24
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.
B. Rumusan masalah
Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan :
Apa itu dokumentasi keperawatan?
Apa saja model-model dokumentasi keperawatan?
Apa saja kerugian dan keuntungan dari masing-masing model dokumentasi keperawatan?
Mengetahui cara membuat pendokumentasian asuhan keperawatan?
C. Tujuan
Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi keperawatan adalah untuk memberikan pemahaman dan pengetahuan tentang bagaimana model dokumentasi keperawatan. Selain itu dengan mempelajari model dokumentasi keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi riset.
D. Sistematika Penulisan
Makalah ini berisi tentang Pendekatan Model Dokumentasi, Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Metode Proses Keperawatan, Standar Pencatatan dan Pelaporan Keperawatan.
Makalah ini memiliki sistematika penulisan yang dibagi menjadi 3 bab utama, yakni Bab I merupakan pendahuluan yang berisi latar belakang dari Pendekatan Model Dokumentasi, Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Metode Proses Keperawatan, Standar Pencatatan dan Pelaporan Keperawatan, tujuan dari pembuatan makalah ini, terdiri dari tujuan utama dan tujuan khusus serta sistematika penulisan dari makalah ini.
Bab II merupakan tinjauan teori yang berisi beberapa pembahasan yaitu pembahasan tentang Pendekatan Model Dokumentasi, Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Metode Proses Keperawatan, Standar Pencatatan dan Pelaporan Keperawatan untuk menjelaskan tujuan pembuatan makalah ini. Bab III merupakan penutup dari makalah ini yang berisi kesimpulan dari pembahasan dalam makalah ini.
BAB II
TINJAUAN TEORI
Model Dokumentasi Keperawatan
Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan
di Indonesia yaitu sebagai berikut :
SOR (Source – Oriented Record),
POR (Problem –Oriented Record),
Progress Notes,
CBE (Charting By Exception),
PIE (Problems Intervention & Evaluation),
Focus.
1. SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
a. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
Lembar penerimaan berisi biodata.
Lembar order dokter.
Riwayat medik/penyakit.
Catatan perawat.
Catatan dan laporan khusus.
b. Keuntungan :
Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.
c. Kerugian :
Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu.
Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal.
Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.
Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa .
Perkembangan klien sulit di monitor.
2. POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
a. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :
Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien
Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap –tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
PIE (Problem –Intervensi –Evaluasi)
b. Keuntungan
Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik
Daftar masalah merupakan "checklist" untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
c. Kerugian
Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru
Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia
P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan
3. Progress Notes
Terdapat tiga jenis :
Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
Pengkajian
Tindakan keperawatan mandiri
Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.
Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB,jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.
Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
1) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
Menguraikan tindakan keperawatan.
Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.
Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.
2) Informasi untuk klien hendaknya :
Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
Menjelaskan langkah –langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.
Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.
4. CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.
a. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
Lembar alur (flowsheet)
Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
b. Keuntungan :
Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
Data yang tidak normal nampak jelas.
Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
c. Kerugian
Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada "checklist".
Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
Pencatatan rutin sering diabaikan.
Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.
d. Pedoman Penulisan CBE
Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.
Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.
SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.
Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.
5. Problem intervention & Evaluation ( PIE )
PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
a. Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
b. Karakteristik PIE
Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam " flowsheet ".
Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan "I" (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda "E" (evaluasi) dan nomor masalah.
Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian jaga).
c. Keuntungan
Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.
d. Kerugian
Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.
6. Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data –Action –Response ) dengan
3 kolum.
Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.
Penggunaan
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
c. Keuntungan
Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah "Problem"
Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.
Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali
Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.
Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.
d. Kerugian
Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan
Discharge Planning
Pengertian
Discharge Planning adalahsuatu proses dimana mulainya pasien mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan baik dalam proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk kembali ke lingkungannya
Tujuan
Adalah meningkatkan kontinuitas perawatan, meningkatkan kualitas perawatan dan memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan. Discharge Planning dapat mengurangi hari rawatan pasien, mencegah kekambuhan, meningkatkan perkembangan kondisi kesehatan pasien dan menurunkan beban perawatan pada keluarga dapat dilakukan melalui Discharge Planning
3. Keuntungan Discharge Planning
a. Bagi Pasien :
Dapat memenuhi kebutuhan pasien
Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari proses perawatan sebagai
bagian yang aktif dan bukan objek yang tidak berdaya
Menyadari haknya untuk dipenuhi segala kebutuhannya
Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya dan memperoleh support
sebelum timbulnya masalah
Dapat memilih prosedur perawatannya
Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan mengetahui siapa yang dapat dihubunginya
b. Bagi Perawat :
Merasakan bahwa keahliannya di terima dan dapat di gunakan
Menerima informasi kunci setiap waktu
Memahami perannya dalam system
Dapat mengembangkan ketrampilan dalam prosedur baru
Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam setting yang berbeda dan cara yang berbeda.
Bekerja dalam suatu system dengan efektif.
Tujuan dokumentasi asuhan keperawatan
Berdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan tujuan dokumentasi asuhan keperawatan keperawatan yaitu :
Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan.
Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara hukum.
Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah, pendidikan, dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
Melindungi klien dari tindakan malpraktek.
Manfaat Proses Keperawatan
Ada beberapa manfaat proses keperawatan menurut Ali (2009), Proses keperawatan bermanfaat bagi klien, perawat, institusi pelayanan, dan masyarakat (lingkungan).
Manfaat bagi Klien
Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif, dan efisien. Asuhan keperawatan yang diberikan telah diseleksi sesuai dengan kebutuhan klien melalui penelusuran data, rumusan permasalahan yang matang, diagnosis keperawatan yang tepat, rencana yang terarah, tindakan yang sesuai dengan rencana, dan penilian yang terus-menerus.
Manfaat bagi Tenaga Keperawatan
Proses keperawatan akan meningkatkan keman dirian tenaga keperawatan dan pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak bergantung pada profesi lain. Proses ini juga memberi kepuasan yang optimal bagi tenaga keperawatan yang berhasil dalam pelaksanaan asuhan keperawatannya.
Manfaat bagi Institusi
Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien merasa puas, cepat sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan promosi institusi tersebut. Dengan demikian, klien meningkat dan keuntungan pun meningkat. Citra institusi bertambah baik di mata masyarakat.
Model Dokumentasi Keperawatan
Berdasarkan penjelasan Ali (2009), Dokumentasi keperawatan merupakan dokumentasi yang legal bagi profesi keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi keperawatan harus memenuhi standar yang telah ditentukan. Komisi Gabungan Akreditasi Organisasi Pelayanan Kesehatan (JCAHO) merekomendasikan standar dokumentasi keperawatan yang meliputi :
Pengkajian awal dan pengkajian ulang.
Diagnosis keperawatan dan kebutuhan asuhan keperawatan klien.
Rencana tindakan asuhan keperawatan.
Tindakan asuhan keperawatan yang diberikan atas respon klien.
Hasil dari asuhan keperawatan dan kemampuan untuk tindak lanjut asuhan keperawatan setelah klien dipulangkan.
Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : teknik naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist. Teknik tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut :
Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian / kronologisnya.
Keuntungan pendokumentasian catatan naratif :
Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan / tindakan yang dilakukan.
Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya.
Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes.
Kelemahan pendokumentasian catatan naratif :
Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus – putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.
Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut.
Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh.
Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien.
Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkintidak tercatat pada tempat yang sama.
Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
Flowsheet( bentuk grafik )
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berta badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheetmerupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Flowsheetsendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheetdan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
Checklist
Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan pertimbangan-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas pada data vital sign. Keuntungan penggunaan format dokumentasi checklist(Yulistiani, Sodikin, Suprihatiningsih, dan Asiandi, 2003) :
Bagi Perawat
Waktu pengkajian efisien.
Lebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan tindakan keperawatan sehingga perawatan yang paripurna dan komprehensif dapat direalisasikan.
Dapat mengantisipasi masalah resiko ataupun potensial yang berhubungan dengan komplikasi yang mungkin timbul.
Keilmuwan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan secara legalitas dan akuntabilitas keperawatan dapat ditegakkan.
Untuk Klien dan Keluarga
Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien memutuskan untuk rawat inap/rawat jalan.
Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna asuhan keperawatan yang diberikan selama dilakukan tindakan keperawatan.
Kemandirian klien dan keluarganya dapat dijalin dalam setiap tindakan keperawatan dengan proses pembelajaran selama asuhan keperawatan diberikan.
Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan saja bila terjadi malpraktek selama perawatan berlangsung.
C. TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
A. Pedoman Untuk Dokumentasi Kualitas
Dasar Faktual
Informasi tentang klien dan perawatan mereka harus berdasarkan fakta. Catatan harus berdasarkan derkripsi, informasi objektif tentang apa yang perawat lihat, dengar, rasakan, dan cium (Eggland, 1993). Suatu deskripsi objektif adalah hasil dari pengamatan dan pengukuran langsung. Informasi faktual tidak akan menyebabkan salah arah atau salah interperensi.
Kelengkapan
Informasi da dalam entri yang di catatkan atau laporan harus lengkap, mengandung informasi singkat, lengkap tentang perawatan klien. Data yang singkat mudah di pahami. Catatan yang panjang sulit untuk dibaca. Catatan yang singkat atau tidak jelas atau dengan singkatan dapat memberikan kesan bahwa asuhan keperawatan dilakukan dengan terburu-buru atau tidak lengkap.
Keterkinian
Mengentri data secara tepat waktu penting dalam perawatan bersama klien (JCAHO, 1995). Aktivitas atau temuan yang harus dikomunikasikan pada waktu terjadinya mencakup yang berikut: Tanda-tanda vital, pemberian medikasi atau pengobatan, persiapan untuk pemeriksaan diagnostik atau pembedahan, perubahan status, penerimaan, pemindahan, pemulangan, atau kematian klien, pengobatan untuk perubahan mendadak dalam status kesehatan.
Organisasi
Perawatan menkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis. Anggota tim perawatan kesehatan memahami informasi lebih baik bila informasi tersebut disajikan sesuai ketika informasi tersebut terjadi. Sebagai contoh, suatu catatan teratur menggambarkan nyeri klien, pengkajian dan interferensi perawat, pesanan dokter dalam urutan kejadian logis.
Kerahasiaan
Komunikasi yang terjaga adalah pemberitahuan yang diberikan oleh seseorang ke orang lain dengan kepercayaan dan keyakinan bahwa informasi tersebut tidak akan di bocorkan. Hukum melindungi informasi tentang klien yang dikumpulkan melalui pemeriksaan, pengamatan, percakapan, atau pengobatan.
Pencatatan
Kualitas dokumentasi secara konstan berada dibawah tinjauan manejer perawat sesuai dengan upaya mereka untuk menemukan cara untuk membantu perawat memperbaiki pencatatan informasi. Perawat yang secara langsung terlibat dalam perawatan klien sering memiliki kesulitan dalam mendokumentasikan secara menyeluruh perawatan klien mereka. Masalah ini menyebabkan lebih banayak menuliskan catatan disamping tempat tidur klien dan penciptaan lembar alur.
Dokumentasi Naratif
Dokumentasi naratif adalah metode kuno untuk pencatatan asuhan keperawatan. Metode ini hanya menggunakan format seperti cerita untuk mendokumentasikan informasi spesifik tentang kondisi klien dan asuhan keperawatan. Sekarang ini, pencatatan naratif jarang menjadi metode pendokumentasian primer dan telah digantikan dengan format lain. Namun demikian, pendokumentasian naratif dianggap sebagai bentuk pencatatan yang kurang disenangi di sebagian besar lingkungan keperawatan.
CatatanDokumentasi
Dalam catatan sumber, catatan klien diatur sehingga setiap disiplin mempunyai bagian terpisah untuk mencatat data. Tidak seperti POMR, informasi tidak diataur berdasarkan masalh klien.
Pencatatan dan Pengecualian
Pencatatan dengan pengecualian adalah suatu pendekatan inovatif yang digunakan untuk meringkas dokumentasi. Pencatatan dengan pengecualian mengurangi pengulangan dan waktu yang digunakan dalam pencatatan.
Catatan Fokus
Format lain untuk dokumentasi adalah pencetakan fokus. Format pencatatan ini memungkinkan pendokumentasian segala situasi klien. Setiap entri termasuk data, tindakan, dan respons klien.
Menajemen Kasus dan Jalur Kritis
Model menejemen kasus dari pemeberian perawatan memadukan pendekatan multidisiplin ilmu untuk mendokumentasikan perawatan klien. Rencana yang telah di standarkandi ringkas ke dalam jalur kritis, yang merupakan rencana perawatan multidisiplin terpadu untuk masalah, interfensi penting, hasil yang diharapakn diri klien dengan penyakit atau kondidi spesifik.
Kardex Keperawatan
Informasi keperawatan yang diperlukan untuk perawatan klien sehari hari tersedia selalu dalam kardex keperawatan. Kardex adalah kartu lipat balik yang biasanya di simpan dalam file indexs portebel atau buku catatan ruang perawat.
Catatan Perawatan Klien 24 Jam dan Sistem Pencatatan Kekuatan
Konsolidasi catatan keperawatan kedalam sistem yang mengakomodasi periode 24-jam, sering digunakan. Menurut addy keller dan McElwaney (1993), sistempemeliharaan catatan 24-jam penting dalam menghilangkan rformat penyimpanan catatan yang tidak diperlukan.
Standarisasi Asuhan Keperawatan
Meski setiap perawat propesional bertanggung jawab untuk menggabungka sesuatu rencana perawatan yang bersifat individual, proses penulisan rencana tersebut membutuhkan banyak waktu. Perawat yang merawat beberapa klien mungkin harus menulis rencana perawatan yang ekstensif.
Dokumentasi Perawatan Kesehatan Jangka Panjang
Jumlah individu lansia yang terus meningkat membutuhkan perawatan dalam fasilitas perawatan kesehatan jangka panjang. Keakutan kondisi individu terus meningkat sejalan dengan klien geriatrik mengalami lebih banyak kesulitan karena usia mereka.
Dokumentasi Terkomputerisasi
Komputer digunakan dalam fasilitas perawatan kesehatan dalam berbagai cara. Teknologi yang ada sangat tidak terbatas, dan masa mendatang menjanjikan potensi yang sangat besar sekali karena dampak komputerisasi dalam sistem pelayanan perawatan kesehatan.
L. PELAPORAN
Informasi tentang klien dipertukarkan diantara anggota keluarga perawat mengkomunikasikanj informasi tentang klien sehingga semua anggota tim dapat membuat keputusan terbaik tentang klien mereka.
Laporan Pertukaran Tugas
Laporan pertukaran tugas terjadi dua atau tiga kali sehari setiap tipe unit keperawatan di semua tipe lingkungan perawatan kesehatan. Pada akhir giliran tugas perawat melaporkan informasi tentang klien yang menjadi tanggung jawabnyakepada perawat yang bekerja pada giliran tugas berikunya.
Laporan Telepon
Anggota tim keperawatan kesehatan sering berbicara satu sama lain menggunakan telepon. Sebagai contoh, perawat menginformasikan kepada dokter tentang perubahan dalm kondisi klien, perawat dari satu unityang lain mengenai pemindahan klien, perawat dari satu unit mengomunikasikan informasikan kepada perawat diunit yang lain mengenai pemindahan klien, atau staf laboratorium atau laporan hasil radiologi dari pemeriksaan diagnostik.
Intruksi Pertelepon
Intruksi per telepon (IT) mencakup dokter yang menyatakan terapi yang ditemukan melalui telepon kepada perawat yang bertugas. Mengklarifikasi pesan sangat penting ketika perawat menerima pesanan dokter melalui telepon.
Laporan Pemindahan Klien
Klien sering kali dipindahkan dari unit satu keunit lainnya untuk mandapat tingkat perawatan yang berbeda. Laporan pemindahan klien mencakup komunikasi tentang informasi mngenai klien dari perawat unit pengirim keperawat ke unit penerima.
Laporan Kecelakaan
Suatu kecelakaan adalah segala peristiwa yang terjadi tidak sesuai dengan aktivitas rutin unit keperawatan kesehtan dan perawat rutin dari klien. Klien pengunjung, atau tenaga kerja dapat beresiko ketika sesuatu yang tidak lazim terjadi dalam bidang perawatan
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Sebagai seorang callon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:
Model dokumentasi SOR (Source – Oriented Record),
Model dokumentasi POR (Problem –Oriented Record),
Model dokumentasi Progress Notes,
Model dokumentasi CBE (Charting By Exception),
Model dokumentasi PIE (Problems Intervention & Evaluation),
Model dokumentasi Focus.
B. Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan.
