MORTALIDAD MORTALIDAD MATERNA MATERNA EN PERÙ 1. GENE GENERA RALI LIDA DADE DESS 1.1. definición de muerte muerte materna La muerte materna se define como, la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independiente de su duración y lugar, debida a cualquier causa relacionada con la gestación – o agravada por ésta - o con su forma de atención, pero no por causas accidentales o incidentales. 1.2. razón y tasa de mortalidad m ortalidad materna Estos son indicadores del estado de salud y reflejan no sólo eso sino el estado socioeconómico de un país e implícitamente el grado de educación del mismo. Razón de mortalidad materna : Es el número de defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos. Algunas Algunas veces se usa 1.000 o 10.000 nacidos vivos. Para propòsitos de esta revisiòn se considera como denominador 100 000 nacidos vivos
Razón MM = # muertes maternas/ maternas/ # nacidos vivos en un año x 100 000
Ejemplo del càlculo del indicador: Defunciones maternas = 37 Población Total = 372,450 Tasa bruta de natalidad = 41.3
= 240.5
número de defunciones maternas por 100,000 mujeres en edad reproductiva definida como 15 a 44, 10 a 44 o 15 a 49 años. Tasa de mortalidad materna:
Tasa MM = # muertes maternas/ # mujeres en edad fértil en un año x 100 000 Ejemplo: Defunciones maternas = 37 Mujeres en edad reproductiva = 74,490
= 49.7
En el lenguaje práctico muchas veces se tiende a mencionar tasa cuando el valor del indicador indicador se refiere realmente a la razón. En cuanto a las cifras mencionadas como “tasa de mortalidad materna” en este trabajo, cabe la aclaración que realmente se trata de la razón pues el denominador es el numero de nacidos vivos. Se indicará oportunamente cuando se haga mención de la tasa.
1.3. factores factores de riesgo riesgo Factores de riesgo
GENERALES
OBTÉTRICOS
PERSONALES
• Edad • Multiparidad • Embarazo no
• Abortos • Embarazo
• Hipertensión • Infecciones
ectópico anterior
urinarias • Tuberculosis
deseado
• Intervalo intergenésico
• Falta de control pre natal
• Talla • Otros
• Prematuridad • Pre-eclampsia • Césareas previas
• Diabetes • Desnutrición • Otros
• Hemorragias • Otros
En cuanto a la edad, la mujer gestante en los extremos de la edad reproductiva: adolescencia y premenopausia tiene mayor riesgo, siendo el calculado para esta última aproximadamente 6 veces mayor por el declive fisiológico para mantener un embarazo y el trabajo de parto. Para una adolescente lo que más aumenta es la morbilidad. Dentro de las causas de morbilidad las que prevalecen son la anemia, la escasa ganancia de peso, la infección urinaria, los estados hipertensivos gestacionales y el parto operatorio.
El embarazo no deseado e un factor de riesgo principalmente por la falta de control prenatal, esto es riesgo tanto para la madre como para el feto. Un factor que puede agregarse a lista ese el bajo nivel cultural o educacional, este es fundamental para la prevención y si se carece de conocimientos básicos dentro de los grupos de riesgo (y toda la población en general) sinergiza de manera importante para agravar el problema de muerte materna.
1.4. 1.4. causa causass Las muertes maternas pueden ser directas o indirectas. Las causas más frecuentes de muerte materna son: hemorragias, enfermedad hipertensiva del embarazo, infecciones y aborto.
MUERTE MATERNA DIRECTA
Es la que produce resultado de una complicación obstétrica, del estado de embarazo, parto o puerperio, o por intervenciones u omisiones o tratamientos incorrectos.
MUERTE MATERNA INDIRECTA
Es la atribuida a una causa por obstétrica, es el resultado de una enfermedad preexistente o de una enfermedad que se desarrolla durante el embarazo, parto o puerperio, pero que es agravada por la adaptación fisiológica que produce la gestión.
MUERTE NO RELACIONADA O NO MATERNA
Es la muerte de una mujer en el curso de un embarazo, producida por causas accidentales o incidentales.
2. CONTEXTO CONTEXTO EPIDEMIO EPIDEMIOLÒGI LÒGICO CO NACIONA NACIONAL L Y LOCAL LOCAL 2.2. Situación nacional:
• Tasa nacional nacional de de mortal mortalidad idad materna materna para el año 2007: •
185/100 000
Lo que esta cifra muestra es una situación preocupante, preocupante, pues nos coloca como el 3er país latinoamericano con más muertes maternas, si lo ponemos en otras palabras, como el tercer país con peor atención a la gestante, parturienta y puérpera; dicho de esta forma tiene que llamar la atención de todos los trabajadores de salud, desde el ministro hasta el estudiante de medicina para poder trabajar de forma efectiva en solucionar solucionar este problema de gran magnitud.
En los los resu result ltad ados os de Vigil igilan anci ciaa en Salu Saludd Pú Públ blic icaa de la Muer Muerte te Mate Matern rnaa contemplados contemplados en un reporte epidemiològico epidemiològico de la semana 12 del año 2007 se estimò lo siguiente: •En el Perú Perú,, 2,14 2,1400 mu muje jere ress se emba embara raza zann diar diaria iame ment nte, e, de ella ellass 856 856 sufr sufren en compli complicac cacion iones es del embaraz embarazo, o, parto parto y puerpe puerperio rio,, de estas estas compli complica cadas das 94 se atienden por aborto y dos mueren por las complicaciones antes mencionadas 2*365=730 Si multiplicamos multiplicamos esto por los días del del año enana año mueres 730, 730, si pasamos esto a un indicador podemos ver que no todas las muertes son informadas •Las muertes relacionadas con el embarazo son más frecuentes en las áreas rurales y en zonas deprimidas de las ciudades por que pocas mujeres tiene un control pre natal adecuado •Los factores son múltiples dentro de ellos se mencionan: multiparidad, embarazos no deseados, intervalo intergenésico intergenésico corto, embarazo en la •multiparidad, adole adolesce scenci ncias as imp import ortant antee este este punto punto por que muchas muchas de estas estas son son viola violadas das o embarazos no deseado y no tiene inadecuado control, ausencia de control prenatal, desconocimiento de los signos de alarma del embarazo, parto y puerperio, demora en acudir al establecimiento de salud en busca de ayuda, entre otros. •Sin
embargo, también podemos clasificarlos en factores de riesgo: sociales sociales,, económic económicos, os, ambienta ambientales, les, educacio educacionale naless el mas importan importante, te, cultural culturales, es, biológicos biológicos y otros. 2.3. Situación local – lima ciudad: Tasa de mortalidad según distrito se puede ver que hay mayor tasa de mortalidad es la victoria Tasa de Mortalidad Materna distribuido por Distrito de Residencia, 2007 REPORTE EPIDEMIOLÒGICO
Acá es lógico pensar que las mas afectados deberían ser las mujeres mayores de 35 años sin embarazo esto no se refleja así el grupo mas afectado son mujeres de 20 – 35 años que están en su periodo fértil Acá se puede ver según distrito y edad y se ve que el grupo más afectado son las mujeres de 20 – 35 años y esto se puede deber a que hay mayor población de esa edad o que también puede ser que no esté habiendo una buena atención, o no llega ahí la atención Mortalidad Materna distribuido por Distrito de Residencia y Grupo de Edad, 2007
2.3. Principales causas a nivel nacional: o o o o o
1era causa causa de muerte hemorragia Segunda causa de muerte factores asociados o no determinados Tercera causa de muerte hipertensión hipertensi ón inducida por el embarazo Cuarta causa Aborto Quinta causa infección
Causas de muerte por hemorragia: (año 2005) Causas Básicas 1. DEL EMBARAZO
D .P .P . P lac e n ta p re via Em ba ra zo ec tóp ic o roto 2. DEL PARTO
R etenc ió n de p lac en ta R otura uterin a 3. DEL PUERPERIO
Aton ía u terin a R etenc ió n de res to s p lace ntarios P l a c e n t a a c r e ta D es g arro d e cu ello u te rino TOTAL
Total Nº
%
29 14 10 5 12 2 10 9 13 80 47 18 11 4 23 1
1 2 .5 5 6 .0 6 4 .3 3 2 .1 6 5 2 .8 1 4 7 .1 9 5 .6 3 3 4 .6 3 2 0 .3 5 7 .7 9 4 .7 6 1 .7 3 100
Causas de muertes indirectas La primera causa de muerte indirecta son las infecciones (no endometriosis endometriosis pos parto), y dentro de ellas la mas frecuente en nuestro país es la Tuberculosis
MUERTE M ATERNA INDIRECTA: INDIRECTA: CAUSAS DE MUERTE
Infecciosas, 35
Otras causas, 22
Se ignora, 13 Tumores, 4
3. SITUACIÒ SITUACIÒN N EN EN EL EL SECTOR SECTOR PÙBLICO-MI PÙBLICO-MINSA NSA Según el estudio: "Tendencias, Niveles y Estructura de la Mortalidad Materna en el Perú 1992-2000", la razón de muerte materna ha disminuido en 26,15% durante la década de 1990 al 2000. -- Dentro de las principales causas obstétricas directas de mortalidad materna se encuentran las hemorragias e infecciones uterinas y como causa de muerte obstétrica indirecta sigue siendo la Tuberculosis
La tasa de mortalidad materna manejada dentro del sector MINSA a nivel nacional es la misma que indica el ministerio de salud, sin embargo es importante la información institucional que brinda el mayor centro de referencia y atención de estos casos el INMP, donde se observa una disminución de este indicador pero de manera nera irreg rregul ulaar, ondul ndulaante. nte. La tasa MM manej nejada ada en el año 2007 2007 es significativamente significativamente menor que el H.N.E.R.M. (como se muestra mas adelante) lo que pone de manifiesto una mejora del servicio en este sector o de lo contrario, un decaimiento de ESSALUD relativo. Pero lo que es mas preocupante es que esta diferencia puede reflejar un gran SUBREGISTRO de estos casos.
Razòn MM en INMP año 2007 = 29.35
ESTIMACION DE MM POR LUGAR DE RESIDENCIA (1996)
En cuanto a la estimación estimación de mortalidad mortalidad materna materna por lugar de residencia residencia vemos vemos que es mayor la tasa de mortalidad en lima metropolitana comparado con zonas rural urbana y casi tan igual que zonas rurales, esto llama la atención porque indica dos situaciones: 1) el servicio no es significativamente mejor en la metrópolis, o lo que es peor 2) alto subregistro en zonas rurales ESTIMACIONES DE MORTALIADA MATERNA SEGÚN GRUPOS DE EDAD (1996) Se observa el aumento en los extremos de la gráfica, lo mas importante es el aumento casi logarítmico de casos pasado los 44 años.
La distribución según departamento: departamento: Para el año 2000 el departamento con mayor mortalidad es PUNO con 391 por 100000 2do puesto Huancavelica, Huancavelica, tercer puerto Ayacucho. Esto confirma que la atención mèdi mèdica ca opor oporttuna una (cu (cuidad dado prenatal, parto y puerperio) no es la adecu ecuada ada o tiene una buena buena cobert cobertura ura en las zonas zonas rurales.
CAUSAS DE MM MINSA
Fuente: Dirección Ejecutiva de atención atención integral de salud – Dirección de Salud Mujer, Niño y Adolescente. Total de casos 655 (*) diabetes, cardiopatías, malaria, cólera, etc.
La primera causa de muerte a nivel MINSA es la hemo hemorr rrag agia ia en torn tornoo al al parto parto (40%) (40%) en segun segundo do luga lugarr es la hipe hipert rten ensi sión ón inducida por le embarazo(23%) Infecciones 11 % Aborto 6 % TBC 1 % Otras indirectas 19 %
4. SITUACIÒ SITUACIÒN N EN EN EL EL SECTOR SECTOR PÙBLICO-ES PÙBLICO-ESSALU SALUD D La cifra referencial de MM en este sector será tomada en cuenta como la del H.N.E.R.M por ser una amplia red de referencia local y nacional.
Año 2007
razón MM= 46.73/ 100 000 RNV.
Al igual que en MINSA las principales causas son las directas, pero la diferencia es que dentro de ellas, para ESSALUD la principal es la hipertensión inducida en el embarazo. Para el año 2002 la segunda causas son las infecciones (directas) Y en tercer lugar las hemorragias. Para el año 2007 esta situación va cambiando, el segundo lugar para muertes directas ya no son infecciones, son hemorragias, lo que podrìa hacer reflexionar sobre el manejo del parto y sobretodo alumbramiento. alumbramiento.
Causas MM ESSALUD 2007 HIE
38%
HEMORRAGIA
14%
INDIRECTA
33%
ABORTO
10%
INFECCIÒN
5%
CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA INDIRECTA las principales causas son las respiratorias respiratoria s entre ellas tenemos las neumonías agudas seguida por las Enfermedades cardiovasculares.
5. PREVENCIÒN Para lograr prevenir se debe tener en cuenta todos los factores de riesgo y las razones por las que las pacientes no acuden, ya sea al control prenatal o al parto institucional. Es importante las razones por la que no asisten al centro de salud La numero 1 es costo, le sigue el temor, ahí se puede ver parte del la falta de instrucción de muchas de las personas (no solo la gestante, también su familia familia y amigos); el número número 3 que es muy importante es el el trato trato recibido recibido por que que muchas de las gestantes se sienten maltratadas cuando van a un establecimiento de salud luego viene el tiempo de espera , la vergüenza y la distancia . Lo mas mas import important antee es el costo costo por que que la mayoría de la población pobre la mayoría no puede, y lamentablemente aún el sistema de ASIS no es universal. Otro problema es el número de gestantes controladas y el número de partos institucionales. Lo ideal es lograr que todas las gestantes estèn en estos dos grupos, sin embargo la realidad nacional no lo refleja, nuevam nuevamen ente te por los los mismos mismos probl problema emass de costos y educación. La mayoría de las muertes maternas son prevenibles, prevenibles, para esto ¿qué mejor que un control materno materno –fetal adecuado y un un parto institucional? Acá se puede ver que en el país son mas la mujeres que se controlan bien de las que llegan a un parto institucional.
?
Dentro de las estrategias sanitarias de prevención del Ministerio de Salud se tiene en cuanta la salud sexual y reproductiva reproduc tiva y dentro de ellas se contemplan acciones para prevenir la muerte materna. o o o o
Està consignado lo que es parto seguro, Esta recomendado la atención prenatal El fortalecimiento fortalecimient o de capacidades resolutivas de los establecimientos establecimiento s de salud Planificación individualizada del parto institucional con adecuación cultural
También se han creado Comités de Prevención de Mortalidad Materna y Perinatal 6. CONC CONCLU LUSI SIO ONES NES •
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La mortalidad materna es un problema de salud nacional y los indicadores reflejan el estado de salud, económico y educacional Las principales causas son las directas y de ellas las hemorragias peripato, en segundo lugar las infecciones relacionadas al parto y en tercero las HIE Dentro del sector ESSALUD la diferencia es que la primera causa son las HIE, pero la segunda causa directa es la hemorragia (reemplazando a las infecciones que ocupaban este lugar hace 5 años) Importante que la primera causa de muerte indirecta es la Infecciosa y dentro de ellas las Pulmonares TBC La tasa de mo mort rtaalidad dad mater aternna est está dis dismi minu nuyyendo endo en nues uestro tro paí país, lamentablemente muy lento y de forma irregular. Se debe tener siempre presente el problema del subregistro de casos La mejor manera de prevenir es la EDUCACIÒN en segundo lugar mejorar el sistema de aseguramiento integral y ampliar su cobertura a todo el país; se considera en primer lugar la educación pues esta es la clave para que la población sepa utilizar los recursos disponibles actualmente (control prenatal, parto parto insti instituc tucio ional nal,, conoc conocimi imien ento to de signos signos de alarma alarma)) y obviam obviament entee siga siga aprovechándolos cuando estos sean mas accesibles; y no solo educación al pacient paciente, e, sino al personal personal profesiona profesionall de la salud. salud. Sin duda se necesita necesita un avance en estos dos aspectos.
