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Neuropsicologia Hoje CHAPTER · JANUARY 2004 DOI: 10.13140/RG.2.1.17 10.13140/RG.2.1.1759.9529 59.9529
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Flávia Heloísa Dos Santos S antos University of Minho 44 PUBLICATIONS 127 CITATIONS
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Neuropsicologia Hoje Vivian M. Andrade Flávia H. Dos Santos
PSICOLOGIA COGNITIVA Os constructos responsáveis pela fundamentação teórica da neuropsicologia foram em grande parte constituídos a partir da convergência de algumas ciências: medicina (neurologia e neuroanatomia), fisiologia e neuroquímica – disciplinas estas freqüentemente citadas em parágrafos introdutórios acerca dos primórdios da neuropsicologia. Contudo, outra disciplina viria juntar-se a estas, a psicologia. Após ter transcendido às suas origens filosóficas, a psicologia, então puramente comportamental, foi reconhecida como ciência, e aos poucos, estabeleceu novos ramos de estudo. Em meados do século XX, as pesquisas em psicologia solidificavam-se na área da percepção, fisiologia e cognição, sem, contudo deixar de sofrer certa influência das antigas raízes filosóficas. O funcionalismo, por exemplo, havia colocado os processos de pensamento em foco, enquanto o pragmatismo de William James, a aprendizagem e a memória; e os princípios associacionistas de Hermann Ebbinghaus, tinham sido essenciais para consolidar a sistematização experimental1. Skinner, um dos mais famosos psicólogos comportamentais, não havia inserido estruturas ou processos internos para explicar o comportamento. Pelo contrário, enfatizava as relações estabelecidas com o meio ambiente e a utilização do paradigma “estímuloresposta” (importante para a explanação de uma série de processos psicológicos). As
lacunas deixadas provocavam insatisfação, mas também o espaço para novas idéias. Novas teorias passaram a levar em conta a possível mediação cerebral para o comportamento, bem como a existência de células e fibras nervosas interagindo entre si e formando redes complexas.
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Ebbinghaus demonstrou em seu trabalho a importância da repetição para a aprendizagem e para a memória declarativa, a partir do auto-estudo sistematizado.
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Embora nesta época a compreensão destes fenômenos fosse difícil e limitada, estes grupos mostravam-se cada vez mais engajados na busca de respostas. Parte dos psicólogos encaminharam suas pesquisas para a psicologia da forma, Gestalt salientando a percepção; parte incrementaram a psicologia fisiológica2; outros passaram a utilizar metáforas e modelos de caixas – “boxologia” para explicar o funcionamento cognitivo, solidificando, mais tarde, a chamada psicologia cognitiva. O funcionamento do computador e o uso de terminologia relacionada à informática (processamento de informação, codificação, decodificação, entre outros) levaram ao uso de analogias para a compreensão do cérebro. Modelos de atenção e de memória de curto prazo, respectivamente apresentados por Broadbent (1958) e Atkinson & Shiffrin (1968), exemplificam as tendências mencionadas. A psicologia cognitiva passou a ser definida como um ramo da psicologia que busca explicar cientificamente o processamento da atenção, a aprendizagem, a memória, a visão, a linguagem, o pensamento, entre outras funções complexas. Enquanto a neuropsicologia, a princípio, se ocupava da localização do substrato anatômico destas funções cognitivas, a partir do desempenho observado em indivíduos acometidos por danos cerebrais.
NEUROPSICOLOGIA COGNITIVA E NEUROCIÊNCIAS Até por volta de 1970 a psicologia cognitiva não tinha ainda um entrosamento com a neuropsicologia, continuava utilizando modelos computacionais para explicar o processamento de informações cognitivas (incluindo percepção e controle motor), embora com premente necessidade de ampliar sua metodologia em virtude do tempo cada vez maior para tanger novas respostas. Além disso, estava exposta tanto ao reconhecimento de seu corpo teórico, quanto as críticas por causa da “boxologia” e ausência de um modelo
humano. Não tardou para a psicologia cognitiva ser levada a unir seu modelo
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Hebb (1949) sugeriu a existência de dois mecanismos neurofisiológicos subjacentes à aprendizagem, os quais originaram os conceitos de assembléias de células e de seqüência de fases.
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computacional a investigação da organização funcional das habilidades cognitivas, por meio de elaboração de testes em indivíduos normais, no entanto sem um caráter clínico. Talvez por ser o resultado da convergência de várias ciências, a neuropsicologia tardou em oferecer formação direcionada aos profissionais interessados, bem como em reunir e organizar um corpo teórico específico3. Aliás, a construção de conceitos imprescindíveis a prática clínica foi enriquecida a partir do desenvolvimento de pesquisas científicas - por exemplo, agregando questões relacionadas às dissociações observadas entre pacientes com lesões cerebrais distintas - e também a partir da construção de testes neuropsicológicos voltados à investigação de pacientes com acometimentos múltiplos ou de pessoas provenientes de diferentes culturas. Seguindo o pressuposto de que, processos psicológicos podem ser investigados por exames não-invasivos, pelos procedimentos padronizados e normatizados, capazes de descrever, com certa fidedignidade, como as habilidades mentais se comportam após algum tipo de lesão cerebral; ou mesmo assessorando estudos comparativos trans-culturais. Por outro lado, ao longo dos anos, a neuropsicologia esteve estruturada sobre o estudo de casos únicos (Leborgne de Broca; HM de Scoville e Milner), dependente de uma observação cuidadosa do comportamento exibido pelo paciente; e, muitas vezes, guiada pelas estruturas provenientes da psicologia cognitiva. Nos anos 80, tornou-se insustentável que neuropsicologia e psicologia cognitiva se mantivessem distantes e alheias. O encontro entre as áreas proporcionou que se abrisse um canal de comunicação que beneficiasse a todos, em decorrência deste surgiram eventos, publicações e pesquisas em conjunto. Desde então, a parceria denominada Neuropsicologia Cognitiva tem incrementado a demanda de produções a partir das trocas de informações,
material teórico e experiência clínica. Sem perder o perfil tradicional, a neuropsicologia mantém-se estudando a localização e organização funcional, bem como a ação dinâmica de
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Um dos cursos pioneiros ocorreu nos Estados Unidos, em 1973, a partir da união de Reitan (psicólogo fisiologista), Benton (psicólogo clínico) e Geschwind (neurologista).
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seus componentes; e a psicologia cognitiva, mais do que o nível de análise teórica ganhou maior clareza e agilidade na comprovação de suas hipóteses. As neurociências englobam: o estudo da neuroanatomia; neurofisiologia; neuroquímica e as ciências do comportamento (psicofísica, psicologia cognitiva, antropologia, e lingüística). Estas áreas de estudo tiveram o maior período de isolamento entre si até por volta de 1970 (Kandel, Schwartz, Jessel, 2000). Atualmente, poucas mudanças ocorreram em termos de objetos de estudo, contudo, os neurocientistas têm atuado de forma mais sincronizada e harmoniosa, “monitorando” os resultados entre si.
Esta mudança de atitude tem gerado rapidez e aumento do conhecimento sobre o cérebro e do controle que ele exerce sobre o comportamento (Beatty, 1995). A formação de grupos interdisciplinares parece ser uma tendência viável para a ciência do novo milênio. No livro Neuropsychology the neural basis of cognitive function (1992) foram discutidos temas acerca funções cognitivas e suas desordens, sobre plasticidade neuronal, os avanços da bioquímica, o desenvolvimento de novas drogas; a ação de neurotransmissores, além de técnicas de neuroimagem. Esta estruturação ilustra que a neuropsicologia tem colaborado amplamente para a evolução efetiva das neurociências, na medida em que instrumentaliza outras áreas de investigação.
NEUROPSICOLOGIA HOJE O livro
buscou Neur opsicologia H oje
resgatar aspectos históricos, teóricos e
práticos acerca da neuropsicologia, tendo como uma das principais preocupações, apresentar estudos realizados por profissionais que representem centros de excelência voltados para o avanço das neurociências, no Brasil e no exterior. Com o objetivo de ressaltar semelhanças e diferenças entre áreas afins, aspectos teóricos e históricos da neuropsicologia são tratados nos capítulos: “Aspectos instrumentais e metodológicos da avaliação psicológica” e no presente capítulo
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“Neuropsicologia hoje”. O livro dedica capítulos para algumas funções cognitivas
específicas: Linguagem
Dos relatos sobre a afasia na Grécia Antiga até a compreensão de como se explicam e comprovam que determinadas áreas cerebrais estão de fato relacionadas com a fala, muito tempo se passou e um grande número de pesquisadores esteve envolvido. Médicos franceses e alemães como Bouillaud, Marc Dax, Paul Broca e Carl Wernicke tiveram uma participação decisiva sobre o conceito de afasia, a classificação de seus difer entes tipos e o estudo das regiões cerebrais envolvidas. O capítulo “Neuropsicologia
da Linguagem” traz outros aspectos sobre esse assunto, além do histórico, aborda achados da neuroimagem, quadro com principais baterias de testes para avaliação desta função e temas afins. Memória
Mesmo tendo seu trabalho prejudicado pelas parcas possibilidades da época, o psicólogo Karl Spencer Lashley4 passou muitos anos buscando localizar respostas motoras específicas, a partir de lesões no cérebro de animais. De maneira frustrante, as centenas de experimentos não foram capazes de evidenciar a existência de locais específicos para memórias específicas (por exemplo, memória para hábitos). No entanto, seus esforços estimularam e abriram espaço para outros pesquisadores com objetivos similares: o estudo da neuroanatomia da memória, o aperfeiçoamento dos procedimentos e técnicas em animais de laboratório, entre outros. Menos de uma década se passou até que o estudo de caso do paciente HM – fim de 1950 revelasse muito sobre o modo como esta função depende do 4
Lashley, foi aluno de Watson, importante psicólogo comportamental, no entanto, demonstrou em seus estudos uma posição divergente, posto que, foi uma figura fundamental para a psicologia cognitiva. 5Penfield, nas décadas de 50 e 60, estimulou eletricamente diversas áreas do córtex cerebral de pacientes epilépticos na tentativa de localizar o foco epiléptico. Seu trabalho serviu para mapear as áreas motora e sensorial, e demonstrar que as memória de longo prazo pode ser permanente.
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funcionamento eficiente de determinadas estruturas, tornando o hipocampo essencial para a compreensão do funcionamento de alguns tipos de memória. Os esforços de neurocirurgiões como Penfield5 e Scoville e da psicóloga Brenda Milner resultaram em um novo marco para a evolução dos conceitos cerebrais. Os capítulos “Memória e Amnésia” e “Epilepsia” tratam exclusivamente destes assuntos, além dos fatos históricos, alterações e
tipos de memória, trazem aspectos de neuroimagem e avaliação neuropsicológica do paciente epiléptico. As modificações da memória de acordo com a idade do indivíduo também são amplamente estudadas nos seguintes capítulos: “Envelhecimento
e memória”, redigido de
forma clara, e ilustrada com exemplos do cotidiano, discute o que é esperado com o passar dos anos em relação às funções mnemônicas; e “Memória
operacional e estratégias de
memória na infância,” que aborda conceitos do desenvolvimento humano, estruturas
cerebrais envolvidas, testes para avaliar cada componente da memória operacional, bem como as estratégias de memorização utilizadas pela criança, conforme sua idade. Intelecto
As teorias e técnicas provenientes da escola russa e seus expressivos interlocutores, tais como Vygotsky, Luria e seus colaboradores - também se mostraram fundamentais para a consolidação da neuropsicologia no meio científico. Passaram-se anos até que a avaliação psicométrica desse lugar a uma avaliação que abordasse também os aspectos qualitativos (por exemplo, o estudo da influência dos fatores socioculturais sobre o desempenho do paciente; e a análise dos erros6). A literatura proveniente dos achados de Luria possibilitou ainda o refinamento da noção de rede, “o cérebro agindo em concerto, dinamicamente,” em contraposição às idéias de um localizacionismo mais estanque.
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Estratégia para compreensão dos mecanismos de execução envolvidos na resposta, os quais podem revelam o processamento da informação.
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As unidades funcionais de Luria são abordadas no capítulo: “Inteligência:
um
conceito amplo”, o qual retoma os mais variados conceitos de inteligência, por exemplo,
de Piaget, Gardner, Wechsler; discute de forma crítica o conceito de Quociente Intelectual (QI) e algumas baterias que avaliam inteligência. O capítulo “Bases estruturais do sistema nervoso” cita também a organização cortical proposta por Luria; mas trata especificamente
da organização e das porções que constituem o sistema nervoso de forma didática e ricamente ilustrada. O capítulo “Atenção” traz um visão crítica dos múltiplos conceitos, teorias e modelos relacionados a esta função; e ainda, sua interação com outras funções cognitivas como a memória operacional. Descreve também a neurobiologia da atenção, testes comportamentais e os paradigmas mas utilizados. Atualmente muitos pesquisadores têm se interessado pela investigação do córtex pré-frontal, o qual estaria relacionado a habilidades como planejamento, solução de problemas, memória operacional, entre outras. O capítulo “Funções Executivas” descreve
a organização dos lobos frontais, ressaltando as síndromes e prejuízos decorrentes de lesões em regiões epecíficas. Conceitos teóricos, aspectos comportamentais e neuroquímicos são mencionados, bem como avaliação e reabilitação neuropsicológica em síndromes disexecutivas.
NEUROIMAGEM O mérito como precursor da neuropsicologia poderia ser reclamado por vários cientistas desde os primórdios do localizacionismo, ainda na Grécia. Este conjunto de idéias que teve em Franz Josef Gall um de seus principais expoentes – entre os séculos XVIII e IX - ainda hoje tem seus adeptos, embora mais flexíveis e mais bem equipados. A localização de regiões cerebrais é objeto de muitos estudos de neuroimagem utilizando técnicas como Tomografia por Emissão de Pósitron (PET scan) e Imagem por Ressonância magnética funcional (IRMf), as quais possuem magnitude de resolução
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espacial, suficientemente alta para visualizar ação de massa relacionada à função cerebral. Mas ainda não possuem resolução temporal e oferecem apenas limitada informação quanto à dinâmica da atividade cortical. Por esta razão, alguns estudos complementam os dados de neuroimagem funcional com outras técnicas, por exemplo, Potencial Evocado e Eletrofisiologia Cognitiva (Clark et al., 2001). Em um estudo clássico com PET scan, Paulesu et al., (1993) mediram o fluxo sangüíneo cerebral em voluntários saudáveis em duas tarefas de ativação e suas respectivas condições-controle. Na primeira tarefa, os participantes foram instruídos a reverberar os estímulos silenciosamente e a lembrar-se dos estímulos (ou seja, após cada seqüência a consoante-alvo aparecia e os participantes julgavam se a mesma estava presente na seqüência prévia apresentada ou não). A condição controle seguiu o mesmo procedimento, mas com letras coreanas. Na segunda tarefa, era solicitado aos participantes o julgamento de rimas com consoantes em relação à consoante-alvo (letra B). A condição-controle era a similaridade de formas entre letras coreanas e a letra-alvo coreana. Os resultados deste estudo demonstraram, pela primeira, vez a neuroanatomia do componente verbal da memória operacional em voluntários sadios, isto é, como armazenador fonológico o giro supramarginal esquerdo (lobo parietal), enquanto o ensaio subvocal foi associado com a área de Broca (lobo frontal). Resultados mais aprofundados a partir da neuroimagem foram largamente discutida no capítulo “Redução
da assimetria hemisférica em adultos mais velhos: o
modelo HAROLD”, neste capítulo uma série de teorias foram abordadas com o intuito de
compreender as mudanças na atividade cerebral decorrentes da idade. Memória (episódica, semântica e operacional), percepção e controle inibitório são investigados a partir de técnicas de neuroimagem. A ressonância magnética funcional é outra técnica de mapeamento cerebral não-invasiva de ampla utilização, apropriada até para o uso em crianças. Tem sido empregada para localização de funções críticas (Logan, 1999), avaliação de correlatos
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neurais da plasticidade cerebral (Hertz-Pannier et al., 2000), bem como para examinar a relação entre função e estrutura no decorrer do desenvolvimento cognitivo cerebral (Nelson et al., 2000).
A neuropsicologia tem como preocupação constante se especializar cada vez mais para atender as necessidades do organismo, mesmo mediante as alterações originadas a partir do processo evolutivo.
DESORDENS NEUROPSICOLÓGICAS INFANTIS O estudo da criança exige formação especial, levando-se em conta os processos de crescimento e maturação cerebral, o desenvolvimento neuropsicomotor, bem como as variáveis críticas que determinam e interferem nestas habilidades, tais como, as ambientais. Portanto, abrange a compreensão do desenvolvimento normal e a intervenção nas funções cognitivas alteradas. Assuntos referentes à neuropsicologia infantil foram tratados por especialistas
nos
capítulos:
“Neuropsicologia
do
desenvolvimento”,
“Memória
operacional e estratégias de memória na infância”, e “Avaliação neuropsicológica infantil”.
DESORDENS NEUROPSICOLÓGICAS EM ADULTOS A adultez representa um período em que as habilidades e capacidades gerais do indivíduo devem estar mais definidas do que no período infanto-juvenil. Desordens neuropsicológicas
em
adultos
são
consideradas
anormalidades
específicas
do
comportamento apresentadas pelo indivíduo, anteriormente sadio, enquanto um resultado de lesão cerebral (por exemplo, por traumatismo craniencefálico, tumor, quadros infecciosos, entre outras doenças). Este assunto foi amplamente abordado por um conjunto de capítulos, os quais trataram sobre a avaliação neuropsicológica de doenças específicas, tais como a “Epilepsia”, “Aspectos cognitivos da esclerose múltipla”, “Avaliação
neuropsicológica em traumatismo craniencefálico” e “Doença de Parkinson: aspectos
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neuropsicológicos. Alterações cognitivas em conseqüência do abuso de substâncias foram abordadas no capítulo “Aspectos neuropsicológicos associados ao uso de cocaína”.
DESORDENS NEUROPSICOLÓGICAS EM IDOSOS Com o aumento da expectativa de vida das populações, o interesse e o número de estudos geriátricos têm aumentado. O envelhecimento é um processo natural e inevitável do ser vivo. Uma série de fatores diminui a adaptação dos diferentes órgãos e como conseqüência ocorrem modificações morfológicas, fisiológicas e bioquímicas em uma cascata de eventos conhecidos e outros ainda não desvendados pela ciência. A neuropsicologia estuda a influência destes processos sobre o sistema nervoso e suas implicações funcionais, e tem como metas avaliar o funcionamento cognitivo do idoso; determinar o tipo e o grau de incapacidade funcional (se houver) e estabelecer um programa de reabilitação. Para tanto, os capítulos “Envelhecimento
e memória”; “Avaliação e
reabilitação neuropsicológica no idoso” e “Redução da assimetria hemisférica em adultos mais velhos: o modelo HAROLD” discutem o funcionamento cerebral na
senescência, suas alterações e modelos teóricos.
REABILITAÇÃO COGNITIVA A reabilitação neuropsicológica objetiva a adaptação do indivíduo ao seu ambiente. Tem um caráter “artesanal”, no sentido de que, cada paciente tem prejuízos
cognitivos específicos e demandas ambientais próprias, por exemplo relacionadas a sua idade, profissão, tipo de acometimento cerebral, vínculos e responsabilidades sociais. Modelos e estratégias para programas de (re)habilitação de funções cognitivas são apresentados nos capítulos: “Reabilitação cognitiva pediátrica”, “ Reabilitação cerebral adquirida”, “Reabilitação: um modelo
em lesão
de atendimento interdisciplinar em
esclerose múltipla”, e “Avaliação neuropsicológica e reabilitação cognitiva no idoso”.
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O conjunto de informações contidas em Neuropsicologia Hoje é atualizado, porém, intencionalmente reduzido, uma vez que não tem a pretensão de abranger todos os temas da área. Um dos intuitos deste livro é incentivar a investigação científica, bem como contribuir para a formação e a prática clínica de profissionais em neuropsicologia, os quais escreverão futuros capítulos nas Neurociências.
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