Munjiza M.nega u Psihijatriji I Izdanje 2008

Prof. dr Marko Munjiza

NEGA U PSIHIJATRIJI

Banja Luka, 2008.

1

NEGA U PSIHIJATRIJI Autor: Prof. dr Marko Munjiza Recenzenti: 1. Prof. dr Jovan Marić, neuropsihijatara, neuropsihijatara, 2. Prof. dr Marija Burgić-Radmanović, neuropsihijatar, Upravnik Klinike za  psihijatriju Medicinskog Medicinskog fakulteta Univerziteta Univerziteta Banja Luka Luka i prof. psihijatrije na Medicinskom fakultetu Banja Luci Izdavač: Panevropski Panevropski univerzitet "APEIRON" Banja Luka 1. izdanje, godina 2008. Odgovorno lice izdavača, DARKO Uremović Urednik: JOVO Vojnović, prof. Lektor: Selma Čolović, Beograd Prelom: Dušan Stranatić Štampa: "ART-PRINT", Banja Luka,  p.o., grafika - dizajn - marketing marketing Banja Luka Odgovorno lice štamparije: VLADIMIRA Stijak- Ilisić Tiraž 500 primjeraka EDICIJA: Medicinske bazične nauke - Libra Medica Basis Knj. 6 ISBN 978-99938-29-87-4

2

    Zdravstvena nega doživela je značajne promene i transformaciju  poslednjih nekoliko decenija prošlog i početku ovog veka. Ona je od klasične nege i brige za obolele prerasla u važnu stru čno-naučnu oblast gde medicinska sestra—teničar obavlja veći broj važnih aktivnosti u procesu nege, istovremeno je i član multiprofesionalnog tima u psihijatrijskoj zaštiti. Zajedno sa drugim članovima psihijatrijskog tima, ne pruža samo negu obolelima, već  i aktivno učestvuje u svim aktivnostima koje se bave zaštitom i unapređenjem mentalnog zdravlja. Veću pažnju poklanja različitim vidovima prevencije mentalnih poremećaja, učestvuje u procesu raznog prepoznavanja i lečenja obolelih. Danas su poslovi zdravstvene nege značajno prošireni u oblasti rehabilitacije, habilitacije i poboljšanja kvaliteta života, naročito hroničnih pacijenata, hendikepiranih i mentalno retardiranih osoba. Nadamo se da će u budućnosti zdravstvenoj nezi pripasti  još veća uloga. Ona bi trebalo da dobije ve ći stručni i društveni ugled i sadržajnije aktivnosti koje će joj omogućiti visoko obrazovanje. Istina, i danas višoj medicinskoj sestri pripada pored lekara jedno od klju čnih mesta u savremenim i razvojnim koncepcijama zdravstvene zašite uopšte, odnosno zdravstvene nege, gde je ona aposolutni nosilac svih vidova nezavisnih funkcija koje proizlaze iz procesa zdravstvene nege. Zdravstvena nega je veoma dinamična oblast. Podsticaj za razvoj i njeno unapređenje dala je Svetska zdravstvena organizacija (SZO) u drugoj  polovini prošlog veka. Veliki značaj u napretku zdravstvene nege dalo je Američko udrženje sestara, koje je promovisalo novi koncept zdravstvene nege. Ovom važnom delu posla u sistemu sistemu zdravstvene zaštite zaštite dalo je pravi pravi značaj i Svetsko udrženje sestara—teheni čara. Američka asocijacija sestara—tehničara izradila je veoma koristan priru čnik koji je za poslednjih  petnest godina doživeo šest uzastopnih izdanja. U skorije vreme ovaj  priručnik će bit preveden i na srpski jezik. Poslednjih nekoliko decenija značajno je izmenjen sistem obrazovanja sestara na svim nivoima zdravstvene zaštite, uključujući i mentalno zdravlje. Takođe je postavljena solidna osnova za permanentno obrazovanje i kontinuiranu edukaciju svih  profila sestara iz ove oblasti. S obzirom na to da je dosadašnji sistem edukacije sestra pružao dobru osnovu za učenje i savladavanje prakti čnih veština u zdravstvenoj nezi, učinilo nam se suvišnim da na ovom mestu  ponavljamo već proučavanu materiju iz ove oblasti. Stoga smo se odlu čili da u ovom tekstu u kraćem obimu prikažemo neke oblasti koje su u ovom trenutku značajne. Kao što smo i naveli značajan deo obaveza iz zdravstvene nege obavlja medicnska sestra samostalno. Medjutim, ona je 3

istovremeno i aktivan član multidiscipliranog tima na svim niovima organizacije psihijatrijske službe. Uključena je u skoro sve preventivne aktivnosti i u nemedicinski tretman kao što su individualna i grupna (psiho)terapija, socioterapija, metod savetovanja, terapija zaokupljenoš ću i dr. U okviru postojeće medicinske dokumentacije prikuplja podatke iz  porodične anamneze, definiše sestrinsku dijagnozu i sl. S obzirom na veliki značaj koji se pridaje zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja, kao i velikoj raširenosti različitih oblika mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja, na kraju teksta dali smo jedan kra ći sinopsis budućnosti psihijatrije. On će svakako imati direktnog i indirektnog zna čaja za dalje poboljšanje razli čitih  procesa i metoda zdravstvene zdravstvene nege. nege. U celom svetu odvija se intenzivni proces tranzicije psihijatrije, koja nema sličnosti sa ekonomskom ili političkom tanzicijom, koje će dovestii i do redefinisanja ciljeva, predmeta i metoda rada u oblasti zdravstvene nege. Zbog toga smo odlučili da uključimo neka poglavlja koja idu u susret ovim  promenama. Pri izradi ovog teksta vodili smo računa da sadržaj prilagodimo nastavnim planovima i programima predmeta psihijatrijske zdravstvene nege na fakultetu za sestrinsku negu i na visokim strukovnim školama za medicinske seste―tehničare. Takođe smo vodili računa da celokupan tekst  bude oko dvesta strana teksta bez priloga. Nadamo da će ovaj tekst pomoći studentima na Fakultetu za medicinski njegu u Banja Luci da prošire svoja dosadašnja znanja iz oblasti zdravstvene nege psihijatrijskih poreme ćaja i u  bogatoj aktivnosti na zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja. U tekstu smo  posvetili nešto više prostora prostora problemima problemima edukacije, vođenju prvog intervjua, opservaciji, psihoterapiji i aktivnom socijalno-psihijatrijskom pra ćenju. U tekstu se nismo bavili osnovama klini čke psihijatrije jer su oni dobro poznati svim studentima iz dosadašnjeg srednjoškolskog i više obrazovanja. On je  pre svega namenjen kandidatima koji upišu završnu godinu na visokim strukovnim medicinskim školama i studentima na tre ćoj ili četvrtoj godini studija na Fakultetu za medicinsku njegu. Priložena poglavlja (evaluacija rada u tretmanu i nezi u psihijatriji, budu ćnost psihijatrije i dr.), u ovom tekstu nisu deo ispitne materije, ali se nadamo da će koristi studentima da odrede današnje domete zdravstvene nege pacijenta i aktivnosti u oblasti mentalnog zdravlja u društvenoj zajednici. Istovremeno će se, bar delinično, upoznati sa nagoveštenim trendovima razvoja psihijatrije u budućnosti. U tekstu nismo radili indeks pojmova, ve ć  smo odlučili da damo detaljan sadržaj za sva poglavlja. Takođe se nismo detaljnije upuštali u sestrinsku dijagnozu, moguće dijagnostičke kriterijume i detaljniju analizu nege  pojedinih kliničkih entiteta. Prikazali smo samo dva klini čka entiteta, i to grupu shizofrenih psihoza i depresivnog sindroma, kao i jedan model sestrinske dijagnoze koji se odnosi na poremećaje govora i komunikacije, 4

što se može može detaljnije videti videti u priloženoj priloženoj literaturi. literaturi. Isto tako nismo dali spisak tabela i shema koje se nalaze u ovom tekstu, pošto ih nema mnogo. U tekstu, na kraju pojedinih važnijih poglavlja, dat je sipisak pitanja na osnovu kojih studenti mogu proveriti svoje znanja, a jedan broj pitanja će biti dat u testu za ispit. Takođe se nadamo da će navedena lista od sto pitanja korisno  poslužiti kao repetitorij iz ove materije. Koliko smo uspeli da ovim tekstom  približimo ovu dinamičku materiju našim studentima, ostaje ćitaocima da  procene. Svaka korisna sugestija rado će biti prihvaćena za dalje  poboljšanje kvaliteta kvaliteta ovog teksta Veliku zahvalnost dugujem Kseniji Kova čević, višoj medicinskoj sestri i diplomiranom pedagogu, profesoru Visoke strukovne medicinske škole u Beogradu na ustupljenoj literaturi i mnogoborjnim sugestijama pri oblikovanju ovog teksta. Takođe se zahvaljujem Dr Ivani Djordjević iz Kanada na pomoći oko prevoda nekih članaka koji su korišćeni u ovom tekstu. I ovom prilikom izražavam veliku zahvalnost svim autorima a utorima čije sam tekstove koristio sa nadom da sam ih korektno interpretirao i/ili citirao. Posebnu zahvalnost dugujem recezentima ovog teksta, prof. dr Jovanu Mariću i prof. dr Mariji Burgić-Radmanović, na dragocenim sugestijama pri konačnom oblikovanju teksta. Veliku zahvalnost dugujem dekanu Fakulteta za medicinsku njegu, prof. dr Risti Kozomori i rektoru Panevropskog Aperion univerziteta, prof. dr Draganu Danliševu, na pomo ći oko pripreme ovog teksta. Takođe, najsrdačnije zahvaljujem gospodinu Darku Ušlemoviću, direktoru Centra za izdavačku delatnost Panevropskog univerziteta, koji je omogu ćio da ovaj tekst bude urađen na visokom  profesionalnom nivou. Veliku zahvalnost dugujem gospođi Selmi Čolović na uloženom trudu oko lektorisanja i korekture ovog rada. Mogu će greške nastale su nakon konačne redakcije teksta od strane autora. Adresa za dopisivanje : Munjiza Marko, Univerzitetski profesor psihijatrije, Visokog Stevana 18, 11 000 Beograd, E-mail: marko. munj@sbb. co. yu Banja Luka, decembar 2007. godine

Prof. dr Marko Munjiza

5

6

SADRŽAJ PREDGOVOR I ZAHVLALNOST AUTORA ................................... .................................. 3 I UVOD .......................... ........................................ ........................... ........................... ........................... ......................... ............ 13 II OD OPŠTE NEGE BOLESNIKA DO ZDRAVSTVENE NEGE 24 1. Kraći istorijski osvrt ................................................................. 25 III NOVI ASPEKTI ZADRAVSTVENE NEGE U PSIHIJATRIJI . 31 1. Institucionalni i personalni aspekti edukacije u zdravstvenoj (psihijatrijskoj) nezi ...................................................................... 34 2. Mogućnosti prevazilaženja straha u radu medicinskih sestara u  psihijatriji...................... ........... ...................... ..................... ..................... ...................... ..................... ..................... ........... 52 2. Mesto i uloga medicinske sestre—tehničara u organizovanoj  psihijatrijskoj instituciji* ...................... ........... ...................... ...................... ...................... .................. ....... 56 IV TEORIJSKE OSOVE ZDRAVSTVENE NEGE ........................ ............. ........... 60 A) OSNOVNI PRINCIPI PRVOG INTERVJUA ....................... ............ ................ ..... 68 1. FAKTORI KOJI UTIčU NA INTERVJU ................................ 71 2. ULOGA TERAPEUTA ............................................................ 72 2.1. Razuveravanje, razumevanje i empatija ...................... ........... ................ ..... 72 2.2. Sugestija i ograničen seting ............................................... 74 2.3. Podržavanje pacijentovog samopoštovanja ...................... ........... ............. 75 2.4.Interpretacija ....................................................................... 75 3. PRAKTIČ NI FAKTORI ...................... ........... ...................... ...................... ...................... ............... 76 3.1. Faktor vremena .................................................................. 76 3.2.Faktori okruženje ................................................................ 77 3.3. Beleženje Beleženje ........................... ......................................... ............................ ........................... .................... ....... 78 4. SADRŽAJ INTERVJUA .......................................................... 79 4.1.Način klasifikacije .............................................................. 79 7 

4.2. Pacijent .............................................................................. 80 5. RAZMATRANJA KOJA PRETHODE INTERVJUU ............ 85 5.1. Pacijentova očekivanja ...................................................... 85 5.2. Očekivanja terapeuta ......................................................... 86 6. POČETNA FAZA .................................................................... 86 6.1. Upoznavanje sa pacijentom ............................................... 86 6.2. Razvoj intervjua ................................................................. 87 7. SREDNJA FAZA ..................................................................... 91 7.1. Prekinuti prenos ................................................................. 91 7.2. Ličnost pacijenta ................................................................ 92 7.3. Ispitivanje prošlosti ........................................................... 93 7.4. Potreba za razumevanjem .................................................. 93 7.6. Navođenje pacijetovih reči ................................................ 93 7.7. Pitanja sa otvorenim krajem .............................................. 94 7.8.Tema osećanja .................................................................... 94 8. ZAVRŠNA FAZA PRVOG INTERVJUA .............................. 95 8.1. Pitanja pacijenata ............................................................... 95 8.2. Plan tretmana ..................................................................... 96 9. NAKNADNI INTERVJUI ....................................................... 98 10. INTERVJUI SA PACIJENTOVIM SRODNICIMA I BLISKIM OSOBAMA ................................................................. 99 10.1.Osnovna pravila ................................................................ 99 10.2.Razgovori nasamo sa rođacima ...................................... 100 10.3.Vraćanje poverenja i pitanja ........................................... 101 B) OPSERVACIJA (POSMATRANJE) ...................................... 103 1. Neverbalana komunikacija ..................................................... 108 C) TIMSKI RAD U PSIHIJATRIJI .............................................. 112 8

1. Osnovne karakteristike tima ................................................... 113 2. Tri sistemska preduslova timskog rada .................................. 117 3. Lični i profesionalni identitet članova tima ............................ 118 4. Uloge osoblja i članova tima .................................................. 119 5.Vođa i osnivanje tima .............................................................. 121 6.Lični i profesionalni identitet članova psihijatrijskog tima .... 123 7. Dinamika tima ........................................................................ 131 D)SOCIJALNO-PSIHIJATRIJSKO PRAĆENJE PACIJENATA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA ................................................... 134 1. VRSTE PRAĆENJA .............................................................. 137 1.1. Aktivno praćenje ............................................................. 137 2. Drugi oblici praćenja .............................................................. 137 2.2. Pasivno praćenje ............................................................. 137 2.3. Arhivsko praćenje .......................................................... 138 VI POJEDINI OBLICI PSIHOSOCIJALNOG TRETMANA KAO OBLIK ZDRAVSTVENE NEGE .................................................. 140 (P s i h o) t e r a p i j a................................................................. 141 A) I N D I V I D U A L N A (P S I H O)T E R A P I J A ...... 142 1) Suportativna psihoterapija ................................................. 143 1.1. Autogeni trening ......................................................... 145 1.2. Supotrativna terapija u užem smislu ................................ 146 2. Metod savetovanja .................................................................. 153 B) G R U P N A (P S I H O)T E R A P I J A ................................ 158 1. Velika i srednja terapijska grupa ............................................ 162 C) RADNA, OKUPACIONA, REKREATIVNA TERAPIJA (TERAPIJA ZAOKUPLJENOŠĆU) .............................................. 170 1. Radna terapija ........................................................................ 173 2. Okupaciona terapija ................................................................ 173 9

3. Rekreativna terapija ................................................................ 174 4. Muzikoterapija ........................................................................ 177 D) SOCIOTERAPIJA .................................................................... 181 1. Terapijska zajednica ........................................................... 184 1.1. Funkcionisanje terapijske zajednice kroz pojedine forme rada ......................................................................................... 192 2. Ostali oblici socioterapije ....................................................... 195 3. Socioterapija otpuštenih pacijenata sa bolničkog lečenja ....... 197 E) DRUGI SPECIFIČ NI OBLICI LEČENJA ............................... 203 1. Psihofarmakoterapija .............................................................. 203 1.1. Osnovni podaci o psihoaktivnim lekovima,  psihofarmakoterapiji ............................................................... 204 1.2.Opšta načela racionalne psihofarmakoterapije ................. 206 2. Primena elektrokonvulzivne terapije ...................................... 209 3. Ishrana psihijatrijskog pacijenta ............................................. 210 4.Zdravstvena nega, ishrana i lečenje bolesnika sa shizofrenijom .................................................................................................... 212 5.Otpust pacijenta iz psihijatrijske ustanove .............................. 217 V OSNOVNA NAČELA ETIKE U PSIHIJATRIJI I IZAZOV ZA PSIHIJATRIJSKU PROFESIJU .................................................... 221 1. Profesionalna tajna ................................................................. 228 VI PREDMET RADA ZDRAVSTVENE NEGE .......................... 231 VII VAŽNIJI CILJEVI PROUČAVANJA ZDRAVSTVENE NEGE ........................................................................................................ 238 VIII PRINCIPI I METODE RADA ZDRAVSTVENE NEGE ...... 248 1. Metode zdravstvene nege ....................................................... 250 2. Specijalizovani kadrovi za zdravstvenu negu ......................... 257 2.1. Ličnost medicinske sestre ................................................ 259 2.2.Specifičnosti zdravstvene nege psihijatrijskih pacijenata . 262 10

2.3.Učešće medicinske sestre u zbrirnjavanju psihijatrijskih  poremečaja.............................................................................. 267 3.UČEŠĆE SESTRE U DIJAGNOSTICI PSIHIJATRIJSKIH POREMEĆAJA .......................................................................... 274 4.MEDICINSKA DOKUMENTACIJA ..................................... 275 4.1. Knjiga raporta .................................................................. 276 4.2. Knjiga zabeleški ili zapisnika sa velikih socioterapijskih grupa, terapijskih zajednica .................................................... 279 4.3. Ostala dokumentacija ...................................................... 280 IX MOGUĆ NOSTI EVALUACIJE TRETMANA U PSIHIJATRIJI* ........................................................................................................ 292 1. Specifični problemi u evaluaciji psihijatrijskog tretmana* .... 294 2. Važniji metodološki instrumenti u evaluaciji ........................ 295 2.1. Ekonometrijski modeli evaluacije ............................... 295 3.Primena metoda kontrolisanog kliničkog eksperimenta .......... 299 4.Epidemiološki metod u evaluaciji tretmana ............................ 300 5.Sociometrijski i psihometrijski pristup .................................... 301 6. Osvrt na evaluaciju pojedinih metoda i tretmana .................. 302 6.1.Evaluacija farmakoterapijskog tretmana .......................... 302 6.2. Evaluacija psihoterapije ................................................... 305 6.3.Evaluacija socioterapije .................................................... 308 6.4.Evaluacija kombinovanog tretmana ................................. 312 X ULOGA ISTRAŽIVANJA U ZAŠTITI MENTALNOG ZDRAVLJA ................................................................................... 314 1.Uloga istraživanja u najvažnijim reformama zaštite mentalnog zdravlja ....................................................................................... 315 2.Dokumentacija, procena i naučno istraživanje ........................ 317 3.Medicina zasnovana na dokazima ........................................... 318 4.Naučno istraživanje o zaštiti mentalnog zdravlja u zajednici .. 319 11

5.Uticaj istraživanja na zakonodavstvo i razvoj zaštite .............. 321 6. Psihijatrija i javno zdravlje ..................................................... 322 6.1. Definisanje potreba jednog regiona za mrežom  psihijatrijskih ustanova ........................................................... 324 7. PSIHIJATRIJA BUDUĆ NOSTI ............................................ 328 8. IZVEŠTAJ O ZADOVOLJSTVU PACIJENATA BOLNIČKIM LEČENJEM ........................................................ 331 X NEKA OD PITANJA KOJA MOGU DA OČEKUJU MEDICINSKE SESTRE―TEHNIČARI I DRUGI ČLANOVI STRUČ NOG TIMA OD PORODICE ČLANOVA PSIHIJATRIJSKIH PACIJENATA ............................................... 334 LITERATURA ............................................................................... 338 PRILOG.......................................................................................... 346 TAČ NI ODGOVORI NA PITANJA ZA PROVERU ZNANJA 347 SKALA GLOBSALNE PROCENE FUNKCIONISANJA (GAF)* .................................................................................................... 348

12

  „Ništa ne izdaje č oveka kao pamćenje i niša ne vara kao reč . Ostaje samo ono što je zapisano” Ivo Andrić

1. Od opšte nege do zdravstvene nege; 2. Kraći istorijski osvrt; 3. Predmet rada zdravstvene nege Osnovni aspekti zdravstvene nege su pojam zdravlja i nege. Sa istorijskog aspekta pojam nege je različito definisan. Kategorija zdravlja je takođe različito definisana, zavisno od stepena razvoja  psihijatrijske službe i njene organizacije. To je zavisilo od načina, oblika i obima zdravstvene nege i posebno zdravstvene psihijatrijske nege. Odavno je prihvaćen stav da zdravlje nije problem samog  pojedinca već  i društvene zajednice. I danas dominira stav da je zdravlje medicinska kategorija. Treba prihvatiti načelo da to nije usko medicinska kategorija i nije isključivo vezana za stepen razvoja samo medicinske nauke. Ono je takođe i psihološka, sociološka i filozofska kategorija koja sigurno odražava stepen razvoja ljudske civilizacije. Pogled na zdravlje predstavlja i stav savremenog sveta: to su pitanja života, zdravlja, bolesti, umiranja, koja su sve manje deo religioznog shvatanja sve više postaju naučni pogled na svet. Pojam zdravlja je u osnovi veoma kompleksan i može se prihvatiti kao medicinska, psihološka, pravna, ekonomska, sociološka, etička, religiozna, estetička i politička kategorija (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Mnogo je jednostavnije definisati poremećaj i/ili bolest i zdravlje sa medicinskog aspekta. Svedoci smo da je  poslednjih nekoliko decenija došlo do redefinisanja celokupne koncepcije zdravstvene zašite. Sve više se pomera težište sa bolesti na zdravlje. Primarna prevencija dobija na mnogo većem značaju u odnosu na sekundarnu i tercijarnu prevenciju.

13

Pre tridest godina Međunarodna konferencija SZO u Alma Ati  prihvatila je najracionalniji put i princip do zdravlja svih ljudi kao osnovnu kategoriju i aktivnost primarne zdravstvene zaštite. Tada je usvojen dobro poznati princip „Zdravlje za sve do 2000-te godine” koji je podrazumevao usmeravanje svih aktivnosti u zaštiti i unapređenju zdravlja. Deo koji se odnosi na zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja aktuelan je i danas. On predstavlja najvažniju oblast delovanja psihijatrije u društvenoj zajednici. Ova dekleracija upućivala je na drugačiji odnos kada je je pitanju sopstveno zdravlje. Ono nije samo pravo već  i obaveza svakog pojedinca, koji mora mnogo više posvetiti pažnje svom fizičkom i mentalnom zdravlju. Pojedinac je sve manje objekt profesionalnog rada zdravstvene službe i njenih radnika, već je čovek ―subjekt u brizi za svoje i zdravlje drugih. Danas se zdravlje shvata i kao veoma značajna  psihološka kategorija. Ono postaje ne samo briga drštva već i „lična svojima” svakog pojedinca u društvenoj zajedinici, postaje deo ličnog, profesionalnog i socijalnog identiteta svih osoba i kvaliteta njihovog života. Sigurno je da pojam zdravlja i njegov sadržaj i značaj nisu isti za sve osobe. Ljudi se veoma razlikuju po načinu shvatanja sopstvenog zdravlja. Za zdravog pojedinca zdravlje je nešto što je prirodno dato i što se apriori podrazumeva. Bolestan čovek, međutim, ulaže mnogo dodatnog napora da dostigne taj za njega nedostižan cilj. Da ovo ne bi dovelo do novih problema i konflikata,  pacijentu kroz postupak sveobuhvatne zdravstvne i psihološke nege treba pomoći da uspešno koristi svoje postojeće mogućnosti i da  poboljšva kvalitet svog života. Sa pravnog aspekta zdravlje se tretira kao osnovno ljudsko pravo. U stvari, pravo na najveći mogući stepen zdravlja je jedno od osnovnih čovekovih prava danas, i to bez obzira na rasu, veru, političko ubeđenje ili ekonomsko i socijalno  blagostanje. Ovo je ujedno i suština definicije zdravlja koju je dala SZO. Ovo pravo podrazumeva obezbeđenje bar minimalnih uslova za zaštitu zdravlja svakog pojednca. Ipak, obim prava i dalje zavisi od ekonomskih uslova pojedine društvene zajednice, a isto tako može da zavisi i od oblika društvenog sistema i njegove ideološke osnove. Zapravo, u stvarnosti svako ima onoliko prava koliko može da realizuje. Tako su u zemljama u tranziciji mnoga ranija zagarantovana prava ukinuta a nova nisu dovoljno jasno definisana. Sve to stvara brojne probleme u nadležnosti pojedinih društvenih 14

instucija da posvete mnogo više pažnje svim merama primarne  prevencije fizičkog i mentalnog zdravlja svakog pojedinca u jednoj lokalnoj i/ili regionalnoj društvenoj zajednici. Svi dokuneti SZO zdravlje tretiraju kao jednu od najvažnijih ljudskih vrednosti. Ovaj,  pre svega, etički zatev u odnosu na zdravlje ( primu nocere, „ne naškoditi...”) obavezuje mnogobroje medicinske i nemedicinske  profesije i profesionalce u ovoj oblsati, kao i advokate, sveštenike,  pedagoge i druge, počev od medicinske sestre―tehničara, lekare,  psihologe, socijalne radnike da poštuju načela Hipokratove zakletve. Jedan od njenih osnovnih principa je „da će mi najvažnija briga biti zdravlje moga pacijenata...”. On je ugrađen u sve kodekse  profesionalnog ponašanja svih zdravstvenih i srodnih struka i znanimanja. Ovaj stav je primaran u svim ovim dokumentima. Danas sva zakonodavstva u svetu predviđaju stroge kazne za sve postupke  protiv života i zdravlja ljudi. U političkom smislu vlade svih zemalja su odgovorne za zdravlje svojih građana. Ovi principi ugrađeni su i u Dekleraciju Evropskog odeljenja SZO o zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja do 2010. godine, koju su usvojili od strane ministri zdravlja svih evropskih zemalja u januararu 2005. godine. U navedenoj deklaraciji vlade evropskih zemalja su se obavezale da pri staviti prioritet pri utvr đivanju zdravstvene politike i delatnosti ito kao svoju delatnost od primarnog značaja, posebno pri definisanju okvira svih zadataka u funkcionisanju državnog zdravstvenog sistema i sa njim povezanih sektora i oblika nacionalnog i društvenog razvoja. Sve strategije, planovi i programi opšteg društvenog i ekonomskog progresa treba da se baziraju na prirodnim i ljudskim resursima. Svako društvo je dužno da obezbedi pretpostavke za realizaciju ovih ciljeva. Treba istaći da bolesti ne razlikuje granice, veru, političko ubeđenje, pol i rasu. Mnoge od njih su univerzalne i globale. Primer za to je pandemija HIV infekcija, bolesti zavisnosti i zloupotreba psihoaktivnih supstanci, depresivni poremećaji, stres i  posttraumatski stresni poremećaji, socijalna i egzistencijalna anksioznost i drugo. Ljudi su danas sve više upućeni jedni na druge, na zajedničku saradnju i ciljeve. Glavni globalni zdravstveni  problemi, pored navedenih, obuhvati sve vulnerabilne i rizične grupe i reflektuju se ne samo na nivo morbiditeta i mortaliteta već i na nivo reprodukcije. Majke i deca smatraju se posebnom vunerabilnom grupom i treba da imaju status prioriteta u navedenim društvenim 15

aktivnostima. Nivo organizacije i kvalitet službi za mentalno zdravlje, kao uostalom i cela zdravstvena služba, u zavisnosti su od ekonomskih uslova određenog društva. Njena institucionalna razvijenost, opremljenost, kadrovska osposobljenost isto tako zavise od ekonomskog nivoa razvoja društvene zajednice. To nije razlog da zdravstveni radnici i saradnici u oblasti zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja više pažnje ne posvete svojoj kontinuiranoj edukaciji i profesionalnom usavršavanju, i to ne samo zbog dobijanja licence za rad već i na dobrobit svojih pacijenata i korisnika usluga. Zdravlje jeste kapital jednog društva, veoma važan njegov prirodni resurs, ali ono je i „najskuplja roba”. Briga za zdravlje je uvek isplativa i rentabilna individualna i društvena investicija. Uzrečica da  je „bolje je sprečiti nego lečiti” aktuelna je i danas isto koliko i kada  je nastala. Čovek je bio-psiho-socijalno biće, on se rađa, živi i umire u zajednici, on je deo svoje socijalne sredine. On, takođe, ispoljava i reprezentuje većinu odlika i osobina svoje društvene zajednice i socijalne grupe kojoj pripada, i to u pogledu običaja, navika, osećanja, misli, interesovanja i pojednih sistema vrednosti i normi. On je deo socijalnog nasleđa i kolektivnog nesvesnog svoje zajednice koje je transgeneracijski usvojeno kroz različite forme socijalnog učenja i vaspitanja. Kultura omogućava napredak svake društvene zajednice, socijalne grupe jedne sociokulturne sredine, jer se socijalno i kulturno nasleđe mogu dalje uspešno razvijati i  prilagođavati zahtevima savremene civilizacije. Proces globalizacije današnje civilizacije u značajnoj meri briše ranije kulturne razlike; sve je očeglednije mešanje kultura, sve su raznovrsnije međusobne veze i komunkacije, drugačija je interpersonalna interakcija. Ovim  procesima značajno doprinosi migracija stanovništva, promena demografske strukture stanovništva u kojoj je sve veći procent starijih osoba, što dovodi do pojave nove patologije i menjanja koncepta mentalnog i fizičkog zdravlja. Još uvek sredina određuje šta  je zdravo, a šta ne, i to naročito u oblasti mentalnog zdravlja. I mentalno zdravlje je deo opšte kulture kao posebna i složena društvena pojava koja određuje opšte i zajedničke uslove života individue u društvenoj zajednici. Sve više se usvaja stav da je zdravstvena kultura deo opštih kulturnih vrednosti. Zdravstvena kultura je „stanje i ponašanje čitavog naroda, pojedinih grupa i 16

 pojedinaca, u odnosu na zašitu svog ličnog i opšteg zdravlja” (Vidaković 1972-citat prema Kovačević K.i Dobrašinović D.,2004). Zdravstvena kultura je i stepen dostignute svesti o vrednosti zdravlja, podizanje pojedinica, grupa, kolektiva na nivo subjekata u odgovornosti za sopstveno i kolektivno zdravlje, osposobljenost za samozaštitu zdravlja. Ona podrazumeva ponašanje prema ljudima,  prema sebi i drugima, stav i odnos prema sopstvenom zdravlju i zdravlju okoline, kao što su na primer kultura stanovanja, način života, odevanje, ishrana. U mnogim zemljama zdravlje je je estetska kategorija. Ukoliko se pojam lepog poklapa ili preklapa sa pojmom zdravog, ljudima se nameće obaveza da poboljšaju svoje zdravlje. Sve manje se prihavta nemar prema zdravlju, odnos prema ličnoj i mentalnoj higijeni. Zdravlje, u stvari, se sve više shavata kao najpromenjivija kategorija. Stoga se danas sve više postavlja  pitanje—šta je zaista zdravlje. Zdravlje nije jednostavno definisati. To potvr đuje dobro poznata definicija zdravlja SZO, koja glasi da je „zdravlje stanje potpunog telesnog, psihičkog i socijalnog  blagostanja, a ne samo osustvo bolesti i oronulosti”. Ova definicija ne zadovoljava sve logične kriterijume definisanja odredjenog pojma. Kada je usvojena na skupštini SZO 1948. godine ona je svakako označila korak napred u definisanju zdravlja. Postoji skoro opšta saglasnost stručnjaka oko pojma „telesnog blagostanja”. Isto tako  postoji velika saglasnost kada je u pitanju „psihičko zdravlje”.  Neslaganja se javljaju pri definisanju socijalnog blagostanja. Dosta teško je definisati ovaj pojam koji ima podjednak značaj i važnost u Evropi, Aziji, Americi, Kini, ili u Afriici. Danas i u jednoj određnoj sociokulturnoj sredini ne postoji opšteprihvačena definicija ove kategorije blogostanja i njen značaj u definiciji zdravlja; i pored svega, uvođenje pojma socijalno  blagostanje u definiciju zdravlja imalo je veliki značaj u poimanju zdravlja. Po prvi put je uveden pojam koji nije materijalne prorode, već  je specifično ljudski. Svi navedeni nedostaci i manjkavosti ove definicije doveli su do toga da je SZO 1980. godine proširila pojam definicije zdravlja dodavanjem četvrte i pete dimenzije. Četvrta definicija je sinteza prethodne tri dimenzije i označava subjektivno zdravlje, tj. subjektivnu procenu sopstvenog zdravstvenog stanja i sadrži jedinistevnu, subjektivnu informaciju kakav stav i mišljenje treba imati o sopstvenom zdravlju. Peta dimenzija u definiciji 17 

zadravlja predstavlja zapravo sintezu prethodne četiri dimenzije. Ona  predstavlja funkcionalnu sposobnost, koja obuhvata ne samo funkcionisanje organa i sistema u organizmu već i sposobnost čoveka za obavljanje svakodnevnih životnih aktivnosti. Navedeni koncept  pet dimenzija zdravlja, premda još uvek akademskog značaja ima  posebno mesto, pre svega u sveobuhvatnom pristupu zdravlju. Ovo  predstavlja filozofski i mentalnohigijenski koncept koji uzima u obzir čovekove unutrašnje snage i mogućnosti, njegovo osećanje zadovoljstva ili nezadovoljstva sopstvenim životom i odnosima sa okolinom (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Sve ovo ukazuje da danas zdravlje treba shvatati kao „stanje ravnoteže koje čovek  postiže i održava u svojim komunikacijama i razmenama sa prirodom i društvenim okruženjem”. Zdravlje i bolest se uzimaju i sve više  posmatraju kao ortogonalne dimenzije čovekovog postojanja i egzistencije, a manje kao stvarne suprotnosti. Ovo je najpotpunije definisao Sartorijus N. (1992): „Pri očuvanoj ravnoteži  ja-svest , zdravlje može mirno da inkorporiše i samu bolest u njenom medicinskom značenju”. S druge strane, zdravlje može biti ozbiljno narušeno uprkos odsustvu bilo kakvih medicinskih znakova bolesti (Kaličanin, P.,1992) Ukoliko bismo prethodno nevedene dimenzije i definiciju zdravlja u celini pokušali primenti na bilo koju slučajno izabranu sociokulturnu sredinu, videli bismo da se veoma mali broj ljudi može smatrati zdravim u skladu sa navednom definicijom. Ona u pojednastavljenom smislu znaći da svaki čovek u bilo koje vreme i na bilo kom mestu može da učini mnogo toga za održavanje sopstvenog zdravlja. Usvojeni ciljevi SZO, uključujući i njenu definiciju zdravlja, obavezuju sve subjekte društvene zajednice da koordiniraju sve svoje akcije, da deluju u svim situacijama i čovekovim životnim fazama čoveka da bi podigli kvalitet zdravlja i života. Kada je u pitanju zdravstvena psihijatrijska nega,veoma je važan nešto širi pristup pojmu zdravlja. Razlog koji je i u činjenici da se u dosadašnjem programu obrazovanja medicinskih sestrara i drugih zdravstvenih radnika, pa i saradnika, nesrazmerno mnogo uče svemu što je bolesno i vezano za bolest, dok se veoma malo pažnje  posvečuje onome što je obično, prosečno, zdravo i normalno. U oblasti zdravstvene nege psihijatrijskih pacijenata to ima višestruki značaj. Zdravlje se smatra datim, a zapostavlja ju se lično učešće i napori za održavanje zdravlja. Edukacija je usmerena prema 18

razlikama koje postoje između prosečnih ljudi koji se smatraju zdravim i psihijatrijskih pacijenata i osoba sa poremećajima  ponašanja. Ne treba posebno naglašavati da je potrebno uočiti razlike. To pruža i mogućnost da se lakše uoče specifičnosti koje određuju  psihičke bolesti i da se bolje upoznaju znaci, simptomi i sindromi  pojedinih psihijatrijskih poremećaja. Postojeće savremene klasifikacije psihijatrijskih bolesti i poremećaji ponašanja naglašavaju razlike između pojedinih bolesti i poremećaja koje su kliničkoj praksi nisu tako jasne. Do sada se svesno zapostavljala činjenica da je praktično nemoguće odrediti jasnu granicu između pojedinaca u opštoj  populaciji i psihijatrijskih pacijenata kod kojih bolesti ili poremećaj  još nisu dostigli traženu klasifikacionu i dijagnostičku jasnoću (Kovačević K. i Dobrašinović D.,1999). Predstavljanje psihijatrijskih  pacijenata sa nedovoljno jasnom kliničkom slikom često izaziva nedoumice i kod edukanata. Ni oni nisu u stanju da daju odgvovore na osnovu čega nekog čoveka smatraju bolesnim kada i oni isto tako dobro znaju i ljude u svojoj sredini koji su veoma slični a koji se ne leče. Svakako da ovo ne može objasniti postojeći ekstrem kada su  psihijatrijske klasifikacije još uvek ateorijske i pogotovu se na osnovu njih ne može tvrditi da je mnogo više duševnih bolesnika izvan psihijatrijksih ustanova nego u njima. Ovde naravno, ovde treba imati u vidu brojne ciljane kliničko—epidemiološke studije koje ukazuju na sve veću učestalost pojednih psihijatrijskih  poremećaja i poremećaja ponašanja, sve kraći boravak u stacionarnim ustanovamna i na sve bolje organizvanu mrežu vanbolničkih ustanova za zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja i lečenje velikog broja pacijenata u polikliničkim ustanovama i službama za kućno lečeje. Takodje, treba imati u vidu i činjenicu da su mnogi  psihijatrijski poreme ćaji hronični po svom toku i da su stope njihove raširenosti, tzv. životne prevalencije i do deset puta veće od stopa  javljanja, incidencije. Još uvek nije dobro definisan pojam vulnerabilne ličnosti, psihopatologije savremene civilizacije i pojma tzv. psihičkih dogadjaja*, što će biti moguće kada se bolje definišu  biološki markeri za pojedine mentalne poremećaje, kao što je slučaj u kliničkoj onkologiji. S druge strane, složeni psihološki doživljaj i diss koji se javljaju prilikom prvih susreta sa psihijatrijskim bolesnikom, kod kojih su razlike od uobičajenog, prosečnog ljudskog izgleda, 19

 ponašanja i komuniciranja veoma izražene, dobro je poznat kao strah od psihičkog „rastura”. On se najčešće pojavljuje na osnovu pobude da se ljudski pristupi bolesniku, da se bolje raume čovek koji je  bolestan, da se u odnos sa pacijentom unesu toplina i prateće emocije. Ovo se u praksi definiše kao empatija, koja je mnogo više nego obično uživljavanje u tegobe pacijenata. Ovakva psihološka pripremljenost i otvorenost medicinske sestre i drugih zdravstvenih radnika i saradnika u kontaktu sa teško dezintegisanim, negativističkim ili stuporoznim bolesnikom potrebna  je

*Psihopatologija civilizacije.— U prvi plan može se staviti problem gubitka smisla života i smisla egzistencije. Savremena civilizacija je izgubila tradicionalni sistem vrednosti i može propasti ukoliko ne  pronađe nove autentične vrednosti,a Nažalost, savremena civilizacija  još uvek je daleko od toga da pronađe temeljne, nove vrednosti, a bez tih vrednosti nemoguće je „uspostaviti“ skalu vrednosti i prepoznati smisao egzistencije. U situaciju interregruma gubi se volja za nalaženjem svoga identiteta. Mnogo toga što se dešava u životu ljudi u savremenoj civilizaciji našlo se pod pritiskom moćnih tehnologija i mreže bezličnog tržišta. Sve te heteronomije, kao spoljašnje snage, kao sile veštačkog sveta, u izvesnom smislu poništavaju individualitet, subjektivnost i kreativnost. Šta više, čovek je postao gotovo nevidljiv, manji je nego što jeste. U tome i u mnogo čemu drugom koje ovde ne navodimo, otkrivaju se kontradikcije savremene civilizacije, koja svojim trijumfalnim usponom zna da umanji čoveka. Ako je to tako, vredi se upitati o vrednostima takve civilizacije. Naravno da se ovde ne zalažemo za akokalipsu savremene civilizacije koju „nameću“ savremene informatičke tehnologije i neki mediji, koji samo potrnciraju nepotrebnu frustriranost, anksioznost i druge psihološke probleme, stres, disstres i sl. **Psihički događaj.―On predstavlja svaku promenu koja može da se dogodi jednoj ličnosti bilo na objektivnom ili subjektivnom planu. Tada se ove promene nazivaju i događajima. Događaj se prelama kroz subjektivni doživljaj u intimni sadržaj ličnosti, u lično iskustvo. Tom prilikom ličnost prolazi kroz obradu koja podrazumeva 20

upoređivanje događaja, odnosno upoređivanje promene sa potrebama ličnosti. Potrebe mogu biti racionalno razumljive svakome, ali mogu  biti i iracionalne, te razumljive i prihvatljive samo ličnosti u čijem su sastavu. Iza toga proističe razumevanje/nerazumevanje reakcije dotične ličnosti na događaj. Događaj je uzrok, a reakcija na njega je  posledica. Psihička trauma.— Udar na integritet, na čovekovu osobenost, predstavlja iskustvo koje je izvan uobičajenog svakodnevnog ljudskog iskustva, na primer nagla smrt bliske osobe,  prvo saznanje da se boluje od karcionoma, poplave, požari, zemljotresi i sl. Poslednje dve decenije nažalost imamo najviše iskustva sa ratnim traumama. U pitanju je prekid kontinuiteta čovekovog psihičkog integriteta. Intenzitet psihičke traume varira od  blaže koju je teško razikovati od frustracije do najtežih kod do kojih dolazi do potpune konfuzije. Ljudi inače različito reaguju na psihičku traumu―  u vidu agresije i psihomotornog nemira ili stupora ili konfuzije praćeno jakim psihomotornim nemirom. Međugeneracijski  prenos psihičke traume nepovoljna je situacija za pojedine grupe ljudi. Reakcije na frustraciju ili psihički konflik zavise i od praga tolerancije na frustracije. Frustracija—agresija—anksioznost—osećaj krivice—psihički konflikt označava sukob dveju suprostavljenih  psihičkih tendencija svima i ona se stalno izučava. U suprotnom, sve to može da pojača „prodor rasturajućeg sandržaja” u slabo ograničenu i nestabilnu strukturu ličnosti medicinske sestre, ponekad i do paničnog gubljenja sebe. Ona ga ne može ni opažajno ni pojmovno, pamćenjem, ni intuicijom* srediti u sebi niti ga isključiti iz sopstvene svesti. Skoro da je slična situacija i sa pacijentima u temrinalnoj, završnoj fazi  bolesti. Nema sumnje da je prvi kontakt i intervju sa ovim  pacijentima specifičan. Preporučuje se da sa psihijatrijskim  pacijentom treba da radi samo ona medicinska sestra—tehničar koji ima čvrste granice ega, dobar princip realiteta i koja nije sklona dezintegracijama pod uticajem straha i doživljavanja razlika. Ovo naglašavanje razlika olakšava učenje, ali istovremeno pojačava strahove i edukanta i otežava pristup sestre psihijatrijskom pacijentu u skladu sa ispunjavanjem stručnih zadataka. U edukaciji sebe i drugih ne bi trebalo da se zapostave svi mogući  prelazni oblici između prosečno zdravog i bolesnog. Iskustvo 21

 pokazuje da se naročito zaspostavlja zastupljenost prosečnog ili normalnog kod pasihijatrijskih pacijenata. Praksa potvr đuje da  postoji mnogo više lakših psihijatrijskih pacijenata koji se prosečno i normalno ponašaju, koji su ne samo opažajno već  i tokom neposredne komunikacije „neupadljivi” i obični. Uostalom, i sami  psihijatri često izbegavaju da dijagnostikuju nrmalnost, odnosno da isključe bolest jasnom porukom, već  se ograđuju terminima „psihijatrijski neupadljiv” ili „neupadljivog ponašanja”. Sigurno je da su u dosadašnjoj edukaciji veoma malo prikazivani „laki”  psihijatrijski pacijenti. Još manje su edukatori pokušavali da prikažu osobu koja je procenjena kao zdrava, prosećna, normalna i socijalno  prikladno prilagođena. Još uvek veoma malo ljudi ima oblikovanu  predstavu sa elementima konkretnog za tako nešto. Sigurni smo da bi takvo znanje i iskustvo medicinske sestre i drugih zdravstvenih radnika i saradnika bili korisni zbog uspostavljanja prosečno zdrabvog ponašanja, prema delimićno bolesnom, do teško bolesnog  psihijatrijskog pacijenta. Sestrino bavljenje zdravim delom  pacijentove ličnosti podrazumeva veće znanje o zdravlju, koje nije samo formalno i deklerativno već zdravlje koje se može tražiti, naći i  podsticati kod psihijatrijskih pacijenata. To je zdravlje koje obezbeđuje podnošljivu prilagođenost pacijenata i njegovo optimalno funkcionisanje u socijalno-psihijatrijskoj i široj socijalnoj sredini.  Neki autori (Kovačević K., Dobrašinović D., 1999; Kaličanin P.,2002 i dr) ističu da je veoma važan i poseban aspekt zdravlja upravo zdravlje same medicinske sestre. * Intuicija je neposredna i iznenadna spoznaja koja se ne nadovezuje svesno na ranije iskustvo, što naravno ne znači da to iskustvo nije na nju uticalo. Intuicija dobrim delom nastaje na tz. nesvesnom mišljenju. Ona je za doživljavanje od jednake važnosti kao i sumanuta misao. Halucinacije se po nekada shvataju kao oblik  patološke intuicije.Prema C.G.Jungu intuicija je uz opažanje, mišljenje i osećanje jedna od četiri galvnie psihičke funkcije. Intuicija je za doživljavanje od jednake evidentnosti kao i sumanuta misao. Primarna sumanuta misao je neprirodna, a halucinacija  prirodna psihička intuicija. Izmedju ovih krajnosti nalaze se sumanutost opažanja i iluzija. 22

Daašnji zahtevi za kompleksim i multidimenzionalnim tretmanom mesta i stručnog zadatka u okviru timskog rada, od sestre u psihijatriji i zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja su mnogo veći u smislu njenog znanja o mentalnom zdravlju i mentalnoj higijeni. Oni naglašavaju da nije moguće učiti o zdravlju i suočavati se sa zdravljem pacijenata a ne poznati stanje sopstvenog zdravlja. Jedan od načina kojim se ukazuje na ovaj problem jeste stalno poimnanje uloge medicinske sestre u psihijatriji. Ova uloga podrazumeva učenje određenog obrasca ponašanja, komunkacije, koji uključuje sadržaj u kome se prepliću emocionalana i komunkaciona komponenta  ponašaja. Ovo je, bez sumnje, i oblast koja je uključena i u metode sazrevanja i stabilizovanja zdravih i u medode lečenja bolesnih (Kovačević, K. i Dobrašinović, D., 1999).

23

24

        1. Kraći istorijski osvrt Zdravstvena nega kao posebna disciplina novijeg je datuma. Međutim, kao svakodnevna klinička praksa ona je sastavni deo istorije ljudske civilizacije. U tom pogledu je starija i od oficijelne, konvencionalne medicine. Nega je tokom svog celokupnog razvoja  proizlazila iz potrebe uzajamnog pomaganja, bez čega nema nijedne ljudske zajednice. Stare civilizacije su visoko cenile zdravlje i znale su da je ono višestruko povezano sa svim drugim aspektima života. Briga za nemoće, bolesne, ranjene i, naravno, za decu bila je sastavni činilac svakodnenog načina života. Najčešće su je preuzimale žene, ukućani ili tradicionalni lekar i babice. Uvek je akcenat bio na lečenju, a  potrebna znanja su se sticala empirijski; mlađi su učili od starijih kroz svakodnevni rad. 1. Tokom srednjeg veka mnogo toga se odlikovalo neprosvećenošću, „mračnjaštvom” i veoma niskom prosvečenošću. Harale su razne  bolesti, epidemije, npr. kuga, kolera i dr. Nega je imala karakter hrišćanskog milosr đa i bila je usmerena prema bolesnim, siromašnim i starim. Briga se svodila na telesnu negu, pružanje utočišta i utehe.  Nega vremenom počinje da se više institucionalizuje i  profesionalizuje, a uslovljena je i verskim zavetom. Ovaj period karakteriše masovno osnivanje bolnica, koje su uglavnom vezane za crkvene institucije. Prva bolnica u našim prostorima osnovnana je u Hilandaru krajem 12 veka, oko 1200. godine. Druga bolnica osnovana je u manastiru Studenica 1208. godine, a treća u manastiru Visoki Dečani 1330. godine. Potrebno znanje se sticalo radom i učenjem od kaluđera, kao jedinih pismenih osoba toga doba. Kasnije  je u Hilandaru pronađen Hilandarski medicinski kodeks, koji govori o osnovama srednjovekovne medicine. Ovaj kodeks sadrži objašnjenje o nastanku, razvoju i prenošenju bolesti i daje praktična uputstva za lečenje i negovanje bolesnika. 25

2. U opšti okvir istorijskog, civilizacijskog razvoja, naročito od 18. veka, uklapa se intenzivni razvoj savremene medicine i psihijatrije  posebno, kao i pojava zdravstvene nege kao posebne discipline i sestrinstva kao profesije. Za konsituisanje nege bolesnika vezuje se ime Florens Najtingal (Florence Nightingale, 1820—1910). Ona je svoja iskustva stečena u Krimskom ratu, gde je negovala ranjenike,  pretočila u sistem iz koga je kasnije nastao sistem obrazovanja sestara Ko i novi principi bolničkih usluga. Istovremeno su razvoj i „grananje medicine” na posebne oblasti i discipline, transformacija  bolnica i osnivanje mreže vanbolničkih institucija zahtevali da se intenzivije razvija nega kao prethodna i prateća delatnost. Vremenom nega dobija i zvaničan institucionalni karakter, što dovodi do potrebe za bržim i boljim razvojem obrazovanja u ovoj oblasti. Sve više se širi mreža škola za sestre različitih nivoa sve do osnivanja prvih fakulteta za ovu vrstu zdravstvene delatnosti. U početku su obrazovni  programi za sestre bili usmereni na bolest, simptom, a sestra se obrazovala za lekarskog pomoćnika. Obrazovanje sestra se sada odvaja odvaja od ustanova za obrazovanje lekara. Za porofesiju sestrinstva na prostorima bivše Jugoslavije 3. značajna godina se smatra 1921. kada je otvorena prva medicinska škola u Beogradu i donet zakon o školovanju sestra. To je kvalitativno novi momenat posle kojeg je usledilo otvaranje sli čnih škola u drugim krajevima zemlje. Tako se formirala mreža škola za medicinske sestre. Kasnija reforma ovih škola pratila je promene u celom sistemu obrazovanja; usvojene su tehničke i tehnološke  promene koje su karakterissale naročito drugu polovinu 20. veka. Automazizacija medicinske struke značajno je menjala i polje delovanja i aktivnosti sestara. Sestre se više okreću bolesti, prate simptome, tehnike, savremenu dijagnostiku, terapijske procedure, ali istovremeno gube iz vida ukupne potrebe čoveka. Sve više se uključuju u lekarski deo zdravstvene zaštite i postaju važan deo tima. Ovo dovodi i do tzv. praznog prostora koji su počeli da popunjavaju drugi profili zdravstvenih radnika i saradnika. To su, pre svega, nemedicinski profili stručnjaka kao npr. psiholozi, socijalni radnici, defektolozi, pedagozi i dr. Ovo jednim delom dovodi do pojave krize u profesiji, jer ona nema više jasno određeni prostor delovanja, gubi se jasnoća edukacije i zadataka, etike struke i lične odgovornosti. 26

Radikalne promene dogodile su se šezdesetih godina prošlog veka.Tada nastaje nega bolesnika, dolazi do redefinisanja struke. Konsituisanje zdravstvene nege najviše se vezuje za ime Vir đinije Henderson (Virgine Henderson , 1898—1966.). Njeno shvatanje sestrinstva razlikovalo se od dotadašnjeg klasičnog modela. Učinjen  je prvi pokušaj konceptualizacije zdravstvene nege nezavisno od medicine i savremenenih tehnologija. Ova autorka svoje viđenje  profesije sestre temelji na potrebama čoveka kao jedinstevnog bio psiho-socijalnog bića. Zdravlje i bolest su samo različite tačke životnog kontinuma, a zadatak sestre je da pomogne čoveku u realizaciji ovih aktivnosti koje potpunije doprinose njegovom zdravlju, oporavku ili dostojanstvenoj smrti. Ovde treba istaći da je  psihijatrija bila relativno dugo neuspešna grana medicine. Lečenje se svodilo na dugogodišnji boravak u duševnim bolnicama. Bolnice su  bile veoma glomazne, često sa kapacitetima i preko 2.000 bolesničkih kreveta. One su bile završno utočište za mnoge duševne bolesnike.  Nega je podrazumevala uglavnom čuvanje pacijenata od samopovređivanja i povređivanja drugih. Kasnije je razvoj  psihijatrije sledio razvoj medicine u celini. Iz tog perioda ostali su antologijski zapisi u medicinskoj dokumentaciji, i to ne samo u istorijama bolesti već i u obrascima koje su popunjavale medicinske sestre, kao što je porodična anamneza. Samo lečenje je bilo  potpomognuto otkrivanjem brojih savremenih psihofarmaka. To je omogučilo da se formira medicinski model bolesti, tj. organska orjentacija klasične psihijatrije. Ostao je izvestan logični nesklad kada se isti lekovi koriste za lečenje različitih oblika i vrsta mentalnih  poremećaja. Brzo je uočeno da primena lekova dovodi samo do otklanjanja nekih upadljivih simptoma i do smanjenja intenziteta  bolesti, ali da se nije postiglo očekivano poboljšanje mentalnog zdravlja. Često se zapaža stanje apatije, ravnodušnosti i inercije. Razvoj psihoanalize kao osnove psihodinamske psihijatrije obezbedio je dragocene podatke i činjenice koji ukazuju na  psihološke faktore u nastanku i etiopatogenezi pojedinih mentalnih  poremećaja. Ovo je kasnije donekle nepotrebno preterivanje, koje je dovelo do gubljenja granice između bolesti i zdravlja, između  psihijatrijskih bolesnika i prosečnog ponašanja. Psihoanaliza je još više potencirala ličnu neutralnost terapeuta u odnosu na pacijenta. To  je dovelo do isključivanja ličnosti terapeuta bez obzira da li je on 27 

stekao potpuni uvid u svoju vlastitu dinamsku strukturu ličnosti. Promene polaze sa različitih aspekata klasične i psihodinamske  psihijatrije, odnosno psihoanaliza je preterano preplavljena i opterećena bolešću i istraživanjem psihopatološkog u pacijentu.  Naivno se očekivalo da će zdravlje doći samo po sebi kada lekovi regulišu neurohemijske i neurofiziološke promene i kada analizirani  pacijent postigne uvid u potisnute konflikte i traume. Ipak, za lečenje  pacijenta potrebno je, pored staranja da se smanje znaci i simptomi  bolesti, uključiti staranje i brigu da se poveća i poboljša zdravlje. Od trenutka kada su terapeuti počeli da se suprtstavljaju  psihopatološkom procesu i bolesti uz podsticanje i zahtevanje zdravlja, započela je epoha socijalne psihijatrije. Početkom pedezetih godina prošlog veka engleski psihijatar Maksvel Jones postavio je osnovu svih kasnijih ideja i prakse socijalne terapije. Zahvljajući terapijskoj zajednici, milje terapiji i uopšte zajedništvu i demokratičnosti na psihijatrijskim odeljenjima došlo se do slobodnih komunikacija, podele odgovornosti i odlučivanja usaglašavanjem. Uvođenjem socioterapije kroz terapijsku zajednicu težilo se otklanjanju dotadašnjih hijerarhijskih nivoa i zaravnjivanju piramide autoriteta među osobljem i između  personala i pacijenata. Ovo je kasnije omogućilo postepeno strukturisanje socijalnog modela mentalne bolesti. Po ovom modelu uzrok bolesti je u socijalnoj sredini, u društvu i porodici. Razlog hroničnog održavanja bolesti kod psihijatrijskih pacijenata leži u socijalnoj, tj. bolničkoj sredini u kojoj pacijenti veoma dugo borave. Sva tri navedena modela (klasično-medicinsko-biološki,  psihodinamski i sociodinamski model duševne bolesti)izolovano su uglavnom redukcionistička). Međutim, sva tri modela su značajno doprinela razvoju naučne psihijatrije, mada oni danas ne zadovoljavaju savremene zahteve struke. Za zdravstvenu negu  psihijatrijskih pacijenata veoma je značajan socijalni model, uz  prihvatanje svih korisnih teorijskih i praktičnih elemenata medicinskog i psihodinamskog modela. U stvari nijedan model sam  po sebi ne može obuhvatiti celokupnu složenost čoveka u bolesti i lečenju. Stoga su važne tendencije da se sva tri pomenuta modela objedine holističkim, tj. integrativnim pristupom. Iskustvo je  pokazalo da socijalni model obezbeđuje najviše ljudskih osobenosti u  pristupu psihijatrijskom pacijentu. Prelaz ka organizaciji života i rada 28

na psihijatrijskim odeljenjima na principima terapijske zajednice i milje terapije neizbežno je postavilo nove zahteve i uloge pred medicinske sestre. Uz uobičajenu ulogu „domaćice” koja brine o redu, miru i ponašanja svih pacijenata na odeljenju, sestra je počela da se sve više uključuje i u sve druge aktivnosti koje su zasnovane na socioterapiji.  Novi koncept socioterapije i savremene organizacije službi za zašititu i unapređenje mentalnog zdravlja obezbeđuje bolju osmišljenost rada sestre na nivou socijalne dinamke i jasnije određuje ulogu i mesto medicinske sestre u odnosu na druge članove stručnog tima. Ključno je jasno definisanje cilja profesionalnog delovanja sestara. Uspeh rada sestre postaje više individualan, vidljiviji segment opšteg timskog uspeha. To ujedno povećava odgovornost i nameće obavezu drugačijeg učešća sestre u poslu i obavezu kontinuirane edukacije. Ujedno, ovo povećava i stepen samopotvr đivanja u poslovima nege. Novi koncept, takođe, pruža i mogućnost kreativnog pristupa, koji podrazumeva dobro poznavanje  problema i sposobnost traženja raznovrsnih puteva u rešavanju datog  problema. Ovo otvara i mogućnosti za istraživanje različitih aspekata sestrinstva,što su i osnovne postavke daljnjeg razvoja sestrinstva. 1. Od kada datira prva osmišljena nega u psihijatriji? (ozna č i jedan tač an odgovor): a) Od Francuske revolucije  b) Krimskog rata c) Prvog svetskog rata 2. Šta je prvenstveno zdravstvena nega? (označ i jedan odgovor): a) Isključivo medicinska kategorija  b) Medicinska i socijalna kategorija c) Medicinska, socijalna i psihološka kategorija d) Medicinska, psihološka, socijalna i fizizofska kategorij 3.  Koji je najvažniji cilj zdravstvne nege ? (označ iti jedan odgovor):

a) Uspešno korištenje svojih mogućnosti  b) Poboljšanje kvaliteta života c) Vraćanje radne sposobnosti  pacijenta

4.  Koji su glavni zdravstveni  problemi u zaštiti mentalnog  zdravlja?(označ iti dva tač na odgovora): a) Pandemija HIV infekcija  b) Bolesti zavisnost, c) Depresivni poremećaji, stres i  postraumatski stresni poremećaji d) Socijalna i egzistencijalna anksioznost 5. Koji su piroriteti u zdravstvenoj nezi ?(označ iti jedan odgovor): a) Deca 29

 b )Maje i deca c) Majke, deca, starije osobe d) Majke, deca, stari, invalidi

6) Šta obuhvata pojam zdravstvene kulture? (označ iti 2 tač na odgovora): a) Dostignuta svest o vlastitom zdravlju a) Podizanje pojedinca, grupa, zajednica na nivo subjekta odgovornog za svoje zdravlje c) Osposobljenost za samozaštitu svog zdravlja 7.  Koje osobine treba da poseduje  sestra u nezi psihijatrijskih  pacijenta? (označ iti tri tač na odgovora): a) Postojanje čvstih granica Ega  b) Dobar princip realiteta c) Da nema sklonosti ka dezitegraciji  pod uticajem straha i doživljavanja razlika d) Dobara procena situacije na odeljenju  Ko je Florence 8.  Nightingal?(označ iti jedan tač an odgovor): a) Učesnik francuske revolucije  b) Učesnik I Svetskog rata c) Boličarka u Krimskom ratu

9. Kada je osnovna prva medicinska  škola u bivšoj Jugoslaviji? (oznč iti  jedan tač an odgovor): a) 1933  b) 1946 c) 1923 d) 1921 10.  Kada je redefinisan stari koncept nege i koja sestra je za to 30

 zaslužna?(označ iti jedan tač an odgovor): a) 50-te godine 20.veka Rosalinda Alfaro-LeFevre  b) 70-ze godine 20 veka Florence Nightingle c) 60-te godine 20. veka Virgine Henderson

       1. Institucionalni i personalni aspekti edukacije u zdravstvenoj (psihijatrijskoj) nezi, 2. Mogućnosti prevazilaženja straha u radu medicinske sestre u psihijatriji, 3. Mesto i uloga medicinske sestre-tehničara u savremeno organizovanoj psihijatrijskoj instituciji U odnosu na klasični model „nege bolesnika”, novi pristup ima niz prednosti. Analizom klasičnog i novOg modela nege u psihijatriji može se izdvojiti više tačaka u kojima se razlikuju ova dva metoda. To je pre svega, terminološko određenje modela „nege bolesnika”, a koje bliže definiše i njen sadržaj rada. Nega je zasnovana uglavnom na medicinskom modelu i usmerena je prema bolesti, a mnogo manje  prema zdravlju. U ovom modelu zdravlje i bolest se tretiraju kao dve međusobno suprotstavljene kategorije. Odsustvo ili prisustvo simptoma mentalnog poremećaja i mentalne bolesti koji se mogu utvrditi medicinskim dijagnostičkim kriterijumima jeste jedini kriterijum. Međutim, linija razgraničenja između zdravlja i  poremećaja nije uvek jasna i precizna, niti su zdravlje i bolest međusobno jasno i apsolutno isključene kateogrije. Za razliku od klasične nege, zdravstvena nega uključuje pored medicinskog modela, psihodinamski i sociodinamski model, tj. holisti čki pristup, koji je jedino opravdan i primeren pacijentima. Ovaj model svoje delovanje usmerva ne samo u pravcu borbe protiv bolesti, već i u  pravcu očuvanja i unapredđenja mentalnog zdravlja. Danas je i mentalno zdravlje moguće stepenovati i obogačivati. Holistički pristup čoveku kao jedinki u zdravstvenoj nezi jeste humanistički pristup jer on ne svodi pacijenata samo na jednu dimenziju. Danas u zdravstvenoj nezi preovlađuje integrativni model. U pitanju je složeni konceptualni model koji uvažava sve pojedinačne elemente redukcionističkog pristupa, njihovu uzajamnu povezanost i dinamičku interakciju (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). 31

Polazeći od toga da postoji jedinstvo, nedeljivost i neponovljivost biološkog, psihološkog i socijalnog u čoveku, integralni model pokušava da otkrije put ka saznavanju pomoću sinteze. To je i metod koji omogućava kvantitativni i kvalitativni skok u zdravstvenoj nezi. I holistički, kao i integrativni model u zdravstvenoj nezi u osnovi pokušava da prevaziđe fragmentisanje čoveka koji ima mentalni poremećaj, odnosno pristupanje čoveku koji boluje i koji se leči. Psihijatrijska zdravstvena nega definiše čoveka kao subjekt koji prema svojim mogućnostima učestvuje u  procesu čuvanja i unapređenja zdravlja ili lečenja, bez obzira koliko su te mogućnosti smanjene. Pacijenti su subjekti i imaju pravo i obavezu da budu uključeni u odlučivanje u načinu tretmana svoga zdravlja. Od toga često zavise i njihov dalji život i perspektiva. Treba imati u vidu da svi ljudi raspolažu potrencijalima koje treba koristiti u radu na zaštiti i unapređivanju zdravlja i u lečenju kada je ono ugroženo ili oštećeno. Zdravstvena nega sagledava čoveka u  psihijatriji kao celovito, jedinstveno biće, sa svim njegovim osobinama: navikama, verovanjima, ubeđenjima, predrasudama, idealima, vrednostima sa njegovim okruženjem, psihološkim i socijalnim potpornim sistemom i drugim formalnim i neformalnim snagama i resursima (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Pacijent u toku zdravstvene nege deli prava i odgovornosti za svoje celokupno stanje zdravlja i bolesti. Proces zdravstvene nege predstavlja značajnu promenu u svakodnevnom angažovanju sestre bez obzira na oblast u kojoj radi. Promene koje donosi novi koncept nege ne sastoji toliko u sadržaju, koliko u pristupu i načinu rada. Sadržaj rada sestara ostao je u granicama dobro poznatog to osim onoga što su sestre oduvek radile i što će raditi. Nova edukacija iz zdravstvene nege u skandinavskim zemljama donela je i mnoge novine, kao što je rad u posebnim ustanovama, tzv. sestrinskim kućama, pisanje recepata, rukovođenjem psihijatrijskim odeljenjima i dr. Menja se takođe i dosadašnji način rada. Dalja inovacija u zdravstvenoj nezi jeste dalja  profesionalizacija rada sestre. Sama profesionalizacija obuhvata: 1— odbacivanje brojnih stereotipa o nezi kao disciplini i sestrinstvu kao profesiji; 2—  jasnije i preciznije određivanje delokruga rada i kompetencija sestre; 3— mogućnost definisanja jasnih, konkrentnih i realnih ciljeva i zadataka u radu, što daje novu dimeziju struci; 32

4—  prevazilaženje intuitivnosti, stihijnosti, proizvoljnosti i rutine u radu; 5―obavezno dokumentovanje onoga što sestra radi, što je osnov za procenu kvaliteta i ekonomičnosti stručnih i financijskih  parametara; 6— nove šanse za razvoj struke i stručno usavršavanje samih medicinskih sestara kroz studije na visokim strukovnim školama i u kontinuiranoj edukaciji za obnavljanje licence i dozvole za rad od njihove strukovne komore; 7―značajnije učestvovanje sestre u svim relevantnim promenama politike i organizacije službi za zaštitu i unapredjenje mentalnog zdravlja. Da bi se bolje uočile razlike izmedju klasičnog modela „nege bolesnika” koji čini osnovu medicinski model, i modela ”zdravstvene nege” u čijoj je osnovi navedeni holistički model, prikazujemo ih u obliku komparativne tabele. 11  Koje su razlike izmedju klasič ne nege bolesnik i zdravstvne nege? (označ iti jedan tač an odgovor): a) Zasnovanost na medicinskom modelu i usmerenost na bolest  b) Pored medicinskog modela uključuje se psihodinamski c) Ukljuečn je medicinski,  psihodinamski i sociodinamski model, tzv. Holistički- integrativni model 12. Koji su fakori profesionalizacije  sestinskog rada?(označ iti č etiri tač ana odgovora):

a) Odbacivanje klasičnih streotipa o nezi kao čuvanju  pcijenta  b) Proširivanje kompetencija u radu sestre-tehničara c) Definisanje jasnih, konkretnih i realnih ciljeva u radu d) Prvazilaženje intuitivnosti, stihijnosti i proizvoljnosti u radu e) Vodjenje savremene dokumentacije sa mogućnošću evaluacije rada f) Kontinuirana edukacija i obnova licence i radne dozvole

33

1. Institucionalni i personalni aspekti edukacije u zdravstvenoj (psihijatrijskoj) nezi Zdravstvena nega, pored navedenog, podrazumeva veću intelektualizaciju posla sestre, koja se zasniva na: a—  potrebi  planiranja, predviđanja, osmišljavanja svakodnevnog rada; b―zahtevu za znatno višim stepenom znanja, boljim uvidom u sopstveno znanje i na potrebi stalnog učenja i stručnog usavršavanja; c— kreativnijem pristupu poslu, jer se svaki radni zadatak iskazuje kao problem koji treba rešavati u toku; d―većoj mogućnosti za istraživačku aktivnosti; e— kritičnoj proceni kvaliteta rada i krajnjih zadataka i korekciji grešaka; f ―individualizaciji rada sa pacijentom, što zahteva sposobnost interdiscipliranog sagledavanja stvari i pojava (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Kada su i pitanju i drugi opšti razlozi za edukaciju psihijatrijskih sestara, Opalić  (Opalić P.,1999) navodi sledeće argumente: „Činjenica je da u radu sestre  postoji, kao i u svakoj profesionalnoj grupi prirodna smena generacija, zatim izvestan stepen nedovoljnosti obrazovanja sestara opšte ili druge nepsihijatrijske usmerenosti, a koje je potrebno uvesti u posao. Isto tako treba imati u vidu i činjenicu da se i same sestre i tehničari koji su deceniju i više zaposleni u struci, menjaju, kao i svi mi uostalom, zbog nužnih bioloških, psiholoških i drugih promena u životu. Sve to nas čini drugačijim osobama svake, da kažemo, sledeće generacije. Sestre u psihijatriji se, naime, na drugi način opažaju u zrelom dobu u odnosu na to kada su bile mlade početnice, drugačije kao iskusne profesionalke, a na drugi način pred kraj  profesionalne karijere i pred penzionisanje. I, što je možda još važnije, one same drugačije percipiraju svoju ulogu i mesto u  profesiji zavisno od dužine svog radnog staža”. Pedagoška istraživanja pokazuju, uz to, da večina profesionalnih znanja zastareva gotovo svakih četiri do pet godina. Možda se takve brze  promene ne dešavaju u psihijatriji, ali se menjaju u njoj trendovi, doktrine, lekovi koji su aktelni i dr. Tako su sedamdesete godine  prošlog veka bile pune afirmacije socioterapije i grupnih oblika lečenja u psihijatriji, a osmadesetim se ponovo vračaju na scenu medikamenti koji su trijunfovali u pedesetim godinama XX veka. Devedesete godine, su makar na našim prostorima, praćene znacima 34

seopšteg pada institucionalnog nivoa lečenja, koje je, uslovljeno  brojnim nepovoljnim faktorima, i dovelo je do promene atmosfere i motivacije za edukaciju u psihijatrijskim ustanovama. Svemu ovome treba dodati zakonske promene kojima su ukinute neke demokratske crte upravljanja psihijatrijskim institucijama, čime je duštvena moć direktora veoma narasla, a autoritarnost odnosa mnogo više došla do izražaja. Smanjena je kolateralnost komuniciranja i sužena piramida odlučivanja. Klima i atmosfera medjuljudskih odnosa su mnogo više nego ranije postala zavisna od stila rada rukovodilaca ustanova. Za razliku od opštih i neformalnih razloga, za edukaciju veoma su značajni važni i brojni institucionalni razlozi. Ključni značaj za edukaciju sestra u psihijatriji proizlazi, nema sumnje, iz činjenice što svaki odnos sa psihijatrijskim pacijentom ima nekoliko slojeva, koji, neki manje neki više, tretiraju profesionalnu ulogu sestre u  psihijatriji. Prvi je onaj koji se tiči  javnog aspekta komuniciranja, uspostavljanje službenog, neprivatnog odnosa, odnosa sa pacijentom u instituciji ili u kućnom lečenju.  Drugi sloj odnosa sa pacijentom je uže stručni. On u sebi sadrži dva bitna aspekta, odnosno dve nužne  pretpostavke. Prva je da medicinska sestra poseduje više znanja o  problemu koji ima pacijent i da je radi toga u stanju da pruži pomoć koju pacijent očekuje, a drugi je da ona ima socijalnu moć  nad  pacijentom. Ona može, naime, da mu naredi da se pridržava uloge  pacijenta kao pretpostavke te pomoći, može zajedno sa lekarom i drugim članovima tima da učestvuje u dijagnostikovanju, etiketiranju sa psihijatrijskom dijagnozom, može takođe da posreduje pri otvaranju ili zaključivanju bolovanja i nekih drugih socijalnih olakšica, može da mu zabrani posete, izlaske na vikende. Dakle, ona ima realnu socijalnu moć nad pacijentom. Problematičnost ovog sloja odnosa sa pacijentom aktuelizuje se kod pacijenata koji ne prihvataju hospitalizaciju, kao i kod onih koji odbijaju ulogu psihijatrijskog  bolesnika uopšte, pa je predstava tzv. neuračunljivost pacijenta implikacija u toj relaciji i može da osiromaši komunikacije. Treći aspekt   relacije sestra-druga crta ili nastavak pacijent je emocionalnino ili osećajno ―(mala crta) magijski. U ovoj situaciji su emocije pacijenta prema sestri ono suštinsko u njenom pozivu. I sam naziv profesije „medicinska sestra”, odnosno „brat” govori da se na nju pomeraju, odnosno transformišu najčešće bratska osećanja, a ona  podrazumevaju očekivanje većeg stepena solidarnosti u patnji, čak 35

i više razumevanja od onoga koje akademski obrazovani lekar, s  jedne, i/ili bolničari, koji zbog zbog kritičkog nedostatka obrazovanja ne razmeju dovoljno prosto osnovnu prirodu psihičke smetnje(Opalić, P.,1999, str.32—33). Jednostavno na sestre se  prenose i emocije rivaliziranja, preterana očekivanja, a naročito agresija koja ne sme da se pokaže prema socijalno moćnijim  psihijatrima. Ne radi se samo o nesvesnom (transfernom) prenošenju emocija sa roditelja nego i osećanja vezanih za druge važne osobe iz života. Veoma često su to emocije preteranog očekivanja brige vezane za tradicionalnu predstavu o medicinskim sestrama koja nalazi utešnu reč, vida rane i dr. Kod psihijatrijskih sestara ovaj aspekt njene uloge najviše dolazi do izražaja prilikom davanja lekova  jer, kako se to često navodi u psihijatriji, zajedno sa lekom ona nudi i svoju ličnost. I, na kraju, tu je č etvri sloj― psihoterapijska relacija sestre prema pacijentu. Ona proizlazi iz, pre svega, u prvom redu uloge sestre u timskom radu i socioterapijskim aktivnostima. Njena  bitna pretpostavka je podrobno upoznavanje istorije bolesti svakog  pacijenta, kao i učešće sestara u grupnom terapijskim aktivnostima,  bilo da su u pitanju grupne vizite, bilo podrška radnoj terapiji, a naročito aktivnost u socioterapijskim grupama. Važno je, kada se ima u vidu učešće psihijatrijske sestre u timskom radu, da ona prihvati da  je njena uloga nezamenjiva u segmentu koji obogaćuje celokupno znanje o pacijentu. Njeno mesto u timskom radu proističe neposredno iz samih načela socioterapijskog organizovanja psihijatrijskog tretmana. Kao što je poznato, to je stav, da sve što se dešava na odeljenju predstavlja tretman. Zatim sledi načelo da je svako lečenje istovremeno i rehabilitacija. Već pri ulasku pacijenta u psihijatrijsku ustanovu računa se na njegov izlazak, drugačije rečeno—odnos  prema njemu nije kao prema nekom apsolutnom i zauvek bolesnom nego, obrnuto, kao prema nekom, ko je poremećen samo u izvesnom  pogledu i određeno vreme. Upravo iz tog razloga sestra više komunicira sa zdravim aspektom pacijenta. Treći princip socioterapijskog pristupa je egalitarnost, načelo koje kaže da svi  pacijenti imaju pravo na isti tretman bez obzira na bilo koje svoje socijalno ili medicinsko obeležje. Pored navedenog, važan je još i  princip demokratičnosti, što dolazi više do izražaja u radu terapijskih zajednica ili velikih socioterapijskih grupa i socioterapijskih klubova a, manje, ili nikako, u nekim drugim terapijskim aktivnostima. 36

Poslednja dva principa―načelo permisivnosti i načelo realnosti—  naročito su važna, jer podrazumevaju i odredjeno psihijatrijsko znanje i poznavanje pacijenta i lično iskustvo u ophođenu sa njim. Prvo načelo se tiče tolerancije svih mogućih  bizarnih, neobičnih i nerealnih doživljavanja pacijenta, a drugo striktna uvažavanja načela realnosti. Što se tiče poštovanja ovog  poslednjeg principa, najpogodnije su one situacije koje se tiču aktuelne organizacije zajedničkog života na odeljenju, ovde i sada. U tom smislu je dragoceno angažovanje medicinskih sestra u pomoći  pacijentima pri uključivanju u program rada, osmišljavanju atmosfere i milje terapije na odeljenju U svemu tome sestra se oslanja na rad  psihijatrijskog tima. Ako je atmosfera u njemu profesionalna i demokratska, on će omogućiti diferenciran pristup pacijentovim  problemima i bolje praćenje efekata terapijskih mera. Ovaj princip je naročito podesan za podelu odgovornosti kada su u pitanju uznemireni pacijenti koji mogu da postanu ili jesu sudsko psihijatrijski slučajevi. Na emotivnom planu timski rad nudi učesnicima smanjenje osećanja krivice ili doživljaja nedovoljnosti ili neuspešnosti u radu. Njegovo dobro funkcionisanje neposredno anulira terapijski poželjnu atmosferu nepoverenja, anksioznosti,  beznađa ili indiferentnosti, a sprečava i pojavu fenomena pokvarenog telefona. Timski rad je tako više nego koristan i kod promene strategije lečenja pacijenta, kod davanja mišljenja o trajnoj radnoj nesposobnosti, odnosno pri rešavanju složenih i nagomilanih socijalnih problema pacijenta. Pogodan je i u rešavanju problema koje osoblje može da ima sa rodbinom pacijenta i, uopšte,  preporučuje se kad pacijent proizvodi profesionalne nedoumice ili kada ima zahteve koji se kose sa terapijskim ciljevima. Uloga tima, je uz to, i obrazovna, zbog čega ga preferiraju edukanti svih profila. Kako ističe Opalić  (Opalić, P.,1999): „Posebnu vrednost za edukaciju psihijatrijskih sestara ima striktno uvažavanje osnovnih normi tzv, kulturnog i učtivog ophodjenja, medjusobnog, sa ostalim zaposlenim i naravno sa pacijentima. Ovaj aspekt može biti povezan i sa bazičnom kulturom pojedine ustanove ili njenog većeg odeljenja koja se godinama održava i prenosi sa generacije na generaciju, svesnim i nesvesnim mehanizmima. Reč je o načinu i tonu obraćanja tokom više ili manje formalizovanog komuniciranja oslovljavanju,  poštovanju intimnosti prostora i u svakoj prilici i svakoj komunikaciji 37 

o bezrezervnom uvažavanju ličnosti oslovljenog. Ova atomosfera naročito dolazi do izražaja u prvom kontaktu pacijenta sa  psihijatrijskom ustanovom, mada pacijent, zbog nepoznavanja ljudi i funkcionisanja psihijatrijske institucije, mnogo projektuje, i to obično najviše svoja neprijatna osećanja. Tako i najmanja soloboda u ophođenju sa njim na šalteru, pri prvom pregledu ili ulasku u  bolesničku sobu može da bude povod za projekcije, koja na ovaj ili onaj način sadrže nerealne ili neprijatne procene, koje kasnije mogu dugo da se održavaju ili generalizuju na sve slične institucije. Takođe  je veoma bitno jasno verbalizovanje uvažavanja prisustva pacijenta, kad god je on tu, među njima i sa nama. Obavezno je takođe upućivanje izvinjenja kada se preduzima prema njemu nešto a da se  prethodno prenebegava njegova saglasnost, uz neophodno obrazloženje zašto se to radi odmah u toku intervenisanja. Moglo bi se reči da je u psihijatriji mentalna higijena, više nego pola mentalnog zdravlja. Budući da su sestre tu pri prijemu pacijenta, pri njegovom otpuštanju i kontaktu sa rodbinom, u strukturisanju slobodnog vremena, ordiniranju lekova, održavanja higijene u zajedničkim prostorijama itd. one su odlučujuće u onom što se naziva stvaranje institucionalnog trensfera, nesvesnog prenošenja emocija  pacijenta iz ranijih sličnih situacija na ustanove koje mogu biti od ključnog terapijskog značaja, u kojem se pacijent vezuje više za ustanovu nego za terapeuta, a da to ima iste ili čak kvalitetnije terapijske efekte”. U tom smilu neobično je važno da edukacija sestrara obuhvata upoznavanje sa rutinskim funkcionisanjem ustanove (da zna sve institucionalne linije pružanja pomoći, sve  prioritete i uobičajene postupke) kroz koje pacijent prolazi u njoj. Ovo je utoliko važnije jer, kako su pokazale socijalno-psihološke studije, psihijatrijske sestre i tehničare se od strane pacijenta doživljavaju kao glavne čuvare institucije kao takve. Ove studije su nedvosmisleno potvrdile i to da se srednji kadar, manje od bolničara i  pomoćnog stručnjaka, a više od osoblja sa viskom spremom, zalaže za hijerarhijske odnose u ustanovi. Deo ove činjenice posledica je snažnije identifikacije (nesvesnog procesa) psihijatrijskih sestara i tehničara sa institucijom kao takvom, a deo je svestan i potiče iz realnog položaja sestara između pacijenata i lekara, između  pomoćnog osoblja i pacijenata. Insistiranje na uvažavanju principa hijerarhičnosti je, nema sumnje, terapijsko ukoliko afirmiše načela 38

realnosti i zajedništva, i ukoliko je u skladu sa drugim principima,  pre svega sa načelom permisivnosti (koje uvažava psihičke kapacitete svakog pacijenta) da se pridržava pravila institucionalnog života. Sledeće što čini edukaciju psihijatrijskih sestara specifičnom  jeste nužnost da se one upoznaju sa osnovnim dijagnostičkim kategorijama pacijenta, odnosno sa poželjnim terapijskim stavom  prema pojedinim od njih, stavom koji će omogućiti neophodnu razmenu informacija, uspostavljanje onoga što se zove raport, tj. ljudskg, civilizovanog odnosa sa pacijentima, koji neće ići na uštrb terapijskog uticaja. Ovo, svakako, ne znaći da je dijagnoza ono što  bitno određuje naš odnos prema pacijentu, tim više jer se dijagnoza menja, a ponekad su još neutvrdjene i a u svoj suštini su opisne, deskriptivne. Značaj poznavanja osnovne prirode poremećaja  pacijenta daje mogućnost sestri i za orjentaciju u pogledu terapijskog variranja optimalnog stava prema pacijentu. Treba ipak istaći da  poznavanje dijagnoze nipošto ne može da nadoknadi ostale dragocene informacije o pacijentu, u njegovom Njegovom  porodičnom statusu, obrazovanju, o radnom mestu, poreklu, slabim tačkama, preferencijalima, sklonostima, navikama, talentima i slično. Pri tome ne treba zaboraviti da poznavanje bazične prirode psihičkog  problema češće dolazi do izražaja u spornim trenutcima odnosa sa  pacijentom, dok se većina ostalih relacija sa njim odvija bez  problema, posredstvom zdravih aspekata njegove ličnosti. Kada su u pitanju personalni aspekti edukacije sestara u  psihijatriji, više autora ukazuje na njegov značaj. Danas u većini studijskih programa u Visokim strukovnim školama medicinske struke ili na fakultetima za negu ne postoji adekvatan plan edukacije iz psihološke medicine. Ovo se ne odnosi samo na edukaciju  psihijatrijskih sestra već i na sestre koje rade u onkološkim centrima, centrima za dijalizu u gerijatrijskoj medici. Nažalost, malo pažnje se  posvećuje edukaciji iz psihologije bolesnog čoveka, kvalitetnijoj edukaciji za ovaj odgovoran posao u radu medicinskih medicinskih sestara―tehničara. Ovaj vid edukacije leži i u odgovrajućem  poznavanju emocija koje se bude u sestri ili tehničaru, naročito u  prvom kontaktu sa psihijatrijskim pacijentom. Kontakt sa takvim osećanjima preduslov je prepoznavanja eventualnih vlastitih  psihičkih problema koji se javljaju u kontaktu sa mentalnim  bolesnikom, a na koje nije imun nijedan pojedinac niti profesija u 39

 psihijatriji. Kako navodi niz autora (Opalić,P.; Tadić, N.,1991; Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999; Opalić  1999), ono što nas najviše uznemirava kod naših pacijenta su sledeća njegova stanja, odnosno doživljavanja:―1 agresija u otvorenom ili prikrivenom obliku, 2—strah, otvoreni ili u vidu izbegavanja situacija i ljudi,―3  paranoidnost naročito obojena naprijateljstvom, 4—pojačana zavisnost pacijenta, nesamostalnost, sve do zahteva bolesnika za simbiotskom vezanošću, 5―otvorena ili više ili manje skrivena homoseksualnost ili heteroseksualna želja pacijenta, 6—uporno narcističko ponašanje pacijenta sa preteranim zahtevima, uvredljivošću i slično, 7—povećana potreba pacijenta za telesnim dodirom i 8—rivaliziranje pacijenta sa osobljem ili sa drugim  pacijentima. Sva ova reagovanja pacijenta mogu u psihijatrijskoj sestri da proizvedu niz emocija koje su same po sebi neprijatne, zahtevaju dodatni napor da se drže pod kontrolom (između ostalog, mogu izazvati veliki umor posle posla), ili se ispoljavaju na radnom mestu u odnosu sa pacijentom, kolegama ili lekarima, komplikujući ili remeteći profesionalne relacije. Prema Opaliću (Opalić, P.,1999), reč je o sledećim najčešćim osećanjiam: 1―zbunjenost, osećanje nemoći i bespomoćnosti, doživljaj da se ne može misliti ili bilo šta preduzeti, čak do utiska da ne zna šta da kaže u datoj situaciji. Ovakva reakcija je česta u prvom kontaktu sa sumanutim produkcijama inače mirnog i na prvi pogled neupadljivog  pacijenta, ali se može javiti i u kontaktu sa drugim kategorijama  pacijenata; 2 —strah od agresije pacijenta, od toga da će pacijent napasti sestru. Najčešće se javlja kad pacijent direktno preti ili šalje neverbalne poruke tog tipa, zbog uznemirenosti, napetosti, vidljivog  premora, praćenog povišenim tonom u obračanju. Ako nema izraza manifestne (verbalno izražene) ili latentne agresivnosti izražene u govoru, telesnom držanju ili u pokretima, strah od agresivnosti od  pacijenta je izraz onoga što se zbiva u sestri. Tada to može da bude reakcija prikrivene agresivnosti prema pacijentu ili naučeni obrazac  ponašanja u situacijama koje se doživljavaju kao opasne. Ponekad je agresivan stav prema pacijentu samo izraz nespretnog pokušaja komuniciranja sa agresivnim pacijentom, odnosno reakcija nepoželjnog prihvatanja agresivnog obrasca komuniciranja pacijenta. 3―starh od nekontrolisanih seksualnih želja pacijenta, najčešće je vezan za manične, hipomanične i artreiosklerotične pacijente 40

odnosno za agrsivne psihopate koji teško kontrolišu svoje nagonske impulse. Zbog svega toga može da se da povećava latentni strah ove vrste, koji je u većini slučajeva vezan za lične probleme sestre 4 —   bojazan od razgradnje spostvenog psihičkog integriteta, tj. strah od ludila, pogotovo u komunikaciji sa pacijentima sa tzv.velikim  psihijatrijskim simptomima (halucinantnim, delirantnim, disociranim, sumanutim), pri čemu se tzv. učestvujući ego sestre, iz opravdanih terapijskih razloga, prethodno identifikovao sa razornim egom  pacijenta. Ovo je najčešće rezultat neskvustva ranijeg komuniciranja sa pacijentima ove vrste, koje pretpostavlja poznavanje pacijenta i uvežbanost u primeni „uvežbanih tehnika” unutrašnjeg distanciranja od psihotičnih sadržaja pacijenta, koji su inače sami po sebi teški i neshvatljivi. Oni zahtevaju određeno vreme za izgradnju specifičnih obrazaca rezonovanja, koji naše neprijatne emocije u takvim slučajevima drže pod kontrolom, jačajući tzv. opsevirajući ego, a da se pri tome saučestvujući ego u odnosu sa pacijentom potpuno ne zanemari. 5―otvorena, neisprovocirana agresivnost prema pacijentu sa elementima sadističkog odnosa ili manifestne mržnje ili, što je još češće, sa slabo prikrivenim agresivnim osećanjima prema pacijentu tipa ironiziranja, slobodnog izražavanja netrpeljivosti, napadne dominacije na njim, humora na račun pacijenta i slično. Ona je, po  pravilu, vezana za agresivne crte ličnosti sestara, retko za neka druga njihova obeležaja (izraz straha od psihijatrijskih pacijenata i sl.). 6 —   paranoidni stavovi prema pacijentu najčešće su vezani za neku ličnu crtu pacijenta, za njegovo nacionalno, socijalno ili rasno poreklo koje iz više ili manje vidljivih razloga nije po volji sestri. Mogu da potiču iz kolektivne svesti koja je u koliziji sa profesionalnom svešću, ili je vezana za elemente kolektivno nesvesnog sestara i osoblja uopšte. 7―sažaljevanje pacijenta, potreba da ga se preterano štiti, da se  pacijent drži u zavisnom položaju, nekontrolisani roditeljski impulsi i sl. nisu naizgled terapijski štetni, pogotovu na samom početku terapije, ali tokom lečenja postaju prepreka emocionalnom i opštem osamostaljivanju pacijenta, naročito neurotskih pacijenata zavisnika. Mogu da budu izraz neiživljenih roditeljskih kapaciteta medicinske sestre, laičke prdestave o medicinskoj sestri koja se žrtvuje i sl., a  ponekad i simptoma neprepoznate depresivne, neurotske identifikacije sestre sa psihijatrijskim pacijentom iz niza razloga. 8—  rivaliziranje sa pacijentom višeg obrazovanja, boljeg ekonomskog 41

statusa ili uglednijeg socijalnog položaja od medicinske sestre je direktno štetno, jer ugrožava osnovnu prirodu uloge sestre u  psihijatriji da bude otvorena za sve pacijentove probleme i može da vodi u neprofesionalno tumačenje subjektivnih smetnji koje imaju  pacijenti sa kojima se rivalizirala, najčešće u vidu njihovog minimiziranja i 9―narcistička povređenost u ulozi medicinske sestre ili u nekim drugim njenim ulogama najčešće se manifestuje kao ekstremna uvredjljivost. Još je prisutnija u krugovima lekara i osoblja sa visokom stručnom spremom, kada se negativno reaguje na otpore pacijenta proizlišlih iz bolesti, ali i iz drugih razloga. Oni mogu da se tumače kao sumnja u stručnost, kvalitet intervencije ili znanje psihijatrijskog osoblja. Neretko dolaze do izražaja u situacijama kad se pacijentu stanje pogoršava. Naravno da kroz ovih devet navedenih situacija nisu iscpljeni svi problemi koji su najčešće rezultat nedovoljne edukacije medicinske sestre u psihijatriji.  Nadamo se da će sestre shvatiti da je i za njih neophodna kontinuirana edukacija i učenje veština komunikacije i kontrole sopstvenih emocija. Preporučuje se da je najbolje sva navedena doživljavanja posle prepoznavanja obraditi odmah „na vruče”, tj. razgovarati o njima sa kolegama, na sastanku tima ili posle timskog sastanka ili velike grupe. Međutim, njihovo dugoročno rešavanje, odnosno efikasna prevencija vezana je za rad na sebi, tačnije—za učešće u grupama samoiskustva, koje su neke generacije sestara i tehničara iz naših ustanova uspešno apsolvirale. Danas se se više  preporujučuju za edukaciju Balintove grupe za edukaciju medicinskih sestara i tehničara. One daju priliku za usavršavanje veština kominiciranja u svakodnevnom praktičnom radu. U ovim grupama sestrama se omogućava brže i lakše učenje grupnih procesa koji prate timski rad i pojedine generacije pacijenata koji se leče određeno vreme na istom odeljenju, u njima se sestre uče da upoznaju sopstveni doprinos grupnim procesima, događanjima na odeljenju, stiču veće samopouzdanje u grupi i iskustvo savladavanja grupnog  pritiska. Tokom pola do dve godine trajanja, u njima sestra nauči da  prepozna, a samim tim i bolje savlada, neka za nju ili za nju i njenu okolinu neprijatna osećanja koja provociraju određeni pacijenti. Ono što je ponekad teško objasniti sestrama koje nisu prošle kroz takvu grupnu edukaciju jeste da iskustvo stečeno u njima donosi ne samo veću efikasnost u poslu nego i povećanje zadovoljstva rada, a 42

 ponekad i šansu da se reše neki od manjih ličnih problema koji sve nas, kraće ili duže vreme, prate u životu. Pred onima koji nemaju to iskustvo je brižljiva priprema njih samih i još više rukovodilaca njihovih ustanova, koji bi trebao da podstiču stručnu i demokratsku atmosferu, iz koje se bez večih problema mobilišu sestre za ovu vrstu edukacije i lako pronađu resursi za uklapanje ove vrste obrazovanja u rutinske obaveze sestara (Opalić, P.,1999). Zanimljiva i veoma  pozitivna su iskustva stručnjaka za psihoanalizu iz Hrvatske koji već godinama s uspehom sprovode edukaciju sestara za grupnu  psihoterapiju. Oni su čak izradili program sa brojem teorijskih časova i vremena potrebnog za analitički trening za sestre―tehničare za grupne psihoterapeute (Klajn, E. i sar, 2007). Kao zaključak nameće se misao da svi mi u psihijatriji učeći  postajemo odgovorniji i profesionalno zreliji, manje opterećeni našim unutrašnjim konfliktima, čije je postojanje onaj neophodan most ljudskosti i iskrenom razumevanju problema naših pacijenata, klijenata, štićenika. Sticanje znanja i veština ophođenja sa  psihijatrijskim pacijentom, a naročito iskustvo u samoposmatranju (pre svega u smislu savladavanja straha od samootkrivanja sopstvenih osećanja i vežbanja u njihovoj kontroli), pokrenuće proces stalne razmene između onoga što već znamo u našem poslu i onoga što bismo mogli da saznamo od drugih, iskusnijih, i kao od onih sličnih nama, uključujući i naše pacijente (Opalić, P.,1999, str.42). U zdravstvenoj nezi psihijatrijskih pacijenata, individualizacija odnosa između sestre i pacijenata je od posebnog značaja zbog mogućnosti  pojave transfera i kontratransfera u odnosu sestra—pacijent. Uz dostizanje opšte profesionalne zrelosti, sestra mora dobro poznavati ispoljavanje transfera i kontratransfera. U transferu pacijent nerealno  pokušava da ponovi odnose sa svojim primarnim objektima, tj. roditeljima. U okviru opšteg odnosa pacijenta prema sestri, kao individualnom i grupnom socioterapeutu i članu multiprofesionalnog stručnog tima, pojava transfera će se uvek prevazilaziti prenošenjem odgovornosti za izvršavanje terapijskih zadataka na samog  pacijenata. Time se ujedno uz proces oporavka podstiče pacijentovo sazrevanje, što je terapijski cilj za svakog psihijatrijskog pacijenata. Sestra održava sebe u očima pacijenta i u odnosu sa njim kao jasno određena ličnost i edukovan profesionalac. Ona u odnosu na njega održava realnost, bez nepotrebnog upadanja u transferne zamke i bez 43

izlaženja u susret transfernim potrebama pacijenta. Ona treba da  prepozna i eventualni kontratransfer prema pacijentu. Zdravstvena nega takođe, podstiče individualnost sestre u terapijskom delovanju,  povećava jednu realnu značajnost u opštem tretmanu, ali zahteva i  jasniju ličnu odgovornost. Uspešna primena procesa zdravstvene nege obezbeđuje sestri povratnu informaciju, potvrdu za opravdanost uloženih napora u tretman pacijenta i za sticanje sve više stručnosti u celini. Zdravstvena nega pruža ubedljive pokazatelje o terapijskom delovanju i značaju sestre kao člana psihijatrijskog stručnog tima. Istovremeno, nega jasnije određuje polje delovanja u neposrednom terapijskom delovanju i odnosu sa pojedinačnim pacijentom. Istovremeno sestra i dalje ostaje uključena u timski rad i ostvraruje  potpunu saradnju sa svakim njegovim članom. Ona dobija neophodne  podatke i informacije od drugih članova tima i svakodnevno tim obaveštava o svom delovanju. Ovo znači da sestra u procesu nege  postaje individualno determinisana, određena kroz opšti pristup  psihijatrijskom pacijentu. Ovde je značajan i novi pristup koji je metodološki određen kroz utvr đivanje sestrinske dijagnoze. Proces zdravstvene nege danas drugačije određuje i inicijativu sestre u radu. Inicijativa podrazumeva preduzimanje akcija za koje ne postoji uobičajena formalna obaveza u okviru medicinskog i socioterapijskog pristupa, ali koje su i oblasti lične odgovornosti i u skladu sa opštom stručnom delatnošću u procesu zdravstvene nege. To je najčešće ono što sestra formalno ne mora da učini, ali što isto može biti veoma značajno i korisno za pacijenata. Za primenu novog  procesa nege potrebna je ne samo opšta stručna podrška, jer se osnovano pretpostavlja da većina sestara može mnogo više da učini za tretman svakog pacijenta, a time direktno i za samu struku, nego što je zvanično propisanu u administrativnom opisu poslova i radnih zadataka za njeno radno mesto. Zbog nemogućnosti ispoljavanja inicijative sestra se postepeno preobražava u rutinskog i automatizovanog izvršioca posla, što „guši” njeno interesovanje i isključuje lično učešće u kreativnom radu. Ovo stanje može da vodi u  bezvoljnost, ravnodušnost, često i u nehat i površnost. Imajući u vidu dobro poznato ponašanje psihijatrijskog pacijenata, koja se prepliće sa njegovim poremećajem, ovakvo ponašanje sestre može intenzivno da podržava bolest i usporava proces oporavka i poboljšanja. U klasičnom, medicinskom modelu bilo je ukorenjeno mišljenje da 44

sestre ne mogu da ispoljavaju incijativu u radu, da nisu naučene na takav pristup pacijentu, te da bi njihova incijativa izazvala štetne  posledice. Ovome su mnogo doprinosila i tzv. vertikalna organizacija i subordinacija sestre i drugih zdravstvenih radnika i saradnika u odnosu na lekara. Međutim, u nekim situacijama su i same sestre, naročito na početku profesionalne karijere, nosile u sebi dovoljno strpljenja da ne pokušavaju da učine bilo šta što nije određeno ili naređeno, kako ne bi pogrešile. Na taj način i one sestre koje su  posedovale sposobnosti za proširenja obima svoje delatnosti, čak i u okviru opisa radnih mesta, ponašale su se uplašeno i inhibirano, sputano. Razvoj socijalne psihijatrije i terapijske zajednice u okviru nje, podstakla je, na terapijsku aktivnost svakog učesnika u lečenju. U ovom procesu sestra je dobila izvesne konkretne obaveze i aktivnosti, uključujući i prava da proširi obim svojih stručnih aktivnosti. Ovo je moglo da se ostvari ne samo zhavaljujući milje terapiji već i znalačkim pristupanjem zdravim delovima i segmentima ličnosti pacijenata. Činjenica je da sestra i u ovom pristupu svojim aktivnostima ne čini koliko bi stvarno mogla. Razlog za ovo je nedovoljno dosadašnje odgovarajuće znanje o strukturi i motivaciji ličnosti i njenom bolesnom delu. Sestra svojim aktivnostima može da  proširi dijapazon zdravog dela ličnosti pacijenata, suprotstavljajući ga na taj način bolesnim delovima u okviru psihopatološkog procesa kod pacijenata. Formalna podrška za preuzimanje incijative u okviru milje terapije, terapijske zajednice, velikih otvorenih socioterapijskih grupa i terapije zaokupljenošću, kao i u okviru plana zdravstvene nege posebno, a na osnovu prethodne timske procene pacijenata, mora biti bazirana na poverenju u sposobnost sestre. Podsticanje inicijative u ovakom terapijskog procesu mora biti postepeno, kako bi se rizik od neuspeha sveo na minimum što posebno važi za mlađe sestre i one koje prvi put ulaze u proces nege duševnih bolesnika. Uspeh treba shvatiti i kao najpovoljniji oblik potkrepljenja, sticanja sigurnosti i samopouzdanja. Ovak proces podstiče i povećava spremnost na dalje razvijanje sopstvenih sposobnosti. Sve ovo će značajno doprineti stabilnom poštovanju koje je zasnovano na  prethodnoj proveri sopstvenih mogućnosti (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Dosadašnji, uglavnom tradicionalni, sistem edukacije i uključivanja u svakodnevni rad, sestri u kliničkoj praksi u  psihijatriji ne omogućava prethodnu pripremu za bolju 45

samospoznaju. Nedostaju joj potrebno vreme i znanje za postepeno oblikovanje profesionalnog identiteta. Sam identitet najoptimalnije se ostvaruje uz međusobno preplitanje sa oblikovanjem ličnog identiteta. Profesionalna aktivnost sestre najčešće počinje pre nego što je ostvarila optimalne uslove za pouzdano strukturisanje ličnog samoodređenja. To i dovodi do nepotrebnog i preteranog submisivnog, podređujućeg odnosa prema postavljenim zadacima i obavezama pred nju. Zbog toga dolazi do pojave preterane anksioznosti i izbegavanja onih aktivnosti koje nisu jasno određene ni definisane kao konkretan zahtev. Imajući sve ovo u vidu, nema sumnje da ustanova koja primenjuje proces savremene nege i  pretenduje da ima kvalitet i stručno osposobljen kadar, treba da uloži dodatni napor da sestre, posebno one koje su na početku  profesionalne karijere ili su bez iskustva u radu na psihijatriji, dobiju svestranu podršku. Ova podrška sastojala bi se pre svega u sledećim oblicima: sticanje spoznaje o sebi, sticanju znanja o psihijatrijskim  pacijentima i njihovim poremećajima i jasanom zahtevu za proširenje dotadašnjeg obima delatnosti i usavršavanje novih u okviru tretmana, i to po načelima procesa zdravstvene nege (organizacija terapije sredinom, preuzimanje novih uloga u terapijskoj zajednici, velikoj socioterapijskoj grupi, bolje poznavanje lične i porodične anamneze pacijenata praćenje neželjenih efekata svih oblika terapijskih aktivnosti, nege i oporavka pacijenata, aktivnosti u aktivnom, pasivnom i arhivskom socijalno-psihijatrijskom praćenju, uključivanje u ciljana kliničko-epidemiološka psihijatrijska istraživanja u socioterapijskom klubu, koordinacija aktivnosti sa  patronažnom službom, primarnom zdravstvenom zaštitom i sl.). Sve ove aktivnosti smanjuju rizik od pogrešnog usmeravanja u struci i  profesionalnoj karijeri sestre. Prvo usmerenje bi se odnosilo na smanjivanje mogućeg pada i na gubitak interesovanja, kao i za završavanje najosnovnijih obaveza uz minimalno profesionalno angažovanje. Zatim treba pomoći mlađim sestrama koje ponekad mogu da precenjuju svoje mogućnosti i ispoljavaju inicijativu bez  potrebne pripremljenosti, znanja, emotivne stabilnosti i kvaliteta izbora najcelishodnijih postupaka u procesu zdravstvene nege.  Najveće teškoće se mogu javiti ukoliko se ovakve incicijative događaju „ilegalno”, bez informisanja drugih članova tima, bez saznanja drugih učesnika u proceu nege i bez dodatne naknadne 46

analize. Nema sumnje da je to pogrešan stav i da ga treba negovati ne stoga da bi se osujetila inicijativa, već  da bi se uskladila sa opštim terapijskim ciljevima celog terapijskog tima. Ovo je važno i da bi se oblikovao što bolji profesionalni identitet i iskustva u radu (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). U svakom radu moguće su određne greške i propusti. Treba na vreme uočiti moguće greške tzv nečinjenja i činjenja. Neprihvatljivo je za ceo terapijski tim, uključujući i sestru, ukoliko se greške nečinjenja u terapijskom  procesu i nezi očekuju, da se pozitivno vrednuju. Još je, medjutim, nepovoljnije ukoliko se na početku profesionalne aktivnosti greške činjenja preobrate u subjektivno osećanje krivice i straha od bilo kakve nove aktivnosti koja nije nadređena i/ili obavezna, jer se  postiže samo prividna odgovornost sestre u njenom radu. Ona u takvim uslovima isključuje sebe iz sopstvene aktivnosti, što značajno osiromašuje njen subjektivni doživljaj, učestovanja u aktivnostima na  poslovima zdravstvene nege i u celom procesu lečenja i oporavka  pacijenata. Sve ovo povećava i onako često prisustvo „sivila i  jednoličnosti” psihijatrijskih odeljenja i institucija, dovodi do gašenja inicijative samih pacijenata i zanemarivanja aktivnosti na odeljenju u celini. Ovo podstiće ranije dobro poznatu atmosferu koja je bila  predmet opravdanih mnogobrojnih kritika funkcionisanja  psihijatrijskih institucija, koje su se sve do skoro pretvarale u azile  preplavljene beznadežnoću i očajem. Ovaj antipsihijatrijski pokret u drugoj polovini sedamdesetih i tokom osamdesetih godina prošlog veka uticao je, pored ostalog, i na poboljšnje nege, doveo je do boljeg i humanijeg tretmana, značajno je skračena dužina bolničkog lečenja, veći je broj pacijenata koji se isključivo leče u vanbolničkim institucijama i službama za kućno lečenje i negu. Savremeni proces zdravstvene nege pruža mogućnost preduzimanja inicijative, a takodje obezbeđuje vidljivost i javnost rada sestre, uz mogućnost evaluacije urađenog posla. Sve ovo nameće potrebu drugačijeg shvatanja odgovornost. Sam proces zdravstvene nege podarazumeva uspostavljanje neposrednog terapijskog odnosa između sestre i  pacijenta, uz jasno određivanje individualne odgovornosti sestre  prema pacijentu. Odgovornost je osobina ličnosti koja najviše obeležava i profesionalnost u radu. Ona je neeophodna od početka nekog procesa i neposrednog zadatka u nezi je sve do konačnog njegovog završetka. Proces odgovornosti zahteva jedan prelaz od 47 

spoljnje prisile do preuzimanja odgovornosti za obavljanje konkretnog zadatka, od složenog interpersonalnog odnosa do ličnog  preuzimanja aktivnosti, lične inicijative i određivanja stručnih obaveza prema samom sebi, pa sve do samokritične procene obavljenog postupka (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Ovde treba imati u vidu i bitnu razliku između aktivnosti u kojima sestra izvršava naloge lekara, i akcija i zadataka u kojima je ona samostalna, u kojima se oslanja na svoje znanje i umeće, iskustvo i izabrane aktivnosti u okviru procesa zdravstvene nege. Iskustvo  pokazuje da se sestra koja samo sa mo izvršava naloge lekara vremenom vre menom se automatizuje u svom svakodnevnom radu, oslanja na zadatke i obaveze koje su joj unapred određene i znanje koje ne mora biti  provereno i evaluirano kroz lično iskustvo i costbenefit analizu koštanja/koristi i efikasnosti. U bolje osmišljenom pristupu zdravstvenoj nezi sestra može da potvrdi svoju odgovornost kroz ozbiljno i kvalitetno prihvatanje i obavljanje zadataka i poslova iz oblasti nege. To pruža mogućnost i efikasnijeg ispunjavanja zadataka u oblasti nege. Ovo se ne odnosi samo na tehnički besprekorno obavljen posao već i na odgovorno izvršen zadatak. Za neke sestre je ovo pojednostavljenje sopstvenog učešća u poslu, gubitak individualnosti, opasnost od šablonizovanja u poslu. Međutim, ne mora da bude tako ukoliko se poslovi planiraju i dogovaraju unutar socioterapijskog tima i kasnije svi oni pojedinačno evaluiraju. Ovim se ne negira individualnost u radu sestre na zdravstvenoj nezi, već se  povećava i njena lična odgovornost. U pitanju je proširena svesnost sebe i posla koji se obavlja, a ne potenciranje raznih neurotskih crta ličnosti sa pretećom većom krivicom i kaznom. Kroz ovaj proces formira se ličnost sestre koja dobro zna šta je oblast njene aktivnosti, šta može da učini samostalno na osnovu sopstvene procene situacije, koje su mogućnosti pacijenata, i to na osnovu dobre stručne procene njegovog stanja i njegovih terapijskih i rehabilitacionih potencijala. Istovremeno ona zna granice svojih mogućnosti i zadataka. Ona na svemu ovome gradi i svoju svesnu odgovornost. Ovako definisana lična odgovornost povećava obavezu sestra da uvek čini ono što je najbolje moguće u datoj situaciji i istovremeno prilagođava svoje stručno učešće postojećem aktuelnom realitetu. Sve to obezbeđuje  pretpostavke da sestra u procesu zdravstvene nege čini ono što treba, i naravno, ono što može, uz stalnu tendenciju da svaki sledeći put 48

učini više i bolje. Proces zdravstvene nege nameće sestri i zahtev za mnogo više samosvesnosti o svim oblicima profesionalnog delovanja na pacijenta, što sve to proširuje opseg odgovornosti i istovremeno zahteva primenu etičkih principa.  Nema sumnje da dobro usvojena etika i opšti principi  profesionalnog delovanja sestre, kao i određivanje svoje aktivnosti u odnosu na postojeći hijerarhijski niz u ustanovi. Sve to ne može razrešiti niti isključiti široko polje aktivnosti, pri čeme sestra sama  preuzima li čnu odgovornost i istovremeno svaki postupak podvrgava  proceni sopstvene savesti. Većina autora, kao npr. Kovačević, K. i Dobrašinović, D. (1999) naglašavaju da proces zdravstvene nege zahteva veće u češće li čnosti sestre u poslovima nege koji obavlja. Po ovim autorkama parametri invidividualnosti, samosvesti i samoodređenja su: intelektualizacija, inicijativnost, odgovornost,  profesionalizacija i drugo. Treba imati u vidu stepen stepe n celovitog učešća sestre u svojim profesionalnim aktivnostima na procesu nege. Treba razviti i proces odbrane i samozaštite sestre od mogućeg iscrpljenja i sve češćeg sindroma unutrašnjeg sagorevanja, karakterističog za sve zdravstvene radnike i saradnike. Novije tendencije pristupa struci i kod sestre mogu da imaju i višestruke posledice po sestru, pacijenta i sam posao. Da bi se prevazišli navedeni problemi, sestri treba pružiti odgovarajuće znanje i podstaći veće samopouzdanje. Kroz proces zdravstvene nege sestra može od samog početa postepeno i kasnije sve bolje da koristi sopstvenu ličnost i kao terapijsko sredstvo, i to ne samo u oblasti uspostavljanja odnosa sa svakim pacijentom ponaosob već i sa grupom, ukupne terapijske atmosfere. Preduslov za ovo je da sestra stekne više znanja o sebi, o svojim sposobnostima, osnovnim motivacionim procesima, svesnim i manje svesnim aspektima, pa i o filozofskoj osnovi profesionalnog i ličnog identiteta. U ovakvim uslovima i sa navedenim znanjima ona može više da koristi i sebe kroz proces zdravstvene nege. Ne treba posebno naglašavati da sestra u osnovnim elementima odnosa sa pacijentom treba da poseduje i sposobnost empatije*, tj. sposobnost spoznaje emotivnog stanja  pacijenata, kako bi njen primarni pristup bio u skladu sa njegovim stanjem. U ovom tekstu empatiju smatramo kao sposobnost sestre koja u osnovi obezbeđuje modeliranje ponašanja u zavisnosti od neverbalnih poruka pacijenta i njene veštine komuniciranja sa njim.  Ne preporučuje se isključivo oslanjanje na tzv. primarne terapijske 49

sposobnosti koje mogu da se prepliću sa osnovnim ljudskim emocionalnim svojstvima. svojstvima. Sigurno je da je sestra dužna da poseduje te osobne, kao i da je svesna da zna da ih poseduje. Za uspešno obavljanje procesa zdravstvene nege, sestra je dužna da ih svesno  primenjuje, prilagodjava pacijentu i oblikuje kroz odnos u skladu sa terapijskim procesa zdravstvene nege, sestra je dužna da ih svesno  primenjuje, prilagodjava pacijentu i oblikuje kroz odnos u skladu sa terapijskim ciljevima (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Ovde ne treba zaboraviti i obavezno posedovanje stručnog znanja sestre, jer u suprotnom, ove terapijske osobine ostaju na nivou ličnog  pomaganja drugom čoveku. Treba naglastiti da struka zahteva mnogo više od tog laičkog  potencijala. Ovde kontinuirano učenje i edukacija predstavljaju sponu koja povezuje verbalne i neverbalne poruke i olakašava njihovo razumevanje. U profesionalnoj aktivnosti sestre izgovorena reč mora  biti u skladu sa njemin osećanjem i ubedjenjem da primenjeni  postupak odgovara stanju i terapijskim ciljevima. Sestra pažnju usmerava prema pacijentu, zaboravlja i prevazilazi samu sebe u tom trenutku. Ona se podređuje stručnom zadatku i potrebama pacijenta, koristeći sebe ne samo kao apsolutnog glasnika za određenu poruku već  i kao terapijsko sredstvo. Ona na taj način iskazuje i osnovno  poverenje u sebe i ono što čini u okviru terapijskih ciljeva. Na taj način ostvaruje punu svesnost stanja pacijenta, situacije i terapijskog odnosa, kao i izbora postupaka, postupaka, i stavlja sopstvene sposobnosti sposobnosti u službu terapijskog zadata (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999).  Na kraju može s pravom da se postavi i pitanje—šta proces znači za struku u celni. Prema već  citiranim autorkama, nega znaći novu šansu za lični razvoj i razvoj struke i stručno usavršavanje i  permanentnu edukaciju samih medicinskih sestara. Mogućnost  postavljanja ciljeva, procenjivanje i evaluiranje rezultata i njihovo dokumentovanje pružaju mogućnost istraživanja u oblasti nege. To je ujedno i pretpostavka njenog daljnjeg normativnog razvoja. Dakle, dalje osmišljavanje sestrinstva se dopunjuje i neprekidnim istraživačkim radom, koje predstavlja osnovu za sticanje novih iskustava i jasnije povezivanje sa naučnim postavkama u sklopu razvoja i prakse sestrinstva. Primenjena metodologija u procesu zdravstvene nege odgvara humanističkim, socijalnim i medicinskim naukama, a rezultati naučnih istraživanja mogu da se koriste kao 50

dopuna i obogaćenje stručnosti u, poboljšanju kvaliteta svakodnevnog rada i prakse,s time, u krajnjoj liniji, i afirmacije struke u celini. U obliku radne

*Empatija—doživljavanje iste emocije koju neka druga osoba izražava ( npr. osećanje straha kada druga osoba pokazuje znakove straha). Empatiju treba razlikovati od simpatije. tabele dajemo komparativni pristu u modelima medicinske i zdravstvene nege sa suprotstavljanjem metodologija u procesu zdravstvene nege odgvara humanističkim, socijalnim i medicinskim naukama, a rezultati naučnih istraživanja mogu da se koriste kao dopuna i obogaćenje stručnosti u, poboljšanju kvaliteta svakodnevnog rada i prakse,s time, u krajnjoj liniji, i afirmacije struke u celini. U obliku radne tabele dajemo komparativni pristu u modelima medicinske i zdravstvene nege sa suprotstavljanjem tačaka u kojima se vide njihove sličnosti i razlike,a time želimo da na shematski način ukažemo na moguće prednosti modela „zdravstvene nege”  Komparativni pristup modelima modelima medicinske i zdravstvene zdravstvene nege* MODEL „NEKE BOLESNIKA” OSNOVU ČINI MEDICINSKI MODEL

MODEL „ZDRAVSTVENE NEGE” ČINI OSNOVU „HOLISTČI MODEL”

 Bazira se na slobodnoj, intuitivnoj  proceni i rutinirana je..  Ne utvrdjuje se individualna  potreba za negom.  sprovodi se prema delimi č nom nom  planu.  Zasniva se na medicinskoj dijagnozi i nalogu lekara.  Bolesnik je objekat, ne saradjuje u nezi, to je rad „za„ č oveka. oveka.  Dominira funkcionalni metod (jedna sestra radi samo jedan  posao sa svim pacijentima). pacijentima).  Kvalitet više zavisi od pojedina č ne ne  sposobnosti.  Ne postoji posebna zakonska dokumentacija o nezi.  Komplikacije i problemi se rešavaju tek pošto se pojave.

 Bazira se na znanju, mnogo je manje i redje rutinirana.  Individualizovana je, potrebe se  svestrano ispituju za za svakog bolesnika. Sprovodi se prema planu koji je  promenjiv.  Zasniva se na psihofizi č kim kim i socijalnim  potrebama korisnika.  Bolesnik je subjekat, saradjuje i  porodica, to je rad «sa» č ovekom. ovekom.  Dominira metod prema bolesniku (jedna  sestra obavlja sve poslove sa jednim bolesnikom). Obezbedjuje kontinuitet kvaliteta nege.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

 Dokumentacija postaje deo medicinske dokumentacije i obavezna je.  Moguća je uspešnija prevencija komplikacija i potencijalnih problema. 51

 Kolektivna odgovornost (kada su  svi odgovorni obič no no nije niko odgovoran).  Dopušta minimalno povećanje  struč nog nog znanja.

10.

 Individualna odgovornost (i u odnosu na tim i u odnosu na bolesnika).

11.

 Pruža velike mogućnosti stru č nog nog usavrašavanja i razvoja struke.

Sestra nemože da prati rezultat  svog rada.

12.

Uspeh u radu je vidljiviji, merljiviji i individuali- zovaniji, sestra može i mora da prati rezultate svoga rada.

*Preuzeto od Kovačević K. i Dobrašonović D.,1999, str.20

2. Mogućnosti prevazilaženja straha u radu medicinskih sestara u psihijatriji Tokom poslednjih nekoliko decenija u radu sa psihijatrijskim  pacijentima povećava se broj članova multidisciplinarnog tima,  podrška i davanje lekova, a naročito zbog sestrinskog preuzimanja veće odgovornosti prema pacijentu i davanje lekova kod mentalnih  poremećaja poprima najšire osobine sveobuhvatnog staranja.  Naravno da proces nege i lečenje i dalje najviše računaju na tzv. uži stručni psihijatijski tim koji čine lekar, sestra, psiholog i socijalni radnik. Danas se psihijatrijske aktivnosti odvijaju unutar institucija ali i u  pacijentovoj okolini. Proces lečenja i nege, odnosno razumevanje  poprima najšire osobine staranja profesionalaaca, socijalnih i zdravstvenih službi, udruženja pacijenata i njihovih porodica. U svim ovim aktivnostim sestra ima veoma važnu ulogu. Stoga se danas u  procesu edukacije sve više teži formulisanju optimalnog teorijskog modela sestrinskog profesionalnog ponašanja. U klasičnom medicinskom modelu odnos lekar ―sestra činio je dobro poznati stručni pol terapijske dijade. Nasuprot tome, u savremnom  psihijatrijskom tretmanu i nezi ova relacija je usložnjena i zbog odnosa: psihijatar—medicinska sestra, a naročito zbog sestrinskog  preuzimanja odgovornosti prema pacijentu i njegovoj porodici. Kod nje se sa pravom javlja povećana anksioznost, specifično emocionalno reagovanje o kome smo diskutovali u prethodnom  poglavlju. Psihijatrijska sestra kao član psihijatrijskog tima ne samo 52

da je njegovo „uho” ili „oko” već, na sve to, uključujući se značajno duže u životna događanja kroz razumevanje odnosa, pored umiranja,  podsticanja, pružanja utehe i podrške, postaje izvor znanja, pa i moći. Time se i ovoj profesiji nameće stalna potreba učenja kroz teoriju i praksu, pre svega, uspešnim odvajanjem iz prethodne,  primarne i prilagođavanjem kroz navike i aktivnosti u zbližavanju sa novom sredinom. Ono se naročito ogleda u sticanju sposobnosti samostalnog dežuranja na odeljenju i vođenju terapijskih grupa  pacijenata (Čorić B.,1999). Sestre koje rade u psihijatriji uvek imaju značajan individualni odnos sa pacijentom. Nema sumnje da je svaki interpersonalni odnos, manje ili više, obeležen izvesnom napetošću, makar i zbog uzajamnog praćenja emocionalnog stanja sagovornika.  Neprijatne situacije tokom procesa nege, a takvih je mnogo u  psihijatrijskom radu, obeležene su prevashodno neverbalnim transfernim nabojem. Pacijenti u taj odnos unose više napetosi i neimira, sve do negodovanja, protesta, ljutnje, pretnji ili pak, izbegavanja ili povlaćenja u ponavljanim susretima sa pacijentom,  porodicom i članovima tima i sestrama se dešavaju projekcije,  premeštanja, poricanja, nametanja zanemiarivanja, uslovljavanja,  precenjivanja itd. Zbog toga su moguće i krize regresivnog tipa.  Najčešće provokacije za takve krize su situacije opterećene većom  brigom, napetošću, pa čak i strahom od neposredne ugroženosti  pacijentovim ponašanjem. Strah je jedna od primitivnih, iskonskih, snažnih i obično onesposobljavajućih emocija, lako uočljiv zbog velikih somatskih i vegetativnih promena i ponašanja impulsivnog tipa uz sakrivanje, izbegavanje ili napad upolje. Njegova dopuna u kompletu kod čoveka je anksioznost. Ona se najčešće doživljava kao stanje mučnine i napetosti dužeg trajanja, u kojem su prisutni i neizvesnost, neprijatno podsećanje, naslućivanje, očekivanje i zabrinutost bez prisustva objektivne opasnosti. Zbog takvih svojih osobima često se preklapaju u procenama, pa istčemo da je strah objektivna anksioznost, odnosno anksioznost je iracionalni strah. Zbog „aha” fenomena javlja se trenutak uvida ili poklapanja unutrašnjeg prepoznavanja spoljnje opasnosti. U zavisnosti od doživljenog straha može se pratiti efikasnost sestrinskog sestrinskog učešća u  procesu zdravstvene nege. I pacijenti i sestre mogu imati štete od sopstvenih strahova. Neprihvatljivo procenjivanje posledica straha i anksioznosti kod sestara može se shvatiti kroz odbrambene reakcije. 53

Što je više izraženo mehanizama odbrane, izraženija je i neurotičnost. Ova sitacija i kod medicinske sestre—tehničar takodje, zahteva  povišeno energetsko trošenje. Posvećenost poslu kao odbrana od strahova može se razumeti kada su u pitanju početnice, koje često  pate od „početničke čednosti” ili pak „svemoći” U prvom slučaju žrtvovanje može biti veliko, posebno kroz trpljenje. U drugom, međutim, pre se može govoriti o hipertrofisanom interesovanju ili  privlačnosti kao motivima za ulazak u profesiju. Kod prve grupe, koja je spremna na otrpi, samopouzdanje je znatno a granice ličnosti čvršće što je garancija za lakše prilagođavanje novim događajima. Tokom vremena, kroz ponašanje po tipu reaktivnih formacija one zadržavaju svoje dobre osobine i postaju raznovrsnije u komunikacijama. Funkcionisanje po principu „mene niko ne može da  prevari” govori o naivnosti(Čorić, B.,1999). Kod „svemočne”  početnice, međutim, istrajnost u poslu kompromitovana je stalnim obezvređivanjem rezultata, što i na mali povod u njima podstiče strahove, nepoverenje, ljubomoru i negativizam. Takve sestre ili napuštaju psihijatriju ili se održavaju uz hvalisanja. Agresivne su ili histrionične, pa su i ljute ili samo delimićno prihvataju obaveze. Borci su za istinu, teško stiču poverenje. Efikasnost sestre proiizlazi iz sposobnosti doživljavanja i praćenja emocionalnog stanja i anksioznosti. Od njene otvorenosti, prirodnosti, neposrednosti i iskrenosti zavisće i stav jer prvome susretu sa pacijentom. Međutim, tokom nege terapijski odnos nije druženje jer ono nije isto što i  poverenje. Ono zavisi od snage emocionalnog doživljaja, jer i  pacijent i sestre u terapijski odnos unose izvesno spontano poverenje. Prvi znaci poverenja u odnosu sestra—pacijent bili bi: ne ugrožava me, pomaže mi. Nasuprot tome, sestra će, testirajući svoju  profesionalnost, poverovati i pacijentu u koga ima poverenje zahtevajući da nešto učini. Posebno obeležje zdravstvne nege čini stanje pacijenta, naročito njegova konfuzija. Pri prvom susretu, koji  je najznačaniji za dalji tok saradnje, pacijenti dolaze sa izmenjenim  ponašanjem i više ili manje uvida u ono što se s njima dešava. Mogu  biti nesvesni ili zbunjeni, svesni ali bez odgovornosti, agresivni uz neprijateljsko ponašanje. Tokom prilagođvanja na lečenje i proces nege mogu se pratiti različite reakcije u rasponu od povlačenja i nepomične suprotnosti do agresivnog napada i raptusa kod pacijenta u konfrontaciji sa realitetom, tokom procesa nege sestre u početku 54

imaju simboličko učešće. Zadatak sestre je da predstavlja relanost, da delimično podržavaju iskorak iz realiteta kada se radi npr. o shizofrenim pacijentima. To znači da i onea može doživeti anksioznost i strahove. Dobro je poznato da ono što nam preti uvek se doživljava manje jasno, rasplinuto i manje svesno. U pitanju je difuzni opšti utisak bez jasnije slike od opasnosti. Ipak, pretnja se može racionalno oceniti. Važu komponentu u doživljavanjima straha  jeste buduća vremenska perspektiva (Ćorić, B.,1999). Iskustvo sestre nauči nauče da trpe neizvesnost i odlaganje potreba. Tada se  predviđanje moguće opasnosti više doživljava kao anksioznost, trema. Nije potvr đeno da su sestre koje lakše predviđaju predstojeće opasnosti da su opscesivnog karaktera i da kontrolu nad neizvesnom situacijom održavaju intelektualizacijom. Neki autori odnos sestra― pacijnt objašnjavaju fenomenom ličnog i telesnog prostora. Tako Ćorić B.(1999) navodi objašnjene za ovaj pojam „kao povrišina kruga opisanog vrhovima pristiju ruke. Sate udaljenosti praćenjem  bolesnikovog pogleda i kretnji može odrediti odbrambeni način. Ovo  je naročito značajno kod davanja injekcija uplašenim, konfuznim i napadački orijentisanim pacijentima. Sukob i agresija u prostoru ne smeju biti podržani od sestara. Naprotiv, čim se uspostavi povoljniji odnos pacijenta i neposredne okoline, sestra treba da ih povede u velike i male odeljenske grupe” (Čorić, B.,1999, str. 65). Kao što su  povišena anksioznost i strah nepovoljni za efikasan rad sestre, još veći problem može nastati u slučaju neustrašivosti sestre. Ovaj obrazac, nastao iz „početničke svemoći” nosi u sebi zaneamarivanje i negiranje ili poricanje realiteta. Osim što zahteva veliku energetsku angažovanost, takav način funkcionisanja je u direktnom sukobu sa strpljivim i odgovornim radom psihijatrijskih sestara. Obično su takvi agresivni tipovi ličnosti koje koriste mehanizam premeštanja, a kao odbranu uz čvrstinu koriste ljtnju u svojim stavovima. Teško se menjaju s obzirom na jednoličnost pristupa. Ćorić  naglašava: „Ipak one koje su manje agresivne, lakše se koriguju i vremenom, zahvaljujući iskustvu, približavaju se uobičajenom funkcionisanju”. Vremenom početničke greške činjenja i nečinjenja i strahovi postaju deo iskustva. Kroz odnos sa pacijentima, tokom procesa nege, sestra stiče sve više znanja i uvida u to kako nečije ponašanje utiče na druge. Svojim radom teži smanjenju anksioznosti oba učesnika kroz građenje odnosa osnovnog poverenja i povećanog samopoštovanja. 55

Svaki proces lečenja, uključujući i zdravstvenu negu, zahteva od sestre opreznost.

2. Mesto i uloga medicinske sestre—tehničara u organizovanoj psihijatrijskoj instituciji* Ciljevi organizacije savremene psihijatrijske insticije su: osiguravanje i provođenje različitih oblika prevencije, terapije i rehabilitacije psihijatrijskog pacijenta. Ovde spada i veći broj mera koje omogućavaju savremeni pristup lečenju i nezi psihijatrijskih  pacijenta i njihovo uključivanje u život socijalne zajednice. Važan cilj predstavlja povezivanje svih aktivnosti na određenom područ ju radi održavanja kontinuiteta psihijatrijske zaštite. Uspeh savremene organizacije službi za zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja meri se više parametara. To su, pre svega, rezultati lečenja psihijatrijskih  poremećaja, promena ponašanja psihijatrijskih pacijenata, bolje definisanje subjektivnih osećanja psihijatrijskih pacijenata, stepen resocijalizacije psihijatrijskih pacijenata i usklađivanje sa zahtevima zajednice u kojoj pacijenti žive. U ovako koncipiranoj psihijatrijskoj službi neposredni zadaci medicinske sestre―tehničara su: učestovanje u terapijskim, dijagnostičkim i rehabilitacionim  postupcima, i to kao ravnopravan član psihijatrijskog tima i/ili član terapijske zajednice. Sestra—tehničar se brine da odeljenje bude uredno i čisto, vodi računa o milje terapiji u kojoj dobro treba da se osećaju svi članovi terapijske zajednice. Od sestre―tehničara se očekuje da „stvara” pozitivnu, optimističku atmosferu u  psihijatrijskoj ustanovi. 1. Od sestre-tehničara se očekuje da „stvara” pozitivnu, optimističku atmosferu u psihijatrijskoj ustanovi. Sestra treba da opservira  pacijente i da sve podatke dobijene postupkom opservacije pismeno i usmeno prenose ostalim članovima multiprofesionalnog tima. Ovo se, pre svega, odnosi na: fizičko i  psihičko stanje, ponašanje, specifične simptome bolesti, osnovne aktivnosti pacijenta (san, ishrana i dr.), na fiziološke i vitalne funkcije. Sestra—tehničar treba da što bolje upozna pacijentove navike, mogućnosti, potrebe i očekivanja. Ssestra―tehničar prima pacijenta na stacionarnom 56

odeljenju i brine da se uspostavi što bolji odnos između njega i njegove porodice. Zbog svega ovoga, sestra—tehničar treba da zna količniu pri prijemu, da ume da zadobije poverenje pacijenta i njegove porodice. Ovo takođe može biti od velikog značaja u razvijanju pozitivnog terapijskog odnosa. Sestra se brine za  provođenje svih principa savremene terapijske zajednice, zatim da motiviše pacijenta i članove njegove porodice da aktivno učestvuju u  procesu lečenja, nege i rehabilitacije. Ona, po pravilu, rešava sve konfliktne situacije izbegavajući pri tome pacijentovu agresiju prema sebi. Uloga sestre―tehničara je i da prati stanje pacijenata i njegovo kretanje, posebno onih pacijenta koji su pod rizikom od suicidalnog  ponašanja, koji su konfuzni, delirantni, psihotični, skloni bekstvu sa odeljenja ili iz institucije. Kada postoji najmanja sumnja u pogoršanje stanja kod pojedinog pacijenta, mora da upozna lekara i ostale članove tima o tome. Važna uloga medicinske sestre—tehničara je  primena terapije pored procesa zdravstvene nege. Ona prati sve moguće manipulacije i otpore koji se javljaju kod pacijenata kod uzimanja terapije i o tome obaveštava ostale članove multiprofesionalnog psihijatrijskog tima. Takođe nadzire provođenje kućnog reda i njegovo poštovanje od samog pacijenta, prati posete  pacijentu i njegove reakcije tokom tih poseta. Sestra―tehničar  priprema pacijete za psihološka i fizička ispitivanja i preglede. Ukoliko je portrebno, ona prati pacijenta na dopunske preglede i ispitivanja koja su za njega timski planirana. Od sestre se očekuje da  primenjuje pravilan postupak sa zdravstvenom dokumentacijom, zatim da primenjuje pravilan postupak, iz svoje profesionalne nadležnosti u davanju informacija o pacijentu. Obavezna je da čuva  profesionalnu tajnu koja se odnosi na dijagnozu i uopšte na borvak  pacijenata u u psihijatrijskoj insatituciji. Od medicinske sestre—  tehničara se takodje očekuje da dobro poznaje i primenjuje dobre međuljudske odnose u psihijatrijskoj instituciji, kao i da sudeluje u njihovom kreiranju. Od sestre―tehničara se očekuje, kao i od svih zdravstvenih radnka i saradnika, trajno stručno usavršavanja (Lončar, T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). 13.  Koji su lič ni i profesionalni razlozi za edukaciju sestre u  psihijatriji? (označ iti 3 tač na odgovora):

a) Upoznavanje sa rutinskim funkcionisanjem ustanove i veća identifikacija sa njom 57 

 b) Upoznavanje sa osnovnim dijagnostički kategorijama i poželjnim terapijskim stavovima c) Egalitarnost i demokratičnost u radu (pravo na jednakost tretmana za sve  pacijente, klijente) d) Diferenciran pristup  pacijentovim  problemima e) Dobro funkcionisanje terapijskog tima f) Zahtevi glavnih sestra i uprava institucija

14. Koja doživljavanja pacijenta najviše uznemiravaju sestretehnič ara koja se mogu otkoloniti edukacijom? (označ i 8 odgovora): a) Otvorena i prikrivena agresija  b) Strah ovoren ili u vidu zzbegavanja ljudi c) Paranoidnost obojena hostilnošću d) Pojačana zavisnost do zahteva za simbioznošu e) Otvorena ili prikrivena homoseksualnost f) Uporno narcističko  ponašanje g) Povećana potreba za telesnim dodirom h) Rivaliziranje pacijenta sa osobljem ili drugim pacijentima 15. Koja su najč eš ća osećanja  sestara-tehnič ara u prvom kontaktu i radu sa duševim bolesnikom? (označ iti 4 tač na odgovora): a) Zbunjenost, ose ćanje nemoći i  besposmoćnosti 58

a) Strah od agresije pacijenta, da će biti fizički napadnuta  b) Strah od nekontrolisanih seksulanih želja pacijenta c) Bojazan od razgradnje sopstvenog psihi čkog integriteta sestre-tehničara d) Otvorena,neisprovocirana agresivnost prema pacijentu e) Paranoidni stavovi prema  pacijentu f) Sažaljevanje pacijenta da se pacijent nepotrebno štiti g) Rivaliziranje sa pacijentom više obrazovanja, boljeg ekonomskog statusa i uglednijeg socijalnog položaja i statusa h)  Narcistička povredjenost u ulozi medecinske sestre-tehni čara

16. Koji su č inioci i individualnom radu sestre u zdravstvenoj nezi ? (označ i 4 tač na odgovora): a) Povečanje realne značajnosti sestre u opštem tretmanu  b) Jačanje lične odgovornost sestre-tehničara c) Obezbedjivanje  povratnih informacija kao potvrda uspešno obavljenog posla d) Dobijanje neophodnih informacija od članova stručnog tima e) Veća mogučnost ispoljavanja incijative u radu 17. Kakvu bi podršku sestra-tehnič ar trebalo da dobije od stru č nog tima? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Sticanje spoznaje o sebi  b) Sticanje znanja o  psihijatrijskim pacijentima i njihovih  poremećaja c) Jasan zahtev za  proširivanje dosadašnjeg obima delatnosti

d) Definisanje sestrinske dijagnoze e) Evaluacija poslova sveobuhvatne nege f) Obezbedjenje vidljivosti i javnosti rada u zdravstvenoj nezi

18.Koji su parametri individualnosti sestre-tehničara u poslovima zdravstvene nege? (označiti tačna 4 odgovora): a) Intelektualizacija  b) Incijativnost c) Odgovornost d) Profesionalizacija e) Samostalno donošenje odluka o medikamentozvoj terapiji

19.  Koji su č inioci uspešnog rada  sestre-tehnič ara u procesu  zdravstvne nege? (označ ite 4tač na odgovora): a) Više znanja o sebi  b) Više znanja o svojim sposobnostima c) Poznavanje osnovnih motivacionih procesa d) Bolje poznavanje svesnih i manje svesnih aspekata ličnosti e) Filozofska osnova  profesionalnog i ličnog identiteta f) Posedovaje sposobnosti empatije g) Svesno oblikovanje terapijskog odnosa u kontaktu sa  pacijentima, klijentima

59

60

     Zdravstvena nega je definisana kao naučna medicinska disciplina i kao profesionalna delatnost medicinskih sestara―tehničara. Dominantnost medicinskog modela i u procesu zdravstvene nege doživela je veliki prodor, zajedno sa medicinom u celini, u svakodnevni život savremenog čoveka. Međutim, ovo je jednim delom uslovilo da nega ostane u senci i na marginama razvoja. Pozitivan zakoret poslednjih nekoliko decenija doveo je do pojave dosta različitih gledišta i shvatanja u okviru zdravstvene nege. Ovo je  jednim delom i posledica opštih, globalnih tendencija u razvoju društva. Posebno je upadljivo delovanje društvenih tendencija u ostvarivanju individualiteta, veće samosvesnost i samoodređenosti kod savremenog čoveka. U sferi opšteg socijalnog funkcionisanja ovo se održava dopuštanjem, a povremeno i većim pritiskom da se ostvare veće individualne slobode gradjanska i prava pojedinaca. Za razliku od opšteg društvenog razvoja, sa naglašenim tendencijama u ostvarivanju prava i građanskih sloboda, u mnogim drugim strukama ova tendencija razvoja se prepliće sa proširivanjem oblasti delovanja i lične odgovornosti. Sve ovo je dosta dobro usklađenom i sa  profesionalnom etikom. Ovo je karakteristično takođe i za zdravstvenu negu u oblasti zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja i  pomoći obolelim od različitih vrsta mentalnih poremećaja. Razvoj zdravstvene nege kao naučne discipline i sestrinstva kao profesije tesno je povezan sa svim oblicima i segmentima razvoja društva. Ovome su značajno doprinele mnogobrojne globalne promene u strategijama prema zdravlju, kao npr. dekleracija iz Alma Ate, brojne rezolucije SZO, Dekleracija iz Beča o bolestima zavisnosti i Dekleracija ministara zdravlja zemalja evropskog regiona SZO iz Helksinkija 2005. godine. Svi ovi dokmenti, kao i mnogi drugi, zahtevaju sve više znanja za obavljanje sestrinskih aktivnosti,  posebno onih delatnosti koje se odnose na ljude u celini i posebno na osobe za psihijatrijskim smetnjama. Uz to sve u društvu sve više ispoljava jasna tendencija individuacije,specifičnosti, sa povećanjem 61

značajnosti svakog pojedinca i sa sve većem aktivnost i pravom na smaostalno obavljanje stručne aktivnosti. Javlja se međutim, i  potreba pojedinca za stalnim napredovanjem i za sticanjem što  povoljnijeg položaja na društvenoj lestvici. Spoj i sinteza ovih tendencija sve više uobličavaju potrebu za priznavanjem zdravstvene nege i sestrinstva, sa svim njihovim mogućnostima i doprinosom u obezbeđivanju zdravstvene zaštite ljudi. Sve ovo dovelo je i do određenih nedoumica i dilema, kao npr. da li je zdravstvena nega nauka, medicinska disciplina ili samo područ je rada sestara. Više autora iz ove oblasti. uključujući i nekoliko puta citirane 1. autorke u dosadašnjem tekstu (Kovačević  K. i Dobrašinović D.,1999), smatra da se: „Danas o zdravstvenoj nezi može govoriti kao nauci. Ona je konstituisana kao interdisciplinarna, humanistička i  primenjena nauka. Njena teorijska i metodološka konstrukcija je još vrlo krha, ali kroz svoj razvoj ostvaruje osnovne konstitutivne elemente nauke” Ovi elementi su mnogobrojni. Mi ćemo navesti neke od važnijih:1.  Specifično polje interesovanja― postoji oblast ljudskog života kojim se bavi samo zdravstvena nega kao predmetom svog interesovanja—postoji oblast ljudskog života koji se bavi samo zdravstvena nega kao predmet svog interesovanja―što jasno ukazuje da nega zahvata određeni deo ljudske problematike. 2.  Postoje specifični ciljevi zdravstvene nege. Ovi ciljevi mogu da se odnose na drugačiju orijentaciju, čak i kada se proučavaju i teretiraju iste pojave ili ista oblast života. 3. Nega raspolaže i posebnim metodama u svom radu. Ona raspolaže posebnom metodologijom, postupcima stvorenim u cilju izučavanja pojava u oblasti zdravstvne nege. Ove metode su konstituisane u toku samog razvoja zdravstvene nege. 4.Ona ustanovljava svoju specifičnu terminologiju, definiše svoje  principe i edukuje specijalizovani stručni kadar. Danas se sve više usavršavaju i bolje definišu specifični ciljevi nege, stvorena je adekvatnija metodolgija u evaluaciji svakodnevnog rada i stručnih aktivnosti u oblasti zdravstvene nege. Takođe je ustanovljena dosta dobra dokumentacija koja može biti korisna u postupku evaluacije i za daljnja istraživanja. Mogučnosti istraživanja u oblasti zdravstvene nege su pretpostavka za njen daljnji normativni razvoj. Istina, dosadašnji stepen razvoja još je u velikoj meri fragmentisan u  pojedinim oblastima nege. Ovo mogu biti i izvesna ograničenja za njen dalji razvoj. Dosadašnji rezultati, kao i definisani ciljevi nege 62

stvaraju dobru osnovu za nova znanja u ovoj oblasti. Dinamički  proces diferenciranja daljeg razvoja zdravstvene nege ukazuje da dosadašnje teorije nisu od jednake važnosti i stepena ravijenosti. Današnji stepen dostignutog razvoja i praktične primene u oblasti zdravstvene nege predstavlja čvrsto utemeljenu teorijsku celinu. Kao i u drugim naučnim oblastima, tako i u sferi nege ne postoji konačnost znanja ni teorije. Sve ovo negu čini dinamičnom stručnom disciplinom. Danas zdravstvenu negu većina autora shvata kao interdisciplinarnu oblast koja je u dijalektičkoj vezi sa svim drugim srodnim stručnim i naučnima disciplinama i oblastima koje  proučavaju čoveka, uslove njegovog razvoja i življenja, zdravlja i  bolesti koje ga prate. Zdravstvena nega uvažava aksiom da je čovek  bio-psiho-socijalno biće (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Imajući u vidu sve navedne aktuelnosti koje se odnose na metodološku, evaluacionu i praktičnu osnovu nege, treba naglastiti da  prvu naučnu oblast nege čini medicina. Zdravstvena nega se u velikoj meri oslanja na dostignuća u medicini, iz nje crpi veliki potencijal znanja. Ona veoma često prati medicinski model. Možda je više ne treba smatrati samo pratećom oblasti medicine, premda je ona to i danas u velikoj meri. Ovaj model često svodi čoveka na medicinsko biološku dimenziju. Međutim, medicina očigledno nije svemoćna u  procesu zdravstvene nege. To je dovelo do uvođenja u praksu interdisciplinarnog pristupa. Ovo načelo omogućilo je proširivanje osnove zdravstvene nege na sve naučne oblasti koje u svom radu obuhvataju čoveka u svim njegovim bitnim odnosima prema sopstvenom zdravlju i bolestima, prema drugima, okolini i sopstvenoj delatnosti. Iz ovog sledi i zaključak da osnove zdravstvene nege  psihijatrijskih pacijenata čini sama psihijatrija, posebno koncept socijalne psihijatrije i psihijatrije u zajednici. Zbog važnosti humanističkih elemenata koja proizlaze iz same prirode psihijatrijske  bolesti i poremećaja, u zdravstvenoj nezi ovih pacijenata delovanje se uvek usmerava na celokupnu ličnost pacijenata. Ovde je skoro i nemoguće, a nema ni naročite potrebe, da se primeni tehnološki obrazac medicine sa poznatim usmernjem samo prema bolesti i njenim simptomima. Ovde sigurno najviše dolazi do izražaja poruka da: „ Ne postoji bolest već bolestan č ovek”. Ova poruka je posebno značajna u psihijatriji i psihološkoj medicini u celini. Ona zapravo  predstavlja osnovu svih oblika lečenja. Cilj psihijatrijskog tretmana, 63

uključujući i zdravstvenu negu ovih pacijenata, ne svodi se samo na ublažavanje i otklanjanje simptoma, već  se teži sveopštem  poboljšanju i očuvanju rehabilitacionih potencijala. Bolesti su samo iscrpno prikazane u udžbenicima i predstavlju statističku obradu većeg broja pacijenata iz određene nozološke, dijagnostičke grupe. U  procesu nege potrebno je utvrditi ne samo moguće simptome već i obeležja ličnosti pacijenta; njen stav prema bolesti, stepen njenog uvida i kritičnost koja se odnosi na bolesti i opšte psihosocijalno funkcionisanje. Pri definisanju zahteva i ciljeva u procesu tretmana i nege važno je utvrditi koliko su mentalno zdravlje i rehabilitacioni  potencijali očuvani. Kao i za sve druge oblike nege, tako je za zdravstvenu negu u 2.  psihijatriji i psihološkoj medicini važna osnova, pored medicine, i medicinska, zdravstvena psihologija. Ovome su doprineli porast interesovanja za psihološke aspekte življenja, reakcije savremenog čoveka na zdravlje i bolesti,kao i ponašanje u pojedinim situacijama i fazama razvoja. Ovde su značajni i procesi učenja, motivacije, crte ličnosti. Sve su to važna saznanja koje zdravstvena nega preuzima iz medicinske psihologije. Kao važnu i veoma korisnu osnovu za zdravstvenu negu 3. takođe ima i sociologija, i to pre svega sociologija mentalnih  poremećaja i poremećaja ponašanja. Zdravstvena nega se nalazi na „tromedji” medicine, psihologije i sociologije mentalnih poremećaja. Između psihijatrijskog pacijenta i ocijalne sredine takođe takodje  postoji dinamička reakcija. Sredina u velikoj meri uslovljava  pacijenta, ali i čovek svojom aktivnošću značajno utiče na svoju socijalnu sredinu, što dolazi do izražaja i kod psihijatrijskih  poremećaja. Psihijatrijski poremećaj predstavlja složen odnos između čoveka i bolesti. Reakcija pacijenta na njegov poremećaj u velikoj meri može uticati na oporavak i izlečenje. Holistički i humanistički pristup psihijatrijskom pacijentu u suštiti pokušava da  prevazidje ranije veoma izraženo fragmentisanje čoveka koji pati od nekog mentalnog poremećaja. Već  davno usvojeni princip da ne  postoji bolest već bolestan čovek uticala je na promenu stava i u vezi sa procesom zdravstvene nege. Na taj način isključuje se tehničkotehnološki pristup pacijentu. Pored navedenih važnih oblasti, kao što su medicina, 4. medicinska psihologija, sociologija mentalnih poremećaja, za 64

zdravstvenu negu su važne i druge komplementarne i srodne nauke. To su, pre svega, logika, etika, pedagogija, filozofija, ekologija itd. Zdravstvena nega takođe je tesno povezana sa zdravstvenim  prosvećivanjem. Zdravstveno vaspitanje je zapravo sastavni deo nege. Predmet rada i izučavanja u zdravstvenoj nezi je čovek, u najopštijem smislu te reči. Oblast delovanje je odnos čoveka prema čoveku. Sva znanja i iskustva koja poseduje i do kojih i danas dolazi, sestra usmerava prema čoveku, pojednicu, grupi ili zajednici. Medicina, medicinska psihologija, sociologija mentalnih poremećaja u osnovi atomiziraju i pojednostavljuju čoveka, a zdravstvena nega ga ponovo reintegriše u jedinstvenu celinu, sagledava ga u totalitetu i kompletnosti, i pomažući mu da ostane celovit, integrisan. 5. U okviru humanističkih nauka zdravstvena nega najbliža je čoveku kao pojedincu. Na ovaj način teži se povratku čoveku i u zdravlju i  bolesti i u smrti. Ovo podstiče, jaća veru u sopstvene mogućnosti i  potencijale. Sve navedeno ukazuje da je zdravstvena nega primenjena naučna disciplina. U stvari, nijedna druga oblast nije toliko vezana za uslove praktičnog života, niti je podvrgnuta ispitivačkom oku subjekta kao što je to zdravstvena nega. Ona je izrazito primenjena stručna disciplina i u velikoj meri zasnovana na praksi. Nega je velikim delom i medicinska disciplina. Njena vrednost kao stručno—  naučne oblasti raste sa primenom u praksi. Ona predstavlja i deo složene celine zdravstvene zaštite. Međutim, ona je u velikoj meri i autohtona disciplina. Danas je njena teorija mnogo razvijenija nego svakodnevne praktične metode. Ubuduće će praktična saznanja obogatiti i teorijski koncept zdravstvene nege. Još je Vir đinija Hendersonova (1966) tvrdila da je polje delovanja zdravstvene nege dovoljno specifično da omogućava odvajanje od drugih naučnostručnih disciplina. S obzirom na različit nivo razvijenosti nege u  pojednim zemljama, kao i na njen različit status u sistemima zdravstvene zaštite u pojednim zemljama članicama SZO i ICN, stručna asocijacija sestara je uradila kompromisnu definiciju ove delatnosti. Na godišnjoj skupštini Međunarodnog udruženja sestara (ICN) u Aucklandu 1987. godine usvojena je sledeća definicija zdravstvene nege: „Zdravstvena nega (sestrinstvo), kao integralni deo sistema zdravstvene zaštite, obuhvata unapređenje zdravlja,  prevenciju bolesti i brigu o fizički i mentalno obolelim i 65

onesposobljenim ljudima svih uzrasta u zdravstvenim ustanovama i u zajednici. U tom širokom spektru zdravstvene nege, posebna pažnja medicinske setre usmerena je na reakcije pojedinca, porodice i grupa na njihove postojeće ili potencijalne probleme. Ove ljudske reakcije kreću se od aktivnosti za ozdravljenje, do pojedinačnih epizoda  bolesti, te razvoja politike za dugoročno unapređenje zdravlja  populacije” (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999, str. 24). Ova definicija i dosadašnja iskustva ukazuju da će se sve više koristiti i naučne metode za evaluaciju nege i proveru uloženog stručnog napora tokom procesa zdravstvene nege. Odbačen je raniji stav da se zdravstvena nega ne može evaluirati. Citirana definicija ICN ukazuje da se pojam zdravstvene nege izjednačava sa pojmom sestrinstva i određuje kao deo sistema zdravstvene zaštite. Pomak je što je nega dobila i prefiks „medicinska”. Na prvi pogled izgleda da navedeni  pojam „medicinska” sužava polje nege. Naravno da se ovde, pored ostalog, ima u vidu da je nega medicinska stručna delatnost. Mi se nećemo baviti nekim kritikama citirane definicije. Nema sumnje da  postoje osnovni principi sestrinstva koji su primenjivi u bilo kojim situacijama, što znaći da ima veliki značaj i u nezi psihijatrijskih  pacijenata. Zdravstvena nega je, kao što smo više puta naveli, bez sumnje autonomna, oblasti sa različitim nivoima složenosti i širokog dijapazona delovanja i svakodnevne aktivnosti. Nega se sve više zasniva i na iskustvima iz sopstvene prakse i istraživanja, u okviru koje se definišu sopstvene teorije i principi (Čorluka, A. i Aleksić, Ž. 1996). Ona postaje autonomno područ je rada medicinskih sestara—  tehničara. Neki autori sestru i negu izjednačavaju i smatraju ova dva  pojma sinonimima. To je u velikoj meri i tačno jer je negovanje imanentno sestrinstvu. Svim postupcima u procesu zdravstvene nege kroz celu njenu istoriju jedino su se bavile sestre. Ipak, treba naglastiti da je sestrinstvo posebna profesija, koja obuhvata određeni rad i aktivnosti u kojima se ostvaruju stručno, intelektualno i moralno rasuđivanje na visokom etičkom i profesionalnom nivou (Baljozović,1997, Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Posebno  je važna uloga sestre u procesu zdravstvene nege bolesnih ili zdravih  pojedinaca u proceni njihove reakcije na svoje zdravstveno stanje, kao i pružaju pomoći u obavljanju aktivnosti koje doprinose  poboljšanju, ozdravljenju ili dostojanstvenom kraju. U celokupnom  procesu zdravstvene zaštite, medicinska sestra―tehničar, zajedno sa 66

drugim zdravstvenim radnicima i saradnicima i drugim sektorima društva, deli ulogu u planiranju, sprovođenju i evaluaciji, sa osnovnim ciljem da zdravstveni sistem obezbeđuje unapređenje zdravlja, sprečavanje bolesti i brigu za obolele i onesposobljene ljude (ICN,1987, Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Svi navedeni argumenti i činjenice vezane za pojam i oblast delovanja zdravstvene nege upućuju na zaključak da suštinu zdravstvene nege čini sistematizovano stečeno znanje i profesionalni zadaci medicinske sestre—tehničara, primenjeni za poboljšanje i očuvanje zdravih i otklanjanje bolesti. Ovo se ostvaruje kroz sveobuhvatan pristup čoveku u socijalnoj zajednici i u zdravstvenim ustanovama (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). U procesu zdravstvene nege u oblasti zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja i pomoći obolelim pojedncima od različith  psihijatrijskih poremećaja posebno su značajani prvi intervju, opservacija, prvi susret sa pacijentom i timski rad u psihijatriji. Stoga ovde dajemo kraći prikaz prvog intervjua, osvrt na timski rad,  pojedine oblike psihosocijalnog tretmana, mogućnosti evaluacije i dr. Takođe se daje kraći osvrt na etička načela rada u psihijatriji, što uključuje i proces zdravstvene nege. 20. Šta proces nege zna č i za  sestrinsku struku u celini? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Nova šansa za lični razvoj sestre  b) Razvoj struke c) Stručno usavršavanje sestretehničara d) Permanentna, kontinuirana edukaciju sestre- tehničara e) Mogućnost postavljanja ciljeva,  procenjivanje i evaluiranje rezultata rada f) Mogućnost istraživanja u struci

negu 21. Koja obeležja č ine interdisciplinarnom oblaš ću i uvažavaju aksiom da je « č ovrk bio psiho-socijalno biće»? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Medicina kao- prva naučna oblast zdravstvne nege  b) Koncept socijalne  psihijatrije i psihijatrije u zajednici c) Zdravstvena, medicinska psihologija d) Sociologija mentalnih  poremećaja e) Primenji principi životne filozofije

67 

68

     1. Osnovni principi prvog intervjua; 2. Odnos dijagnosti čkog i terapijskog intervjua; 3. Uloga terapeuta; 4. Praktični fakori u prvom intervjuu; 5. sadržaj prvog intervjua; 6. Razmatranja koja prethodne intervjuu; 7. Početna faza prvog intervjua; 8. Srednja faza prvog intervjua; 9. Završna faza prvog intervjua; 10. Naknadni intervju i 11. Intervju sa srodnicima i bliskim osobama pacijneta. Psihijatrijski intervju nije slučajan ili povremen sastanak zdravstvenog radnika i pacijenta. Kao i ostale relacije između zdravstvenog radnika i pacijenta, psihijatrijski intervju se bazira na  principu da jedna osoba pati i želi oslakšanje, koje očekuje od druge osobe. Želja pacijenta da mu se pomogne onemogućava ga da izrazi lične i često bolne misli, osećanja i iskustva.. Atmosfera poverenja i otvorenosti se postiže, empatijom ispitivača, kao i pacijentovim ubeđenjem u pouzdanost odnosa lekar, sestra i drugi članovi tima― pacijent. Neki autori više koriste pojam prvog kontakta sa  pacijentom nego prvi intervju (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Prvi kontakt se uvek usklađuje sa mogućnostima pacijenta za komunikaciju, ali bez pogoršanja njegovog psihičkog stanja. Kada  je u pitanju, nega prvi kontakt je značajan jer može u velikoj meri uticati na dalje lečenje psihijatrijskog pacijenta. Praksa je pokazala da  je neophodna što kvalitetnija neposredna edukacija sestara za vođenje  prvog intervjua i komunikacije sa pacijentom uopšte. Pripremljenost sestre za komunikaciju smanjuje neizvesnost, koja inače može imati nepovoljne efekte na njeno ponašanje i na dalju komunikaciju tokom tretmana. Prvi kontakt, bilo da se odvija u uslovima specijalističkokonsultativne službe, dispanzera ili kliničkog odeljenja, nosi u sebi opšte značenje. Intervju predstavlja osnovu na kojoj pacijent formira  predstavu ne samo o pojedinoj sestri već  je o psihijatriji uopšte. Treba naglasiti da se prvi kontakt usklađuje sa mogućnostima  pacijenta za komunikaciju, a bez pogoršanja njegovog psihičkog 69

stanja. U stvari prvi intervju uključuje osnovne principe interpersonalnih odnosa, odvija se po određenim pravilima, u jasno definisanoj situaciji, sa određenim ciljem. U takvim sitacijama, gde je pacijentovo viđenje lekara i medicinske sestre―tehničara, kao i potencijalnog izvora pomoći, sestra ili lekar može dobiti zadovoljavajuću količinu informacija isključivo slušajući. Međutim, broj su slučajevi da je pacijent nesposoban da od samog početka veruje osobi koja ga intervjuiše. U takvim situacijama uspeh lekara i medicinske sestre se zasniva na njihovoj stručnosti. Razumevanje psihodinamike, povezano sa tehničkim principima intervjuisanja, biva esencijalno ukoliko bi  psihijatar ili sestra funkcionisali kao eksperti koje pacijent želi i zaslužuje. Efikasnost sestre ili psihijatra kao osobe koja intervjuiše aktivnosti se aktuelno sadrži u njihovoj senzitivnosti i empatskom kapacitetu. Ovim se ne podrazumeva nuđenje saosećajnog slušaoca. Empatija je mogućnost stavljanja sebe u poziciju drugog, pri čemu se oseća ono što i ta osoba oseća u datoj situaciji. Empatija, time  pokazuje više nego što ispitivač može da oseti u situaciji opisanoj od  pacijenata. Simpatija, međutim, ima druge strane ima mnogo  jednostavniji koncept—ona uključuje osećanje sažaljenja za nesreću drugog. Medicinska sestra―tehničar svoju stručnost demostrira kako izborom pitanja koja postavlja ili ne, tako i drugim veštinama o kojima će kasnije biti reči. Psihijatar ili medicinska sestra, kao i njihove kolege iz drugih medicinskih grana, zainteresovani su za pacijetove simptome, vreme njihovog pojavljivanja, kao i za faktore života koji sa njima mogu biti u vezi. Češće nego kod drugih oboljenja, psihijatrijski poremećaji i  poremećaji ponašanja, su bazirani na celokupnom ranijem životu  pacijenta. Pored specifičnih uslova, lična anamneza obuhvata životni stil, samopouzdanje i svojstvene mehanizme ponavljanja. Psihijatrijski simptomi koji uklju čuju odbrambene mehanizme fukcionisanja ega prezentuju nesvesne psihološke konflikte. Izuzimajući da se pacijent na ovaj način brani od straha od konflikta, oni ga takođe mogu ograditi od osobe koja ga ispituje i time, pacijent koji je motivisan da se otvori i traži oslobađanje od svoje patnje, biva takodje motivisan da se ogradi od svojih najintimnijih osećanja i 70

osnovnih razloga svog psihičkog poremećaja ili poremećaja  ponašanja. Drugi faktor, bitan za pacijetovo uskraćivanje podataka jeste briga za utisak koji će tokom interrvjua ostaviti. Lekar i medicinska sestra, kao figure od autoriteta, mogu simbolično da predstavljaju  pacijentove roditelje; uzročno, njegove reakcije bivaju bitne  pacijentu. Ukoliko pacijent posumnja da su neki manje lepi aspekti njegove ličnosti uključeni u njegovu bolest, može nerado iznostiti takav materijal sve dok ne bude siguran da time neće izgubiti  poštovanje lekara. Reakcija medicinske sestre u odnosu na pacijenta  je bitna stoga što može da uspori ili ubrza proces zadobijanja  poverenja, koji je esencijalan za samospoznaju. Pacijetova percepcija medicinske sestre—tehničara konačno utiće na sadržaj koji im iznosi. U drugim medicinskim specijalnostima, manja je mogućnost da će se preskočiti neki bitan detalj ukoliko se medicinska sestra striktno drži rutine intervjua. Iskusna medicinska sestra―tehničar zaobilazi  previše strukturisani ili stereotipni pristup, pošto ne može očekivati da stvari nauči istim redom ili da u svakom intervjuu pokriva isti materijal.

1. FAKTORI KOJI UTIčU NA INTERVJU Faktori koji utiču i na sadržaj i na proces intervjua su brojni. Na  primer, priroda pacijetovih simptoma ili konkretnog stila bitno utiče na transfer i tok intervjua. Izvesne sitacije (kao pacijent sa drugog odeljenja, pacijent sa psihosomatskim simptomima, psihološki nezreo  pacijent, pacijent urgentno primljen) zahtevaju specifičan pristup intervjuu. Faktori koji utiču na intervju mogu biti i tehnički, kao telefonski pozivi, prevodilac, uzimanje beležaka ili prostranost i konfor prostorije. Profesionalac koji prvi dođe u kontakt sa  pacijentom, imaće drugačije iskustvo od onog koji bude češće sa njima u kontaktu, jer oni u pacijentu izazivaju različite promene. Pojava osobe koja intervjuiše, njegov retorički stil, njegova teoretska orijentacija takođe utiču na sadržaj i proces intervjua. Čak i upadice tipa „uh-huh” utiču na produkciju pacijenta, pa on nesvesno biva 71

vešto vođen od medicinske sestre. Generalno, osoba koja intervjuiše mora biti neutralna, zainiteresovana, pažljiva i ljubazna (Mc Konnona i Michaelsa,W.B.,1971; Munjiza, M. i sar., 2007). U ovom tekstu često se naizmenično pominje lekar psihijatar ili medicinska sestra—teničar. Svaki intervjuer, bez obizira na vrstu  profesije, treba da poznaje osnovne principe prvog intervja, svejedno  bez da li je u pitanju psihijatar ili psihijatrijska medicinska sestra―tehničar. Ovo poglavlje je od jednake važnosti za oba profila zdravstvenih radnika, pogotovo kada se radi o dijagnostičkom intervjuu ili prvom kontaktu sa pacijentom pre njegovog uključivanja u grupnu terapiju.

2. ULOGA TERAPEUTA  Najvažnija uloga terapeuta se sastoji u slušanju i razumevanju  pacijenta, kao i u beleženju podataka. Na osnovu ovih podataka, i njihovim potpunim razumevanjem, može se doći do najprihvatljivijeg  plana za daljnji tretman. 2.1. Razuveravanje, razumevanje i empatija

 Neiskusan terapeut često oseća pritisak da pacijentu ostavi samopotvr đivanje i pohvalu. Pri tome može da upotrebi primedbe tipa „Ne brini”, i slično, što razuverava pacijenta, ali ne pokazuje razumevanje. Razlog šta su ove primedbe samo su od kratkotrajne  pomoći proizlazi iz činjenice da su pacijentovi strahovi obićno  bazirani obično bazirani na nekom od dubljih psihodinamskih konflikata. Obično je pacijent već od svog porodičnog lekara čuo „ne  brini”, ili "To je savršeno normalno", što razuverava pacijenta, ali ne  pokazuje razumevanje. Razlog što da su ovakve primedbe samo od kratkotrajne pomoći, proizlazi iz činjenice, da su pacijetovi strahovi obično bazirani na nekom od dubljih psihodinamskih konflikata. Iako  je pacijent već od svog porodičnog lekara čuo "ne brini" on je dalje i 72

 brine i nastavitće sa brigom sve dok neko ne bude razumeo njegove dublje strahove i konflikte. Na primer, agarofobična pacijentkinja ispoljava strah od odlaska u restoran. Ispitivanjem ovog simptoma  psihijatar dolazi do podataka da se ona plaši nesvestice. Govoreći, više uz razuveravanje nego sa empatijom, terapeut može reći „Šta u tome može biti tako loše, malo je verovatno da se tako možete  povrediti". Pacijentkinja reaguje ljutitio "Kako  biste vi voleli da se onesvestite u restoranu ?". Lekar primećuje „U  pravu ste, nisam razumeo vašu brigu. Bilo bi vrlo neprijatno onesvestiti se u restoranu”. Kasnije, pacijetkinja saopštava da njen strah proizlazi iz mogućnosti da će ona pri tome biti iznošena iz restorana na nosilima, što bi joj moglo podići suknju i otkriti da na oba kolena ima psorijazu. Tokom terapije, ona ubrzo shvata da  psorijaza simbolizuje njenu nesavršenost kao žene. To se desilo, tek kada su ona i terapeut podelili osećanje da njen strah jenjava.Do toga se desilo tekkada su ona i njen terapeut podelili osećanja da njen strah jenjava. U tom momentu, odgovor psihijatra „Mogu da shvatim kako ste se loše osećali kada...”, bio je prihvaćen od pacijentkinje i učvrstio je u osećanju da je razume. Tokom različitih kliničkih slučajeva terapeut može razuveriti pacijenta, uzimajući u obzir specifičan strah, i bez detaljnijeg poznavanja njegove anamneze i dinamike. Primer je pacijent koji pita: „Mislite li da sam lud?". U ovakvom slučaju nijedan iskusan psihijatar ili medicinska sestra―tehničar ne bi frustrirao pacijenta odgovorom, „Šta mislite?". Umesto toga može reči "Ne, vi niste ludi, ali je vaša briga o tome delom odraz toga da nemate potpuni uvid u važnost svojih osećanja, ili u mogućnost njihove kontrole”. U drugim slučajevima pacijentu treba više ubeđivanja kada kaže „Da li govorim o pravim stvarima?". U ovakvim situacijama pravilno je potvrdno klimnuti glavom ili reći „U pravu ste, nastavite". Radi uskladjivanja terapeut kanališe sopstvene empatske odgovore. Na primer, kada pacijent iznosi svoje zastrašujuće sadržaje efektnije je reći „Tako strašno”, nego „Mora da ste se strašno osećali”. Kada terapeut primeti „Tako strašno", stavlja se u poziciju pacijenta i reaguje kao što se očekuje od zdrave osobe. Primedba „Mora da ste se strašno osećali?", liči na prethodnu, ali zvuči objektivnije, manje doživljeno i manje empatski. Tokom intervjua pacijentovo ispoljavanje emocija je primarno u odnosu na druge sadržaje. Emocionalno pražnjenje ne dovodi samo 73

do empatije, već i obezbeđuje bitne informacije vezane za pacijenta. Za psihijatra i medicinsku sestru, obično je beskorisno da imenuje emocije koje pacijent ispoljava. Ukoliko pacijent negira emocije od strane psihijatra ili sestre iskrenijwe je da ne imenovane emocije, već sugeriše sinonim, terapeut prihvata ispravku, interesujući se šta je izazvalo takvo osećanje, radje nego da se upušta u raspravu. Neke medicinske sestre—tehničari se uzdržavaju od imenovanja osećanja  pacijenta, da se nebi pokazale nadmoćnim ili da to ne deluje da „govore pacijentu šta treba osećati". Ukoliko je to pravilno izvedeno,  pacijent se oseća bolje shvaćenim kada intervjuer prepoznaje njegove emocije. Ovo je suština empatskog iskustva pre nego sugestije o tome šta bi pacijent trebalo da oseća. 2.2. Sugestija i ograničen seting

Terapeut postavlja pitanja sa ciljem da potvrdi informacije ili da omogući obostrano razumevanje. Pitanja mogu takođe biti suptilna forma sugestije, ili se načinom na koji su rečena može dati pacijentu dozvola da uradi nešto. Kada terapeut postavi pitanje „Da li ste ikada rekli suprugu kako se osećate sa tim u vezi", on indirektno sugeriše da bi pacijent važnije odluke trebalo da sa njim prokomentariše pre delanja odnosno da je ideja o razgovoru sa bitnom osobom u određenim uslovima ili dobra ili loša. Sestra može povremeno  pacijenta savetovati ili mu dati praktičnu poruku u vezi sa njegovim životom. Većina terapeutovih poruka služi gratifikaciji pacijentove  potrebe da se oseti voljenim i zaštićenim. Ponekad lekar može onemogućiti pacijentovu potrebu za trenutnim rešenjem ili razuveravanjem. Medicinska sestra―tehničar ne može da učini da  pacijentovi kompleksni problemi magično nestanu, da mu obezbedi  bolji posao, supružnika ili da mu intenzivira volju. Kada, na primer,  pacijent kaže: „Mislite li da sam privlačan", ili „Obećajte mi da će sve ispasti dobro", trerapeut bi trebalo da se, zajedno sa pacijentom,  pozabavi značenjem ovakvih izjava ili pitanja pre nego da ga zadovolji jednostavnim i direktnim „Da". U nekim situacijama  psihijatar i sestra moraju da postave granice pacijentu koji ima  problem kontrole impulsa. Na primer, kada pacijent uzme sa stola 74

kovertu, terapeut interveniše „To je privatni koverat, ne smete ga gledati”. 2.3. Podržavanje pacijentovog samopoštovanja

Konačno, terapeut pomaže u uspostavljanju samopoštovanja u  pacijenta kada se usredsredi na njegove uspehe i talente. On, takođe, može redukovati pacijentov osećaj krivice intervencijama koje  pomažu u promeni njegovog strogog superega. 2.4.Interpretacija

Terapeut ciljano nudi interpretacije za nezavršen proces represije, dozvoljavajući nesvesnim mislima i osećanjima da postanu svesne, onemogućavajući na taj način pacijenta da razvije nov metod  ponavljanja ovih konflikata bez formiranja simptoma. Preliminaran korak interpretacije su konfrontacija (koja pokazuje da pacijent nešto izbegava) i klarifikacija (koja formuliše oblast koju treba ispitati). Kao primer možemo uzeti slučaj kompulzivnog čoveka koji je, došavši kući na večeru, zatekao svoju suprugu u izazovnom negližeu.  Neosetljiv na njene seksualne želje, pitao ju je „Da li se osećaš dobro", i bio zbunjen i iznenađen njenom ljutitom reakcijom. Terapeut je primetio „Čini mi se da niste shvatili da ona želi da vodi ljubav sa vama". Pacijent je odgovorio „Zbilja, nešto slično sam i ja  pomislio, ali sam se zapitao da li joj je, ipak, loše". Psihijatar je pitao „Da li ste se zasitili nje?". "Ne". „Mogla je barem da me ostavi na miru da pregledam poštu. Možda sam pomislio da želi da mi oponira. Ja želim da budem onaj koji inicira seks. Sada mi se čini da shvatam zašto se naljutila. To sam ja izazvao". U ovom primeru sestra—intervjuer je pomogla pacijentu da pojača zabrinutost o svojoj supregnutoj ljutnji i njegovoj potrebi da kontroliše seksualne odnose sa svojom ženom. Kompletna interpretacija odslikava model ponašanja u  pacijentovom dosadašnjem životu prikazujući osnovni konflikt između želja i straha, izolujući upotrebljene odbrane i pomažući 75

 pacijentu da te podatke poveže sa ispoljenim simptomima. Neurotski model je bazično određen u ranom životu, manifestuje se kroz transfer, i sekundarni obrazac se tako formuliše. Nikad nije moguće uobličiti sve ove sadržaje jednom interpretacijom ponuđenoj u  jednoj seansi. Najranije interpretacije su upućene na oblast gde je svesna anksioznost najveća, što je obično prezentujući simptom, odbrana ili negativni transfer. Nezrele interpretacije su iznošenje nesvesnog materijala pre nego što je pacijent spreman da ih svesno obradi. Pacijent prihvata prevremene interpretacije kao tretman zbog toga što one pojačavaju njegovu anksioznost i time intenziviraju odbrane. Interpretacije se prvo određuju kao ispoljavanje  pacijentovih otpora u empatskom i tonu, sa razumevanjem koje neće učiniti pacijenta defanzivnim. Studenti obično loše interpretiraju ovaj savet misleći da je prihvvatljivo reći pacijentu „Ti si u otporu" ili „Nemaš pravilan stav". Terapeut je u stvari taj koji u ovom primeru nema pravilan stav. Uzmimo u obzir slučaj osobe koja prebacuje svoje probleme na druge ljude ili izbegava posledice. Ovde terapeut može komentarisati „Ukoliko vas razmem dobro, vi smatrate da je vaša žena ta koja treba da ide kod psihijatra, a ne vi" ili „Izgleda da mi kažete da bi se svi vaši životni problemi rešili kada ne biste imali više bol u ledjima".

3. PRAKTIČNI FAKTORI 3.1. Faktor vremena

Psihijatrijski intervju može različito dugo trajati. Prosečno konsultacije ili terapijski intervju traje 45 do 50 minuta. Intervjui sa  psihotičnim ili organski bolesnim pacijentima su najčešće kratki stoga što za pacijenta intervju može biti stresan ili zamarajući nakon 20 do 30 minuta. Često hitni prijemi ili spoljni pacijenti zahtevaju  period duži od 50 minuta. U mnogim slučajevima pacijent bi aproksimativno trebalo da zna koliko će intervju trajati. Pacijentovo usklađivanje vremena ukazuje na bitne faktore njegove ličnosti. 76

Mnogi pacijenti stižu nekoliko minuta pre intervjua. Anksiozni  pacijenti mogu stizati pola sata ranije. Ukoliko pacijent stigne neuobičajeno rano a ne deluje anksiozno, ovaj podatak obično zahteva eksploraciju tokom ranog stadijuma intervjua. Pacijent koji značajno kasni stvara problem terapeutu. Kad se to dogodi prvi put, terapeut bi trebalo da sasluša objašnjenje koje on nudi. Simpatski odgovori su indikovani ukoliko je pacijentovo zakašnjenje usledilo sticajem okolnosti van njegove kontrole. Odgovor kao „Razumem kako je teško naći taksi po ovakvoj kiši" je bolji komentar od „To je sasvim u redu". Ukoliko pacijent ima upadljiv otpor, kao „Potpuno sam zaboravio na sastanak", terapeut može da upita „Da li ste osetili da nemate želju da dođete". Ukoliko je odgovor potvrdan, terapeut može kasnije da ispita suštinu. Međutim, ukoliko je odgovor odrečan, negativan, obično je mnogo bolje, do daljnjeg, ostaviti razlog po strani. Nekada je prikladno prokomentarisati „Pa, dobro, iskoristimo  preostalo vreme na najbolji mogući način". Dešava se da pacijent na  prvi intervju zakasni toliko da preostane svega 5 do l0 minuta vremena. Ovakva situacija zahteva simpatiju i takt. Vreme je najbolje iskorišćeno, ukoliko se, upoznamo sa pacijentom i napravimo dogovor o narednom sastanku. Počinjanje razgovora sa pacijentom o  poremećaju za tako kratko vreme može ga jedino učiniti frustriranim kada bude morao da svoju priču prekine u sredini. Interpretiranje  pacijentovog prvog zakašnjenja je uzaludno i može ga samo obeshrabriti da ponovo dođe. Ukoliko terapeut ima, po rasporedu, slobodan naredni sat, bilo bi dobro da ga ponudi pacijentu. Pacijentovo rukovođenje vremenom je vrlo bitno. Ukoliko je intervjuer neočekivano sprečen da prisustvuje prvom razgovoru,  pravilo je da ispolji svoje žaljenje što je pacijent morao da čeka. 3.2.Faktori okruženje

Većina pacijenata ne govori otvoreno ukoliko im nije obezbeđena  privatnost i sugirnost da će razgovor ostati tajna. Tiho okruženje omogućava usredsređivanje obe strane.Previdi su nepoželjni, ometajući je čak i kratak telefonski razgovor. Pravilno aranžirano sedenje takođe pospešuje konverzaciju. Obe stolice moraju biti 77 

 približno iste visine, da nijedna osoba ne bi drugu gledala sa visine,a  poželjno je da između intervujera sestre ili lekara i pacijenta nema drugog nameštaja. Ukoliko se u sobi nalazi nekoliko stolica, terapeut zauzima svoju i dozvoljava pacijentu da izabere onu u kojoj će se najprijatnije osećati. Zavistan pacijent će, na primer, zauzeti stolicu  blizu medicinske sestre―tehničara, dok će negativistični ili kompetitivni pacijent izabrati dalju, najčešće nasuprot terapeutu. 3.3. Beleženje

Različita su mišljenja među iskusnim terapeutima, vezana za količinu i metod beleženja. Terapeuti koji se obučavaju obično zapisuju tokom seanse radi prezentacije materijala supervizoru. Ovaj  proces se može promeniti, na primer pomoću adio ili video zapisa,  bilo zbog pacijenta, bilo zbog terapeuta, pogotovu ako supervizor zahteva beleženje „reč  po reč". S obzirom na zakonsku i moralnu obavezu adekvatnog notiranja, dijagnostike i tretmana svakog  pacijenta, potreba za čuvanjem napisanog materijala je jasna. Podaci o pacijentu, osim toga, pomažu terapeutu da zapamti podatke koji se tiču pacijenta. Svaki terapeut mora da odradi podatke koje je najteže  pamtiti, i da svoje znanje upotrebi za izbor najadekvatnijeg načina  beleženja. Raširena je praksa da se beleže kompletni podaci tokom  prvih nekoliko seansi. Nakon toga većina psihijatrijskih izveštaja se samo dopunjuje novim anamnestičkim podacima, bitnim izmenama u  pacijentovom životu, ordiniranoj terapiji i njenim efektima, transfernim i kontratransfernim odnosima, snovima i generalnim zapažanjima o promenama stanja. Alternativan metod je notiranje  podataka, neposredno po završetku intervjua, seanse. Neke pacijente uzmenirava ukoliko sestra—tehničar ili lekar ne beleži ništa tokom razgovora. Oni osećaju da su sadržaji koje izgovore nebitni, ili da je terapeut nezainteresovan. Drugi pacijenti ne mogu da podnesu zapisivanje, jer im se čini da to sestri―tehničaru ili lekaru okupira  pažnju. Ukoliko pacijent iskaže svoju uzmenirenost time da nema  punu pažnju terapeuta, kao i da je on nezainteresovan, moguće je napraviti kompromis i svesti beleženje na brzo i kratko. Tokom intervjua može doći do trenutka kada je poželjno odložiti olovku i 78

 papir radi veće intimizacije sa pacijentom. Ovo je uobičajena praksa, kada pacijent iznosi sadržaje vezane za svoj seksualni život, svoja negativna osećanja prema prethodnom terapeutu sestri ili lekaru, ili kada komentariše terapeuta.

4. SADRŽAJ INTERVJUA 4.1.Način klasifikacije

Postoji nekoliko načina klasifikacije ili organizacije vremena  predviđenog za intervju. Jedan sistem obuhvata sadržaj i proces intervjua. Sadržaj intervjua podrazumeva inforamacije dobijene od  pacijenta, kao i specifične verbalne intervencije terapeuta. Proces intervjua podrazumeva razvijanje odnosa izmedju sestre―tehničara i  pacijenta. Proces delimično sadrži pravo značenje komunikacija. Terapeut teži stalnoj brizi oko procesa, koja vodi uspostavljanju ranog transfera i kontratransfera. Proces podrazumeva i način na koji se pacijent odnosi prema terapeutu, kao i mnoge karakteristike  pacijentovog mentalnog statusa, kao što je, na primer, kontrola impulsa. Sa iskustvom terapeut uči da obrati pažnju na sopstvene emocionalne odgovore pacijentu. Ukoliko ispita svoje odgovore u svetlu onoga što je pacijent upravo rekao ili uradio, može doprineti razumevanju i pacijenta i sebe. Na primer, ukoliko se dosađuje, može zaključiti da pacijent izbegava emocionalni kontakt, nudeći simptome. Ukoliko terapeut oseća da ga iritiraju detalji o seksu koje  pacijent nudi, može shvatiti da pacijent koristi seks radi izbegavanja drugih sadržaja. Sadržaj intervjua može se podeliti na introspektivan i inspektivan. Introspektivan sadržaj se odnosi na pancijetovo saopštavanje osećanja i iskustva, fokusiran je na njegov unutrašnji život. Inspektivan sadržaj podrazumeva neverbalno iskazivanje  pacijenta i terapeuta. Terapeut je prevashodno zainteresovan za simboličko značanje neverbalnog sadržaja. Na primer, pacijent koji nervozno skida svoju burmu ispoljava više nego samo generalizovanu anksioznost. 79

4.2. Pacijent

Terapeut skuplja podatke vezane za pacijenta na osnovu njegove  psihopatologije, psihodinamike, snage ličnosti, motivacije, transfera i otpora. Najčešće, pacijent dolazi kod lekara, medicinske sestre ili drugog zdravstvenog radnika ili saradnika sa predubeđenjem da njih  jedino interesuju njegovi simptomi i eventualno, manjkavosti karaktera. Razuveravanje takvih pacijenata nastupa kada se terapeut  pokaže zainteresovanim za njegova sećanja, talente i druge karakteristike ličnosti. Neki od pacijenata ovome rado pristupaju, dok drugi mogu upitati nešto kao „Hočete li mi reči nešto o stvarima koje vi volite i smatrate ih kod sebe pozitivnim ?". Za postavljanje ličnih  pitanja bitna je dobra procena vremena i tona. Postoji mogućnost da  pacijent, nakon iskazivanja materijala koji je bolan i neprijatan, demostrira svoj koncept za šalu ili prokos, pitanjem, „Recite mi šta radite da bi ste se zabavili". Preporučljivo je, neprimetno, udaljiti  pacijenta od uznemiravajuće teme i potom mu dozvoliti mogućnost za prelazan period ka ispitivanju njegovih mogućnosti za toplinu i  brižnost. Terapeut bi uvek trebalo da obrati pažnju na celokupan sadržaj koji mu pacijent iznosi. Njegovim izmenama se tačno određuju pozitivni aspekti pacijentovog života. Kada pacijent spontano pita „Želite li da vidite slike moje dece?", terapeutovo odbijanje može kod njega proizvesti osećanje da je terapeut indiferentan ili otvoreno odbijajući. Ukoliko ih terapeut pogleda i vrati bez komentara, malo je verovatno da će pacijent odreagovati većom prisnošću. Lekarski izveštaj se obogaćuje terapeutovom zainteresovanošću za odgovarajuća pitanja, kao i opseracijom sadržaja koje je izneo pacijent. Bavljenjem pacijentom sa neutralne  pozicije može odvesti do davanja nerazumljivih poruka od terapeuta. Tako može doći do zamene neutralnosti i neodgovornosti. Pojam tehničke neutralnosti, podrazumeva da intervujer sestra ili psihijatar ne preferira nijednu funkciju pacijentovog mišljenja. Drugim rečima, terapeut teži da zadrži jednaku distancu u odnosu na pacijentov id, ego i superego. Neutralnost takdođe podrazumeva i psihijatrovo nemešanje u pacijentovo pravo na sopstvene mere vrednovanja i životne izbore. Psihijatrijska sestra—tehničar nastoji da pacijentu

80

 pomogne u boljem razumevanju sopstvenih osećanja i mišljenja, i time mu pomogne u donošenju odluka.

―Transfer je proces kojim pacijent, nesvesno i nevoljno prenosi na

osobe u svom sadašnjem životu obrasce ponašanja i emocionalne reakcije, prenošene sa bitnih osoba iz svog detinjstva. Relativna anonimnost psihijatra ili medicinske sestre—tehničara, kao i njihova uloga surogata, zamene roditelja, ovo prenošenje usmerava na njega. Verujemo da trnasfer ne sadrži realne i prikladne reakcije na terapeuta. Takođe, pozitivan transfer razlikujemo od terapijskog saveza, koji predstavlja odnos između intervuerovog analizrajućeg ega i zdrave, posmatrajuće i racionalne komponente pacijentovog ega. Terapijski savez takođe ima svoj oslonac u detinjstvu i baziran  je na odnosu pravog poverenja između deteta i majke. Tako je  pozitivan transfer organičen na odgovore koji su direktno prenošeni sa figura u detinjstvu i nisu odgovarajući. Omnipotentna moć smeštena od pacijenta u terapeuta je primer za to. Jednaki se principi  primenjuju i pri definisanju negativnog transfera, koji potiče od detetovih strahova, ljutnje ili nepoverenja u roditelje. Neki teoretičari veruju da je odvajanje pozitivnog transfera i terapijskog saveza arteficijalno, da su sve pacijentove reakcije na terapeuta transfer po  prirodi. Realni faktori koji se tiču lekara, medicinske sestre ili drugog terapeuta mogu biti početna stavka inicijalnog transfera. Godine, pol, maniri, socijalno i etičko poreklo utiču na intenzitet i smer  pacijentovih odgovora. Pacijentova potreba za pažnjom, poštovanjem i gratifikacijom osnovnih potreba najočigledniji je oblik transfera. Zahtevi za posebnim vremenom, razumevanjem za finansije,  pilulama, šibicama, cigaretama, maramicama čak i čašom vode, mogu biti konkretni primeri takvih potreba i osećanja. Neiskusan terapeut ima velikih teškoća u razlikovanju pravilnih od nerealnih zahteva, što može dovesti do velikih grešaka u obradi takvih sadržaja. Ovaj problem može biti pojednostavljen ukoliko se prihvati stav da svaki zahtev ima svoju nesvesnu transfernu komponentu. Postavlja se  pitanje određivanja trenutka u kome je dobro ispuniti takav zahtev, ili ga interpretirati. Odluka se donosi shodno proceni uvremenjenosti zahteva, njegovog sadržaja, tipa pacijenta i realnosti situacije. Na  primer, tokom prvog intervjua pacijent može započeti razgovor sa terapeutom pitajući ga „Imate li maramicu, doktore?". Takav pacijent 81

stupa u odnos postavljanjem zahteva. Pošto bi početno odbijanje ili interpretacija bili preuranjeni i brzo odbili pacijenta, terapeut  jednostavno izlazi u susret zahtevu. Međutim, terapeut bi trebalo da zapamti ovu interpretaciju, pokušavajući da je bolje razume, tokom lečenja. Omnipotentna transferna osećanja se odlikuju primedbama tipa „Znam da mi možete pomoći?", „Zašto stalno upadam u ovakve sitacije?", „Morate znati odgovor", „Šta znaći moj san?". Pri tome, može se pokušati izbegavanje klišea „Šta vi mislite?". Mnogo bi efektniji bio komentar „Mislite li da vam dovoljno ne pomažem?". Čak je i bolje reći pacijentu „Potrebno mi je da znam što više o vama, i tada bih vam, možda bolje odgovorio na pitanja". Ovakav odgovor  je poželjan jer pacijentovom pitanju daje na težini više više nego što on očekuje. Pacijent postaje isfrustriran i ljut na terapeuta koji mu stalno vraća pitanja, umesto da na njih odgovara. Takođe ih uznemirava i terapeut koji stalno interpretira šta su oni u stvari želeli da kažu. Ne tvrdimo da terapeut nikada ne treba da interpretira  pacijentovo pitanje, ili da mu ga vrati, ali, iskusan terapeut mora biti oprezan da ne bi precenio druge tehnike i metode.

- Otpor  je svaka psihološka eksploracija pacijentovih simptoma i obrazaca ponašanja teži da ispolji skrivene konflikte koje je pacijent delimično razrešio formiranjem svojih simptoma, ili karakterne strukture. Jednaki mehanizmi odbrane, koji bazični konflikt prenose iz pacijentovog svesnog, teže da očuvaju taj pritisak ili poricanje. Na ovaj način, pacijent je „inutra” u otporu. Čak i najmotivisaniji  pacijent ne može reći lekaru ili sestri šta o sebi ne zna. Otpori se mogu klasifikovati na različite načine, a ispoljavaju se kroz oblike komunikacije tokom intervjua. Ćutanje, gunđanje, primanje ili emitovanje misli, intelektualizacija, generalizacija ili preokupiranost  jednom od faza sopstvenog života (kao što je simptom, trenutni događaj, prošlost) najčešći su primeri otpora. Pacijent koji je u takvom otporu, da neprestano i nejasno govori tokom intervjua, da bi ga kontrolisao, može biti ometen primedbom „Teško mi je da bilo šta kažem, što vas neće prekinuti". Ovakva intervencija može izazvati  pacijentov strah od toga šta bi mu terapeut mogao reči. Povremeno ispoljavanje afekta može poslužiti kao otpor davanju punog značaja intervjuu. Histeričan pacijent obično koristi jednu emociju da bi  prikrio drugu, dublju i bolniju. Tako, na primer, konstantna ljutnja 82

može biti zaštita kod povređenog ponosa. Kašnjenje, zaboravljanje seanse, korišćenje beznačajne bolesti da bi se ona izbegla, zavodljivo ili kompetitivno ponašanje su takođe primeri otpora. Čutanje je uobičajena forma otpora. Produžena ili neprijatna tišina su prilično korisne tokom inicijalnog intervjua. Terapeut se, vezano za ćutanje, može obratiti komentarom „Izgleda da vam nedostaju reči",ili „O čemu upravo(sada)razmišljate?", kao i „Možda postoji nešto o čemu vam je teško da govorite". Postavljajući pitanja na koja se odgovara sa da ili ne, ili ona na koja su nejasna, rasterećuje obeshrabruje pacijeta osećanja odgovornosti za intervju. Takav intervju ograničava pacijentovu spontanost i otežava slobodan tok ideja. Pacijent se pasivizira, dok terapeut teži za pravim pitanjem koje će pacijenta otvoriti. Nekim pacijentima se dešava da odjednom  prestanu sa pričom i pitaju „Zašto sada ne govorite" ili „Ovo mi je  jako teško, zašto mi ne pomognete?". Neki terapeuti nude pacijentu malu diskusiju o važnosti slobodnih asocijacija. U početničkim godinama terapeut se često neprijatno oseća u ovakvim situacijama, što uzrokuje da je njegova mala rasprava previše intelektualizovana ili neempatska, a to ne dovodi do uspešne intervencije. Iskusni kliničar oseća pacijentovu nelagodnost i vraća ga na temu o kojoj mu  je bilo lakše da govori, ili empatski zaključi „Shvatam da niste navikli da strancu govorite toliko toga o sebi i da vam je to teško". Treba naglasiti da nije svako čutanje u funkciji otpora. Neki pacijenti tišinu dobro podnose, obično je i sami koriste da bi sredili misli pre  priče. Ukoliko je pacijent obuzet svojom temom, može i da previdi ćutanje.

-Terapeut  je osnovno oruđe svakog psihijatrijskog intervjua je upravo medicinska sestra—teničar. Ona unosi svojstvenu ličnu i  profesionalnu podlogu u intervju. Njena karakterna struktura, princip vrednovanja i senzibilisanost sa osećanja drugih utiču na njihov stav i  ponašanje u odnosu na druge ljude, bilo pacijente ili one koji to nisu. Razlike u društvenom, edukacionom i intelektualnom statusu između  pacijenta i terapeuta su takođe od uticaja. Vrlo je korisno da lekar ili medicinsaka sestra―tehničar pruže što više razumevanja i  prihvatanja za pacijetovu supkulturu. Sestra mora znati kakav je efekat njene ličnosti na većinu ljudi da prepoznaju i bolje razumeju reakcije koje ona kod njih izaziva. 83

- Kontratransfer kod medicinske sestre kao intervjuera javljaju se dve vrste reakcije na pacijenta. Prvo, to su reakcije na pacijenta kakav on stvarno jeste. Sestri se on može dopasti ili ne, ili čak biti i odbojan, bez uplitanja kontratransfera, što je uzrokovano reakcijama koje pacijent izaziva u većini ljudi. Kao drugo, postoji kontratransferna reakcija koja je individualna. Usled toga ove reakcije mogu biti koristan izvor informacija ukoliko terapeut može sebi da dozvoli njihovu obradu i korišćenje za bolje razumevanje  pacijenta. Kontratransfer se može defiinisati kao sestrin ili psihijatrov odgovor na aspekte pacijenta kao bitne figure prošlosti. Što je  pacijent sličniji tim ličnostima, takve reakcije se češće mogu očekivati. Najraširenija definicija kontrantransfera je da je on nesvestan odgovor terapeuta na pacijentov transfer. Kontratransferne reakcije obuhvataju: zavisnost od veličanja i pohvala pacijenta, netolerisanje i frustraciju pacijentovom ljutnjom, egzibicionističko  ponašanje radi prihvatanja, nemogućnost uviđanja greški prilikom  pojedinih interpretacija, insistiranje na sopstvenoj neozbiljnosti, kritikovanje prethodnog terapeuta, prekomerna identifikacija sa  pacijentom, osećaj zadovoljstva posle pacijentovog agresivnog  ponašanja, borba za nadmoć, raspravljanje sa pacijentom, ili želja da se postane pacijentovo dete. Kod izvesnih terapeuta dosađivanje ili nemogućnost koncentracije izazivaju ljutnju ili anksioznost. Drugi čest kontratransferni problem predstavlja terapeutovu nemogućnost da prepozna pacijentov opservirajući ego kao transfernu maskaradu. Rezultat predstavlja preintelektualizirani intervju, sa isključenim emocijama. Direktno ispoljavanje emocija transferom najčešće izaziva kontrantransfernu reakciju. Kao primer navestćemo terapeuta koji kaže pacijentu „Nisam ja taj na koga ste vi ljuti, već  vaš otac". Predstavljanje pacijentu njegovih osećanja kao zamenjivih, tako da ona izgledaju kao lažna, poražavajuće je i izgleda kao nepoštovanje. Odgovor na pacijentovu ljutnju komentarom "Dobro je da ste u stanju da se na mene naljutite", sličan je kontraproduktivan i teži da medicinsku sestru—tehničara održi na nivou iznad pacijenta. Pacijentove emocije se moraju ozbiljno shvatiti i treba sa njima raditi otvoreno i dobronamerno. Greške koje  početnici mogu praviti su rezultat neiskustva ili ignorisanja i nisu kontrantransferne. 84

5. RAZMATRANJA KOJA PRETHODE INTERVJUU 5.1. Pacijentova očekivanja

Pacijetova prethodna saznanja i očekivanja od lekara, medicinske sestre i drugih zdravstvenih radnika i saradnika, igraju  bitnu ulogu tokom intervjua. U bolničkom ili kliničkom setingu, gde  pacijenti nisu u mogućnosti da biraju lekara i drugo osoblje, od velikog je značaja institucionalni transfer. U ovakvom slućaju lekar i sestra moraju da ispitaju pacijentove razloge za izbor dotične klinike ili ustanove. Transfer pre intervjua može biti pomeren ukoliko  pacijent izgleda iznenađen doktorovom ili sestrinom pojavom, ili  primećuje „Ne izgledate kao psihijatar, kao psihijatrijska sestra". Lekar može upitati „Kako očekujete da psihijatar izgleda" Ukoliko  pacijent odgovara „Pa, da je stariji"; terapeut može upitati „Možda mislite da bi stariji psihijatar ili sestra bili iskusniji i time vam brže  pomogli". Drugi pacijent bi mogao da pokaže uverenje da je  psihijatra i sestru očekivao kao mnogo više zastrašujuće osobe. Ovakvi stavovi iziskuju važne, rane transferne postavke intervjueru. Oni omogućavaju otkrivanje želja i strahova, koji se moraju razumeti, da bi se pomoglo pacijentu da postane svestan svog nesvesnog otpora  prema lečenju. U privatnoj praksi, pacijenti se obraćaju odabranom terapeutu. Taj terapeut je zainteresovan da čuje šta je o njemu unapred rečeno pacijentu, da li mu je dato jedno ili lista imena. Kasnije, kako se odlučio da pozove baš njega, da li je on bio prvi kome se obratio. Neki pacijenti saopštavaju da je presudna bila lokacija ordinacije, drugi odabiraju lekara na osnovu drugih kriterijuma. Oni su brojni i ovde se nećemo upuštati u njihovo nabrajanje.

85

5.2. Očekivanja terapeuta

Terapeut obično već  pre prvog intervjua ima neko predznanje o  pacijentu. Ono može poticati od nadležnog psihijatra ili od medicinske sestre ili socijalnog radnika, ukoliko je pacijent već lečen u nekoj ustanovi. Neki zaključci o pacijentu se mogu doneti još  prilikom telefonskog zakazivanja prvog intervjua. Iskusan terapeut ima lični odnos prema spoljnim informacijama o pacijentu. Neki žele da saznaju što je moguće više, drugi jedino neophodnan minimum, što im dozvoljava da rade nesputano. Svaki put kada se terapeut iznenadi pri susretu sa novim  pacijentom, trebalo bi da to preispita―da li je bio zaveden informacijama druge osobe ili je njegovo iznenađenje porekla  posledica neke lične nerealne anticipacije. Privlačnost koju i terapeut i pacijent najčešće inicijalno, osete potiće iz njihovih nesvesnih fantazija i očekivanja od druge strane. Kako njihov odnos napreduje,  početno formalno ponašanje biva zamenjeno intimnijim, koje mnogo više govori o njihovim pravim ličnostima. To se dešava u trenutku kada njihova magijska očekivanja bivaju podvrgnuta realnosti da su stručna ekspetiza, nalaz, mišljenje prevashodni.

6. POČETNA FAZA 6.1. Upoznavanje sa pacijentom

Prilikom prvog susreta sa pacijentom lekar ili sestra dolaze do mnogih informacija. Mogu da posmatraju s kime je pacijent u društvu, ako je uopšte sa nekim kao i kako provodi vreme čekajući razgovor. Psihijatar ili medicinska sestra se mogu pacijentu obratiti imenom i tek posle toga se predstave. Uopštene fraze tipa „Drago mi  je da smo se upoznali" su neumesne. Ukoliko je pacijent preterano uznemiren, intervjuer može izgovoriti neki kratak društveni komentar, tipa da li je pacijent imao neke teškoće pri nalaženju 86

ordinacije. Prirodan i ljubazan pristup terapeuta doprinosi da  pacijentu bude znatno lakše. Iskusan terapeut shvata dosta pri samom upoznavanju sa pacijentom, i tome prilagođava uvodne minute razgovora o pacijentovim potrebama. Odgovarajući je početak pri kome se pacijentu nudi da sedne, i potom počne „Koji vas je problem ovde doveo?", ili „Hoćete li mi reći nešto o svojim problemima". Manje direktivan bi bio pristup „Sa čime čemo početi?" ili „O čemu želite da razgovaramo". Salliven je (1954) pisao o zaključcima vezanim za izveštaj druge osobe o pacijentu i o promeni istih kod terapeuta za vreme uvodnog telefonskog razgovora. Pacijentu kome nedostaje poverenje u samom sebi odgovara saznanje da psihijatar ili medicinska sestra—tehničar već nešto znaju o njegovom problemu. Preterano detaljisanje može ga povrediti. U ovakvom slučaju terapeut  biva zatečen pacijentovim nastojanjem da se odbrani od pogrešne  prezentacije činjenica. Uopšteni stav je preporučljiviji. Na primer, terapeut može reći „Dr Milan mi je rekao da ste vi i vaša supruga imali izvesnih problema", ili „Poznato mi je da ste bili nešto depresivni". Pacijent obično nastavlja sa pričom, ali se dešava i da kaže „Nije li vam reako sve detalje?". Terapeut se može nadovezati „Rečeno mi je više o tome, ali bih detaljno želeo da čujem direktno od vas". 6.2. Razvoj intervjua

6.2.1. Razumevanje pacijenta

Radi izveštaja o intervjuu, intervjuer mora obrazložiti da je  počeo da razumeva pacijenta. Ovo se dešava pomoću izgrađivanja terapeutovog ličnog stava, kao i njegovih zabeleški. On ne želi da se stekne utisak da je sposoban da čita pacijentove misli, ali želi pacijent shvati da on nije jedini sa tim problemom koga je terapeut lečio, kao i da terapeut (lekar ili medicinska sestra―tehničar i drugi zdravstveni saradnik) može da razume iste, ne samo neurotske i psihotične  prirode već  i obične živote probleme. Na primer, ukoliko mu se mlada domaćica požali da ima četvero male dece ali nema nikakvu 87 

 pomoć u kući, terapeut može upitati „Kako to postižete". Pitanje tipa „Da li vas ikada iznerviraju", može pokazati nedostatak razumevanja. Ovakva reakcija predstavlja klasičan problem mladog i neiskusnog terapeuta. 6.2.2. Zainteresovanost lekara, sestre i drugih zdravstvenih radnika i saradnika

Zainteresovanost lekara ili drugih terapeuta intervjuera pomaže  pacijentu da govori. Što više terapeut intervjuer govori, pacijent  postaje zainteresovaniji za ono što terapeut želi da čuje, pre nego za ono o čeme zbilja razmišlja. S druge strane, ukoliko ga terapeut ostavlja bez odgovora, pacijent se oseća napuštenim i zapostavlja sopstvena osećanja. Pažljivo vođenje pacijenta pitanjem „Šta se tada desilo?", „Nastavite, molim vas", mogu to nadoknaditi u trenucima kada je potrebna neutralna intervencija. Na primer, terapeut može reči „Dete je uznemireno razvodom svojih roditelja", ili „Ovo zvuči kao konstatacija da je vaša majka bila u mogućnosti da vas kontroliše nametanjem osećanja krivice". Takvi komentari ne spadaju u  preuranjenje interpretacije. Naprotiv, podstiću pacijenta da pruži više. 6.2.3.Poverenje

Dešava se da je pacijent inhibiran da otvoreno govori iz straha da će terapeut izigrati njegovo poverenje. Pacijent može reči „Ne želim da ovo kažete mom suprugu" ili „Nadam se da nećete sve reći mom internisti". Terapeut bi trebalo da uveri pacijenta da će njegova  privatnost biti očuvana. Bilo koji propust u ostvarivanju međusobnog  poverenja zasigurno uništava mogućnost efikasnog lečenja. Sudske odluke pretpostavljaju odgovornost prema drugim članovima društva i prema odnosu lekar—pacijent. Problematične su situacije u kojima psihijatri predpostavljaju da je pacijent opasan za okolinu. U takvim slučajevima psihijatar je obavezan da sa time upozna treće lice. Kada psihijatar proceni da je njegov pacijent opasan, važno je da o toj svojoj obavezi prema trećem licu obavesti i 88

samog pacijenta. Drugačiji je primer u kome se poverenje može narušiti kada tretman plaća neko drugi. Decidirano preporučujemo da  psihijatar pri prsleđivanju informacija drugom licu mora da traži  pacijetnov pismeni izveštaj, kao i da upozna pacijenta sa svakim izveštajem koji šalje osiguravajućem društvu ili državnoj službi.Ovo će se ubuduće mnogo više tražiti nego što je bila praksa do sada. Pacijent uvek zadržava pravo na svoju privatnost i osiguranje od materijale zloupotrebe. Navedene konstatacije imaju značajnu sudsko-medicinsku dimenziju i one su obaveza lekara. Sigurno je da  pacijent treba da stekne poverenje u terapeuta koji vodi prvi intervju, kao i kasnije tokom tretmana i njegove nege. Ova druga dimenzija  poverenja više će zavistiti od stava i iskustva sestre, ali i drugih članova stručnog tima. 6.2.4.Pacijentov stid

Povremeno može izgledati da se pacijent povlaći i ponaša defanzivno. Razlog je najčešće u njegocvom stidu ili brizi da bi ga terapeut mogao zbog nečega osuditi. Stid je uzročnik uzrokuje  pacijentove želje da se sakrije, dok ga osećaj krivice teži tera da  prizna. Osetljiv terapeut može da uoči razliku i da odgovori empatskim komentarom. „Teško je o neprijatnostima razgovarati sa strancem", ili „Postoji li nešto čega se isuviše stide, da bi nastavili". Greška je u takvoj situaciji forsirati pacijenta, na primer rečima „Neću biti u mogućnosti da vam pomognem ukoliko mi ne kažete sve". Preporučljivo je, ili ne nastavljati ili reći „Možda ćete to moći da mi kažete kasnije, kada vam bude lakše". Pacijent koji nastavlja da od terapeuta skriva tajne kojih je svestan ne radi u svom interesu, pa mu terapeut eventualno može napomenuti da njegovu mogućnost da  pomogne ograničava pacijentov kapacitet za ostvarivanje poverenja u terapeuta.

89

6.2.5.Sakrivena osećanja

Tehnika kojom se može pomoći pacijentu da bude više u kontaktu sa svojim emocijama je traženje od njega da kaže specifične primere. Pacijent može izneti generalne stavove o svom životu, kao „Moja supruga me ne razume", ili „Moja je majka previše zaštićujuća", „Nisam bio popularan poput moga brata". Kada terapeut kaže „Možete li mi dati primer?" ili "Čega se sećate sa tim u vezi?", on upućuje pacijenta da fokusira taj problem i time intenzivira njegov doživljaj. Sledeća pitanja mogu dovesti do shvatanja pacijentove uloge u iskustvu, koje je tema razgovora „Kako ste tada reagovali?", „Šta ste tada uradili?". Ove kratke smernice daju pacijentu ideju o tome šta je bitno terapeutu, i on će jasno odgovoriti. Na to on može osetiti olakšanje kroz emocionalnu katarzu, koja ga takođe ohrabruje da nastavi. U nekim situacijama pacijent može ispoljiti neočekivana osećanja. Na primer, kada je pacijentkinja opisivala situaciju u kojoj  je uspela da se zaštiti time što se požalila suprugu kako oseća da je on mnogo okrenut poslu i da njoj posvećuje malo vremena, terapeut  joj je ponudio suportativni komentar „Mora da vam je to pomoglo da se bolje osećate". Pacijentkinja je odgovorila „Ne", a terapeut pitao „Možete li mi bolje objasniti". Ona je rekla "Naljutio se na mene i rekao mi da sam suviše zahtevna, i da bi trebalo da imam više zahvalnosti za ono što on za mene čini". Bila bi greška da terapeut u ovakvoj situaciji oseti da je napravio grešku i time dopusti da prilika  bude propuštena. Umesto toga, tokom rada, bitno je razumeti zašto se  pacijetkinja šalila ili pokušavala da se zaštiti završilo njenim lošim osećanjem. Kad pacijent govori o nekom iskustvu, ali bez emocionalne pretnje, za terapeuta je bolje da ga pita šta oseća nego da zaključi da je bez emocija. Pacijent može da razgovara, bez razotkrivanja svojih emocija, što se razlikuje od potpunog odsustva emocija. Pacijenti često teže da postignu kontrolu nad svojim emocijama zbog toga što ponavljanje uznemiravajućih iskustava  pobuđuje i preteći bolni sadržaj. Ukoliko terapeut primeti da je  pacijent začutao ili da plaće, može reči „Čini vas tužnim da o tome govorite", ili „Trudite se da ne zaplaćete". Ljutnja je takođe emocija, koja može biti teška za prepoznavanje. Kada pacijent ne daje odgovore, terapeut može da primeti da bi takva situacija naljutila 90

mnoge ljude. Na primer, depresivni pacijent je organičen u toleranciji svoje ljutnje i može reći „Ne, ja se jedino osećam povređenim". Terapeut ovakvo objašnjenje prihvata do daljnjeg, pre nego da se sa  pacijentom raspravlja.

7. SREDNJA FAZA 7.1. Prekinuti prenos

Posle pacijentovog saopštavanja sadašnje bolesti ponekad je  potrebno prekinuti dalji prenos. Na primer, psihijatar, ili sestra, može reći „Imam predstavu o problemu zbog koga ste ovde došli, a sada  bih želeo da više saznam o vama kao osobi", ili „Možete li mi reći nešto o sebi vezano za problem koji ste izneli?". U ovom trenutku terapeut bi trebalo da posveti pažnju pacijentovom ranijem životu. Trenutak odakle treba početi se određuje na osnovu toga koji je aspekt pacijentovog života naročito bio naglašen tokom prethodnog razgovora. U mnogim slučajevima pacijent pre govori o svom sadašnjem životu, nego o prošlosti. Ukoliko pacijent nije već  naveo svoje godine, bračni status, dužinu braka, godine i ime supružnika, uzrast i imena svoje dece i roditelja, profesionalnu prošlost, opis sadašnje životne sitacije i drugo, terapeut bi trebalo da insisitra na tim detaljima. Preporučljivo je da se prikupi što više tih informacija tokom razgovora o sadašnjoj bolesti. Pitanje kao što je „Kako ti simptomi utiču na vaš život", omogućava pacijentu da, pozivajući se na prethodne teme, da te podatke. Ukoliko pacijent izgleda preokupiran svojim simptomima,  prethodnom bolešću, ili bilo kojom drugom temom, terapeut će biti  prinuđen da ga usmeri, oprezno, ali jasno. Usmeravanje se može  postići intervencijom „Izgleda da vam je teško da se udaljite od te teme. Postoji li nešto što osećate, a što ja ne mogu da shvatim?", ili "Postoji mnogo toga o čemu još nismo razgovarali, a ukoliko ne  promenimo temu, može se desiti da do njih i ne dođemo" ili „Naše današnje vreme je ograničeno, a još nismo razgovarali o vašem 91

 braku". Tokom srednjeg dela intervjua, mnogo je pravaca kojima se može ići, pa je nemoguće precizno dati instrukcije vezane za to koji  pravac odabrati. Većina smernica se može dobiti iz pacijentovog aktuelnog sadržaja. Na takav način intervju teče sa finim kontinuitetom, čak i kada su prisutne brojne digresije. 7.2. Ličnost pacijenta

Kada stekne neke pradstave o pacijentovoj bolesti i njegovoj trenutnoj životnoj situaciji, terapeut može da posveti pažnju  pacijentovoj ličnosti. Pitanje kao „Kakva ste vi osoba?", možete iznenaditi većinu ljudi, pošto nisu naviknuti da o sebi razmišljaju u tom smislu. Neki pacijenti odgovaraju lako, dok je drugima neprijatno i odgovaraju konkretno, ponavljajući podatke vezane za svoju životnu situaciju, kao „Pa, ja sam advokat" ili „Ja sam samo domaćica". Ovakvi odgovori nam pružaju i fenomenološke i dinamske informacije. Prvi odgovor je dao opsesivno―kompulsivni čovek, preokupiran pravilima i regulativama, vezanim ne samo za svoj posao već  i, uopšteno, za međuljudske odnose. Ono što je, zapravo govorio terapeutu je „Ja sam na prvom mestu advokat, i od toga ne mogu nikada da odustanem". Drugi odgovor je dobijen od fobične žene sa tajnim ambicijama vezanim za karijeru. Iskazivala je intervjueru svoje omalovažavajuće mišljenje o ženama, pogotovu domaćicama. I ona, kao i prvi pacijent, nije bila u stanju da zaboravi na sebe. O nekim od pitanja koja pacijentu olakšavaju sagledavanje samog sebe, bilo je reči ranije. Pitanja kao što je „Šta vam donosi najviše zadovoljstva?", ili "Šta vas, kada pomislite na sebe, čini najviše ponosnim?", uobičajeni su primeri. Terapeut bi trebalo da pita  pacijenta da ovaj opiše sebe onako kako ga drugi vide i kako sam sebe vidi u bitnim životnim situacijama, uklju čujući porodične,  poslovne, socijalne okolnosti, seks i stresne događaje. Od pacijenta se obično zahteva da opiše svoja tipična 24 sata. Pacijent koji se može okrenuti svom unutrašnjem sadržaju, odgovarajući na ovakva pitanja, lakše dolazi do samospoznaje.

92

7.3. Ispitivanje prošlosti

Terapeut planira ispitivanje pacijentove prošlosti u zavisnosti od vremena koje je ima raspolaganju kao i predvidjenog broja seansi. Važnost takvog materijala se procenjuje na osnovu pacijentovog  problema, kao i prirode razgovora. 7.4. Potreba za razumevanjem

Tokom intervjua pacijentu povremeno biva neprijatno zbog sadržaja koje iznosi. Ovakvo osećanje potiče iz njegove potrebe da od terapeuta bude prihvaćen i, što je je važnije, strah od samosagledavanja. Na primer, on može zastati i primetiti „Znam mnoge ljude koji rade isto" ili „Nije li to normalno, doktore?", ili „Mislite li da sam loša majka?". Neki pacijenti zahtevaju razuveravanje da bi se uopšte uključili u razgovor, drugima je dovoljno pitanje kao „Šta vam je na umu?" ili „Zbog čega ste zabrinuti?". 7.6. Navođenje pacijetovih reči

Ponavljanje pacijentovih reči ne samo da poboljšava kvalitet razgovora, već  pomaže da se izbegne otpor pacijenta koji koristi manje poznate izraze ili određene reči različitih značenja. Ova tehnika je veoma važna kada terapeut želi da se vrati na pacijentove tvrdnje koje je izrekao ranije tokom intervjua. Ovakve okolnosti se  javljuju kada terapeut želi da omogući pacijentu u nastatavku razgovora o započetoj temi, pre nego da ga omete nudeći drugu temu o kojoj je pacijent ranije govorio. Na primer, pacijent je opisivao kako mu je njegova impulsivnost donela probleme sa  prepostavljenim na sledeći način: „Moja supruga se prilično uzbuđivala zbog toga". Po završetka priče o problemima na poslu terapeut je komentarisao „Rekli ste da se vaša supruga uzbudjivala  prilično takodje?", otvarajući time novu stranu problema i 93

zapostavljajući kontinuitet intervjua. Razvijanjem pacijentovih ličnih stavova ponekad omogućava terapeutu intervjueru da nastavi i obavi intervju bez proširivanja teme. 7.7. Pitanja sa otvorenim krajem

U mnogim slučajevima pitanja na koja se može odgovoriti sa da li ne, previše se oslanjaju na terapeuta i omogućavaju pacijentu da  prihvati malu odgovornost za proces intervjua. Ovo ne isključuje mogućnost da je ponekad paijentu sklonom izbegavanju potrebno je  postaviti upravo takva pitanja. Čak i kada terapeut želi da ispita tačno odredjenu temu, svoje pitanje može da formuliše na način koji  pacijentu ostavlja najveću mogućnost opširnijeg odgovora. Kao  primer možemo uzeti pacijentkinju koja navodi da joj suprug izgleda udaljen i preokupiran svojim poslom. Terapeut može upitati „Čime se vas dvoje zabavljate?" ili „Recite mi nešto o vašem poslednjem letovanju", „Da li je uvek bio takav?" ili „Oko čega se svađate?". Ovakva pitanja mogu otkriti važne informacije, ali terapeut ih može saznati, po—nekad i jasnije, pitanjima: „Molim vas, nastavite" ili „Recite mi još nešto o vašem braku". 7.8.Tema osećanja

Taktičnost terapeuta je neophodna tokom celog intervjua, posebno kada se govori o osećanjima. Ono što određenoj temi približava osećanja zavisi od velikog broja faktora, uključujući pacijentove karakterne osobine, kao i vremenski sled događaja u njegovom životu. Na primer, opsesivan pacijent može shvatiti pitanja o svojom finasijama mnogo težim za razgovor nego pitanja o njegovom seksualnom životu. Što je traumatsko iskustvo skorijeg datuma,  pacijentu će biti teže da o njemu govori. Terapeut se može pozabaviti sferom osećanja mnogo pažljivije, čuvajući takva pitanja dok se  pacijent ne okrene temama odnosa. Opsesivan pacijent iz prethodnog slučaja je rekao da je bitno unapređen prelaskom na drugi posao. Terapeut je tada bio u mogućnosti da pita: „Kolika vam je sada 94

 plata?". Na isti način se može pristupiti razgovoru o seksu. Mladić je opisao pojavu svoga interesovanja za dejvojke tokom adolescencije. U tom kontekstu terapeutu je bilo lako da upita: „Koje je bilo vaše  prvo seksualno iskustvo?", što ga je na spontano dovelo do razgovora o pacijentovom sadašnjem seksualnom životu.

8. ZAVRŠNA FAZA PRVOG INTERVJUA 8.1. Pitanja pacijenata

Pri kraju intervjua poslednjih 5 do 10 minuta bi trebalo odvojiti za određene sadržaje. Pacijentu koji je plakao potrebno je neko vreme da bi se sabere. Pacijentu koji je na intervju došao sa pripremljenim  pitanjima potrebno je ostaviti vremena da na njih dobije i odgovore. Pacijent konsultacijom stručnjaka zaslužuje profesionalno mišljenje o svom problemu. Ono uključuje pravu formulaciju problema,  preporučivanje adekvatnog tretmana ili drugi vrstu saveta koji je od  pomoći. Najčešće ovakve konsultacije zahtevaju dva ili više sastanaka. Kada se kraj razgovora bliži, terapeut može reći „Preostalo nam je još oko deset minuta, možda vi želite da postavite neka  pitanja". Dešava se da pacijent tada kaže sadržaj od velike važnosti. Opsesivni pacijenti se najčešće tako ponašaju. Najčešće, pacijenti se odlučuju da postave pitanja vezana za svoju bolest ili eventualni dalji tretman. S obzirom na sveprisutnu informisanost populacije, pacijenti  postavljaju i obično pitanja o određenom vidu ili obliku lečenja, kao što je psihoterapija, psihoanaliza, bihevioralna terapija, hipnoza, farmakoterapija, grupna ili bračna terapija. Bez obzira što to zahteva direktan odgovor, nakon evaluacije pacijenta terapeuta bi trebalo da  pavilno zaključi da ovakva pitanja daju sliku pacijentove motivacije za lečenje ili intenzivnu psihoterapiju. Ona takođe odražavaju ulogu koju pacijent očekuje da će imati tokom lečenja, kao i brzinu kojom će se rešiti svojih simptoma. Određeni otpori, do tada prikriveni, mogu terapeutu nametnuti promenu plana lečenja. Pacijenti ne 95

 prihvataju uvek savet terapeuta, pasivno prihvataju preporučeno, ali to ne ispunjavaju. 8.2. Plan tretmana

Ukoliko je uobičajena praksa terapeta da preporučuje i naredne razgovore, kako bi kompletirao svoje mišljenje o slučaju, pacijentu to treba napomenti još pre prvog razgovora. U drugom slučaju, pacijent  bi na navedeni sastanak došao nepripremljen, a ukoliko njegova  pitanja u završnih deset minuta prvog razgovora nisu obrađena, može i odustati od narednog. Kada pacijent prihvata da su mu potrebni dalji sastanci, terapeut može reći da će se tada odvojiti posebno vreme za teme od važnosti za pacijenta. Bez obzira što se time odlaže stvaranje kompletnog mišljenja terapeuta, neke osnovne postavke bi trebalo reći pacijentu. Prikazivanjem terapijskog plana stepenicu po stepenicu, terapeut može da prepozna oblast u kojoj pacijent biva zbunjen gde postavlja. Uobičajene dijagnostičke procedure su od male vrednosti za samog pacijenta i čak mogu biti negativne usled nesagledavanja od terapeuta njihovog svesnog ili nesvesnog značaja za pacijenta i njegovu okolinu. Najbolje smernice za pravilan postupak potiču od samog pacijenta, koji, na primer može reči „Ja shvatam da to sve  potiće iz moje glave" ili „Znam da je to neki psihološki defekt". Bez obzira na to što je pacijentov stav mogao biti iznet na po četku intervjua, terapeut ga može upotrebiti i u sopstvenoj formulaciji naknadno i time obezbediti da mu pacijent zbilja veruje. Primer ovog  problema je pacijent sa psihosomatskom glavoboljom koji kaže „Ja znam da sam sve umislio, doktore". Pacijent u stvari, ne prihvata  psihološki uzrok svoje glavobolje i pokušava da uteši terapeuta Terapeut može započeti iznošenje svog mišljenja ponavljanjem  pacijentovih reči „Kao što ste ranije rekli, imate psihološki problem". Terapeut potom može istaći probleme koje kod pacijenta smatra dominantnim i navesti da su svi povezani i deo istog poremećaja. Dobro je odvojiti akutne od problema hronične prirode. Problemi koji su se poslednji pojavili, su generalno uzevši oni koji najbrže odgovaraju na terapiju. Ograničavanjem dijagnoze na najupadljiviju 96

oblast poremećaja, terapeut izbegava opasnost od preopterećenja  pacijenta sa složenim mišljenjem, koje je obavezno da mu prikrije celu psihopatologiju. Terapeutima je jasno da je pacijent, na primer depresivan, ali da ne shvata da je njegov gubitak energije, interesovanja za ranija zadovoljstva, kao i nezadovoljstvo načinom života direktno u u funkciji oboljenja. U ovakvim slučajevima terapeut bi trebalo da ponudi sledeće „Mislim da bolujete od depresije", a potom da zajedno sa pacijentom proradi podatke koji su ga doveli do tog zaključka. Kada se obostrano identifikuju najvažniji problemi, terapeut može preći na sadržaj lečenja. Ukoliko su na raspolaganju različiti načini lečenja, intervjuer terapeut bi to trebalo da naznači. Najčešće  pacijent i dalje očekuje od terapeuta ne samo lekara već i od drugih  profila da mu preporuči odgovarajući oblik tretmana i nege. Termin "odgovarajući" ne podrazumeva samo dijagnostičku procenu već i sagledavanje pacijentove emocionalne, financijske i životne sitacije. Ponekad pacijent svoju uznemirenost može predvideti planom lečenja, može izreći „Ne mislite valjda, da je to toliko opasno?", ili „Pa, postoji li za mene neka nada?", ili „Koliko očekujete da će trajati moje lečenje?". Teško je na početku predvideti dužinu lečenja, a nije korisno ni pacijentu reći da će mu trebati godine lečenja. Umesto toga, treba reći da će na terapiju prvi da odgovore akutni simptomi,  posle čega će pacijent moći da se suoči sa doživotnim problemima, koji zahtevaju dugotrajno lečenje. Na taj način terapeut obezbeđuje oboma vreme za ispitivanje međusobne povezanosti akutnih i hroničnih simptoma, kao i za procenu pacijentove motivacije i kapaciteta za rad na dubljim poremećajima ličnosti. Pacijent zabrninut za dužinu lečenja nije obavezno u potrazi za magičnim izlečenjem, niti u nekom drugom otporu. Terapija je zahtevna, i materijalno i vremenski, i utiče na druge delove pacijentovog života. Ukoliko je vremenski ograničena, ili terapeut nije u mogućnosti da  joj omogući trajanje koje pacijent očekuje, treba ga o tome svakako obavestiti. Pored tog, pacijent zaslužuje da bude obavešten i o eventualnoj promeni terapeuta.

97 

9. NAKNADNI INTERVJUI Jedan susret sa pacijentom se koristi isključivo u svrhe ukrštenih studija. Iskustvo pokazuje da se u toku samo jednog razgovora ne može završiti nijedan prvi intervju. Zbog toga smo se odlučili da u u ovom poglavlju damo kraći osvrt na tzv. naknadni intervju i intervju sa srodnicima pacijenta. Usled toga je dobro rutinski odmah utvrditi dva sastanka, sa nekoliko dana razmaka. U tom intervalu i terapeut i  pacijent imaju vremena da odreaguju na prvi intervju, a sakupljene informacije pomažu u proceni pacijentovih reakcija na dalji tretman.  Naredni intervju takođe i pomaže pacijentu da koriguje nejasnoće iz  prvog intervjua. Obično je dobro drugi razgovor započeti pitanjem  pacijentu―da li je razmišljao o prethodnom razgovoru, kao i kako mu se čini to iskustvo. Varijacija na tu temu je terapeutovo pitanje „Ljudi najčešće posle odlaska razmišljaju o temama o kojima su želeli da razgovaraju. O čemu ste vi razmišljali?". Pacijent se može na to nadovezati ili reći da o tome nije razmišljao. U drugom slučaju terapeut bi trebalo da ostavi pacijentu malo vremena da sredi svoje misli. Ukoliko ovaj okleva, terapeut se može vratiti na neku od ranijih tema o kojima mu je bilo lakše da govori. Važne informacije se mogu dobiti i ispitivanjem sa kime je i na koji na čin pacijent razgovarao o prethodnom intervjuu. Ukoliko je bilo tako, dobro je da terapeut upamti detalje tog razgovora i osobom sa kojom je on obavljen. Ne postoje, stoga, pravila koje su teme dobre za drugi, naknadni intervju, ali, generalno uzevši, kako se povećava osećaj  prijatnosti i bliskosti sa terapeutom, pacijent će biti u mogućnosti da iznese više intimnih detalja iz svog života. U zdravstvenoj nezi se može koristiti i socioterapijski model intervjua, koji podrazumeva dobijanje što potpunije slike o životnoj situaciji pacijenta, sociokulturnoj sredini, ponašanju, navikama, odnosu prema drugima i sl. Sa pacijentima koji ne sarađuju, iz bilo kog razloga, medicinska sestra—tehničar treba da primeni iste principe ili da ih modifikuje kako bi dobila što korisnije podatke, kao i da uloži dodatne napore da bi obezbedila učešće pacijenta u lečenju.

98

10. INTERVJUI SA PACIJENTOVIM SRODNICIMA I BLISKIM OSOBAMA Poslednjih godina terapeuti su izgradili mnogo fleksibilnije stavove kadu su u pitanju razgovori sa pacijentu bliskim osobama.  Neki terapeuta sada izbegava da razgovara sa supružnicima i roditeljima. Postoje, s druge strane terapeuti koji anamnestičke  podatke uzimaju isključivo od drugih osoba, uz izgovor da pacijenti nisu u stanju da im daju relevantne podatke. Gotovo svaki vid moderne edukacije sadrži obuku u porodičnoj i partnerskoj terapiji, kao i ulogu bliskih osoba u prevazilaženju kriznog perioda za  pacijenta. Ovakva iskustva olakšavaju terapeutu psihijatru ili medicinskoj sestri―tehničaru razumevanje i tretman pacijenata u specifičnom životnom okruženju. 10.1.Osnovna pravila

Postoje tri važna pitanja kada je u pitanju razgovoru sa srodnicima odraslog pacijenta. Prvi je najpre da treba videti pacijenta. Kad god je to moguće, obezano treba obaviti razgovor sa pacijentom pre nego što se razgovara sa njegovim srodnicima. Takođe tako ne bi trebalo  prikupljati informacije o stanju pacijenta pre nego sa njim bude obavljen prvi intervju.  Drugi važan princip  je da za razgovor sa članovima porodice, obavezno trebaobezbediti saglasnost samog  pacijenta. Komatozni, psihotični ili ozbiljno dezorijentisani pacijenti, kao što su oni sa delirantnim sindromom ili akutno konfuznim stanjem jedini su izuzetak od ovog pravila. Treće pravilo  je—ne ugroziti pacijentovo poverenje, direktno ili indirektno. Ukoliko bilo koju od informacija dobijenih od pacijenta treba proveriti sa drugima, za to treba tražiti dozvolu od pacijenta. Kada je to moguće, treba  pacijentu obezbediti da bude prisutan tokom razgovora Ova pravila se izuzimaju jedino u prilici kada je ugrožen život  bilo pacijenta bilo osobe u njegovoj blizini. Ukoliko terapeut ne dobije dozvolu od pacijenata da obelodani njegove suicidalne ili homicidalne tendencije i kada pacijent odbija hospitalizaciju, 99

 psihijatar je u obavezi da o tome obavesti porodicu i da predloži rešenje. Ovim problemima mnogo manje se bavi medicinska sestra―tehničar. Ukoliko psihijatar ne može da dobije od pacijenta dobije dobije dozvolu da otkrije takve podatke, mora ga uputiti  pacijenta na to da on ipak namnerava i zašto to treba da obavi. Neki  pacijenat može ostati skriven čak i kada je svestan i pravilno orijentisan. Srodnici mogu dati validne informacije koje se tiču  pacijenta i time terapeutu olakšati planiranje lečenja. Sagledavanje  pacijentovog supružnika, dece i roditelja omogućava objektivan stav o ljudima koji su mu od vitalnog značaja. U pomoć  te informacije, terapeut može biti spremniji za konfliktne podatke dobijene od  pacijenata, i u mogućnosti da mu pacijentu brže pomogne iznoseći svoj pogled na poremećaje i konfliktna osećanja bliskih osoba. 10.2.Razgovori nasamo sa rođacima

 Neki terapeuti, ne samo psihijatri ili medicinske sestre—tehničari, odbijaju da razgovaraju sa rođacima bez prisustva pacijenata dok, drugi preferiraju viđenje nasamo. Druga grupa se dalje, možemo  podeliti na one koji ne smatraju neneophodnim da o svemu o čemu je  bilo reči izveste pacijenta. Više rizika nosi ne izvestiti pacijenta o detaljima razgovora, i ovaj pristup zahteva određenu praksu i iskustvo, senzibilitet i sud o tome šta je bitno a šta nije iz tog razgovora. Jedan pravac zastupa mišljenje da u porodici nema tajni, samo prećutnog dogovora o temama o kojima se ne govori. Bez obzira što je ovakav pregled primenjiv u mnogim situacijama, i dalje  postoje tajne za koje je bolje da to i ostanu. Na primer, majka tridestopetogodišnjeg pacijenta je iznela terapeutu neke nejasnoće vezane za očinstvo nad njim. Imala je intenzivnu vezu sa drugim čovekom pre 36 godina i od tada ga nije videla. Prevazišla je to sa suprugom i sve vreme ostala sa njim u monogamskoj vezi. Majčina  briga je sadržavala nerazrešen osećaj krivice i ništa se ne bi dobilo  prenošenjem te informacije pacijentu, koji nije sumnjao ni u šta. Ukoliko bi se kasnije pokazalo da je pacijent to nesvesno znao i bio spreman da se sa time suoči, uvek bi bio u mogućnosti da, ukoliko oseti da na tome treba raditi, iznese problem sa majkom. 100

Intervjuisanje rođaka nasamo nije jednostavno i zahteva dosta veštine. Terapeut mora da upotrebi pravilno rasuđivanje i takt da bi odredio o čemu će od saznatog kasnije razgovarati sa pacijentom. Ukoliko neka osoba počne, na primer, da iznosi sadržaje koji čine da se terapeut oseća neugodo zbog toga, to saznanje a ne deleći informaciju sa pacijentom, može je prekinuti na sledeći način „Bilo  bi bolje da mi o tome ne govorite, jer me to može dovesti u nezgodan  položaj pred vašom suprugom". 10.3.Vraćanje poverenja i pitanja

 Normalno je da rođaci osećaju zabrinutost vezano za drage osobe, kao i da postavljaju pitanja vezana za dijagnozu i plan lečenja, uključujući dužinu tretmana i prognozu. Postavljaju se isti, generalni  principi kao i pri razgovoru sa samim pacijentom. Na kraju ovog teksta dato je kraće poglavlje o mogućim pitanjima koja terapeutu  postavlja porodica npr. psihotičnog pacijenta. Posle prvog ispitivanja u vezi sa saznanjima i razumevanjem rođaka za pacijentov problem terapeut obično primećuje da je obuhvatio osnov pacijentovog oboljenja, bez otkrivanja bilo koje poverljive informacije. Terapeut  bi trebalo da sledi iste principe i pri izlaganju predloženog plana lečenja i prognoze. Rođaci mogu da ispolje osećaj griže savesti ili odgovornosti za pacijentovu bolest. Važno je da se sestra―tehničar ne udružuje sa svojim pacijentom protiv njemu bliskih osoba. To čineći podržavala bi se samo jedna strana pacijentovih ambivalentnih osećanja i udaljavala bližnji, koji mogu biti još više obeshrabreni i odbijajući u odnosu na pacijenta njegovog lekara i na tretman uopšte. Terapeut nije sudija, mada povremeno može dati konstruktivan  predlog rođaku koji pita „Postoji li bilo šta što mogu uraditi da  pomognem?". Sugestije treba da su praktične i da se tiču onoga na šta pacijent može da odgovori, kao i da će ta osoba moći da ga u tome prati. Možda će studenti zaključiti da je tekst o prvom intervjuu više optrečen psihodinamikom, što je jednim delom i tačno. Ovde se nije imalo u vidu samo pitanje da je reč o sticanju visokom, fakultetskog obrazovanja, već  je uzeta u obzir i činjenica koja se odnosi na 101

neminovnosti tranzicije psihijatrije i na našim prostorima. Ona će sigurno uticati na to da će medicinska sestra—tehničar u buduće dobijati sve više novih zadataka i u psihoterapiji. U nekim zemljama, npr. Hvratskoj, uvedene su i poslediplomske studije i edukacija sestara―tehničara iz psihoterapije. Želja je da sestre—tehničari ovladaju tehnikom prvog intervjua, bez obzira da li je u pitanju incijalni ili dijagnostički intervju. U svakom obliku intervjua je u velikoj meri zastupljena psihoterapijska dimenzija.

102

   Pored prvog kontakta, tj. prvog intervjua, opservacija je takođe značajna za proces zdravstvene nege psihijatrijskih pacijenata. U  pitanju je primarna biološka sposobnost čoveka da se orijentiše  prema stvarnosti, da prikupljene podatke sestra koristi za donošenje zaključaka i preduzimanje akcije, zauzimanje stavova prema opserviranoj situaciji. Opservacija se ostvaruje pretežno čulom vida, kao čulom koje najbolje zahvata prostor i donosi najkorisnije podatke o datoj situaciji. Međutim, ne treba izgubiti iz vida i da čulo mirisa može dati korisne podatke, a sa početkom verbalne komunikacije čulo sluha pruža maksimalne mogućnosti za procenu situacije. Opservacija bi morala da ostvari organizaciju svih čulnih podataka vezanih za prostor i za pacijenta kao celovito biće, tzv. geštalt opservacija, kao i za što više elemenata koji se uključuju u celinu  pacijenta. Opservacija se uči kao i intervju. Zapažanje značajnih  pojedinosti ili delova unutar celovitosti pacijenta oslanjajući se na  perceptivne kapacitete medicinske sestre―tehničara i na korišćenje znanja za značajne detalje kao i iskustvo za brzo odvajanje bitnog od sporednog i povezivanje podataka u skladni perceptivni zaključak. Jedan od najtežih problema u verbalnoj edukaciji sestara povezan  je sa teškoćama da se iskustvo opažanja, opservacije*, koje funkcioniše prisvesno, prenese rečima. Zato je za učenje opservacije neophodno primenti savremena tehnička sredstva (snimke, filmove i sl.), kao i vežbe na kojima buduće sestre moraju da verbalizuju sve ono što zapažaju čulom vida (pismeno i usmeno). Vežbe je najbolje obavljati grupno zbog ostvarivanja konsenzuelne konsolidacije (usaglašeno procenjivanje),da bi se ostvario maksimum u objektivnosti u procesu opserviranja. Smatra se da opservacija u  praksi polazi od primarnih grupnih zapažanja o izgledu, pokretima i  ponašanju pacijenta u celni. S obzirom na prirodu bolesti, velika većina psihijatrijsikih pacijenata se slobodno pokreće, tako da podaci o izgledu, pokretima i ponašanju od prvog trenutka nose veliki broj  poruka. Još mnogo pre bilo kakve verbalne komunikacije primarno zapažanje o pacijentu nosi sobom veliku količinu informacija o  psihičkom—emotivnom― patološkom stanju pacijenta. Sve ovo 103

može da se koristiti za određivanje profesionalnog pristupa, kako u  pogledu terapije, tako i u smislu samozaštite i određenja sebe prema  pacijentu. Svi ti podaci odlučuju da li će sestra pristupiti na dohvat ruke pacijentu, da li će se rukovati; da li će znati kojim izrazom lica da uspostavi reciprocitet odnosa sa pacijentom. Na primer, pacijentu koji je usporenih pokreta, pogrbljen, ne gleda u sestru, dopušta da mu se pridđe, rukuje se, sestra treba da se obrati sa svežim glasom, žihahno sa razumevanjem. Neće prići pacijentu ubrzanih pokreta, napetih crta lica, razrogačenih očiju, stisnutih usta, neće prići, zadržat će prikladnu distancu od oko dva metra. Odraslo, ozbiljno, samouvereno i jasno će pokrenuti verbalnu komunikaciju. Opuštenom, dobroćudnom, nasmešenom pacijentu može prići,  predstaviti se, rukovati se s njim i započeti razgovor, koji nosi uobičajene elemente emotivne razmene. Ovde treba naglastiti da je i mesto opservacije takođe bitno. Sestre obično ne obraćaju pažnju na činjenicu da se sve njihove aktivnosti ostvaruju u njihovom  profesionalnom „prostoru”, u porostoru koji je njima poznat (bolesnička soba, ambulanta). Poznavanje prostora u prisvesnom funkcionisanju je od neprikoslovenog značaja za njenu sigurnost i izvršavanje  profesionalnih zadataka je njima poznat (bolesnička soba, ambulanta). To, međutim, obavezuje sestru da zna da je ta stvarnost koja njoj pruža podršku veliki broj pacijenata nepoznata, pa ponekad i zastrašujuća. Najkvalitetnije su profesija sestre može realizovati u uslovima poznatog i jasnog * Za bolje razumevanje procesa opservacije pacijenta i poznavanje mogućih psihopatoloških poremećaja preporučujemo publikaciju «Opšta psihopatologija za zdravstvene radnike», Paneropski univerzitet, 2008 mesta za optimalni pristup pacijentu, pri čemu sestra—tehničar  potvr đuje dinamsko određenje ličnosti, uz strpljenje, pripadanje i korišćenje izabranog prostora. Velika je razlika između pristupa  pacijentu npr u hodniku, na stepeništvu, prolazu ili u prisustvu drugih ljudi, od pristupa u sopstvenom profesionalnom prostoru bez drugih čulnih ometanja. Sve to zahteva primarnu spremnost sestre za opservaciju i komunikaciju sa pacijentom. Sve to zahteva primarnu spremnost sestre za opservaciju i komunikaciju sa pacijentom. 104

  Dovodeći sebe u stanje budnosti, sestra ostvaruje najbogatiji  primer čulnih podataka iz spoljne sredine. U trenutku viđenja  pacijenata, neophodno je da se ostvari puno usmerenje pažnje, održavajuči sniženi prag za sve podatke koji dolaze od njega, uz istovremeno isključivanje svih drugih podataka. Zato svako „muvanje” oko sestre, šumovi koji dolaze bilo s koje strane izrazito otežavaju održavanje pažnje, kvalitet opservacije, pa i celokupni  pristup pacijentu. Izgled pacijenta proizilazi iz iskazanog staranja za sopstveni prikaz sebe prema sebi i drugima. Delimično obeležava i odnos pacijenata prema sopstvenoj stvarnosti i stvarnosti uopšte. Istovremeno izgled pacijenta govori mnogo o odnosu samog  pacijenta prema sebi i prema drugima, o njegovoj strukturi ličnosti, socijalnoj prednosti, uključujući trenutno psihičko stanje. Posle  primarnog globalnog brzog zapažanja, medicinska sestra―tehničar  prelazi na značajnije detalje i donosi preliminarnu ocenu o stanju  pacijenta. Ona uključuje: opšti izgled (kretanje, gestikulaciju, aktivnost, hod, odevanje, (da li je prikladno, primereno polu, godinama starosti, godišnjem dobu i situaciji, ponašanje pacijenata (feminizirano, muškobanjasto), frizuru (urednost i čistoća kose, ekstravagantna frizura, boja farbane kose, farbanje kose kod muškaraca), lice (šminka, oči, pogled, hod, negovanost, održavanje lične higijene), grimase, mimiku, način govora (modulacija, ritam, nestrpljivost, emocionalni prizvuk u glasu, bogatstvo rečnika, nareč je i dr.). Kada je u pitanju verbalna komunikacija između pacijenta i sestre—tehničara, treba naglastiti da „jezik reči” može biti unutrašnji, spoljnji i pisani govor. Jezik je poziv za sporazumevanje. Verbalni  jezik sadrži intelektualnu poruku koja je specifična za određenu kulturu. Tzv. „jezik tela” („meta jezik”) prethodi i prati verbalnu komunikaciju, pruža podatke za prvi utisak o nepoznatoj osobi, uvek nosi emocionalnu poruku, koja i ne mora biti u skladu sa izrečenim. Značaj neverbalnih poruka leži u činjenici da se one saopštavaju automatski i nesvesno. U svakodnevnom radu sestra―tehničar mora da koristi prisvesno ubeđenje o mestu u kome se nalazi-zdravstvenoj ustanovi, o osnovnim etičkim principima struke i o prethodno stečenom znanju i iskustvu. Dobro je poznato da iskusno oko  posmatrača može po pokretima, po snalaženju, po izrazu lica, po  perceptivnom odnosu prema prostoru, da proceni da li je neko  personal ili posetilac. Kroz ovaj stav sestre—tehničara, potvr đuje se i 105

 profesionalna zrelost medicinske sestre―tehničara, koja je sposobna da maksimalno otkloni sve profesionalne komponente vezane za  privatni život. Ovo bi bio i početni stav za telesne, psihičke, kognitivne i perceptivne pripremljenosti za obavljanje stručne delatnosti. Sestra svojim stavom u neposrednom pristupu pacijentu, izrazom lica, pogledom, pokretima, uspostavljenom prostornom  bliskošću ili distancom prikazuje pacijentu sopstvenu spremnost da ga prihvati, da mu posveti pažnju, da ga raume i da mu pomogne. Pre susreta sa pacijentom optimalni kvalitet izraza lica sestre treba da  bude angažovanost, toplina, umerena ritmičnost, uz jasno iskazivanje razumevanja, registrovanog i prikladnog postupka. Kvalitet neverbalnog razumevanja stanja pacijenata se nabolje procenjuje kroz njegovo prihvatanje i uklapanje u sestrine aktivnosti, koje imaju terapijsku i usmeravajuću vrednost. Treba naglasti da sestra ne sme da se opusti pod uticajem empatičkog doživljaja pacijenta i sopstvene topline, jer se time povećava opasnost od gubljenja profesionalnosti i  pored svih neverbalnih poruka koje olakšavaju razumevanje  pacijenta. Ona mora da održi prikladan stepen opreznosti da bi što  brže reagovala. Održavanje opreznosti, uz razumevanje svih promena u ponašanju pacijenata, i utisak o njegovoj spremnosti za saradnju, isključuje opasnost od iznenađenja i zbunjenosti. U praksi se tokom kumunikacije mogu da javiti različite smetnje i problemi i one moraju da se blagovremeno prepoznaju i otklone. U celini, u  pružanju zdravstvene nege sestra je i u obavezi da proceni ne samo spremnost pacijenata za izvršenje zadataka već  i mogućnosti  pacijenta i u odnosu na težinu zadatka, i u odnosu na vreme ostvarenja postavljenih ciljeva u nezi. U takvim situacijama pacijent može da ne čuje sestru, da je ne razume, da nije u stanju da realizuje zadatak. Zadatak sestre da da izabere način na koji će ostvariti komunikaciju sa zdravim delom ličnosti pacijenta. Na taj način ona „posreduje” između pacijentovog bolesnog dela ličnosti i da bi  prilagodio zahtevima lečenja i ponašanja na odeljenju. Sestra treba da zna za nekoliko elemenata u bolesnom delu ličnosti pacijenata: stepen regresije, dezorganizacije i izmenjenog doživljaja realnosti, pri čemu pacijent ispoljava bolesne pokušaje preraspoređivanja i savladavanja regresije i dezintegracije (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Za oblikovanje pristupa kojim se sestra  prilagođava ovakvim pacijentima važna je još jedna komponenta: 106

sposobnost spoznaje emocionalnog stanja pacijenta, kako bi lakše svojim pristupom otklonila pojačanje emocionalnih doživljaja. Sestra—tehničar mora imati u vidu i sopstvene neverbalne komponente komunikacijskog čina, pošto su psihijatrijski pacijenti osetljivi na neverbalne poruke. Ovde je važno npr. da li se ili ne  pacijent gleda u oči tokom razgovora. Gledanje u oči je, po pravilu, traumatično za psihijatrijskog pacijenta. Ovo treba imati u vidu. Kao mogući razlozi mogu se navesti brojni činioci, npr. sagovornik je suviše blizu kada saopštava teške i nelagodne intimne teme i pitanja, kada je neka druga osoba ili objekat u blizini, kada se govori sagovorniku, kada nema zainteresovanosti za sagovornika, kada se smatra „višim” od sagovornika, kada izostaje ili je niska potreba za  pripadanjem, u situacijama zbunjenosti, tuge, postiđenost, submisivnosti, prikrivanja, kada pacijent ima defekat vizuelne kontrole govora, kao i zavisno od kulture kojoj sagovornici pripadaju i dr. Ponekad je i preterano slušanje besmisleno, pa i čak i štetno. Često to pacijent može smatrati znakom nezainteresovanosti,  potcenjivanja ili odbacivanja. Zbog svega toga potrebno je da sestra drži prikladno rastojanje ili blizinu dok razgovara sa psihijatrijskim  pacijentom. Treba da nauči da gleda u oči namerno a ne spontano. Kada je u pitanju ne samo opservacija u užem smislu reči nego i prvi kontakt, tj prvi intervju, sestra treba da ume da započne razgovor, da ga tematski oblikuje i upotpuni. Ovde takođe treba navesti jednu konstataciju. Naime, paradoks položaja sestre u psihijatriji je da se događaja da pacijenti mogu biti mnogo slobodniji u razgovoru sa sestrom i mogu joj saopštiti veoma značajne sadržaje. Iskustvom i vremenom, sestra i neverbalno može da određuje pacijentu šta on sve može saopštiti a šta je bolje da prećuti. Pacijentu treba dati do znanja da ne može iskoristiti sestru kao čuvara tajni koje on ne želi da saopšti lekaru, a koje mogu biti od značaja za procenu stanja i dalje lečenje. Sestra ne sme sebi nikada dozvoliti da učestvuje u  prikrivanju takvih podataka. Ne treba posebno naglašavati da u komunikaciji sestra treba da govori jasno, sa dobrom artikulacijom, sa usnama u vidnom polju pacijenta i sa što jednostavnijim  porukama. U stvari, svaka dvosmislenost, nedorečenost, aluzije, ironija i sl. onemogućavaju razgovor sa pacijentom ili ga otežavaju do te mere da dolazi do nesporazuma na relaciji sestra― psihijatrijski  pacijent (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). 107 

1. Neverbalana komunikacija Za proces opservacije, veoma je važna i verbalna i neverbalna komunikacija. Zbog toga ćemo dati kratak opis ovih oblika komunikcije. Neverbalne komunikacije veoma su važne a iako su u načelu teže razumljive od verbalnih. Tako, na primer, u grupnoj terapiji ima onih koji sedaju uz terapeuta ili nasuprot njemu, što može govoriti o pacijentovom trenutnom stanju. Ćutanje je najčešća i najvažnija neverbalna komunikacija, a teško je uvek odgonetnuti značenje ćutanja. Ona je, nažalost, češće loš nego dobar znak. Obično  je izraz ljutnje, nezadovoljstvo što se nalazi na tretmanu. Jednom  prilikom tokom grupne terapije oštro sam konfrontirao jednu  pacijentkinju kada je optuživala drugu pacijentkinju da je nervira kao što je nervirala njena majka, da je dosadna itd. Pacijetkinja koja je napadnuta brzo se rasplakala. Grupa je zaćutala. Ćutanje je uvek vrlo važno i treba ga prepoznati. Ukoliko je u pitanju grupna terapija (ne  prvi inteervju i opservacija), treba imati u vidu mogućnost stvaranja anksioznosti u grupi koja je za neke članove nepodnošljiva. I u grupnoj terapiji kao i tokom opservacije pacijenta ćutanje može biti znak autizma, nezainteresovanosti, zaokupljenost halucinacijama,  pojačan tenacitet pažnje i sl. Za razliku od prvog intervjua i opsevarcije, koji predstavljaju individualni rad s pacijentom, danas se u svakodnevnom radu i na procesu nege aktivnost odvija u multidisciplinarnim timovima. O tome će biti reči u narednom  poglavlju. 22. Koji su osnovni principi Prvog kontakta sa pacijentom, tj.Prvog intervjua? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Jedna osoba pati, traži pomoć  b) Atmosfera poverenja i otvorenost c) Postojanje neizvesnost kod sestre i drugih zdravstvenih radnika d) Primena psihologije interpersonalnih odnosa e) Razumevanje psihodinamike f) Senzitivnost i empatski kapacitet 108

intervjuera

23. Koji faktori utiću na Prvi intervju? (označ iti tr3 tač na odgovora): a) Priroda pacijentovnih simptoma,  b) Tehnički uslovi gde se prvi kontakt, intervju održava c) Retorički stil i teorijska orjentacija intervjuera d) Stepen neutralnost intervjuera

24. Koje su glavne uloge terapeuta u  prvom intervjuu? (označ iti 4 tač na odgovora): a) Razuveravanje, razumevanje i empatija  b) Sugestija i ograničeni setinguslovi u kojima se održava intervju c) Podržavanje pacijentovog samopoštovanja d) Interpretacije e) Sposobnost uspostavljanja samopoštovanja pacijenta 25. Koji su praktič ni faktori i saržaji u prvom intervjuu?(ozna č iti 3 tač na odgovora) a) Faktor vremena  b) Faktori okruženja c) Beleženje razgovora d) Proces klasifikacije i organizovanje vremene za trajanje intervjua e) Ličnost pacijenta (transfer, kontratransfer, otpor, ličnost terapeuta) 26. Faktori koji prethode prvom intervjuu i koje su faze intervjua ? (označ iti 2 tač na odgovora): a) Pacijentova očekivanja  b) Očekivanja terapeuta c) Početna faza (Upoznavanje sa  pacijentom, razvoj intervjua- razuveravanje  pacijenta, zainteresovanost sestre,,  poverenje, stid i uzdržanost i skrivena osećanja pacijenta) 27. Šta č ini srednju, najvažniji fazu  prvog intervjua? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Prekinuti prenost, odnsno uzimanje  podataka o prošlosti pacijenta  posle

upoznavanja sa glavnim tegobama  b) Ličnost pacijenta c) Ispitivanje prošlosti i potreba za razumevanjem d) Stimulisanje radnoznalosti  pacijenta i navodjenje pacijentovih rreči e) Pitanja sa otvorenim krajem f) Teme osećanja i rad na  pacijentovoj anksioznosti

28. Koji su preduslovi za naknadni intervju i intervju sa srodnicima  pacijenta? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Potreba za najmanje dva uzastopna sastanka u razmaku od nekoliko dana a) Osnovna pravila za razgovor sa srodnicima pacijnta  b) Sastanak nasamo sa roditeljima, srodnicima pacijenta c) Vraćanje poverenja pacijenta d) Traženje dozvole od pacijenta sa sastanak sa srodnicima 29. Koji faktori odredjuju opservaciju, posmatranje pacijenta? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Primarno zapažanje o izgledu  pacijenta  b) Pokreti i ponašanje pacijenta c) Izraz lica, getovi i mimika  pacijenta d) Značaj mesta opservacije (bolesnička soba, ambulanta, intervencija e) Značaj primarnog globalnog zapažanja i usmeravanja pažnje f) Održavanje sniženog praga za sve  podatke koji dolaze od  pacijenta g) Važnost značajnijih detalja i donošenje preliminarne ocene o  pacijentu

109

30.  Kakva je važnost verbalne komukacije izmedju sestre i  pacijenta? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Značaj jezika reči  b) Značaj «jezika tela, meta jezika» c Značaj drugih neeverbalni poruka  pacijenta d) Značaj perceptivnog odnosa izmedju sestre i pacijenta e) Značaj telesne, psihičke, kognitivne i perceptivne  pripremljenosti sestre za opservaciju pacijenta 31. Kakav je optimalni kvalitet izraza lica sestre u opservaciji?(ozna č iti 3 tač na odgovora): a) Angažovanost  b) Toplina c) Umerena ritmičnost d) Jasno iskazivanje razumevanja e) Registrovanje prikladnog  postupka f) Empatički doživljaj pacijenta i sopstvene topline g) Održavanje prikladnog stepena opreznosti uz razumevanje svih promena u ponašanju  pacijenta 32.  Koji su problemi i smetnje u komukaciji sestre i pacijenta? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Razrešavanje istovrenih različitih  poruka u komunikaciji  b) Dvosmislenost u kodiranju i razumevanju verbalnih i neverbalnih poruka c) Procenjivanje spremnosti pacijenta za izvrašavanje terapijskih zadatka d) Da li pacijent čuje, razume sestru, da može da realizuje  postavljeni zadatak?

110

e) Utvrdjivanje načina komuniacije sa zdravim delom ličnosti  pacijenta

33. Koji su važni elementi bolesnog dela lič nosti za zdrvstvenu negu? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Stepen regresije  b) Dezorganizacija ličnosti c) Izmenjen doživljaj realnosti kod  pacijenta d) Bolesni pokušaji  prerasporedjivanja i svaladavanja dezintegracije i regresije 34. Koje su važnije varijable za  procenu emocionalnog stanja  pacijentakoje sestra koristi u procesu  zdravstvene nege ? (označ iti 3 tač na odgovora): a ) Da li pacijent gleda u oči tokom razgovora ?  b) Da li je sagovornik suviše blizu kada saopštava teške i nelagodne intimne teme i pitanja? c) Da li je neka druga osoba u blizini d) Da li postoji zainteresovanost za sagovornika e) Kada se pacijent smatra «višim» od sagovornika f) Kada je niska potreba za  pripadanjem g) Situacije zbunjenost, tuge,  postidjenosti, aubmisivnosti, defekt vizelne kontrole govora i dr 35. Koji su najvažniji preduslovi za opservaciju i prvi intervju? (ozna č iti 3 tač na odgovora): a) Prikladno rastojanje  b) Naamerno gledanje u oči  pacijenta, a ne spontano c) Umeče započinjanja razgovora

d) Da razgovor tematski oblikuje i upotpuni e) Da vodi računa o paradoksu  pacijenta da

on može biti slobodniji u razgovoru nego npr. sa lekarom f)Treba znati usmeriti pacijenta šta može saopštiti sestri.

111

112

     1. Osnovne karakteristike tima; 2.Tri sistemska preduslova timskog rada; 3. Lični profesionalni identitet člana tima; 4. Uloga osoba i članova tima; 5 Vodja i osnivanje tima; 6. Li čni i profesionalni identitet lekara, sestre i drugih članova tima (lekar, psiholog, socijalni radnik, medicinska sestra-tehni čar, radni i okupacioni terapeut) i 7. Dinamika tima

1. Osnovne karakteristike tima Pod nazivom „timski rad" ili „psihijatrijski tim" podrazumevamju se pokušaji da se organizuju interakcije osoblja koje se brine o  psihijatrijskim pacijentima. Timski rad u psihijatriji se razvio pod okriljem terapijske zajednice i socijalne dimenzije u psihijatriji, tj. socijalne psihijatrije. Savremeni pobornik i istaknuti teoretičar timskog rada Maxvell Jones jer isticao da se njegov stručni rad i teorijska tumačenja neprekidno prepliću sa celokupnim razvojem naročito socijalne psihijatrije (Jones, M.,1973). Ovaj oblik rada razvio se zahvaljujući primeni socijalnog modela lečenja i rehabilitacije u psihijatriji. Pokazalo se da stručnost i znanje nisu bili dovoljni za uspešno lečenje, resocijalizaciju i rehabilitaciju  psihijatrijskih pacijenata. Timski rad može da se definiše i kao nužna saradnja više različitih stručnjaka u prevenciji, lečenju i rehabilitaciji  psihijatrijskih bolesnika, odnosno kao formalna grupa stručnjaka različitih profila i zanimanja koji znanjem i delovanjem doprinose ostvarivanju grupnog cilja. U psihijatrijskom timu se znanje više stručnjaka integriše u cilju što potpunijeg razumevanja pacijentovih  potreba i problema. U formalnoj grupi svaki član treba da zna cilj grupe, tima, i da ispunjava sopstvene zadatke koji su sa timom uskladjeni. Zadaci članova tima su različiti, ali su tako uzajamno  povezani da obezbeđuju postizanje cilja celog tima. Što je veća  povezanost zadataka pojedinih članova tima, to je neophodnija njihova saradnja. S obzirom na osnovne principe grupne psihologije i 113

stečena saznanja funkcionisanja formalne grupe, kada su svi članovi svesni značaja važnosti sopstvenog zadatka i cilja grupe, može se računati na veću efikasnost psihijatrijskog tima (Kreč K. i sar.,1972). Iskustvo potvr đuje saznanje da je neophodno da postoji jedan član grupe, u ovom slučaju tima, koji određuje, koordinira i kontroliše zadatke svih članova i da se to ostvaruje na sastanku tima kome  prisustvuju svi članovi kroz razmenu obaveštenja i sticanja uvida u ulogu i zadatak svakog člana tima. U sastav psihijatrijskog tima ulaze: psihijatar, psiholog, socijalni radnik, medicinska sestra, radni terapeut, a, u poslednje vreme, i drugi profili stručnjaka—defektolog,  pedagog i dr. Sastav tima zavisi od vrste poremećaja kod pacijenata i načinanjihovog lečenja koji se primenjuje u svakodnevnom radu u  pojedinim organizacionim oblicima i institucijama u psihijatriji. Sadržaj rada tima je psihijatrijski pacijent, a cilj je njegovo lečenje, resocijalizacija i rehabilitacija. I pored specifičnih oblasti delovanja, svi članovi tima uspostavljaju i neposredan odnos sa pacijentima. Potrebno je da svaki član tima što bolje poznaje svakog pacijenta koji se nalazi na lečenju i tretmanu, da bi bolje uradio svoj specifičan zadatak i da bi se postigla integracija delovanja svih članova tima (Sedmak, T.,1989). Psihijatrijski tim je u suštini formalna radna grupa sa posebno značajnim uzajamnim odnosima njegovih članova, na koje utiču strukture ličnosti, emocionalnost, stavovi i profesija članova. Početak timskog rada u psihijatriji vezuje se za ime K. Menningera, koji je (1932 godine,citat prem Popović, M.,1978) prvi anticipirao uvođeje timskog rada u psihijatrijske bolnice. On je  pretpostavljao da će psihijatrijski tim omogućiti bolje prilagođavanje osoblja potrebama bolesnika i da će lečenje kroz timski rad biti više diferencirano, a individualno bolje će odgovarati pacijentima. Sociolog Devereux (citat prema (Popović, M.,1978) u isto vreme razmatra efekat autoritativnog stava lekara na lečenje psihijatrijskih  bolesnika. Devereux zapaža da krajnosti u stavu lekara, kreću od suviše autoritarnog ili naprotiv, stav ugađanja ili popuštanja  povećava kod pacijenata regresiju i dečiju zavisnost. Pošto je lekaru,  pojedincu, katkad teško da ne ispolji jednu ili drugu krajnost, kao korektor subjektivne slabosti preporućuje se timski rad koji omogućava i bolje međusobne odnose izmedju bolesnika i osoblja. U toku Drugog svetskog rada i neposredno posle njega u 114

anglosaksonskim zemljama pod pritiskom deficita kadrova javila se  potreba da psihijatri, psiholozi, socijalni radnici i medicinsko osoblje udruže svoje sposobnosti kroz intenzivniju međusobnu interakciju i saradnju. Tako je psihijatrijski tim formiran iz potrebe da se sa minimumom osoblja postigne maksimalan efekat. Već  tada su prva iskustva u timskom radu pokazala da efekat psihijatrijskog tima  prevazilazi prostu sumaciju sposobnosti stručnjaka koji učestvuju u njegovom radu. Psihijatrijski rad se u praksi razlikuje od timskog ili konzilijarnog rada u drugim oblastima medicine po sledećim karakteristikama: 1―u rad tima može biti uključen veći broj stručnjaka i ljudi; i 2— favrorizuje se takav metod rada u kome hijerarhijske razlike ne ometaju bogatsko interakcija i komunikacija izmedju članova tima. Standardni tim po broju stalnih učesnika ne treba da pređe veličinu manje grupe, tj. nije poželjno da ima više od desetak članova. U protivnom, interakcije članova tima svedene su samo na nekoliko učesnika, te tim ne koristi dovoljno svoje članove. Po mestu rada timovi mogu biti ambulantno—dispanzerski, bolnički, u kućnom lečenju, socijalno― psihijatrijskom praćenju i sl., a po sadržaju rada dijagnostički i terapijsko-rehabilitacioni. Prvi timovi u radu sa spoljnim pacijentima sastojali bi se od psihijatra, medicinske sestre—  tehničara, psihologa i socijalnog radnika. Oni su i ostali jezgro tima za rad sa spoljnim bolesnicima, dok se timu u bolničkim uslovima dodaje više članova, medicinska setra, radni, okupacioni i rekreativni terapeut. zavisno od toga u kojoj je meri psihijatrijska služa stvorila sebi ugled i kako je povezana sa medicinskim i drugim službama u lokalnoj zajedinici u kojoj deluje, u radu tima povremeno učestvuju lekari iz primarne zdravstvene zaštite, socijalni radnici iz centara za socijalni rad i iz firmi, preduzeća, kao i patronažne sestre drugih institucija. Kada je u pitanju tim iz dečije i adolescentne  psihijatrije, u ovom timu mogu da učestvuju školski psiholog,  pedagog, pedijatar, defektolog i dr. Delimično u radu tima mogu da učestvuju i roditelji, nastavnici, pretdpostavljeni, bračni partneri i drugi koji su zaiteresovani za pacijenta. I za bolnički i za dispanzerski tim važi pravilo da može da mu pomogne svaka značajna ličnost koja je u kontaktu sa pacijentom. Onima koji učestvuju u timskom radu, a nisu članovi tima u pravom smislu te reči, treba pružiti potvrde da je njihov doprinos od značaja i da 115

 pomaže pacijentima. Ovo i odgovara realnosti, jer je za prevenciju, lečenje i rehabilitaciju psihijatrijskih pacijenata potreban čitav spektar različitih znanja i informacija. U savremenoj psihijatrijskoj bolnici i na psihijatrijskom odeljenju opše bolnice, kao i u odeljenjima sa stacionarnim pacijentima uopšte, tim ima dosta problema koji počinju prijemom uznemirenog  bolesnika, a završavaju se njegovim oporavkom i rehabilitacijom. Dobar timski rad u bolničkim uslovima moguć je samo u kontekstu milje terapije ili, gde je to opravdano, u terapijskoj zajednici. Između  psihijatrijskog pacijenta i terapijske zajednice postoje brojni modaliteti akcije koji se mogu razumeti i na koje se može uticati samo u grupnim procesima. Savremena bolnica sa obiljem stratifikovanih i međusobno povezanih aktivnosti, sastanaka u velikim i malim grupama, radnom, okupacionom i rekreativnom terapijom i drugim, ne može se ni zamisliti bez timskog rada. Timski sastanci mogu da budu posvećeni temama vezanim za interakcije, i za život u terapijskoj zajednici. Kroz to mogu bolje da se sagledaju i rehabilitacioni potencijali kod svakog pacijenta pojedinačno i da se  bolje oblikuju različiti rehabilitacioni procesi. Timski rad omoućava zauzimanje istog ili sličnog stava prema pacijentu, jer pacijenti koriste različite stavove osoblja. Timski rad, između ostalog, ujednačava stavove, jer se u dobro integrisanom timu svaki član identifikuje sa grupom; njene teškoće i uspesi su i njegove teškoće i uspesi. U uslovima gde u dobro integrisane dispanzerska i stacionarna služba dolazi i do dalje diferencijacije u timskom radu. Timovi mogu da se obrazuju na horizontalnom i/ili na vertikalnom nivou. U prvom slučaju, na timu se rešavaju problemi o kojima je do sada bilo reči i koji su vezani bilo za vanbolnički deo ili za stacionar. Timovi mogu da se formiraju i po vertikalnom principu, obuhvatajući u svim fazama lečenja i rehabilitacije određene kategorije bolesnika. Tako se ista grupa stručnjaka u timskoj interakciji brine u dispanzeru ili centru za mentalno zdravlje, dnevnoj bolnici i u stacionaru o svim  pacijentima koli je leče. Timovi mogu da obuhvataju vertikalno sve dijagnostičke kategorije: neurotske poremećaje, akutne psihoze,  bolesti zavisnosti, ocenu radne sposobnosti itd. Ukoliko je npr. rehabilitacioni karakter tima izraženiji, sve više raste broj stručnjaka i drugih osoba koje učestvuju u radu takvog tima. Vertikalno formiranje timova omogućava i razvoj specifičnih službi i efikasnije 116

lečenje i rehabilitaciju psihijatrijskih pacijenata (Popović, M.,1978, Sedmak T.,1989). Prema Klajnu i sar (Klajn E. i sar, 2007), tim je grupa stručnjaka različitih profila koji se okupljaju i rade prema određenim pravilima u determinisanoj organizaciji i imaju sasvim određene ciljeve. Moramo biti svesni situacije da svaki profil stručnjaka unosi u tim svoj pristup, on je tumač  svoje struke,  posledica je sopstvene edukacije. U tim unosi i odnos prema svojoj struci i prema strukama drugih članova tima. Na kraju unosi i svoju specifičnost i svoj stav prema psihijatrijskom pacijentu. Odnos  pacijenta prema članovima tima, takođe je različit. To zavisi od njihove funkcije na odeljenju i od toga kakav odnos i komunikaciju razvijaju sa pacijentima. Najčešća situacija jeste da su pacijenti najbliži medicinskim sestrama, odnosno tehničarima, jer sa njima  provode najveći deo vremena i stalno su u neposrednom kontaktu. Oni im dele terapiju, daju im hranu i stalno se brinu o njima. Pacijent, međutim, zna da je lekar odlučujući faktor na odeljenju i imajući to u vidu, obično stvara zavisničke ili dečije transfere odnosa prema lekaru. Ostali saradnici članovi tima ređe su u kontaktu sa  pacijentima i često je pacijentima njihova uloga nejasna, pa su u odnosima prema njima često ambivalentni, kolebljivi. A odnosi članova tima trebalo bi u dobrom timu tako―da budu puni međusobnog poverenja, saradnje, zajedništva i ravnopravnosti. Vođa tima ne bi trebalo da bude autoritativan vođa, nego prvi među  jednakima, koji ne bi izdavao naredbe već bi se o svakom problemu konsultovao sa svim članovima tima, a odluke bi donosili zajednički (Klajn, E. i sar, 2007).

2. Tri sistemska preduslova timskog rada Da bi bilo koji tim uspešno radio mora primenjivati principe održavanja i razvoja sistema. To bi bio i prvi sistemski preduslov timskog rada. Za razliku od „neživog”, živi sistem je u strukturnom i  procesnom smislu kompleksniji. Da bi se ovaj sistem održao i razvijao od koristi su niz podsistemskih procesa, od koji su za  psihijatrijski tim konkretno najvažnije održavanje granica između 117 

subsistema i prema ekosistemu (između članova tima i institucije u kojoj tim radi) i obrada informacija. Zakazivanje unutar bilo kojeg sistemskog procesa smanjuje vitalnost tima, njegovu uspešnost, onemogućuje timski proces, zatvara ga prema okolini i unutar  pojedinih članova i struke, i nužno vodi do njegovog raspada, dinamskog gašenja. Drugi sistemski preduslov uspešnog timskog rada je zajednički i istovetan: episistemska paradigma, naučni stav, pristup i nazor u vezi sa predmetom timske obrade i njegove fenomenologije. Ta episistemska istovetnost članova tima ne isključuje njihovu interpersonalnu različitost, što omogućuje članovima tima da dođu do timske sinteze i stvarnog timskog modela ponašanja. Treći sistemski  preduslov uspešnog timskog rada je cirkularitet i unutar dinamike samog timskog procesa i u vezi tumačenjem događaja kojim se tim  bavi. Jedino na toj osnovi se ostvaruje saradnja između različitih disciplina, ali takođe i mogućnost kreativnog korišćenja tih različitih disciplina u tretmanu određenog psihopatološkog fenomena. Pravolinijska strategija traženja isključivih uzroka i posledica vodi u  jednostrani redukcionizam, nametanje jedne discipline drugoj sve do  pretvaranja pojedinih disciplina i članova tima u servise jedne discipline i jednog člana tima. Da bi psihijatrijski tim bio stvarno tim mora se održavati kao živi i otvoreni sistem i ostvariti dinamiku kako unutar tima tako i u odnosu prema predmetu svoga rada. Tim, dakle, mora biti živ i otvoren dinamičan sistem.

3. Lični i profesionalni identitet članova tima Primenjujući terminologiju i gledišta H.E. Eriksona u vezi sa njegovom teorijom razvoja ego-identiteta, lični i profesionalni identitet pojedinih članova tima mogli bi se definisati kao doživljaj lične i profesionalne jednakosti i vremenskog kontinuiteta unutar tima, uz osećaj da i drugi članovi tima prihvataju tu jednakost i kontinuiranost. To je timska saradnja uz sačuvani lični i profesionalni identitet. To pretpostavlja stvarni osećaj da ostajemo „gospodari" sopstvene ličnosti i profesije unutar tima, uz sigurnost da nam to 118

 priznaju i prihvataju ostali njegovi članovi. Takav lični i  profesionalni identitet je rezultat delovanja našeg ličnog i  profesionalnog ega na granci prema timskoj partnerskoj stvarnosti. To je deo našeg ega, koji se sastoji iz niza predstava naših ličnih uloga unutar timske interakcije. To bi bilo i udruživanje našeg ego-a u grupu timskih uloga. Sve to govori da je to dobro organizovani ego svakog člana tima unutar timske stvarnosti. To je sigurnost da ćemo  biti od ostalih članova tima prihvaćeni upravo onakvi kakvi jesmo i kao takav priznati. Sa takvim ličnim i profeesionalnim identitetom tek možemo stvarati ravnopravne partnerske odnose u timu. Ta ravnopravnost i partnerstvo odnose se jednako na ličnosti članova tima kao i na njihove profesije. Osnovne karakteristike tako razvijenog ličnog i profesionalnog identiteta pojedinog člana tima su: 1—  poverenje u druge članove tima i njihove struke uz sposobnost davanja i primanja u međusobnim interakcijama; 2―sačuvana autonomija pojedinog člana tima i njegove struke uz međusobnu toleranciju i prilagodjavanje; 3— inicijativa i spremnost fleksibilnog eksperimentisanja ( ulaženja u nove) ličnom i profesionalnom ulogom svakog pojedinog člana unutar tima; 4― poverenje i sugurnost i lična i profesionalna aktivnost unutar tima uz spremnost saradnje sa ostalim njegovim članovima i 5— spremnost i ulaženja u otvorene i iskrene odnose sa ostalim članovima tima. Razvijeni lični i profesionalni identitet članova tima pretpostavlja, dakle, pozitivan odnos i poverenje u sebe i druge članove tima, u svoju i njihove struke, prihvatanje sebe i svoje struke, kao i drugih članova tima i njihovih struka. To je recipročna dinamika prihvatanja i prihvaćenosti sebe i svoje profesije unutar zajedničkog tima.

4. Uloge osoblja i članova tima Premda je funkcionisanje psihijatrijskog tima danas relativno dobro poznato ipak tereba praviti razliku između tima i osoblja,  premda ova granica nije uvek jasna. Osoblje postoji svuda, a tim je celishodno organizovan oblik saradnje pojedinaca. Osoblje čine  pojedinci koji rade u određenoj organizacionoj jedinici. U našim 119

uslovima, tzv. pomoćno osoblje (servirke, spremačice i sl.) ne ulaze u sastav stručnog tima, premda često uspostavljaju neposredan odnos sa pacijentima. Kada se govori o osoblju u psihijatriji, najčešće se ukazuje na hijerarhijsku strukturu sa dominacijom i submisijom i na  jednosmerno komuniciranje naređenjima. Istovremeno se ukazuje na  postojanje profesionalnih grupa koje su jasno razgraničene, bez dovoljno saradnje i bez dovoljno uvida u u zadatke drugih (Sedmak, T.,1989). Psihijatrijski tim sastoji se od članova koji se uzajamno poštuju i kao stručnjaci i kao ličnosti. Samo na taj način je moguća puna komunikacija među članovima tima, tj. samo na ovaj način ideje mogu da se izmenjuju i modeliraju. Neiskusan član postaje izvor iritacija, ostaje izolovan ili meta neuspeha grupe kao celine. Članovi tima moraju biti i motivisani za rad i osećati se odgovornim za njegov uspeh. Timovi ne treba da se stvaraju administrativno i slučajno nego prethodnom sociometrijskom selekcijom. U dinamici timskog rada veliku ulogu ima profesionalni status u hijerarhiji  psihijatrijske ustanove, te nijedan učesnik tima ne bi smeo da oseti da  je njegov udeo od male ili nikakve vrednosti. Činjenica je da je lečenje delatnost koja obećava najveće gratifikacije članovima  psihijatrijskog tima. Svi hoće da se „igraju doktora" i to je svim članovima tima olakšano neposrednim kontaktima sa pacijentima. Redovna edukacija psihologa i socijalnog radnika obezbeđuje im više znanja iz individualne i grupne terapije, nego lekaru koji tek po završetku specijalizacije stiče izvesna znanja. Zbog toga se i javlja rivalstvo profesionalnih grupa kada je u pitanju lečenje, čega npr. uopšte nema kada su u pitanju administrativni poslovi vezani za tretman pacijenata. Danas je i dalje dosta ograničena primena  psihoterapije i socioterapije kao važne terapijske metode u lečenju u  psihijatrijskih pacijenata. Preovlađuju pacijenti čije se lečenje odvija u zdravstvenim psihijatrijskim ustanovama i koji imaju veoma veliku korist od psihofarmakoterapije. Njihovom uspešnom lečenju doprinose osnovno poverenje bolesnika u lekara i odgovornost lekara  psihijatra za život i lečenje pacijenta, što čini i dalje bitnu komponentu medicinskog modela lečenja. U timu kao grupi, kao i u svim grupama, razvijaju se grupni procesi. Pošto je tim radna grupa, kako smo istakli, ti procesi su manje izraženi nego u terapijskoj grupi. Ipak se stvaraju transferi, rađaju se otpori, sve među članovima 120

tima i prema vođi tima. Stvaraju se parovi, podgrupe i mnogo toga drugog (Klajin, E i sar., 2007, Sedmak, T.,1989). Lečenje lekovima spada u punu nadležnost psihijatra. Pošto ovakvo lečenje spada isključivo u nadležnost zdravstvenih ustanova, zbog svih medicinskih, socijalnih i organizacionih aspekata lekari psihijatri su najodgovorniji stručnjaci za lečenje psihijatrijskih pacijenata i po tome su vođe psihijatrijskih timova. U drugim socijalnim i nekim socijalno-psihijatrijskim ustanovama, timovima mogu da rukovode i drugi stručnjaci. Isto to važi u sestrinskim ustanovama za negu  pacijenata, gde je sestra―tehničar sa visokom stručnom spremom šef tima.

5.Vođa i osnivanje tima Maxvell Jons je insistirao da se umanji značaj vođe za funkcionisanje tima u skladu sa deklerativnim principima terapijske zajednice i socijalnog pristupa u psihijatriji u celini. Njegove ideje o timskom radu su stekle popularnost u psihijatrijskim krugovima i u stručnim radovima, ali nisu dovoljno prenete u svakodnevnu praksu. Čak i tamo gde se vođa tima izjašnjavao u prilog Jonsovnih ideja, šef organizacione jedinice je uvek održavao formalni autoritet. I u  pokušajima da se zamagli uloga vođe tima i da se postigne ravnopravnost, u praksi se to nije do kraja ostvarilo. I dalje je jasno određena uloga vođe je mnogo bliže realnosti psihijatrije. Prema  principima psihologije male grupe, pravi vođa sa formalnim i funkcionalnim autoritetom mora za članove tima da bude „jedan od nas" i „najbolji od nas"( Kreč  i sar.,1972). Na taj način vođenje i efikasnost tima zavise od sposobnosti vođe, trenutne situacije i zadataka tima, kao i od motivacije i sposobnosti članova tima. Zbog toga je sivišno objašnjavati autoritativni, demokratski ili laissez-fair (lese fer) način vođenja. Mnogo važnije od formalnog vođenja je sposobnost vođe da integriše odgovornost, efikasnost i psihološke osobine neophodne za optimalnu aktivnost članova, za integraciju tima i za ispunjavanje zadataka (Berne,1974—citat prema Sedmak,T.,1989). Za stvaranje tima mora postojati zainteresovani 121

stručnjak sa odgovarajućom socijalnom moći. Timove ne treba osnivati isključivo administrativno i slučajno nego prethodnom selekcijom (Popović, M. i Petrvoić, D.,1969). Ukoliko se ne mogu obezbediti idealni uslovi za formiranje tima, inicijativa se može  prepustiti budućem vođi. Naravno da se ovde mogu javiti određeni  problemi, preterana naklonost, subjektivnost i dr. Ne treba izbegavati neiskusne početnike, jer se u toku tima odvija ne samo redovna  profesionalna aktivnost već i edukacija njegovih članova. Sigurno da treba izbeći rizik od idealizaciji vođe, indoktrinacije, preterane homogenizacije. U početnoj fazi delimično je prihvatljiva i direktivna metoda u lečenju pacijenata, pa i u formiranju i funkcionisanju tima. U ovim sitacijama treba imati u vidu opasnost od zatvaranja saradnje sa drugim timovima i za prihvatanje tuđih uticaja. Kriterijumi za izbor pacijenata treba da budu fleksibilniji. Ovde treba imati u vidu da je potrebna izvesna prilagodljivost pacijenata i članova tima. Premda je do izvesne mere poželjna, često može da se pretvori i u suštu suprotnost homogenizacija tima. Ne treba insistirati na većem odustajanju od individualnosti, i da se ona zameni osećanjem  pripadanja i potvr đivanja kroz uspeh celog tima. Članovi tima nikako ne bi treblo da preteruju u ispoljavanju entuizijazma i besprekornog verovanja u vođu tima i njegovu metodu, jer svako idealizovanje vođe dovodi do mogućnosti stvaranja harizme, niti uspešna saradnja u timu treba da ometa opšte životno i profesionalno funkcionisanje njegovih članova van radnog mesta i vremena. Obavezno treba od samog početa izbeći situaciju tzv. nerazrešive dileme; da li uspešno delovanje tima zahteva toliko poistovećivanje njegovih članova da  počnu da misle, govore i ponašaju se na isti način. Ne treba smanjivati individualitet i osujećenja razvoja prema nekim drugačijem profesionalnom samoodređenju (Sedmak, T.,1989). Nije neophodno poistovećivanje članova tima da bi on „zrelo" funkcionisao, niti se time postižu profesionalna zrelost i veće iskustvo članova tima.

122

6.Lični i profesionalni identitet članova psihijatrijskog tima  Navedeni sistemski preduslovi timskog rada i karakteristike ličnog i profesionalnog identiteta pojedinih članova tima primenjeni na timski rad u medicini uopšte a na područ ju psihijatrije posebno, zahtevaju dodatna objašnjenja i analizu. S obzirom na to da će sestre ubuduće imati mnogo veću ulogu u pojedinim fazama tretmana i nege, sve činjenice koje se odnose na profesionalni identitet lekara moći će uz manje korekcije da važe i za medicinsku sestru sa fakultetskim obrazovanjem. Istina, u dosadašnjoj literaturi malo se  pisalo o profesionalnom indentitetu drugih članova stručnog tima. Jedino su nešto više analizirani uloga i mesto lekara. Ako se ima u vidu uobičajeni stav tima (psihijatar, medicinska sestra, psiholog, socijalni radnik i radni terapeut), skreće pažnju tada upadaju neke specifičnosti pozicizije lekara― psihijatra u takvom timu. On se u od ostalih članova tima razlikuje tradicionalno—statusno, obrazovno i dohodovno. Njegova je profesija najstarija, ima posebu tradiciju i  poseban vrednosni sistem u društvu. Obično je vezana uz najveći stepen obrazovanja (fakultet, specijalizacija, postdiplomske studije, doktorat), a i dohodovno je najviše vrednovano. Tome treba dodati da  je pretežno školovan za individualnu i vodeću poziciju u budućem radu. Osim toga, njegova profesija, za razliku od drugih članova tima, tačnije je definisana, zaokruženo, na neki način samostalna i nezavisana. Zbog toga postoji sklonost i mogućnost pretvaranja ostalih profesija u servisni odnos prema njegovoj ulozi u timu. Većina navedenih su sismtemskih timskih procesa, naročito odlučivanja, pod njegovim su direktnim uticajem. Svojim  pozicijskim a često i stvarnim autoritetom određuje i nameće episistem timu. To sve otežava dinamiku timskog rada kako unutar njega samog tako i u odnosu na posao koji obavlja. Ne treba zanemariti činjenicu da se dosta često to rešava prividno sa timskim  pseudozajedništvom i pseudopartnerstvom, pri čemu se obilato koriste mehanizmi mistifikacije i održavanja mita o idelanom i „stvarnom" partnerstvu. Izlaz iz ove situacije i realizacija preduslova za razvoj stvarnog timskog rada ne vide se samo u optuživanju  psihijatra i organičavanju navedenih njegovih „prednosti" nego i u 123

opravdanom nastojanju predstavnika ostalih struka psihijatrijskog tima da bolje definišu područ ja svoje struke uz omogućavanje i viših stepena obrazovanja. Psihijatar ne bi smeo tu svoju poziciju zloupotrebljavati i usmeravati je protiv razvoja timskog partnerstva nego aktivno i iskreno pomoći „mladjim" strukama u timu da se usavrše i osamostale i s vremenom postanu aktivni i ravnopravni  profesionalni partneri unutar timskog rada. Treba istaći da je vreme velikih i individualnih lekara, posebno psihijatara, stvar prošlosti. Savremena psihijatrija više je nemoguća bez timskog rada. Lažni „fasadni” i psudotimovi više štete nego što koriste savremenoj  psihijatriji. Oni stvaraju patogenu atmosferu u našim psihijatrijskim ustanovama, jer se mogu održavati samo pomoću „shizofrenogenih" dinamizama, kao što su double-blind komunikacija, mistifikacija, stvaranje mitova, pseudozajednica, pseudoreciprocitet i slično. Takav tim ne može biti terapijski ni dijagnostički jer ima skotome za ono kod pacijenata i članova njegove porodice što u stvari i dominira i u odnosima među njima. Od svih članova tima najviše je ispitivane ličnost i uloga vođe tima. Ovo nije bez razloga, jer je psihijatrijski tim odraz stila i ličnosti vođe. Tako se često timovi i nazivaju i po ličnostima koji ih vode. U literaturi preovlađu iskustva vođa timova, a retki su radovi koje iznose drugi članovi tima o svom vođi, tako da većina ovih radova je subjektivna i sa dosta autobiografskih podataka, što nema veću praktičnu vrednost. L e k a r je najčešće u ulozi vođe, jer je najodgovorniji za sudbinu bolesnika. On je vođa, moderator, koordinator tima, zbog osnovne prirode posla (lečenje). Složeni zadatak vođe je da usklađuje rad svih ostalih članova tima, da ostvari maksimalni uvid svih ostalih članova i sve tokove i zbivanja u terapijskoj zajednici, da podstiče i podržava, ali i da postavlja granice mnogim oblicima ponašanja. Lekar je odgovoran za dijagnozu (on je  potpisuje), terapiju po život pacijenta. Naravno, ima dosta izuzetaka,  jer kada je tema o kojoj u timu raspravljaju u profesionalnoj sferi  psihologa, socijalnog radnika, specijaliste za rehabilitaciju ili ocenu radne sposobnosti, oni sadu preuzimaju ulogu vođe. Vođstvo je odgovornost, ali i tehnika. Večina lekara, pa i psihijatara nije upoznata sa ovom tehnikom, tj. ne poznaju metodologiju i tehniku grupnog rada. Skloniji su da diriguju nego da vode, da naređuju nego da diskutuju. Odnos između vođe i grupe je stalni proces arbitraže. 124

Timski rad nije uzrok konflikta nego prilika da se konflikti, otvoreni ili skriveni, a koji ometaju rad tima, reše. Ovom pitanju je posvetio značajnu pažnju i Komitet eksperata SZO i dao preporuke o ličnosti i kvalitetu vođe psihijatrijskog tima. Vođa treba da bude „primus inter  pares”. Vodeći tim treba, pre svega, da omogući da do izražaja dođu specifične vrednosti svih učesnika tima, da ih inspiriše i motiviše. Potrebno je da dozvoli interakcije članova tima uslovljene međuljudskim odnosima, ali imajući u vidu da tim pre svega treba da služi pacijentima. Za uspešno odvijanje timskog rada smatra se veoma važnim da vođa tima raspolaže solidnom stručnom spremom i da je etički izgrađena ličnost. Zbog neminovne transformacije sadašnje organizacije psihijatrijske službe i usmervanja većeg broja pacijenata u primarnu zdravstevnu zaštitu, u novonastalim uslovima potrebno je formiranje većeg broja različitih timova i prepouštanje vođstva tima mladim kolegama, a dosadašnje vođe da budu više u funkciji konsultanata i koordinatora, a ne iskuljučivo edukatori. Iz svakodnevne prakse može se navesti više primera da pacijenti napuštaju svoje terapeute kada oni počinju da se više dokazuju među kolegama nego medju pacijentima. Stoga se preporućuje da oni i dalje treba da nastave sa radom sa  pacijentima, da ne napuštaju ulogu terapeuta. Ovo ističemo i zbog činjenice da često dolazi do veoma složenih problema kada treba naslediti osnivača tima. Danas se na mesto vođe tima dolazi zamenom.  Novi vođ a  ima pred sobom tri mogućnosti: 1 —da ne menja ništa i da imitira način vođenja svog prethodnika, 2―da  pristupi novim i korenitim promenama timskog rada, ideologije i metode lečenja i 3 —da realistično prihvati postojeći način rada tima, na postepeno uvođenje korisnih promena kojima bi potvrdio i sopstevene mogućnosti vođenja tima. Za ovo je potrebna dobra  procena, mnogo strpljenja, odmerenosti i doslednosti. Zbog toga u ovom tekstu nećemo šire obrazlagati neka važna pitanja funkcionisanja psihijatrijskog tima, npr. vođenje psihijatrijskog tima, o sindromu „sagorelosti" u timskom radu, razvoju tima i realnosti njegovog rada, problem uniformnosti i diferenciranosti u timskom  pristupu, stvaranje moguće zavisnosti od tima, specifičnosti prikaza  pacijenata na timu, eventalna neslaganja u timu i dr. Više citiranih autora iz ove oblasti omogućava šire upoznavanje sa navedenim  pitanjima i problemima ( Sedmak, T.,1989). 125

Sociodinamska orijentacija u psihijatriji u drugoj polovini prošlog veka, koja je prethodila kasnijoj pojavi psihijatrije u zajednici i čiji je svojevrsni izdanak psihijatrija u zajednici, sve više usmerava pažnju  psihijatara izvan bolesnog pojedinca, izvan strukture njegovog mozga, na dinamiku odnosa u porodici, na susedstvo) na uže socijalno okruženje. Psihijatrija u zajednici, kao koncept koji se sve više aktuelizuje u savremenoj psihijatriji i na početku 21. veka, upućuje sve mentalno―zdravstvene radnike, a posebno psihijatrije, kao najčešće vođe stručnih timova, pa i članove multidisciplinarnih stručnih timova, na još širu zajednicu i na ono što se zbiva u njoj. Uz mnogoborjne nove dileme, to je pokrenulo još više i pitanje etičke upitnosti psihijatrije. Postoji veći broj različitih efekata. Danas se najviše koriste tri različita konceptualna terapijska pristupa u odnosu između lekara i pacijenta, kao i više mogućih novih izvora i oblika nemoralnog ponašanja članova tima, posebno psihijatra. Još nema  jasnog odgovora kako smanjiti izvorišta takvog eventualnog nemoralnog ponašanja psihijatara i njegov odnos prema tome, zatim koliko savremeni psihijatar mora da svakodnevno teži određenim  promenama: u sopstvenoj ličnosti, u sebi kao psihijatru (profesionalcu, stručnjaku), u psihijatriji kao posebnoj struci, u odnosu psihijatrije (psihijatra) prema društvu i u odnosu psihijatrije  prema duševno bolesnim i poremećenim ljudima (Kecmanović, D.,2002, str.114). najviše doprinosi timskom radu primenom Psiholog dijagnostičkih testova na pacijentu. Pored utvr đivanja nivoa iteligencije, projektivnim tehnikama on omogućuje otkrivanje prirode  pacijentovih konflikata i stepena njegove disocijacije. U toku reahabilitacionog procesa od velikog je značaja određivanje stepena oštećenja i snage pacijentovog ega. Primena pojedinih psiholoških testova je značajna u ocenjivanju rehabilitacionih potencijala kao i u  profesionalnoj rehabilitaciji i preorijentaciji pacijenta i u celini za veštačenje preostale njegove radne sosobnosti. Pored toga, njihova stručna sprema uz kliničko iskustvo omogućuje psiholozima da učestvuju u individiualnoj i grupnoj psihoterapiji i da vode različite grupe aktivnosti. Socijalni radnik  prikupljaja podatke o pacijentu, njegovoj  porodici i njegovom radnom mestu kada je to potrebno, i o tome informiše druge članove tima. Pored analize podataka do kojih dolazi 126

u svom kontaktu, pomaže u sređivanju prilika, bolje rečeno-neprilika  pacijetovih u društvu. Opšte odvajanje od porodice i prijem u bolnicu kod mnogobrojnih pacijenata dovodi do velike anksioznosti i stresa. Jedna od uloga socijalnog radnika je i priprema pacijenta i njegove  porodice za prijem u bolnicu, sa čime i započinje rehabilitacioni  postupak. U toku i posle lečenja pomaže pacijentu u rešavanju niza  problema na različitim područ jima i nivoima adaptacije. Uspešna rehabilitacija, oporavak i poboljšanje kvaliteta života pacijenta ne mogu se ni zamisliti bez aktivne uloge socijalnog radnika. On po završenom lečenju održava redovan kontakt sa pacijentima kod čija  priroda bolesti to zahteva. Ovo omogućava da se sa ponovnim lečenjem, ukoliko ono bude potrebno, rano započme ili da se rešavanjem spoljne konfliktne sitacije izbegne recidiv i ponovno lečenje. Medicinska sestra-tehničar  je zbog stalnog kotakte sa  bolesnikom bogat izvor informacija. Pored uobičajenih poslova, medicinska sestra-tehničar se stara i o sprovođenju određenog  programa rehabilitacije dok je pacijent na odeljenju, ili aktivno učestvuje u socijalno-psihijatrijskom praćenju pacijenta na vanbolničkom nivou lečenja i tretmana. Medicinska sestra-tehničar u radu sa psihijatrijskim pacijentima bavi se, pre svega, očuvanim delom njihove ličnosti. Obavlja zdravstvenu negu i patronažu  bolesnika na kućnom lečenju. Sestrine posete pacijentovom domu, njena nega i podrška povećavaju pacijentovo osećanje odgovornosti u odnosu na društvo i obavezu da ozdravi i ponovo postane koristan član svoje društvene zajednice. Njena pomoć se odnosi i na različita  područ ja. Tako može da pomogne u nabavci i pripremanju hrane, da  prati pacijenta na njegove društvene sastanke, da mu pokaže funkcionisanje javnog saobraćaja, da pomogne pacijentu pri ispunjavanju različitih formulara, obrazaca i sl. U celini, doprinos sestre timskom radu sastoji se od: poboljšanja komunikacije sa  pacijentima, aktiviranja pacijenta u dijagnostičkom, terapijskom i rehabilitacionog procesu pošto se dogovori o terapijskim i rehabilitacionim merama. Prevencija somatskih, psihosomatskih i  psihičkih poremećaja i bolesti kod članova tima veoma je važna zbog složenosti odnosa i problema u psihijatijskom timu. Uobi čajeno je da se npr. sestrinski tim za negu sastaje sa iskusnim stručnjakom, supervizorom, koji nije član tima, a najbolje je da je iz druge 127 

ustanove. Članovi ovog tima s njim raspravljaju o međusobnim odnosima i problemima. Postavlja se pitanje kakva je praksa kod nas.  Nažalost, u mnogim psihijatrijskim institucijama koje se bave lečenjem i unapređenjem i zašitom mentalnog zdravlja ne postoje  psihijatrijski timovi, još ređe sestrinski timovi za zdravstvenu negu u  psihijatriji. Ukoliko i postoje oni, su strukturisani prema volji šefa ili glavne sestre, što znači da mogu uključiti neke od navedenih stručnih  profila, a mogu ukljukučiti i neke druge, ali ne one koji su u principu  potrebni u multidisciplinarnom timu. Šef institucije, odeljenja ili glavna sestra uglavnom autoritarno vode tim. On ili ona su „gazde tima”. Izdaju naredbe, dele zadatke, a komentare o pacijentima drugih stručnjaka, a posebno medicinskih sestara-tehničara, ili odbijaju ili im se narugaju ili ih čak sprečavaju u optimalnom doprinosu unapređenju rada savremene ustanove za zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja. Medicinska sestra odnosno medicinski tehničar, u pravom su psihijatrijskom timu važna karika i značajno mnogo doprinose uspešnom radu jer, pored ostalog, raspolažu mnogim informacijama o pacijentu koje drugi članovi tima nemaju. Kao što se dobro zna, oni imaju i posebnu komunikaciju i pacijentu „nešto daju”, što je za registrovanog  psihijatrijskog pacijenta neobično važno. Ne treba naglašaviti da  posebno mesto u timu kod nas treba da imaju medicinske sestre ili tehničari edukovani za grupnu terapiju. Oni vode grupe i imaju dragocena iskustva o pacijentima i o njihovim međusobnim odnosima. Ovde se javlja i jedan problem, a to je koliko i šta iz intimne situacije grupne psihoterapije može saopštiti drugim članovima tima. Ovo je problem na koji još nemamo odgovor i koji će se u budućnosti morati rešiti. Posebni su problemi na odeljenjima na kojima razni stručnjaci vode grupe pacijenta, npr. lekar, medicinska sestra, psiholog i dr. Na taj je način pacijent član više različitih grupa što bi i zdravog čoveka dovelo do konfuzije. Često nastaje i problem što nema redovne komunikacije. U našim je lekarskim psihijatrijskim timovima medicinska sestra grupni terapeut često za psihoterapijski needukovanog psihijatra i problem i opasnost. On to najčešće rešava potcenjujući je i obezvređujući njen rad (Klajn E. i sar, 2007). Sve navedne činjenice upućuju na logičan zaključak da ovako širok spektar aktivnosti čini medicinsku sestrutehničara vrlo značajnim članom tima. Možda je najveći nedostatak 128

što imaju malo znanja o dinamskim aspektima grupe, dinamici grupa i, uopšte, o ovom obliku terapije. Moje je mišljenje da je uspešan  psihijatrijski tim sa punim angažmanom svih njegovih članova, i  posebno medicinske sestre-tehničara za nas, osim časnih izuzetaka,  još uvek pusta želja. Neki drugi autori, npr. Kovačević  K. i Dobrašinović D. (1999) za najvažnije zadatke sestre u timu navode: „Stalni neposredni kontakt sestre sa psihijatrijskim pacijentom na odeljenju prerastao je u terapijsko delovanje i prepliće se sa načelom sve je terapija” i jednim od osnovnih psihoterapijskih principa da je terapeut terapijsko sredstvo. Psihijatrijska sestra je nosilac dobrog funkcionisanja terapijske zajednice, te je zaista moguće da mnogo više vremena na odeljenju, tj. u dobro organizovanoj terapijskoj zajednici, bude terapijski usmereno i osmišljeno. Istovremeno, zbog razmene informacija, zbog dobijanja uvida u zbivanja u terapijskoj zajednici, zbog terapijskog usmerenja, zbog prireme za sastanke terapijske zajednice (koji su jezgrovno terapijsko vreme), aktivno uključivanje u timski rad je postalo obavezno. Period neposrednog uključivanja sestre u tretman pacijenta timskog rada omogućio je omogućio i posredno edukativno delovanje i poboljšanje njene terapijske efikasnost. Sestra je organizator, aktivator i najznačajnija spona između tima i pacijenta”. Tako je uvođenjem principa socijalne  psihijatrije u svakodnevni rad sestra dobila nove zadatke, zaduženja, odgovornosti, timsku podršku i samostalnost u radu, u okviru svojih kompetencija. Ovo je postavilo i nove zahteve pred sestru. Uz neizbežnu ulogu „domaćice” koja se stara za red, mir i ponašanje svih pacijenata, sestra je počela da se uključuje i u organizovanje svih zdravih aktivnosti u skladu sa dnevnim programom na odeljenju. Sem neposrednih individualnih razgovora sa lekarom, učešćem u radu tima ona usmerava i podstiče pacijente na aktivnosti kojima se  podržava i jača zdravi deo ličnosti pacijenta (Kovačević, K. i Dobrašinović, D., 1999, Lončar, T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). Radni, okupacioni ili rekreativni terapeut učestvuje posebno u prvoj fazi rehabilitacije i oporavka u bolnici. Oni uvodi bolesnika u  program radne i okupacione terapije, razvija radne navike i sprovodi  profesionalnu rehabilitaciju. Pored toga, učestvuje u organizovanju grupnih aktivnosti rekreativnog karaktera. Postupajući po dobrim tradicijama timskog rada, u ovom tekstu ćemo navesti navest ćemo 129

neka mišljenja učesnika tima o svojoj ulozi, data prilikom nekoliko anketiranja, pri čemu ćemo izostaviti psihijatra jer je o njemu već dovoljno rečeno. Socijalni radnici smatraju da su oni veza tima sa spoljnom sredinom: porodicom, radnim mestom i širom socijalnom sredinom i socijalnom mrežom u kojoj pacijent funkcioniše. Po jednoj anketi oni smatraju da je njihov doprinos najveći u analizi odnosa u  pacijentovoj porodici. Neki socijalni radnici navode da se stariji  psihijatri „kolebaju" u vezi sa ulogom socijalnog radnika i da su neki izjavljivali da im socijalni radnici nisu potrebni. Tvrde da, i pored verbalne odanosti prema integrativnom „holističkom" pristupu u lečenju pacijenata, psihijatri u stvari preuveličavaju težinu intrapsihičkog sukoba i kao pravilo daju prednost radu socijalnog radnika sa porodicom. Danas se među kandidatima za porodičnu terapiju nalazi značajan broj i socijalnih radnika. Psiholozi, za razliku od socijalnih radnika i radnih terapeuta, imaju manje problema u timskoj i pojedinačnoj saradnji sa  psihijatrima koji spremnije prihvataju njihovu pomoć. Ipak, žale se da psihijatri često ne prihvataju i ne cene njihove nalaze i mišljenja. Psiholozi smatraju da su hijerarhijski bliži drugim članovima tima od  psihijatra. Sem svog užeg stručnog doprinosa, prezentovanja rezultata iz psihodijagnostike, smatraju da su često zainteresovaniji za psihoterapiju od psihijatara, ali istovremeno tvrde da nisu u većoj meri spremni da se i praktično bave psihoterapijom, tj. da preuzmu odgovornost za pacijenta. Drugi učesnici tima, mediciske setsretehničari i radni terapeuti, veoma malo su pisali o svojoj ulozi u  psihijatrijskom timu. Sigurno je da su oni u najneposrednijem kontaktu sa pacijentima i da najviše znaju o njihovom ponašanju. Timski rad je za njih emocionalna potreba i podrška jer, pored, korisnih informacija, tim za njih predstavlja i mesto gde mogu da smire svoju anksioznost i oslobode se agresije koju su primili od  pacijenta. Zapaženo je da od svih učesnika u timu, sestre imaju najveću potrebu da se bolesnik brzo oporavi i ozdravi. U poslednje vreme preporučuje se osnivanje sestrinskog tima u oblasti zdravstvene nege i praćenja pacijenta na produžnom lečenju (Lončar, T,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002).

130

7. Dinamika tima Dinamika tima je funkcija pre svega njegove veličine, sastava i interakcija u njemu. U dinamici timskog rada svaki nijedan ekstrem nisu dobar. Autokratska atmosfera čini komunikaciju slabom i  pojačava rivalstvo. Najgori je tzv. „laisser faire" (lese fer) gde nema vođe. Među članovima tima javlja se anksioznost, tim je konfuzan i neefikasan, te se značajno udaljava od svog cilja. Nasuprot tome, demokratska klima omogućava intenziviranje komunikacije i stvara, kroz slobodne međusobne interakcije, veću koheziju tima čineći ga i efikasnijim. 36.  Koje su osnovne karakteristike tima? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Znanje više različitih stručnjaka se integriše u cilju boljeg razumevanja  pacijenta  b) Svaki član tima treba da zna cilj tima c) Važnost povezivanja podataka koji se dobiju u tim d) Potrebno je da svaki član tima  poznaje sve pacijente koji se nalaze na tretmanu i negi 37. Koje se razlike izmedju  psihijatrijskg tima i konzilujuma u medicini? (označ iti 2 tač na odgovora ): a) Uu radu tima može biti uključen veći broj stručnjaka  b) Hijerarhijske razlike ne bi smele da omataju bogastvo interacija i komunikacija članova tima c) Da li je potrebno održavati sastanke tima posle grupne terapije,  pojedinih metoda tretmana, nege, intervencija d) Koji je optimalni broj članova  psihijatrijskog tima

38.Koji su pokazatelji dobrog rada tima na psihijatrijskom odeljenju? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Posvečenost temama vezanim za interakcije na odeljenju  b) Sagledavanje života i funkcionisanja terapijske zajednice c) Sagledavanje rehabilitacioh  potencijala svakog pacijenta d) Oblikovanje rehabilitacionog  procesa i nege e) Zauizimanje istog ili sličnog stava  prema svim pacijentima f) Ujednačavanje stavova i identifikovanje svakog čalana sa timom 39.U č emu je suština vertikalne organizacije psihijatrijskog tima? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Da li ista grupa stru čnjka može da  brine o pacijentu n svim nivoima lečenja (stacionar, dnevna bolica, dispanzer, ku ćno lečenje  b) Da li timovi mogu vertikalno obuhvatiti više različitih dijagnostičkih kategorija  psihijatrijskih pacijenta (alkoholizam, bolesti zavisnosti, 131

neurotski poremećaji, kompenzovane  psihoze i dr) c) Verikalno formiranje timova omogućava formiranje različitih diferenciranih službi za mentalno zdravlje d) Da li svaki profil stručnjaka u timu u njega unosi odnos prema svojoj struci i prema strukama drugih članova tima

40. Koje su karakteristike lič nog i  profesionalnog identiteta č lanova tima? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Poverenje u druge članove tima i njihove struke  b) Sačuvana autonomija pojedinog člana tima c) Inicijativa i spremnost fleksibilnog eksperimentisanja d) Ličnim i profesionalnim ulogama svakog člana unutar tima e) Poverenje i sigurnost u ličnu i  profesionalnu aktivnost unutar tima uz spremnost saradnje sa ostalim članovima tima f) Spremnost ulaženja otvorene i iskrene odnose sa ostalim članovima tima 41. Koje su dobre osobine vodje  psihijatrijskog tima? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Sposobnost vodjenja, prcena trenutne situacije i sagledavanje zadataka tima  b) Da li vodja za druge članove tima  predstavlja „jednog od nas” c) Sposobnost da integriše odgovornost, efikasnost d) Stručnjak sa odgovoraju ćom socijalnom moći

132

42. Koje su uloge sestre-tehnič ara u  psihijatrijskom timu ? (označ iti 4 tač na odgovora): a) Bogat izvor informacija o  pacijentima  b) Stara se o sprovodjenju odredjenog programa rehabilitacije c) Obavlja zdravstvenu negu i  patronažu u kućnom lečenju d) Poboljšanje komunikacije sa  pacijnetima e) Aktiviranje pacijenta u dijasgnostičkom, terapijskom i rehabilitacionom proce f) Nosilac dobrog funkcionisanja terapijske zajednice 43.Koji su ciljevi socijalno psihijatrijskog praćenja pacijenta? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Prevencija recidiva  b) Prevencija hospitalizacije c) Dovršavanje započetog rehabilitacionog tretmana d) Prevencija primarnih i sekundarnih nesposobnosti e) Prikupljanje dopunskih podataka o  pacijentu, o njegovoj porodičnoj situaciji f) Odredjivanje moraliteta kod lečenih psihijatrijskih pacijenta 44.Koji su obilici socijaln psihijatrijskog praćenja  pacijenta?(označ iti 3 tač na odgovora): a) Povremene individualne kontrole  b) Grupni sastanci c) Uključivanje u socioterapijski klub d) Grupni rad sa porodicom e) Uključivanje ključnih saradnika u  produžni tretman, praćenje(patrnera, roditelja, značajnih osoba i dr)

45. Koje su vrste socijalno psihijatrijskog praćenja? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Aktivno praćenje

 b) Pasivno praćenje c) Arhivsko praćenje d) Nadzor patronažne sestre i izabranog lekara

133

134

        1.Psihoterapija; 2. Individualna (površinska) psihoterapija; 3. Supotrativna psihoterapija; 4. Autogeni trening; 5. Suportativna terapija u užem smislu; 6. Ciljana bihevior terapija; 7. Sugestivna terapija; 8.Larvirana sugestija; 9. Persuazija ili (razu)vervanje; 10. Terapija odnosom; 11. Terapija uvidom; 12.Ventilacija i 13. Metod savetovanja. Praćenje stanja pacijenata u vanbolničkim uslovima uključujući i  primarnu zdravstvenu zaštitu predstavlja složen ali istovremeno i veoma dinamičan proces koji zalazi u medicinsku, porodičnu i socijalnu rehabilitaciju. Praćenje predstavlja istovremeno i primenu kliničkog epidemiološkog metoda u zaštiti mentalnog zdravlja. Samo  praćenje sastoji se od kontinuirane, sveobuhvatne pomoći i kontrole  pacijenata koji su prošli stacionarni ili intenzivan dispanzerski tretman. Praćenje se najčešće organizuje za psihotične pacijente i osobe za zavisničkim ponašanjem. Uloga medicinske sestre-tehničara u ovoj aktivnosti veoma je značajna. Obično sestra organizuje socijalno-psihijatrijsko praćenje,i vodi računa o produžnoj parteralnoj terapiji u saradnji sa psihijatrom. Cilj psihijatrijskog praćenja je da se stalnim posmatranjem  postojanja ili nepostojanja pojedinih simptoma donese zaključci o stanju bolesnika u najrazličitijim periodima njegove bolesti, odnosno o njegovim rehabilitacionim potencijalima. Osnovni ciljevi praćenja su: prevencijarecidiva bolesti, prevencija rehospitalizacije, dovršavanje započetog rehabilitacionog tretmana, odnosno prevencija  primarnih i sekundarnih nesposobnosti. Kroz to praćenje mogu da se  prikupe i drugi korisni podaci: o stanju pacijenata i njegovom lečenju, o porodičnoj sitaciji, socijalnoj adaptaciji, efikasnosti zaposlenih i delatnostima nezaposlenih osoba. Pomoću ciljanih kliničko-epidemioloških studija, preko uzorka ili određenih 135

dijagnostičkih kategorija, praćenjem može bolje da se oceni mortalitet psihijatrijskih pacijenata, da se proučavaju pojave suicida i dr. Praćenje može da se provodi kroz različite oblike i forme, a najpodesniji način je kroz povremene individualne kontrolne  preglede od terapeuta i drugih članova multiprofesionalnog stručnog tima u vanbolničkoj psihijatriji i primarnoj zdravstvenoj zaštiti, kao i kroz grupne sastanke. Veoma pogodan i često nezamenjiv način  praćenja je i preko socijalno-terapijskog kluba, koji predstavlja kako terapijsku tako i rehabilitacionu sredinu. Posebno izdvajamo mogućnost praćenja kroz grupni rad sa porodicom. Što se tiče učesnika u praćenju, ovde dolazi do punog izražaja multidisciplinarani pristup i timski rad sa svakim pacijentom  pojedinačno. Ovde, naravno, kroz zajedničku saradnju učestvuju: individualni terapeuti, sestre i socijalni radnici. Od spoljnih saradnika aktivno su uključeni: patronažne sestre i socijalni radnici iz radnih organizacija i centara za socijalni rad. Dragocenu pomoć u praćenju  pružaju takodje i članovi porodice pacijenta i tzv. ključni saradnici u tretmanu: bračni partneri, roditelji, deca, braća i sestre, udruženja  psihijatrijskih pacijenta i članova njihovih porodica. U svakodnevnom radu primenjuju se uglavnom dva nivoa praćenja:  psihijatrijsko, odnosno medicinsko i socijalno-psihijatrijsko praćenje. Psihijatrijsko od strane psihijatra ili medicinsko od strane lekara iz  primarne zdravstvene zaštite omogućuju da se stalnim kontrolisanjem zdravstvenog stanja donosi sudove o stanju pacijenata u različitim periodima njegove bolesti, odnosno o njegovom rehabilitacionom tretmanu. Prateći istovremeno primenjene metode lečenja i rehabilitacije i konfrontirajući ih sa stanjem pacijenta, donosi se odluka o njihovoj evaluaciji. Socijalno-psihijatrijsko  praćenje obavlja se paralelno sa psihijatrijskim ili nezavisno, što zavisi od slučaja i situacije koja nalaže intervenciju. Po načinu može da bude individualno i grupno. U odnosu na oblik praćenja, u radu se  pokazala najpogodnija podela na aktivno, pasivno i arhivsko  praćenje.

136

 1. VRSTE PRAĆENJA 1.1. Aktivno praćenje

Pacijent koji je u fazi akutne bolesti ili na početku perioda rehabilitacije, mora biti u stalnoj vezi sa terapijskim timom radi: redovnog uzimanja terapije, kontrolisanja njegove psihičke kompenzovanosti i što bržeg pružanja pomoći u pojedinim situacijama (preteći recidiv, stresni događaj u okolini, opasnost od suicida i sl.). Aktivno praćenje se sprovodi tako što pacijenta mora najmanje dva do tri puta mesečno kontrolišu od članovi stručnog tima. Ova vrsta praćenja traje najmanje tri meseca,a najduže dve godine. U slućaju da ne dođe do kompenzovanja psihičkog stanja ni do uspešne rehabilitacije pacijenta, praćenje se u izvesnoj meri može  produžiti i dalje. U tu svrhu mogu na primer da se oforme posebne grupe i klubovi pacijenata pri centrima za socijalni rad. To se pre svega odnosi na kategoriju hroničnih pacijenata i zahteva posebnu metodologiju rada. Aktivno praćenje može da se obavi i kada u određenom roku nije moglo da se izvrši arhivsko, odnosno pasivno  praćenje. Praćenje se obnavlja tako što se pacijent ili njegova rodbina  pozove na pregled, ili se oni posećuju kod kuće.

2. Drugi oblici praćenja 2.2. Pasivno praćenje

Pasivno praćenje određuje se bolesniku sa odmaklom fazom rekonvalescencije, kojem su ipak potrebna kontrola i kontinuirana  pomoć  u vidu produžene medikamentozne terapije, psihoterapijske  podrške, pomoći u profesionalnoj rehabilitaciji. Ovaj oblik praćenja sprovodi se u vidu kontrole na četiri do šest nedelja. Ovaj oblik može trajati od šest meseci do tri godine, a on suštini praćenja 137 

 podrazumeva i prikupljanje podataka o pacijentima u toku kontrolnih  pregleda i lečenja. 2.3. Arhivsko praćenje

Ovaj način praćenja obavlja se na svaka tri meseca pregledom dispanzerskog kartona u kojoj se, po potrebi, unose novi podaci o  bolničkom i vanbolničkom tretmanu. Na osnovu uvida u medicinsku dokumentaciju, praćenje se može reaktivirati i u slučaju potrebe odrediti aktivno praćenje. Arhivsko praćenje identično je sa metodom registracije psihijatrijskih bolesnika, koji se već  sprovodi u okviru Registara jedanaest hroničnih masovnih nezaraznih bolesti, gde spadaju i psihotični poremećaji koji vodi na regionalnom i republičkom novou od strane Zavod za javno zdravlje. Metodom adekvatnog i redovnog ažuriranja registrovanih pacijenata na  pasivnom praćenju, omogućeno je povezivanje informacija o jednom  bolesniku, uvid u njegovo stanje, lečenje, promene dijagnoze ili drugih sociomedicinskih i demografskih obeležja. Na ovom obliku  praćenja mogu da se zasnivaju različita kliničko-epidemiološka istraživanja transferzalnog ili prospektivnog karaktera. Sve ovo se, takođe, može smatrati veoma korisnim u kontinuiranoj edukaciji lekara i drugih članova stručnog tima ili ekipe. Kao mogući zaključak o zadacima medicinske sestre-tehničara u dispanzersko-polikliničkoj službi može se navesti da su ove aktivnosti veoma značajne ne samo tokom psihosocijalnog praćenja nege tokom tretmana pacijenta već  i za unapređenje zaštite mentalnog zdravlja. Kao najvažnije zadatke navodimo najvažnije među njima: aktivirati pacijenta i članove njegove porodice u lečenju i rehabilitaciji, najčešće u edukaciju članova porodice pacijenta ili drugih osoba koje učestvuju u tretmanu i nezi, učestvovanje prema  potrebi u terenskim aktivnostima kao što su posete školama i drugim ustanovama, saradnja sa patronažnom službom, saradnja sa nevladinim organizacijama, aktivistima i volonterima Crvenog krsta, zatim sa centrom za socijalni rad, intenzivniji rad sa porodicom  pacijenta koji je uključen u proces zdravstvene nege, saradnja sa  primarnom zdravstvenom zaštitom ili porodičnom medicinom i 138

vođenje odgovarajuće zdravstvene administracije (Lončar, T.,2003) Brojni su ciljevi i angažmanom patronažnih sestara u zaštiti i unapređen mentalnog zdravlja u zajednici. Među najvažnije zadatke  patronažne sestre spadaju ciljevi i zadaci: 1-saradnja sa dispanzerom, savetovalištem, odeljenjem, klinikom u kojima se leče psihijatrijski  pacijenti; 2-učestovanje na zajedničkim sastancima sa članovima stručnog tima, 3-zdravstveno prosvećivanje kao što su pojam duševne bolesti,  prevencija predrasuda i stigmatizacije o psihijatriji i psihijatrijskim  pacijentima; 4-uočavanje i praćenjem emocionalne krize u  porodičnom krugu psihijatrijskog pacijenta, pomoć  porodici i članu  porodice koji se nalazi u kriznoj situaciji; 5-uoačavanje psihičkih i socijalnih problema, poremećaja mentalnog zdravlja i zdravlja uopšte i pomoć  u rešavanju drugih problema, održavanje veze sa stacionarnim ustanovama; 6-osiguravanje saradnje porodice pacijenta sa stacionarnom ustanovom ukoliko je pacijent hospitalizovan; 7 pripremanje porodice za povratak njenog člana sa lečenja i sarađuje sa organizacijama samopomoći(klubovima pacijenata) i 8—drugi oblici alternativnih programa, uključivanjem pacijenta u ove  programe ukoliko je to potrebo ((Lončar, T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002).

139

140

         (P s i h o) t e r a p i j a Čini se da je neophodno definisati psihoterapiju i psihoterapeta koji radne na zaštiti i unapredjenju mentalnog zdravlja i lečenja, rehabilitacije i nege obolelih. Ovo se na pri pogled čini neobičnim jer većima ima svoju definiciju, a u skoro svim udžbenicima iz  psihijatrije za sve profile stručnjaka naglašeno se istiće njen značaj,

tako da svi sebe vide kao psihoterapeute, a niko nema u vidu da je zdravstveni radnik i saradnik i da mora pomoći pacijentu mnogo više nego što to uključuje sam pojam psihoterapije. Verujem da mnoge kolege nemaju potrebe da definišu šta je hirurgija, interna medicina, infektivne bolesti i dr., šta je to kardiologija, gastroenterologija,  pulmologija i sl. Zbog dva ekstremna stava neophodno je definisati  pojam psihoterapije i psihoterapeuta. U medicinskim a i drugim krugovima smatra se da je psihoterapija svako tapšanje pacijenta po ramenu, svaka lepa reč  sa razumevanjem i razuvervanjem upućena  pacijentu i sl. Istovremeno ima psihoterapeuta koji smatraju da je samo psihoterapija koju oni rade prava, a da su sve druge bezvredno.  Naravno da su oba ekstremna stava nerealna i štetna. Čini mi se da je najprihvatljivija definicija psihoterapije na srpskom i hrvatskom govornom područ ju ona koju je dao Klajn (Klajn E.,2007) i ona glasi: „Psihoterapija je psihička metoda lečenja u kojoj se putem odnosa terapeuta i pacijenta razvija specifična relacija koja pomaže otkrivanju i menjanju određenih karakteristika  pacijenta, kao i povlačenju odnosno olakšanju simptoma. Centralni lekoviti efekat u psihoterapiji je transfer, odnosno prenos emocija s  pacijenta na terapeuta i analiza tog odnosa. I drugi faktori utiču na  psihoterapiju, kao što su sugestija, dovođenje u svest nekih nesvesnih 141

sadržaja itd. Psihoterapeut je onaj lekar, prvenstveno psihijatar a i drugi stručnjaci, koji je adekvatno edukovan u psihoterapiji i koji  poseduje značajne osobine koje mu omogućavaju da razvije odnos sa  pacijentom i da ga održi. Dakle, psihoterapija je veoma ozbiljan, sistematski, planiran rad kojim se psihičkim metodama dolazi do  poboljšanja pacijentovog stanja ili njegovog ozdravjenja. Osnovni terapijski faktor u psihoterapiji je sam terapeut, što znači da je uspeh terapije njegov uspeh, a neuspeh terapije takođe njegov neuspeh”.

A) INDIVIDUALNA (P S I H O)T E R A P I J A Psihoterapijski proces vrlo je složen interpersonalni odnos između  pacijenta i lekara, ili sestre, sa brojnim emocionalnim doživljavanjima. Svaki pacijent koji ide kod lekara nosi sa sobom svoje emocije, koje snažno utiču ne samo na proces u neurozi nego i na procese koji se događaju u svim bolesnim stanjima. Zbog toga je važno da se svaki bolesnika doživi kao ličnost koja ima somatske, emocionalne i socijalne, društvene probleme, bez obzira koje tegobe iznosi u susretu sa lekarom. Ovakav pristup pacijentu nazivamo  psihoterapijom. U kliničkoj praksi primenjuju se različite metode psihoterapije koje se iz dana u dan sve više usavršavaju. Danas se sve više odbacuje stara podela psihoterapijskih metoda na površinske i dubinske, a predlaže se i nova podela, i to: suportive ili suportative, reedukativne i rekonstruktivne metode, odnosno tehnike. U radu lekaru opšte prakse, porodičnog lekara, sestara sa viskom spremom i drugih članova tima preporučuju se neanalitičke, površinske metode  psihoterapije. U ovom teksu uglavnom će biti reči o njima. Samo u meri koliko je to neophodno navestćemo neke važnije činjenice koje se odnose na anlitičke metode individualne ili grupne psihoterapije Poslednje dve decenije u svetu, a i delimično i kod nas, najviše se  predlaže primena kognitivno-bihevioralne psihoterapije, zatim kratke analitičke psihoterapije, sistemske porodične i ukoliko je indikovana, dugotrajna psihoanalitički orijentisana psihoterapija. Koja metoda će se primeniti zavisi od edukacije lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, vrste psihičkog poremećaja kod pacijenata i manifestne 142

simptomatologije. Najprikladnije je  psihoterapijski tretman sa grupnom i lekare u primarnoj zdravstvenoj interdisciplinarnog tima najprikladnija  psihoterapija.

kombinovati individualni porodičnom terapijom. Za zaštiti i druge članove je površinska, suportativna

1) Suportativna psihoterapija

Lekari i drugi stručnjaci u vanbolničkoj psihijatriji i primarnoj zdravstvenoj zaštiti, odnosno porodičnoj medicini, koji adekvatno vladaju metodama i tehnikama suportativne psihoterapije postižu veću efikasnost u svom stručnom radu, i do 30% bolju, u odnosu na kolege koji koriste samo najelementarniji razgovor i ordiniranje medikamentozne terapije. Ovde se ne zalažemo za psihoterapijski  pristup svakom pacijentu samo zbog toga da bi smo pomogli lekaru i drugim članovima tima da bolje razumeju psihodinamska događanja u bolesniku i da ih samim tim lakše prihvati već  prvenstveno zbog  praktičnih razloga. Psihoterapijski pristup jača poverenje pacijenta u lekara, pomaže lekaru da lakše postavi dijagnozu, da uspešnije  primeni terapiju i rehabiltaciju. Ako je uspostavljen povoljan emocionalni kontakt između pacijenta i lekara ili medicinske sestre―tehničara, podaci koje daje pacijent u svojoj anamnezi su tačniji i iskreniji. Bolesnik ima manju potrebu da neke za sebe vrlo intimne podatke prećuti. Ovakav će se pacijent s više tačnosti i volje  pridržavati određene terapije. I rehabilitacija bolesnika biće brža i uspešnija. Metode suportativne psihoterapije su sledeće: ispovedanje i ventilacija, edukacija ili savetovanje, vođenje, eksternalizacija  problema, sugestija, pritisak i obuzdavanje, persuazija, terapija sredinom odnosno milje terapija, posthipnotička sugestija i suportativni terapeutski dodaci (fizikalni pregled kao psihoterapija, somatoterapija, hidroterapija, autogeni trening po Šulceu). Ove  psihoterapijske metode i tehnike nisu u načelu analitičke, premda se  brojni analitički principi mogu uspešno primenjivati u raznim vrstama suportativne psihoterapije. Sve navedne metode suportativne  psihoterapije iz praktičnih razloga mogu da se grupišu u dve 143

 podgrupe i to:1— sugestivna psihoterapija (larvirana sugestija, hipnoza, i autogeni trening) i 2―suportativno-verbalna psihoterapija (u koju spadaju ostale napred navedene brojne tehnike). Glavni ciljevi suportativne psihoterapije su: podsticanje najbolje moguće  psihološke i socijalne adaptacije pacijenta potkrepljenjem i obnavljanjem njegovih sposobnosti da se bori sa problemima i izazovima života; podsticanje njegovog samopoštovanja naglašavanjem njegovih vrlina i dostignuća; učiniti ga svesnim realnosti, njegove životne strukture i ograničenja lečenja (šta se može, a šta se ne može ostvariti); podržavanje poboljšanja kliničkog stanja kao prevenciju opšteg psihosocijalnog propadanja; pružanje samo onoliko podrške koliko će doprineti najboljoj adaptaciji sopstvenim mogućnostima i socijalnoj sredini u cilju sprečavanja nepotrebne zavisnosti i preneti izvor podrške ostaje zajedno koliko je tog moguće, na rođake i prijatelje, uz prenošenje a najveće odgovornosti za staranje o samom sebi na samog pacijenta (Blochcitat prema: Kovačević, K. i Dobrašinović, D., 1999). Suportativna  psihoterapija kroz proces edukacije mora uzeti u obzir, sve znanje, iskustvo i teorijske principe,ali i sve socijalne, interpersonalne i komunikacione veštine, kojima se razlikuje stečeno znanje u neposrednoj praksi. Psihodinamski elementi i osnovni principi  psihoanalize služe da se bolje pretpostave i prepoznaju nesvesni i simbolički elementi pacijentovog odnosa prema sestri, koje ona mora uzeti u obzir da bi se realizovala suportativna psihoterapija. Iako se suportativni terapijski odnos iskazuje kroz ponašanje i ličnost treapeuta u celini, ipak se mogu izdvojiti izvesni segmenti koji objašnjavaju interpersonalne odnose (specifične oblike ponašanja terapeuta), a time i mogućnosti za edukaciju analizom terapijskih  postupaka. To su: 1— uvervanje, potvđivanje, tj. otklanjanje nesigurnosti i zabluda i ukazivanje na pozitivne osobine, 2―objašnjenje koje je pretežno usmereno na poboljšanje uslova za  borbu, rasvetljavanje prirode teškoća sa kojima se pacijent sreće i načina kako da ih reši, 3— usmerenje, direktivnost koja je prisutna u suportativnoj terapiji, što se najlakše uočava kod davanja saveta, 4―sugestija; koja predstavlja pojačani obrazac ubeđivanja sa nametanjem pozitivnih usmerenja, koji obuhvata i naglašenu toplinu izraza lica, povišenu intonaciju glasa, sve do prostorne i telesne  bliskosti u vidu tapšanja po ramenu ili stiska ruke, i 5— hrabrenje, 144

 prethodno uveravanje, objašnjavanje, usmeravanje i ubeđivanje koje se bez jasne granice preobražava u hrabrenje. Ponašanje terapeuta treba da bude takvo kao da će pacijent za duži vrmenski period zapamtiti poruke i biti pod uticajem poruka i podrške i kada terapeut nije prisutan. Ovakvo shvaćena suportativna terapija predstavlja: zaštitu i podršku pacijenta koji ispoljavaju nedovoljnu sposobnost samostalnog življenja i funkcionisanja, bilo da su samci ili u  porodici, prevenciju recidiva bolesti i sprečavanje postepenog  psihosocijalnog propadanja ovih pacijenata. Zbog samog značaja površinskih metoda psihoterapije u ovom  poglavlju ćemo prikazat neke metode koje mogu biti veoma korisne u radu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, uključujući i tretman svih  psiholoških poremećaja i oboljenja. Ova vrsta terapije u literaturi ima više sinonima, kao simptomatska, suportativna, racionalna, i obuhvata prema klasičnom učenju: persuaziju, larviranu sugestiju, savetovanje, autogeni trening i ventilaciju, zatim terapiju odnosom i terapiju uvidom. Tehnički elementi terapijskog rada u ovim racionalnim pristupima su interpretacije, objašnjenja, sugestija, uveravanja i edukacija. 1.1. Autogeni trening

U pitanju je sistem vežbi koje pacijent sprovodi sam na sebi radi telesne i psihičke relaksacije. Ovu je metodu u evropsku  psihoterapijsku praksu (koja je inspirisana istočnjačkom jogom) uveo J.H. Schultz da bi pacijent naučio vladati sobom. Tokom autogenog treninga pacijent telesnim vežbama postiže određene pojave vezane za vegetativni nervni sistem (VNS) i tako utiče na svoje psihičke smetnje. U tehnici izvođenja autogenog treninga ima nekih sličnosti sa hipnozom. Pacijent leži ispružen na ležaju ili zavaljen u udoboj fotelji i savetuje mu se da se opusti. Atmosfera u smislu tišine, izolacije od zvučnih vibracija i dr. Slična je je onoj koja se koristi kod hipnoze. Ovde terapeut sestra ili tehničar uči pacijenta kako će sam  primenjivati formule relaksacije, odnosno kako će sebi sugerisati određena osećanja. Indikaciono područ je za autogeni trening je 145

veoma široko. Osim neuroza, kod kojih se posebno preporučuje za histrionične, konverzivne i anksiozne slike, autogeni trening je veoma uspešan kod različitih psihosomatskih reakcija i pacijenata sa sr čanim aritmijama, kod hipertenzije, ulceroznog kolitisa, ulkusne  bolesti i sl. Ova indikovanost kod psihosomatskih pacijenata razumljiva je ako se podsetimo da je autogeni trening kombinacija  psihičke i somatske terapije, tj. da ima istovremeno delovanje na  psihu i vegetativni nervni sistem. 1.2. Supotrativna terapija u užem smislu

Suportativna terapija, ili terapija podrškom, u osnovi traži od terapeuta ulogu figure koja nema zahteva od pacijenata već mu  pomaže, i to onda kada je pacijentu potrebno. U ovoj ulozi terapeut mora biti dovoljno kritičan i ne sme očekivati ispunjenje ciljeva koje sam pacijent nije prihvatio. Podrška se lakše prihvata ako je terapeut sličan osobi koja je pacijentu pružala podršku u prošlosti, što je  prednost lekara i medicinske sestre―tehničara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti jer svog pacijenta poznaju od ranije, kada su mu  pružali pomoć  za druge zdravstvene probleme i teškoće. Emocionalan odnos terapeut—pacijent u terapiji podrškom odvija se na tri načina; Prvi način je da se pacijent nada i očekuje pojavu  pozitivnih emocija od terapeuta, Drugi je da su stvorena pozitivna emocionalna osećanja što pojačava spremnost terapeuta da iziđe u susret pacijentovim zahtevima i potrebama. Treći je da pacijent shvata napore terapeuta ili da kontroliše emocije, što može sekundarno da izazove sumnju u namere i ciljeve terapeuta i u takvoj sitaciji podrška može i da izostane. Da bi se ovo izbeglo, mora da se oseti kongruentnost između onoga što terapeut kaže i što oseća. U toku terapije podrškom terapeut mora da bude jasan i određen. Tvrdnje ne smeju imati karakter hipoteza jer u suprotnom pacijent ostaje nezadovoljan. U siutaciji suporta, podrška interpretacija nije naročito poželjna jer u stvari ruši emocionalnu podršku. Neki autori ovaj oblik površinske psihoterapije nazivaju suportativno-verbalna  psihoterapija, a drugi je izdvajaju kao poseban metod u okviru suportativne terapije. Ukoliko je izdvajamo kao zasebnu 146

 psihoterapijsku metodu, treba naglastiti da je ostvarivanje emocionalnog davanja i primanja cilj svake psihoterapije. Postizanje te emocionalne bliskosti u međuljudskom odnosu u okviru odnosa  pacijent―sestra ili pacijent—lekar jeste novo i dragoceno iskustvo. Ovo je suština svake psihoterapije, bez obzira kako je klasifikujemo i nazivamo pojedine njene metode ili tehnike primene. To je posebno važno kada govorimo o suportativnoj psihoterapiji jer ona često ne može pružiti više od ovoga, odnosno nešto specifičnije. U okviru  primene ove tehnike često se zadovoljavamo time da to pacijent doživi u terapiji, za njega je novo i emocionalno iskustvo. U suportativnoj terapiji cilj je najčešće ograničen. Naravno da i mali cilj može da znači veliki i raznovrsan posao psihoterapeuta. Terapijskim radom nastojimo postići određene promene u pacijentovom  ponašanju ili mu pomažemo da on shvati i prihvati svoje unutrašnje konflike i probleme i da se prema njima realnije postavi (Klajn, E.,2007). I u ovoj vrsti terapije terapeut može da pokuša interpretaciju psihološke prirode simptoma, ali ukoliko ih pacijent ne  prihvati, ostaje mu da deli pacijentove želje i interese, odnosno da se trudi da ih razume. Ukoliko je kod pacijenta došlo do dileme između  prihvatanja obaveza i zadovoljstva, terapeut ovu dilemu može da reši manje kategorično nego što to inače suport zahteva. U ovakvoj sitaciji on pruža podršku obema stranama u isto vreme, što obično  biva dobro prihvaćeno. Nepovoljne situacije u produženoj suportativnoj terapiji su: prevremeni prekid ukazivanja terapijske  pomoći, koja je pacijentu još uvek potrebna da bi se održao i  preterano negovanje zavisnosti i kada to više nije neophodno. U ovim situacijama se uglavnom radi o nedovoljno profesionalnom terapeutu, što se može otkloniti kvalitetnom edukacijom, timskim radom i iskustvom. Kao indikaciono područ je za primenu suportivne terapije Klajn (Klajn, E.,2007) navodi:„da je ono veoma široko. Tom se terapijom koristimo pri blagim neurotičnim reakcijama i akutnim emocionalnim krizama osobenosti koje su inače dobro prilagođene. Sličan je razlog za primenu nekih aktuelni konflikt u porodičnoj ili radnoj sredini. Rekli bismo da je suportativana psihoterapija dovoljna za ovakve poremećaje. S druge strane, primenjuje se i kod hroničnih i teških neuroza pri kojima ni nakon dugotrajne psihoterapije nismo mogli postići značajnije rezultate, odnosno veće promene” (Klajn, E.,2007, str.57). 147 

1.1.2. Ciljana bihevior terapija

Terapijsku osnovu bihevior terapije čine teorije učenja sa svojim objašnjenima uslovljavanja i razuslovljavanja. Ovo teorijsko tumačenje služi u terapiji kao osnova za određivanje zadatka i  postavljanje ciljeva terapeutu, uz stalnu podršku i gratifikaciju od terapeuta. Prema brojnim istraživanjima, direktivna bihevior terapija daje povoljne rezultate u lečenju stanja straha. Sestre su dobile značajno mesto i kao članovi tima i kao individualni terapeuti  pacijentima koji su im dodeljeni na tretman. Iako je metoda prividno  jednostavan, ipak se zahteva optimalna stručnost sestre, počev od  prvog kontakta sa pacijentom u cilju uspostavljanja rane alijanse. Radna alijansa od sestre zahteva uključivanje opštih terapijskih  potencijala i postepeno, osmišljeno tumačenje ciljeva programa lečenja. Isto tako, radna alijansa od pacijenta zahteva parcijalno ispoljavanje transfera, tj. spremnost za preuzimanje početne zavisne uloge i spremnost za prihvatanje terapijskih zadataka. Postepeno prenošenje odgovornosti za uspešnost lečenja, npr. strahova samog pacijenta, u stvari predstavlja osnovu za relativno kratkotrajano i upešno lečenje ovih poremećaja u skladu sa konceptom socijalnopsihijatrijskog lečenja. Radi se o jačanju i obogaćivanju zdravog dela ličnosti, bez upuštanja u dibinsko istraživanje iz prošlosti. Ovim lečenjem dominira usmerenje putem zdravlja, a polazi se od iskustva uspešnosti lečenja kod prethodnog  pacijenta. Sestra posreduje između dokaza o uspešnosti ove metode i svakog sledećeg pacijenta. Ovaj samouvereni stav terapeuta obezbeđuje introjektovane podsticaje pacijentu, kojima se isključuju  postojeća strepnja, nesigurnost i strah od neuspeha. Sestra uvek  procenjuje koliko je njeno učešće neophodno u početnom ispoljavanju zadataka, kada je trenutak da se pacijent podstakne na osmostaljenje, kada i kako povećati njegovo samopouzdanje, kako odrediti ritam opterećenja. Pri tome,izuzetno je značajno autentično učešće sestre u gratifikaciji pacijenta za svaki uspešno izvršeni zadatak. U dnevnim bolnicama, gde se obično leče neurotični  pacijenti, dodatnu podršku pruža i osmišljeno vođenje grupa ovakvih 148

 pacijenata. Na grupama se koriste konkretni primeri drugih  pacijenata, jer sami pacijenti često više veruju sebi sličnima nego terapeutu, koga smatraju zdravim. U cilju smanjenja intenziteta emocionalnosti u odnosima sestra― pacijent, sestra održava stalnu komunikaciju sa članovima tima. Sve ovo doprinosi boljem upoznavanju pacijenta i timskoj superviziji procesa lečenja. Uz  pomoć tima, sestra prevazilazi povremeno nastalu nesigurnost u  proceni stanja pacijenta tokom lečenja. Time se na najbolji način  prevenira greška u proceni pacijenta pri postavljanju zahteva koje on ne može da ispuni. Tada sestra i tim preispituju i procenjuju individualni program lečenja i pružaju dodatnu podršku pacijentu kod neuspeha, bez obezvređivanja pacijenta i njegovih sposobnosti. U ovom programu lečenja ne sme se koristiti kritika, „kažnjavanje” za neuspeh i potcenjivanje pacijentovih napora, jer bi to bio primarni obrazac u nastajanju strahova. 1.1.3. Sugestivna (psiho)terapija

Sugestivna terapija je, bez sumnje, najstarija i najrasprostranjenija  psihoterapijska metoda. Svako propisivanje ili davanje leka, uz kratku edukaciju o njegovom očekivanom dejstvu ili neželjenim reakcijama je i situacija larvirane sugestije. Uspeh metode zavisi od terapeuta i njegove umešnosti u primeni ove metode kao i od primene ovog (psiho)terapijskog metoda. Drugim rečima, osim farmakološkog realnog dejstva značajno je ko i kako daje lek. Faktor terapeuta postiže se preduslovom uspostavljanja dobrog emocionalnog odnosa. Sam način davanja leka ima za preduslov dobru edukaciju o leku uz elemente sugestije da će lek sigurno  pomoći. Praktični problem u primeni psihofarmaka je i uklanjanje zabluda kod većine već lečene populacije. Često te zablude proističu od  proizvoljnih interpretacija pacijenata, a nekad i od stručnjaka o navodnim opasnostima od lekova. Nažalost, u poslednje vreme su sredstva javnog informisanja preplavljena ovakvim zastrašujućim  pričama. Larvirana sugestija je gotovo metoda terapijskog izbora kod akutno nastalih reaktivnih psihotičnih poremećaja ili izraženijih 149

 prepsihotičnih anksioznih stanja i sl. Metoda je efikasnija ukoliko se višestruko ponavlja, što omogućava dobro organizovano dispanzersko praćenje i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, odnosno  porodičnoj medicini.  Na kraju možemo da naglasimo da su ova vrsta terapije služi, pre svega, sugestivnim faktorima radi psihoterapijskog lečenja. Terapeut se koristi pacijentovim regresivnim potrebama i njegovim transferom  prema sebi kao svemogućem i sveznajućem roditelju, odnosno autoritetu, kako bi omogućio pacijentu da odustane od svog neurotičnog simptoma. Pacijent za uzvrat dobija ljubav i poverenje terapeuta―roditelja. Treba naglasti da se ovaj odnos potpuno zbiva u sferi nesvesnog.

1.1.3.1. Larvirana sugestija To je tehnika u kojoj se svesno i planski upotrebljava sugestivni činilac u larviranom (prikrivenom, maskiranom) obliku. Lekari i drugi zdravstveni radnici su su se oduvek koristili larviranom sugestijom u lečenju svojih pacijenata, bez obzira na to da li je bila reč o organskom ili psihičkom poremećaju. Oni često nisu svesni da se terapijski uspeh ponekad postiže najviše sugestivnim faktorima, tj. da su pacijentu pomogli svojom sugestivnošću, odnosno autoritetom.  Najčešće se sugestija primenjuje u larviranom obliku pomoću leka. Odavno je poznato da lek, osim hemijskog delovanja, ima često zanemarivano, a ustvari bitno magijsko i sugestivno delovanje. Pacijenti često indentifikuju lek sa lekarom ili sestrom. Psihoterapeuti se koriste i metodom fizikalne terapije kao sredstvom larvirane sugestije. Sugestivni je efekat svakako mnogo bolji ako sam terapeut, a ne neka druga osoba, primenjuje fizikalnu terapiju čija je svrha larvirana sugestija. Upućivanje pacijenata u  banjsko―klimastska lečiliša, odnosno promena okoline,  balneoterapije, uz verbalnu sugestiju, takođe s uspehom koristi larvirana sugestija. Larvirana sugestija najpogodnija je za  jednostavnije strukturisane specifičnosti i ljude nižeg obrazovnog nivoa. Ovi pacijenti često teže prihvataju psihičko u psihoterapiji. Pošto se radi o simptomatskoj terapiji, u tretmanu se mogu očekivati i simptomatski rezultati. 150

1.1.4. Persuazija—uveravanje

Ova terapijska metoda takođe u osnovi ima veoma mnogo sugestivnog. Njen osnivač  Dubois nije otkrio ovu sugestivnu komponentu, već je persuaziju definisao kao uveravanje racionalnim tumačenjem iracionalnih stavova. Međutim, svako uveravanje koje dolazi od terapeut―ličnost sa određenim dobrim emocionalnim odnosom prema pacijentu—postaje sugestija. Ova metoda, takođe, može biti korisna u tretmanu kratkotrajnih, tranzitornih psihotičnih reakcija, kao i kod nekih neurotskih poremećaja. Efekat persuazije se  pojačava ukoliko se ona primeni posle detaljnijih laboratorijskih i fizikalnih pregleda, bilo od samog terapeuta u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, što bolja varijanta ili u konsultaciji sa specijalistom  psihijatrom, medicinskom sestrom―tehničarom ili drugim zdravstvenim radnikom i saradnikom. 1.1.5. Ventilacija

 Nema sigurno prvog psihijatrijskog pregleda bez elemenata ventilacije. Ukoliko pregled obavlja dovoljno strpljiv terapeut, ventilacija dovodi i do katarze. Samom ventilacijom pacijent postiže rasterećenje, podelu krivice sa terapeutom kojem se poverava i kada upućuje u svoje tajne. Pacijenti obično misle da su upravo jedinstveni slučajevi u praksi lekara. Ova terapijska metoda i danas je veoma aktuelna verovatno zbog preopterećenosti i zasićenosti informacijama, a sigurno i zbog velikog stepena otuđenja, alijenacije, što je u izvesnoj meri u nesrazmeri sa sve manjim brojem terapeuta koji bi imali dovoljno vremena da korektno upotrebe ovu metodu. U celini eksplorativno—ekspresivno―ventilacione metode kao da se ređe primenjuju jer traže mnogo vremena: dužu seansu i više uzastopnih seansi. Indikaciono područ je za ovu metodu su, pre svega situacioni, reaktivni psihološki poremećaji.

151

1.1.6. Terapija odnosom

Terapija odnosom je tip površinske psihoterapije koja je postavljena između suportativne i ekspresivnih psihoanalitičkih metoda. Ova terapijska metoda je, zapravo, produžena forma podrške i ima za cilj da smanji vulnerabilnost na spoljne pritiske, tj. da senzibiliše. Odigrava se kao prolongirani kontakt između terapeuta i pacijenta. Odnos sa terapeutom često predstavlja zamenu, supstituciju odnosa sa roditeljima ili starijom braćom i sestrama. Ovaj oblik terapije  posebno je koristan kod osoba na prelazu između adolescencije u mlađe odraslo doba. Terapijom odnosa se postiže korekcija emocionalnog iskustva i, po pravilu analiziraju se odnosi terapeut—   pacijent, za razliku od analize transfera u klasičnoj psihoanalitičkoj terapiji. 1.1.7. Terapija uvidom

Geneza ovog pojma leži u psihoanalizi, a o terapiji uvidom se govori i izdvojeno kao o posebnoj terapijskoj metodi. Pokušaj lekara i drugih članova stručnog tima u psihijatriji i primarnoj zdravstvenoj zaštiti da dovede u vezu ponašanje pacijenta sa njegovim emocijama i doživljajima, i da mu to privede svesti jeste postizanje uvida. Problem ove metode je i u tome što se često svodi na postizanje samo intelektualnog uvida. To obično znaći da pacijent prihvata da je razumeo svoje ponašanje, ali i dalje zadržava svoje simptome. Pravi uvid, koji je i emocionalni i intelektualni, postiže se sigurnije  primenom analitičke psihoterapije, npr. psihoanalizom. Sve navedne suportativne psihoterapijske metode i tehnike o kojima je bilo reči u ovom poglavlju, ili su samo navedene u uvodu, karakterišu se intenzivnošću. Zbog toga se mogu dobro primeniti samo u uslovima dobro organizovanog dispanzerskog praćenja  pacijenata u vanbolničkoj psihijatriji i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Pod pojmom intenzivnijeg tretmana podrazumeva se frekvencija primene bilo jedne ili, što je češće u praksi, kombinovanom primenom navedenih metoda. 152

2. Metod savetovanja Većina autora i praktičara koji koriste ovaj oblik suporativne  psihoterapije smatra da su osnovne odlike ovog metoda uspostavljanje određene emocionalne klime i takvih terapijskih odnosa koji pamažu pacijentu u individualnom sazrevanju. Iako sama reč  „savetovanje" navodi na pomisao da se u ovakvom radu daju saveti u rešavanju nekog konkretnog problema, ovaj metod ima najmanje takvih elemenata. Metod savetovanja ne daje model rešenja, već  potpomaže oslobađanje potencijala ličnosti koji su  blokirani. Ovj metod namenjen je prvenstveno pacijentima koji osećaju nesklad između onoga što čine i onoga što žele, svakome ko nailazi na probleme u međuljudskim odnosima a da ne uviđa sopstveni udeo u sukobu, što se često sreće i kod različitih mentalnih  poremećaja. Važno je na samom početku tretmana proceniti da li  pacijent koji se obraća za pomoć  dovoljno pati zbog nerazjašnjenih  problema. Sama patnja i trpljenje moraju biti izraženiji i jači od napora, strpljenja i određene strepnje koji ga očekuju u toku savetovanja. Ukoliko to nije slučaj, može se očekivati da će pacijent veoma brzo odustati od tretmana metodom savetovanja jer ga on izlaže naporima za koje nije spreman. Isto tako važno je sagledati i  proceniti intelektualne i osećajne kapacitete ličnosti i oceniti da li je u stanju da reorganizuje i promeni svoje obrasce, modele ponašanja i da ovlada novim, adekvatnijim. Pre primene metode savetovanja  prethodno ili istovremeno pacijent sa njima mora biti medikamentozno i psihosocijalno zbrinut. Shematski posmatrano savetovanje ima tri faze: prvu― ostvarivanja tople emocionalne klime i otvorenosti za probleme  pacijenta, drug—postignuća ostvarivanja uvida i treću―završetka savetovanja. Premda se radi o dosta bliskim pojmovima, nadamo se da nisu posebno nejasni termini stručnjacima i u procesu zdravstvene nege i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Tokom savetovanja razvija se ljudsko razumevanje, jedna vrsta zaštitničkog prijateljskog  ponašanja, ali je taj odnos sa pacijentom pod stalnom kontrolom terapeuta koji pruža savetovanje i ide do određene granice koja služi osnovnom cilju terapije. Terapeut mora da ume da oseti probleme svog pacijenta, da ume da mu bude blizak, da ga prihvati kao ljudsko 153

 biće, ali istovremeno mora da bude u stanju da se kontroliše kako se ne bi identifikovao sa njim i njegovim problemima niti svoje sopstvene probleme unosio u terapijski proces. U osnovi, stvara se određeni terapijski odnos poverenja i prihvatanja, što je i uslov da osoba koja traži pomoć postepeno uči kako da izražava, prepoznaje i ne prihvata svoja prava osećanja, i pozitivna i negativna. Sve su to  preduslovi koji olakšavaju pacijentu da prebrodi nelagodnost i strah koji su prisutni pred negativnim osećanjima i tokom mentalnog  poremećaja. Terapeut—savetodavac ne procenjuje osećanja ni  ponašanje pacijenta, on ne hvali niti osuđuje. Najteže je u ovakvoj vrsti rada steći dovoljnu osetljivost da se ostvari navedena emocionalna klima i da se u njoj prepoznaju osećanja koja pacijent ni sam ne prepoznaje. Treba dobro proceniti način i trenutak kako ta osećanja približiti pacijentu. Jer treba imati u vidu da, ma koliko smo mi u pravu i ma koliko je nama jasno šta je uzrok njegovih smetnji,  prosto saopštavanje i objašnjenje ne dovode uvek do željenog uvida. Treba istaći da ne pomaže nikakva logičnost niti argumenti ako sam  pacijent nije kroz terapijski proces pripremljen da našu poruku  prihvati. Naprotiv, takva objašnjenja ga mogu samo unazaditi i  pojačati njegove odbrane, odbijanje i terapijski proces vratiti unazad. Sam uvid u terapijskom procesu, pa i kod primene metoda savetovanja jeste postepeno sticanje novih opažanja o sebi, praćeno uvek emocionalnim abreagovanjem, kao oblik katarze. Pojam uvida  podrazumeva viđenje novih značenja u ranijim doživljajima. To je  proces sastavljen od elemenata koji se nižu i organizuju kao mozaik. Pacijent u određenom trenutku sagleda celinu toga mozaika, shvati novu poruku koje dotle nije bio svestan, a koja za njega ima duboko emocionalno značenje. Zbog toga i dolazi do afektivnog rasterećenja. Razvoj uvida podrazumeva ne samo sagledavanje sopstvenog učešća u problemu već  i prepoznavanje dotle dotle potisnutih i nepoznatih impulsa. Sve dok pacijent odbacuje neke stavove ili shvatanja kao nešto što mu je tuđe, razvijaće kompezatorne oblike ponašanja odbrambenog karaktera, što je čest slućaj i kod različitih mentalnih  poremećaja. Često se postavlja pitanje kakva je uloga terapeuta u  postizanju uvida. Prvo pravilo koje treba poštovati jeste uzdržavanje od prevelike aktivnosti i potrebe da se sve razjašnjava. Terapeut treba da potpomaže napor pacijenta da sam prodre dublje u značenje svog  ponašanja, treba da bude strpljiv, da sačeka situaciju u kojoj će 154

 pacijent biti u stanju da prihvati nova saznanja o sebi. Terapeutov je zadatak da pomogne pacijentu da se postepeno oslobađa odbrambenog ponašanja. Uzdržavati se od objašnjavanja onda kada nam je problem pacijenta jasan, odolesti iskušenju da se to saznanje  pacijentu saopšti sve dok on ne bude spreman da ga doživi,  predstavlja posebnu teškoću u psihoterapijskom procesu u celini. Kada dođe do prvih uvida i razumevanja do tada nerazumljivih oblika ponašanja, dolazi i do novog kvaliteta u odnosu između  pacijenta i terapeuta, koji ne mora uvek da bude lekar iz primarne zdravstvene zaštite, već  može biti i drugi kvalifikovani stručnjak u timu koji brine o pacijentu. To su obično medicinske sestre—  tehničari, psiholozi, socijalni radnici i drugi. Ovo biva praćeno sve većom samouverenošću i sve manjom zavisnošću od terapeuta. Treća faza u postupku savetovanja―završetak savetovanja— uslovljena je potrebom samog pacijenta. Ako on odabere cilj terapije, treba se njega držati i raditi sve dok se taj cilj ne postigne. Terapeut ne sme da bude ambiciozniji od svog pacijenta i da produžava terapijski rad sve dok je to po njegovoj proceni potrebno. Stoga se za ovaj oblik tretmana i koristi alternativni naziv:klijent centrirana terapija po Rođersu. Naravno da završetak savetovanje ne označava kraj svih problema u životu pacijenta. Naprotiv―život podrazumeva sve nove i nove izazove. Suočavanje i rešavanje problema čine sadržinu i psihički zdrava osoba u tome nalazi zadovoljstvo i nove  podsticaje. Ponekad završna faza savetovanja budi strah od odvajanja, ali se on može uspešno razrešiti i pacijentu se omogućava da se opredeli za zrelije i samostalnije oblike ponašanja. Treba istaći da sve tri faze rada u procesu savetovanja mada su u ovom tekstu  prikazane odvojeno i sukcesivno, u praktičnom radu nemaju ovako „čist" redosled. Elementi sve tri faze se delimićno prepliću. Već na samom početku rada javljaju se kontradiktorne potrebe zrelosti i regresije, zavisnosti i samostalnosti. Od prvih susreta do kraja ovog tretmana ovo je jedna od osnovnih „tema" razgovora. Kada osećamo da terapijski proces ne napreduje, prvi korak treba da bude  preispitivanje sebe i svog stava tokom rada. Treba naglasiti da terapijski odnos nije samo oživljavanje prvobitnih emocionalnih odnosa koje pacijent projektuje na terapeuta, već  je istovremeno i odnos dve ličnosti u susretu „sada i ovde". Često se događa da terapeut dođe u opasnost da se nesvesno poistoveti, identifikuje sa 155

 pacijentom, naročito ako mu je ovaj po temperamentu ili po tipu emocionalnog reagovanja sličan. Isto tako terapeut može da dodje u sitaciju da projektuje na pacijenta svoje neostvarene želje, pa da se trudi da ga usmeri ka njima. Naravno, i jedno i drugo predstavlja veliku smetnju u razvoju osobenih potencijala ličnosti pacijenta, jer svako ima svoj specifičan put sazrevanja. Svaki terapijski rad, pa i savetovanje, u službi je tog sazrevanja:da ume da ostvari sa  pacijentom takav emocionalni odnos koji će potrebu za prikrivanjem i odbrambenim ponašanjem da svede na minimum. Na taj način on  pomaže prirodan tok sazrevanja ličnosti ka višem stepenu zrelosti, što  je posebno važno kod mlađih pacijenata sa psihotičnim poremećajem. 46.Koji su najvažniji oblici  psihosocijalnog tretmana kao oblika nege? (označ iti 4 tač na odgovora): a) Individualna (psiho)terapija  b) Grupna (psiho)terapija c) Terapijska zajednica d) Terapija zaokupljenošću e) Socioterapijski klub f) Psihoanaliza g) Hipnoza 47  Koje metode i tehnike spadaju u neanalitič ku (psiho)terapiju? (označ iti 4 tač na odgovora): a) Suportativna psihoterapija  b) Autogeni tehing c) Ispovedanje i ventilacija d) Edukacija i savetovanje e) Vodjenje, eksternalizacija  problema f) Persuazija g) Terapija sredinom 48.Šta č ini emocionalni odnos u terapiju podrškom? (ozna č iti 2 tač na odgovora): a) Pacijent se nada i očekuje pojavu  pozitivnih emocija  b) Stvara se pozitivno emocionalno osećanje

156

c) Pacijent shvata napore terapeuta ili kontroliše emocije što može dovesti do sumnje u namere sestre d) Postizanje emocionalne blikskosti izmedju sestre i pacijentaT

49. Koje su indikacije za suportativnu terapiju? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Blage neurotske reakcije  b) Akutne emocionalne krize c) Aktuelni konfikti na poslu i u  porodici d) Hronične i teške neuroze 50.Koje je terapijske metode spadaju u sugestivnu (psiho)terapiju? (označ iti 4 tač na odgovora): a) Larvirana sugestija  b) Persuazija uveravanje c) Ventilacija d) Terapija odnosom e) Terapija uvidom f) Metod savetovanja č ini suštinu metoda 51.Šta  savetovanja? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Uspostavljanje odredjene emocionalne klime

 b) Pomaganje pacijentu u individualnom sazrevanju c) Pomoć  pacijentu u oslobadjanju  potencijala ličnosti koji su  blokirani d) Pomoć  kijentima koji imaju nesklad izmedju onoga šta čine i onoga šta žele e) Proceniti intelektualne i osećajne kapacitete pacijenta i da li  pacijent može da se reorganizuje i  promeni svoje obrasce,

52. Koliko ima faza u savetovanju? (označ iti 2 tač na odgovora): a) Faza ostvarivanja tople emocionalne klime i otvorenosti  prema problemu  b) Postignuće u ostvarivanju uvida c) Treća faza završetak savetovanja, uslovljen potrebama  pacijenta d) Terapeut ume da oseti potrebe  pacijenta, da mu bude blizak, da ga prihvati e) Učenje pacijenta kako da izražava, prepoznaje i prihvata svoja prava pozitivna i negativna osećanja 53.Šta č ini teorijsku osnovu ciljane bihevior terapije?(ozna č iti 2 tač na odgovora): a) Teorija učenja  b) Radna alijansa zahteva uključivanje opštih terapijskih  potencijala i osmišljeno tumaćenje ciljeva c) Autentično učešće sestre u gratifikaciji pacijenta za svaki uspešan završetak

157 

158

                   1. Velika i mala grupa; 2. Grupna terapija sa roditeljima ili porodicom pacijenta; 3.Radna i okupaciona terpija; 4.Muzikoterapija Grupna terapija i psihoterapija poslednjih nekoliko decencija veoma uspešno se primenjuju u procesu zdrvstvene nege, vanbolničkoj  psihijatriji i primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Kod nas su postignuti samo delimični rezultati u odnosu na razvijenije zemlje u svetu. Osnovni preduslovi za ovu vrstu tretmana su, pre svega, dobra organizacija i funkcionalna povezanost psihijatrijske službe u celini, uključujući i primarnu zdravstvenu zaštitu kao njen najvažniji segment odgovarajuća edukacija multiprofesionalnih stručnih timova i ekipa koji rade u njima i bolje definisanje indikacija za ovaj oblik lečenja i tretmana svih psihijatrijskih poremećaja i poremećaja  ponašanja. U odgovru na sve veću grupnu orijentisanost društva, grupna terapija je počela da se dodaje prvobitnoj shemi lečenja, tj. odnos dva lica, terapeuta i pacijenta. Razvoj socijalne i kliničke psihijatrije ide u  pravcu shvatanja da čoveka treba shvatiti u totalitetu njegovog življenja, a posebno činjenica da je čovek društveno biće, proizvod kulturno-istorijske sredine koja stvara, čini ga bolesnim i leči ga. Tako se ideja da grupa može da leči mentalne poremećaje javila kao  posledica verovanja da grupa može da spreči njihovo javljanje. Grupna terapija se primenjuje po principu lečenja u sličnoj sredini, samo tolerantnijoj od one koja je dovela do poremećaja. Grupna terapija se primenjuje u različitim grupama ljudi i  podrazumeva veliki broj različitih tehnika rada. Donekle se pojam grupne terapije može suziti ukoliko se isključe mnogi oblici grupnog rada i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u kojima se koriste grupni  procesi koji nisu prvenstveno terapijski: timski, konzilijarni rad, grupna edukacija i socijalni grupni rad. Najopštija definicija terapijske grupe bila bi da je čine ljudi kojima je zajedničko to što traže pomoć  i žele da smanje svoje patnje (Popović, M.,1978). 159

Grupnu terapiju u celini karakteriše nekoliko parametara: čine je tri ili više lica, grupa se okuplja da bi njeni članovi psihološkim metodama uticali jedni na druge, da se izrazi recipročan odnos između terapeuta i članova grupe koji dovodi do poboljšanja mentalnog zdravlja i drugo. Sve to ukazuje da dimenzije grupne terapije ni do danas nisu jasno omeđene. Naziv grupna terapija u užem smislu te reči, ili grupna socioterapija, često se odnosi na rad sa većim grupama do 50 pacijenata, a pojam grupna psihoterapija na  psihoterapijski rad sa manjim grupama od 5 do 10 pacijenata. Obe vrste grupa karakterišu slobodne međusobne interakcije i neformalni odnosi u grupi. Za grupnu terapiju veoma su važni kohezija i kvalitet komunikacija u grpi. Kohezija je nevidljiva sila koja drži članove grupe na okupu. Kohezija grupe se ubraja u terapijske faktore, a stvara se postepeno. Na početku je praktično nema, da bi se razvojem grupnog procesa postepeno stvarala među članovima grupe. Pacijenti  postepeno razvijaju ne samo odnos prema terapeutu koji imaju od  početka nego i međusobni odnos u grupi. Ovo se u grupi naziva i mrežom transfera koji drži zajedno na okupu članove i terapeuta. Dobro je poznato da se članovi kohezivne grupe drže zajedno,  pokazuju uzajamno prihvatanje, pružanje podrške i sklonost razvijanju važnih odnosa. U takvoj kohezivnoj grupi članovi će biti skloniji izražavanju i pokazivanju svojih specifičnosti. Mogu postati svesni do tada neprihvatljivih delova sebe i postepeno ih mogu integrisati. Sama kohezivnost upućuje na to da su ostvarene dublje veze među članovima grupe. Terapijki uticaj kohezije svodi se na to da je svaki član prihvaćen, da ima podršku grupe i da se među njima razvilo poverenje. Dobra kohezivnost grupe predstavlja važan faktor i  preduslov je povoljnog ishoda grupnog terapijskog procesa (Klajn, E.,2007, str.83). Pored kohezije, za grupu su veoma važni okvir, matriks i senting grupe. Tako spoljašni okvir grupe uključuje udobnost, mir i ravnopravnost. Kako to postići? Treba izabrati dovoljno veliku prostoriju koja bi bila tako smeštena tako da u nju niko ne može da upada dok traje grupa. Ravnopravnost među članovima grupe ostvaruje se razmeštanjem stolica u krug. Okvir grupe određuje i činjenica da li je ona zatvorena i homogena po nekom kriterijumu ili otvorena. Obavezno je redovno dolaženje i uvek na vreme. O pitanjima izostanka raspravlja se u grupi. Matriks 160

grupe je nešto neopipljivo, neuhvatljivo, apstraktno, a veoma važno za razvoj psihoterapijske grupe. Njega možemo doživeti i osetiti u grupi po odnosu među njenim članovima, po uzajamnoj brizi i osećanjima koji se razvijaju između članova grupe. Neki matriks objašnjavaju kao jednu vrstu hipotetične mreže, komunikacija i odnosa u grupi koji imaju uticaja na podlogu koja određuje značenje i važnost svih sadržaja i na kojoj počivaju sve verbalne i neverbalne komunikacije i interakcije. Matriks je prostor u kome se događaju svi grupni proces, ali i sam proces koji kreira sopstveni prostor. On je i osnovni element za stvaranje grupe, tok procesa u grupi. Fulks, najpoznatiji troretičar grupnog procesa, matriks deli na temeljni, osnovni i dinamički matriks. Temeljni matriks po ovom autoru zasniva se na biološkim vrednostima, ali i na svesnim i nesvesnim, zatim kulturnim, etničkim, lingvističkim vrednostima i svojstvima. Dinamički matriks je rad grupnog procesa socijalizacije i ogledanja kao u ogledalu, koji omogućavaju pojedincu da nađe i ponovo odredi sebe. Ovo omogućuje da osobe u grupi postaju sve bliskije i otvorenije prema njoj. Jedni druge upoznaju, jedni uče od drugih, otkrivaju i prevladavaju iskustvo čiji se koreni nalaze u prošlosti i koji su sprečavali promenu. Ovaj dinamički matriks se može menjati radom u grupi (Klajn, E.,1981; Klajn, E., 2007, 66-67). Tok grupnog terapijskog procesa može biti dominantno socioterapijski ili psihoterapijski. U stvari, do sada su se velike grupe razvijale u dva osnovna smera, i to: jedan je smer socioterapijski  pravac, tj. strukturisana velika grupa, koju nazivaju još i terapijskom zajednicom. Kada je u pitanju dinamski i psihoanalitički pristup, zanima nas drugi pravac razvoja grupne terapije, a to je nestrukturisana velika grupa koja se vodi konstantno ili povremeno.  Nestrukturisana ili analitička velika grupa može imati 50 i više članova. Sedenje je u velikom krugu, zavisno od broja članova grupe. Bez obzira da ali je u pitanju mala, srednja ili velika grupa,  psihoterapija se odnosi na ličnost, a socioterapija na situaciju. Kada se kaže ličnost, misli se na njenu strukturu i dinamiku, a kada se govori o situaciji misli se na okvir socijalnog sistema u kome se živi, komunicira i leči. Dok se psihoterapija prvenstveno zanima za interpersonalne sukobe i za interpersonalne komponente motivacije, socioterapija se bavi adaptivnim mogućnostima ličnosti i normama kojima se treba prilagoditi. 161

1. Velika i srednja terapijska grupa Velika grupa ima velike terapijske potencijale: pružanje mogućnosti uvida i socijalnog učenja, koje često ide po principu  pokušaja i greške, bolju socijalizacija ličnosti, težnju povećanju stepena diferenciranja među članovima grupe, što se smatra  pozitivnijim od uniformne identifikacije. Zajednički ciljevi imaju  prioritet nad prolaznim impulsivnim potrebama pojedinca, naglašava se potreba za promenom u odnosu na raniji način komuniciranja,  prepoznavanje realnosti dovodi do ponašanja na principu realnosti,  povećava se samopoštovanje. Pored javljanja mogućih fantazija i iracionalnih strahova kod članova srednje i naročito velike grupe, mogu se javiti i opravdani strahovi, naročito ukoliko ovakva terapijska grupa ima veliki broj članova. Osnovni su strahovi koje čovek oseća u velikoj grupi, da se ne izgubi identitet u masi, što istovremeno znači gubljenje kontrole nad sobom. Ovo može dovesti do agresivnog akta. Izgubiti identitet i kontrolu znači izgubiti se i nestati kao jedinka i kao osoba. Često su jaki strahovi i pretnje narcizmu jer postoji jak strah da će pacijent biti izvgnut ruglu,  podsmehu, da će ga obezvrediti i podcenti. Ovi strahovi, koji su realni, mogući su velikoj grupi i realni su strahovi. U grupi se takođe rađaju različite fantazije o velikoj grupi. Regresija pojedinih članova velike grupe može biti veoma duboka. Iza regresije kriju se velika očekivanja od terapeuta, koga članovi često idealizuju tražeći od njega magična rešenja za svoje probleme. Voditelj u ulozi edukatora ili terapeut velike grue često je veoma frustriran. On može biti za veći  broj članova objekat velikih i nerealnih očekivanja i brojnih agresvih  projekcija. U okviru grupne terapije mogući su različiti otpori. Oni se najčešće manifestuju kao: šutnja (ćutanje), preterano pričanje, kašnjenje ili izostajanje sa seanse, otpor agiranjem (acting uot), otpor erotizacijom, stvaranje parova i podgrupa, alterirajuće seanse, tj. sastajanje grupe bez terapeuta. Grupa je idealno mesto za sve vrste inervencija. Treba naglasti da intrakcije predstavljaju vrlo kompleksan poduhvat. Ovde je vrlo važno prepoznati razlku između sociojaloterapijskih grupa i grupne analize jer u socijalnim grupama svakodnevnog života koje funkcionišu po načelima ovde i sada, i njihovo analiziranje bi proces života učinilo vrlo složenim i 162

kompleksim. Soicoterapijska grupa, a naročito psihoterapijska grupa, u stvari je artifijelna grupa i ona je prostor u kojem su moguće mnoge interakcije i procesi koji mogu teći u različitim smerovima. Terapijske intervencije traba da omoguće slobodno obavljanje interakcija, a istovremno treba spečiti preburne reakcije ili čak eksplozije (Klajn, E.,2007, str.103). Situacija ovde i  sada  bitan je faktor grupne intervencije, a može da se odnosi na transferna zbivanja i relacije koje se razvijaju između članova. Sva zbivanja u grupi možemo razumeti u kontekstu ovde i sada, a istovremeno sa situacijom ovde i sada svo vreme može da interferira tamo i nekada svakog člana grupe, odnosno prošlost grupe i svakog njenog člana. Prošlost mora biti sluga a ne gospodar. Bitno je povezati „ovde i sada” i „tamo i nekada”, tj. koristiti se prošlošću da bi se razumeo način ponašanja pojedinca u odnosu prema drugima u sadašnjosti. Grupni analitičar stalno treba budno da pratiti procese u grup i stalno mora biti aktivan u svom razmišljanju, a manje u verbalnim intervencijama. Naravno da postoji nizi situacija i događanja u grupi koje podstiču voditelja grupe, ali često ne samo njega nego i članova grupe. Ovde se, kako navodi Klajn (Klajn E.,2007, srt.103), otvara niz pitanja: koja je glavna svrha i cilj intervencije, treba li uopšte intervenisati, ko treba da interveniše. Terapeut mora da prepozna red hitnosti u intervencijama. Najvažnija intervencija jeste sve ono što  bitno oštećuje grupu i sve što je opasnost za grupu. Najveća opasnost za grupu je mogućnost njenog raspada. Treba istaći da u skoro svim grupama postoje destruktivne tendencije, ali one postaju opasne kada  počnu dominirati grupom. To je tzv. zjednički acting out, kao preteći raspad grupe. U prvi red hitnosti ubrajaju se i situacije koje su teške za pojedine članove grupe i koje ih dovode u opasnost (novi članovi, slabiji, infantilniji, tzv. žrtveni jarci i dr). U drugi red hitnosti, na neki način, ubrajaju se sve situacije koje mogu otežati komunikaciju među članovima grupe. Interpretator ne mora uvek da bude samo terapeut već i pojedini članovi grupe. Treba prepoznati kada je pravi trenutak za interpretaciju. Ovo se uglavnom stiče iskustvom posle odgovarajuće edukacije. Važno je da terapeut ima poverenje u grupu. Uvid koji se razvija kod članova grupe posledica je procesa. Često je korisno sačekati da sama grupa dođe do rešenja i uvida. Klajn (Klajn E.,2007) navodi sedeće najčešće intervencije u grupi: „interpretitivne, konfrontirajuće, klarificirajuće, postavljanjem pitanja ili 163

 potvr đivanjem, traženjem informacije ili stimulisanjem člana ili grupe. Tehnički gledano, posle razgovora o nečemu u grupi, terapeut rezimira sadržaj, uz svoj komentar sa naglaskom na proces. Terapeut treba da bude aktivan u opservaciji i ramišljanju, a manje aktivan u verbalizaciji. Intervencije ne smeju biti iskonstruisane, moraju biti uvremenjene, one su reaktivni rad u okviru stila i terapeutovog temperamenta, a težište terapeutove aktivnosti nije na pozornici nego iza nje. Grupa treba da vodi terapeuta, a on treba da ima poverenja u svoja osećanja, emocije i sve intervencije moraju da budu zasnovane na empatiji. Sve promene koje postignemo terapijskim radom i unutar grupe biće relevantne tek kada usledi promena u spoljašnjim, životnim grupama”. U cilju boljeg pojašnjenja važnijih vrsta intervencija u grupnoj terapiji, iste prikazujemo shematski u obliku  posebne radne tabele. TABELARNI PREGLED TERAPIJSKIH INTERVENCIJA U GRUPI* VRSTA INTERVENCIJE Intrepretivne

Konfrontirajuće

Klarificirajuće Postavljanje potvrđivanje

pitanja

ili

Traženje informacija

Stimulisanje pojedinog člana ili cele grupe

164

OPIS I ZNAČAJ INTERVECIJE Opis i zna č aj intervencije. Prvi red hitnosti intervencije uključ uje sve ono što ošte ćuje ili remeti grupu ili  pojedinog č lana Omogućavanje slobodnog obavljanja interakcija. Izbegavanje kontratransferne intervencije. Suprostavljanje destruktivnim tendencijama u grupi, jer može da vodi u njeno raspadanje, pojavom tzv. grupne acting out.situacije. Suo č avanje č lanova grupe sa svojim  ponašanjem Otvaranje č lana grupe ili situacije. Prepoznavanje transfernih zbivanja: otpori, odbrane, mrtva grupa, acting out sitacije  Konfrontiranje grupe s onim od č ega beži, šta joj treba u određ enom trenutku. Konfrontacije su rizi č ne interpretacije, koje mora da stimuliše transferne otpore.  Najgora je solucija kada ide iz kontratransfera—  osvetič ke konfrontacije. Traženje situacija da grupa krene u pravom smeru.  Može da se odnosi na grupni interaktivni odnos,  ponavljajuće konflikta u grupnoj participaciji (prisila  ponavljanja, ranije iskustvo, detinjstvo, aktuelni životni događ aji, granič ni događ aji izmeđ u grupne dinamike i  spoljnjeg života.  Prepoznati situacije koje su teške za pojedine č lanove grupe i koje ga dovode u opasnost (novi i infantilniji č lan grupe,  žrtveni jarac). Sve situacije koje otežavaju komunikaciju u međ u č lanovima grupe. Objekat intervencije može biti  pojedinac, podgrupa, ali i cela grupa

Princip ovde i sada

Važan faktor grupne intervencije. Odnosi se na transferna zbivanja i relacije koje se razvijaju izm đ u č lanova grupe Sva zbivanja u grupi mogu razumeti u kontekstu ovde i sada, tamo i nekada. Rezimiranje  sadržaja u komentar terapeuta sa naglaskom na proces.  Intervencije moraju uvek da budu uvremenjene

* Prerađeno prema Klajn E.,2007, str.103―104

Kada su u pitanju male, psihoterapijske grupe i lečenje  psihotičnih poremećaja u njima, praktična iskustva su znatno manja nego u velikim terapijskim grupama. Kod drugih nozoloških, kliničkih entiteta mnogo su veća iskustva u primeni grupne terapije u tretmanu i nezi.S obzirom na različite tehnike koje se primenjuju u malim psihoterapijskim grupama u rasponu od analitičkih ili analitički orijentisanih do direktivnih metoda, perspektive tretmana i zdravstvene nege psihotičnih i drugih mentalnih poremećaja u vanbolničkoj psihijatriji i primarnoj zdravstvenoj zaštiti veoma su dobre. U stvari, lečenje u grupi i pomoću nje danas je jedan od najrasprostranjenijih metoda lečenja u psihijatriji. Naravno da pri tome ne treba zaboraviti na slobodu izbora čoveka, na njegovu  ponekad izraženu potrebu za intimnošću i individualnim kontaktom sa terapeutom. Grupna terapija može biti jedan od najprihvatljivijih načina prilagođavanja čoveka složenoj organizaciji društvene zajednice, i to upravo kroz poštovanje individualnosti i razvijanja ličnosti u grupi. Pri oceni mesta grupe terapije i njene mogućnosti valja istaći i činjenicu da treba uvek imati u vidu da se njom ne mogu rešavati socijalni problemi, čiji uzroci uostalom i nisu prvenstveno  psihološke prirode. Osnovni cilj srednje grupe jeste uspešnost uspostavljanja dijaloga između njenih članova. Ako uspemo uspostaviti dijalog, prevladavajući početno rivaliziranje i mržnju i stvarajući pripadnost i članstvo u grupi, promene i zaključci dogodiće se veoma brzo. Srednja socioterapijska ili psihoterapijska grupa odražava naše sociokulturne okolnosti i doprinosi harmonizaciji društva, tj. pruža pomoć  u harmonizovanju našeg sociokulturnog konteksta sa boljim razumevanjem dijaloga i kulture. Nasuprot, tome ciljevi velike grupe su nešto drugaćiji. U stavari, teško je još uvek definisati prave ciljeve velike grupe. U svakom slučaju, nastojimo obuhvatiti i shvatiti iracionalno mišljernje koje se javlja u velikoj grupi. Nastojimo izići izvan granica racionalnog, sa mogućnošćiu 165

 povratka u svakodnevnu stvarnost. Želja nam je da u velikoj grupi naučimo kako možemo pogledati u svoj svet snova i psihotičnosti i kako možemo naučiti relativnost naših spoznaja o stvarnosti. Ono što je uvek važno u velikoj grupi jeste da se možemo opet vratiti tamo odakle smo i krenuli. Moglo bi se dakle reči da pokušavamo u velikoj grupi voditi dijalog sa našim iracionalnim delom osobenosti. Analitička velika grupa, npr., još uvek je u dobroj meri eksperimentalog i edukativnog karaktera i još je uvek nejasna njena terapijska primena i uloga u ovom obliku terapije. Jedino je sigurno utvr đeno postojanje dobrih interakcija i grupna dinamika, kao i njen  psihoedukativni značaj (Klajn, E., 2007). U grupnom terapijskom procesu najviše iskustva postoji u radu tzv. sredniih grupa. To je grupa od oko 20 pacijenata koji se redovno sastaju jednom nedeljno u seansama do 90 minuta. Njeni članovi sede u jednom krugu. Grupu vode terapeut, koterapeuti i opserver koji, su po pravilu nedirektivni, naročito u—koliko je reč o analaitičkoj grupnoj terapiiji u srednjoj grupi. U ovakvim vrstama grupne terapije uvažavaju se principi grupne analize malih  psihoterapijskih grupa. Jedina je razlika u tome što se u maloj grupi stimuliše slobodno lebdeća rasprava, a u srednjoj grupi dijalog. Srednja grupa se održava u sociokulturnom kontekstu, gde se eksploriraju socijalni motivi. U malim grupama socijalni kontekst se uzima na nivo jedne porodice, a interpretaacije i razumevanje grupnog procesa u njoj često su formulisani na nivo porodične terapije. U srednjim grupama se ide iznad toga, tj. iznad ličnog i  porodičnog, familijarnog i ulazimo u sociokulturni domen. Ovde nije svrha da se socijalizuje pojedinac, već da se socijalizuje i humanizira društvo, grupa procesom demitologizacije. Još postoje neke bitne razlike u odnosu na malu grupu, odnosno grupnu analizu gde se akcenat stavlja na analizu emocija u grupi, dok se u srednjoj grupi analiziraju misli. U maloj grupi interes je na pacijentu pojedncu, dok  je u srednjoj grupi glavni interes na grupi, a pojedinci su učesnici u tom grupnom procesu. U srednjoj grupi moguća početna mržnja se  pretvara u bezlično pripadništvo srednjoj grupi, a ovaj proces se događa pomoću ego snaga svakog njenog člana. Kako Klajn naglašava (Klajn E., 2007): „Ovi procesi su odvojeni od libida i grupni odnos se ne završava u ljubavi već  u prijateljstvu. Tako možemo srednju grupu definisati kao mikrokulturno društvo, sa tom 166

razlikom da joj se možemo obratiti i da nam ona odgovara ′hvala′, što  je veoma bitno”. Rezimirajući možemo naglasiti da je veoma bitno da grupni  procesi u srednjoj grupi teku otprilike ovako: najpre imamo mržnju koja kod nekih članova prevlada i oni ostaju u grupi ili u panici beže iz nje. Dijalog koji se uspe ostvariti predstavlja uspeh pretvaranja mržnje pomoću endopsihičke energije u prijateljstvu bez ljubavi. U strukturi srednje grupe grupni su faktori u prvom planu u odnosu  prema individualnom. Najvažniji je kontekst u kojem se održava srednja grupa. Prvenstveno se eksplorijaju svesni sadržaji. Ako se mržnja uspešno preobrati, u srednjoj će grupi doći do vezivanja ljudi  putem dijaloga u pripadništvo, u članstvo, ali bez libidinozne investije. Sa dinamskog aspekta srednja grupa se bavi preedipalnom konfiguracijom u sociokulturnom, odnosno mikrokulturnom ambijentu. Srednja grupa nam pomaže da naučimo kako izraziti misli. Nju možemno zamisliti kao ekran na koji se projektuje superego, terapeut samo podržava ulogu pojedinca, odnosno članova na nivou ego, ohrabrujući slobodu dijaloga i interpretirajući prirodu socijalnih i kulturnih pritisaka. Treba naglasti da u srednjoj grupi  postoje brojni otpori. Ovo se može ispoljiti odsutnošću, zakašnjavanjem, pa sve do mogućnosti raspada grupe. Česte su dugačke šutnje na koje se nastavljaju ljutnja zbog neaktivnosti terapeuta. Ima slučajeva, kao i u velikoj grupi, da se neozbiljno  prihvata dijalog i infantilizira situaciju. Kako navodi Klajn (Klajn, E.,2007), «Tako se pričaju vicevi ili neki zgodan doživljaj izvan grupe. Članovi često upotrebljavaju otpor u smislu «naučnog»  pristupa srednjoj grupi, gde se analizira ono što se zbiva. Postoje, naravno, i otpori voditelja, terapeuta. Ovo se pre svega vidi kada on nastoji da analizira pojedinca u srednjoj grupi u okviru grupne seanse. Suprotan je problem kada srednju grupu vodi kao veliku grupu i primenjuje interpretacije koje se praktikuju u velikoj terapijskoj grupi. Važnije fenomene u grupnoj terapiji prikazujemo i shematski u obliku radne tabele.

167 

TABELARNI PREGLED GRUPNIH FENOMENA U TERAPIJSKOJ GRUPI* VRSTE FENOMENA PRIKAZ POJEDINIH GRUPNIH FENOMENA U GRUPI Fenomen povratne Sopstveni odgovor terapeuta prema ponašanju č lanova grupe  Pod povratnim odgovorom misli se na odgovor drugih koji može veze, (feedback) biti verbalnan i neverbalan, direktan ili indirektan. Posledice su događ aji u obliku odgovora:direktan i odre đ en, indirektan i neodređ en odgovor  Pacijent vidi da i drugi ljudi imaju sli č ne bolesne ideje, teskobu i nagone. To postaje mo č an terapijski faktor naro č ito u Fenomen ogledala rešavanju anksioznosti i krivice Pacijent se suo č ava sa odrazom, kao ugledalu, u drugim č lanovima grupe. Pacijent vidi  sebe u drugim č lanovima i vremenom dobija sliku i o sebi. Ovaj  fenomen može biti:primitivno, konfrontiraju će, destruktivno, eksplorativno, grupno ogledalo loših delova, tzv. žrtveno jagnje  Zaći međ usobne odnose, mržnju, ljubav, ljubomoru, zavist, Situacija „ovde i sada” borba oko boljeg mesta u grupi. Ovaj fenomen zna č i i  ponašanje, želje, nastojanja, suo č avamo č lana što ne želi videti kod sebe Fenomen kondenzatora  Iznenadno oslobađ nje dubokog i primitivnog sadržaj kome  prethodi kumuliranje asocijativnih ideja u grupi. To je rezerva energije u grupnom matriksu koja č eka oslobađ anje koje može biti pokrenuto zbivanjima u grupi. Oblik komunikacije međ u č lanovima grupe na nesvesnom nivou Rezonanca  predstavlja funkciju nezavisnih afektivnih odgovora č lanova pri razrešenju konflikta. U pitanju je nesvesna komunikacija koja  je visoko specifič na i selektivna. Spontan proces kojim nesvesni sadržaj u toku grupnog procesa  postaje svestan. On vodi sticaju uvida. Predstavlja deo Prevođenje kunikacionog procesa. On uklju č uje razumevanje i uvid a te će u  smeru od primarnog ka sekundarnom procesu, od primitivne ka logič noj, razumskoj ekspresiji  Predstavlja grupni interes. U svakodnevnom životo ovo dolazi od zajednič kog interesa,npr. edukativne grupe, slobodna Okupacija rasprava o problemu. Može da bude „odbrambeni ekran” za  prikrivanje i odmicanje primitivnih reakcija, misli, fantazija. Važan je za razmevanje dinamike bilo koje grupe, a ne samo terapijske.  Zbivanja, komunkacije, interakcije, paricipacija u grupi. Svi oni Drugi fnomeni u grupi  goadjaju se u okviru grupe.. *Prerađeno prema Klajn E., 2007, str.86―87

Evoluciju grupnoterapijskog procesa lakše je pratiti u maloj grupi tzv. zatvorenog tipa u kojoj svi članovi zajedno počinju i završavaju terapiju i u grupi koja se češće sastaje. Sam grupni rad zavisi od 168

 profesionalne orijentacije terapeuta, njegove edukacije i praktičnog iskustva. Isto tako postoje različiti stavovi o prirodi važnijih terapijskih činilaca u grupi. Danas preovlađuje mišljenje da je grupa mnogo više od jednostavnog zbira njenih članova. U razumevanju  prirode terapijskih činilaca i procesa u psihoterapijskoj grupi korisni su stavovi Slavsona (citat:Popović, M.,1978), koji pojednoastavljeno rečeno, smatra da sve ozbiljnije grupe karakteriše sledećih pet elemenata: transfer, katarza, uvid u sopstveno ponašanje, sublimacija i iskustvo realnosti. Isti autor smatra da svi pomenuti elementi grupne  psihoterapije deluju u pracu jačanja ega pacijenta, i to posebno tri  poslednja elementa: uvida u sopstveno ponašanje, sublimacije i iskustva realnosti. Kada je u pitanju odnos između pojave nekih modaliteta ponašanja u grupi i poboljšanja simptoma, više autora smatra da su od povoljnog prognostičkog značaja važni sledeći faktori: povećanje aktivnosti pacijenta, poveravanje u grupi, pojava identifikacionih procesa i zasnivanje pozitivnog emocionalnog odnosa ili transfera sa terapeutom u grupi. Tekst u ovom poglavlju nikako ne bi trebalo da se shvati kao kraći  priručnik za grupnu terapiju. Za ovo je potrebno znatno šire obrazovanje i edukacija, kao i praktično iskustvo. Ovde se nismo upuštali u veoma važne teme grupe psihoterapije, kao što su: izbor  pacijenta za grupnu psihoterapiju i priprema za početak rada grupe, ulazak novog člana u grupu i njegov izlazak iz grupe, komunikacija, interakcija i participacija u grupi, fenomeni u grupi, pojedinac u grupi i grupa kao celina, prenos, transfer i kontratransfer u grupi, otpori u grupi, terapijske intervencije u grupi, agiraanje u grupi, terapijski faktori u grupi, grupna terapija pojedinih kliničkih entiteta itd. Ovde smo želeli da ukažemo na važnost ovog oblika tretmana i nege. Ovaj oblik tretmana se sve više koristi u savremenoj psihijatriji i sigurno je da će se i u buduće primnjivati u većem broju ustanova i za različite  poremećaje i poremećaje ponašanja. Danas se sve više razmišlja o edukaciji sestrara i tehničara za vođenje grupne terapije. Brojni su razlozi za ovo. To nisu samo bolji benefit i manji toškovi već se mnogo realnije uvažavaju načela socijalno—psihijatrijskog pristupa ne samo u organizaciji procesa zdravstvene nege, nego i u njegovoj realizaciji kroz tretman. Brojne studije cost benefit analize su  potvrdile empirijska zapažanja u praksi. 169

170

        Okupaciono-radna, rekreativna terapija ne spada u delokrug rada sestre, sem ako nije dodatno edukovana za ovu vrstu terapije. Međutim, kako se predstavlja veoma značajan, integralni deo kompleksnog tretmana, a u okviru holističkog pristupa  psihijatrijskom pacijentu, izvesna opšta znanja su neophodna i samoj sestri. Osim toga, u nedostatku kvalifikovanih radnih terapeuta, uz dodatnu edukaciju, sestra može fragmentarno da se uključi i u sam  proces okupaciono-radne i rekreativne terapije. U svakodnevnoj  praksi se sva tri izraza koriste kao sinonimi. Često ih je teško suštinski i odvojti, jer se prepliću, prklapaju i prožimaju. U svakoj aktivnosti radne terapije ima i elemenata okupacione terapije i obrnuto. U našoj terminologiji se najviše koristi pojam okupacione terapije i pri tome se misli na sve tri komponente ovog terapijskog metoda: okupaciona, radna i rekreativna terapija. Ove metode do skora su se primenjivale jedino u bolničkim uslovima da bi se sada više se primenjivala i u vanbolničkim uslovima u dispanzerima ili centrima za mentalno zdravlje. U ovom trenutku ovaj oblik tretmana teže je organizovati na nivou primarne zdravstvene zaštite zbog  prostornih i kadrovskih problema. U poslednje vreme mnogi domovi zdravlja u republici osnivaju dnevne bolnice na nivou primarne zdravstvene zaštite za dijagnostičke ili terapijske procedure, tako da  postoji solidna pretpstavka za primenu različitih terapijskih metoda  počev od grupne psiho i socioterapije do organizovane radnookupacione terapije i za psihijatrijske pacijente. Bez obzira na vrstu organizacije institucije, treba naglasti da ono što je zajedničko i opšte, bez obzira o kojoj aktivnosti je reč i gde se ona organizuje, to  je da je uvek medicinski propisana i timski procenjena, stručno vođena i podložna evaluaciji. Kriterijumi za izbor tehnike su, pre svega, stanje pacijenta (npr. pacijenti u akutnoj fazi bolesti ne mogu se odmah uključiti u okupacio-radnu terapiju, sve dok se njegovo 171

stanje doneke ne stabilizuje), vrsta oboljenja (jer se ne mogu sve tehnike ponuditi svakom pacijentu), kao i, interesovanje pacijenta, koje je takođe je značajno. Pojedini pacijenti prvi put dobiju šansu tek u bolnici da se bave nekom aktivnošću (slikarstvom, duborezom, intarzijom i sl.). Važno je i premorbidno stanje pacijenta, njegova starost, pol i ,naravno, mogućnosti ustanove. Treba imati u vidu da za ovu vrstu terapije postoji više različitih tehnika na raspologanju koje se u zavisnosti od timske procene i ostalih kriterijuma preporučuju  pacijentu. Obično su to mehaničke, dirigovane, sedativne, stimulativne, inventive i slobodne tehnike. Uporedo sa okupacionom i radnom terapijom u istom prostoru i vremenu uz dobru organizaciju mogu se organizovati različiti oblici socioterapije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ona može da bude individualna i grupna. U individualnom radu najviše se koristi metod savetovanja, a od grupnih socioterapijskih metoda najkorisniji je grupna terapija, a nešto ređe terapijska zajednica i socioterapijski klub za pojedine vrste mentalnih poremećaja. Imajući u vidu  predstojeće zakonske promene u organizaciji zdravstvene službe u celini na nivou Republike i donošenje posebnih zakona o mentalnom zdravlju i pravima psihijatrijskih bolesnika, klubovi pacijenata mogu da budu nosioci aktivnosti i neprofitnih organizacija, kao što su npr. udruženje shizofrenih bolenika i njihovih porodica. Ovaj oblik aktivnosti u savrmeno organizovanim psihijatrijskim institucijama i zdravstvenoj zaštiti u razvijenim zemljama dao je značajan doprinos u procesu rehabilitacije, resocijalizacije i reintegracije psihijatrijskih  pacijenata u društvenu zajednicu. Takođe se pokazao korisnim i u  primeni različitih oblika procesa zdravstvene nege. S obizom na viši stepen obrazovanja medicinskih sestra―tehničara, čini nam se prihvatljivim da damo kraći osvrt na  pojedine metode okupacione, radne i rekreativne terapije.

172

1. Radna terapija Osnovna postavka radne terapije je da je rad imanentan čoveku, da je to njegova i biološka, psihološka i socijalna potreba. Bez obzira koliko je bolest oštetila radne navike i sposobnosti, pacijent ima  potrebu da nešto radi. Naravno da rad ima i lekovit učinak. Radna i okupaciona terapija odavno se smatraju jednim od važnijih terapijskih postupaka u radu sa psihijatrijskim pacijentom. Radna terapija je, dakle, korisno okupiranje pacijenta, s ciljem da mu se očuvaju radne navike i sposobnosti ili formiraju nove, ukoliko su stare do tem mere narušene bolešću da ih je nemoguće obnoviti. Krajnji cilj radne terapije je i resocijalizacija, kao i profesionalna i radna rehabilitacija pacijenta. Podstiče pacijenta na rad i pripadnost grupi, uči ga da planski odredi vreme i pruža osećanje da je sposoban za rad. U radnoj terapiji naglašen je radno-koristan učinak, proizvodi rada se prodaju ili služe za poboljšanje standarda pacijenta u  bolnicama. Činjenica je da proizvodi sa radne terapije imaju financijske parametre i da pacijenti dobijaju određenu materijalnu nadoknadu za svoj rad (npr.u Modzly hospitalu i u njenoj dnevnoj  bolnici u Londonu) ali to, svakako, nije primarni cilj. Radna terapija dovodi do boljeg približavaju realitetu, socioekonomskim uslovima koji vladaju u jednoj društvenoj zajednici. Radna terapija „imitira” uobičajeni radni proce, počinje uvek u isto vreme i završava se isto u određeno vreme. Ustanove koje imaju razvijenu radnu terapiju imaju veći broj različitih radionica zanatskog tipa, u kojima rade kvalifikovani majstori, edukovani za rad sa psihijatrijskim  pacijentima. Primer za ovo su zaštitne radionice, pogoni za invalide i hendikepirane osobe, zadruge psihijatrijskih pacijenta, socijalno—  rehabilitacioni centri, kao npr. ustanova u Modriči.

2. Okupaciona terapija Okupaciona terapija, za razliku od rada u stvarnom životu, dopušta pacijentima veću slobodu izbora. Ona dupušta, bar u  početku, i odredjeno uništenje materijala, da bi se kasnije okupaciona terapija zamenila radnom terapijom, koja je bliža stvarnom radu 173

(šivenje, pletenje, vezenje, izrada različitih ukrasa, figurica od različitog materijala itd). Okupaciona i radna terapija omogućavaju  brže međusobno zbližavanje pacijenata. Važno je uspostaviti dobar kontakt i saradnju pacijenta i terapeuta. Ovu vrstu terapije treba organizovati što je pre moguće i kad pacijent iziđe iz akutne faze  bolesti. Uspeh u motivaciji pacijenta za rad zavisi od pacijentove umešnosti i iskustva. Terapeut treba da podstiče pacijentove individualne sklonosti i sposobnosti, upornost u radu, poštovanje „radnog ritma”, organizaciju i planiranje rada. Poželjno je, ukoliko je to moguće, oceniti vrednost rada, npr. u novčanoj vrednosti. Ova nagrada predstavlja dokaz socijalne vrednosti pacijentovog rada, a time i njega samog ((Lončar, T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). Predstavlja veoma korisno angažovanje pacijenta, koje ima za cilj da okupira vreme i misli tzv „okupacija dokolice”. Aktivnosti okupacione terapije mnogo su šire postavljene i raznovrsnije po sadržaju, čime se izbegava šablonska krutost radne terapije, zapostavljanje pojedinačanog pristupa i individualne skolonosti  pacijenta. Teorijski efekti su veoma značajni i višestruki: potstiće se osećanje vrednosti i kompetentnosti, stvaraju se bolji uslovi za međusobnu komunikaciju, omogućena je razonoda. Isto tako,  prevenira se hospitalizam kod pacijenta. Sam proizvod rada sa okupacione terapije nije toliko bitan, ni u onoj meri kao kod radne terapije. Vreme za trajanje ovog oblika terapije nije striktno određneno, ono je slobodnije i dinamičnije. Zbog svega navedenog  pacijenti nemaju mnogo „praznog hoda” i utisak sporog proticanja vremena (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999; Marić J.,1995).

3. Rekreativna terapija Rekreativna terapija predstavlja organizovanu aktivnost  pacijenta uz pomoć osoblja sa ciljem da se ojačaju i stabilizuju zdravi delovi njegove ličnosti. Ovaj oblik tretmana obuhvata sportske, kulturno―zabavne i druge aktivnosti koje imaju zabavnorelaksirajući karakter. U ovu grupu aktivnosti se obično računaju i sportske, zabavne i druge aktivnosti, kao i sve popularnija muzikoterapija. Pacijent se preko sportske aktivnosti podstiče na 174

aktivnost, komunikaciju, druženje, osećaj pripadnosti i odgovornosti u grupi. Povećana aktivnost, koordinacija pokreta i određeni stepen napetosti doprinose smanjenju psihičke i fizičke napetosti i pomažu  boljoj integraciji ličnosti. Terapeutova uloga je da vrednuje i nagradi aktivnosti pacijenta i podstiče identifikacione procese i pripadnost grupi ((Lončar, T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). U okviru svakodnevnih terapijskih aktivnosti, sestre mogu da organizuju i učestvuju u različitim rekreativnim aktivnostima pacijenata. Ovaj vid terapije ne bi trebalo shvatati kao dokolicu, razbibrigu. Svakoj aktivnosti sestra treba da priđe sa odgovornošću i profesionalnošću, imajući uvek u vidu njene terapijske i rehabilitacione mogućnosti. Iskustvo pokazuje da najosnovniji oblici rekreativne terapije i u najskromnijim uslovima mogu da budu redovne telesne vežbe, literalne večeri, recitali, kvizovi, debate, društvene igre, kao što su šah, domine i sl, zatim posete izložbama, muzejima, likovnim galerijama, izložbama, koncertima, projekcijama filmova u bioskopu ili na odeljenju. U kulturno—zabavni život pacijenti se uključuju  prema svojim sklonostima. Organizovanje druženja u obliku zabave,  plesa, zajedno sa članovima porodice pri čemu dolazi do izražaja  pacijentov odnos prema drugima, spontanost i stepen spremnosti za život u široj društvenoj zajednici. Često su ritam i elastičnost pri  plesu i pacijentovo ponašanje vezani za bolje upoznavanje bolesti. Pacijenti koji odbijaju komunikaciju rečima često rado komuniciraju  plesom. ((Lončar, T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). U poslednje vreme pojedine ustanove osnivaju udruženja prijatelja ustanove, a u stručnim telima se formiraju komisije za kulturne delatnosti. Danas se teži da tzv. slobodne aktivnosti pacijenata na odeljenju sve više prerastaju u dobro organizovane, osmišljeno obogaćene aktivnosti. Sve one se oslanjaju na zdrave delove ličnosti  pacijenta. One mogu biti i podsticaj za prelaženje na nove složenije i značajnije aktivnosti, a služe za poboljšanje osnovnog osećanja  pacijenata. Zbog toga je potrebno da poznaju psihologiju bolesnog čoveka kako bi uspešnije mogle voditi ovaj oblik terapije. Medicinske sestre―tehničari koji završavaju studijski program iz ergoterapije ovaj vid terapijih aktivnosti je i osnovni profesionalni zadatak. U ovom obliku tretmana najbolje se mogu koristiti neverbalni oblici komunikacije, i to u smislu izgradnje obostrano razumljivih obrazaca—pacijenta prema grupi i grupe prema njemu. 175

Još odavno telo i njegove mogućnosti komunikacije koriste se u cilju lečenja. Ovde se na telo obraća pažnja kao na subjektivnog nosioca sebstva, selfa i na telo drugog kao nosioca ponašanja. Tako se u grupi strukturiše odnos „ja i drugi” „ja i grupa”, „ja i vodja grupe” (Kovačević, K. i Dobrašinović, K.,1999). Pokreti deluju oslobađajuće od napetosti, ali mogu biti i primarni obrazac učenja. Imitacjom  pokreta sputani ili polustuporozni pacijent postepeno pristupa i uključuje se u grupu. Ovo omogućuje primarni nivo identifikacije sa grupom i doživljaj pripadanja grupi. Kako navode Kovačević, K. i Dobrašinović, D. (1999), „Dešava se da i posle nekoliko nedelja formalnog pripadanja pacijenta ovakvoj grupi, neki od pacijenata, u zavisnosti od stepena bolesti, pribegnu tzv. pomerenoj aktivnosti umesto zadate i očekivane reakcije, mimo grupe, prave samo za sebe  posebne pokrete: pokret je tu za smanjenje napetosti ili anksioznosti, ali pripadnost grupi ne postoji. Intervencija terapeuta je da u  prigodnom vremenu objasni to poašanje pacijenta, zamoli ga za saradnju u cilju smanjivanja napetosti, anksioznosti i poboljšanja komunikacija”. Dinamika grue i aktivnosti pacijenta treba da budu u stalnoj pažnji terapeuta, pa je dozvoljeno primerena intervencija na neželjno. Terapijski simisao određuje neodložnosti ili odlaganje intervencije. Sama intervencija treba da bude u cilju zaštite pacijenta ili grupe. Ovo ima dosta sličnosti i simbolike sa roditeljskom intervencijama: marim, brinem, štitim. Trebalo bi imati u vidu da vežbe koje se obrazuju budu jedoobrazne za sve članove grupe, uključujući i terapeuta. Svaka dinamika grupe razvija se u zavisnosti od proseka grupe i može da se kreće od blage veselosti ka grupnoj regresiji. Telesne vežbe traju oko 15 minuta. Ni vreme, ni tip vežbe nije posebno određen. Uvek treba prihvatiti svaku korisnu novinu koju predlože i podrže pacijenti članovi grupe. Pored fizičke aktivnosti, ove vežbe imaju i elemente igre, dodirivanje parova članova grupe preporučuje se samo u jednoj sekvenci, kada svako  bira svog patnera. Vežbe se obično manifestuju tapšanjem dlanom o dlan. Terapeut treba da se priključi neparu ili članu koga drugi članovi grupe nerado biraju. Pokreti su višestruko veoma korisni i sastoje se od: socijalizacije, telesne organizacije, skidanja napetosti i anksioznosti, smanjenja otuđenosti od sebe i drugih i uspostavljanje dijaloga na neverbalnom nivou sa samim sobom i drugim članovima terapijske grupe. Posle ovih vežbi može se nastaviti sa kompletom 176

vežbi koje mogu da se rade sedeći na stolici gde su svi članovi okrenuti licem prema terapeutu. One nisu komplikovane i detaljno su  prikazane u priručnicima za radnu i rekreativnu terapiju ili u udžbenicima zdravstvene nege psihijatrijskih pacijenta (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999; Kekuš, D.,1999). Ukupno trajanje ovih vežbi iznosi 45 minuta. One treba da omoguće da, pored navedenih efekata, pacijent prijatno doživi u sebi i oko sebe. Terapijsko i motivaciono delovanje telesnih vežbi u kratkom vremenskom intervalu ne daje velike rezultate, ali su tokom vremena lako uočljive pozitivne promene. Ovde se od pacijenta zahteva njegovo lično učešće, uz prisustvo i profesionalnu odgovornost terapeuta. Postavlja se pitanje kakve zahteve sebi terapeut postavlja kod rekreativnih, fizičkih vežbi. Kada se ceokupnja aktivnost svede samo na specifičnost sadržaja, ova aktivnost se svodi na efekte lakih gimnastičkih vežbi. Međutim, obogaćivanjem sadržaja ovog oblika tretmana podstiču se sledeći motivacioni elementi: svesni telesni doživljaj sebe, doživljaj sebe u odnosu na druge i prostor, sticanje pozitivnog stava prema svom telu, korekcija držanja, sedenja, hoda i disanja, poboljšava se i uči izražavanje telom i pokretima (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999, Vujačić, D.,1994). Uspeh je različit, a zavisi od individualnih mogućnosti  pacijenta. Kada se povrati poverenje u samog sebe, svako smanjivanje pogrešnog je dovoljan razlog da se uloži maksimum truda, znanja i spretnosti u sopstvene motivacione kapacitete (Vujačić, D.,1994).

4. Muzikoterapija Pored navedenih telesnih vežbi i u okviru rekreativne terapije  primenjuje se i muzikoterapija. Više autora ovaj oblik rekreativne terapije izdvaja kao poseban metod. Danas postoje različiti oblici edukacije iz muzikoterapije za sve profile zdravstvenih radnika i saradnika. U ovom tekstu muzikoterapiju tretiramo kao jedan od metoda u procesu zdravstvene nege u psihijatriji. Ovde se polazi od  pozitivnog efekta muzičkog sadržaja (harmonija, melodija, ritam i dr) na psihičko stanje pacijenta. Uz grupno slušanje ili izvođenje 177 

određenog muzičkog dela, pristupa se verbalnoj grupnoj dinamici, čime se postiže integrisana celina delovanja na pacijenta. Danas se muzikoterapija smatra značajnom socioterapijskom metodom koja  buđenjem zajedničkih impulsa melodije i ritma stvara zajednički, grupni osećaj. Muzika je vredna pomoć  u socioterapiji pacijenta. Posebno je važno slušanje muzike naučeno u ranom detinjstvu, što kasnije obnavlja sećanja na bezbrižnu prošlost. Uz slušanje muzike,  pacijenta treba podsticati na aktivno učestvovanje. Osim slušanja muzike, muzikoterapeut se u svom radu može koristiti specijalizovanom trakom, DVD ili drugim oblikom s kombinacijom muzike i vežbi relaksacije (npr. duboko disanje, položaj tela, meditacija i dr.). Jedan od oblika muzikoterapije mogu biti pevanje,  ples i sviranje, zavisno od terapijske grupe i interesovanja pacijenta. Muzikoterapija se može izvoditi grupno ili individualno, kod odraslih i dece, pri čemu preovlađuje pevanje i sviranje na jednostavnijim instrumentima, npr. udaraljkama, melodike i dr. Muzokoterapeut opservira pacijentovovo ponašanje, emocije koje izlaze na površinu (plač, teskoba, anksioznost, smeh, tuga). Povučenog pacijenta  podstiče, motiviše na saradnju, a hiperaktivnog pokušava da smiri, učeći ga samokontroli ponašanja. Svoja zapažanja o pacijentu muzikoterapeut prenosi ostalim članovima tima ((Lončar, T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002. Kao što je već  navedeno, danas se sve više organizuju različiti oblici poslediplomske nastave u obliku kraćih ili dužih studijaskih  programa iz muzikoterapije čak do posebne supspecijalizacije koja nije namenjena samo radnim terapeutima već  i drugim profilima zdravstvenih radnika i saradnika. Muzikoterapeut Radulović (Radulović  R., 1997) ističe da: „vodjenje muzikoterapije u rekreativnu terapiju smanjuje strah kod pacijenata od psihijatrijskog tretmana i sa mnogo manje otpora dolaze da traže pomoć, otkrivaju svoje emocionalne i introspektivne kapacitete, razvijaju kreativnost, komunikativnost i niz drugih osobina koje nauče kako da se aktivno suoče sa bolesšću, ali i sa životom”. 54..Koje su osnovne karakteristike  grupne terapije ? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Učešće tri i više lica 178

 b) Grupa se okuplja da bi njeni članovi uticali jedni na druge c) Da se izrazi recipročan odnos izmedju terapeuta i članova grupe

d) Kohezija i kvalitet komunikacija u grupi

55. Šta je važno za grupnu terapiju? (označ iti 2 tač na odgovora): a) Kohezija grupe  b) Kvalitet komunikacija u grupi c) Stvaranje mreže transfera u grupi d) Spoljašnji okvir, matriks i seting grupe 56. Koje su tendencije (smerovi) razvoja terapijske grupe? (ozna č iti 2 tač na odgovora): a) Socooterapijski pravac, velika grupa ili terapijska zajednica  b) Nestrukturisana ili analitička velika grupa c) Neformalne grupe susretanja, „encaunter” grupe d) Zadruge psihijatrijskih pacijenta 57..Koji su terapijski potencijali velike grupe? (ozna č iti 6 tač nih odgovora): a) Pružanje mogućnosti uvida i socijalnog učenja  b) Bolja socijalizacija ličnosti c) Teži povećanju diferenciranja medju članovima grupe d) Piroritet zajedničkih interesa nad  potrebama impulsivnim  potrebama pojedinaca e) Potreba za promenom u odnosu na raniji način funkcionisanja f) Prepoznavanje realnosti g) Povećanje samopoštovanja 58. Koji su mogući strahovi č lanaova  grupe? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Da se ne izgubi indentitet članova u masi  b) Gubljenje kontrole nad sobom c) Pretnje narcizmu pojedinih članova i strah da će biti izvrgnut

ruglu, podsmehu i sl. d) Fantazije o velikoj grupi kod  pojednih članova

59.Koje se vrste otpora javljaju u  grupnoj terapiji ? (označ iti 5 tač nih odgovora): a) Čutanje  b) Preterano pričanje c) Kašnjenje ili izostajanje sa seanse d) Stvaranje parova ili podgrupa e) Alterirajuće seanse, tj. sastajanje grupe bez terapeuta f) Opsesivno dolaženje u minut na terapiju 60.  Koja su moguća zbivanja i relacije u grupnoj terapiji? (ozna č iti 2 tač na odgovora): a) Kontekst „ovde i sada”  b) Kontekst „tamo i nekada” c) Prošlost grupe i svakog njenog člana posebno 61.  Koje su bitne intervencije terapeuta u grupnoj terapiji ? (označ iti 4 tač na odgovora): a) Koja je glavna svrha i cilj intervencija?  b) Treba li uopšte intervenisati? c) Ko treba da interveniše, član, terapeut ili svi? d) Najbitnija intervencija je ono što  je bitno ne oštećuje i što je opasnost za grupu 62. Koje se vrste intervencija  primenjuju u velikoj grupi ? (označ iti 6 tač nih odgovora): a) Interpretativne  b) Konfrontirajuće c) Klarificirajuće d) Postavljanje pitanja ili  potvrdjivanje e) Traženje informacija 179

f) Stimulisanje pojedinog člana ili cele grupe g) Princip ovde i sada

63. Koji  Koji su najvažniji grupni  fenomeni? (označ iti iti 7 tač nih nih odgovora): a) Fenomen povratne veze, feedback f eedback  b) Fenomen ogledala ogledala c) Situacija «ovde i sada» d) Fenomen kondenzatora kondenzatora e) Rezonanca f) Prevodjenje g) Okupacija h) Drugi fenomeni u grupi

180

  1. Terapijska zajednica; 2. Funkcionisanje terapijske zajednice kroz pojedine forme rada; 3. ostali oblici socioterapije; 4.Socioterapija otpuštenih pacijenata sa bolničkog lečenja (Porodica, Radno mesto, Socioterapijski klub) Socioterapija se može definisati kao skup aktivnosti koje se  primenjuju tokom resocijalizacije, odnosno rehabilitacije  psihijatrijskih pacijenata. Mnoga pozitivna iskustva iz socijalnog  pristupa u psihijatriji i pokreta socijalne terapije doprinela su obogaćenju sveobuhvatnog tretmana psihijatrijskih pacijenata. Jedna od direktinih tekovina je i uvođenje socioterapije kao ravnopravnog modela lečenja i tretmana u svakodnevnu psihijatrijsku praksu. Sve je to dovelo do ublažavanja medicinskog i psihoanalitičkog modela lečenja koji je bio dominantan sve do druge polovine prošlog veka.  Ne samo socijalna terapija nego i svi drugi principi socijalne  psihijatrije potpunije su iskazali svoj holistički i humanistički pristup čoveku. Po tezi socijalne psihijatrije bolest nikada ne zahvata celu, celokupnu ličnost; uvek postoji zdravi deo ličnosti, preko koga se ostvaruje lečenje. Savremeni tretman sastoji se u uspostavljanju komunikacije sa zdravim delom ličnosti, odbacivanjem bolesnih sadržaja i obrazaca ponašanja i učenja novih, prihvatljivih za socijalnu sredinu. Nasuprot ovome, klasična psihijatrija je suviše naglašavala traženje bolesti i klasifikaciju dijagnoza i svih  psihopatoloških sadržaja. To je u velikoj meri udaljavalo celokupnu  psihijatriju i psihijatrijsku aktivnost od opšteg, povoljnog socijalnog tretmana i funkcionisanja. Sve ovo se odražavalo na udaljavanje  bolesnika od socijalne sredine i na sve teže vraćanje na nju zbog dugotrajnog bolničkog lečenja i stigmatizacije obolelih i njihovih  porodica. Socijalna psihijatrija je uspostavila fleksibilniji i kompromisni odnos sa društvenom zajedicom i porodicom  psihijatrijskog pacijenta. To velikoj meri uspostavlja bolje odnose između pacijenta i njegove socijalne sredine. Ovakvim delovanjem socijalno orijentisane psihijatrije doprinelo se ublažavanju pa i otklanjanju brojnih nepovoljnih efekata izolacije i dugotrajne 181

izolovanosti pacijenata iz porodice i uže socijalne sredine u koju koju bi se vratio posle završenog lečenja. Ipak treba naglasti da psihijatrijska  bolest u većoj ili manjoj meri oštećuje odnos pacijenta prema realitetu i socijalnoj sredini, a cilj celokupnog tretmana jeste njegovo vraćanje u socijalnu sredinu. Sve to ukazuje na neophodne intervencije i u oblasti socijalnih sposobnosti. Zbog toga se socioterapija može definisati kao pozitivan uticaj na ponašanje  pacijenta, na uspostavljanje samokontrole i odgovornosti sa sopstveno ponašanje, uz uključivanje samog pacijenta u sopstveno lečenje i lečenje drugih, kao i uključivanje zdravih članova zajednice. Prema Mariću (Marić, J.,1995) socioteraja je: „metod kojim se nastoji da se uporedo sa medicinskim lečenjem postigne osposobljavanje duševno obolele osobe da se ponovo uključi u sve životne mehanizme društvene zajednice, uz istovremeno  primpremanje sredine da prihvati svog obolelog člana i da mu  pomogne u njegovoj resocijalizaciji”. Više autora smatra da se pod  pojmom socioterapije podrazumeva rehabilitaciona forma terapije  psihijatrijskih pacijenata, uključujući i psihotične poremećaje, sa namerom da se unapredi njihovo socijalno funkcionisanje. U socioterapijske forme ubrajaju se: okupaciona terapija, terapijska zajednica, tzv. milje terapija, rekreativna terapija, terapija u drugim  porodicama, zadruge psihijatrijskih pacijenata i slično. Suština je na sociookolinskim i interpersonalnim faktorima u  procesu prilagođavanja bolesne ličnosti. To je, zapravo, oblik rehabilitacionog tretmana, vrsta lečenja čiji je primarni cilj delovanje na nivou pacijentovog socijalnog funkcionisanja i na povećanje njegovih sposobnosti da deluje u najboljem socijalnom smislu,  prvenstveno na ponašanje pacijenta u odnosu na okolinu, da obezbedi učešće pacijenta u sopstvenom lečenju. Osnovni principi i cilj svih socioterapijskih tehnika jeste prenošenje što više odgovornosti na  pacijenta za njegovo aktivnije i svesnije učešće u lečenju i što  bogatije življenje u socijaloj sredini. Sve to podrazumeva širenje i  jačanje zdravog dela ličnosti (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Danas se može govoriti o izlečenju u psihijatriji, ali ipak stepen samostalnog funkcionisanja ukazuje na stepen „izlečenosti”. Ipak,izlečenje ne može se nikada tačno predvideti, ne samo zbog težine bolesti i jasnog oštećenja mentalnim poremećajem, već  i iz manjkavosti, deficita premorbidne strukture ličnosti. Za mnoge 182

 psihijatrijske poremećaje ne preporučuje se vraćanje na premorbidno stanje. Ne bi bilo preporučljivo kao terapijski cilj vraćanje na  premorbidno funkcionisanje kod višegodišnjih alkoholičara, narkomana ili hroničnih psihijatrijskih poremećaja, kod kojih bolest osiromašuje celokupnu ličnost. Uvek i svuda u medicini se radi o maksimalnom čuvanju i obogaćenju onoga što je i dalje zdravo. Postavljanjem drugačijeg oblika delovanja, dominantne teze socijalne  psihijatije su i danas ravnopravnost medju osobljem koje je  poslednjih nekoiko decenija preraslo u multiprofesionalni i multidisciplinarni stručni tim, ravnopravnost između osoblja i  pacijenata, demokratičnost i zajedništvo. Značajno je poništena ranija granica izmedju osoblja i pacijenta, osoblje u psihijatrijskim institucijama je u svakodnevnoj odeći i garderobi, bez uniformi, dobrim delom su se izgubili i mnogobrojna formalna obeležaja klasične medicinske struke. Ovo se pre svega, odnosi na vanbolničke oblike tretmana, a mnogo manje na one sa stacionarnim odeljenjima opštih bolnica i u specijalizovanim psihijatrijskim bolnicama i klinikama. Mnogi od ranijih uglavnom nerealnih principa i planova u socijalnoj psihijatriji danas su napušteni jer nisu izdržali test realnosti i nisu mogli biti primenjeni u svakodnevnoj praksi. Oni nisu uzimali u obzir svu raznolikost populacije psihijatrijskih pacijenata i njihove stvarne mogućnosti, kao i motivacije i sposobnosti osoblja. U skandinavskim zemljama čak su veći troškovi vanbolničkog tretmana većine pacijenata jer se za ovaj oblik pomoći potreban veći stepen edukacije osoblja. Kovačević  K. i Dobrašinović  D. (1999) naglašavaju da je „Praksa korigovala početne zablude i preterivanja i neminovno postavila granice između lečenja pacijenata i njegovog  privatnog života i odgovornosti u skladu sa procenjenim mogućnostima za učestvovanje. Ujedno je uspostavila i profesionalnu grancu između osoba i pacijenta”. Ovo je pomoglo uspostavljanju realističkih ciljeva klinički orijentisane socijalne psihijatrije u skladu sa procenjenim mogućnostima za učestvovanje. U ovom poglavlju  prikaćemo terapijsku zajednicu i daćemo kraći osvrt na socijalnu terapiju u nekim institucionalnim oblicima savremene organizacije  psihijatrijske službe. Ovaj terapijski metod uglavnom obuhvata terapijsku zajednicu, individualnu i grupnu socioterapiju, rad sa  porodicom, uključujući i primenu porodične terapije i psihoedukaciju  pacijenata i njihovih porodica, rad u socioterapijskim klubovima 183

 psihijatrijskih pacijenata, njihovih porodica i prijatelja socioterapijskih klubova. Treba istaći i da sama organizacija i način funkcionisanja organizacionih oblika savremene psihijatrije u značajnoj meri imaju i socioterapijske potencijale za socioterapijski tretman. Tako je utvr đeno da atmosfera u njima i dobro planirana milje terapija ima značajne terapijske potencijale. Neki autori metode sociterapije dele na: pacijentovo aktivno učestovanje u lečenju i rehabilitaciji, ponašanje psihijatrijskog pacijenta, pacijentov odnos prema okolini u kojoj živi i radi, emocionalno sazrevanje  pacijenta u odnosu na svoju okolinu, prihvatanje uloge koju pacijent mora preuzeti zavisno od stuacije u kojoj se nalazi i adekvatno  prihvatanje pacijenta u porodici ((Lončar, T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). Danas se socioterapija i rehabilitacija psihijatrijskih pacijenta mogu organizovati u: stacionarnim ustanovama (odeljenja, klinike i sl.), specijalizovanim psihijatrijskim ustanovama (bolnicama), dnevnim bolnicama, noćnim bolnicama, vikend bolnicama, centrima za krizna stanja, centrima za suzaštitu i samopomoć, rehabilitacionim kućama, porodičnoj nezi i smeštaju u psihijatrijska naselja, zaštitnim radionicama, klubovima lečenih pacijenta i dispanzersko polikliničkoj i konzilijarnoj službi. 64.  Koje metode spadaju u terapiju  zaokupljenoš ću?(označ iti iti 4 tač na na odgovora) a) Okupaciona terapija  b) Radna terapija c) Rekreativna terapija d) Muzikoterapija e) Sportske i kulturno-zabavne aktivnosti 65.  Koje su prednosti socioterapije ? (označ iti iti 3 tač na na odgovora) a) Ubažavanje tradicionalnog medicinskog modela  b) Smanjene prenaglašenog prenaglašenog uticaja  psihoanalitičkog modeal c) Potpunije iskazivanje holisti čkog i humanističkog pristupa  pacijentu 184

d) Uspostavljanje komunikacije sa zdravim delom ličnosti  pacijenta e) Uspostavljanje boljih odnosa izmedju pacijenta i socijalne socijalne sredine

66. Šta se podrazumeva pod pojmom  savremene socioterapije socioterapije ? (ozna č iti iti 4 tač na na odgovora) a) Rehabilitaciona forma terapije  b) Terapijska zajednica zajednica c) Okupaciona terapija d) Terapija sredinom, «milje terapija» e) Rekreativna terapija f) Terapija u drugim porodicama g) Zadruge psihijatrijskih pacijenta.

1. Terapijska zajednica Tokom sedamdesetih i do pred kraj osamdesetih godina prošlog veka terapijska zajednica bila je jedna od najčešćih socioterapijskih metoda. Bila je široko primenjivana u celom svetu i nije se  preduzimala samo na stacionarnim stac ionarnim psihijatrijskim ustanovama već i u  brojnim socijalnim ustanovama i zavodima za izvršenje krivičnih sankcija, i to ne samo maloletnika i u centrima za lečenje bolesti zavisnosti. Lečenje pacijenata u svim navedenim institucijama  preduzimalo se u zajednici zaje dnici kao celini, a cilj je bio edukovati i naučiti zajednicu u razumevanju neurotičnih odbrana i interpersonalnih odnosa. Prvi počeci primene datiraju krajem 50pedesetih godina, i to u Velikoj Britaniji, gde je grupa vojnih psihijatara tražila najbolji način kako pomoći pacijentima sa ratnim traumama iz Drugog svetskog rata. Oni su i tokom II svetskog rada organizovali grupnu socioterapiju, ali to nije bila i terapijska zajednica za kakvu danas znamo. Prvu terapijsku zajednicu osnovao je Tomas Main u Cassel  bolnici u Surreyu ranih pedesetih godina. Skoro istovremeno Maxwell Jonses razvijao je i reorganizovao prihijatrijsko odeljenje u  bolnici Mill Hill u Londonu, čije funkcionisanje počinje da deluje po  principima i načelima terapijske zajednice. Ovi pioniri terapijske zajednice postavili su sebi za cilj da pomognu vojnicima koji su patili od simproma simproma koje su tada nazivali „effort sindrom”, a za koji se danas zna kao posttraumatski stresni poremećaj kod žrtava rada i zatočenika logora. Predavanja o psihičkim osnovama tog sindroma  postepeno su prerasla u otvorenu raspravu, da bi iskusniji pacijenti, kako navodi Gregurek (Gregurek, R.,2007), „slali informacije i  pomagali novim pacijentima, a odnos između lekara, medicinskih sestara i pacijenata bio je manje krut i demokratičniji”. Tokom šezdesetih i sedamdesetih godina prošlog veka ideja terapijske zajedice, kao demokratski ustojenih psihijatrijskih odeljenja, u  početku se širila širila u Velikoj Velikoj Britaniji, a kasnije kasnije u ostaloj ostaloj Evropi, SAD i u drugim zemljama širom sveta, a tokom devedesetih godina mnoga od tih odeljenja su zatvorena. Važan razlog bio je pre svega ekonomski momenat, ali zbog, u to vreme preovladajuće filozofije koja je zastupala ideje individualizma, umanjujući istovremeno 185

vrednost grupnih fenomena i kolektivizma. Čini se da je poslednjih nekoliko godina ponovo ojačala ideja terapijske zajednice kao socioterapijskog metoda (Geurek, R.,2007). Zbog toga ćemo u ovom tekstu dati kraći prikaz savremenog shvatanja terapijske zajedice kao modela lečenja. Prema shvatanju Maxwela Jonesa, tvorca ovog terapijskog metoda, kod mnogih psihičkih poremećaja pacijenti žive zajedno na  bolničkom odeljenju, ukidaju se dotadašnja klasična muško—ženska odeljenja, emocionalne reakcije izviru iz međusobnih konatakata i sukoba i konflikata, pa se ovako formirane grupe i individualne emocije mogu iskoristiti za socijalno učenje i sazrevanje i izmenu  poremećenog ponašanja. Pacijenti u psihijatrijskoj i socijalnoj ustanovi imaju terapijski potencijal koji se može razviti pod stalnim nadzorom terapijskog tima, pri čemu je osnovna ideja terapijske zajedice promena klasične uloge pacijenta i tradicionalne uloge terapeuta. Prema ovom autoru kao i Geureku (Geurek, R.,2007) najvažniji konstitutivni elementi terapijske zajednice su: 1―zaštita  pacijentove individualnost, 2— tretiranje tretiranje pacijenta ili klijenta kao osobe vredne poverenja, 3― podsticanje adekvatnog ponašanja  pacijenata i korisnika usluga službi za mentalno zdravlje i socijalno staranje, 4— tretiranje tretiranje pacijenta, klijenta, štičenika kao čoveka koji je u velikom stepenu sposoban za odgovornost i inicijativu i 5―uključivanje svih pacijenata u program svakodnevnih aktivnosti. Danas terapijsku zajednicu, isto kao i u drugoj polovini XX veka, ravnoravno čine svi članovi medicinskog osoblja i svi pacijenti, pri je autoritarna piramida zaravuljenja, izravnata. Umesto strogih čemu je hijerarhijskih, uvodi se demokratski tip odnosa i među pojedinim izmedju pacijenata, a, je posebno članovima medicinskog osoblja i izmedju važno, i između osoblja i pacijenata. Informacije i različiti nalozi imaju horizontalni a ne vertikalni smer od gore prema dole, odnosno od medicinskog osoblja prema pacijentima. Terapijska zajedica se shvata kao socioterapijski oblik rada sa psihijatrijskim pacijentom koji mu pomaže u menjanju stavova i ponašanja zahvaljujući razvijanju svesti o svojojoj ulozi u odnosu s drugima ((Lončar, T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). U terapijsku zajednicu mogu biti uključeni svi pacijenti s kojim specifičnim simptomima. Ona zahteva timski pristup pacijentu. Primanje pacijenta u zajednicu smatra se veoma važnim. Ono mora biti srdačno, u pozitivnom, 186

optimističkom značenju.( (Lončar, T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). Svrha sastanaka terpijske zajednice je da se prodiskutuju i analiziraju svi događaji na odeljenju, a sve zajedničke rasprave i analize obavljaju se na redovnim sastancima posle kojih sledi sastanak medicinskog osoblja. Na sastancima koji se održavaju nekoliko puta nedeljno ili svakodnevno, teme razgovora mogu biti unapred planirane, ili se spontano izaberu na samom sastanku. Može se razgovarati o svemu što se događa na odeljenju, u dnevnoj bolnici, klubu i sl. kroz 24 sata, o stručnim terminima, temama iz svakodnevnog života, o problematici pacijenta, mogu se iznositi  predlozi i sugestije ((Lončar, T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). Poznati teoretičar TZ Rappaport RN-citam prema Geurek, R.,2007) navodi kao najvažnija obeležja tz. a) permisivnost pojedinac može biti „svoj”; b) komunalizam―sticanje iskustva u zajedništvu; c) demokratičnost—svi članovi mogu određivati politiku zajednice i d) konfrontaciju,tj. testiranje realnosti― pojedinac se stalno suočava sa svojim ponašanjem i delima. Od članova terapijske zajednice očekuju se toleracija i razmevanje više ili manje  poremećenog ponašanja ostalih članova zajednice, ne samo zbog toga da se afirmiše prinicip tolerantnosti ponašanja koje odstupa od uobičajanih normi, nego zato što se stroge discipline više cene od rasprava u okviru terapijske zajedice. Ovaj pojam se prema M. Jonesu nazivase permisivnošu, a permisivnim stavom članova terapijske zajednice nužno je, s jedne strane, osloboditi mnoge njihove frustacione sadržaje koje oni nisu mogu ispoljiti u spoljnjem svetu. S druge strane, permisivni stav terapijske zajednice osigurava  potreban materijal za raspravu i analizu na sastancima terapijske zajednice. Nosiovi terapijskog postupka nisu samo lekari, niti medicinske sestre i celokupno osoblje nego svi članovi terapijske zajednice. Isto tako, predmet terapijskog interesovanja nisu samo  pacijenti nego i članovi osoblja o čijim se postupcima i stavovima raspravlja podjednako kao i o postupcima i stavovima pacijenata. Raspored odgovornosti za većinu odluka koje se donose u zajedinci  prepušten je svim članovima terapijske zajednice. Prema M. Jonesu zajedničko donošenje odluka nije ograničeno samo na nevažna  pitanja nego se može raspravljati i odučivati i o otpustu pacijenata,  premeštanjima na drugo odeljenje i sl. Time što pacijent započinje da sa osobljem dele odgovornost za sve odluke koje se tiču života u 187 

zajednici, ostvaruje se jedna od najvažnijih etapa u procesu  prevladavanja nepoverenja u sopstvene sposobnosti i duboke zavisnosti karakteristične za pacijente psihijatrijskih odeljenja i štićenike i korisnike socijalnih ustanova. Danas se poseban značaj  pridaje pojedinim načelima terapijske zajednice. Ova načela  prikazat— ćemo shematski u obliku radne tabele. Tabelarni prikaz č etiri osnovna nač ela terapijske zajednice* NAČELA RADA TERAPIJSKE ZAJEDNICE 1. DEMOKRATIČNOST

DESKRIPTIVAN PRIKAZ POJEDINIH NAČELA TZ Uspostavljanje takvih odnosa u kojima se podjednako  poštuje mišljenje svakog č lana. Omogućava se ravnopravna dvosmerna komunikacija. Pacijent  preuzuma odgovornost za svoje le č enje  Mogućnost da se pacijent izrazi slobodno na svoj na č in, 2. PERMISIVNOST  prema svojim sposobnostima i mogućnostima. Pacijent  se prihvata onakvim kakav on jeste, sa svim njegovim manama, neznanjem i greškama. Prihvata se sva č ija kreativnost 3. PRIHVATANJE ULOGE I  Pacijent mora prihvatiti ulogu, odnosno na č in  ponašanja u grupi. Grupa odgovara za sve što se u tz ODGOVORNOSTI događ a, a pojedinac unutar grupe sam za sebe. Na ovaj nač in se omogućava rešavanje prakti č nih problema i konflikata, te u č enje vešina u me đ usobnoj komunikaciji 4. SUOČAVANJE SA Otvoreno i stalno su č eljavnje č lanova grupe međ usovno, upućivanje na održavanje sopstvenog ponašanja prema REALNOŠĆU drugima i obrnuto. Stalno nu đ enje pacijentu društvene  životne realnosti. *Prerađeno prema: Lončar T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović S., 2002

U terapijskoj zajednici dobro su poznate uloge njenih pojedinih članova. Uloga medicinske sestre u terapijskoj zajedinici može se  posmatrati sa tri aspekta: autoritarnog, socijalnog i terapijskog.  Načelno, medicinske sestre—tehničari ne bi smele biti uvučene u rasprave u terapijskoj zajednici koje se odnose na probleme  pacijenata koji su najčešće sastavni deo psihopatologije. One moraju delovati više u smislu podupiranja i ohrabrivanja, a manje u smislu davanja meritornih interpretacija. Medicinske sestre treba stalno da  prate emocionalne reakcije pacijenata i da pri tome budu svesne da su  pojedine reakcije, najčeššće u obliku agiranja, vrlo retko usmerene  prema osoblju. Pri svemu tome medicinske sestre stalno moraju 188

opservirati granice realnosti i održavati princip realnosti u terapijskoj zajednici. Uloga lekara takođe se može posmatrati sa nekoliko aspekata, i to: socijalnog, suportativnog, edukativnog, aktivirajućeg i interpretativnog. Neformalni susreti lekara i pacijenta u okviru terapijske zajednice osiguravaju primereniju socijalnu relaciju, ali i magijsku ulogu lekara. Suportativna uloga lekara u terapijskoj zajednici ostvaruje se upravo njegovom socijalnom ulogom u zajednici. Istovremeno, život u zajednici prilika je za eudkaciju i modifikaciju ponašanja delovanjem i davanjem lekara. Lekar se mora koristiti u svakoj situaciji da stimuliše pacijenta za preuzimanje aktivne uloge u životu terapijske zajednice. Premda lekar često inicira interpretacije ponašanja pojedinih članova terapijske zajednice, on mora omogućiti i podsticati interpretacije koje su dali svi članovi terapijske zajednice Kada je u pitanju uloga pacijenta u terapijskoj zajedinici, cilj terapijskog je da se pacijentu pomogne da nauči i prihvati svoju ulogu u zajednici, da je ne doživi kao spolja nametnutu ulogu, nego kao socijalno prirodan eksperiment zadovoljavanja svojih sopstvenih individualnih i socijalnih potreba. Posebno je važana uloga svakog  pojednog pacijenta u odnosu prema ostalim pacijentima u procesu  prihvatanja novih socijalnih uloga. U novijim teorijskim radovima u okviru terapijske zajednice posebno je zanimljiv doprinos Haigha R. (Haigh, R.,1999―citat prema Geurek, R.,2007) koji je opisao pet esencijalnih kvaliteta i njihovu prezentaciju u progresivnim sekvencijama povezujući razvojne faze, kvalitet i strukturu društvene zajednice, tzv. Rappaportov koncept terapijske zajednice. U  priloženoj tabeli prikazan je odnos navedenih aspekata. Ovih pet aspekata može istovremeno biti posmatrano kao pojednostavljen stepeni normalnog psihičkog razvoja. Za većinu pacijenata proces  primarnog emocionalnog razvoja krenuo je tokom detinjstva u  pogrešnom pravcu kao posledica trauma (psihičkih i seksualnih), zlostavljanja, deprivacije i gubitka koji su narušili ovaj normalni razvoj. Terapijska zajednica, ponovnim stvaranjem ovih preduslova, može olakšati «seksundarni emocionalni razvoj» odnosno ono što je  pošlo u pogrešnom smeru može biti ispravljeno u pozitivnom pravcu i u novom emocionalnom iskustvu terapijske zajednice. 189

Tabelarni pregled esencijalnih kvaliteta zajednice i njihova povezanost razvojnim fazama i kvalitetom i struktturom terapijske zajednice* Teorijski principi Attachment (privrženost) Kontejniranje sadržaja Komunikacija

Uključenost

Faze razvoja

 primarna  povezanost materinski, roditeljska podrška (holding) igra, govor, doživljaj odvojenost od drugih  pronalaženje  svoga mesta u  grupi drugih osoba

Kultura u zajednici

Struktura zajedniici

u

Terapijska zajednica (Rappaport)

Sigurnost

Uključ ivanje,  spajanje, odvajanje  podrška,  pravila, granice

permisivnost

Otvorenost

 grupe, etos,  posetioci u tz

komunalizam

 Pripadanje

 životno uč enje

 sastanci  zajednice, dnevni plan,  struktura

testiranje realnost

*Prerađeno prema Haigh R.,1999―citat prema Geurek R., 2007, str.116.

Kao što smo već  istakli, proističe da se osnovno usmernje  prema prenosu odgovornosti za lečenje na samog pacijenta, u cilju  jačanja i proširenja zdravog dela ličnosti, odvija najneposrednije kroz terapijsku zajednicu. Ona je postala okosnica svih ideja socijalne  psihijatrije tokom šezdesetih i sedamdesetih godina prošlog veka. Vremenom se došlo do zaključka da sve što se odigrava u terapijskoj zajednici lečenje i da je svaki član terapijske zajednice terapeut sebi i drugima („koterapeut”). Terapijska zajednica je omogućila da se u njoj živi i uči, da se ispituju uloge i odnosi. Ona predstavlja konkretnu svakodnevnu praksu u kojoj postoji stalan početak, stalno nešto novo, nikada ranije doživljena situacija, postoji stalno učenje i rešavanje novih probelma. Da bi se ovako nešto ostvarilo, bilo je  potrebno promeniti i način života na odeljenju i način ponašanja  pacijenta. Na odeljenjima je jasno organizovan celodnevni program rada za svaki dan, uz tačno navedene aktivnosti pacijenata i osoblja. Ovo je dovelo do situacije da psihijatrijska odeljenja sve manje liče na klasičnu bolnicu a sve više na organizovanu grupnu aktivnost,  počev od nošenja odela tokom celog dana umesto bolesničke piđame do bavljenja različitim aktivnostima. Sve aktivnosti imaju za cilj da  podržavaju i jačaju zdravi deo ličnosti kod pacijenta. Zahtevi su, 190

dakle, usmereni prema održavanju zdravih socijalnih obrazaca  ponašanja, jer se ne dopušta uloga pacijenta koji leži i odustaje od svoje odgovornosti, prepuštajući se drugima. Atmosfera na odeljenju, koju neki autori nazivaju terapija sredinom, milje terapijom, usmerena je prema programu lečenja koji je bogat, pa se prema tom  programu organizuju i rekreativne aktivnosti, čemu sestra doprinosi svojim pristupom, uključujući i podstičući svakog pacijenta. Cilj je da se što je više moguće otkloni prepoznatljivost bolesti, insistira se na optimalnom staranju pacijenta za svoj izgled. Sve su to mere za odbranu od regresije pacijenta. Stvoren je zahtev koji se postavlja zdravom delu ličnosti i paralelan je sa stepenom slobode kretanja.  Nadzor sestre neprekidno se odmerava prema psihičkom stanju  pacijenta (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999, str.124). Ipak treba imati u vidu da ni savremena psihijatrija ne može u potpunosti, niti za sve pacijente, da ostvari princip „otvorenih vrata”, tj. punu slobodu kretanja. I dalje se smatra da sloboda za pacijenta proizlazi samo kao  posledica učešća u lečenju. U ovakvom pristupu sestra ne treba da  preuzima starateljske stavove, već  da više realizuje ideju o  podsticanju zdravlja i osmostaljivanju psihijatrijskog pacijenta, kombinujući pri tome procenjenu meru profesionalne bliskosti i lične distance u odnosima* sa pacijentom (Henderson, D.,1989, Masserman, H.J.,1976, Kecmanović, D.,1975). Osnovni obrazac  primene socijalnog modela lečenja je primena grupne dinamike. Socijalno se u osnovi izjednačuje sa grupnim, tj. socioterapija uključujući i terapijsku zajednicu, izjednačava se sa grupom, tj. kao najvažniji oblik terapije sredinom. Celokupna terapijska aktivnost u terapijskoj zajednici zasniva se na delovanju i korišćenju grupnih dinamizama, počev od terapijske zajednice pa nadalje (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999; Petrović, D. i Sedmak, T.,1996, Tyrer, P. et al,1995, Elkin, G.D., 1999, Maserman, H.J., 1976, Kecmanović, D.,1975). U realnom socijalnom okruženju kakva je terapijska zajednica, rešavajući konkretne terapijske zadatke pacijent uspostavlja određene sposobnosti koje su bile deficitarne. Pacijent ne može da se resocijalizuje izvan konkretnog i realnog odnosa sa drugima i izvan aktivnog učestovanja u tim odnosima. Kao član terapijske zajednice  pacijent stiče osećanje pripadnosti i prihvaćenosti, uz istovremeni doživljaj zadovoljstva davanjem i činjenjem drugom. Obogaćuje 191

svoja iskustva, uči veštinu komunikacije, uči imitacijom i identifikacijom sa terapeutima i drugim uzorima u terapijskoj zajednici. Razvija samokontrolu i jača odgovornost za sopstvevno verbalno i neverbalno ponašanje. Ako je tačno da se gluma može učiti, onda je tačno da se mogu učiti i neverbalna komunikacija i načini govora. Naučena mogućnost zapažanja reakcija drugog koja polazi od intuitivnog i iskustvenog, prema svesno zapaženom, može da posluži kao osnova za vlastito menjanje  postupaka. Ovo se u socijalnoj terapiji naziva socijalni uvid. *Odnos, suština  socioterapijskog delovanja je uspostavljanje onog stepena odnosa koji pacijent u tom trenutku može da prihvati i  podnese. To podrazumeva što je manje moguće „nege bolesnika”, a što više sardanje u toku terapijskog procesa Psihijatrijska sestra kroz svoju edukaciju treba da na postojeće znanje dogradi znanje da bude član stručnog tima, grupe na odeljenju ili na sastanku terapijske zajednice, da bude kvalitetan voditelj grupa pacijenata jer će to sve više od nje tražiti. Bez spoznaje grupnih dinamizama i interakcija, koji su integralni deo uspešnog socijalnog modela lečenja, i bez sposonosti za njihovo korišćenje na organizovanim grupnim sastancima ili spontanim grupnim zbivanjima, ne može se govoriti o spremnosti sestre za učešće u lečenju i procesu zdravstvene nege. Ovde su važna dva aspekta  profesionalnog ponašanja sestre. Jedan je onaj koji spada u kategoriju  profesionalnog ponašanja u užem smislu reči, tj. svakodnevnog komuniciranja sa pacijentom. Drugi je onaj koji spada u organizovano strukturisanje uslova, situacija i sadržaja u kojima se svesno i ciljno pacijent usmerava prema zdravlju. 1.1. Funkcionisanje terapijske zajednice kroz pojedine forme rada

Terapijska zajednica funkcioniše kroz više formi rada. To su, pre svega, sledeći oblici i forme: savakodnevni kratki jutarnji sastanci sa  pacijentima na odeljenju ili u instituciji, kako bi se sagledala aktuelna situacija, razmenile informacije o dogadjajima na odeljenuju i utvrdio 192

 plan i program rada za tekući dan; i savet terapijske zajednice―kao operativno telo terapijske zajednice, koge čine 5—7 pacijenata koje su izabrali drugi pacijenti uz saglasnost stručnog tima. Savet  preuzima najznačajnija zaduženja u terapijskoj zajednici, neposredno rešava brojna aktuelna pitanja i zbivanja u njoj, priprema njen veliki sastanak i najviše sarađuje sa sestrama, kao i velike sastanke tz koji se održavaju jednom nedeljno, a po potrebi češće, kojima prisustvuje komplentan tim. Na sastancima se rešavaju sva bitna pitanja od interesa za život i rad terapijske zajednice. Sestri na osnovu edukacije i teorijskih koncepata stoji na raspolaganju samo sloboda u komunikaciji sa „zdravim”, bihevioralnim delom ličnosti pacijenta. Ona u ovom procesu zdravstvene nege nameće svoju celovitost. Zahvaljujući primeni važnijih psihodinamskih načela i boljoj edukaciji sestara iz grupne terapije, danas je značajno proširen koncept komunikacije sestre sa bihevoiralnim, spoznajnim delom ličnosti pacijenta. Danas se prihvata da sestre jedino ne treba da razgovaraju sa pacijentom o sadržaju halucinacija, o sumanutim idejama, o patološko―depresivnom raspoloženju, o suicidu i drugim grubim psihopatološkim sindromima. Iskustva potvr đuje da to zavisi i od vrste odeljenja i tipa terapijske zajednice. Uglavnom su izuzeci kod alkoholičara, neurotskih poremećaja, reakcije na stres i sl., gde se  poistovećuju bolest i ponašanje. Ovde svaki terapeut može da govori o bolesti u skladu sa opštom teorijskom koncepcijom tima. Čak i  pacijenti u ovakvim direktivnim grupama veoma uspešno govore o  bolesnim aspektima sebe i drugih pacijenata (Kovačević, K. i Dobrašinović, D., 1999, str. 126). U svim navedenim formama treba voditi računa o pojednim zaaduženjima pacijenta i o važnosti edukativnih sastanaka osoblja. Što se tiče prvog stava, treba naglasti da se o socioterapiji i ne može govoriti bez aktivnog učešća samih pacijenta. Zahtevi koji im se  postavljaju u terapijskoj zajednici uvek su timski procenjeni i terapijski ciljani i osmišljeni. Pacijenti u terapijskoj zajednici  participiraju u lečenju na različite načine i u skladu sa svojom  bolešću i stanjem. Pojedinačna zaduženja koja dobijaju unutar terapijske zajednice imaju za cilj takvo organizovanje bolničkog miljea koje će što je manje moguće podsećati na bolničku atmosferu. Sva zaduženja bi trebalo da nose u sebi elemente psihoterapije i okupacione terapije, da stvaraju zajedništvo među pacijentima, 193

 podstiču uzajamnu podršku i pomoć  manje sposobnim ili više  bolesnim (Kovačević, K. i Dobrašinović, D., 1999, str. 129, Hečimović, V., 1987, Clark, H.D., 1981, Tyrer, P. et al., 1995). U radu terapijske zajednice veoma su važni redovni edukativni sastanci osoblja, tzv „post mortem” sastanci koji se koriste za diskusiju i analizu toka proteklog sastanka terapijske zajednice. Na njima se procenjuje vrednost interakcija osoblja i pacijenta ili samih  pacijenata međusobno. Timska diskusija na ovim sastancima omogućava osoblju da stekne uvid u sopstveno ponašanje i stavove. Ovakva diskusija obogaćuje buduće aktivnosti i mogućnosti, a usmerva se na samo one delove odnosa i ličnosti koji su od značaja za određeni konkretni događaj, situaciju ili pacijenta (Kovačević, K. i Dobrašinović, D., 1999, str. 129, Hečimović, V., 1987). U obliku pojednostavljenog rezime značaja i ciljeva terapijske zajednice može se naglasiti da je njen osnovni cilj da se pacijent oporavljen ili izlećen vrati u svoju sredinu. Ovakav rad zahteva od medicinske sestre, kao i drugih članova tima, zahteva stručno znanje, motivaciju i iskustvo, ali i kvalitet ličnosti medicinske sestre―tehničara. Zadaci medicinske sestre u terapijskoj zajednici su, kao što smo već istakli, veoma brojni i raznovrsni. Među važnije zadatke spadaju: 1— stvaranje pozitivne atmosfere kao preduslova uspešnom radu terapijske zajednice; 2―obaveza da se osigura da odeljenje ili drugi institucionalni oblik za lečenje budu čisti i uredni kako bi se svi članovi terapijske zajednice dobro osećali; 3— osiguravanje uslova da se pacijent prihvata, razume i posmatra i da mu se omogućuje da se emocionalno relaksira; 4―razvijanje odnosa poverenja, empatije, ravnopravne dvosmerne komunikacije, osećanja da je svaki pacijent vredan poštovanja; 5 —prihvatanje pacijenta na način da je u određenom smislu sposoban za odgovornost i inicijativu; 6―zaštita  pacijentove individualnosti; 7— razvijaNJE profesionalnOG odnosa,  jer saradnja i motivacija imaju veću vrednost od naredbi (pitanje autoriteta sestre); 8―motivisanje pacijenta da aktivno učestvuje u terapijskoj zajednici, da uspostavi odnose sa osobljem i drugim  pacijentima; 9—  nastojanje da terapijska zajednica bude dinamična, a ne statična; 10―  upozoravanje na interese terapijske zajednice u celini, pacijentovo kršenje pravila ne rešavati kaznom, isticanje 194

 pozitivnih modela ponašanja i 11— deljenje odgovornosti za rad i red na odeljenju sa svim članovima terapijske zajednice.

2. Ostali oblici socioterapije Pojam socioterapije u poslednje vreme sve više potiskuje dosadašnje termine―rehabilitacija, reintegracija i resocijalizacija. Prema Bireru, jednom od utemiljevača socioterapije, danas je neopravdano praviti razliku između terapije i rehabilitacije, jer se navedeni pojmovi odnose pre svega na aktivan medicinski stav  prema pacijentu da se on promeni, da se izleči, a manje se naglašava međuodnos koji se u kontinuitetu ostvaruje na nivou pacijent—  osoblje―ostali pacijenti— članovi uže i šire socijalne sredine. Premda se poslednjih nekoliko decenija veoma ističe značaj socijalne sredine i socijalni pristup u psihijatriji prvenstveno za pojavu, izgled i ishod psihijatrijskog poremećaja i poremećaja ponašanja, još nije u  potpunosti formulisana celovita osnova socioterapije i njene  praktične primene u vanbolničkim zdravstvenim ustanovama. Pored niza doprinosa psihodinamske psihijatrije, sociologije, socijalne  psihologije, antropologije i drugih disciplina, pojavu socioterapije u svakodnevnoj praksi uslovila je nedovoljna efikasnost postojećih terapijskih metoda (somatoterapije, psihofarmakoterapije,  psihoterapije). Rezultati su znatno bolji u istovremenoj primeni svih navedenih metoda tretmana i lečenja. Treba istaći npr. činjenicu da je  primenom psihofarmakoterapije značajno izmenjena atmosfera u  psihijatrijskim bolnicama, skraćena je dužina bolničkog lečenja i olakšana socijalizacija pacijenata, a socioterapija ostvaruje svoj cilj  bolju socijalizaciju pacijenata u porodičnoj sredini i društvenoj zajednici uključujući i prevenciju rehospitalizacije. Rezultati su znatno bolji u istovremenoj primeni svih navedenih metoda tretmana i lečenja. Danas se sa pravom može postaviti pitanje―koji su efekti socioterapije. Socioterapija se bavi onim delom psihe koji se bavi spoljnim činiocima kao što su rad, drugi ljudi i stvari. Svaka ličnost raspolaže brojnim mehanizmima mentalne odbrane koje koristi u 195

životnim situacijama neuspeha, pronalazi nove mehanizme koje koristi i pomoću kojih se razvija. Tako u sitacijama krize koje osoba nije u stanju da reši nastupa period dezintegracije i neefikasnosti (adolescentna kriza, teško oboljenje, rani gubitak roditelja, starenje, stanja invalidnosti ili hendikepiranosti). Sve to prisiljava li čnost da osvaja nove obrasce ponašanja i reagovanja sve dok ne dođe do rešenja pomoću kojih će postati često efikasniji ličnost nego što je  pre toga bila (Clark, H.D., 1982, Antonijević, M., 1978). U vanbolničkim psihijatrijskim ustanovama i primarnoj zdravstvenoj zaštiti mentalni bolesnik, uključujući i psihotične pacijente, mnogo je aktivniji nego u bolničkim uslovima, više je motivisan i ima bolje interakcije sa okolinom. On se suočava sa promenom ili krizom, nalazi nove i efikasnije metode, počinje da savlađuje neke nepoznate teškoće i postepeno se osamostaljuje. Da bi osobolje izišlo u susret različitim potrebama i psihotičnih pacijenata ili različitim potrebama istih pacijenata u različito vreme tretmana, ono mora u buduće da  bude fleksibilnije. Doskorašnji pretežno „medicinski model oboljenja" u zdravstvenoj nezi i primarnoj zdravstvenoj zaštiti mora se napustiti jer se on nije pokazao efikasnim u tretmanu  psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja i pored postavljene dijagnoze i primenjenih lekova. Potrebna je primena multidimenzionalnog tretmana od multiprofesionalnih stručnih ekipa i timova. Potrebno je bolje poznavanje mehanizama grupe, male ili velike, zbog toga što grupa predstavlja osnovu na kojoj se temelji, odigrava i organizuje socioterapijska aktivnost. Grupna dinamika ispoljava se u skoro svim socioterapijskim aktivnostima. U ovom obliku tretmana ne insisitra se na verbalizaciji emocija niti se postiže "osvešćenje" sopstvenih emocija prema drugima, kao što je slučaj u grupnoj psihoterapiji. U socioterapijskim grupama pacijenti se  podstiču i uče da uspešno savlađavaju sopstvena osećanja i napetosti,  podstiču se na toleranciju, sporazumevanje i na što bolju socijalizaciju. Zahvaljujući pozitivnim iskustvima i saznanjima o terapijskim  potencijalima svake sredine, socioterapijske metode sve više postaju  pokretač  psihijatrije u zajednici i njene široke primene u službama  primarne zdravstvene zaštite. Ovo je još važnije kada se imaju u vidu dosadašnje teškoće i problemi vezani za praćenje pacijenata posle  bolničkog lečenja i potrebe za kontinuiranim modifikacijama svih 196

faza kroz koje pacijent prolazi. Brojna saznanja nas upućuju na to da u planiranju tretmana svih psihijatrijskih poremećaja i poremećaja  ponašanja pacijenata uključimo porodicu, radnu sredinu i odgovarajuće zdravstvene i socijalne službe. Krajnji cilj saradnje stručnjaka iz psihijatrije i lekara primarne zdravstvene zaštite sa drugim saradnicima jeste da svi oni postanu integralni deo proširenog sistema tretmana psihijatrijskih pacijenata. S obzirom na predrasude i stigmatizaciju mentalnog bolesnika u društvu, i danas se uočava velika razlika između povoljne atmosfere socioterapije u bolnici i u  prelaznim psihijatrijskim ustanovama i nedovoljnog prihvatanja  pacijenata van bolnice. Ovo ističe i Nacionalna komisija za mentalno zdravlje Republičkog Ministarstva zdravlja Srbije.

3. Socioterapija otpuštenih pacijenata sa bolničkog lečenja Kada je reč  o socioterapiji otpuštenih pacijenata u vanbolničku sredinu i o onima koji su počeli svoje lečenje u vanbolničkim ustanovama i nisu hospitalizovani, obično se misli na tri sredine: 1.  porodičnu, 2. radnu i društvenu sredinu, koje bi, uz određeni napor, mogle da postanu socioterapijske mikrosredine. a) P o r o d i c a   je kao socioterapijska mikrosredina, jedan od novijih oblika savremenog tretmana i nege u psihijatriji, a uskoro i u  primarnoj zdravstvenoj zaštiti. U praksi se primenjuje roditeljski i  bračni tip socioterapije. Stručni timovi još uvek nailaze na različite teškoće i probleme u ovom vidu tretmana, posebno sa porodicom roditeljskog tipa, često istog što sama psihopatologija jednog člana  proističe iz ranije uspostavljenih i kasnije održavanih patoloških odnosa roditelj—dete. Roditelji se često suprotstavljaju različitim mehanizmima socioterapijskim i grupnoterapijskim aktivnostima, koje bi inače dovele do uspešnije socijalizacije bolesnog člana. Zbog toga se preporučuje da se, kada je to moguće, na samom početku tretmana socioterapijom obuhvati cela porodica. Socioterapija u  porodicama bračnog tipa suočava se sa mnogo manje problema zbog toga što je među partnerima ređe i manje izražena patološka 197 

simbioza, što je njihov odnos više realan, što i saradnju partnera čini adekvatnijom. Socioterapija u porodičnoj sredini pruža mogućnost stručnom timu iz psihijatrije ili primarne zdravstvene zaštite da bolje shvati  prirodu psihopatoloških zbivanja u ambijentu u kome se poremećaj  pojavio. Ovaj oblik socioterapijskog tretmana obezbeđuje, pored ostalog, kontinuitet emocionalnog i socijalnog odnosa sa ostalim članovima porodice ili skraćuje dužinu bolničkog lečenja. Takođe omogućuje primenu ostalih oblika tretmana (psihofarmaka, grupnu i okupacionu terapiju) u prirodnom miljeu porodice.

b) Radno mesto na koje se vra ča pacijent  pacijenta predstavlja socioterapijsku sredinu u kojoj je posao težak i delikatan. Teškoće se mogu javiti iz bolesnikovog osećanja nesposobnosti ili realno smanjene radne sposobnosti i problema prihvatanja u radnu sredinu. Socioterapijski rad bi se mogao odvijati u dva pravca i to: 1―rad sa  pacijentom da prihvati sebe u novoj ulozi, da prihvati realno svoju  bolest koja je dovela do smanjenja njegove funkcionalnosti, što uglavnom spada u domen aktivnosti medicinske sestre—tehničara i drugih članova tima, i 2―rad sa radnom sredinom da bi stekla uvid u smanjene mogućnosti pacijenta kako bi mu se omogućio posao koji odgovara njegovim preostalim radnim sposobnostima, o kojima najviše brine socijalni radnik kao član psihijatrijskog tima. Međutim, nezaposlenost zdravih, odsustvo zaštitnih radionica i pogona za invalide, smanjenje motivacije za rad bivših pacijenata i još uvek  prisutna stigmatizacija su uslovi koji ne pružaju mogućnosti za realizaciju osnovnog cilja socioterapije da pacijenta vrati u radnu, socijalnu sredinu. c) S o c i o t e r a p i j s k i k l u b  predstavlja jedan od najefikasnijih socioterapijskih metoda. Tvorac prvih socioterapijskih klubova u psihijatriji Birer, a kasnije i drugi autori, ukazuje da i sada  postoji mogućnost da oni ne uspeju ako se ne vodi računa o sledećem: a—važno je otpočeti sa malom grupom od 10 do 15  pacijenata različitih po strukturi ličnosti i dijagnozama, b―klubu treba uvek da prisustvuje isti psihijatar ili lekar iz primarne zdravstvene zaštite i to jednom nedeljno koji poznaje najveći broj  pacijenata, c—klub bi trebalo da bude funkcionalno povezan sa 198

 psihijatrijskom ustanovom kako bi u njega kontinuirano dolazili novi  pacijenti, članovi kluba i c) drugi članovi stručnog tima ili osoblja,  posebno medicinske sestre―tehničari treba da budu na raspolaganju  pacijentima. Socioterapijski klub može biti organizovan kao samostalna institucija ili kao sastavni deo psihijatrijske ustanove ili  primarne zdravstvene zaštite. U oba slučaja svojom strukturom najviše odgovara normalnim, svakodnevnim životnim uslovima. Aktivnost u njima odvija se izvan veštački stvorene atmosfere  psihijatrijske bolnice. Pacijenti preuzimaju odgovornosti za svoje  ponašanje, za uspešan rad kluba, participiraju u raznim vidovima grupnih aktivnosti. Pomoću različitih aktivnosti, interakcija i konatakata sa članovima porodice koji dolaze, njegovi članovi su u  prilici da vide i usvajaju društveno prihvatljive socijalne modele  ponašanja. U klubu se lakše može identifikovati preteći recidiv  psihotičnog poremećaja. Klub, takođe, može delovati profilaktički na one članove koji potencijalno mogu oboleti. Važna je i uloga socioterapijskog kluba u demistifikaciji psihijatrijskog poremećaja i  psihijatrijske ustanove. Iskustvo pokazuje da postoje različite grupe pacijenata kojima je  potrebna produžna terapija kroz socijalnoterapijske klubove. Prema svojim psihosocijalnim potrebama, mogu se podeliti u nekoliko grupa: a—grupa pacijenata sa tek završenim bolničkim lečenjem koji su radno nesposobni ili delimično sposobni i u svojim socijalnim odnosima teško frustrirani, zbog čega im je uspostavljanje socijalnih kontakata teško; b―grupa koju čine pacijenti, članovi kluba koju su radno sposobni i koji su na vanbolničkom lečenju ili kod kojih je završeno aktivno praćenje i lečenje i oni su veoma aktivni u različitim oblicima aktivnosti u okviru kluba; c)—koji otvoreno naglašavaju svoje dobiti od bolesti (bolovanja, upućivanja na lekarske i invalidsko-penzione komsije i sl.) i kada ne dobiju očekivanu podršku, napuštaju klub ili ,r đ je, odustaju od navedenih nerealnih zahteva u vidu navedenih dobiti od bolesti. Posebnu grupu čine mentalno zdrave osobe, i to su članovi porodica pacijenata,  prijatelji kluba ili osobe koje su zbog objektivnih prilika ostale van svoje socijalne sredine i koje se osećaju usamljenim, potištenim. Ova grupa sem članova porodica i prijatelja socioterapijskog kluba teže se snalazi u aktivnostima kluba. Treba istaći da je aktivnost članova socioterapijskog kluba u direktnoj zavisnosti od stanja njihove 199

resocijalizacije. Kada se stanje u njihovoj socijalizaciji poboljša, srazmerno se smanjuje i aktivnost u klubu. Na osnovu dosadašnje dugogodišnje aktivnosti socioterapijskih klubova, posebno  psihotičnih pacijenata, ocenjujući aktivnost pojedinih članova kluba može se konstatovati da postoje tri faze u procesu socijalizacije kroz socioterapijske klubove: prva faza―sumnjičavost, nesigurnost i neaktivnost u toku inicijalnog perioda koji traje u prvih nekoliko sastanaka, druga faza—nastaje kada dolazi do stapanja u nekoliko klupskih aktivnosti. To je aktivni period koji traje od nekoliko meseci do godinu dana, i treća faza, koju karakteriše postepeno povlačenje iz aktivnosti uz proređeno dolaženje u klub, što se može smatrati osamostaljivanjem pacijenta, člana kluba i potrebe za odvajanjem od kontrole stručnjaka, terapeuta. Povlačenje iz kluba iz ovakvih razloga možemo samo podržati jer to ukazuje da je došlo do značajnog smanjenja zavisnosti od kluba, stručnih lica, i da je  pacijent u mogućnosti da sam rešava svoje svakodnevne probleme i ispunjava obaveze kao i sve druge zdrave osobe. 67.  Ko su osnivač i terapijske  zajednice ? (označ iti 2 tač na odgovora): a) Tomas Main  b) Maxvell Jones c) Gerald Caplan d) Rappaport N 68. Koji su najvažniji konstitutivni elementi terapijske zajedice ? (označ iti 5 tač nih odgovora): a) Zaštita pacijentove individualnosti  b) Tretiranje pacijenta ili klijenta kao osobe vredne poverenja c) Podsticanje adekvatnog ponašanja  pacijenta, klijenta usluga službi za mentalno zdravlje i socijalno staranje d) Tretiranje pacijenta, klijenta, štičenika kao čoveka koji je u velikom stepenu sposoban za odgovornost i inicijativu e) Uključivanje svih pacijenta u  programe svakodnevne 200

aktivnosti f) Ko sve čini terapijsku zajednicu

69.  Koja su obeležja terapijske  zajednice ? (navesti 4 tač na odgovora): a) Permisivnost, «ostati, biti svoj»  b) Komunalizam, sticanje iskustva u zajedici c) Demokratičnost, svi članovi odredjuju politiku zajedice d) Konfrontacija, testiranje realnosti e) Tolerancija i razumevanje 70.. Ko su nosioci terapijskog  postupka u terapijskoj zajedici ? (označ iti 4 tač na odgovora): a) Lekari  b) Medicinske seste-tehničari c) Ostali članovi stručnog tima d) Drugi personal e) Svi pacijenti

71.  Koje su uloge medicinske sestretehnič ara u terapijskoj zajedici? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Autoritarna  b) Socijalna c) Terapijska d) Praćenje emocionalnih reakcija  pacijenta e) Podupiranje i ohrabrivanje  pacijenta, a ne davanje meritorinih interpretacija 72.  Koji su specifič ni kvaliteti  savremene terapijske zajedice ? (označ iti 5 tač nih odgovora): a) Atacment (privrženost)  b) Kontejniranje sadržaja c) Komunikacija d) Uključenost e) Odgovornost jednih članova zajedice za druge f) Sazrevanje sopstvenog selfa i osvešćenje njegovih kvaliteta i snaga 73.Koje su faze razvoja terapijske  zajedice ? (označ iti 4 tač na odgovora): a) Primarna povezanost  b) Materinska, rodiditeljska podrška c) Igra govora, doživljaj odvojenosti od drugih d) Pronalaženje svog mesta u grupi drugih osoba 74.Šta č ini terapijsku kulturu u terapijskoj zajedinici? (ozna č iti 4 tač na odgvora): a) Pripadanje  b) Sigurnost c) Otvorenost d) Životno učenje e) Ljubazno ophodjenje

75. Šta č ini strukturu terapijske  zajednice ? (označ iti 4 tač na odgvora): a) Uključivanje, spajanje, odvajanje  b) Podrška, pravila, granice c) Grupe, posetioci u tz d) Satanci zajedice, dnevni plan, struktura vremena e) Zapisnici sa sastanka saveta i terapijske zajednice 76.Koji su socioterapijski efekti za  pacijenta u terapijskoj zajednici? (označ iti 6 tač nih odgovora): a) Resocijalizacija ili rehabilitacija,  poboljšanje kvaliteta života  b) Sticanje osećanja pripadnosti i  prihvaćenosti c) Doživljaj zadovoljstava davanjem i činjenjem drugom d) Obogaćivanje iskustva e) Učenje veštine komunikacije imitiacijom, i identifikacijiom sa drugim članovima f) Razvijanje samokontrole i jačanje odgovornosti za sopstevno verbalno i neverbalno ponašanje g) Sticanje novih kvlalifikacija za novi posao 77.  Koji su uspešni socijalni modeli leč enja koje koristi medicinska  sestra—tehnič ar (označ iti 3 tač na odgovora): a) Poznavanje grupnih dinamizma  b) Poznavanje interakcija c) Sticanje i učenje svakodnevne komunikacije sa pacijentima d) Zapažanje reakcija drugog,  poznavanje neverbalne komunikacije i načina govora 78.  Koje su važnije forme rada u  funkcionisanju terapijske zajednice? (označ iti 3 tač na odgovora): 201

a) Svakodnevni, kratki jutranji sastanci  b) Savet terapijske zajedice c) Veliki sastanci terapijske zajednice na kojima se rešavaju sva  bitna pitanja d) Edukativni sastanci osoblja (tzv. „postmortem stastanci”)

202

79. Koji su ostali oblici socioterapije  sem terapijske zajednice i velike  grupe? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Porodična terapija, socioterapija u  porodičnoj sredini  b) Društvena sredina kao oblik socioterapijske mikrosredine, tz.„network” terapija c) Socioterapijski klub d) Lečenje u drugim porodicama e) Zadruge psihijatrijskih pacijenta

       PSIHIJATRIJSKIH PACIJENATA 1.Psihofaramkoterpija; 2.Elektrokonvulzivna terapija (EKT); 3.Ishrana psihijatrijskih pacijenata; 4. Biološka terapija; 5. Zdravstvena neg, ishrana i le čenje shizofrenije i depresivnog sindroma 6. Optust pacijenta iz psihijatrijske ustanove Savremeni psihijatrijski tretman karakterišu multidiciplinarni i višedimenzionalni pristup. Ovi oblici tretmana i nege uključuju medikamentoznu terapiju, već  navedne brojne psihoterapijske metode, npr. dubinsku, površinsku, individualnu, grunup i porodičnu terapiju i psihoterapiju, socioterapijski postupak (grupni rad, radnu i okupacionu terapiju, muzikoterapiju, rekreativnu terapiju i terapijsku zajednicu). Pored navedenog ovde se uključuje biološka terapija, kao što je psihofarmakoterapija, elektrokonvulzivna terapija (EKT),  prenteralna ishrana. i sl.

1. Psihofarmakoterapija S obzirom na veliki značaj psihofarmakoterapije, čijom primenom se omogućuje uvođenje drugih terapijskih metoda i procedura u tretmanu i nezi psihijatrijskih pacijenta, u ovom poglavlju navesšćemo ćemo neke važnije ciljeve i zadatke medicinske sestre—  tehničara koji se bave multidimenzionalnim tretmanom i negom  psihijatrijskih pacijenata.

203

1.1. Osnovni podaci o psihoaktivnim lekovima, psihofarmakoterapiji

Psihofarmaci su lekovi koji imaju psihoaktivni efekat u terapijskoj dozi i koriste se u lečenju mentalnih poremećaja. Danas stoji na raspolaganju veliki broj psihoaktivnih lekova koji mogu da se grupišu na klasične, tradicionale ili konvencionale psihofarmake i alternativne lekove sa psihoaktivnim delovanjem. U grupu tradicionalnih, konvencionalnih psihofarmaka ubrajaju se sledeći lekovi: neuroleptici (antipsihotici), anksiolitici, hipnotici, antidepresivi, psihostimulansi, stabilizatori raspoloženja, regulatori apetita (anoreksici, stimulatori apetita) i drugi. U alternativne  psihofarmake ubrajaju se: hormoni, vitamini, antiepileptici (karbamazepin, klonazepam, Na-valproat i dr.), antihipertenzivi i antiaritmici (rezerpin, beta-adrenergički blokatori, alfa-2-agonisti, klonidin, blokatori kalcijumovih kanala–verapamil, diltiazen, nifedipin itd), bronhodilatatori, antituberkulostatici, prekursori neurotransmitera i drugi. Mehanizam delovanja psihofarmaka u direktnoj je vezi sa njihovim delovanjem na različite neurotransmiterske sisteme u CNS-u. Neželjene reakcije  psihofarmaka mogu da se ispolje na više načina: toksične reakcije, reakcije preosetljivosti, pojava zavisnosti i teratogeni efekti. Tako antidopaminergična blokada pomoću psihofarmaka dovodi do: ekstrapiramidnih poremećaja (distonija, rigor, tremor, hipokinezija, akatizija i dr.) ili delujući preko infundibularnog dopaminskog sistema, javljanje se endokrinih poremećaja (galaktoreje, ginekomastije, poremećaja menstrualnog ciklusa i seksualnih funkcija). Antimuskarinska, antiholinergička blokada dovodi do:  poremećaja percepcije (glaukom, suvoća usta, sinusna tahikardija, opstipacija, retencija mokraće, otežan govor, problemi u pamćenju, smanjeno znojenje). Antihistaminska (H1) blokada dovodi izaziva: sedaciju, znojenje, hipotenziju, povećanje telesne težine i sl. Antiadrenergička alfa 1 i alfa 2 blokada izazivaju: ortostatičku hipotenziju, refleksnu tahikardiju, blokadu antihipertenzivnog efekta klonidina ili metidope. Ova podela neželjenih reakcija izgleda komplikovana za lekara opšte medicine pošto se zasniva na neurohemijskom delovanju na neurotransmiterske sisteme i na 204

 javljanju specifičnih simptoma. Nešto jednostavija i praktičnija  podela neželjenih reakcija može se izložiti po važnijim funkcionalnim sistemima: 1― psihičke nuspojave: agitacija, medikamentozni delirijum, depresivni pomak i kvantitativni  poremećaji svesti; 2— neurološke neželjene reakcije, u koje spadaju  brojni simptomi―  distonične reakcije, neuroleptički parkinsonizam, akatizija, akinezija, tardivna (kasna) diskinezija, maligni neuroleptički sindrom, vegetativne nuspojave, epiloptogeni efekti; 3— ardiovaskularne nuspojave: ortostatska hipotenzija, kardiotoksičnost sa izraženim promenama u EKG-u (produbljenje QT i PR intervala i aplatiran T talas i dr.); 4―gastrointestinalne smetnje: tranzitorni porast hepatičkih enzima, holestatsku žuticu i opstipaciju; 5—ostale sistemske neželjene reakcije su vezane za: urogenitalni, endokrini, dermatološki, oftalmološki i hematološki sistem. Navedene neželjene reakcije vezane su, pre svega, za antipsihotične lekove pošto je suština ovog priručnika tretman akutnih i hroničnih psihoza u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. O mogućim kliničkim posledicama i neželjenim reakcijama drugih grupa psihotropnih lekova neće biti reči pošto se ovo izlaganje odnosi na psihotične poremećaje. Izuzetak činimo samo za antidepresive u vezi sa kojim želimo da ukažemo na neke činjenice važne za kliničku  praksu. Globalna terapijska efikasnost i brzina delovanja ne pokazuju značajnu razliku između pojedinih podgrupa antidepresiva, kao i između pojedinih antidepresivnih lekova. U proseku 60 do 80% depresivnih pacijenata povoljno reaguje na antidepresive. Karakteristična je individualna reakcija depresivnih pacijenata na  pojedine antidepresive, gde se zapaža da pojedini pacijenti slabije reaguju na jedan, a veoma povoljno na drugi antidepresiv. Kao i antipsihotici, i antidepresivi izazivaju različite neželjene reakcije. Ovde treba istaći činjenicu da je klinički mnogo prihvatljivija podele nuspojava po pojedinim grupama antidepresivnih lekova nego po telesnim sistemima i fiziološkim procesima, npr. inhibitori monoaminooksidaze (MAOIs)-moclobemid, inhibitori ponovnog  preuzimanja serotonima (SSRIs)–fluoksamin, triciklični (TAD)–  amitriptili, klomipramin, mianserin, biciklični, tetraciklični antidepresivi―maprotilin i drugi. Oblik i vrstu nuspojava, dakle, više određuje izbor antidepresiva od njihove specifične terapijske efikasnosti. Tako kod kardiovaskularnih pacijenata, bolesnika sa 205

glaukomom, osoba sa problemima prostate i kod epileptičnih  pacijenata treba izbegavati triciklične antidepresive. Toksičnost leka veoma je važna kod predoziranja antidepresivima i ona se određuje kao razlika između terapijske i letalne doze, tj. terapijskom širinom ove grupe lekova. U tom pogledu smatraju se najbezbednijom grupom antidepresiva inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina( SSIRs) i antidepresivi novije generacije ( venlafaxin, mirtazepam i dr.). 1.2.Opšta načela racionalne psihofarmakoterapije

Psihofarmakoterapija je postigla značajne rezultate ne samo u otklanjanju simptoma već  i u ukupnom poboljšanju kod psihotičnih  pacijenata. Iskustva pokazuju da veliki broj pacijenata u prvoj instanci dobije adekvatan lek u prikladnoj dozi i često puta se time otklanja potreba za daljnjim medikamentoznim lečenjem, a uvode se druge terapijske metode. U složenijim psihijatrijskim stanjima, kao što su psihoze, lek se određuje na osnovu prisustva određenih sindroma i simptoma koji čine pojedini psihijatrijski sindrom. Međutim za terapijsku efikasnost, tj. za određivanje prikladnog leka i njegove doze, od velikog praktičnog značaja je ne samo utvr đivanje simptoma koje pacijent ispoljava u određenom trenutku i ne samo određivanje simptoma već  i njihovo hronološko sređivanje i stepen izraženosti. Posebnu teškoću predstavljaju pacijenti koji se po svojim subjektivnim tegobama i po objektivnoj proceni ne mogu svrstati u definisane sindrome. Ovde je potrebno mnogo strpljenja, slušanja i kontrolnih pregleda. Primena psihofarmaka je potpuno individualizovana. Njihova primena je doprinela pojavi novih, neočekivanih stuacija i simptoma, često baš na osnovu efikasnosti koja se očekivala od njih; brzo poboljšanje i otklanjanje može biti opasno iz više razloga. 1.  a—Kada anksiolitik suviše brzo otkloni neprijatno anksiozno stanje, stvara se subjektivni osećaj prijatnosti i opuštenosti, što može da dovede i do stvaranja navike pa i zavisnosti, b―Brzo otklanjanje subjektivnih psihotičnih doživljaja i sadržaja, naročito primenom velikih doza antipsihotika, može dovesti do teškog osećanja praznine 206

ili brzog uvida u upravo otklonjenu psihozu. Ovakva stanja mogu da  budu teža od preveremenih interpretacija u psihoterapiji i uvida kod  psihoterapije. Sumanutosti imaju svoj tok oporavljanja koji je za  pacijente manje bolan. Zbog toga prevremeni uvid može podstaći autoagresivno ponašanje. c—Antidepresivi ne deluju brzo, ali u fazi  početnog poboljšanja depresije, posle dve do tri nedelje, može doći do poboljšanja u motornoj sferi uz dalje održavanje depresije. Tada se povečava opasnost od suicida, pa je neophodan veći oprez; 2. Kod  paranoidnih i shizofrenih psihoza tokom psihofarmakoterapije može doći do depresije, posle otklanjanja psihomotornog nemira,  paranoidnosti i halucinacija. Ovaj tzv. depresivni pomak može se  javiti kod oko 12% shizofrenih bolesnika kojima su ordinirani antipsihotici. 3.  Povećane doze anksiolitika mogu izazvati stanje slično depresijama, a isto tako samovoljno uzimanje većih doza diazepama uz druge lekove može izazvati teže osećanje depresije. 4.  Kod bipolarnih afektivnih psihoza se ispoljava tzv. „penularni" efekat pod uticajem psihofarmaka. Intenzivno lečenje manične epizode može izazvati pojavu depresije. Tako isto tako neki antidepresivi, naročito triciklični, mogu efikasnim otklanjanjem depresije dovesti do manične faze. Kada je u pitanju stav da li davati samo jedan lek ili više istovremeno, podeljenja su mišljenja. Ako je racionalno i opravdano, onda govorimo o politerapiji, a ne polipragmaziji, kako se to često  pogrešno tumači. Dobro je poznato da je uloga lekara i medicinske sestre najveća u procesu psihofarmakoterapije u odnosu na ostale članove psihijatrijskog tima. Psihofarmaci su radikalno promenili sudbinu psihijatrijskih pacijenta i povećali efekte lečenja u  psihijatriji. Ovo je naročito značajno poslednjih pola veka, pa i danas.  Ne treba posebno naglašavati da je klinička psihofarmakologija revolucinarno unapredila lečenje, tretman i sve procese zdravstvene nege psihijatrijskih pacijenata, a omogućila je i veliki napredak u  boljem razumevanju etiologije i etiopatogeneze mentalnih  poremećaja. Tokom primene psihofarmaka, uz psihičke promene mogu se javiti i brojne i veoma različite nuspojave, koje se manifestuju na gotovo svim organskim sistemima (neurološkom, kardiovaskularnom, gastrointestinalnom, urogenitalnom, hematološkom, endokrinološkom, dermatološkom). Zbog svega ovoga veoma je važno da u procesu zdravstvene nege u psihijatriji 207 

medicinska sestra―tehničar ima u vidu sve ove činjenice. Dosadašnja praksa i kliničko iskustvo ukazuju da i u ovoj oblasti medicinska sestra—tehničar ima veći broj veoma značajnih zadataka i uloga. Ove zadatke ćemo samo ukratko navesti, imajući u vidu činjenicu da su oni dobro poznati iz dosadašnje prakse. To su: 1― poznavanje vrsta i doziranja psihofarmaka, njihovog delovanja i mogućih nuspojava kod primene; 2— čuvanje lekova u sestrinskoj ambulnati, u posebnim ormarima i pod ključem. U suprotnom, kada sestra―tehničar nije prisutna u ambulanti, postoji mogućnost zloupotrebe lekova, a i sam pacijent može da ih uzme. Ovo se pre svega, može očekivati od zavisnika, suicidalnih pacijenata i drugih; 3—kontrolisati uzimanje lekova, jer pacijenti često zbog prirode svoje bolesti izbegavaju ili ne žele da uzimaju terapiju, smatrajući da im ona nije ni potrebna. Neki pacijenti otvoreno odbijaju ordiniranu terapiju, a drugi pokušavaju manipulisati kod podelele terapije (skrivanje leka u đep, zdržavanje pod jezikom, neposredno po uzimanja lekoava izazivaje povraćanja i sl.). Zbog svega navedenog medicinska sestra―tehničar mora biti iskusna i vešta u ovakvim situacijama, od uveravanja pacijenta da prihvati terapiju do potpune sigurnosti da je terapija popijena. U ovakim situacijama posebno treba obratiti pažnju na pacijente sa suicidalnim ponašanjem jer  postoji opasnost da skupljaju veće količine lekova sa suicidalnim namerama. Kontrola uzimanja terapije može sprečiti takve situacije, 4—opserviranje pacijentovih pozitivnih i negativnih stavova prema uzimanju ordinirane terapije, eventualne manipulacije pri njihovoj  podeli. Sestra svoja zapažanja pisano i usmeno prenosi ostalim članovima stručnog tima; 5― primenjivanje terapije u istim vremenskim intervalima, tj. u iso vreme. Sestra vodi računa da li je  pacijent prisutan u to vreme (izlazak sa odeljenja, zaboravnost kada  je vreme za podelu terapije i sl.) i o tome obaveštava ostale članove tima; 6— zapažanje efekta terapije (procenjivanje da li je pacijent smireniji, manje napet, agresivan, predoziran i presediran, evidentiranje pada krvnog pristiska, ili je terapija bez efekta), 7―opažatanje efekta noćne terapije (da li pacijent spava, budi li se u snu, noćne more, da li je korišćena dodatna terapija za spavanje, kako se pacijent budi i kako se oseća pri budjenju, da li je umoran ili odmoran, vreme uspavljivanja i dr.); 8—odgovarajuća primena terapije kod urgentnih stanja ili hitnih intervencija pri čemu se 208

 podrazumeva stručno, smireno i spretno davanje parenteralne terapije i 10―kontrolisanje krvnog pritiska pre i posle primene lekova (posebno kod i.v. terapije), ćekanje pacijentove reakcije pošto  psihofarmaci mogu dovesti do hopotenzije. (Lončar T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). Kao što se vidi iz deset navedenih načela, medicinska sestra—tehničar ima veliku ulogu i odgovornost u  primeni psihofarmaka, kao i drugih lekova. Ukoliko je s pacijentom uspela uspostaviti dobar odnos, mnogo bolje će pored ostalog doprineti i pacijentovom prihvatanju terapije. Što se tiče drugih oblika tzv. biološke terapije u užem smislu, to se odnosi na primenu elektrokonvulzivne terapije i na parenteralnu ishranu.

2. Primena elektrokonvulzivne terapije Ova materija dobro je poznata i šire se izučava tokom srednjoškolske i visokoškolske edukacije. Danas se u našoj sredini EKT mnogo ređe upotrebljava. U vezi sa ovom problematikom naveščemo samo neke važnije činjenice i argumente. EKT  predstavlja način lečenja psihijatrijskih bolesti koje su rezistentne na  psihofarmakoterapiju. Najbolji terapijski efekat se pokazao kod depresivnih pacijenata, zatim kod katatonog stupora, kod shizofrenije i malignog neuroleptičkog sindroma. Kod ove terapijske procedure zadatak sestre je da: pripremi pacijenta psihološki i fizički, da  pripremi probor, asistira pri aplikaciji EKT i prati pacijenta nakon EKT-a. Dobro je poznato da kod većine pacijenta postoji strah od „elektrošoka”, pa razgovorima i objašnjenima treba umanjiti ovaj strah. Kod jako uzbuđenih pacijenta može se dati sredstvo za umirenje. Što se tiče fizičke pripreme pacijenta za EKT, tu su, pre svega, pretrage i oedgovarajući konsultativni pregledi (Rtg srca i  pluća, EKG, fundus, laboratorijski nalazi krvi i urina i internistički  pregled). Pre primene EKT-a pacijent mora biti okupan, ispraženjene  bešike i debelog cereva, ne sme pušiti. Mora mu biti izvađena proteza i druga pomagala, skinute ukosnice i nakit. Potrebno mu je izmeriti  pritisak, puls i temperaturu, pa sve te podatke uneti u terapijsku listu. Danas se EKT izvodi u anesteziji i miorelaksaciji da bi se izbegle kontrakture i druge nežellejene reakcije. Posle završenog postupka 209

aplikacije EKT-a i nakon buđenja pacijenta iz anestezije, sestra mora  biti uz pacijenta do dva sata. Za to vreme posmatra disanje, boju kože, ponašanje (zbunjenost, nesuvisli, nepovezan govor, uznemirenost i sl, zatim kontrola vitalnih parametara). Posle dva sata, kada se vrati refleks gutanja, pacijentu treba ponuditi da jede i pije tečnost. ((Lončar, T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002).

3. Ishrana psihijatrijskog pacijenta Ishrana psihijatrijskog pacijenta, omogućavanje unošenja dovoljne količine belančevina, masti, ugljenih hidrata, minerala, vitamina i tečnosti, sastavni je deo lečenja i nege. U ovom segmentu nege medicinska sestra―tehničar treba da vodi računa: o pacijentovim  potrebama za dijetetskom ishranom, njegovim željama za uzimanjem hrane koju voli (koliko je to moguće), o načinu ishrane vezane za verske običaje i sl., da osigurava uzimanje hrane u prijatnom,  prijateljskom, toplom okruženju u prostoriji za te namene. Sestra kao osoba koja donosi hranu i nudi je pacijentu, mora biti uredna i čista, vedro raspoložena i često treba da daje pacijentu tople napitke (kava, čaj, mleko), naročito novoprimljenom pacijentu, što može uticati na  brže i lakše uspostavljanje odnosa poverenja između nje i pacijenta. Dobro je poznato da je kod većine psihijatrijskih pacijenata prisutan  poremećaj ishrane koji se može manifestovati kao: odbijanje hrane, smanjen unos hrane, povećan unos hrane, nemogućnost uzimanja hrane zbog psihomotorne uznemirenosti ili stupora (psihomotorna  pasivnost), zatim zbog poremećaja svesti i kognitivnog deficita, ili kada pacijent nije u stanju da adekvatno opaža hranu koja mu se nudi. U ovaj deo aktivnosti spada i obaveza sestre da vrši kontrolu  pacijentove telesne težine i da vodi računa o promeni telesne težine. Sestra mora da zapazi sve poremećaje ishrane kod pacijentai i o tome obavesti ostale članove stručnog psihijatrijskog tima. Kada pacijent odbija hranu, sestra će pokušati da ga motivišućim razgovorom (nenametljivo prijateljsko uveravanje, nagovaranje)  privoli da uzme hranu. Ako pacijenta ne može nagovoriti na uzimanje hrane sestra će pokušati sama da ga nahrani. Ponekad pacijentu treba ostaviti obrok i on će ga pojesti kada ostane sam. Ukoliko paacijent 210

uporno odbija hranu, treba potrebno primeniti ishranu nazogastričnom sondrom. Zahvaljujući pravilnom pristupu, upornosti i istrajnosti medicinske sestre hranjenje sondom primenjuje se izuzetno retko. Pacijenta možemo hraniti i visokokaloričnim infuzionim rastvorima (glikoza sa dodatkom vitamina B kompleksa,vitamina C). Hranjenje infuzijom primenjuje se kod  pacijenata koji ne uzimaju hranu ili je uzimaju u nedovoljnim količinama. U obliku kraćem rezimeu svi navedenih oblika i metoda tretmana, lečenja i nege psihijatrijskog pacijenta, može se istaći da je zadatak medicinske sestre u primeni terapije složen i odgovoran i da zahteva stručno znanje i iskustvo u radu sa psihijatrijskim pacijentom. U terapiji psihijatrijskog pacijenta medicinska sestra—tehničar vodi raučuna da: 1―motiviše pacijenta i članove porodice da aktivno učestvuju u terapijskom postupku, 2—zapažat prihvatanje terapijskog  postupka, terapijski efekat na samog pacijenta (psihofarmakološku terapiju, socioterapijsko lečenje, terapijsku komunikaciju, kojom se emocije, stavovi, misli i pacijentovo ponašanje menjaju u pozitivnom smeru), i 3―uočit nuspojave kod psihofarmakološke terapije (ukočenost mišića, nemir, tremor, pojačana slaviacija, suvoću usta, nevoljne pokrete mišića, maligni neuroleptički sindrom, amenoreju, galaktoreju, retenciju urina i drugo). U ovom tekstu nećemo se bavti  pojedinaćnom oblicima procesa zdravstvene nege kod pojedinih  psihijatrijskih poremećaja. Na srpskom i hrvatskom govornom  područ ju postoji dovoljno literature iz ove oblasti. Ovde imamo u vidu i dosadašnja znanja i iskustva sestara iz srednjoškolske i visokoškolske edukacije iz ove oblasti.

211

4.Zdravstvena nega, ishrana i lečenje bolesnika sa shizofrenijom Kao što smo već  naglasili, u ovom tesktu se nećemo detaljnije  baviti tretmanom i zdravstvenom negom pojedinih psihijatrijskih  poremećaja. Ovde ćemo radi ilustracije prikazati grupu shizofrenih  psihoza. U pitanju je veoma heterogena grupa psihijatrijskih  poremećaja, najčešće hronična sa brojnim postpsihotičnim rezidualnim promenama. Kod njih su zdravstvena nega i tretman u celini najkompleksniji. Grupa shizofrenih psihoza predstavlja  psihijatrijsku bolest koja zahvata celu ličnost pacijenta. Karakterišu je specifični poremećaji mišljenja, percepcije, opažanja i afekta, osećanja. Osnovni simptomi mogu biti floridni, tzv. „pozitivni simptomi” (psihotični znaci) i ili „negativni simptomi”. Pozitivni  psihotični simptomi javljaju se u akutnoj fazi bolesti ili tokom aktune egzacerbacije bolesti. Kada pacijent iziđe iz akutne faze bolesti, ovi simptomi mogu potpuno prestati ili se zadržati u smanjenom obliku. Za psihotične simptome je karakteristično da pacijent koji ih doživljava veruje da su oni stvarni. Od ove grupe simptoma u kliničkoj praksi najčešći su: bolesne ideje-pogrešna verovanja koja nemaju svoju potvrdu u realnosti, halucinacije i priviđenja, koja mogu biti slušna, vidna i telesna. Poremećaji mišljenja mogu biti u nepovezanih ideja, nelogični, nabacan i međusobno nepovezan. Pacijent može prelaziti sa teme na temu. Pacijenti sa psihotičnim simptomima mogu biti izvan realiteta, a ponašanje nelogično i nesuvislo. Međutim, pacijenti češće ostaju manje ili više u kontaktu sa stvarnošću. Negativni simptomi shozofrenije su: apatija (stanje utučenosti i ravnodušnosti; pacijent se oseća i deluje prazno i  bezvoljno), oskudan govor, tupost ili nesklad emocija, što često dovodi do socijalnog povlačenja (autizma) i pad socijalne efikasnosti. Tretman i sestrinske intervencije kod pacijenta sa shizofrenijom i depresivnim poremećajima prikazaćemo shematski u obliku dve radne tabele.

212

Tabelarni pregled važnijih problema i sestrinske intervencije u nezi shizofrenih pacijenata* PROBLEMI KOJI SE JAVLJAJU U PROCESU ZDRAVSTVENE NEGE 1. Socijalno povlačenje

2. Smanjena mogućnost brige o sebi (pasivnost, zapostavljanje higijene, zapušten spoljni izgled, neuredna soba i krevet, inkontinencija, defekacija na neprikladnom mestu i dr.) 3. Smanjena telesna aktivnost (pacijent ponekad satima leži u krevetu zure ći u  jednu tačku, izbegava interpersonalnu komunikaciju i povla ći se u svoj svet –  autizam. Psihomotorika može biti usporena, sve do katatonog stupora―odsutnosti svake aktivnosti, poput lutke, ne reaguje na nadražaje iz spoljne sredine, ne izvodi bilo kakve pokrete 4. Poremećaji spavanja (poreme ćen ritam spavanja). Pacijenti menjaju dan za no ć, tj. celu noć  mogu biti budni, provode pušeći, slušajući muziku ili hodaju celu noć, a danju su u krevetu bilo da spavaju ili leže budni. Pacijenti mogu imati probleme usnivanja zbog intenzivnih halucinatornih doživljavanja, povišene psihomotorike, stanja jakog uzbu đenja, agitacije. 5. Suicidalnost-nepredvidivi pokušaj suicida, koji je obićno uzrokovan halucinacijama imperativnog (naredbodavnog) karaktera. Pacijent čuje glas koji mu nare đuje da izvrši suicid ili je suicid rezultat autodestruktivnih impulsa i sumanutih misli. Pacijent može izvršiti suicid i kada terapijsko delovanje dovede do delimične ili potpune njegove kritičnosti, pri čemu je suicid odgovor na realni uvid pacijentovog stanja. Medicinska sestra—tehni čar mora znati da paacijenti koji su ve ć  pookušavali suicid mogu da pripadaju visokorizi čnoj grupi.

MOGUĆE SESTRINSKE INTERVENCIJE - Stvarati atmosferu i klimu sigurnosti i  poverenja - podsticati pacijenta da uspostavi odnose i komunikaciju sa drugim pacijentima - zainteresovati pacijenta za doga đ aje u  stvarnom životu. - Motivisati pacijenta i podsticati  ga na održavanje lič ne higijene - Pomoć pri obavljanju li č ne higijene i negu - Obavljati u bolesni č kom krevetu - Podsticati pacijenta na kretanje,  šetnju, pomoći pacijentu pri otežanom kretanju - Provoditi intenzivnu negu stuporoznih  pacijenata.

- Uoč iti pojave i obavestiti lekara koji će ordinirati dodatnu terapiju

- Osigurati kontinuirani nadzor, - Uspostaviti kontrolu nad opasnim i oštrim predmetima

213

6. Strah, anksioznost―neugodan afekat (osećaj), osećaj opasnosti koji ima jasan uzorok (bez obzira na to dali pacijent taj uzrok pravilno ocenjuje). Kod pacijenta sa shizofrenijom strah može biti posledica slušnih ili vidnih halucinacija. Manifestuje se brojnim somatskim manifestacijama i znakovima (lupanje srca, ubrzano disanje, mišićna napetost, midrijaza) i psihičkim simptomima (psihomotorni nemir, agresivnost, beg, pojačana budnost, napeto iš čekivanje i dr.). 7. Katatona uzbuđenost—nemir, iznenadno agresivno ponašanje, grube nasilničke aktivnosti, napadanje svega oko sebe (obično je to vezano uz slušne halucinacije imperativnog karaktera, npr. pacijent čuje glas „uništi sve oko sebe” i sl.). 8. Opstipacija kao posledica prekomerne psihomotorne pasivnosti, poreme ćaja u ishrani ili nastaje kao nuspojava kod primene neuroleptika

- Razgovorom pokušati smiiriti pacijenta ili obevestiti lekara koji će ordinirati dodatnu terapiju - Imobilizaciju primentiti samo ukoliko je to potrebno uz kontinuiran nadzor pacijenta Ponekad sam pacijent traži imobilizaciju jer se tako oseća sigurnijim

- Obavezno pozvati pomo ć - Pokušati umiriti pacijenta, primeniti mere zaštite pacijenta i imovine i  samozaštitne mere. - primeniti terapije i po potrebi imobilizaciju do smirivanja uzbudjenosti. - Kontrolisati uč estalost defekacije - Omoguč iti pacijentu laksativna sredstva ako je to potrebno - Kontrolisati vitalne i fiziološke funkcije ipacijentovo ponašanje - Smanjeno uzimanje hrane ili povećano zbog neuroleptič ke terapije sa porastom telesne težine - Odbijanje hrane zbog negativizma ili zbog nihilistič nih sumanutih ideja

9. Neodgovarajuća ishrana shizofrenih pacijenata

10. Problemi primena terapije kod shizofrenih pacijenta

Uloga sestre: - Brine se za ishranu pacijenta koji odbija hranu - Pokušati pacijenta nagovoriti da uzima hranu - Sestra pokušava da nahrani pacijenta - U krajnjoj nuži hranjenje treba provesti sa nazogastrič nom sondom ili infizijama - Zadaci medicinske sestre veoma su važni u  primeni terapije shizofrenih pacijenta i svodi  se na: - prikupljanje podataka, - Praćenje ponašanja u psihofarmakološkoj i  sociookupacionoj terapiji, -terapijskom pristupu shizofrenom pacijentu, -praćenje nuspojava psihofarmakološke terapije.

* Preradjeno prema:Lončar T.,2003, Vlastelica M., Pavlović, S. 2002 214

Zdravstvena nega pacijenta sa depresivnim sindromom zavisi od težine bolesti i pisutnosti pojednih simptoma. Kod depresivnog  pacijenta medicinska sestra zdravstvenu negu treba da usmeri na: ličnu higijenu i spoljnji izgled, depresivno raspoloženje,  psihomotoriku, poremećaje spavanja, opstipaciju, suicidalnost, socijalne kontakte, ishranu i terapiju depresivnih stanja. Depresivni sindromi su veoma česti psihijatrijski poremećaji. I ovu grupu mentalnih poremećaja prikazaćemo shematski u obliku radne tabele. Tabelarni pregled važnijih simptoma kod depresije i sestrinske intervencije* POJEDINI SIMPTOMI DEPRESIVNOG SINDROMA 1. Lična higijena i spoljnji izgledgubitak interesovanja, zadovoljstva u uobičajenim aktivnostima, povlaćenje, pasivnost, pojačan umor, gubitak energije, zapostavljanje li čne higijene i spoljnjeg izgleda 2. Depresivno rasploženjebezrazložna žalost, potištenost, utućenost, plakanje, osećaj beznadežnosti uz sniženo samopoštovanje, smanjeno interesovanje. Pacijenta ništa ne može obradovati, gubi sposobnost da uživanja u uobi čejenim aktivnostima, osećaj manje vrednosti, griža savesti i samoprebacivanje.

PROBLEMI INTERVENCIJE

I

SESTRINSKE

- Sestra treba da motiviše pacijenta za odsržavanje lič ne higijene i spoljnjeg izgleda ili da mu pomogne u obavljanju osnovnih aktivnosti, pri č emu mora biti izuzetno  strpljiva, uporna i da se ne obazire na njegov otpor, sa davanjem znanja da želi da mu  pomogne i da ga razume. - Medicinska sestra stalno i strpljivo mora nuditi pacijentu razumevanje za njegovove  probleme. Pruža mu podršku, odre đ uje mu manje ciljeve za odre đ ene aktivnosti. - Treba da pohvali pacijenta nakon obavljene aktivnosti,  pruža mu pomoć  pri obavljanju osnovnih aktivnosti - Podstič e pacijenta da govori o svojim  problemima i pomaže mu u pronalaženju rešenja

3. Psihomotorika- zakočena je sa oskudnim kretnjama, mimikom, sa tihim, usporenim i monotonim - Medicinska sestra treba da osgura nadzor nad agitiranim govorom. Stanje može progredirati kontinuirani do depresivnog stupora. Pacijent  pacijentom i da upozori lekara na to. oseća umor, gubitak energije i - pPacijentu sa zako č enom psihomotorikom nakon manjih aktivnosti. Prisutan mora pomoći u obavljanju osnovnih aktivnosti uz podsticanje  je pad voljnih dinamizama sa osećanjem krivice da su na teret i podršku, i to na na č in da to ne produbljuje drugima. Psihomotorika može biti njegovo osećanje da je na teretu drugima. otkačena (agitacija kada je pacijent izrazito nemiran i čak agresivan. 215

4. Poremećaji spavanjamanifestuje se kao nesanica, insomnija (nezadovboljavaju ć kvalitet ili kvantitet spavanja) ili hipersomnija (pacijent spava no ću i danju). Pacijenti sa insomnijom obično se bude 2—3 sata ranije nego drugi pacijenti, često imaju izražen problem usnivanja. 5. Opstipacija- uslovljena je telesnom pasivnošću, poremećajem u ishrani ili kao nuspojava primenjene psihofasrmakoterapije

6. Suicidalnost- depresivni pacijenti često razmišljaju o smrti, ispunjeni su strahom za budućnost koja je za njih crna i ne vide svrhu života.

7. Smanjeni socijalni kontaktipacijenti sa psihoti čnom depresijom teško uspostavljaju kontakte sa ostalim pacijentima i osobljem i povlače se u sebe. 8. Poremećaji ishrane- depresivni pacijenti često odbijaju hranu zbog osećanja bezvrednosti i mišljenja da nisu zaslužili hranu. Zbog smanjenja voljnonagonskih dinamizama kod pacijenta je oslabljen apetit i dolazi do gubitka telesne težine.

9. Terapija- terapija je u prvom redu psihofarmakološka. Kod teških depresija, rezistentnih na terapiju, ređe se primenjuje elektrokonvulzivna terapija

* Preradjeno prema: Lončar T., 2003 216

- Medicinska sestra treba da uo č i probleme nesanice i da upozorti lekara koji će ordinirati noćnu terapiju - Brine da okolina bude ugodna za spavanje, da odlazak na spavanje bude u odre đ eno vreme, savetuje pacijenta da ne uzima stimuliraju ća sredstva pred spavanje (crna kafa, č aj). - Pacijenta sa hipersomnijom sestra budi i uključ uje ga u dnevni program na odeljenju i u obavljanje osnovnih aktivnosti - Medicinska sestra mora da kontroliše uč estalost defekacije pacijenta i da mu osigura laksativna sredstva ukoliko je to  potrebno. - Medicinska sestra mora osigurati kontinuirani nadzor nad ovakvim pacijentima, ukoloniti oštre i opasne predmete - Treba č esto da kontroliše noćni ormarić , a kod  podele lekova nadzire njihovo uzimanje jer  postoji opasnost od  skupljanja lekova u cilju suicida -  Pravilnim pristupom prema pacijentu, uz  pružanje psihološke podrške i razumevanje,  pomaže u spreč avanju suicidalnog ponašanja -  Treba da prepoznaju disimulaciju kod  pacijenata - Medicinska sestra kroz terapijsku komunikaciju mora podsticati pacijenta na komunikaciju sa drugim osobama - Č im se pacijentovo stanje poboljša, potrebno ga  je uključ iti u socioterapiju i pomagati mu u obavljanju dnevnih aktivnosti. -  Medicinska sestra mora biti prisutna tokom uzimanja obroka, -uz izuzetnu strpljivost mora podsticati pacijenta i nagovarati ga da uzme hranu -  Ukoliko i dalje odbija hranu ili je uzima u nedovoljnim količ inama prelazi se na parenteralnu ishranu pomoću nazogastrič ne sonde ili putem infuzije -  Sestra kontroliše telesnu težinu i evidentira sve  promene u telesnoj težini pacijenta.

- Kada bolesnikovo stanje dopusti uključ ujemo  ga u razne oblike psihoterapije i socioterapije - Medicinska sestra ima odgovornu ulogu u terapijskom i rehabilitacionom postupku, podeli i kontroli uzimanja terapije - takođ e ima ulogu u aktiviranuju pascijenta u terapijskom postupku, praćenju kako pacijent  prihvata terapijske postupke i uoč avanju nuspojava psihofarmakološke terapije.

5.Otpust pacijenta iz psihijatrijske ustanove Primena savremene psihofarmakoterapije i poštovanje načela socijalne psihijatrije, otvorili su vrata psihijatrijskih bolnica i omogućili da se mnogi pacijeneti vrate u socijalnu sredinu. Tradicionalne psihijatrije bolnice su zatvorena vrata zamenile  pokretnim vratima kroz koja pacijenti prolaze i odlaze. Treba naglastiti da otpust pacijenta iz ustanove ne znači i završetak i prekid lečenja. Priprema pacijenta za otpust počinje od samog njegovog  prijema. Ovaj proces treba da obuhvati pacijenta, porodicu i širu socijalnu zajednicu. U pripremi za demisiju (otpust) učestvuju svi članovi psihijatrijskog tima. Kada je u pitanju otpust, treba imati u vidu da pacijenti ispoljavaju različite stavove. Prvu grupu čine  pacijenti koji sarađuju i prihvataju preporuku tima za lečenje i otpust. I oni mogu ispoljavati nesigurnost i strepnju da li su dovoljno dobro da bi mogli funkcionisati u porodici i u društvu. Mogu imati strah od socijalnih kontakata i od teškoća u razumevanju realiteta. Uz podršku i ohrabrenje i otvorene mogućnosti da se kod pacijenta jave nove teškoće, oni prihvataju otpust kao neminovnost i napuštaju odeljenje. Drugu grupu čine pacijenti koji tokom cele hospitalizacije često nekritično zahtevaju otpust. Stalno vrše pritisak da budu što pre otpušteni. Ispoljavaju otpor prema bilo kom obliku tretmana i nege, disimuliraju i negiraju simptome i trude se da izgledaju zdravije. Iako  je svaki napor pacijenta usmeren ka zdravim obrascima ponašanja  poželjan i terapijski očekivan, ipak je, uvek potreban oprez pri  proceni svakog pacijenta, posebno onih koji odbijaju lečenje. Potreban je dodatni napor da pacijent stekne uvid u svoju bolest i neophodnost lečenja. U osnovi većina pacijenata koji zahtevaju  prevremeni otpust, time iskazuje patološko stanje. Najčešće su to  pacijenati koji su manični lili paranoidni i pacijenti koji imaju starh, koji se povećava boravkom na odeljenju među drugim pacijentima. To je strah od lekova, osoblja ili lekara. Razlikovanje straha kod ovih  pacijenta predstavlja suštinusku osnovu za uspešno lečenje tokom  boravka na odeljenju, što se ostvaruje podsticanjem osnovnog  poverenja prema treapeutu i osoblju. Treću grupu čine pacijenti koji žele da produže boravak na odeljenju. Ovo je veoma heterogena grupa pacijenata, počev od onih koji simuliraju i agraviraju, pa sve 217 

do hroničnih psihijatrijskih pacijenta kojima je neophodno socijalno zbrinjavanje, a ne aktivno psihijatrijsko bolničko lečenje. Produžavanje boravka na odeljenju, i kada prestanu medicinske i  psihijatrijske indikacije, predstavlja svojevrsnu zloupotrebu uloge  pacijenta, odnosno prava i dobiti koji proizlaze iz te uloge. Tokom  bolničkog lečenja svaka pojava pogoršanja, naročito pred otpust,  predstavlja signal da pacijent namerava da produži bolničko lečenje. Zapaženi otpori lečenju, neprihvatanje terapijskih zadataka,  prikazivanje sebe bolesnijim, predstavlja vrlo često i sasvim svesnu tendenciju da se ostvare određene dobiti i privilegije koje nosi uloga  pacijenta. Pacijenti zadržavaju aktivno zavisno ponašanje. U  poslepodnevnim časovima ovi pacijenti su mnogo opušteniji, slobodnije se ponašaju, minimiziraju autoritet sestre i ostalog osoblja. Ponekad se ne može izbeći situacija da se izvrši administrativno  prevođenje pacijenta, koji agravacijom ili simulacijom odražavaju  bolesno ponašanje. Pritisak za otpust počinje pričom o premeštanju u  psihijatrijsku bolnicu. Poseban problem su hronični pacijenti sa elementima psihotičnog ponašanja. Rešavanje ovih ekstremnih situacija prevazilazi kompetenccije sestre. U celini, u psihijatrijskim  bolnicama je relativno česta stuacija da pacijenti odbijaju bilo lečenje ili, nešto ređe, otpust sa lečenja. Izbegavaju ili ne mogu biti optušteni zbog toga što nemaju nikakve uslove za život van bolnice. Danas se  psihijatrijske bolnice i kod nas nalaze u transformaciji i mnogi  pacijenti koji se nalaze na dugotrajnim hospitalizacijama ili azilarnom smeštaju bivaju premešteni u socijalne institucije. Ovi  pacijenti ne samo da ne beže iz bolnice, nego često traže produženje svog boravka, ne čineći nikakav napor da preuzmu staranje o sebi (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999, str. 130-132). Ovim nisu nabrojani svi problemi koje prati otpust pacijenta iz bolnice. U tabelarnom obliku navešćemo neke od najčešćih problema.

218

Tabelarni pregled nekih probema vezanih za otpust i č inioce koji  ga prate VRSTA OTPUSTA I PROBLEMI KOJI GA PRATE

Prikaz pojedinih oblika zavisnosti od bolnice ili otpora prema psihijatrijskom le čenju -  Ovde nestaju jasni znaci psihopatologije, a 1.Hospitalizam, institucionalna  pacijent produžava boravak u bolnici. - U pitanju je produžena zavisnost od psihijatrijske neuroza ustanove, odeljenja, terapeuta. - Da bi se ovo predupredilo profesionalno ponašanje mora biti lišeno ispoljavanja simpatija i antipatija. - Oni veoma svesno dolaze 1 do 4 puta mese č no za 2. Specifičan vid zavisnosti na depo terapiju koji se nalazi kod hroni čnih -Njima je neophodno pružiti stalnu podršku da održe  posthospitali tretman. psihijatrijskih bolesnika - Oni razvijaju poverenje prema sestri koja radi na  praćenju pacijenata - Pacijente klasifikovati po težini bolesti i stepenu i vrsti nadzora po svim smenama. - Bekstvo sa bolni č kog odeljenja spada u re đ e, ali moguće dogadjaje. - U praksi se sre ću dve vrste bekstva: vidljivo,  planirano, agresivno, demostrativno ili neprimetno, 3. Bekstvo sa bolničkog lečenja  planirano, spretno, koje se č esto naknadno utvrdi.  Kada pacijent izpolji nameru, zadatak sestre je  stalna prisutnost i koriš ćenje svih raspoloživih tehnika, sugestija, verbalnih poruka o neophodnosti leč enja, koriš ćenja komunikacionih veština za  preusmeravanje pacijentove namere.

4. Prisilna, hospitalizacija

nevoljna

- Leč enje protiv volje pacijenta sprovodi se prisilno u saradnji sa nadležnim lekarom i porodicom  pacijenta. - Ne postoje usaglašeni pravni principi za prisilnu hospitalizaciju. - Regulisana je Republi č kim zakonom o zdravstvenoj  zaštiti, Rezolucijom o ljudskim pravima saveta  Evrope i Zakonom o mentalnom zdravlju i pravima mentalnih bolesnika kojeg su donele mnoge zemlje.

*Preradjeno prema Kovačević K. i Dobrašinović D., 1999, 132-133

Po pravilu, pacijent se otpušta sa bolničkog lečenja ili parcijalne hospitalizacije kada se pojedini simptomi bolesti povuku toliko da može nastaviti dalje lečenje u vanbolničkim uslovima. Otpust se najavi pacijentu i njegovoj porodici 2 do 3 dana ranije, a u izuzetnim slučajevima na sam dana otpusta. Pre samog otpusta ukoliko su 219

ispunjeni svi uslovi, pacijent se otpušta na tzv. adaptacioni vikend. Pacijent najčešće odlazi sam ili u pratnji porodice. Posebno je važna  povratna informacija o tome kako se pacijent ponašao tokom vikenda, da li je redovno uzimao terapiju, koristio alkohol i sl. Adaptacioni vikend je i u funkciji sprečavanja hospitalizma. Zadaci sestre pri otpustu psihijatrijskog pacijenta su: priprema lekova u dovoljnim količinama da ne bi došlo do prekda terapije. Ako je  potrebno, pacijentu treba da objasni kako da uzima terapiju. Treba da mu objasni potrebu daljeg redovnog uzimanja terapije do prvih kontrola kod nadležnog lekara, zatim da ga uputi u daljnji postupak lečenja i kontrolne preglede. Sestra treba da vrati pacijentu novac i nakit koji je bio deponovan u blagajni. Ove stvari pacijent ili njegova  porodica preuzimaju uz potpis. Sestra takođe informiše i obašanja  pacijentu i njegovoj porodici o svim nejasnoćama koje su vezane za  bolest, dalji tok lečenja i rehabilitacije. Treba da se pozdravi sa  pacijentom i članovima njegove porodice uz reči podrške i ohrabrenja i da završi administrativni potpupak vezan za otpust. ((Lončar T.,2003, Vlastelica M., Pavlović S. 2002).

220

            Vreme u kome živimo predstavlja period velikih ljudskih dostignuća u svim oblastima čovekove aktivnosti. Pored očiglednog napretka u svim oblastima, prisutna je i njihova zloupotreba. To se,  pre svega odnosi na građanska prava. Svedoci smo sve češćih izmena i dopuna različitih zakona i normativnih akata iz oblasti krivičnog i drugog prava. U tom pogledu veliki napredak beleži savremena  psihijatrija. Na podsticaj pojedinaca, stručnih asocijacija i udruženja, u medjuvrmenu doneto je više korisnih deklaracija koje se odnose na  psihijatriju, psihijatrijsku profesiju, zlo(upotrebe) psihijatrije u korist društva ili narušavanja osnovnih prava pacijenata. Danas je ovih zloupotreba manje, naročito u poslednje tri do četri decencije, od kada je datira organizovana aktivnost psihijatrijske struke u ovoj oblasti. Temeljni dokument je Deklaracija Svetskog udruzenja sa Internacionalnog kongresa psihijatara na Havajima 1977. godine. Sve to je podstaklo ne samo dodatnu aktivnost same psihijatrije i  psihijatara, već i osnivanje i organizacija socijalnih institucija koje će  bez stigmatizacije, diskriminacije i narušavanja ljudskih prava pružiti  pomoć ljudima uopšte, a posebno onima koji su pod većim rizikom od narušavanja zdravlja, dostojanstva pacijenata. Nažalost, ovaj  proces nije doveden do kraja, kao npr. pokret SZO „Zdravlje za sve do 2000. godine”. Ipak se mora priznati da je sada nešto manje izražen otvoren proces dehumanizacije, alijenacije i niza drugih nepovoljnih životnih pojava u savremenoj civilizaciji. Uvođenje  programa medicinske etike na humanističke i biomedicinske fakultete, u programe stručnih usavršavanja, specijalizacije, kontinuirane edukacije neophodno je da bi se izbeglo vođenje medicine na stramputicu i neuvažavanje opštih ljudskih prava, odnosno moralnih vrednosti. Sve se veći naglasak stavlja na moralnu stranu ljudske prirode, sve više se ukazuje na brojne moralne dileme savremenog čoveka i savremene medicine, uključujući i psihijatrijsku 221

i psihološku medicinu. Danas se najviše pažnje posvećuje moralno psihološkim obavezana zdravstvenih radnika i saradnika i nemedicinskog osoblja u psihijatrijskim ustanovama i institucijama  prema pacijentima, etičkim problemima u pojedinim granama medicine, uključujući i psihijaatrijsku medicinu, terapiju, rehabilitaciju i negu u celini. I danas vladaju brojne etičke dileme u velikom broju medicinskih grana i oblasti, kao što su eutanazija, medicinska tajanu eksperimenti u medicini, uključujući prve faze kliničkog ispitivanja novih sredstava za lečenje, zatim etičke  probleme u zdravstvenim ustanovama, u edukaciji, greške u struci, krivičnu odgovornost zdravstvenih radnika i njihovih saradnika. Svemu ovome mogu se dodati i etički problemi u privatnoj medicinskoj i psihijatrijskoj praksi, u alternativnoj medicini, angažovanju volontera laika, nevladinih humanitrarnih organizacija, korisničkih udruženja pacijenata i njihovih porodica, moralni lik zdravstvenog radnika i drugih koji su angažovani na zaštiti i unapredjenju duševnog zdravlja stanovništva. Nije nam namera da do kraja opisujemo moralni i etički profil i osobine koje bi trebalo da  budu zastupljene kod zdravstvenih radnika i njihovih saradnika. Ovo ne činimo samo zbog organičenog prostora u tekstu već i zbog dobro  poznate činjenice da je diferentnost ljudskog ponašanja neiscrpna, a samim tim i mogućnost za plemenito i toplo ljudsko ponašanje i ispoljavanje. O ovim pitanjima se mnogo šire bavi medicinska etika (Marić, J.,2002, Milovanović, D., 1986, Nenadović, M., 2004, Kastrup, M.,1988, Kastrup, M., 1997, Sorensen, B. eta al., 1990, Vesti, P. et al., 1997 i dr. autori). Ono što je ohrabrujuće u poslednje vreme jeste činjeica da smo svedoci porasta interesovanja za etičke aspekte psihijatrijske profesije. Već  smo naveli neke razloge za to. Pored navedenog, vredan je pomena sve veći tehnički napredak u svim granama medicine, veća osnovna ravnopravnost u društvu, sve izrazeniji pluralizam u modernim društvima, zatim sve veće uvažavanje autonomije pacijenta i velika promena odnosa terapeut― pacijent (Barcia D. et al., 1991, Kastrup M.,1997). Ulaže se i dalje dosta napora da se sastave što bolja uputstva i preporuke za dobru kliničku psihijatrijsku praksu, što uključuje i negu. Današnju  praksu opterećuje kršenje ljudskih prava. Treba makar uzgred  pomenuti i neke probleme gde se psihijatriji nalaze mnogo više mnogo više nego medicinske sestre—tehničari i drugi zdravstveni 222

radnici i saradnici pod određenim rizikom da krše neka ljudska  prava. Brojne utilističke i deontološke teorije i dalje su aktuelne u više oblasti ljudskih prva i medicinske etike. Naročito je vredan  pažnje medicinski etički kodeks. Zapravo, danas se i psihijatrijska  profesija rukovodi brojnim pravilima i deklaracijama. Većina njih su aktuelni za sve zdravstvene radnike i njihove saradnike. Postoji i ubeđenje da su psihijatri više nego drugi medicinski profili direktno uključeni u organičavanje slobode i delovanja bez saglasnosti  pacijenta. Mnogobrojni dokumneti i kodeksi, počev od Ženevske dekleracije koju je usvojila medicinska asocijacija, tj. SZO 1948, zatim Tokijske deklaracije iz 1975 godine, daju uputstva u to vreme  psihijatrima i drugim medicinskim profilima za postupanje u slučajevima tortura i drugih nehumanih ili ponižavajućih tretmana ili kažnjavanja u zarobljeništvu i zatvorima. Ovo je u velikom delu  proširile i potvr đeno u Princima medicinske etike od Ujedinjene nacije (UN) 1982. godine, da bi zaštitile zatvorenike od tortura i drugih okrutnih, nehumanih postupaka i kažnjavanja. Već smo naveli da postoji i više psihijatrijskih etičkih kodeksa. Prvi sveobuhvatni  psihijatrijski kodeks sa definicijom etičkih smernica za psihijatrijsku  praksu datira od 1977. godine (WPA Havajska dekleracija, 1977). Ova prva deklaracija ubrzo je dopunjena 1983. godine. U obema se naglašava da psihijatar ne sme (a možemo dadati ni drugi zdravstveni radnik i saradnik) nikada da koristi svoje profesionalne mogućnosti za povredu dostojanstva i/ili ljudskih prava bilo kog pojedinca ili grupe, ne sme dozvoliti da se njegova neprimerena lična uverenja upliću u lečenje. Ukoliko pacijent ili neka treća strana zahteva akciju koja je u suprotnosti sa naučnim znanjem ili etičkim principima,  psihijatar i drugi članovi multidisciplinarnog psihijatrijskog tima moraju da odbiju saradnju (Kastrup M.,1997, članovi 2, 3, 5, 6 i 7 iz Havajske dekleracije WPA). U Madridskoj deklaraciji WPA iz 1996. godine se utver đuje dužnost psihijatara i zabranjuje svaku zloupotreba profesije. Ona je, zapravo nastavak duha Havajske deklaracije i to ne samo zbog  promene društvenih stavova do kojih je došlo u periodu od 1977/96. Ovi stavovi dobro su poznati i drugim zdravstvenim radnicima i saradnicima, i to ne samo onima koji se bave zaštitom i unapređenjem mentalnog zdravlja već i drugima. Stoga ovde nećemo šire ulaziti u detaljnije interpretiranje navedenih dokumenata. U obe 223

 pomenute deklaracije, naročito u Madridskoj dekleraciji iz 1996. godine naglašava se mogućnost zloupotrebe psihijatrije. Tako u njenom članu 2, gde se govori o zloupotrebi, ističe se da ukoliko je  pacijent nesposoban i/ili nije u stanju da donese odgovarajući sud, odluku zbog postojanja mentalnog poremećaja, psihijatar treba da se konsultuje sa porodicom, i, ako je potrebno, zatraži pravnog zastupnika koji će štititi dostojanstvo i prava pacijenta. Lečenje uvek mora da bude u najboljem interesu pacijenta. Kada su neophodne određene intervencije psihijatra koje se a tiču ličnosti pacijenta,  psihijatar je dužan da obavesti pacijenata o tome koja je svrha intervencije i koje su njene eventualne reperkusije (Kastrup M., 1997). U ovom poglavlju nećemo se šire baviti funkcionisanjem etičkih komiteta u psihijatrijskim instiucijama i raspodeli sredstava. U velikom broju zemalja postala je zakonska obaveza svih ustanova da ugrade u normativne akte sve o radu i funkcionisanju etičkih komiteta. Sada se velika nada polaže u deklaraciju minstara zdravlja Evrope o unapređenju i zaštiti mentalnog zdravlja u Evropi u periodu od 2005. do 2015. godine čijij je koordinator Evropski biro SZO. Treba naglasiti da su neke grupe lekara pod posebnim rizikom da  budu umešane i u kršenje ljudskih prava. Njih obično nazivamo lekari po rizikom. Oni često rade u tzv. nemedicinskim službama.  Najčešće se misli na psihijatre koji rade u zatvorima, u policiji, na vojne lekare ili lekare sudske medicine. Posebno se smatraju rizičim  poslovima u zatvorima i vojnim ustanovama. Oni su često  profesionalno izolovani i ponekad se od njih može tražiti da učestvuju u prinudnoj istrazi ili lečenju pacijenata bez njihovog  pristanka. Radi se, u stvari, o licima nad kojima se sprovodi prisilno lečenje. Često psihijatar može imati značajnu ulogu na suđenju  političkim zatvorenicima kada mora da dokumentuje ili dijagnostikuje posledice zloupotrebe i/ili kršenja ljudskih prava. Psihijatri koji daju medicinske savete i/ili ekspertizu pravosudnim organima isto tako mogu doći u situaciju da rizikuju da se nađu u sukobu sa profesionalnim etičkim kodeksom. Dobro je poznato i iz dosadašnje prakse da mnogi ljudi nisu imuni na različite vrste  pritiska. U literaturi i praksi postoje mnoga svedočanstva o lekarima i drugim profesionalcima iz ove oblasti koji su kršili osnovna ljudska  prava. Mnogi zvanični dokumenti, npr. Principi Ujedinienih nacija o 224

medicinskoj etici i protokoli Ženevske konvencije, imaju za cilj  jačanje otpora prema bilo kom učešću u kršenju ljudskih prava. U oba ova dokumenta se jasno ističe da lekar ima pravo da odbije da obavlja zadatke i/ili dužnosti koje mogu biti protiv njegove savesti. Ukoliko profesija želi da podrži takve lekare, treba da osnuje medjunarodnu mrežu, stručnu asocijaciju i obezbedi im profesionalnu  podršku. Često predstavlja problem definisanje jasnijih smernica na  posebne situacije kada lekari daju ekspertizu pravosudnim organima organizovanje edukacije za ove kolege u lakšem prepoznavanju  potencijalno rizičnih situacija. Premda se više pomenutih načela odnosi na rad lekara psihijatrtara, i to pre svega u posebnim institucijama, mišljenja smo da se izvesni pomenti etički princip i načela odnose i na medicinske sestre—tehničare. Ovo je važno gde se  primenjuje uz uobičajeni tretman pacijenta i zdravstvena nega, kao što su sudsko― psihijatrijska odeljenja pri zatvorskim ili „civilnim”  bolnicama, vojnim bolnicama i slično.  Naša je obaveza da prepoznamo oblasti za koje je potrebna bolja definicija i upustva koja bi se odnosila na specificne situacije. Ovo naglašava i Madridska deklaracija Svetskog udruzenja psihijatara (WPA). Najprioritetnija uputstva trebalo bi da se definišu pre svega, u sledećim oblastima: eutanazije, torture, smrtne kazne, izbora pola deteta i transplatacije organa, kao i različitih političkih zloupotreba. Svima njima se poklanja posebna pažnja. Značajan napor i količina sredstava koja ulaže Svetska psihijatrijska asocijacija (WPA), ili druge slične asocijacije i strukovana udruženja, izdvajaju se za ove  ponekad i navodne zloupotrebe. Nažalost, treba imati i vudu da ovih zloupotreba ima i danas. Tvrdi se da je u nekim zemljama psihijatrija korišćena za žigosanje političkih disidenata preko psihijatrijske dijagnoze. Zbog toga bi uvek trebalo imati u vidu da je za  postavljanje psihijatrijske dijagnoze potrebno uvažavati sve raspoložive međunarodno priznate standarde. Takođe je važno da se teškoće i problemi u prilagođavanju na moralne, socijalne i političke vrednosti same po sebi ne tretiraju kao mentalne bolesti. Apsolutno  bi trebalo izbegavati postavljanje i korišćenje oportunističke primene  psihijatrijske dijagnoze. Trebalo bi da se sve ovo jasno izbegava, kao i da se shvati da prisustvo mentalne bolesti može da se iskoristi da se dehumanizuje ili isključi određena grupa ljudi. Zloupotrebe između ostalog, mogu da se odnose na lažno svedočenje da je nekoj osobi 225

neophodna prisilna hospitalizacija u psihijatrijskoj ustanovi ili da se u cilju lažnih mera javne sigurnosti i bezbednosti da se upućuju na tzv. mere obaveznog lečenja i čuvanja. Navedene činjenice koje su samo date u načelnim crtama, smatramo dovoljnom opomenom da službe za zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja treba više da se uključe u ove probleme i da se urade precizniji i operativniji planove u koje bi  bili uključeni i zdravstveni radnici za prevenciju ovih pojava koje su očigledni primeri kršenja ljudskih prava korisnika psihijatrijskih usluga. Jedan od važnijih preventivnih aspekata je uvođenje ove materije u sve relevantne programe edukacije iz medicinske etike i ljudskih  prava. Ove kurseve prvenstveno treba organizovati u okviru redovnih studija medicine i na viskom strukovnim medicinskim školama, odnosno fakultetima za sestrinstvo (Sorensen B. et al.,1990, Kastrup M.,1997). Posebno je važno da u dodatnu edukaciju budu uključeni lekari koji rade u službama gde postoje navedeni rizici. Prema Kstrupu (Kastrup M.,1997) cilj ovakve edukcije bio bi, u prvom redu, da se lekari osposobe da 1—prepoznaju etičke dileme u konkretnim situacijama, 2― prepoznaju posebne psihijatrijske etičke probleme, 3—traže etički prihvatljiva rešenja za etičke dileme u psihijatriji, 4― ukažu na moguće savetovanje iz oblasti etičkih pitanja i 5—postanu svesni mogućih sankcija u slučaju kršenja principa konvencije o ljudskim pravima. Dalja mogućnost je razvoj kodeksa da bi se bolje definisale smernice za rešavanje etičkih pitanja, kakva je npr. Dekleracija o ljudskim pravima Saveta Evrope. Nadamo se da će Svetsko udruženje psihijatara (WPA), medicinskih sestara (ICA) i druga preduzeti daljnje korake u obezbeđivanju navedenih specifičnih uputstava i kriterijuma. Očekuju se i dalja preciznija uputstva koja će pokrivati sve moguće oblasti zloupotrebe ljudskih  prava i narušavanja etičkih kodeksa (Pajkel, S.E. and Jenkins, R.,1994). Važna je i aktivnost međunarodne mreže u prevazilaženju  profesionalne izolacije određenih profila stručnjaka. Ovo se pre svega, odnosi na podršku profesionalcima koji su suočeni sa etičkim dilemama ili koji rade u okruženjima u kojima često može doći do zloupotrebe principa ljudskih prava. Treba očekivati da će to imati u vidu komore zdravstvenih radnika i slične institucije prilikom izdavanja licenci za rad i produžavanje radnih dozvola. Ovde spadaju i tematski stručni sastanci, prateći seminari međunarodnih kongresa 226

iz ove oblasti. Sve će ovo omogućiti na podsećanje setinge, uslove u kojima radimo, tj. da smo svi suočeni sa etičkim obavezama i dilemama da možemo doći u situaciju da se krše i/ili zloupotrebljavaju ljudska prava. Treba naglasiti činjenicu da su lekari i drugi zdravstveni radnici i i saradnici u svim zemljama odgovorni  pred opštim zakonima društva, ali pored toga medicinska profesija i rad u psihijatrijskoj i/ili psihološkoj medicini ima i svoja pravila medicinskog ponašanja (Vesti P. et al.,1997/citat prema Kastrup M.,1997). Moguća su i individualna saslušanja lekara koje se retko sprovode u praksi, razmatranja na etičkim komitetima matičnih ustanova i strukovnih udruženja i/ili u lekarskim komorama. Važan je i odgovarajući pritisak koji mogu međunarodne organizacije da izvrše na nacinalne organizacije na lokalnom i/ili regionalnom nivou. Kada se postavi pitanje kuda dalje, situacija je slična kao i sa globalnom transformacijom i tranzicijom buduće psihijatrije i rada na zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja. Brojne navedene deklaracije i udžbenici, etički kodeksi, obavezno osnivanje etičkih komiteta u institucijama jasne definišu našu profesionalnu ulogu i obaveze kao  psihijatara i drugih članova multidiciplinarnih stručnih timova. Postojanje ovih normi je neophodan korak i u sprečavanju ljudskih  prava u oblasti psihijatrije i zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja. Postavlja se i pitanje―da li je to dovoljno. Naravno da nije, jer  postoji veliki broj činjenica koje govore i o učestvovanju lekara i drugih zdravstvenih radnika i saradnika u raznim oblicima kršenja ljudskih prava. Ono što nam je potrebno jeste sprovođenje tih mera u svakodnevnoj praksi. Deo profesionalne aktivnosti u savremenom društvu jeste da se bori protiv neprihvatljivih uslova vezanih za zdravstvenu problematiku i da obaveštava o njima, tj. da kritički učestvuju u javnim raspravama i stručnim polemikama o tim temamama. Važno etičko pitanje su i nedovoljna sredstva koja se izdvajaju za psihijatriju za ove svrhe. Isto tako, svima treba omogućiti dostupnost relevantne literature iz ove oblasti. Važan je i edukativni materijal za psihijatre, medicinske sestre—tehničare i druge zdravstvene radnike i saradnike koji se bave ovom  problematikom (Kstrup, M.,1997, Marić, J.,2002, Klajn-Tatić, i sar.,1994, Milovanović, D., 1986, Pejaković, S.,1991, WMA,1998, Radišić, J., 1986, Nedadović, M.,2004). Ovo razmišljanje završićemo stavom svetski priznatog eksperta za ovu oblast Marijane Kastrup, 227 

koja kaže: „Mnogi zadaci su pred nama ako želimo da sprečimo kršenje ljudskih prava od strane psihijatara. Brojne aktuelne aktivnosti (od kojih smo i mi naveli neke, pri. M.M) predstavljaju važne korake u tom pravcu. Dužnost svih nas, kao članova naučne  profesije koja ima visoke etičke standarde jeste da se pobrinemo da se ti koraci preduzmu” (Kastrup M,1997).

1. Profesionalna tajna Pod profesionalnom tajnom u psihijatriji podrazuevaju se sve informacije koje se odnose na pacijenta uključujući: njegovo ime i  prezime, simptome bolesti, razlog hospitalizacije ili drugog oblika tretmana, način dolaska na lečenje, dijagnozu i terapiju i odnose sa članovima porodice. Takođe, pred pacijentima se ne govori o tegobama drugih pacijenata. Specifičnost vizite se i ogleda u tome da se pacijenti ne pregledaju u bolesničkim sobama već u lekarskoj sobi, odnosno odvojeno u ambulanti u konsultativno—specijalističkoj, doispanzerskoj ili polikliničkoj slubi, prostorijama u svetovalištu, centru za mentalno zdravlje i u dnevnoj sobi kod kućnog lečenja. Somatski, fizikalni i neurološki pregled se može, po potrebi, obaviti i u bolesničkoj sobi premda se i on najčešće obavlja u lekarskoj sobi. Podatke i informacije o stanju pacijenta može dati samo lekar. Telefonom se ne daju nikakvi podaci. Na poštovanje i čuvanje  profesionalne tajne obevezuje sve zdravstvene radnike Krivični zakon i Kodes etike zdravstvenih radnika. Studenti u okviru praktične ili seminarske nastave koji su u prilici da obave nekoliko razgovora sa psihijatrijskim pacijentima ili prisustvuju vizitama, borave i neobavezno razgovoraju u dnevnom boravku sa svim pacijentima, treba da imaju u vidu da i njih obavezuje profesionalna tajna. Ukoliko postoje mogućnosti, poželjno je da studenti prisustvuju sastancima velikih socioterapijskih grupa i timskim sastancima, ali i imati u vidu da i ovaj oblik nastave obavezuje studente na  profesionalnu tajnu. Sigurno je da boravak kod studenata u psihijatrijskim institucijama izaziva posebno interesovanje, pa nije retkost da između sebe „prepričavaju interesantne slučajeve”. Treba naglasiti, premda to 228

studenti već  znaju, da nijedan bolesnik, kao ni njegova bolest nije slučaj, pa je nedopustivo, posebno u društvu osoba koje nisu zdravstveni radnici, komentarisati sve ono što su studenti na  praktičnoj ili seminarskoj nastavi videli i čuli. Nije isključeno da studenti na ovom vidu nastave sretnu ili prepoznaju nekog znanca, u kom slučaju ih takođe obavezuje profesionalna tajna. Ni naša  profesija nije pošteđena mogućih psihijatrijskih poremećaja. U institucijama se kao pacijenti mogu sresti sestre, lekari, profesori. Može to biti neki naš poznanik iz detinjstva, kolega sa posla, sused i slično. Premda se to podrazumeva, nastavnik predvač je uvek dužan da skrene pažnju studentima na obaveznost profesionalne tajne (Kekuš, D.,1999). 80.Koji su negativni etič ki aspekti  psihijatrije ? (označ iti 4 tač na odgovora ): a) Dehumanizacija i alijenacija  b) Stigmatizacija c) Strah od etiketiranja d) Diskriminacija e) Narušavanje osnovnih ljudskih  prava f) Narušavanje dostojanstva pacijenta 81.Koje su aktuelne etič ke dileme u  psihijatrijidanas?(Označ iti 3 tač na odgovora): a) Eutazazija  b) Medicinska tajna c) Eksperimenti u medicini d) Etički problemi zdravstvenih ustanova e) Greške u struci f) Krivična odgovornost zdravstvenih radnika i saradnika 82.Koje su važnije druge eti č ke dileme u klinič koj psihijatriji ? (označ iti 2 tač na odgovora): a) Etički problemi u privatnoj medicinskoj i državnoj praksi  b) Etički problemi u altenrnativnoj medici

c) Angažovanje volontera, nedvasinih i humanitarnih organizacija d) Redefinisanje moralnog lika zdravstvenog radnika i saradnika

83.Koji su znaci porasta inteeresovanja za eti č ke aspekte  psihijatrijske  profesijedanas?(označ iti 5 tač nih odgovora): a) Sve veći tehnološki napredak u oblasti svih grana medicine  b) Veća osnovna ravnopravnost u društvu c) Sve izraženiji pluralizam u modernim društvima d) Sve veće uvažavanje autonomije  pacijenta e) Promena odnosa terapeut-pacijent f) Lakše prepoznavanje i prevencija svih oblika zlostavljanja i tortura 84. Koji su važniji rizici psihijatrijske  profesije danas ? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Rad u nemedicinskim službama

229

 b) Poslovi u zatvorima i vojnim ustanovama c) Profesionalna izolacija i traženje nemedicinskih usluga (učešće u prinudnoj istrazi, le čenje  pacijenta bez njegovog  pristanka) d) Sukob sa profesionalnim eti čkim kodeksom kod specifi čnih situacija u uslovima veštaćenja e) Nedostatak jasnih smernica za  posebne situacije(davanje ekspertize pravosudnim organima)

85.Koje se potrebese koriste za definisanje posebih upustava koje se odnose na specifič ne situacije u  psihijatriji ? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Eutanazija  b) Torture c) Smrtna kazna d) zbor pola deteta i transplatacija organa e) Različite političke zloupotrebe f) Uvažavanje svih medjunarodnih satandarda kod postavljanja  psihijatrijske i sestrinske dijagnoze 86. Koji su važniji ciljevi edukacije iz oblasti etike u psihijatriji ? (ozna č iti 6 tač nih odgovora): a) Prepoznavanje etičkih dilema u konkretnim slučajevima  b) Prepoznavanje posebnih etičkih  problema c) Traženje etički prihvatljivih rešenja za etičke dileme u  psihijatriji d) Ukazivanje na moguće savetovanje iz oblasti eti čkih pitanja e) Postojanje svesnosti o mogu ćim sankcijama u slučaju kršenja  principa konvencije o ljudskim  pravima, i etičkog kodeksa 230

zdrav. radnika i saradnika f) Unapredjenje rada etičkih komiteta u zdravstvenim i socijalnim ustanovama

87.Šta podrazumeva profesionalna tajna u psihijatriji ? (označ iti 4 tač na odgovora): a) Informacije koje se odnose na  pacijente  b) Način dolasaka na lečenje, dijagnoza bolesti ili poremećaja c) Vrsta terapije d) Odnosi sa članovima porodice  pacijenta e) Nipošto ne diskutovati o slučajevima sa praktične ili seminarske nastave klini čkih časo

     1. Metode zdravstvene nege; 2.Specifični kadrovi za zdravstvenu negu; 3. Ličnost medicinske sestre-tehničara; 4.Specifičnosti zdravstvene nege psihijatrijskih pacijenata; 5. Učešće medicinske sestre-tehničara u savremenom zbrinjavanju psihijatrijskih pacijenata: 6. Zdravstvena nega hitnih psihijatrijskih pacijenata; 7.Osovna načela zdravstvene nege psihijatrijskog pacijenata; 8. Učešće sestre u dijagnostičkom postupku psihijatrijskih poremećaja Zdravstvena nega ostvaruje svoje specifično polje interesovanja i delovanja u okviru sistema struke koje se bavi zdravljem. Ona je danas autentična kao delatnost i naučna disciplina. Ona se sve više osamostaljuje kako u opsegu znanja tako i u obimu zdravlja. I pored toga, još uvek nema dovoljan broj istraživača zdravstvene nege kod nas i u svetu. Još uvek je aktuelan teorijski model Hendersonove. On nije u potpunosti razrađen i realizovan u meri koliko bismo to danas želeli. Ova autorka pojam zdravstvene nege smešta u simbolički tougao koga čine „čovek, negovo zdravlje i okolina”. Karike ovog simboličkog lanca ili stranice trougla čine specifične aktivnosti kojima se bave brojne naučne discipline. Većina ovih stručnonaučnih disciplina uključujući i pojedne oblasti i grane medicine, ove stvari i pojave posmatraju izolovano. Zdravstvena nega ih integriše i  primenjuje holistički pristup čoveku, sagledava ga u njegovoj kompletnosti i sveukupnosti njegovih uzročno-posledičnih odnosa.  Nega čoveka posmatra u celini, zajedno sa njegovim kompletnim okruženjem. Odnos čoveka pacijenta u kontekstu zdravlja, okoline i  procesa zdravstvene nege prikazujemo na posebnom dijagramu koji  je preradjena prema Kovačević K. i Dobrašinović D.

231

 ESTO PACIJE  TA U KONTEKS  U ZDRAVLJA, O OLINE I  ZDRAVSTVEN   NEGE*

*P eradjeno prema Kov

čević K

i Dobrašinovi D,1999, str.27

avedena shema  jasno nam poka uje da je čovek definisan kao organizovana celina, ao jedinstvena i neponovljiva jed nka koja ima određene potrebe pri različitom stepe u zdravlja i bolesti. U ovom  procesu zdravstvena nega pokreće a tivnosti koje te e ponovnom usp stavljanju ranije narušenog jedinstva dobrog stanj i harmonije.  Neg tretira čoveka   njegovom totalitetu. Ona utvr đ  je i razmatra sve aktuelne činjenice koje čoveka determinišu ka subjekta u  procesu zdravstvne n ge, kao i celoku nog psihosocijal og tretmana. Čov k se shvata kao utonomni sistem koji je u stanju a kontroliše i čuv svoju ravnote u ekonomičnim trošenjem ener gije iz svog okr  ženja, prijemom i obradom inf  rmacija na osnovu ranijeg isku tva iz spoljne i nutrašnje sredin . Čovek je isto t ko, sposoban da a prilagodi, datim uslovima sve svoje unutrašnj funkcije i  pon šanja, ali i da u nogim slučajevi a menja spoljnj sredinu i da  je pr ilagođava svojim potrebama (Kali anin, P.,1992, K  vačević, K. i Dob ašinović, D.,19 9). U procesu zdravstvene nege čovek ostaje celo it sa svim napre  navedenim oso inama. Dobro je poznato da je fizičko i mentalno z ravlje osnova za čovekovo norm lno življenje.  Nek   autori ga izj dnačavaju sa s mostalnošću i nezavisnošću (He derson, V., 1 91). Zdravlje ože da se shvati i kao fun cionisanje na o timalnom nivou  raspoloživih p tencijala. Sa 232

aspekta zdravstvene ege pojedinac tr  ba samostalno da obavlja sve akti nosti koje ona određuje. Nave eni zdravstveni ekvilibrijum  prik  zujemo u vidu p sebne sheme.

 LEMEN   I MODELA ZDR VSTVENE NEG  *

*Preradjeno prema Kovače ić K i Dobrašinovi ć D,1999, str.28

ao što se iz p oložene sheme  br 3 vidi zdravlje zavisi od slož ne, neprestane i manje ili više intenzivn interakcije mnogobrojnih pozi ivnih i negat vnih činilaca organske i  psih socijalne prirod . Okolinu shvatamo kao svest o s ojoj rastućoj slož nosti i dinami č osti. Sve se d šava u određen m uslovima,  pros oru i vremenu. Zdravstvena neg   bavi se faktorima okoline i njih vim uticajima a čoveka. Ona  proširuje pojam sredine i ne vez  je ga samo z  pojavu bolničke i poliklinič e sredine,za udo nosti i tehnološ e opremljenosti već  za sve uslo e i događaje gde čovek živi i radi. U shematsk  m bloku prikazujemo grupe fakt ra vezane z   uslove fizičke, biološke, hemijske i socijalno―ekonomsk e sredine čoveka.

233

 SHEMATSKI RI   AZ VAŽNIJI FA TORI OKOLINE  KOJI SU  ZNAČ  AJNI ZA PROCES ZD  AVSTVENE NE   E*

* Preradjeno prema Kovač vić K. i Dobrašinovi ć D.,1999, str.29

išljenja smo d nije potreban oseban koment r navedenim grupama činilaca čo ekove okoline. ema sumnje da svaki od njih  pojedinačno, zatim cela grupa i svi zajedno mogu zn čajno uticati kak   na pojavu odre enog poremećaj , tako i na njego v oporavak u  procesu zdravstvene ege. Svi elementi zdra stvene nege odr  đuju se kao cilja a, planirana, izvr  ena i procenjena  delatnost. Dana   se sve ljudske otrebe mogu defi isati u čak čet naest mogućih  potreba. U skl du sa njima Hen ersonova (Hen erson,V. 1991) određuje i četrn st aktivnosti zdra stvene nege. ne obuhvataju ciljeve i funkc  je i odnose  pacijenta i njegove okoline. Prema ovoj autorki komponente sestr inske zdravstvene nege čine po aganje pacijentu: 1— da diše; 2― a jede i pije; 3 u vršenju defek acije i uriniranja 4―da održi opti alan položaj pr  šetnji, sedenju i ležanju, kao i  pomeranje iz  jednog u drugi položaj; 5— da se o mara i spava; ― pri izbora ode e, kod oblaćen a i pri svla čenju; 7— da odr žava telesnu tem eraturu na nor  ali; 8―da održava ličnu higije u i izbegne 234

infekciju; 9— da izbegne opasnosti u okolini kao i držanje podalje od  bilo koje druge potencijalne opasnosti kao što su npr. infekcije i nasilje; 10―da komunicira sa drugima pri izražavanju svojih potreba i želja; 11— u upražnjavaju religijskih obreda i određivanju koncepta lošeg i dobrog; 12―u radu i proizvodnim preokupacijama; 13— u rekreativnim aktivnostima i 14―u učenju. Ovo nam omogućava da mnogo lakše definišemo šta nije zdravstvena nega i koji je predmet aktivnosti u okviru zdravstvene nege. Lako možemo zaključiti da je  bitna odrednica stručno—naučnog saznanja u oblasti zdravstvene nege da ona ubuhvata određeni krug ljudske problematike, tj.  problema čoveka tokom bolesti i njegovog lečenja i oporavka, i to na drugačiji način od drugih disciplina. Zdravstvena nega bavi se zdravim i bolesnim čovekom, njegovom životnom sredinom, uslovima i stilovima življenja. Pri tome ona uzima u obzir složenu i nevidljivu bio-psiho-socijalnu prirodu čoveka i međuzavisnost svih ovih dimenzija. Kao što se može videti, nega istražuje sve važne činjenice koje doprinose unapređenju i očuvanju zdravlja i života. Premda zdravstvena nega u praksi postoji u kontinuitetu više vekova unazad, njen sadržaj se i danas javlja u vidu kategorije hipotetičkih sudova, pa terorija zdravstvene nege još uvek nema onu naučnu utemeljenost koja joj pripada. Ovo, možda, zvuči nejasno s obzirom da smo u prethodnom tekstu i dosadašnjim poglavljima ukazali na više relevantnih činjenica i argumenata koji potkrepljuju zaključak o dosta dobroj stručno-naučnoj utemeljenosti nege. I pored svega navedenog, želimo da naglasimo da je za dalje utemeljenje zdravstvene nege neophoda sistematična i kontinuirana multidisciplinarna saradnja sa drugim medicinskim i zdravstvenim strukama, uz kritičku analizu dosadašnjeg razvoja, postavljanjem novih hipoteza i njihovo proveravanje u svakodnevnom teorijskom i  praktičnom radu, kao i stalnim usavršavanjem i testiranjem ovih hipoteza u istraživačkom procesu. Ranije shvatanje da je negovanje obolelih implicitno u ponašanju žena. Elementi ovog modela da to nije potrebno posebno učiti, danas su u potpunosti prevazidjeni. Takvo shvatanje nege grubo se poistovećuje sa grubim obavljanjem fizičkih radnji koje se prenose posmatranjem iskusnijih sestara kao motorna delatnost (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Nema sumnje da se zdravstvena nega nikako ne sme shvatati kao automatka mehanička delatnost već  kao teorijska dopuna holističkog shvatanja 235

zdravlja. Naravno da se sve aktivnosti u interpersonalni odnosi  pacijenata i sestre ne mogu do kraja iskazali rečima i da se oni teorijski interpretiraju. Ovo doprinosi i teškoćama u savremenom oblikovanju zdravstvene nege kao stručno-naučne delatnosti sa jasno određenim okvirima, za što je je potrebna edukacija, određeno empirijsko iskustvo. I do sada je bilo više pokušaja da se oko  prevaziđe. U tom pogledu razrađeno je nekoliko modela. Pored navedenog modela Hendersonove (Henderson, V., 1991), ovde želimo da ukažemo na još dva aktuelna modela zdravstvene nege, i to: Hildegard Paplu i Dorotee Ormen. Prvi model definiše zdravstvenu negu kao sistem odnosa koji se uspostavljaju između medicinske sestre i pacijenata tokom tretmana. Važniji elementi ovog modela su: pacijent, koji sa svojim problemima ulazi u proces zdravstvene nege: sestra, kao ličnost i kvalifikovana osoba za zdravstvenu negu: zdravstvena nega, kao oruđe kojim se pacijent vodi ka zdravlju:zdravlje,kao vrednost koja omogućava svestrani razvoj ličnosti, i sredina, koja podstiče ili koči razvoj ličnosti i medjusobni, interakcijski odnosi, koji se uspostavljaju tokom procesa između svih elemanata ovog modela. Model Ormen-ove predstavlja model zasnovan je na procenjenim mogućnostima pojedinca i odnosi se uglavnom na pacijenate obolele od hroničnih bolesti; mogućnosti  pojedinca u zavisnosti od stepena zbrinjavanja do potpunog samozbrinjavanja. Pacijent se uči da živi sa smetnjama koje su uzrok odstupanja od potpunog zdravlja (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Sestra u prosecu zdravstvene nege može mnogo da  pomogne u rehabilitaciji psihijatrijskih pacijenata, i to pre svega u  poboljšanju kvaliteta života pacijenata. Takođe može mnogo pomoći u sticanju uvida samog pacijenta u svoje preostale rehabilitacione  potencijale i da mu pomogne kako da ih koristi na najoptimalniji način. Ova zapažanja potvr đena su uključivanjem medicinskih sestara kao saradnika u istraživački porjekat koji se bavi ispitivanjem rehabilitacionih potencijala psihijatrijskih pacijenata, koje je izvedeno u Zavodu za mentalno zdravlje u Beogradu od 1969. do 1973. godine. Kasnije je potvr đen u istraživanjima značaja i uticaja  psihosocijalnih činilaca na fizičko i mentalno zdravlje stanovnika u urbanoj sredini Beograda. Takođe se pokazala veoma dobra praksa uključivanje sestara u porojekat uticaja psihosocijalnih faktora u  javljanju neurotskih poremećaja kod studenata Univerziteta u 236

Beogradu. Sigurno je da posebnost lečenja čoveka zahteva i  posebnost zdravstvene nege i da sestra mora znati i pravilan opšti  pristup određenoj kategoriji pacijenata. Poznato je da je teško izjednačiti zdravstvenu negu sa naučnim pristupom kakav se  primenjuje u drugim medicinskim granama. Zbog toga se zagovara i ideja o formiranju randomiziranih i stratifikovanih uzoraka u ispitivanju efekata zdravstvene nege. Nema sumnje da suštinu zdravstvene nege čine do sada stečeno sistematizovano znanje i  profesionalni zadaci medicinske sestre, koji se primenjuju za očuvanje i poboljšanje zdravlja i otklanjanje bolesti, i to kroz pristup celovitom čoveku. Savremeno sestrinstvo je struka u kojoj se  postupak bira na osnovu ranijeg znanja i procenjene potrebe  pacijenata. Što je veća izraženost opšte ljudske delatnosti zbog  primarne bolesti, to je jasnija, usmerenija i naučnija-stručnija, obuhvatnija delatnost medicinske sestre u zdravstvenoj nezi. Empirijsko iskustvo pokazuje da što je očtećenost pacijenata manja, zdravstvena nega dobija više obeležje edukativnog i preventivnog  praktičnog i teorijskog usmerenja čoveka za samostalno funkcionisanja i za sopstvenu odgovornost za zdravlje. Ovde je teorijska osnova nege zasnovana na principima zdravog života kroz učenje poruke i ličnim primerom čoveka. Treba naglasiti da je zdravstvena nega opšta i osnovna ljudska delatnost, proistekla iz primarne potrebe za pomoć. Istraživanjem  pojedinih ciljeva tretmana i nege pacijenata u nekim tačkama se  povezuju pojedini ciljevi, a u drugim se razilaze. Kada je u pitanju evalacija, tj, opšta procena efikasnosti u celini i procena efikasnosti nege, treba naglasiti da nalaženje sličnosti među pacijentima olakšava i izbor postupka u tretmanu. Specifičnosti i posebnosti pacijenta često zahtevaju i posebnost zdravstvene nege, bez obzira što sestra mora znati i pravilan opšti pristup određenoj kategoriji pacijenata.

237 

238

        Najvažniji cilj zdravstvene nege je poznavanje zdravlja, da što je moguće kvalitetniji život i uspostavavljanje najbolje moguće ravnoteže sa sobom i sa svojim prirodnim i socijalnim okruženjem. Iz ovih opštih ciljeva proističu svi ostali ciljevi zdravstvene nege. Ključni ciljevi su svi oblici prevencije u oblasti zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja. Kako ističu Kovačević, K. i Dobrašinović, D. (1999),zdravstvena nega ima za cilj da pomogne čoveku pri različitim nivoima zdravlja, od začeća do smrti, i u meri u kojoj on nije sam u stanju, vraća mu i podiže sposobnost za samonegu,  pomaže mu da prihvati sebe kakav jeste i da dostojanstveno živi i umre. U definisanju ciljeva, kako ističu navedene autorke: „Naglašava se individualizovana ciljano usmerena nega koja uspostavlja pacijentovo prethodno optimalno stanje zdravlja. Zdravlje se izjednačuje sa samostalnošću, i cilj zdravstvene nege je da pomaže bolesniku da savalada stanje zavisnosti koje prouzrokuje  bolest i da postigne samostalnost, tj. zdravlje” (Hamer, 1988, Henderson, V.,1999-citan Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Iz ovih opštih ciljeva proističu posebni ciljevi zdravstvene nege. Ovde  je ključna reč prevencija. Konačnu odgovornost za zdravlje snosi sam čovek ― pacijent. Važno je da pacijent postane subjekt, da postane samostalan, da preuzme odgovornost i kontrolu, a pomoć  olakšava veće postizanje samopomoći od strane samih pacijenata. Kada je u pitanju prevencija, konkretizacija opšteg cilja, primarna  prevencija može ići u dva pravca i to: u odnosu na vrmensku dimenziju, tj. „kada” i u odnosu na tip pomoći,tj. „ko”. Kada je reč o vremenskoj dimenziji, cilj se može odrediti kao primarna, sekundarna i tercijarna prevencija. Ova podela je klasična i uglavnom je didaktičkog karaktera, jer se sve mere međusobno preklapaju i  prožimaju. Primarna prevencija se shvata kao pravovremena aktivnost koja vremenski prethodi potencijalnoj bolesti, poremećaju ili problemu. Ona ima dva aspekta: 1—sprečavanje bolesti košto se  postiže različitim merama kao što su vakcinacije, odnosno specifična 239

imunizacija, lična i mentalna higijena, sanacija okoline, zaštita od  profesionalnih bolesti, sprečavanje nesrećnih slučajeva i akcidenata. 2―drugi aspekt primarne prevencije odnosi se na primenu brojnih, opštih nespecifičnih mera kao npr.zaštita od svih potencijalnih uzročnika uključujući i unapređenje zdravlja kroz vaspitanje i edukaciju za zdrave stilove življenja, prikladna ishrana, stanovanje, uslovi rada, fizičko vaspitanje, rekreacija itd. Primarna prevencija samo je uslovljena zdravstvenom delatnošću. Opšte i specifične mere ovog oblika prevencije zasnivaju se na brojnim i raznovrsnim merama i aktivnostima koje imaju zajednički cilj da uklone ili bar da ublaže delovanje štetnih uticaja i da favorizuju one pozitivne aspekte koji štite i unapređuju zdravlja. Ovaj oblik prevencije nije jedino u nadležnosti zdravstvene službe i zdravstvenih radnika i saradnika. U  pitanju je globalna strategija društva koje brine i kreira svoju  budućnost (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Zdravstvena nega sve više podruštljava mere primarne prevencije kako bi težište i odgovornost prenela na društvenu zajednicu, porodicu i pojedinca. Dobro je poznato da se zaštita i unapređenje mentalnog zdravlja ljudi mogu mnogo više postići rešavanjem mera socijalne nego zdravstvene politike. Sekundarna prevencija ili rano otkrivanje poremećaja i njegovo lečenje se najčešće podudara sa otkrivanjem bolesti i početkom tretmana. Ona, kao što joj i samo ime kaže, obuhvata rano otkrivanje, tretman i preduzimanje svih mera da bi se sprečila ili ograničila nesposobnost i skratilo trajanje poremećaja i onesposobljenosti koji ga prate. I u ovoj oblasti prevencije polje aktivnosti se pomera ka  brojnim drugim društvenim sektorima i ka društvenoj zajednici uopšte. Ove mere su najčešći profesionalni zadatak zdravstvenih radnika i saradnika. Tercijarna prevencija obuhvata rehabilitaciju, habilitaciju i/ili resocijalizaciju. Cilj je da se osposobi čovek za  povratak u sredinu, gde će nastaviti da funkcioniše na nivou svojih  preostalih potencijala, ili da razvije nove sposobnosti kad god je i gde god je to moguće. Zdravstvena nega uz medicinski i psihosocijalni tretman treba da spreči pojavu sekundarnih očtećenja koja mogu da se superponiraju, nadovežu na primarno delovanje bolesti. Merama tercijarne prevencije sprečavaju se štetni efekti hospitalizacije, stigmatizacije pacijenata i različita jatrogena oštećenja, kao što su stvaranje i održavanje psihologije invalidnosti. I mere tercijarne 240

 prevencije u velikoj meri prevazilaze domen i mogućnosti zdravstvene službe. One duboko zalaze u brojne druge društvene sektore, od kojih često zavisi uspešnost mera rehabilitacije. Kada je u pitanju tip pomoći, tj. „ko”, ciljevi mogu da se konkretizuju u smislu: osposobljavanja subjekta za samonegu, kao deo svakodnevnih aktivnosti svakog čoveka; organizovanja nadzora nad nepotpuno osposobljenim subjektima nege kao oblikom pomoći koju  pruža uža socijalna sredina i porodica, tj. laici, neprofesionalci. U procesu evaluacije nege i boljeg definisanja pojedinih ciljeva zdravstvene nege, u stručnoj literaturi se javlja veći broj osnovnih  pojmova koji se odnose na proces nege. Treba istaći da postoji mnogo termina, ali malo preciznosti, mnogo pojmova, ali neznatne  primene, veliki broj pristupa, ali malo utvr đenih ciljeva. Pojam mentalnog zdravlja, zdravstvene zaštite, zdravstvene nege i medicinske sestre je definisala Svetska zdravstvena organizacija. Ona je takođe veoma dobro definisala i proces zdravstvene nege. To  je: „Sistem karakterističnih zahvata u nezi, namenjenih zdravlju  pojedinca, porodice i društvene zajednice. Uključuje primenu naučnih metoda za utvr đivanje potreba korisnika, planiranje rada i zadovoljenje potreba, sprovođenje nege i vrednovanje dostignuća. Određuje prioritete u odnosu na njihov značaj za kvalitet života i izlečenje, oblike nege, a takođe brine o materijalnim uslovima. Medicinska sestra sprovodi zdravstvenu negu neposredno (sama obavlja zadatke) ili posredno (organizuje, vodi nadzor, vrednuje). Vrednovanje rezultata daje joj povratne informacije. Tako zdravstvena nega postaje dinamičan proces, sposoban za  prilagođavanje i napredak” (SZO,1976). Ovde nećemo detaljnije opisivati pojedine pojmove koji se koriste u svakodnevnim  poslovima vezanim za zdravstvenu negu. Nadamo se da su oni dobro  poznati sestrama sa višim stepenom obrazovanja. Ilustracije radi, navesćemo najvažnije pojmove. To su: standardi, kriterijumi, normativi (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Najviše otpora i nerazumevanja izazvao je pojam sestrinske dijagnoze, i to upravo zbog termina dijagnoza. Danas se sestrinska dijagnoza shvata kao opis ponašanja pacijenta, korisnika. Prema Antoničić  (1996) sestrinska dijagnoza se definiše kao: „Aktuelan ili potencijalni zdravstveni problem koji sestre mogu legalno da tretiraju, samostalno  primenjujući intervencije potrebne da spreče, reše ili umanje 241

 problem. Sestrinsk    dijagnoze su određene ndividualnim  potr  bmama i proble ima osobe koja ahteva zdravstvenu negu, a ne usp stavljenom medicinskom dijagno om. U kliničkoj  praksi često  post  ji nerazumevanje za sestrinsku ijagnozu, ili se ona meša sa leka skom dijagnozom. Da bi smo  bolje razgraniči i ove važne stru ne pojmove, d  jemo komparativni pregled razlika izmedju leka aske i sestrinske dijagnoze.

TABELARNI P   EGLED RAZLIK   IZME  Đ JU LE  K   RSKE I  ESTRINSKE DIJ  GNOZE*

*Preradjeno Prema Kovače ić K i Dobrašinovi ć D,1999, str. 37

Proces zdravstvene n ge, a ne bolest uvek stavlja pacijente u središte  paž  je”(Alfaro,1986- itat prema Ko ačević, K. i obrašinović, D.,1999). Sestrinsk    dijagnoza se zasniva na utvr đivanju ned voljnosti i ošte ćenja zdravlja pa ijenta, koje se mogu i koje treb   da se otklon   stručnim akti nostima sestre. Utvr đivanje sestr inske dijagnoz   se obavlja opservacijom, osmatranjem  pon šanja, stručno usmereneom k omunikacijom,  procenom i značajom viđenog p našanja i na os ovu stručne i ti ske procene sadr  aja ostvarene komunikacije, a ne samo na osnovu saopštavanja  pacijenta. Ova dijag oza se usposta lja na osnovu: 1—verbalnog iska a pacijenta i 2 opervacije i praćenja ponašanja ( ovačević, K. i Do brašinović, D.,1999). Ova dijagno a treba da bude ntegralni deo 242

opšte timske procene psihičkog stanja pacijenta i u skladu sa medicinskom dijagnozom. Sestrinska dijagnoza se usklađuje sa  produženom i proširenom koncepcijom da sestra u socijalnoj  psihijatriji uspostavlja terapijsku komunikaciju sa zdravim delom ličnosti, uz usmerenje pacijenata prema zdravlju kroz jasno  postavljene ciljeve. Ilustracije radi u obliku radne tabele prikazujemo razlike izmedju lekarske i sestrinske dijagnoze. Tabelarni pregled razlika izme đ u lekarske i sestrinske dijagnoze * LEKARSKA, MEDICINSKA DIJAGNOZA 1. OPSIUJE PROCES BOLESTI ILI BOLESTI 2. USMERENA JE KA BOLESTI 3. SVE VREME JE KONSTANTNA 4. USMERENA JE KA TERAPIJSKIM PROCESIMA 5. IMA RAZVIJEN KLASIFIKACIONI SISTEM

SESTRINSKA DIJAGNOZA 1. OPISUJE ČOVEKOVU REAKCIJU NA BOLEST 2. USMERENA JE KA REAKCIJAMA NA BOLEST 3. MENJA SE, KAKO SE MENJAJU REAKCIJE NA BOLEST BOLESNIKA NA BOLEST 4. USMERENA JE KA PLANU ZDRAVSTVENE NEGE I MERAMA I POSTUPCIMA U NEZI 5. JOŠ NEMA UNIVERZALOG KLASIFIKACIONOG SISTEMA

* Preradjeno prema: Kekuš D., 1999, str.21-90.

Kao što smo već  istakli, terapijski proces je suportativno—   bihevioralno―savetodavni, sa elementima poruka, zadataka i zahteva za korekciju ponašanja. Neposrednost prostorne i vremenske komunikacije sestre sa pacijentom olakšava ostvarenje njenog terapijskog delovanja. Ova dijagnoza predstavlja organizovano, diferencirano, selektivno imenovanje određenih oblika ponašanja  pacijenta i prisutni psihološki sadržaj, tj. subjektivno doživljavanje  pacijenta. Na posebnom dijagramu prikazane su sličnosti i razlike između medicinske, lakarske i sestrinske dijagoze. U okviru trerminoloških probelma treba istaći da još uvek postoje određene nedoumice u definisanju pojma bolesnik, pacijent, korisnik, štičenik. Bliže definisanje ovih pojmova pomaže u boljem i bližem određenju i vrsti odnosa, tipa pomoći i statusa učesnika u procesu zdravstvene 243

nege. Bolesnik je čovek koji boluje od neke bolesti, štičenik  podrazumeva osobu koju treba štititi na neki način, korisnik je, po  pravilu, sposoban i može koristiti usluge zdravstvene nege. Ova  podela u praksi nije uvek opravdana i adekvatna. 88.Gde se objektivno može smestiti  pojam zdravstvene nege ? (označ iti 2 tač na odgovora): a) Simbolički trougao koga čine čovek, „negovano zdravlje” i okolina  b) Integrisanje svih savremenih  principa koje proistiću iz specifičnih aktivnosti navedenog simboličkog tougla i dostignuča iz oblasti zaštite i unapredjenja mentalnog zdravlja c) Aktivnosti koje teže ponovnom uspostavljanju ranije naru čenog  jedinstva dobrog stanja i harmonije d) Pomoć  pacijentu da poboljša kvalitet života i da ostvari funkcionisanje na optimalnom nivou e) Veće bavljenje i faktorima okoline i njihovim uticajem na čoveka 89.Koje su najvažnije aktivnosti  savremene zdravstvene nege po  Hendersonovoj? (označ iti deset odgovora): 1. Pomaganje pacijentu da diše 2. Pomaganje pacijentu da jede i pije 3. Pomaganje pacijentu u vršenju defekcije i uriniranja 4. Pomaganje pacijentu da održi optimalan položaj pri šetnji, sedenju, ležanju 5. Pomaganje pacijentu da se odmara i spava 244

6. Pomaganje pacijentu kod izbora odeče, kod oblaćenja i presvaćenja 7. Pomaganje pacijentu da održava telesnu temperaturu na normali 8. Pomoć pacijentu da održava li čnu higijenu 9. Pomaganje pacijentu da izbegne opasnosti u okolini 10. Pomaganje pacijentu da komunicira sa drugima pri izražavanju svojih potreba 11. Pomaganje pacijentu u upražnjavanju religijskih obeda 12.Pomaganje pacijentu u radu i  proizvodnim preokupacijama 13. Pomaganje pacijentu u rekreativnim aktivnosti 14. Pomaganje pacijentu u učenju

90.  Koje su neophodne aktivnosti za bolje utemeljenje zdravstvene nege u č etiri  psihijatriji? (označ iti odgovora): a) Sistematična i kontinuirana multidisciplinarna saradnja sa drugim medicinskim i zdravstvenim strukama  b) Kritička analiza dosadašnjeg rada c) Postavljanje novih hipoteza i njihovo proveravanje u svakodnevnom teorijskom i  praktičnom radu d) Usavršavanje i testiranje novih hipoteza u istraživačkom procesu e) Neshvatanje zdravstvene nege kao automatske mehaničke delatnosti d) Oblikovanje zdravstvene nege kao stručno-naučne delatnosti sa jasno odredjenim okvirima

91.U č eme se sastoji pomoć sestre u  procesu rehabilitacije u okviru  zdravstvene nege ? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Poboljšanje kvaliteta života  pacijenta  b) Sticanje uvida od strane pacijenta u svoje preostale rehabilitacione  potencijale c) Uključivanje sestree-tehničara u istraživačke projekte koje se bave ispitivanjem rehabilitacionog  potencijala d) Uključivanje sestre u projekte uticaja faktora životne sredine na fizičko i mentalno zdravlje e) Bolje poznavanje pravila opšteg  pristupa sestre-tehničara odredjenojkategoriji pacijenta 92.Koji su najvažniji ciljevi  prouč avanja zdravstvene nege ?(označ iti 4 tač na odgovora): a) Povezivanje svih nivoa zdravlja  b) Svi obici prevencije u oblasti zaštite i unapredjenja mentalnog zdravlja c) Pomoć čoveku pri različitim niovima zdravlja d) Edukacija pacijenta za samonegu e) Savladivanje stanja zavisnosti koja su posledica bolesti 93.Koji su oblici i vrste prevencije u okviru zdravstvene nege ? (ozna č iti 3 tač na odgovora): a)Primarna nespecifična i specifična  prevencija  b) Sekundarna prevencija, tj. rano otkrivanje i tretman  poremećaja c) Psihosocijalna rehabilitacija, tj.  poboljšanje kvaliteta života  pacijenta d) Univerzalna, selektivna i indikovana prevencija

94.Šta sadrži definicija Svetske  zdravstvene organizacije (SZO) o nezi u psihijatriji (navesti 3 tač na odgovora): a) Primena naučnih metoda u  procesu zdravstvene nege  b) Detaljno utvrdjivanje potreba korisnika nege, planiranje rada c) Sprovodjenje nege i vrednovanje dostignu ča d) Odredjivanje prioriteta u odnosu na njihov zna čaj, kvalitet života i izlečenje e) Vodjenje računa o materijalnim uslovima f) Neposredno sprovodjenje nege od strane sestre-tehničara i posredno: organizuje, nadzire i vrednuje 95. Koji se važniji pojmovi koji se koriste u procesu zdravstvene nege ? (označ iti 3 tač na odgovora) a) Standardi  b) Kriterijumi c) Normativi d) Sestrinska dijagnoza u procesu nege 96. Koji se koriste kriterijumi za  sestrinsku dijagnozu ? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Utvrdjivanje nedovoljnosti i oštećenje zdravlja pacijenta  b) Opservacija c) Posmatranje ponašanja d) Sručno usmeravanje komunikacije sa pacijentom e) Procena značaja vidljivog  ponašanja 97.  Koji se koriste kriterijumi na osnovu koji se uspostavlja sestrinska dijagnoza- selektivno, diferencirano, odgovorno imenovanje odredjenih 245

oblika ponašanja pacijenta i  prisutan psihološki sadržaj (označ iti 3 tač na odgovora): a) Verbalni iskaz pacijenta (terapijska komunikacija sa zdravim delom ličnosti)  b) Opservacija pacijenta c) Praćenje ponašanja pacijenta d) Integralni deo opšte timske  procene psihičkog stanja pacijenta

98..Koji su principi, nač ela i metode  zdravstvene nege ? (označ iti 4 tač na odgovora): a) Princip sistematiččnosti i  potpunosti  b) Povezivanje teorije i prakse c) Očiglednost, svesna aktivnost d) Naučnost i odredjivanje uzročno posledičnog odnosa e) Trajnost stečenog znanja 99. Koji su uži principi i nač ela  procesa zdravstvene nege? (označ iti 5 tač nih odgovora) a) Princip realiteta  b) Aktivne participacije čovek pacijent c) Princip proriteta zdravstvene nege d) Princip obezbedjivanja kontinuuma nege e) Princip individualizacije i  prilagodjavanja potrebama pacijenta f) Uvažavanje zdravlja kao najveće ljudske vrednosti g) Uvažavanje ličnosti pacijenta i  principa sveobuhvatnosti u procesu nege 100. Koji se princi zdravstvenog vaspitanja koriste u procesu nege ? (označ iti 3 tač na odgovora) a) Princip dogovora sa potencijalnim klijentom  b) Princip integracije c) Prncip koordinacije i koordinacije

d) Planiranje edukacije, izrada različitih legendi su važniji modeli 101. Koji  zdravstvene nege ? (označ iti 5 tač nih odgovora) a) Utvrdjivanje potreba (prikupljanje i provera odataka)-prvi kontakt i opservacija pacijenta  b) Postavljanje sestrinske dijagnoze,tj. zaključak o aktuelnim ili potencijalnim problemima  pacijenta c) Planiranje i utvdjivanje ciljeva nege d) Sporovodjenje zdravstvene nege e) Evaluacija izvršenih usluga iz oblasti zdravstvene nege f) Rezultati testranja iz zdravstvenog prosve čivanja

102. Koji se elementi koriste za utvrdjivanje sestrinske dijagnoze (označ iti 4 tač na odgovora) a) Opservacija ponašanja i procene o značaju vidjenog  ponašanja  b) Stručno usmerena komunikacija c) Sadržaj ostvarene komunikacije d) Iskaz samog pacijenta šta on shvata kao svoj problem e) Deo opšte timske procene o  pacijentu 103 .Koji elementi koji č ine sestrinsku dijagnozu ? (ozna č iti 3tač na odgovora) a) Problem  b) Uzrok c) Simptomi i znakovi koji se evidentiraju d) Halucinacije 104.  Koji elementi č ine plana  zdravstvene nege ? (označ iti 4 tač na odgovora) 246

a)  b) c) d) e)

Sestrinska dijagnoza-dijagnoze Ciljeve Sestrinske intervencije Očekivani iskohdi prevanje postpsihoti čnih sekvela

105.  Koji su s stepeni prioriteta u  procesu zdravstvene nege ? (označ iti 3 tač na odgovora) a) Problem koji zahteva trenutnu intervenciju  b) Problemi koji mogu biti odloženi na neko vreme c) Problemi koji se mogu  prolongirati na odredjeno vreme d) roblemi neuzimanja lekova i «bežanje» olest 106. Koja su naleč a i princi važni u edukaciji sestre-tehnič ara za poslove  zdravstvene nege (označ iti 6 tač nih odgovora): a) Metode iz interpersonalne  psihologije za poboljšanje prvog kontakta sa pacijentom  b) Komunikacija i prvi intervju c) Ekonometrijske analize za evaluaciju  programa zdravstvene nege d) Opsoposbljenost za nau čnoistraživački rad u oblasti zdravstvene nege e) Saradnja sa drugim stručnjacima i  profilima u zdravstvenoj zaštiti i nezi f) Organizovanje mentorskih studija  po uzoru na anglosaksonske autore g) Osmišljavanje timskog rada i njegovo vodjenje

 b) Način lečenja psihijatrijskih  pacijenta c) Odnos koji se uspostavlja tokom lečenja i nege i učešće sestre u tim odnosima d) Hronični opstruktivni poremećaji

108.  Koje su razlike izmedju  psihijatrijskog i somatskog  poremećaja ? (označ iti4 tač na odgovora) a) Somatski pacijent ima bolje očuvane  psihičke sposobnosti  b) Ponašanje psihijatrijskog  pacijenta je više euobičajeno, nerazumljivo i nedoku čivo c) Prisutna je različita svest o  bolesti d) Teže je uvek razumeti neverbalne  poruke psihijatrijskih pacijenta e) Drugačiji izmenjenirealitet kod  psihijatrijskog pacijenta f) pecifičnija komunikacija izmedju seste i psihijatrijskog pacijenta

107.  Koje su razlike u nezi  psihijatrijskih i drugih pacijenta? (označ iti 3 tač na odgovora): a) Priroda mentalne bolesti

247 

248

       U pitanju su opšta načela u procesu zdravstvene nege. U teoriji zdravstvene nege postoje brojni principi koji se koriste u svakodnevnom radu. Neki od njih su preuzeti iz drugih srodnih disciplina, a neki su modifikovani za potrebe nege. Oni su uzajamno  povezani, ne treba ih rangirati po značaju, jer su svi bitni za  planiranje i izvođenje savremene zdravstvene nege. Savremeni  principi proizlaze iz: definisanih ciljeva zdravstvene nege kao stručno-naučne discipline, zakonitosti učenja i ponašanja čoveka i kodeksa profesionalnog ponašanja sestre. Iz grupe opštih didaktičkih principa preuzeto je više principa koji su veoma korisni za ostvarivanje ciljeva zdravstvene nege. To su:  princip sistematičnosti i potpunosti, povezivanje teorije i prakse, očiglednost, svesne aktivnosti, i odredjivanje uzročno—posledičnog odnosa i trajnost stečenog znanja. Uži principi su delimično modifikovani za potrebe zdravstvene nege, i to: princip realiteta,  princip aktivne participacije čoveka― pacijenta, subjekta, princip  prioriteta zdravstvene nege u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (PZZ),  princip obezbeđenja kontinuiteta zdravstvene nege, princip individualizacije i prilagodjavanja potrebama, uvažavanje zdravlja kao najveće ljudske vrednosti, uvažavanje ličnosti bolesnika―čoveka i princip sveobuhvatnosti (Kovačević  K. i Dobrašinović  D.,1999).  Nadamo se da su ovi pojmovi dobro poznati i da nije potreban širi komentar. Ovde treba navesti da su i principi zdravstvenog  prosvećivanja značajni u procesu nege pacijenta. Smatra se da je zdravstveno prosvećivanje integralni deo zdravstvene nege i  profesionalni zadatak medicinske sestre. Iz sistema zdravstvenovaspitnih principa, zdravstvena nega preuzima: princip dogovora sa  potencijalnim klijentima, princip integracije i princip koordinacije. Bitan preduslov za započinjanje bilo kakve aktivnosti u zajednici  podrazumeva realizaciju principa dogovora sa određenom zajednicom. Ovo podrazumeva prihvatanje ideja, ciljeva, programa ili mera od same zajednice. Tesno povezani sa ovim su i principi 249

integracije i koordinacije. Treba naglastiti da je neophodan sveobuhvatni program, uz aktivno učešće svih resursa zajednice.  Neophodna je integracija svih programa i adekvatna edukacija svih subjekta društvene zajednice. Kada se planiraju aktivni programi nege, pitanje učesnika postaje dominantno. U narednim poglavljima ukazujemo na neke aspekte psihijatrije u budućnosti, gde će sigurno doći i do redefinisanja zdravstvene nege. U tom cilju je u obliku dva  priloga dato dosta podataka koji će bitno promeniti koncepciju celokupne psihijatrije. Nadamo se da će ovi prilozi biti od koristi u razumevanju dalje i bliže budućnosti psihijatrije. To će kandidatima olakšati planiranje različitih vidova zdravstvene nege, kao pripremu  bibiliografskih seminarskih radova. Da bi se ova materija bolje raumela, ukazaćemo i na najvažnije metode zdravstvene nege.

1. Metode zdravstvene nege U zdravstvenoj nezi metode predstavljaju put kojim se utvr đuje  potreba za negom, sprovođenje nege prema procenjenim potrebama i vrednovanje učinjenog. Praksa potvr đuje da medicinske sestre različitih profila neizbežno moraju da se staraju za pojedinačne  pacijente u skladu sa njihovim bolestima ili problemima. Kasnije je  proces zdrastvene nege počeo da se usmerava prema onim oblastima koje spadaju u njihovu nadležnost. Ovo bi bila oblast u kojoj sestre moraju da rade individualno, na osnovu postavljene sestrinske dijagnoze. Na taj način profesija medicinske sestre jasnije određuje svoje individualno delovanje, koje priostiče iz holističkog pristupa svakom pacijentu i iz timskog rada u kome se o jednom pacijentu stara više različitih stručnjaka, kako bi tretman bio što potpuniji. Za uvođenje procesa zdravstvene nege u praksu bilo je neophodno da se celokupna edukacija usmeri prema novom cilju: jasno određenim obavezama koje spadaju u isključivu nadležnost medicinske sestre. Time je profesija dobila na samostalnosti, postavljena je jasnija granica prema drugim profesijama, a shodno tome i potpuniji smisao, koji doprinosi i povećava ličnu odgovornost i značajnost sestre. Razjašnjenje i razgraničenje svakodnevnih praktičnih zadataka sestre  proizlaze iz sestrinske dijagnoze kojom se određuju stanje i opseg 250

sestrinskog delovanja. Treba istaći i da lako može doći i do početnog  pokušaja stvaranja šablona. Šablon može da se sastoji u neophodnosti  brzog dijagnostikovanja, u nametljivoj proceni ciljeva i zadataka i u  preteranom određivanju prognoze. Šablonsko uvođenje sestre u individualni tretman u procesu zdravstvene nege smanjuje mogućnost slobodnijeg i raznovrsnijeg pristupa pojedinačnom pacijentu. Stoga sestrinska dijagnoza mora biti i plod strpljivog prikupljanja podataka o pacijentu, počev od neprekidne opservacije u formalno strukturisanim i u neformalnim uslovima. Sestra za to ima velike mogućnosti s obzirom na njezino dugo bavljenje pacijentima, u različitim situacijama i sa različitim ciljevima. Ono što npr.  predstavlja neprekidnu teškoću u tretmanu nekih psihijatrijskih  pacijenata jeste različito ponašanje u prisustvu lekara i u prisustvu sestre, pri čemu uvek treba proceniti realnost bolesti, opravdanost lečenja i utvrditi dalji timski terapijski pristup takvom pacijentu. U okviru nege definišemo potrebu kao stanje biološke, psihološke i socijalne neravnoteže. Aktivnost pomoću koje pojedinac pokušava da zadovolji potrebe je ponašanje. Stoga je posmatranje ponašanja izvor za ocenjivanje potreba pojedinca. Osnovno razumevanje potreba je  baza za planiranje nege pacijenta sa psihijatrijskim simptomima. Potrebe se mogu razvrstati na različite načine. Sa aspekta nege to su:  prema ulozi koju imaju u čovekovom životu—primarne i sekundarne  potrebe, prema oblasti života― biološke, psihološke i socijalne  potrebe, prema nastanku—nasleđene, stečene itd. Poznato je da su biološke potrebe vezane za biološki opstanak  jedinke, psihološke za doživljaj sebe, a socijalne potrebe proističu iz zajednice i tiču se čoveka kao društvenog bića. U literaturi je dobro  poznata Maslovljeva hijerarhija potreba. Definiciju potreba motiva  po Maslovu prikazujemo u pojednostavljenoj shemi.

251

 ASLOVLJEVA  HEMA HIJERA  HIJSKIH POTR  BA KOD Č OVEKA*

*Preradjeno prema Kovače ić K i Dobrašinovi ć D,1999, str.45

vaj autor je tvr  io da kod čoveka postoji hijer  rhija motiva,  potr  ba. Kao što se iz priložene sheme vidi, ovaj auto r je definisao  pria idu potreba sa ukupno pet ravni.  Na navedenoj sh mi se vidi da su najveće osnovne otrebe, one koj   su vezane za preživljavanje, kao što su vazduh, voda, hrana, spavanje i dr. Ovaj utor je svoju teori u nazvao holističko―dinamičko teorijom motiva, tj. potreba. Pos atrani kao usluge koje su potiste le iz analize lju skih potreba,  prin ipi osnovne sest inske nege su un verzalno isti. Ist su zbog toga što vi ljudi imaju ajedničke potre e, ali su istovr  meno i vrlo razn vrsne usluge, j r u praksi ne p stoje dve identi ne ličnosti, i svak a osoba pojedin čno interpretira l udske potrebe na takav način da k  eira jedinstvene uzorke. Drugim ečima, osnove se strinstva čine iste komponente koj  je moguće identifikovati, ali oje se mogu modifikovati i prila oditi na različit načine, u skladu sa ličnim zaht vima. Bazične potrebe kojima m dicinske sestre okušavaju da iziđ   u susret postoj   nezavisno od dijagnoze, pa ipa  povremeno  biva u modifikovane   kao npr. kom , delirijum, aku no konfuzno stanje, depresija, š k itd (Hender  on, V., 1997 citat prema Kovačević, K. i Dob ašinović, D.,199 ). Proces zdravstvene nege je organizovan, siste atizovan meto   koji pruža individualnu zdra stvenu negu, usmerenu na poj dinca ili grupe ljudi, prema 252

njih vim aktuelnim ili potencijalnim p omenama u zdr  vlju. Nju čini više koraka, komplet osmišljenih aktiv osti koje sestra ože sama da izvodi ili u saradnji a drugim članovima multiprofesi nalnog tima, kak  da bi bila sigu na da je osoba kojoj je to po rebno dobila najbolju moguću negu (Alfaro, 19 6). U literaturi  postoji više defi isanih faza zdra stvene nege. Ov e navodimo jedan od njih, i to u idu posebne odifikovane s eme po Kovačević, K, i Dob ašinović, D. (19 9).

 SHEMA PRI   AZ PET FAZA S   RUKTURE PRO  ESA  ZDRAVSTVEN   NEGE*

*Preradjeno Prema: Kova ević K i Dobrašinovi ć D,1999, str.46

ao što se iz pril žene sheme vidi ovaj model neg se sastoji od  pet faza. Prva faza  predstavlja utv đivanje potreba, druga faza uklj  juje sestrinsku ijagnozu i kolab rativni problem, treća faza se odn si na planiranje i utvr đivanje cilj va, četvrta faza  podrazumeva spro ođenje zdravstvene nege i peta faza podrazume a evaluaciju izvr  enih usluga u pr  cesu zdravstvene nege. Prva faza ključuje veći  broj etapa, i to: priku ljanje podataka, roveru podataka, i to ne samo u vezi sa verodostojnošću jer poneka  nije toliko važn da li je ono što acijent saopšti stinito ili ne koliko je važno ka o se on seća nek  g događaja i ka o ga interpretira, sređivanje podataka i njihovo defi isanje sa procenom da li su kom letni, da li ih je  potrebno još 253

dopuniti i sl. i, kao zaključak, utvr đivanje potreba za negom, uz određivanje prioriteta. Za utvr đivanje potreba sestra može koristiti analizu dokumentacije—istorije bolesti, zdravstveni karton, dosije štićenika, listu zdravstvene nege i sl. Nije neophodan fizikalni  pregled koji u psihijatriji ima drugačije značenje, ali npr. merenje arterijske tenzije je često neophodno zbog nuspojava psihofarmaka, zatim pri prijemu pojedinih kategorija pacijenata: delirijum i dr. Važan je i intervju, tj. komunikacija između sestre i pacijenta, koji, kao što smo već istakli, počinje od prvog kontakta pri dolasku  pacijenta u ustanovu ili sestre u kuću pacijenta kada je u pitnju kućno lečenje. Pošto prva faza u metodama zdravstvene nege obuhvata prvi kontakt, opservaciju i u celini veštinu komunikacije, druga faza se odnosi na definisanje sestrinske dijagnoze i tzv. kolaborativnog  problema. Već  smo istakli da sestrinska dijagnoza predstavlja zaključak o aktuelnim ili potencijalnim problemima pacijenta. Ona  proističe iz sakupljenih podataka o psihičkim, somatskim i socijalnim  potrebama pacijenta. Dijagnoza u stvari predstavlja jasnu, konciznu, definisanu procenu opšteg zdravstvenog stanja pacijenta i njegovih problema, na koje se može uticati sestrinskim intervencijama (Čorluka, A., Aleksić, Ž., 1996). Sestrinske dijajagnoze u psihijatriji su povezane sa oblicima  ponašanja pacijenta i sa njenim neposrednim komunikacionim i  bihevioralnim pristupom u njihovoj terapiji (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999. Svuda je jasnije oblikovan poremećaj  ponašanja i gde je moguće koristiti komunikaciono bihevioralne aspekte u terapijskom pristupu sestra može da koristi i realizuje svoje terapijske potencijale i potvr đuje značaj znanja zvanja i delovanja kroz rad. Treba naglasiti da sestrinske dijagnoze nisu izjednačene sa  psihijatrijskim dijagnozama. Kao i u psihijatrijskoj egzaminaciji, za svakog pacijenta može se postaviti više sestrinskih dijagnoza. Dijagnostičkim razjašnjavanjem sestra dobija jasne osnove za osmišljavanje, planiranje i praćenje sopstvenog terapijskog delovanja. Utvr đivanje dijagnoze se postiže pomoću: 1―opservacije  ponašanja i procene o značenju viđenog ponašanja, 2—stručno usmerene komunikacije i stručne i timske procene sadržaja ostvarene komunikacije, 3―sadržaja ostvarene komunikacije i 4—iskaza samog pacijenta šta on shvata kao problem (Kovačević, K. i 254

Dobrašinović, D.,1999). Sestrinska dijgnoza treba da bude i deo opšte timske procene psihičkog stanja pacijenta. Ova dijagnoza sastoji se iz tri dela: samog problema, uzroka i simptoma, znakova koji mogu da se evidentiraju. Kolaborativni problem u okviru druge faze je međuzavisna sestrinska funkcija koji sestra rešava isključivo u saradnji sa drugim stručnim profilima u timu, najčešće sa lekarima. Treća faza predstavlja planiranje zdravstvene nege, uz jasno definisanje ciljeva. Kada se utvrdi odgovarajuća ocena stanja  pacijenta, pristupa se planiranju nege. Ova ocena treba da predstavlja zbir iscrpnih informacija i podataka o svemu što se odnosi na  pacijenta i njegov problem. Ovakva kompletna ocena i slika o  pacijentu je i osnov za razvijanje određenih pristupa irealnih i merljivih ciljeva. Plan zdravstvene nege treba da bude kratak, koncizan, jasan i primenjiv pisani dokument kojim na specifičan način planiramo sestrinske intervencije (Čorluka, A., Aleksić, Ž., 1996, Kovačević, K. i Dobraćinović, D., 1999). Po pravilu, u ovaj  plan su uključeni uključuje sestrinska dijagnoza, ciljevi, sestrinska intervencija i, kad je moguće, očekivani ishodi. Uvek pri planiranju nege treba uzeti u obzir, pored potreba i problema, i sposobnosti samog pacijenta. Ilustracije radi prikazujemo jedan model plana zdravstvene nege koji se koristi kod nas.

255

 REDLOG FOR ULARA ZA PLA  ZDRAVSTVEN   NEGE U  PSIHIJATR  JI*

*Pre adjeno prema Kovačević K i Dobrašinovi ć

256

,1999, str. 66

Treba naglastiti da ne postoji unapred propisan plan nege, već se on uvek prilagođava potrebama pacijenta u datom trenutku. Svi utvr đeni problemi kod pacijenta se razvrstavaju, rangiraju po značaju, što pruža mogućnost planiranja nege u čak tri stepena prioriteta i to: 1― problem koji zahteva trenutnu intervenciju jer su u pitanju  problemi koji ugrožavaju život i zdravlje pacijenta, 2— problemi koji mogu biti odloženi za neko vreme, jer ne ugrožavaju život, ali mogu  proizvesti neželjene posledice i 3― problemi koji se mogu  prolongirati na određeno vreme jer ne ugrožavaju život a za njihovo rešavanje je potreban duži vremenski period. To mogu biti problemi koji se odnose na promenu stila života, negativnih navika i dr (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). U okviru ove faze zdravstvene nege razmatraju se i njeni ciljevi. To su najčešće kratki izveštaji koji opisuju očekivane ishode prema kojima planiramo specifične sestrinske intervencije. Naravno da treba biti realan u  postizanju ciljeva, jer su oni u suštini najveći mogući nivo funkcionisanja koji pacijent može postići. Oni mogu biti i pokazatelji uspeha ili ,pak, nesupeha sestrinskih intervencija i pacijentovog učestvovanja u sopstvenoj nezi (Čorluka, A., Aleksić  Ž.,1996, Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). U celini, ciljevi imaju usmeravajuću ulogu u planiranju zdravstvene nege. Oni moraju biti merljivi, dostižni i vremenski ograničeni. Oni su usmerni na težnje  pacijenta i njegove porodice i uže socijalne sredine. Obično mogu biti definisani kao aktivni, održavajući. Po dinamici realizacije ciljevi se mogu podeliti na dugoročne i kratkoročne. Celovit plan zdravstvene nege, treba da sadrži pored definisanja problema i ciljeva odbredbu ko je sve odgovoran za izvršenje plana,odnosno za izveštavanje o napretku zdravstvene nege.

2. Specijalizovani kadrovi za zdravstvenu negu U poslovima zdravstvene nege mogu se angažovati medicinske sestre, zdravstveni radnici i saradnici različitog stepena obrazovanja. Ipak, organizovanje ovog posla, njegovo planiranje i evaluaciju trebalo bi da obavljaju sestre sa završenom visokom medicinskog školom ili sa fakultetom za medicinsku negu. Ona je postavljena na 257 

vrhu piramide sestrinskih poslova. Njeno poznavanje mentalnog zdravlja u zajedici treba da bude „izmedju” znanja lekara iz primarne zdravstvene zašite i psihijatra Područ je njihovog rada određeno je ne samo stepenom obrazovanja već  i zakonskim okvirom i  profesionalnim kodeksom. Ipak, treba naglasti da neki princp rada važe za sve medicinske sestre, posebno za one koje rade na  poslovima zdravstvene nege. To su najčešće aktivnosti koje su zakonski regulisane, nivoa obrazovanja i profesionalnim kodeksom sestrinskog poziva i njenim mestom u struci. One zavise i od onoga što dozvoljava i sam pacijent kome je potrebna nega. Danas se sve više radi na harmonizaciji studijskih programa za više i visoke medicinske škole. Danas se u ove programe sve više uvode načela i  principi drugih oblasti, što će omogućiti bolji kvalitet nege. To su metode iz interpersonalne psihologije za poboljašnje pvog kontakta sa pacijentom, komunikaciju i prvi intervju, ekonometrijske analize za bolju evaluaciju svih aktivnosti, politike javnog zdravlja i socijalne politike. Visoko obrazovanje sestara omogućuje obrazovanje kadrova koji su osposobljeni za naučno-istraživače aktivnosti, saradnju sa drugim stručnjacima i profilima u zdravstvenoj zaštiti i nezi. Ubuduće treba uvesti mentorski sistem studija po uzoru na anglosaksonske autore. Za ovo su najbolja iskustva engeskog modela. Mentor bi trebalo da kompletno brine o svojim kandidatima tokom studija, da ih uvede u sve novije oblasti zdrastvene nege, metode ispitivanja efikasnosti, korisnosti, da ih obuće da se služe metodologijom naučno—istraživačkog rada i dr. Ova profesija treba tesno da sarađuje sa multidisciplinarnim timovima. Ubuduće će one osmišljavati timski rad i biti šefovi timova za poslove nege npr. u specijalizovanim bolnicama kakve su sestrinske bolnice („nersy hause”), zatim da će biti angašovane u obrazovanju sestara drugih profila, organizovaće svoju i kontinuiranu edukaciju srednjih i viših medicinskih sestara. Treba naglasiti da je danas u zdravstvu, na lekaru i sestre angažovano još 480 različitih  profila stručnjaka. One će ubuduće biti pozvanije da osmišljavaju  bolju koordinaciju u svakodnevnom radu svih ovih profila.

258

2.1. Ličnost medicinske sestre

Poziv medicinske sestre podrazumeva neposredan ljudski odnos sa čovekom koji pati i kome je potrebna pomoć. U svakodnevnom radu na svim poslovima, a ne samo kod zdravstvene nege, prepliću se  profesionalnost i povoljne emotivno-humane osobine ličnosti sestre u odnosu sa pacijentom. U svakodnevnom radu sestra ne treba da isključuje celovitost učešća svoje ličnosti u obavljanju svog posla,  bez obzira da li se ovo odnosi na odbranu ili samozaštitu. Isto tako nisu uvek isključeni otpori sestre, koji mogu biti posedica straha, neznanja, nedovoljnog iskustva i sl., a u takvim situacijama pacijent dobije nepotpunu, parcijalnu negu. U poslu sestre se može javiti  ponašanje karakteristično za profesionalne činovnike, gde se gubi skoro svaka namera da se pomogne drugome. Vremenom može doći i do osiromašenja ličnosti i same sestre, pošto se neprekidno smanjuje svesnost sebe u svakodnevnom radu. Međutim, ovde treba navesti još  jedan fenomen koji je izražen kod svih zdravstvenih radnika. To je sindrom unutrašnjeg sagorevanja, tzv. born out sindrom, kogi katakteriše apatija, brzo iscprljivanje, nezadovoljstvo poslom i sl. Tu su takođe brojni stresovi koji prate savremene metode lečenja i nege u psihijatrijskoj medicini. Problem predstavlja preklapanje i  preplitanje privatnog i profesionalnog u radu i životu sestre. U obliku dijagrama prikazujemo na mogućnost preplitanja i poklapšanja  privatnog, laičkog, unutrašnjeg interesovanja u profesionalno  ponašanje.

259

Č KI   PRIKA ODNOSA PRO  ESIONALNOHG Č NOG    RAFI Č   ESIONALNOHG I LI Č  Č ARA    P   NAŠANJA MED MED CINSKE SESTR -TEHNI Č  U PROCESU  ZDRAVSTVEN   NEGE*

*Preradjeno prema Kovače ić K i Dobrašinovi ć D., 1999, str.66.67

 Na navedeni   dijagramima  jasno se uoča a navedena mogućnost prepliranja i preklapanja  privatnog” i „pr  fesionalnog” odn sa sestre—tehni ara i u procesu zdravstvene nege. Kada je u  pita  ju prvi kružni ijangram, jasno se uočava da postoji mnogo  pov ljniji odnos i sklađenost izm dju ličnog i p ofesionalnog  pon šanja. Prvi dijag am je, takođe, nogo povoljniji  jer prikazuje opti alnu „proporiciju uloga” sestre— tehničara.  Sve ovo može dovesti do promen stavova, siste a vrednosti, kriterijuma za procenu. Mnogi od ovi   problema mog dovesti i do gubitka personaliteta i redukcije svih rugih uloga sestr e. Čak sestra mož da oštećuje s  be. Isto tako ože negativno elovati i na  pacijente. S obzirom a su kandidati t kom dosadašnje školovanja i 260

edukacije upoznali osobine ličnosti sestre, ovde ćemo samo navesti neke činjenice. To su, pre svega nepotrebno hrišćansko milosr đe, saosećajnost. Sve to može da poveća rizik poistovećenja sa trpljenjem pacijenta. Naravno da je štetno voljenje pacijenata, nepotrebno emotivno poistovećivanje. Sve ovo može da isključuje sestru iz realiteta, da dovede do gubitka profesionalnog identiteta. Sestra može profesionalno da ošteti sebe i pacijenta. Kod pacijenta može da poveća regresivno ponašanje. Od sestre se očekuje da svojim stručnim i ličnim sposobnostima i odgovornošću čini ono što  je maksimalno moguće u datoj situaciji. Mogući gubitak  profesionalnog identiteta se može prevazići kroz proces kontinuirane edukacije i organizovanim znjanjem. To poboljšava profesionalnu zrelost, sticanje novih znanja i preuzimanje odgovornosti za sopstveni rad. Potrebno je ciljano učešće sestre u struci. Takođe je  potrebna i dobra samoprocena sestre koja utiče na efikasnost u struci,  jer ono što poznaje može bolje da drži pod kontrolom, povećava slobodu izbora i prevenira sindrom unutrašnjeg sagorevanja. Za ovo  je takođe potrebna neposesivna toplina jer se takva poboljšava dobro empatičko razumevanje pacijenata. Važan kvalitet terapijskog  pristupa sestre pacijentu je i autentičnost. Elementi optimalnog  profesionalizma su: odgovornost, ozbiljnost, poštovanje ličnosti  pacijenta, zainteresovanost, strpljenje, sposobnost izlaženja u susret  potrebama pacijenta i stalna kontrola i analiza postupaka i korekcije grešaka (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999, str. 68). Naravno da  je, pored znanja zdravstvene nege, potrebno i solidno znanje iz  psihijatrijske medicine i mentalnog zdravlja u zajednici. Ilustracije radi, navodimo u obliku radne tabele čak 14 nepisanih i neformalnih  parametara po autorkama Kovačević, K. i Dobrašinović, D.(1999) koji mogu olakšati sestri u obavljanju posla i učiniti je efikasnijom (Kovačević, K. i Dobrašinović, D., 1999, 70)

261

Tabelarni pregled nepisanih i neformalnih parametara koji mogu olakšati sestri u procesu zdravstvene nege*  Pametna, ali ne arogantna arogantna

Jasna, ali ne previše kratka

Sposobna, ali ne prepredena

Iskrena, ali ne neprijatna

 Mirna, ali ne flegmatič na na

Duhovita, ali ne drska

Uslužna, ali ne servilna

Uredna, ali ne previše pedanta i sve č ana ana

 Pažljiva, ali ne nametljiva nametljiva

Uljudna, ali ne ponizna ponizna

 Ljubazna, ali ne familijarna familijarna

Razgovorljiva, prišljiva,ali prišljiva,ali ne brbljiva

Optimistič na, na, ali ne lakomislena

Uvek ta č na na

*Prerađeno prema Kovačević K. i Dobrašinović D.,1999, str.70

2.2.Specifičnosti zdravstvene nege psihijatrijskih psihijatrijskih pacijenata

U radu na zdravstvenoj nezi postoji više poznatih i prepoznatljivih kriterijuma i razlika između ppsihijatrijskih sihijatrijskih pacijenata i onih iz drugih grana medicine zbog: 1― pacijenata s kojim se radi, tj. prirode njihove bolesti, 2—načina lečenja tih pacijenata, 3―odnosa koji se uspostavlja tokom lečenja sa pacijentom i 4—učešća sestre u tim odnosima. Ranija shvatanja da je psihijatrijski pacijent isto što i svaki drugi bolesnik su davno prevaziđeno (Kovačević, K. i Dobrašinović, D., 1999, 71). Danas preovlada shvatanje da postoji više razlika između psihijatrijskog i somatskog pacijenata. Ove razlike se manifestuju, pre svega, u sledećim paramterima: 1―somatski  pacijenti imaju bolje očuvane psihičke sposobnosti, zbog čega se i  ponašaju razumljivo, uobičajeno i na nivou zdravstvene logike, 2—   ponašanje psihijatrijskog pacijenta je više neuobičajeno, nerazumljivo i neočekivano, 3― prisutna je različita svest o bolesti koja zavisi od njene prirode. Postojeće razlike izmedju psihijatrijskog i somatskog pacijenta prikazujeo i u shematskom obliku.

262

Č NOS     SEHAMTSKI P   IKAZ SLI Č   I I RAZLIKA IZ   EDJU  SOMATSK  G I PSIHIJATRI   SKOG PACIJEN  PACIJEN   A*

Preradjeno prema K  vačević K i Dobrašino vić D, 1999,Str. 74

263

U procesu zdravstvene nege posebno je važno razumeti neverbalne poruke ove kategorije pacijenata, neverbalnih reakcija sestre na ponašanje pacijenta, kao i sposobnost vođenja profesionalne komunikacije. Sledeća važna razlika sastoji se u drugačijem i izmenjenom realitetu pacijenta Inače, realitet može ići u dva pravca, i to: samtra se psihički drugačijim nego što je bio i smamtra se  potpuno zdravim, premda je vidno dugačiji po ponašanju od  prosečnog čoveka. Zbog raznovrsnih simptoma koje pacijent doživljava i poremećenih psihičkih funkcija, psihijatrijski pacijent može da ne oseća određene potrebe ili da ne ume da ih zadovolji na  pravi način, sve do stepena samooštećenja, ili ima potrebe koje drugi ljudi nemaju, vezane za patologiju. Za dinamiku ovakvog ponašanja i razumevanje navedenih razlika potrebno je odgovarajuće predznanje iz psihološke medicine i kliničke patologije, o čeme su sestre na fakultetu za sestrinsku negu učile. Kada je u pitanju specifičnost zdravstvene nege ove kategorije pacijenta, treba naglasiti da je doskorašnji pretežno medicinski model morao biti prilagođen  potrebama i ciljevima lečenja i oporavka psihijatrijskog pacijenta. Komunikacija izmedju sestre i pacijenta je specifična, i ima poseban značaj, jer je pacijent razume na svoj način. Već smo ranije ukazali na značaj socijalnog modela u lečenju, i to na grupnu dinamiku, gde se socijalno izjednačava sa grupom. Terapijska efikasnost socijalnog modela se zasniva na delovanju i korišćeju grupnog realiteta i grupne dinamike. I svi elementi individualnog pristupa u tretmanu zasnovani su na postojanju grupe i na što potpunijem uključivanju pacijenta u grupu. U grupi svaki član primenju Salivenovo pravilo o opažanju i učestovanju. Ovakav tretam obezbeđuje više nivo socijalne zrelosti i ličnog samopouzdanja pojedinca, u čijoj osnovi se prepliću sređeniji  podaci o tome kakav je ko, kakvim ga drugi vide i kakav može biti  prilagođavanjem grupi. Socijalni model lečenja i nege podrazumeva i stručni tim kao grupu, pretpostavljajući da se koriste povoljni efekti grupnih dinamizama u edukaciji i poboljšanju terapijske efikasnosti članova tima. U ovakvim uslovima sestra ostvaruje dvodimenzionalni  pristup psihijatrijskom pacijentu. Kao član tima pristupa u procesu lečenja celovitom pacijentu, i već  takav pristup, sam po sebi, ima terapijski značaj. Isto tako dobija i posebne, ciljane zadatke za čistu  patologiju ponašanja, metodologiju i cilj koji se može evaluirati. Treba naglastiti da kvalitet posebnog pristupa raste sa kvalitetom 264

timske saradnje, razmenom informacija, uzajamnim poverenjem i uvažavanjem. Treba imati u vidu i činjenicu da kvalitet procesa zdravstvene nege zavisi od jasnoće zadataka koje sestra dobija u okviru timske saradnje, kao i od jasnoće sopstvenog učešća u svakom  pojedinačnom pristupu pacijentu. Danas se i proces nege odvija najvećim delom kroz timski rad. U posednje vreme formiraju se i sestrinski timovi za zdravstvenu negu. Ovaj tim organizuje diskusije vezane za posebne metodološke procedure i posebne pacijente.  Njegov je zadatak i kontinuirana edukacija, slično kao i u operativnom psihijatrijskom timu. Trebalo bi da svaki sastanak tima da dobije obeležje stručnog, praktičnog i teorijskog učenja. Time se ostvraruje i paralelna podrška svakoj sestri koja preuzima zadatak za  pojedinog pacijenta i profesionalno saučestvovanje zbog identičnih ili sličnih iskustava. Ovo sestra ne može dobiti u psihijatrijskom timu. To pruža i mogućnost da sestre preuzmu edukaciju sestara u  psihijatriji i zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja u društvenoj zajednici, uz uklapanje u holističko lečenje i negu pacijenta. Sve osnovne posatake u zdravstvenoj nezi važe i u psihijatriji, ali je neophodno razumeti i dopunska i drugačija značenja. Zahteva se više uklapanja, nijansiranja, a sastavni su deo kompleksnog tretmana ukljućujući i zdravstenu negu. Istovremeno zahteva se i što celovitije i što bogatije lično učešće sestre u radu. Treba imati u vidu da u osnovne postavke zdravstvene nege psihijatrijskog pacijenta svesnost i odgovornost prema pacijentu. Sestra mora tačno da zna šta joj je zadatak, a kako će ga izvršiti mora da odredi sama ili joj određuju stariji u hijerarhiji. Ona može da osmisli mnogo više zadataka sa terapijskom usmerenoću pošto priroda bolesti zahteva holistički  pristup, koji se dopunjuje sestrinskim intervencijama. Čak i formalne radnje nege (kao umivanje, češljanje i sl.) mogu da imaju značaj  proširenja obima funkcionisanja pacijenta, proširenja zdravog  ponašanja i dr. i u psihijatriji mogu da prošire opseg funkcionisanja  pacijenta, zdravijeg ponašanja i kvaliteta života. Poznato je da svako  poboljšanje i obogaćenje ponašanja pacijenta u psihijatriji ima i terapijsko značenje. Već smo naglasili da u procesu zdravstvene nege u psihijatriji sestra mora i kod najformalnijih postupaka mora biti svesna realiteta psihijatrijskog pacijenta. Na primer, podrezivanje noktiju kod pasihijatrijskog pacijenata može imati veoma raznovrsno značenje, počev od toga da pacijent može regredirati na nivo deteta, 265

 pa do toga da se uplaši da će ga time povrediti. Treba stalno imati na umu da se rad u psihijatriji psihijatriji razlikuje od rada u drugim granama medicine i po tome što se nameće veće učešće ličnosti sestre u odnosu sa psihijatrijskim pacijentom. Da bi se ovo postiglo, potrebno  je bolje poznavanje psihologije bolesnog čoveka. Ovo je, naravno, važno i za pcijente u drugim granama medine, kao u traumatologiji, stanjima sa hroničnim nesnosnim bolom, saosećanje ili poistovećenje sa bolesnicima koji umiru i dr. Može i da otežava subjektivno trpljenje same sestre i onemogućava je da ukaže onoliko pomoći koliko je inaće ljudski i profesionalno moguće. Kao što se vidi, ovakve situacije su veoma teške za sve sestre, naročito za početnice,  pri čemu može doći do osećanja tuge, nemoći, krivice, nazadovoljstva mogućnostima medicine i čoveka uopšte, pa do ljutnje. Ova emotivna stanja u stručnom radu sestre mogu da dovedu do: smanjenja aktivnosti sa rutinskim, automatskim obavljanjem  posla, do preteranog angažovanja a ngažovanja sa mogućnostima stručne greške ili do zbunjenosti i gubitka efikasnosti. Učešće sestre u nezi psihijatrijskih pacijenata obuhvata opšte, humano, psihosocijalno funkcionisanje i posebno, „stručno” funkcionisanje sa jasnim zadatkom i ciljem. Što je jasnije postavljen cilj zadatak je jasniji. U psihijatriji je proces zdravstvene nege stalna aktivnost sestre u prisustvu pacijenta, koja obuhvata opšte i posebno. Za opšti deo funkcionisanja potrebne su ljudske komponente sa određenim stepenom psihosocijalne zrelosti, emotivne odmerenosti, ranije stečenog znanja, kao i određeni stepen iskustva. Opšti  postupci, čak i kad se „usput” dešavaju, mogu imati privid spontanog  ponašanja, a istovremeno su veoma stručno i terapijski usmereni. Kroz prethodno iskustvo lakše se ostvaruje prilagođenost opštim  principima psihijatrijskog tretmana i nege i praktično se može  primenti kroz brzu i intuitivnu procenu trenutne situacije. Posebni zadaci povećavaju profesionalnost, ličnu odgovornost i raznovrsnost za samostalno interesovanje. Poseban proces mora biti osmišljen.  Naravno, da se i on ne može uspešno obavljati bez prethodne edukacije. On predstavlja kristalizaciju opšteg ponašanja sestre. Samo ukoliko funkcioniše na opštem, sestra može ostvariti efikasno i  posebno terapijsko usmereno, psihološko funkcionisanje. Opšti aspekti sestre na psihijatriji se mogu posmatrati i kroz praćenje  ponašanja pacijenta, pa cijenta, po skali opšte socijalne prilagođenosti.Praktično 266

 je nemoguće izdvojiti efikasnost pojedinačne sestre. Često se oporavak pacijenta pripisuje pozitivnom delovanju celog tima i svih sestara koje rade na odeljenju, u jednoj službi. Pojedinačni rezultati svih članova tima se stapaju u opšte poboljšanje pacijenta. Proces zdravstvene nege obezbeđuje smanjenje pojedinih simptoma koji remete opšte funkcionisanje pacijenta. Posebno postavljeni ciljevi, uz kvalitetno angažovanje sestre, obezbeđuju osnovu za procenu rezultata njenog terapijskog delovanja ((Lončar, T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). U narednom poglavlju dat je realtivno širi osvrt na pojedine oblike evaluacije tretmana i metode koje se koriste u procesu zdravstvene nege. 2.3.Učešće medicinske sestre u zbrirnjavanju psihijatrijskih poremečaja

Prijem psihijatrijskog pacijenta u psihijatrijsku instituciju je mnogo kompleksniji od prijema u oblasti somatske medicine. Sam čin prijema obuhvata nekoliko aspekata: medicinski, sociološki,  pravni i dr. Vrsta prijema zavisi od vrste psihijatrijskog poremećaja. On može biti: dobrovoljni, ambulanti, prinudni, protiv volje  pacijenta. Uobičajena procedura prijema obuhvata, pre svega, prvi kontakt. U tom trenutku potrebno je što je moguće više pacijenta osloboditi straha, smiriti ga i pridobiti za saradnju. Sestra je obavezna da se predstavi i da mu time stavi do znanja da i on učini isto. Kulturološko oslovljavanje imenom olakšava komunikaciju i prisup zdravim delovima ličnosti psihijatrijskog pacijenta. Naravo da ne treba naglašavati da je obvezno oslovljavanje sa Vi. U celom  postupku prijema, uključujući i sanitarnu obradu, sestra uvek koristi teehnike pojednostavljivanja. Preporučuje se da stav bude što  jednostavniji, jasniji, strpljiviji i sa mnogo ponavljanja, naročito kada se radi o konfuznom pacijentu. Procedura prijema je poznata svim sestrama koje rade na psihijatriji. Poželjo je da posle procedure  prijema sestra lično odvede pacijenta na stacionarno odeljenje. Posle dovođenja na stacionarno odeljenje predstavlja ga odgovornoj sestri tog odeljenja. Preporučuje se da na odeljenju pacijent ima prvi kontakt sa sestrom a ne sa lekarom. Poznato je da sestra nosi veći 267 

totalite odeljenja nego lekar. Na svim odeljenjima sa socijalno― psihijatrijskom orijentacijom i organizacijom tretmana i lečenja obavezno je da postoji program rada i kućni red na vidnom mestu koji se obično se nalaze u blizini ulaza na odeljenje. Pacijenta treba usmeno izvestiti šta sve spada u njegove obaveze. Takođe sestra treba da učestvuje u suštinskom prilagođavanja lečenju i boravku na odeljenju. Ovde spadaju još neke radnje, kao što su pokazivanje  bolesničke sobe, upoznavanje sa drugim pacijentima koji je koriste, sa rasporedom prostorija i dr. Dobro je kada lekar preko sestre  pozove pacijenta, kojom prilikom sestra shvata pred pacijentom da ona izvršava naloge lekara (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999, str.88). Zadaci medicinske sestre na psihijatrijskom odeljenju—klinici ili nekom drugom institucionalnom obliku psihijatrijske ustanove su sledeći: učešće u terapijskom i rehabilitacionom, postupku kao ravnopravan član psihijatrijskog tima, odnosno član terapijske zajednice; briga da odeljenje bude uredno sa dobrom milje terapijom, stvaranje pozitivne atmosfere u instituciji, posmatranje pacijenta i  prenošenje pismeno i usmeno svih podataka dobijenih opservacijom treba da prenosi ostalim članovima tima (fizičko i psihičko stanje,  ponašanje, specifični simptomi bolesti, spavanje, ishrana, aktivnosti, fiziološke i vitalne funkcije itd.), upoznavanje pacijentovih navika, mogućnosti, potreba i očekivanja, prijem pacijenta na odeljenje ili u drugi institucionalni oblik ustanove, bilo da je reč  o „redovnom” ili hitnom prijemu, uspostavljanje pravilnog odnosa prema pacijentu i članovima njegove porodice. Medicinska sestra treba da poznaje: važnost prvog susreta pri prijemu, pridobijanje poverenja pacijenta i članova njegove porodice (što će se kasnije odraziti u pozitivnom razvijanju terapijskog odnosa), pridobijanje principa terapijske zajednice i socijalno― psihijatrijske orijentacije u celini, motivisanje  pacijenta i članova njegove porodice da aktivno učestvuje u procesu lečenja i rehabilitacije, primenjivanje postupka i terapija kod urgentnih stanja stručno, smireno i spretno, rešavanje konfiktnih situacija, ali pri tome izbegavanje pacijentove agresiju prema sebi i drugima, praćenje pacijentovog kretanje, a posebno onog koji je sklon suicidu, konfuznog, delirantnog, psihotičnog i sklonom  bekstvu. Ako postoji i najmanja sumnja u pogoršanje stanja, treba upozoriti lekara i ostale članovce stručnog tima, i primenjivati 268

terapiju. Treba pratiti moguće manipulacije i otpor pacijenta za uzimanje terapije i o tome obaveštavati pismeno i usmeno ostale člaonove tima, nadzirati sprovođenje kućnog reda i njegovo  poštovanje od strane paacijenta, pratiti posetioce pacijenta i  pacijentove reakcije na posetu, pripremiti pacijenta za psihološke i fizičke pretrage. Ukoliko je potrebno, sestra prati pacijenta na  preglede i konzilijarna ispitivanja, primenjuje pravilan postup zdravstvenoj dokumentaciji, uvid u dokumentaciju mogu imati samo osobe koje se tretiraju u psihijatrijskoj instituciji i specijalisti koji obavljaju određene konzilijarne preglede (Lončar, T., 2003). Sličnosti i razlike izmedju psihijatrijskog i somatskog odeljenja prikazujemo u shematskom obliku.

269

   SEHAMTSKI P   IKAZ SLI Č NOS   I I RAZLIKU IZ   EDJU  SOMATSKOG I PSIHIJATRI   SKOG ODELJE   JA*

*Ova shema preradjena je prema Kovačević K. i

270

obrašinović D., 1999, str.80

2.3.1 Zdravstvena nega hitnih psihijatrijskih stanja Hitna stanja u psihijatriji zahtevaju pružanje brze, ciljane i efikasne pomoći, odnosno sveobuhvatnu terapijsku intervenciju. Ovakva intervencija je potrebna kada psihički poremećen čovek akutno fizički ugrožava svoju okolinu ili sebe zbog narušenog odnosa sa realnošću i sredinom u kojoj se nalazi i dezintegrisane intrapsihičke strukture svesti i ličnosti (Kovačević K. i Dobrašinović D.,1999). Inače, hitno stanje psihijatrijskog pacijenta je signal za trenutno i maksimalno uključivanje svih članova psihijatrijskog tima u zbrinjavanju urgentnog pacijenta. Pored alarmantnih simptoma koji obeležavaju hitno psihijatrijsko stanje, treba imati na umu da se često radi ne samo o fizičkoj ugroženosti psihijatrijskim pacijenata već i o somatskoj ugroženosti ovih pacijenata. Sve ovo povećava zahteve za  brzu procenu, trijažu i upućivanje u odgovorarajuću zdravstvenu ustanovu, čime se obezbeđuje efikasna medicinska intervencija. Sestra—tehničar u psihijatriji učestvuje u rešavanju hitnih  psihijatrijskih stanja na dva nivoa, koji se razlikuju po stepenu individualnosti u radu. Sestra treba da poseduje što više iskustva i znanja o hitnim stanjima u psihijatriji i medicini, optimalnu intrapsihičku stabilnost i situacionu snalažljivost. Posebno je važno da sestra bude spretna u neposrednom fizičkom pristupu pacijentu i u obavljanju svih intervencija primenom odgovarajućih instrumenata. Prvi nivo učešća sestre-tehničara u pružanju hitne psihijatrijske  pomoći je u prisustvu psihijatra koji rukovodi svim u česnicima, određuje način lečenja i učešća i učestvuje sopstvenom spretnošću i odgovornošću. I sestra u ovim situacijama mora da pokaže punu sposobnost da dopuni, da pomogne i da sama uradi mnogo od onoga što čini i sam psihijatar, posebno u neposrednom pristupu pacijentu. Idealno je ukoliko je prethodno postignuta optimalna sigranost u zajedničkom radu, trenutno usaglašavanje i neverbalno razumevanje. Hitne intervencije moraju se obavljati bez mnogo govora i, posebno,  bez objašnjenja. Sestra treba da bude što manje u vidnom i slušnom  polju pacijenta, da postiže takav sklad pokreta, držanja tela, izraza lica i ponašanja u celini, da je i pacijent i psihijatar što manje  primećuju. Ovakvo ponašanje sestre obezbeđuje stabilnost spoljašnje strukture za delovanje psihijatra. U dobro uigranom timu dovoljan je mali pokret rukom, ili glavom, pogledom ili promenom izraza lica, 271

 pa da komunikacija između psihijatra i sestre bude uspešno usmerena i da se postigne maksimalna sradanja kroz usklađenost i uvremenjenost postupka. Drugi nivo učešća sestre je posle smeštaja  pacijenta na odeljenje, kada se često događa da ona svoje terapijske intervencije obavlja i samostalno, bez neposrednog prisustva  psihijatra. Bolesnički krevet mora biti postavljen tako da je moguć  pristup sa svih strana, da ima dovoljno prostora za manipulisanje i  primenu neophodnih aparata. Pored ovog instrumentarijuma koji je neophodan za različite intervencije, moraju postojati i sterilni kateteri i sonde za nazalno hranjenje i davanje tečnosti.  Ne upuštajući se u medicinsku dijagnostiku psihijatrijskog  pacijenta kojem je potrebna hitna terapijska intervencija, može se ukazati da posebne teškoće nastaju kada postoje sledeća stanja:  psihomotorni nemir, sa ili bez konfuzije, manifestna fizička agresija ili latentna mogućnost ugrožavanja ljudi ili osećanje ugroženosti  pacijenta, praćeno doživljajem intenzivnog straha, suicidalnost, sa tendencijom brzog i nasilnog izvršenja. U praksi se najčešće sreću suicidalni sindromi, stanja psihomotorne uzbuđenosti (agitiranosti), sindrom akutne anksioznosti, alkoholna intoksikacija, patološko napito stanje, delirijum tremens, apstinencijalna kriza zavisnika,  jatrogeno izazvana urgentna stanja, epileptički napadi i dr. Kada je u pitanju suicidalni pacijent, zadaci medicinske sestre su sledeći: obraćanje pažnje na pacijente, praćenje kretanja, posebno noću i u ranim jutranjim časovima, uklanjanje svih opasnih i oštrih  predmeta iz pacijentove okoline, kontrolisanje uzimanja terapije, držanje odeljenjske terapije pod kontrolom, kontrola noćnog ormarića, procena stepena disimulacije i razvijanje kod pacijenta odnosa poverenja i empatije. Kod agitiranih pacijenata sestra treba da umiri pacijenta razgovorom ukoliko je to moguće, primenit mere samozaštite za pacijenta i njegovu okoline i smireno i spretno daje terapiju, primenjuje fizičku imobilizaciju ukoliko je to potrebno i  prati pacijentovo psihičko i fizičko stanje. Zadaci medicinske sestere kod pacijenata sa stanjem akutne anksioznosti i paničnog napada su da pokuša da smiri pacijenta razgovorom, da bude smirena i spretna u davanju ordinirane terapije i praćenju pacijentovog fizičkog i  psihičkog stanja. Posebno je značajna uloga medicinske sestre u zrbinjavanju i nezi pacijenata sa alkoholnom intoksikacijom,  patološkog napitog stanja i delirantnog pacijenta. Medjutim, u 272

 jatrogeno izazvana urgentna stanja spadaju maligni neuroleptički sindrom, alkoholna antabusna reakcija, ekstrapiramidalne reakcije kao neželjena dejstva neuroleptičke terapije. Kod svih ovih pacijenata sestra treba da preduzme mere rehidratacije i simptomatske terapije sa merama inntenzivne zdravstvene nege. Sestra takođe treba da učestvuje u psihoedukaciji o uzimanju antabusa, o mogućim nuspojavama u antabusnoj alkoholnoj reakciji i u kontroli uzimanja antabusa na odeljenju ili drugim psihijatrijskim ustanovama. Kada je u pitanju epileptički napad, sestra treba da pozove pomoć, ali da ona ostane uz pacijenta, preduzme odgovorajuće mere oslobađanja njegovih disajnih puteva stavljanjem špatule u usta, da ukloni sve oštre i i predmete tvrdih rubova iz okoline pacijenta, prati trajanje epileptičkog napada, osigura respirator, stavi pacijenta u bočni  položaj sa praćenjem disanja, stanja svesti, krvnog pritiska, pulsa i  ponašanja, prepozna auru kod pacijenta pre samog epileptičnog napada i da pacijenta skloni sa opasnih mesta. ((Lončar, T.,2003, Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). 2.3.2. Osnovna načela zdravstvene nege psihijatrijskog pacijenta

U svakodnevnim aktivnostima u procesu zdravstvene nege  psihijatrijskih pacijenata primenjuju se različita načela. Ovde ćemo samo nabrojati neke važnije od njih: celovitost zbrinjavanja pacijenta,  poštovanje jedinstvenosti ljudskog bića, privatnost i dostojanstvo, terapijsku komunikaciju, uključivanje pacijenta i pomoć  pri efikasnom prilagođavanju u procesu zdravstvene nege, odnosno  pomoć  pri usvajanju novih prilagođenih ponašanja i stvaranje terapijskog okruženja. Zbog važnosti nekih od navedenih načela neke od njih ćemo prikazati u obliku radne tabele.

273

Tabelarani pregled nekih na č ela procesa zdravstvene psihijatrijskih  pacijenata kao celovit (holisti čk  i) pristup* POJEDINA NAČELA PROCESA ZDRAV. NEGE 1.POŠTOVANJE JEDINSTVENOSTI LJUDSKOG BIĆA 2.PRIVATNOST I DOSTOJANSTVO PACIJENTA

DESKRIPTIVNI PRIKAZ POJEDNIH NAČELA NEGE

 Pacijent se prihvata onakvim kakav jeste sa svim svojim vrednostima, razli č itostima, osobenostima. Ovo č ini suštinu  svakog pristupu pacijentu  Poštovanje slobode izbora, podsticanje samopoštovanja kod  pacijenta, č uvanje tajne i dr. (ne kupati pacijenta bez  paravana ili pri otvorenim vratima, ne oslovljavati pacijenta dijagnozom, brojem kreveta u bolesni č koj sobi i sl  Komunikacijska veština koja razvija odnoss pacijentovog  poverenja. Osigurava pacijentovu prihvaćenost, podršku, 3.TERAPIJSKA  savete, uslove za promenu stavova, ponašanja itd. Dovodi do KOMUNIKACIJA  porasta samopoštovanja i poverenja pacijenta u samog sebe i u druge, autonomija li č nosti, pacijentova nezavisnost i  samostalnost.  Isticanje potencijala kod pacijenta, oslanjanje na druge, a ne 4.UKLJUČIVANJE na slabosti i nedostatke. Sestra podupreti pacijentovu aktivnu PACIJENTA ulogu, oprezno dozirati pomo ć  i osposobljavati ga za 5. POMOĆ  PRI  samostalan život. „Ne raditi za pacijenta i umesto njega” USVAJANJU NOVIH  Pacijent se prihvata kao biopsihosocijalno bi će i kao č lan šire  socijalne zajednice.Ovo nač elo podrazumeva pomo ć  pri PRILAGOĐENIH usvajanju novih prilagodjenih ponašanja i uklju č uje stvaranje PONAŠANJA terapijskog okruženja. Ina č e, terapijsko okruženje jedno je od  preduslova za poč etak uč enja novih oblika ponašanja.

*Preradjeno: Lončar T., 2003, str. 8-9.

3.UČEŠĆE SESTRE U DIJAGNOSTICI PSIHIJATRIJSKIH POREMEĆAJA Ovo je jedan od prvih obaveza psihijatrijskog tima. Dobro je  poznato i sestrama—tehničarima da je psihijatrijska dijagnoza veoma kompleksna i da proističe iz kompleksnosti samog mentalnog  poremećaja. Sestrinska i medicinska psihijatrijska dijagnoza često zavisi od samog iskaza pacijenta. Nažalost, još uvek ne raspolažemo objektivnim instrumentima za mnoge psihijatrijske poremećaje koji  bi bili validni indikatori dijagnoze. S obzirom da to da se sestrinska

274

dijagnoza zasniva na opisu subjektivnih tegoba i na opservaciji i inspekciji pacijenta, mnogi dobijeni podaci imaju relativan značaj. Pored psiholoških i medicinskih argumenata uvek treba imati u vidu i socijalnu implikaciju. Zbog svega navedenog neophodno je da sestre koriste sve postojeće i raspoložive metode i tehnike. Prvi korakti u dijagnostici mentalnih poremećaja su: dobro poznata anamneza, heteroanamneza, socijalna anketa i podaci iz prvog intervjua. Druga značajna dijagnostička procedura je opservacija, koja mora bitri kontinuirana i stručna. Za sestrinsku dijagnozu komunikacija i opservacija su izuzetno važane. Ključni problem opservacije  predstavlja problem selekcije informacija koje sestra dobija od  pacijenata i iz spoljašnje sredine. Opsrervacija se uči, u pitanju je sticanje sposobnosti izdvajanja drži u žiži svesti. Svaka opservacija sadrži dva elementa: shvatanje celine i shvatanje detalja koje čine celinu, zatim da se ona obavlja diskretno i nenametljivo, kao fluidna i slobodno ležeća pažnja. Pacijenta treba držati u vidnom polju. Ovo  posebno važi za pojedine kategorije pacijenata (suicidalni, konfuzni, delirantni, agresivni i sl.) Osnovni preduslov bilo kakve opservacije  jeste stalno prisustvo sestre među pacijentima.

4.MEDICINSKA DOKUMENTACIJA Dokumentacija je značajan deo procesa zdravstvene nege, jer bez evidentiranja onoga što se radi ne bi bilo moguće provoditi ni smu negu. Ona predstavlja vid komunikacije između članova multidisciplinarnog psihijatrijskog tima, kako bi svaki njegov član imao mogućnost da dođe do svih potrebnih informacija o pacijentu. Već  smo istakli da dobro vođena i kvalitetna medicinska dokumentacija omogućava naučno―istraživački rad i evaluaciju rada u sestrinstvu. O vođenju i čuvanju medicinske dokumentacije  brine, i odgovorna je za nju, glavna medicinska sestra. Sva dokumentacija obavezno se čuva na posebnom mestu ili u arhivi. Obaveznu dokumentaciju čine: istorija bolesti, temperaturna lista, knjiga raporta, knjiga trebovanja lekova i materijala, knjiga terapije, narkotika, zapisnika sa velikih otvorenih socioterapijskih grupa i ili 275

terapijskih zajednica. Dokumentacija u procesu zdravstvene nege treba da sadrži: sestrinsku anamnezu, individualni plan nege pacijenta i listu sestrinskog rada. Ova dokumentacija sestrama je dobro  poznata. Stoga ćemo u ovom poglavlju navest samo neke činjenice koje imaju za cilj podsećanje na ranija znanja i poboljšanje postojeće dokumentacije za proces zdravstvene nege. Obrasci koji se danas koriste variraju u zavisnosti od specifičnih potreba svakog odeljenja ili organizacione jedinice. Bez obzira na moguće specifičnosti, u medicinsku dokumentaciju se moraju obavezno zabeležiti podaci iz opservacije i aktivnosti prema tačnom vremenu i redosledu zbivanja. 4.1. Knjiga raporta

U velikom broju ustanova za psihijatrijsku i bihevioralnu medicinu,  bez obzira da li se primenjuje proces zdravstvene nege ili ne, uobičajeno je pisanje raporta. To je poseban vid pisane komunikacije između članova tima za negu i psihijatrijskog tima. Raport  predstavlja integralni deo timskog rada i osnovu uspešne timske saradnje. Knjiga raporta je dokument koji ponekad ima i sudskomedicinski značaj i deo pisane primopredaje dužnosti između dve smene. Raport u psihijatriji ima svoj poseban značaj, jer specifičnost lečenja psihijatrijskog pacijenta jeste upravo toda se ono zaista odvija neprekidno 24 sata i da je neophodno sticanje potpunog uvida u stanje i ponašanje pacijenta. Raport piše po rangu najstarija sestra u smeni ili odgovorna sestra smene, na osnovu sopstevnog posmatranja i rada, kao i na osnovu podataka koje dobija od drugih sestara u smeni. Pisanjem raporta sestra preispituje svoje sopstveno viđenje i delovanje u toku smene, a sređivanjem podataka preobraća spontano  ponašanje u sređeno iskustvo. Istovremeno sestra mora da ima na umu da raport služi kao suštinsko obaveštenje o svim zbivanjima na odeljenju, uključujući i prikaz atmosfere i odnosa među  pacijentima, kao i prikaz stanja i ponašanja pojedinih pacijenata. Sestra piše raport znajući da će ga čitati druge sestre, naročito one koje dolaze u sledeću smenu, glavna sestra, ordinirajući lekar, načelnik odeljenja, a ponekad i direktor ustanove. Raport tako postaje ne samo istorija odeljenja, i ne samo potvrda prisustva sestara na 276

odeljenju već i potvrda kvaliteta celokupnog tretmana na odeljenju i u celoj ustanovi. Raport mora da sadrži tačne podatke o prisutnosti osoba i pacijenata na odeljenju. Posle navedenog brojnog stanja, prvo se prikazuju novoprimljeni pacijenti, pri čemu treba što vernije i detaljnije prikazati ponašanje pacijenata i uspostavljanje prvog kontakta sa njima. Novoprimljeni pacijenti su ciljana obaveza sestara, da što detaljnije oceni ponašanje i odnos prema lečenju, odeljenju, osoblju, pacijentima i lekovima. Od posebnog značaja je praćenje  početnog delovanja prve doze leka, da bi lekar na osnovu tih  podataka oblikovao dalju terapiju. Po prirodi medicinskog modela, obaveza sestre je da veoma dokumentovano navede sve o stanju teških pacijenata, uključujući i podatke o telesnom stanju i funkcijama. Posebno se navode sve činjene intervencije, a naročito ukoliko su morale biti izvršene neplanirano, vanredno. Nadalje, moraju se zabeležiti svi znaci pogoršanja ili znaci neželjenog dejstva leka, znaci izmenjenog zdravstvenog, telesnog i psihičkog stanja svakog pacijenta. Prvi podatak o pogoršanju predstavlja i prenos odgovornosti za intervencije na ordinirajućeg lekara radi korekcije celokupnog tretmana takvog pacijenta. Veoma korisno je da se  posebna pažnja obrati na stanje pacijenta pri odlasku i povratku sa vikenda, kao i o pacijentima koji se pripremaju za otpust. S obizom na kompleksnost i intenzivnost savremenog lečenja, u raportu se navode svi oblici terapijskih aktivnosti (velika grupa, male grupe, gimnastika, literarlno veče, kviz i sl.), uz posebno imenovanje  pacijenata koji ne učestvuju ili ih remete. Raport treba da sadrži i  podatke o ponašanju posete, kao i o pacijentima koji nemaju posetu. On, dakle, treba da pruži kompletnu sliku o toku i dinamici zbivanja na odeljenju: ako je pacijent izišao sa odeljenja—kada se vratio, ukoliko je spavao tokom poslepodneva―kada se probodio—ako je dobio npr. laksans-da li je imao stolicu, ako je odbio posle podne terapiju-da li ju je kasnije uzeo itd. Raport druge i treće smene, tamo gde je organizovan rad po smenama, treba da sadrži sve podatke o delovanju dežurnog lekara i svim eventualnim izmenama terapije. Dežurni lekar izmene mora da upiše u temperaturnu listu. Sestra upisuje i situacije kada se pozove lekar, ako on ne dođe ili terapiju izdiktira telefonom. Po prirodi procesa lečenja, posle nekoliko dana, ili nedelju―dve, pacijent obično nestaje iz raporta. Njegovo  ponašanje postaje zdravije, prilagođeno i neupadljivo, pa se i sestre i 277 

lekari oslone na stabilizaciju stanja i ponašanja pacijenta. Tako se dogadja da se posle izvesnog vremena samo navede da je pacijent otpušten sa odeljenja a da nedeljema pre toga nije pomenut u raportu.  Ne treba posebno naglašavati da to nije dobro. Proces zdravstvene nege podrazumeva da se i u raport unesu svi podaci o neposrednom kontaktu ili tretmanu pojedinih pacijenata. U zaključku možemo naglasiti da knjiga raporta predstavlja dokument o toku rada u smeni. Veliki značaj se pridaje svemu onome što je medicinska sestra unela u knjigu raporta o pojedinim  pacijentima. Ovi podaci se najčešće unose u istoriju bolesti koju vodi lekar. Zbog svega toga knjiga raporta ima veliki dijagnostički značaj. Takođe iz sadržaja raporta proizlazi plan aktivnosti za naredni dan.  Nema sumnje da veoma savesno i stručno treba unositi sledeće  podatke u knjigu raporta: datumi, vreme trajanja smene; ime i  prezime sestara u smeni sa kojima je izvršena primopredaja dužnosti;  podatke o broju pacijenata na odeljenju; broj otpusta i prijema tokom dana ukoliko se radi o stacionarnom obliku rada; detaljne podatke o novoprimljenim pacijentima sa detaljnim opisom njihovog  ponašanja, prihvatanja terapije; obavezne podatke za pacijente kojima je potreban poseban nadzor; izveštaj o određenim postupcima koji su obavljeni na odeljenju, u dnevnoj ili noćnoj bolnici za određene pacijente, kao što je izmena terapije, upućivanje na konsultativno-specijalističke preglede; izveštaj o vitalnim funkcijama  pacijenta (telesna temperatura, puls, tenzija i dr.), važne podatke sa monitoringa, kao i podatke o ishrani. Takođe su dragoceni podaci o  posetama stacionarnim pacijentima i svim drugim događanjima na odeljenju ili ustanovi (Kekuš D.,1999). Knjigu raporta vodi medicinska sestra-odgovorna sestra u smeni. Podaci treba da budu  jasni, koncizni. Često podaci iz knjige raporta mogu poslužiti za  postavljanje dijagnoze i za praćenje stanja pacijenta tokom celokupnog tretmana, gde proces zdravstvene nege zauzima značajno mesto. Podrazumeva se da je obaveza svih članova multidisciplinarnog tipa da se pre početka rada upoznaju sa podacima i sadržajem iz ove knjige. Nedostatak ovog oblika dokumentacije može da bude to što nisu obuhvaćeni svi pacijenti već obično oni kojima je potreban pojačan nadzor. Savremena psihijatrijska odeljenja koja funkcionišu po načelima kliničke socijalne psihijatrije trebalo bi da vode medicinsku dokumentaciju po procesu zdravstvene 278

nege. Podrazumeva se da je veoma korisno da se vodi poseban list zdravstvene nege za svakog pacijenta. 4.2. Knjiga zabeleški ili zapisnika sa velikih socioterapijskih grupa, terapijskih zajednica

Već  smo više puta naglasili da je sociodinamski model u tretmanu u psihijatriji značajno obogatio i sadržajno proširio broj individualnih i timskih aktivnosti i same medicinske sestre—  tehničara. U vreme intenzivnog razvoja socijalno psihijatrijske orijentacije u kliničkoj psihijatriji veći značaj se pridavao terapijskoj zajednici. Vremenom je ona transformisana u velike socioterapijske grupe sa manje obeležja klasičnih strukturisanih sastanaka. Ovaj oblik socioterapijske aktivnosti zadržao se u jednicima za tretman  poremećaja zavisnosti, ponašanja i još nekih kategorija psihijatrijskih entiteta. Premda su zapisnici sa terapijskih sastanaka prevađen oblik medicinske dokumentacije oni i danas mogu biti korisni kao didaktično sredstvo u seminarskoj nastavi za bolje shvatanje dinamike i interakcije u terapijskim grupama. Beleške sa sastanaka velikih socioterapijskih grupa i dalje se praktikuju. Njih vode koterapeuti ili sestra na odeljenju i služe kao osnova za diskusije na timskom sastanku koji se, po pravilu, održava posle velike grupe.

279

4.3. Ostala dokumentacija

 Ne treba posebno naglašavati značaj knjige narkotima, knjige trebovanja lekova i materijala i knjige terapije. One su deo klasične dokumentacije i mogu biti korisne u evaluaciji racionalne terapije, socioekonske analize koštanja i koristi primene psihofarmaka. Danas se više primenjuju standardizovani ili polustrukturisani intervjui i skale za brzu opservaciju pacijenta i za donošenje privremnonog zaključka o vrsti poremećaja, a mogu poslužiti i kao dobra osnova za izradu plana zdravstvene nege pacijenata. Naravno da svi ovi instrumenti moraju biti standardizovani i pouzdani, da mogu da se lako koriste u svakodnevnom radu, i da su prilagođeni za automatsku obradu. Američko udruženje sestara (ANNA) u svakodvenu praksu uvelo je veći broj ovih instrumenata za sestrinski proces, kao što su skala za skrinig, bihevioralno ponašanje pacijenta, sestrinski  polustrukturisani intervju, skala funkcionalng ponašanja, tzv. Main Line Healt, skala multidisciplirarne identifikacije  problema―IPRMA, Ček lista evidencije i plana nege, skala procene  psihičkog stanja pacijenta za poslednjih sedam dana sa 12 ajtema i po 3 ajtema za kognitivne i vizuelne sposobnosti itd.(AfarloLeFevre,R,2006, web sajt: www.AlfaroTeachSmart.com.). U okviru navedenog udrženja postoje specijalizovane sekcije (North American  Nursing Diagnosis Association–NANDA, Naursin Interventions Classificatio–NIC, Web sajt: http://www.nanda.org/htm/; NursingSensitive Outcomes Classificatio-NOC, Web sajt: http://www.nursing.ulowa.edu/centers/cncce/noc/,Omaha Nursing Classification System for Community Health, Home Health Care Classification-HHCC) koje se bave procesom zdravstvene nege i svaka od njih ima svoje instrumente koji čine sastavni deo medicinske dokumentacije. Danas postoji i međunarodno udruženje za sestrinsku praksu, ICNP®, web sajt: http://www.icn.ch/cnp.htm, koje razrađuje standarde za sestrinsku dijagnozu i intervenciju. Savez zdravstvenih radnika Srbije i Beograda nastoji da standardizuje dijagnostičke i terapijske instumente koje bi koristile sestre i u procesu zdravstvene nege. Neki od instumenata za potrebe zdravstvene nege već  su standardizovani, kao npr. Skala globalne  procene funkcionisanja (GAF) sa odgovarajućim šiframa i 280

 preporukom da se koriste srednje vrednosti intenziteta promene globalnog, opšteg funkcionisanja. Takođe je satandandardizovana  prijemna dokumentacija zdravstvene nege sa uobičajebnim brojem sociodemografskih podataka, ocenom psihičkog stanja i dijagnozom za negu, list za plan (zdravstvene) psihijatrijske nege, sestrinska anamneza (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999, str.62-65) U okviru ovog poglavlja prikazujemo neke od instrumenata za zdravstvenu negu koji su standardizovani u našoj sredini i već se koriste u svakodnevnoj praksi u procesu zdravstvene nege kod nas. Pre toga ukazat ćemo na neke metodološke pristupe u vodjenju razgovora sa psihijatrijskim pacijentom, tj. o uzimanju sestrinske anamneze*. 1.Lični podaci (generalije) . prezime i ime pacijenta . mesto i godina rodjenja . zanimanje . školska sprema-obrazovanje . br č ano stanje . gde pacijent živi 2.Način prijema u bolnicu . dobrovoljan . u pratnji . prinudno 3.Prethodne hospitalizacije .hroniloškim redom-navesti ustanove u kojima je boravio .šta je prethodilo prvoj hospitalizaciji 4.Sadašnja bolest . kako je bolest po č ela . glavne tegobe . šta uzima od lekova .kakav je odnos osoblja prema njemu . uvid u sopstveno stanje 5. Lična anamneza . podaci o trudnoći majke . rani razvoj, pretškolsko doba . školsko doba 281

. izbor zanimanja, vojska . seksualnost i brak . druženje, hobi

6. Porodična anamneza .postojanje bolesti u porodici: telesnih, naslednih, duševnih bolesti, poreme ćaja  ponašanja, alkoholizam, suicida i homicida . kakva je porodič na atmosfera 7. Opis pacijenata na osnovu ospervacije, posmatranja . fizič ki izgled . govor . grimase . konstitucija . urednost  8. Prepoznavanje psihopatoloških fenomena .Svest .Mišljenje . Emocije .Pažnja . Volja . Opažanje .Pamćenje . Nagoni . Inteligencija

9. Terapijske metode u koje je pacijent uklju čen 10.Odredjivanje sestrinske dijagnoze 11. Utvrdjivanje potreba pacijenta:  na osnovu posmatranja, razgovora i uvida  pacijenta u sopstveno stanje . priprema lekova . socioterapijske metode . ishrana . spavanje . higijena . posete, izlasci, vikendi 12. Zaključak -na osnovu prethodnih aktivnosti student daje opšti utisak o pacijentu. *Preradjeno prema Kekuš D,1999, str.109-111.

282

 P   IKAZ NEKIH I   STUMENATA K   JI SE KORISE U  PROCESU  ZDRAV  TVENE NEGE PSIHIJATRIJI*

283

284

285

286

*Navedeni instrumenti su preuzeti iz Kova čević K i Dobrašinović D,1999, str.63-63-65 i 67 1. PLAN I PROGRAM PSIHIJATRIJSKE ZDRAVSTVENE NEGE Odnos sestre prema pacijentu, baziran na osnovu sestrinske dijagnoze, mora da se zasniva na humanim aspektima celokupne medicine i savremene psihijatrije, na komunikacionim kapacitetima i  pozitivnim terapijskim osobinama ličnosti medicinske sestre—  tehničara. Sestrinska dijagnoza nema jasno određene granice, jer  psihičko stanje pacijenta zahteva integrativni, holistički pritup, uz  jasnu primenu terapijskih komponenti u skladu sa glavnim simptomima u kliničkoj slici pacijenta, koji inače čine osnovu u  postavanju sestrinske dijagnoze. Zbog toga se u komunikaciji i terapijskom pristupu svakom pacijentu ispoljavaju i delovi terapijskog pristupa koji su specifični u tretmanu drugih sestrinskih dijagnoza. Može se čak naglasiti da sestrinske dijagnoze koje se koriste poslednje dve decenije izrazito podržavaju i prihvataju svakog  pacijenta kao celovitu ličnost, a nikakao samo u smislu bilo kakvog ograničenja u okviru postavljanja sestrinske dijagnoze. Posebno treba naglastiti da postavljanje sestrinske dijagnoze samo doprinosi specifičnim elementima u okviru pristupa pacijentu kao celovitom ljudskom biću. Prikaz ovih dijagnoza počinje onima koje imaju opšte značenje i mogu se postaviti pacijentu sa različitim psihijatrijskim dijagnozama. Takođe, teško je naći psihijatrijskog pacijenta kome se može postaviti samo jedna sestrinska dijagnoza, slično kao i kod multiaksijalne psihijatrijske dijagnostike po DSM-IV sistemu.  Najčešće se posatavljaju dve, tri pa i više sestrinskih dijanoza, koje mogu da se postave paralelno ili, pak, sukcesivno (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999, str. 140). Shematski, u obliku radne tabele  prikazujemo dijagnostički proces sestrinske dijagnoze kod  poremećaja komunikacije, tj. stanje kada na nivou govora sestra ne razume pacijenta i pacijent ne razume sestru.

287 

Tabelarni pregled pojedinih elemenata sestrinske dijagnoze i intervencija kod poremeć aja komunikacije sa psihijatrijskim pacijentom* POJEDINI ELEMENTI SESTRINSKE DIJAGNOZE

PRIKAZ DIJAGNOSTIČKOG POSTUPKA I POJEDINE SESTRINSKE INTERVENCIJE

I UZROCI

1. Pogrešna sređ enost (paranoidnost) 2. zbrkanost ili nerazumljivost za slušaoca (za sestru) 3. prekid govora (autizam, mutizam) 4. pacijent ne prima usmeravajuć e poruke (od sestre)

II SIMPTOMI

III CILJEVI

IV SESTRINSKE AKTIVNOSTI

1. nemoguć nost logi čk  og, realnog govora 2. nerazumevanje šta pacijent govori 3.nerazumevanje šta mu se govori, ne preuzima poruke, ne odgovoara u skladu sa porukama, ne izvršava govorna usmerenja 1. razumljivo ć e uč estovati u površnom, usmeravajuć em, orijentišuć em razgovoru o sebi, postelji, lekovima, obrocima, kuć nom redu 2. poveć anje orijentacije (u vremenu, mestu i prema li čn   ostima), poveć anje saradnje 3. prihvati će  složenije razgovore preko zdravog dela li čn i smanjiti patološko jezgro (smanjivanje   osti konfuzije, poveć anje saradnje) 4. za 4-8 nedelja ostvari će  se prirodan, logi ča  n proces komunikacije, uz jaasnu saradnju pacijenta u le č enju (i  pored postojanja simptoma bolesti) 5. prihvati će  pravila zdravog ponašanja (prilagođ en  zahtevima odeljenja i leč enja) 1.Proceniti da li prihvata standard prijema: a) izraz lica, b) osmeh, c)rukovanje, d)predstavljanje 2. Tražiti neverbalne odgovore u smislu procene razumevanja 3.Tražiti verbalne odgovore u smislu procene razumevanja 4.Prevazi ći  prvi kontakt ― govornim odnosom, tražiti  ponavljanje poruke osnovnih obaveštenja (soba, postelja, WC, dnevni red) 5.Nametnuti logiku govora—tražiti odgovore širenjem sadržaja razgovora 6.Tražiti razjašnjenje i sređ ivanje: pitanjima, potpitanjima, dopunama, preradama (tumač   pacijentovih misli ―nisam dobro razumela-o?) 7. Navoditi na standardnu logiku—postepeno―šta je logi č no i šta je razumno moguć e 8. Stripljivo slušati i prekidati, po moguć nosti  preusmeravanjem, kroz spretno nametanje logi čk  og teksta 9.Procveriti razumevanje poruka osnovnih obaveštenja (soba,  postelja, WC, dnevni red)

* Preraadjeno prema Kovačević K. i Dobrašinović D.,1999, str. 141-142 288

Ovo je jedan od jednostavnijih modela sestrinske dijagnoze koji kao što se vidi, sadrži više elemenata: uzroki, simptome, ciljeve i sestrinske aktivnosti. Već više puta citirane autorke (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999) su dale u svom udžbeniku dale su sličan model: poremećaje komunikacije, socijalnu izolaciju, smanjenu sposobnost staranja o sebi, izmenjene porodične odnose zbog duševnog bolesnika u kući, agresivnost, strah i anksioznost, suicidalnost, self koncept i smetnje u njemu, paranoidnost, tugovanje, duhovne smetnje, manično ponašanje, savladanje—lična neefikasnost, otpori učenju i lečenju kod alkoholičara. Naravno da sa navedenih 14 sestrinskih dijagnoza nije iscrpljen spisak mogućnosti utvr đivanja i drugih sestrinskih dijagnoza u procesu zdravstvene nege  psihijatrijskih pacijenata. Danas se preporučuje da se za svakog  pacijenta koji je uključenu proces zdravstvene nege uradi individualni plan. Jedan od modela takvog plana nege prikazujemo u obliku radnog formulara za praktičnu primenu.

289

 REDLOG FORM ULARA ZA PRO  ES ZDRAVSTVE   E NEGE*

*Preuzeto od Kovačević K. i Dobrašinović D.,1999, str.66

290

U koliko je neophodna saradnja sa patronažnom službom tokom aktivnog socijalno― psihijatrijskog praćenja koje uključuje i negu  pacijenta, u obliku priloga dajemo sliku dopisa koji se upućuje  patronažnoj službi za zajedničku saradnju.  PREDLOG FORMULARA ZA SARADNJU SA PATRONAŽNOM  SLUŽBOM U PROCWESU ZDRAVSTVENE NEGE* *Preuzeto od Kovačević K. i Dobrašinović D., 1999, str. 139

291

292

       1. Uloga istraživanja u najvažnijim oblastima zašitete mentalnog zdravlja; 2. Dokumentacija i procena i na čin istraživanja; 3. medicina i zdravstvena zaštita zasnovana na dokazima; 4. naučno istraživanje u zaštiti mentalnog zdravlja; 5. Uticaj istraživanja u zaštiti mentalnog zdravlja u zajedici; 6. Psihijatrija i javno zdravlje; 7. Definisanje potreba jednog regiona za mrežom psihijatrijskih ustanova Poslednje tri decenije naučno-istraživačku delatnost karakteriše sve izraženija tendencija organizovanja programa evaluacije rada u  psihijatriji, uključujući zdravstvenu. Ove aktivnosti su inicirane, s  jedne strane, solidnom teorijskom građom i, s druge strane, obiljem empirijskih podataka i praktičnog iskustva. Ovi programi validiraju rezultate primenjenih postupaka i, posredno, ukazuju na ispravnost teorijskih postavki. Proces evaluacije se shvata kao način testiranja valjanosti hipoteza, on je ekvivalentan istraživanjima u psihijatriji uopšte. Psihijatrijska semiologija, odbacivši načelo da su „bolesti manifestacija jasnih uzroka", izišla je iz biomedicinskog modela, koji u ortodoksnoj formi više ne zadovoljava ni savremenu somatsku medicinu. Pošto se mentalni poremećaj manifestuje kao individualni odgovor na isprepletene uticaje endogenih i egzogenih činilaca, implicitni mehanizmi ovog odgovora su multideterminisani. Stoga način njihovog modifikovanja mora uključiti sve etiološki  pretopostavljene komponente: biološke, psihološke i socijalne. Organizacija službe i provođenje psihijatrijskog tretmana u okviru nje, u tom smislu, predstavljaju obuhvatno dejstvo na sva tri nivoa,  primenom psihofarmakoterapije, psihoterapije i metoda socioterapije. Evaluacija efekata organizacije i tretmana njihovog  bilo pojedinačnog ili kombinovanog, omogućava takođe, proveru teorijskih postavki i o mogućim etiološkim mehanizmima  psihijatrijske bolesti ili poremećaja ponašanja (Hašimbegović, A.,1989,Erić  Lj i Star čević  V.,2006, str.503). Pošto je suština ovog 293

teksta da se sagleda mogućnost evaluacije zdravstvene nege u kontekstu budućnost psihijatrije, akcenat će biti na evaluaciji organizacije službe i procesa zdravstvene nege. Zbog toga će u ovom  poglavlju težište na procesu evaluacije biti na pojedinim oblicima savremenog tretmana u psihijatriji, koji je sve aktuelniji. Dugo se traže mnogo precizniji parametri procene efikasnosti svakog oblika lečenja, nege i rehabilitacije. Činjenica je da psihijatrijski tretman  predstavlja skup pretežno heterogenih tehnika, procedura ili mera, koje su međusobno veoma isprepletenih (psiho i socioterapija, radnookupaciona i rekreativna terapija i sl.). Upravo ove specifičnosti tretmana otežavaju evaluaciju efikasnosti pojedinih načina lečenja i rehabilitacije i donošenje zaključaka o njihovoj vrednosti u pojedinim organizacionim formama psihijatrijske službe. U procesu evaluacije tretmana značajan problem predstavljaju tzv.

1. Specifični problemi u evaluaciji psihijatrijskog tretmana* Kontrolne i eksperimentalne grupe, posebno kad su u pitanju kontrolisani klinički eksperimenti. Ovo nastaje zbog teškoća u homogenizaciji pacijenata i kontroli determinišućih varijabli. U  bliskoj budućnosti može se očekivati razrešenje nekih od navedenih teškoća, koje ometaju objektivnu evaluaciju. Istina, metodologija ove evaluacije nije još dovoljno razjašnjena, iako postoje neki osnovni  principi na kojima treba da se zasniva i razvija. Dobro planirane prospektivne studije mogu da unesu više svetla u  poznavanje prirodnog toka i ishoda pojedinih psihijatrijskih  poremećaja. To bi moglo da posluži kao pouzdani oslonac za izvođenje zaključaka o efikasnosti pojedinih terapijskih metoda.  Neke teškoće u dijagnostikovanju mogu se prevazići i uvođenjem operativnih definicija ili boljim korišćenjem dijagnostičkih kriterijuma koje nude savremene klasifikacije npr. DSM-IV ili ICD10, za pojedine vrste poremećaja, simptoma i sindroma u psihijatriji. Time se postiže usaglašavanje stavova raznih istraživača, što 294

omogućava bolju evaluaciju tretmana i poređenje rezultata drugih sličnih studija. Za definisanje ciljeva, a time i za evaluaciju efikasnosti lečenja,  predlagani su raznovrsni kriterijumi: uklanjanje simptoma, dobro  prilagođavanje i zadovoljstvo u socijalnom i seksualnom životu, sposobnost održavanja dobrih interpersonalnih odnosa, zadovoljavajući uvid u sopstvenu situaciju, sposobnost odoljevanja  pritiscima iz spoljne sredine i stresnim situacijama. Ovako veliki broj  predloženih kriterijuma za određivanje ciljeva i evaluacije efikasnosti lečenja govori sam po sebi da nisu zadovoljeni u potpunosti uslovi strogo naučne evaluacije. U skoro svim kliničkim ogledima  procenjuje se delovanje terapije na simptome i ponašanje bolesnika. Ova se procena još uvek nedozvoljeno često čini uz pomoć trostepenih ili četvorostepenih skala: potpuna remisija ili izlečenje,  poboljšanje, bez promene i pogoršanje. Ova procena ne samo da je gruba i suviše pojednostavljena, već je i podvrgnuta jakom delovanju subjektivnih činilaca. Zbog toga se u evaluaciji efikasnosti lečenja sve više upotrebljavaju „rating" skale. Procena efikasnosti različitih oblika tretmana, u principu počiva na: samoprocenama pacijenata,  proceni stručnog tima i na proceni lica iz neposredne porodične, socijalne i profesionalne okoline bolesnika. Ovako izdvojeno  posmatranje pojedinih varijabli pruža izglede za napredovanje na ovom složenom područ ju (Erić, Lj. i Star čević, V.,2006, str.491)

2. Važniji metodološki instrumenti u evaluaciji 2.1. Ekonometrijski modeli evaluacije

O socioekomomskim aspektima tretmana u psihijatriji u celini, pa time i u njenim pojedinim organizacionim oblicima, već je bilo reči u  posebnom poglavlju. Imajući u vidu evaluaciji u psihijatriji kao celini, i u ovom poglavlju ćemo se ukratko osvrnuti na neke ekonometrijske metode u evaluaciji, i to kao dopunu već  ranije navedenom i u kontekstu celokupnog procesa evaluacije u 295

 psihijatrijskom radu. Pri proceni alternativnih vrsta psihijatrijskih službi u toku poslednjih godina sve više se koriste razni metodi ekonomske analize. Sve više se nameće potreba da se kapaciteti službi mere finansijskim merilima i pokazateljima. U nastojanjima da se pojedini zdravstveni programi, pa i tretman u različitim  psihijatrijskim institucijama, počev od vanbolničkih, preko prelaznih  psihijatrijskih ustanova do stacionarnog lečenja i tretmama, zasnivaju na evaluaciji njihovih ekonomskih efekata koštanja, neizbežno se suočavamo sa dve vrste problema: sa problemima koji proizlaze iz nepreciznosti i nedeljivosti pojma duševnog zdravlja i u vezi s tim s  problemom utvr đivanja radne nesposobnosti izazvane bolešću, sa  problemima koji se odnose na merenje i kvantifikaciju tih pojmova. Sa zdravstveno-ekonomskog gledišta posebno se ističu tri osnovna elementa za računanje ekonomskih gubitaka zbog bolesti koji opterećuju društvenu zajednicu: gubici usled prerane smrti izazvane  bolešću, zbog privremene ili trajne nesposobnosti za rad i gubici izazvani troškovima lečenja i rehabilitacije obolelih. U literaturi  postoji više načina za ova merenja. Posebno nam se čini interesantnim Hanlonov metod, koji, procenjujući ekonomske vrednosti ljudskog života, uzima veći broj činilaca, što je posebno zanimljivo u poslovima preventivno orijentisane psihijatrije. U narednom izlaganju navešćemo neke od važnijih ekonometrijskih metoda koji se mogu koristiti i u evaluaciji tretmana u savremeno organizovanim psihijatrijskim ustanovama. 2.1.1.Cost-benefit analiza, analiza troškova i dobiti

Premda je u prethodnom poglavlju bilo reči o ovoj vrsti analize, zbog njenog značaja i sve veće primene u psihijatriji, ovde želimo da  je ukratko prikažemo samo u svetlu njene primene u postupku evaluacije tretmana u psihijatriji. Ova analiza može nam vrlo uspešno odgovoriti da li je s ekonomskog aspekta gledano vredno ostvariti neki konkretan zdravstveni program i da li taj program može dati  bolje ekonomske efekte nego neki drugi, alternativni program. Kod  primene ove analize nailazimo na neke metodološke probleme, 296

 posebno u konstrukciji tabele ulaznih i izlaznih vrednosti (input i output), odnosno veza između ulaznih i izlaznih podataka i krajnjih efekata koji se postižu tokom tretmana koji se evaluira ovim metodom. Ovi problemi proističu, pre svega, u prvom iz praktične nemogućnosti da se postavi jasna razlika između specifičnih efekata tretmana i nekih drugih, parapsihijatrijskih aktivnosti (socijalni, kulturni, ekonomski uticaji i dr.). Kada se ulazne i izlazne vrednosti novčano iskažu, pokazuju se odnos koštanja i ekonomskih dobiti od određenog psihijatrijskog tretmana. Stoga se ovaj metod može  primenjivati samo u situacijama u kojima je moguća novčana verifikacija efekata, bez opasnosti da se naruše neke osnovne etičke i socijalne norme. Cost-benefit analiza može se primenjivati na dva široka područ ja, i to na izučavanje ekonomske značajnosti određenih zdravstvenih programa i proučavanje ekonomske efikasnosti zdravstvene službe, uključujući i psihijatriju. Pošto je često nemoguće egzaktno utvrditi koliko vredi, recimo, ljudski život ili zdravlje, ona se, uglavnom u poslednje vreme, napušta kao metod evaluacije tretmana. 2.1.2.Troškovno-efektivna analiza

U troškovno-efektivnoj analizi, odnosno analizi cena-efekat,  postoji pojedinačan podatak ili objekt tretmana koji je moguće meriti nekom opštom fizičkom jedinicom (npr. broj hroničnih schizofrenih  bolesnika koji se vratio u radni odnos, broj depresivnih pacijenata koji su bili bez simptoma mesec dana, a naša želja je da ili dobijemo fiksni nivo podataka pri najmanjim troškovima, ili što je mogu će više  podataka za fiksni trošak. Postoji, stoga, neka vrsta rezultata koji je  jasno formulisan za svaku službu ili metod lečenja, a analiza će izvršiti poređenje troškova za postizanje cilja na različite načine. Nije lako naći takve primere analize u psihijatriji, jer je neuobičajeno razmišljati o efektivnosti tretmana u tako grubim „terminima". Ipak, ako su dva alternativna tretmana usmerena na poseban skup simptoma, često je logično meriti relativan efekat izračunavanjem skorova za srednju vrednost promena u svakom trenutku, a zatim to uporediti sa srednjom vrednošću koštanja svakog tretmana po 297 

 pacijentu. Ovu konstrukciju su upotrebili Schulz i McGlone (1977) u svom poređenju tretmana starih osoba kada su lečenje sproveli stručna sestra i lekar zajedno, drugo na tradicionalan način lekar. May (1971) je koristio sličnu konstrukciju pri svom poređenju relativnih troškova i efikasnosti kod pet različitih metoda tretmana schizofrenije. Njegov rad je pokazao da su se svih pet metoda razlikovali i u pogledu troškova i efikasnosti, ali ipak nije bio u mogućnosti da nađe čvrste zaključke o prednosti korišćenja npr. ataraksa u pogledu niskih troškova i visoke efikasnosti pod relativnim nepovoljnostima milje terapije. Neophodno je istaći da su ove dve studije bile usmerene na posebnu grupu pacijenata kod kojih  je merenje efikasnosti tretmana bilo donekle izvodljivo. 2.1.3.Analiza efikasnosti, racionalnosti

Kod evaluacije efikasnosti koriste se tri osnovne varijable: vreme, uložen rad i koštanje. Stoga u svakom planu tretmana i zdravstvene nege treba, pre svega, predlagati one usluge ili mere pomoću kojih se  postižu najveći rezultati, a koriste najmanje mogući kapaciteti. Procena ekonomske efikasnosti povezuje produktivnost i koštanje usluge. U analizi racionalnosti se postavlja pitanje uloženih sredstava u materijalnom smislu i rezultata, odnosno kako sa što manje sredstava doći do dobrog rezultata. Ovde se takođe izvode komparativne studije, upoređuju se pojedine mere koštanja. Zbog toga je analizu racionalnosti teško odvojiti od analize efekata, jer je analiza efikasnosti vezana za meru koja se primenjuje. Krajnji rezultat toga je da se vidi šta je jeftinije, a ipak dovoljno efikasno da rešava određeni problem. U raspoloživoj literaturi se vidi da se danas u svetu evaluiraju uglavnom efektivnost i efikasnost, odnosno racionalnost. Imajući u vidu da je tretman u psihijatriji složen, da ga izvodi multiprofesionalni tim stručnjaka, ukazaćemo na još neke mogućnosti korišćenja analize efikasnosti. Tako je jedan od  pokazatelja efikasnosti bolničkog lečenja propusna moć jednog mesta ili kreveta, odnosno broja lečenih bolesnika na jedno mesto. Nema sumnje da veću efikasnost predstavlja direktno proučavanje 298

 produktivnosti. Pomoću ove analize moguća je raspodela rada u smislu da svaki član tima radi samo one poslove koji odgovaraju njegovoj kvalifikaciji. 2.1.4.Evaluacija sigurnosti

Pri analiziranju efikasnosti često je prisutna i jedna druga dimenzija ovog problema; a to je evaluacija sigurnosti. To se, pre svega, odnosi na situaciju kada je reč  o nekim merama zdravstvene zaštite, o nekim novim tehnologijama, bilo da se govori o primeni lekova, nekih instrumentarijuma itd., zbog mogućeg jatrogenog delovanja. Inače, problem jatrogenizacije danas je sve više prisutan. Tako u analizi efikasnosti utvr đujemo da je neki lek vrlo efikasan, međutim potrebna je obazrivost ukoliko on ima neke druge nuspojave, odnosno neželjena dejstva, bilo svojim dejstvom ili je to  posledica njegove primene. U određenom vremenskom periodu može doći do nekih neželjenih efekata, posledica i sl. Zbog toga često idu zajedno evaluacija efikasnosti i sigurnosti; npr. kod lekova se traži evaluacija a ne samo efikasnosti već i sigurnosti, i to vrlo precizno. Pošto to postaje problem od kapitalnog značaja, više se ne dozvoljava da se bez evaluacije sigurnosti primenjuje bilo koja tehnologija u najširem smislu reči.

3.Primena metoda kontrolisanog kliničkog eksperimenta Kontrolisana medicinska istraživanja, ili kako se često ovaj  pojam naziva i kliničkim ogledom, jedan su od najbolje razrađenih metoda ispitivanja i praćenja efikasnosti terapijskih i rehabilitacionih mera u klinici uopšte, pa i u psihijatriji. On, u stvari, najviše zadovoljava osnovne principe naučnog istraživanja: mogućnost validnog zaključivanja i visok stepen pouzdanosti. Indikacije za  primenu kliničkog eksperimenta u procesu evaluacije su brojne: radi  boljeg upoznavanja psihofizioloških i farmakoloških mehanizama, da  bi se bolje proučili složeni socijalni i psihološki činioci koji deluju na 299

 pacijenta i terapeuta za vreme tretmana i dr. Ovaj metod evaluacije često se koristi za ocenjivanje delovanja psihofarmakoterapije. Poznati eksperimenti iz ovog područ ja su „slepi ogled" i „dupli slepi ogledi". Za evaluaciju drugih metoda tretmana pogodnije su  prospektivne kliničke studije. Ovde istraživač u toku same evaluacije  posmatra određenu pojavu onako kako ona prirodno postoji ili se ta  pojava prirodno odvija i na taj način otkriva činioce koji su u vezi sa njom ili se javljaju kao njene posledice. Primena kliničkog eksperimenta u proveravanju efekata lečenja u osnovi je metodološki jasna. Najviše teškoća iskrsava pri izboru doze za lečenje i izboru parametara pomoću kojih će se proveravati efekti lečenja. Mi se ovom prilikom nećemo upuštati u to, jer u literaturi  postoji više prihvatljivih shema za njegovu primenu. Za procenu kliničke slike bolesnika predviđenih za ispitivanje i praćenje tokom evaluacije postoji veći broj ocenskih „rating" skala.

4.Epidemiološki metod u evaluaciji tretmana Epidemiološki metod se u poslednje vreme sve više upotrebljava u evaluaciji efikasnosti lečenja i nege psihijatrijskih poremećaja.  Njegova primena je moguća i u uslovima različitih organizacionih formi u psihijatriji. Do sada su se više koristila ekstenzivna epidemiološka ispitivanja, gde su primenjivane grube petostepene skale, na čije smo negativne efekte već ukazali, i gde je teško odvojiti specifične efekte pojedinih terapijskih metoda od nespecifičnih efekata izazvanih promenom atmosfere na odeljenjima, kao i  pozitivnim promenama stavova prema pacijentima u spoljašnjoj sredini. Na ovom planu ubuduće se može očekivati veća primena intenzivnijih, ciljanih, kliničko-epidemioloških ispitivanja koja mogu  pomoći u razgraničavanju efekata pojedinih terapijskih i rehabilitacionih postupaka, odnosno u evaluaciji tretmana u celini. Tu se, pre svega, misli na primenu nekih metoda multivarijacione analize, koje nisu čisto epidemiološke tehnike, ali imaju dosta sličnosti. Kad je u pitanju evaluacija tretmana, u literaturi se najviše navode primena i korišćenje faktorske analize, analize glavnih komponenti, zatim diskriminacione analize i, posebno, metod 300

simulacije. Sve ove tehnike multivarijacione analize, pružaju nam veoma brojne mogućnosti za utvr đivanje efikasnosti pojedinih oblika tretmana (Munjiza, M.,1991).

5.Sociometrijski i psihometrijski pristup Sociometrija i psihometrija, kao dve metode, i to jedan od mikrosociološka, odnosno psihološka omogućavaju nam merenje  jednog socijalnog prostora, u našem slučaju to su različiti metodi individualne i grupne psihoterapije i socioterapije. Sam sociometrijski test je sredstvo koje služi za merenje organizacije koja se javlja u grupama, pa i u terapijskim, i to za proučavanje društvene strukture u svetlu „privlačenja" ili „odbijanja" koje se ispoljava u  jednoj grupi, kako kaže sam Moreno, koji je njen tvorac. Sociometrijski metod, pre svega oblast tzv. matematičke i dinamičke sociometrije, ukazuje nam da se psihološka struktura na kojoj počiva grupa značajno razlikuje od njenih društvenih manifestacija. Te  promene i razlike koje se događaju u socioterapijskim grupama mogu kvantitativno i kvalitativno da se iskažu, što ima veliki praktični značaj i vrednost u evaluaciji tretmana. Zapravo, sociometrijske  postupke, i posebno psihometrijske, treba svakako prihvatiti kao sredstvo za bolje upoznavanje i razumevanje stvarne strukture grupe. Iznalaženje kohezije koja postoji između dobijenih odgovora iz sociometrijske analize, najslikovitije i najočiglednije se može  prikazati pomoću sociograma. Na jednom sociogramu može se videti  položaj koji svaka osoba ima u svojoj grupi, kao i svi uzajamni odnosi koji postoje među članovima grupe. Nešto više prostora je dato sociometrijskom pristupu nego psihometrijskim metodima u evaluaciji, zbog toga što se u savremenoj psihijatriji sve više kombinuje individualni i grupni tretman i lečenje: velike i male grupe, terapijska zajednica, socioterapijski klubovi i dr. (Munjiza, M.,1985).

301

6. Osvrt na evaluaciju pojedinih metoda i tretmana 6.1.Evaluacija farmakoterapijskog tretmana

Premda na našim prostorima sestra ne određuje farmkakoterapiju i ne piše recepte kako je u skandinavskim zemljama, mišljenja sam da treba dati kraći osvrt na mogućnosti evaluacije ovog oblika tretmana. Ovo je važno i zbog toga što sestra aktivno učestvuje u  primeni farmakoterapije, a zbog većeg kontakta sa pacijentom može  blagovremeno da uoči neželjne reakcije na lek. Praćenje i ocena vrednosti ishoda primenjene psihofarmakoterapije u modifikovanju doživljenih, bihevioralnih i socijalnih manifestacija mentalnih  poremećaja, jedan je od najznačajnijih zadataka farmakopsihijatrije  jer obaveštava o valjanosti primenjenog tretmana. Evaluacija  primenjenog tretmana, koji uključuje i medikamentoznu terapiju, značajna je, jer daje podatke o neposrednim bihevioralnim  promenama (promenama na nivou simptoma i donekle sindroma, odnosno o prisustvu ili odsustvu fiziološkog odgovara na  psihoaktivnu supstancu. Evaluacija psihofarmakoterapijskog dejstva  je induktivni način istraživanja koji bi trebalo da odgovori na pitanje da li je, i koliko, ispitivani lek terapijski efikasan; da li se, i u čemu, razlikuje od drugih sličnih ili internih hemijskih sredstava (placebo), da li i koje, neželjene efekte izaziva; i koje je mesto i način njegovog delovanja. Ocena vrednosti psihofarmakološkog tretmana uključuje i procenu njegovih posrednih efekata, kakav socijalni, etički, ekonomski itd. značaj ima farmakološki izazvana  bihevioralna promena za pacijenta i ljude iz njegovog okruženja. Istraživačka procedura u ovom slučaju zahteva uključivanje svih onih  parametara praćenja promene koji su dimenzije ne samo biološkog već  i psihološkog i socijalnog kontnuma. Poznato je da su složeni eksperimenti koji se organizuju u cilju praćenja psiholoških efekata lekova veoma složeni. Razlozi za to leže u otežanoj kontroli ili nemogućnosti kontrole nezavisnih uticaja na unutrašnju validnost istraživanja. Najveći uticaji na veličinu eksperimentalne greške u 302

kontekstu psihofarmakoterapijskog eksperimentisanja potiću iz nekoliko izvora: karakteristike ispitanika, stavova istraživača, farmakoloških specifičnosti primenjenih lekova, uslova u kojima se izvodi ispitivanje, testa situacije, tipa kliničke studije, odabranog eksperimentalnog nacrta i primenjenih metoda statističke analize. Pre  provođenja eksperimentalne procedure neophodno je definisati i staviti pod kontrolu svaki od navedenih izvora varijanse, i na taj način mu dati status relevantne varijable istraživanja (Hašimbegović, A.,1989; Munjiza, M.,1985; Milovanovi, D. i Milovanović, S. i sar.,2005). Ovde se nećemo detaljnije upuštati u analizu svih navedenih nezavisnih (relevantnih) varijabli istraživanja farmakoterapijskog tretmana. Analiza zavisne varijable istraživanja  psihofarmakoterapijskog tretmana takođe je veoma važna. Ovde se  javljaju brojne teškoće, i to uglavnom zbog toga što cilj lečenja i rehabilitacije psihijatrijskog pacijenta nije uvek do kraja jasan. Nivo zdravlja do koga treba dovesti somatskog bolesnika, pa tako i cilj njegovog lečenja, daleko je jasniji nego u tretmanu mentalno obolelih osoba. U poslednjem slučaju ne može se precizirati nivo restitucije s obzirom da postoje različiti modeli bolesnih stanja i, isto toliko, sa aspekta oštećenja premorbidnog integriteta ličnosti, različiti stepeni efekata psihijatrijskog lečenja. S druge strane, problem evaluacije  psihofaramkoterapijskog tretmana, kao i psihijatrijskog tretmana uopšte, proizlazi iz činjenice da ne postoji precizno definisan standard za uopređivanje. Često nije jasno da li je to pacijentovo  prethodno stanje, stanje nekog drugog sličnog bolesnika ili tepapeutov pogled na svet i struku, odnosno njegove predstave o karakteristikama mentalno zdrave osobe, posredovanje sopstvenim sistemom vrednovanja. Optimalna evaluacija efekata farmakološkog dejstva na psihijatrijski poremećaj je poređenje sa pacijentovim  premorbidnim nivoom ili potencijalno boljim stanjem, koje je neophodno utvrditi za svakog pacijenta. Time se postiže individualizacija kriterijuma procene farmakološkog dejstva, koje, ionako u usko bihevioralnom aspektu uniformno, podrazumeva šarolikost individualnih odgovora (Hašimbegović, A.,1989; Milovanović,D. i Milovanović,S. i sar.,2005). Danas je uveden obuhvatniji postupak baziran na m e r e n j u p r o m e n a. Ovaj  postupak je zasnovan na utvr đivanju razlike između rezultata inicijalnog i postterapijskog merenja u toku katamnestičkog praćenja 303

(radi utvr đivanja stalnosti promena izazvanih farmakoterapijskim dejstvom), dobijenih promenom standardizovanih psiholoških mernih instrumenata (npr. testovi i skale procene) ili za potrebe istraživanja namenjenih konstruisanih ad hoc instrumenata, ili specifičnih fizioloških, biohemijskih, neuroradioloških i neuroimadjing tehnika i drugih pokazatelja U sklopu ove strategije merenja od pacijenta se zahteva da na nizu različitih dimenzija proceni kako se oseća na  početku, a kako na kraju primenjenog tretmana. Analiza većine istraživačkih nalaza ukazala je da je razlika dobijena između rezultata merenja pre i posle farmakološkog tretmana daleko merodavnija ocena promene nastale tokom tretmana nego direktna procena tretmana (Hašimbegović,A.,1989, Milovanović,D. i sar.,2005). Strategija merenja promena je pouzdanija evaluaciona procedura jer, između ostalog, zahteva uključivanje kvantitativnih pokazatelja  promene koje je moguće objektivno pratiti primenom odgovarajućih sredstava merenja. Za ove potrebe koristi se veći broj parametara evaluacije psihofarmakoterapije. Kao prediktori odgovora koriste se više nebihevioralnih: standardnih biohemijskih, neurohemijskih i neuroendokrinih parametara, zatim profili kortikalne aktivnosti dobijenih metodama neurofiziološke vizualizacije (EEG, EPs. Farmako-EEG metod prerastao je u vrednu istraživačku evaluacionu tehniku. Ovde se takodje koriste i brojni fiziološki parametri (promene vrednosti arterijskog pritiska, psihogalvanski refleksi,  promene sr čanog ritma, spavanje i dr.). Sličan smisao ima i procena  promena na nivou psiholoških i neuropsiholoških funkcija (MullerOerlinghausen, B.,1987).Osim primene pomenutih parametara, neposredni efekti i sekundarne manifestacije psihofarmakoterapije mogu se registrovati i praćenjem odgovora na nivou simptoma  poremećaja. Redukcija prominentnih simptoma poremećaja može se shvatiti kao merilo efikasnosti primenjenog tretmana. Pošto se  promena intenziteta― bilo ciljanih simptoma, bilo globalne mentalne  psihopatologije, može registrovati upotrebom psihijatrijskih skala  procene, skorovi dobijeni njihovom standardizovanom primenom uklopljeni u odgovarajuću strategiju merenja ponuditće će relevantne  podatke o promenama izazvanim psihijatrijskim tretmanom. Danas se u kliničkoj psihijatriji koristi veći broj psihijatrijskih skala procene (Paunović, R.V. i Timotijević, I.,1992). Umesto procene  pacijentovog kliničkog stanja i simptoma često su korisne i procene 304

socijalne situacije (socijalno prilagođavanje, socijalno funkcionisanje ili socijalno postignuće), kao parametri evaluacije  psihofarmakoterapijskog dejstva Platt, S.D. et al.,1981). Naročito je važan parametar dužina trajanja, odnosno odgađanja, egzacerbacije, recidiva bolesti. Sa razvojem psihofarmakoterapije postavilo se  pitanje kako pronaći najbolji metod za proučavanje terapijskih efekata pojedinih medikamenata i kako doći do kliničkog iskustva koje će objektivno da izdvoji najefikasnije lekove za pojedine oblike mentalnih poremećaja. Klinički ogled je jedan od najprihvatljivijih metoda. Istovremeno u kliničkoj praksi se sve više koriste brojne skale, upitnici i drugi metodi u evaluaciji psihofarmakoterapije. 6.2. Evaluacija psihoterapije

Brojna su pitanja vezana za efekte psihoterapije. Danas ih je moguće sažeti u formi pitanja—koji je tretman, primenjen od koje osobe (prorfesionalca) najuspešniji za pacijenta sa određenim specifičnim problemom u tom kontekstu aktivnosti. Ovakvo pitanje ukazuje na izrazitu složenost uslova pod kojim psihoterapijski tretman dovodi do promena, potvr đujući apsurdnost „mita o unifornosti" (Kiesler,D.J.,1966) koji je postulirao uniformnost  patološkog odgovora, pa samim tim i uniformnost terapijskog delovanja. Naglim razvojem različitih psihoterapijskih metoda i tehnika i porastom broja onih kojih je traže i onih kojih je  primenjuju, nametnuo se niz pitanja za kvalitet njegovog efekta, vrstu  problema na koje se mogu primenti, relativnu delotvornost različitih tehnika, ispravnost određenih teorijskih formulacija, edukaciju i trening terapeuta, mogućnost štetnih efekata i dr.(Gurman, A.S. et al.,1977; Hašimbegović, A.,1989; Clarkson, P. et al., 1995; Opalić, P.,1985). Ponekad je izgledalo da ispitivanje efikasnosti psihoterapije nije bitno drugačija aktivnost od one kojom se procenjivalo delovanje medikamentne terapije. Danas je jasno da je moguća samo neznatna analogija između istraživanja u psihoterapiji i psihofarmakoterapiji, kako u pogledu teorijskih tako i praktičnih ciljeva evaluacije. Istraživanja po uzorima na klasičan medicinski model bila su organičena i dovodila su do većeg broja nesuglasica. Prema samoj 305

logici ovog modela, pacijenti su u stadijumu efekta terapije  procenjivani kao „poboljšani" ili „izlečeni", pošto su ovi termini imali jednostavno i široko prihvaćeno značenje. Zanemarujući teškoće merenja, ovi pojmovi su podrazumevali određene standarde i njačešće su bili jednodimenzionalni. Međutim, procena poboljšanja u  psihoterapiji često sadrži vrednosni sud i kliničara―terapeuta i  pacijenta—klijenta, zbog čega je efekte bilo ispravnije procenjivati u kontekstu „promene" nego „poboljšanja" ili „izlečenja". U međuvrmenu se postavilo i jedno bitno pitanje vezano za istraživanja i evaluaciju u psihoterapiji koje sadži sumnju da raspoloživa istraživačka procedura iskrivljuje i dovodi u opasnost proces  psihoterapije. Zbog toga i danas traju brojne ozbiljne rasprave oko uvođenja tehničkih pomagala, različitih vrsta procena, posebnih testova itd. Sigurno je da navedena sredstva nisu bitnije menjala uobičajne uslove psihoterapije, a dobijeni rezultati teško su se  bezrezervno mogli generalizovati na psihoterapiju kakva se obično  primenjuje. Ovde je neophodno uvažiti i određena etička načela,  pošto odnos terapeuta i pacijenta karakterišu intimnost, privatnost i uzajamno poverenje. I jedan i drugi polaze od premise da, bar bez njihovog znanja i pristanka, ne postoji neko treći ko bi trebalo da zna šta se u psihoterapijskom prosecu i ovakvoj dijadi dešava. Suština terapijskog „ugovora" treba i dalje da se sastoji od konkretnog nastojanja terapeuta da svoje znanje i stručno iskustvo i sredstva iskoristi u interesu pacijenta, da ga ne povredi namerno ili zloupotrebi u neke druge shvrhe. Korišćenje različitih tehničkih sredstava predstavlja sigurnu zloupotrebu pacijentovog-klijentovog  poverenja u terapeuta, što otežava i sam psihoterapijski proces. Ovde  je, takođe, neophodno poštovanje naučnih elementarnih principa i etike dobre kliničke prakse. Pacijente je moguće izabrati kao subjekte u istraživanju samo pod uslovom da su upoznati sa osnovnim ciljevima i postupcima istraživanja i pod uslovima da im se dâ puna sloboda odlučivanja da učestvuju ili odustanu, naročito u koliko se od njih zahtevaju dodatni napori : snimanje, videozapis, podvrgavanje specijalnim testovima ili intervjuima i dr. (Etika naučnoistrašivačkog rada u medici, 2001, Hašimbegović, A.,1989, Seligman, M.E.P.,1995). Pokušaji objektivne evaluacije efikasnosti psihoterapije novijeg su datuma, iako ovaj metod lečenja traje više od jednog veka. U 306

 poslednje vreme ulažu se intenzivniji napori da se dođe do objektivnijih kriterijuma i instrumenata za procenu psihičkog stanja  pacijenta, kako bi se pomoću njih mogla vršiti objektivnija procena efikasnosti različitih metoda psihoterapije, zatim usavršavanje  postojećih i iznalaženje novih instrumenata za evaluaciju. Jedan od osnovnih principa je svestrana i unakrsna procena, dakle, pored opisa lekara i samoprocene pacijenta, u ocenjivanje treba uključiti i druge članove terapijskog tima i osobe iz pacijentove okoline. I pored sega toga postavlja se pitanje—da li je psihoterapija delotvorna. Jedan je od osnovnih sadržaja celokupne istraživačke aktivnosti u ovoj oblasti. Odgovor na prethodno pitanje zahteva analizu tri―četiri  bitna aspekta da li je psihoterapija uspešna koja je vrsta psihoterapije najuspešnija i koji terapijski procesi dovode do većih promena i koje su značajne varijable ishoda psihoterapije. Takođe, je aktuelno i  pitanje—da li je psihoterapija uspešna. Kada je reč  o navedenim  pitanjima, u ovom tekstu nećemo ulaziti u detaljnija objašenja, već će  biti navedene samo neke važnije činjenice u vezi sa tim pitanjima. Kada su u pitanju determinante ishoda psihoterapije, najčešće se navode sledeći kriterijumi: maturacija pacijenta, potreba za  promenom, karakteristike ličnosti pacijenta, zatim ličnost terapeuta, kvalitet odnosa terapeut― pacijent i ostali uslovi u vezi sa samim terapijskim metodom. Piter Sifnees navodi više kriterijuma u toku evaluacionog intervjua u psihoterapiji. To su pre svega: sposobnost  prepoznavanja i prihvatanja psihološkog porekla tegoba, težnja ka introspektivnosti, spremnost za aktivnu saradnju sa terapeutom u toku terapijskog procesa, radoznalost i spremnost da se učini napor u cilju razumevanja samog sebe, spremnost pacijenta za promenu, istraživanje i eksperimentisanje, realističko očekivanje ishoda terapije, spremnost i sposobnost za razumno žrtvovanje i odricanje. Ilustracije radi navodimo i varijable ishoda terapije prema Hansu Strapu: 1 —simptomi, 2―međuljudski odnosi, 3 —socijalno funkcionisanje, 4―samopoštovanje, 5 —učenje, odnosno saznanje novog, 6 —razumevanje samog sebe, 7―rešavanje problema, 8 —   pozitivno osećanje terapeuta, 9―  dinamička promena specifične unutrašnje neurotske predispozicije (koja se smatra odgovornom za određenu vulnerabilnost pacijenta), odnosno promenu fokusa u toku tretmana (Erić, Lj. i Star čević, V.,2006). 307 

6.3.Evaluacija socioterapije

Socioterapija je u užem i širem smilsu vrsta rehabilitacionog tretmana čiji je cilj delovanje na socijalno funkcionisanje pacijenata, unapređenjem njegove sposobnosti socijalne adaptacije i poboljšanje kvaliteta života (Kecmanović, D.,1978, Kecmanović, D.,1989). Njen  je osnovni zadatak da pomogne prilagođavanje grupi, odnosno socijalnim uslovima života u socijalnom okruženju pacijenta. Različite forme socioterapije su veoma važna komponenta  psihijatrijskog tretmana i zdravstvene nege psihijatrijskih pacijenata,  pošto sam poremećaj kompromituje njihovu socijalnu adaptaciju. Socioterapijski postupak ima za cilj da, posle ili u toku primene somatskog i drugih formi psihijatrijskog tretmana, pripreme pacijenta za povratak u njegovu socijalnu sredinu. Potpomažući proce, rekonstrukcije socijalog identiteta, navedeni terapijski postupci omogućavaju poboljšanje socijalnog funkcionisanja i indirektno smanjuju učestalost recidiva bolesti ili poremećaja. Svakodnevna praksa psihijatrijskog lečenja i tretmana potvrdila je da je jedan značajan broj pacijenata posle hospitalnog tretmana loše adaptiran na socijalnu sredinu. Stoga se, kad je reč  o primeni socioterapijskih postupaka, nameće pitanje—da li oni mogu  poboljšati kvalitet socijalne interakcije, psihološku stabilnost i efikasnost u okviru očekivanih uloga. Praćenje efikasnosti realizacije na ovaj način operacionalizovanog, terapijskog cilja, bilo je pokretač  procene efikasnosti različitih formi socioterapije psihijatrijskih  pacijenata. S obzirom na to da je ove reč, pored ostalog, i o zdravstvenoj nezi, treba istaći da se većina socioterapijskih postupaka u užem smislu primenjuje u svim psihijatrijskim institucijama na različitim nivoima organizacije kao jedan od metoda integralnog tretmana u psihijatrijskih pacijenata. Problem njihove efikasnosti vezan je jednim delom za raskorak između principa na kojima  počivaju odnosi unutar različitih vidova socioterapije i onih principa i zakona koji regulišu i određuju interpersonalne, međuljudske komunikacije ( Kecmanović, D.,1978; Hašimbegović,A.,1989; Kecmanović, D.,2002). Veći broj autora i danas skreće pažnju na neprimerenost principa socioterapije onim očekivanjima u pogledu načina ponašanja, mišljenja i osećanja koje pacijent zatiče po 308

 povratku u porodicu, na radno mesto, odnosno u socijalnu sredinu. u vezi sa principima rehabilitacionih postupaka i principima stvarnih normi koje vladaju u socijalnom okruženju pacijenta. Moglo bi se  postaviti pitanje―da li je poboljšanje pacijentovog ponašanja  postignuto socioterapijom i rehabilitacijom u osnovi, situaciono uslovljeno specifičnom socijalnom strukturom socioterapije i socijalnom ulogom pacijenta u uslovima socioterapije. Da li će, stoga, stare smetnje i simptomi pacijenata ponovo se javiti čim po njegovom otpustu iz psihijatrijske istitucije. (Ploger, A.,1972). Na sva sva ova pitanja može se odgovoriti da je socioterapija—u normativnom i konceptualnom obliku― pre svega instrument izazivanja takve promene u pacijentu koja će imati karakter personalnog sazrevanja, te da, u tom smislu treba očekivati da će personalno—što znaći i socijalno―zreliji pacijenti biti i sposobniji i slobodniji (nego pre tretmana) da se ponašaju na društveno zdraviji i prihvatljiviji način, tj. da deluju u pravcu što  potpunijeg zadovoljavanja individualnih i socijalnih potreba Kecmanović, D.,1978). Pregled rezultata istraživanja efikasnosti različitih formi socioterapijskog tretmana u užem smislu nije osporio prethodni zaključak. Više relevantnih studija (Leff, J., 1979.; Bebington, P.,1992; Leff, J. et al.,1993 i dr). uglavnom je testiralo pretpostavku da socioterapijski postupci nisu metode lečenja, u užem smislu reči, mentalnog poremećaja. Zaključeno je da se radi o postupcima koji  poboljšavaju nivo i kvalitet socijalnog funkcionisanja, odnosno održavaju stabilnost farmakološki i psihoterapijski uspostavljene remisije i sprečavaju recidive bolesti. Najčešći parametar procene uspešnosti socioterapije u užem smislu je socijalno prilagođavanje, odnosno socijalno funkcionisanje operacionalizovano nizom životnih aktivnosti (način ishrane, režim spavanja, zloupotreba alkohola,  pušenje, način oblačenja, inhibicija agresivnih motiva, empatsko doživljavanje drugih, prisustvo ambicija, adaptabilnost na promene,  briga o sopstvenom zdravlju, društvena aktivnost, odgovornost za  preuzimanje obaveza, sposobnost radnog i profesionalnog angažovanja, ponašanje u okviru određenih socijalnih uloga i dr.), čije je adekvatno obavljanje indikator psihološke stabilnosti (Hašimbegović, A.,1989; Lef,J. et al.1993). Dnevna bolnica i drugi oblici prelaznih psihijatrijskih institucija (programi dnevnog 309

tretmana, centri za dnevnu, noćnu ili vikend brigu o pacijentima), kao  posebne socioterapijske institucionalne forme, pokazali su se, bar na osnovu više dosadašnjih ispitivanja, efikasnim (cost-benefit) u  poboljšanju kvaliteta svakodnevnog funkcionisanja pacijenata, načina strukturisanja slobodnog vremena, kvaliteta obavljanja svakodnevnih kućnih i drugih obaveza, u postizanju nivoa i kvaliteta radne efikasnosti u celini, kvaliteta interpersonalnih odnosa,  postignuća unutar porodičnih i drugih socijalnih uloga. Tretman je višedimenzionalan i uključuje primenu organo, psiho i socioterapijskih aktivnosti. Parcijalna hospitalizacija se takođe  pokazala efikasnom (coste effective) jer je značajno smanjila stopu rehospitalizacija, kao i dužinu trajanja tretmana. Opšta je ocena da su  pacijenti, gotovo bez izuzetka, bili zadovoljniji ovakvim vidom tretmana, da je smanjen broj incidentnih situacija između osoblja i  pacijenata itd. Sumiranjem rezultata istraživanja efekata parcijalne hospitalizacije može se reći da su metode socioterapije u širem smislu veoma efekasna i validna alternativa tradicionalnom  bolničkom tretmanu značajnog broja akutno bolesnih psihijatrijskih  pacijenata (Gudmen, i sar., 1985, Munjiza, M.,1985). U individualni socioterapijski tretman spadaju: socijalno vođenje bolesnika uz rešavanje njegovih aktuelnih socijalnih i životnih teškoća, savetovanje i podrška, koja ponekad može da traje dosta dugo To upućuje na zaključak da i evaluacija takvog rada mora da ima kontinuitet i da bude longitudinalna. Grupni metodi su mnogo češći. Ovde najčešće spadaju: grupno vođenje, savetovanje, sa manjim grupama, grupna terapija. Posebno mesto među ovim metodima socioterapije zauzima terapijska zajednica. Brojnost ovih metoda čini i samu evaluaciju socioterapije složenom, pogotovu kada se ima u vidu da ne postoje pouzdaniji kriterijumi za ocenu efikasnosti. Vredno je istaći da koncept terapijske zajednice ne sme biti shematizovan, jer ona treba da mobiliše sva interesovanja, socijalne snage, sposobnosti i entuzijazam osoblja i bolesnika i da im pruži dovoljno slobode za kreativno delovanje, uz optimalne terapijske uslove. Evaluacija ovog oblika tretmana i lečenja zahteva, pre svega,  primenu sociometrijskog pristupa. Ovaj metod omogućava bolje sagledavanje nekih osnovnih svojstava dinamike zbivanja u grupi i „duha grupe" za sve pacijente. Danas se posebno obraća pažnja na 310

evaluaciju dnevnih programa aktivnosti i terapija na primeru  prelaznih psihijatrijskh ustanova, kućnog lečenja, boravka u kolnonijalnim pacijenata i/ili u tuđim porodicama, zaštićenim stanovima i sl. 6.3.1.Evaluacija rehabilitacionog tretmana

Osnovni cilj rehabilitacije je da pomogne ličnosti u resocijalizaciji, u prevladavanju posledica bolesti i obezbeđivanju što nezavisnijeg života posle bolesti. Pored ocene uspešnosti rehabilitacije i postignute efikasnosti, potrebno je proceniti zadovoljstvo i koristi koje se postižu. Profesionalna rehabilitacija u većini slučajeva predstavlja krajnji cilj, a ipak se posebna pažnja obraća na osposobljavanje bolesnika za aktivnosti van psihijatrijske ustanove i u slobodnom vremenu. Rehabilitacija treba da obuhvati stručnu evaluaciju radno-profesionalnih sposobnosti i stepen socijabilnosti. U stacionarnim i vanbolničkim uslovima profesionalna rehabilitacija se sprovodi najvećim delom preko radne terapije, koja  je, inače, faktor pokretanja psihičke aktivnosti kojim se omogućava doživljaj stvaralaštva, sticanje radnih navika, samopotvr đivanje i samopouzdanje. Ishod bolesti sa rehabilitacionog i terapijskog aspekta procenjuje se pomoću višestepenih skala. Odnos pacijenta i članova njegove porodice, meren stepenom porodične i socijalne rehabilitacije, meri se, takođe, odgovarajućim skalama. U praksi se koristi više različitih skala. One pružaju mogućnost za kvantitativno iskazivanje određenih efekata i za longitudinalno posmatranje, što se može evaluirati i tokom tretmana. Slični načini procene rehabilitacionog tretmana primenjuju se i za procenu emocionalnih odnosa u porodici i u braku, zatim za antisocijalno ponašanje i dr. Zaposlenost i efikasnost u radu odnose se odnosi na pacijente u radnom odnosu i van organizovanog radnog proseca. U nekim istraživanjima kod nas korišćena je petostepena skala: pacijent radi  bez teškoća, s minimalnim teškoćama, radi s osrednje izraženim teškoćama, sa velikim teškoćama, odnosno nesposoban za rad i neodređena kategorija. Ovde su potrebne odgovarajuće operativne definicije za navedene kategorije radne sposobnosti. Kada je u 311

 pitanju evaluacija rehabilitacionog tretmana i ocenjivanje rehabilitacionih potencijala kod psihijatrijskih pacijenata potreban je mnogo širi stručni tim, nego za klasično psihijatrijsko lečenje bez rehabilitacionih postupaka. Tako je neophodna saradnja sa  profesionalnim evaluatorom radne sposobnosti, saradnja sa službom medicine rada; službom profesionalne orijentacije i sl. U poslednje vreme dosta pažnje se posvećuje evaluaciji rehabilitacionih efekata radne, okupacione i rekreativne terapije 6.4.Evaluacija kombinovanog tretmana

Farmoakoterapija, psihoterapija i socioterapija su poznati i opše  prihvaćeni načini korekcije psihopatoloških manifestacija mentalnih  poremećaja i poremećaja ponašanja. Sva tri ova vida tretmana su u širokoj upotrebi u svakodnevnoj kliničkoj praksi, bilo pojedinačno ili kombinovano. Postoji malo empirijskih istraživanja koja bi podržala izbor samo jednog od tri navedena pristupa. Za primenu sva tri terapijska postupka su vezana dva pitanja, jedno komparativno, uporedno, i drugo kombinatoričko: 1—da li se za jedana tip tretmana (ili kombinaciju tretmana) može reći da li superioran u odnosu na drugi, i 2―kakve su posledice kombinacije sva tri pomenuta vida tretmana. Odgovor na pomenuta pitanja moguće je dati jedino na osnovu analize rezultata primene ovih terapijskih postupaka u strogo selektivnim grupama ispitanika. U tom smilu dijagnostička klasifikacija se javlja kao značajan, ali ne i jedini način formiranja odgovarajućih uzoraka pacijenata. U drugi aspekt pacijent— varijable: pol, starost, inteligencija, socijalna klasa itd. Precizan odgovor na prethodno postavljena pitanja teško je dati. Studije efekata koje su se bavile problemima značajnim za učesnike u terapiji bilo je nemoguće u potpunosti kontrolisati. Razlozi su uglavnom poznati a tiču se prvenstveno kršenja etičkih normi istraživanja na ljudima, kontrole nepoznatih izvora varijanse i nemogućnosti dosledne primene adekvatnih istraživačkih nacrta. Otežana kontrola relevantnih uticaja na validnost istraživačke  procedure je problem koji je―sa razgranavanjem postupaka evaluacije i socijalnog eksperimentisanja—postojao sve upadljiviji. 312

Pošto su studije efekata teško izvodljive, ne iznenađuje što je uporedno ispitivanje farmakoterapije, psihoterapije i socioterapije složena aktivnost. Razlozi leže uglavnom u nemogućnosti dosledne  primene duploslepih studija i njihove metodologije, zatim u geometrijskoj progresiji rasta nepoznatih izvora varijanse, u dejstvu faktora očekivanja i neophodnosti upotrebe složenih metoda multivarijacione statističke analize. Stoga, poređenje dva ili više  potencijalno efikasnih terapijskih postupaka koji se očigledno razlikuju jedan od drugog, kao npr. psihoterapije i farmakoterapije, zahteva posebnu pažnju pri interpretaciji rezultata i formulisanju zaključaka (Hašimbegović,A.;1989; Erić, Lj. i Star čević, V.,2006, str.503).

313

314

       1. Uloga istraživanja u najvažnijim reformama zaštite mentalnog zdravlja; 2. Dokumentacija, procena i nau čno istraživanje; 3.medicina zasnovana na dokazima; 4.Nau čno istraživanje u zaštiti mentalnog zdravlja u zajednici; 5. Uticaj istraživanja na zdravstvenu negu i razvoj zaštite; 7.Psihijatrija i javno zdravlje; 8. Definisanje potreba jednog regiona za mrežom psihijatrijskih ustanova

1.Uloga istraživanja u najvažnijim reformama zaštite mentalnog zdravlja Savremena psihijatrija je osnovana u duhu prosvetiteljstva, pre  približno dva veka. U XIX veku, u većini evropskih zemalja građeni su veliki azili za mentalno obolele osobe, pa je psihijatrija postala grana medicine gotovo isključivo zasnovana na bolničkoj nezi. Ovaj oblik zaštite mentalnog zdravlja promenio se u drugoj polovini XX veka. Najznačajnije reforme zaštite mentalnog zdravlja u većini industrijski razvijenih zemalja težile su ka deinstitucionalizaciji. Veliki azili su ili zatvoreni ili je u njima smanjen broj postelja, a uspostavljene su razne vrste službi za negu u zajednici. U isto vreme osnovan je veći broj psihoterapijskih škola, i usledio je stabilan i važan porast uloge psihoterapije u ustanovama i u privatnoj praksi. Postoje, pak, tvrdnje da je do novog zaokreta u zaštiti mentalnog zdravlja došlo još 1990. godine, barem što se tiče osoba sa teškim mentalnim oboljenjima―do reinstitucionalizacije (Priebe, S.,2005). Proces reinstitucionalizacije karakterišu povećanje broja postelja u forenzičkoj psihijatriji i povećanje broja mesta u kućnoj nezi i zaštićenom stanovanju. Nijedna od ovih reformi nije pokrenuta kao  posledica rezultata istraživanja. Psihijatri uključeni u reforme 315

rukovodili su se vrednostima, vizijama i idejama, ali nije ih podstaklo na akciju to što su upravo pročitali dobro osmišljena kontrolisana nasumična istraživanja ili meta-analize koja su zalagala za novi  pravac u zaštiti mentalnog zdravlja. Međutim, tokom poslednjih deset godina proces reinstitucionalizacije se odvija uz utrošak ogromne količine javnih sredstava, a takođe nije zasnovan na istraživačkim dokazima. Na primer, povećanje broja postelja u forenzičkoj  psihijatriji trebalo bi—u doba medicine zasnovane na dokazima – da  bude motivisano podacima dobijenim empirijskim istraživanjem. Postojeća istraživanja, međutim, ne pokazuju da je broj ubistava koja su počinile mentalno obolele osobe povećan, što bi se moglo uzeti kao razlog za povećanje broja forenzičkih postelja. Naprotiv, broj ubistava je ostao stabilan tokom vremena, bez obzira na deinstitucionalizaciju. Ovaj primer može da posluži kao ilustracija kako se političke odluke o razvoju i finansiranju zaštite mentalnog zdravlja, čak i danas, donose bez ikakvih naučnih dokaza koji bi ih  potkrepljenja (Priebe, S. et al., 2005). Moglo bi se zaključiti da akademska psihijatrija u XX veku nije  predstavljala značajan činilac za inovacije u zaštiti mentalnog zdravlja, već je ova reforma podstaknuta od iskusnih kliničara. Dobro  je poznato i da su se tokom istorije psihijatrije događale reforme onda kada je postojalo interesovanje javnosti za pitanja vezana za zaštitu mentalnog zdravlja, a političke odluke koje utiču na negu mentalno obolelih osoba donosile su se uz vođenje računa o ljudskim pravima i vrednostima. Za reforme je verovatno, mnogo potrebnija pozitivna ukupna politička klima i pažnja javnosti nego novi nalazi specifičnih istraživanja. Međutim, uloga istraživanja ipak nije potpuno zanemarena. Istraživanje službi za zaštitu mentalnog zdravlja zaista se razvilo tek poslednjih decenija, i procesi deinstitucionalizacije od sredine osamdesetih godina povremeno su potkrepljivani manjim  brojem originalnih istraživanja. U nekim zemljama rezultati istraživanja su korišćeni u javnim i političkim raspravama o daljem razvoju zaštite mentalnog zdravlja i, verovatno, uticali na donošenje odluka. Rasprave u Velikoj Britaniji o proaktivnim mobilnim službama i modelima kućnog lečenja mogle bi da posluže kao dobar  primer (Priebe, S.,2005).

316

2.Dokumentacija, procena i naučno istraživanje Postoje tri vrste istraživanja koje u praksi mogu da se preklapaju, ali su teorijski različite i imaju veoma različite funkcije u razvoju i  pružanju zaštite mentalnog zdravlja: dokumentacija, procena i naučno istraživanje.  Sistemi za dokumentaciju  služe za beleženje karakteristika  pacijenata, aktivnosti službe i ishoda nege, i to kao rutinski deo dokumentacije, za sve pacijente ili za podgrupe. Podgrupe se određuju ili prema specifičnim sociodemografskim i kliničkim osobinama, ili nasumičnim izborom pacijenata. Sistemi za dokumentaciju mogu da pruže podatke o tome kakvi su rezultati  postignuti kojim tretmanima i kod kojih pacijenata, pod rutinskim uslovima u datoj službi. Pošto nema kontrolnih grupa, sistemi za dokumentaciju ne mogu da obezbede delotvornost kakvu imaju službe, ali ishodi se mogu uporediti sa očekivanjima ili standardima definisanim na osnovu literature. Ovakvi sistemi za dokumentaciju su sve prisutniji u službama u industrijalizovanom svetu i mogu se koristiti za evaluaciju, održavanje kvaliteta i kao putokaz za dalju  praksu. Aktivnosti i rezultati rada službe tako postaju transparentni, što ispunjava očekivanja i primalaca i pružalaca usluga. Takođe mogu pomoći pri rešavanju specifičnih problema istraživanja, mada to nije njihova osnovna svrha.  Procena  je istraživački projekat kojim se proverava da li služba funkcioniše u skladu sa standardima i smernicama. Standardi sa kojima se upoređuje praksa mogu biti zasnovani na istraživačkoj literaturi ili definisani ad hoc. Na primer, procena doziranja antipsihotika u bolnici može se pozivati na objavljeno istraživanje o najdelotvornijem opsegu doze antipsihotika kod date grupe  pacijenata, i uporediti primenjene doze sa preporučenim dozama. Razlike između prakse i preporuka zahtevaju dodatnu analizu.  Nekada mogu da postoje dobri razlozi za odstupanje od standarda, dok u drugim slučajevima odstupanje ukazuje na lošu praksu koja mora da se menja. Procena prijema na koji pacijenti nailaze u bolnici ne može da se osloni na brojna naučna istraživanja o tome kako je najbolje dočekati pacijenta. Standardi na osnovu kojih se procenjuje  praksa dočekivanja pacijenta moraće da budu definisani uz pomoć 317 

zdravog razuma, kulturnih normi i stavova samih učesnika. U skladu s tim, dobra praksa verovatno obuhvata prijateljski nastrojeno osoblje, obezbeđivanje odgovarajućih obaveštenja i započinjanje  pozitivne komunikacije. Procene se obično završavaju predlozima za unapređenje prakse. Kao i naučno istraživanje, dobra procena zahteva  jasan protokol koji se bavi specifičnim pitanjem i odgovarajućim  podacima. To je instrument kontrole kvaliteta u okviru širih sistema za poboljšanje kvaliteta službi.  Nauč no istraživanje  pruža razumevanje i saznanja u vezi sa  pitanjima i procesima u zaštiti mentalnog zdravlja. Nalazi se – bar  potencijalno–mogu generalizovati, a rezultati uključiti u definicije standarda i smernica. Na primer, naučnim istraživanjem se utvr đuje da li je kognitivno-bihevioralna terapija delotvorna u lečenju  pacijenata sa posttraumatskim stresnim poremećajem. Da li pacijenti sa ovim poremećajem u datoj službi zaista dobijaju ovakvu terapiju ili ne― pitanje je kojim se bavi procena. Interesovanje za naučno istraživanje o službama za mentalno zdravlje, posebno vezano za službe u zajednici, bitno se razlikuje od zemlje do zemlje. Neke države, kao Velika Britanija, imaju jaču tradiciju, više finansijskih sredstava i veću kritičnu masu stručnjaka u ovoj oblasti nego što je to slučaj u drugim zemljama. Ipak, međunarodna naučna zajednica koja se bavi istraživanjem službi za mentalno zdravlje sve je brojnija, a kvalitet i opseg istraživačke metodologije na ovom polju znatno su  povećani tokom proteklih deset do dvadeset godina (Priebe, S.,2005)

3.Medicina zasnovana na dokazima Trenutno najzastupljeniji model istraživanja u zaštiti mentalnog zdravlja je model definisan kao „medicina zasnovana na dokazima“ (evidence-based medicine, EBM ili MZD). Dokaz najvišeg nivoa je meta-analiza nasumičnih kontrolisanih eksperimenata, zatim bar  jedan nasumični kontrolisani eksperiment, ili bar kontrolisano istraživanje, posle toga najmanje jedno kvazieksperimentalno istraživanje, neeksperimentalna istraživanja i, na kraju – kao dokaz najnižeg nivoa – stručno mišljenje. Istraživanje službi za mentalno zdravlje imalo je koristi od jasnoće navedenog MZD modela. 318

Međutim, MZD ima svojih ograničenja, posebno u vezi sa pitanjima razvoja službi za mentalno zdravlje (Slade, M. et al.,2002): na  primer, MZD se bavi samo pitanjem efikasnosti i nije pogodna za obezbeđivanje podataka o raznim drugim relevantnim pitanjima. Ovaj model je razvijen u biomedicinskim istraživanjima radi provere delovanja lekova. Kada se model istraživanja lekova koristi za  procenjivanje delotvornosti službi za zaštitu mentalnog zdravlja, taj transfer metodologije nije bez izvesnih teškoća. Tako, ovaj model  potpuno zanemaruje kulturni kontekst i seting istraživanja, koji mogu da budu od mnogo većeg značaja za istraživanje službi za zaštitu mentalnog zdravlja nego za istraživanje delovanja lekova. Takođe, nasumična kontrolisana istraživanja po pravilu isključuju veliki broj  bolesnika, a neki od njih i otpadnu iz uzorka, tako da se dobijene smernice nikad ne odnose na sve bolesnike kojima je u praksi  potrebno lečenje.

4.Naučno istraživanje o zaštiti mentalnog zdravlja u zajednici  Naučno istraživanje o zaštiti mentalnog zdravlja u zajednici mora da koristi različite vrste dokaza i studije zasovane na dokazima? Mogu se koristiti različite utvr đene kvantitativne metode, ali sve više jača uloga i kvalitativnih pristupa. Metode kao što su tematska analiza, utemeljena teorija i konverzaciona analiza imaju sve važniju ulogu u istraživanju službi za zaštitu mentalnog zdravlja, i često se koriste da  bi dopunile prilično ograničen pristup MZD. Sve kvantitativne i kvalitativne metode imaju svoje prednosti i mane. Izbor odgovarajuće metode uvek zavisi od pitanja kojim se istraživanje bavi i svrhe istraživanja (Priebe, S.,2005). U literaturi danas postoji mnoštvo dokaza dobijenih istraživanjem koji se mogu koristiti za usmeravanje i podršku razvoju zaštite mentalnog zdravlja. Istraživanja su pokazala da kod bolesnika sa teškim mentalnim oboljenjima nega u zajednici može da bude i izvodljiva i delotvorna. Utvr đeno je da, u odnosu na specifične službe, dnevne bolnice i ekipe za kućno lečenje predstavljaju delotvorne alternative akutnoj konvencionalnoj bolničkoj nezi, kao i 319

da ih pacijenti radije koriste. Mada postojeća istraživanja ne pružaju  predloge za način na koji bi službe u zajednici tačno trebalo da budu organizovane, postoji dovoljno dokaza koje ovde navodimo, a koji  potvr đuju neke opšte principe i standarde za način na koji bi službe u zajednici – tj. službe zasnovane na vanbolničkoj nezi – trebalo da funkcionišu (Burns, T. et al.,2002—citat prema Priebe, S.,2005): 1. Timovi u zajednici bi trebalo da budu multidisciplinarni i da, ako je to moguće, uključuju psihijatre, psihologe, medicinske sestre, socijalne radnike i radne terapeute. Takođe, ovi timovi bi trebalo da  budu u potpunosti odgovorni za zdravstvenu i socijalnu zaštitu, odnosno, ne bi trebalo neka druga služba da pruža socijalno staranje socijalno staranje umesto tima za zaštitu mentalnog zdravlja i 2. Sistem „ključnog osoblja“ bi trebalo da osigura koordinaciju i kontinuitet u nezi bolesnika sa teškim mentalnim oboljenjima. Ključne osobe bi trebalo da uspostave pozitivan terapijski odnos sa  bolesnicima, ali da ne rade same. Najvažnije podatke o pacijentima, kao i neke aspekte nege, trebalo bi podeliti sa saradnicima u timu. Potrebno je da ključne osobe poseduju kliničku stručnost i da budu zadužene za ograničen broj pacijenata, kako bi mogle da pruže odgovarajuću negu svim bolesnicima; 3.  Koliko god je to moguće, intervencije bi trebalo da obavlja upravo tim, u zajednici. To  podrazumeva da će često biti potrebne kućne posete. Obilazak  bolesnika u njihovim domovima je neophodan, i to ne samo radi  boljeg razumevanja njihove životne situacije; to je jedini način da se dopre do velikog broja bolesnika koji ne uspevaju da dođu na zakazane preglede i možda se ne bi pojavili u ordinaciji u zakazano vreme. 4.  Bolesnici bi trebalo da budu uključeni u razvoj i funkcionisanje službi. 5. Rehabilitacija bi trebalo da pokuša da uključi bolesnike u „normalne“ socijalne kontekste, koliko god je to moguće. Na primer,  podrška pacijentima u vidu stalnog zaposlenja i stanovanja  preporučljivija je nego smeštaj u zaštićenim ustanovama Postepena rehabilitacija kroz službe sa različitim stepenom institucionalne zaštite nije se pokazala kao delotvorna i teži da bolesnike zadrži unutar institucija i, shodno tome, isključene iz društva. 6. Značaj terapijskog odnosa između lekara i bolesnika trebalo bi da ima  posebno mesto u timskom radu, kao i u važećim propisima, obuci i superviziji. Kvalitet terapijskog odnosa se mnogo puta pokazao kao 320

najznačajniji činilac pozitivnog ishoda u zaštiti mentalnog zdravlja u zajednici (Priebe, S.,2005). Može se smatrati da su ovi principi zasnovani na istraživačkim dokazima, ali ih ipak treba pažljivo razmotriti prilikom primene u specifičnom nacionalnom kontekstu. Možemo pretpostaviti, naglašava Priebe, (2005), „da će većina  principa moći da se primeni i na druge zemlje, ali se mora proveriti da li bi i na koji način trebalo izmeniti pristup zaštiti mentalnog zdravlja u zajednici u zemljama koje imaju drugačiju tradiciju i kulturu".

5.Uticaj istraživanja na zakonodavstvo i razvoj zaštite Kao što je već  pomenuto, dokazi dobijeni istraživanjem retko kad imaju direktan uticaj na donošenje odluka i razvoj zdravstvene zaštite. U procesu donošenja političkih odluka, čak i čvrsti dokazi mogu du budu potpuno zanemareni. U najboljem slučaju, istraživači mogu da uključe političare–kao i kliničare, rukovodioce i bolesnike – u konstruktivan dijalog u kojem će biti korišćeni rezultati istraživanja. Prema tome, istraživanje ne može da odredi političke odluke, ali sigurno može da utiče na njih. Na nivou službi istraživački projekti i ideje mogu da podrže uvođenje novina i ciljeve  pojedinaca i organizacija. Rezultati istraživanja mogu da se iskoriste u sistemima za poboljšanje kvaliteta rada, a dobre metode istraživanja i metode poboljšanja kvaliteta trebalo bi da se međusobno dopunjuju. Prema tome, istraživačke aktivnosti verovatno nisu neophodne da bi se uspostavila odlična služba, ali bi mogle da doprinesu procesu razvoja i pružanja zaštite. Razvoj zdravstvene zaštite i istraživanje treba da se odvijaju paralelno. Za ovakvu saradnju neophodna su realna očekivanja. Na primer, dobra istraživanja verovatno neće moći da pruže neposredne, trenutne i  potpune odgovore na pitanja koja su od najveće važnosti za  političare, rukovodioce, kliničare i bolesnike. Dobro vođenim istraživanjima je potrebno vreme – često nekoliko godina – pre nego što mogu da daju rezultate, a njihovi nalazi obično predstavljaju samo mali doprinos korpusu postojećih dokaza o određenom pitanju. 321

Sve zainteresovane strane trebalo bi da budu svesne ovih ograničenja i da istovremeno razumeju kada treba koristiti osnovnu dokumentaciju, procenu ili naučno istraživanje. Kada se očekuje da će naučno istraživanje biti od značaja za razvoj zdravstvene zaštite, istraživači bi trebalo da uspostave saradnju sa ostalim zainteresovanim stranama, da postave relevantna pitanja, koriste odgovarajuće metode i publikuju nalaze na širem nivou, umesto da ih objave samo u stručnim psihijatrijskim časopisima. Većina istraživanja u ovoj oblasti verovatno ne ispunjava sve navedene zahteve, i moglo bi se tvrditi da je bolje potpuno obustaviti nekvalitetna istraživanja, a usredsrediti se na istraživanja koja ispunjavaju standarde kvaliteta. Takva visokokvalitetna istraživanja zahtevaju stručnost zasnovanu na odgovarajućoj obuci i iskustvu, odgovarajuću opremljenost ustanove i svakako, finansijska sredstva. Takođe je verovatno da bi tu od velike koristi bila multidisciplinarna i međunarodna saradnja (Priebe, S.,2005). Međunarodna dimenzija može se iskoristiti da se varijacije službi za mentalno zdravlje u različitim zemljama upotrebe kao prirodni eksperiment kojim bi se moglo utvrditi postojanje manje ili više delotvornih strategija i  procesa. Ako se pomenuti zahtevi ispune istraživanje bi sigurno moglo da igra korisnu ulogu u razvoju zaštite mentalnog zdravlja. Ova uloga bi u budućnosti mogla da postane još značajnija, imajući u vidu sve jači stav po kome zaštita mentalnog zdravlja treba da se zasniva na dokazima dobijenim istraživanjem, a ne na predrasudama, ličnom interesu i tradiciji (Priebe, S.,2005).

6. Psihijatrija i javno zdravlje Psihijatrija će u budućnosti morati jasnije da se fokusira na  potrebe javnog zdravlja iz opravdanih razloga. Mentalni poremećaji su među najvećim izvorima tereta bolesti u društvu zasnovano na godinama izgubljenim zbog invaliditeta i preranim mortalitetom. Među osobama između 15 i 44 godine starosti npr. samoubistva koja u 90 posto slučajeva uključuju mentalno obolele, odgovorna su za 30000 smrtnih slučajeva svake godine samo u SAD, što čini veći broj u odnosu na ubistva, AIDS ili rak prostate. Sve više mentalna 322

oboljenja bivaju prepoznata kao hronične bolesti mladih. Ekonomski toškovi su ogromni i u porastu. Više od 50 procenata atipičnih antipsihotoka je kupljeno preko državnih zdravstvenih fondova u SAD-u što naciju košta više od tri biliona dolara godišnje, sa  porastom od oko 25 procenata za poslednje tri godine. Tabelarni pregled vodeć ih sluč ajeva nesposobnosti i optereć enja kod bolesnika u uzrastu od 15 do 44 godine * Redni broj

Slučajevi dijazibiliteta i/ili opterećenja

1.

Ozbiljna unipolarna psihotič na depresija Gubitak sluha Anemije zbog deficita F++ Hronič ne opstruktivne bolesti pluća (HOP) Zloupotreba alkohola Osteoporoza Shizofrenija Traumatologija Bipolarni afektivni poremećaji Bronhijalna astma

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Sumarni pregled u % 11,9 % 4,6% 4,5% 3.3 % 3,1 % 3,0 % 2,8% 2,8% 2,5 % 2,1%

*Preradjeno prema WHO The World health report: new Understatnig New hope,Geneva, WHO 2001 and Insel TR and Fenton WS,2005―citat prema Munjiza M.2008

Izveštaj US Surgeon General iz 1990. je nedvosmosleno potvrdio da simptomi vezani za ponašanje ili mentalno zdravlje jasno  pokazuju varijacije ili abnormalnosti u funkcijama mozga i pored toga što danas postoje efikasne metode za lečenje tih poremećaja. Ovaj isti izveštaj je dokunentovao i rastući jaz između toga šta je  poznato i šta se zapravo radi. Mnoga uputstva i analize pokazuju da opseg današnjih postupaka koji su jeftini, niske tehnologije i zasnovani na dokazima mogu da pomognu ljudima sa mentalnim  poremećajem. Medjutim, oni se retko koriste u društvu. Unapređenje nege za ljude sa mentalnim poremećajem ne zahteva toliko  pronalaženja gena i proteina koliko je potrebno postupati logično kako bi se smanjilo ponovno oboljevanje.

323

6.1. Definisanje potreba jednog regiona za mrežom psihijatrijskih ustanova

Sasvim je očigledno da bi za potrebe organizacije odgovrajuće službe trebalo poznavati potrebe jednog regiona za koji je ta služba namenjenja. Međutim, za mentalne poremećaje takve potrebe nije lako proceniti jer je za bolesnike s istom dijagnostičkom kategorijom  procena potreba nesigurna, a i troškovi su veoma različiti. Tako, na  primer, bolesnik koji je primljen sa dijagnozom shizofrene epizode može se nakon takve epizode potpuno oporaviti, pa će stoga njegove  potrebe biti praktično minimalne, dok će drugi bolesnik sa istom dijagnozom zahtervati doživotnu psihijatrijsku pomoć, a ponekad i trajan smeštaj u psihijatrijsku ustanovu. Stoga će procena o  potrebama takvih pojedinaca, posebo u ranom toku lečenja, biti veoma teška i često će biti od malog značaja za adekvatnu procenu. Kao što se vidi, ovde se stvara jedan začaran krug koji je vrlo teško  prekinuti. Zapravo, da bi se moglo proceniti zašto je potrebno utvrditi incidenciju i prevalenciju mentalnih poremećaja na lokalnom, regionalnom i nacionalnom novu, neophodno je oformiti odgovarajuće službe za mentalno zdravlje. Aktivnosti koje su do sada obavljali zavodi za javno zdravlje nisu se pokazale adekvatnim u formiranju i vođenju lokalnih i nacionalnih registara mentalnih  poremećaja. Za formiranje takvih službi potrebna su odgovarajuća sredstva i zainteresovan kadar. Za planiranje potrebnih intervencija u  psihijatriji može korisno poslužiti model sa pet nivoa zaštite kako su ga definisali Goldberg i Huxley Goldberg and Huxeley,1992 (citat  prema Hotujac, Lj,1996).To najbolje ilustruje sledeća tabela.

324

Tabelarni pregled nivoa sa č etiri filtera sa godišnjom prevalencijom na svakom nivou na 1000 stanovnika godišnje*  Pregled pet nivoa i č etiri filtera s procenom stanja godišnje prevalencije na svakom nivou (broj na 1000 stanovnika tokom jedne godine)

NIVO PREVALENCIJA

FILTER

1.Zajednica bolesno ponašanje 260- 315

p rv i f il ta r

2.Ukupni mentalni morbiditet u primarnoj zdravstvenoj zaštiti 230

d ru gi f il ta r (sposobnost otkrivanja poremećaja)

3.Mentalni poremećaji koje identifikuje lekar (verovatno psihijatatrijsi poremećaji) 101,5

t r e ć i f i l t a r ( upućivanje službama za mentalne poremećaje)

4.Ukupni morbiditet- psihijatrijske službe 23,5

č e t v r t i f i l t a r ( prijem u bolnicu)

5.Hospitalizovani bolesnici 5,71

č e t v r t i f i l t a r ( prijem u bolnicu)

*Prerađeno prema Goldberg, D. et al,1996―citat prema: Munjiza, M,,2007

 Na navedenoj tabeli date su peocene iz kojih se može zaključiti veza između povezivanja i planiranja odgovarajuće zaštite. Navedeni  pristup pomaže u prepoznavanju epidemiologije mentalnih  poremećaja i u razlikovanju uloge primarne i sekundarne  psihijatrijske zaštite. Tih pet nivoa predstavljaju sledeće populacije  pacijenata:  prvi novo predstavlja ukupnu populaciju, drugi nivo čine sve osobe koje zbog problema mentalnog zdravlja traže pomoć u  primarnoj zdravstvenoj zaštiti, pri čemi ti problemi mogu ali i ne moraju da budu otkriveni, u treći nivo  populacije spadaju oni kod koji se utvrdi određeni psihijatrijski poremećaj i postavi sumnja na odgovarajući psihijatrijski morbiditet. Č etvrti nivo  populacije čine svi oni koji dobijaju pomoć u različitim službama za mentalno zdravlje i 325

 poslednji,  peti nivo  predstavljaju svi oni koji su kao pacijenti  primljeni u psihijatrijske bolnice ili odeljenja. Autori su odvojili tih  pet nivoa, uslovno rečeno, sa četiri filtra koji imaju ulogu da zaustavljaju veći deo bolesnika pre nego što jedan manji deo dostigne  poslednji, peti nivo. Jasno je da se u nekim slučajevima, kao što su to slučajevi akutog psihijatrijskog poremećaja, preskaču pojedini nivoi. Tako bolesnik direktno može biti zbog hitnog slučaja hospitalizovan na psihijatrijsko odeljenje. Za nas je ova podela veoma interesantna jer mi po organizaciji psihijatrijske službe za mentalno zdrvlje pripadamo grupi zemalja gde su takva zbivanja veoma česta. To znaći da bolesnici u velikom broju, prolazeći veoma lako sve prethodne filtre i odmah bivaju primljeni u petu, bolničku kategoriju. Sve to otežava i adekvatno planiranje zdravstvene nege.  Na navedenoj tabeli prikazano je pet nivoa zajedno sa filtrima i  prevalencijom. Neke godišnje stope prevalencije mogu izgledati velike, ali treba uzeti u obzir da veliki broj slučajeva uključuje samo  blaže oblike bolesti. Prema tome, u jednoj kategoriji se mogu naći različite težine poremećaja u različitim dijagnostičkim kategorijama. Takođe je jasno da se neke psihijatrijske dijagnoze i ne mogu  postaviti sasvim odvojeno od drugih jer se ponekad simptomatologija dosta isprepliće. Treba istaći i značajne razlike između godišnje  prevalencije različitih dijagnostičkih grupa u različitim uslovima lečenja. Najviše bolesnika sa psihijatrijskim poremećajima u zajednici, otprilike dve trećine, čine oni iz dijagnostičkog kruga neurotskih i stresnih poremećaja ili oni sa specifičnim  poremećajima. Problemi alkohola i droge sasvim sigurno su znatno češće prisutni u zajednici nego što se to prikazuje u izveštajima lekara primarne zdravstvene zaštite. Svi ostali problemi se češće  javljaju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti nego u okviru opšte  populacije. Neurotski i stresni poremećaji sve su ređi kako se krećemo uzduž različitih nivoa psihijatrijske zaštite, a sve ostale  bolesti uključujući i poremećaj raspoloženja, postaju sve izraženiji kako se približavamo nivou bolničkih pacijenata. U bliskoj budućnosti mogu se očekivati bolji uslovi za istraživanja u oblasti psihijatrije u celini, uključujući i zdravstvenu negu u zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja. Neki autori navode kao ozbiljan problem u aktuelnim psihijatrijskim istraživanjima gde su istraživanja i terapijska kultura u velikoj meri pod uticajem 326

farmaceutske industrije. Tako velika istraživanja finansiraju kompanije koje proizvode lekove, a njihove strategije teško je kontrolisati. Danas je na kliničkom novou finansiranje različitih oblika aktivnosti preko faramaceutskih kompanija skoro sve  prisutnije, a posredne i neposredne posledice na psihijatrijsku praksu teško da se predvide, kako ističe Pribe S (Priebe, S.,2004) i drugi autori. Ukoliko se navedene promene nastave u budućnosti, može se s pravom očekivati još veća dominacija faramceutske industrije i njenih interesa. Ipak, treba istaći da je medicina zasnovana na dokazima iz istraživanja, ali ona imaju i ozbiljna organičenja,  posebno kada je reč  o razvoju kompleksnih službi. Međutim, sistematski prikazi, uz upotrebu novih sistema pretraživanja literature i informacija, sakupljaju kritičnu masu međunarodnih istraživanja i  pomažu da se utvrdi koji se podaci dobijaju istraživanjem istraživanjem, a koji ne. To doprinosi boljem usmerenju budućih istraživačkih aktivnosti i njihovog finansiranja. Iako u poslednjih deset godina istraživanje u oblasti mentalnog zdravlja nije dovelo ni do kakvih spektakularnih rezultata, u značajnoj meri su povećani metodološki kvalitet i bolja preciznost. Poslednjih nekoliko godina vodeći naučni časopisi, kao i finansijeri, prihvatili su kvalitativna istraživanja, i ona bi trebalo da pomognu razvoj teorija i koncepata zaštite mentalnog zdravlja (Priebe, S.,2004). U poslednje vreme u istraživanja su više uključeni i korisnici, a u manjoj meri i zdravstveni saradnici. Sve to obogaćuje savremena istraživanja i  proširuje vidike istraživača. Konačno, međunarodna istraživačka saradnja ima izvesnih teškoća i zamki, ali može i da iskoristi  postojeću raznolikost. Razlike u zaštiti mentalnog zdravlja u različitim zemljama mogu se u izvesnom smislu smatrati prirodnim eksperimentom. Tokom protekle decencije pojavila su se prva sistematska međunarodna komparativna istraživanja u Evropi, koja su od velike koristi svim učesnicima i otvaraju novu dimenziju analize i interpretiranja dobijenih podataka i rezultata. Ove tendencije  pružaju veoma veliku mogućnost da stručnjaci iz različitih zemalja da  bolje i više uče jedni od drugih (Priebe, S.,2004). Ovo poglavlje na  prvi pogled izgleda da nema direktne veze sa zdravstvenom negom u  psihijatriji. To je samo jednim delom tačno. Mi smo želeli da ukažemo na neke aspekte budućnosti psihijatrije i perspektivnih kliničkih istraživanja, kojih je do sada u procesu zdravstvene nege 327 

 bilo malo. I od medicinskih sestra―tehničara sa visokom stručnom spremom ubuduće će se više tražiti da njihov svakodnevni rad više da  bude povrgnut svim oblicima evaluacije i istraživanja. To će svim kandidatima pomoći u procesu kontinuirane edukacije. Istovremeno će to obogatiti praksu i teoriju procesa zdravstvene nege u kliničkoj  psihijatriji. S istim ciljem je dato kraće poglavlje o budućnosti  psihijatrije.

7. PSIHIJATRIJA BUDUĆNOSTI Psihijatrija je medicinska specijalnost kojoj je poverena primarna odgovornost da prati, daje dijagnoze, leči i neguje osobe sa mentalnim oboljenjem. Smanjenje tereta patnje povezanog sa mentalnom bolešću, organizovanje truda da se primenjuje nauka kako  bi se unapredile efikasnost i efektivnost trenutnih metoda prevencije, dijagnoze, nege i lečenja ostaće osnovna misija ne samo psihijatara već i medicinskih sestara—tehničara i drugih zdravstvenih radnika i saradnika u budućnosti. Gledajući tempo i mnoge pravce u kojima neuronauke šire osnovno znanje o funkciji mozga, verovatno je najteže pitanje šta će u konkretnom smislu psihijatri i drugi poslenici u psihijatriji, 2020. uraditi i šta moraju znati da bi se sve ovo dobro izvelo. Jedan deo dilema i problema razmatran je u više poglavlja ovog udžbenika, sa ciljem da se ukaže na probleme vezane za budućnost psihijatrije i njenu savremenu organizaciju.

328

Tabelarni pregled iskustveno provereni primeri psihosocijalnog tretmana u savremenoj psihijatriji* 1.  2. 3. 4. 5. 6. 7.

Porodič na psihoedukacija kod shizofrenije Afirmisana terapija u zajednici Kognitivno-bihevioralna terapija anksioznosti Kognitovno-bihevioralna terapija depresija Integrativna dvojna dijagnoza i tretman težih mentalnih poreme ćaja Multidimenzionalna briga o starijim osobama Osobe sa maladaptivnim ponašanjem i emocionalnom nezreloš ću, tzv „ludih godina" 8. Interpersonalna terapija depresije 9. Bolji partnerski odnosi izme đ u sestara―tehnič ara sa porodicama pacijenata 10. Definisanje mesta za radnu rehabilitaciju i podršku

*Napomena: Prerađeno prema Insel R. Thomas and Fenton S. Wayne, 2005—citat: Munjiza M,2007

Dok se domeni znanja, potencijalno relevantni za lečenje mentalnog oboljenja, šire, tenzija između širine i dubine znanja vezanog za razumevanje bolesti i optimizacija nege pacijenta će  postati jaka. Razumno je očekivati da će budući lekari, medicinske sestre―tehničari i drugi zdravstveni radnici i saradnici održati kompetentnost u mnogim formama kognitivno bihevioralne terapije, kompetentnost da zajednički pronađu izvore fimansiranja potrebne za funkcionisanje centra za lečenje i negu. Klinička epidemiologija mentalne bolesti pokazuje da će, kako danas tako i u budućnosti, većinu nege mentalno obolelim pružati medicinskih sestara—  tehničari, i to pre svega one sa visokom stručnom spremom, specijalizivane za mentalno zdravlje. Psihijatrija kao profesija treba  biti uključena u definisanje standarda terapije mentalnog zdravlja zasnovanih na dokazima za negu pacijenta kroz čitav opseg gde će  biti pružana. U okviru sistema mentalnog zdravlja jedinstvena vrednost data od strane medicinskih sestra―tehničara a donekle i  psihijatra će najverovatnije proizilaziti iz dva izvora: 1— direktna nega najkomplikovanijih pacijenata i 2―mogućnost integracije i koordinacije plana lečenja koji postiže sinergiju tako što će uključiti  biološki i psihosocijalni modalitet lečenja. Kliničke neuronuke će definisati osnovnu potrebu za negom pacijenata koji imaju kompleksne disfunkcije mozga koja ne reaguje na standardizovano lečenje i postaju ne samo farmakorezistentni već  rezistentni i na 329

druge terapijske metode. Relevantne oblasti znanja će uključiti kliničku fenomenologiju, funkcionalnu neuroanatomiju, neurofarmakologiju i sposobnost da interpretiraju testove bazirane na neurofiziologiji ili biomarkere bazirane na genima. Dok nauka dovodi do dubljeg razumevanja patofiziologije, usko  bazirana specijalizacija će možda postati uobičajenija kada i medicinske sestre—tehničari, a ne samo psihijatri, budu korišćene kao konsultanti u trećestepenoj nezi vrlo komplikovanih pacijenata. Važnost ovog profila u medicinskom i intelektualnom polju će se  povećati zbog kompetencije u oblastima specijalizacije vezane za  poremećaje (psihoze, afektivne bolesti), za starosno doba (deca, gerijatrija) i uslova (javna psihijatrija). Uzimajući u obzir katastrofalnu prirodu akutne psihijatrijske bolesti, okruženje ležećeg  pacijenta (čak i ako se kratko zadržava u bolnici) ostaće kritična komponenta kontinuuma usluga potrebnih za adekvatnu negu. Slično tome, dok se ne postigne izlečenje mentalne bolesti, potreba za dugoročnim azilom u institucijama i zajednici može biti očekivana u  bliskoj budućnosti za mali broj mentalno obolelih. Ovo će usloviti da obuka ne samo psihijatara već i drugih profila u multdisciplinarnom  psihijatrijskom timu bude reformisana i refokusirana kako bi dozvolila raniju specijalizaciju i više prakse dok se ne obezbedi dobar rezultat u dijagnostici zasnovanoj na dokazima i modalitetima lečenja, rehabilitacije i nege. Neki tvrde da će u 21.veku neuronauke dovesti do konvergencije između narativne psihodinamike i neurobiološke tradicije, tako da će biologija i fenomenologija  procesa, kao što su nesvesna motivacija, ambivalentnost i  povezanost, doprineti progresu u razumevanju mentalnog života u zdravlju i bolesti. Ispuni li se ovo obećanje ili ne, kao u drugim oblastima medicine, veza lekar, medicinska sestra i drugi članovi tima i pacijent će ostati centralna briga psihijatrije. Najbolji testovi dijagnostike nisu od koristi ako ih pacijent sam ne traži i lekovi su  bezazleni ako se ne koriste. Da parafraziramo Harry Stack Sullivana― psihijatrijska kompetentnost i vrednost su povećane u toj meri koliko je on ili ona ekspert u interpersonalnim odnosima. Psihijatrijsko razumevanje ljudskog ponašanja i ljudskih iskustava nastalo iz studije i kliničkog radatrebalo bi da im omogući takvu  poziciju da su u migućnosti da prate i kreiraju plan lečenja i nege koji integriše biloške i psihosocijalne perspektive. Pregled efektivnosti 330

tretmana i nege baziran na dokazima predlaže da za najteže slučajeve, kao što su šizofrenija, kao i integrisan psihosocijalni i biloški tretmani, donose superiorne rezultate. Kompleksni plan tretmana i nege, koji pokazuje da psihosocijalne intervencije različitih stepena kompleksnosti, dok se pacijentovi kapaciteti funkcionalnosti ponovo uspostavljaju faramakološkom intervencijom, zahtevaju koordinaciju i nadgledanje od medicinske sestre—tehničara i psihijatra koji razumeju i bolest i osobu koja to preživljava. Slično tome, iskustvo medicinskih sestara―teničara u razumevanju psihološkog sveta individualnog pacijenta pomoći će vezi medicinska sestra—tehničar i  pacijent koju odlikuje donošenje zajedničkih odluka, onih koje  podržavaju postignuće u kontrolisanju bolesti od strane samog  pacijenta.

8. IZVEŠTAJ O ZADOVOLJSTVU PACIJENATA BOLNIČKIM LEČENJEM Svetska literatura (pre svega anglosaksonska) već duše vremena se bavi proučavanjem lekara, sestara i njihovih karakteristika,  pokušavajući da standardizuje i učini merljivim niz činilaca koji određuju kvalitet zaštite u koje su lekar i/ili sestra direktno uključeni ili koji od njih zavise. Na našim prostorima skoro da i nema sličnih istraživanja, sem jednog projekta Institut za socijalnu medicinu, statistiku i istraživanja u zdravstvu Medicinskog fakulteta u Beogradu (Đokić, D.,1999). Takođe, u savremeno organizovanim zdravstvenim ustanovama, uključujući i psihijatrijske institucije, već duže vremena se prati i ocenjuje kvalitet rada svih profila stručnih interdisciplinarnih timova. Kod nas su ova ispitivanja počela da se  primenjuju od 2004 godine. U dugoj polivini 2005. godine u većini ustanovama su osnovane komisije za praćenje kvaliteta rada. Ove aktivnosti od kraja 2006. godine ugrađene su u zakonsku materiju i sve zdravstvene ustanove su dužne da u svojim statutima predvide i osnivanje ovih radnih tela, tj komisije za praćenje kvaliteta rada. Mišljenja smo da je korisniji pregled jednog modela izveštaja nego lista pitanja u anketama koja su ranije pripremili Zavoda za javno zdravlja i komisija za praćenje kvaliteta u ustanovi. Pošto je ova vrsta 331

aktivnosti i zakonski ozvaničena, nadamo se da će prezentovani model izvešaja biti koristan kao ideja i podsticaj da joj se u u našim  psihijatrijskim ustanovama posveti više pažnje nego što je to bio slučaj do sada*. I to je jedan od budućih zadataka stručnjaka zaposlenih na zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja, lečenja i nege obolelih. On će, takođe, predstavljati jedan koristan oblik transformacije psihijatrijske službe u našoj sredini. Novi zakonski  propisi precizno definišu aktivnosti stručnih tela u zdravstvenoj ustanovi na praćenju i kontroli kvaliteta. Nema sumnje da će u  bliskoj budućnosti ova radna tela prerasti u stručne timove za  praćenje kvaliteta. I u ovj oblasti doći će do značajne primene menađmenta koji se bavi totalnim kvalitetom. Ovaj oblik menađmenta može da se definiše kao metod zasnovan na podacima za uanpređenje kvaliteta specifičnih poslovnih procesa, TQO (Škola  javnog zdravlja, Beograd) preporučuje timsko donošenje odluka da bi se unapredo proces koji deluje na kvalitet usluga ili proizvoda namenjenih korisniku ili klijentu. Sve više će se koristiti dobro  proverene procedure i metode menadjementa totalnog kvaliteta. To su, pre svega, sledeći metodi: 1―identifikovanje prioritetnog  prosesnog problema; 2—korišćenje relevantnih podataka za analizu sadašnje situacije; 3―indetifikovanje i potr đivanje osnovnih uzroka  procesnog problema, 4—planiranje i implementiranje dobro izvodljiva protiv mera; 5― praćenje rezultata tokom vremena upotrebom novih podataka; 6—standardizovanje protivmera (tako da one postanu deo svakodnevnog rada) i 7― pravljenje budućih  planova za redukciju istog problema na drugom mestu u organizaciji, ili za rešavanje novih problema (Škola javnog zdravlja,Beograd, 2006). Ista grupa autora (Škola javnog zdravlja, 2006) sugeriše timski rad u zdravstvenom menađmentu, uključujući i aktivnosti na kontroli kvaliteta tretmana i zdravstvene nege. Glavna svrha Tima za unapređenje kvaliteta je unapređenje radnog procesa. Rad u timovima za ocenu kvaliteta dozvoljava različitim ljudima da doprinose unapređenju kvaliteta procesa. Moguća raznolikost pogleda tima dodaje perspektive kojih ne bi bilo. Istraživanja su pokazala da raznolikost pogleda čini timove boljim u rešavanju problema od  pojedine koji rade sami. Naravno da se i ovde ne podrazumeva statičan tim, već on treba da bude dinamičan i da se razvija i menja tokom vremena. Model koji se široko koristi u 332

*Prezentiranna pitanja i odgovori pacijenata na njih, omogugu ćili su  formiranje posebno strukturisane ankte koju je izradila stru č na  služba Zavoda za javno zdravlja u Beogradu koju je primenila  Komsija za procenu kvaliteta rada i zadovoljstvo pacijenata tretmanom u IZMZ. Njeni rezultati se nalaze na sajtu  IZMZ :(ww.imz.org. yu.).

literaturi o izgradnji timova je Tuckman—ov model. Stručnjaci u Školi javnog zdravlja preporučuju ovaj model u kome: „Svaka etapa  je karakteristično različita i izgrađuje se na prethodnoj. Timovi moraju da prolaze kroz ovu sekvencu da bi bili potpuno funkcionalni. Timovi mogu da se vraćaju i cirkulišu kroz etape i u zavisnosti od sastava tima i problema sa kojim se tim suočava". Ovo poglavlje je inspirisano naporima Zavoda za javno zdravlje u Beogradu da se i u psihijatriji posveti veća pažnja kvalitetu rada. Stručnjaci iz ovog Zavoda su podstakli izradu odgovorajućih anketa za ove ciljeve. Takva analiza kvaliteta rada urađena je i u Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu. Nadamo se da će prikazana analiza kvaliteta rada u okviru Instituta za mentalno zdravlje, kao referentne ustanove u psihijatriji, biti od koristi kao mogući orijentir za dalje  praćenje kvaliteta rada u procesu multidimenzionalnog tretmana koji uključuje i zdravstvenu negu u psihijatriji. Ovo poglavlje može korisno poslužiti za formiranje specijalizovanih timova za zdravstvenu negu. Osnivanjem većeg broja specijalizovanih institucija za negu psihijatrijskih pacijenata zahtevaće sigurno formiranje specijalizovanih timova za ovu vrstu procesa zdravstvene nege. Pored tzv. sestrinskih ustanova, sličan program nege će se  primenjivati i u socijalnim ustanovama za smeštaj hroničnih  psihijatrijskih pacijenata, koji će bitu zamena za azilarne institucije u  psihijatriji.

333

334

                       Do sada su psihijatrijska i socijalna služba pružale veoma malu ili  praktično nikakvu pomoć  porodicama psihijatrijskih pacijenata, naročito psihotičnih. Uz to je pedesetih i šezdesetih godina prošlog veka veoma bio izražen stručni stav da psihotični poremećaji, pored ostalog, u značajnom procentu nastaju zbog nezdravih, disharmoničnih, i to na specifičan način nezdravih odnosa u  porodicama shizofrenih bolesnika. Time je krivica za ove teške  poremećaje još više pala na porodicu, koja od tada podnosi višestruko breme nedaća. Članovi porodice su pre svega, pogođeni saznanjem, samom činjenicom da njihov bliski član boluje od nekog  psihijatrijskog poremećaja, npr.psihotični, zatim se svakodnevno suočavaju sa nizom problema koja donosi život sa psihijatrijskim  pacijentom. i opterećeni su nepotrebnom krivicom da je njihov član  porodice oboleo zbog njih i slično. Drugi veoma prisutan problem je u tome što savremena psihijatrija sve više skraćuje dužinu bolničkog lečenja svih psihijatrijskih pacijenata, što sve više naglašava značaj vanbolničog lečenja i tretmana, i to prvenstveno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili porodičnoj medicini, pri čeme lekari i ostali članovi multiprofesionalnog tima nisu još uvek dovoljno osposobljeni za ovaj deo svog redovnog posla. Stoga nije teško zaključiti da je porodica uskraćena za potpunije obaveštenje o  psihijatrijskim poremećajima, o unutrašnjem svetu psihotičnog  pacijenta, da je sve prisutnije osećanje krivice, sramote, 335

nezadovoljstva, da porodica u velikom broju slučajeva ne može da obavlja ne ono što od nje očekuju medicinska služba i društvena zajednica. Mnogi članovi porodice pacijenata s pravom traže stručnu  pomoć  od lekara, medicinskih sestara i drugih članova stručnih timova. Oni najčešće postavljaju stručno opravdana pitanja: šta čini suštinu psihijatrijskog poremećaja, npr. psihoze, kako nastaje, kako se manifestuje, kakav su njegov tok i ishod, kako da se smanji nivo  patnje, tuge, bola i distresa u celini i dr. Takođe su zainteresovani koje su stvarne potrebe i mogućnosti bolesnika. Često se javlja puta  javlja se problem saradnje porodice i obolelog člana oko uzimanja terapije, njegovog agresivnog ponašanja, suicidalnog rizika, odlaska na kontrole i slično. Članovi porodice, takođe, traže odgovore i na mnoga druga pitanja vezana za svakodnevnicu pacijenta: nastavak školovanja, zapošljavanje, druženje, ishranu, spavanje,  psihoseksualni život, zloupotrebu alkohola, kafe, duvana i drugih PAS, upravljanje motornim vozilom, raspolaganje novcem, religiozna uverenja, smrt bliskog člana ili prijatelja itd. Treba istaći da u svakodnevnoj praksi članovi porodice mnogo manje postavljaju  pitanja šta u novonastaloj siutaciji mogu i treba da učine sa sebe. Ova  pitanja obično izostaju zbog pojave stresa u porodici i kod njenih članova kada se javi duševno oboljenje, zbog osećanja krivice, gubitka sramote, strepnje, gneva i sl.. Stoga nije čudno da ovakve  porodice funkcionišu disharmonično, „hermetički" se zatvaraju u sebe i nepotrebno se isključuju iz socijale sredine, prekidaju ili krajnje ograničavaju odnose sa prijateljima, poznanicima, rodbinom, da se osećaju krivim kada treba da učestvuju u društvenim događajima, odlaze u posete ili kulturno-umetničke manifestacije i slično. I u koliko ne traže odgovore na ova pitanja, potrebno je  blagovremeno pružiti im ogvovarajuću pomoć  i dati informacije o tome šta treba da čine da bi pomogli pacijentu i sebi. Da bi ublažili ili otklonili brojne remetilačke faktore i okolnosti, postali ih na razvijanje samopoštovanja i životnih sposobnosti i kod pacijenta i  porodice. Članovima porodica psihijatrijskog pacijenata treba pomoći i predočiti im realnu sliku oboljenja, mogući rizik od novog  pogoršanja, da moraju objektivno gledati na ovu grupu psihijatrijskih  poremećaja i oboljenja, da život ne sme da stane onog trenuta kada  je postavljena dijagnoza oboljenja kod nekog od članova porodice.  Ne treba posebno naglašavati, jer se to porazumeva samo po sebi, da 336

onaj koji živi sa psihijatrijskim psihoti čnim ili drugim duševnim  bolesnikom ne sme da zapostavi sebe, svoje želje i plonove, kao i  potrebe svih članova porodice. Odgovori na navedena i mnoga druga  pitanja koja postavljaju članovi porodice veoma su značajna, pa i adekvatni i pravovremeni odgovori na njih prevazilaze nivo klasičnog zdravstvenog vaspitanja koji se sve više potencira u  primarnoj i sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti. Potrebni su odgovori i objašenja, i to detaljni, stručni, ali pre na svega na jasan, stručan,  pristupačan i razumljiv način, kako bi se adekvatno pomoglo članovima porodica ovih pacijenata. Danas i na sprskom i hrvatskom  jeziku, kao i na drugim jezicima postoji više priručnika koji su namenjeni članovima porodica psihijatrijskih pacijenata (Milosavljević,P. 1978; Kecmanović, D., 1992; Leposavić, Lj. i sar.2000; Kupries, E. and Bebington, P.,1997). U poslednje dve decenije u trendu je edukacija iz porodične terapije. Sigurno je da se i od ovih stručnjaka očekuje adekvatna pomoć  i da udruženja  psihotičnih pacijenata i njihovih porodica treba da blisko sarađuju sa njima.  Nažalost, u svakodnevnoj praksi se nailazi na sreće situacija da, i  pored solidnog znanja o metodama i tehnikama ovog oblika terapije, veliki broj ovih stručnjaka nedovoljno poznaje prave indikacije za  porodičnu terapiju, što dovodi do novih problema i posledica za  pacijenta i njegovu porodicu. U procesu zdravstvenog vaspitanja i nege koji su veoma značajni na svim nivoima zdravstvene službe,  posebno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, odnosno porodičnoj medicini, najkorisnijim su se pokazale kratke publikacije, štampani materijal i kratke informacije o pojedinim psihijatrijskim  poremećajima, njihovom tretmanu i lečenju, informacije za porodice kako živeti sa duševnim bolesnikom i slično.

337 

338

 Alfaro-LeFevre R.:Applyning Nursing Process, A Total for Cricical Thinking, Lippincott Wiliams Wikins, 6th Edition, 2006 Alfaro, R.:Application of Nursing Process a step by step, J.B. Lippincott Company, USA,1986 Bamburać  J.:Organizacija pomoći i načela intervencije u krizi, U.:Jakovljević,M. i sur. Krizna stanja, Medicinski fakultet Zagreb, 1986 Bauer R. Hill S.:Esential of Mental Health Care,Planning and Interventions, W».B. Saunders Company, Philadelphia, USA, 1996 Berger J. Biro M. i Hrnjica S.:Klinička psihologija, Naučna knjiga Beograd, 1990., Bukelić  J:Lik, stereotip, imiđ  sestre (istoriografska priča), seminar „Novi pogledi“, 15-16.3.1999, u: Savremena sestra u psihijatriji, Savez zdravstvenih radnika Beograd i Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999, 5-19 Bukelić  J.: Spacijalna nega neuropsihijatrijskih bolesnika, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva Beograd, 1998 Clark H. D.: Social Therapy in Psychiatry, Curchill Livingstone, 2ed, 1981 Čorić  B.: Strahovi u psihijatrijskom radu, u: Savremena sestra u  psihijatriji, Savez zdravstvenih radnika Beograd i Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999, 61-65 Ćorić, B.: Kućno lečenje psihotičnih bolesnika, Humanitarno udruženje "Sačuvajmo decu",Beograd,2003 Ćorluka A. i Aleksić Ž.: Novi kvalitet u organizaciji i sadržaju radu medicinskih sestara i tehničara, Velarta, Beograd, 1996 Dobrašinović D.: savremeni profil psihijatrijske sestre, u: Savremena sestra u psihijatriji, Savez zdravstvenih radnika Beograd i Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999,18—25 Dobrašinović D.: Socijalni i profesionalni značaj zdravstvene nege u sestrinstvu, u: Savremena sestra u psihijatriji, Savez zdravstvenih radnika Beograd i Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999, 6875

339

Dobrašinović  D.: Savremenonst sestrinstva i profesionalnog identiteta, , u Savrmeni čovek i savremena psihijatrija, Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1998 Đokić  D.:Kvalitet rada lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, Medicinski fakultet u Beogradu i "Čigoja" štampa, Beograd, 140,1999 Elkin G. D.: Introduction to Clinical Psychiatry, Lange Medical Books McGrow-Hill, New York, First edition, 1999 Erić, Lj. i Star čević, V: Istraživanja psihoterapije, u: Erić  Lj. (ur.):Psihoterapija, III dopunjeno i prošireno izdanje, Institut za mentalno zdravlje Beograd, 491-520, 2006 European Region of the World Health Organization (WHO): Mental Health in Europe: Implementation Plan 2005-2010, WHO Europe,Kopenhagen, 1―15,2005. Goldberg D. and Huxley P.: Common mental diorders: a biosocial model, Tavistock, Routledge, London, 1992 Hašimbegović  A.: Evaluacija psihijatrijskog tretmana, u: Kecmanović D (ur.):Psihijatrija, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb I Svijetlost Sarajevo, 1989, 1836-1859 Hečimović V.: Terapijska zajednica, SZ, Zagreb, 1987 Helsinška deklaracija o mentalnom zdravlju. U: Mental Health: Facing Challenges, Building Solutions. WHO, 2005 Henderson V.: Osnovni principi sestrinske nege (Redigovano izdanje), ICN Ženeva, 1997 Hotujac Lj. i sur.: Psihijatrija, Medicinska naklada Zagreb, 2006 Institut za mentalno zdravlje Beograd, Palmotićeva 37, Beograd, web sajt: www.imh.org.yu. Jerotić V.: Profesionalizam u radu psihijatrijske sestre, u: Savremena sestra u psihijatriji, Savez zdravstvenih radnika Beograd i Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999, 126-29 Jolić  M., Vićovac Lj., Djordjević  D.: Opšta i specijalna nega  bolesnika, Velarta Beograd, 1995 Kaličanin P.: Neinstitucionalna zaštita mentalnog zdravlja, u:Kaličanin P.(urednik),Psihijatrija, Medicinski fakultet,Beograd,2002 Kaličanin P.: Bihejvioralna terapija, Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1991 340

Kecmanović  D.: Socijalna psihijatrija sa psihijatrijskom sociologijom, Svijetlost, Sarajevo, 1978., Kekuš D.: Medicinska psihologa i psihijatrija sa negom (Praktikum), Fineks A.D,Beograd, 1999, 21-90 Klain E., Gregurek R. i sur.: Grupna psihoterapija u Hrvatskoj, Medicus, Zagreb, vol. 7, 1: 83-92, 1998 Klain E. i Gregurek R. i sur.; Grupna psihoterapija za medicinske sestre i tehničare, Medicinskaa naklada Zagreb, 2007 Kostić D.: Psihološki rečnik, IRO «Vuk Karadžić, Beograd, 1987 Kovačević  K. i Dobrašinović  D.: Socijalni i profesionalni značaj zdravstvene nege u sestrinstvu,u:Savremena sestra u psihijatriji», Savez zdravstvenih radnika Beograda i Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999 Kovačević  K. i Dobrašinović  D.:Psihijatrijska zdravstvena nega, Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999 Kovačević K.: Mogućnosti redovnog školovanja i nedovoljnost,u: u: Savremena sestra u psihijatriji, Savez zdravstvenih radnika Beograd i Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999, 51-60 Kupier E. and Bebbington P.: Liwing with Mental Illnes (Book for Relatives and Friends), 2th ed, A Conndor Book Souvienir Press Ltd, London, 1997 Lakić, B.:Plan za edukaciju osoblja za CzMZ-e, Banja Luka, 2007 (nepublikovano) Lečić-Toševski D., Čur ćić V., grbeša G., Išpanović V. i sar.: Zaštita mentalnog zdravlja u Srbiji; Izazov i rešenja, Psihijatrija danas, Beograd, 37, 1:9-15, 2005 Leposavić Lj., NikolićBalkovski G., Barišić-Ronjić J. i Milovanović S.: Šta je to shizofrenija (Priručnik za porodicu), 2005 Lisičin M.: Uloga i značaj okupaciono-radne terapije i rekreativne terapije u psihogerijatriji, (Diplomski rad), Viša medicinska škola Beograd, 1995, 3-29 MacKinnon, R.A. and Yudofsky, S.C.: Principles of the Psychiatric Evaluation, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, New York, St. Luis, London, Sydney Tokio,85-241, 1991 Lončar T.: "Zdravstvena njega psihijatrijskih bolesnika", skripta za studij sestrinstva, Veleučilište u Splitu, Split, 2003., Masserman H.J. (ed): Social Psychiatry (The Rang of Normal in Human Behavior), Vol.II, Grune Stratton, New York, 1976 341

Maslov A.: Teorija motivacije, Nolit Beograd, 1982 Marić J.: Klinička psihijatrija, Barex, Beograd, VII izdanje, 1995 Marić J.: Medicinska etika, BarexBeograd, 1995 Marić J.: „Rad na sebi” etičke specifičnosti rada medicinske sestre u  psihijatriji, u: Savremena sestra u psihijatriji, Savez zdravstvenih radnika Beograd i Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999, 6668 Mechanic D.: Recent developments in mental health: Perspectives and services. Annual Reviev of Public Health, 12:1,1991 Mezić  A.: Nega bolesnika, Zavod za izdavanje udžbenika Beograd, 1969 Milovanović  D.: Timski rad u psihijatriji, u: Milovanović  I Šternić M: Dijagnostičko-terapijski praktikum u psihijatriji, Medicinski fakultet, Beograd, 1981 Milovanović  D. i Milovanović  S. ( urednici): Klinička  psihofarmakoterapija, V dopunjeno i preradjeno izdanje, Barex, Beograd, 368-373, 2005 Mladenović V.: Mogućnosti za primenu procesa zdravstvene nege u dnevnoj bolnici, u: Savremena sestra u psihijatriji, Savez zdravstvenih radnika Beograd i Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999, 86—90 Munjiza M.: Mogućnosti evaluacije tretmana u uslovima  psihijatrijske dnevne bolnice,Psihijatrija danas, Beograd, 1985,3:193212 Munjiza M: Evaluacija primene "cost-benefit" analize, u: Munjiza, M.: Afektivne psihoze u urbanoj sredini, III dopunjeno i izmenjeno izdanje, GIP Kultura,Beograd, 142-144,1991 Munjiza M.: Afektivne psihoze u urbanoj sredini, treće dopunjeno izdanje IRO «Kultura», Beograd, 1991 Munjiza M.: Akutne i hronmične psihoze u primarnoj zdravsstvenoj zaštiti, Elit medica, Beograd, 2005 Munjiza M.:Shizofrenija-vodič  za pacijente i njihove porodice, Institut za mentalno zdravlje Beograd, 2006 342

Munjiza M.: Delirijum i akutno konfuzno stanje u psihijatriji, neurologiji i internoj medicini, Elit Medica, Beograd, 2006 Munjiza M. i sar.: Prvi intervju u kliničkoj praksi, Elit Medica, Beograd,2007., Munjiza M.: Psihijatrija na pragu 21.veka, Panevropski univerzitet Banja Luka,2008 Munjiza M.: Osnovi psihopatologije za zdravstvene radnike i saradnike, Panerposki Aperion Univerzizet, Banja Luka, 2008  Nacionalna komisija za mentalno zdravlje Ministarstva zdravlja republike Srbije: Nacionalna politika u oblasti mentalnog zdravlja i akcioni plan ( Nacrt 11), Beograd, Oktobr 2004,520.,www.imh.org.yu Opalić  P: Značaj edukacije psihijatrijskih sestara, u: Savremena sestra u psihijatriji, Savez zdravstvenih radnika Beograd i Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999, 30-41 Pardes H.: Future of Psychiatry, in:Kapalan HI and Sadok BJ (Eds) Comprehsive tekstbook of Psychiatry, Vol.II,Seventh Edition, Williams &Wilkins, Baltimore, 2801-2804,2000 Petrović  D.:Dnevna bolnica, U.:Kaličanin, P.(ur.): Psihijatrija, Medicinski fakultet, Beograd, 2002 Petrović  D. i Sedmak T.: Metode grupnog socijalnog rada, Linea, Sremčica Beograd, 1997 Petrović V.: Sindrom izgaranja, u: Vlajković, J., Srna, J., Kondić, K., Popović, M ( ur.): Psihologija izbeglištva, Nauka, Beograd, 245251,1997 Pravilović  T.: Prepreke, otpori, dobiti u edukaciji psihijatrijskih sestara, u: ibid 1, 78-82 Priebe S. et al.: Reinstitucionalisation in mental helath care: comparasion of data on service provision from six countries, British Medical Journal,2005, 330:123-126 Priebe S., Slade M. (Eds): Evidence in Mental Health Care, Hove:Brunner-Routledge, 2002 Pribe S.: Budućnost psihijatrije u Evropi ( trendovi i perspektive), Psihijatrija danas, Beograd, 36/2/261-272, 2004 Priebe S.:Uloga istraživanja u zaštiti mentalnog zdravlja, Psihijatrija danas,Supplement, Beograd, 2005,37,1:39-46 343

Radulović  R. i Pejović  M.:Muzika i terapija, Savremena administracija, Beograd, 1997 Reed L.K. and Sanderson N.S.: Concepts of Ocupational Therapy, Third edition, Williams & Wilkins, 1992 Rosenbaum F.J., Arana E.S., Hyman E.S. et al.: Handbook of Psychiatric Drug Therapy, Fifth Edition, Lippincott Wiliams & Wilkins, A Wolters Kluwer Company Philadelphia, PA, 2005 Sartorius N.: Perspektivne razvoja psihijatrije, u: Kecmanović D(ur): Psihijatrija, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb i Svijetlost Sarajevo,Tom II,2185-2193,1989 Savez zdravsvenih radnika: Dijagnoza zdravstvene nege,-sestrinske dijagnoze, Savez zdrav. radnika Srbije, Beograd, 1994 Savezni zavod za zaštitu i unapredjenje zdravlja: Medicinska sestra opšteg tipa-prifol, Svetska zdravstvena organizacija, Regionalni ured za Evropu, Kopenhagen (prevod), 1990 Savezni zavod za zaštitu zdravlja: Program razvoja zdravstvene nege u SFRJ do 2000 godine, Komisija za pitanja sestrinstva SZZZ ,Beograd, 1988 Sestrinstvo posle 2000 godine, Savezni zavod za zaštitu i unapredjenje zdravlja, Beograd, (Izveštaj studijske grupe SZO), 1996 Sedmak T.: Specifičnosti terapijskog odnosa sa psihotičnim  pacijentom, Psihijatrija danas, Beograd, 3-4:,273-283,1990 Sedmak T.: Iskustva u edukaciji sestara, u: u: Savremena sestra u  psihijatriji, Savez zdravstvenih radnika Beograd i Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999,99-104 Sedmak T.:Prvi intervju sa sihotičnim pacijentom, u:Munjiza M i sar., Prvi intervju u kliničkoj praksi,Elit-medika, Beograd, 2007 Shekhar Saxen i Preston J. Garrison: Unapredjenje mentalnog zdravlja (Prikaz slučajeva iz različitih zemalja), Svetska federacija za mentalno zdravlje i Svetska zdravstvena organizacija, Izveštaj se može preuzeti sa sajta SZO: (http://www.who.int/mental health_evidence-en-country_ case_studies.pdf) Simić  M.: Šta medicinske sestre teško uče, a šta edukator teško  prenosi medicinskim sestrama, u u: Savremena sestra u psihijatriji, Savez zdravstvenih radnika Beograd i Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999, 5-19

344

Star čević  V.: Kako postaviti prioritete i ispuniti o čekivanja od sistema zaštite mentalnog zdravlja? Australijska iskustva, Psihijatrija danas, Supplement, Beograd, 2005, 37,1:55-58 Škola javnog zdravlja i Institut za socijalnu medicinu Medicinskog fakulteta: Program održivog menadjmenta (Menadjment totalnim kvalitetom-TQM; Radna sveska za učesnike kursa iz zdravstvenog menadjmenta, Beograd, 2006 Tyrer P. and Creed F.: Community Psychiatry inAction (Analysis and Prospects), Camgridge Uiversity Press, Cambrigde, 1995 Vesel J., Djordjević  D.: Specijalna nega mentalnih bolesnika u hospitalnim uslovima, Viša medicinska škola Beograd, 1981 Vidanović I.: Pojedinac i porodica, Linea, Sremčica Beograd, 1997 Vlastelica M., Pavlović, S., "Osnove psihijatrije", skripta za studij sestrinstva, Veleučilište u Splitu, Split, 2002 Vukelić  B.:Proces zdravstvene nege u lečenju alkoholizma, u: Savremena sestra u psihijatriji, Savez zdravstvenih radnika Beograd i Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999, 91-98 Vukobratović  M.: Proces zdravstvene nege kao dorada stručnosti medicinbske sestre, u u: Savremena sestra u psihijatriji, Savez zdravstvenih radnika Beograd i Institut za mentalno zdravlje Beograd, 1999, 83-86 Vujačić D.: Telesne vežbe u sklopu motivacionih delatnosti lečenja u  psihijatrijskim ustanovama, Susreti zdravstvenih radnika Jugoslavije, Herceg Novi, 1994 Weisbord B.A.: Economics of mental illness: costs, benefits and incentives, in: Jonsson B. and Rosenbaum. (Eds): Health economics of depression, John Wiley & Sons Ltd, 15-34,1993 WHO- Regional Office for Europe: Cost-benefit Analysis in Mental health Services, Copenhagen, 1976 WHO: Mental Helat:Facing the Challenges, Building Solutions, Geneva, WHO,2005 Zakon o zdravstvenoj zašiti , "Službeni glasik RS" broj 107/05, čaln 26 do 40, 2005

345

346

 TAČNI ODGOVORI NA PITANJA ZA PROVERU ZNANJA IZ NEGE PSIHIJATRIJSKIH PACIJENTA  I Istorijski razvoj zdravstvne nege, njeni utemiljavač i i vreme ključ nih reformi 1. Tačan odgovor: b 6. Tačani odgovori:b, c 2. Tačan odgovor: d 7. Tačni odgovori: a,b,c 3. Tačan odgovor: b 8. Tačan odgovor c 4. Tačani odgvori: c i d 9. Tačan odgovor: d 5. Tačan odgovor c 10.:Tačan odgovor: c  II Novi aspekti zdravstvene nege 11. Tačan odgovor: c

12.. Tačni odgovori: a-d

III Ciljevi zdravstvene nege, profesionalni identitet sestre-tehni č ara 13. Tačni odgovori:b, c, d 17. Tačni odgovori: b, c, d, e 14. Tačni odgovori: a-h 18. Tačni odgovori: a,b,c, d 15. Tačni odgovori: a, b,d,e 19. Tačni odgovori: b, c,d, g 16. Tačni odgovori:b,c,d, e  IV Osnovni ciljevi zdravstvene nege u psihijatriji 20. Tačni odgovori:b, c, d 21. Tačni odgovori: b,c, d

V Važnost prvog intervjua, opservacije u procesu zdravstvene nege 22.Tačni odgovori: b, d, e, f  23.:Tačni odgovori: b,c, d 24. Tačni odgovori: a, c, d, e 25. Tačni odgovori: a,b, e 26. Tačni odgovori: a, c 27. Tačni odgovori: a, d, e, f 

28. Tačni odgovori:b, d, e 29 . Tačni odgovori:a, c, g 30. Tačni odgovori: a, c, d 31. Tačni odgovori:a, c,f  32. Tačni odgovori: c,d, e 33. Tačni odgovori:a,c,d 347 

34. Tačni odgovori: a, c, d

35. Tačni odgovori: a,c, d

VI Timski rad u psihijatriji i vrste socijalno-psihijatrijskog  prać enja 36. Tačni odgovori:a, c, d 41. Tačni odgovori: b,c, d 37. Tačni odgovori: b,c 42. Tačni odgovori: a, c , c, f 38 . Tačni odgovori: b, d,e 43. Tačni odgovori: a, d, e 39. Tačni odgovori: a,b,d 44. Tačni odgovori: c, d, e 40. Tačni odgovori: a, d,f  45. Tačni odgovori: a,b,c

VII Vrste psihosocijalnog tretmana u nezi 46. Tačni odgovori: b, c, d, e 50. Tačni odgovori: a, b, c, f  47. odgovori: a, c, d, f  51. Tačni odgovori: a, c, d 48. Tačni odgovori: a, b 52. Tačni odgovori: a, c 49. Tačni odgoviri:a, b, c 53. Tačni odgovori: a, c VIII Grupna terapija 54. Tačni odgovori:a,b,

c 55. Tačni odgovori: a, b 56. Tačni odgovori: a, b 57. Tačni odgovori: a, b, c, e, f, g 58. Tačni odgovori:a,b,c  IX Socioterapija 64. Tačni odgovori: a, c, d, e 65. Tačni odgovori: b,c, e  X Terapijska zajednica 67. Tačni odgovori:a, b 68. Tačni odgovori.a, b, c, d, e 69. Tačni odgovori: a, b,c, e 70. Tačni odgovori: a, b, c, e 71. Tačni odgovori: c, d, e 72. Tačni odgovori: a, b, c, d, e 73. Tačni odgovori: a-d

59. Tačni odgovori:a, b,c, d, e 60. Tačni odgovori: a, b 61. Tačni odgovori:a, b, c, d 62. Tačni odgovori: a,b,c,d, f, g 63. Tačni odgovori: a-g

66. Tačni odgovori: c, d, d, e, f 74. Tačni odgovori: a-d 75. Tačni odgovori: a-d 76 .KojTačni odgovori: a-f  77. Tačni odgovori: b,c,d 78. Tačni odgovori: b,c, d 79. Tačni odgovori:a,c,d

346

 XI Osnovna nač ela etike u psihijatrijskoj nezi

80. Tačni odgovori: a, b, c, d 81. Tačni odgovori: b, d, e 82. Tačni odgovori: b, c 83. Tačni odgovori: a, c, b, d,e, f  84. Tačni odgovori: b, c, e 85. Tačni odgovori: b, d, f 86. Tačni odgovori:a-f  87. Tačni odgovori: a-d  XII Predmet rada zdravstvene nege i njeni ciljevi

88. Tačni odgovori: a, b 89. Tačni odgovori: 1-9 i 13 90. Tačni odgovori: a, b, c, f  91. Tačni odgovori: a, d, e 92. Tačni odgovori: b,c, d, e 93. Tačni odgovori: b, c, d 94. Tačni odgovori: c, d, f  95. Tačni odgovori: b, c, d 96. Tačni odgovori: b, c, f 97. Tačni odgovori: a, b, c 98. Tačni odgovori: a, b, c, d 99. Tačni odgovori: a, c, d, e, f , g 100. Tačni odgovori: a, b 101. Tačni odgovori. a,b, c, d, e 102.. Tačni odgovori: a, b, c, e 103. Tačni odgovori: a, b, c 104. Tačni odgovori: a, b, c, d 105. Tačni odgovori: a, b, c, d 106. Tačni odgovori. a, b, c, d, e, f  107. Tačni odgovori: a, b, c 108. Taačni odgovori:a-d

347 

348

SKALA GLOBSALNE PROCENE FUNKCIONISANJA (GAF)* Razmotrite psihološko, socijalno i radno funkcionisanje na hipoteničnom kontinuumu mentalno zdravlje-mentalna bolest. Ne uključuje poremećaje funkcionisanja usled fizičkih ograničenja (ili ograničenja od strane okruženja) Šifra 72)

(koristite srednje vrednosti kada je prikladno npr. 45, 68,

100 Superiorno funkcionisanje u velikom broju aktivnosti, životni problemi kao da nikada nisu izvan kontrole, druge

│

91 osobe ga traže zbog mnogih pozitivnih kvaliteta koje poseduje. Bez simptoma. 90 Osustvo simptoma, ili minimalni simptomi ( npr.blaga anksioznost pre ispita), dobro funkcionisanje u svim │ oblastima, zainteresovanost i učestovanje u velikom broju aktivnosti, socijalna efikasnost, zadovoljstvo 81 životom, prisustvo jedino svakodnevnih problema i briga (npr. povremena svadja sa članovima porodice). 80 Ako su simptomi pristni, predstavljaju prolazne i očekivane reakcije na psihosocijalne stresore (npr. teškoće │ koncentracije posle porodične svadje); ne više od blagog poremećaja socijalnog funkcionisanja, funkcionisanja 71 na poslu, u školi (npr. privrmeno zaostajanje u školi). 70 Neki blagi simptomi (npr. depresivno raspoloženje ili blaga nesanica) ili neke teškoće u socijalnom funkcio. │ nisanju, funkcionisanju na poslu ili u školi ( npr. povremeno  bežanje sa čaasova, ili kradja u okviru domaćinstva), ali opšte funkcionisanje sasvim dobro, 61  postojanje nekih značajnih interpersonalnih odnosa. 349

60 Umereni simptomi (npr. zaravljen afekat, preopširnost u govoru, povremeni napadi panike) ili umerene │  teškoće u socijalnom funkcionisanju, funkcionisanju na poslu, u školi (npr.malo prijatelja, sukobi sa vršnjacima 51 ili kolegama) 50 Ozbiljni simptomi (npr. suicidalne ideje, ozbiljni opsesivni riruali, česte kradje po prodancima) ili ozibljno │  poremećeno socijalno funkcionisanje, funkcionisanje na poslu, u školi ( npr. nema prijatelja, ne može da 41 zadrži posao). 40 Neki poremećaji u doživljavanju realnosti ili komunikaciji (npr. govor je povremeno nelogičan, nejasan ili │  nepovezan) ili veliki poreme ćaj funkcionisanja u nekoliko oblasti, npr. na poslu, u školi, porodi čnim 31 odnosima, rasudjivanju, razmišljanju ili raspoloženju npr. na poslu, u školi, porodi čnim odnosima, rasudjivanju razmišljanu ili raspoloženju (npr. depresivna osoba koja izbegava prijatelje, zanemaruje porodicu i nije sposoban za rad, dete koje često tuče manju decu, u kući je drsko i pokazuje slab uspeh u školi). 30 Ponašanje u velikoj meri pod uticajem sumanutih ideja ili halucinacija ili ozbiljan poreme ćaj u komunikaciji │ ili rasudjivanju (npr. povremena nesuvislost, potpuna neprimerenost u postupcima, suicidalne preokupacije) 21 ili nesposobnost funkcionisanja u skoro svim oblastima (npr. ostajanje u krevetu po čitav dan, nema posao, kuću ili prijatelje) 20 Izvesna opasnost od povredjivanja sebe ili drugih (npr. suicidalni pokušaji bez jasnog očekivanja smrti; │ često nasilan; manično uzbudjen) ili povremeno ne uspeva da održava minimalnu ličnu higijenu ( npr. fleke 11 od izmeta) ili potpun poreme ćaj komunikacije (npr. u velikoj meri je nesuvisao ili nem). 350

10 Stalna opasnost od ozbiljnog povredjivanja sebe ili drugih (npr. ponovljeno nasilje) ili trajna nesposobnost

│

1 održaavanja minimalne lične higijene ili ozbiljna suicidalna radnja sa jasnim o čekivanjem smrti. 0  Neadekvatne informacije *Preuzeto od Kovačević K i Dobrašinović D,1999, str.69

351