Modelo de Historias Clínicas de Salud Mental

HISTORIA CLÍNICA

DE SALUD

N+ de hisoria:________________ MEN TAL Especialisa:_______________   ___ 

 IDATOS DE IDENTIFICACIÓN

Apellidos Y Nombres:_____________________________________ Nombres:____________________________________________________________________________ ___________________________________________________ ____________ C.I. VE-

Lugar Y Fecha De Nacimieno

Esado Ci!il

"cupaci#n Acual

Direcci#n Direcci#n De $abiaci#n Direcci#n De Empleo Acompa%ane & Direcci#n

'EFE'ID" ("':

II MOTIVO DE CONSULTA: ________________________________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________ III SITUACION ACTUAL: (EVALUACION (EVALUACION DEL PROBLEMA)  ________________________________________________________________________  _________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________  ________________________________________________________________________  _________________________________ _______________________________________________________________________  ________________________________   ________________________________________________________________________  _________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________  ________________________________________________________________________  _________________________________ _______________________________________________________________________  ________________________________ 

IV AREA FAMILIAR: GENITOGRAMA:

DATOS FAMILIARES: Nombre De La )adre:

Edad:

Escolaridad:

Lugar De Nacimieno:

A%os En Vene*uel a:

"cupaci#n:

Nombre Del (adre:

Edad:

Escolaridad:

Lugar De Nacimieno:

A%os En Vene*uel a:

"cupaci#n:

HERMANOS (DE MAYOR A MENOR) N"),'E Y A(ELLID"

EDA D

EC"LA'IDAD

"C(ACI"N

VIVE C"N EL (ACIEN/E

'elaci#n con padre 2 la in3ancia 2 acualmene4 alian*as4 DINAMICA FAMILIAR 0E1ercicios de la auoridad. 'elaci#n con5icos relaciones de dependencia4 inegraci#n-disgregaci#n inegraci#n-disgregaci#n 3amiliar. 3amiliar. /ipo de Comunicaci#n. Aciud 3amiliar hacia siuaci#n del paciene. Esaus ocioecon#mico6  ____________________________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________ ____________________________________   ________________________________________________________________________  _________________________________ ___________________________________________________________________________  ____________________________________   ________________________________________________________________________  _________________________________ ___________________________________________________________________________  ____________________________________   ________________________________________________________________________  _________________________________ ___________________________________________________________________________  ____________________________________   __________________________________________________________   _________________________________ _________________________ 

ANTECEDENTE FAMILIARES FAMILIARES (marq! "#$ $a %) Dis3. Familiar (adre Ausene )adre Ausene Depresi#n uicidio Con!ulsiones (sicosis 'eardo ). Alcohol Drogas C. Deleci!. (romiscuidad "ras Aleraciones 0ensoriales4 Neurol#gicas4 Cardio!asculares4 Cardio!asculares4 Al7rgicas4 Al7rgicas4 Conducuales6:  ____________________________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________ ____________________________________   ________________________________________________________________________  _________________________________ _______________________________________________________  ________________ 

V&ANTENCEDENTES PERSONALES PRENATALES Edad )adre 8esane: Duraci#n Embara*o: Embara*o N+ Conrol (renaal: I: N": Esado FIIC" de la madre 0!#mios4 hemorragias4 erupi!as4 anemias4 Ven7reas4 ra2os 94 in3ecciones4 o9oplasmosis4 ino9icaciones4 ino9icaciones4 accidenes6

PERINATALES Duraci#n del (aro (eso: /alla:  /ipo: Normal: Normal: Forceps: Forceps: Cesarea:

POSTNATALES Incubadora No

i

 /iempo 2 Causa

Aleraciones o e!enualidades. e!enualidades. Complicaciones 0Cianosis4 Icericia4 $ipo9ia6

Esado Emocional de la madres 0Aciud hacia el embara*o4 conduco asumida4 e!enos psicosociales4 raumicos4 esado e3eci!o general6 "ros e!enos signi;cai!os 0Con5icos4 accidenes4 sucesos raumicos6

VI DESARROLLO FÍSICO Y PSICOLÓGICO PSI COLÓGICO   LE LENGUA'E CONTROL DE ESFINTERES

ubesaci#n ,albuceo Las Las 8aeo (alabras Frases ,iodesacion ?Considera =ue el desarrollo desarrollo del )archa sin lengua1e 0Comprensi!o 2 e9presi!o6 a2uda 3ue normal@ ?(or=ue@ ubesaci#n 8aeo ,iodesacion )archa sin CRECIMIENTO a2uda (roblemas (roblemas F
VII ENFERMEDADES Erupi!as Digesi!os Neur Neurol ol#g #gic icas as 'espi espira rao ori rias as "ras

MOTRICIDAD Diurn o Vesica l Anal

0Apego4 auonom
AFECTIVIDAD

Cardiol#gicas /raumaol#gicos Der Dermao maol# l#gi gica cas s Inmu Inmuno nol# l#gi gica cas s

Iner!enciones Iner!enciones =uir>rgicas =uir>rgicas 2&o raamienos especiales

VIII HABITAD Y COMPORTAMIENTO COMPORTAMIENTO ALIMENTACION

SUEO 0insomnio4 hipersomnio4 sonambulismo4

0Inapeencia4 anore9ia4 bulimia6

somni3o=uisrismo4 pesadillas4 brusismo6

IMPULSIONES

ABUSO DE SUSTANCIAS

0"nicp3agia4 Ludopaia4 /ricoilomania4 alepomania4 piroman
0Alcohol4 drogas4 psico3rmacos4 ca374 cigarrillo6

OTROS:  0succi#n dedo4 anurasia4 encopresis4 ics4 3 obias4 hiper=uinesia6

I% AREA ESCOLAR Edad Inicio

Edad erminaci#n

Desempe%o 8eneral 0 repiencia4 deserci#n4 habilidades especiales4 inereses inerpersonales6

Nocur no

% AREA LABORAL Edad Inicio  /raba1os  /raba1os desempe%ados4 desempe%ados4 duraci#n 2 esabilidad4 esabilidad4 causas causas de reiro4 reiro4 relaciones relaciones inerpersonales inerpersonales

 %I AREA SOCIAL "cio de iempo libre 'ecreaci#n4 calidad 2 canidad de relaciones inerpersonales4 condiciones socioecon#micas 2 ambienales4 conduca anisocial

%II AREA SE%UAL  uegos se9uales se9uales in3aniles4 in3aniles4 in3ormaci#n in3ormaci#n 2 educaci#n se9ual recibida4 recibida4 masurbaci#n masurbaci#n 0inicio4 3recuencia4 3recuencia4 senimienos asociados6 idenidad 2 orienaci#n se9ual. E9periencias heero 2 homose9uales. Abuso se9ual. Frecuencia 2 modalidades de aci!idad se9ual dis3unciones. Edad Inicio puberad Edad (rimaria relaci#n se9ual

%III ASPIRACIONES

%IV E%PECTATIVAS Y DISPOSICIONES ANTE EL TRATAMIENTO

%V Eam!$ N!*ra+ (S!,a+! "#$ $a % +a -r!a. "#$ a+*!ra"/0$) Apariencia 2 Aciud Inrospecci#n

Ineligen cia "rienaci #n

 E.1!"/2q! L#. Ha++a34#.

A3eci!id ad Lengua1 e

Concien cia Volunad

(ensamie no )emoria

(sicomoricid Aenci#n ad ensopercep  uicio cion

%VI IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Y OBSERVACION

 %IVII PLAN DE ACCION EVALUACION

TRATAMIENTO PREVENCIÓN