Contrato de prestación de servicio para un tratamiento de Ortodoncia... Contrato de prestación de servicios dentales profesionales que celebran por una parte el Dr. ---------------------------------------------------------------- Matriculad Matriculado o en Colegio Colegio de Odontolog Odontologos os ----------------d ----------------dee la Ciudad de --------------- y por la otra el Sr. (a) _____________________________________ respecto al tratamiento de ORTODONCIA.
ANTECEDENTES _____ _________ _______ _______ _______ _______ ________ ________ _______ _______ _____ _ que en lo sucesi sucesivo vo se denomin denominará ará “El paciente” acudió a consulta dental con el Dr----------------------------------- que en lo sucesivo se denominará “El doctor”, para que se realizara un examen ortodóncico. Una vez practicados los estudios correspondientes se llego al siguiente
DIAGNÓSTICO: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Resultando por lo tanto importante, establecer el siguiente
TRATAMIENTO: A. Duración: _____ B. Aparatología: _ ______________________________________ C. Extracciones: __ _______________________ ___________________________________________ D. Procedimiento: ___________________________________________
E. Objetivos: ___-----------------------------------------------------------. ___-----------------------------------------------------------. ___ F.Observaciones: ___
COSTO Y FORMA DE PAGO: El tratamiento de Ortodoncia tiene un costo neto de $__ ( ) El cual será será dividid dividido o en un pago pago inicial inicial de ……y el resto resto en 12 pagos pagos fijos mensuales de $... $..... .... .... .... Dich Dicho o cost costo o incl incluy uye e toda todass las las cons consul ultas tas y los apara aparato toss nece necesa sari rios os dura durant nte e el tratamiento de Ortodoncia, NO se incluye ningún otro servicio ajeno a él, como por ejemplo: limpie limpiezas zas,, blanqu blanqueami eamient ento, o, resina resinas, s, extracc extraccion iones, es, caries caries,, etc. etc. Y tampoco tampoco se incluy incluyen en los retenedores finales del tratamiento de Ortodoncia. Para llevar a cabo lo antes mencionado se establecen las siguientes:
CLAUSULAS:
Primera.- El paciente se compromete a cumplir sus responsabilidades en cuanto al cuidado de los aparatos, cooperación, higiene bucal absoluta, asistencia puntual a citas, uso apropiado aditamentos. Así como a tener el cuidado de no morder alimentos demasiado duros durante todo el tratamiento, como por ejemplo: pan duro, caña, manzana (picada si), huesos mani y similares , caramelos, chicles, chicles, , etc. Tampoco ingerir demasiados dulces, no chupar limones, no morder objetos como lápices, plumas etc. ni arrancarlos con los dientes. Segunda.- No deberá el paciente romper, retirar o mover sus aparatos, ni deberá tener hábitos perjudiciales que dañen sus dientes como morder lápices, chuparse el dedo, morderse el labio o morderse la lengua, y/o comerse las uñas
Tercera.- El paciente acepta que el desarrollo del tratamiento de Ortodoncia y su resultado estará influenciado por la respuesta biológica de los tejidos, y que a su vez incide en factores de estabilidad como son: tiempo de uso de los retenedores finales, presencia de terceros molares, hábitos perniciosos, memoria de los dientes, reacción de los tejidos, descuido de la salud bucal y estado general, caries, encías, crecimiento, función y cambios propios de la edad.
Cuarta.- El Doctor se compromete a realizar el tratamiento descripto, observando siempre las más altas normas de calidad y eficiencia profesional que establece el código de Ética que rige al Colegi Colegio o de Odontol Odontologos ogos de Rosari Rosario., o., así como también, también, se comprom compromete ete manten mantener er la certif certifica icació ción n del Titulo Titulo ante ante esta esta entida entidad d lo que garant garantiza iza su prepar preparaci ación ón y actuali actualizaci zación ón permanente.
Quinta.- El Doctor se compromete a mantener los pagos mensuales fijos garantizando que no hará ningún incremento del costo durante el tratamiento y se entiende que el paciente puede ser requerido a consulta una o varias veces al mes, pero el pago es único por cada mes sin importar importar la cantidad cantidad de visitas visitas que se hayan realizado durante el mismo. Así como también El Doctor se compromete, en caso de que el tratamiento necesitara más tiempo de lo establecido, a NO cobrar ninguna mensualidad adicional.
Sexta.- El paciente acepta el costo del tratamiento y la forma de realizarlo, y se compromete a mante mantener nerse se al corr corrie ient nte e en sus sus pago pagos. s. Tambi También én entie entiend nde e que que el costo costo no incl incluy uye e los los retened retenedore oress finales finales del tratami tratamiento ento de Ortodonc Ortodoncia, ia, pérdid pérdida a o ruptura ruptura de los aparato aparatos, s, ni tampoco otros procedimientos odontológicos ajenos a la Ortodoncia. . También acepta que, si el trat tratami amient ento o se final finaliz izar ara a en menos menos tiem tiempo po de lo esta establ blec ecid ido, o, tend tendrá rá que que liqui liquidar dar las las mensualidades que faltasen para completar el costo neto del mismo.
Séptima.- El Doctor se compromete a colocar todos los aparatos ortodóncicos necesarios para lograr los objetivos objetivos mencionados, mencionados, así como también atender debidamente al paciente paciente durante durante sus citas programadas y/o extraordinarias que pudieran presentarse.
Octava.- Si el paciente suspendiera temporalmente el tratamiento faltando a sus citas por causas de diversa índole, incluyendo la interrupción por falta de cumplimiento en los pagos pactados (retraso en más de 2), se hará responsable él mismo de las consecuencias que puedan presentarse.
Novena.- Si se diera el caso mencionado en la cláusula anterior y el paciente decidiera reiniciarlo o retomarlo, deberá cubrir lo convenido al momento de hacerlo y se establecerán de común acuerdo nuevos honorarios para terminarlo.
Décima.- Las cantidades no cubiertas oportunamente de acuerdo a lo pactado, generarán a partir del tercer mes vencido un interés del 10% mensual.
Undécima.- El paciente esta conciente y conoce perfectamente los riesgos, limitaciones y posibles consecuencias que implica un un tratamiento de Ortodoncia que se lleve a cabo y da su consentimiento informado para realizarlo.
…………, ………… 26 de Mayo 2011
_________________________ Por el paciente otorga su consentimiento
___________________________ Dr. ……………………………..
