Modulo Per La Rilevazione Dell'Incidente Stradale

( Timbro imbro identi ide ntifica ficati tivo vo C omando oma ndo )

Data incidente

ora incidente

Protocollo

Località

Orario chiamata INCIDENTE

Orario intervento Orario fine intervento

senza feriti



con feriti



mortale



RILIEVI

RESPONSABILE ACCERTAMENTI

Cognome e nome

Qualifica

MOVIMENTO FASCICOLO INCIDENTE

a:

Consegnato il: /

/

VERBATEL s.r.l. .r.l. - MILANO - Informa Informa tica Applic Ap plicata ata Infortunistica Stra Stra da le - @ 1996 1996 Riproduzione Riproduzione a nche nc he pa rziale rziale vietata .

foto planimetrici



solo fotografici



solo planimetrici



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(Timbro lineare identificativo Comando)

Data incidente

giorno

festivo

ora incidente

Nel territorio del comune di

provincia di in prossimità

del civico

in corrispondenza

______________ _______ ______________ _____________ ____________ ______________ ______________ ___________ _____

Specificare la prima località (via \ piazza \ SS \ SP \ autostrada ecc.)

del palo luce

n.

della chilometrica

all’intersezione con * all’intersezione semaforizzata con da specificare

funzionante regolarmente /

(*) Impianto semaforico:

completamente spento / funzionante su giallo intermittente /

f unzionante unzionante irregolarmente: - si accoda a  Accertava che l’impianto semaforico presentava le seguenti anomalie:

cognome

nome

cognome

nome

Agente /ufficiale di P.G. : Agente /ufficiale di P.G. :

1



2



102

406



506





Scontro frontale fra veicoli in m arcia Scontro frontale/laterale Dx fra veicoli in m arcia Scontro frontale/laterale Sx fra veicoli in marcia

7



Veicolo in marcia contro veicoli fermi Veicolo in marcia contro veicoli in arresto Veicolo in marcia contro veicolo in sosta

3



Scontro laterale fra veicoli in marcia

107



Veicolo in marcia contro veicoli in sosta

4



Tamponamento

8



Veicolo in marcia contro ostacolo fisso

104



Tamponamento multiplo

108



Veicolo in marcia contro ostacolo accidentale accidentale

5



Investimento di pedone

9



Veicolo in marcia contro treno treno

6



Veicolo in marcia contro veicolo fermo fermo

10



Fuoriuscita dalla sede stradale

106



Veicolo in marcia contro veicolo in arresto arresto

110



Ribaltamento senza urto contro ostacolo fisso

206



Veicoli in marcia contro veicoli veicoli fermi

11



306



Veicoli in marcia contro veicolo veicolo fermo

12



Infortunio per sola frenata improvvisa Infortunio per caduta da veicolo (riferito al passeggero)













NELL’ABITATO

1 2 3 0

   

Strada Urbana Provinciale entro l’abitato Statale entro l’abitato Regionale entro l’abitato Fuori dell’abitato

4 5 6 7 8 9

     

Comunale extraurbana Provinciale Statale Autostrada Altra strada Regionale TRONCO DI STRADA STATALE O AUTOSTRADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



1 2 3 4 104 5 6 106



7 102 8 108 9 109 209 309 10 11 111 12 112



1 101 2 3 4



          

SS diramazione ; dir. A SS dir. B ; radd. SS bis; dir. C SS ter: bis dir SS quater; racc. : bis racc. Autostrada carreggiata carreggiata Sinistra Autostrada carreggiata carreggiata Destra Autostrada svincolo svincolo Entrata Autostrada svincolo svincolo Uscita Autostrada svincolo svincolo tronco d.c. Autostrada stazione Altri casi PARTICOLARITA’ DELLA STRADA - Intersezione

      

Incrocio Rotatoria Intersezione stradale segnalata Intersezione semaforizzata Intersezione regolata da Agente Intersezione non regolata / non segnalata Passaggio a livello - custodito Passaggio a livello - incustodito Altro

           

Rettilineo Rotatoria Curva a visuale libera Curva senza visuale libera Dosso Cunetta Strettoia Cavalcavia Pendenza Galleria illuminata Sottopasso illuminato Galleria non illuminata Sottopasso non illuminato

FONDO STRADALE

1 2 102 202 3 103 203 303 403 4 5 105



1 201 301 401 501 601 2 3 103



1 2 3 4 5



1 101 2 3 4 5 6 7



1 2 3



1 2 3



1 2 3 4



          

Asciutto Bagnato - pioggia Bagnato - umidità in atto Bagnato - brina Sdrucciolevole - fango Sdrucciolevole - pietrisco Viscido da liquidi oleosi oleosi Sdrucciolevole - sabbia Sdrucciolevole - terriccio Ghiacciato Con neve Con grandine PAVIMENTAZIONE

       

Asfaltata Lastricata In conglomerato cementizio Acciottolata Con buche In cubetti di porfido Strada pavimentata dissestata Sterrata Inghiaiata SEGNALETICA

   

Assente Verticale Orizzontale Verticale ed orizzontale Temporanea di cantiere CONDIZIONI ATMOSFERICHE

      

Sereno Nuvoloso Nebbia Pioggia in atto Grandine in atto Nevicata in atto Vento forte Sole radente CONDIZIONI DI TRAFFICO

 

Intenso Normale Scarso VISIBILITA’ VISIBILITA’

 

Buona Sufficiente Insufficiente

TIPO DI STRADA

   

Una carreggiata a senso unico di marcia Una carreggiata a senso unico alternato Una carreggiata a doppio senso Due carreggiate Più di due carreggiate

ILLUMINAZIONE

  

Ore Diurne Ore notturne con illuminazione pubblica Sufficiente Ore notturne con illuminazione pubblica Insufficiente Ore notturne con illuminazione pubblica Inesistente

________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _________________________________________________________ _________













IN MARCIA

IN SOSTA

running - en marche - fahrend

CD

ALLONTANATOSI

stationary - en stationnement - stehend

Tipo veicolo-Vehicle type-type de vèhicule-Fahrzeugtyp vèhicule-Fahrzeugtyp marca - make - marque - Marke

Km. percorsi

CD

propulsione

pedestrian-pietons-Fußgänger

modello - model – modèle - Modell

Cilindrata

data (date - Datum)

telaio - chassis - chassis - Fahrgestell

colore - colour - couleur - Farbe

data

1a immatricolazione

cylinder capacity

TARGA - N. PLATE - N° D’IMMATRICULATION - KENNZEICHEN

PEDONE

went out – circulait - weggefahren

revisione

nazione - state - pays - Nation persone a bordo veicolo people on board

Assicurazione - insurance - assurance - Versicherung

CD posizione finale veicolo

polizza n. - insurance policy n. - n° police d’assurance d’assurance - Police Nr.

veicolo rimosso

rapporto al cambio (marcia)

scadenza – exp. date

CD conseguenze veicolo

DANNI VISIBILI - VISIBLE DAMAGE - DOMMAGES VISIBLES - SICHTBARE SCHÄDEN

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________ caso CD =7 annotare i dati della persona persona che ritira ra il veicolo

CD

destinazione destinazio ne veicolo

CDI circostanze presunte Per difetti o avarie al veicolo

deposit dep ositeri eriaa

Se veicolo per trasporto merci:

- conto proprio propri o

- conto terzi

Rimorchio: tipo

PROPRIETARIO

marca / modello

TARGA

tara

peso totale a pieno carico q.li

– OWNER – PROPRIÈTAIRE - FAHRZEUGHALTER

cognome - surname - nom - Nachname

nome - forename - prènom - Vorname

residente nel comune di - resident in - lieu de domicile - wohnhaft in

CONDUCENTE

natura natura carico carico trasport trasportato ato

nato a - place of birth - li eu de naissance - geboren in

provincia

indirizzo residenza - street - adresse résidence - Wohnadresse

– DRIVER – CONDUCTEUR - FAHRER


nome - forename – prènom - Vorname

nato a - place of birth - lieu de naissance - geboren in

nazione - state - pays


professione

il giorno - date of birth

generalizzato indagato


Airbag

-esploso

-inesploso -inesploso

Tel.

-inesistente

-utilizzato

Fax

infortunato

residente nel comune - resident in - lieu de domicile provincia

-in luogo

Cintura/casco

sesso

-ospedale

-non utilizzato

-altro -non accertato

CD Tragitto Casa-Lavoro

E-Mail

DOCUMENTI – IDENTIFY PAPERS (driving license) – DOCUMENTS (permise de conduire) - DOKUMENTE (Führerschein) Patente cat.

Numero - number - numèro

Prescrizioni: -C.Q.C.

-C.A.P.

Documento

- ness una -C.F.P. tipo

rilasciata il - date

- obblig obb ligoo lenti lent i

- retr ovisor ovi soree

n.

rilasciato a - issued at - delivrè pàr - ausgestellt in

- apparecch apparecchio io acusti acustico co rilasciato il

n.

place of dwelling in Italy - lieu de residence en Italie - Aufenthalsort in Italien

- limitaz limitazion ionii art. art. 117

valida fino a-validity

- altro altr o _________________________

a rilasciato il

scade a













TRACCE AL SUOLO VEICOLO “A” 

Frenata

sx m.

1



Effettuati i Rilievi foto planimetrici -/

SX

FS FD SC A

dx m.

2

   

Terminanti prima del punto d’urto/investimento di m.

DX



Scarrocciamento m.

3

   

Terminanti dopo il punto d’ urto/investimento di m.



Abrasioni m.

4

   

Terminanti in corrispondenza del punto d’ urto/investimento urto/investimento

INTENSITÀ FS

FD





















FORMA SC

marcata leggera discontinua crescente decrescente

A

FS

ANDAMENTO (*)

FD





































larga media stretta irregolare

SC

A

FS

FD





































Rettilineo Obliquo verso dx Obliquo verso sx Curvilineo verso dx Curvilineo verso sx

SC

A





















(*) Rispetto a Veicolo munito di impianto impianto antibloccaggio ruote (ABS o similari): similari):

/

PASSEGGERI VEICOLO “A” GENERALIZZATI



nato a - place of birth – lieu de naissance – geboren in

nazione - country


sesso

residente nel comune - resident in

infortunato provincia

indirizzo di residenza - address – adresse résidence - Wohnadresse

indagato Airbag

-esploso

Documento

-inesploso

-inesistente

Posizione sul veicolo:

n.

-ant.

Cintura/casco dx

-post.

sx

rilasciato il


-post.

-utilizzato

nazione - country

a


-non accertato


dx altro

DICHIARA:



-non utilizzato

sesso residente nel comune - resident in



indagato Airbag

-esploso

Documento

-inesploso

-inesistente


n.

-ant.

Cintura/casco dx

-post.

sx

rilasciato il


-post.

-utilizzato

nazione - country

a


-non accertato


dx altro

DICHIARA:


nato a - place of birth – lieu de naissance - geboren in

-non utilizzato



indirizzo di residenza - address - adresse résidence - Wohnadresse

indagato Airbag

-esploso

Documento

-inesploso

n.


-inesistente

Posizione sul veicolo: rilasciato il

-ant.

Cintura/casco dx

-post.

sx

-post.

a nome - forename – prènom - Vorname

dx altro

-utilizzato

-non utilizzato

-non accertato

CD Tragitto Casa-Lavoro DICHIARA: sesso

infortunato













IN MARCIA

IN SOSTA


CD

ALLONTANATOSI



Km. percorsi

CD

propulsione



Cilindrata

data (date - Datum)



data

1a immatricolazione

cylinder capacity


PEDONE


revisione





veicolo rimosso






CD






- conto terzi

Rimorchio: tipo

PROPRIETARIO

marca / modello

TARGA

tara






CONDUCENTE



provincia








professione




Airbag

-esploso


Tel.

-inesistente

-utilizzato

Fax

infortunato


-in luogo

Cintura/casco

sesso

-ospedale

-non utilizzato



E-Mail

DOCUMENTI – IDENTIFY PAPERS (driving license) – DOCUMENTS (permise de conduire) - DOKUMENTE (Führerschein) Patente cat.

Numero - number - numèro

Prescrizioni: -C.Q.C.

-C.A.P.

Documento

- ness una -C.F.P. tipo

rilasciata il - date

- obblig obb ligoo lenti lent i

- retr ovisor ovi soree

n.

rilasciato a - issued at - delivrè pàr - ausgestellt in

- apparecch apparecchio io acusti acustico co rilasciato il

n.

place of dwelling in Italy - lieu de residence en Italie - Aufenthalsort in Italien

- limitaz limitazion ionii art. art. 117

valida fino a-validity

- altro altr o _________________________

a rilasciato il

scade a















TRACCE AL SUOLO VEICOLO “B” 

Frenata

sx m.

1




SX

FS FD SC A

dx m.

2

   


DX



Scarrocciamento m.

3

   




Abrasioni m.

4

   


INTENSITÀ FS

FD





















FORMA SC


A

FS

ANDAMENTO (*)

FD






































SC

A

FS

FD






































SC

A






















/

PASSEGGERI VEICOLO “B” GENERALIZZATI




nazione - country


sesso




indagato Airbag

-esploso

Documento

-inesploso

-inesistente


n.

-ant.

Cintura/casco dx

-post.

sx

rilasciato il


-post.

-utilizzato

nazione - country

a


-non accertato


dx altro

DICHIARA:



-non utilizzato




indagato Airbag

-esploso

Documento

-inesploso

-inesistente

n.


dx

-post.

sx

rilasciato il

cognome - surname - nom - Nachname nato a - place of birth – lieu de naissance - geboren in

-ant.

Cintura/casco -post.

-non utilizzato


-non accertato


dx altro


nazione - country

-utilizzato

DICHIARA: sesso residente nel comune - resident in














IN MARCIA

IN SOSTA


CD

ALLONTANATOSI



CD

propulsione

Km. percorsi



Cilindrata

data (date - Datum)



data

1a immatricolazione

cylinder capacity


PEDONE


revisione





veicolo rimosso






CD






- conto terzi

Rimorchio: tipo

PROPRIETARIO

marca / modello

TARGA

tara






CONDUCENTE



provincia








professione




Airbag

-esploso


-inesistente

Cintura/casco

sesso

infortunato


-in luogo -utilizzato

-ospedale

-non utilizzato















TRACCE AL SUOLO VEICOLO “C” 

Frenata

sx m.

1




SX

FS FD SC A

dx m.

2

   


DX



Scarrocciamento m.

3

   




Abrasioni m.

4

   


INTENSITÀ FS

FD





















FORMA SC


A

FS

ANDAMENTO (*)

FD






































SC

A

FS

FD






































SC

A






















/

PASSEGGERI VEICOLO “C” GENERALIZZATI




nazione - country


sesso




indagato Airbag

-esploso

Documento

-inesploso

-inesistente


n.

-ant.

Cintura/casco dx

-post.

sx

rilasciato il


-post.

-utilizzato

nazione - country

a


-non accertato


dx altro

DICHIARA:



-non utilizzato




indagato Airbag

-esploso

Documento

-inesploso

-inesistente

n.


dx

-post.

sx

rilasciato il

cognome - surname - nom - Nachname nato a - place of birth – lieu de naissance - geboren in

-ant.

Cintura/casco -post.

-non utilizzato


-non accertato


dx altro


nazione - country

-utilizzato

DICHIARA: sesso residente nel comune - resident in














N.B. - Qui vanno annotate SOLO le persone persone che, estranee al sinistro, hanno conferito con l’operante




nazione - country - pays - Land

residente nel comune

- resident in - lieu de domicile - wohnhaft in

paper documento – identify paper

numero - number

provincia


rilasciato il - date

- numèro

sesso

il giorno

- date of birth

CD dichiarazione

a - issued at - delivrè par - ausgestellt in

domicilio - place of dwelling in Italy - lieu de residence en Italie - Aufenthaltsort in Italien








numero - number

provincia



- numèro

sesso

il giorno

- date of birth

CD dichiarazione










numero - number

provincia

- numèro





sesso

il giorno

- date of birth

CD dichiarazione













INTERVENTO

Lo scrivente in servizio di

Pattuglia con veicolo Quartiere Mobile in Viabilità in Controllo traffico in Altro

in corrispondenza all’intersezione all’intersezione con all’intersezione semaforizzata con

Descrizione analitica della dinamica dell’incidente – Alle ato n.

Era presente al momento dell’evento

Inviato alle ore

Vai a “Rilievi Foto/Planimetrici”. Foto/Planimetrici”. Inviato direttamente al pronto soccorso

giunto alle ore

Dopo gli accertamenti presso il Pronto Soccorso (*Allegato n. ___ recatosi recatosi sul luogo incidente incidente

Vai Vai a “Ril “Rilievi ievi foto foto/p /pla lani nimetr metric ici” i” Vai diritt dirittame amente nte alle Note Note

Inviato dalla C.O. Accer Accerta tato to alle le ore ore

di pass passagg aggio io in luog luogo o? sull’accaduto informato da testi oculari

Infortunati

Rilievi fotografici planimetrici

Tutte le persone coinvolte nell’incidente si erano già recate all’ospedale o comunque allontanate

In luogo vi erano elementi oggettivi per i primi rilievi

In luogo, sull’accaduto, informato da testi

/

Informato da più testi oculari

/

Informato da astanti non testi

/

Dopo gli accertamenti sul luogo dell’incidente, recatosi presso il pronto soccorso

* Allega legato to n. _

Vai direttamente direttamente alle “Note “Note

-/

Rilievi  solo fotografici

concernenti

 solo planimetrici

Pioveva

Informato da astanti non testi

Ausilio autoradio autoradio C. P. A ente / Ufficiale Ufficiale di

 foto planimetrici

Investimento di pedone

/

Recatosi al pronto soccorso soccorso (*Allegato n. __ ). Dopo gli accertamenti accertamenti al pronto soccorso, tornato sul luo o dell’incidente dente

Materiale per i rilievi in dotazione

Usava/no l’ombrello

Informato da più testi oculari

l’area interessata al sinistro la provenienza e direzione del veicolo / dei veicoli la provenienza e direzione del pedone / dei pedoni il punto d’urto / i punti d’urto il punto d’investimento / i punti d’investimento la posizione del cadavere / dei cadaveri la posizione statica del veicolo / dei veicoli

i danni visibili subiti d dal al veicolo / dai veicoli coinvolti le tracce di frenata le tracce di scarrocciamento le abrasioni del manto stradale le macchie di sangue i danni visibili riportati dai manufatti altro _____ altro ___________ ____________ ___________ __________ __________ _____

 Non accertato Più pedoni usavano l’ombrello

era di giorno Vest Vestiv iva/ a/no no abit abitii scur scurii

 Non accertato Più pedoni /

L’illuminazione L’illumina zione pubblica disposta a _______________ ___ ____________ ________ ___________ _______ _______ _______ _______ _______ ________ ________ ________ ______ __ ________ ____________ ________ ________ ________ ____ era sufficien sufficiente te

/

( ) questo allegato presso presso il pronto soccorso è prevalente prevalente sulle specifiche di cui alle persone infortunate infortunate 11







cognome nome

PERSONA INFORTUNATA

Conducente veicolo

Deceduto sul osto - Sanitario inviato dalla Centrale Radio O erativa

Deceduto durante trasporto Decedutoduranteprimecure Prognosi riservata Ricoverato

-

Pedone

Ufficiale di P.G. inviato da Centrale Radio O

erativa

Infortunato già trasportato

 Centrale Operativa

L’infortunato prima del trasporto ha riferito in merito alla dinamica

Posizione del deceduto :

Ospedale

Infortunato già trasportato con autolettiga

Rimandatodimesso

cognome nome

Passeggero veicolo

Notizie sulle LESIONI acquisite da

Infortunato trasportato con con autolettiga

 Referto medico  Infortunatotornato

in luogo

L’infortunatotornato in luogo ha riferito in merito alla dinamica

1Rimandato dimesso dopo cure 2Rifiuta ricovero 3 Allont lontan anatos atosi senza enzaresp responso onso

Tornato in luogo -/

4 Allont lontan anatos atosi pri prima delle delle cure

 Recatosi, al termine dei rilievi, personalmente all’ospedale – accertamenti da specificare nelle NOTE (#)

Rifiuta trasporto per cure mediche immediate specificare lesioni accusate

Aut Autol olettig ettiga

Codice 118

 Referto NON Steso

Referto N.

 Referto NON Pervenuto

(#) Qu es t e specifiche specif iche sono subordinate e da utilizzare solo se NONsussiste ALLEGATO OSPEDALE della pagina “Intervento”

cognome nome

PERSONA INFORTUNATA

Conducente veicolo

Deceduto sul posto post o - Sanitario inviato dalla Centrale Radio Operativa


-


Rimandatodimesso

Pedone

Ufficiale di P.G. inviato da Centrale Radio Operativa



cognome nome

Passeggero veicolo



Ospedale


 Centrale Operativa  Referto medico  Infortunatotornato

in luogo



Tornato in luogo


-/




Codice 118

Referto N.




12







cognome nome

PERSONA INFORTUNATA

Conducente veicolo

Deceduto sul osto - Sanitario inviato dalla Centrale Radio O erativa


-

Pedone

Ufficiale di P.G. inviato da Centrale Radio O

erativa


 Centrale Operativa



Ospedale


Rimandatodimesso

cognome nome

Passeggero veicolo



 Referto medico  Infortunatotornato

in luogo



Tornato in luogo -/





Codice 118


Referto N.



cognome nome

PERSONA INFORTUNATA

Conducente veicolo

Deceduto sul posto post o - Sanitario inviato dalla Centrale Radio Operativa


-


Rimandatodimesso

Pedone

Ufficiale di P.G. inviato da Centrale Radio Operativa



cognome nome

Passeggero veicolo



Ospedale


 Centrale Operativa  Referto medico  Infortunatotornato

in luogo



Tornato in luogo


-/




Codice 118

Referto N.




13







più punti d’urto punto d’urto

-/

effettuati rilievi foto lanimetrici

-/

schizzo planimetrico (non in scala)-/

Localizzazione

più punti d’investimento punto d’investimento

-/

descrizione analitica  si accoda a 

i punti/il punto d’urto /investimento veniva /venivano così localizzati / /o: ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________ ________ ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________ ________ ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________ ________ ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________ ________ ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________ ________ ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________ ________ ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________ ________ ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________ ________ ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________ ________ ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________ ________













OSSERVAZIONI OSSERVAZIONI

che - Giova __________________________________________________________________ ___________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________ ________ precisare che _______________________________________________________ - Giovaprecisare

-/-/

________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ _______













-

Intervento Enti

-azienda

elettrica

-nettezza urbana

-gas

-acquedotto

-azienda trasporti

-vigili

del fuoco

-azienda

telefoni

-protezione

civile

-altro

-/ se intervenuti i Vigili del Fuoco : Comando di provenienza

capo pattuglia già intervenuti

Motivazione:

(per ogni ente) - si accoda a



i cui componenti provvedevano: ___________________ provvedevano: ___________________________________________ ________________________________ ________

________________ ________ __________________ ___________________ ___________________ ___________________ _________________ __________________ ____________________ ____________________ _____________ ___ __________________ ________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ______________________ _____________________ _______________ ______ __________________ ________ ____________________ ____________________ ___________________ __________________ ____________________ ______________________ _____________________ _________________ _______ __________________ ________ ___________________ __________________ ___________________ __________________ __________________ ___________________ ____________________ _____________________ ___________ _ __________________ ________ ___________________ __________________ ___________________ __________________ __________________ ___________________ ____________________ _____________________ ___________ _ __________________ ________ ___________________ __________________ ___________________ __________________ __________________ ___________________ ____________________ ____________________ ___________ __

si accoda a



a causa del sinistro il veicolo _____ veicolo _____ aveva aveva provocato: _____________________ provocato: _______________________________ __________

Danni a cose -/

________________ ________ __________________ ___________________ ___________________ ___________________ _________________ __________________ ____________________ ____________________ _____________ ___ __________________ ________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ______________________ _____________________ _______________ ______















_____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________ ___________________________________ Note

-/ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___

____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ _______________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________ ___ _______________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________

























ALLEGATO DI CONSULTAZIONE CONSULTAZIONE

CD

CD

TIPO VEICOLO COINVOLTO

CD

DESTINAZIONE VEICOLO

Autovettura privata

1

Ritirato dal conducente

Autoveicolo trasporto trasporto promiscuo

2

Immesso in deposito autorizzato a disposizione dell’Autorità Giudiziaria

2

Autovettura con rimorchio

3

Immesso in deposito autorizzato a disposizione dell’Autorità Prefettizia

3

Autovettura pubblica

4

Immesso in deposito a disposizione dell’avente diritto

4

Autovettura Autovettura di soccorso

5

Autovettura di Polizia

6

Autobus urbano

7

Affidato dal riferente riferente ad incaricato dal conducente conducente

8

Affidato dal conducente conducente ad un conoscente prima prima del trasporto all’ospedale

9

Affidato al genitore genitore - tutore del minore

1 101

104 5 105 205 6 106

Filobus Autobus turistico turistico

Affidato in custodia custodia al trasgressore Posteggiato regolarmente dal conducente prima del trasporto all’ospedale

Autobus di linea Autobus in extraurbana extraurbana

7

Vettura tranviaria tranviaria

8

Autocarro

CD

POSIZIONE FINALE VEICOLI

CD

PROPULSIONE

NELLA CARREGGIATA

1

benzina

DI MARCIA

2

gasolio

108

Rimorchio

9

Autotreno

11

stesso senso

3

gas GPL

Autoarticolato

12

senso opposto

4

gas metano

Autosnodato

13

nella carreggiata opposta

5

elettrico

10 110













(CDI)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

- Procedeva regolarmente senza svoltare “ con guida distratta o andamento indeciso (art. 140) “ senza mantenere la distanza distanza di sicurezza (art. (art. 149) “ senza dare la precedenza precedenza a destra (art. 145) “ senza rispettare lo STOP (art. 145) “ senza rispettare rispettare il segnale “dare precedenza” (art. 145) “ contromano (art. 143) “ senza rispettare rispettare le segnalazioni semaforiche (art. (art. 41) “ senza rispettare le segnalazioni segnalazioni dell’agente (art. 43) “ senza rispettare, segnali,i divieto, transito o accesso accesso (art. 6-7) “ con eccesso eccesso di velocità (art. 141) “ senza rispettare i limiti di velocità (art. 142) “ con le luci abbaglianti abbaglianti incrociando altri veicoli (art. 153) - Svoltava a destra regolarmente regolarmente - “ “ irregolarmente irregolarmente (art. 154) - “ a sinistra regolarmente regolarmente - “ “ irregolarmente irregolarmente (art. 154) - Sorpassava Sorpassava (all’incrocio) (all’i ncrocio) (art. 148)

20 - Procedeva regolarmente 21 “ con guida distratta o andamento indeciso (art. 140) 22 “ senza mantenere la distanza di sicurezza (art. (art. 149) 23 “ con eccesso eccesso di velocità (art. 141) 24 “ senza rispettare i limiti di velocità (art. 142) 25 “ non in prossimità delmarginedestrodellacarreggiata (art. (art. 143) 26 “ contromano contromano (art. 143) 27 “ senza rispettare i segnali di divieto, divieto, transito transito o accesso (art. 6-7) 28 “ con le luci abbaglianti abbaglianti incrociando altri veicoli (art. 153) 29 - Sorpassava Sorpassava regolarmente regolarmente 30 “ irregolarmente a destra (art. 148) 31 “ in curva, dosso o in condizioni di insufficiente visibilità visibilità 32 “ un veicolo che ne stava sorpassando sorpassando un altro (art. 148) 33 “ senza osservare osservare l’apposito segnale segnale di divieto (art. 6-7) 34 - Manovrava in retromarcia o conversione 35 “ per immettersi nel flusso della circolazione 36 “ per svoltare a sinistra (passaggio (passaggio privato, distributore, ecc.) 37 “ regolarmente regolarmente per fermarsi o sostare 38 “ irregolarmente per fermarsi fermarsi o sostare 39 - Si affiancava ad altri veicoli a due ruote irregolarmente irregolarmente

40 41 42 43 44 45 46

- Procedeva regolarmente regolarmente “ con con eccesso eccesso di velocità (art. 141) “ senza rispettare i limiti di velocità (art. 142) “ contromano contromano (art. 143) - Sorpassava veicolo in marcia (art. 148) - Manovrava Non rispettava le alazioni aforiche dell’agente (art. 41 43)

140 Camminava o sostava mantenendosi su marciapiede o banchina 141 “ regolarmente regolarmente sul margine margine della carreggiata 142 “ contromano contromano (art. 190) 143 “ in mezzo mezzo alla carreggiata carreggiata (art. 190) 144 Sostava, indugiava o giocava sulla carreggiata carreggiata (art. (art. 190) 145 Lavorava sulla carreggiata carreggiata protetto protetto da apposito segnale 146 “ sulla carreggiata protetto da ito ale













Riferimento prot. n._______________ (Timbro lineare identificativo Comando) 

VERBALE

  

Spontanee dichiarazioni ai sensi dell’art. 350 u.c. C.p.p. ( 1 ) Sommarie inform informazioni azioni art. art. 351 C.p.p. ( 2A) Spontanee dichiarazioni ( 2B ) Sommarie inform informazioni azioni testimon testimonial ialii art. art. 351 C.p.p. ( 3 )

Sig. _______________________________ ______________________________________ _______ nata/o nata/o a _____________________________ ________________________________ ___ (

)

il ______ __ /_____ __ /___________ reside idente a ____________________________________________________ (

)

in via /p.zza /p.zza _________________________________ __________________________________________ _________ n. ____________ telefono telefono ________________ documento documento di identif identific icazione azione _____________________________ _____________________________ n. ____________________________ ____________________________________ ________ Il giorno ___ __ /____ __ /_______, alle lle ore ___________ in via /p.z /p.zz za ___________________________________















__ __________________________________________________________________________________________ __ __________________________________________________________________________________________ __ __________________________________________________________________________________________ __ __________________________________________________________________________________________ __ __________________________________________________________________________________________ _

_














VERBALE

  


Sig. _______________________________ ______________________________________ _______ nata/o nata/o a _____________________________ ________________________________ ___ (

)













__ __________________________________________________________________________________________ __ __________________________________________________________________________________________ __ __________________________________________________________________________________________ __ __________________________________________________________________________________________ __ __________________________________________________________________________________________ _

_














VERBALE

  


Sig. _______________________________ ______________________________________ _______ nata/o nata/o a _____________________________ ________________________________ ___ (

)













__ __________________________________________________________________________________________ __ __________________________________________________________________________________________ __ __________________________________________________________________________________________ __ __________________________________________________________________________________________ __ __________________________________________________________________________________________ _

_















IN MARCIA running - en marche - fahrend

CD

IN SOSTA stationary - en stationnement - stehend


ALLONTANATOSI went out – circulait - weggefahren


PEDONE pedestrian-pietons-Fußgänger














TRACCE AL SUOLO VEICOLO “__” 

Frenata

sx m.

1




FS FD SC A

dx m.

2

   


SX

DX













FIANCATA DESTRA Parte anteriore fianco DX

Parte centrale fianco DX

Parte posteriore fianco DX













PROSPETTO RIASSUNTIVO DEI CODICI CODICI “ISTAT” IN RELAZIONE ALLA NATURA DELL’INCIDENTE STRADALE STRADALE

NATURA INCIDENTE (TRA VEICOLI IN MARCIA)

CD NATURA INCIDENTE

RANGE CODICI ALL’INTERSEZIONE ALL’INTERSEZIONE

RANGE CODICI NON ALL’INTERSEZIONE ALL’INTERSEZIONE

Modulo Per La Rilevazione Dell'Incidente Stradale

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