MODELO DE FICHA PARA AUDITORÍA MÉDICA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
GRUPO 3 Auditoría Médica Nº Fecha de Revisión : Eva%uador: )entro Asistencia%: .aciente: Médico ratante: ,u/ar:
AÑO
2003
MES
SE
&nterno
!"A
#$
'
E(terno
NEO
*+ )+ Nº )+M+.+: Fecha:
*+R+,OREO - &&&
Servicio:
#$0$2003
)onsu%ta
E(terna
*os1ita%iación
'
Eer/encia
!e
a
Fa%%ecido
'
Fecha
De acuerdo a la Hi!oria Mar"ue co# u#a $ lo "ue corre%o#da 1. Ac!o M&dico S& NO Fi%iación ' Edad ' Se(o ' Raa ' Ocu1ación Estado )ivi% !ocuento de &dentidad .rocedencia Residencia Fecha de adisión *ora de in/reso N4ero de historia c%ínica Médico tratante *istoria rea%iada 1or Médico Res1onsa5%e 2.
' ' '
' '
A#a'#ei .resente '
a+ Motiv Motivo o de de con consu% su%ta ta 1recis 1reciso o
Ausente
Si %a raón 6ue ausente ac%are %a raón: 77777777777777777777777 77777777777777777777777777777777777 7777777777777777777777777 7777777777777777777777777 77777777777777777 77777 5+ En6e En6er red edad ad actu actua% a% Est8 st8 con consi/ si/nad nada %a est8ndares
S& in6or 6orac aciión
NO '
en
)o1%eto &nco1%eto c+ Est8n Est8n consi/ consi/nad nados os %os %os dato datoss de de Antecedentes 1ersona%es 1ersona%es Antecedentes 6ai%iares 6ai%iares Antecedentes E1ideio%ó E1ideio%ó/icos /icos Revisión 1or sisteas • • • •
' ' ' '
Ausente
Si %a res1uesta es inco1%eta o ausente en a%/uno de %os anteriores sisteas9 ac%are %a raón: NO F&;RA !AOS )ONS&NA!OS .O)O ES.E)&F&)A!OS ,a estructura de %a ananesis se re/istra en e% () * 3.
E+a'e# F,ico S& ' '
NO
Re/istra e% estado /enera% de% 1aciente edidas antro1oétricas ' Frecuencia cardiaca ensión arteria% .u%so ' Frecuencia res1iratoria ' e1eratura ' .eso ' a%%a ' c. Re/istro de ha%%a/os a% e(aen 6ísico 1or sisteas Si %a res1uesta es No en a%/uno de %os anteriores sisteas ac%are %a raón: a.
• • • • • • •
,a estructura de% e(aen 6ísico se re/istra en e% -.. * 4.
CONCEPTO MÉDICO
a+ !ia/nóstico Si %a res1uesta es no9 ac%are %a raón
S& '
NO
7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 S& 5+ .%an édico Se encuentra re/istrado
NO '
Si %a res1uesta es no9 ac%are %a raón NO ESA RE&SRA!O EN .,AN ,a estructura de% e(aen 6ísico se re/istra en e% ). * 5.
!e acuerdo a %os 6oru%arios ane(os a %a sección édica ar?ue con una ' %a 6ora en ?ue 6ueron e%a5orados )o1%eto &nco1%eto
Ausente
E1icrisis &n6ore o1eratorio Ficha de anestesia *o@a de atención de% 1arto > de% recién nacido Autoriación 1ara dia/nostico > trataiento )onsentiiento 1ara ciru/ía > 1rocediientos es1ecia%es .rotoco%o 1ara so%icitud de san/re •
'
• •
'
•
'
• •
•
Si %a res1uesta es inco1%eta o ausente9 ac%are %a raón NO )ORRES.ON!E A ,A EA,;A)&ON NEONAA, ,a estructura de %os 6oru%arios se re/istraron en 6ora co1%eta en e% ). * 6.
HISTORIAS CLINICAS DE INGRESO INCLU/E • • •
• •
,a %etra %e/i5%e Se re/istra %a 6ira de% Médico tratante Se re/istra %a 6ira de %a en6erera res1onsa5%e Se re/istra %a hora de atención ,a historia c%ínica se %%eva a ca5o en e% 6oru%ario corres1ondiente
S& '
NO '
' ' '
.roceso de %a se%ección edica se cu1%e en e% 0) *
II E1aluaci2# Medica S& •
,as evo%uciones edicas a>oritariaente en est8ndares
NO '
est8n
Si %a res1uesta es NO ac%are %a raón NO *AB EA,;A)&ON .OR ME!&)O Si %a res1uesta es S& conteste %os nuera%es 2 > 3 si es NO 1ase a% nuero #0 2+ Se encuentra %as consu%tas dentro de %os est8ndares
S&
NO
Si %a res1uesta es NO ac%are %a raón 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 Si %a res1uesta es S& conteste e% nuera% 39 si es NO 1ase a% nuera% C+
3.
DENTRO DE LA EOLUCION DIARIA SE REGISTRAN LOS SIGUIENTES DATOS Sie1re • • • • • • • •
A%/unas
Nunca
Enca5eaiento de %a ho@a Fecha *ora !ía de hos1ita%iación !ía 1ost o1eratorio !ia/nostico de% 1aciente recoendaciones 1untua%es Fira > se%%o de% édico
Si %a res1uesta es A%/unas eces o Nunca ac%are %a raón 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
La E!ruc!ura de la E1aluaci2# M&dica e re4i!ra e# el 55555555 * ,AS EO,;)&ONES SE EN);ENRAN )o1%eto &nco1%eto • • •
•
Ausente
)on %etra %e/i5%e Re/istro de %a evo%ución diaria Orden crono%ó/ico de %as Notas de evo%ución Fira de% édico asistente res1onsa5%e
Si %a res1uesta es A%/unas eces o Nunca ac%are %a raón 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
El Proceo de E1oluci2# M&dica e re4i!ra e# 6or'a correc!a e# el 5555555 * 4.
SE RE&SRARON &NER)ONS;,AS !ENRO !E ,A *&SOR&A ),&N&)A S&
NO
Si %a res1uesta es Si res1onda e% nuera% D si es NO 1ase a% nuera% # ,a ho@a de ínter consu%ta 1resenta • • • • • •
No5re > A1e%%ido de% 1aciente Servicio interconsu%tante Servicio interconsu%tor 6echa > hora de so%icitud de ínter consu%ta 6echa > hora de res1uesta de ínter consu%ta Resuen de historia c%ínica
S&
NO
• • • • •
E(aen 6ísico &n6ore de e(8enes 1arac%ínicos )once1to édico .%an édico ,etra %e/i5%e
Si %a res1uesta es NO9 ac%are %a raón 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
La E!ruc!ura 7 Proceo de la ,#!er co#ul!a e re4i!ra e# el 889 * SECCION DE ENFERMERIA 1.
Foru%ario de re/istro O5%i/atorio
a.
ar?ue con una ' %a casi%%a corres1ondiente 9 si se encuentra NO9 %os 6oru%arios dentro de %a historia c%ínica S& • • •
b.
NO
Notas de en6erería .%an de cuidados de en6erería )ontro% de edicaentos
!e acuerdo a %a in6oración encontrada en %os 6oru%arios anteriores9 ar?ue con una ' %a casi%%a corres1ondiente de acuerdo a: )o1%eto
#
&nco1%eto
2
Ausente
3
No a1%ica
C
La E!ruc!ura de lo For'ulario de E#6er'er,a e re4i!ra e# el 55555555 * 2.
RE&SRO !E FORM;,AR&OS ES.E)&A,ES
a.
!e acuerdo a %os 6oru%arios enuerados a continuación ar?ue con una ' si est8n o no 1resentes en %a historia c%ínica
S& • • • • • • • •
b.
NO
Notas de en6erería ur/encias *o@a de si/nos vita%es *o@a de contro% neuro%ó/ico *o@a de contro% de trans6usiones *o@a de 5a%ance de %í?uidos *o@a de contro% de si/nos vita%es *o@a de ;nidad de )uidados &ntensivos *o@a de 1rocediientos
!e acuerdo a %a in6oración encontrada dentro de %os 6oru%arios de re/istro es1ecia% 1resentes en %a historia c%ínica S& •
NO
Se re/istran en todas %as evo%uciones %a identi6icación de% Médico
Si %a res1uesta es No ac%are %a raón 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 c.
,os 6oru%arios son re/istrados a>oritariaente con todos %os datos de% 1aciente S&
d.
NO
Si %a res1uesta es NO9 ac%are %a raón
7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 3.
!e acuerdo a %a in6oración re/istrada en todos %os 6oru%arios de %a sección de en6erería encontrados dentro de %a historia c%ínica odos • •
•
A%/uno
Nin/uno
,etra %e/i5%e Foratos re/istrados durante %os días de estancia hos1ita%aria ,as notas re/istradas %%evan un orden crono%ó/ico
Si %a res1uesta es A%/uno o Nin/uno ac%are %a raón 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
El Proceo de E#6er'er,a e re4i!ra e# el 5555555 *
C.
CALIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA
!e acuerdo a %os 1orcenta@es o5tenidos dentro de %os 1untos de% 6oru%ario9 %a historia c%ínica se ca%i6ica coo
E$CELENTE
:UENA
REGULAR
MALA
$0#00
G0 H$
C0 I$
0 3$
E(1%i?ue %a raón de %a su ca%i6icación: 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
ALORACI;N CUANTITATIA 5555555555PAR
Fira >Jo se%%o de% édico ?ue %o e%a5ore++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++H0 Ananesis > e(aen c%ínico co1%eto++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++I0 E(1%oración 6ísica con/ruente de %a ananesis++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++20 No se eite %a tera1éutica e1%eada++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++20 .resentación de %a *istoria++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++20
II9 METODOLOGIA DIAGNOSTICA A= )riterio dia/nóstico 6undaentado en *istoria )%ínica > estudios 1r8cticos+++++++++H0 = E% dia/nóstico de6initivo concuerda con e% dia/nóstico de in/reso++++++++++++++++++++++++C0 )= ie1o e1%eado en %%e/ar a% dia/nóstico de in/reso+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++C0 != .ertinencia de 1rocediientos es1ecia%es e interconsu%tas++++++++++++++++++++++++++++++++++C0 E= ,a so%icitud de e(8enes au(i%iares est8 de acuerdo con %a *istoria )%ínica > %a evo%ución++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++I0
III9 NOTAS DE EOLUCI;N A= uarda re%ación con %a *istoria )%ínica de %a 1riera consu%ta seKa%ando e% 1ro/raa de estudios > trataiento++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++H0 = Secuencia de notas entre sí anotando %as 6echas > horas9 no se adite n4ero e(cesivo a>or de 2+ consu%tas 1ara e% dia/nóstico de6initivo++++++++++++++++++++++++++++++D0 )= Re%ato c%aro > conciso sin usar a5reviaturas+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++C0 != Se anota ínter consu%ta e indicaciones de% édico consu%tante++++++++++++++++++++++++++++20 E= A1arece no5re de% édico ?ue hio %a nota+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++C0
A= = )= != E
A= = )= != E= F=
I9 TRATAMIENTO / ORDENES DEL MEDICO rataiento édico > ?uir4r/ico 6ueron a1ro1iados+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++D0 E6iciencia o ausencia de co1%icaciones++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++C0 ,a duración de% trataiento es con/ruente con e% dia/nóstico+++++++++++++++++++++++++++++30 SeKa%a anotación diaria de edicaentos indicando dosis > 1resentación9 dieta+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++30 ,as órdenes est8n 6iradas 1or e% édico9 anotando %a 6echa > hora++++++++++++++++++C0 9 EALUACION FINAL / O:SERACIONES ,os docuentos de %a *istoria )%ínica a1arecen en e% orden esta5%ecido 1or %as noras+ +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++20 En caso de en6eredades de vi/i%ancia E1ideio%ó/ica o5%i/atoria se counicó o1ortunaente a E1ideio%o/ía++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++#0 ;so de 6oratos o6icia%es en %a *istoria )%ínica con 5uena redacción > orto/ra6ía++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++20 ,a estancia de% 1aciente 6ue adecuada9 así coo %a @usti6icación de %a re6erencia > contrarre6erencia++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++#0 E% contenido de %a *istoria )%ínica es 4ti% 1ara %a enseKana e investi/ación+++++++30 ,a *istoria )%ínica 6ue enviada o1ortunaente a archivo+++++++++++++++++++++++++++++++++++++#0 TOTAL 1,000
Re6ere#cia :>ica u4erida %or el Pro6eor Doc!or =o& Leo#ardo Pico7a Ar?a@il
#+ !rur>9 Sir M9 ?uoted in Laine )<#$HH=9 Lh> Not )are 6or Bour !ia5etic .atients ,ondon: Ro>a% )o%%e/e o6 enera% .ractitioners+ 2+ Mariner M o6 edica% care9 Mi%5an Meoria% Fund Puarter%> CC: #II203 C+ She%don M <#$H2=9 Medica% Audit enera% .ractice9 utterQorth .rie Essa>+ Occasiona% .a1er 20+ ,ondon: Ro>a% )o%%e/e o6 enera% .ractitioners+ D+ S%ee N <#$IG=9 he Medica% ausit9 in Eise%% )L contro%edica% audit and the enera% .ractitioner+ R )o%% enera% .ractitioners9 23: I$GG0I G+ Marson LS9 Morre%% !)9 Latins )&9 ander ,& <#$G3=9 Measurin/ the ?ua%it> o6 enera% .ractice+ R )o%% enera% .ractitioners9 23: 233# H+ Mourin <#$GI=9 Auditin/ and eva%uation in enera% .ractice+ R )o%% enera% .ractitioners9 2I: G2IG33+ $+ *arris AE R9 Mac!oQe%% 9 Schoen R <#$GG=9 A %on/itudina% char audit o6 h>1ertensión in a 6ai%> centre+ Fa .rac9 D:$3$$CD+ #0+ aco5s )M9 )hristo6e%% 9 aco5s N! <#$GD=9 Audit and uti%iation revieQ distin/uished9 Pua%it> RevieQ u%%etin9 2:#$2$+ ##9 Secretaries o6 State 6or *ea%th9 En/%ad9 La%es9 Northern &re%and and Scot%and <#$H$= Lorin/ 6or .atients+ )nd DDD+ ,ondon: *MSO+ #2+ !e1artent i6 *ea%th <#$$0=9 *ea%th )ircu%ar *) + ,ondon: Ro>a% Societ> o6 Medicine 1osiu Series N+ #$0=+ #C+ &rvine !*9 &rvine S RevieQ u%%etin9 C:D #I+ essner !M9 a% )E9 Sin/er <#$G3=9 Assessin/ hea%th ?ua%it> - the case 6or tracers+ N En/% Med9 2HHT2H$#$C+ #G+ ShaQ )! <#$H0=9 As1ects o6 audit - #: he 5ac/round+ r Med 9 i:#2DI#2DH+
#H+ ritis horacic Association <#$H2=9 !eath 6ro astha in tQo re/ions o6 En/%and9 r Med 9 2HD: #2D##2DD+ #$+ rant &L <#$H3=9 Astha in NeQ ea%and r Med + 2HI:3GC3GG+ 20+ acson R9 io OR9 Rea **9 Suther%and ! <#$H2=9 Morta%it> 6ro+ 20+ acson R9 io OR9 Rea **9 Suther%and ! <#$H2=9 Morta%it> 6or asthaT a neQ e1ideic in NeQ ea%and+ r Med 9 2HD: GG#GGC+ 2#+ Nevi%%e R9 )%ar R)9 *osins 9 Sith <#$$3=9 Nationa% astha attac audit #$$#2 r Med 9 30I:DD$DI2+ 22+ Saue% O9 Sain .9 S>5a%d <#$$3=9 )ountin/ on Pua%it>A Medica% Audit Lor5oo+ ,ondon: Ro>a% )o%%e/e o6 enra% .ractitioners+ 23+ Laine ) <#$$0=9 )hronic conditions9 in Mariner M sicians ,ond :20:2#I2#H+ 2I+ Ro>a% )o%%e/e o6 enera% .ractitioners <#$$3a=9 uide%ines 6or the care o6 .atient Qith !ia5etes+ ,ondon: Ro>a% )o%%e/e o6 enera% .ractitioners+ 2G+ Ro>a% )o%%e/e o6 enera% .ractitioners <#$$3U=9 uide%ines 6or the )are o6 .atients Qith Astha9 ,ondon: Ro>a% )o%%e/e o6 enera% .ractitioners+ 2H+ )o%%ins R9 .eto R9 McMahon Set a% <#$$0=9 %ood 1ressure9 stroe and )*!9 ,ancet9 33D:H2GH3H+ 2$+ ohannesson N9 !ah%o6 9 ,indho%e ,* et a% <#$$#=+ he coste66ectiveness o6 treatin/ h>1ertension in e%der%> 1eo1%ean ana%>sis o6 the SQedish tria% in o%d 1atients Qith h>1ertension+ &nterna% Med9 23C<3=: 3#G323+ 30+ ritish *>1ertension Societ> Lorin/ .art> <#$H$=9 reatin/ i%d h>1ertension: a/reeent 6ro the %ar/e tria%s9 re1ort+ r Med 9 2$H:I$CI$H+ 3#+ Austra%ian Nationa% *ea%th and MR) )ounci% !ietar> a%t Stud> Mana/eent )oittee <#$H$=9 Fa%%in/ 5%ood 1ressure Qith odest reduction in dietar> sa%t intae in i%d h>1ertension+ ,ancet9 333:3$$C02+ 32+ ei%in , <#$HH=9 Non1haraco%o/ica% contro% o6 5%ood 1ressure+ )%in E(1 .haraco% .h>sio%9 #D:2#D223+
