Ficha Medica 1

    

N° REGISTRO Fecha

MINISTERIO DE

Hora

SALUD Y DEPORTES

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Teléfonos de referencia (Incluir nombre de familiares)

Sexo M F

Edad

Peso

Estatura

¿Tienee Aler ¿Tien Alergias gias??

Temperatura corporal C°

Frecuencia Cardiaca /min

¿Tiene Seguro Médico? Especifique Especifique… …

NO

Discip Dis ciplina lina dep deport ortiva iva que pra practic ctica: a:

NO

Lugar y fecha de Nacimiento

SI...

Proced Pro cedenc encia ia del dep deporti ortista sta::

Grupo Sanguíneo

Si la respu respuesta esta es SI, favor  especifique….

SI…

Presión Arterial

Frecuencia Respiratoria

 / 

Recibe Tratamiento para alguna enfermedad? Si la respuesta es si, explique…

NO

SI…

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   

   

    Área Cardiaca: Normal Área Pulmonar Normal Digestivo Normal Genitourinario Normal Osteomuscular Normal Neurológico Normal Otros:

Solicitud de exploraciones complementarias: (comentario) Diagnóstico: Indicación Terapéutica y/o recomendaciones:

     NO   Causas… SI

          

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Aclaración de la firma (nombre)