Heated, Humidified High-Flow Nasal Cannula Versus Nasal CPAP for Respiratory Support in Neonates JOURNAL
DISUSUN OLEH HARLES SITOMPUL 1102008284
PEMBIMBING dr. NURHAYATI Sp.A
ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI CIREBON 2013
KATA PENGANTAR Puji dan syukur atas kebesaran Allah SWT telah menciptakan keanekaragaman ilmu pengetahuan alam semesta ini. Dan karena rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas jurnal ini. Selesainya karya ilmiah mengenai jurnal ini tidak terlepas dari peran serta dari berbagai pihak,baik secara langsung maupun tidak langsung. Pada kesempatan kali ini izinkanlah penulis menyampaikan terimakasih kepada pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan karya ilmiah ini. Setiap manusia pasti memiliki kesalahan . Begitu pula dengan buah karya dari tangan manusia itu sendiri yang masih memerlukan beberapa perbaikan dalam pembuatan karya ilmiah selanjutnya. Karena itu penulis sangat memelukan saran,kritik,dan komentar agar dapat dijadikan pedoman dalam pembuatan karya ilmiah selanjutnya. Semoga karya ilmiah mengenai jurnal ini dapat berguna bagi para pembaca.
Cirebon, Juni 2013
1
Nasal Kanul dengan Aliran Tinggi yang Dilembabkan,Dihangatkan Versus Nasal CPAP untuk Bantuan Pernafasan pada Neonatus ABSTRACT LATAR BELAKANG DAN TUJUAN : Nasal kanul dengan aliran tinggi yang dilembabkan dan
hangat (HHHFNC) umumnya digunakan sebagai tindakan noninvasif untuk bantuan pernapasan di NICU. Keamanan dan keunggulan dari HHHFNC belum dibandingkan dengan mede lain yaitu tindakan noninvasif pada uji coba yang besar secara acak. Tujuannya adalah untuk menilai efikasi dan keamanan HHHFNC dibandingkan dengan nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP) untuk bantuan pernapasan yang noninvasif di NICU.
METODE : Uji coba secara Acak, terkontrol, dan unblinded noncrossover pada 432 bayi
antara usia kehamilan 28-42 minggu yang direncanakan menggunakan nCPAP, baik sebagai terapi primer atau post ekstubasi. Outcome primer sebagai kebutuhan untuk intubasi dalam waktu 72 jam terapi noninvasif yang diterapkan.
HASIL : Tidak ada perbedaan dalam kegagalan awal untuk HHHFNC (23/212 [10,8%])
dibandingkan nCPAP (18/220 [8,2%], P = 0,344), kebutuhan selanjutnya untuk setiap intubasi (32/212 [15,1%] vs 25/220 [11,4%], P = 0,252), atau dalam beberapa analisis hasilnya buruk, termasuk kebocoran udara. HHHFNC bayi tetap pada modus studi secara signifikan lebih lama dari nCPAP bayi (median : 4 vs 2 hari, masing-masing; P, 01), namun tidak ada perbedaan antara kelompok studi selama berhari-hari dengan oksigen tambahan (median: 10 vs 8 hari), displasia bronkopulmonalis (20% vs 16%), atau pulang dari rumah sakit dengan oksigen (19% vs 18%).
KESIMPULAN : Di antara bayi dengan usia kehamilan ≥ 28 minggu, HHHFNC tampaknya
memiliki khasiat yang sama dan aman dengan nCPAP bila diterapkan segera pada post ekstubasi atau awal sebagai pendukung tindakan noninvasif pada disfungsi pernapasan.
2
Kegagalan pernapasan tetap menjadi masalah yang umum di NICU. Kekhawatiran dengan ventilator akibat cedera paru-paru menyebabkan NICU berupaya untuk menghindari penggunaan ventilator berkepanjangan melalui penerapan tindakan noninvasif pada bantuan pernapasan, yang paling sering digunakan adalah nasal Contiunous Positve Airway Pressure (nCPAP) . Sistem CPAP tidak selalu mudah diterapkan atau ditoleransi dengan baik pada populasi neonatal. Kesulitan dengan aplikasi dari nCPAP termasuk tekhnik fiksasi yang rumit, masalah posisi dan trauma hidung. Penggunaan Nasal Kanul (NC) dengan aliran oksigen untuk memberikan tekanan positive pada jalan napas awalnya dijelaskan oleh Locke et AL pada tahun 1991 pada 13 bayi prematur. Mereka melaporkan potensi untuk memberikan tekanan positif dengan NC 2 L per menit (lpm) dan berdiameter (3 mm). Mereka mengawasi tentang penggunaan laju aliran yang lebih tinggi melalui NC karena potensi yang tekanan yg tidak teratur. Sepuluh tahun kemudian Sreenan et AL menggunakan istilah "high-flow Nasal Cannula" melaporkan bahwa NC yang mengalir hingga 2,5 lpm dapat efektif seperti nCPAP untuk mengobati apnea pada prematuritas, dan tekanan yang diberikan melalui aliran NC bisa diatur dengan menggunakan pengukuran tekanan esofagus. Sistem standarisasi NC menggunakan gas yang hangat dan lembab, penggunaan membatasi laju aliran yang lebih tinggi untuk risiko cedera mukosa dan infeksi nosokomial. Untuk menghindari masalah ini system HHHFNC dikembangkan secara alternatif pada nCPAP untuk bantuan pernapasan neonatus yang noninvasiv. Selama dekade terakhir, penggunaan HHHFNC menjadi luas di akademik dan NICU non akademis di negara Amerika serikat maupun global. Pengenalan HHHFNC dalam praktek klinis belum disertai dengan perubahan outcome yang jelas pada neonatal, tetapi hal ini tidak secara sistematis dipelajari secara acak terkontrol. Awalnya studi retrospektif dan observasional menyarankan bahwa HHHFNC dapat diterapkan secara aman dan efektif sebagai manajemen noninvasive pada bayi prematur dengan disfungsi pernapasan Meskipun meningkatnya popularitas, secara hati-hati telah disuarakan karena kekhawatiran mengenai baik efikasi dan keamanan HHHFNC dibandingkan dengan tindakan non-invasif lainnya. Tujuan studi terkontrol yang secara acak adalah untuk menguji hipotesis bahwa tidak ada perbedaan antara HHHFNC dan nCPAP dalam mencegah kegagalan ekstubasi bila diterapkan sebagai bantuan pernapasan noninvasif untuk neonatus dengan disfungsi pernapasan. 3
METODE Metode uji coba Ini adalah prospektif, acak, unblinded terkontrol yang disetujui oleh kelembagaan dewan dari Universitas Utah dan dengan dewan kelembagaan di setiap situs yang berpartisipasi (University Hospital, Pusat Medis Anak Primer, dan Intermountain Medical Center, Salt Lake City, UT, Utah Valley Regional Medical Center, Provo, UT; McKay Dee Regional Medical Center, Ogden, UT; Rumah Sakit Provinsi Hebei Anak, Shijiazhuang, Cina, Wilford Medical Hall Pusat, Lackland Air Force Base, TX; Rumah Sakit Universitas Pennsylvania,Philadelphia, PA). Informed Consent orangtua diperoleh sebelum dilibatkan dalam studi ini. Penelitian ini telah didaftarkan di clinicaltrials.gov .
Populasi Penelitian Bayi yang memenuhi syarat untuk studi (inklusi) jika mereka memenuhi kriteria : 1) Berat badan l ahir ≥ 1.000 g dan usia kehamilan ≥ 28 minggu 2) Pada saat itu dari pengacakan ada niat untuk mengelola bayi dengan baik dan noninvasif (Ada tabung endotrakeal) bantuan pernafasan dari lahir dimulai dalam 24 jam pertama kehidupan atau bantuan pernapasan noninvasif pada usia berapa pun setelah periode ventilasi mekanis dengan endotrakeal tube.
Bayi dikeluarkan dari studi partisipasi (eksklusi) untuk alasan berikut : 1) Berat badan lahir < 1000 g 2) Usia kehamilan < 28 minggu 3) Adanya sindrom kebocoran yang aktif 4) Partisipasi bersamaan dalam sebuah studi yang dilarang HHHFNC 5) Kelainan saluran pernafasan atas dan bawah (Pierre-Robin, Treacher- Collins, Goldenhar, choanal atresia, bibir sumbing / langit-langit) 6) Penyakit abdominal yang serius, malformasi jantung, pernafasan atau termasuk fistula trakea esofagus, atresia usus, omfalokel, gastroschisis, dan hernia diafragma.
4
Randomisasi Bayi dipilih secara acak pada setiap situs studi melalui amplop tertutup yang buram di blok 10 dengan lokasi penelitian menggunakan nomor acak. Pengacakan distratifikasi sebagai berikut : berat badan lahir 1000-1999 g atau ≥ 2.000 g dan usia saat pengacakan ≤ 7 hari atau usia > 7 hari.
Perangkat Studi Tidak ada perangkat khusus untuk nCPAP atau HHHFNC. Oleh karena itu, kita tidak mendikte Pendekatan untuk nCPAP atau HHHFNC. nCPAP diberikan,System nCPAP pada bayi (dalam mode CPAP saja, tidak untuk SiPAP, CareFusion, Yorba Linda, CA), dan ventilator. Perangkat yang digunakan untuk HHHFNC termasuk Comfort Flo (Hudson RCI, Research Triangle, NC), Fisher dan Paykel Healthcare (Irvine, CA), dan Vapotherm (Stevensville, MD). Perangkat Vapotherm (6 perangkat, 2000i) yang disediakan merupakan pinjaman untuk digunakan pada 3 lokasi penelitian.
Prosedur Penelitian Manajemen HHHFNC
Nasal Kanula yang diterapkan dengan rekomendasi bahwa diameter cabang luar menempati ~ 50% dari diameter nares internal. Jalan keluar bebas dari aliran sekitar cannula, secara rutin diauskultasi perkembangan terapi pernapasan oleh staf perawat. Fraksi oksigen inspirasi (FIO2) dimulai pada saat yang sama jika bayi pada prosedur noninvasif lain, tetapi 5% sampai 10% lebih tinggi jika bayi sedang diekstubasi. Laju alir awal untuk HHHFNC (dalam lpm) ditentukan oleh Berat badan bayi sebagai berikut : 1) 1000 -1999 g
=
3 lpm
2) 2000-2999 g
=
4 lpm
3) ≥ 3.000 g
=
5 lpm
Laju aliran oksigen dapat ditingkatkan dalam setiap kategori berat dengan maksimum 3 lpm dari awal laju aliran. Kami merekomendasikan meningkatkan laju aliran dalam 1 lpm jika : 1) FIO2 meningkat > 10% di atas FIO2 awal 2) pCO2 meningkat sebesar > 10 mmHg di atas nilai dasar 5
3) Peningkatan distess atau retraksi yang tercatat 4) Ekspansi paru yang menurun tercatat pada rontgen dada.
Kami merekomendasikan menurunkan laju aliran 0,5 - 1,0 lpm jika semua hal berikut bertahan selama setidaknya periode 4 jam : 1) FIO2 < 30% dan saturasi oksigen dalam parameter yang dibutuhkan 2) pCO2 dapat bertahan dalam parameter yang dibutuhkam 3) Tidak ada tanda-tanda signifikan distress 4) Ekspansi paru dianggap memadai, jika radiografi thorax diperoleh (radiografi thorax dan pengukuran gas darah diperoleh hanya sebagai klinis diindikasikan setiap mengunjungi klinisi).
Manajemen nCPAP
Tekanan mulai direkomendasikan untuk nCPAP adalah 5 sampai 6 cm H 2O atau nilai setara pada tingkat tekanan ekspiratory pada perangkat ventilator. Tekanan nCPAP bisa meningkat menjadi maksimal 8 cm H 2O berdasarkan kriteria yang sama untuk peningkatan laju aliran HHHFNC.
Penghentian Penelitian
Transisi ke standar NC atau terapi oksigen direkomendasikan ketika HHHFNC < 2 lpm atau saat nCPAP memiliki tekanan ke 4 sampai 5 cm H2O dan bayi tetap stabil berdasarkan kriteria di atas, termasuk FIO2 < 30%.
Rekomendasi Nilai Gas Darah dan Saturasi Oksigen
Tujuan Oksigenasi dan ventilasi yang ditetapkan oleh setiap situs atas dasar protokol internal. Direkomendasikan nilai saturasi berkisar antara 85% sampai 98% tergantung pada usia kehamilan, risiko retinopati pada prematuritas dan timbulnya hipertensi pulmonary yang didapat. Nilai untuk pCO2 adalah 40-65 mmHg untuk gas darah arteri dan 45- 0 mmHg untuk gas darah kapiler.
6
Outcome Primer
Outcome primer didefinisikan sebagai kegagalan dari studi ditentukan oleh kebutuhan intubasi dalam 72 jam pertama. Pedoman serupa untuk intubasi digunakan pada setiap lokasi penelitian (Tabel 1). Tindakan alternatif antara HHHFNC dan nCPAP tidak diizinkan untuk 72 jam pertama tindakan studi. Bayi "gagal" baik selama intervensi selama 72 jam pertama yang diperlukan untuk diintubasi. Setelah 72 jam pertama penelitian atau setelah kegagalan, setiap bantuan pernapasan noninvasiv diizinkan berdasarkan kebijaksanaan penyedia yang hadir.
Outcome Sekunder
Data dikumpulkan sampai dikeluarkan dari rumah sakit pada semua bayi yang terdaftar. Banyak sekali outcome sekunder termasuk yang berikut : 1) Lama penggunaan ventilator, lama penggunaan bantuan pernafasan noninvasiv (nCPAP dan / atau HHHFNC), dan oksigen yang digunakan sampai pulang dari rumah sakit 2) Kebutuhan untuk intubasi yang tertunda (lebihdari 72 jam penelitian) 3) Frekuensi efek samping yang signifikan termasuk apnea, kebocoran udara paru, intoleransi makanan, perut kembung, necrotizing enterocolitis,perforasi usus, dan infeksi nosokomial 4) Penilaian trauma mukosa hidung dan usaha pernapasan ditentukan pada selang waktu tertentu dengan menggunakan sistem penilaian sebelumnya yang dilaporkan oleh Woodhead et AL
7
5) Kenyamanan bayi (dinilai oleh oleh perawat dan terapis disamping tempat tidur mengenai pernafasan pada interval 24 jam (dengan menggunakan 3-point Likert scale) 6) Kejadian BPD (berdasarkan pada tes reduksi oksigen) 7) Pulang dari rumah sakit dengan oksigen. Kami juga mengevaluasi dampak HHHFNC dan nCPAP pada waktunya untuk meningkatkan kemudahan enteral oral (≥ 120 mL / kg per hari).
Metode Statistik
Risiko kegagalan awal dari bantuan pernapasan noninvasive pada populasi bayi menjadi ~ 15% selama 2 tahun (2005-2006) pada metode review retrospektif dari administrasi NICU di Universitas Utah. Kami bertekad mengurangi resiko sekitar 50% agar tidak menimbulkan klinis yang signifikan. Untuk mampu mendeteksi perbedaan antara 2 kelompok studi dengan α (kesalahan tipe I) dari 05 (2 - tailed) dan kekuata n 80% (β = .20), kami menetapkan bahwa diperlukan ukuran sampel 190 bayi per kelompok.
Kami
berasumsi kerugian 10% dari penarikan atau eksclusi dan kemudian mencoba untuk mendaftar 210 bayi dalam setiap kelompok belajar. 2
2
Outcome primer dianalisis dengan X . X atau Fisher exact test digunakan untuk semua perbandingan kategori. Mahasiswa t-test digunakan untuk analisis data terdistribusi normal yang kontinu. Mann-Whitney U test digunakan untuk Data ordinal atau data kontinu yang tidak terdistribusi normal. Dua tempat dengan Nilai P < 0,05 dianggap signifikan secara statistik, dan tidak ada penyesuaian yang dibuat untuk beberapa perbandingan. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS (versi 19; IBM, Armonk, NY). Sebelum inisiasi studi kami merencanakan analisis sementara tunggal untuk dilakukan setelah 50% pendaftaran studi. Analisis dilakukan oleh komite pemantauan keamanan data eksternal dengan menggunakan kriteria standar untuk merekomendasikan baik kelanjutan atau penghentian penelitian.
8
HASIL Sebanyak 432 bayi dari 8 tingkat III NICU yang terdaftar antara Desember 2007 dan April 2012. Seperti ditunjukkan pada Gambar 1, 220 bayi secara acak menggunakan nCPAP dan 212 menggunakan HHHFNC. Outcome untuk semua bayi studi tersedia , termasuk 1 bayi dalam kelompok nCPAP yaitu orangtua yang menarik persetujuan untuk berpartisipasi dalam studi ini setelah kegagalan awaL nCPAP namun data lanjutan diperbolehkan sampai pulang dari rumah sakit. Ada 5 kematian : 1 dalam Kelompok HHHFNC (38 minggu, meninggal pada hari ke 48 dengan hipertensi pulmonal berat) dan 4 dalam kelompok nCPAP (29 minggu pada hari ke 12 karena ensefalopati akut, 31 minggu pada hari ke 4 dengan ensefalitis herpes simplex akut, 34 minggu pada hari ke 25 dengan hipertensi pulmonal berat, dan 36 minggu pada hari ke 100 dengan hipertensi pulmonal berat).
Karakteristik demografi yang serupa antara 2 kelompok saat dilakukan randomisasi (Tabel 2). Lebih dari 90% dari bayi yang berumur < 7 hari pada randomisasi dengan sindrom distress pernapasan yang merupakan diagnosis umum.
9
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara nCPAP dan HHHFNC pada outcome primer untuk kegagalan studi dan intubasi dalam terapi 72 jam pertama (Tabel 3). Perbandingan subkelompok, termasuk usia kehamilan < 32 minggu, mekanik ventilasi dilakuksan secara acak dan studi entri sebelum umur 7 hari, juga mengungkapkan tidak ada perbedaan pada awal kegagalan pernapasan dengan mode studi ini. Penyesuaian untuk kehamilan, berat lahir, dukungan ventilator, terapi surfaktan, dan diagnosis utama tidak mengubah kegagalan untuk mengidentifikasi perbedaan yang signifikan antara 2 mode studi untuk intubasi dini ( odds ratio : 1.67 ; 95 % Confidence Interval : 0,79-3,52). Secara keseluruhan namun 1 dari 41 bayi dengan kegagalan dini diintubasi dalam waktu 36 jam dari awal penelitian (median : 11 jam [25%] sampai 4-20 jam [75%]).
Alasan awal kegagalan dan intubasi serupa antara kedua studi yaitu Peningkatan distress pernapasan nCPAP (n = 15 [83%]) dan HHHFNC (n = 19 [83%], P = .951), peningkatan FIO2 nCPAP (n = 9 [50%]) dan HHHFNC (n = 9 [39%], P = .539) dan apnea berat nCPAP (n = 2 [11%]) dan HHHFNC (n = 5 [22%], P = .438) (catatan : jumlah total melebihi 41 karena 18 bayi >1 mengalami kegagalan awal dan intubasi). Ada juga ketidakperbedaan antara center mengenai tingkat awal kegagalan. Meskipun kami tidak menemukan perbedaan dalam ventilator, bayi dikelola dengan nCPAP memiliki lama yang lebih sedikit dengan setiap tekanan positif (ventilator, nCPAP, atau HHHFNC) serta durasi yang lebih singkat mendukung mode studi dibandingkan bayi yang dikelola oleh HHHFNC (median: lebih sedikit dari 2 hari, Tabel 4 dan Gambar 2). Dengan 7 hari setelah awal penelitian yang lebih signifikan bayi tetap menggunakan HHHFNC (n = 49 [23%]) dibandingkan dengan nCPAP (n = 20 [9%], P < .001). Meskipun waktu yang lebih lama pada setiap bantuan tekanan positif pada penelitian HHHFNC, tidak ada perbedaan pada waktunya untuk menghentikannya ke udara ruangan.
10
Diagnosis displasia bronkopulmonalis (BPD) pada usia kehamilan 36 minggu untuk dengan usia kehamilan 32 minggu adalah serupa antara kelompok studi, seperti proporsi bayi dipulangkan dari rumah sakit yang masih menggunakan oksigen (Tabel 4).
Setelah awal penelitian, beberapa potensi hasil yang merugikan yang diawasi secara ketat. Seperti terlihat pada Tabel 5, secara keseluruhan Tingkat efek samping adalah serupa antara bayi secara acak dengan nCPAP dibandingkan dengan HHHFNC. Yang penting, tingkat kebocoran terjadi pada dukungan mode studi cukup rendah dan tidak berbeda antara kelompok. Tidak ada perbedaan dalam terjadinya peningkatan apnea atau sepsis, frekuensi intubasi tertunda, atau waktu untuk oral feeding antara kedua kelompok. Itu hanya satu perbedaan yang diukur tetapi secara statistik tingkat yang lebih tinggi secara signifikan untuk setiap trauma hidung selama penggunaan nCPAP (Tabel 5).
11
Kami membandingkan keberhasilan bayi yang dikelola oleh salah satu mode studi dengan mereka yang
gagal pada awal studi untuk menentukan jika ada identifikasi
karakteristik yang dapat membantu untuk memprediksi kegagalan dini. Kami tidak menemukan perbedaan karakteristik prestudi (Tabel 6). Secara khusus, usia kehamilan, berat lahir, terapi surfaktan, Mode bantuan pernapasan prestudi, bantuan pernapasan dan FIO2 adalah serupa untuk bayi yang mengalami kegagalan dini dibandingkan dengan mereka yang berhasil dikelola dengan baik antara nCPAP atau HHHFNC.
Rasio untuk kegagalan dini yang tidak signifikan berbeda antara perangkat (P = 0,521): Fisher dan Paykel (16 dari 143; 11%), Vapotherm (4 dari 52, 8%), dan Hudson Comfort-Flo (3 dari 17, 18%). Skala penilaian Likert dari perawat di samping tempat tidur dan terapis pernafasan terkait dengan kemudahan perawatan dan kenyamanan pasien mengungkapkan ada perbedaan antara 2 mode studi.
12
PEMBAHASAN Dalam multicenter ini uji coba secara acak melibatkan neonatus dengan usia kehamilan ≥ 28 minggu yang direncanakan menjalani bantuan pernapasan noninvasiv, kami menemukan tidak ada perbedaan yang signifikan antara HHHFNC dan nCPAP berkaitan dengan outcome primer dalam 72 jam awal intubasi. Selain itu, kami tidak menemukan perbedaan antara bayi secara acak yang menggunakan nCPAP dibandingkan dengan HHHFNC untuk beberapa outcome respiratori, termasuk durasi suplementasi oksigen, diagnosis BPD, atau pulang dari rumah sakit yang menggunakan oksigen. Meskipun kekhawatiran tidak diatur / dimonitor mengenai tekanan dengan bantuan HHHFNC, kami tidak menemukan perbedaan dalam kejadian untuk segala bentuk kebocoran udara. Outcome dari uji coba ini secara acak yang relatif besar menunjukkan bahwa penggunaan HHHFNC, seperti yang dijelaskan dalam laporan ini, tampaknya sama efektif dan aman seperti nCPAP dalam populasi bayi. Pendekatan
yang
sebenarnya
untuk
"high-flow"
kanula
hidung
harus
dipertimbangkan dengan cermat dalam mengevaluasi semua studi. Beberapa peneliti telah menggambarkan "highflow" dengan adanya aliran terbatas 1 sampai 2 liter per menit dan tidak adanya kehangatan gas, sumber gas dilembabkan untuk aliran. Sebelumnya, Keterbatasan aliran telah didasarkan pada studi dari Locke et AL dan Sreenan et AL menunjukkan potensi yang tinggi, tekanan positive airway yang tidak diatur. Selama satu dekade terakhir, sistem telah dirancang untuk memungkinkan peningkatan aliran lebih tinggi (2-8 lpm untuk neonatus dan sampai 50 lpm pada orang dewasa) disertai dengan pemanasan yang optimal (37 ° C) dan humidifikasi (100%) dari yang dialirkan. Kami, dan lainlain, telah menetapkan sistem terapi NC dipanaskan, dilembabkan dialiri tinggi kanula hidung atau HHHFNC. Penelitian terbaru telah melaporkan tekanan udara lebih rendah dengan HHHFNC, baik secara tidak langsung melalui faring atau pengukuran tekanan esofageal dan dalam model neonatal binatang dengan gangguan pernapasan, langsung melalui tekanan monitor intratracheal. Pentingnya NC dengan potensi tekanan udara tidak harus diminimalkan. Dalam studi neonatal terakhir, diameter NC eksternal yang biasanya terbatas 3 mm. Ukuran ini tampaknya menjadi dimensi kritis untuk HHHFNC neonatal, karena Locke et AL menunjukkan bahwa tekanan udara tinggi yang terukur dengan diameter kanula dari 3 mm
13
tapi tidak ketika kanula adalah 2 mm. Semua bayi dalam penelitian kami dikelola dengan NC memiliki eksternal diameter < 3 mm, dengan 95% ukuran < 2,0 mm. Beberapa penelitian retrospektif dan observasional telah dipublikasikan yang menunjukkan bahwa HHHFNC mungkin effective dan aman dalam mengelola bayi prematur dengan dysfungsi pernapasan. Ini penting untuk membedakan temuan dari laporan-laporan dari investigasi orang lain di mana aliran tinggi kanul hidung telah diterapkan dengan penggunaan gas tidak cukup dipanaskan / dilembabkan pada tingkat aliran signifikan lebih rendah. Abdel-Hady et al melaporkan bahwa penyesuaian dari nCPAP ke high-flow NC terbatas pada 2 lpm dikaitkan dengan durasi yang lebih lama dengan oksigen dan pernapasan dibandingkan dengan bayi dipertahankan pada nCPAP sampai disesuaikan langsung ke udara ruangan. Dalam studi mereka, tidak hanya aliran NC tingkat terbatas tapi gas pendingin mungkin telah memadai. Campbell et al melaporkan pada 40 bayi yang "HFCPAP" [High-flow CPAP], diberikan melalui standar NC adalah kurang efektif mencegah reintubasi dari nCPAP. Ada keterbatasan di laju aliran NC (Kisaran: 1,4-1,7 lpm) dan pengatur gas mirip dengan yang di Abdel-Hady dkk teliti, dan "HF-CPAP" tekanan yang diasumsikan bukan diukur. Pentingnya memadai keadaan gas ke atas dan bawah fungsi saluran napas baik dijelaskan dan termasuk mengurangi metabolisme, mempertahankan fungsi silia, pencegahan dari pengeringan saluran napas dan cedera sel epitel skuamosa, mengurangi inspirasi pernapasan, dan mekanisme paru yang ditingkatkan. Dengan masuknya HHHFNC sebagai mode dari bantuan "tekanan positif" , kami menemukan signifikan yang meningkat pada beberapa hari dengan bantuan tekanan positif antara bayi yang secara acak dengan HHHFNC. Peningkatan ini dikaitkan dengan penggunaan yang berkepanjangan dari HHHFNC pada kelompok studi. Alasan untuk ini tidak jelas. Kami tidak dapat mengidentifikasi perbedaan antara kelompok perawat yang berada disamping tempat tidur atau terapis mengenai penilaian kenyamanan pasien, perangkat humidifikasi, atau kemudahan penggunaan. Hasil ini ini berbeda dengan anak baru-baru ini dan studi dewasa meningkatkan kenyamanan pasien dengan HHHFNC dibandingkan dengan nCPAP.
14
Meskipun kita tidak menemukan perbedaan yang terukur dalam keperawatan / penilaian terapis pernafasan, potensi "preferensi" oleh perawatan mungkin masih ada dan berkontribusi pada median 2-hari meningkat waktu bayi di HHHFNC pada kelompok studi yang dikelola. Meskipun perbedaan dalam durasi bantuan tekanan positif kita tidak mengamati kelanjutan jangka panjang efek antara bayi yang dikelola pada nCPAP dibandingkan dengan HHFNC berdasarkan durasi yang sama dengan bantuan oksigen, tingkat BPD antara prematur bayi, lama opname, dan pulang kerumah menggunakan oksigen. Serupa dengan studi oleh Miller dan Dowd, kami tidak mengidentifikasi perbedaan dalam mencegah intubasi dini antara perangkat yang berbeda HHHFNC digunakan. Namun, jumlahnya kecil dan kekuatan untuk mendeteksi perbedaan terbatas. Ada beberapa keterbatasan studi kami. Pertama, kelompok studi tidak bisa dibutakan. Mengingat kelebihan bayi pada kelompok bayi nCPAP dialihkan ke HHHFNC setelah awal studi 72 jam, ada kemungkinan bahwa mungkin HHHFNC telah disukai oleh penyedia. Selain itu, di beberapa center menjadi lebih sulit dari waktu ke waktu untuk mendapatkan izin untuk mendekati orang tua tentang partisipasi karena preferensi klinis penyedia 1 mode mendukung atas yang lain (lebih sering HHHFNC dari nCPAP) ; diberikan secara terbatas, kita tidak mampu melacak sumber tambahan untuk potensi studi. Dengan demikian, beberapa derajad tidak bisa sepenuhnya dikesampingkan. Kami tidak mengukur tekanan pada setiap titik dalam napas. Studi-studi lain telah mengukur tekanan ini di sama atau populasi bayi yang lebih kecil dengan menggunakan laju aliran sebanding dengan yang kami gunakan. Mengingat sebagian besar bayi yang terdaftar dan beberapa pusat berpartisipasi, kami memutuskan bahwa upaya pengukuran akan bermasalah. Kami melakukan pendaftaran untuk membatasi bayidengan usia kehamilan ≥ 28 minggu. Pembatasan ini adalah karena kehadiran studi bersaing dimulai pada beberapa center sebelum HHHFNC / percobaan nCPAP yang melibatkan bayi < 28 minggu dan / atau < 1000 g, dan di mana penggunaan HHHFNC secara khusus dilarang. Percobaan randomisasi lainnya akan diperlukan untuk menyelidiki efikasi dan keamanan penggunaan HHHFNC di populasi ini. Karena mayoritas bayi memiliki diagnosis utama sindrom gangguan pernapasan, kita tidak bisa serta merta menyimpulkan bahwa efektivitas dan keamanan HHHFNC dibandingkan dengan nCPAP akan ditemukan untuk semua jenis penyakit pernafasan neonatal. 15
Akhirnya, kami tidak membatasi partisipasi hanya pada bayi-bayi yang diekstubasi dari bantuan ventilator mekanik. Sekitar sepertiga dari populasi penelitian dilakukan secara acak ditugaskan sebelum ventilasi mekanik dan mayoritas sudah pada bantuan CPAP dini. Mengingat tren yang signifikan selama dekade terakhir menggunakan mode bantuan pernapasan pernafasan untuk mencegah intubasi dan ventilasi mekanik, kami memutuskan bahwa akan penting untuk memasukkan setiap bayi dianggap calon nCPAP sebagai peserta studi yang tepat. Kami menemukan kegagalan dini serupa terlepas dari tingkat pernapasan. Saran ini adalah asumsi yang masuk akal. Dengan perancangan penelitian, kami merencanakan untuk mencapai kekuatan 80% untuk mendeteksi risiko sebesar 50% dalam penurunan intubasi awal antara nCPAP dan HHHFNC dengan asumsi tingkat outcome yang dikumpulkan dari 15% dan 420 subyek. Sebenarnya outcome primer dikumpulkan dan diamati adalah 9,5% di penelitian ini yang didasarkan pada total 432 pasien. Atas dasar n aktual dan tingkat hasil pengamatan, kami memperoleh 80% kekuatan untuk mendeteksi reduksi risiko relatif sekitar 60%. Dengan tingkat asumsi yang diamati untuk intubasi awal tetap sama (8,2% vs 10,8%), total 3000 bayi perlu randomisasi untuk 2 kelompok studi untuk menunjukkan statistik signifikansi dengan kekuatan 80% dan nilai P < 0,05.
KESIMPULAN Diwakili dalam populasi bayi dengan usia kehamilan ≥ 28 minggu, HHHFNC tampaknya memiliki efikasi dan aman secara klinis yang serupa dengan nCPAP sebagai model bantuan pernapasan noninvasif. Temuan ini jelas apakah HHHFNC digunakan sebagai bantuan model awal atau bila terutama diterapkan pada saat ekstubasi. Randomisasi secara acak pada percobaan dibutuhkan untuk mengevaluasi penggunaan HHHFNC antara bayi prematur yang lebih kecil serta membandingkan perangkat untuk mengelola HHHFNC.
16
CRITICAL APPRAISAL
P
:
Neonatus yang mengalami gagal nafas
I
:
HHHFNC
C
:
CPAP
O
:
Perbaikan Respirasi
Diunduh dari : http://pediatrics.aappublications.org/content/131/5/e1482.full.html
Originally Published online
:
22 April 2013
Key word Nasal Cannula AND CPAP AND Neonates
Judul Artikel yang dipilih : Heated,Humidified High-Flow Nasal Cannula Versus Nasal CPAP for Respiratory Support in Neonates Bradley A.Yoder,Ronald A.Stoddart,Ma Li,Jerald King,Daniel R, Dimbeger and Soraya Abbasi
1. Apakah ada atau tidak randomisasi dalam kelompok penelitian ? Ada, Bayi dipilih secara acak pada setiap studi melalui amplop tertutup yang buram
17
2. Apakah semua pasien dimasukkan kedalam penelitian? Tidak,karena ada criteria eksklusi sehingga ada beberapa syarat penelitian
3. Apakah ada atau tidak blinding pada pasien,klinisi dan peneliti? Tidak,Penelitian ini bertajuk kepada Unblinded Controlled
4. Apakah ada atau tidak persamaan pada kedua kelompok diawal penelitian? Ya,ada persamaan karena terdapat criteria inklusi pada penelitian ini
5. Apakah ada atau tidak persamaan perlakuan pada kedua kelompok selain perlakuan eksperimen? Tidak disebutkan
18
6. Berapa besar efek terapinya?
HASIL TERAPI
TOTAL YA
TIDAK
HHHFNC
189
23
212
CPAP
202
18
220
TOTAL
391
41
432
Experimental Event Rate (EER) %
:
a / (a + b)
=
189/212
= 89 %
Control Event Rate (CER)
:
c / (c + d)
=
202/220
= 92 %
Relative Risk (RR)
:
EER/CER
=
89/92
= 0,97
Odds Ratio (OR)
:
ad/bc
=
(189 x 18) / (23 x 202)
=
3402 / 4646
=
0,73
Relative Risk Reduction (RRR) %
:
1 – RR
=
1 – 0,97
= 3%
Absoluter Risk Reduction (ARR)
:
CER – EER
=
92 % – 89 %
= 3%
1/ARR
=
1/3%
= 33,33
Number Needed of Treatment (NNT):
7. Apakah ada presisi estimasi efek terapi (95% CI) ? Ada,
19
8. Apakah ada keuntungan dan kerugian bagi pasien ? Ada,dapat dilihat di table 5
20
DAFTAR PUSTAKA
1. DiBlasi RM. Neonatal noninvasive ventilation techniques: do we really need to intubate? Respir Care. 2011;56(9):1273 –1294;discussion 1295 –1297
2. Diblasi RM. Nasal continuous positive airwaypressure (CPAP) for the respiratory care of the newborn infant.Respir Care. 2009;54(9):1209 –1235
3. Bonner KM, Mainous RO. The nursing care of the infant receiving bubble CPAP therapy. Adv Neonatal Care. 2008;8(2):78 –95; quiz 96 –97
4. McCoskey L. Nursing care guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates receiving nasal CPAP. Adv Neonatal Care. 2008;8(2):116 –124
21
