REFRAT RADIOLOGI
NEUROBLASTOMA
Oleh:
Ayu Rakhmawati
G 9911112029
Dian Ajeng A
G 9911112049
Iput Syarhil M
G 9911112081
Katia Amanda S
G 9911112084
Pembimbing: dr. Sulistyani Kusumaningrum, M.Sc, Sp.Rad
KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012
BAB I PENDAHULUAN
Neuroblastoma merupakan tumor lunak, padat yang berasal dari sel-sel crest neuralis yang merupakan prekusor dari medula adrenal dan sistem saraf simpatis. Neuroblastoma dapat timbul di tempat terdapatnya jaringan saraf simpatis. Meninfestasi klinis neuroblastoma berkaitan dengan lokasi timbulnya tumor dan metastasisnya. Kebanyakan pasien saat datang sudah stadium lanjut. Penyakit ini memiliki kekhasan dapat remisi spontan dan transformasi ke tumor jinak, terutama pada anak dalam usia 1 tahun. Terapi meliputi operasi, radioterapi, kemoterapi dan terapi biologis. Survival 5 tahun untuk stadium I dan II pasca terapi kombinasi adalah 90% lebih, stadium III kira-kira 40%-50%, stadium IV berprognosis buruk yaitu hanya 15%-20%. Neuroblastoma adalah tumor padat ekstrakranial pada anak yang paling sering, meliputi 8-10% dari seluruh kanker masa kanak-kanak, dan merupakan neoplasma bayi yang terdiagnosis adalah 2 tahun, 90% terdiagnosis sebelum 5 tahun. Insiden tahunan 8,7 perjuta anak, atau 500-600 kasus baru tiap tahun di Amerika Serikat. Insiden sedikit lebih tinggi pada laki-laki dan pada kulit putih. Ada kasus-kasus keluarga dan neuroblastoma telah didiagnosis pada penderita dengan neurofibrogematosis, nesidioblastosis dan penyakit Hischrung. Angka ketahanan hidup bayi dengan penyakit neuroblastoma yang berstadium rendah melebihi 90% dan bayi dengan penyakit metastasis mempunyai angka ketahanan hidup jangka panjang 50% atau lebih. Anak dengan penyakit stadium stadium rendah umumnya mempunyai prognosis yang sangat baik, tidak tergantung umur. Makin tua umur penderita dan makin menyebar penyakit, makin buruk prognosisnya. Meskipun dengan terapi konvensional atau CST yang agresif, angka ketahanan hidup bebas penyakit untuk anak lebih tua dengan penyakit lanjut jarang melebihi 20%.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI
Neuroblastoma adalah tumor embrional dari system saraf otonom yang mana sel tidak berkembang sempurna. Neuroblastoma umumnya terjadi bayi usia rata-rata 17 bulan. Tumor ini berkembang dalam jaringan sistem saraf simpatik, biasanya dalam medula adrenal atau ganglia paraspinal, sehingga menyebabkan adanya sebagai lesi massa di leher, dada, perut, atau panggul. Insiden neuroblastoma adalah 10,2 kasus per juta anak di bawah 15 tahun. Yang paling umum kanker didiagnosis ketika tahun pertama kehidupan (Jhon, 2010). . B. ETIOLOGI
Kebanyakan etiologi dari neuroblastoma adalah tidak diketahui. Ada laporan yang menyebutkan bahwa timbulnya neuroblastoma infantile (pada anak-anak) berkaitan dengan orang tua atau selama hamil terpapar obat-obatan atau zat kimia tertentu seperti hidantoin, etanol, dll. (Willie , 2008). Kelainan sitogenik yang terjadi pada neuroblastoma kira-kira pada 80% kasus, meliputi penghapusan (delesi) parsial lengan pendek kromosom 1, anomali kromosom 17, dan ampifilatik genomik dari oncogen N-Myc, suatu indikator prognosis buruk (Nelson, 2000). C. PATOLOGI
Neuroblastoma berasal dari sel Krista neuralis system saraf simpatis dan karena itu dapat timbul dimanapun dari fossa kranialis posterior sampai koksik. Sekitar 70% tumor tersebut timbul di abdomen, 50% dari jumlah itu di kelenjar adrenal 20% lainnya timbul di toraks, biasanya di mediastinum posterior. Tumor itu paling sering meluas ke jaringan sekitar dengan invasi local dan kelenjar limfe regional melalui nodus limfe. Penyebaran hematogen ke sumsum tulang, kerangka dan hati sering terjadi. Dengan teknik imunologik sel tumor dapat dideteksi dalam darah tepi pada lebih dari 50% anak padawaktu diagnosis atau relaps. Penyebaran ke otak dan paru terjadi pada kasus yang jarang (Gofar, 2009).
D. PATOFISIOLOGI
Sel-sel kanker yang berasal dari medula adrenal dan system saraf simpatik berploriferasi,menekan jaringan sekitarnya, kemudian menginfasi sel-sel normal disekitarnya. Tahap-Tahap pada Neuroblastoma :
Tahap I
: tumor terlokalisasi pada daerah asal tumor, nodus limfe belum terkna
Tahap II
: tumor unilateral, nodus limfe belumterkena
Tahap III : tumor menginfiltrasi kearaah tengah, tumor unilateral dengan terkenanya nodus limfe, tumor mengenai seluruh nodus limfe
Tahap IV : tumor menginvasi nodus limfelebih jauh, mengenai tulang sumsum tulang, hati dan organ lain.
Tahap IV-S : tumor dengan ciri tahap I atau II tetapi dngan metastase pada hati, sumsum tulang atau kulit simpatis
E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala awal biasanya tidak spesifik, seperti hilang nafsu makan, rasa lelah, dan nyeri tulang. Gejalanya biasanya berhubungan dengan asal dan penyebaran tumor:
Kanker yang berasal dari perut biasanya gejalanya berupa perut yang membesar, perutterasa penuh, nyeri perut, sulit BAB dan BAK, dan tekanan darah juga dapat meningkat.
Kanker yang telah menyebar ke tulang akan menyebabkan nyeri tulang
Kanker yang telah menyebar ke sumsum tulang menyebabkan:
Berkurangnya jumlah sel darah merah sehingga terjadi anemi
Berkurangnya jumlah trombosit sehingga anak mudah mengalami memar
Berkurangnya jumlah sel darah putih sehingga anak rentan terhadap infeksi.
Kanker yang telah menyebar ke kulit bisa menyebabkan terbentuknya benjolanbenjolan di kulit
Kanker yang telah menyebar ke paru-paru bisa menyebabkan gangguan pernafasan
Kanker yang telah menyebar ke korda spinalis bisa menyebabkan kelemahan pada lengan dan tungkai, sehingga menyebab penderita menjadi sulit berjalan. Sekitar 90% neuroblastoma menghasilkan hormon (misalnya epinefrin, yang dapat menyebabkan meningkatnya denyut jantung dan terjadinya kecemasan).
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan :
Kulitnya pucat
Di sekeliling mata tampak lingkaran hitam
Kelelahan menahun, kelelahan yang berlebihan berlangsung selama bermingguminggu atau berbulan-bulan
Diare
Rasa tidak enak badan (malaise) berlangsung selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan
Keringat berlebihan
Gerakan mata yang tak terkendali dan rewel (Santana, 2000).
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang untuk menemukan neuroblastoma sangat bervariasi tergantung pada lokasi dan tujuan pemeriksaan. Hal ini disebabkan oleh sifat dari neuroblastoma yang dapat timbul dari semua ganglion jaras simpatis di seluruh bagian tubuh. Pemeriksaan pun bergantung dari tujuannya, yakni untuk mencari primer massa tersebut dan menentukan staging atau mencari metastasi dan komplikasi dari massa tersebut. Neuroblastoma paling banyak timbul di cavum abdomen (70%), diikuti oleh mediastinum, leher, dan extremitas bawah. Dua pertiga dari massa neuroblastoma di cavum abdomen berlokasi di glandula adrenal. Sumber utama dari neuroblastoma abdomen dan rongga pelvis berasal dari jaras simpatis paravertebralis dan presacral. 1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Rutin Pemeriksaan darah rutin tidak spesifik untuk jenis keganasan ini. Sehingga dilakukan pemeriksaan darah rutin sebagai screening terhadap keadaan umum dari pasien dan turut berpengaruh terhadap prognosis dan pilihan terapi selanjutnya. b. Katekolamin
Peningkatan katekolamin serum dan urin
Peningkatan VMA (Vanilylmandelat Acid ) urin (Haist & Gamella, 2002)
c. Imunohistokimia
Tumor marker Neuroblastoma 84 (NB84)
Friend Leukimia virus Integration molekul 1 (FLI-1)
Adalah suatu protoonkogen yang digunakan sebagai marker tumor untuk mengindikasikan adanya proses proliferasi vaskular, baik dari komponen hemapoesis ataupun endotelial. Tumor marker ini sering ditemukan pada sarkoma Ewings. Penelitian lain menyebutkan bahwa FLI-1 tidak ditemukan pada olfactory neuroblastoma sehingga digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding (Wick, 2008). 2. Pemeriksaan Radiologi
a. Foto Thorax AP Rontgen Digunakan untuk menemukan massa primer dan metastasis ke kelenjar limfe dari massa neuroblastoma. Contoh dibawah ini adalah gambaran foto thorax anak dengan neuroblastoma mediastinum.
b. CT Scan dengan kontras Tampak gambaran kalsifikasi dan massa dengan densitas homogen.
c. MRI
G. PENATALAKSAAN
Pengobatan bervariasi tergantung kepada stadium kanker, lokasi, penyebaran , dan usia penderita (American Cancer Society, 2012). 1.
Operasi Operasi dilakukan untuk mencoba mengangkat tumor sebanyak mungkin. Jika memungkinkan, tumor diangkat seluruhnya. Hal ini mungkin tidak dapat dilakukan pabila tumor dekat dengan struktur yang vital atau mengelilingi pembuluh darah besar. Apabila tumor tidak dapat diangkat seluruhnya, dilakuakan kemoterapi atau terkadang radioterapi setelah operasi. Terkadang operasi diulang setelah kemoterapi dan/ atau radioterapi untuk memeriksa hasil terapi tersebut dan menghilangkan kanker yang masih tersisa jika mungkin. Jika tumor sangat besar, kemoterapi dilakukan sebelum operasi. Hal ini bertujuan agar ukuran tumor menyusut dan membuat pengangkatan menjadi lebih mudah.
2.
Kemoterapi Kemoterapi berfungsi untuk mengobati neuroblastoma yang telah menyebar ke kelenjar limfa, sumsum tulang, jantung, paru, atau organ lain. Pada beberapa pasien, kemoterapi dapat diberikan sebelum operasi (kemoterapi neoadjuvan) atau setelah operasi (kemoterapi adjuvan). Pada kasus kanker telah menyebar dan tidak dapat dilakukan operasi, kemoterapi adalah terapi utama. Sebagian besar pasien anak memerlukan kemoterapi. Obat utama yang digunakan untuk pasien neuroblastoma adalah:
Cyclophosphamide atau ifosfamide
Cisplatin atau carboplatin
Vincristine
Doxorubicine
Etoposide
Topotecan Kombinasi yang biasa digunakan untuk obat kemoterapi neuroblastoma terdiri dari carboplatin (atau cisplatin), cyclophosphamide, doxorubicine, dan etoposide.
3.
Terapi Retinoid Retinoid adalah bahan kimia yang terkait dengan vitamin A. Retinoid dianggap dapat membantu sel kanker untuk berdiferensiasi (matur) menjadi sel normal. Pada anak
dengan risiko tinggi neuroblastoma, terapi retinoid mengurangi kekambuhan setelah kemoterapi dosis tinggi dan terapi stem sel. 4.
Radioterapi Radioterapi terkadang penting untuk terapi, namun karena bahaya efek jangka panjang yang dapat terjadi pada pasien anak, radioterapi sedapat mungkin dihindari. Terdapat 2 jenis radioterapi yang dapat diberikan pada anak dengan neuroblastoma: a.
Radioterapi eksternal: Radiasi terhadap kanker dari luar tubuh. Digunakan untuk merusak sel neuroblastoma yang tersisa setelah operasi dan kemoterapi, untuk mengecilkan tumor sebelum operasi sehingga pengangkatan lebih mudah, atau sebagai terapi sebelum transplantasi stem sel untuk anak dengan risiko tinggi.
b.
MIBG radioterapi: MIBG adalah bahan kimia yang mirip dengan norepinefrin. Radioaktif dari MIBG dapat digunakan untuk terapi pasien dengan neuroblastoma lanjut. MIBG disuntikkan ke dalam aliran darah kemudian mengalir ke daerah tumor dan membawa efek radiasi.
5.
Radioterapi/ Kemoterapi Dosis Tinggi dan Transplantasi Stem Sel Terapi ini sering digunakan untuk pasien anak dengan risiko tinggi neuroblastoma yang tidak dapat diobati dengan terapi yang lain. Pada terapi ini diberikan dosis tinggi kemoterapi dan/atau radioterapi, kemudian mengganti sel sumsum tulang yang disebut juga transplantasi sumsum tulang.
Jika kanker belum menyebar, biasanya diangkat melalui pembedahan (stadium I dan II). Pada kasus dengan prognosis kurang baik dapat diindikasikan kemoterapi adjuvan (Manjoer et al, 2002).
Jika kanker berukuran besar atau telah menyebar, diberikan kemoterapi (vincristine, siklofosfamid, doksorubisin, dan cisplatin) atau radioterapi.
Bila kanker sudah menyebar ke beberapa organ tubuh dan berisiko tinggi, biasanya diberikan radioterapi eksternal.
Pada 50% kasus silent tumor digunakan strategi wait and see. Tumor dapat mengalami regresi secara spontan tanpa terapi. Jika pertumbuhannya cepat, kemoterapi dan/ atau radioterapi dapat diberikan. Operasi dapat diberikan setelah terdapat respon dari tumor.
H. PROGNOSIS
Prognostik marker diperlukan untuk membantu menentukan prognosis, yaitu: 1.
Usia
Anak yang lebih muda (di bawah 12-18 bulan) lebih mungkin untuk disembuhkan daripada anak yang lebih tua. 2.
Histologi tumor Tumor yang memiliki gambaran histologi sel dan jaringan yang lebih normal prognosisnya lebih baik (favorable histology). Sedangkan tumor dengan gambaran yang lebih abnormal prognosisnya lebih buruk (unfavorable histology).
3.
DNA ploidy
Jumlah DNA pada tiap sel disebut ploidy, dapat diukur dengan teknik laboratorium khusus. Sel neuroblastoma dengan jumlah DNA sama dengan sel normal disebut diploid. Sel dengan peningkatan jumlah DNA disebut hiperdiploid. Pada bayi, sel hyperploid cenderung berhubungan dengan stadium dini dari penyakit, respon lebih baik pada kemoterapi, dan biasanya memiliki prognosis lebih baik daripada sel diploid. 4.
Gen MYCN MYCN adalah suatu onkogen yang penting dalam megatur pertumbuhan sel. Perubahan pada gen ini dapat membuat sel tumbuh dan membelah terlalu cepat, seperti sel kanker. Neuroblastoma dengan terlalu banyak salinan MYCN onkogen cenderung tumbuh lebih cepat dan prognosisnya lebih buruk.
5.
Marker lainnya a.
Cytogenetics: sel neuroblastoma dengan jumlah kromosom yang normal cenderung tumbuh dan menyebar lebih cepat daripada dengan ekstra kromosom.
b.
Reseptor neurotrophin (nerve growth factor): sel neuroblastoma yang memiliki lebih banyak reseptor neurotrophin, terutama nerve growth factor yang disebut TrkA, prognosisnya lebih baik.
c.
Serum marker: pasien dengan kadar feritin yang tinggi cenderung memiliki prognosis yang buruk. Peningkatan jumlah neuron-spesific enolase (NSE) dan lactate dehydrogenase (LDH) dalam darah sering berhubungan dengan prognosis
yang buruk pada anak dengan neuroblastoma. Prognosis bergantung pada usia, lokasi tumor, penyebaran tumor dan respon terhadap terapi. Anak usia dibawah 1 tahun dengan penyebaran regional memiliki prognosis lebih baik. Tumor di leher, pelvis, dan mediastinum memiliki prognosis lebih baik daripada retroperitoneal, paraspinal, atau adrenal. Beberapa penderita mengalami regresi spontan dimana jaringan tumor mengalami pematangan dan berkembang menjadi ganglioneuroma
jinak, yang dapat diangkat melalui pembedahan. Pada kasus lainnya, tumor menyebar dengan cepat ke organ tubuh lainnya. Respon terhadap pengobatan bervariasi, jika pengobatan dilakukan sebelum tumor menyebar, maka hasilnya biasanya memuaskan (American Cancer Society, 2012; Mansjoer et al, 2002).
BAB III KESIMPULAN
Neuroblastoma merupakan tumor lunak, padat yang berasal dari sel-sel crest neuralis yang merupakan prekusor dari medula adrenal dan sistem saraf simpatis. Neuroblastoma dapat timbul di tempat terdapatnya jaringan saraf simpatis.
Meninfestasi klinis neuroblastoma berkaitan dengan lokasi timbulnya tumor dan metastasisnya.
Pemeriksaan penunjang untuk menemukan neuroblastoma sangat bervariasi tergantung pada lokasi dan tujuan pemeriksaan.
Prognosis bergantung pada usia, lokasi tumor, penyebaran tumor dan respon terhadap terapi.
DAFTAR PUSTAKA
Maris, Jhon. 2010. Recent Advances in Neuroblastoma. Disitasi dari http://www.nejm.org/ pada 5 November 2010.
Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Jilid 3. Jakarta: EGC.
Aparies, Willie. 2008. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: FKUI.
Santana Victor M. Neuroblastoma dalam Behrman, Klegman dan Arvin IlmuKesehatan Anak Nelson volume 3 edisi 15. Jakarta : EGC. 2000;451 : 1781-84
Gofar.
http://adulgopor.files.wordpress.com/2009/12/neuroblastoma.pdf
American Cancer Society. 2012. Neuroblastoma. www.cancer.org (diunduh tanggal 1 Agustus 2012).
Mansjoer et al. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius. pp: 385.
Haist SA, Gomella LG. 2002. Clinician’s Pocket Reference. Mc. Graw Hill
Wick MR. 2008. Immunohistochemical Approach to the Diagnosis of Undifferentiated Malignant Tumor. University of Virginia Health System: Elsevier. www.sciencedirect.com
(31 Juli 2012)
