Modelo Ficha Medica JDEN

FICHA DE EXAMÉN MEDICO Institución Educativa: “JUAN MIGUEL PÉREZ RENGIFO” Distrito: Distrito : Tarapoto Provincia: San Martin deportiva: FUTBOL  FUTBOL  Categoría: ( A )

Nº 

 APELLIDO

 APELLIDO

PATERNO

MATERNO

Región; San Martin

NOMBRES 

FECHA NACIMIENTO

Disciplina

DNI

GRADO Y SEC.

1 2  3 4 5  6  7  8  9 10  11 12  13 14 15  16  17  18 19 20 

RECOMENDACIONES … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …… …… … … … … … … … … … … … … .. .. .

Lug ar y fecha de emis emis ión de la la ficha:

… .......... ............ .......

.

. .. .. .. .. .… .… …… … …… … … …… … .

Fi rma y S ello ello Nombres.............................. Nombres.............................. Apellidos: …….......................................... Nº C.M... .........................