BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Infeksi Luka Operasi (CDC)
Infeksi luka pada umumnya ditandai dengan tanda-tanda klasik meliputi kemerahan (rubor), nyeri (dolor), pembengkakan (tumor), peningkatan suhu (kalor) pada jaringan luka dan demam. Pada akhirnya, luka akan terisi oleh jaringan nekrotik, neutrofil, bakteri dan cairan plasma yang secara bersama-sama akan membentuk nanah (pus). 5 Pedoman CDC (Center (Center for Disease Control and Prevention) Prevention ) dalam mencegah terjadinya infeksi luka operasi, yang dipublikasikan pada tahun 1999, merinci tentang kriteria untuk mendefinisikan ILO. Seperti tercantum pada Gambar 1, ILO dibedakan menjadi 3, berdasarkan dalamnya infeksi berpenetrasi pada luka, yaitu insisi dangkal ( superficial ( superficial ), ), insisi dalam dan organ/rongga. Luka yang mengalami infeksi dalam 30 hari setelah operasi harus diklasifikasikan sebagai ILO. Namun jika tindakan operasi menyangkut pemasangan implan atau prostesis, maka jangka waktu (window periode) periode ) terjadinya infeksi menjadi lebih panjang, yaitu 1 tahun.6
3
Gambar 1. Lapisan Daerah Insisi
B. Epidemiologi
Insidensi terjadinya ILO pasca operasi section caesarean yang dilaporkan bervariasi, mulai dari 0,3% di Turki sampai 17% di Australia. Dari beberapa rumah sakit yang dilaporkan oleh National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), tingkat terjadinya ILO pasca operasi section caesarean berkisar dari 2,8% sampai 6,7%. Di Amerika Serikat, saat ini ada lebih dari 40 juta pasien rawat inap dan 31 juta pasien rawat jalan yang menjalani operasi, dengan minimal 2% dari pasien, atau sekitar 1,4 juta, mengalami infeksi luka operasi (ILO) dengan berbagai derajat keparahan.7 Dari beberapa studi, dilaporkan ILO rata-rata ditemukan sekitar 10% pada wanita pasca operasi section caesarean yang tidak mendapatkan terapi antibiotik profilaksis. Insidensi ILO pasca operasi section caesarean ditemukan lebih tinggi pada operasi emergensi dibandingkan operasi elektif. Insidensi ILO juga lebih
4
tinggi pada pasien dengan status sosioekonomi rendah dibandingkan dengan yang berstatus sosioekonomi tinggi.8
C. Klasifikasi Luka
Risiko terjadinya infeksi bervariasi, tergantung pada lokasi dilakukannya operasi. Sebagai contoh, tindakan invasif yang menembus daerah tubuh yang mengandung banyak koloni bakteri, seperti usus, akan lebih rentan untuk mengalami infeksi. Klasifikasi luka menurut CDC dibagi menjadi 4 kelas berdasarkan tingkat kontaminasinya, yaitu:3 -
Luka bersih Luka dianggap bersih ketika tindakan operasi tidak masuk ke dalam lumen
tubuh yang mengandung koloni bakteri normal. Tingkat kemungkinan terjadinya ILO pada kelas ini kurang dari 2%, tergantung pada berbagai variabel klinis. Kontaminan sering berasal dari lingkungan kamar operasi, tim bedah, dan yang paling umum adalah kontaminasi dari kulit. -
Luka bersih terkontaminasi Luka dianggap bersih terkontaminasi ketika prosedur operasi masuk ke
dalam rongga tubuh dengan koloni bakteri, namun prosedur operasi masih dalam situasi yang dapat dikontrol dan direncanakan (elektif). Tingkat kemungkinan terjadinya ILO pada kelas ini berkisar dari 4% hingga 10%. -
Luka terkontaminasi Ketika kontaminasi nyata didapatkan namun tidak ditemukan adanya
tanda-tanda infeksi yang jelas, maka luka dianggap terkontaminasi. Seperti halnya pada luka bersih terkontaminasi, yang menjadi kontaminan adalah bakteri yang
5
ada pada daerah operasi itu sendiri. Tingkat kemungkinan terjadinya ILO pada kelas ini dapat melebihi 20%. -
Luka kotor Jika tanda-tanda infeksi aktif telah didapatkan secara nyata pada daerah
operasi, maka luka dianggap sebagai luka kotor. Bakteri patogen terlibat dalam terjadinya proses infeksi pada luka. Tingkat kemungkinan terjadinya ILO pada kelas ini dapat melebihi 40%. Menurut klasifikasi luka yang dimodifikasi, luka operasi section caesarean diklasifikasikan sebagai berikut:7
Kelas I:
jika ketuban tidak pecah atau persalinan tidak memanjang
Kelas II:
jika didapatkan pecah ketuban kurang dari 2 jam
Kelas III:
jika pecah ketuban lebih dari 2 jam
Kelas IV:
jika didapatkan cairan ketuban yang purulen
D. Faktor Risiko ILO
Berbagai faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi beragam. Yang paling sering dikutip dalam literatur termasuk berat badan ibu yang ekstrim (kurus atau obesitas), partus lama atau ketuban pecah dini, pemeriksaan panggul berulang, durasi operasi yang lama, insisi kulit vertikal, kategori operasi, prosedur multipel, manual plasenta, ibu usia muda, kondisi ibu preoperatif, kehilangan darah yang terkait dengan prosedur operasi, dan tidak diberikannya antibiotik profilaksis. Penting untuk mengidentifikasi faktor-faktor ini untuk menentukan pasien-pasien
yang
berisiko
tinggi
dan
pencegahan yang spesifik.7,8
6
membutuhkan
langkah-langkah
Analisa mengenai efek gabungan dari faktor intrinsik (endogen) dan faktor ekstrinsik (eksogen) sangat diperlukan untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya ILO. Faktor intrinsik adalah faktor yang berhubungan dengan pasien, sedangkan faktor ekstrinsik adalah faktor yang berhubungan dengan manajemen dan perawatan. Meskipun faktor intrinsik tidak dapat diubah, faktor ini dapat diidentifikasi dan dikelola.4 Sejumlah faktor potensial, seperti status gizi, merokok, penggunaan antibiotik dan teknik intraoperatif yang tepat dapat ditingkatkan guna diperolehnya hasil operasi yang positif. 3 Faktor risiko obstetri yang terkait untuk terjadinya ILO adalah lamanya waktu selaput ketuban pecah sebelum operasi section caesarean. Ketika selaput ketuban pecah, cairan amnion tidak lagi steril dan dapat berperan sebagai media pertumbuhan bakteri yang berkontak dengan uterus dan kulit yang diinsisi. Penelitian telah membuktikan adanya hubungan antara pecahnya selaput ketuban yang berkepanjangan dengan peningkatan risiko terjadinya ILO. 4 Terjadinya ILO terkait dengan faktor yang berhubungan dengan operasi yang dapat berisiko infeksi. Centers for Disease Control
and Prevention’s (CDC)
mengembangkan National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) Risk Index yang secara internasional telah diakui untuk menilai faktor risiko terjadinya ILO. Faktor risiko terjadinya ILO diberi rentang nilai dari nol sampai tiga poin untuk ada atau tidak adanya 3 variabel berikut: 3,4 -
1 poin jika pasien menjalani operasi yang diklasifikasikan sebagai luka terkontaminasi atau luka kotor.
7
-
1 poin jika status fisik pasien berdasarkan penilaian ASA (American Society of Anesthesiologists) preoperatif adalah kelas III, IV, atau V. Lihat Tabel 1 untuk deskripsi dari ASA Skor.
-
1 poin jika lama operasi melebihi persentil ke-75 berdasarkan waktu operasi yang ditentukan dari database NNIS (T point ). Lihat Tabel 2 untuk lama operasi dalam jam yang mewakili persentil ke-75 untuk beberapa prosedur bedah yang umum dilakukan. ASA skor mencerminkan status kesehatan pasien sebelum operasi.
Klasifikasi luka mencerminkan tingkat kontaminasi luka. Durasi operasi mencerminkan aspek teknis operasi. Semakin tinggi nilai NNIS Risk Index, maka semakin tinggi pula kemungkinan untuk terjadinya ILO. 4
Tabel 1. Status Fisik ASA 3 Kelas
Status Fisik
I
Pasien normal yang sehat diluar kelainan yang akan dioperasi
II
Pasien dengan penyakit sistemik ringan
III
Pasien dengan penyakit sistemik berat yang tidak mengancam jiwa
IV
Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam jiwa
V
Pasien sekarat yang diperkirakan tidak bertahan hidup dalam 24 jam dengan atau tanpa operasi
E
Kasus-kasus emergensi diberi tambahan huruf E di belakang angka
8
Tabel 2. T Point Beberapa Prosedur Operasi3 Operasi
(jam) T Poin t
Coronary artery bypass graft
5
Operasi kantong empedu, hati, atau pankreas
4
Kraniotomi
4
Operasi kepala dan leher
4
Operasi kolon
3
Operasi joint prosthesis
3
Operasi vascular
3
Abdominal atau vaginal hysterectomy
2
Ventricular shunt
2
Herniorrhaphy
2
Appendectomy
1
Amputasi anggota gerak
1
Cesarean section
1
Faktor risiko lain yang diduga berperan dalam terjadinya ILO adalah setiap benda asing yang ada di daerah tubuh yang dioperasi dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Secara umum, penggunaan benang monofilamen menurunkan risiko terjadinya infeksi dibandingkan penggunaan benang jenis lain. Jahitan subkutikuler menggunakan benang yang dapat diserap juga menurunkan risiko infeksi.4
Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus (DM), khususnya DM tipe 2, prevalensinya semakin meningkat di Amerika, dengan perkiraan sekitar 7%, atau 20 juta orang menderita penyakit ini, dengan sepertiga dari mereka tidak menyadari bahwa mereka
9
menderita penyakit DM. Persentase pasien dengan DM yang menjalani operasi tinggi pada beberapa jenis operasi. Satu studi mencatat bahwa 44% dari pasien yang menjalani bedah jantung menderita DM, dimana 48% dari penderita tidak terdiagnosis DM pada saat preoperatif. Diketahui bahwa 25% sampai 30% pasien yang menjalani operasi CABG (coronary artery bypass graft ) menderita DM. DM merupakan prediktor utama yang menentukan morbiditas dan mortalitas pasien post operasi CABG, dimana sekitar 35% sampai 50% komplikasi terjadi pada pasien dengan DM.9 Hasil yang buruk pasca operasi pada pasien dengan DM diyakini terkait dengan komplikasi yang sudah ada akibat adanya hiperglikemia kronis,
yang
meliputi
penyakit
aterosklerosis
pada
pembuluh
darah
dan autonomik neuropati perifer. Sangat penting untuk melakukan evaluasi preoperatif pada semua pasien yang akan menjalani operasi agar tidak terjadi kasus DM yang tidak terdiagnosis dan/atau DM yang tidak terkontrol. Pasien yang akan menjalani operasi harus dilakukan pemeriksaan kadar gula darah puasa (GDP) dan juga sebaiknya dilakukan pemeriksaan kadar Hemoglobin A1c (HbA1c) untuk mengevaluasi apakah pasien memiliki penyakit DM sebelumnya. Jika hasil dari salah satu atau kedua tes ini menunjukkan adanya diabetes yang tidak terkontrol (GDP > 110 mg/dL atau HbA1c ≥ 7% ), maka kadar glukosa pasien harus dikontrol terlebih dahulu sebelum dilakukan operasi.10,11
Hiperglikemia perioperatif
Perlu diketahui pula bahwa sebagian besar pasien yang menjalani operasi mayor mengalami keadaan hiperglikemia pada saat perioperatif. Tidak seperti DM, beberapa ilmuwan masih mempertanyakan apakah hiperglikemia perioperatif
10
merupakan faktor risiko yang signifikan untuk terjadinya efek samping yang merugikan pasca operasi. Perioperatif hiperglikemia pada pasien non diabetes baru-baru ini diketahui sebagai faktor risiko potensial untuk hasil yang merugikan post operasi besar.12 Namun hal ini masih belum diketahui secara pasti apakah orang tersebut sebenarnya merupakan penderita diabetes namun tidak terdiagnosis atau memang orang tersebut bukan penderita diabetes dan mengalami hiperglikemia perioperatif sebagai respon terhadap stres operasi. Juga tidak diketahui secara pasti apakah hiperglikemia merupakan penyebab terjadinya hasil operasi yang buruk ataukah hiperglikemia memperburuk efek samping yang telah terjadi, karena selama ini kadar glukosa serum sering diukur ketika hasil operasi yang buruk telah terjadi. Studi lain berusaha untuk mengklarifikasi masalah ini dengan secara khusus mengamati penderita hiperglikemia perioperatif yang mengalami infeksi pasca operasi. Para peneliti ini beranggapan bahwa sewaktu terjadinya peningkatan kadar glukosa serum perioperatif menunjukkan bahwa ini merupakan faktor risiko terjadinya infeksi pasca operasi atau pertanda dari suatu proses infeksi. Para penulis mengamati bahwa periode awal pasca operasi, dimana pasien berada pada fase stres fisiologis terbesar, merupakan waktu dengan risiko tertinggi untuk terjadinya ILO. Periode waktu ini juga merupakan periode dimana kadar glukosa serum mencapai kadar tertinggi, baik pada pasien diabetes maupun pada pasien non-diabetes. Mereka menyimpulkan bahwa
tingkat
terjadinya
infeksi
nosokomial
akan
lebih
tinggi
ketika
hiperglikemia ditemukan pada dua hari pertama pasca operasi, terlepas dari diabetes yang sudah ada sebelumnya. 3
11
Ada dua mekanisme utama yang menempatkan pasien pada keadaan hiperglikemia akut perioperatif yang berakibat meningkatnya risiko terjadinya ILO. Mekanisme pertama adalah menurunnya sirkulasi di pembuluh darah, yang berakibat berkurangnya perfusi jaringan
dan terganggunya fungsi sel. 13
Mekanisme kedua adalah menurunnya aktivitas dari imunitas seluler dalam fungsi kemotaksis, fagositosis dan membunuh pada sel polimorfonuklear serta monosit/makrofag yang telah terbukti terjadi pada kondisi hiperglikemia akut. Kedua gangguan pertahanan host alami ini meningkatkan risiko terjadinya infeksi jaringan pada pasien bedah dengan atau tanpa diabetes.14 Mengontrol hiperglikemia perioperatif membutuhkan koordinasi terpadu oleh bagian anestesi, bedah, keperawatan dan farmasi. Bagian anestesi harus siap untuk memeriksa GDS pasien preoperatif dan menerapkan terapi insulin sedini mungkin bila diindikasikan. Dokter bedah harus bersiap untuk melanjutkan kontrol glukosa darah sampai minimal 48 jam pasca operasi. Staf perawat harus memantau, mengkalibrasi dan harus mengontrol agar normoglikemia tetap bertahan selama pasien menjalani rawat inap. Perawat juga perlu memberikan edukasi kepada pasien mengenai cara mengontrol kadar glukosa ketika pasien akan dipulangkan, terutama pada pasien yang baru saja diketahui mengalami hiperglikemia preoperatif. Pengobatan penting untuk pasien diabetes selama fase perawatan, dengan peran serta apoteker di lini depan dalam upaya ini.3
Kegemukan
Obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana indeks massa tubuh seseorang lebih dari atau sama dengan 30 kg/m 2. Telah dilaporkan tingkat
12
terjadinya infeksi pasca operasi section caesarean lebih besar kemungkinannya pada wanita dengan obesitas. Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya ILO yang terbukti sulit untuk ditekan. 4 Seringkali tidak ada cukup waktu sebelum operasi untuk secara signifikan menurunkan tingkat obesitas pasien. Namun, evaluasi mengenai adanya diabetes dan pengontrolan kadar glukosa serum, akan meminimalkan risiko terjadinya ILO pada pasien dengan obesitas. Selain itu, operasi besar sering dipandang sebagai peristiwa yang mengubah hidup dan mungkin dapat memotivasi pasien agar menerapkan pola makan dan gaya hidup positif lainnya. Edukasi secara perorangan dan pengaturan diet dari ahli gizi, serta dukungan dari komunitas yang berusaha untuk menurunkan berat badan juga menunjukkan efek positif jangka panjang. 15
Malnutrisi
Malnutrisi telah lama diidentifikasi sebagai faktor risiko terjadinya infeksi nosokomial, termasuk ILO, pada pasien yang menjalani operasi. Pasien yang kekurangan gizi diketahui memiliki respon imun yang lebih rendah terhadap infeksi. Pengukuran level albumin serum paling umum digunakan sebagai penanda untuk mengidentifikasi status gizi seseorang, dengan kisaran normal 3,4 5,4 g/dL. 3 Ketika
pasien
didiagnosis
dengan
malnutrisi,
penting
untuk
mengidentifikasi etiologi dari keadaan ini. Pada umumnya pasien tua dengan kekurangan energi-protein disebabkan oleh berbagai alasan, antara lain kemiskinan dan mobilitas yang terbatas, isolasi sosial dan depresi, kondisi gigi geligi yang buruk, anoreksia, serta penurunan kognitif dan status fungsional.
13
Intervensi yang mungkin dilakukan mencakup diskusi terhadap keluarga, konsultasi dengan ahli gigi, konseling diet dan pelayanan sosial. Tergantung pada tingkat urgensi operasi, penundaan pembedahan sampai status gizi pasien membaik mungkin dapat dilakukan. Puasa preoperatif dan postoperatif harus dilakukan seminimal mungkin pada kelompok pasien ini. 16
Merokok
Tak disangka, malnutrisi dan merokok menunjukkan bukti adanya interaksi. Merokok dikaitkan dengan terhambatnya penyembuhan luka dan penurunan sirkulasi ke kulit akibat obstruksi mikrovaskuler oleh agregasi platelet dan menurunnya fungsi hemoglobin. Selain itu, merokok telah diketahui menurunkan sistem imun dan sistem respirasi. Merokok sebagai faktor risiko pada host banyak dilaporkan dengan pendapat yang saling bertentangan. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena beberapa studi yang mengevaluasi faktor ini hanya mempertimbangkan kondisi merokok saat ini yang meningkatkan risiko terjadiya ILO. Beberapa pasien berhenti merokok segera sebelum operasi, yang mungkin dilakukan dalam beberapa hari atau minggu sebelum operasi, dan kemudian menganggap diri mereka sebagai bukan perokok di saat operasi. Hasil yang bertentangan ini mungkin dikarenakan belum adanya perbedaan yang signifikan antara kelompok perokok dan bukan perokok. 3 Merokok yang mungkin menjadi salah satu faktor risiko yang sudah ada sebelumnya pada pasien, dapat diintervensi dengan penggunaan penghenti merokok yang saat ini tersedia seperti patch nikotin atau bupropion hidroklotida. Setidaknya
satu
bulan
sebelum
operasi,
14
pasien
harus
didorong
untuk
menghentikan penggunaan tembakau. Pasien juga harus memperbaiki status gizi dan status fisik dengan cara mengkonsumsi seperti vitamin A, B, C, D, E dan K dan suplemen zinc, magnesium, kuprum dan besi. 3
Infeksi yang Telah ada di Lokasi Tubuh yang Jauh dari Lokasi Operasi
Tak jarang, pasien memiliki infeksi pada gigi, saluran kemih atau jaringan longgar pada kulit pada saat dilakukan operasi. Masalah utama yang menjadi perhatian tentang adanya infeksi yang sudah ada sebelumnya adalah infeksi tersebut mungkin dapat: 3 1. menjadi sumber penyebaran infeksi secara hematogen, menyebabkan infeksi lambat pada kasus-kasus operasi prostesis persendian atau katup jantung 2. menjadi lokasi yang kontagius untuk terjadinya transfer bakteri Infeksi yang jauh dari luka operasi dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan terjadinya ILO menjadi 3 - 5 kali lipat. Setiap infeksi yang jauh dari lokasi operasi harus diidentifikasi dan diterapi sebelum operasi. Tidak jarang dilakukan ekstraksi gigi multipel preoperatif dalam rangka mengeleminasi infeksi rongga mulut. Beberapa kasus bedah tertentu, terutama yang berhubungan dengan pemasangan implan, operasi mungkin ditunda sampai infeksi telah teratasi.2
Kolonisasi Mikroorganisme
Sumber infeksi utama pada sebagian besar kejadian ILO adalah mikroorganisme endogen yang ada pada pasien itu sendiri. Semua pasien memiliki koloni bakteri, jamur dan virus sampai dengan 3 juta kuman per sentimeter persegi kulit. Namun, tidak semua pasien memiliki koloni bakteri,
15
jamur dan virus dalam jumlah berimbang. Pasien dengan riwayat DM, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) yang mengharuskan penggunaan steroid jangka panjang, atau penyakit kronis lainnya yang mengharuskan pasien untuk dilakukan rawat inap dan/atau penggunaan antibiotik berulang cenderung akan mengalami kolonisasi bakteri yang lebih berat, terutama dengan bakteri yang resisten terhadap antibiotik seperti methicillin-resisten Staphylococcus aureus (MRSA). Setiap luka operasi akan terkontaminasi dengan bakteri selama operasi, tetapi hanya sebagian kecil yang akan mengalami infeksi. Hal ini dikarenakan sebagian besar pasien memiliki pertahanan dalam mengendalikan dan mengeleminasi organisme penyebab infeksi.5 Staphylococcus aureus tercatat ditemukan pada 30% populasi sehat, dan terutama
methicillin-resisten Staphylococcus aureus (MRSA),
merupakan
predisposisi pasien berisiko lebih tinggi mengalami ILO.5 Adanya sumber bakteri endogen yang mungkin bertanggung jawab dalam menimbulkan kemungkinan terjadinya infeksi 10 kali lipat pada satu dari tiga luka operasi. 3 Bagaimanapun intervensi yang dilakukan, kulit pasien tidak akan pernah steril, namun banyak cara dapat dilakukan untuk menurunkan jumlah bakteri tersebut. Pasien harus berendam atau mandi dengan larutan antiseptik seperti chlorhexidine setidaknya satu kali sebelum dilakukan operasi. Rambut di daerah tubuh yang akan dioperasi harus dibiarkan kecuali diperlukan karena mengganggu prosedur operasi. Jika rambut harus dihilangkan, maka pengasuh harus melakukannya dengan gunting segera sebelum operasi. Strategi tambahan yang digunakan untuk mengurangi migrasi bakteri ke daerah insisi termasuk
16
penggunaan perekat yang mengandung antiseptik dan/atau yang berbahan dasar cyanoacrylate yang digunakan pada kulit untuk melumpuhkan flora normal kulit, termasuk yang tertanam di folikel rambut. 6
Hipotermia perioperatif
Penurunan suhu tubuh di bawah 36ºC atau 96,8ºF, merupakan salah satu faktor risiko yang paling umum untuk terjadinya ILO. 17 Setiap satu dari dua pasien bedah tercatat memiliki suhu tubuh di bawah 36ºC, dan satu dari tiga pasien bedah memiliki suhu tubuh inti di bawah 35ºC atau 95ºF selama interval perioperatif. Ketika suhu tubuh 1,5°C di bawah normal, dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan risiko ILO, penurunan tekanan oksigen dalam jaringan, disfungsi
jantung,
koagulopati,
perubahan
metabolisme
obat,
pemulihan
normotermia yang lambat dan peningkatan mortalitas. Hilangnya panas tubuh adalah hasil dari kombinasi banyak faktor dan sering te rjadi pada saat perioperatif. Faktor risiko pasien yang terkait meliputi kakeksia atau kesehatan umum yang buruk, jenis kelamin perempuan, usia ekstrim, jenis anestesi, dan lama operasi.3 Faktor yang turut berkontribusi dalam terjadinya hipotermia antara lain puasa preoperatif, suhu yang rendah di ruang operasi, penggunaan solusio dingin pada kulit, meja operasi yang dingin, dan cairan IV yang dingin. Anestesi umum menyebabkan terjadinya vasodilatasi sehingga terjadi redistribusi cepat darah hangat dari pusat tubuh menuju ke daerah ekstremitas yang dingin, penurunan metabolisme yang memproduksi panas dan hilangnya respon menggigil. Operasi mayor seperti bedah thorax dan/atau abdominal juga terjadi kehilangan panas tubuh inti yang besar. 3
17
Cara terbaik untuk mengatasi hipotermia adalah dengan mencegah terjadinya kehilangan panas. Strategi noninvasif yang terbukti secara efektif dapat mengatasi hipotermia antara lain dengan menggunakan cairan IV yang dihangatkan, selimut penghangat, lampu termal, matras air berpenghangat, sistem penghangat udara dan bantalan konduksi termal. 3
E. Pencegahan ILO
Beberapa langkah yang terkait dalam menurunkan kemungkinan terjadinya ILO berdasarkan pedoman dari NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence), antara lain:18 1. Insisi dinding abdomen Section caesarean harus dilakukan dengan menggunakan sayatan perut melintang karena cara ini menimbulkan nyeri pasca operasi yang lebih minimal dan efek kosmetik yang lebih baik dibandingkan dengan insisi garis tengah. Insisi melintang menurut Joel Cohen (insisi lurus, 3 cm di atas simfisis pubis, lapis demi lapis jaringan berikutnya dibuka dan diperluas dengan gunting, bukan pisau) merupakan pilihan karena terkait dengan waktu operasi yang lebih pendek dan mengurangi morbiditas demam pasca operasi.18 2. Instrumen untuk insisi kulit Penggunaan pisau bedah yang berbeda untuk menginsisi kulit dan jaringan yang
lebih
dalam
tidak
dianjurkan
kemungkinan terjadinya ILO. 18
18
karena
terbukti
tidak
menurunkan
3. Penutupan dinding perut Penutupan dinding perut pada insisi garis tengah dilakukan dengan cara jahitan kontinu menggunakan benang yang lambat diserap karena dengan cara ini insidensi terjadinya hernia insisional dan wound dehiscence lebih rendah dibandingkan dengan cara penutupan berlapis. 18 4. Penutupan jaringan subkutan Penutupan jaringan subkutan tidak rutin dilakukan, kecuali pada wanita yang memiliki tebal lemak subkutan lebih dari 2 cm, karena penutupan jaringan subkutan tidak menurunkan insidensi terjadinya ILO. 18 5. Penggunaan drain superficial Penggunaan drain superficial tidak boleh digunakan pada operasi section caesarean. Penggunaan drain superficial terbukti tidak menurunkan kemungkinan terjadinya ILO.18 6. Pemberian antibiotik Berikan antibiotik profilaksis sebelum dilakukan insisi kulit pada operasi section caesarean. Hal ini akan lebih menurunkan risiko terjadinya infeksi maternal pasca operasi jika dibandingkan bila antibiotik profilaksis diberikan setelah insisi kulit, dan terbukti tidak menimbulkan adanya efek pada bayi. 18 Pemberian antibiotik profilaksis direkomendasikan untuk diberikan pada semua operasi yang melibatkan organ berongga. Pemberian antibiotik profilaksis diketahui merupakan faktor protektif yang paling signifikan dalam menurunkan kejadian ILO pasca operasi section caesarean. Antibiotik harus diberikan sebelum operasi, idealnya dalam waktu 30 menit dari induksi anestesi. Konsentrasi
19
antibiotik yang adekuat dalam serum dan jaringan akan menurunkan risiko berkembangnya bakteri selama periode post operatif. Namun, pemberian antibiotic profilaksis tidak akan mencegah kontaminasi yang terjadi selama operasi karena teknik operasi yang buruk. 4,8 Dalam praktiknya, ditemukan variasi yang beragam mengenai cara pemberian antibiotik profilaksis. Classen dkk membuktikan bahwa waktu diberikannya antibiotik profilaksis sangat penting dalam mencegah ILO pasca operasi. Antibiotik profilaksis preoperatif sering tidak diberikan pada waktu yang optimal sehingga konsentrasi obat selama periode operasi tidak menimbulkan hasil yang efektif. Pedoman yang dipublikasikan dalam Surgical Infection Prevention Guideline mengusulkan antibiotik profilaksis harus diberikan 60 menit sebelum dilakukannya insisi dan dihentikan dalam waktu 24 jam setelah operasi. 19 Redisinfeksi kulit di sekitar daerah insisi sebelum penutupan kulit telah dilaporkan dapat mengurangi kejadian ILO pasca operasi. Telah dilaporkan pula bahwa irigasi dengan larutan antibiotik pada daerah insisi aman untuk dilakukan, tidak menunjukkan adanya efek samping, dan merupakan metode yang efektif dalam menurunkan morbiditas infeksi dan ILO pasca bedah section caesarean.8 7. Perawatan luka Perawatan luka pada operasi section caesarean meliputi:18
Dressing luka 24 jam setelah operasi
monitoring adanya demam
20
nilai tanda-tanda infeksi pada luka (seperti rasa sakit yang meningkat, kemerahan atau keluarnya discharge) dan tanda-tanda luka yang tidak menutup (dehiscence)
beritahukan pada pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar, nyaman, dan berbahan katun agar mudah menyerap keringat
bersihkan luka secara lembut dan keringkan luka setiap hari
jika diperlukan, rencanakan untuk melepas jahitan Risiko infeksi berlanjut bahkan setelah pasien keluar dari rumah sakit.
Tenaga medis harus memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai cara merawat luka bekas operasi, bagaimana mengenali tanda-tanda terjadinya ILO dan pentingnya melaporkan gejala tersebut ke dokter bedah mereka sebagai penyedia perawatan primer.3
F. Prognosis
Dibandingkan dengan pasien yang tidak terinfeksi, pasien dengan ILO cenderung:20
dirawat 7 hari lebih lama
60% lebih mungkin untuk dirawat di ICU
5 kali lebih mungkin untuk dirawat kembali dalam waktu 30 hari setelah dipulangkan
2 kali lebih mungkin untuk meninggal.
21
