PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAJUR Jl. Raya Tajur Leuwi Bilik KM 1 Kec.Citeureup Kode Pos 16810 Email :
[email protected]
PERJANJIAN KERJASAMA PENGADAAN VAKSIN DAN PELAPORAN CAKUPAN PROGRAM PUSKESMAS TAJUR DINAS KESEHATAN KESEHATAN KABUPATEN BOGOR DENGAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI Nomor : 10/II/Pkm.Tjr/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : dr.Yulia Erma Rosmiati Jabatan : Kepala Puskesmas Tajur Unit Kerja : PUSKESMAS TAJUR Alamat : Jln Raya Tajur Leuwibilik KM 1 Kec.Citeureup Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS TAJUR selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 1. Nama : Bd Tri Widiowati Jabatan : Pemilik BPM Unit Kerja :Alamat : Kp. Tonggoh RT 05/01 Desa Gunung Sari Kecamatan Citeureup Kabupaten Bogor Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemilik BIDAN PRAKTEK MANDIRI selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah fihak sepakat mengadakan perjanjan kerjasama dalam hal Pengadaan Vaksin Yang bersumber dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor dan Pelaporan Cakupan Program dengan dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 1. Pihak pertama sepakat memberi vaksin untuk pelayanan imunisasi di wilayah kerja puskesmas dari pihak kedua 2. Pihak kedua sepakat menerima vaksin untuk pelayanan imunisasi diwilayah kerja puskesmas ke pihak pertama 3. Pihak kedua sepakat memberikan bantuan PMT P MT Posyandu di wialayah kerja puskesmas ke pihak pertama 4. Pihak kedua sepakat menyerahkan Laporan Cakupan Program di wilayah kerja puskesmas ke pihak pertama
PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2 1. Umum Pelayanan imunisasi dasar untuk bayi 0-11 bln diberikan oleh pihak kedua yang dikelola oleh pihak pertama dengan ketentuan : a. Antara pihak pertama dan kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian kerjasama pelayanan imunisasi pada bayi b. Kriteria sasaran yang dilayani adalah bayi umur 0 -11 bulan untuk imunisasi dasar 2. Pelayanan pemberian imunisasi yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut : a. Imunisasi HB0 b. Imunisasi BCG c. Imunisasi DPTHBHiB d. Imunisasi Polio e. Imunisasi Campak Rubella 3. Pihak kedua mempunyai kewajiban untuk pelayanan pemberian imunisasi a. Mempunyai lemari es khusus untuk vaksin tidak dicampur dengan obat/reagen/makanan lain dan pengelolaan sesuai program imunisasi b. Menyiapkan petugas khusus untuk mengelola vaksin dan rantai dingin c. Wajib menyampaikan data kunjungan imunisasi d. Wajib memberikan laporan penggunaan vaksin 4. Vaksin untuk imunisasi bayi oleh pihak pertama diberikan secara GRATIS 5. Pengadaan vaksin yang diberikan diluar pengadaan dari pihak pertama adalah DILUAR TANGGUNG JAWAB pihak pertama 6. PMT Posyandu yang diberikan pihak kedua dapat langsung disampaikan kepada Bidan Desa untuk di sampaikan kepada warga masyarakat. 7. Ikut berperan serta aktif dalam Program Kerja Puskesmas. 8. Pelaporan Cakupan Program Puskesmas daapat disampaikan pada akhir bulan berjalan oleh pihak kedua kepaad pihak pertama
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 3 1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan 2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah fihak PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 4 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 5 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 3, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak
ATURAN PENUTUP Pasal 6 1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetuan kedua belah pihak 2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua
Dibuat dan ditanda tangani di Tajur Pada tanggal 5 Februari 2018 Pihak Pertama
Pihak Kedua
PUSKESMAS TAJUR
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
(dr. Yulia Erma Rosmiati) NIP : 197710282011012002
( Bd.Tri Widiowati)
