UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, Decana de América) FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIDAD DE POST-GRADO
Segunda Especialidad Profesional en Ortodoncia
“VERSATILIDAD DE LA TÉCNICA MEAW EN EL TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES” Monografía – Casos clínicos Mg. Esp. Luis Ernesto Arriola Guillén
Para optar el título de: ESPECIALISTA EN ORTODONCIA
LIMA - PERÚ 2012
ÍNDICE Página RESUMEN ABSTRACT 1. 2.
3.
4. 5.
6. 7. 8. 9.
INTRODUCCIÓN 01 OBJETIVOS 02 2.1. OBJETIVO GENERAL 02 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 02 MARCO TEÓRICO 03 3.1. LA TÉCNICA MEAW 03 3.2. CONSIDERACIONES SOBRE LA TECNICA MEAW 04 3.3. DISEÑO Y FUNCION DE LOS ARCOS MEAW 05 3.4. MODIFICACIONES DE LOS ARCOS MEAW 08 3.5. MÉTODO DE ANÁLISIS DE KIM 10 3.6. CARACTERÍSTICAS DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE III DESDE EL ENFOQUE CLÁSICO 12 3.7. CARACTERÍSTICAS DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE III DESDE EL ENFOQUE DE LA FILOSOFÍA MEAW 16 3.7.1. CLASE III ÁNGULO BAJO 16 3.7.2. CLASE III ÁNGULO ALTO 19 3.8. CARACTERÍSTICAS DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE II DESDE EL ENFOQUE CLÁSICO 22 3.8.1. CLASE II PRIMERA DIVISIÓN 22 3.8.2. CLASE II SEGUNDA DIVISIÓN 24 3.9. CARACTERÍSTICAS DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE II DESDE EL ENFOQUE DE LA FILOSOFÍA MEAW 27 3.9.1. CLASE II ANGULO ALTO 27 3.9.2. CLASE II ANGULO BAJO 31 3.10. CARACTERÍSTICAS DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE I CON MORDIDA ABIERTA DESDE EL ENFOQUE DE LA FILOSOFÍA MEAW 34 ANTECEDENTES 38 PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS 53 5.1. CASO CLÍNICO DE CLASE III ANGULO BAJO 53 5.2. CASO CLÍNICO DE CLASE I CON MORDIDA ABIERTA 92 5.3. OTROS CASOS CLÍNICO 126 DISCUSIÓN 132 CONCLUSIONES 135 RECOMENDACIONES 136 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 137
RESUMEN La técnica MEAW puede ser empleada para tratar cualquier maloclusión, con énfasis en los estadíos finales del tratamiento de ortodoncia. El manejo de los loops en los arcos MEAW permite el control individual de cada pieza dentaria en los tres planos del espacio. Los loops entre los dientes reducen la cantidad de deflexión de carga del alambre de forma significativa produciendo fuerzas ortodóncicas muy ligeras. Los procedimientos de esta técnica se basan en el alineamiento y nivelación, la eliminación de las interferencias posteriores, el establecimiento de una posición mandibular estable, la reconstrucción del plano de oclusión y finalmente en la obtención de una oclusión fisiológica. Aunque la técnica MEAW fue desarrollada en brackets de slot 0.018”, su utilidad en los brackets de slot 0.022” ha sido muy difundida en la práctica clínica con resultados bastante favorables. La meta principal de tratamiento de la filosofía MEAW, es la reconstrucción del plano de oclusión, concepto que ha sido demostrado a través de la publicación de múltiples reportes de casos tratados con esta técnica. La aplicación de los arcos MEAW permite alcanzar resultados satisfactorios en todas las clases de maloclusiones y los tiempos de tratamientos reportados con el uso de esta técnica son relativamente menores que con la mecánica convencional. Esta monografía evalúa la versatilidad de la técnica MEAW en el tratamiento de las maloclusiones de varios casos clínicos tratados en la Segunda Especialidad en Ortodoncia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Finalmente se puede concluir que la técnica MEAW constituye una herramienta importante y muy versátil que todo ortodoncista debe considerar al momento de definir su plan de tratamiento.
Palabras claves: Técnica MEAW, MEAW, maloclusiones, multiloop, loop.
ABSTRACT MEAW technique can be used to treat any malocclusion, with emphasis on the final stages of orthodontic treatment. The handling of loops in the arches MEAW allows individual control of each tooth in the three planes of space. Loops between teeth reduce the amount of load deflection significantly wire producing very light orthodontic forces. Procedures of this technique are based on the alignment and leveling, elimination of interferences later, the establishment of a stable mandibular position, reconstruction of the plane of occlusion and finally in obtaining a physiologic occlusion. Although the MEAW technique was developed in brackets slot 0.018 ", its usefulness in the brackets of slot 0,022" has been widespread in clinical practice with very favorable results. The primary goal of treatment MEAW philosophy is the reconstruction of the occlusal plane, a concept that has been demonstrated through the publication of numerous reports of cases treated with this technique. The application of the arches MEAW allows achieve satisfactory results in all classes of malocclusions and times of treatments reported with the use of this technique are relatively lower than with conventional mechanics. This paper evaluates the versatility of the technique MEAW in treating various malocclusions cases treated in the Second Specialization in Orthodontics from the University Mayor de San Marcos. Finally we can conclude that the MEAW technique is an important tool very versatile and should handle all orthodontist when deciding your treatment plan.
Key Words: MEAW technique, MEAW, malocclusion, multiloop, loop.
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1. INTRODUCCIÓN. La técnica MEAW se ha desarrollado hasta un punto que puede utilizarse para tratar cualquier maloclusión, especialmente en los estadíos finales del tratamiento de ortodoncia.1-4 En este sentido, puede corregir la mayoría de las maloclusiones siempre que no haya deformidades faciales severas, salvo sean tratamientos de camuflaje. La meta principal de tratamiento de la filosofía MEAW, es la reconstrucción del plano de oclusión, concepto que ha sido demostrado a través de la publicación de múltiples reportes de casos tratados con esta técnica.4 Una de las ventajas de la técnica MEAW, es la rapidez de los resultados obtenidos y los extraordinarios cambios que se producen en las estructuras faciales que en muchas ocasiones son muy cercanos a los resultados obtenidos con la cirugía ortognática.
La técnica MEAW es un instrumento muy versátil en el tratamiento de todas las maloclusiones y basa sus procedimientos en el alineamiento y nivelación, la eliminación de las interferencias posteriores, el establecimiento de una posición mandibular estable, la reconstrucción del plano de oclusión y finalmente en la obtención de una oclusión fisiológica.
El propósito de esta monografía es evaluar la versatilidad de la técnica MEAW en el tratamiento de las maloclusiones de varios casos clínicos tratados durante el desarrollo de la Segunda Especialidad en Ortodoncia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
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2. OBJETIVOS. 2.1.
OBJETIVO GENERAL.
Evaluar la versatilidad de la técnica MEAW en el tratamiento de las maloclusiones.
2.2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
2.2.1. Analizar los aspectos teóricos relacionados con la filosofía de la técnica MEAW. 2.2.2. Analizar en la literatura científica reportes de casos clínicos tratados con la técnica MEAW. 2.2.3. Evaluar las características del tratamiento con la técnica MEAW de un paciente con maloclusión de clase III ángulo bajo. 2.2.4. Evaluar las características del tratamiento con la técnica MEAW de una paciente con maloclusión de clase I con ángulo alto. 2.2.5. Evaluar las características del tratamiento con la técnica MEAW en otros casos clínicos.
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3. MARCO TEÓRICO. 3.1.
LA TÉCNICA MEAW.
La técnica arco de canto multiansas (multiloop edgewise archwire), fue desarrollada en 1967 por Young H. Kim, profesor de ortodoncia en las Universidades de Boston, Tufts, y Harvard, en Massachusetts (USA). La técnica (MEAW) fue creada para tratar mordidas abiertas severas, volviéndose muy efectiva en su corrección. Desde entonces, ha desarrollado hasta un punto que puede utilizarse para tratar cualquier maloclusión, especialmente en los estadíos finales del tratamiento de ortodoncia. La técnica MEAW, en este sentido, puede corregir la mayoría de las maloclusiones siempre que no haya deformidades faciales severas asociadas.1-4 Su estructura permite el control del movimiento dentario en los sentidos vertical, horizontal y el torque dentario. Fundamentalmente, un arco MEAW produce un movimiento dentario individual de los dientes posteriores y movimiento de los incisivos en grupo. La técnica MEAW ha tenido un fuerte desarrollo en los países de Asia, especialmente en Japón y Corea, y su difusión internacional se ha producido principalmente a través de la Fundación MEAW (MEAW Foundation), cuyo presidente es el profesor Young Kim. Por otro lado, se ha destacado la labor de investigación y la impresionante casuística expuesta por el Doctor Sadao Sato de la Universidad de Kanagawa, Japón, autor de dos importantes libros, Sato ha revolucionado las bases científicas del diagnóstico en Ortodoncia, con sus demostraciones acerca de la importancia del plano de oclusión en la etiopatogenia de las maloclusiones.4 La filosofía de tratamiento de la técnica MEAW, incluye un proceso de diagnóstico integral, en el que se destaca el diagnóstico cefalométrico desarrollado por Kim, con especial énfasis en la determinación de los patrones de crecimiento vertical, anteroposterior y su relación con el plano oclusal. El ODI (overbite deep indicator) indicador de la profundidad del entrecruzamiento y el APDI (anteroposterior dysplasia indicator) indicador de la displasia anteroposterior, conjugados a través del CF (combination factor) factor de combinación, proporcionan valores muy importantes para la planificación del tratamiento, especialmente en lo concerniente a la necesidad o no de realizar extracciones, o a la posibilidad de plantear un tratamiento quirúrgico.4 Las medidas mencionadas son complementadas con el análisis de los arcos dentarios y de los planos oclusales. El contexto de diagnóstico integral de la filosofía MEAW incluye, cuando es necesario, el montaje en articulador, el uso de splints de reposición, la reconstrucción oclusal, la axiografía de ATM, etc.4
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Desde el punto de vista diagnóstico, el análisis diferencial cefalométrico se basa en el indicador de sobre mordida (ODI) para valorar el componente vertical, y en el indicador de displasia anteroposterior (APDI) para valorar el componente horizontal. El ODI es un análisis del componente vertical derivado de dos ángulos: El ángulo del plano A-B con el plano mandibular, y más o menos el plano palatino. Cuando el plano palatino se relaciona con el plano de Frankfort en dirección inferior y anterior, el ángulo se lee como positivo. En una muestra caucásica normal, la media de ODI es de 74,5º. A medida que el ODI aumenta a valores de 80° - 90°, la oclusión probablemente se transformará en una sobre mordida cada vez mayor y cuando baja hasta un valor similar a 60° la oclusión se transforma en una mordida abierta.5-8 El APDI es un análisis del componente horizontal, y se obtiene a partir de tres ángulos: El ángulo del plano facial, más o menos el ángulo del plano A-B y más o menos el ángulo del plano palatino. En la muestra caucásica normal, el valor promedio de APDI es 81,4º. Cuando el valor de APDI se aproxima a 70°, se tiene una maloclusión de clase II; y cuando se aproxima a 80° y 90°, la oclusión es probable que sea de clase III. Cuando el ODI y el APDI se combinan, el valor resultante se llama factor de combinación (CF), con un valor promedio de 155,9º. Se vio que los valores individuales mayores de 155º favorecen el tratamiento sin extracciones de dientes permanentes. Cuando el valor individual de CF está por debajo de 150º, lo más probable es que se requiera un tratamiento con extracciones para corregir la maloclusión.5-9
3.2.
CONSIDERACIONES SOBRE LA TÉCNICA MEAW
Es destacable que, en la experiencia de la filosofía MEAW, se ha dado particular importancia al tratamiento de camuflaje de aquellas Clases III y mordidas abiertas esqueletales de tipo “borderline”, anomalías con gran prevalencia en los países asiáticos. De acuerdo con las teorías e investigaciones ampliamente desarrolladas por Sato, en la ontogénesis del humano moderno, el complejo maxilar crece, como se sabe, fundamentalmente en sentido vertical y, de la misma manera, lo hace el proceso alveolar y la erupción dentaria. De esta forma, el modo de erupción de los dientes superiores va estableciendo el plano de oclusión, sobre el cual se deben ir adaptando los dientes en erupción del maxilar inferior. Así, se produce una continua adaptación rotacional mandibular, la cual puede derivar en cualquier momento en una maloclusión esqueletal, de acuerdo con la aparición de factores ambientales potencialmente patogénicos, tales como alteraciones de la erupción y / o el recambio dentario.1,2
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Ya en 1970, investigaciones desarrolladas por McNamara, Graber,Harvold, etc.10-13 demostraron que los cambios en la cantidad de crecimiento mandibular debidos a la proliferación celular en el cóndilo de la mandíbula, estaban estrechamente relacionados con los cambios en la función oclusal. En este contexto, se está dando cada vez más importancia a la extracción preventiva de los terceros molares, especialmente en los casos de discrepancia posterior, cuya incidencia en el desarrollo de maloclusiones de Clase III con mordida abierta ha sido fehacientemente demostrada por Sato y colaboradores. Especial importancia ha adquirido en la filosofía MEAW, la posibilidad de extracción de los segundos molares, alternativa que fue ampliamente estudiada en los trabajos previos de Graber, y que reaparece con especial fuerza en esta técnica y en varias otras, como en la filosofía MBT.4 De este modo, la principal meta de tratamiento de la filosofía MEAW, es la reconstrucción del plano oclusal, concepto nuevo cuyos alcances en la Ortodoncia se presentan como una perspectiva revolucionaria en el marco de los conceptos tradicionales de diagnóstico y tratamiento. Según Kim, los buenos resultados son producto de un adecuado diagnóstico y de la correcta construcción de los arcos multiansas. Quizás lo que más llama la atención de los tratamientos efectuados con la técnica MEAW, es la rapidez de los resultados, que son sorprendentes en las mordidas abiertas, así como los extraordinarios cambios que se producen en las estructuras faciales apreciándose en toda su magnitud en el aspecto extraoral de los pacientes, que en muchas ocasiones son semejantes a los resultados obtenidos con la cirugía ortognática Todo ello debido a la posibilidad de manejo del plano oclusal, que se logra a través de los loops.6-8
3.3.
DISEÑO Y FUNCIÓN DE LOS ARCOS MEAW:
Los arcos MEAW superior e inferior, tienen anzas horizontales posicionadas en los espacios interproximales de cada diente, desde distal del incisivo lateral hacia los dientes posteriores, son construidos con alambre rectangular de 0.016” x 0.022” pulgadas (0.041 x 0.056 mm) y una longitud de 15 pulgadas (381 mm) de material Elgiloy Azul. Para la inclinación de premolares y molares hacia distal, se incorpora dobleces de tip back de 3 a 5 grados para cada diente, empezando en los primeros premolares y acabando en los segundos molares. Esta activación creará una curva de Spee para los dientes superiores y una curva invertida para los inferiores. El grado de
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activación de tip-back depende de la cantidad de enderezamiento de las piezas posteriores que se requiere.1 (Figuras 1, 2, 3).
Las funciones del MEAW son:
Los loops entre los dientes reducen la cantidad de deflexión de carga del alambre de forma significativa, hasta una cuarta parte o una décima parte del alambre ideal del mismo tamaño de acero inoxidable de 0.016 x 0.022, produciendo fuerzas ortodónticas ligeras.10
El componente vertical (anzas anteriores y posteriores) de los loops sirven como un rompefuerzas entre los dientes y facilitan el movimiento independiente de los dientes.
El componente horizontal de los loops permite el control de la relación vertical de cada diente.
El alambre rectangular (0.016 x 0.022) en un bracket con slot de 0.018 proporciona el control de torque de cada diente y los loops proporcionan el movimiento de torque independiente para cada diente.
Las activaciones de tip-back en el segmento posterior del alambre producen el enderezamiento de los dientes posteriores. Quince grados de enderezamiento molar producen 4,5 mm de distalización de los dientes.
Además de la activación de tip-back, los elásticos verticales corrigen los planos oclusales, corrigiendo además la mordida abierta.
Con ayuda de los elásticos se puede reconstruir el plano oclusal.
Un estudio de seguimiento de 2 años una vez finalizado el tratamiento de mordidas abiertas, mostró que la recidiva es de 0,23 mm durante el crecimiento, y 0,35 mm en el grupo sin crecimiento. Estas recidivas no eran estadísticamente significativas, indicando que la oclusión post-tratamiento es bastante estable.9
Figura 1 Diseño del arco MEAW.
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Figura 2 Diseño de arcos ideales MEAW.
Figura 3 Partes de las anzas de los arcos MEAW.
La aplicación de estos arcos y el uso de elásticos en los dientes anteriores mejoran la posición de la dentición entera, las siguientes son variaciones de la posición de los elásticos: (Figura 4). a. Elásticos verticales. b. Elásticos cortos de clase II. c. Elásticos cortos de clase III. d. Elásticos triangulares. e. Elásticos en forma de caja. f. Elásticos de tope.
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Figura 4 Uso de elásticos en los arcos MEAW. El sinergismo de los arcos MEAW y de los elásticos provee lo siguiente: 1. Alineamiento de la dentición. 2. Control de la inclinación del plano oclusal. 3. Control de la dimensión vertical. 4. Establecimiento de una buena intercuspidación. 5. Control de la angulación e inclinación del eje de los dientes especialmente aquellos que están con angulación mesial.
3.4.
MODIFICACIONES DE LOS ARCOS MEAW
El arco MEAW es muy versátil y puede ser utilizado en diferentes tipos de maloclusión. Las siguientes son modificaciones de los arcos MEAW, cada uno aplicable a un tipo específico de maloclusión.1,2 (Figura 5). a. Arco sin ajuste. b. Arco con dobleces de tip back. c. Arco con dobleces de tip back para no modificar el plano de oclusión. d. Arco con dobleces de step continuos. e. Arco con dobleces de step parcial.
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Figura 5 Modificaciones de los arcos MEAW.
MOAW (MODIFIED OFFSET ARCH WIRE)
El arco MEAW con offset en la región premolar es utilizado en pacientes donde el control vertical y la corrección de molares son necesarios. Este es el primer paso del tratamiento para pacientes con clase III y ángulo alto, apiñamiento o condición de mordida abierta. (Figura 6).
Figura 6 Arcos MOAW.
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SMOM (SECTIONAL MODIFIED OFFSET MEAW) Cuando el MEAW seccionado es adherido a los premolares y molares, el control vertical puede ser aplicado a los mencionados dientes, mientras con la aplicación del MEAW con offset, hay un control antero-posterior de los dientes anteriores. Este puede ser utilizado en casos con DTM con posición mandibular retruida para obtener un soporte oclusal y guía anterior en la mandíbula. (Figura 7).
Figura 7 Arcos SMOM.
3.5.
METODO DE ANALISIS DE KIM:5-8
ODI (OVERBITE DEPTH INDICATOR) Este es utilizado como un indicador de maloclusiones de tipos verticales que incluye mordida abierta y profunda. En el ODI el principal elemento para medición es el ángulo AB-PM. Este ángulo es un indicador confiable de la dimensión vertical de la maloclusión. Más específicamente, hay una fuerte correlación de la dimensión vertical de la maloclusión y el tercio facial inferior especialmente la adaptación de la mandíbula, esto también se entiende como la correlación de la adaptación esquelética en oclusión funcional. Hay dos grandes factores que disminuyen el ODI: 1. Condición de mordida abierta con ángulo abierto resultando en una hiperdivergencia mandibular. 2. Condición de clase III resultado de una adaptación anterior de la mandíbula.
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APDI (ANTEROPOSTERIOR DYSPLASIA INDICATOR)
Es el indicador de relación antero-posterior del maxilar superior e inferior, es un resultado del análisis estadístico de Kim, que determina la combinación del ángulo del plano facial, ángulo AB – PM y ángulo FH – PP que es geométricamente equivalente al PP – AB. Además PP – AB es aparentemente la relación antero-posterior del maxilar superior e inferior.
CF (COMBINATION FACTOR)
CF es una combinación del ODI y el APDI. El factor de combinación representa la tendencia de la mandíbula a la apertura. Un alto valor de CF indica una tendencia para ángulo bajo pero cuando el valor es bajo, se muestra una tendencia a ángulo alto. De acuerdo a Kim, esto sirve como un indicador para determinar la necesidad para extracción dentaria prioridad en el tratamiento ortodóncico. Aunque, cuando el CF es bajo, la necesidad de extracción dentaria es alta. (Figura 8).
ODI
mordida abierta
65°
74.5°
80°
mordida cubierta
APDI
Clase II
75°
81.4°
88°
Clase III
CF
Extracción
145°
155°
165° No extracción
Figura 8 Método de análisis de Kim.
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3.6. CARACTERÍSTICAS DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE III DESDE EL ENFOQUE CLÁSICO. Angle14 clasificó como clase III las maloclusiones en las que el primer molar inferior permanente, y por tanto su surco mesiovestibular se encontraba mesializado en relación a la cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente. En cuanto la relación canina era de clase III, donde la cúspide del canino superior estaba por detrás del canino inferior. Las maloclusiones de clase III se caracterizan por una posición mesial de la arcada dentaria mandibular respecto a la maxilar, produciendo una mordida cruzada anterior. Con frecuencia estos pacientes presentan una maloclusión dento-esquelética, resultado de una deficiencia maxilar, prognatismo mandibular o una combinación de ambos. Su etiología es poligénica, donde interactúa la genética y los factores ambientales. Esta maloclusión compromete mucho la estética facial, lo que hace que se busque frecuentemente atención temprana. En algunos casos la maloclusión de clase III se ha asociado con síndromes tales como el síndrome de Down y enfermedad de Crouzon entre otros. Se ha aceptado como premisa, que una dentición primaria y transicional normal es necesaria para establecer una oclusión adulta funcional. Por lo tanto prevenir y/o interceptar el desarrollo de la maloclusión deben ser objetivos prioritarios en el tratamiento de estos pacientes. En el caso en que un solo lado este en clase III se emplea el término de subdivisión. Clínicamente mesioclusión, prognatismo mandibular y progenie son términos sinónimos que expresan una desproporción en la relación antero-posterior de ambos maxilares. La maloclusión clase III es una alteración donde las discrepancia ósea es dominante, con una función muscular adaptativa y mal posiciones dentarias reflejando una severa discrepancia basal. Es una maloclusión compleja tanto para diagnosticar como para tratar, particularmente en las denticiones mixta y decidua tardía.15-18
CLASIFICACIÓN.
PSEUDO CLASE III. Caracterizada por un adelantamiento funcional de la mandíbula en oclusión. La clasificación de pseudo clase proviene porque no es una alteración ósea pura, sino que existe un adelantamiento mandibular que origina la maloclusión. Se caracteriza por la retroinclinación de los incisivos superiores y la proinclinación de los inferiores.
MALOCLUSIONES DE CLASE III VERDADERAS.
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Se caracterizan por una displasia esquelética: la mandíbula es grande, y el maxilar pequeño y la desproporción de las bases óseas es el origen de la maloclusión. Se trata de una displasia ósea pura.19-20
ETIOLOGÍA.14-20
En la etiología interviene sobre todo el factor hereditario, más que en ningún otro tipo de maloclusiones, sin embargo los factores ambientales y funcionales son considerados predisponentes a la aparición de esta maloclusión. El factor de la oclusión influye, la presencia de una mordida cruzada implica consecuencias a nivel funcional y estructural, la mandíbula se adelanta para establecer una oclusión habitual produciendo una alteración funcional. La persistencia del entrecruzamiento incisal tiene incidencia en el desarrollo maxilar, porque este al quedar bloqueado en su desarrollo sagital, no tiene las mismas posibilidades de desarrollo anterior, sin embargo, puede desarrollar al máximo su potencial de crecimiento horizontal. La consecuencia biológica será la inhibición de crecimiento del maxilar superior y el estímulo de desarrollo mandibular que constituyen las bases morfológicas de la clase III. También está la hipótesis del factor lingual en el origen de la clase III. Partiendo de la hipótesis del carácter reactivo de los centros de crecimiento mandibular y sobre todo el cóndilo, a las influencias del medio ambiente oral, la posición de la lengua tiene posibilidades de afectar el crecimiento de la mandíbula. Una lengua baja y aplanada, situada sobre el maxilar inferior es considerada un factor epigenético local en la clase III. Algunos pacientes debido a la presencia de una hipertrofia de amígdalas o de adenoides, padecen una obstrucción respiratoria; tratando de dejar las vías respiratorias abiertas, la lengua se protruye y se coloca en una posición baja sobre la arcada dentaria inferior. La consecuencia sobre el desarrollo maxilar es doble. La presencia de la lengua provoca un ensanchamiento cóncavo del espacio oral (apófisis alveolar inferior) y potencial el avance de la mandíbula, que se adelanta y desciende para liberar la vía respiratoria; establece así un componente funcional favorable al crecimiento mandibular. La falta de contacto de la lengua con bóveda palatina y la arcada dentaria superior condiciona una hipoplasia progresiva del maxilar superior que se comprime sagital y transversalmente. La deglución anormal causa un colapso completo de la maxila, y el crecimiento adverso de la mandíbula es causado por la presión masticatoria de la mordida completa del maxilar superior. También, en las maloclusiones clase III la lengua es generalmente más larga como resultado de la posición en que es colocada durante la deglución atípica.
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CARACTERÍSTICAS FACIALES.
No existe un tipo facial predominante entre las clases III verdaderas, existiendo la misma proporción de individuos meso, braqui o dolicofaciales que en la población normal. Lo que si se ha comprobado, es una clara tendencia braquicéfala en el grupo que presentaba una mandíbula aumentada en tamaño y en protrusión. El perfil facial es más cóncavo que el de la población normal y hay cierta prominencia del mentón, dando lugar a un perfil prognático, la zona subnasal aparece hundida y resalta el labio inferior y la barbilla. En cuanto a los tejidos blandos, no aparece un labio inferior protrusivo, puesto que descansa sobre los incisivos superiores, sino un labio superior hundido por estar situado sobre un maxilar superior retrognático. 18
OCLUSIÓN CÉNTRICA Y HABITUAL.
El punto más importante que hay que valorar ante una clase III con mordida cruzada anterior es la capacidad funcional para contactar los bordes incisales. Si el paciente es capaz de establecer contacto entre los incisivos (aunque en oclusión habitual exista una oclusión invertida), se trata de una pseudoclase III, por adelantamiento funcional de la mandíbula. Si coincide la oclusión habitual con la oclusión céntrica y la desviación es grande entonces nos indica una clase III verdadera con resalte invertida y displasia esquelética.
RELACIÓN ANTEROPOSTERIOR.
Las relaciones molares y caninas en la clase III ocluyen por distal en posición de máxima interdigitación y la cantidad de mesio-oclusión define la gravedad de la maloclusión junto con el grado de mordida cruzada anterior.
RELACIÓN TRANSVERSAL.
La presencia de mordida cruzada posterior uni o bilateral es debido a la mesialización funcional de la mandíbula la cual condiciona que la arcada inferior resulte más ancha transversalmente por estar adelantada con respecto a su antagonista y por otro lado, la presencia de la lengua baja, que descansa sobre la parte interna de la apófisis alveolar inferior, provocando la ampliación de la arcada dentaria mandibular; a la vez, la falta de soporte lingual en la bóveda palatina propicia el colapso de la arcada superior por la presión de la musculatura del buccinador.18
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.15-18 Es importante realizar un diagnóstico diferencial antes de diagnosticar al paciente, para determinar el tipo de tratamiento que se realizará.
MORDIDA INVERTIDA DENTARIA.
La relación oclusal invertida es un problema local de mal posición dentaria individual, donde no hay alteración funcional y el resto de la dentición se encuentra en interdigitación oclusal. Cualquier dispositivo capaz de desplazar las coronas hacia vestibular en el maxilar superior puede aplicarse para corregir lo que es una mordida cruzada simple, es de fácil tratamiento y pronóstico favorable.
PSEUDOCLASE III.
La oclusión se encuentra invertida por una maloclusión funcional, donde toda la mandíbula está desplazada de la posición fisiológica y mesializada en el momento del contacto oclusal. Alcanza a todo el grupo incisivo y afecta el equilibrio del conjunto estomatognático, el tratamiento precoz es lo indicado.
CLASE III VERDADERA.
La relación anteroposterior de las bases óseas es el origen primitivo de la anomalía. No hay mesialización funcional de la mandíbula y coincide oclusión céntrica y relación céntrica. El análisis intraoral muestra, desde una gran desviación oclusal con grave resalte negativo, hasta la relación borde a borde. Tanto en un caso como en otro se observa la adaptación dentaria con lingualización de los incisivos inferiores y labialización de los superiores. La mandíbula puede estar en estos casos relacionada normalmente o hacia delante de la anatomía craneal, pero el maxilar superior esta siempre relacionado a la anatomía craneal. La arcada dental mandibular es grande cuando se compara con el maxilar superior y los dientes postero inferiores por lo general están en mordida cruzada bucal.
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3.7. CARACTERÍSTICAS DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE III DESDE EL ENFOQUE DE LA FILOSOFÍA MEAW. 3.7.1. CLASE III ANGULO BAJO.1,2
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PACIENTE CON MALOCLUSIÓN DE CLASE III ÁNGULO BAJO.
La maloclusión de clase III con ángulo bajo también es conocida como oclusión funcional reversa, se caracteriza porque muestra insuficiente crecimiento vertical de la maxila, insuficiente dimensión vertical en el área posterior y un empinamiento del plano oclusal en el área molar superior. Por lo tanto, hay una desarmonía en la relación entre la dimensión vertical y el crecimiento vertical del cóndilo mandibular. Normalmente el crecimiento antero-posterior de la maxila no es el problema. La oclusión reversa con overbite profundo se debe a la excesiva rotación anterior de la mandíbula relacionada a la insuficiente dimensión vertical. El problema ha sido generalmente corregido con el aparato de Frankel que es un aparato ortodóntico funcional, con la mentonera para el control del crecimiento y/o con movimientos dentoalveolares para la reconstrucción oclusal. Sin embargo estos aparatos producen una gran carga al paciente y aumentan el tiempo de tratamiento. El principal problema de estos casos es la desarmonía de la dimensión vertical que debería ser direccionada y mejorada.
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE III CON ÁNGULO BAJO.
En la maloclusión de clase III con ángulo bajo, el crecimiento vertical del cóndilo mandibular es muy activo debido al insuficiente crecimiento vertical de la maxila, comparativamente mayor distancia antero-posterior del hueso basal maxilar que los casos con ángulo alto, discrepancia posterior leve, inclinación del plano oclusal en el área molar superior, curva de Spee significativa e insuficiente dimensión vertical, muestran un overbite anterior profundo y una oclusión reversa debido a la excesiva rotación anterior de la mandíbula. Las demás características morfológicas son listadas a continuación: El tejido óseo grueso, la fuerza eruptiva débil de los dientes y longitud coronaria clínicamente corta. Excelente crecimiento del cóndilo mandibular, pero dimensión vertical corta.
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OBJETIVOS GENERALES DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIÓN DE CLASE III CON ÁNGULO BAJO.
El abordaje usual de tratamiento en este tipo de maloclusión es la corrección del overjet negativo a través del movimiento dento-alveolar con el uso de resortes, del arco lingual y el aparato de Frankel. Sin embargo estos no son los métodos apropiados de tratamiento para este tipo de maloclusión. El objetivo de tratamiento para este caso debería ser la inhibición de una rotación mandibular funcional excesiva por medio del incremento de la dimensión vertical y la altura maxilar. Si el soporte oclusal es asegurado con el incremento de la distancia intermaxilar, el crecimiento de los huesos esfenoides y etmoides son estimulados a través de los huesos maxilar y temporal debido a la masticación y a varias funciones de la cavidad oral. Estos aspectos restauran la armonía del esqueleto cráneo facial. Los objetivos de tratamiento para estos casos son: Incrementar la altura maxilar. Incrementar la dimensión vertical (con el aplanamiento del plano oclusal que esta empinado en el área molar superior). Inhibir la excesiva rotación anterior funcional de la mandíbula.
PLAN DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIÓN DE CLASE III CON ÁNGULO BAJO.
Se debe realizar el aplanamiento del plano oclusal y la extracción de las terceras molares inferiores y de las segundas o terceras molares superiores, teniendo en cuenta los siguientes pasos: Paso 1: Alineamiento y nivelación: Adherir los brackets y tubos a la dentición completa y empezar el alineamiento utilizando alambre redondo súper elástico de 0.014 pulgadas. Paso 2: Eliminación de interferencias: Instalar los arcos MEAW en la arcada superior e inferior (aproximadamente en 1 a 2 meses del paso 1) incorporándoles dobleces de tip back de 25° en el área molar para eliminar interferencias molares, a través del alineamiento e intrusión. Realizar un doblez de step en el área premolar para mejorar la dimensión vertical y levantar la mordida. Se deben utilizar en los dientes anteriores elásticos verticales y elásticos cortos de clase III de 3/16 pulgadas y de 6 onzas. Paso 3. Establecimiento de la posición mandibular: Acentuar el doblez de tip back en el área molar. Además acentuar los dobleces de step en el área premolar en orden de obtener una dimensión vertical apropiada. Establecer una posición mandibular
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fisiológicamente estable a través del levantamiento de la mordida y la erupción de los premolares. Paso 4: Reconstrucción del plano oclusal: Después de mejorar la dimensión vertical fisiológica y obtener una posición mandibular estable, el doblez de tip back en ambos arcos MEAW es retirado por completo. Un doblez de step down es realizado para aplanar el plano oclusal en el área molar superior buscando la erupción de los molares y la reconstrucción del plano oclusal. Paso 5: Obtención de la oclusión fisiológica: Realizar el control de los ejes dentarios (control de torque), regular las guías de oclusión y obtener una buena intercuspidación. (Figura 9).
Figura 9 Plan de tratamiento para la maloclusión de clase III ángulo bajo.
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3.7.2. CLASE III ANGULO ALTO.1,2
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PACIENTE CON MALOCLUSIÓN DE CLASE III ÁNGULO ALTO.
La maloclusión de clase III hiperdivergente es considerada como una oclusión esquelética reversa que está asociada con la mordida abierta. En este tipo de maloclusión la herencia constituye el factor etiológico más fuerte y es considerada una de las maloclusiones más difíciles de tratar.
Generalmente las características
morfológicas de esta maloclusión incluyen un pobre crecimiento antero-posterior de la maxila y un crecimiento excesivo de la mandíbula. El tratamiento usual para este tipo de maloclusión es a través del uso de un dispositivo de protracción maxilar, la aplicación de una mentonera y la cirugía ortognática. Cuando este paciente es examinado cuidadosamente el plano oclusal maxilar esta plano. Esto resulta del apiñamiento molar (discrepancia posterior) relacionada al insuficiente espacio para la erupción causado por un diámetro antero-posterior insuficiente debido a un incremento vertical del crecimiento de la maxila. Consecuentemente, esto causa la sobre erupción de los molares resultando en una mordida abierta llevando a un aumento de la dimensión vertical. Este fenómeno podría causar alguna interferencia molar y dar lugar a una rotación anterior y desplazamiento de la mandíbula resultando en una oclusión esquelética reversa. Esta maloclusión no puede ser considerada simplemente como sólo un crecimiento esquelético anormal, sino más bien como una anormalidad funcional.
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE III CON ÁNGULO ALTO.
Las características morfológicas de la maloclusión de clase III con ángulo alto son excesiva dimensión vertical, plano oclusal plano, curva de Spee reversa en los molares inferiores debido a la discrepancia posterior, un diámetro antero-posterior de la maxila corto, desplazamiento anterior mandibular, tejido óseo débil y un ángulo FH – PM obtuso. La fuerza eruptiva de los dientes es intensa y la longitud de coronas dentarias es larga. También se presenta una inclinación hacia labial de los dientes maxilares y hacia lingual de los inferiores, hay un pobre crecimiento antero-posterior de la base neurocraneal, ángulo craneal estrecho (especialmente el ángulo del hueso occipital), todo estos son signos de desarmonía del esqueleto cráneo-facial.
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OBJETIVOS GENERALES DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIÓN DE CLASE III CON ÁNGULO ALTO.
El objetivo general de tratamiento de la oclusión reversa de clase III (ángulo alto) incluye la obtención de una armonía dinámica del esqueleto cráneo-facial por restauración de movimientos mandibulares funcionales y un marco esquelético armónico. Esto puede ser logrado a través de un tratamiento sobre el sistema oclusal. Esto requiere una comprensión del mecanismo dinámico del esqueleto cráneo facial entero y las características morfológicas de la maloclusión. Estos son dos objetivos de tratamiento para este tipo de casos: Eliminar la discrepancia posterior. Empinar el plano oclusal (inclinando el plano oclusal y disminuyendo la dimensión vertical en el área molar).
PLAN DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIÓN DE CLASE III CON ÁNGULO ALTO.
Inicialmente se debe realizar la eliminación de la discrepancia posterior, para lograr esto se deben extraer las terceras molares mandibulares y las segundas o terceras molares maxilares. Los procedimientos del tratamiento incluyen los siguientes pasos: Paso 1: Alineamiento y nivelación: Adherir los brackets y tubos a la dentición completa y empezar el alineamiento utilizando alambre redondo súper elástico de 0.014 pulgadas. Paso 2: Eliminación de interferencias: Instalar los arcos MEAW en ambas arcadas (aproximadamente en 1 a 2 meses del paso 1) incorporándoles dobleces de tip back desde el área premolar hasta el área molar aproximadamente de 20°para eliminar las interferencias molares, a través del alineamiento e intrusión. Paso 3. Establecimiento de la posición mandibular: Acentuar los dobleces de tip back en el área molar, remover el tip back bend en el área premolar y realizar un doblez de step up en la misma área premolar para producir la erupción de estos dientes. Esto establecerá una posición mandibular estable. Paso 4: Reconstrucción del plano oclusal: Remover por completo los dobleces de tip back en ambos arcos MEAW y realizar un step up en el área molar y en el maxilar inferior empinar el plano oclusal. Un step down puede ser adicionado en la región anterior de los dientes superiores para la reconstrucción oclusal.
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Paso 5: Obtención de la oclusión fisiológica: Realizar el control de los ejes dentarios (control de torque), regular las guías de oclusión y obtener una buena intercuspidación. (Figura 10).
Figura 10 Plan de tratamiento para la maloclusión de clase III ángulo alto.
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3.8. CARACTERÍSTICAS DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE II DESDE EL ENFOQUE CLÁSICO.15-20 3.8.1. CLASE II PRIMERA DIVISION. Existen considerables variaciones de la maloclusión de clase II división 1. La dentición inferior suele estar con y sin apiñamiento, hay sobre erupción de los incisivos inferiores, aumentando la curva de Spee. La arcada superior tiene forma de V y presenta protrusión de los incisivos superiores, teniendo una función anormal.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LA MALOCLUSIÓN CLASE II DIVISIÓN I
Prognatismo maxilar y retrognatismo mandibular lo que da una convexidad facial. El labio superior sobresale con respecto al labio inferior. No haya sellado labial, manteniéndose la boca entre abierta cuando el paciente está en oclusión habitual. Al cerrar la boca aumenta la convexidad y protrusión labial debido a la contracción de la musculatura. Es característico observar que los incisivos superiores descansan sobre el labio inferior.
CARACTERÍSTICAS FACIALES
Generalmente presentan una cara alargada, incompetencia labial y convexidad facial aumentada por prognatismo superior y retrognatismo mandibular. La protrusión superior vestibulariza los incisivos que frecuentemente tienen espacios interproximales. La presencia del labio inferior, interpuesto entre incisivos superiores e inferiores, retruyen el frente incisivo inferior y propicia el apiñamiento.
CARACTERÍSTICAS CEFALOMETRICAS RELACIÓN INTERMAXILAR:
Se valoran los siguientes parámetros: Ángulos ANB: La relación entre ambas bases maxilares en las clases II esquelética está aumentado por encima de 4°. Convexidad Facial: La distancia del punto A al plano facial (Nasion Pogonion),
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es mayor de 2mm. Ángulo SNA y SNB: Si el ángulo SNB es menor de 78° indica que se tiene un caso con retrognatismo mandibular. Si el SNA es mayor de 84° se tiene prognatismo maxilar. Profundidad Facial: según Downs el ángulo del plano facial (Nasion-Pogoníon) con el plano de Frankfort debe ser 87°, si es menor indicará una falta de crecimiento mandibular. Ángulo Mandibular: Intersección del plano mandibular con en el plano de Frankfort, indica la inclinación de la mandíbula con respecto al plano de Frankfort. Arco Mandibular: Formado por el eje del cuerpo y por la prolongación posterior del eje del cuerpo. Un valor alto indica que hay mandíbula cuadrada con respecto al cráneo; si es bajo la mandíbula tiene una rama corta y un crecimiento vertical.
RELACIONES DENTOESQUELÉTICAS Posición del Incisivo Inferior: Distancia de los bordes incisales a las líneas NA y NB debiendo estar a 4mm por delante de estas líneas, otra referencia es desde el plano dentario A-Pg al borde incisivo inferior, esta mide el grado de protrusión y retrusión de la arcada dentaria, debiendo ser el valor de 1mm por delante. Posición del Molar Superior: Distancia entre la vertical pterigoidea y el punto más distal de la corona del molar superior indica protrusión o retrusión de la arcada dentaria superior y la posibilidad de distalizar el molar, debiendo ser la norma la edad del paciente más 3.
CLASE II - DENTARIA
Caracterizada por una distoclusión molar y/o canina, hay un acortamiento de la longitud de la arcada, falta de espacio para las piezas posteriores; el canino o segunda bicúspide queda fuera del alineamiento en la arcada superior; etiológicamente se puede deber a caries en las piezas temporales, causando migraciones unilaterales, no hay resalte incisa! y se conoce como clase II división cero.
CLASE II - DENTOALVEOLAR
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Está afectando el complejo dentoalveolar con respecto a la base ósea maxilar. La protrusión dental superior, la retrusión dentaria inferior o una combinación de ambas causas la alteración. Las bases maxilares están bien relacionadas.
CLASE II - ESQUELÉTICA
La posición maxilar superior o inferior es el origen de la anomalía y se deben a desplazamiento esqueléticos verdaderos de tipo posicional o volumétrico: puede ser por un maxilar grande o una mandíbula pequeña, maxilar en posición adelantada o mandíbula retruida.
ETIOLOGÍA
La principal causa de este tipo de maloclusión es el factor hereditario, el mismo que puede ser estimulado por los siguientes factores: 1. Hábitos de presión anormales. 2. Succión Digital. 3. Respiración Oral.
3.8.2. CLASE II SEGUNDA DIVISION.15-20 Esta disto-oclusión se debe a la posición distal de la mandíbula y no a una mandíbula hipoplásica. La hipertonicidad de los músculos masticatorios y la tendencia a la rotación anterior condiciona una infraoclusión de las piezas posteriores que explica el aumento del espacio libre. La característica más importante de esta maloclusión es la mordida profunda que es una condición que usualmente se desarrolla durante la dentición mixta, también se encuentran los incisivos superiores palatinizados, y la arcada inferior está posicionada distalmente. Una de las características principales de este tipo de maloclusión es la posición alta del labio inferior, que al ubicarse sobre el tercio cervical de las piezas antero superiores en posición de reposo, originaría su inclinación palatina; esto traería como consecuencia la mordida excesivamente profunda, el desplazamiento
vertical
inferior
del
proceso
dento-alveolar
antero-superior
y
probablemente, la infra erupción de las piezas posteriores, asociados a un desarrollo horizontal marcado del complejo craneofacial. Una hiperactividad muscular orbicular y la posición alta del labio inferior son reconocidas como parte importante de los factores etiológicos de esta maloclusión pero también, existen diferentes opiniones sobre las dimensiones labiales en este tipo de
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pacientes. La presencia de la sonrisa gingival en este tipo de pacientes, tiene múltiples factores como son: Longitud labial. Grosor labial. Altura del proceso maxilar. Altura de las coronas clínicas.
CARACTERÍSTICAS EXTRAORALES
El patrón morfológico puede ser de tipo meso, dolico o braquifacial, no existen características faciales específicas porque lo único peculiar es la retroinclinación de los incisivos superiores. Sin embargo se describe como el tipo de cara más frecuente el braquifacial. El perfil facial también es variado, pudiendo haber concavidad facial y la musculatura es hipertónica, el surco labio- mentón se encuentra muy acentuado y el mentón es prominente. Debido al excesivo sellado labial en este tipo de pacientes sobresale la eminencia mentoniana y los labios están retrusivos.
CARACTERÍSTICAS INTRAORALES
Se observan relaciones molares y caninas de clase II, el arco dentario superior es amplio de forma trapezoidal o cuadrangular, hay retrusión de los incisivos centrales superiores. En la típica clase II división 2, los incisivos centrales superiores se encuentran palatinizados y los incisivos laterales vestibularizados. La arcada inferior es de morfología normal o revela signos característicos de lingualización y apiñamiento de los incisivos. En el sentido vertical es característica una mordida profunda en la mayoría de los casos. Las piezas dentarias posteriores tienen buena altura de corona clínica y se puede distinguir dos planos oclusales. El overjet por lo general está disminuido por la marcada palatinización de los incisivos superiores.
CARACTERÍSTICAS CEFALOMÉTRICAS
En la maloclusión clase II división 2, el punto mentoniano se encuentra adelantado debido al tipo facial cuadrangular con el borde mandibular tendiendo a la horizontal; el ángulo gonial marcado y la altura facial antero- inferior disminuida. Dentro de la variedad cefalométrica es frecuente encontrar una relación esquelética de clase I o una clase II muy leve, un mentón prominente, prognatismo maxilar, sobremordida acentuada, patrón braquifacial, e hipodivergencia. Los puntos A y B pueden encontrarse en una posición más retrognática en relación a la línea SN.
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Además de la característica verticalización clásicamente descrita en los estudios cefalométricos en algunos casos la posición del incisivo inferior respecto a la base mandibular también se encuentra retroinclinada, lo que podría deberse a una compensación dentoalveolar en respuesta a la retrusión mandibular y palatinización del incisivo superior.
ETIOPATOGENIA
Algunas de las teorías que tratan de explicar esta alteración son:
FACTOR GENÉTICO:
Se menciona un fuerte patrón hereditario, observándose la retro inclinación de los incisivos centrales desde la dentición decidua aunque por lo general no va acompañada de labio versión de los laterales superiores. Para la mayor parte de investigadores existen dos tipos de II-2. La primitiva o genética y la secundaria o funcional, para algunos clínicos la Maloclusión no se presenta en la dentición decidua. Otros mencionan que la angulación de los incisivos superiores está determinada genéticamente.
POSICIÓN ALTA DEL LABIO INFERIOR:
La posición alta del labio inferior sería el causante de la palatinización de los incisivos centrales superiores y sería el principal factor de recidiva después de un tratamiento ortodóncico.
VERTICALIZACIÓN MORFOLÓGICA:
El defecto morfológico fundamental se debe a un incremento de desarrollo de la apófisis alveolar superior y de una deficiencia de crecimiento del inferior. Es de carácter hereditario y en el recién nacido se observa ya una excesiva verticalización sagital de las bases maxilares. Los incisivos centrales superior e inferior hacen erupción con los ejes paralelos lo cual provoca una sobre erupción de los incisivos superiores dando lugar a la sobremordida.
FACTOR NEUROMUSCULAR:
La anomalía funcional de los músculos orofaciales provoca la inclinación palatina de los incisivos superiores. Según la hipótesis el crecimiento y protrusión del maxilar superior enfrenta a los incisivos con la musculatura labial y la hipertonicidad funcional genera la retrusión de las coronas. La nueva posición dentaria acorta la longitud de la arcada
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superior enfrenta a los incisivos con la musculatura labial y la hipertonicidad funcional que genera la retrusión de las coronas. La nueva posición dentaria acorta la longitud de la arcada superior y condiciona el bloqueo eruptivo.
3.9. CARACTERÍSTICAS DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE II DESDE EL ENFOQUE DE LA FILOSOFÍA MEAW. 3.9.1. CLASE II ÁNGULO ALTO.1,2
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PACIENTE CON MALOCLUSIÓN DE CLASE II ÁNGULO ALTO.
Esta es clasificada como un tipo de maloclusión donde el crecimiento antero-posterior de la maxila es pobre y la capacidad de la mandíbula para una adaptación anterior es insuficiente. Esto puede ser debido a la interferencia cuspídea y oclusal en los dientes posteriores relacionados a la excesiva extrusión, causada por la discrepancia posterior. En una condición de mordida abierta asociada con la disto-oclusión mandibular no siempre la excesiva erupción de los molares está presente. Hay instancias donde la fuerza adaptativa es insuficiente debido a la rotación posterior de la mandíbula relacionada al empinamiento del plano oclusal en el área molar.
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DEL PACIENTE CON MALOCLUSIÓN DE CLASE II ÁNGULO ALTO. Aumento de la altura facial anterior. Disminución de la altura facial posterior. Plano mandibular empinado. Ángulo mandibular obtuso. Tendencia de crecimiento de la mandíbula en dirección inferior con rotación posterior. Excesiva dimensión vertical. Excesiva erupción de los molares. Dos planos oclusales: Un plano oclusal recto en el área de los dientes antero-superiores y un plano oclusal empinado en el área posterosuperior. Curva de Spee anormal (curva reversa). Ancho de arco dental maxilo-mandibular asimétrico. Interferencia cuspídea en el área molar.
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Interferencia oclusal en el área molar. Soporte oclusal inestable. Ausencia de guía anterior.
OBJETIVOS GENERALES DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIÓN DE CLASE II CON ÁNGULO ALTO.
1. Modificación de hábitos (deglución atípica, interposición lingual, etc.) En los casos donde la lengua es larga, la glosectomía puede ser realizada. 2. Corregir los problemas relacionados con la respiración. (Respiración oral, rinitis alérgica, etc.). 3. Eliminar el factor funcional y obtener posiciones mandibulares y condilares fisiológicas. 4. Estimular una rotación anterior de la mandíbula (durante el período de crecimiento, la posición anterior puede ser observada a través de la guía de crecimiento mandibular). 5. Eliminar la discrepancia posterior (intrusión y extracción de molares superiores e inferiores) para controlar la dimensión vertical. 6. Alinear cada diente dentro de una curva de Spee apropiada. Aplanar el plano oclusal en el área molar. 7. Eliminar la discrepancia de la arcada dental superior e inferior. 8. Retraer la arcada dentaria superior a una posición apropiada y mejorar la relación molar de clase II. 9. Obtener cierto grado de elongación de los dientes antero-superiores para mejorar el overbite negativo (mordida abierta). 10. Obtener un soporte oclusal y estabilidad de la oclusión. 11. Obtener una apropiada guía oclusal y anterior. 12. Mejorar la discrepancia de la línea media. 13. Obtener una oclusión fisiológica normal. 14. Obtener un perfil armónico. 15. Considerar la sobre corrección teniendo en cuenta una recidiva pequeña y seleccionar un método de contención estable.
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PLAN DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIÓN DE CLASE II CON ÁNGULO ALTO.
Inicialmente se debe realizar la eliminación de la discrepancia posterior, para lograr esto se deben extraer las terceras o segundas molares maxilares y las terceras molares mandibulares. Los procedimientos del tratamiento incluyen los siguientes pasos: Paso 1: Alineamiento y nivelación: Adherir los brackets y tubos a la dentición completa y empezar el alineamiento utilizando alambre redondo súper elástico de 0.014 pulgadas. Paso 2: Eliminación de interferencias: Instalar los arcos MEAW en ambas arcadas (aproximadamente en 1 a 2 meses del paso 1) incorporándoles dobleces de tip back en el área molar y step up y down en el área premolar. Paso 3. Establecimiento de la posición mandibular: Retiro de dobleces de tip back en el área molar superior e incorporación de dobleces de step up en la misma área, así como en los caninos e incisivos y en la arcada inferior mantenimiento de tip back bend en el área molar y step down en el área de caninos e incisivos. Paso 4: Reconstrucción del plano de oclusión: Retiro de dobleces de step up en el área molar, step down en el área premolar y mantenimiento de step up en la región de caninos e incisivos superiores y en la arcada inferior retiro de tip back bend en el área molar e incorporación de step down en dicha área, en la de caninos e incisivos. Paso 5: Obtención de oclusión fisiológica: Control de torque y de guías oclusales e incorporación en la arcadas superior e inferior de step up desde la segunda molar hasta los incisivos. (Figuras 11 y 12).
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Figura 11 Plan de tratamiento para la maloclusión de clase II ángulo alto.
Figura 12 Secuencia de dobleces arcos MEAW para clase II ángulo alto.
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3.9.2. CLASE II ÁNGULO BAJO.1,2
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PACIENTE CON MALOCLUSIÓN DE CLASE II ÁNGULO BAJO.
Esta es clasificada como un tipo de maloclusión donde el crecimiento vertical de la maxila es insuficiente. Debido a esto, la dimensión vertical en el área molar es insuficiente resultando una desarmonía en relación al crecimiento vertical de la mandíbula. Así no hay mayor problema con el diámetro antero-posterior de la maxila y hay una característica de inclinación del plano oclusal en el área molar. Con el empinamiento del plano oclusal en la parte posterior, la mandíbula no puede adaptarse anteriormente, por el contrario se adapta posteriormente debido a la interferencia oclusal en el área molar.
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DEL PACIENTE CON MALOCLUSIÓN DE CLASE II ÁNGULO BAJO.
Incompetencia labial. Rotación reversa del labio inferior durante el momento de reposo. Disminución de la dimensión vertical. Insuficiente erupción de los molares (infra-erupción). Curva de Spee acentuada. Dos planos oclusales. Un plano oclusal recto en el área superior anterior, y un plano oclusal empinado en el área posterior superior. Discrepancia en el ancho de arcadas dentarias superior e inferior. Inclinación palatina de los dientes antero-superiores. Interferencia oclusales en el área molar. Insuficiente soporte oclusal. Problemas funcionales debido a una pobre guía anterior.
OBJETIVOS GENERALES DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIÓN DE CLASE II CON ÁNGULO BAJO.
1. Modificar los hábitos de interposición lingual y deglución atípica. 2. Corregir los problemas relacionados con la respiración. (Respiración oral, rinitis alérgica, etc.). 3. Eliminar el factor funcional y obtención fisiológica de la posición condilar y mandibular. 4. Incrementar la altura maxilar y la dimensión vertical.
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5. Eliminar la discrepancia transversal de la arcada superior a través de la expansión de la maxila. 6. Mejorar la relación molar de clase II por retracción de la arcada dentaria superior hacia una posición apropiada. 7. Si el paciente busca tratamiento durante el período de crecimiento, obtener una posición anterior de la mandíbula a través de la guía de crecimiento. 8. Alinear cada diente de forma individual sobre una apropiada curva de Spee y finalmente aplanar el plano oclusal en el área molar. 9. Incrementar la dimensión vertical a través de la erupción de molares superiores e inferiores y obtener un soporte oclusal. 10. Mejorar el overbite. 11. Obtener guías oclusales y anteriores apropiadas. 12. Obtener una adecuada intercuspidación. 13. Obtener un perfil armónico. 14. Considerar la sobre corrección para evitar recidivas.
PLAN DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIÓN DE CLASE II CON ÁNGULO BAJO.
Inicialmente se debe realizar la eliminación de la discrepancia posterior, para lograr esto se deben extraer las terceras o segundas molares maxilares y las terceras molares mandibulares. Los procedimientos del tratamiento incluyen los siguientes pasos: Paso 1: Alineamiento y nivelación: Adherir los brackets y tubos a la dentición completa y empezar el alineamiento utilizando alambre redondo súper elástico de 0.014 pulgadas. Paso 2: Eliminación de interferencias: Instalar los arcos MEAW en ambas arcadas (aproximadamente en 1 a 2 meses del paso 1) incorporándoles dobleces de tip back en el área molar y step up y down en el área premolar. Paso 3. Establecimiento de la posición mandibular: Retiro de dobleces de tip back en el área molar superior e incorporación de dobleces de step up en la misma área pero aumentando el step up en la segunda molar superior, así como en los caninos e incisivos con mayor acentuación en incisivos y en la arcada inferior mantenimiento de tip back bend en el área molar y step down en el área de caninos e incisivos con mayor acentuación en incisivos.
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Paso 4: Reconstrucción del plano de oclusión: Retiro de dobleces de step up en el área molar y del step down en el área premolar y mantenimiento de step up en la región de caninos e incisivos superiores pero en el mismo nivel y en la arcada inferior retiro de tip back bend en el área molar e incorporación de step down en dicha área con mayor acentuación de la segunda molar y mantenimiento del step down en el área de caninos e incisivos al mismo nivel. Paso 5: Obtención de oclusión fisiológica: Control de torque, de guías oclusales y retiro de todos los dobleces de los arcos MEAW quedando planos en ambas arcadas. (Figuras 13 y 14).
Figura 13 Plan de tratamiento para la maloclusión de clase II ángulo bajo.
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Figura 14 Secuencia de dobleces arcos MEAW para clase II ángulo bajo.
3.10. CARACTERÍSTICAS DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE I CON MORDIDA ABIERTA DESDE EL ENFOQUE DE LA FILOSOFÍA MEAW.1,2
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PACIENTE CON MALOCLUSIÓN DE CLASE I CON MORDIDA ABIERTA.
La clase I con mordida abierta tiene una relación antero-posterior normal. La oclusión no es posible debido a la discrepancia vertical en los dientes anteriores superiores e inferiores, mejor descrita como overbite negativo. Una condición de mordida abierta durante la dentición permanente es una de las maloclusiones más difíciles de tratar. Sin embargo, esta puede ser manejada con facilidad considerando los siguientes factores:
CAUSAS PRINCIPALES DE LA CONDICIÓN DE MORDIDA ABIERTA:
1. Malos hábitos: Succión digital, interposición lingual, succión labial, deglución atípica, etc.
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2. Respiración: Amígdalas hipertróficas, ampliación de adenoides, respiración oral, rinitis alérgica, etc. 3. Discrepancia posterior. Espacio de erupción insuficiente para los molares, pudiendo producir supra-erupción. 4. Otros: Tratamiento dental incorrecto (material de restauración alto), macroglosia, herencia, etc. La mayor diferencia del enfoque MEAW con el método de tratamiento tradicional es que la filosofía MEAW señala que no se deben extraer las premolares. Aunque el mecanismo del sistema edgewise es totalmente relacionado al mecanismo MEAW, la diferencia radica en el diagnóstico. Con el mecanismo tradicional de extracción de premolares, los molares pueden ser movidos mesialmente al espacio de la extracción, esto produce la disminución de la dimensión vertical que mejora el overbite negativo de los dientes anteriores. En este tipo de maloclusión uno de los aspectos más importantes a considerar es el cierre de la relación de mordida abierta y la presencia de terceras molares. En esta línea, la discrepancia posterior es la causa de condición de mordida abierta.
ANOMALÍAS DEBIDO A LA MORDIDA ABIERTA:
Asimetría facial. Anomalías funcionales: Masticación, deglución, pronunciación, lengua, labios, etc. Anomalías psicológicas.
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DEL PACIENTE CON MALOCLUSIÓN DE CLASE I MORDIDA ABIERTA.
La examinación del plano oclusal es especialmente importante durante el tratamiento de la mordida abierta. Normalmente, el plano oclusal de la dentición superior e inferior coincide. Sin embargo, en este caso, el plano oclusal para cada dentición debe ser evaluado. Plano oclusal normal: El borde incisal de los incisivos centrales superiores debe estar 3 a 4mm debajo de la línea de los labios (cuando la boca está cerrada) mientras el borde incisal de los incisivos centrales inferiores deben estar en el mismo nivel de la línea de los labios. La
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unión de los puntos medios de los bordes incisales centrales superiores e inferiores y la punta de la cúspide mesial del molar también es conocida como plano oclusal. Plano oclusal maxilar: Este es evaluado por la conexión de la línea entre la primera molar maxilar y el borde incisal de los incisivos centrales superiores. Plano oclusal mandibular: Este es evaluado por la conexión de la línea entre la primera molar mandibular y el borde incisal de los incisivos inferiores. Evaluación del plano oclusal en ambas arcadas del paciente. Ambos planos oclusales son examinados en cada paciente, basados en el plano oclusal normal estándar. Los arcos MEAW son sólo aplicados al área donde el plano oclusal necesita ser corregido, frecuentemente siendo ambas arcadas. (Figura 15).
Figura 15 Ubicación de ambos planos oclusales.
PLAN DE TRATAMIENTO PARA MALOCLUSIÓN DE CLASE I CON MORDIDA ABIERTA.
Paso 1: Alineamiento y nivelación: Adherir los brackets y tubos a la dentición completa y empezar el alineamiento utilizando alambre redondo súper elástico de 0.014 pulgadas.
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Paso 2: Aplicación de los arcos MEAW: Se aplican los arcos MEAW para corregir los planos de oclusión, previa examinación clínica. Los ajustes de los arcos MEAW constan de tip back bend de 3° a 5° aproximadamente iniciando de premolares al sector posterior, se utilizan en combinación con elásticos verticales de 3/16 pulgadas y 6 onzas en la región anterior. En la parte donde la corrección del plano oclusal no es necesaria, el arco plano debe ser aplicado. Normalmente un overbite negativo puede ser mejorado en dos a tres meses y como el traspase anterior ya está normal, los dientes posteriores empiezan a desocluir. Una vez que el overbite está normalizado se realizan ajuste en los arcos MEAW para establecer un soporte oclusal. El uso de los elásticos verticales puede ser continuado durante la mejoría de la des-oclusión de los dientes posteriores. Paso 3: Finalización: En el estado final de tratamiento, arcos ideales son utilizados. Sin embargo los arcos MEAW pueden ser continuamente utilizados como arcos ideales. Paso 4: Precauciones: En la dentición permanente, la eliminación de la discrepancia posterior es importante. Normalmente las terceras molares superiores e inferiores son extraídas, en pacientes jóvenes las segundas molares superiores pueden ser extraídas. En caso que los pacientes tengan problemas funcionales terapias mio-funcionales deben ser realizadas. Se deben controlar estos factores porque pueden ser factores de recidiva. (Figura 16).
Figura 16 Arcos MEAW para clase I con mordida abierta.
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4. ANTECEDENTES. Sato1 publicó un reporte de caso de una paciente de sexo femenino de 14 años de edad, cuyo motivo de consulta fue la protrusión de la mandíbula, sus características faciales eran de tipo mesofacial y perfil cóncavo. Intraoralmente se observaron relaciones molares y caninas de clase III, overjet negativo -2.5mm y overbite de 6mm. Los valores cefalométricos muestran SNA = 82°, SNB = 82°, ANB = 0° indicativos de protrusión mandibular, FH-MP = 22° tendencia a plano mandibular bajo. En el análisis de Kim los valores fueron ODI = 63.8°, APDI = 94.4°, CF = 158.2° denotando una maloclusión de clase III. La radiografía panorámica muestra que las terceras molares superiores e inferiores están presentes. El objetivo de tratamiento fue mejorar el sobrepase de los dientes anteriores a través de movimientos dentales, sin embargo el principal objetivo fue inhibir la rotación funcional excesiva de la mandíbula por incremento de la dimensión vertical y la altura maxilar, consecuentemente restaurar la armonía facial. Se realizaron extracciones de las terceras molares inferiores y de las segundas molares superiores para facilitar la corrección del plano oclusal maxilar. El alineamiento y nivelación fue realizado con arco redondo de 0.014” súper elástico, para la fase de eliminación de interferencias ambos arcos MEAW fueron instalados en boca al primer mes de comenzado el tratamiento, incorporándoles dobleces de tip back de 25° en el área molar, así mismo se realizaron dobleces de step down y step up en el área premolar para mejorar la dimensión vertical. Se utilizaron en los dientes anteriores elásticos verticales y elásticos cortos de clase III de 3/16 pulgadas y de 6 onzas. Sobre el segundo mes de tratamiento, el alineamiento e intrusión continuaron con incrementos de 5° sobre los dobleces de tip back del área molar. También se acentuaron los dobleces de step en el área premolar para mejorar la dimensión vertical, se utilizaron elásticos cortos de clase III y elásticos de tipo caja con componente de clase III de 3/16 pulgadas y de 6 onzas para la erupción de premolares. Para el establecimiento de la posición mandibular, sobre el tercer mes, un doblez de step up fue realizado en la región anterior y canina para obtener un incremento apropiado de la dimensión vertical. Los dobleces de tip back en el área molar fueron retirados debido a que las interferencias ya habían sido eliminadas, los elásticos en caja continuaron utilizándose para obtener una posición mandibular adecuada a través de la zona premolar. Sobre el cuarto mes la dimensión vertical apropiada fue obtenida y la posición mandibular fue alcanzada en la zona premolar. El step up entre los molares y premolares fue removido y la oclusión fue estable, los elásticos de clase III y el
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componente vertical de los elásticos tipo caja fueron usados en ambos lados para estabilizar la oclusión en el área premolar y obtener una posición mandibular propia. Para la reconstrucción del plano oclusal, sobre el quinto mes los dobleces de step entre canino superior y premolares, así como los dobleces entre la molar inferior y premolares fueron removidos para aplanar el plano oclusal en el área, se continuaron con los elásticos tipo caja. Sobre el sexto mes el step up de la maxila fue enteramente removido y un doblez reverso en el área molar fue utilizado para aplanar el plano oclusal. El step up en la dentición inferior excepto en el área anterior fue removido para aplanar el plano oclusal. La remoción del step up permitió un cierre de la relación oclusal en la región anterior, se utilizaron elásticos verticales. Para la obtención de la oclusión fisiológica, sobre el séptimo mes de tratamiento el step up en la región antero-inferior fue mantenido pero el dobles reverso en la región molar fue removido. El control de los ejes dentarios fue realizado para obtener una buena intercuspidación y para ajustar las guías oclusales, logrando una oclusión cerrada. Se descontinuaron los elásticos intermaxilares. Sobre el octavo mes el step up de la región antero-inferior fue removido enteramente. Sobre el noveno mes de tratamiento, los brackets fueron removidos debido a que se alcanzó una oclusión estable y se inició con la etapa de contención. Figuras 17, 18, 19, 20, 21, 22 y 23.
Figura 17 Fotografías faciales iniciales de la paciente.
Figura 18 Fotografías intraorales iniciales de la paciente.
40
PASO 1
PASO 2
PASO 3
PASO 4
PASO 5
PASO 6
PASO 7
PASO 8 Figura 19
Secuencia de dobleces arcos MEAW para clase III ángulo bajo - tratamiento reportado.
Figura 20 Arcos MEAW durante el tratamiento reportado.
41
Figura 21 Fotografías faciales finales de la paciente.
Figura 22 Fotografías intraorales finales de la paciente.
Figura 23 Valores cefalométricos iniciales, finales y 2 años post-tratamiento de la paciente.
42
Sato1 publicó otro reporte de caso de una paciente de sexo femenino de 12 años, 9 meses de edad, cuyo motivo de consulta fue la protrusión de la mandíbula, sus características faciales eran de tipo dolicofacial y perfil convexo pero con tamaño mandibular aumentado. Intraoralmente se observaron relaciones molares y caninas de clase III, overjet negativo -1.4mm y overbite de -0.2mm. Los valores cefalométricos muestran SNA = 77°, SNB = 77°, ANB = 0° indicativos de protrusión mandibular, FHMP = 38.1° tendencia a plano mandibular alto y plano oclusal plano. En el análisis de Kim los valores fueron ODI = 49°, APDI = 87°, CF = 136° denotando una maloclusión de clase III con ángulo alto y necesidad de extracciones. La radiografía panorámica muestra la ausencia de las terceras molares superiores y la presencia sólo de la tercera molar inferior izquierda. El objetivo de tratamiento después de la extracción de la tercera molar inferior fue obtener una armonía dinámica del esqueleto cráneo-facial y restaurar la dinámica del movimiento mandibular a través de la estabilización de la desarmonía cráneo-facial. El alineamiento y nivelación fue realizado con arco redondo de 0.014” súper elástico, para la fase de eliminación de interferencias se instalaron arcos MEAW después del primer mes de comenzado el tratamiento, incorporándoles dobleces de tip back de 5° desde el área premolar al área molar, se utilizaron en los dientes anteriores elásticos verticales y elásticos cortos de clase III de 3/16 pulgadas y de 6 onzas de fuerza. Dos meses después se acentuaron en 5° los dobleces de tip back del área molar, para aumentar la intrusión posterior, así mismo se realizaron dobleces de step down y step up en el área premolar superior e inferior respectivamente para incrementar la dimensión vertical de esta área entonces la posición mandibular fue distalizada debido a la disminución de la dimensión vertical del área molar. Se continuó con el uso de los elásticos verticales y los elásticos cortos de clase III. Para el establecimiento de la posición mandibular, sobre el tercer mes de tratamiento, después que las interferencias molares fueron eliminadas, la posición mandibular fue guiada distalmente por la disminución de la dimensión vertical del área molar. El traspase de los dientes anteriores fue aumentado, para la erupción de los premolares en infra-erupción un step down fue hecho el área canina y antero-inferior. Los dobleces de tip back en el área molar y en el resto fueron ajustados y los elásticos verticales continuaron utilizándose en la zona anterior. Sobre el quinto mes un step up fue hecho en la región anterior y canina de la dentición superior para obtener una dimensión vertical apropiada y una guía fisiológica de la mandíbula para una posición estable. El sobrepase anterior fue mejorado por la obtención de una dimensión vertical fisiológica.
43
Los dobleces de tip back del área molar fueron removidos y los elásticos verticales continuaron siendo utilizados en el área anterior. Para la reconstrucción del plano oclusal, sobre el sexto mes de tratamiento los dobleces de tip back en el área molar inferior fueron removidos y el arco MEAW fue aplanado debido a que la interferencia molar ya había sido eliminada, la dimensión vertical en el área premolar había sido mejorada y se obtuvo una posición mandibular fisiológica. El step up de los dientes anteriores, canino y área premolar de la maxila fueron también removidos. Elásticos cortos de clase III y de clase II fueron utilizados en los lados derecho e izquierdo respectivamente para mejorar la línea media. A los siete meses de iniciado el tratamiento, un step down fue realizado en el canino superior y en la región anterior para iniciar el empinamiento del plano oclusal, un aparato de Mulligan fue utilizado para expandir el arco dentario maxilar, además la curva de Spee fue aumentada para activar la erupción de los molares inferiores. Para mantener la oclusión mandibular estable el step up fue removido en la dentición inferior excepto en el área anterior. Una buena intercuspidación fue lograda debido a la remoción del doblez de step up. Los elásticos verticales y cortos de clase II fueron utilizados en el lado derecho e izquierdo respectivamente. Para la obtención de la oclusión fisiológica, sobre el décimo mes, el dobles reverso en el área molar inferior fue remplazado con un step down. El control de los ejes dentarios fue realizado y se obtuvo una buena intercuspidación y se ajustaron las guías oclusales, logrando una oclusión cerrada. Los elásticos verticales fueron utilizados en la región anterior. Durante el onceavo mes, el step down en el área molar inferior fue removido y los elásticos intermaxilares fueron descontinuados. Para la etapa de retención, sobre el décimo tercer mes de tratamiento una oclusión estable fue obtenida y los brackets fueron removidos, finalmente se inició con la etapa de contención. Figuras 24, 25, 26, 27, 28, 29 y 30.
44
Figura 24 Fotografías faciales iniciales de la paciente.
Figura 25 Fotografías intraorales iniciales de la paciente.
Figura 26 Arcos MEAW durante el tratamiento reportado.
45
PASO 1
PASO 2
PASO 3
PASO 4
PASO 5
PASO 6
PASO 7
PASO 8
Figura 27 Secuencia de dobleces arcos MEAW para clase III ángulo alto - tratamiento reportado.
46
Figura 28 Fotografías faciales finales de la paciente.
Figura 29 Fotografías intraorales finales de la paciente.
Figura 30 Valores cefalométricos iniciales, finales y 2 años post-tratamiento de la paciente.
47
Voss4 reporta un caso de una paciente de sexo femenino de 26 años de edad con Clase III y severa mordida abierta. En el examen facial se observa que es dolicofacial con aumento del tercio inferior. En el examen intraoral se evidencia la severidad de la mordida abierta con oclusión únicamente a nivel de primeros molares que se encuentran en relación de Clase III. La telerradiografía lateral de cráneo muestran el plano oclusal angulado y la presencia de terceros molares, con inclinación a mesial de los ejes de molares superiores e inferiores. El tratamiento se inicia con las exodoncias simultáneas de los cuatro terceros molares, técnica MEAW con bracket slot 0.022” de la prescripción MBT, nivelación con arcos de níquel titanio de .016” durante dos meses, instalación de arcos MEAW 0.016” x 0.022”, y elásticos anteriores 3/16’’ (4,8 mm) y 6,5 onzas (184 g), uno por lado, durante cuatro meses. Se culmina el caso con arcos rectangulares de acero trenzados (tipo braided) 0.016” x0. 022” durante dos meses. La contención se realiza con aparatos termoformados, siendo el tiempo total de tratamiento activo 8 meses. Los resultados obtenidos muestran clínicamente que se estableció el cierre de la mordida y un correcto overbite y overjet, con una buena dinámica oclusal. (Figuras 31 y 32).
Figura 31 Arcos MEAW durante el tratamiento reportado.
48
Figura 32 Fotografías faciales iniciales y finales de la paciente. Voss4 reporta otro caso de una paciente de sexo femenino de 13 años de edad con clase III subdivisión debida a la mandíbula, con mordida abierta anterior. En el examen extraoral frontal hay aumento del tercio inferior (dolicofacial), se observa asimetría de crecimiento y laterodesviación mandibular en apertura, el perfil es cóncavo. Intraoralmente presenta relación molar de clase I en el lado derecho y clase III en el lado izquierdo, tiene leve desviación de la línea media dentaria inferior a la derecha, el overbite es negativo y el overjet está disminuido. Las radiografías muestran la presencia de los terceros molares. Se propone un tratamiento con la técnica MEAW, se le indicaron las extracciones de los terceros molares inferiores. Se utilizaron bracket slot 0.018”; técnica de arco recto. La nivelación fue hecha con arcos de níquel titanio de 0.016” x 0.022” durante tres meses. Se instalaron arcos MEAW 0.016” x 0.022”, con angulación (tip) de 15° cada arco y elásticos de clase III de 1/4” (6,2 mm) de 4,5 onzas (128 g), y anteriores de 3/16” (4,8 mm) de 6,5 onzas (184 g), durante ocho meses. A los cuatro meses se reactivó el tip de los arcos multiansas, y se indicó sólo el uso de los elásticos frontales. La etapa de término y consolidación fue con arcos de níquel titanio y trenzados de acero rectangulares. La contención fue con aparatos termoformados totales. El tiempo total de tratamiento fue de 15 meses.
49
Los resultados obtenidos muestran un correcto overbite y overjet, con buena dinámica mandibular y oclusal. Se observaron cambios extraorales con buena proporción de los tercios en sentido vertical y obtención de un perfil armónico. Se obtuvo reposición mandibular y reconstrucción de los planos oclusales, lo que logró una correcta posición del mentón en el campo del perfil de los maxilares y la disminución del tercio inferior correspondiente. (Figuras 33 y 34).
Figura 33 Arcos MEAW durante el tratamiento reportado.
Figura 34 Fotografías faciales iniciales y finales de la paciente.
50
Voss4 también reporta otro caso de una paciente de sexo femenino de 13 años de edad con clase II primera división subdivisión izquierda. En el examen intraoral, presenta desviación de la línea media inferior a la izquierda sin componente funcional y una relación molar y canina de clase I derecha y clase II izquierda. Al examen extraoral, se observa un perfil recto y al examen frontal, leve asimetría facial. La radiografía panorámica muestra la presencia de sólo tres terceros molares. El plan de tratamiento incluye el uso de la técnica MEAW con bracket 0.022” en arco recto. La nivelación se realizó con arcos de níquel titanio 0.016” x .022” durante dos meses. Instalación de arcos MEAW de 0.016” x 0.022” en el arco superior, con activación de asimetría y uso de elásticos. El anclaje en el arco inferior se hizo a través de un arco de acero 0.018” x 0.025”. Al término del período activo se cerraron los pequeños espacios remanentes mediante arcos MBT 0.018” x 0.025” y retroligaduras. La contención inferior lingual fue fija y se usó una placa superior tipo Hawley. El tiempo total de tratamiento fue 16 meses. Los resultados obtenidos muestran que se estableció relación molar de clase I, con correcto overbite y overjet, adecuada línea media, buena dinámica mandibular y oclusal. Extraoralmente se obtuvo un perfil armónico y la corrección de la asimetría. (Figuras 35 y 36).
Figura 35 Arcos MEAW durante el tratamiento reportado.
51
Figura 36 Fotografías faciales iniciales y finales de la paciente. 4
Voss publica otro reporte de caso de una paciente de sexo femenino de 16 años de edad con clase II segunda división. Al realizar el examen extraoral se observa disminución del tercio inferior y distoposición mandibular. Intraoralmente se ve una exagerada mordida cubierta y la retroinclinación de incisivos superiores. Hay relación molar de clase II y apiñamiento superior e inferior. El tratamiento incluyó el uso de la técnica MEAW combinada con el uso de Jasper Jumper en slot 0 .022”, arco recto. Se decidió extraer los segundos molares superiores y los terceros inferiores. La etapa inicial de nivelación se realizó con arcos de níquel titanio durante cuatro meses. Luego se colocó un arco MEAW superior 0.016” x 0.022” de acero con angulación (tip) total de 15°, y un arco inferior de acero 0.018” x 0.025” con torque coronario lingual. Se utilizaron elásticos de Clase II de 1/4”(6,2 mm) de 4,5 onzas (128 g). A los dos meses y habiendo conseguido un importante distalamiento del arco superior, se colocó el Jasper Jumper, en forma complementaria a la acción del arco MEAW. Esta etapa tuvo una duración de ocho meses. En la etapa de término, se colocaron arcos de acero 0.018” x 0.025” durante cuatro meses. La etapa de contención fue con activador y arcos fijos en palatino y lingual. El tiempo total de tratamiento fue de 18 meses. Los resultados obtenidos muestran que se estableció relación de clase I molar y canina, con correcto overbite y overjet y buena dinámica mandibular y oclusal. La erupción de los terceros molares superiores ocurrió en forma espontánea, ubicándose en la posición correcta en su arco. Se produjeron notables cambios extraorales con
52
armonía de los tercios en sentido vertical y obtención de un perfil armónico. (Figuras 37 y 38).
Figura 37 Arcos MEAW durante el tratamiento reportado.
Figura 38 Fotografías faciales iniciales y finales de la paciente.
53
5. PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS. 5.1. CASO CLÍNICO DE CLASE III ANGULO BAJO.
PRESENTACIÓN DEL PACIENTE.
El paciente de sexo masculino, de 17 años y 1 mes de edad, de raza mestiza acudió con el motivo de la consulta: “No me gusta la forma de mis dientes”, su estado general de salud fue aparentemente bueno y no presentaba hábitos nocivos para la salud oral. El examen clínico facial frontal denota un tipo mesofacial, simétrico, con el tercio inferior aumentado, tiene competencia labial, labios medianos y normotónicos. El análisis de la sonrisa muestra que es asimétrica, de tipo baja, el arco de la sonrisa recto y tiene poca exposición gingival. En el examen del perfil facial se observa que es de tipo cóncavo, hipodivergente y tiene los ángulos naso labial
y mentolabial
aumentados. Figuras 39, 40, 41 y 42.
Figura 39 Fotografía facial frontal.
Figura 41 Fotografía facial de perfil.
Figura 40 Fotografía frontal de sonrisa.
Figura 42 Fotografía del perfil inferior.
54
En el examen clínico intraoral presentaba bajo riesgo de caries, encías saludables, maloclusión según Angle de clase III con relaciones molares y caninas de clase III, a su vez presentaba mordida cruzada de piezas 1.2 y 4.3, overbite de 1mm (10%), overjet de 0.5mm, curva de Spee de 2mm, línea media superior alineada a la línea media facial e inferior 0.5mm a la derecha de la misma. Figuras 43, 44, 45, 46 y 47.
Figura 43 Fotografía intraoral frontal.
Figura 44 Fotografía intraoral lateral derecha .
Figura 46 Fotografía intraoral oclusal superior.
Figura 45 Fotografía intraoral lateral izquierda.
Figura 47 Fotografía intraoral oclusal inferior.
55
En el análisis de modelos se observa discrepancia arco diente superior = -1.5mm e inferior = -4mm, discrepancia de tamaño dentário (análisis de Bolton) 12 superiores =1.89mm, 6 anteroinferiores = 1.66mm. En el análisis del arco superior se observa dentición permanente, forma del arco parabólica asimétrica, tipo de arco apiñado, giroversiones de las piezas 1.6, 1.5,1.4, 1.3,1.2,1.1, 2.1,2.2, 2.3,2.4, 2.5, 2.6 y la línea media dentaria superior coincidente con el rafe medio palatino. En el análisis del arco inferior se observa
dentición permanente, forma del arco trapezoidal, tipo de arco
apiñado, giroversiones de las piezas 3.7, 3.6, 3.5,3.4,3.3,3.2,3.1,4.1,4.2, 4.3,4.4,4.5, 4.6, 4.7 y la línea media dentaria inferior 0.5mm a la derecha de la línea media facial. Figura 48.
.
Figura 48 Modelos iniciales de estudio.
56
Con respecto al aspecto funcional presentaba respiración nasal y no presentaba interposición lingual, ni deglución y fonación atípicas. El análisis radiográfico presentó en la radiografía panorámica estructuras óseas de características normales, paralelismo radicular aceptable, piezas 3.8, 4.8 mesioanguladas y en estadío de Nolla 7 y piezas 1.8, 2.8 en estadío 8. Figura 49.
Figura 49 Radiografía panorámica inicial. En la radiografía lateral de cabeza se observa una relación esquelética de clase III con ángulo bajo (hipodivergente) y un perfil cóncavo. Figura 50.
Figura 50 Radiografía lateral de cabeza.
57
En el análisis cefalométrico de perfil se observa según: Steiner: Figura 51, tabla 1.
Clase III esquelético por protrusión mandibular.
Incisivo superior protruído e inclinado a vestibular.
Incisivo inferior retruído e inclinado a lingual.
Crecimiento mandibular promedio.
Altura inferior aumentada.
Retrusión labial superior.
SN/HF: 9°.
S-N: 81 mm.
Tweed: Figura 51, tabla 1.
Crecimiento mandibular promedio.
Incisivo inferior inclinado a lingual.
Downs: Figura 51, tabla 1.
Crecimiento facial antihorario, hipodivergente.
Perfil óseo cóncavo.
Mentón en posición adelantada.
Ricketts: Figura 52, tabla 2.
Maxilar adecuado.
Cuerpo mandibular grande.
Mentón en posición adelantada.
Crecimiento facial promedio.
Crecimiento mandibular promedio.
Altura tercio inferior ligeramente disminuida.
Altura facial adecuada.
Buen Neuromuscular.
Incisivo inferior en posición adecuada y lingualizado.
Labio superior retruído.
Índice de Vert Ricketts = 1.26 = Braquifacial.
Björk y Jarabak: Figura 53, tabla 3.
58
Cóndilo bien posicionado.
Inclinación adecuada de la rama y cuerpo mandibular.
Posición mandibular adelantada.
Crecimiento de la sínfisis adelantada.
Base craneal anterior aumentada.
Aumento del cuerpo mandibular.
Crecimiento facial antihorario.
Mc Namara: Figura 54, tabla 4.
Posición maxilar adecuada.
Protrusión mandibular.
Tamaño mandibular aumentado.
AFAI aumentada.
Crecimiento mandibular hipodivergente.
Posición adelantada de la lengua.
Diámetro faríngeo adecuado.
Figura 51 Análisis cefalométrico de Steiner, Downs y Tweed.
59
TABLA 1 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO INICIAL DE STEINER, DOWNS Y TWEED STEINER NORMA PACIENTE SNA 82 82 SNB 80 84 ANB 2 -2 SND 76/77 82 1 – NA 4 7 1 . NA 22 29 1 – NB 4 2 1 . NB 25 14 Pog : NB 2 1:1 131 140 Ocl : SN 14 12 GoGn : SN 32 32 S – LS 0 -3 S – LI 0 0 DOWNS NORMA PACIENTE Eje Y 59.4º 54 Angulo Facial 87.8º 94 Angulo de Convexidad 0º -6.5 Prop. Faciales 1/3 inf. 57% 59% TWEED NORMA PACIENTE FMA 25 27 FMIA 68 78 IMPA 87 75
Figura 52 Análisis cefalométrico de Ricketts.
60
TABLA 2 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE RICKETTS
61
Figura 53 Análisis cefalométrico de Björk y Jarabak.
TABLA 3 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE BJÖRK Y JARABAK MEDIDA
NORMA
D.E.
PACIENTE
Ángulo de la silla (N-S-Ar)
122º
5º
119
Ángulo Articular (S-Ar-Go)
143º
6º
142
Ángulo Gonial (Ar-Go-Me)
130º
7º
130
Sumatoria de Ángulos
396º
391
Longitud de la base cranea anterior (S-N)
71mm
3 mm
81
Longitud de la base craneal posterior (S-Ar)
32mm
3 mm
40
Ángulo Gonial (N-Go-Ar)
52º-55º
53
Ángulo Gonial (N-Go-Me)
70º-75º
77
Altura de la rama (Ar-Go)
44 mm
5 mm
60
Longitud del cuerpo mandibular (Go-Me)
71 mm
5 mm
87
Rel. base cr. ant. respect. cuerpo mandibular
1-1
1-1.07
62
Figura 54 Análisis cefalométrico de McNamara.
TABLA 4 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE MCNAMARA MEDIDA
NORMA
PACIENTE
A - N Perp.
0/1
2
Pog – Perp
-8 a - 6 / -2 a +4
10
Co - A (L.E.M)
102
Co - Gn (L.E.Md.)
134 – 137
145
ENA - Mn (AFAI) N . Ba - Pt - Gn (Ángulo del eje facial) Frank - Go - M (Ángulo mandibular) Ángulo Nasolabial N - Perp - Ls (Inclinaciones L.S.)
72 – 76
83
90
92
25
22
110
102
14
12
Nasofaringe
17 mm
16
Orofaringe
10 - 12 mm
15
63
SUMARIO DIAGNÓSTICO.
Paciente de sexo masculino de 17 años 1 mes, en dentición permanente, en ABEG, biotipo mesofacial, AFAI aumentada, perfil cóncavo, simétrico, hipodivergente, presenta: Maloclusión de Clase III de Angle. Relación esquelética de Clase III por protrusión mandibular. Crecimiento facial hipodivergente y dimensión vertical ligeramente disminuida (Clase III). Crecimiento mandibular normodivergente. Ancho maxilar aceptable y ancho mandibular aumentado. Simetría postural. Línea media dentaria inferior desviada 0.5mm a la derecha de la LMF. Overjet y overbite disminuidos. Lingualización del sector posteroinferior y asimetría transversal de arcada superior. Mordida cruzada de piezas 1.2 y 4.3. Piezas 3.8 y 4.8 mesioanguladas. Apiñamiento superior 1.5mm e inferior 4mm. Discrepancia de Bolton 12 superiores: 1.89mm y 6 inferiores: 1.66mm Incisivos superiores protruídos y vestibularizados e inferiores retruídos y lingualizados. Curva de Spee ligeramente aumentada. Retrusión labial superior.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO.
Los objetivos de tratamiento planteados para el paciente fueron los siguientes: 1. Corregir la maloclusión de Clase III. 2. Mantener la Clase III esquelética. 3. Mejorar la dimensión vertical. 4. Corregir las relaciones molares y caninas de clase III. 5. Corregir la lingualización del sector posteroinferior y la asimetría transversal de la arcada superior. 6. Corregir la mordida cruzada de piezas 1.2 y 4.3. 7. Corregir el apiñamiento y discrepancia de Bolton. 8. Mejorar el overjet y overbite.
64
9. Mejorar la posición e inclinación dentaria. 10. Corregir la curva de Spee. 11. Corregir la línea media dentaria inferior. 12. Mejorar el perfil blando.
PLAN DE TRATAMIENTO.
La orientación del plan de tratamiento incluyo los siguientes procedimientos: Extracciones de las piezas dentarias 3.8 y 4.8 y posteriormente 1.8 y 2.8. Expansión maxilar superior con aparato Quad Helix. Instalación de aparatología fija con brackets estándar en la arcada superior. Alineamiento y nivelación en la arcada superior. Instalación de aparatología fija con brackets estándar de canino al sector posterior inferior. Alineamiento y nivelación con técnica segmentada multiloop en la arcada inferior. Desgaste interproximal anteroinferior por exceso de masa dentaria. Instalación de aparatología fija con brackets estándar en el sector anterior inferior. Alineamiento y nivelación en la arcada inferior completa. Corrección de rotaciones en ambas arcadas dentarias. Instalación de arcos MEAW para corrección de clase III ángulo bajo en ambas arcadas. Eliminación de interferencias: Arcos MEAW con tip back en el área molar y step down en el área premolar para mejorar la dimensión vertical. Establecimiento de la posición mandibular: Retiro de dobleces de tip back bend en el área molar y mantenimiento de step en el área premolar. Reconstrucción del plano de oclusión: Retiro de dobleces en los arcos MEAW y aplanamiento del plano oclusal. Obtención de oclusión fisiológica: Control de torque y de guías oclusales. Intercuspidación con arcos Braided. Contención removible en el maxilar superior y fija en el inferior.
SECUENCIA DE TRATAMIENTO. MAXILAR SUPERIOR:
•
Extracciones: 1.8,2.8
65
•
Bandas en 1.6, 1.7, 2.6 y 2.7.
•
Tubos dobles convertibles en 1.6, 2.6. y tubos simples en 1.7 y 2.7.
•
Quad helix fijo.
•
Brackets estándar slot 0,022” x 0,028”.
•
Alineamiento y nivelación. Acero 0.016” (Multiloop), 0,016”, 0,017” x 0,025, 0,018” x 0,025”.
•
Arco MEAW Elgiloy azul 0.016” * 0.022” con elásticos 3/16 de 6 onzas en el sector anterior.
•
Arco MEAW Elgiloy azul 0.016 * 0.022” con elásticos 3/16 de 6 onzas en los sectores laterales.
•
Intercuspidación y acabado. Arcos Braided SS 0,017” x 0,025”.
•
Contención (removible).
MAXILAR INFERIOR: •
Extracciones 3.8 y 4.8
•
Bandas en 3.6, 3.7, 4.6 y 4.7.
•
Bracket molares convertibles en 3.6, 4.6 y tubos simples en 3.7 y 4.7.
•
Striping anteroinferior (2mm).
•
Brackets estándar slot 0,022” x 0,028”.
•
Alineamiento y nivelación. Acero 0,016” (Multiloop segmentado), 0,016”, 0,017” * 0,025”, 0,018” x 0,025”.
•
Arco MEAW Elgiloy azul 0.016” * 0.022” con elásticos 3/16 de 6 onzas en el sector anterior.
•
Arco MEAW Elgiloy azul 0.016” *0.022” con elásticos 3/16 de 6 onzas en los sector laterales.
•
Intercuspidación y acabado. Arcos Braided SS 0,017” x 0,025”.
•
Contención: (Fija).
PROGRESO DEL TRATAMIENTO.
El tratamiento inicio con las indicaciones de extracciones de las terceras molares inferiores de ambos lados, debido a la condición de clase III que presentaba el paciente, de esta manera se eliminó el estímulo de crecimiento residual hacia clase III y un factor del apiñamiento anterior inferior. Así mismo, por la necesidad dentro del plan de tratamiento de verticalizar las piezas dentarias posteriores inferiores para generar
66
espacio en la arcada y corregir las relaciones dentarias inadecuadas era indispensable la eliminación de estas piezas. Luego se procedió con la expansión del maxilar superior a través de un aparato de Quad Helix fijo (figura 55), dicha expansión se realizó debido a la situación de marcada inclinación hacia lingual de las piezas dentarias postero-inferiores. Este procedimiento se hizo necesario ya que al momento de posicionar las piezas adecuadamente en su arcada se tendría un problema transversal. El aparato se dejó activado por un tiempo de tres meses, hasta obtener una mejor relación transversal.
Figura 55 Instalación del aparato de Quad- hélix fijo.
Seguidamente se procedió a instalar la aparatología fija en la arcada superior con brackets estándar Sinergy de slot 0.022*0.028 de la marca RMO y se comenzó con las etapas de alineamiento y nivelación por medio de los siguientes arcos: Acero inoxidable redondo de 0.016” multiloop, 0,016” liso, acero rectangular de 0,017” x 0,025 y de 0,018” x 0,025”. (Figuras 56 y 57). En la arcada inferior se realizó la instalación de la aparatología fija con brackets de canino al sector posterior inferior, se comenzó el alineamiento y nivelación por medio de la técnica segmentada con arco multiloop de acero inoxidable redondo de 0.016”, también se realizó desgaste interproximal del sector antero-inferior debido al exceso de masa dentaria que presentaba el paciente por medio del análisis de Boltón, este procedimiento se realizó con lijas metálicas de un grosor de 0.25mm. En esta etapa se pudo constatar el alineamiento fisiológico que presentó el sector antero-inferior así como la corrección espontanea de la línea media dentaria inferior. (Figura 58).
67
Figura 56 Instalación de la aparatología fija en la arcada superior.
Figura 57 Instalación de arcos segmentados en la arcada inferior.
Figura 58 Desgaste interproximal del sector antero-inferior y alineamiento espontáneo.
68
Seguidamente se procedieron a instalar los brackets en el sector anterior y se continuaron con las etapas de alineamiento y nivelación en la arcada inferior de forma completa con los siguientes arcos: Acero inoxidable redondo de 0.016”, acero rectangular de 0,017” x 0,025 y de 0,018” x 0,025”. (Figura 59). También se colocaron botones palatinos en la arcada superior para la corrección de rotaciones de premolares y la mejoría de su engranaje dentario. (Figura 60).
Figura 59 Se continuaron con las etapas de alineamiento y nivelación en ambas arcadas.
Figura 60 Se colocaron botones palatinos en la arcada superior para la corrección de rotaciones.
69
Continuando con los procedimientos se instalaron los arcos MEAW (alambre rectangular Elgiloy azul de 0.016*0.022” de la marca RMO) en ambas arcadas con las siguientes características: (Figura 61).
Figura 61 Instalación de arcos MEAW. Para la fase de eliminación de interferencias en ambos arcos MEAW se realizaron tip back bend en el área molar de aproximadamente 25° y a su vez se les añadió un step down y un step up en el área premolar para mejorar la dimensión vertical. Se utilizaron elásticos verticales y elásticos cortos de clase III de 3/16 pulgadas y de 6 onzas de la marca GAC. (Figura 62).
Figura 62 Arcos MEAW con elásticos verticales anteriores.
70
Dos meses después de instalados los arcos MEAW se aumentaron los dobleces de tip back en el área molar en aproximadamente 5° y se acentuaron los dobleces de step en el área premolar. Para esta fase se utilizaron elásticos tipo caja con un componente para clase III, lográndose la extrusión premolar.
Para la fase de establecimiento de la posición mandibular, los dobleces de tip back bend en el área molar fueron removidos debido a que las interferencias ya habían sido eliminadas a través del alineamiento e intrusión molar, se mantuvieron lo dobleces de step de la zona premolar y se continuaron con los elásticos tipo caja con un componente para clase III para estabilizar la oclusión en el área premolar y obtener una posición propia de la mandíbula. (Figura 63).
Figura 63 Arcos MEAW con elásticos laterales tipo caja.
Para la fase de reconstrucción del plano de oclusión, se retiraron los dobleces de la zona premolar obteniendo el aplanamiento del plano de oclusión, así mismo se continuaron con los elásticos tipo caja en ambos lados con un componente de clase III esto fue realizado para estabilizar la oclusión.
71
Para la fase de obtención de la oclusión fisiológica, se instalaron en ambas arcadas arcos Braided de acero inoxidable de 0,017” x 0,025” de la marca RMO, con el uso de elásticos en caja ya que lo que se buscaba era mejorar la intercuspidación y no había riesgo de malograr el plano de oclusión ya que los arcos MEAW de finalización eran completamente planos. (Figura 64).
Figura 64 Finalización con arcos Braided y con elásticos laterales tipo caja.
También se evaluaron las guías oclusales teniendo en cuenta los aspectos funcionales del paciente, el mismo presentaba guías caninas en lateralidad en ambos lados y desoclusión posterior en protrusiva. Finalmente se realizó un ajuste oclusal, fueron retirados los brackets e instaladas las contenciones siendo removible en la arcada superior y fija en la inferior. (Figuras 65, 66 y 67).
72
Figura 65 Retiro de brackets y evaluación final.
73
Figura 66 Evaluación de la función en protrusiva y lateralidades.
Figura 67 Instalación de la contención superior removible e inferior fija.
74
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO.
En el paciente fueron alcanzados los siguientes objetivos:
1. Se corrigió la maloclusión de clase III: La maloclusión estaba dada principalmente por la presencia de apiñamiento dentario, interferencias posteriores y mal posición dentaria, estos problemas sumados al crecimiento de clase III del paciente ocasionaban alteraciones en la oclusión en sentido anteroposterior, vertical y transversal, todas estas fueron corregidas. (Figuras 68, 69, 70, 71 y 72).
Figura 68 Fotografías intra-orales frontales inicial y final.
75
Figura 69 Fotografías intra-orales inicial y final lateral derecha.
Figura 70 Fotografías intra-orales inicial y final lateral izquierda.
76
Figura 71 Fotografías intra-orales inicial y final oclusal superior.
Figura 72 Fotografías intra-orales inicial y final oclusal inferior.
77
2. Se mantuvo la Clase III esquelética: Las medidas de relación esquelética permanecieron estables, puesto que el tratamiento fue íntegramente ortodóntico pudiendo realizar poco a nivel de las bases óseas debido a la edad del paciente. Sin embargo se realizaron cambios a nivel dentoalveolar que permitieron observar mejorías en las características faciales del paciente. (Figuras 73, 74, 75 y 76 tablas 5 y 6).
Figura 73 Análisis cefalométrico final de Steiner, Downs y Tweed.
78
TABLA 5 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO FINAL DE STEINER, DOWNS Y TWEED.
79
Figura 74 Análisis cefalométrico final de Ricketts.
80
TABLA 6 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO FINAL DE RICKETTS.
81
Figura 75 Superposiciones de los trazos cefalométricos según Ricketts al inicio y al final del tratamiento.
82
Figura 76 Radiografías laterales de cabeza al inicio y final del tratamiento.
83
3. Se mejoró la dimensión vertical: Producto de la extrusión de piezas dentarias molares y premolares se mejoró la condición vertical, lo cual es
ideal para
corregir un paciente de clase III con ángulo bajo. 4. Se corrigió las relaciones molares y caninas de Clase III: Se obtuvieron relaciones molares y caninas de clase I, además se puede observar que la relación anteroposterior dentaria tiene un buen engranaje cumpliendo con las características de la oclusión señaladas por Angle, Tweed y Andrews. (Figura 77)
Figura 77 Fotografías de modelos finales en oclusión.
5. Se corrigió la lingualización del sector posteroinferior y la asimetría transversal de la arcada superior. Ambas características fueron corregidas por medio de la aparatología fija. (Figuras 78 y 79).
Figura 78 Fotografías de modelos superiores inicial y final.
84
Figura 79 Fotografías de modelos inferiores inicial y final.
6. Se corrigió la mordida cruzada de piezas 1.2 y 4.3. 7. Se corrigió el apiñamiento y discrepancia de Bolton: Producto de la verticalización de los molares inferiores obtenida a través de los arcos MEAW y el desgaste interproximal antero-inferior se corrigieron las discrepancias arco dentarias. 8. Se corrigió el overjet y el overbite: Ambas mediciones lograron las medidas ideales. 9. Se mejoró la inclinación y la posición dentaria. (Figuras 80 y 81).
Figura 80 Radiografía panorámica final.
85
Figura 81 Radiografía lateral de cabeza final.
10. Se corrigió la curva de Spee. 11. Se corrigió la línea media inferior: Ambas líneas medias dentarias coinciden con la línea media facial. 12. Se mejoró el perfil blando: La gran mejoría se puede observar a expensas del labio superior, este se adelantó producto de la mecánica empleada, favoreciendo la imagen de perfil del paciente y camuflando su perfil facial de clase III. (Figuras 82, 83, 84, 85 y 86).
86
Figura 82 Fotografías faciales frontales al inicio y final del tratamiento.
87
Figura 83 Fotografías faciales frontales de sonrisa al inicio y final del tratamiento.
88
Figura 84 Fotografías faciales del perfil blando al inicio y final del tratamiento.
89
Figura 85 Fotografías faciales del perfil blando inferior al inicio y final del tratamiento.
90
Figura 86 Fotografías faciales de 45° al inicio y final del tratamiento.
91
13. Se observó estabilidad en la oclusión: Es muy probable que se obtenga estabilidad a lo largo del tiempo de la posición final de la oclusión debido al buen engranaje que se obtuvo en el paciente, se observa las fotografías de control al mes de retirada la aparatología. Figura 87.
Figura 87 Fotografías intraorales de control al primer mes de retirada la aparatología.
CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO.
La aplicación de los arcos MEAW en el paciente permitió alcanzar la adecuada intercuspidación de la oclusión, se eliminaron las interferencias molares y se proinclinaron los dientes antero superiores permitiendo el adecuado traspase horizontal y vertical, llevando con ello a la armonía cráneo facial y a una estética adecuada apreciada al momento de la sonrisa.
92
5.2. CASO CLÍNICO DE CLASE I CON MORDIDA ABIERTA. (CLASE II ESQUELÉTICA) PRESENTACIÓN DEL PACIENTE. La paciente de sexo femenino, de 16 años y 7 meses de edad, de raza mestiza acudió con el motivo de la consulta: “No me gustan mis dientes chuecos”, su estado general de salud presentaba problemas de asma y alergia a la humedad. El examen clínico facial frontal denota un tipo dolicofacial, simétrico, con el tercio inferior aumentado, incompetencia labial, mandibular y lingual, labios delgados e hipotónicos y superior corto. El análisis de la sonrisa muestra que es asimétrica, de tipo alta, el arco de la sonrisa está invertido y tenía gran exposición gingival. En el examen del perfil facial se observa que es de tipo convexo, hiperdivergente y tiene los ángulos naso labial y mentolabial agudos. Figuras 88, 89, 90 y 91.
Figura 88 Fotografía facial frontal.
Figura 90 Fotografía facial de perfil.
Figura 89 Fotografía frontal de sonrisa.
Figura 91 Fotografía del perfil inferior.
93
En el examen clínico intraoral presentaba bajo riesgo de caries, encías saludables, maloclusión según Angle de clase I con relaciones molares de clase I y caninas de clase II, a su vez presentaba mordida abierta anterior, overbite de -3mm, overjet de 4.5mm, curva de Spee de 2mm, línea media superior alineada a la línea media facial e inferior 1mm a la izquierda de la misma. Figuras 92, 93, 94, 95 y 96.
Figura 92 Fotografía intraoral frontal.
Figura 93 Fotografía intraoral lateral derecha .
Figura 95 Fotografía intraoral oclusal superior.
Figura 94 Fotografía intraoral lateral izquierda.
Figura 96 Fotografía intraoral oclusal inferior.
94
En el análisis de modelos se observa discrepancia arco diente inferior = -3mm, discrepancia de tamaño dentário (análisis de Bolton) 12 superiores =1.7mm, anteroinferiores = 1.7mm. En el análisis del arco superior se observa
6
dentición
permanente, forma del arco parabólica, giroversiones de las piezas 1.6, 1.4, 1.3,1.2,1.1, 2.1, 2.4, 2.5, 2.6 y la línea media dentaria superior coincidente con el rafe medio palatino. En el análisis del arco inferior se observa dentición permanente, forma del arco parabólica, tipo de arco apiñado, giroversiones de las piezas 3.5, 3.4, 3.3, 4.3, 4.4, 4.5 y 4.7 y la línea media dentaria inferior 1mm a la izquierda de la línea media facial. Figura 97.
Figura 97 Modelos iniciales de estudio.
Con respecto al aspecto funcional presentaba respiración mixta a predominio nasal, presentaba interposición lingual, deglución y fonación atípicas, así como refería haber tenido succión digital. El análisis radiográfico presentó en la radiografía panorámica estructuras óseas de características normales, paralelismo radicular aceptable, ausencia de piezas 3.8 y 4.8 y piezas 1.8 y 2.8 transversales y en estadío de Nolla 5. Figura 98.
95
Figura 98 Radiografía panorámica inicial.
En la radiografía lateral de cabeza se observa una relación esquelética de clase II con ángulo alto (hiperdivergente), mordida abierta esquelética y perfil convexo. Figura 99.
Figura 99 Radiografía lateral de cabeza.
96
En el análisis cefalométrico de perfil se observa según: Steiner: Figura 100, tabla 7.
Clase II esquelético por retrusión mandibular.
Incisivo superior protruido y con inclinación adecuada.
Incisivo inferior protruido e inclinado a vestibular.
Crecimiento mandibular vertical – sentido horario.
Biprotrusión labial.
SN/HF: 10°.
S-N: 72 mm.
Tweed: Figura 100, tabla 7.
Crecimiento mandibular en sentido horario.
Incisivo inferior inclinado a vestibular.
Downs: Figura 100, tabla 7.
Crecimiento facial vertical.
Perfil óseo convexo.
Mentón en posición adecuada.
Ricketts: Figura 101, tabla 8.
Base craneal promedio.
Maxilar ligeramente protruído.
Clase II esquelética.
Cuerpo mandibular grande.
Mentón en posición adecuada.
Crecimiento facial vertical.
Tercio inferior aumentado.
Altura facial aumentada.
Incisivo inferior protruído y vestibularizado.
Biprotrusión labial.
Índice de Vert Rickets = -1.3 = Dolicofacial moderado.
Björk y Jarabak: Figura 102, tabla 9.
97
Cóndilo bien posicionado.
Crecimiento horario.
Cuerpo mandibular hacia abajo.
Poco avance del mentón, crecimiento vertical.
Cuerpo mandibular aumentado.
Inclinación anterior de la rama.
Inclinación hacia abajo del cuerpo.
Aumento del cuerpo mandibular.
Crecimiento en sentido de las agujas del reloj.
Mc Namara: Figura 103, tabla 10.
Protrusión maxilar.
Retrusión mandibular.
Aumento de tamaño mandibular.
AFAI aumentada.
Crecimiento vertical – sentido horario.
Posición adecuada de la lengua = 12mm.
Proquelia.
Figura 100
98
Análisis cefalométrico de Steiner, Downs y Tweed. TABLA 7 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO INICIAL DE STEINER, DOWNS Y TWEED STEINER NORMA PACIENTE SNA 82 83 SNB 80 76 ANB 2 7 SND 76/77 74 1 – NA 4 6 1 . NA 22 23 1 – NB 4 9 1 . NB 25 38 Pog : NB -1.5 1:1 131 113 Ocl : SN 14 23 GoGn : SN 32 45 S – LS 0 4 S – LI 0 8 DOWNS NORMA PACIENTE Eje Y 59.4º 62 Angulo Facial 87.8º 87 Angulo de Convexidad 0º 12 TWEED NORMA PACIENTE FMA 25 37 FMIA 68 47 IMPA 87 96
Figura 101
99
Análisis cefalométrico de Ricketts. TABLA 8 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE RICKETTS
Figura 102
100
Análisis cefalométrico de Björk y Jarabak. TABLA 9 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE BJÖRK Y JARABAK MEDIDA
NORMA
D.E.
PACIENTE
Ángulo de la silla (N-S-Ar)
122º
5º
122
Ángulo Articular (S-Ar-Go)
143º
6º
152
Ángulo Gonial (Ar-Go-Me)
130º
7º
132
Sumatoria de Ángulos
396º
406
Longitud de la base cranea anterior (S-N)
71mm
3 mm
73
Longitud de la base craneal posterior (S-Ar)
32mm
3 mm
32
Ángulo Gonial (N-Go-Ar)
52º-55º
49
Ángulo Gonial (N-Go-Me)
70º-75º
83
Altura de la rama (Ar-Go)
44 mm
5 mm
45
Longitud del cuerpo mandibular (Go-Me)
71 mm
5 mm
79
Rel. base cr. ant. respect. cuerpo mandibular
1-1
Figura 103 Análisis cefalométrico de Mc Namara.
1-1.08
101
TABLA 10 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE MCNAMARA MEDIDA
NORMA
PACIENTE
A - N Perp.
0/1
5
Pog – Perp
-8 a - 6 / -2 a +4
-4
Co - A (L.E.M)
93
Co - Gn (L.E.Md.)
134 – 137
128
ENA - Mn (AFAI) N . Ba - Pt - Gn (Ángulo del eje facial) Frank - Go - M (Ángulo mandibular) Ángulo Nasolabial N - Perp - Ls (Inclinaciones L.S.)
72 – 76
85
90
83
25
37
110
105
14
27
Nasofaringe
17 mm
16
Orofaringe
10 - 12 mm
12
SUMARIO DIAGNÓSTICO.
Paciente de sexo femenino de 16 años 7 meses, en dentición permanente, en ABEG con antecedentes de asma y hábito de succión labial, biotipo dolicofacial, AFAI aumentada, perfil convexo, simétrico, hiperdivergente, presenta: Maloclusión de Clase I de Angle, con mordida abierta anterior. (RC de Clase II) Relación esquelética de Clase II por retrusión mandibular. Mordida abierta esquelética. Apiñamiento inferior 3mm. Discrepancia de Bolton 6 inferiores: 1.79mm. Desvío de línea media inferior 1mm a la izquierda. Overjet aumentado y overbite negativo. Biprotrusión dento-alveolar. Curva de Spee superior aumentada. Biprotrusión labial. Deglución y fonación atípicas, interposición lingual, succión labial y respiración mixta a predominio nasal.
102
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO.
Los objetivos iniciales de tratamiento planteados para la paciente fueron de tipo ortoquirúrgicos, pero la paciente optó por un tratamiento de camuflaje para lo cual se plantearon los siguientes objetivos: 1. Mejorar la clase II esquelética. (Camuflaje). 2. Corregir la mordida abierta anterior. 3. Disminuir la AFAI. 4. Corregir la maloclusión de clase I. 5. Corregir la clase II canina. 6. Corregir el apiñamiento y discrepancia de Bolton. 7. Corregir la línea media desviada inferior. 8. Corregir el overjet y overbite. 9. Mejorar la biprotrusión dento-alveolar y labial. 10. Corregir la curva de Spee superior. 11. Mejorar el perfil. 12. Corregir las alteraciones oromiofaciales.
PLAN DE TRATAMIENTO.
La orientación del plan de tratamiento incluyo los siguientes procedimientos: Instalación del aparato de Thurow modificado (seis meses). Instalación de la aparatología fija con brackets estándar en ambas arcadas. Anclaje moderado superior e inferior. Extracciones de las piezas dentarias 1.8, 2.8, 1.4, 2.4, 3.4 y 4.4. Alineamiento y nivelación en ambas arcadas con arcos redondos de SS. Retracción de caninos superiores e inferiores por deslizamiento. Cierre de espacios anteriores por deslizamiento con ayuda de DAT en la arcada superior y con hooks en la inferior. Instalación de arcos MEAW para corrección de clase II ángulo alto en ambas arcadas. Eliminación de interferencias: Arcos MEAW con tip back bend en el área molar y step up y down en el área premolar. Establecimiento de la posición mandibular: Retiro de dobleces de tip back en el área molar superior e incorporación de dobleces de step up en la misma área,
103
así como en los caninos e incisivos y en la arcada inferior mantenimiento de tip back bend en el área molar y step down en el área de caninos e incisivos. Reconstrucción del plano de oclusión: Retiro de dobleces de step up en el área molar, step down en el área premolar y mantenimiento de step up en la región de caninos e incisivos superiores y en la arcada inferior retiro de tip back bend en el área molar e incorporación de step down en dicha área, en la de caninos e incisivos. Obtención de oclusión fisiológica: Control de torque y de guías oclusales e incorporación en la arcadas superior e inferior de step up desde la segunda molar hasta los incisivos. Contención removible en el maxilar superior y fija en el inferior.
SECUENCIA DE TRATAMIENTO. MAXILAR SUPERIOR:
PRIMERA FASE: (6 meses). •
Instalación del aparato de Thurow modificado
SEGUNDA FASE: •
Extracciones: 1.4, 2.4, 1.8 y 2.8
•
Bandas en 1.6, 1.7, 2.6 y 2.7.
•
Tubos dobles convertibles en 1.6, 2.6. y tubos simples en 1.7 y 2.7.
•
Brackets estándar slot 0,022” x 0,028”.
•
Alineamiento y nivelación. Acero 0.016”, 0,018”, 0,018” x 0,025.
•
Cierre de espacios antero-superiores por deslizamiento con ayuda de DAT.
•
Arco MEAW Elgiloy azul 0.016*0.022» con elásticos cortos de clase II de 3/16 de 6 onzas.
•
Arco MEAW Elgiloy azul 0.016*0.022» con dos elásticos cortos de clase II por lado de 3/16 de 6 onzas.
•
Contención (removible).
MAXILAR INFERIOR: SEGUNDA FASE: •
Extracciones 3.4 y 4.4
•
Bandas en 3.6, 3.7, 4.6 y 4.7.
•
Brackets molares convertibles en 3.6, 4.6 y tubos simples en 3.7 y 4.7.
•
Brackets estándar slot 0,022” x 0,028”.
104
•
Arco lingual.
•
Alineamiento y nivelación. Acero 0.016”, 0,018”, 0,018” x 0,025.
•
Cierre de espacios por deslizamiento con ayuda de hooks
•
Arco MEAW Elgiloy azul 0.016*0.022» con elásticos cortos de clase II de 3/16 de 6 onzas.
•
Arco MEAW Elgiloy azul 0.016*0.022» con dos elásticos cortos de clase II por lado de 3/16 de 6 onzas.
•
Contención: (Fija).
PROGRESO DEL TRATAMIENTO.
El tratamiento inició con la instalación del aparato de Thurow modificado con fuerza de 500 gramos por lado, se le indicó utilizarlo por 24 horas diarias en un tiempo de seis meses de tratamiento, los resultados conseguidos se observan en las figuras 104 y 105.
Figura 104 Instalación del aparato de Thurow modificado.
105
Figura 105 Fotografía intra-oral frontal antes y después del uso del Thurow modificado. Posteriormente se procedió con las extracciones de las piezas dentarias 1.4, 2.4, 3.4 y 4.4 y debido a que la necesidad de anclaje en ambas arcadas era moderado, sólo se utilizó un arco lingual hasta solucionar el apiñamiento inferior, en seguida se instaló la aparatología fija con brackets estándar en ambas arcadas y se comenzó con el alineamiento y nivelación con arcos redondos de SS 0.016”, 0,018”, luego se procedió con la retracción de los caninos superiores e inferiores por deslizamiento en arco rectangular de acero inoxidable 0,018” x 0,025. Así mismo se procedió con el cierre de espacios, empezando por los espacios de la arcada inferior por deslizamiento y con ayuda de hooks, en la arcada superior producto del alineamiento con arcos y omega amarrados se empezaron a cerrar los espacios y también se utilizaron slides jig con elásticos de clase II de 5/16 y de 6 onzas en ambos lados. (Figura 106, 107 y 108).
Figura 106 Fotografías intra-orales del alineamiento y nivelación.
106
Figura 107 Uso de slides jig para cierre de espacios en ambos lados.
Figura 108 Retracción de caninos superiores. En este momento la mordida abierta ya se encontraba cerrada; y debido a que el engranaje posterior ya se encontraba con la intercuspidación adecuada, se procedió a colocar dos microimplantes en la arcada superior para cerrar los espacios anteriores por deslizamiento. (Figura 109).
107
Figura 109 Retracción del sector antero-superior con ayuda de DAT. Sin embargo una vez cerrados los espacios la intercuspidación quedó con tendencia a clase II (figura 110), en esta etapa se repegaron brackets y se instaló un arco multiloop en la arcada superior con alambre redondo 0.016 SS” para solucionar algunos problemas de angulaciones.
108
Figura 110 Cierre de espacios, repegado de brackets y uso de arco multiloop en acero redondo. Seguidamente se instalaron los arcos MEAW para corrección de clase II y ángulo alto en ambas arcadas, incluyendo las siguientes etapas: •
Eliminación de interferencias: Arcos MEAW con tip back bend en el área molar y step up y down en el área premolar, se utilizaron dos elásticos cortos de clase II por lado de 3/16 y 6 onzas de fuerza. (Figura 111).
Figura 111 Instalación de arcos MEAW con dos elásticos cortos por lado con vector de clase II, en alambre Elgiloy azul 0.016» * 0.022» •
Establecimiento de la posición mandibular: Se retiraron los dobleces de tip back en el área molar superior y se incorporaron dobleces de step up en la misma área, así como en los caninos e incisivos y en la arcada inferior se mantuvo el tip back bend en el área molar y step down en el área de caninos e incisivos, se continuaron con el uso de elásticos cortos de clase II.
•
Reconstrucción del plano de oclusión: Retiro de dobleces de step up en el área molar, step down en el área premolar y mantenimiento de step up en la región de caninos e incisivos superiores y en la arcada inferior retiro de tip back bend en el área molar e incorporación de step down en dicha área, en la de caninos e
109
incisivos, se continuaron con los elásticos. Para la línea media inferior que se encontraba desviada a la izquierda se utilizaron dos elásticos cortos de clase dos en ese lado y en el otro sólo uno. (Figura 112).
Figura 112 Corrección de línea media con arcos MEAW y uso de elásticos. •
Obtención de oclusión fisiológica: Se realizó el control de torque y de guías oclusales e incorporación en la arcada superior e inferior de step up desde la segunda molar hasta los incisivos y se volvió a utilizar dos elásticos cortos de clase II por lado. (Figura 113).
Figura 113
110
Obtención de oclusión fisiológica con los arcos MEAW. También se evaluaron los aspectos funcionales de la paciente, la misma presentaba guías caninas en lateralidad en ambos lados y desoclusión posterior en protrusiva. Finalmente fueron retirados los brackets e instaladas las contenciones siendo removible en la arcada superior y fija en la inferior. (Figuras 114, 115 y 116).
Figura 114
111
Retiro de brackets y evaluación final.
Figura 115 Evaluación de la función en protrusiva y lateralidades.
Figura 116 Instalación de la contención superior removible e inferior fija.
112
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO.
En la paciente fueron alcanzados los siguientes objetivos: 1. Se mantuvo la clase II esquelética: Las medidas esqueléticas presentaron ligeros cambios, puesto que el tratamiento fue íntegramente ortodóntico pudiendo realizar poco a nivel de las bases óseas debido a la edad del paciente. Sin embargo se realizaron cambios a nivel dentoalveolar que permitieron observar mejorías en las características faciales de la paciente. (Figuras 117, 118, 119 y 120 tablas 11 y 12).
Figura 117
113
Análisis cefalométrico final de Steiner, Downs y Tweed.
TABLA 11 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO FINAL DE STEINER, DOWNS Y TWEED.
114
Figura 118 Análisis cefalométrico final de Ricketts.
TABLA 12 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO FINAL DE RICKETTS.
115
116
Figura 119 Superposiciones de trazos cefalométricos según Ricketts al inicio y al final del tratamiento.
117
Figura 120 Radiografías laterales de cabeza al inicio y final del tratamiento.
118
2. Se corrigió la maloclusión de clase I: Con la obtención de este objetivo, también se lograron la corrección de la clase II canina, de la mordida abierta anterior, del overjet y el Overbite y de la biprotrusión dento-alveolar. (Figuras 121, 122, 123, 124 y 125).
Figura 121 Fotografías intra-orales frontales inicial y final.
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Figura 122 Fotografías intra-orales inicial y final lateral derecha.
Figura 123 Fotografías intra-orales inicial y final lateral izquierda.
120
Figura 124 Fotografías intra-orales inicial y final oclusal superior.
Figura 125 Fotografías intra-orales inicial y final oclusal inferior.
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3. Se corrigió la línea media inferior. 4. Se corrigió la curva de Spee. 5. Se corrigió el apiñamiento y discrepancia de Bolton: Mediante las extracciones de las primeras premolares se solucionaron los problemas de apiñamiento y discrepancia de Bolton, así como se obtuvo un paralelismo radicular adecuado. (Figuras 126, 127, 128 y 129).
Figura 126 Fotografías de modelos finales en oclusión.
Figura 127 Fotografías de modelos superiores inicial y final.
122
Figura 128 Fotografías de modelos inferiores inicial y final.
Figura 129 Radiografía panorámica final.
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6. Se mejoró la dimensión vertical y AFAI: Con ayuda de los arcos MEAW, se produjo intrusión de los molares superiores e inferiores y con la migración mesial de los dientes posteriores se produjo un ligero cierre del eje facial. 7. Se mejoró el perfil blando: Producto de las extracciones dentarias y el cierre de espacios anteriores en ambas arcadas mejoró notoriamente el perfil blando, disminuyendo la biprotrusión labial. (Figuras 130, 131, 132 y 133).
Figura 130 Fotografías faciales frontales al inicio y final del tratamiento.
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Figura 131 Fotografías faciales frontales de sonrisa al inicio y final del tratamiento.
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Figura 132 Fotografías faciales del perfil facial al inicio y final del tratamiento.
Figura 133 Fotografías faciales del perfil inferior al inicio y final del tratamiento.
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8. Se mejoraron las alteraciones oromiofaciales: Se derivó al paciente a tratamiento con el fonoaudiólogo y se le comenzaron a tratar las alteraciones funcionales, incluyendo ejercicios para mejorar la respiración, utilización de una medalla para la sujeción labial buscando mejorar la tonicidad labial y la
educación en el
posicionamiento de la lengua en reposo. Todas estas sesiones mejoraron la condición funcional del paciente.
CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO.
La aplicación de los arcos MEAW en la paciente permitió alcanzar una adecuada intercuspidación de la oclusión, situación que no se había logrado a través de la mecánica convencional, así se eliminaron las interferencias molares mediante el alineamiento e intrusión de las molares superiores e inferiores, también se retroinclinaron los dientes anteriores permitiendo obtener un adecuado traspase horizontal y vertical con el consecuente cierre de la mordida abierta. Todo lo mencionado permitió obtener una armonía cráneo facial y una estética aceptable siempre teniendo en cuenta que se trató de un caso de camuflaje.
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5.3. OTROS CASOS CLÍNICOS. CASO 1: El reporte de caso corresponde a una paciente de sexo femenino de 25 años de edad con maloclusión de clase I. En el examen facial se observa que es mesofacial con perfil inferior con ligera biprotrusión. En el examen intraoral se evidencia el severo apiñamiento y relaciones caninas de clase II. La telerradiografía lateral de cráneo muestra crecimiento facial ligeramente vertical y relación esquelética de clase I. El tratamiento se inicia con exodoncias simultáneas de los cuatro primeros premolares, se decide trabajar con la técnica MEAW en bracket slot 0.022” prescripción estándar, la nivelación comenzó con arcos de acero de 0.016”
y 0.018”, luego del cierre de
espacios se instalaron los arcos MEAW 0.016” x 0.022” y elásticos cortos de clase II de 3/16’’ y 6 onzas, dos por lado. Se culmina el caso con arcos MEAW y elásticos anteriores para acople anterior. La contención fue fija en la arcada inferior y removible en la superior, siendo el tiempo total de tratamiento 2 años. Los resultados obtenidos muestran clínicamente que se estableció un correcto overbite y overjet, adecuada intercuspidación y buena dinámica oclusal. (Figuras 134 y 135).
Figura 134 Fotografías faciales iniciales y finales de la paciente.
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Figura 135 Usos de los arcos MEAW durante el tratamiento reportado.
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CASO 2: El reporte de caso corresponde a una paciente de sexo masculino de 20 años de edad con maloclusión de clase I. En el examen facial se observa que es dolicofacial, perfil convexo y con biprotrusión. En el examen intraoral se evidencia presencia de espacios antero-superiores y tendencia a la mordida abierta esquelética. La telerradiografía lateral de cráneo muestra crecimiento facial vertical y relación esquelética de clase II. El tratamiento se decide realizarlo con la técnica MEAW en bracket slot 0.022” prescripción estándar, la nivelación comenzó con arcos de acero de 0.016” y 0.018”, luego se instalaron los arcos MEAW 0.016” x 0.022” y elásticos cortos de clase II de 3/16’’ y 6 onzas, dos por lado. Se culmina el caso con arcos MEAW y elásticos anteriores para acople anterior y elásticos largos de clase II de 1/4” y 4.5 onzas. La contención fue fija en la arcada superior e inferior, siendo el tiempo total de tratamiento 2 años. Los resultados obtenidos muestran clínicamente que se estableció un correcto overbite y overjet, adecuada intercuspidación y mejoró el aspecto estético. (Figuras 136 y 137).
Figura 136 Fotografías faciales iniciales y finales de la paciente.
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Figura 137 Usos de los arcos MEAW durante el tratamiento reportado.
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CASO 3: El reporte de caso corresponde a una paciente de sexo masculino de 16 años de edad con maloclusión de clase I. En el examen facial se observa que es mesofacial, perfil convexo y con protrusión labial inferior. En el examen intraoral se evidencia maloclusión de clase I con apiñamiento dentario y tendencia a la sobre mordida. La telerradiografía lateral de cráneo muestra crecimiento facial ligeramente vertical y relación esquelética de clase I. El tratamiento se inicia con exodoncias de los cuatro primeros premolares, se decide trabajar con la técnica edgewise en bracket slot 0.022”, la nivelación comenzó con arcos de acero de 0.016”
y 0.018”, luego se realizó el cierre de espacios por
desplazamiento en el arco superior y deslizamiento en el inferior, se obtuvo una intercuspidación inadecuada, por lo que se decide finalizar el caso con la técnica MEAW. Para esto se instalaron los arcos 0.016” x 0.022” con elásticos largos de clase II de 1/4’’ y 4,5 onzas, en el lado derecho se colocaron dos elásticos por el desvío de línea media. La contención fue fija en la arcada superior y removible en la inferior, el tiempo de tratamiento fue 2.5 años. Los resultados muestran un correcto overbite y overjet, adecuada intercuspidación y mejora de la estética facial. (Figuras 138 y 139).
Figura 138 Fotografías faciales iniciales y finales de la paciente.
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Figura 139 Usos de los arcos MEAW durante el tratamiento reportado.
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6. DISCUSIÓN. La técnica MEAW creada inicialmente para tratar mordidas abiertas, ha desarrollado hasta un punto que puede utilizarse para tratar cualquier maloclusión, especialmente en los estadíos finales del tratamiento de ortodoncia.1-4 La técnica MEAW, en este sentido, puede corregir la mayoría de las maloclusiones siempre que no haya deformidades faciales severas asociadas, salvo sean tratamientos de camuflaje. Por lo tanto su versatilidad en los tratamientos de ortodoncia es una realidad, por eso es que se constituye una herramienta muy útil a tener en cuenta para la terapia de las maloclusiones. El manejo de los loops en los arcos permite el control individual de cada pieza dentaria en los tres planos del espacio, por lo tanto se puede realizar la corrección de la posición de una pieza dentaria sin necesidad de alterar la de las otras.1,2 Esta situación es una ventaja frente a la técnica convencional debido a la flexibilidad que presentan sus arcos, facilitando la ejecución y corrección de los dobleces. Los loops entre los dientes reducen la cantidad de deflexión de carga del alambre de forma significativa, según algunos reportes entre una cuarta parte a una décima parte del alambre ideal del mismo tamaño de acero inoxidable de 0.016 x 0.022, produciendo entonces fuerzas ortodóncicas ligeras; hay que tener en cuenta esta situación debido a la alta prevalencia de las reabsorciones radiculares, que sin duda serán controladas cuando se utilicen los arcos MEAW.10 En los estadíos finales del tratamiento de ortodoncia, la intercuspidación constituye el mayor control de recidiva, por lo tanto debe obtenerse un adecuado engranaje dentario, ante esto, es frecuente encontrarse frente a la situación de piezas individuales en infraoclusión, sobre todo de premolares debido a un mal posicionamiento de brackets, aquí el componente horizontal de los loops permitirá el control de la relación vertical de cada diente. Así mismo en la búsqueda de una oclusión estable, la pérdida de anclaje o las tendencias de clase II constituyen otro factor clave que evitan un adecuado engranaje, por lo tanto se conoce que las activaciones de tip-back en el segmento posterior de los arcos MEAW producen enderezamiento de los dientes posteriores, existiendo una relación reportada de que quince grados de enderezamiento molar producen 4,5 mm de distalización de los dientes.1,2 En los casos de clase III la activación de los tip back permitirá la eliminación de las interferencias posteriores permitiendo la reposición de la mandíbula que se encuentra adelantada.
134
Aunque la técnica MEAW fue desarrollada en brackets de slot 0.018”, su utilidad en los brackets de slot 0.022” ha sido muy difundida en la práctica clínica con resultados bastante favorables. El alambre rectangular (0.016 x .022) en un bracket con slot de 0.018 proporciona el control de torque y los loops proporcionan el movimiento de torque independiente para cada diente, en tanto para el slot 0.022” se deberán acentuar los dobleces de torsión en los arcos para compensar la diferencia del grosor del alambre y la ranura del bracket, esta aplicación asegura la expresión adecuada del torque dentario con la correspondiente estabilidad de la oclusión.
La presencia de las interferencias posteriores que generan una inadecuada oclusión, sumado a la discrepancia posterior que permite la supra erupción de los molares generan dos planos oclusales, siendo por lo general el plano oclusal posterior en estas situaciones empinado. Por eso la activación de dobleces de tip-back en los arcos MEAW con uso de los elásticos verticales corregirán estos planos oclusales alterados, está corrección se logra a través de movimientos de alineamiento e intrusión posterior y también con algo de extrusión anterior corrigiendo además la mordida abierta si es que estuviese presente. El uso de los elásticos anteriores permite reconstruir el plano oclusal, permitiendo que se expresen los dobleces posteriores de tip back en los arcos MEAW, por lo tanto actúan como anclaje anterior. También se puede dar la situación de mordida profunda donde se requiere la intrusión del sector anterior en donde el uso de los elásticos anteriores puede ser prescindido.
Un factor importante a tener en cuenta es la estabilidad alcanzada con los arcos MEAW, un estudio de seguimiento de dos años,9 una vez finalizado el tratamiento de ortodoncia en mordidas abiertas, mostró que la recidiva fue de 0,23mm en pacientes en crecimiento y 0,35mm en el grupo de pacientes sin crecimiento. Estas recidivas no eran estadísticamente significativas, ni clínicamente relevantes, indicando que la oclusión post-tratamiento es bastante estable. Además se debe señalar que la estabilidad de un tratamiento es lograda por medio de una oclusión estable, es decir una adecuada intercuspidación, así la técnica MEAW favorece esta etapa por el control tridimensional que se tiene de cada pieza dentaria.
Una de las desventajas señaladas para la técnica MEAW es la cantidad de dobleces requerido para cada arco; así esta situación no debería verse sólo como una desventaja ya que un mismo arco MEAW podrá ser utilizado desde el principio hasta el
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final del tratamiento ortodóncico debido a las propiedades de flexión y de límite de elasticidad que presenta el material con el que se los construye, es decir Elgiloy azul. Una segunda desventaja de esta técnica es la cooperación del paciente, ya que deberá colocarse diariamente los elásticos anteriores debido a que si no lo hace los efectos no deseados van a expresarse empeorando la maloclusión, esta situación deberá ser controlada con una concientización del paciente para que use los elásticos teniendo en cuenta un punto de vista acerca de las mejoras que alcanzará al finalizar su tratamiento.
La aplicación de los arcos MEAW permite alcanzar resultados satisfactorios en todas las clases de maloclusiones, los tiempos de tratamientos reportados con el uso de esta técnica son relativamente menores que con la mecánica convencional y finalmente por las razones mencionadas en los párrafos anteriores se puede concluir que la técnica MEAW constituye una herramienta importante y muy versátil que todo ortodoncista debe conocer al momento de tratar las maloclusiones.
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7. CONCLUSIONES. 1. La técnica MEAW es una herramienta muy versátil en el tratamiento de cualquier maloclusión, por eso todo ortodoncista deberá considerarla como una alternativa más para el manejo de las maloclusiones pudiendo aplicarla desde el inicio o al final de su tratamiento. 2. La técnica MEAW basa sus procedimientos en el alineamiento y nivelación, la eliminación de las interferencias posteriores, el establecimiento de una posición mandibular estable, la reconstrucción del plano de oclusión y finalmente en la obtención de una oclusión fisiológica.
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8. RECOMENDACIONES
Se recomienda realizar estudios de seguimiento en pacientes tratados con la técnica MEAW para reportar los cambios producidos a nivel del plano oclusal, así como evaluar la estabilidad de los resultados obtenidos a lo largo del tiempo, dado que no hay estudios de seguimiento reportados que superen los cinco años.
Se recomienda publicar acerca de los efectos secundarios que puede generar la aplicación de la técnica MEAW en las diferentes maloclusiones.
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9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Sadao S. MEAW, Orthodontic Therapy Using Multiloop Edgewise Archwire. kanagawa: Kanagawa Dental College; 2001. 2. Sadao S. Treatment approach to malocclusions under the consideration of craniofacial dynamics. Philippines: Grace Printing Press Inc.; 2001. 3. Kim Y. The versatility and effectiveness of the multiloop edgewise archwire (MEAW) in treatment of various malocclusions. World J Orthod. 2001;2(3):20818. 4. Voss R. Arco de canto multiansas (multiloop edgewise archwire: meaw) ¿por qué multiloop?. Aspectos clínicos y biomecánica. 2008;71(143):70-80. 5. Kim YH, Caufield Z, Chung WN, Chang YI. Overbite depth indicator, anteroposterior dysplasia indicator, combination factor and extraction index. Int. J.MEAW. 1994;1:11-32. 6. Kim YH. Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewise archwire. Angle Orthod. 1987;57(4):290-321. 7. Kim Y. Overbite depth indicator with particular reference to anterior open-bite. Am J Orthod. 1974;65(6):586-611. 8. Kim YH, Vietas JJ. Anteroposterior dysplasia indicator: an adjunct to cephalometric differential diagnosis. Am J Orthod. 1978;73(6):619-33. 9. Kim YH, Han UK, Lim DD, Serraon ML. Stability of anterior openbite correction with multiloop edgewise archwire therapy: A cephalometric follow-up study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;118(1):43-54. 10. Yang WS, Kim BH, Kim YH. A study of the regional load deflection rate of multiloop edgewise arch wire. Angle Orthod. 2001;71(2):103-9. 11. McNamara JA Jr. Neuromuscular and skeletal adaptations to altered function in the orofacial region. Am J Orthod. 1973;64(6):578-606. 12. Graber TM.The role of upper second molar extraction in orthodontic treatment. Am J Orthod. 1995;41:354-61. 13. Graber TM. Maxillary second molar extraction in Class II malocclusion. Am J Orthod. 1969;56(4): 331-53. 14. Interlandi S. Ortodoncia. Bases para la iniciación. Sao Paulo: Artes Médicas; 2002. 15. Angle E. Classification of Malocclusion. The Dental Cosmos 1899;41:248-64. 16. Van Der Linden F. Desarrollo de le dentición. Quintessence. Chicago 1980. 17. Canut JA. Ortodoncia Clínica. Barcelona: Masson-Salvat Odontología; 1992. 18. Graber T, Swain B. Ortodoncia. Principios generales y técnicas. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1992. 19. Moyers R. Manual de Ortodoncia. 4. ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1992. 20. Gregoret J. Ortodoncia y cirugía Ortognática diagnóstico y planificación. Barcelona: Editorial EXPAXS; 1998.
