BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian
mengenai
intervensi
yang
telah
dilakukan.
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan, yang disusun secara sistimat is, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum, disamping itu dokumentasi asuhan keperawatan juga merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2009). Pendokumentasian proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem-solving , dan rinset lebih lanjut. Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif menggunakan standar terminologi (pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi,
dan
evaluasi)
yaitu
menggunakan
model
pendokumentasian menurut NANDA (NIC NOC) diantaranya antara lain: dokumentasi pengkajian, dokumentasi diagnosa keperawatan , dokumentasi
perencanaan,
dokumentasi
intervensi,
dokumentasi
evaluasi. Makalah ini akan membahas lebih lanjut mengenai model dokumentasi menurut NANDA (NIC NOC).
1
B. Rumusan Masalah
1. Apakah yang dimaksud dengan Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC) ? 2. Bagaimanakah Diagnosis Keperawatan menurut NANDA ? 3. Apa saja Komponen dari Diagnosis ? 4. Bagaimankah pengklasifikasian NANDA ? 5. Bagaimana keterkaitan NANDA / NOC dan NIC ? 6. Bagaimanakah Taksonomi NOC dan NIC ? 7. Bagaimana cara pemilihan Intervensi ?
C.
Tujuan 1. Tujuan Umum
Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk menyelesaikan tugas dokumentasi keperawatan dan bertujuan agar mahasiswa dapat memahami tentang model dokumentasi NANDA (NIC NOC). 2. Tujuan Khusus
a. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang model dokumentasi menurut NANDA. b. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Diagnosis Keperawatan menurut NANDA c. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Komponen dari Diagnosis d. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang pengklasifikasian NANDA e. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang keterkaitan NANDA / NOC dan NIC f. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Taksonomi NOC dan NIC g. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang cara pemilihan Intervensi
2
B. Rumusan Masalah
1. Apakah yang dimaksud dengan Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC) ? 2. Bagaimanakah Diagnosis Keperawatan menurut NANDA ? 3. Apa saja Komponen dari Diagnosis ? 4. Bagaimankah pengklasifikasian NANDA ? 5. Bagaimana keterkaitan NANDA / NOC dan NIC ? 6. Bagaimanakah Taksonomi NOC dan NIC ? 7. Bagaimana cara pemilihan Intervensi ?
C.
Tujuan 1. Tujuan Umum
Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk menyelesaikan tugas dokumentasi keperawatan dan bertujuan agar mahasiswa dapat memahami tentang model dokumentasi NANDA (NIC NOC). 2. Tujuan Khusus
a. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang model dokumentasi menurut NANDA. b. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Diagnosis Keperawatan menurut NANDA c. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Komponen dari Diagnosis d. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang pengklasifikasian NANDA e. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang keterkaitan NANDA / NOC dan NIC f. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Taksonomi NOC dan NIC g. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang cara pemilihan Intervensi
2
D.
Manfaat
Hasil dari penulisan makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada semua pihak, khususnya kepada mahasiswa untuk menambah pengetahuan dan wawasan mengenai model dokumentasi NANDA (NIC NOC).
3
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC)
Model dokumentasi adalah cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Berdasarkan penelitian NANDA NIC NOC NOC dalam proses keperawatan dapat meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan dimana dapat menyeragamkan bahasa asuhan keperawatan sehingga lebih memudahkan dalam serah terima pada setiap ship dinas dan tentunya kualitas pelayanan keperawatan akan meningkat. Namun untuk dapat menguasai NANDA NIC NOC dalam proses keperawatan memerlukan waktu yang lama, pemahaman patofisiologi dan disiplin ilmu lain yang baik dan pengembangan yang sistematis.
B.
Diagnosa Keperawatan NANDA
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Semua diagnosa keperawatan didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “defenisi karakter”. Yang dimana defenisi ini disebut “ tanda dan gejala”, tanda adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klinik. 1.
Tujuan Diagnosa Keperawatan Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi : a. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit b. Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis) c. Kumpulan
klien
untuk
masalah.
4
mencegah
atau
menyelesaikan
2.
Kategori diagnosa keperawatan Untuk
memudahkan
keperawatan,
harus
dalam diketahui
pendokumentasian beberapa
tipe
proses diagnosa
keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera, dan sindrom. a.
Diagnosa keperawatan aktual Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya : -
Label yang merupakan deskripsi tentang defenisi diagnosa dan batasan karakteristik
-
Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa
-
Batas
karakteristik
menentukan
karakteristik
yang
mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif, dan objektif. -
Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen yaitu :
o
Patofisiologi ( biologis atau psikologis)
o
Tindakan yang berhubungan
o
Situasional (lingkungan, personal)
o
Maturasional.
Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom). b.
Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi Menurut NANDA, diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibandingkan individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.
5
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan menggunakan ”resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang diagnosa
resiko
tinggi
adalah
faktor
resiko
yang
memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batas karakteristik. Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem + etiologi). c.
Diagnosa keperawatan kemungkinan Menurut NANDA, diagnosa keperawatan memungkinkan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.
d.
Diagnosa keperawatan sejahtera Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan
klinis
mengenai
individu,
kelompok
dan
masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing- masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. e.
Diagnosa keperawatan sindrom Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
3.
Metode dokumentasi diagnosa keperawatan Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokmentasi yaitu :
6
a.
Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko.
b.
Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau format diagnosa keperawatan.
c.
Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA, atau lain.
d.
Mulai
pernyataan
diagnosa
keperawatan
yang
mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan. e.
Masukkan
pernyataan
diagnosa
keperawatan
ketika
menemukan masalah perawatan. f.
Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.
g. C. Komponen Diagnosa Keperawatan
1. Problem (masalah) Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkatkan mungkin. Karena pada bagian ini dari diagnose keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat tentang klien dan apa yang harus diubah tentang status kesehatan klien dan juga memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan keperawatan. Dengan menggunakan standar diagnose keperawatan dari NANDA mempunyai keuntungan yang signifikan. a. Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya dengan menggunakan istilah yang dimengerti secara umum. b. Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan, Karena perawat akan mampu mengakses diagnose keperawatan. c. Sebagai
metode
untuk
mengidentifikasi
perbedaan
masalah
keperawatan yang ada dengan masalah medis. d. Semua
perawat
dapat
bekerja
sama
dalam
menguji
dan
mendefinisikan kategori diagnose dalam mengidentifikasi criteria
7
pengkajian dan intervensi keperawatan dalam meningkatan asuhan keperawatan. 2. Etiologi (penyebab) Etiologi (penyebab) adalah factor klinik dan personal yang dapat merubah status ksehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi mengidentifikasi fisiologis, psikologis, sosiologis, spiritual dan factor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah baik sebagai penyebab ataupun factor resiko. Karena etiologi mengidentifikasi factor yang mendukung terhadap masalah kesehatan klien, maka etiologi sebagai pedoman atau sasaran langsung dari intervensi keperawatan. Jika terjadi kesalahan dalam menentukan penyebab maka tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien. Misalnya, klien dengan diabetes mellitus masuk RS biasanya dengan hiperglikeni dan mempunyai riwayat yang tidak baik tentang pola makan dan pengobatan (insulin) didiagnosa dengan “ ketidaktaatan”. Katakana lah ketidaktaatan tersebut berhubungan dengan kuramgnya pengetahuan kien dan tindakan keperawatan diprioritaskan mengajarkan klien cara mengatasi diabetes melitus dan tidak berhasil, jika penyebab ketidaktaatan tersebut karena klien putus asa untuk hidup. Penulisan etiologi dari diagnose keperawatan meliputi unsure PSMM P
= Patofisiologi dari penyakit
S
= Situational (keadaan lingkungan perawatan)
M
= Medication ( pengobatan yang diberikan)
M
= Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)
Etiologi, factor penunjang dan resiko, meliputi: a.
Pathofisiologi: Semua proses penyakit, akut dan kronis, yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah, misalnya masalah “powerlessness” Penyebab yang umum: 1) ketidakmampuan berkomunikasi ( CV A, intubation) 2) ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CV A, trauma servical, nyeri, IMA)
8
3) ketidakmampuan
memenuhi
tanggungjawabnya
(pembedahan,
trauma, dan arthritis) b. Situasional (personal, enfironment) Kurangnya pengetahuan, isolasi social, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam mengabil keputusan, relokasi, kekurangmampuan biaya, pelecehan sexual, pemindahan status social, dan perubahan personal teritori. c.
Medication (treatment-related) Keterbatasan institusi atau RS: tidak sanggup memberikan perawatan dan tidak ada kerahasiaan.
d. Maturational Adolescent: ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga Young adult: menikah, hamil, orangtua Dewasa: tekanan karir, dan tanda-tanda pubertas Elderly: kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, factor lain)
3.
Sign/symptom (tanda/gejala) Identifikasi data subjektif dan objektif sebagai tanda dari masalah keperawatan. Memerlukan kriteria evaluasi, misalnya : bau “pesing”, rambut tidak pernah di keramas. “saya takut jalan di kamar mandi dan memecahkan barang”.
D. Pengklasifikasian NANDA
Domain adalah tingkat luas dari klasifikasi yang membagi fenomena ke dalam kelompok utama. Dimana domain ini mempunyai subkategoris yang disebut “kelas”. Dalam diagnosis NANDA-I dijelaskan beberapa domain, kelas dan diagnosa antara lain : a. Domain I : Promosi Kesehatan
Kesadaran tentang kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi yang digunakan untuk mempertahankan kendali terhadap dan meningkatkan fungsi sehat dan normal tersebut.
9
Kelas 1. Kesadaran kesehatan Pengenalan tentang fungsi normal dan kesehatan. Kode
Diagnosis
Kode
00097
Defisiensi
aktivitas 00168
pengalih.
Diagnosis
Gaya
hidup
kurang
gerak.
Kelas 2. Manajemen kesehatan Mengidentifikasi, mengendalikan, melakukan, dan mengintegrasikan aktivitas untuk mempertahankan kesehatan dan kesejahteraan. Kode
Diagnosis
00257
Sindrom
lansia
Kode
Diagnosis
00078
Ketidakefektifan
lemah. 00231
manajemen kesehatan
Risiko sindrom lansia
00162
rendah
Kesiapan
untuk
meningkatkan manajemen kesehatan
00215
Defisiensi kesehatan 00080
Ketidakefektifan
komunitas
manajemen
kesehatan
keluarga 00188
Perilaku
kesehatan
00079
Ketidakpatuhan
00043
Ketidakefektifan
cenderung berisiko 00099
Ketidakefektifan pemeliharaan
perlindungan
kesehatan
b. Domain II : Nutrisi
Aktivitas memasukkan, mencerna, dan menggunakan nutrient untuk tujuan pemeliharaam jaringan, perbaikan jaringan dan produksi energi.
Kelas 1. Makan Memasukkan makanan atau nutrient ke dalam tubuh. Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00216
Ketidakcukupan ASI
00163
Kesiapan meningkatkan
10
nutrisi 00104
Ketidakefektifan
00232
Obesitas
00233
Berat badan berlebih
00234
Risiko
pemberian ASI 00105
Diskontinuitas pemberian ASI
00106
Kesiapan meningkatkan
berat
badan
berlebih
pemberian ASI 00107
Ketidakefektifan pola
00103
Gangguan menelan
makan bayi 00002
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Kelas 2. Pencernaan Aktivitas fisik dan kimiawi yang mengubah makanan menjadi substansi yang dapat diabsorpsi dan digunakan.
Saat ini belum ditemukan. Kelas 3. Absorpsi Aktivitas penggunaan nutrient dalam jaringan tubuh.
Saat ini belum ditemukan. Kelas 4. Metabolisme Proses kimia dan fisik yang terjadi di dalam organism dan sel hidup untuk perkembangan dan penggunaan protoplasma, produksi sisa dan energi, dengan pelepasan energi untuk semua proses vital. Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00179
Risiko
00230
Risiko ikterik neonatus
00178
Risiko gangguan fungsi
ketidakstabilan kadar glukosa darah 00194
Ikterik neonates
hati Kelas 5. Hidrasi Pemasukan dan absorpsi cairan dan elektrolit Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00195
Risiko
00028
Risiko
11
kekurangan
ketidakseimbangan
volume cairan
elektrolit 00160
Kesiapan
00026
meningkatkan
Kelebihan
volume
cairan
keseimbangan cairan 00027
Kekurangan
volume
00025
cairan
Risiko ketidakseimbangan volume cairan
c. Domain III
: Eliminasi dan Pertukaran
Sekresi dan ekskresi produk sisa dari tubuh.
Kelas 1. Fungsi urinaria Proses sekresi, reabsorpsi, dan ekskresi urine. Kode
Diagnosis
00016
Gangguan
eliminasi
Kode
Diagnosis
00017
Inkontenensia urine stress
00019
Inkontenensia
urine 00166
Kesiapan meningkatkan
urine
dorongan
eliminasi urine 00020
Inkontinensia
00022
urinarius fungsional 00176
Inkontinensia
urine
Risiko
inkontinensia
urine dorongan 00023
Retensi urine
aliran berlebihan 00018
Inkontinensia urine reflex
Kelas 2. Fungsi gastrointestinal Proses absorpsi dan ekskresi produk sisa pencernaan Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00011
Konstipasi
00013
Diare
00015
Risiko konstipasi
00196
Disfungsi gastrointestinal
12
motilitas
00235
Konstipasi fungsional
00197
kronis K 00236
gastrointestinal
Risiko
e
Risiko disfungsi motilitas
konstipasi
00014
Inkontinensia defekasi
fungsional kronis
l 00012
Persepsi konstipasi
a Kelas 3. Fungsi integument s Proses sekresi dan ekskresi melalui kulit .
Saat ini belum ditemukan. 1 Kelas 4. Fungsi respirasi . Proses pertukaran gas dan pembuangan dan pembuangan produk sisa metabolisme. Kode
Diagnosis
00030
Gangguan pertukaran gas.
d. Domain IV
: Aktivitas / Istirahat
Produksi, konservasi, penggunaan atau keseimbangan sumber energi.
Kelas 1. Tidur / istirahat Tidur, berbaring, istirahat, inaktif Kode
Diagnosa
Kode
Diagnosis
00095
Insomnia
00165
Kesiapan meningkatkan tidur
00096
Deprivasi tidur
00198
Gangguan pola tidur
Kelas 2. Aktivitas / Olahraga Menggerakkan
bagian – bagian tubuh (mobilitas), melakukan
pekerjaan, atau melakukan aktivitas dengan sering ( tetapi tidak selalu ) sesuai kekuatan. Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00040
Risiko sindrom
00237
Hambatan duduk
disuse
13
00091
Hambatan mobilitas
00238
Hambatan berdiri
00090
Hambatan
di
tempat tidur 00085
Hambatan mobilitas fisik
00089
Hambatan
kemampuan
berpindah 00088
Hambatan berjalan
mobilitas berkusi roda Kelas 3. Keseimbangan energi Suatu keadaan harmoni dinamik antara asupan dan penggunaan sumber daya. Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00093
Keletihan
00154
Keluyuran
Kelas 4. Respons kardiovaskuker / pulmonal Mekanisme kardiopulmonal yang mendukung aktivitas/istirahat Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00092
Intoleran
00203
Risiko
aktivitas 00094
perfusi ginjal
Risiko intoleran
00033
aktivitas 00032
Ketidakefektifan
00200
ventilasi
Risiko penurunan perfusi jaringan jantung
Penurunan
00201
curah jantung 00240
Gangguan spontan
pola nafas 00029
ketidakefektifan
Risiko
Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan otak 00204
penurunan curah
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
jantung 00239
Risiko
00228
gangguan fungsi
Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
kardiovaskuler 00202
Risiko
00034
ketidakefektifan
14
Disfungsi
respons
penyapihan ventilator
perfusi gastrointestinal Kelas 5. Perawatan diri Kemampuan melakukan aktivitas untuk merawat tubuh dan fungsi tubuh Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00098
Hambatan
00110
Defisit perawatan diri :
pemeliharaan
eliminasi*
rumah 00108
Defisit
00182
perawatan diri :
Kesiapan meningkatkan perawatan diri*
mandi* 00109
Defisit
00193
Pengabaian diri
perawatan diri : berpakaian* 00102
Defisit perawatan diri : makan*
e. Domain V : Persepsi/Kognisi
Sistem pemrosesan informasi manusia termasuk perhatian, orientasi, sensasi, persepsi, kognisi dan komunikasi. Kelas 1. Perhatian Kesiapan mental untuk memperhatikan atau mengamati. Kode
Diagnosis
00123
Kealpaan tubuh unilateral
Kelas 2. Orientasi Kesadaran terhadap waktu, tempat dan orang.
Saat ini belum tersedia. Kelas 3. Sensasi / Persepsi Menerima informasi melalui indera sentuhan, pengecap, penghidu, pengelihatan, pendengaran, dan kinestesis, dan pemahaman tentang data sensori yang menghasilkan penamaan, asosiasi, dan / atau pola
15
pengertian.
Saat ini belum tersedia. Kelas 4. Kognisi Penggunaan memori, pembelafaran, berpikir, pemecahan masalah, abstraksi, penilaian, insight, kapasitas intelektual, kalkulasi, dan bahasa. Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00128
Konfusi akut
00222
Ketidakefektifan kontrol impuls
00173
Risiko konfusi akut
00126
Defisiensi pengetahuan
00129
Konfusi kronik
00161
Kesiapan
peningkatan
pengetahuan 00251
Kontrol emosi labil
00131
Kerusakan memori
Kelas 5. Komunikasi Pengiriman dan penerima informasi verbal dan non verbal Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00157
Kesiapan
00051
Hambatan komunikasi
meningkatkan
verbal
komunikasi
f. Domain VI
: Persepsi Diri
Kesadaran tentang diri sendiri.
Kelas 1. Konsep diri Persepsi total tentang diri sendiri Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00185
Kesiapan
00121
Gangguan
16
identitas
meningkatkan harapan 00124
Keputusasaan
pribadi 00225
Risiko
gangguan
identitas pribadi 00174
Risiko
pelemahan
00167
martabat
Kesiapan meningkatkan
konsep
diri Konsep 2. Harga diri Penilaian tentang arti, kapabilitas, kepentingan, dan keberhasilan diri sendiri Kode
Diagnosis
00119
Harga
diri
rendah
Kode
Diagnosis
00120
Harga
kronik 00224
Risiko
diri
rendah
situasional harga
diri
00153
rendah kronik
Risiko
harga
diri
rendah situasional
Kelas 3. Citra tubuh Suatu gambaran mental tentang tubuh diri sendiri Kode
Diagnosis
00118
Gangguan citra tubuh
g. Domain VII
: Hubungan Peran
Hubungan atau asosiasi positif dan negative di antara orang atau kelompok dan cara berhubungan yang ditunjukkan.
Kelas 1. Peran pemberi asuhan Perilaku yang diharapkan secara sosial dan orang yang memberi asuhan yang bukan profesional kesehatan. Kode
Diagnosis
00061
Ketegangan
peran
pemberi asuhan
Kode
Diagnosis
00164
Kesiapan meningkatkan menjadi orang tua
17
00062
Risiko
ketegangan
00057
peran pemberi asuhan
Risiko ketidakmampuan menjadi orang tua
00056
Ketidakmampuan menjadi orang tua
Kelas 2. Hubungan keluarga Hubungan
orang
yang
secara
biologis
berhubungan
atau
dihubungkan oleh pilihan Kode
Diagnosis
00058
Risiko
gangguan
Kelas
Diagnosis
00060
Gangguan
perlekatan 00063
proses
keluarga
Disfungsi
proses
00159
keluarga
Kesiapan meningkatkan
proses
keluarga Kelas 3. Performa peran Kualitas berfungsi dalam pola perilaku sosial Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00223
Ketidakefektifan
00064
Konflik peran orang tua
00055
Ketidakefektifan
hubungan 00207
Kesiapan meningkatkan
performa peran
hubungan 00229
Risiko ketidakefektifan hubungan
h. Domain VIII
00052
Hambatan
interaksi
sosial
: Seksualitas
Identitas seksual, fungsi seksual, dan reproduksi.
Kelas 1. Identitas seksual Status menjadi seseorang khusus sesuai dengan seksualitas dan/atau gender
Saat ini belum tersedia Kelas 2. Fungsi seksual
18
Kapasitas atau kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas seksualitas Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00059
Disfungsi seksual
00065
Ketidakefektifan
pola
seksualitas Kelas 3. Reproduksi Suatu proses ketika manusia diproduksi Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00221
Ketidakefektifan proses
00227
Risiko ketidakefektifan
kehamilan-melahirkan
proses
kehamilan-
melahirkan 00208
Kesiapan
00209
meningkatkan
proses
Risiko
gangguan
hubungan ibu-janin
kehamilan-melahirkan
i. Domain IX
: Koping / Toleransi stress
Berjuang dengan proses hidup/ peristiwa hidup.
Kelas 1. Respons pascatrauma Reaksi yang terjadi setelah trauma fisik atau psikologis Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00141
Sindrom pascatrauma
00114
Sindrom stress akibat perpindahan
00145
Risiko
sindrom
00149
pascatrauma 00142
Risiko sindrom stress akibat perpindahan
Sindrom trauma pemerkosaan
Kelas 2. Respons koping Proses mengatasi stress lingkungan Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00199
Ketidakefektifan
00148
Ketakutan
19
perencanaan aktivitas 00226
Risiko ketidakefektifan
00136
Dukacita
perencanaan aktivitas 00146
Ansietas
00135
Dukacita terganggu
00071
Koping defensive
00172
Risiko
dukacita
terganggu 00069
Ketidakefektifan
00241
koping 00158
pengelolaan mood
Kesiapan
00187
meningkatkan koping 00077
Ganggguan
Ketidakefektifan
Kesiapan meningkatkan kekuatan
00125
Ketidakberdayaan
00152
Risiko
koping komuntas 00076
Kesiapan meningkatkan
koping
ketidakberdayaan
komunitas 00074
Penurunan
koping
00210
Gangguan penyesuaian
00212
Kesiapan
keluarga 00073
Ketidakmampuan koping keluarga
meningkatkan penyesuain
00075
Kesiapan
00211
meningkatkan
koping
Risiko
hambatan
penyesuaian
keluarga 00147
Ansietas kematian
00137
Kepedihan kronis
00072
Ketidakefektifan
00177
Stress berlebihan
penyangkalan Kelas 3. Stress neurobehavioral Respons perilaku yang merefleksikan fungsi saraf dan otak Kode
Diagnosis
00049
Penururnan
kapasitas
Kode
Diagnosis
00116
Disintegrasi
adaptif intracranial 00009
Disrefleksia autonomic
20
bayi 00117
Kesiapan
perilaku
meningkatkan integrasi perilaku bayi 00010
Risiko
disrefleksia
00115
autonomic
Risiko
disintegrasi
perilaku bayi
j. Domain X : Prinsip Hidup
Prinsip – prinsip yang mendasari sikap, pikiran dan perilaku tentang aturan, kebiasaan, atau institusi yang dipandang sebagai benar atau memiliki makna intrinsic. Kelas 1. Nilai Identifikasi dam peringkat bentuk aturan atau pernyataan yang diinginkan
Saat ini belum tersedia Kelas 2. Keyakinan Pendapat, harapan atau penilaian tentang aturan kebiasaan, atau institusi yang dipandang sebagai benar atau memiliki makna intrinsic Kode
Diagnosis
00068
Kesiapan
meningkatkan
kesejahteraan spiritual Kelas 3. Keselarasan nilai/keyakinan/tindakan Keterkaitan atau keseimbangan yang dicapai diantara nilai, keyakinan, dan tindakan Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00184
Kesiapan
00169
Hambatan
meningkatkan
religiositas
pengambilan keputusan 00083
Konflik pengambilan
00171
keputusan
Kesiapan meningkatkan religiositas
00242
Hambatan
00170
21
Risiko
hambatan
pengambilan
religiositas
keputusan emansipasi 00243
Kesiapan
00066
Distress spiritual
00067
Risiko
meningkatkan pengambilan keputusan emansipasi 00244
Risiko
hambatan
pengambilan
distress
spiritual
keputusan emansipasi 00175
Distress moral
k. Domain XI
: Keamanan/Perlindungan
Bebas dari bahaya, cedera fisik atau gangguan sistem imun; selamat dari kehilangan; dan perlindungan terhadap keselamatan dan keamanan.
Kelas 1. Infeksi Respons host setelah invasi patogenik Kode
Diagnosis
00004
Risiko infeksi
Kelas 2. Cedera fisik Bahaya atau kesakitan fisik Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00031
Ketidakefektifan
00086
Risiko
bersihan jalan nafas
disfungsi
neurovaskuler perifer
00039
Risiko aspirasi
00249
Risiko dekubitus
00206
Risiko perdarahan
00205
Risiko syok
22
00219
Risiko mata kering
00046
Kerusakan integritas kulit
00255
Risiko jatuh
00047
Risiko
kerusakan
integritas kulit 00035
Risiko cedera*
00156
Risiko
sindrom
kematian
bayi
mendadak 00245
Risiko
cedera
00036
Risiko asfiksia
Risiko cedera akibat
00100
Pelambatan
kornea* 00087
posisi perioperatif
pemulihan pascabedah
00220
Risiko cedera termal*
00246
Risiko pelambatam pemulihan pascabedah
00250
Risiko cedera saluran
00044
kemih* 00048
Kerusakan integritas jaringan
Kerusakan gigi
00248
Risiko
kerusakan
integritas jaringan 00045
Kerusakan membrane
00038
Risiko trauma
00213
Risiko
mukosa oral 00247
Risiko
kerusakan
membrane
mukosa
trauma
vascular
oral Kelas 3. Perilaku kekerasan Penggunaan
kekuatan
atau
kekuatan
berlebihan
sehingga
menyebabkan cedera atau penganiayaan Kode
Diagnosis
00138
Risiko
perilaku
kekerasan
terhadap
orang lain
23
Kode
Diagnosis
00138
Risiko mutilasi diri
00140
Risiko
perilaku
kekerasan
terhadap
00150
Risiko bunuh diri
diri sendiri 00151
Mutilasi diri
Kelas 4. Bahaya lingkungan Sumber – sumber bahaya yang ada di sekitar Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00181
Kontaminasi
00037
Risiko keracunan
00180
Risiko kontaminasi
Kelas 5. Proses pertahanan tubuh Suatu proses ketika diri sendiri melindungi dirinya dari yang lain Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00218
Risiko efek samping
00041
Respons
media
kontras
alergi
lateks
beryodium 00217
Risiko respons alergi
00042
Risiko
respons
alergi lateks Kelas 6. Termoregulasi Proses fisiologis pengaturan panas dan energi di dalam tubuh untuk tujuan melindungi organism Kode
Diagnosis
Kode
Diagnosis
00005
Risiko
00253
Risiko hipotermia
ketidakseimbangan suhu tubuh 00007
Hipertermia
00254
Risiko hipotermia
00006
Hipotermia
00008
Ketidakefektifan termoregulasi
l. Domain XII
: Kenyamanan
Rasa sejahtera atau nyaman secara mental, fisik dan sosial. Kelas 1. Kenyamanan fisik Rasa sejahtera dan nyaman dan/atau bebas dari nyeri
24
Kode
Diagnosis
00214
Gangguan
rasa
Kode
Diagnosis
00133
Nyeri kronis
00256
Nyeri persalinan
00255
Sindrom
nyaman 00183
Kesiapan meningkatkan
rasa
nyaman 00134
Mual
nyeri
kronis 00132
Nyeri akut
Kelas 2. Kenyamanan lingkungan Rasa sejahtera atau nyaman didalam/ dengan lingkungannya Kode
Diagnosis
00214
Gangguan
rasa
Kode
Diagnosis
00183
Kesiapan
nyaman
meningkatkan rasa nyaman
Kelas 3. Kenyamanan sosial Rasa sejahtera atau nyaman dengan situasi sosialnya Kode
Diagnosis
00214
Gangguan
rasa
Kode
Diagnosis
00054
Risiko kesepian
00053
Isolasi sosial
nyaman 00183
Kesiapan meningkatkan
rasa
nyaman
m.Domain XIII
: Pertumbuhan/Perkembangan
Peningkatan sesuai usia pada dimensi fisik, maturasi sistem organ, dan/ atau progresi sepanjang tahapan perkembangan.
Kelas 1. Pertumbuhan Peningkatan pada dimensi fisik atau maturasi sistem organ Kode
Diagnosis
00113
Risiko
25
pertumbuhan
tidak
proporsional Kelas 2. Perkembangan Progresi atau regresi dalam urutan tahap kehidupan Kode
Diagnosis
00112
Risiko
keterlambatan
perkembangan
E. Keterkaitan NANDA / NOC dan NIC
Suatu kaitan adalah sebuah asosiasi hubungan yang ada antara pasien, keluarga, atau masalah komunitas (diagnosis keperawatan) dan outcome yang diinginkan (ketetapan atau perbaikan masalah). Secara umum kaitan diagnosis dan outcome membantu perawat untuk memilih suatu outcome untuk masalah pasien yang spesifik berdasarkan definisi masalah, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang terkait diagnosis. Proses ini memfasilitasi
penilaian
kondisi
pasien,memperbanyak
pengambilan
keputusan klinis, dan memperkuat penalaran diagnostik. Kaitan antara outcome dengan diagnosis keperawatan diidentifikasi pada bagian ini adalah pilihan – pilihan yang dapat dipilih perawat selama proses perencanaan perawatan. Diagnosis keperawatan dibagi menjadi tiga tipe utama diagnosis yang disediakan dalam klasifikasi NANDA-I: diagnosisi aktual, diagnosis keperawatan risiko, diagnosis keperawatan promosi kesehatan . untuk diagnosis keperawatan aktual, tiga kategori outcome disediakan. Kategori pertama memberikan outcome untuk mengukur ketetapan dan diagnosis keperawatan. Kategori kedua memberikan outcome tambahan untuk mengukur batasan karakteristik yang diidentifikasi untuk diagnosis keperawatan. Kategori ketiga mengidentifikasi outcome yang berhubungan dengan faktor-faktor terkait atau outcome menengah. Membagi outcome dengan komponen masing-masing diagnosis aktual NANDA-I membantu
26
perawat
untuk
memilih
outcome
yang dapat
mengukur outcome
keseluruhan serta batasan karakteristik atau dampak dari faktor-faktor yang terkait untuk setiap diagnosis. Utnuk diagnosis keperawatan risiko kedua kategori outcome disediakan. Kategori pertama memberikan outcome untuk menilai dan mengukur kejadian aktual dari diagnosis. Kategori kedua dari outcome dikaitkn denfan faktor risiko. Hal ini memungkinkan perawat untuk menilai masalah potensial dan mengukur faktor-faktor risiko, merupakan
kunci
untuk
seorang
pasien
yang
berisiko
untuk
mngembangkan diagnosis. Untuk diagnosis promosi kesehatan hanya satu kategori dari outcome yang dibutuhkan. Tipe diagnosa ini memberikan hanya batasan karakteristik dalam klasifikasi NANDA-I. Setiap diagnosis memiliki suatu daftar outcome yang difokuskan pada pengukuran batasan karakteristik yang diidentifikasi.
F. Taksonomi NOC dan NIC
Taksonomi dari intervensi keperawatan
DOMAIN 1 Fisiologi: Dasar
DOMAIN 2 Fisiologi: Kompleks
Perawatan yang mendukung fungsi
Perawatan yang mendukung
fisik
regulasi homeostatis
A.Manajemen Aktifitas dan latihan
G.Manajemen
Intervensi intervensi untuk mengatur
AsamBasa
atau
intervensi
membantu
aktivitas
fisik,
konservasi dan pengeluaran energy.
Elektrolit
intervensi
27
untuk
mengatur
keseimbangan
elektrolit/asam
basa
mencegah komplikasi
B.Manajemen Eliminasi
dan
dan
Intervensi intervensi untuk membuat dan mempertahankan pola eleminasi
H.Manajemen Obat Obatan
urin dan pencernaan yang teratur dan
Intervensi
mengatasi
komplikasi
intervensi
untuk
efek
yang
akibat memfasilitasi
perubahan pola tersebut.
diharapkan dari agen farmakologi
C.Manajemen Immobilisasi
I.Manajemen Neurologis
Intervensi intervensi untuk mengatasi
Intervensi
keterbatasan pergerakan tubuh dan
mengoptimalkan
kekambuhannya.
neurologis
D.Dukungan Nutrisi
J.Manajemen Perioperatif
Intervensi intervensi untuk
Intervensi
memodifikasi atau mempertahankan
memberikan perawatan sebelum,
status nutrisi
selama dan sesaat setelah proses
intervensi
untuk fungsi
intervensi
untuk
pembedahan E.Peningkatan Kenyaman Fisik
Intervensi
intervensi
meningkatkan
kenyamanan
untuk dengan
menggunakan teknik fisik.
K.Manajemen Pernafasan
Intervensi
intervensi
meningkatkan
untuk
kepatenan
jalan
nafas dan pertukaran gas F.Fasilitasi Perawatan Diri
Intervensi
intervensi
yang
L.Manajemen Kulit/Luka
menyediakan atau membantu aktiviitas
Intervensi
intervensi
rutin kehidupan sehari hari
mempertahankan
untuk atau
mengembalikan
integritas
jaringan
M.Termoregulasi
Intervensi
intervensi
mempertahankan
28
suhu
untuk tubuh
dalam rentang normal
N.Manajemen Perfusi Jaringan
Intervensi
intervensi
untuk
mengoptimalkan sirkulasi darah dan cairan ke dalam jaringan.
DOMAIN 3 PERILAKU
DOMAIN 4 KEAMANAN
Perawatan
Perawat yang mendukung perlindungan
yang
mendukung
fungsi fisik
terhadap ancaman
O.Terapi Perilaku
U.Manajemen krisis
Intervensi
intervensi
untuk
Intervensi intervensi yang memberikan
memperkuat atau meningkatkan bantuan jangka pendek segera baik dalam perilaku yang diharapkan atau
kondisi
merubah
fisiologis.
perilaku
yang
tidak
krisis
psikologis
maupun
diharapkan. V.Manajemen Risiko
Intervensi
P.Terapi Kognitif
Intervensi
intervensi
intervensi
yang
dilakukan
untuk
untuk menurunkan risiko dan memantau
memperkuat atau meningkatkan
risiko yang ada secara terus menerus
fungsi kognitif yang diharapkan
sepanjang waktu.
atau merubah fungsi kognitif yang tidak diharapkan.
Q.Peningkatan komunikasi
Intervensi memfasilitasi penerimaan
intervensi pemberian pesan
verbal
untuk dan dan
nonverbal y
R.Bantuan koping
Intervensi
intervensi
untuk
29
membantu
orang
lain
untuk
membangun kekuatan diri untuk beradaptasi pada perubahan fungsi atau menerima tingkatan fungsi yang lebih tinggi.
S.Pendidikan pasien
Intervensi
intervensi
untuk
memfasilitasi pembelajaran
T.Peningkatan
Kenyamanan
psikologis
Intervensi meningkatkan dengan
intervensi
untuk
kenyamanan menggunakanteknik
psikologis
DOMAIN 5 KELUARGA
DOMAIN
Perawatan yang mendukung keluarga
KESEHATAN
Perawatan
6
untuk
SISTEM
mendukung
penggunaan sistem pelayanan layanan kesehatan yang efektif.
30
W.Perawatan melahirkan
Z.Mediasi sistem kesehatan
Intervensi intervensi untuk membantu
Intervensi
intervensi
untuk
dalam
memfasilitasi
kesepakatan
antara
persiapan
melahirkan
dan
mengatur perubahan psikologis dan pasien/keluarga dan sistem pelayanan fisiologis sebelum, selama, dan segera kesehatan serelah melahirkan. a.Manajemen sistem kesehatan X.Perawat sepanjang hidup
Intervensi
intervensi
untuk
intervensi
intervensi
menyediakan
dan
memfasilitasi fungsi unit keluarga dan dukungan meningkatkan kesejahteraan
kesehatan anggota
pemberian
b.Manajemen informasi
intervensi
intervensi
untuk
memfasilitasi
komunikasi
terkait
Intervensi intervensi untuk membantu pelayanan kesehatan. dalam membesarkan anak-anak.
DOMAIN 7 KOMUNITAS
mendukung
kesehatan
komunitas c.Peningkatan kesehatan komunitas
intervensi intervensi untuk meningkatkan kesehatan seluruh masyarakat.
d.Manajemen risiko komunitas
intervensi
intervensi
pelayanan
keluarga
Y.Perawatan membesarkan anak
yang
meningkatkan
serta (kesehatan).
sepanjang kehidupan.
Perawatan
untuk
yang
membantu
mendeteksi atau mencegah risiko kesehatan pada seluruh komunitas.
31
Contoh NIC
Manajemen Kejang Definisi : Perawatan klien selama kejang dan keadaan tidak sadarkan diri. Aktivitas-aktivitas
Pertahankan jalan nafas
Balikkan badan klien ke satu sisi
Pandu gerakan klien untuk mencegah terjadinya cedera
Monitor arah kepala dan mata selama kejang
Longgarkan pakaian
Tetap di sisi klien selama [klien mengalami] kejang
Pasang IV line dengan benar
Berikan oksigen dengan benar
Monitor status neurologis
Monitor tanda-tanda vital
Orientasikan [pasien] kembali setelah kejang
Catat lama kejang
Catat karakteristik kejang (misalnya, keterlibatan anggota tubuh, aktivitas motorik, dan kejang progresif)
Dokumentasikan informasi mengenai kejang
Berikan obat-obatan dengan benar
Berikan obat anti kejang dengan benar
Monitor tingkat obat-obatan anti epilepsi dengan benar
Monitor durasi periode ketidaksadaran dan karakteristiknya
G. Pemilihan Intervensi
a. Hasil yang diinginkan pasien : Pencapaian
hasil
pasien
harus
ditentukan
sebelum
dilakukan
pemilihan intervensi. Outcome ini berperan sebagai suatu criteria terhadap penilaian keberhasilan dari intervensi keperawatan yang dilakukan. Pencapaian outcome menggambarkan perilaku, tanggapan,
32
dan perasaan pasien dalam menanggapi tindakan perawatan yang diebrikan oleh perawat. Banyak variable yang mempengaruhi outcome, termasuk diantaranya adalah masalah klinik; intervensi yang ditentukan oleh penyedia pelayanan kesehatan; penyedia perawatan kesehatan; lingkungan diman perawatan diterima oleh pasien; motivasi pasien itu sendiri,
struktur
genetic,
patofisiologi
dan
orang-orang
terdekat
pasien(significant others/SO). Terdapat banyak intervensi atau mediasi variabel dalam setiap situasi, sehingga pada beberapa kasus, sulit untuk mengetahui hubungan sebab akibat antaraintervensi keperawatan dan outcome yang dicapai pasien. Perawat harus mengidentifikasi setiap outcome pasien yang mungkin dapat diharapkan dan dapat dicapai sebagai hasil dari asuhan keperawatan yang diimplementasikan. Cara yang paling efektif untuk menentukan outcome adalah dengan menggunakan Nursing Outcome Classification(NOC).40 NOC terdiri dari 490 hasil pencapaian bagi individu, keluarga dan masyarakat yang mewakili umtuk semua tatanan dan spesialis klinis. Setiap outcome NOC menggambarkan kondisi pasien di tingkat koseptual dengan adanya indicator untuk setiap outcome yang diharapkan berespon terhadap intervensi keperawatan. Indicator untuk setiap outcome memungkinkan adanya pengukuran outcome dengan menggunakan 5-poin skala likert dari skala yang paling negative
ke skala yang paling positif. Skala
pencapaian yang terus berulang seiring waktu akan menunjukan adanya perubahan pada kondisi pasien. Sehingga, outcome NOC digunakan dalam rangka memonitor seberapa besar perkembangan kemajuan pasien, atau justru mungkin terjadi kemunduran dalam perkembangan pasien selama proses perawatan. Outcomes NOC dikembangkan sehingga dapat digunakan
dalam
semua
kondisi,
semua
area
spesialisasi,
dan
disepanjang proses perawatan pasien. Contoh outcome NOC pada label “Status Kenyamanan” dapat dilihat dalam kotak 2-1 yang menunjukan adanya label, definisi, indicator, dan skala pengukuran. Outcomes NOC juga terkait dengan diagnose keperawatan NANDA Internasional (NANDA-I), dan kaitannya dapat dilihat dibagian belakang buku NOC.
33
Intervensi NIC juga terkait dengan outcomes NOC dan diagnose keperawatan NANDA-I dan semua kaitan ini dapat dipelajari di dalam satu buku yang berjudul NOC-NIC linkages to NANDA-I and clinical conditions: supporting critical reasoning and quality of care. b. Karakteristik diagnosa keperawatan : Outcomes dan intervensi dipilih karena berhubungan dengan diagnose keperawatan
tertentu.
Penggunaan
bahasa
keperawatan
yang
terstandar/seragam dimulai pada sekitar awal tahun 1970an, diawali dengan adanya penngembangan klasifikasi diagnose keperawatan NANDA. Diagnose keperawatan berdasarkan NANDA-I merupakan “ pertimbangan klinis mengenai pengalaman atau respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap adanya masalah kesehata/ proses kehidupan baik yang actual maupun potensial” dan NANDA -I juga menyediakan data dasar dalam pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai outcome dimana perawat mempunyai tanggung jawab penuh didalamnya41. Elemen pernyataan diagnosis NANDA-I actual terdiri dari label, faktor yang berhubungan (penyebab dan faktor yang berhubungan) serta batasan karakteristik (tanda dan gejala). Intervensi sebaiknya langsung mengarah kepada kerusakan/gangguan pada faktor penyebab(faktor yang berhubungan dengan) atau penyebab diagnosis. Jika intervensi yang dilakukan berhasil mengatasi penyebab/etiologi, maka status pasien diharapkan akan membaik. Namun terkadang faktor penyebab tidak bisa selalu diubah dan jika hal ini terjadi, maka sangat penting bagi perawat untuk mengatasi batasan karakteristik(tanda dan gejala). Untuk membantu memilih intervensi keperawatan yang tepat, bagian enam dalam buku ini telah menyiapkan daftar intervensi yang utama dan yang dianjurkan untuk dapat mengatasi diagnose keperawatan NANDA-I. selanjutnya, buku dengan judul NOC-NIC Linkages to NANDA-I and Clinical Conditions; Supporting Clibical Reasoning and Quality Care32 yang ada saat ini merupakan sumber yang penting sebagi refrensi untuk mengidentifkasi outcomes dan intervensi pada semua
34
diagnose keperawatan NANDA-I maupun 10 kondisi umum misalnya pada asma, PPOK, kanker kolon dan rectum, depresi, diabetes mellitus, gagal jantung, hipertensi pneumonia, stroke dan penggantian sendi total; panggul/lutut. c. Intervensi berbasis riset Institute Of Medicine (IOM) dalam laporannya dengan judul Health Proffesions Education: A Bridge to Quality25 memaparkan beberapa perubahan yang terjadi pada pendidikan semua bidang kesehatan professional, dimana dalam proses pendidikannya, semua bidang kesehatan professional harus memasukan materi penggunaan praktik berbasis bukti ilmiah (evidence based practice/EBP). Lembaga Riset dan Pelayanan Kesehatan,IOM, dan lembaga pemerintah lainnya merupakan tempat yang menetap bahwa panduan klinis harus menggunakan EBP sebagai dasar pemberian perawatan kesehatan.24 lembaga-lembaga ini memberikan penekanan pada pilihan intervensi yang didukung oleh adanya bukti ilmiah penelitian yang harapan nya akan meningkatkan outcome pasien dan praktik pelayanan di tatanan klinis. Pengembangan keterampilan perawat saat ini dirasa sangat penting, sehingga hal ini menuntut perawat untuk secara terus menerus melihat kembali apakah pelayanan keperawatan yang diberikan saat ini adalah merupakan praktik klinis terbaik. Untuk mengetahui apakah praktik tersebut merupakan praktik terbaik, bukti ilmiah berbasis penelitian harus diketahui dan dgunakan dalam memilih intervensi. Maka secara tidak langsung, perawat yang menggunakan intervensi merasa familiar dengan konsep penelitian itu sendiri. Melalui penelitian, keefetifan intervensi yang dipilih pada berbagai jenis pasien dapat diketahui. Beberapa intervensi dan aktivitas keperawatan sudah diteliti dan disusun berdasarkan keilmuan para klinisi yang handal. Buku saku diagnose keperawatan seperti Ackley dan Ladwig1, menyajikan refrensi penelitian
d. Visibilitas dalam mempraktikan intervensi :
35
Pertimbangan
visibilitas
meliputi
bagaimana
suatu
intervensi
berkaitan dengan intervensi yang lain, baik intervensi keperawatan maupun intervensi dari tenaga kesehatan yang lain. Penting untuk diingatkan disini bahwa perawat terlibat dalam keseluruhan rencana perawatan pasien. Pertimbangan yang lainnya adalah biaya yang akan dikeluarkan dan waktu yang diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi tersebut. Dalam pemilihan intervensi keperawatan yang tepat, perawat juga harus mempertimbangkan intervensi dari tenaga kesehatan lain, biaya yang dikeluarkan, dan estimasi waktu yang diperlukan.
e. Penerimaan pasien Intervensi yang dipilih harus diterima pasien dan keluarga. Perawat sering merekomendasikan pilihan intervensi dalam rangka membantu pasien mencapai outcome yang diharapkan. Untuk memfasilitasi pasien dalam memilih intervensi, pasien harus diberikan informasi yang adekuat mengenai setiap intervensi terkait dan bagaimana sebaiknya pasien berpartisipasi dalam tindakan tersebut. Hal yang menjadi paling pertimbangan
utama
dalam
pemilihan
intervensi
adalah
nilai,
kepercayaan, dan kebudayaan pasien harus dipertimbangkan pada saat memilih intervensi.
f. Kemampuan perawat Perawat
harus
mampu
memberikan
intervensi
keperawatan
tertentu. Untuk menjadi perawat yang komponen dalam tindakan keperawatan, perawat harus: (1) mempunyai ilmu pengetahuan mengenai alas an ilmiah dan rasional untuk setiap intervensi keperawatan, (2) memiliki kemampuan psikomotor dan interpersonal, (3) mampu melakukan fungsinya dalam tatanan khusu untuk secara efektif menggunakan sumber-sumber perawatan kesehatan.9 sangat jelas sekali terlihat, bahwa dari total 5544 intervensi keperawatan yang disajikan, sangat mustahil jika hanya dilakukan oleh satu orang perawat.
36
Keperawatan, seperti cabang ilmu kesehatan lainnya, merupakan sebuah profesi dimana setiap perawat mempunyai keahlian tertentu dan mampu berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain jika diperlukan. Setelah mempertimbangkan setiap faktor diatas untuk pasien tertentu, perawat kemudian akan memilih intervensi. Tahap ini tidak serumit dan tidak Selama yang dibayanngka. Benner menyatakan bahwa mahasiswa keperawatan dan perawat pemula harus mencermati hal-hal diatas secara detail dan sistematis. Seiring berjalannya waktu, perawat akan mampu mensistesis informasi dan menemukan pola yang sesuai secara cepat. Satu keuntungan dari metode pengklasifikasian terutama bagi perawat pemula, yakni cara ini dapat memfasilitasi proses belajar mengajar dalam pengambilan keputusan. Dengan menggunakan bahasa keperawatan yang seragam/standar dalam menyebutkan intervensi keperawatan, bukan berarti kita berhenti memberikan perawatan secara personal kepada setiap individu. Tetapi justru, intervensi keperawatan dibuat untuk beragam individu dengan mempertimbangkan berbagai pilihan aktivitas dan memodifikasi aktivitas tersebut berdasarkan usia pasien, status fisik, social, emosional, dan spiritual pasien dan keluarga. Modifikasi ini dibuat oleh perawat dengan menggunakan pertimbangan klinis.
37
BAB III PENUTUP
A. Simpulan
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
B. Saran
Melalui makalah ini kami ingin menyampaikan saran kepada pembaca khususnya kepada mahasiswa agar dapat memahami materi mengenai model dokumentasi nanda nic noc.
38
DAFTAR PUSTAKA
Bulecheck, G dkk. 2016. Nursing Interventions Classification, 6th Indonesian edition. CV. Mocomedia : Yogyakarta Heather, T.H dan Shigemi Kamitsuru. 2015. NANDA International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed. 10. EGC : Jakarta Hidayat.2009. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC. Jasun. (2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan, Nanda NIC, NOC dalam sistem informasi manajemen keperawatan . Moorhead, S dkk. 2016. Nursing Outcome Classification, 5th Indonesia edition. CV. Mocomedia: Yogyakarta Nanda.2012. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC. Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik . Jakarta: Salemba Medika
39
