Model dokumentasi SOR (source oriented record) Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) (source-oriented-record)merupakan merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masingmasing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, pera!at, fisioterapi, ahli gi"i, dan lainlain.Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran ri!ayat penyakit dan perkembangan penyakit. #idan menggunakan catatankebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masingmasing.Model ini dapat diterapkan pada pasien ra!at inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan ri!ayat kepera!atan yang ditulis oleh pera!at. $amun demikian, secara umum catatan ini berupa pesan Dokter. %atatancatatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumetasian. Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat, format catatan pera!at termasuk ri!ayat penyakit klien, ri!ayat pera!atan pera!atan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga. Model dokumentasi SOR terdiri dari & kompnen, yaitu' a. (embar penerimaan berisi biodata. b. (embar instruksi Dokter. c. (embar ri!ayat medis atau penyakit. d. %atatan pera!at. e. %atatan dan laporan khusus. ⇒
)ormat model dokumentasi SOR (source-oriented-record) *anggal +aktu Sumber %atatan erkembangan *anggal- #ulan+aktu -D-)-/ Meliputi' *ahun ntervensi − engkajian Kepera!atan − Diagnosa Kepera!atan − Rencana Kepera!atan − *indakan Kepera!atan − 0valuasi Kepera!atan *anda *angan Sumber ' ' pera!at D ' dokter ) ' fisioterapi / ' ahli gigi Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record) (source-oriented-record)adalah' adalah' a. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi. b. Memudahkan pera!at melakukan cara pendokumentasian.
c.
roses pendokumentasian menjadi sederhana.
Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record) (source-oriented-record)adalah' adalah' a. Sulit untuk mencari data sebelumnya. b. +a +aktu ktu pelaksanaan asuhan kepera!atan memerlukan !aktu yang banyak. c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien. d. erkembangan klien sulit dipantau.
2. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-rec (Problem-oriented-record) ord) Model dokumentasi OR 1problemorientedrecord2 merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. endekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. (a!rence +eed dari 3merika Serikat. Dalam f ormat aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Komponenkomponen model dokumentasi OR ' a. Data dasar Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi' ri!ayat klien tentang keadaan umum klien, ri!ayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan kepera!atan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan datadata penunjang 1laboratorium dan diagnostik2. b. Daftar masalah Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift. Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah' • Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah. • Daftar masalah ditulis pertama kali oleh pera!at yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungja!ab untuk menuliskannya. • Daftar ini berada pada bagian depan status klien. • *iap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama pera!at yang menemukan masalah tersebut. )ormat daftar masalah *g Masalah $o l Klien
Diidentifikasi oleh
Masalah Klien
4
4.
1pera!at yang mengidentifikasi masalah klien2
c. Daftar rencana a!al asuhan kepera!atan Daftar rencana a!al merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana a!al asuhan kepera!atan terdiri dari tiga komponen, yaitu' 4. emeriksaan diagnostik. 5. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi 1pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan2. 6. endidikan kesehatan 1sebagai tujuan jangka panjang2.
d. %atatan perkembangan %atatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. %atatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien. %atatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk' 4. SO3, yaitu Subjective 1data subjektif2, Objective 1data objektif2, 3nalisist1analisa2, lanning 1perencanaan2. 5. SO30R, yaitu Subjective 1data subjektif2, Objective 1data objektif2, 3nalisist1analisa2, lanning 1perencanaan2, mplementation 1implementasi atau tindakan2, Evaluation tindakan2, Evaluation1evaluasi2, 1evaluasi2, dan Reassessment dan Reassessment 1penaksiran- peninjauan kembali- pengkajian ulang2. 6. 0, yaitu ' roblem 1masalah2, Intervention 1masalah2, Intervention rencana tindakan2, Evaluation tindakan2, Evaluation 1evaluasi2 ⇒
)ormat Model dokumentasi OR (problem-oriented-record) Daftar
Rencan
%atatan
masalah 4.
intervensi 4. 5. 6.
perkembangan S O 3
DS '
5.
DO'
Dst
4. 5. 6.
S O 3
Data dasar DS ' DO'
⇒
4.
Keuntungan model dokumentasi OR (problem-oriented-record) adalah' )okus )okus catatan catatan asuhan asuhan kepera! kepera!ata atan n lebih lebih meneka menekanka nkan n pada pada masalah masalah klien klien dan proses proses
penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah. 5. endokumentasian asuhan kepera!atan dilakukan secara kontinu. 6. 0valuasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas. 7. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien. ⇒
4. 5.
Kerugian model dokumentasi OR (problem-oriented-record) adalah' Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah. encatatan dengan menggunakan bentuk SO30R, dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-rec (progress-oriented-record) ord)
4. 5. 6. 7. &. 8.
Model dokumentasi OR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien. Diba!ah ini merupakan jenisjenis catatan yang dapat digunakan dalam model kepera!atan OR (progress-oriented-record) yaitu' a. %atatan pera!atan %atatan pera!at biasanya ditulis tiap 57 jam, yang meliputi' engkajian satu orang atau lebih tenaga kepera!atan tentang keadaan klien. 3suhan kepera!atan yang bersifat mandiri. 3suhan kepera!atan yang bersifat pendelegasian. 0valuasi keberhasilan setiap asuhan kepera!atan. *indakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan kepera!atan. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.
b. (embar alur, meliputi' 4. 9asil observasi yang dilakukan pera!at, pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan yang tidak perlu ditulis secara naratif. 5. %atatan klinik, catatan keseimbangan keseimbangan cairan dalam 57 jam, catatan pengobatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan kepera!atan. c. %atatan pemulangan dan ringkasan rujukan enulisan dokumentasi pemulangan, meliputi' 4. 5. 6. 7. &. 8. ;. <.
Masalah kesehatan yang masih terjadi. engobatan terakhir. enanganan yang masih harus diteruskan. Kebiasaan makan dan istiharat. Kemampuan untuk asuhan sendiri. :aringan dukungan. ola atau gaya hidup. 3gama.
⇒
4. 5. 6. 7. &. ⇒
4. 5. 6.
9alhal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah' nformasi nformasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan melanjutkan pera!atan pera!atan klien selanjutnya, selanjutnya, mencakup' =raian mengenai intervensi kepera!atan yang akan diberikan kepada klien. =raian informasi yang telah disampaikan kepada klien. =raian mengenai keadaan klien. enjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan kepera!atan. =raian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah. nformasi untuk klien, mencakup' enggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami. enjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien. den denti tifi fika kasi si tind tindak akan an penc penceg egah ahan an yang yang perlu perlu diik diikuti uti atau atau dilak dilaksan sanak akan an klien klien ketik ketikaa
melakukan asuhan kepera!atan mandiri. 7. emeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien nantinya. &. emberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.
4. Model dokumentasi C! (c"arting b# e$eption) Model Model dokum dokument entasi asi %#0 (charti (charting ng by exeptio exeption) n) adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. enyimpangan yang yang dimaks dimaksud ud dalam dalam hal ini menya menyangk ngkut ut keadaa keadaan n yagn yagn tidak tidak sehat sehat yang yang mengan menganggu ggu kesehatan klien. ⇒
4.
Komponen Model dokumentasi %#0 (charting by exeption),meliputi exeption),meliputi ' Dokume Dokumentas ntasii berup berupaa kesimp kesimpula ulan n dari dari penemu penemuan anpen penemu emuan an pentin penting g dan menjab menjabark arkan an indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau
5. ⇒
4. 5. 6. 7. &. ⇒
4. 5. 6. 7. ⇒
4.
era!at, serta catatan pendidikan dan penemulangan klien. Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik kepera!atan. Keuntungan Model dokumentasi %#0 (charting by exeption) adalah exeption) adalah ' *ersusun *ersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi kepera!atan. Data yang tidak nomal tampak jelas. Data yang tidak normal mudah ditandai. Menghemat !aktu ataupun lembar pendokumentasian. pendokumentasian. endokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi. Kerugian Model dokumentasi %#0 (charting by exeption) adalah exeption) adalah ' endokumentasian sangat tergantung pada check list yang yang dibuat. Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan. didokumentasikan. endokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan. *idak mengakomodasikan pendokumentasian pendokumentasian disiplin ilmu yang lain. la in. edoman penulisan Model dokumentasi %#0 (charting by exeption) adalah exeption) adalah ' Data dasar dasar didoku didokumen mentasi tasikan kan untuk untuk setiap setiap klien klien dan disimp disimpan an sebagai sebagai catatan catatan yang yang permanen.
5.
Daftar diagnosis kepera!atan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan
menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis kepera!atan. 6. Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis. 7. SO30R SO30R digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan kepada klien . &. Data diagnosis kepera!atan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.
%. Model dokumentasi P&! (problem-inter'ention-e'aluation) (problem-inter'ention-e'aluation) Model dokumentasi 0 (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu pendekatan orientasi >proses pada dokumentasi kepera!atan dengan penekanan pada masalah kepera!atan, intervensi dan evaluasi kepera!atan. ⇒ Karakteristik Model dokumentasi 0 (problem-intervention-evaluation) adalah' 4. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas. 5. Data masalah dipergunakan untuk asuhan kepera!atan dalam !aktu yang lama dan juga 6. 7. &. 8. ;. <. ⇒
4. 5. 6. 7. &. ⇒
4. ⇒
untuk masalah yang kronis. ntervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam lo! dalam lo! sheet . %atatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesif ik. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol ? (problem)@. (problem)@. ntervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol ? (intervention)@. (intervention)@. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol ?0 (evaluation)@. (evaluation)@. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal < jam. Keuntungan Model dokumentasi 0 (problem-intervention-evaluation) adalah' Memungkinkan dalam penggunaan proses kepera!atan. ntervensi dan catatan catat an perkembangan dapat dihubungkan. Memungkinkan dalam pemberian asuhan kepera!atan yang kontinu. erkembanganklien selama dira!at dapat digambarkan. endokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan. Kerugian Model dokumentasi 0 (problem-intervention-evaluation) adalah ' *idak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian pendokumentasian semua disiplin ilmu. Model dokumentasi 0 (problem-intervention-evaluation) (problem-intervention-evaluation)'' *anggal
:am
............ ............ ............ ............
.......... .......... .......... ..........
endokumentasia n 1Remarks2 A 4................. A 4................. 5.................. 0A S................ O................ 3................ .................
. Model dokumentasi POS (process-oriented-s#stem) Model dokumentasi OS (process-oriented-system) (process-oriented-system) yang yang disebut juga dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses kepera!atan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis kepera!atan 1masalah yang muncul2, penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien. %atatan perkembangan pada model dokumentasi )okus ditulis dengan menggunakan format D3R, yaitu' 4. "atum 1D2, yaitu ' data subjektif dan data objektif. 5. #ction 132, yaitu' tindakan kepera!atan yang segera atau yang akan dilakukan. 6. Response 1R2, yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan kepera!atan yang telah diberikan kepada klien. Keuntungan Model dokumentasi OS (process-oriented-system) 4. Model dokumentasi $rocess-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif. 5. Sifatnya fleksibel. 6. %atat %atatan an rancan rancanaa asuha asuhan n kepe kepera! ra!at atan an model model doku dokume menta ntasi si process-oriented-system ini ⇒
memudahkan data untuk dikenali. 7. +a +aktu ktu pendokumentasian lebih singkat. &. Mudah dipergunakan dan dimengerti. ⇒ Kerugian Model Dokumentasi $rocess-Oriented-System adalah' 4. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang yang belum dan sudah dilakukan.
⇒
)ormat Model Dokumentasi $rocess-Oriented-System Dokumentasi $rocess-Oriented-System adalah adalah ' *anggal-+akt u-
*anda
*angan *anggal '
%atatan %atatan
Masalah
Kepera! Kepera!atan atan
1D3R2
4. .............
Datum ' 3ction ' Response '
*anda *angan
. Sistem dokumentasi Core Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses kepera!atan. %atatan perkembangan pada Model Dokumentasi %ore, ditulis dengan menggunakan )ormat D30, D30, yaitu' 4. "atum 1D2, yaitu ' data subjektif dan data objektif. 5. #ction 132, yaitu' tindakan kepera!atan yang segera atau yang akan dilakukan. 6. Evaluation 102 ' evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan kepera!atan yang telah diberikan kepada klien. ⇒
4. 5. 6. 7. &. ⇒
Komponen Sistem dokumentasi core adalah' engkajian 1data a!al klien2. %lo! sheet. Masalah kepera!atan %atatan keperra!atan atau catatan perkembangan 1D30' datum& action& evaluation2 evaluation 2 Ringkasan 1informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk ollo!up untuk ollo!up2. 2. )ormat Sistem dokumentasi core adalah' *anggal ggal-+ -+aaktu ktu-
*anda Diagnosis
*angan
Kepera!atan
*anggal '
4.............
*anda *angan
%atatan erkembangan 1D302 Data ' 3ction ' 0valuation '
Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah' 4. Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses kepera!atan. 5. )ormat D30 membentuk suatu pemecahan masalah. 6. D30 mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien. ⇒
Kerugian Sistem dokumentasi core adalah' 4. Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu layanan kepera!atan. ⇒
5. engembengan dari format membutuhkan banyak !aktu.
