEAL HUNDIDA Un fragmento óseo se encuentra deprimido respecto a la convexidad normal del cráneo FRACTURA ABIERTA Fractura de hueso junto a una herida cutánea, lo que permite la entrada de infecciones, puede complicarse con meningitis FRACTURA DEL PTERION Lesión en la confluencia de los huesos frontal, parietal, ala mayor del esfenoides y hueso temporal

188 CABEZA Y CUELLO CARA Y CUERO CABELLUDO CARA Límites: Superior: Arcos superciliares Inferior: borde inferior de la mandíbula Lateral: pabellones auriculares MÚSCULOS Desarrollo embrionario A partir del segundo arco faríngeo Inervados: Ramas del nervio facial Función: Músculos de la expresión facial Esfínteres y dilatadores de los orificios faciales. MÚSCULOS: GRUPO ORBITARIO Orbicular del ojo Porción palpebral ORIGEN: ligamento palpebral medial INSERCIÓN: rafe palpebral lateral FUNCIÓN: Oclusión palpebral suave Porción orbitaria ORIGEN: porción nasal del hueso frontal, apófisis frontal del maxilar, ligamento palpebral medial INSERCIÓN: elipse ininterrumpida FUNCIÓN: oclusión palpebral forzada Porción lagrimal Fascículo adicional, INSERCIÓN: en el hueso posterior al saco lagrimal Corrugador de la ceja ORIGEN: Extremo medial del arco superciliar INSERCIÓN Piel de la mitad medial de la ceja FUNCIÓN Desplazamiento inferomedial de las cejas Origina pliegues verticales en la parte superior de la nariz MÚSCULOS: GRUPO NASAL Nasal Porción transversa ORIGEN Maxilar lateral a la nariz INSERCIÓN

Aponeurosis del dorso de la nariz con fibras musculares contralaterales FUNCIÓN Comprime la abertura nasal Porción alar ORIGEN Maxilar, sobre el incisivo lateral INSERCIÓN Cartílago alar de la nariz FUNCIÓN Desplazamiento inferolateral del cartílago, abriendo las narinas Músculo Procero ORIGEN Hueso nasal y zona superior del cartílago nasal lateral INSERCIÓN Piel de la región frontal inferior, entre las cejas Puede continuarse con el vientre frontal del músculo occipitofrontal del cuero cabelludo FUNCIÓN Desplazamiento inferior del ángulo medial de la ceja, origina pliegues transversales sobre el puente de la nariz Depresor del tabique ORIGEN Maxilar, sobre el incisivo medial INSERCIÓN Porción móvil del septo nasal FUNCIÓN Tracción nasal inferior, facilita la apertura de las narinas a la porción alar del músculo nasal MÚSCULOS: GRUPO ORAL Orbicular de la boca ORIGEN: A partir de músculos locales, maxilar y mandibular en la línea media INSERCIÓN Forma una elipse alrededor de la boca FUNCIÓN Oclusión labial, protusión labial Buccinador ORIGEN Porción posterior del maxilar y de la mandíbula y rafe pterigomandibular INSERCIÓN Labios, mezclan con las fibras del orbicular de la boca Fibras centrales se cruzan antes de insertarse: las fibras medias inferiores alcanzan al labio superior y viceversa. FUNCIÓN Presiona las mejillas contra los dientes, tensán-

CABEZA Y CUELLO 189 dola y ayudando a la masticación. Expulsión enérgica del aire de los carrillos. GRUPO INFERIOR Depresor del ángulo de la boca ORIGEN: Línea oblicua mandibular por debajo del canino, premolar y primer molar INSERCIÓN: Piel y porción superior del orbicular de la boca FUNCIÓN: Deprime y desplaza la comisura bucal y desplazamiento lateral Depresor del labio inferior ORIGEN: Parte anterior de la línea oblicua mandibular, profundo al depresor del ángulo de la boca INSERCIÓN Línea media del labio inferior y se fusiona con el músculo contralateral FUNCIÓN Desplaza el labio inferior, inferior y lateralmente. Mentoniano Más profundo del grupo inferior ORIGEN Mandíbula, inferior a los dientes incisivos INSERCIÓN Piel del mentón, FUNCIÓN Eleva y propulsa el labio inferior y da lugar a la formación de pliegues en la piel del mentón. GRUPO SUPERIOR Risorio ORIGEN Fascia del músculo masetero INSERCIÓN Piel del ángulo de la boca FUNCIÓN Tracción del ángulo de la boca lateralmente y hacia arriba Producción de la risa franca Cigomático mayor y menor ORIGEN: MAYOR: Profundo al orbicular del ojo en la porción posterior de la superficie lateral del hueso cigomático MENOR: hueso cigomático, anterior al origen del cigomático mayor INSERCIÓN: MAYOR: Piel del ángulo de la boca, mezcla con el orbicular de la boca MENOR: labio superior, medial al ángulo de la boca FUNCIÓN: Desplazamiento superolateral del ángulo de la boca

Elevador del labio superior ORIGEN: Borde infraorbitario del maxilar, craneal al agujero infraorbitario INSERCIÓN: Piel de la mitad lateral superior del labio superior Mezcla con el orbicular de la boca FUNCIÓN: Elevación del labio superior Formación del surco nasolabial Elevador del ala de la nariz y del labio superior Medial al elevador del labio superior ORIGEN: Apófisis frontal del maxilar, cerca de la nariz INSERCIÓN: Cartílago alar de la nariz Piel del labio superior FUNCIÓN: Contribuye al ensanchamiento de las narinas Elevación del labio superior Elevador del ángulo de la boca ORIGEN: Hueso maxilar, inferior al agujero infraorbitario INSERCIÓN: Piel del ángulo de la boca FUNCIÓN: Eleva la comisura de la boca Contribuye a profundizar el surco nasolabial durante la expresión de tristeza MÚSCULOS: OTROS GRUPOS Platisma Se encuentra en la fascia superficial del cuello Origen: Por debajo de la clavícula Inserción: Fibras mediales: mandíbula Fibras laterales: se unen a los músculos periorales. Función: Tensa la piel Músculos auriculares Anterior Es anterolateral Origen: región anterior de la fascia temporal Inserción: hélix de la oreja Tracciona la oreja hacia arriba y adelante Superior Origen: aponeurosis epicraneal Inserción: parte superior de la oreja Eleva la oreja Posterior Origen: apófisis mastoides

190 CABEZA Y CUELLO Inserción: convexidad de la concha oreja Repliega la oreja y la eleva Estos músculos no suelen obedecer a un control voluntario Músculo occipitofrontal Se asocia al cuero cabelludo Vientre frontal anterior Origen: piel de las cejas Inserción: aponeurosis epicraneal Formación de pliegues frontales, elevación de las orejas. Vientre occipital posterior Origen: porción lateral de la línea nucal superior y apófisis mastoides. Inserción: aponeurosis epicraneal Tracción posterior del cuero cabelludo

Emite la arteria auricular posterior Se divide en sus ramas terminales (cerca del borde inferior de la oreja): Arteria maxilar Profunda a la mandíbula Arteria temporal superficial Dirección superior Emite la arteria transversa de la cara. Vena retromandibular y sus tributarias Se forma en el parénquima de la glándula parótida Unión de las venas maxilar y temporal superficial Se divide en (borde inferior de la glándula) Rama anterior Rama posterior GLÁNDULA PARÓTIDA

GLÁNDULA PARÓTIDA Situación: Anterior y caudal a la mitad inferior de la oreja superficial y posterior a la rama de la mandíbula Se extiende caudalmente hasta el borde inferior de la mandíbula Cranealmente hasta el arco cigomático Posteriormente cubre al esternocleidomastoideo y anteriormente hasta la mitad del músculo masetero. El conducto parotídeo Sale del borde anterior de la glándula parótida a la mitad entre el arco cigomático y la comisura bucal. Dirección transversal Cruza el borde medial del músculo masetero se introduce profundamente y atraviesa el buccinador Penetra al interior de la boca cerca del segundo molar superior. RELACIONES IMPORTANTES Nervio facial Sale del cráneo por el agujero estilomastoideo Introduce en el espesor de la glándula parótida Se divide en: tronco superior e inferior 5 grupos de ramas terminales: Temporales Cigomáticas Bucales Marginal de la mandíbula Cervical Arteria carótida externa y sus ramas Penetra en el interior de la glándula parótida o va profunda al extremo inferior de la glándula

Irrigación arterial: De las arterias que atraviesan su parénquima Inervación Sensitiva: nervio aurículotemporal rama del nervio mandibular Secretomotor: nervio aurículotemporal Parasimpático posganglionar: ganglio ótico asociado al nervio mandibular Parasimpático preganglionar: nervio glosofaríngeo. PATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA TUMORES Generalmente son benignos, su importancia radica en las relaciones anatómicas de la glándula, como el nervio facial CÁLCULOS Se producen generalmente en la confluencia de los conductos; el paciente suele referir un dolor intenso a la salivación INERVACIÓN SENSITIVA Nervio trigémino 3 ramas principales: Nervio oftálmico (V1) Nervio maxilar (V2) Nervio mandibular (V3) NERVIO TRIGÉMINO Nervio oftálmico (V1) Entra en la órbita a través de la fisura orbitaria

CABEZA Y CUELLO 191 superior Ramas que inervan la cara: Nervios supratroclear y supraorbitario Inervan el párpado superior, la frente y el cuero cabelludo Nervio infratroclear Inerva la mitad interna del párpado superior, la piel del área del ángulo medial y de la región lateral de la nariz Nervio lagrimal Inerva la mitad externa del párpado superior y la piel del ángulo lateral. Nervio nasal externo Inerva la región anterior de la nariz. Nervio maxilar (V2) Sale del cráneo por el agujero redondo Ramas que inervan la cara: Rama cigomaticotemporal Inerva una pequeña zona por encima del arco cigomático Rama cigomaticofacial Inerva una zona de la piel que cubre al hueso cigomático Nervio infraorbitario Sale del hueso maxilar a través del agujero infraorbitario Inerva el párpado inferior, mejilla, región lateral de la nariz y el labio superior. Nervio mandibular (V3) Sale del cráneo por el agujero oval Ramas que inervan la cara son: Nervio aurículotemporal Alcanza la articulación temporomandibular Atraviesa la glándula parótida Inerva el conducto auditivo externo, la superficie de la membrana timpánica y sien. Nervio bucal Sobre la superficie del buccinador Inerva a la mejilla Nervio mentoniano Sale por el agujero mentoniano Se divide en ramas Inerva la piel y membranas mucosas del labio inferior y piel del mentón INERVACIÓN MOTORA Nervio facial sale de la fosa craneal posterior por el meato acústico interno Sale de la base de cráneo por el agujero estilomastoideo Emite el nervio auricular posterior inerva a músculo occipitofrontal y auricular posterior de la oreja

Da otra rama para el vientre posterior del digástrico y estilohioideo Entra en la glándula parótida Se bifurca en una rama superior temporofacial y una inferior cervicofacial NERVIO FACIAL 5 ramas terminales Ramas temporales Borde superior de la glándula parótida Inervan los músculos del área de la sien, frente y supraorbitaria Ramas cigomáticas Borde anterosuperior Inervan los músculos del área infraorbitaria, región nasal lateral y labio superior Ramas bucales Borde anterior Inervan los músculos de la mejilla, labio superior y comisura bucal Ramas marginales de la mandíbula Borde anteroinferior Inerva a los músculos del labio inferior y mentón Ramas cervicales Borde inferior Inervan al músculo platisma ARTERIA FACIAL Nace de la carótida externa Emerge por el borde inferior de la mandíbula Anterior al músculo masetero Asciende por la región lateral de la nariz Termina por medio de la arteria angular en el ángulo medial del ojo Profunda a: Músculo platisma, Risorio Cigomático mayor y menor Superficial a : Buccinador Elevador del ángulo de la boca Ramas: Labial inferior Labial superior Se anastomosan con sus homólogas contralaterales Conexión importante entre las arterias faciales y las carótidas externas Rama nasal lateral Irriga la superficie lateral y dorso de la nariz

192 CABEZA Y CUELLO ARTERIA TRANSVERSA DE LA CARA

VENA TRANSVERSA DE LA CARA

Rama de la arteria temporal superficial Interior del parénquima de la glándula parótida Cruza la cara siguiendo dirección transversal Superficie externa del músculo masetero: entre el arco cigomático y el conducto parotídeo

Acompaña a la arteria transversa de la cara Drena en la vena temporal superficial En el interior del parénquima de la glándula parótida CONEXIONES VENOSAS INTRACRANEALES

ARTERIA MAXILAR Rama terminal de la carótida externa Ramas: Arteria infraorbitaria Sale por el agujero infraorbitario Irriga el parpado inferior, labio superior y el área entre ellos. Arteria bucal Superficie externa del buccinador Irriga las estructuras de la zona Arteria mentoniana Sale por el agujero mentoniano Irriga la zona del mentón. ARTERIA OFTÁLMICA Rama de la arteria carótida interna Ramas: Arteria cigomaticofacial Rama lagrimal de la arteria oftálmica Sale por el agujero cigomaticofacial Irriga el área facial sobre el hueso cigomático Arteria dorsal de la nariz Rama terminal de la arteria oftálmica Sale de la orbita por el ángulo medial Irriga el dorso de la nariz Zona anterior del cuero cabelludo irrigada por arteria supraorbitaria y supratroclear. VENA FACIAL Principal vía de retorno venoso de la cara Origen: cerca del ángulo interno de la órbita Unión de: venas supraorbitaria y supratroclear en la vena angular Posterior a la arteria facial Superficial a la glándula submandibular antes de llegar a la vena yugular interna Tributarias: Párpados Nariz Labios Mejillas Mentón

Conexiones con los canales venosos que e dirigen a las zonas profundas de la cabeza: Ángulo interno de la órbita: venas oftálmicas Región de la mejilla: con las venas que salen por el agujero infraorbitario Venas que se dirigen a las zonas profundas, vena facial profunda con el plexo venoso pterigoideo Establecen conexiones con el seno venoso intracraneal por medio de las venas emisarias Carecen de válvulas DRENAJE LINFÁTICO Tres grupos de nódulos linfáticos Nódulos submentonianos inferiores y posteriores Región medial del labio inferior y barbilla bilateralmente Nódulos submandibulares Ángulo interno de la órbita, la zona externa de la nariz, zona medial de la mejilla, labio superior, zona lateral del labio inferior Nódulos parotídeos y preauriculares Párpados, zona externa de la nariz y región lateral de la mejilla. PARÁLISIS DEL NERVIO FACIAL (PARÁLISIS DE BELL) Existen diversas lesiones que pueden dañar al nervio facial en su recorrido LESION CENTRAL Lesión en tronco del encéfalo que afecta la función motor a y sensitiva LESION DEL GANGLIO GENICULADO Perdida en función motora ipsilateral LESION EN AGUJERO ESTILOMASTOIDEO Es la lesión más frecuente del nervio facial, generalmente de origen viral NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Trastorno sensorial complejo de la raíz sensitiva del nervio trigémino

CABEZA Y CUELLO 193 Se caracteriza por un dolor que aparece en forma súbita Etiología desconocida, aunque se invoca la participación de vasos sanguíneos anómalos presentes en la ruta sensorial de dicho nervio y sus ramas CUERO CABELLUDO Se extiende de: Anterior: arcos superciliares Posterior: protuberancia occipital externa y las líneas nucales superiores Lateral: arco cigomático Composición: S: Piel C: tejido conjuntivo denso A: capa aponeurótica L: tejido conjuntivo laxo P: pericráneo Capas Estructura estratificada Las tres primeras capas: Piel Tejido conjuntivo denso Capa aponeurótica Se encuentran firmemente unidas formando una sola unidad. Tejido conjuntivo denso Ancla la piel a la capa aponeurótica Contiene las arterias, venas y nervios Capa aponeurótica Compuesta por el músculo occipitofrontal Vientre frontal anterior Vientre occipital posterior Tendón aponeurótico: aponeurosis epicraneana (galea aponeurótica) Tejido conjuntivo laxo Separa la capa aponeurótica del pericráneo Facilita el movimiento del cuero cabelludo sobre la calota Pericráneo Capa más profunda Corresponde con el periostio de la superficie externa Unido a los huesos del cráneo y puede ser separado excepto en las zonas de sutura Inervación Por delante de las orejas y del vértex de la cabeza. Ramas del nervio trigémino Supratroclear Atraviesa el músculo frontal Inerva la zona próxima a la línea media Supraorbitario Sale por el agujero supraorbitario Atraviesa el músculo frontal

Inerva el cuero cabelludo de las orejas al vértex de la cabeza Ramas del nervio trigémino Cigomaticotemporal: Inerva una zona del cuero cabelludo de la parte anterior de la sien Aurículotemporal: Profundo a la glándula parótida Por delante de la oreja Inerva el cuero cabelludo desde la región temporal y la región auricular anterior Por detrás de las orejas y del vértex de la cabeza Nervios cervicales (C2 y C3) Auricular mayor Ramos anteriores de C2 y C3 Asciende sobre la superficie del esternocleidomastoideo Inerva al cuero cabelludo detrás de la oreja Occipital menor Ramo anterior del nervio espinal C2 Asciende por el borde posterior del esternocleidomastoideo Inerva zona del cuero cabelludo posterior y superior a la oreja. Nervios cervicales Occipital mayor Rama posterior del nervio espinal C2 Asciende superficial al triangulo suboccipital Atraviesa músculos trapecio y semiespinal Inerva cuero cabelludo posterior hasta el vértex de la cabeza Occipital tercero Rama de la raíz posterior del nervio espinal C3 Atraviesa los músculos trapecio y semiespinal Inerva zona región inferior del cuero cabelludo Arterias Ramas de la arteria oftálmica Arteria supraorbitaria Arteria supratroclear Irrigan la zona anterosuperior del cuero cabelludo Emite estas ramas en el interior de la órbita Ascienden a través de la frente alcanzan hasta el vértex de la cabeza. Ramas de la arteria carótida externa Arteria occipital Asciende en dirección posterior Irriga una zona posterior del cuero cabelludo Arteria auricular posterior Irriga el área de cuero cabelludo posterior a la oreja Arteria temporal superficial Rama terminal de la carótida externa Asciende anterior a la oreja Rama anterior y posterior

194 CABEZA Y CUELLO Irriga la zona lateral del cuero cabelludo Venas Patrón de distribución similar al arterial: Venas supraorbitaria y supratroclear Drenan la región anterior del cuero cabelludo Participan en la formación de la vena angular Vena temporal superficial Drena la zona lateral del cuero cabelludo Participa en la formación de la vena retromandibular Vena auricular posterior Drena la región posterior a la oreja Vena occipital Drena la zona posterior del cuero cabelludo Participa en la formación del plexo venoso del triángulo suboccipital Drenaje linfático Sigue el patrón de distribución arterial Drenan en los nódulos occipitales, próximos a la inserción del músculo trapecio en la base de cráneo Drenan en los nódulos cervicales profundos superiores Dos direcciones: Linfáticos posteriores al vértex de la cabeza: Nódulos mastoideos Linfáticos anteriores al vértex: nódulos parotídeos y preauriculares de la superficie de la parótida. LACERACIÓN DEL CUERO CABELLUDO El cuero cabelludo posee una irrigación muy rica proveniente de las carótidas externas Las laceraciones del cuero cabelludo cursan con hemorragias importante La hemorragia es de predominio arterial

ORBITA ÓSEA, PÁRPADOS, APARATO LAGRIMAL Y MÚSCULOS EXTRÍNSECOS ÓRBITA Forma: pirámide Vértice: Agujero óptico Base: reborde orbitario Superior: hueso frontal Medial: apófisis frontal del maxilar Inferior: apófisis cigomática del maxilar y cigomático Lateral: cigomático, apófisis frontal del cigomático, apófisis cigomática del frontal Paredes medial, lateral, superior e inferior.

TECHO Pared superior Compuesto por: Porción orbitaria del frontal Esfenoides (ala menor) Características: Zona anteromedial: protusión de parte del seno frontal y de la fosita troclear Zona anterolateral: depresión es la fosa lagrimal para la porción orbitaria de la glándula lagrimal PARED MEDIAL Formadas por 4 huesos: Apófisis frontal del Maxilar Lagrimal Etmoides Esfenoides Etmoides se caracteriza por presentar celdillas etmoidales En la unión del techo de la orbita y la pared medial están: agujeros etmoidales anterior y posterior. Surco lagrimal: aloja al saco lagrimal, limitado por la cresta lagrimal posterior y la cresta lagrimal anterior SUELO Pared inferior Techo del seno maxilar Formado por: Superficie orbitaria del maxilar Cigomático Palatino PARED LATERAL Formada por: Cigomático Ala mayor del esfenoides PÁRPADOS Función: protección de la superficie del globo ocular Hendidura palpebral: espacio existente entre los parpados cuando están abiertos Capas: Piel Tejido celular subcutáneo Capa de músculo voluntario Septo orbitario Tarso Conjuntiva 2 músculos adicionales en el párpado superior Piel y tejido celular subcutáneo Piel fina Capa de tejido celular subcutánea es delgada Separa la piel de la capa de músculo voluntario Músculo orbicular del ojo

CABEZA Y CUELLO 195 Porción palpebral del orbicular del ojo Acción: cierre palpebral Fibras del borde interno se insertan en la cresta lagrimal posterior (porción lagrimal) Septo orbitario Capa de periostio Párpado superior Se extiende hacia abajo Se inserta en el tendón del músculo elevador del parpado superior. Párpado inferior Se extiende hacia arriba Se inserta en el tarso Se continua con el periostio externo e interno de la órbita Tarsos y músculo elevador del párpado superior Estructuras de sostén palpebral Tarso superior Tarso inferior Extremo medial se inserta en la cresta lagrimal anterior del maxilar mediante el ligamento palpebral medial Extremo lateral se inserta en el tubérculo orbitario del hueso cigomático mediante el ligamento palpebral lateral Glándulas tarsales: glándulas sebáceas modificadas Músculo elevador del párpado superior: asociado al tarso superior Origen: porción posterior del techo de la orbita Inserción: superficie anterior del tarso superior y algunas fibras en la piel del párpado superior Inervación: nervio oculomotor Músculo tarsal superior Músculo liso Inervación: fibras simpáticas posganglionares del ganglio cervical superior Conjuntiva Cubre la superficie posterior de cada párpado Se refleja sobre la superficie externa (esclera) del globo ocular Inserción: globo ocular en la unión entre la esclera y la córnea Durante la oclusión palpebral se crea un saco conjuntival con prolongaciones superiores e inferiores denominadas: Glándulas Glándulas tarsales Glándulas sebáceas y sudoríparas asociadas con los folículos de las pestañas Vasos Ramas de la arteria oftálmica: Arterias supratroclear, supraorbitaria, lagrimal y dorsal de la nariz Rama de la arteria facial Arteria angular

Ramas de la arteria temporal superficial Arteria transversa de la cara Ramas de la arteria temporal superficial Drenaje venoso Sistema externo: Asociadas a las arterias mencionadas Sistema interno: Dirección hacia la órbita por medio de conexiones con las venas oftálmicas Drenaje linfático Nódulos parotídeos El ángulo interno del ojo puede drenar en los nódulos submandibulares Inervación Elementos motores Nervio facial: inerva la porción palpebral del músculo orbicular del ojo Nervio oculomotor: inerva al elevador del parpado superior Fibras simpáticas: inervan al músculo tarsal superior. Elementos sensitivos Ramas del nervio trigémino Ramas del nervio oftálmico: Nervios supraorbitario, supratroclear, infratroclear y lagrimal La rama infraorbitaria del nervio maxilar SINDROME DE HORNER Se debe a la disfunción simpática producida por la lesión del tronco simpático en el cuello Triada : Miosis Ptosis parcial (caída del párpado superior) Anhidrosis La causa más frecuente es la existencia de un tumor que lesione el ganglio cervicotorácico APARATO LAGRIMAL Compuesto por: Glándula lagrimal Canalículos lagrimales Saco lagrimal Conducto nasolagrimal Funciones: Producción, circulación y drenaje de la secreción lagrimal de la superficie del globo ocular Glándula lagrimal Localización: Parte anterior de la región orbitaria superolateral 2 porciones: (dividida por el músculo elevador del

196 CABEZA Y CUELLO párpado superior) Orbitaria: Mayor tamaño Localiza: fosa lagrimal, depresión del hueso frontal Palpebral: Inferior al músculo elevador del párpado superior Porción superolateral del globo ocular Produce su secreción de modo continuo Repartida mediante el parpadeo. La contracción del orbicular del ojo durante el parpadeo comprime el saco lagrimal. Punto lagrimal: abertura a través de cual entra la secreción lagrimal en los canalículos lagrimales. Saco lagrimal: situado entre las crestas lagrimales anterior y posterior Inervación 3 componentes distintos: Inervación sensitiva Rama lagrimal del nervio oftálmico Inervación secretomotora Parasimpática Estimula la secreción de la glándula lagrimal Preganglionar: nervio facial Nervio del conducto pterigoideo Llega al ganglio pterigopalatino Posganglionar: nervio maxilar Nervio cigomático Nervio cigomaticotemporal Une al nervio lagrimal Inervación simpática Fibras posganglionares origen en el ganglio cervical superior Plexo que rodea a la carótida interna Nervio petroso profundo Se une a las fibras parasimpáticas en el nervio del conducto pterigoideo Alcanza el ganglio esfenopalatino Sigue el mismo recorrido que las fibras parasimpáticas alcanzan la glándula lagrimal. Vasos: La irrigación arterial proviene de ramas de la arteria oftálmica Drenaje venoso se realiza a través de las venas oftálmicas. FISURAS Y AGUJEROS Conducto óptico Visión anterolateral de la orbita ósea Vértice de la pirámide orbitaria Alcanza la fosa craneal media Límites: Interno: Cuerpo del esfenoides

Lateral: Ala menor del esfenoides Contenido: Nervio óptico Arteria oftálmica Fisura orbitaria superior Forma triangular Situada entre el techo y la pared lateral Contenido: Rama superior e inferior del nervio oculomotor Nervio troclear Nervio abducens Ramas nasociliar, frontal y lagrimal del nervio oftálmico Vena oftálmica superior Fisura orbitaria inferior Abertura longitudinal Separa la pared lateral de la órbita del suelo orbitario Limites: Ala mayor del esfenoides Hueso maxilar Hueso palatino Hueso cigomático Comunica a: Órbita y fosa pterigopalatina Órbita y fosa infratemporal Órbita y fosa temporal Contenido: Nervio maxilar y rama cigomática Vasos infraorbitarios Vena comunicante con el plexo venoso pterigoideo Otros agujeros Agujeros etmoidales anteriores y posteriores Localización: unión entre la pared orbitaria medial y la superior Contenido: Nervios y vasos etmoidales anteriores y posteriores Zona anteroinferior de la pared orbitaria medial: depresión formada por el hueso lagrimal y la apófisis frontal del maxilar contiene al saco lagrimal ESPECIALIZACIONES DE LAS FASCIAS Periórbita Periostio que reviste los huesos que conforman la órbita En el reborde orbitario se continua con el periostio de la superficie externa del cráneo Envía extensiones hacia los parpados superior e inferior: septo orbitario En las fisuras y agujeros se continua con la capa perióstica de la duramadre En la pared posterior de la órbita se hace mas

CABEZA Y CUELLO 197 densa alrededor del conducto óptico: anillo tendinoso común. Vaina ocular Vaina bulbar Posterior: unida a la esclera, alrededor de la entrada del nervio óptico al globo ocular Anterior: unido a la esclera cerca de la cornea Fascia que rodea a cada músculo Ligamento suspensorio: Zona inferior Sirve de sostén del globo ocular Compuesto: vaina ocular y elementos que dependen de los 2 músculos oculares inferiores y rectos medio y lateral. Ligamentos de control Expansiones de la fascia que cubre a los músculos: Recto medial Recto lateral Ligamento de control medial Cubre al recto medial Inserción: detrás de la cresta lagrimal posterior del hueso lagrimal Ligamento de control lateral Cubre al recto lateral Inserción: tubérculo orbitario del hueso cigomático MÚSCULOS 2 grupos musculares: Extrínsecos Movimientos del globo ocular Elevación del parpado superior Incluyen: Músculo elevador del párpado superior Recto superior Recto inferior Recto medial Recto lateral Oblicuo superior Oblicuo inferior Intrínsecos Controla la forma del cristalino Controla el tamaño de la pupila Músculo ciliar Esfínter pupilar Dilatador de la pupila MÚSCULOS EXTRÍNSECOS Movimientos oculares: Elevación: desplazamiento superior de la pupila Depresión: desplazamiento inferior de la pupila

Abducción: desplazamiento lateral de la pupila Aducción: desplazamiento medial de la pupila Rotación interna: rotación medial de la parte superior de la pupila Rotación externa: rotación lateral de la parte superior de la pupila El globo ocular esta dirigido anteriormente Eje orbitario se dirige hacia fuera en dirección posteroanterior Músculo elevador del párpado superior ORIGEN: Ala menor del esfenoides, anterior al conducto óptico INSERCIÓN: Superficie tarsal anterior, piel y fórnix conjuntival superior INERVACIÓN: Rama superior del nervio oculomotor ACCIÓN: Elevación del párpado superior Fibras de músculo liso desde su superficie inferior que se dirigen al borde superior del tarso superior (músculo tarsal superior) Músculos rectos Origen en común: Anillo tendinoso común del vértice de la orbita Recto superior: porción superior Recto inferior: porción inferior Recto medial: porción medial Recto lateral: porción lateral Músculos rectos superior e inferior Recto superior Inserción: mitad anterior del globo ocular Inervación: rama superior del nervio oculomotor Contracción: eleva, aduce y rota internamente el globo ocular Recto inferior Inserción: mitad anterior del globo ocular Inervación: rama inferior del nervio oculomotor Contracción: deprime, aduce y rota externamente el globo ocular Músculos recto lateral y medial Recto lateral Inserción: mitad anterior del globo ocular Contracción produce la abducción del globo ocular. Inervación: nervio abducens Recto medial Inserción: mitad anterior del globo ocular Contracción produce la aducción del globo ocular Inervación: rama inferior del nervio oculomotor Músculos oblicuos No se originan en el anillo tendinoso común Describen un ángulo en su aproximación al globo

198 CABEZA Y CUELLO ocular Se insertan en la mitad posterior del globo ocular Oblicuo superior ORIGEN: Cuerpo del esfenoides superomedial al conducto óptico Borde medial del techo orbitario Alcanza polea cartilaginosa (tróclea) El tendón pasa por la tróclea y cruza el globo ocular en dirección posterolateral, profundo al recto superior Inserción: cuadrante posteroexterno del globo ocular Contracción dirige la mirada hacia abajo y afuera Inervación: nervio troclear. Músculo Oblicuo inferior Origen: zona media del suelo orbitario, posterior al reborde orbitario Inserción: cuadrante posteroexterno debajo del recto externo Contracción: dirige la pupila hacia arriba y fuera Inervación: rama inferior del nervio oculomotor EXPLORACIÓN OCULAR Incluye : Medición de agudeza visual Exploración de astigmatismo Campos visuales Visión de colores Exploración de retina, cristalino, córnea y nervio óptico Se debe estudiar los movimientos oculares, valorando los músculos y su inervación ( abducens VI, troclear IV, oculomotor III)

VASOS Y NERVIOS DE LA ÓRBITAGLOBO OCULAR VASOS Irrigación arterial del contenido orbitario: Arteria oftálmica Rama de la carótida interna Atraviesa el conducto óptico Inferior y lateral al nervio óptico Cruza superior al nervio óptico en su recorrido Ramas: Arteria lagrimal: irriga la glándula lagrimal, músculos y regiones laterales de los parpados Rama ciliar anterior Arteria central de la retina Introduce en el nervio óptico

Arterias ciliares posteriores cortas y largas Atraviesan la esclera Arteria supraorbitaria Sale por el agujero supraorbitario Irriga la frente y el cuero cabelludo Arterias palpebrales mediales Irrigan la zona medial de los parpados superior e inferior Arteria etmoidal anterior Rama meníngea anterior Irriga el tabique nasal y pared lateral Termina como la arteria dorsal de la nariz Arteria dorsal de la nariz Rama terminal de la arteria oftálmica Irriga la superficie superior de la nariz Arteria supratroclear Rama terminal de la arteria oftálmica Irriga la frente VENAS Vena oftálmica superior Unión de la vena supraorbitaria y vena angular Tributarias: venas que acompañan a las ramas de la arteria oftálmica y de las venas que drenan el polo superior del globo ocular Sale por la fisura orbitaria superior entra en el seno cavernoso Vena oftálmica inferior Región inferior de la órbita Tributarias: de los músculos y parte posterior del globo ocular Se une con la vena oftálmica superior Sale por la fisura orbitaria superior y Se une al seno cavernoso Sale por la fisura orbitaria inferior y se une al plexo venoso pterigoideo Inervación Incluyen: Nervio óptico (II) Nervio oculomotor (III) Nervio troclear (IV) Nervio abducens (VI) Nervios autónomos Nervio oftálmico (V1) NERVIO ÓPTICO Fibras aferentes desde la retina hasta los centros visuales Cubierto por las meninges craneales y el espacio subaracnoideo Sale de la órbita por el conducto óptico, acompañado por la arteria oftálmica.

CABEZA Y CUELLO 199 NERVIO OCULOMOTOR Emerge de la superficie anterior del encéfalo entre el mesencéfalo y la protuberancia Pared lateral del seno cavernoso Se divide antes de entrar a la orbita en: Rama superior Rama inferior Entran a la órbita por: fisura orbitaria superior por dentro del anillo tendinoso común Rama superior: Inerva a músculo recto superior y elevador del párpado superior Rama inferior: Se divide en 3 ramas: Una que se dirige por debajo del nervio óptico: inerva al músculo recto interno Segunda rama inerva a: músculo recto inferior La tercera rama inerva a músculo oblicuo inferior. Emite la rama del ganglio ciliar que es la raíz parasimpática preganglionar Ganglio ciliar: fibras parasimpáticas posganglionares, se distribuyen por medio de los nervios ciliares cortos inervan al músculo esfínter de la pupila y músculo ciliar. NERVIO TROCLEAR Emerge de la superficie posterior del encéfalo Rodea hasta alcanzar el borde de la tienda del cerebelo Entra a la órbita por la fisura orbitaria superior, por encima y afuera del anillo tendinoso común Cruza el músculo elevador del párpado superior y penetra por el borde superior del oblicuo superior que inerva NERVIO ABDUCENS Origen: tronco del encéfalo entre la protuberancia y el bulbo raquídeo Interior del seno cavernoso Lateral a la arteria carótida interna Entra en la órbita por la fisura orbitaria Inerva al músculo recto lateral NERVIOS AUTÓNOMOS Fibras simpáticas preganglionares Surgen de los segmentos superiores de la médula espinal torácica de T1 Cadena simpática por ramos comunicantes blan-

cos Ascienden al ganglio cervical superior Fibras simpáticas posganglionares Distribuyen en el globo ocular Se unen a los nervios ciliares cortos Nervios ciliares largos Inervan al músculo dilatador de la pupila NERVIO OFTÁLMICO Sensitivo Pared lateral del seno cavernoso Antes de entrar en la orbita se divide: Nervio frontal Nervio lagrimal Nervio nasociliar Entran en la orbita por la fisura orbitaria superior: Nervios frontal y lagrimal por fuera del anillo tendinoso común Nervio nasociliar: por dentro del anillo NERVIO LAGRIMAL Rama más pequeña Sobre el borde superior del músculo recto lateral Recibe una rama del nervio cigomático temporal Inerva a: Glándula lagrimal Conjuntiva Porción lateral del párpado superior NERVIO FRONTAL Rama de mayor tamaño Se dirige anteriormente entre el músculo elevador del párpado superior y la Periórbita Se divide en 2 ramas terminales: Nervio supratroclear Dirección anteromedial Sale de la órbita medial al agujero supraorbitario Inerva la conjuntiva, piel del párpado superior y piel de la zona inferomedial de la frente. Nervio supraorbitario Mayor de las 2 ramas Pasa entre el músculo elevador del párpado superior y la periórbita Sale por escotadura supraorbitaria Inerva a: párpado superior, conjuntiva y desde la frente a la mitad del cuero cabelludo

200 CABEZA Y CUELLO NERVIO NASOCILIAR Primera rama del nervio oftálmico Entra por dentro del anillo tendinoso común entre las ramas superior e inferior del nervio oculomotor Va por debajo del músculo recto superior Emite la primera rama: rama comunicante con el ganglio ciliar raíz sensitiva del ganglio ciliar Entre los músculos oblicuo superior y recto medial da las ramas: Nervios ciliares largos Sensitivos Puede transportar fibras simpáticas Nervio etmoidal posterior Sale por el agujero etmoidal posterior Inerva las celdillas etmoidales posteriores y seno esfenoidal Nervio infratroclear Región medial de los párpados superior e inferior, saco lagrimal y piel de la mitad superior de la nariz. Nervio etmoidal anterior Sale por el agujero etmoidal anterior Inerva la fosa craneal anterior, la cavidad nasal y piel de la mitad inferior de la nariz. GANGLIO CILIAR Ganglio parasimpático del nervio oculomotor Asociada con la rama nasociliar del nervio oftálmico Localizado en la región posterior de la órbita, lateral al nervio óptico Raíz parasimpática Fibras preganglionares: Rama inferior del nervio oculomotor Fibras posganglionares: nervios ciliares cortos Inervan: músculo esfínter de la pupila y músculo ciliar Raíz sensitiva Entra por la región posterosuperior del ganglio ciliar Continúan por los nervios ciliares cortos Inervación sensitiva de los componentes del globo ocular. Raíz simpática Más variable Transporta las fibras simpáticas posganglionares desde el plexo cervical superior Entra al ganglio ciliar por la región posterior Salen nervios ciliares cortos GLOBO OCULAR Componentes:

Cámara anterior Límites: córnea e iris Cámara posterior Límites: iris y cristalino Las cámaras comunican a través de la pupila Están ocupadas por liquido: humor acuoso. Reabsorbido: seno venoso escleral canal de Schlemm, localizado entre la cornea y el iris. Mantiene la presión intraocular Cristalino Disco elástico transparente y biconvexo Se inserta por su circunferencia a los músculos asociados con la pared externa del globo ocular Permite al cristalino modificar sus propiedades refractarias Humor vítreo Cuerpo vítreo El humor vítreo es una sustancia transparente y gelatinosa, que llena el cuerpo vítreo No puede ser sustituido. Paredes: 3 capas Capa fibrosa externa Formada por Posterior: esclera Anterior: córnea Capa vascular intermedia Compuesta por: Posterior: Coroides Anterior: cuerpo ciliar e iris Capa retiniana interna Formada por: Posterior: porción de la retina óptica Anterior: porción de la retina que no participa en la visión y tapiza la superficie interna del cuerpo ciliar Irrigación: Rama de la arteria oftálmica: Arterias ciliares posteriores cortas Atraviesan la esclera, alrededor del nervio óptico Entran en la capa coroidea Arterias ciliares posteriores largas 2 arterias Entran en la esclera medial y lateral al nervio óptico Anastomosis con arterias ciliares anteriores Arterias ciliares anteriores Ramas de las arterias que irrigan los músculos Atraviesan la esclera en zonas de inserción muscular Anastomosis con arterias ciliares posteriores largas en la capa coroidea Arteria central de la retina A través del nervio óptico Llega a la papila óptica y a la retina Drenaje venoso

CABEZA Y CUELLO 201 A través de la capa coroidea 4 venas: venas vorticosas Salen a través de la esclera de cada cuadrante posterior del globo ocular Drenan en las venas oftálmicas superior e inferior Vena central de la retina GLAUCOMA Cuando el ciclo normal de producción y reabsorción del humor acuoso se altera y aumenta la cantidad ocasiona un aumento en la presión intraocular Puede complicarse con ceguera por la compresión que sufre tanto la retina como los vasos que la irrigan CATARATAS El cristalino se opacifica a medida que avanza la edad del paciente , o en ciertas condiciones patológicas. El aumento de la opacidad del cristalino resulta en unas dificultades visuales cada vez mayores. La eliminación del cristalino «turbio» y su sustitución por una lente artificial en un procedimiento quirúrgico frecuente. OFTALMOSCOPÍA La cámara posterior del ojo (vítrea) puede visualizarse de un modo directo mediante el empleo de un oftalmoscopio que costa de una pequeña fuente de iluminación Es necesario dilatar la pupila mediante algún fármaco para facilitar la visualización Se visualiza Nervio óptico Fóvea 4 ramas de la arteria central de la retina GLOBO OCULAR Capa fibrosa 2 porciones: Esclera Córnea Cubierta transparente que continua a la esclera anteriormente Permite la entrada de luz al interior Esclera “Parte blanca del ojo” Capa de tejido conjuntivo denso

Atravesada por numerosos vasos y nervios Inserción de los músculos que dan la motilidad ocular La superficie externa cubierta por la vaina del globo ocular Superficie interna: mantiene uniones laxas con la coroides de la capa vascular Capa vascular: 3 partes: Coroides Zona posterior 2/3 de la capa vascular Capa fina pigmentada, vascularizada Cuerpo ciliar Forma triangular Se encuentra entre la coroides y el iris Integrado por: Músculo ciliar Procesos ciliares Músculo ciliar Fibras de músculo liso Inervación parasimpática por el nervio oculomotor Procesos ciliares Crestas longitudinales que se proyectan desde la superficie interna del cuerpo ciliar Producción de humor acuoso Fibras zonulares: se insertan en el cristalino se llaman: ligamento suspensorio del cristalino Iris Porción anterior de la capa vascular “parte coloreada del ojo” Presenta una abertura central: pupila El tamaño pupilar esta controlado por: músculo liso en el iris Esfínter de la pupila Fibras circulares Inervación: parasimpática Contracción disminuye el tamaño pupilar Dilatador de la pupila Disposición radial Inervación: simpático Contracción: dilata la pupila Capa interna: 2 partes Porción óptica de la retina 2 capas Capa pigmentada Unida a la coroides Continua sobre la superficie interna del cuerpo ciliar e iris Capa neural Unida a la capa pigmentada alrededor del nervio óptico y en la ora serrata Retina no visual Unión entre ambas se realiza por medio de la ora serrata. Papila óptica

202 CABEZA Y CUELLO Región por la que el nervio óptico abandona la retina Se observa la salida de la arteria central de la retina Se conoce como la mancha ciega de la retina, carece de fotorreceptores Mácula Lateral a la papila óptica Posee una depresión central: la fóvea central Es la zona de la retina más delgada y la mayor agudeza visual Mayor concentración de conos OÍDO Es el órgano encargado de la audición y del equilibrio Se compone de 3 partes Oído externo Oreja o pabellón auricular Conducto auditivo externo Oído medio Porción petrosa del temporal Oído interno Situado entre el oído medio y el meato acústico interno OÍDO EXTERNO Oreja o pabellón auricular Se encarga de la captación del sonido Compuesta de cartílago cubierta por piel Hélix: reborde externo de la oreja, termina en el lóbulo de la oreja Concha de la oreja Trago: elevación anterior a al abertura del conducto auditivo externo Antitrago: elevación por encima del lóbulo de la oreja Antehélix: reborde curvo de menor tamaño y paralelo al hélix Músculos de la oreja Intrínsecos Entre las porciones cartilaginosas de la oreja y pueden modificar su morfología Extrínsecos Músculo auricular anterior Músculo auricular superior Músculo auricular posterior ORIGEN: cráneo o cuero cabelludo INSERCIÓN: oreja INERVACIÓN: nervio Facial Inervación sensitiva del pabellón auricular: Superficial

Nervio occipital menor Nervio Auricular mayor Plexo cervical Rama auriculotemporal del nervio mandibular Profundas Ramas del nervio facial Ramas del nervio vago La irrigación arterial de la oreja: Rama de la arteria carótida externa: la arteria auricular posterior La arteria temporal superficial: ramas auriculares anteriores Rama de la arteria occipital El drenaje venoso: venas que acompañan a las arterias Drenaje linfático: Anterior Nódulos parotídeos Posterior Nódulos mastoideos Nódulos cervicales superiores profundos Conducto auditivo externo 2.5 cm. aproximadamente 1/3 lateral: Extensiones cartilaginosas de algunos cartílagos auriculares 2/3 mediales: Hueso temporal Piel que en ciertas zonas posee: Pelos Glándulas sudoríparas modificadas productoras de cerumen Recorrido: Anterosuperior Posterosuperior Descenso en dirección anterior La exploración del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica se facilita traccionando el pabellón auricular en dirección superior, posterior y ligeramente lateral. Inervación sensitiva Ramas del nervio aurículotemporal Rama del nervio mandibular Rama auricular del nervio vago Las ramas del nervio facial pueden transportan aferencias sensitivas secundarias. Membrana timpánica Separa el conducto auditivo externo del oído medio Esta en ángulo inclinado medialmente de craneal a caudal y de posterior a anterior Compuesta por: Núcleo de tejido conjuntivo Superficie externa tapizada por piel Superficie interna por membrana mucosa. Inserción:

CABEZA Y CUELLO 203 Porción timpánica del hueso temporal por un anillo fibrocartilaginoso a lo largo de su reborde periférico. En el centro: ombligo de la membrana del tímpano concavidad causada por la inserción en la superficie interna del extremo inferior del mango del martillo, En la parte superior: indentación de la apófisis lateral del martillo De la apófisis lateral parten los pliegues maleolares anterior y posterior La superficies externa e interna de la membrana timpánica reciben su inervación de: Superficie externa Nervio trigémino Nervio facial Nervio vago Superficie interna Nervio glosofaríngeo EXPLORACIÓN DEL OÍDO Incluye la exploración de oído externo, medio e interno Oído externo Por medio del otoscopio, traccionando hacia atrás la zona posterosuperior de la oreja para alinear el conducto auditivo externo. La membrana timpánica es grisácea y traslucida Oído medio e interno La valoración de huesecillos del oído requiere el empleo de resonancia magnética o de la tomografía computarizada PERFORACIÓN DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA La causa más común es de origen infeccioso La otitis media (infección del oído medio) se controla con antibióticos La perforación puede cicatrizar espontáneamente, pero si el tamaño de la perforación es importante es necesario la reparación quirúrgica OÍDO MEDIO Cavidad del hueso temporal Límites: Lateral: Membrana timpánica Medial: Pared lateral del oído interno Ocupada por aire Consta de dos partes: Cavidad timpánica Contigua a la membrana timpánica

Receso epitimpánico Superior Comunica con: Posterior: región mastoidea Anterior: nasofaringe por la trompa de Eustaquio Función principal Transmisión de las vibraciones de la membrana timpánica hasta el oído interno Por medio de 3 huesecillos móviles: martillo, yunque y estribo. Límites: TECHO Pared tegmentaria Lámina ósea que separa el oído medio de la fosa craneal media Superficie anterior de la porción petrosa del temporal SUELO Pared yugular Lámina ósea que separa el oído medio de la vena yugular interna Puede tener celdillas mastoideas Borde medial: penetra la rama timpánica del nervio glosofaríngeo PARED LATERAL Pared membranosa Compuesto por: La membrana timpánica La pared lateral ósea del receso epitimpánico PARED POSTERIOR: Pared mastoidea No es totalmente completa Porción inferior: tabique óseo Porción superior: el receso epitimpánico se continua con la entrada al antro mastoideo Asociado con: Eminencia piramidal Entrada del nervio cuerda del tímpano rama del facial PARED ANTERIOR Porción inferior: lámina ósea que separa la cavidad timpánica de la carótida interna Porción superior: presencia de: Trompa faringotimpánica Conducto del tensor del tímpano Orificio por el que el nervio cuerda del tímpano sale del oído medio. PARED MEDIAL Pared laberíntica Promontorio: espina basal de la cóclea Se encuentra plexo timpánico compuesto por las fibras de la rama timpánica del nervio glosofaríngeo y del plexo carotídeo interno Dos orificios: Ventana oval Vestibular

204 CABEZA Y CUELLO Posterosuperior al promontorio Base del estribo Ventana redonda Coclear Posteroinferior al promontorio Dos elevaciones: Prominencia del conducto facial Posterosuperior a la ventana oval Recorrido del nervio facial Prominencia del conducto semicircular lateral Posterosuperior al facial Conducto semicircular lateral

La infección del antro y celdillas mastoideas suele ser secundaria a una otitis Las celdillas mastoideas proporcionan un excelente medo de cultivo a los gérmenes causantes de infecciones El drenaje de la colección purulenta de las celdillas mastoideas se debe realizarse con cuidado para no lesionar el nervio facial

La arteria meníngea media Arteria del conducto pterigoideo Drenaje venoso Plexo venoso pterigoideo de la fosa infratemporal Inervación Plexo timpánico Nervio timpánico rama del nervio glosofaríngeo Huesecillos del oído Martillo Huesecillo de mayor tamaño Cabeza: Receso epitimpánico Posterior: articula con el yunque Cuello Estrecho Apófisis anterior Unida a la pared anterior del oído medio por ligamento Apófisis lateral Unión a los pliegues maleolares anterior y posterior de la membrana timpánica Mango Prolongación inferior, se encuentra unido a la membrana timpánica Yunque Tres partes: Cuerpo Articula con la cabeza del martillo Localizado en el receso epitimpánico Rama larga Se extiende hacia abajo Paralela al mango del martillo Se articula con el estribo Rama corta Se dirige posterior Se une a zona superior de la pared posterior del oído medio

TROMPA FARINGOTIMPÁNICA

OÍDO MEDIO

Comunica el oído medio con la nasofaringe En el oído medio su abertura se localiza en la pared anterior Se extiende hacia abajo, adentro y adelante hasta alcanzar la nasofaringe Se compone de: Porción ósea Porción cartilaginosa La abertura de la porción ósea esta en la unión entre la escama del hueso temporal, por detrás del agujero oval y espinoso Irrigación Arteria faríngea ascendente rama de la arteria carótida externa Ramas de la arteria maxilar:

Estribo Apoyado sobre la ventana oval Cabeza Se articula con la rama larga del yunque Rama anterior Se une a la base oval Rama posterior Se une a la base oval Base Músculos asociados a los huesecillos Tensor del tímpano ORIGEN Porción cartilaginosa de la trompa faringotimpánica Ala mayor del esfenoides

REGIÓN MASTOIDEA Entrada al antro mastoideo se encuentra posterior al receso epitimpánico del oído medio El antro mastoideo se continua con celdillas mastoideas La separación entre el antro mastoideo y la fosa craneal media es por la lámina ósea del techo del tímpano La mucosa que reviste la porción mastoidea es la misma que el resto del oído MASTOIDITIS

CABEZA Y CUELLO 205 En su conducto óseo INSERCIÓN Porción superior del mango del martillo INERVACIÓN Rama del nervio mandibular ACCIÓN Tracciona medialmente del mango del martillo Tensa la membrana timpánica Reduce la intensidad de las vibraciones Músculo estapedio ORIGEN Interior de la eminencia piramidal INSERCIÓN Cuello del estribo INERVACIÓN Rama del nervio facial ACCIÓN Se contrae en respuesta a los ruidos fuertes Desplaza posteriormente el estribo impidiendo la oscilación excesiva La irrigación del oído medio: Rama timpánica de la arteria maxilar Rama mastoidea de la arteria auricular posterior u occipital Ramas de: Arteria meníngea media Arteria faríngea ascendente Arteria conducto pterigoideo Ramas timpánicas de la arteria carótida interna Drenaje venoso: Se realiza a través del plexo venoso pterigoideo y del seno petroso superior. Inervación: Plexo timpánico Formado por: Nervio timpánico rama del glosofaríngeo Ramas del plexo carotídeo interno son los nervios caroticotimpánicos Inervan a: Membranas mucosas del oído medio Trompa faringotimpánica Región mastoidea Emite una rama Nervio petroso menor: fibras simpáticas preganglionares al ganglio ótico OÍDO INTERNO Formado por: Laberinto óseo Vestíbulo Conductos semicirculares Cóclea Revestidas de periostio Contienen perilinfa

Laberinto membranoso Conductos semicirculares Conducto coclear Dos sacos: utrículo y sáculo Contienen endolinfa Funciones: Transporta al cerebro información relacionada con: Audición: conducto coclear Equilibrio: conductos semicirculares sáculo y utrículo En el nervio vestíbulococlear Se divide en Porción vestibular Porción coclear Laberinto óseo Vestíbulo: Pared lateral: ventana oval Porción central del laberinto óseo Comunicación anterior con: cóclea Comunicación posterosuperior con : conductos semicirculares Conducto estrecho el acueducto vestibular llega a la superficie posterior de la porción petrosa del temporal Conductos semicirculares Anterior Posterior Lateral Recorrido de 2/3 de circunferencia Conectados por ambos extremos al vestíbulo Y un extremo dilatado para formar la ampolla Cada uno forma un ángulo recto con los otros dos Cóclea Consiste en: Espiral ósea: 2 vueltas y media o 3/4 Modiolo: columna ósea central Base de la cóclea: posteromedial Ápex: anterolateral Lámina del modiolo o espiral Conducto coclear da vueltas alrededor del modiolo, da 2 conductos: Rampa vestibular Rampa timpánica Se comunican en el ápex por medio del helicotrema Canalículo coclear: se abre en la fosa craneal posterior Laberinto membranoso Localizado en el interior del laberinto óseo Ocupado por endolinfa Se compone de: 2 sacos Utrículo Sáculo

206 CABEZA Y CUELLO 4 conductos 3 conductos semicirculares Conducto coclear Participa en el sentido de la audición y del equilibrio Organización general: Conducto coclear esta dentro de la cóclea del laberinto óseo Los conductos semicirculares están dentro de los conductos semicirculares del conducto óseo El utrículo y el sáculo se encuentran en la zona central del vestíbulo del laberinto óseo Órganos del equilibrio Utrículo Sáculo Conductos semicirculares Anterior Posterior Lateral Órganos de la audición Conducto coclear ÓRGANOS DEL EQUILIBRIO Utrículo Oval Porción posterosuperior del vestíbulo del laberinto óseo Los conductos semicirculares desembocan en el. Órganos sensoriales: macula del utrículo Responde a la aceleración vertical y centrifuga. Sáculo Redondeado Menor tamaño Región anteroinferior del vestíbulo del laberinto óseo El conducto coclear desemboca en el. Órganos sensoriales: mácula del sáculo Responde a la aceleración lineal Conducto utriculosacular Conecta al utrículo y al sáculo Sale el conducto endolinfático que penetra en el acueducto vestibular emerge en la superficie posterior de la porción petrosa del temporal Aumenta de tamaño y da lugar al saco endolinfático ÓRGANO DE LA AUDICIÓN Conducto coclear Centro de la cóclea del laberinto óseo 2 conductos Rampa vestibular Rampa timpánica

Modiolo es el eje óseo central de la cóclea Triangular: Pared externa: hueso de la cóclea con el ligamento espiral Techo: membrana de la superficie vestibular Suelo: borde libre de la lámina del modiolo y la membrana basilar Órgano espiral: órgano de la audición, esta sobre la membrana basilar OÍDO INTERNO La irrigación arterial del oído interno: Laberinto óseo: Rama timpánica anterior de la arteria maxilar Rama estilomastoidea de la arteria auricular posterior Rama petrosa de la arteria meníngea media Laberinto membranoso Arteria laberíntica rama de la arteria cerebelosa anteroinferior o rama directa de la arteria basilar Rama coclear 2 ramas vestibulares El drenaje venoso: Laberinto membranoso Sigue a las arterias homologas Forman la vena laberíntica Drena en el seno petroso inferior o en el seno sigmoideo Inervación: Nervio vestibulococlear Se divide en el extremo distal del meato acústico interno en: Nervio coclear Nervio vestibular: ganglio vestibular Superior Inferior NERVIO FACIAL Entra: meato acústico interno del hueso temporal Junto con: nervio vestibulococlear y arteria laberíntica Entra en el conducto del nervio facial Ganglio geniculado Sale del cráneo por: agujero estilomastoideo. Ramas Nervio petroso mayor En el ganglio geniculado Sale: orificio del nervio petroso mayor Fibras parasimpáticas preganglionares Nervio del músculo estapedio Próximo al inicio del descenso vertical emite

CABEZA Y CUELLO 207 nervio del músculo estapedio Inerva al músculo estapedio Nervio cuerda del tímpano Antes de salir del cráneo emite el nervio de la cuerda del tímpano Asciende para entrar al oído medio Pasa entre el martillo y el yunque Cerca de la región superior de la membrana timpánica Sale del oído medio a través de un conducto que desemboca en la fisura petrotimpánica Se une al nervio lingual en la fosa infratemporal TRANSMISIÓN DEL SONIDO Las ondas acústicas que penetran por el conducto auditivo externo Alcanzan la membrana timpánica y la desplazan medialmente El mango del martillo se mueve medialmente y la cabeza lateralmente la cabeza del martillo es desplazada lateralmente y la rama larga es empujada medialmente, la rama larga del yunque es desplazada medialmente La ventana oval es desplazada medialmente Genera una onda en el fluido que llena la rampa vestibular de la cóclea Vibración de la membrana basilar que estimula las células receptoras del órgano espiral Las células receptoras envían los impulsos al encéfalo a través de la porción cóclear del nervio vestibulococlear, donde son interpretadas como sonido El músculo estapedio y tensor del tímpano se contraen para reducir las vibraciones si los sonidos son demasiado fuertes.

FOSAS TEMPORAL, INFRATEMPORAL Y PTERIGOPALATINA FOSAS TEMPORAL E INFRATEMPORAL Fosa temporal Por encima del arco cigomático Superior a la fosa infratemporal y se comunica con ella Fosa infratemporal Forma de cuña Profundo al músculo masetero y a la rama de la mandíbula Estructuras: músculos pterigoideos lateral y medial Límite óseo: hueso temporal, cigomático, esfenoides, maxilar, mandíbula, frontal y parietal en menor medida.

HUESO TEMPORAL Escama del temporal: Forma la pared medial de la fosa temporal y se distinguen: Cresta supramastoidea Se extiende posteriormente desde la base de la apófisis cigomática Forma el límite posteroinferior de la fosa temporal Surco de la arteria temporal media Rama de la arteria temporal superficial Orientado verticalmente Porción timpánica Forma el ángulo posteromedial del techo de la fosa infratemporal Participa en la articulación temporomandibular Entre las porciones timpánica y escamosa se observa fisura timpanoescamosa Fisura petrotimpánica: porción petrosa y timpánica, el nervio cuerda del tímpano accede a la fosa infratemporal a través del extremo medial de esta fisuraArticulación temporomandibular Situada en el borde inferior de la raíz de la apófisis cigomática Participan: Tubérculo articular Fosa mandibular Posterior a ella está situado el meato auditivo externo HUESO ESFENOIDES Fosa infratemporal: Lámina lateral de la apófisis pterigoides Ala mayor La superficie inferior forma el techo de la fosa infratemporal La superficie lateral forma la pared medial de la fosa temporal La marcada angulación entre las superficies lateral e inferior da lugar a la cresta infratemporal En su base existen 2 orificios: El agujero oval: nervio mandibular Agujero espinoso: arteria meníngea media Agujeros esfenoidales emisarios: venas emisarias Espina del esfenoides Sirve de inserción al extremo craneal del ligamento esfenomandibular Medial al agujero espinoso La lámina lateral de la apófisis pterigoides Lámina ósea Superficie lateral: músculo pterigoideo lateral

208 CABEZA Y CUELLO Superficie medial: músculo pterigoideo medial MAXILAR La superficie posterior del maxilar forma parte de la pared anterior de la fosa infratemporal Posee un orificio para el nervio y los vasos alveolares posterosuperiores Superficies lateral y medial sirven para la inserción de los músculos pterigoideos lateral y medial. HUESO CIGOMÁTICO Forma cuadrangular Origina la prominencia de la mejilla Estructuras: Apófisis maxilar Articula con la apófisis cigomática del hueso maxilar Apófisis frontal Articula con la apófisis cigomática del hueso frontal Apófisis temporal Articula con la apófisis cigomática del hueso temporal, completa el arco cigomático. En la superficie lateral existe un orificio por el cual salen el nervio y los vasos cigomaticofaciales A partir de la apófisis frontal se extiende posteromedialmente una lámina de hueso que contribuye a la formación de la pared orbitaria lateral y la pared anterior de la fosa temporal Orificios para la salida de las rama terminales del nervio cigomaticotemporal MANDÍBULA Cara medial Lisa Crestas orientadas oblicuamente Agujero mandibular: Abertura superior del conducto mandibular Contenido: nervio y vasos alveolares inferiores Língula Anterosuperior al agujero mandibular Elevación de forma triangular Inserción: ligamento esfenomandibular Surco milohioideo A partir del agujero mandibular Dirección anteroinferior Contenido: nervio del músculo milohioideo Rugosidades para la inserción del músculo pterigoideo medial Cara lateral

Inserción para masetero Borde anterior es afilado y se continua con la línea oblicua del cuerpo de la mandíbula La intersección de los bordes posterior e inferior de la rama de la mandíbula origina el ángulo de la mandíbula Apófisis coronoides: Unión de los bordes superior y anterior de la rama de la mandíbula Plana y triangular Inserción del temporal Apófisis condilar: Unión de los bordes superior y posterior Se compone de: Cabeza de la mandíbula Formación de la articulación temporomandibular. Cuello de la mandíbula Fosita pterigoidea: inserción del músculo pterigoideo ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Articulación de tipo sinovial Entre la cabeza de la mandíbula y la fosa articular y el tubérculo articular del temporal Superficies articulares cubiertas de fibrocartílago Dividida en 2 partes por medio de un disco articular fibroso: Porción inferior Movimientos tipo bisagra, depresión y elevación mandibular Porción superior Protusión y retracción Capsula articular Membrana sinovial Inserta en los extremos del disco articular Membrana fibrosa Se inserta: Arriba: margen anterior del tubérculo articular Lateral y medial: en lo márgenes de la fosa articular Región sutura timpanoescamosa Alrededor de la porción superior del cuello de la mandíbula Ligamentos extracapsulares (3) Ligamentos lateral Más próximo a la articulación Lateral a la capsula Va del tubérculo articular al cuello de la mandíbula Ligamentos esfenomandibular Medial a la articulación Se dirige a la espina del hueso esfenoides hasta la língula

CABEZA Y CUELLO 209 Ligamentos estilomandibular Va de la apófisis estiloides del hueso temporal al borde posterior y el ángulo de la mandíbula MÚSCULO MASETERO Situado en la cara externa de la rama de la mandíbula Forma cuadrangular Origen: Arco cigomático y apófisis maxilar del hueso cigomático Inserción: Superficie lateral de la rama de la mandíbula Inervación: Nervio maseterino del tronco anterior del nervio mandibular Acción: Elevación mandibular 2 porciones: Superficial Origen: Apófisis maxilar del hueso cigomático 2/3 anteriores de la apófisis cigomática del hueso temporal Inserción: Ángulo de la mandíbula Porción posteroinferior de la superficie lateral de la rama de la mandíbula Porción profunda Origen: Zona medial del arco cigomático Porción posterior de su borde inferior Inserción: Regiones central y superior de la rama de la mandíbula Irrigación: Arteria maseterina rama de la arteria maxilar

Músculo temporal Ramas cigomaticotemporales del nervio maxilar Músculo temporal Forma de abanico Origen: Hueso de la fosa temporal (línea temporal inferior) y fascia temporal Inserción: Apófisis coronoides de la mandíbula y borde anterior de la rama mandibular Inervación: Nervios temporales profundos del tronco anterior del nervio mandibular Función: Elevación y retracción mandibular Nervios temporales profundos 2 Ramas del tronco anterior del nervio mandibular Se dirigen superiormente y alrededor de la cresta infratemporal Nervio cigomaticotemporal Rama del nervio cigomático, rama del nervio maxilar Se dirigen superiormente Atraviesan la fascia temporal para inervar la piel de la sien. Arterias temporales profundas origen: arteria maxilar Acompañan a los nervios temporales profundos Irrigan al músculo temporal Anastomosis con ramas de la arteria temporal media Arteria temporal media Origen: arteria temporal superficial Arriba de la raíz del arco cigomático Atraviesa la fascia temporal Irriga al músculo temporal Anastomosis con ramas de la arteria temporal FOSA INFRATEMPORAL

FOSA TEMPORAL Límites Superior: Dos líneas temporales Lateral: Fascia temporal Anterior: Superficie posterior de la apófisis frontal del hueso cigomático y la superficie posterior de la apófisis cigomática del hueso frontal Inferior: Arco cigomático y cresta infratemporal del ala mayor del esfenoides Contenido:

Límites: Techo: Superficie inferior del ala mayor del esfenoides y hueso temporal Agujero espinoso, agujero oval y fisura petrotimpánica. Pared lateral Cara interna de la rama de la mandíbula Abertura del conducto mandibular Pared medial: Anterior: lámina lateral de la apófisis pterigoides Posterior: faringe y tensor y elevador del velo del paladar.

210 CABEZA Y CUELLO Fisura pterigomaxilar Pared anterior: Superficie posterior del maxilar Agujero alveolar Fisura orbitaria: parte superior. Contenido: Ligamento esfenomandibular Músculo pterigoideo lateral Músculo pterigoideo medial Arteria maxilar Nervio mandibular Ramas del nervio facial Nervio glosofaríngeo Plexo venoso pterigoideo Ligamento esfenomandibular Ligamento extracapsular de la articulación temporomandibular Se extiende desde: Espina del hueso esfenoides Língula de la mandíbula y borde posterior del agujero mandibular. Músculo pterigoideo medial Cabeza superficial Origen: Tuberosidad del maxilar Apófisis piramidal del palatino Inserción: Superficie medial de la mandíbula cercana al ángulo Inervación: Rama del músculo pterigoideo medial del nervio mandibular Acción: Elevación y protusión mandibular Cabeza profunda Origen: Superficie medial de la lámina lateral de la apófisis pterigoides Apófisis piramidal del palatino Inserción: Superficie medial de la mandíbula cercana al ángulo Inervación: Rama del músculo pterigoideo medial del nervio mandibular Acción: Elevación y protusión mandibular Músculo pterigoideo lateral Cabeza superior Origen: Techo de la fosa infratemporal (superficie inferior del ala mayor del esfenoides y la cresta infratemporal) Inserción: Capsula de la articulación temporomandibular en la unión del disco articular y en la fosita pte-

rigoidea Inervación: Rama del músculo pterigoideo lateral del tronco anterior del nervio mandibular Acción: Principal protusor de la mandíbula Nervio mandibular Mayor división del nervio trigémino Función sensitiva: Sensibilidad general de los dientes y encías de la mandíbula 2/3 anteriores de la lengua Mucosa del suelo de la cavidad oral, del labio inferior Piel de la sien Región inferior de la cara Parte de la duramadre craneal Función motora Músculos masticatorios Músculo tensor del tímpano Tensor del velo del paladar Ramas del nervio mandibular Origen en la fosa infratemporal Rama sensitiva Origen: ganglio del trigémino Desciende a través del agujero oval Raíz motora: Introduce por el agujero oval Se une a la rama sensitiva del nervio mandibular. Después de la unión de la rama sensitiva y motora Rama meníngea Nervio del músculo pterigoideo medial Tronco anterior Nervio bucal (sensitivo) Nervio maseterino Nervio temporal profundo Nervio del músculo pterigoideo lateral Tronco posterior Nervio aurículotemporal Nervio lingual Nervio alveolar: rama nervio del músculo milohioideo (motor) NERVIO MANDIBULAR (V3) Rama meníngea Origen: zona interna del nervio mandibular Abandona la fosa infratemporal con la arteria meníngea media Entra en la cavidad craneal por el agujero espinoso Inervación sensitiva a la duramadre de la fosa craneal media y las celdillas mastoideas

CABEZA Y CUELLO 211 NERVIO MANDIBULAR Nervio del músculo pterigoideo medial Origen: zona interna del mandibular Inerva al pterigoideo medial Emite 2 ramas: Inerva al tensor del velo del paladar Inerva al tensor del tímpano Nervio bucal: Rama del tronco anterior del nervio mandibular Nervio sensitivo Inervación motora a: músculo pterigoideo lateral y parte del temporal En la mejilla lateral al buccinador emite nervios sensitivos generales para: Piel adyacente Mucosa oral Encías de los molares inferiores. Nervio maseterino Rama del tronco anterior Lateral al músculo pterigoideo lateral Atraviesa la escotadura mandibular Inerva al masetero Nervios temporales profundos 2 Origen: tronco anterior Lateral al músculo pterigoideo lateral Asciende a la fosa temporal Inerva al músculo temporal Nervio del músculo pterigoideo lateral Rama del tronco anterior o rama del nervio bucal Superficie profunda del músculo pterigoideo lateral Nervio aurículotemporal Primera rama de la división posterior Origen: 2 raíces, alrededor de la arteria meníngea media Va entre el tensor del velo del paladar y la cabeza superior del pterigoideo lateral Entre el ligamento esfenomandibular y cuello de la mandíbula Giro lateral alrededor del cuello de la mandíbula Asciende profundo a la glándula parótida Ramas terminales: Inervación sensitiva: General de la piel de la región de la sien de la oreja, el conducto auditivo externo, membrana timpánica la articulación temporomandibular Fibras parasimpáticas posganglionares del nervio glosofaríngeo hasta la glándula parótida. Nervio lingual Rama sensitiva Tronco posterior Lleva la inervación sensitiva de:

2/3 anteriores de la lengua Mucosa oral del suelo de la cavidad bucal Encía lingual de los dientes inferiores Recibe al nervio cuerda del tímpano Transporta el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua Fibras parasimpáticas de todas las glándulas salivales por debajo de la hendidura bucal. Alcanza la cavidad oral: Entre la inserción posterior del milohioideo y del constrictor superior de la faringe Accede a la lengua sobre la superficie lateral del hiogloso Unido al ganglio submandibular LESIÓN DEL NERVIO LINGUAL Puede ser : Proximal a su punto de unión con la cuerda del tímpano se acompaña de pérdida de la sensibilidad general de los dos tercios anteriores de la lengua , encía , labio inferior y mentón Distal a su punto de unión con la cuerda del tímpano se acompaña además de pérdida de secreción de glándulas salivales inferiores y del sentido del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua NERVIO MANDIBULAR Nervio alveolar inferior Rama del tronco posterior Rama sensitiva Inerva a: Dientes inferiores y encías adyacentes Mucosa y piel del labio inferior Piel del mentón Rama motora para: milohioideo y vientre anterior del digástrico Antes de entrar en el agujero mandibular: Nervio del músculo milohioideo Ramas: Tres molares , el segundo premolar, y encía labial asociada 2 ramas terminales: Nervio incisivo Inerva a: primer premolar, canino, incisivos y encía asociada Nervio mentoniano Inerva el labio inferior, y el mentón

212 CABEZA Y CUELLO ANESTESIA DENTAL La anestesia del nervio alveolar inferior es un procedimiento común en la odontología Transporta las ramas sensitivas de los dientes y de la mandíbula y recibe información sensitiva de la piel que cubre la mandíbula FOSA INFRATEMPORAL Nervio de la cuerda del tímpano Rama del nervio facial Responsable de la inervación gustativa de 2/3 anteriores de la lengua Inervación parasimpática a todas las glándulas salivales por debajo de la hendidura bucal En relación con la pared mastoidea del oído medio Separado de la membrana timpánica por el mango del martillo Sale del oído medio por el extremo medial de la fisura petrotimpanica Nervio petroso menor Transporta las fibras parasimpáticas destinadas a la glándula parótida. Rama del plexo timpánico Entra en la fosa craneal media por un pequeño orificio en la superficie anterior de la porción petrosa del temporal Pasa por el agujero oval junto con el nervio mandibular Sinapsis en el ganglio ótico Fibras posganglionares: nervio aurículotemporal, alcanza la parótida. Arteria maxilar Rama de la carótida externa Irriga a: Cavidad nasal Pared lateral y techo de la cavidad oral Piezas dentarias Duramadre de la cavidad craneal Fosa infratemporal y entra en la fisura pterigomaxilar para entrar a la fosa pterigopalatina ARTERIA MAXILAR Ramas: PRIMERA PORCIÓN Arteria meníngea media Arteria alveolar inferior Arteria auricular profunda Arteria timpánica anterior Arteria meníngea accesoria SEGUNDA PORCIÓN

Arteria temporal profunda Arteria maseterina Arteria bucal y las ramas pterigoideas TERCERA PORCIÓN Pasa por la fosa pterigopalatina Arteria meníngea media Entra a la cavidad craneal a través del agujero espinoso Mayor de los vasos meníngeos Irriga a: Duramadre, hueso y medula ósea de las paredes de la cavidad craneal En la cavidad craneal la arteria y sus ramas discurren en la capa perióstica de la duramadre. Arteria alveolar inferior Entra en el canal mandibular a través de agujero mandibular Acompaña al nervio alveolar inferior Irriga a: Dientes inferiores Encía bucal Mentón y labio inferior Rama milohioidea acompaña al nervio milohioideo. Arterias auricular profunda, timpánica anterior y meníngea accesoria Irrigación de: Conducto auditivo externo, superficie interna de la membrana timpánica y duramadre craneal La arteria meníngea accesoria ramos a los músculos adyacentes de la fosa infratemporal Duramadre Ramas del segundo segmento: Arterias temporales profundas: 2 Irrigan al músculo temporal Arterias pterigoideas Irrigan a los músculos pterigoideos Arteria maseterina Atraviesa la escotadura mandibular Irriga al músculo masetero Arteria bucal Junto al nervio bucal Irriga la piel, músculo y mucosa oral de la mejilla. FOSA INFRATEMPORAL Plexo pterigoideo Red venosa entre los músculos pterigoideos lateral y medial y entre los músculos temporal y pterigoideo lateral Tributarias: Cavidad nasal Techo y pared lateral de la cavidad oral

CABEZA Y CUELLO 213 Dientes Músculos de la fosa infratemporal Senos paranasales Nasofaringe Conectado con el seno cavernoso Comunicaciones: Posterior: Vena retromandibular a través de vena corta maxilar Anterior: vena facial a través de la vena facial profunda FOSA PTERIGOPALATINA Paredes óseas Anterior: Superficie posterior del maxilar Medial: Superficie lateral del palatino Posterior y Techo: Superficie anterosuperior de la apófisis pterigoides. Agujero redondo Abertura anterior del conducto pterigoideo Conducto pterigoideo Extensión: Superficie posterior de la apófisis pterigoides Fosa craneal media Contenido: Nervio conducto pterigoideo Vías de acceso: Agujero redondo y conducto pterigoideo Comunican con la fosa craneal anterior Conducto palatovaginal Comunica con la nasofaringe Conducto palatino Comunica con el techo de la cavidad oral Agujero esfenopalatino Abre en la pared lateral de la cavidad nasal Fisura pterigomaxilar Comunica con la fosa infratemporal Fisura orbitaria inferior Comunica la zona superior de la pared anterior de la fosa pterigopalatina con el suelo de la orbita. Contenido: Nervio maxilar Porción terminal de la arteria maxilar Nervio del conducto pterigoideo Transporta: Fibras parasimpáticas preganglionares del nervio petroso mayor, rama del nervio facial Fibras simpáticas posganglionares de la rama petrosa profunda del plexo carotídeo.

NERVIO MAXILAR Puramente sensitivo Origen: ganglio del trigémino Entra en la fosa pterigopalatina por el agujero redondo Sale a través de la fisura orbitaria inferior como el nervio infraorbitario Ramas: Nervio cigomático Nervio alveolar posterosuperior Dos ramas ganglionares Ramas orbitarias Nervios palatinos mayor y menor Nervios nasales Nervio faríngeo Nervio infraorbitario Ramas orbitarias Pasan a través de la fisura orbitaria inferior Inervan: pared orbitaria y de los senos esfenoidales y etmoidales Nervio faríngeo Se dirige posteriormente Sale a través del conducto palatovaginal Inerva la mucosa y las glándulas de la nasofaringe. Nervio palatinos mayor y menor Dirección inferior Entran en el conducto palatino Salen a la superficie oral del paladar a través de los agujeros palatinos mayor y menor Nervio palatino mayor Inerva a: mucosa y glándulas del paladar óseo y encía adyacente. Nervios nasales posteroinferiores Nervio palatino menor: Pasa a través del agujero palatino menor Inerva al paladar blando Nervios nasales 7 aproximadamente Entran en la cavidad nasal Inervan la pared lateral y medial de la cavidad nasal Nervio nasopalatino: Nervio nasal más grande Desciende anteriormente por el tabique nasal Inerva a: mucosa del techo de la cavidad oral, mucosa, encía, glándulas adyacentes. Nervio cigomático Pasa a la órbita a través de la fisura orbitaria inferior Pared orbitaria lateral y se divide en 2 ramas: Rama cigomaticotemporal Introduce en el hueso cigomático Entra en la fosa temporal por medio de un orificio en el reborde orbitario lateral.

214 CABEZA Y CUELLO Inerva la piel de la región de la sien Rama cigomaticofacial Entra por conducto óseo del reborde orbitario Sale en la superficie anterolateral del hueso cigomático Inerva la piel adyacente. Nervio alveolar superior posterior Por la fisura pterigomaxilar entra a la fosa infratemporal Entra en la superficie posterior del maxilar por agujero alveolar Desciende hasta la mucosa del seno maxilar para unirse al plexo dentario superior Inerva: los molares y la encía bucal asociada y contribuye a la inervación del seno maxilar. Nervio infraorbitario Prolongación anterior del nervio maxilar Sale por la fisura orbitaria inferior Va por el surco infraorbitario en el suelo de la orbita Ramas: Nervios alveolares superior medio y superior anterior Unen al plexo alveolar superior Inerva los dientes superiores Sale del conducto infraorbitario por el agujero infraorbitario y se divide en: Ramas nasales Ramas palpebrales Ramas labiales superiores NERVIO DEL CONDUCTO PTERIGOIDEO Origen: Nervio petroso mayor: rama del nervio facial Nervio petroso profundo: rama del plexo carotídeo interno Introduce en el ganglio pterigopalatino Transporta: Fibras parasimpáticas preganglionares Fibras simpáticas posganglionares NERVIO PETROSO MAYOR Origen: ganglio geniculado del nervio facial Borde posterior de la fosa craneal media, por debajo de la arteria carótida interna Alcanza al agujero rasgado Se une al nervio petroso profundo para formar al nervio del conducto pterigoideo Inervación: Glándulas por encima de la hendidura bucal: mucosas de la cavidad nasal, salivales de la mitad superior de la cavidad oral, lagrimal de la orbita.

NERVIO PETROSO PROFUNDO Formado por: fibras simpáticas posganglionares del ganglio cervical superior El nervio carotídeo interno forma el plexo carotídeo interno alrededor de la arteria carótida interna Algunas fibras de este plexo se reúnen para formar al nervio petroso profundo Transporta: Fibras simpáticas posganglionares destinadas a los vasos sanguíneos. GANGLIO PTERIGOPALATINO Mayor ganglio parasimpático de la cabeza Formado: por los cuerpos celulares de las neuronas posganglionares asociadas con las fibras parasimpáticas preganglionares del nervio facial. Fibras posganglionares se unen a las fibras de las ramas ganglionares del nervio maxilar Ramas: orbitaria, palatina, nasal, faríngea INERVACIÓN DE LA GLÁNDULA LAGRIMAL Las fibras simpáticas y parasimpáticas posganglionares abandonan la rama cigomaticotemporal del nervio cigomático y forman un nervio autónomo especial Asciende por la pared orbitaria lateral para unirse al nervio lagrimal. Rama sensitiva del nervio oftálmico ARTERIA MAXILAR Origen: arteria carótida externa a nivel del cuello de la mandíbula Entra en la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar Ramas: Arteria alveolar posterosuperior Arteria infraorbitaria Arteria palatina mayor Arteria faríngea Arteria esfenopalatina Arteria del conducto pterigoideo Arteria alveolar posterosuperior Pasa junto con el nervio alveolar posterosuperior por el agujero alveolar en la superficie infratemporal del maxilar Irriga: molares y premolares, encía adyacente y seno maxilar. Arteria infraorbitaria Junto al nervio infraorbitario

CABEZA Y CUELLO 215 Sale por la fisura orbitaria inferior Va por el surco infraorbitario Sale por el agujero infraorbitario Irriga: músculos recto inferior, oblicuo inferior, saco lagrimal, dientes caninos e incisivos y seno maxilar. Ramas: Arterias alveolares anterosuperiores Arteria palatina mayor Interior del conducto palatino Rama: arteria palatina menor Irriga: paladar blando y continua por el agujero palatino mayor para irrigar al paladar óseo. Se dirige hacia delante por la superficie inferior del paladar, alcanza la fosa incisiva y asciende por el conducto incisivo Irriga la región anterior de la pared septal de la cavidad nasal Rama faríngea Sale por el conducto palatovaginal junto con el nervio faríngeo. Irriga: zona posterior del techo de la cavidad nasal, seno esfenoidal y trompa faringotimpánica. Arteria esfenopalatina Rama terminal Sale por el agujero esfenopalatino Ramas: Arterias nasales posterolaterales Irriga: pared lateral de la cavidad nasal y senos paranasales Ramas septales posteriores Irriga: tabique nasal Anastomosis con la arteria palatina mayor Arteria del conducto pterigoideo Interior del conducto pterigoideo Irriga: estructuras vecinas y finaliza en la mucosa de la nasofaringe. Venas Acompañan a las arterias Se unen en la fosa pterigomaxilar Drenan en el plexo venoso pterigoideo Vena infraorbitaria puede acceder a la fosa infratemporal por la zona lateral de la fisura orbitaria inferior

CAVIDADES NASALES CAVIDAD NASAL Tienen forma de cuña Contienen los receptores olfativos Estructura esquelética: Hueso Cartílago Las aberturas anteriores de las cavidades nasales

son las narinas Las aberturas posteriores son las coanas, se abren en la nasofaringe. Las cavidades nasales están separadas por: Tabique nasal en la línea media Paladar duro Parte de los huesos: frontal, etmoides y esfenoides Se les estudia: Techo Suelo Pared medial Pared lateral Cada cavidad nasal consta de 3 regiones: Vestíbulo nasal Espacio dilatado interno a las narinas Recubierto por piel y contiene folículos pilosos Región respiratoria Revestido por epitelio respiratorio compuesto principalmente por células mucosas y ciliadas Región olfativa Revestida por epitelio olfativo y contiene receptores olfativos. Funciones: Contiene los receptores del sentido del olfato Ajustan la temperatura y humedad del aire respirado Atrapan y eliminan partículas de las vías aéreas. Inervación: Nervio olfativo Se encarga de la olfación Nervio trigémino Sensitivo: Región anterior: nervio oftálmico Región posterior: nervio maxilar Fibras parasimpáticas del nervio facial: Nervio petroso mayor Glándulas Fibras simpáticas: Preganglionar: T1 Sinapsis ganglios cervicales superiores Posganglionar: se unen a ramas del nervio maxilar. Irrigada por: Ramas terminales de las arterias maxilar y facial, rama de la arteria carótida externa Ramas etmoidales de la arteria oftálmica rama de la arteria carótida interna Estructura esquelética: Huesos impares Etmoides Esfenoides Frontal Vómer Huesos pares: Huesos nasales

216 CABEZA Y CUELLO Maxilares Palatinos Lagrimales Cornetes inferiores

cartílagos alares menores y un cartílago impar del tabique en la línea media que forma la parte anterior del tabique nasal SENOS PARANASALES

HUESO ETMOIDES Tiene forma de cubo Se le estudia: Laberintos etmoidales: Formado por: Lateral: lámina papirácea del etmoides Medial: dos apófisis: cornetes superior y medio y 1 prominencia: ampolla etmoidal Infundíbulo etmoidal: forma un canal para el conducto frontonasal en el cual drena el seno frontal Superficie posterior se articula con el hueso frontal Superficie anterior: se articula con la apófisis frontal del maxilar y hueso lagrimal Superficie inferior: se articula con el borde medial superior del maxilar Apófisis unciforme: proyección sobre la cara anterior de la superficie inferior del laberinto etmoidal Lámina cribosa Hoja perforada de hueso A través de las cuales pasa el nervio olfativo Une superiormente a los laberintos etmoidales Apófisis crista galli Lámina perpendicular Desciende verticalmente Forma parte del tabique nasal Se articula con: Posterior: Cresta esfenoidal sobre el cuerpo del esfenoides Anterior: Espina nasal sobre el hueso frontal Inferior: Anterior: cartílago del tabique Posterior: vómer NARIZ EXTERNA Tiene forma piramidal Estructura esquelética: Formada por hueso y cartílago La nariz continua con el cráneo por las partes óseas: huesos nasales y parte del maxilar y frontal. Anterior y a cada lado: apófisis lateral del cartílago del tabique, el cartílago alar principal y 3

Se encuentran: Revestidos de mucosa respiratoria Abiertos a las cavidades nasales Inervados por las ramas del nervio trigémino Son 4 senos paranasales: Celdas etmoidales Seno esfenoidal Seno maxilar Seno frontal Senos frontales Tamaño variable Forma triangular La base se orienta verticalmente por encima del puente de la nariz Drena en el meato medio a través del conducto frontonasal entra en el laberinto etmoidal y continua en el infundíbulo etmoidal en el hiato semilunar. Inervados por ramas del nervio supraorbitario rama del nervio oftálmico. Irrigados por ramas de la arteria etmoidal anterior. Celdas etmoidales Ocupan el laberinto etmoidal Separadas de la órbita por la lámina papirácea del etmoides Numero variable Se dividen en: Anteriores Se abren en el infundíbulo etmoidal o en el conducto frontonasal Medias Se abren en la bulla etmoidal o en la pared lateral Posteriores Se abren en la pared lateral del meato nasal superior Las celdas aéreas etmoidales están inervadas por: Ramas etmoidales anterior y posterior del nervio nasociliar rama del nervio oftálmico Ramas orbitarias del nervio maxilar Están irrigadas por: Ramas de las arterias etmoidales anterior y posterior Senos maxilares Más grandes Forma piramidal Vértice dirigido lateralmente

CABEZA Y CUELLO 217 Base: pared lateral de la cavidad nasal Pared medial: maxilar, cornete inferior y hueso palatino Abertura: centro del hiato semilunar Relaciones: Superolateral: órbita Anterolateral: raíces de los molares y premolares superiores Posterior: fosa infratemporal Los senos maxilares están inervados por: Ramas infraorbitarias y alveolares del nervio maxilar Están irrigados por: Ramas infraorbitales y alveolares superiores de las arterias maxilares. Senos esfenoideos Dentro del cuerpo del esfenoides Se abren en el techo de la cavidad nasal a través de aberturas en la pared posterior del receso esfenoetmoidal Se relacionan con: Cavidad craneal: hipófisis y quiasma óptico Senos cavernosos Cavidad nasal Inervación: Rama etmoidal posterior del nervio oftálmico Ramas orbitarias del nervio maxilar Irrigación: Arterias faríngeas rama de la arteria maxilar. PARED MEDIAL Tabique nasal Consta de : Anterior: Cartílago nasal del tabique Posterior: vómer, lámina perpendicular del etmoides Contribución de los huesos nasales y la espina nasal del frontal Contribución de las crestas de los maxilares y palatino, parte del esfenoides y la cresta incisiva del maxilar. SUELO Consta de: Tejidos blandos en la nariz externa Parte superior: apófisis palatina del maxilar, lámina horizontal del palatino (paladar duro) Las narinas se abren anteriormente dentro del suelo Conducto incisivo esta profundo en la mucosa lateral al tabique nasal.

TECHO Esta formado por: Anteriormente: esta inclinado hacia las narinas: Espina nasal del frontal Apófisis lateral del cartílago del tabique Los cartílagos alares mayores de la nariz externa Centralmente: lámina cribosa del etmoides Posteriormente: se inclina inferiormente: Superficie anterior del esfenoides Ala del vómer y apófisis esfenoidal del palatino Apófisis vaginal de la lámina medial de la apófisis pterigoidea Esta perforado superiormente por aberturas en la lámina cribosa Anterior a estas estructuras para el nervio etmoidal anterior y los vasos. La abertura entre el seno esfenoidal y el receso esfenoetmoidal se encuentra sobre la inclinación posterior del techo. PARED LATERAL Soporte óseo: Laberinto etmoidal y apófisis unciforme Lámina perpendicular del palatino Lámina medial de la apófisis pterigoides del esfenoides La superficie medial de los huesos lagrimales y maxilar Cornete inferior. En la nariz externa, la pared latera: Apófisis lateral del cartílago del tabique Cartílagos alares menores Tejidos blandos La superficie esta interrumpida por 3 cornetes: Inferior Medio superior Dividen a la cavidad nasal en 4 canales aéreos: Meato nasal inferior: Entre el cornete inferior y el suelo de la nariz Meato nasal medio: Entre el cornete medio y el inferior Meato nasal superior: Entre el cornete medio y el superior Receso esfenoetmoidal: Entre el cornete superior y techo de la nariz Función: Aumentan la superficie de contacto ente los tejidos de la pared lateral y el aire respirado. Contienen las aberturas de los senos paranasales Contiene la abertura del conducto nasolagrimal La pared lateral del meato medio se eleva para

218 CABEZA Y CUELLO formar la bulla etmoidal Debajo de esta se encuentra el hiato semilunar Su extremo anterior forma el infundíbulo etmoidal que se continua como conducto frontonasal La mayor parte de los senos paranasales se abren la pared lateral: Conducto nasolagrimal se abre en el meato nasal inferior, por debajo del borde anterior del cornete inferior El seno frontal drena a través del conducto frontonasal y el infundibuloetmoidal en el extremo anterior del hiato semilunar sobre el meato medio Las celdas etmoidales medias drenan en la bulla etmoidal Las celdas etmoidales posteriores drenan en la pared lateral del meato nasal superior Seno maxilar desemboca en el hiato semilunar por debajo del centro de la bulla etmoidal NARINAS Forma ovalada Rodeadas por: cartílagos alares cartílago del tabique circundante espina nasal inferior los bordes adyacentes del maxilar Pueden ensancharse por la acción de los músculos mímicos: Músculo nasal Elevador del ala de la nariz Elevador común del labio superior COANAS Comunican la cavidad nasal con la nasofaringe. Rodeadas por hueso: Inferior: borde posterior de la lámina horizontal del palatino Lateral: borde posterior de la lámina medial de la apófisis pterigoides Medial: borde posterior del vómer Techo: Anterior: ala del vómer y apófisis vaginal de la lámina medial de la apófisis pterigoides Posterior: cuerpo del esfenoides. VÍAS DE ENTRADA Incluyen: Lámina cribosa Foramen esfenopalatino Conducto incisivo

Agujeros pequeños de la pared lateral y alrededor del margen de las narinas Lámina cribosa El nervio olfatorio pasa a través de las perforaciones en la lámina cribosa Nervio etmoidal anterior rama del nervio oftálmico y vasos acompañantes. Agujero ciego: Esta entre la crista galli y el hueso frontal. Conexión entre las venas nasales y el seno sagital superior. Agujero esfenopalatino Situado en la pared posterolateral del meato nasal superior. Formado por: Escotadura esfenopalatina del palatino Cuerpo del esfenoides Comunica la cavidad nasal y la fosa pterigopalatina Estructuras: Rama esfenopalatina de la arteria maxilar Rama nasopalatina del nervio maxilar Ramas nasales superiores de nervio maxilar. Conducto incisivo Situado en el suelo de las cavidades nasales Lateral al tabique nasal Posterosuperior a la raíz de los incisivos centrales en el maxilar Se abre en la fosa incisiva en el techo de la cavidad oral Estructuras: Nervio nasopalatino Extremo terminal de la arteria palatina mayor Agujeros pequeños de la pared lateral Estructuras: Ramas nasales internas del nervio infraorbitario del nervio maxilar Ramas alares de la arteria nasal Ramas nasales inferiores de la rama palatina mayor del nervio maxilar VASOS Las arterias que irrigan las cavidades nasales: Ramas de la arteria carótida externa: Arterias esfenopalatina Arteria palatina mayor Arteria labial superior Arteria nasal lateral Ramas de la arteria carótida interna: Arteria etmoidal anterior Arteria etmoidal posterior

CABEZA Y CUELLO 219 ARTERIA ESFENOPALATINA Rama terminal de la arteria maxilar Entra en la cavidad nasal a través del agujero esfenopalatino Ramas nasales laterales posteriores Anastomosis con las ramas de las arterias etmoidales anterior y posterior Ramas nasales laterales de la arteria facial Ramas septales posteriores Pasan a través del techo de la cavidad y sobre el tabique nasal Irrigan: pared medial Anastomosis: extremo terminal de la arteria palatina mayor y ramas septales de la arteria labial superior ARTERIA PALATINA MAYOR Rama de la arteria maxilar Pasa techo de la cavidad oral a través del conducto palatino y el agujero palatino mayor a la cara posterior del paladar Se dirige sobre la superficie inferior del paladar Entra en la cavidad nasal pasando a través del conducto incisivo Irriga: Regiones anteriores de la pared medial y el suelo adyacente de la cavidad nasal Anastomosis: ramas septales de la arteria esfenopalatina ARTERIAS LABIAL SUPERIOR Y NASAL LATERAL Arteria labial superior: Rama de la arteria facial Origen: extremo lateral de la fisura oral Irriga al labio, nariz y cavidad nasal Rama alar: Irriga la región alrededor de la cara lateral de las narinas Rama septal: Irriga las regiones anteriores del tabique nasal Arteria nasal externa: Rama de la arteria facial Origen: borde de la nariz externa Irriga: nariz externa Ramas alares: irrigan el vestíbulo nasal ARTERIAS ETMOIDALES ANTERIOR Y POSTERIOR Ramas de la arteria oftálmica

La arteria etmoidal posterior: Desciende por la cavidad nasal a través de la lámina cribosa Ramas a las partes superiores de las paredes medial y lateral La arteria etmoidal anterior: Acompaña al nervio etmoidal anterior Entra en la cavidad nasal en un surco lateral a la apófisis crista galli Irrigan la pared medial y lateral Termina pasando entre el hueso nasal y cartílago nasal lateral VENAS Siguen a las arterias: Drenan en el plexo pterigoideo venoso en la fosa infratemporal Las venas que acompañan a las arterias etmoidales anteriores son tributarias de la vena oftálmica superior. Las venas procedentes de regiones anteriores se asocian con la vena facial Vena nasal adicional: Se dirige en el agujero ciego anterior a la crista galli Se une en el extremo anterior del seno sagital superior. INERVACIÓN Los nervios que inervan las cavidades nasales son: Nervio olfatorio Ramas de los nervios oftálmico y maxilar (sensación general) Fibras parasimpáticas del nervio facial (secretomotora) Nervio olfatorio Formado por los axones procedentes de los receptores del epitelio olfatorio Se dirigen superiormente hacia las perforaciones de la lámina cribosa Hacen sinapsis con las neuronas del bulbo olfatorio. Ramas del nervio oftálmico Nervios etmoidales anterior y posterior Origen: nervio nasociliar en la orbita Nervio etmoidal anterior Viaja con la arteria etmoidal anterior Sale de la órbita por un conducto entre el laberinto etmoidal y el hueso frontal Entra en la cavidad craneal lateral y superior a la lámina cribosa Entra en la cavidad nasal por una hendidura la

220 CABEZA Y CUELLO teral a la crista galli Da ramas para la pared lateral y medial de la cavidad nasal Pasa sobre la superficie externa de la nariz: entre el hueso nasal y cartílago nasal lateral Termina como el nervio nasal externo Inerva: piel alrededor de las narinas, vestíbulo nasal, punta de la nariz. Nervio etmoidal posterior Inerva la mucosa de las celdas etmoidales y el seno esfenoideo No se extiende a la propia cavidad nasal Ramas del nervio maxilar Ramas nasales pasan a través del agujero esfenopalatino: Nervios nasales laterales superiores posteriores Inervan la pared lateral de la cavidad nasal Nervios nasales mediales superiores posteriores Inervan el techo y el tabique nasal Nervio nasopalatino Pasa por el conducto incisivo Inerva la mucosa posterior a los dientes incisivos Nervios nasales inferiores posteriores Origen: nervio palatino mayor Inervan la pared lateral de la cavidad nasal Parasimpática Preganglionares: nervio petroso mayor del nervio facial Sinapsis: ganglio pterigopalatino Posganglionares: ramas del nervio maxilar Simpática Regulación del flujo sanguíneo de la cavidad nasal Preganglionar: tronco simpático Sinapsis: ganglio simpático superior Posganglionares: nervio petroso profundo se une al nervio petroso mayor del facial SISTEMA LINFÁTICO Los vasos linfáticos de las regiones anteriores de las cavidades nasales drenan hacia delante pasando alrededor de los bordes de las narinas Conectan con los nódulos submandibulares Los vasos linfáticos de las regiones posteriores drenan en los nódulos cervicales profundos superiores.

CAVIDAD ORAL - ESTRUCTURA ESQUELÉTICA, PAREDES, SUELO, LENGUA, IRRIGACIÓN E INERVACIÓN CAVIDAD ORAL Se le estudia: Techo Paladar duro y blando Suelo Tejidos blandos Diafragma muscular Lengua Paredes laterales Musculares Se unen anteriormente con los labios Continua con la faringe por el istmo de las fauces Se divide en 2 regiones por la arcada dentaria: Vestíbulo de la boca: Forma de herradura Esta entre las arcadas dentales y las superficies profundas de las mejillas Cavidad oral propiamente dicha Funciones: Proceso inicial de la alimentación junto con las glándulas salivales Modifica los sonidos producidos por la laringe: habla Respiración Inervación sensitiva: Ramas del nervio maxilar Parte superior de la cavidad, paladar y dientes superiores Ramas del nervio mandibular Partes inferiores: dientes y parte oral de la lengua Ramas del nervio facial se une con las ramas del nervio trigémino: Gusto (2/3 anteriores de la lengua) Ramas del nervio facial con fibras parasimpáticas, distribuidas con las ramas del nervio trigémino Fibras simpáticas: se dirigen desde el nivel T1 de la médula espinal, hacen sinapsis en los ganglios simpáticos cervicales superiores Inervación motora: Todos los músculos de la lengua están inervados por nervio hipogloso Excepto: palatogloso, inervado por el nervio vago Todos los músculos del paladar blando están inervados por el nervio vago Excepto tensor del velo del paladar inervado por rama del nervio mandibular Estructura esquelética: Huesos pares: Maxilares

CABEZA Y CUELLO 221 Palatinos Temporales Huesos impares: Mandíbula Esfenoides Hioides MAXILAR Contribuyen a la arquitectura del techo de la cavidad oral: Apófisis alveolar Apófisis palatina La apófisis palatina se proyecta desde la superficie medial de cada maxilar Se extiende hasta la línea media donde se une con la contralateral Forman los 2/3 anteriores del paladar duro Fosa incisiva: por detrás de los dientes incisivos PALATINOS Contribuye a formar el techo de la cavidad oral Lámina horizontal Se articula con la lámina horizontal contralateral Anterior: Apófisis palatina del maxilar Espina nasal posterior Agujero palatino mayor: Abertura inferior del conducto palatino Contiene: nervio palatino mayor y vasos Agujero palatino menor Abertura inferior del conducto palatino menor Contiene: nervio palatino menor y vasos Apófisis piramidal ESFENOIDES Forma parte del techo de la cavidad oral Apófisis pterigoides Lamina medial Hamulus pterigoideo (gancho) Se proyecta desde el margen inferior Sirve de polea para el tensor del velo del paladar Zona de unión para el extremo superior del rafe pterigomandibular Fosa escafoidea: inserción del tensor del velo del paladar Lamina lateral Espinas del esfenoides Proyecciones inferiores de las superficies inferiores de las alas mayores Posteromedial al agujero espinoso

TEMPORAL Apófisis estiloides Proyecta anteroinferiormente Se dirige al asta menor del hioides Ligamento estilohioideo Cara inferior de la parte petrosa del temporal Zona rugosa triangular anteromedial a la abertura del conducto carotídeo Inserción: Músculo elevador del velo del paladar PARTE CARTILAGINOSA DE LA TROMPA AUDITIVA Situada entre el borde anterior de la parte petrosa del temporal y el borde posterior del ala mayor del esfenoides. Las paredes medial y lateral de la parte cartilaginosa están formadas por cartílago. La pared más inferolateral es más fibrosa y se conoce como lámina membranosa. Se conecta con la abertura de la parte ósea en el temporal. Lateral a la unión del elevador del velo del paladar con la parte petrosa del temporal y medial a la espina del esfenoides. MANDÍBULA Se le estudia: Cuerpo 2 ramas El cuerpo consta de dos partes: izquierda y derecha. La zona de fusión es visible sobre la superficie externa como: sínfisis mandibular. La parte superior del cuerpo: soporta al arco alveolar Agujero mentoniano: de cada lado Superficie interna: 2 pares de espinas mentonianas superior e inferior (apófisis geni superior e inferior) Línea milohioidea Fosa sublingual Fosa submandibular Triangulo retromolar Ramas de la mandíbula: agujero mandibular HIOIDES Forma de U Se le estudian:

222 CABEZA Y CUELLO Cuerpo 2 astas mayores 2 astas menores Conecta el suelo de la cavidad oral con la faringe y la laringe. PAREDES LATERALES Cada mejilla consta de fascia y músculo El músculo principal es el buccinador Origen: rafe pterigomandibular, parte alveolar de la mandíbula la apófisis alveolar del maxilar Inserción: modiolo Función: sujetan las mejillas contra los músculos alveolares y conservan el alimento entre los dientes cuando se mastica Inervación: rama bucal del nervio facial SUELO Formado por 3 estructuras: Diafragma muscular: formado por los músculos milohioideos Genihioideos Lengua Glándulas salivales Sublingual Parte oral de la glándula submandibular MILOHIOIDEO Origen: Línea milohioidea de la mandíbula Inserción: Rafe fibroso medio y parte adyacente del hioides Inervación: Rama alveolar inferior del nervio mandibular Función: Soporta y eleva el suelo de la cavidad oral Deprime la mandíbula cuando el hioides esta fijo Eleva y tira hacia fuera el hioides cuando la mandíbula esta fija. GENIHIOIDEO Origen: Espinas mentonianas inferiores de la mandíbula Inserción: Cuerpo del hioides Función:

Eleva y tira hacia fuera del hioides cuando la mandíbula esta fija Deprime la mandíbula cuando el hioides esta fijo. Inervación: Ramas del nervio cervical C1 Entrada al suelo de la cavidad oral: Límites: Borde posterior libre del milohioideo Músculo constrictor superior de la faringe Músculo constrictor medio de la faringe. Contenido: Músculos: hiogloso, estilogloso Vasos: arteria y vena lingual Nervios: lingual, hipogloso, glosofaríngeo Vasos linfáticos LENGUA Forma triangular punta: detrás de los dientes incisivos La raíz de la lengua: esta unida a la mandíbula y al hioides 2/3 anteriores: cavidad oral 1/3 posterior: superficie faríngea Están separados por el surco terminal de la lengua, tiene forma de V. Tiene una depresión: agujero ciego de la lengua. Papilas: Papilas filiformes Forma de cono Papilas fungiformes Se sitúan a lo largo de los bordes de la lengua Papilas circunvaladas Papilas cilíndricas 8 a 12 Línea en forma de V anterior al surco terminal de la lengua Papilas foliadas Pliegues lineales de mucosa Cerca de la cisura terminal de la lengua Superficie inferior de la lengua Carece de papilas Pliegues mucosos lineales Frenillo de la lengua Se continúa con la mucosa que cubre el suelo de la cavidad oral Sobre cada cara del frenillo hay una vena lingual Lateral: pliegue frimbiado grueso. Superficie faríngea Contorno irregular Nódulos de tejido linfático en la submucosa: Amígdala lingual No hay papilas Músculos Tabique septal medio

CABEZA Y CUELLO 223 Músculos linguales Intrínsecos Longitudinal superior Longitudinal inferior Transverso Vertical Extrínsecos Geniogloso Hiogloso Geniogloso Hiogloso Estilogloso Palatogloso LENGUA: MÚSCULOS INTRÍNSECOS Longitudinal superior Origen: tejido conjuntivo submucoso en la parte posterior de la lengua el tabique medio de la lengua Inserción: Las fibras musculares pasan hacia delante y oblicuamente al tejido submucoso conectivo Mucosa en los bordes de la lengua Inervación: Nervio hipogloso Función: Acorta la lengua Dobla la punta y los lados de la lengua Longitudinal inferior Origen: Raíz de la lengua Inserción: Punta de la lengua Inervación: Nervio hipogloso Función: Acorta la lengua Desenrolla la punta y la dobla hacia abajo Transverso Origen: tabique medio de la lengua Inserción: tejido conjuntivo submucoso sobre los bordes laterales de la lengua Inervación: nervio hipogloso Función: acorta y alarga la lengua Vertical Origen: tejido conjuntivo submucoso del dorso de la lengua Inserción: tejido conjuntivo en las regiones mas ventrales de la lengua Inervación: nervio hipogloso Función: aplana y ensancha la lengua.

LENGUA: MÚSCULOS EXTRÍNSECOS Geniogloso Origen: Tuberosidades mentonianas superiores Inserción: Cuerpo del hioides Toda la longitud de la lengua Inervación: Nervio hipogloso Función: Propulsión de la lengua Deprime el centro de la lengua Hiogloso Origen: Asta mayor y parte adyacente del cuerpo del hioides Inserción: Superficie lateral de la lengua Inervación: Nervio hipogloso Función: Deprime la lengua La arteria lingual entra en la lengua debajo del hiogloso Nervio hipogloso y el nervio lingual entran el lengua sobre la superficie externa del hiogloso. Estilogloso: Origen: Superficie anterior de la Apófisis estiloides Inserción: Superficie lateral de la lengua Inervación: Nervio hipogloso Función: Eleva y retrae la lengua Palatogloso Origen: Superficie inferior de la aponeurosis palatina Inserción: Borde lateral de la lengua Inervación: Rama faríngea del Nervio vago Función: Deprime el paladar blando Mueve el pliegue palatogloso con respecto a la línea media Eleva la parte posterior de la lengua. LENGUA: ARTERIAS La arteria principal de la lengua es: la arteria lingual Origen: arteria carótida externa Se dirige profundamente al hipogloso Entra en el suelo de la cavidad oral Se dirige hacia delante entre el hiogloso y el genio

224 CABEZA Y CUELLO gloso Irriga: glándula sublingual, encías, mucosa oral LENGUA: VENAS Lingual dorsal Sigue a la arteria lingual Entre los músculos hiogloso y geniogloso Drena en la vena yugular interna Lingual profunda Sobre la superficie inferior de la lengua Acompañan a las arterias linguales en la parte anterior de la lengua, se separan posteriormente por el hiogloso Drena en la vena yugular interna LENGUA: INERVACIÓN Nervio glosofaríngeo: Transporta: Gusto Sensación general del 1/3 posterior de la lengua Sale del cráneo por el agujero yugular Desciende por el borde posterior del estilofaríngeo Por debajo del polo inferior de la amígdala palatina, entra en la parte faríngea de la lengua. Nervio lingual Transporta: Sensación general de los 2/3 anteriores de la lengua Sensación general de la mucosa del suelo de la cavidad oral y la encía relacionada con los dientes inferiores. Fibras parasimpáticas y del gusto procedentes de la parte oral de la lengua Rama principal del nervio mandibular Origen: fosa infratemporal pasa por la entrada al suelo de la lengua Hacia delante sobre la superficie medial de la mandíbula, adyacente al último molar y profundo a la encía. Conducto submandibular Nervio facial: Transporta: Gusto de los 2/3 anteriores de la lengua Dejan la lengua y la cavidad oral formando parte del nervio lingual Cuerda del tímpano se une al nervio lingual en la fosa infratemporal. Nervio hipogloso Sale del cráneo por el conducto del hipogloso. Desciende verticalmente en el cuello hasta debajo

del nivel del ángulo de la mandíbula. Cruza la arteria carótida externa y se extiende por la superficie externa del tercio inferior del hiogloso. Entra por espacio entre: los constrictores superior, medio y milohioideo Se le une una rama procedente de las ramas anteriores de C1 Rama superior del asa cervical Rama tirohioidea Rama del geniohioideo LENGUA: SISTEMA LINFÁTICO Drenan en la cadena cervical profunda de nódulos Parte faríngea: nódulo yugulodigástrico Parte oral: nódulos cervicales profundos, pasando por nódulos submentonianos y submandibulares. Punta de la lengua: nódulos submentonianos y nódulo yuguloomohioideo

CAVIDAD ORAL - GLÁNDULAS SALIVALES, TECHO,HENDIDURA BUCAL, ISTMO DE LAS FAUCES, DIENTES Y ENCÍAS GLÁNDULAS SALIVALES Menores: Se encuentran en la submucosa, mucosa del epitelio oral: lengua, paladar, mejillas y labios Mayores: Parótidas Submandibulares sublinguales GLÁNDULA PARÓTIDA Situada en un surco en forma triangular formado por: Músculo esternocleidomastoideo Rama de la mandíbula Base: meato acústico externo y el arco cigomático Conducto parotídeo Se dirige anteriormente a través de la superficie externa del masetero Entra en el músculo buccinador Abre en la zona adyacente a la corona del segundo molar superior GLÁNDULA SUBMANDIBULAR Forma de garfio

CABEZA Y CUELLO 225 Porción superficial Brazo más largo del garfio Se extiende por debajo del músculo milohioideo Se apoya en una impresión en la cara medial de la mandíbula Porción profunda Da vuelta alrededor del borde posterior del milohioideo Se encuentra lateral a la raíz de la lengua sobre la superficie lateral del hiogloso Conducto submandibular Sale de la cara medial de la parte profunda de la glándula en la cavidad oral. Abre: sobre la cima de una papila sublingual, al lado de la base del frenillo de la lengua. Relación con el nervio lingual: Da vuelta por debajo del conducto cruzando primero la cara lateral y después la cara medial. Asciende hasta la lengua. GLÁNDULA SUBLINGUAL Más pequeñas Forma de almendra Laterales al conducto submandibular Fosa sublingual superior al tercio anterior de la línea milohioidea Borde superior forma el pliegue sublingual: de la cara posterolateral del suelo de la cavidad oral a la papila sublingual Drena a través de numerosos conductos, abren: cresta del pliegue sublingual. GLÁNDULAS SALIVALES: VASOS Glándula parótida: Ramas de la arteria carótida externa Las venas drenan en la vena yugular externa. Los vasos linfáticos drenan en los nódulos parotídeos que a su vez drenan en los nódulos cervicales superficiales y profundos Glándulas submandibular y lingual: Ramas de las arterias facial y lingual Las venas drenan en las venas lingual y facial Los vasos linfáticos drenan en los nódulos submandibulares y a su vez en los nódulos cervicales profundos GLÁNDULAS SALIVALES: INERVACIÓN La inervación parasimpática: es a través de las ramas del nervio facial, se unen a las ramas del nervio maxilar y mandibular.

Glándula parótida es a través del nervio glosofaríngeo se une a ramas del nervio mandibular en la fosa infratemporal. Nervio petroso mayor glándulas salivales por arriba de la hendidura bucal Glándulas mucosas de la nariz Glándula lagrimal Lleva Fibras parasimpáticas Cuerda del tímpano Glándulas por debajo del nivel de la hendidura bucal Fibras parasimpáticas Se une con el nervio lingual del nervio mandibular Sinapsis en el ganglio submandibular TECHO DE LA CAVIDAD ORAL Paladar Duro Lámina ósea cubierta de mucosa Superior: mucosa respiratoria y forma el suelo de las cavidades nasales Inferior: capa de mucosa oral y forma el techo de la cavidad oral. ¾ partes: están formadas por paladar duro. ¼ posterior: formado por las láminas horizontales de los palatinos. Pliegues palatinos transversos (plicae palatinae transversae). Rafe del paladar termina en la Papila incisiva Blando Actúa como un válvula Deprimida: cerrar el istmo orofaríngeo. Elevada: separa la nasofaringe de la orofaringe. Formado por 4 músculos Tensor del velo del paladar Elevador del velo del paladar Palatogloso palatofaríngeo. Ácigos de la úvula: se asocia con la úvula. Cubierto por mucosa Úvula palatina MÚSCULOS DEL PALADAR BLANDO Tensor del velo del paladar 2 porciones: Parte muscular vertical Parte fibrosa mas horizontal: forma la aponeurosis palatina Origen: Fosa escafoidea del esfenoides Parte fibrosa de la trompa auditiva

226 CABEZA Y CUELLO Espina del esfenoides Inserción: Aponeurosis palatina Inervación: Nervio pterigoideo medial rama del Nervio mandibular Función: Tensa el paladar blando Abre la trompa auditiva MÚSCULOS DEL PALADAR BLANDO Aponeurosis palatina Se une anteriormente con el borde del paladar duro Se separa posteriormente donde termina en un borde libre. Elemento estructural con el que se unen otros músculos del paladar. Elevador del velo del paladar Origen: Parte petrosa del temporal anterior a la abertura del conducto carotídeo Inserción: Parte superior de la aponeurosis palatina Inervación: Nervio vago a través de la Rama faríngea del plexo faríngeo del Función: Eleva el paladar blando por encima de la posición normal Cierra el istmo faríngeo Palatofaríngeo Origen: Parte superior de la aponeurosis palatina Inserción: Pared faríngea Inervación: Nervio vago a través de la Rama faríngea del plexo faríngeo del Función: Deprime el paladar blando Mueve el arco palatofaríngeo con respecto de la línea media Eleva la faringe durante la deglución Palatogloso Origen: Superficie inferior de la aponeurosis palatina Inserción: Borde lateral de la lengua Función: Deprime el paladar Mueve el arco palatofaríngeo con respecto a la línea media Eleva la parte posterior de la lengua

Inervación: Nervio vago a través de la rama faríngea al plexo faríngeo Músculo ácigos de la úvula Origen: Espina nasal posterior del paladar duro. Inserción: Tejido conjuntivo de la úvula Función: Eleva y retrae la úvula Engrosa la región central del paladar blando Inervación: Nervio vago a través de la rama faríngea al plexo faríngeo IRRIGACIÓN DEL PALADAR Las arterias del paladar incluyen: Rama palatina mayor de la arteria maxilar Rama palatina ascendente de la arteria facial Rama palatina de la arteria faríngea ascendente ARTERIA PALATINA ASCENDENTE Y RAMA PALATINA Asciende a lo largo de la superficie externa de la faringe Giro alrededor de la parte superior del constrictor superior de la faringe Entra en la fascia faríngea con el músculo elevador del velo del paladar Rama palatina sigue el mismo camino que la arteria palatina ascendente pudiendo sustituirla. ARTERIA PALATINA MAYOR Origen: arteria maxilar en la fosa pterigopalatina Desciende por el conducto palatino Da origen a la rama palatina menor Continúa por el agujero palatino mayor sobre la superficie inferior del paladar duro. Sale del paladar a través del conducto incisivo Entra en la pared medial de la cavidad nasal Es la arteria más grande del paladar duro Irriga: encía palatina VENAS Generalmente siguen a las arterias Drenan en: El plexo pterigoideo venoso en la fosa infratemporal

CABEZA Y CUELLO 227 Red de venas asociadas con la amígdala palatina, drenan en el plexo faríngeo venoso Directamente en la vena facial Sistema linfático: Nódulos cervicales profundos. INERVACIÓN El paladar esta inervado por: Nervios palatinos mayor y menor Nervio nasopalatino Transportan: sensibilidad general origen: nervio maxilar en la fosa pterigopalatina Fibras parasimpáticas: Glándulas y gusto en el paladar blando. Rama del nervio facial Se unen a los nervios en la fosa pterigopalatina Fibras simpáticas: Para los vasos sanguíneos Derivan del nivel T1

rugosidades elevadas de piel. Sobre la superficie de la abertura de los labios se encuentra el frenillo labial medio. Los labios están rodeados por: Orbicular de la boca Tejidos neurovasculares Glándulas labiales ISTMO DE LAS FAUCES Formado por: Lateral: Arcos palatoglosos Superior: Paladar duro Inferior: Surco terminal de la lengua Se cierra por la acción de: Elevar la lengua Deprimir el paladar Moviendo medialmente los arcos palatoglosos con respecto de la línea media DIENTES Y ENCÍAS

NERVIOS PALATINOS MAYOR Y MENOR Descienden a través de la fosa pterigopalatina Nervio palatino mayor: Agujero palatino mayor Inerva al paladar duro Encía hasta el primer premolar Nervio palatino menor: Inerva al paladar blando NERVIO NASOPALATINO Pasa sobre el techo de la cavidad nasal Alcanza la pared medial Llega al conducto incisivo en la parte anterior del suelo Alcanza la superficie inferior del paladar duro Inerva: encía, mucosa adyacente a los incisivos y caninos. HENDIDURA BUCAL Y LABIOS La hendidura bucal conecta el vestíbulo oral con el exterior. Los labios están formados por tejidos blandos, delimitados internamente por mucosa oral y cubiertos externamente por piel. Los vasos sanguíneos están más cerca de la superficie en donde la piel es mas fina. El labio superior tiene un surco poco profundo sobre la superficie externa: el filtro, rodeado por 2

Los dientes están unidos a los alveolos en los arcos alveolares del maxilar y la mandíbula. Las encías son regiones especializadas de la mucosa oral que rodean los dientes y el hueso alveolar Adultos: 32 dientes: 16 en cada arcada dentaria 2 incisivos 1 canino 2 premolares 3 molares Dientes incisivos: Dientes frontales Forma de la corona: cincel “corta” Caninos: Son los más largos Corona con cúspide puntiaguda “desgarran” Premolares: Tienen una corona bicúspide “trituran” Molares: Tienen tres raíces Corona tiene de 3 a 5 cúspides “trituran” En los seres humanos se desarrollan 2 series de dientes: Dientes deciduos: de leche 2 incisivos 1 canino 2 molares a cada lado Dientes permanentes: definitivos Los dientes deciduos salen entre los 6 meses y los 2 años

228 CABEZA Y CUELLO Los dientes definitivos salen alrededor de los 6 años y continúan hasta la edad adulta. ARTERIAS Los dientes están irrigados por ramas de la arteria maxilar: Arteria alveolar inferior Arterias alveolares superiores anterior y posterior La irrigación de las encías depende de: Dientes inferiores: La encía bucal: arteria alveolar inferior La encía lingual: ramas de la arteria lingual Dientes superiores: Encía bucal: ramas de las arterias alveolares superiores anterior y posterior Encía palatina: ramas de las arterias nasopalatina y palatina mayor Arteria alveolar superior posterior: Origen: arteria maxilar Sale de la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar Desciende sobre la superficie posterolateral del maxilar. Irriga: molares y premolares Arteria alveolar superior anterior Origen: arteria infraorbitaria rama de la arteria maxilar Entra en el conducto infraorbitario Emite ramas para irrigar a los incisivos y caninos. VENAS Las venas de los dientes superiores siguen a las arterias. Las venas alveolares inferiores y las superiores drenan en el plexo pterigoideo venoso en la fosa infratemporal. Este plexo drena en la vena maxilar o en la vena retromandibular y en el sistema venoso yugular. Las venas procedentes de las encías siguen a las arterias, drenan en la vena facial o en el plexo venoso pterigoideo. SISTEMA LINFÁTICO Los vasos linfáticos drenan principalmente en los nódulos cervicales profundos, submandibulares y submentonianos.

INERVACIÓN La inervación de los dientes es por ramas del trigémino: Nervio alveolar inferior Nervios alveolares superiores, anterior, medio y posterior. La inervación de las encías esta dada por ramas del trigémino: Dientes superiores: Nervio maxilar Incisivos y caninos: nervio nasopalatino Dientes inferiores: ramas del nervio mandibular. Rama mentoniana del nervio alveolar inferior Nervio bucal Nervio lingual NERVIO ALVEOLAR INFERIOR Rama del nervio mandibular Origen: fosa infratemporal Entra en el agujero mandibular y en el conducto mandibular Los nervios de los dientes posteriores se originan directamente del nervio alveolar inferior. Al lado del primer premolar: Rama incisiva Inerva el primer premolar, canino incisivo y la encía vestibular. Nervio mentoniano Sale por el agujero mentoniano Inerva la barbilla y el labio inferior NERVIOS ALVEOLARES SUPERIORES ANTERIOR, MEDIO Y POSTERIOR. Inervan a todos los dientes superiores. Nervio alveolar superior posterior Origen: nervio maxilar en la fosa pterigopalatina Sale a través de la fisura pterigomaxilar Entra en un agujero ubicado a la mitad de la distancia entre la fisura pterigomaxilar y el ultimo molar Inerva: molar por el plexo formado por los nervios alveolares posterior medio y anterior. Nervio alveolar superior medio y anterior. Origen: rama infraorbitaria del nervio maxilar en el suelo de la órbita. Medio: origen: inerva el premolar a través del plexo alveolar superior Superior anterior: inerva al canino e incisivo a través del plexo alveolar superior.

SISTEMA NERVIOSO 229

SISTEMA NERVIOSO

Neuronas Células de la glia (neuroglia) NEURONA

DEFINICIÓN El sistema nervioso comprende el conjunto de órganos que regulan, coordinan e integran las actividades del organismo permitiendo que éste reaccione a los constantes cambios del medio interno y externo. DIVISIÓN ANATÓMICA Sistema Nervioso Central Consiste en el cerebro y la médula espinal. Se encuentra cubierto por tres membranas denominadas en conjunto meninges (duramadre, aracnoides y piamadre) y descansa suspendido en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Posee una protección ósea representada por el cráneo y la columna vertebral. Su interior se organiza en sustancia gris representada por los cuerpos de las células nerviosas especializadas (neuronas) y en sustancia blanca integrada por las prolongaciones de las neuronas, los axones recubiertos por una sustancia aislante llamada mielina. Sistema Nervioso Periférico Consiste en los 12 pares de nervios craneales y los 31 pares de nervios espinales. Los nervios se encuentran formados por los axones de las neuronas. Su tarea es conducir información desde y hacia el SNC. (aferente y eferente) DIVISIÓN FUNCIONAL Sistema Nervioso Autónomo Es aquel que se encarga de la inervación de las vísceras, las glándulas, el músculo liso y cardíaco. Sistema Nervioso Somático Es aquel que se encarga de la inervación sensitiva y motora de todas las regiones del cuerpo, excepto las vísceras, las glándulas, el músculo liso y cardíaco. TIPOS DE CÉLULAS DEL SN Se compone de dos grandes tipos de células:

Es la unidad estructural del sistema nervioso. Posee: Cuerpo Axón Dendritas Cuerpo Contiene el núcleo y la mayoría de los organelos Dendritas Son ramas originadas en el cuerpo, su función es recibir señales de otras neuronas. (sinapsis) Axón Se origina del cuerpo, transmite el impulso nervioso. En su porción más distal se divide en pequeñas ramas las arborizaciones terminales las cuales efectúan las sinapsis con las dendritas. Se encuentra cubierto de manera intermitente por una sustancia aislante llamada mielina. El espacio descubierto se denomina nodo de Ranvier. TIPOS DE NEURONAS Unipolares Poseen un axón único que se divide en una prolonganción central y en otra periférica. Un ejemplo son las de ganglio espinal. Bipolares Poseen una prolongación dendrítica y otra axonal. Se localizan con los sentidos especiales. Multipolares Poseen numerosas prolongaciones dendríticas. Un ejemplo son las neuronas motoras. CÉLULAS DE LA GLIA Sostienen, aíslan y nutren a las neuronas. Astrocitos Microglia Células ependimarias Oligodendocitos (SNC) Células de Schwann (SNP) SINAPSIS Los impulsos entre neuronas se producen a través de una unión celular especializada llamada sinapsis.

230 SISTEMA NERVIOSO La comunicación es a través de neurotransmisores, sustancias químicas liberadas por las neuronas que excitan o inhiben a otra. Las sinapsis pueden se de la siguiente forma: Axón-dendrita Axón-cuerpo Axón-axón SUSTANCIA GRIS Y BLANCA Los cortes del encéfalo y la médula muestran un área de sustancia gris y otra blanca. La sustancia gris posee los cuerpo neuronales. En el encéfalo se localiza superficialmente mientras que en la médula se localiza profunda adquiriendo una forma de “H”. Sustancia blanca Es formada por los axones revestidos de mielina. Un tracto es un paquete de axones que comunica núcleos o áreas diferentes dentro del SNC NERVIO RAQUÍDEO Son 31 pares los cuales emergen de la médula espinal y salen por los orificios intervertebrales. Se forman por la unión de una raíz ventral (motora) y una raíz dorsal (sensitiva) Las dos raíces se unen por fuera del ganglio de la raíz dorsal (espinal) para formar el nervio raquídeo. Los ganglios a diferencia de los núcleos son acúmulos de neuronas fuera del SNC. Se divide en ramas primarias anterior y posterior. Las anteriores en forman los plexos: Cervical Braquial Lumbar Sacro Coccígeo Las posteriores inervan la columna vertebral, los músculos y piel del dorso. Un nervio raquídeo conduce tanto fibras aferentes como eferentes. Fibras eferentes Somáticas: transmiten los impulsos a los músculos esqueléticos Autónomas (motoras viscerales): transmiten los impulsos a las glándulas, músculo liso y cardíaco. Fibras aferentes: Somaticas: transmiten los diferentes tipos de sensaciones: exteroceptiva, propioceptiva consciente e inconsciente. (ver siguiente diapositiva) Autónomas (aferente visceral): transmiten sensaciones reflejas o de dolor de las vísceras, glándulas y vasos sanguíneos. (interoceptiva)

TIPOS DE SENSIBILIDAD Exteroceptiva Llega a corteza cerebral Dolor y temperatura Propiocepción consciente (cinestesia) Llega a corteza cerebral Presión y vibración Tacto discriminativo Nuestra posición en el espacio Propiocepción inconsciente Llega a cerebelo Información sobre la contracción muscular (fase, ritmo y fuerza Nuestra posición en el espacio NERVIOS CRANEALES Son 12 pares los cuales emergen del tronco encefálico. Inervan estructuras craneales con excepción del NCXI que inerva músculos del cuello. Conducen todas las variedades de información. A diferencia de los pares raquídeos los craneales poseen un origen ó terminación real y un origen aparente o punto de fijación. Origen aparente: Lugar del tronco encefálico donde el NC se hace evidente. Origen real ó terminación real Núcleos del tronco encefálico donde se origina la información eferente ó donde termina la información aferente. ARCO REFLEJO La unidad funcional del SN es el arco reflejo. Sencillo (segmentario) utiliza las neuronas sensitivas y motoras de un mismo segmento medular. El reflejo rotuliano es un ejemplo. Complejo (intersegmentario) utiliza más de un segmento medular. Por ejemplo al tocar un objeto caliente o al pisar un objeto punzocortante. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Sistema Motor Visceral Se compone de fibras de inervan el músculo liso, el músculo cardíaco modificado y las glándulas. Las fibras eferentes viscerales del SNA se acompañan de fibras aferentes viscerales. Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios del SNA se organizan en dos sistemas:

SISTEMA NERVIOSO 231 División simpática (toracolumbar). División parasimpática (craneosacra) La conducción de los impulsos desde el SNC hasta el órgano efector depende de una serie de 2 neuronas: Neurona presináptica (preganglionar), cuyo cuerpo se encuentra en la sustancia gris del SNC. Neurona postsináptica (postganglionar): su cuerpo ganglionar radica en los ganglios autónomos, fuera del SNC. La distinción anatómica entre las dos divisiones del SNA se basa principalmente en la localización de los cuerpos celulares presinápticos. Las neuronas postsinápticas suelen liberar neurotransmisores diferentes: Simpático: noradrenalina Parasimpático: acetilcolina División Simpática Los cuerpos neuronales presinápticos se encuentran en las columnas o núcleos intermediolaterales (IML) de la médula espinal. IML: T1 – L2 o L3. Los cuerpos neuronales postsinápticos se encuentran en: Ganglios paravertebrales: forman troncos simpáticos a cada lado de la columna vertebral, (2 ganglios cervicales superiores y 1 ganglio inferior). Ganglios prevertebrales: en plexos que rodean en origen de las principales ramas de la aorta abdominal. Los axones de las neuronas presinápticas abandonan la médula espinal por las raíces ventrales para reunirse con los ramos ventrales de los nervios espinales T1 a L2 o L3. Casi inmediatamente todas las fibras simpáticas presinápticas pasan a los troncos simpáticos a través de ramos comunicantes blancos. De los troncos simpáticos las fibras presinápticas pueden dirigirse a: Sinapsis inmediata con una neurona postsináptica del ganglio paravertebral a dicho nivel. Ascenso o descenso para hacer sinapsis con una neurona postsináptica de otro nivel. Continuar hasta el nervio esplácnico abdominopélvico para alcanzar los ganglios prevertebrales (siguen esta vía las fibras que inervan las vísceras de la cavidad abdominopélvica). Fibras Simpáticas Postganglionares Las que se distribuyen en cuello, pared corporal y miembros pasan de los ganglios paravertebrales a los ramos ventrales adyacentes de los nervios espinales por los ramos comunicantes grises. Entran en todos los ramos del nervio espinal para estimular la contracción de los vasos sanguíneos y de los músculos erectores del pelo.

Las encargadas de estas funciones en la cabeza tienen sus cuerpos neuronales en el ganglio cervical superior. Pasan a través de un ramo arterial cefálico para crear un plexo nervioso periarterial que sigue las divisiones de las arterias carótidas. Las destinadas a las vísceras de la cavidad torácica atraviesan los nervios esplácnicos cardiopulmonares hasta los plexos cardíaco, pulmonar y esofágico. Las responsables de la inervación de las vísceras abdominopélvicas pasan a los ganglios prevertebrales a través de los nervios esplácnicos abdominopélvicos Las que van a la glándula suprarrenal pasan de los ganglios prevertebrales para terminar en las células de la médula suprarrenal, que actúan como neurona postsináptica especial. El sistema nervioso simpático alcanza casi todas las regiones del organismo, con excepción de los tejidos avasculares como el cartílago y las uñas. División Parasimpática Cuerpos neuronales parasimpáticos presinápticos: En la sustancia gris del tronco encefálico, las fibras abandonan el SNC dentro de los nervios craneales III, VII, IX y X, constituyendo el flujo parasimpático craneal eferente. En la sustancia gris de S2 a S4 las fibras abandonan el SNC por las raíces ventrales de los nervios espinales S2 a S4 y los nervios esplácnicos pélvicos que parten de sus ramos ventrales, constituyendo el flujo parasimpático sacro eferente. La inervación de las vísceras toracoabdominales proviene sobre todo del tracto craneal a través del Nervio Vago. El parasimpático sacro solo se encarga de la inervación del cólon descendente y sigmoide y del recto. En la cabeza existen 4 parejas de ganglios parasimpáticos. En el resto del organismo las fibras parasimpáticas presinápticas establecen sinapsis con los cuerpos celulares postsinápticos que se encuentran en la pared de los órganos efectores (ganglios intrínsecos o entéricos).

MÉDULA ESPINAL ANATOMÍA Es la porción del sistema nervioso central situada dentro del conducto vertebral. Se extiende desde agujero magno hasta la altura de

232 SISTEMA NERVIOSO L1/L2 en el adulto. Mide aprox. 45cm. en los varones y 42cm. en las mujeres. Posee un abultamiento cervical y uno lumbar lugar donde se forman los plexos para las extremidades. Su extremo caudal forma el cono medular. Del cono se desprende el filum terminale. El filum formado por piamadre y neuroglia e insertado en el cóccix es la prueba de que alguna vez la médula ocupó todo el conducto vertebral. La médula comparte las mismas cubiertas que el encéfalo. De superficial a profundo son: Duramadre, aracnoides y piamadre La piamadre fija la médula a la duramadre mediante los ligamentos dentados. De cada segmento medular se desprende un nervio raquídeo (31) Salen del canal medular por el agujero intervertebral excepto el primer cervical. El 1er cervical emerge por arriba del atlas, el 8vo por debajo de la 7ma vértebra cervical todos los demás debajo de su vértebra correspondiente. Los segmentos medulares no corresponden con los vertebrales, los nervios tienen que desplazarse para alcanzar su agujero lo que forma la cauda equina. CORTE TRANSVERSAL En la superficie medular se observan algunos surcos: Surco medio anterior: surco profundo en la cara anterior de la médula el cual es separado de la comisura gris por la comisura blanca anterior. Es ocupado por la arteria espinal anterior. Surco medio posterior: muy superficial se continua como tabique medio posterior el cual divide a la médula en mitades. Surcos colaterales posteriores: sitio por donde entran las raíces dorsales. Surcos paramedios posteriores: medial al surco previo. Sólo se aprecia por arriba del segmento T6. Separa los tractos de Goll y Burdach. Al corte transversal se aprecian la sustancia blanca periférica y la sustancia gris con forma de “H”. La sustancia gris contiene cuerpos neuronales y células de la glia. SUSTANCIA GRIS Los trazos verticales de la “H” se denominan astas. Las astas son divididas por el trazo transversal (comisura gris) en astas anteriores (motoras) y astas posteriores (sensitivas)

ASTA ANTERIOR Posee los siguientes grupos neuronales: Internos para músculos axiles Posterointerno: excepto en abultamientos. Anterointerno: excepto en L5 y S1. Externos para músculos de las extremidades Solo en abultamientos. Anteroexterno: brazo y muslo. Posteroexterno: antebrazo y pierna. Retroposterolateral: mano y pie. Centrales para los diafragmas C3/C5 diafragma torácico. S2/S4 diafragma pélvico . ASTA POSTERIOR Posee los siguientes grupos neuronales (superficial a profundo) Sustancia gelatinosa: en todos los niveles. Sustancia gris propia: en todos los niveles. Columna de Clarke (núcleo dorsal): de C8 a L2. ASTA LATERAL Posee los cuerpos de las neuronas preganglionares del SNA. T1/L2 función simpática S2/S4 función parasimpática SUSTANCIA BLANCA Posee los axones recubiertos de mielina agrupados en tractos ascendentes, descendentes o intersegmentarios. Es dividida por los surcos y el tabique en tres cordones. Cordón posterior: del tabique medio al colateral posterior. Cordón lateral: del colateral posterior a las raicillas anteriores. Cordón anterior: de las raicillas anteriores al surco medio anterior. Los axones de la sustancia blanca pueden ser ascendentes, descendentes e intersegmentarios. Tienen cuatro orígenes: De las raíces posteriores Asta gris posterior Neuronas intercalares Centros superiores Tractos originados en la raíz posterior. Ocupan el cordón posterior Conducen la propiocepción consciente

SISTEMA NERVIOSO 233 Presión y vibración Tacto discriminativo Nuestra posición en el espacio Ascendentes: no hacen sinapsis en la médula lo hacen en los núcleos gracil y cuneatus en el bulbo. Tracto de Goll (medial): lleva la propiocepción originada en la mitad inferior del cuerpo, debajo del segmento medular T6. Tracto de Burdach (lateral): lleva la propiocepción originada por arriba del segmento medular T6. Descendentes: son rudimentarios en el humano Septomarginal (medial a Goll) Semilunar (medial a Burdach) Tractos originados de la neuronas del asta posterior. Se dirigen a tálamo o cerebelo Espinotalámicos ambos son cruzados. Espinotalámico lateral conduce dolor y temperatura. Antes de hacer sinapsis en el asta posterior asciende uno o dos segmentos medulares a través del tracto de Lissauer. Espinotalámico anterior conduce tacto grueso (protopático) . Los espinocerebelosos conducen la propiocepción inconsciente. Espinocerebeloso dorsal (directo) Espinocerebeloso ventral (cruzado) Tractos de neuronas intercalares Fascículos intersegmentarios: asocian neuronas localizadas a distintos niveles medulares tanto de las astas anteriores como de las posteriores. Se localizan en los tres cordones La unión de los tractos localizados en el cordón lateral y anterior se le conoce como fascículo propio. El localizado en la columna posterior se le da el nombre de cornucomisural. Tractos originados de la corteza cerebral o de los núcleos del neuroeje. Los más importantes son los corticoespinales (sistema piramidal) se originan en la corteza motora y terminan en las astas anteriores contralaterales. Corticoespinal lateral (cruzado): se decusa en el bulbo a nivel de las pirámides. Corticoespinal anterior (directo): se decusa en la médula espinal en el segmento medular correspondiente. Los demás tractos descendentes pertenecen al sistema motor primitivo y serán explicados en clases posteriores. SÍNDROME DE NEURONA MOTORA INFERIOR Ocurre cuando se lesiona, el asta anterior, las raíces anteriores o el nervio periférico. Su manifestaciones son las siguientes:

Atonía (parálisis flácida) Arreflexia Atrofia Fasciculaciones (actividad espontánea de fibras musculares en reposo) SÍNDROME DE NEURONA MOTORA SUPERIOR Ocurre cuando se lesiona la vía piramidal. Sus manifestaciones son las siguientes: Hipertonía (parálisis espástica) Hiperreflexia osteotendinosa Signo de Babinski (+) Clonus (contracción repetida rítmica e involuntaria de músculos agonistas y antagonistas inducidas por la dorsiflexión pasiva repentina del tobillo.) SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD Hemisección medular Signos ipsolaterales: Manifestaciones de NMS debajo del nivel lesionado. Manifestaciones de NMI en el nivel lesionado. Manifestaciones del cordón posterior (pérdida de vibración, posición, tacto discriminativo). Signos contralaterales: Manifestaciones del espinotalámico lateral (pérdida del dolor y temperatura). Signos bilaterales: Pérdida del dolor y temperatura uno o dos segmentos por debajo de la lesión esto es por la decusación en la comisura blanca anterior. SHOCK MEDULAR Sección completa de la médula espinal. Posee manifestaciones motoras, sensitivas y autónomas. Las manifestaciones en las etapas temprana e intermedia (dos a tres semanas) difieren de las etapas posteriores. Manifestaciones motoras tempranas NMI en todos los músculos en y por debajo del nivel de la sección. Manifestaciones motoras tardías NMS por debajo del nivel de la sección. Manifestaciones sensoriales Se pierden bilateralmente todas las sensaciones en y por debajo del nivel de la sección. Función vesical e intestinal En etapas tempranas se pierden todas las fun ciones voluntarias o reflejas lo que ocasiona re-

234 SISTEMA NERVIOSO tención. En etapas tardías se tiene una función refleja parecida a la de los lactantes.

TALLO CEREBRALNERVIOS CRANEALES GENERALIDADES GENERALIDADES SOBRE TALLO CEREBRAL Parte del sistema nervioso central que se encuentra limitada hacia arriba por el diencéfalo y hacia abajo por la médula espinal e incluye al mesencéfalo (cerebro medio) y al rombencéfalo (cerebro posterior). El tallo cerebral está formado de arriba hacia abajo por: Generalidades sobre tallo cerebral Mesencéfalo Estructura más alta del tallo cerebral. Al corte transversal se estudia: Acueducto de Silvio Pedúnculos cerebrales Techo Se les estudian dos porciones: Ventral, base o pie Dorsal o calota Es la cavidad del mesencéfalo, comunica tercero y cuarto ventrículos por donde circula líquido cefalorraquídeo (LCR) Se localiza atrás del acueducto Formado por cuatro abultamientos dispuestos en pares, los Tubérculos cuadrigéminos: Anteriores o superiores Posteriores o inferiores Rombencéfalo Se divide en: Protuberancia o puente Bulbo raquídeo Cerebelo La cavidad es el cuarto Ventrículo Cuarto ventrículo Tiene forma de rombo Limitado hacia atrás por el cerebelo. Hacia adelante el triángulo superior del rombo lo forma la cara posterior del puente. El triángulo inferior lo forma la mitad superior de la cara posterior del bulbo. Hacia abajo se continúa con el conducto ependimario. Al corte transversal se estudian dos porciones: Ventral o basilar formada por un abultamiento de fibras transversales (pontocerebelosas). Una porción dorsal que se corresponde hacia arriba con la calota del mesencéfalo. Bulbo raquídeo Continuación directa de la porción dorsal de la

protuberancia. Por su cara anterior se observa : surco medio anterior pirámide oliva bulbar La cara posterior forma el triángulo inferior del suelo del cuarto ventrículo Situado en la fosa craneal posterior debajo del tentorium Presenta tres lóbulos : Anterior Medio Posterior Unido al tallo cerebral por los pedúnculos cerebelosos: superior, medio e inferior Pedúnculos cerebelosos El superior: Fascículo de fibras que conecta al cerebelo con el mesencéfalo. El medio: Procede de las fibras transversales (pontocerebelosas) del puente. El inferior: Situado entre el cerebelo y el bulbo raquídeo. NERVIOS CRANEALES Son doce los pares craneales Se les estudia: Punto de fijación Es el sitio donde el nervio se une al tallo cerebral. Sitio de salida o entrada al cráneo Origen y terminación real Que se estudia independiente para cada nervio. BULBO RAQUÍDEO Es también llamada médula oblongada El bulbo la porción distal y más compleja del tallo cerebral. Se continua hacia arriba con el puente y hacia abajo con la médula espinal. Su tercio superior forma la mitad inferior del 4to ventrículo Su dos tercios inferiores poseen la porción inicial del conducto ependimario Hacia abajo se continua al cruzar el agujero magno como la médula espinal. Hacia arriba se continua con el puente del cual se encuentra separado por el notable surco bulboprotuberancial. Este surco representa el punto de fijación de tres pares craneales. Cerca de la línea media tenemos al NCVI.

SISTEMA NERVIOSO 235 La porción lateral del surco es el punto de fijación del NCVII y NCVIII. Por su relación con el cerebelo este lugar recibe el nombre de ángulo pontocerebeloso. Topográficamente posee cuatro caras: Anterior Posterior Laterales CARA ANTERIOR Presenta sus dos abultamientos mayores, las pirámides separadas de la línea media por el surco medio anterior. Este surco se encuentra interrumpido por la decusación motora para después continuarse como tal en la médula espinal. Posterolateralmente se encuentran las olivas bulbares. Las olivas se encuentran separadas de las pirámides por el surco preolivar punto de fijación del NCXII. Esta cara se encuentra cruzada por la arteria vertebral. CARA POSTERIOR Es dividida por la inserción del velo medular inferior en una mitad superior intraventricular y una mitad inferior extraventricular. La mitad extraventricular posee dos eminencias la lateral es el tubérculo cuneatus y la medial es el grácil. Los tubérculos se encuentran separados de sí mismos por el surco paramedio posterior. En la línea media el surco medio posterior los separa de los del lado opuesto. La mitad intraventricular forma la mitad inferior del piso del cuarto ventrículo. Esta porción bulbar se encuentra separada de la pontina por las estrías medulares (acústicas). En la línea media encontramos dos eminencias triangulares pequeñas producidas por sus respectivos núcleos, el trígono del hipogloso e inferolateralmente el trígono vagal. Lateralmente a los trígonos localizamos el área vestibular producida por los núcleos vestibulares. CARAS LATERALES Posterior a las olivas se localiza el pedúnculo cerebeloso inferior. Las olivas se encuentran separadas de los pedún-

culos cerebelosos inferiores por el surco retroolivar punto de fijación de los pares craneales NCIX al NCXI. CORTE TRANSVERSAL Para el estudio del bulbo raquídeo se realizan tres cortes transversales. Tercio inferior: nivel de la decusación motora. Tercio medio: nivel de la decusación sensitiva. Tercio superior: nivel de las olivas. Los fascículos ascendentes provenientes de la médula guardan su misma relación. NIVEL DE LA DECUSACIÓN MOTORA Decusación de las pirámides Núcleo grácil (de Goll) Núcleo cuneatus (de Burdach) Núcleo del haz espinal del trigémino Fascículo longitudinal medial DECUSACIÓN MOTORA Es la decusación de los fascículos que desciende por las pirámides (corticoespinales) Los fascículos que se decusan van hacia el cordón lateral de la médula (corticoespinal lateral) Los fascículos que no se decusan van hacia el cordón anterior de la médula (corticoespinal anterior) NIVEL DE LA DECUSACIÓN SENSITIVA Decusación sensitiva (lemnisco medio) Núcleo grácil (de Goll) Núcleos cuneatus (de Burdach) Fascículo longitudinal medial Núcleo del haz espinal del trigémino Núcleo cuneiforme accesorio Núcleos arqueados DECUSACIÓN SENSITIVA Se forma por la decusación de las fibras arciformes internas. Se originan de los núcleos de Goll y Burdach Forman el lemnisco medial Conducen la propiocepción consciente

236 SISTEMA NERVIOSO NÚCLEO DE VON MONAKOW (CUNEIFORME ACCESORIO) Conduce la propiocepción inconsciente de C7 hacia arriba. Origina las fibras arciformes externas posteriores Llegan a cerebelo junto con el espinocerebeloso dorsal Es homólogo a la columna de Clarke

OLIVAS Se consideran tres: la oliva principal y las accesorias ventral y dorsal. Reciben aferencias de la corteza cerebral, ganglios basales y mesencéfalo pricipalmente a através del fascículo tegmental central. Manda sus eferencias principalmente como fibras olivocerebelosas a través del pedúnculo cerebeloso inferior.

NÚCLEO ARQUEADOS TERCIO SUPERIOR Se localizan en la cara anterior de las pirámides Son núcleos pontinos que emigraron al bulbo Se relacionan con la vía corticopontocerebelosa Originan las fibras arciformes externas y anteriores

Los demás núcleos descritos principalmente en este tercio se localizan dorsales en el bulbo con estrecha relación al piso del 4to ventrículo.

NIVEL DE LA OLIVA BULBAR

NÚCLEO DEL HIPOGLOSO

Lemnisco Medio Fascículo Longitudinal medial Oliva principal Oliva dorsal Oliva medial Núcleo ambiguo Núcleo del NCXII Núcleo Dorsal del NCX Núcleo del Fascículo Solitario Núcleos vestibulares Núcleo espinal del NCV Núcleos cocleares dorsal y ventral Pedúnculo cerebeloso inferior

Núcleo eferente somático Es el núcleo más medial Localizado por detrás del fascículo longitudinal medial y se forma una eminencia en el piso del 4to ventrículo. El trígono del hipogloso Se distribuye en todos los músculos de la lengua NÚCLEO DORSAL DEL VAGO Núcleo eferente visceral (parasimpático) Se localiza lateral al del hipogloso Su función parasimpática se distribuye a través del NCX y llega hasta el ángulo esplénico del cólon.

LEMNISCO MEDIO NÚCLEO SALIVAL INFERIOR Se forma en el tercio medio en la decusación sensitiva por el cruzamiento de las fibras arciformes internas. Conduce información propioceptiva consciente FÁSCICULO LONGITUDINAL MEDIAL Posee forma de “V” al corte transversal. Se localiza por delante del 4to ventrículo y del núcleo del hipogloso. Conecta los núcleos oculomotores, núcleos vestibulares y las neuronas motoras de los músculos del cuello.

Núcleo eferente visceral (parasimpático) Se localiza cefálicamente en relación al núcleo dorsal del hipogloso Sus fibras se distribuyen a través del NCIX y llegan a la glándula parótida. NÚCLEO DEL FASCÍCULO SOLITARIO Posee dos mitades con distintas funciones Su mitad superior recibe la sensibilidad especial del gusto a través del NCVII, NCIX y NCX. La inferior es aferente visceral (seno carotídeo, cuerpo carotídeo) y la recibe a través del NCIX Y NCX. Es lateral al núcleo dorsal del vago

SISTEMA NERVIOSO 237 NÚCLEOS VESTIBULARES

IRRIGACIÓN

Son núcleos que reciben la sensibilidad especial del equilibrio. Son dos columnas núcleares que reciben la información originada de las neuronas bipolares del ganglio vestibular Son laterales al núcleo del fascículo solitario.

Arteria vertebral Arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) PUENTE

Son núcleos que reciben la sensibilidad especial de la audición. Reciben la información originada en las neuronas bipolares del ganglio espiral. Son laterales a los núcleos vestibulares separados en dorsal y ventral por el pedúnculo cerebeloso inferior.

El puente se encuentra situado por delante del cerebelo por debajo del mesencéfalo y por arriba del bulbo raquídeo. Se encuentra separado del mesencéfalo por el poco notable surco pedúnculopontino Del bulbo raquídeo lo separa el surco bulboproruberancial. Topográficamente posee cuatro caras: Anterior Posterior Laterales

PEDÚNCULO CEREBELOSO INFERIOR

CARA ANTERIOR

Conduce fibras que conectan el bulbo con el cerebelo. Algunas de sus principales fibras son: Espinocerebeloso dorsal Fibras arciformes externas y posteriores Fibras arciformes externas y anteriores Olivocerebelosas Vestibulocerebelosas Encaja a manera de cuña entre los núcleos cocleares.

Posee en la línea media el notable surco para la arteria basilar formada por la confluencia de las arterias vertebrales a nivel del surco bulboprotuberancial. Hacia afuera del surco se observan las fibra transversales del puente. Esta cara es limitada lateralmente por el punto de fijación del NCV.

NÚCLEO DEL HAZ ESPINAL DEL TRIGÉMINO

Forma la mitad superior del piso del cuarto ventrículo. Su característica principal es el colículo del facial (eminencia teres) formada por la primer rodilla del NCVII al rodear el núcleo del NCVI. Por fuera de esta referencia se encuentra la voluminosa área vestibular formada por los núcleos vestibulares. Esta cara se encuentra limitada hacia arriba por el velo medular superior y por el pedúnculo cerebeloso superior. Es limitada hacia abajo por las estrías medulares (acústicas).

NÚCLEOS COCLEARES

Núcleo exteroceptivo del tronco encefálico Es la continuación inferior del núcleo sensitivo principal del trigémino. En la médula se continua con las sustancia gelatinosa Se localiza anteromedial al pedúnculo cerebeloso inferior NÚCLEO AMBIGUO Núcleo eferente branquial Se localiza por detrás de la oliva en la profundidad de la sustancia reticular. Sus fibras se distribuyen en los músculos de la faringe y laringe. Utiliza a los NCIX, NCX y a la porción craneal del NCXI.

CARA POSTERIOR

CARAS LATERALES Es posterolateral al punto de fijación del NCV Presenta el pedúnculo cerebeloso medio formado por las fibras transversales del puente.

238 SISTEMA NERVIOSO CORTE TRANSVERSAL

FASCÍCULO TEGMENTARIO CENTRAL

Se realiza en dos niveles Superior núcleos del trigémino Inferior núcleos del NCVI y NCVII Al corte transversal se encuentra divido por el cuerpo trapezoide un componente de la vía auditiva en una porción anterior, basilar y una posterior calota.

Es ventrolateral al FLM. Es parte del sistema motor primitivo (coordinación del movimiento) Conduce fibras de los núcleos basale y mesencéfalo a la oliva bulbar. NÚCLEO DEL NCVII

CORTE INFERIOR Calota Cuerpo trapezoide Lemnisco medial Lemnisco espinal Fascículo longitudinal medial Fascículo tegmentario central Núcleo del NCVII Núcleo del NCVI Núcleo salival superior Núcleo del haz espinal del trigémino Núcleos vestibulares Pedúnculo cerebeloso inferior

Núcleo eferente branquial Inerva los músculos faciales, el estilohiodeo, vientre posterior del digástrico Se localiza posterolateral al lemnisco medial NCVI Núcleo eferente somático Inerva el músculo recto externo Se localiza dorsolateral al fascículo longitudinal medial rodeado por las fibras del NCVII NÚCLEO SALIVAL SUPERIOR

CUERPO TRAPEZOIDE Forma parte de la vía auditiva Se forma por la decusación procedente de los núcleos cocleares Esta decusación forma al lemnisco lateral

Núcleo eferente visceral (parasimpático) Se distribuye mediante el NCVII en todas las glándulas de la cabeza excepto la parótida. Se localiza en íntima relación con el núcleo del NCVII dorsolateral a este.

LEMNISCO MEDIAL

NÚCLEO DEL HAZ ESPINAL DEL TRIGÉMINO

Se forma en el tercio medio del bulbo en la decusación sensitiva por el cruzamiento de las fibras arciformes internas. Conduce información propioceptiva consciente

Núcleo exteroceptivo del tronco encefálico Es la continuación inferior del núcleo sensitivo principal del trigémino. En la médula se continua con las sustancia gelatinosa Se localiza lateral al núcleo del NCVII separado de este por sus fibras.

LEMNISCO ESPINAL Lemnisco espinal: Es lateral al LT conduce la sensibilidad exteroceptiva del cuello hacia abajo. FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL Posee forma de “V” al corte transversal. Se localiza por delante del 4to ventrículo. Conecta los núcleos oculomotores, núcleos vestibulares y las neuronas motoras de los músculos del cuello.

CORTE SUPERIOR Calota Cuerpo trapezoide Formación reticular Lemnisco medial Lemnisco espinal Cintilla longitudinal posterior Fascículo tegmentario central Núcleo del motor(masticador) del NCV Núcleo sensitivo superior del NCV

SISTEMA NERVIOSO 239 Pedúnculo cerebeloso superior

Laterales

NÚCLEO MOTOR DEL TRIGÉMINO

CARA ANTERIOR

Núcleo eferente branquial Se distribuye en los músculos masticadores , tensor del tímpano, milohioideo, vientre anterior del digástrico Se localiza dorsolateral al lemnisco medial y protegido por el núcleo sensitivo superior

Guarda relación hacia delante con el dorso de la silla turca. Hacia delante y afuera con la circunvolución del hipocampo. Presenta los pedúnculos entre los cuales se encuentra la fosa interpeduncular la cual representa el punto de fijación para el NCIII. Su base es atravesada por las ramas perforantes de la arteria cerebral posterior por lo que recibe el nombre de sustancia perforada posterior. Los tubérculos mamilares representan su límite anterior

NÚCLEO SENSITIVO SUPERIOR Núcleo propioceptivo consciente del tronco Es una columna grande de neuronas. Se extiende hacia arriba como núcleo mesencefálico y hacia abajo como núcleo del haz espinal Es lateral al núcleo motor del NCV PORCIÓN BASILAR Contiene los núcleos pontinos Son relevo para la vía corticopontocerebelosa Origina las fibras pontocerebelosas Forman el pedúnculo cerebeloso medio para terminar en el cerebelo contralateral Entre los núcleos descienden los tracto corticoespinales y corticonucleares IRRIGACIÓN Arteria basilar Arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) Arteria cerebelosa superior

CARA POSTERIOR Es visible al separar los lóbulos occipitales. Se relaciona hacia atrás con el pulvinar, el tejido conjuntivo que rodea a la vena cerebral magna y la glándula pineal. Presenta los tubérculos cuadrigéminos (colículos) superiores e inferiores separados por el surco cruciforme. Los superiores representan un relevo en la vía visual. Se conectan con el cuerpo geniculado lateral a través del brazo del colículo superior. Los inferiores representan un relevo en la vía auditiva. Se conectan con el cuerpo geniculado medial a través del brazo del colículo inferior. Arriba de los colículos superiores en la línea media se observa la glándula pineal (epífisis). Por debajo de los colículos inferiores en la línea media se observa el punto de fijación del NCIV atravesando el velo medular superior.

MESENCÉFALO CARAS LATERALES El mesencéfalo es la estructura del tallo cerebral que conecta el puente, el bulbo, el cerebelo y la médula espinal con las estructuras del prosencéfalo. Se sitúa en la región entre la región subtalámica y el puente. Tiene una longitud y diámetro aprox. de 2.5cm. Es atravesado por su cavidad ventricular el acueducto cerebral (de Silvio). Al corte transversal el acueducto lo divide en una porción posterior, el techo y una anterior los pedúnculos. Topográficamente posee cuatro caras: Anterior Posterior

Formada por los pedúnculos cerebrales. Es cruzada por el NCIV, la cintilla óptica y la arteria cerebral posterior. CORTE TRANSVERSAL El mesencéfalo se encuentra divido en techo y pedúnculo por el acueducto cerebral. El pedúnculo sufre otra subdivisión gracias a la sustancia negra. La sustancia negra divide al pedúnculo en: La calota. Porción del pedúnculo localizada entre

240 SISTEMA NERVIOSO el acueducto cerebral hacia atrás y la sustancia negra hacia delante. La base o pie. Porción del pedúnculo localizada por delante la sustancia negra. Para el estudio de la estructura interna se realizará en dos cortes transversales: Superior a nivel de los colículos superiores. Inferior a nivel de los colículos inferiores. La base sólo posee fibras de paso las cuales no difieren en los niveles de corte. Es dividida para su estudio en quintos. En los 3/5 intermedios descienden los fascículos corticoespinal y corticonuclear. En el 1/5 medial desciende las fibras frontopontinas En el 1/5 lateral descienden las fibras temporo, occipito y parietopontinas.

ZONA LEMNISCAL Lemnisco medial: Es lateral a la DPCS, se formó en bulbo y conduce la propiocepción consciente del cuello hacia abajo. Lemnisco trigeminal: Es lateral al LM, se forma por las aferencias del NCV. Lemnisco espinal: Es lateral al LT conduce la sensibilidad exteroceptiva del cuello hacia abajo. Lemnisco lateral: Es dorsolateral al LE forma parte de la vía auditiva y termina en el NCI. FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL

CORTE INFERIOR En el corte inferior se estudian las siguientes estructuras: Calota Decusación de los pedúnculos cerebelosos superiores Lemnisco medial Lemnisco trigeminal Lemnisco espinal Lemnisco lateral Fascículo longitudinal medial Fascículo tegmental central Núcleo del NCIV Núcleo mesencenfálico del trigémino Techo Núcleo del colículo inferior DECUSACIÓN DE LOS PEDÚNCULOS CEREBELOSOS SUPERIORES Los pedúnculos superiores son la conexión entre el cerebelo y el mesencéfalo. Conducen vías aferentes y eferentes desde y hacia el cerebelo. Las principales aferencias son el tracto espinocerebeloso ventral y el tracto trigeminocerebeloso. Las principales eferencias son las fibras cerebelotalámicas y cerebelorubrales las cuales forman parte de la vía dentorubrotalámica. Estas fibras son las que se decusan y terminan en el tálamo y núcleo rojo del lado opuesto.

Posee forma de “V” al corte transversal. Se localiza por delante del acueducto y de los núcleos oculomotores. Conecta los núcleos oculomotores, núcleos vestibulares y las neuronas motoras de los músculos del cuello. FASCÍCULO TEGMENTAL CENTRAL Es ventrolateral al FLM. Es parte del sistema motor primitivo (coordinación del movimiento) Conduce fibras de los núcleos basale y mesencéfalo a la oliva bulbar. NÚCLEO DEL NCIV Núcelo eferente somático. Localizado por delante del acueducto y por detrás del fascículo longitudinal medial. Sus axones se decusan rodeando la substancia gris periacueductal. Salen por la cara posterior del tronco atravesando el velo medular anterior. Inervan el músculo oblicuo superior. NÚCLEO MESENCEFÁLICO Contiene neuronas unipolares lo que lo hacen homólogo al ganglio de la raíz posterior. Se localiza lateral en la substancia gris periacueductal. Dorsolateral a los núcleos oculomotores Recibe la información propioceptiva inconsciente de los músculos de la cabeza y las membranas pe-

SISTEMA NERVIOSO 241 riodontales. NÚCLEO DEL COLÍCULO INFERIOR Participa en la vía auditiva Recibe al lemnisco lateral Se comunica con el cuerpo geniculado medial a través del brazo del colículo inferior.

NÚCLEO DE EDINGER WESTPHAL Núcleo eferente visceral (parasimpático). Se localiza como capuchón superomedialmente al núcleo del NCIII Recibe información de los núcleos pretectales bilaterales. Inerva los músculos intraoculares y participa en los reflejos pupilares a la luz y de acomodación. Se distribuye con el NCIII.

CORTE SUPERIOR NÚCLEO DEL COLÍCULO SUPERIOR En el corte superior se estudian las siguientes estructuras: Calota Núcleo rojo Lemnisco medial Lemnisco trigeminal Lemnisco espinal Fascículo longitudinal medial Fascículo tegmental central Núcleo del NCIII Núcleo de Edinger Westphal Núcleo mesencenfálico del trigémino Techo Núcleo del colículo superior Núcleo pretectal NÚCLEO ROJO Posee una importante vascularidad y contiene acúmulos de hierro motivos que le dan su nombre. Es una estación sináptica involucrado en el control del movimiento la cual conecta la corteza cerebral, el cerebelo y la médula espinal. Su mitad superior parvocelular participa en la vía dentorrubrotalámica la cual procede del núcleo dentado del cerebelo opuesto. Su mitad inferior magnocelular participa en la vía dentorrubroespinal. NÚCLEO DEL NCIII Núcleo eferente somático. Localizado por delante del acueducto y por detrás del fascículo longitudinal medial. Sus axones se dirigen hacia delante atravesando al núcleo rojo. Sale en la fosa interpeduncular en el borde medial de los pedúnculos cerebrales. Inerva al elevador del párpado superior y a la mayoría de los músculos extraoculares excepto al recto lateral y al oblicuo superior

Participa en la vía visual. Recibe fibras principalmente del cuerpo geniculado lateral a través del brazo del colículo superior. Manda fibras principalmente al núcleo pretectal. NÚCLEO PRETECTAL Estación de relevo para el reflejo pupilar a la luz. Se proyecta hacia ambos núcleos de Edinger Westphal. Sustancia negra Recibe su nombre porque posee granulos de neuromelanina. Recibe y manda información desde y hacia los núcleos basales. Participa en el control del movimiento La degeneración de esta con la consecuente pérdida de su neurotransmisor produce la enfermedad de Parkinson. CEREBELO Centro encargado de la regulación de la actividad motora. Participa en todos los procesos donde exista movimiento. Su lesión produce movimientos torpes, toscos e incoordinados Posee también actividades conductuales, cognoscitivas y autonómicas. ANATOMÍA Ocupa la mayor parte de la fosa craneal posterior Separado del cerebro por la tienda del cerebelo Se le estudian dos hemisferios, unidos por un vermis central. (Superior e inferior hundido en la vallécula) El surco circunferencial delimita las caras superior

242 SISTEMA NERVIOSO e inferior Los hemisferios son divididos en tres lóbulos: Lóbulo anterior: solo se observa en la cara superior limitado por el surco primario Lóbulo medio: se observa en ambas caras. Es limitado por el surco primario y el surco posterolateral Lóbulo flóculonodular: serparado del medio por el surco posterolateral

DIVISIÓN FUNCIONAL

IRRIGACIÓN

SISTEMA VESTIBULOCEREBELOSO

Recibe su irrigación de tres arterias principales: Cerebelosa superior (SCA) Cerebelosa anteroinferior (AICA) Cerebelosa posteroinferior (PICA)

La información procedente del órgano vestibular (máculas y crestas ampollares) tiene dos vías para llegar al cerebelo: DIRECTA: llega vía el pedúnculo cerebeloso inferior a las células granulosas del lóbulo floculonodular INDIRECTA: llegan a los núcleos vestibulares y de aquí se dirigen a las células granulosas del lóbulo flóculonodular Las células granulosas se proyectan hacia Purkinje. Las células de Purkinje pueden al igual que las vías aferentes seguir dos vías: DIRECTA: se proyectan directamente hacia los núcleos vestibulares INDIRECTA: se proyectan hacia los núcleos profundos ( del fastigio principalmente) y de aquí hacia los núcleos vestibulares bilaterales. De los núcleos vestibulares se proyectan principalmente dos tipos de eferencias: Hacia la médula Mediante los fascículos vestibuloespinales: producen la facilitación de las neuronas motoras que producen la contracción de los músculo extensores e inhibir las de los flexores. Hacia los núcleos oculomotores Utilizando el fascículo longitudinal medial

ANATOMÍA MICROSCÓPICA La corteza cerebelosa se organiza en pliegues denominados hojas. Contienen 5 tipos de células principales contenidas en 3 capas: Estrelladas En Canasta Purkinje Granulares De Golgi Células de Purkinje Se proyectan a los núcleos profundos y reciben su información mediante las fibras trepadoras o de las células granulosas. Células granulares Se proyectan hacia las células de Purkinje y reciben su información mediante las fibras musgosas. Las células en canasta, estrelladas y de Golgi se consideran células de sostén y de asociación. AFERENCIAS AL CEREBELO Son dos principales musgosas y trepadoras Las trepadoras se origina exclusivamente de las olivas y llegan directamente a las células de Purkinje (olivocerebelosas) Las musgosas se originan de todos los demás sistemas (espinocerebelosos, vestibulocerebeloso, fibras arciformes externas) Las multilaminadas son fibras de reciente investigación y provienen del hipotálamo, núcleos de rafe y el locus ceruleus

El cerebelo posee tres divisiones funcionales Lóbulo anterior-cerebelo medular Postura Lóbulo medio-cerebelo cerebral Coordinación de movimientos Lóbulo posterior-cerebelo vestibular Equilibrio

SISTEMA ESPINOCEREBELOSO La información originada en los mecanorreceptores encontrados en músculos, tendones y articulaciones (propiocepción inconsciente) forman dos fasciculos. La 1er neurona de ambos se localiza en el ganglio espinal El espinocerebeloso dorsal(ED) hace sinapsis en la columna de Clarke y asciende en el cordón homolateral. El espinocerebeloso ventral(EV) hace sinapsis en la substancia gris propia y asciende en el cordón contralateral El ED ingresa al cerebelo por el pedúncuo inferior

SISTEMA NERVIOSO 243 mientras que el EV lo hace por el superior Ambos entren como fibras musgosas las cuales hacen sinapsis en las células granulosas y posteriormente estas con Purkinje. Purkinje se proyecta hacia los núcleos profundos (emboliforme y globoso) Los núcleos mandan sus eferencias a través del pedúnculo superior hacia núcleo rojo, oliva y tálamo La principal eferencia es hacia la porción caudal del núcleo rojo. Del núcleo se desprende el fascículo rubroespinal cruzado. Su función es la facilitación de neuronas motoras para los músculos flexores de los miembros e inhibición de los extensores.

TÁLAMO Es la estructura más voluminosa del diencéfalo. Es una mas ovoide voluminosa localizada en las paredes laterales del tercer ventrículo. Funciona como un integrador de las funciónes motora, sensitiva y emocional entre otras. Topográficamente posee cuatro caras y dos extremos: Caras Superior Inferior Lateral y medial Extremos Anterior Posterior

SISTEMA CÓRTICOPONTOCEREBELOSO EXTREMO ANTERIOR Las fibras corticopontinas provienen de la corteza motora, sensitiva y parietal posterior. Descienden a través de la cápsula interna y de la base del pedúnculo cerebral para llegar a los núcleos pontinos. De los núcleos pontinos parten las fibras pontocerebelosas cruzadas. Las fibras pontocerebelosas forman fibras musgosas la cuales llegan a las granulosas y posetriormente a Purkinje. Las de Purkinje se proyectan hacia los núcleos profundos (dentado) El núcleo dentado tracto dentorrubrotalámico a través del Pedúnculo superior se proyecta hacia el núcleo rojo contralateral (decusación del pedúnculo superior) Del núcleo rojo se proyecta hacia el tálamo y de aquí a corteza (premotora) SÍNDROME DEL HEMISFERIO CEREBELOSO Ataxia. “marcha de ebrio”. Dismetría, incapacidad para calcular los límites de un movimiento voluntario. Adiadococinesia., incapacidad para realizar movimientos sucesivos rápidos. Temblor de intención, temblor terminal a medida que la extremidad en movimiento se aproxima a su destino. Hipotonía, disminución del tono muscular y resistencia al estiramiento pasivo de los músculos. Disartria, tipo de habla descuidada, bailante. Nistagmo, se observa con frecuencia en lesiones de hemisferio cerebeloso, con el componente rápido hacia el lado de la lesión cerebelosa.

Forma el límite posterior del orificio interventricular de Monro. Este orificio comunica los ventrículos laterales con el 3er ventrículo. EXTREMO POSTERIOR Se conoce como pulvinar Por debajo se localizan los cuerpos geniculados medial y lateral Los cuerpos geniculados son relevos en las vías auditiva y visual. TÁLAMO CARA INTERNA Su extremo anterior angosto forma el límite posterior del agujero interventricular. Los dos tercios anteriores de la cara interna situados frente al tálamo del lado opuesto, separados por el tercer ventrículo y unidos por la adherencia intertalámica en el 70% de los humanos. CARA INTERNA El tercio posterior se aparta de la línea media y el espacio que queda es ocupado por el epitálamo hacia arriba y por la porción inicial del mesencéfalo hacia abajo. CARA SUPERIOR Convexa Termina hacia delante en el tubérculo anterior. Dividida en porciones anteroexterna y posterointerna por el surco coroideo. Porción externa Forma el suelo de la encrucijada del ventrículo

244 SISTEMA NERVIOSO lateral. Porción interna Cubierta por la tela coroidea del ventrículo medio e incluye el pulvinar. CARA INFERIOR Guarda relación con: Núcleo rojo y locus niger hacia atrás. Formaciones del hipotálamo hacia delante y adentro. Núcleo subtalámico de Luys hacia delante y afuera. CARA EXTERNA Orientada de manera oblicua hacia delante, abajo y afuera. Adosada a las fibras que forman el segmento posterior de la cápsula interna. GRUPOS NUCLEARES Divido por una placa de sustancia Blanca en “Y” la lámina medular interna. En los siguientes grupos principales: Anterior Medial Lateral GRUPOS ANTERIOR Forma el tubérculo del extremo anterior. Recibe y manda información desde y hacia los cuerpos mamilares y la corteza del cíngulo. Los núcleos anteriores forman parte del Sistema límbico. Se relacionan con la conducta emocional y mecanismos de memoria reciente. GRUPO MEDIAL Mantiene conexiones recíprocas con la corteza prefrontal. Recibe aferencias de la corteza temporal, núcleo amigdalino y de otros núcleos talámicos. Integra la información sensitiva somática, visceral y olfatoria con la expresión emocional. GRUPO NUCLEAR LATERAL Se divide en dos hileras: Dorsal Ventral

HILERA DORSAL Son tres núcleos Dorsolateral Posterolateral Pulvinar En conjunto se conocen como núcleos talámicos multimodales de asociación. Su principal eferencia es hacia áreas de asociación de la corteza Su principal aferencia provienen de los demás núcleos talámicos NÚCLEO DORSOLATERAL Se relaciona con el núcleo anterior. Posee conexiones con el sistema límbico COMPLEJO PULVINAR-LATERAL POSTERIOR Mantiene conexiones recíprocas con el cuerpo genículado lateral y áreas de asociación de la corteza parietal, temporal y occipital Recibe aferencias del coliculo superior, área pretectal, por lo tanto es una estación de relevo entre los centros visuales corticales. HILERA VENTRAL Son los núcleos: Ventral anterior Ventral lateral Ventral posterior NÚCLEO VENTRAL ANTERIOR Dos porciones: Medial (magnocelular) Ojos, cabeza y cuello Lateral (parvicelular) Tronco y extremidades Estación de relevo en las vías motoras desde los ganglios basales hasta la corteza cerebral. Participa en la regulación del movimiento. Recibe aferencias desde: Globo pálido Corteza premotora Porción reticular de la sustancia negra Manda eferencias hacia: Corteza motora Corteza prefrontal

SISTEMA NERVIOSO 245 NÚCLEO VENTRAL LATERAL

Preóptica Supraquiasmática Tuberal Mamilar

Su función consiste en integrar la función motora. Su principal aferencia proviene del cerebelo (tracto dentorrubrotalámico) Su principal eferencia es hacia la corteza motora primaria (precentral)

REGIÓN PREÓPTICA

NÚCLEO VENTRAL POSTERIOR

El núcleo preóptico participa en la regulación del sistema parasimpático.

Posee dos subdivisiones: Núcleo ventral posteromedial Núcleo ventral posterolateral Le llegan todos los fascículos de las vías sensitivas: Lemnisco medial Lemnisco trigeminal Lemnisco espinal Vías gustativas Fascículo dentorrubrotalámico Sus eferencias forman la radicación sensitiva hacia la circunvolución sensitiva (poscentral)

REGIÓN SUPRAÓPTICA Los axones de los núcleos supraóptico y paraventricular alcanzan a la neurohipófisis. El supraóptico sintetiza vasopresina (ADH) El paraventricular sintetiza oxitocina Ambas se almacenan y liberan en la neurohipófisis En el núcleo anterior se encuentra el centro para la sed. También es un centro termorregulador (responde al calor). Controla el sistema parasimpático. El núcleo supraquiasmático participa en la regulación de los ciclos circadianos (sueño-vigilia)

HIPOTÁLAMO Forma parte del diencéfalo Se localiza por debajo del surco hipotalámico El surco hipotalámico se extiende desde el orificio de Monro hasta el acueducto cerebral (De Silvio). Forma el suelo y la porción inferior de las paredes laterales del tercer ventrículo. Es limitado anteriormente por la lámina terminal. La lámina terminal hacia abajo termina en el quiasma óptico y hacia arriba en la comisura blanca anterior. Hacia atrás se continúa con el mesencéfalo. En su cara ventral (porción inferior) caudal al quiasma (por detrás) se estrecha en un cuello pequeño, el tuber cinereum. El tuber cinereum forma la parte mas ventral (inferior) de la eminecia media. La eminecia se adelgaza para formar el infundíbulo hipofisiario. Medial a cada hipotálamo se encuentra el tercer ventrículo. Lateral se encuentra el núcleo subtalámico. El fórnix o trígono divide al hipotálamo en porciones medial y lateral. La porción lateral sólo posee el núcleo lateral. La porción medial posee 4 subregiones. NÚCLEOS La porción medial posee las siguientes regiones:

REGIÓN TUBERAL El núcleo ventromedial se relaciona con la saciedad El arqueado interviene en la conducta emocional y en la actividad endocrina. REGIÓN MAMILAR El núcleo mamilar participa en el sistema límbico (conducta emocional y memoria reciente) El posterior es un centro termoregulador (responde al frío). Controla el sistema simpático. NÚCLEO LATERAL Se relaciona con el hambre. También forma parte del centro para la sed. CONEXIONES Los núcleos reciben información del fórnix, tálamo, corteza frontal entre otras. Sus principales eferencias son hacia tálamo, formación reticular, medula espinal entre otros. Controla al SNA y la secreción de las hormonas hipofisiarias.

246 SISTEMA NERVIOSO VÍAS EFERENTES VISCERALES El hipotálamo anterior se considera parasimpático. El posterior se considera simpático. A través de estas conexiones ejerce control sobre procesos autónomos tales como el ciclo cardíaco, la digestión, entre otros. FUNCIÓN DE LOS NÚCLEOS Supraóptico Paraventricular Preóptico Anterior Posterior Lateral Ventromedial Supraquiamático Mamilar Arqueado Sintetiza vasopresina Sintetiza oxitocina Parasimpático Parasimpático, Centro para la sed, responde al calor Simpático, responde al frío Centro para la sed, Centro del hambre Centro de la saciedad Regula ciclos circadianos Memoria, conducta emocional Actividad endocrina DIABETES INSÍPIDA En esta enfermedad los niveles de glucosa sanguínea como urinaria se encuentran normales. Se debe a la deficiencia de la hormona vasopresina (ADH). Generalmente una masa tumoral que dañe al núcleo supraóptico. La enfermedad se caracteriza por alta ingesta de líquidos acompañado de poliuria.

Substancia negra CUERPO ESTRIADO Es un cúmulo de sustancia gris El brazo anterior de la cápsula interna lo divide parcialmente en: Núcleo caudado Núcleo lenticular NÚCLEO CAUDADO Posee forma de “C” Se le describen: Cabeza Cuerpo Cola CABEZA DEL NÚCLEO CAUDADO Su porción inferior permanece unida a la porción inferoexterna del núcleo lenticular (putamen) Forma parte del asta frontal del ventrículo lateral Protuye en la pared lateral de dicha asta CUERPO Es separado de la cara superior del tálamo por el surco tálamoestriado Forma la porción lateral del piso de la encrucijada del ventrículo lateral COLA Rodea el extremo posterior del tálamo Ocupa el techo del asta temporal del ventrículo lateral. En su porción distal posee al núcleo amigdalino NÚCLEO LENTICULAR

NÚCLEOS BASALES Se definen como acúmulos de sustancia gris localizados entre el tálamo y la corteza de la ínsula de Reil Anatomicamente son: Cuerpo estriado Núcleo amigdalino Antemuro o claustro Núcleo subtalámico

Núcleo en forma de lente Al corte transversal posee forma triangular de base lateral hacia la corteza insular Dos láminas de sustancia blanca lo atraviesan y dividen en: Putamen(sitio mas comun de sangrado por hipertension arterial) Globo pálido segmento interno y externo

SISTEMA NERVIOSO 247 PUTAMEN Su porción inferior permanece unido a la cabeza del núcleo caudado Hacia fuera es separado del antemuro por la cápsula externa GLOBO PÁLIDO Es dividido en dos segmentos por las dos láminas de sustancia blanca Es separado de la cara lateral del tálamo por el brazo posterior de la cápsula interna. El segmento interno posee la porción reticular de la sustancia negra NÚCLEO AMIGDALINO Se denomina así porque posee forma de almendra Se localiza en el techo del asta temporal del ventrículo lateral fusionado a la cola del núcleo caudado Forma parte del sistema límbico ANTEMURO Lámina de sustancia gris cuya función aún se desconoce. Separada del putamen por la cápsula externa Separada de la corteza de la ínsula por la cápsula extrema. NÚCLEO SUBTALÁMICO Localizado inmediatamente por debajo del tálamo por arriba de la substancia negra. Conectado a ambos segmentos del globo pálido Sus fibras son las únicas excitadoras de las vías de los núcleos basales (poseen glutamato) SUSTANCIA NEGRA Grupo de neuronas multipolares Posee gránulos de neuromelanina Secreta dopamina Se divide en porciones: Reticular (segmento interno del globo pálido) Compacta (mesencéfalo) Sustancia negra La dopamina actúa sobre dos tipos principales de receptores D1 y D2 El receptor D2 es inhibidor y se localiza en la vía

indirecta El receptor D1 es excitador y se localiza en la vía directa. DIVISIÓN FUNCIONAL Estriado (porción aferente) Núcleo caudado Putamen Pálido (porción eferente) Segmento externo Segmento interno y sustancia negra reticular LESIONES Las lesiones de los núcleos basales pueden causar dos tipos de trastornos: Hipercinéticos: corea, atetosis y balismo Hipocinéticos: enfermedad de Parkinson

HEMISFERIOS CEREBRALES SUSTANCIA BLANCA Esta constituida por axones mielinizados. La constituyen tres tipos de fibras: Comisurales De asociación De proyección FIBRAS COMISURALES Son fibras que comunican a través de la línea media un hemisferio con otro. Las comisuras que describiremos son las siguientes: Cuerpo calloso(considerada la más grande) Comisura anterior Comisura posterior Comisura habenular Comisura del fórnix CUERPO CALLOSO Es la comisura más grande del cerebro. Se localiza en el fondo de la cisura interhemisférica. En el corte sagital se le estudian las siguientes porciones de atrás hacia delante: Esplenio ó rodete Tronco o cuerpo

248 SISTEMA NERVIOSO Rodilla Pico o rostrum El esplenio rebasa al techo del 3er ventrículo y al techo del mesencéfalo formando la hendidura de Bichat. Hacia abajo del cuerpo se desprende el septum lucidum el cual separa los ventrículos laterales. La rodilla se adelgaza formando el pico o rostrum el cual se prolonga a la comisura anterior a través de la laminilla rostral. Posee dos caras. La cara superior se relaciona con el indusium griseum y las estrías longitudinales medial y lateral. (sistema límbico) La cara inferior forma parte del techo de los ventrículos laterales. Las fibras que parten de la rodilla conectan ambos lobulos frontales y se denominan fórceps menor. Las fibras que parten del cuerpo se les conoce como radiación del cuerpo calloso. Conectan la corteza motora y sensitiva La fibras que parten del esplenio conectan los lóbulos occipitales y se le conoce como fórceps mayor. COMISURA ANTERIOR Atraviesa la porción inferior de la cabeza del núcleo caudado. Tiene un componente anterior olfativo y uno posterior temporal. El anterior une ambos bulbos olfatorios. El posterior lleva a la tenia semicircular la cual une ambos núcleos amigdalinos. COMISURA POSTERIOR Se localiza en la parte inferior dela glandula pineal. En ella cruzan la línea media el fasciculo longitudinal medial y la fibras que unen ambos núcleos pretectales (reflejos consensual y fotomotor) COMISURA HABENULAR Se localiza en la parte superior de la glandula de la pineal. Se desconoce su función COMISURA DEL FÓRNIX Unen ambos pilares posteriores del fórnix. Se relaciona con la parte posterior de la cara inferior del cuerpo calloso.

Comunica a las formaciones del hipocampo FIBRAS DE ASOCIACIÓN Son las fibras que comunican distintas áreas dentro de un mismo hemisferio. Se clasifican en cortas y largas. Las cortas se localizan adyacente a la sustancia gris y unen circunvoluciones adyacentes. FIBRAS DE ASOCIACIÓN LARGAS El cíngulo forma la circunvolución del mismo nombre. Se extiende desde la encrucijada olfatoria (subcallosa) hasta la circunvolución del hipocampo. Fasciculo longitudinal superior: es el más voluminoso. Conecta el lóbulo frontal con el occipital. Pasa por arriba del núcleo lenticular. La porción que une las áreas auditiva, de asociación y de Broca se denomina fascículo arqueado Fascículo occipitofrontal superior: pasa entre el cuerpo calloso, la cápsula interna y el núcleo caudado. Fascículo occipitofrontal inferior: pasa lateral al cuerno temporal del ventrículo por debajo del núcleo lenticular y la ínsula. La porción que rodea la cisura de silvio y une el lóbulo frontal con el temporal es fascículo uncinado. FIBRAS DE PROYECCIÓN Fibras aferentes y eferentes que conectan la corteza con centros inferiores. Forman la corona radiada al decusarse con las fibras del cuerpo calloso. Al colocarse entre el cuerpo estriado y el tálamo forman la cápsula interna. CÁPSULA INTERNA Posee lo siguiente: Segmento anterior o lenticulocaudado: separa parcialmente al núcleo caudado del núcleo lenticular. Contiene al fascículo frontopontino y al pedúnculo talámico anterior. Segmento posterior ó lenticulotalámico: separa al núcleo lenticular del tálamo. Contiene la radiación sensitiva y la radiación motora ,fascículo corticoespinal. La rodilla queda entre los dos segmentos previos y contiene al fascículo corticonuclear. El segmento retrolenticular se localiza por detrás

SISTEMA NERVIOSO 249 del núcleo lenticular. Contiene la radiación óptica, el pedúnculo talámico posterior y las fibras parietopontinas. El segmento sublenticular localizado donde su nombre lo indica contiene la radiación acústica y las fibras temporopontinas.

Área sensitiva primaria: localizada en la circunvolución posrolándica. Recibe la sensibilidad del lado opuesto del cuerpo. También posee una representación topográfica (homúnculo)

SUSTANCIA GRIS

Posee la cisura calcarina. El área visual primaria se localiza en los labios de esta cisura.

La corteza formada por sustancia gris presenta unos surco denominado cisuras formados por el crecimiento de la misma. Las principales son las siguientes: De Rolando De Silvio Parieto-occipital Calcarina LÓBULOS Para su estudio se dividen en lóbulos. Cada lóbulo presenta áreas corticales primarias. Son regiones directamente relacionadas con funciones específicas. Áreas corticales secundarias. Son áreas que tienen función de integración y organización de la información. LÓBULO FRONTAL Localizado por delante de la cisura de Rolando. Posee función motora, del habla, cognición y conducta afectiva. Área motora primaria: es la cirvunvolución prerrolándica(el area inmediatamente adyacente). Se encuentra la representación motora del cuerpo (homúnculo). Sus neuronas emiten los fascículos motores. Su lesión causa NMS en el lado contralateral. Área motora secundaria: adyacente a la primaria, se encarga de la integración de los movimientos voluntarios. En la porción inferior del lobulo frontal izquierdo en un porcentaje alto de la poblacion, se encuentra el área de Broca (lenguaje). Su lesión causa una afasia incapacidad para decir lo que se piensa LÓBULO PARIETAL Se localiza entre la cisura de Rolando y la parietooccipital. Se encarga de los procesos somatosensoriales.

LÓBULO OCCIPITAL

LÓBULO TEMPORAL Debajo de la cisura de Silvio. En la cara superior de la 1era circunvolución temporal se encuentra de la circunvolucion temporal transversa de Heschl o área auditiva primaria. La porción posterior de la 1era circunvolución temporal adyacente a la circunvolución parietal inferior es el área de ascociación auditiva (Wernicke) su lesión produce afasia sensitiva incapacidad para entender lo que se oye.

VÍAS DESCENDENTES INTRODUCCIÓN Una neurona motriz activa de 5 a 150 miofibrillas. Esto se conoce como Unidad Motriz. El conjunto de unidades motrices que llegan a un músculo se conoce como neuropila ARCO REFLEJO Considerado la unidad funcional, y existe dos tipos el arco reflejo segmentario es cuando un impulso aferente llega a la neurona del asta posterior y forman sinapsis con las neuronas anteriores. Un ejemplo es el reflejo rotuliano. El intersegmentario involucra neuronas de más de un segmento medular. Un ejemplo es la respuesta ante un estímulo nocivo. VÍAS MOTORAS El control de la actividad musculoesquelética desde la corteza y otros centros superiores es conducido a través del SN por una serie de neuronas: 1era ó Neurona motora superior 2da ó intercalar 3er ó Neurona motora inferior

250 SISTEMA NERVIOSO VÍA CORTICOESPINAL Este tracto tiene su origen en las cortezas motora primaria, premotora y el área somato sensorial (homúnculo). Las fibras descendentes convergen en la corona radiada. Pasan por el brazo posterior de la cápsula interna. Las fibras para la región cervical son las más anteriores mientras las que van a la ext. Inferior son las más posteriores. En el mesencéfalo descienden en los 3/5 intermedios de la base o pie. La fibras para la región cervical son las más mediales. En el puente descienden en la porción basilar entre los núcleos del puente. En bulbo el tracto forma las pirámides. En el tercio inferior del bulbo la mayor parte de las fibras se cruzan (decusación de las pirámides). Las fibras cruzadas forman el tracto corticoespinal lateral. Las fibras que no lo hacen forman el corticoespinal anterior. La función relacionada con este fascículo es: Conferir velocidad y agilidad a los movimientos voluntarios y se utilizan para llevar movimientos hábiles rápidos. VÍA CORTICONUCLEAR Se origina en la porción inferior de la corteza motora primaria y se proyecta a los núcleos de los pares craneales. Descienden por la corona radiada y se compactan al pasar por la rodilla de la cápsula interna. En mesencéfalo descienden en los 3/5 intermedios de la base del pedúnculo. Aquí brinda inervación a los núcleos del NCIII y del NCIV En el puente descienden en la porción basilar entre los núcleos del puente. Aquí brinda inervación a los núcleos del NCV, NCVI y NCVII. La inervación del NCVII posee una inervación peculiar. En bulbo no posee una localización definida. Termina dando inervación a los núcleos ambiguo y del NCXII. VÍA CORTICOPONTOCEREBELOSA Se origina de las cortezas sensitiva y motora primaria.

Las forma fibras fronto, parieto, temporo y occipitopontinas. En la cápsula interna: Brazo anterior (FP) Segmento retrolenticular (PP y OP) Segmento sublenticular (TP) En la base o pie del mesencéfalo descienden de la siguiente forma: 1/5 medial FP 1/5 lateral PP, OP y TP En la porción basilar del puente hacen sinapsis en los núcleos del puente homolaterales. De aquí se desprenden las fibras pontocerebelosas que se decusan para formar el pedúnculo cerebelos medio del lado opuesto. De esta forma el cerebelo participa en la corrección del movimiento. VÍAS MOTORAS SUBCORTICALES Tracto reticuloespinal: Influye sobre mov. voluntarios y actividad refleja. Conecta el hipotálamo con centros medulares inferiores. Tracto tectoespinal Movimientos reflejos en respuesta a un estímulo visual. Tracto rubroespinal Facilita neurona flexoras Tracto vestibuloespinal lateral: Facilita neuronas extensoras Tracto vestibuloespinal medial: Facilita neuronas flexoras de los músculos del cuello SÍNDROME DE NEURONA MOTORA INFERIOR Ocurre cuando se lesiona, el asta anterior, las raíces anteriores o el nervio periférico. Su manifestaciones son las siguientes: Atonía (parálisis flácida) Arreflexia Atrofia Fasciculaciones (actividad espontánea de fibras musculares en reposo) Ausencia de signo de babinsky SÍNDROME DE NEURONA MOTORA SUPERIOR Ocurre cuando se lesiona la vía piramidal. Sus manifestaciones son las siguientes: Hipertonía (parálisis espástica) Hiperreflexia osteotendinosa

SISTEMA NERVIOSO 251 Signo de Babinski (+) Clonus (contracción repetida rítmica e involuntaria de músculos agonistas y antagonistas inducidas por la dorsiflexión pasiva repentina del tobillo.)

VÍAS ASCENDENTES FUNCIONES Transmiten Dolor y temperatura Tacto grueso (leve ó protopático) Propiocepción consciente Tacto fino (epicrítico) Vibración Posición Percepción de peso Propiocepción inconsciente VÍA DEL DOLOR Y LA TEMPERATURA Viaja por el fascículo espinotalámico lateral involucrando 3 neuronas. 1era neurona: Se localiza en el ganglio de la raíz posterior Su prolongación central entra en la médula por el fascículo de Lissauer. 2da neurona: Se localiza en la sustancia gelatinosa (I-VI Rexed). Su axón se cruza por la comisura blanca anterior para alcanzar al cordón lateral del lado opuesto. La fibras de la extremidad inferior son las más laterales. Al entrar al tronco encefálico se une con el espinotalámico anterior y forman el lemnisco espinal. 3era neurona Se localiza en el núcleo ventral posterior del tálamo. (grupo lateral) De aquí se origina la radiación sensitiva que después de pasar por el brazo posterior de la CI y la corona radiada llega a la corteza posrolándica. TRACTO ESPINOTECTAL Algunas fibras del lemnisco espinal se proyectan hacia el colículo superior. Proporciona la información aferente para reflejos espinovisuales. VÍA DEL TACTO GRUESO (PROTOPÁTICO) Viaja por el espinotalámico anterior involucrando 3

neuronas. 1era neurona: Se localiza en el ganglio de la raíz posterior Su prolongación central entra en la médula por el fascículo de Lissauer. 2da neurona Localizada en la sustancia gris propia (I-VI Rexed). Su axón se cruza por la comisura blanca anterior para alcanzar al cordón anterior del lado opuesto. Al entrar al tronco encefálico se une con el espinotalámico lateral y forman el lemnisco espinal. 3era neurona Se localiza en el núcleo ventral posterior del tálamo. (grupo lateral) De aquí se origina la radiación sensitiva que después de pasar por el brazo posterior de la CI y la corona radiada llega a la corteza posrolándica. CORDÓN POSTERIOR Formado por los fascículos de Goll y Burdach. Conduce la propiocepción consciente. Tacto fino (epicrítico) Vibración Posición Percepción de peso Goll trae la información de la extremidad inferior. Burdach trae la información por arriba del segmento T6. La vía también posee 3 neuronas. 1era neurona Se localiza en el ganglio de la raíz posterior Su prolongación central se dirige a la médula sin hacer sinapsis en ella. El axón asciende por el cordón posterior (Goll/ medial-Burdach/Lateral) 2da neurona: Se localizan en los núcleos de Goll (grácil) y Burdach (cuneatus) situados en el tercio inferior del bulbo. Sus axones forman las fibras arciformes internas la cuales se decusan en el tercio medio del bulbo para formar la decusación sensitiva. La decusación da origen al lemnisco medial. En principio esta en la línea media y conforme asciende se hace lateral hasta alcanzar al tálamo. 3era neurona: Se localiza en el núcleo ventral posterior del tálamo. (grupo lateral) De aquí se origina la radiación sensitiva que después de pasar por el brazo posterior de la CI y la corona radiada llega a la corteza posrolándica.

252 SISTEMA NERVIOSO VÍA DE LA PROPIOCEPCIÓN INCONSCIENTE

SISTEMA LÍMBICO

Es la vía por la cual la información inconsciente procedente de músculos, articulaciones, piel y tejido subcutáneo alcanza al cerebelo. Existen dos tractos para la propiocepción inconsciente: Espinocerebeloso dorsal o directo Espinocerebeloso ventral o cruzado

Límbico significa borde o margen Se utiliza para describir un grupo de estructuras que se ubican en la zona límite entre la corteza cerebral y el hipotálamo. Participa en los procesos de conducto emocional, la memoria, preservación de especie, obtención de comida entre otras actividades.

ESPINOCEREBELOSO DORSAL

COMPONENTES

Conduce la propiocepción inconsciente de C8 hacia abajo 1era neurona: Se localiza en el ganglio de la raíz posterior. Su prolongación central llega al asta gris posterior. 2da neurona Se localiza en la columna de Clarke (VII Rexed) Su axón alcanza el cordón lateral del mismo lado. Llega a bulbo y utiliza el pedúnculo cerebeloso inferior para entrar al cerebelo. En este sitio se acompaña de las fibras arciformes externas posteriores (tracto cuneocerebeloso)

Circunvolución subcallosa Circunvolución del cíngulo Circunvolución del hipocampo Formación del hipocampo Núcleo amigdalino Cuerpos mamilares Núcleo talámico anterior Fascia dentada Fimbria Fórnix Tracto mamilotalámico Estria terminal (tenia semicircular) Rinencéfalo (vía olfativa) Nervios olfatorios Bulbos olfatorios Cintillas olfatorias Estrias olfatorias Medial Lateral Intermedia Corteza olfatoria

CUNEOCEREBELOSO Conduce la propiocepción de C7 hacia arriba. 1era neurona: Se localiza en el ganglio de la raíz posterior. Su prolongación central asciende en el cordón lateral. 2da neurona Se localiza en el núcleo cuneiforme accesorio Sus axones forman las fibras arciformes externas posteriores. Estas fibras se le unen al tracto espinocerebeloso dorsal y entran al cerebelo por el pedúnculo cerebeloso inferior. ESPINOCEREBELOSO VENTRAL 1era neurona: Se localiza en el ganglio de la raíz posterior. Su prolongación central llega al asta gris posterior. 2da neurona Se localiza en la sustancia gris propia (IV-V Rexed) Su axón se cruza por la comisura blanca anterior para alcanzar al cordón lateral del lado opuesto. Llega hasta mesencéfalo y utiliza el pedúnculo cerebeloso superior para entrar al cerebelo.

VÍA OLFATORIA El bulbo olfatorio recibe a los nervios olfatorios. El bulbo se adelgaza formando la cintilla La cintilla al llegar al espacio perforado anterior se divide en estrías: Medial Lateral Intermedia La estría lateral se proyecta hacia la corteza olfatoria. La corteza esta formada por la corteza piriforme, área periamigdaloide y el área entorrinal. (Esto es la corteza alrededor del uncus) La estria medial se introduce en la comisura anterior y comunica ambos bulbos. La estría intermedia se introduce en el espacio perforado anterior, se desconoce su función. El rinencéfalo se encuentra en relación anatómica y funcional con el sistema límbico.

SISTEMA NERVIOSO 253 Esto es la base neuroanatómica para que un aroma nos agrade desagrade o nos recuerda a algo o alguien

o temporooccital interno.

NÚCLEO AMIGDALINO

La mayor parte de las aferencias proviene de: Circunvolución del hipocampo Cíngulo Subcallosa La información llega al hipocampo mediante la fascia dentada principalmente.

Acúmulo de sustancia gris con forma de almendra. Se localiza en el techo del asta temporal del ventrículo lateral. Esta unido a la punta de la cola del núcleo caudado. La estría terminal emerge de la cara posterior de la amigdala y comunica ambas amígdalas. Tiene el siguiente trayecto: Cara medial de la cola del núcleo caudado Rodea el dorso del tálamo Surco talamoestriado (suelo de la encrucijada) Comisura blanca Se encarga de formular reacciones emocionales en respuesta a un estímulo dado. Participa en la memoria afectiva. (reflejos producidos por una actividad previamente experimentada) Su lesión puede provocar incapacidad para apreciar el significado emocional de las cosas (ceguera afectiva) FORMACIÓN DEL HIPOCAMPO Es una invaginación de la circunvolución del hipocampo. Produce una elevación en el suelo del cuerno temporal del ventrículo lateral. En el corte coronal posee forma de caballito de mar de ahí su nombre. Su extremo anterior el pie del hipocampo posee surco lo que le da apariencia de cuernos. (Asta de Ammón) La sustancia blanca se repliegua formando el álveo. El álveo forma la fimbria la vía eferente del hipocampo. El giro dentado o fascia dentada medial a la fimbria es contiuación del indusium griseum forma parte de las aferencias del hipocampo. El indusium griseum es sustancia gris modificada la cual tapiza la cara superior del cuerpo calloso. Se comunica con la circunvolución del cíngulo y hacia delante con la subcallosa y hacia atrás y abajo con la del hipocampo. La sustancia blanca forma las estrías longitudinales lateral o medial. La circunvolución del hipocampo se localiza en la cara inferomedial del hemisferio cerebral Esta separada hacia arriba y adentro de la fascia dentada por el surco del hipocampo. Limitada hacia abajo y afuera por el surco colateral

AFERENCIAS

EFERENCIAS El circuito eferente comienza en el álveo y a partir de esta estructura la información viaja hacia: Fimbria Fórnix Cuerpos mamilares Núcleo anterior del tálamo Corteza del cíngulo El fórnix es la continuación de la fimbria y termina en los cuerpos mamilares. Posee lo siguiente: Pilar posterior unido al del lado opuesto por la comisura del hipocampo Cuerpo formado por la unión de ambos pilares Pilar anterior al separarse los pilares del cuerpo (forman el límite anterior del Monro) CIRCUITO DE PAPEZ Toda esta vía la describio Y se resume de la siguiente forma Circunvolución del cíngulo Fascia dentada Formación del hipocampo Fimbria Fórnix Cuerpos mamilares Núcleo anterior del tálamo Circunvolución del cíngulo FUNCIÓN Funcionalmente el hipocampo participa en: Memoria reciente La atención y alerta Conducta Sistema endocrino Experimentalmente su lesión bilateral produce una pérdida de la memoria reciente (amnesia anterógrada)

254 SISTEMA NERVIOSO VENTRÍCULOS, MENINGES YLÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO SISTEMA VENTRICULAR Son las cavidades del encéfalo. Revestidas totalmente de ependimo y llenas de LCR. Son 4: 2 LATERALES TERCER VENTRÍCULO CUARTO VENTRÍCULO Se encuentran comunicados entre sí y con el espacio subaracnoideo. Ambos ventrículos laterales se comunican a través del orificio interventricular de Monro El tercero y cuarto lo hacen a través del acueducto de Silvio El cuarto comunica con el espacio subaracnoideo a través de los orificios laterales de Luschka y el orifico medial de Magendie. El cuarto se continúa en la médula como el conducto ependimario el cual en el cono presenta una dilatación el ventrículo terminal. Algunos autores consideraban a la cavidad del septum pellucidum como el 5to ventrículo. Al descubrirse que es una cavidad cerrada y sin LCR se descarto esta teoría. VENTRÍCULOS LATERALES Cavidad con forma de “C” Posee 5 segmentos: Cuerno frontal Cuerpo Atrío (encrucijada) Cuerno occipital (posterior) Cuerno temporal (inferior) CUERNO FRONTAL Se localiza por delante del orificio de Monro Pared medial Septum pellucidum y pilar anterior del fórnix Pared lateral Cabeza del núcleo caudado Techo Rodilla del cuerpo calloso Piso Pico del cuerpo calloso y parte de la cabeza del núcleo caudado

CUERPO Se extiende desde el orificio de Monro al extremo posterior del tálamo. Techo Tronco del cuerpo calloso Piso Tálamo y núcleo caudado Pared medial Septum pellucidum y cuerpo del fórnix ENCRUCIJADA Área donde confluye: Cuerpo Cuerno occipital Cuerno temporal Es la parte más amplia del ventrículo. CUERNO OCCIPITAL Se extiende desde el atrio a la corteza occipital Techo Tapetum y radiación óptica Pared lateral Tapetum y radiación óptica Pared medial Bulbo del asta posterior (fórceps mayor) Calcar avis (cisura calcarina) CUERNO TEMPORAL Techo: Cola del núcleo caudado Amígdala Estria semicircular Piso Formación del hipocampo PLEXOS COROIDEOS Son el sitio de producción de LCR Todos los segmentos poseen plexos coroideos excepto el cuerno frontal El cuerno frontal es el sitio de predilección para drenar el LCR en casos de Hidrocefalia TERCER VENTRÍCULO Es la cavidad del diencéfalo Techo

SISTEMA NERVIOSO 255 Tela coroidea colgando del cuerpo del fórnix Piso Estructuras hipotalámicas Pared lateral Tálamo Pared anterior Lámina terminal Pared posterior Epitálamo (pineal) La comisura blanca forma la unión del techo con la pared anterior. El quiasma óptico es la unión de la pared anterior con el piso. La comisura posterior es la unión del piso con la pared posterior La comisura habenular es la unión de la pared posterior con el techo Posee tres recesos principales Pineal: separa la comisura habenular de la posterior Óptico: por arriba del quiasma óptico Infundibular: debajo del receso óptico incluida en tallo hipofisiario El acueducto de Silvio mide de 1.5cm a 2cm de largo Divide al mesencefalo en techo y pedúnculos CUARTO VENTRÍCULO Cavidad de forma romboidal localizada detrás del puente y el bulbo y por delante del cerebelo. Posee límites laterales, piso (pared anterior) y techo (pared posterior) Límites laterales Pedúnculos cerebelosos Tubérculos grácil y cuneatus Techo Cerebelo Velo medular superior Velo medular inferior El piso es divido en mitades laterales por el surco mediano. A cada lado se encuentra la eminencia media limitada lateralmente por el surco limitante. El piso es dividido en mitades superior pontina e inferior bulbar por las estrías acústicas. PORCIÓN PONTINA La emiencia media posee la eminencia teres o colículo facial formado por la 1er rodilla del NCVII La porción superior del surco limitante posee neuronas adrenérgicas con un pigmento azuloso (locus ceruleus)

Por fuera del surco limitante se localiza el área vestibular PORCIÓN BULBAR La eminencia media presenta tres formaciones: Trígono del hipogloso Trígono del vago Área postrema (área del vómito) PLEXO COROIDEO El plexo coroideo del cuarto ventrículo posee forma de “T” colgando del techo del ventrículo. HIDROCEFALIA Se define como el aumento de líquido cefalorraquídeo dentro de la cavidad ventricular. Posee dos variedades: Comunicante: ocurre un defecto a nivel de la absorción (vellosidades aracnoideas) de LCR o sobreproducción del mismo. No comunicante: por obstrucción de alguno de los orificios del sistema ventricular MENINGES Son membranas protectoras del SNC. De profundo a superficial se localizan así: piamadre, aracnoides (que está separada de la piamadre por el espacio subaracnoideo) y la duramadre, fibrosa, la más externa, unida al periostio de los huesos del cráneo y de las vértebras. Espacio subdural: espacio virtual entre la duramadre y la aracnoides, contiene un pequeño volumen de líquido. Espacio subaracnoideo: entre la aracnoides y piamadre, contiene LCR. Espacio extradural: porción del conducto raquídeo superficial a la duramadre, ocupado por tejido adiposo y vasos sanguineos. Piamadre: membrana muy fina y vascularizada, se adhiere íntimamente a la superficie del encéfalo y se introduce a todos los surcos y fisuras, llevando consigo los vasos sanguíneos. Por aquí discurren las venas cerebrales, cuando los vasos penetran en el encéfalo, la pía les forma un manguito en un intervalo corto. Espacios de Virchow-Robin: son perivasculares, se continúan con el espacio subaracnoideo y se prolongan de una forma cada vez más atenuada, cu-

256 SISTEMA NERVIOSO briendo las arteriolas y vénulas del encéfalo. Los vasos centrales de la retina cruzan el espacio subaracnoideo y penetran en el espacio que rodea la porción posterior del nervio óptico, por eso un aumento en la presión intracraneal, bloquea el retorno venoso de la retina, provocando un edema de papila, al observar el fondo de ojo. Aracnoides: es un tejido en forma de telaraña –de ahí su nombre-. La aracnoides no reviste por completo el encéfalo, sino que cubre los surcos y fisuras, sin sumergirse en ellos. Desde la aracnoides hasta la piamadre se dirigen numerosas trabéculas, o bandas delicadas de tejido conjuntivo, que dan el aspecto de telaraña. Granulaciones aracnoideas (de Pacchioni): son agregaciones hipertrofiadas de las vellosidades aracnoideas, que se acumulan con el envejecimiento; suelen producir una erosión en la superficie interna de la bóveda craneal. Las vellosidades aracnoideas son la vía de tránsito del LCR hacia la sangre venosa. CISTERNAS SUBARACNOIDEAS Dilataciones del espacio subaracnoideo, algunas comunican con los ventrículos cerebrales. Son seis: bulbocerebelosa o magna; póntica; basal o interpeduncular; lago Silviano; de la vena cerebral magna; lumbar. Cisterna magna: formada por la aracnoides que cubre el espacio que separa el bulbo de la cara inferior del cerebelo, en ésta se abre el agujero de Magendie. Póntica: en la cara anterior del puente, alrededor del tronco basilar; aquí se abren las fosas laterales del cuarto ventrículo. Basal o interpeduncular: una capa densa de aracnoides se extiende a través del espacio que separa los lóbulos temporales; incluye el polígono de Willis. Lago Silviano. Cisterna de la vena cerebral magna: entre el rodete del cuerpo calloso y la cara superior del cerebelo. Cisterna lumbar: ensanchamiento del espacio subaracnoideo alrededor de la cauda equina. MENINGES Duramadre: membrana más tosca, firmemente unida al periostio interno de los huesos del cráneo

(excepto en la región de los senos venosos de la duramadre y las lagunas venosas) y del raquis. Vainas durales de los nervios craneales: se unen al epineuro, se extienden hasta los ganglios craneales (como el de Gasser). Tabiques o reflexiones de la duramadre: son cuatro pliegues o tabiques que dividen la cavidad craneal en tres compartimientos que se comunican entre sí: uno subtentorial y dos supratentoriales (inferior y superior a la tienda del cerebelo, la cual también es una reflexión de la dura). Las reflexiones supratentoriales son las siguientes: La hoz del cerebro, El tentorio cerebeloso, y El diafragma de la silla turca. La infratentorial es: La hoz del cerebelo. Hoz del cerebro: vertical, grande, en forma de hoz, situada en la cisura longitudinal entre los hemisferios cerebrales; va desde la cresta frontal interna del frontal y la apófisis crista galli hasta la protuberancia occipital interna, también se inserta en el tentorio cerebeloso. Hoz del cerebro: las dos capas, se separan para rodear al seno longitudinal superior en el borde convexo superior de la hoz. El seno longitudinal (sagital) inferior se halla rodeado en el extremo inferior libre de la hoz del cerebro. Tienda del cerebelo: ancho, semilunar y arqueado, localizado entre los hemisferios cerebelosos y los lóbulos occipitales. En su cara superior se inserta la hoz del cerebro y eso le da el aspecto de tienda de campaña. Tienda del cerebelo: se inserta anterolateralmente en los bordes superiores de las porciones petromastoideas de los huesos temporales y en las apófisis clinoides anteriores y posteriores. Atrás se inserta en el occipital, donde envuelve a los senos transversos. El borde anteromedial es libre y cóncavo, el espacio entre éste y el dorso de la silla turca se le llama escotadura de la tienda. Hoz del cerebelo: se encuentra en la línea media, en la porción posterior de la fosa craneal posterior y se extiende verticalmente, debajo de la cara inferior de la tienda del cerebelo. Seno venoso occipital: situado en la base de la hoz del cerebelo. Diafragma de la silla turca: lámina horizontal circular y pequeña que forma el techo de la fosa hipofisaria, está formado por la dura que rodea a la pituitaria y al tallo hipofisario. En el centro posee una apertura, que da paso a las venas hipofisarias y al infundíbulo hipofisario. Arterias de la dura: la más importante es la meníngea media, rama de la arteria maxilar; penetra

SISTEMA NERVIOSO 257 a la cavidad craneal por el agujero redondo menor y en la superficie del ala mayor del esfenoides se divide en: Rama anterior, y Rama posterior. Rama anterior: asciende al pterion y se curva posteriormente, ascendiendo hacia el vértice del cráneo. Rama posterior: trayecto horizontal y posterior en un surco de la porción escamosa del temporal y se ramifica en la cara posterior del cráneo. Venas meníngeas: situadas entre las arterias y los huesos. Las venas meníngeas medias salen del cráneo por los agujeros redondo menor y oval y se unen al plexo pterigoideo. Inervación: es muy vasta, a expensas de los pares craneales V y X; además de los tres primeros nervios cervicales, a través del XII par. Las terminaciones sensitivas son más numerosas a lo largo del seno sagital superior y el tentorio que en el suelo del cráneo. ESPACIOS MENÍNGEOS Y HEMORRAGIA INTRACRANEAL Hemorragia extradural (epidural): es por ruptura de la rama anterior de la meningea media; si es abundante y no se trata puede causar la herniación de las amígdalas cerebelosas y comprimir el bulbo, causando la muerte. Hemorragia subdural (intradural): generalmente ocurre por ruptura de venas puente es más comun en accidentes automovilísticos, se acompaña de lesión axonal difusa Hemorragia subaracnoidea: suele ser secundaria a ruptura de un aneurisma intracraneal; puede asociarse a trauma craneal y laceraciones del cerebro. Estas hemorragias causan irritación meníngea, manifestada por cefalea intensa, rigidez de cuello y pérdida de la conciencia. Hemorragia intracerebral (intraparenquimatosa): generalmente es la arteria cerebral media(ramos lenticuloestriados), o una de sus ramas, la responsable. Es frecuente en pacientes con hipertensión arterial, una de las manifestaciones más frecuentes es la hemiplejía (parálisis del hemicuerpo), por lesión de las vías motoras. LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR) Se forma en los plexos coroideos; además, se produce en el epéndimo, la superficie cerebral pial, espacio extracelular cerebral y el espacio subarac-

noideo. Se forma a una tasa de 0.35 ml/min, el volumen promedio de 130 ml, 30 ml en los ventrículos y 100 ml en el espacio subaracnoideo. Funciones: Soporta el peso del encéfalo dentro del cráneo y permite que flote en él. Actúa como amortiguador entre el encéfalo y la duramadre y cráneo adyacente, en caso de traumatismo. Proporciona un medio ambiente químico estable para el SNC. Fluye desde los ventrículos laterales al tercer ventrículo y a continuación a través del acueducto de Silvio hacia el cuarto ventrículo, donde alcanza el espacio subaracnoideo del encéfalo y médula a través de los agujeros de Magendie y Luschka. Aspecto: líquido claro, incoloro. Composición: Agua: que es el componente principal. Proteínas: aproximadamente 15 a 45 mg/dl. Los valores se pueden elevar en enfermedades del SNC (infecciones, tumores, etc.). Lo componen principalmente albúmina y globulinas beta y gama. Glucosa: los valores son de entre 60 (líquido ventricular) y 75 mg/dl (espacio subaracnoideo lumbar). Células: en estado normal, una muestra contiene hasta tres linfocitos por milímetro cúbico; los leucocitos se elevan en procesos bacterianos, y los linfocitos en procesos virales, normalmente no hay eritrocitos. Electrólitos: contiene sodio, potasio, cloro, magnesio y calcio. Propiedades físicas: a) densidad.- varía entre 1.006 y 1.009, un aumento en las proteínas, aumenta la densidad; b) presión.- entre 50 y 200 mm de LCR si se mide la presión en el paciente en decúbito lateral y relajado y aumentan los rangos normales (200-300 mm de LCR) si se mide con el paciente en posición sedente. PUNCIÓN LUMBAR Tiene fines diagnósticos (para conseguir muestras de LCR); Es la ruta más usada para obtener LCR (también se puede conseguir LCR por punción de la cisterna magna o de los ventrículos laterales). Se introduce una aguja en el espacio intervertebral L2-3, L3-4 o L4-5 y se aspira suavemente.

258 SISTEMA NERVIOSO PARES CRANEALES NÚCLEOS SOMÁTICOS Y VISCERALES NÚCLEOS SOMÁTICOS Y VISCERALESDE LOS PARES CRANEALES Definición Núcleos de sustancia gris que se encuentran a lo largo del tallo cerebral y proporcionan el origen o la terminación real de cada una de las funciones de los nervios craneales. Funciones Los pares craneales tienen funciones similares a los nervios raquídeos Motora Eferente Somática (Músculo Estriado) Vegetativa Parasimpática Eferente Visceral (Músculo Liso y Glándulas) Propioceptiva Inconsciente Aferente (Miotomas) Propioceptiva Consciente Aferente (Esclerotomas) Exteroceptiva Aferente (Dermatomas) Sensibilidad Especial Aferente (Somática Especial) La función es dada por receptores específicos para cada modalidad Núcleos motores somáticos Núcleos sensitivos somáticos Núcleos viscerales (con función parasimpática) Núcleos motores somáticos Proporcionan el origen real de la función motora de los nervios craneales. De arriba hacia abajo son: Núcleo del oculomotor Núcleo del troclear Núcleo masticador del trigémino Núcleo del abducens Núcleo del facial Núcleo ambiguo (función motora del glosofaríngeo, neumogástrico y espinal) Núcleo del Hipogloso Núcleos motores somáticos Núcleo del oculomotor Núcleo del troclear Núcleo masticador del trigémino Núcleo del abducens Núcleo del facial Núcleo ambiguo Núcleo del hipogloso Núcleos Motores Mesencéfalo: Núcleo del oculomotor (III) Núcleo del troclear (IV)

Puente: Núcleo Masticador del Trigémino (V) Núcleo del abducens (VI) Núcleo Facial (VII) Bulbo: Núcleo Ambiguo (IX, X, XI) Núcleo del Hipogloso (XII) Médula: Núcleo Espinal (XI) Núcleos sensitivos somáticos Proporcionan la terminación real de las funciones sensitivas de los nervios craneales. De arriba hacia abajo son: Núcleo mesencefálico del trigémino Núcleo sensitivo superior del trigémino Núcleos vestibulares Núcleos cocleares Núcleo del fascículo solitario Núcleo del haz espinal del trigémino Núcleos con Función Propioceptiva Inconsciente Núcleo Mesencefálico del Trigémino Oculomotor Troclear Trigémino Abducens Facial Glosofaríngeo Neumogástrico Espinal Hipogloso Ascienden hacia el núcleo mesencefálico del trigémino, vía el haz espinal del trigémino. Receptores: Huso Neuromuscular y Neurotendinoso Núcleos con Función Propioceptiva Consciente Núcleo Sensitivo Superior del Trigémino Trigémino Facial Glosofaríngeo Vago Núcleo Espinal del trigémino: Función exteroceptiva Núcleos Con Función Sensitiva Especial Núcleo del Tubérculo Cuadrigémino Anterior Reflejos visuales Núcleos Vestibulares Equilibrio Núcleos Cocleares Audición Núcleos viscerales Recordar que el SNA tiene dos porciones: Simpática (toracolumbar) y Parasimpática (craneosacra). Los núcleos viscerales en tallo cerebral tienen función parasimpática. De arriba hacia abajo son: Núcleo de Edinger-Westphal

SISTEMA NERVIOSO 259 Núcleo salival superior Núcleo salival inferior Núcleo dorsal del vago Núcleos viscerales Núcleo de Edinger-Westphal Núcleo salival superior Núcleo salival inferior Núcleo dorsal del vago Núcleos Viscerales Parasimpáticos Mesencéfalo: Núcleo de Edinger-Westphal (Oculomotor) Puente: Núcleo Salival Superior (Facial) Bulbo: Núcleo Salival Inferior (Glosofaríngeo) Núcleo Dorsal del Vago (Neumogástrico) NÚCLEOS CON FUNCIÓN SENSITIVA ESPECIAL DE CARÁCTER VISCERAL Núcleo del Fascículo Solitario Que recibe fibras del: Ganglio geniculado (Facial) Ganglio de Andersch (Glosofaríngeo) Ganglio Plexiforme (Neumogástrico) AGUJEROS DE SALIDA O ENTRADA DEL CRÁNEO Olfatorio Lámina Cribiforme del Etmoides Óptico Agujero óptico Oculomotor Hendidura Esfenoidal Troclear Hendidura Esfenoidal Trigémino Oftálmico: Hendidura Esfenoidal Maxilar Superior: A. Redondo Mayor Maxilar Inferior: A. Oval Abducens Hendidura Esfenoidal Facial Agujero Estilomastoideo Auditivo Conducto Auditivo Interno Glosofaríngeo Agujero Rasgado Posterior Neumogástrico Agujero Rasgado Posterior Espinal

Agujero Rasgado Posterior Hipogloso Agujero Condíleo Anterior NERVIO OLFATORIO Función: Sensitiva Especial (Sensorial) Visceral aferente Origen Real: Mucosa Olfatoria (Células Bipolares) Terminación Real: Bulbo Olfatorio Punto de Fijación: Bulbo Olfatorio NERVIO ÓPTICO Función: Sensitiva Especial (Sensorial) Origen Real: Retina (Células Ganglionares) Terminación Real: Cuerpo Geniculado Externo y Tubérculo Cuadrigémino Anterior Punto de Fijación: Quiasma Óptico OCULOMOTOR Funciones: Motora, Propioceptiva Inconsciente, Parasimpática Motora Origen Real: Núcleo del Oculomotor Terminación Real: M. Recto Superior, Inferior e Interno, Oblicuo Menor y Elevador del Párpado Superior Propioceptiva Inconsciente Origen Real: Músculos Mencionados Terminación Real: Núcleo Mesencefálico del Trigémino Parasimpática Origen Real: Núcleo de Edinger Westphal Terminación Real: Ganglio oftálmico Punto de Fijación: Espacio Interpeduncular NERVIO TROCLEAR Funciones: Motora, Propioceptiva Inconsciente Motora Origen Real: Núcleo del Troclear Terminación Real: M. Oblicuo Mayor Propioceptiva Inconsciente Origen Real: M. Oblicuo Mayor Terminación Real: Núcleo Mesencéfalico del Trigémino Punto de Fijación: Cara Posterior del Mesencéfalo

260 SISTEMA NERVIOSO NERVIO TRIGÉMINO (V) Funciones: Motora, Propioceptiva Consciente y Exteroceptiva, Propioceptiva Inconsciente Motora Origen Real: Núcleo Masticador del Trigémino Terminación Real: M. Masticadores, Periestafilino Externo, M. del Martillo, Vientre Anterior del Digástrico y Milohioideo Propioceptiva Inconsciente Origen Real: Músculos mencionados Terminación Real: Núcleo Mesencefálico del Trigémino Propioceptiva Consciente Origen Real: Ganglio de Gasser. Terminación Real: Núcleo Sensitivo Superior del Trigémino. Exteroceptiva Origen real: Ganglio de Gasser. Terminación real: Núcleo del haz espinal del trigémino. Punto de Fijación: Borde Lateral de la Protuberancia, donde se continúa con el Pedúnculo Cerebeloso Medio ABDUCENS Funciones: Motora, Propioceptiva Inconsciente Motora Origen Real: Núcleo del Abducens Terminación Real: M. Recto Externo Propioceptiva Inconsciente Origen Real: M. Recto Externo Terminación Real: Núcleo Mesencéfalico del Trigémino Punto de Fijación: Surco Bulboprotuberancial NERVIO FACIAL (VII) Funciones: Motora, Propioceptiva Consciente y Exteroceptiva, Sensibilidad Especial, Propioceptiva Inconsciente y Parasimpática Motora Origen Real: Núcleo del Facial Terminación Real: Músculos Cutáneos de la Cabeza, Estilohioideo y Vientre Posterior del Digástrico. Propioceptiva Inconsciente Origen Real: Músculos Mencionados Terminación Real: Núcleo Mesencefálico del Trigémino Sensibilidad Especial Origen Real: Ganglio Geniculado Terminación Real: Fascículo Solitario

Propiocepción consciente N. Sensitivo superior (principal) del trigémino. Exterocepción: Núcleo del haz espinal del trigémino. Parasimpática Origen Real: Núcleo Salival Superior Terminación Real: Ganglios Esfenopalatino, Ótico, Submaxilar y Sublingual Punto de Fijación: Ángulo Pontocerebeloso NERVIO AUDITIVO Funciones: Sensitiva Especial (Audición y Equilibrio) Auditiva Origen Real: Ganglio Espiral de Corti Terminación Real: Núcleos Cocleares Equilibrio Origen Real: Ganglio de Scarpa Terminación Real: Núcleos Vestibulares Punto de Fijación: Ángulo Pontocerebeloso NERVIO GLOSOFARÍNGEO Funciones: Motora, Propioceptiva Consciente y Exteroceptiva, Sensibilidad Especial, Propioceptiva Inconsciente y Parasimpática Motora: Origen Real: Núcleo Ambiguo Terminación Real: M. Estilofaríngeo Propioceptiva Consciente y Exteroceptiva Origen Real: Ganglio Superior (Ehrenhritter) Terminación Real: Núcleo del haz espinal Sensibilidad Especial (gusto) Origen Real: Ganglio Inferior (Andersch o Petroso) Terminación Real: Fascículo Solitario Propioceptiva Inconsciente Origen Real: M. Estilofaríngeo Terminación Real: Núcleo Mesencefálico del Trigémino Parasimpática Origen Real: Núcleo Salival Inferior Terminación Real: Ganglios Ótico, Sublingual, Submaxilar y Esfenopalatino Punto de Fijación Surco Colateral Posterior del Bulbo VAGO O NEUMOGÁSTRICO Funciones: Motora, Propioceptiva Consciente y Exteroceptiva, Propioceptiva Inconsciente, Sensibilidad Especial, Parasimpática Motora

SISTEMA NERVIOSO 261 Origen Real: Núcleo Ambiguo Terminación Real: M. Del Paladar (excepto Periestafilino Externo), M. De la Faringe (excepto Estilofaríngeo), Laringe Propioceptiva Consciente y Exteroceptiva Origen Real: Ganglio Superior o Yugular Terminación Real: N. sensitivo superior y N. del haz espinal del trigémino, resp. Sensibilidad Especial (Gusto) Origen Real: Ganglio Inferior o Plexiforme Terminación Real: Fascículo Solitario Propioceptiva Inconsciente Origen Real: M. Del Paladar (excepto Periestafilino Externo), M. De la Faringe (excepto Estilofaríngeo), Laringe Terminación Real: Núcleo Mesencefálico del Trigémino Parasimpático Origen Real: Núcleo Dorsal del Vago Terminación Real: Ganglios Viscerales y Previscerales de los aparatos Respiratorio, Digestivo y Cardiovascular. Punto de Fijación: Surco Colateral Posterior NERVIO ESPINAL Funciones: Motora y Propioceptiva Inconsciente Motora, Porción Bulbar Origen Real: Núcleo Ambiguo Terminación Real: M. Del Paladar (excepto Periestafilino Externo), M. de la Faringe (excepto Estilofaríngeo),M. de La Laringe Motora, Porción Medular Origen Real: Porción Posterolateral del Asta Anterior de los primeros 5 Segmentos Cervicales Terminación Real: Esternocleidomastoideo y Trapecio Propioceptiva Inconsciente Origen Real: Músculos Arriba Mencionados Terminación Real: Núcleo Mesencefálico Del Trigémino Punto de fijación: Surco colateral posterior NERVIO HIPOGLOSO Funciones: Motora, Propioceptiva Inconsciente Motora Origen Real: Núcleo del Hipogloso Terminación Real: Músculos de la Lengua Propioceptiva Inconsciente Origen Real: Músculos de la Lengua Terminación Real: Núcleo del Mesencefálico del Trigémino Punto de Fijación: Surco Colateral Anterior

VÍA VISUAL Se compone de 3 neuronas: 1era: Son las células bipolares de la retina las cuales reciben el impulso procedente de los conos y bastones. 2da: Son las células ganglionares cuyos axones forman un ángulo recto para formar el nervio óptico. El nervio óptico cruza la orbita y atraviesa el conducto óptico para llegar a la fosa craneal media. Aquí se fusiona con el quiasma óptico considerado su punto de fijación. En el quiasma las fibras procedentes de la retina nasal experimentan decusación. Hacia atrás el quiasma se continúa como cintilla óptica. La cintilla rodea la cara lateral del mesencéfalo para terminar en el cuerpo geniculado lateral. 3era neurona: Neuronas del cuerpo geniculado lateral La mayoría de sus axones forman la radiación óptica. Otras van por el brazo conjuntival superior hacia el colículo superior La radiación óptica se dirige posteriormente incluida en el segmento retrolenticular de la cápsula interna. Antes de llegar a la corteza occipital forma el techo y la pared lateral del cuerno occipital del ventrículo lateral. LESIONES Ceguera ó amaurosis Hemianopsia bitemporal (heterónima) Hemianopsia homónima Cuadrantopsia homónima CEGUERA Lesión provocada en el nervio óptico. HEMIANOPSIA BITEMPORAL Lesión causada en el quiasma óptico. Debido a su relación un tumor hipofisiario la puede provocar. HEMIANOPSIA HOMÓNIMA Es causada por la lesión completa de la cintilla óptica o de la radiación óptica. CUADRANTOPSIA HOMÓNIMA Causada por la lesión de la mitad lateral o medial de la radiación óptica.

262 SISTEMA NERVIOSO REFLEJO PUPILAR A LA LUZ Las fibras del cuerpo geniculado lateral que no forman la radiación óptica se proyectan hacia el colículo superior. El coliculo superior se proyecta hacia el núcleo pretectal. El núcleo pretectal utilizando la comisura posterior se proyecta hacia ambos núcleos de Edinger-Westphal. Del núcleo de Edinger-Westphal se originan las fibras preganglionares las cuales utilizando al NCIII llegan al ganglio ciliar. En el ganglio ciliar esta la neurona posganglionar la cual origina los nervios ciliares cortos que llegan al músculo constrictor de la pupila y al ciliar. REFLEJO CONSENSUAL Es la miosis contralateral al lado donde se efectuó el estímulo luminoso. Se debe por la proyección bilateral del núcleo pretectal a través de la comisura posterior. VÍA SIMPÁTICA A LA PUPILA El núcleo intersticial se proyecta hacia la región posterior del hipotálamo. El hipotálamo lo hace hacia los segmentos T1/T2 lugar de la neurona preganglionar. La neurona posganglionar se localiza en el ganglio cervical superior. Las fibras posganglionares se desprenden del nervio nasal como nervios ciliares largo. VÍA AUDITIVA Es una vía compleja que involucra seis neuronas. Conecta la información procedente órgano de Corti con la corteza auditiva. 1era neurona: Ganglio espiral (de Corti) 2da neurona Núcleos cocleares Sus fibras se decusan y forman el cuerpo trapezoide el cual se continua como lemnisco lateral. 3era neurona Núcleos del cuerpo trapezoide 4ta neurona Neuronas del lemnisco lateral 5ta neurona Núcleo del colículo inferior se proyecta hacia el CGM a través del brazo conjuntival inferior.

6ta neurona Cuerpo Geniculado Medial de este sitio se desprende la radiación acústica hacia la corteza auditiva. Núcleos vestibulares. De estos núcleos la información procesada puede ascender hacia el FLM y hacia abajo forma los fascículos VEL y VEM. VÍA DEL EQUILIBRIO La vía del equilibrio a diferencia de las demás no establece sinapsis con la neuronas de la corteza cerebral. Esta llega al lóbulo flóculonodular del cerebelo por la siguiente vía: 1era neurona: Ganglio vestibular (de Scarpa) 2da neurona Núcleos vestibulares Origina las fibras vestibulocerebelosas. Ingresan al cerebelo por el PCI como fibras musgosas. 3era neurona Células granulosas 4ta neurona Purkinje 5ta neurona Núcleos profundos Originan las fibras cerebelovestibulares que salen por el PCI. 6ta neurona: Núcleos vestibulares. De estos núcleos la información procesada puede ascender hacia el FLM y hacia abajo forma los fascículos VEL y VEM. VÍA DEL GUSTO La vía del gusto involucra tres neuronas. La 1er neurona tiene diferentes localizaciones dependiendo de la porción de la lengua de donde viene la información. Vía especial que involucra neuronas unipolares. Dos tercios anteriores 1era neurona Ganglio geniculado del NCVII Tercio posterior 1era neurona: Ganglio inferior del NCIX Epiglotis 1era neurona: Ganglio inferior del NCX 2da neurona: Núcleo del fascículo solitario 3era neurona Núcleo ventralposterior del tálamo (porción me-

SISTEMA NERVIOSO 263 dial) De este núcleo se proyecta la radiación gustativa hacia la porción inferior de la corteza sensitiva VÍA OLFATORIA COMPONENTES Rinencéfalo (vía olfativa) Nervios olfatorios Bulbos olfatorios Cintillas olfatorias Estrias olfatorias Medial Lateral Intermedia Corteza olfatoria El bulbo olfatorio recibe a los nervios olfatorios. El bulbo se adelgaza formando la cintilla La cintilla al llegar al espacio perforado anterior se divide en estrías: Medial Lateral Intermedia La estría lateral se proyecta hacia la corteza olfatoria. La corteza esta formada por la corteza piriforme, área periamigdaloide y el área entorrinal. (Esto es la corteza alrededor del uncus) La estria medial se introduce en la comisura anterior y comunica ambos bulbos. La estría intermedia se introduce en el espacio perforado anterior, se desconoce su función. El rinencéfalo se encuentra en relación anatómica y funcional con el sistema límbico. Esto es la base neuroanatómica para que un aroma nos agrade desagrade o nos recuerda a algo o alguien

NOTAS

NOTAS

NOTAS