Model dokumentasi Charting By Exception (CBE) 1. Pengertian.Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien. CBE Mengintergrasikan Mengintergrasikan tiga komponen kunci yaitu :
a) Praktek keperawatan
yang sebenarnya Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dalam menabarkan indikator pengkaian dan penemuan termasuk instruksi dokter atau perawat! frafik! catatan kepulangan pasien. b) "okumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan! sehingga mengurangi mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. #leh karena itu standar harus spesifik dan menguraikan praktek keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukanoleh perawat dibangsal! walaupun ada uga standart husus husus yang disusun disusun sesuai unit masing $ masing. 2. euntungan Pencatatan menggunakan CBE a)
%ersusunya %ersusunya satndar minimal
untuk pengkaian dan inter&ensi. b) "ata yang tidak normal nampak elas. c) "ata yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. d) 'enghemat waktu karena catatan rutin dan obser&asi tidak perlu dituliskan. e) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. f) "ata klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. g) (nformasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. h) umlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi. i) *encana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen !. erugian Pencatatan Menggunakan CBE
a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. +angat tergantung pada checlist b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih masih kosong atau tidak ada. c) Pencatatan rutin sering diabaikan d) ,danya pencatatan keadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e) %idak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain. f) "okumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu keadian. -. Pedoman Penulisan CBE a) "ata dasar dicata untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen b) "aftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan. c) *ingkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang. d) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap inter&ensi melalui tempat tinggal klien. Contoh 'odel dokumentasi CBE "EC#MPE$%&%' C#"'% "ata "asar
%uan datng ke rumah sakit Budi /usada 01- tahun). 'asuk rumah sakit dengan keluhan utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 2 hari! nyeri diarasakan sebelah kiri dan menyebar ke punggung kanan..terasa sesak iwa bernafas. klien pernah mengalami /ipertensi seak 3 2 th yang lalu. Pemeriksaan isik
%horaks Pergerakan dada sedikit mengembang! perkusi terdengar suara sonor
pada auskultasi suara nafas 4esikuler. (ntegumen %erdapat luka tusukan i& cath pada tangan kiri Pemeriksaan penun*ang
EC56 Kesimpulan6 PK #ld 'yocard (nfarct anteroseptal /asil Blood 5as 6 p/ 7!899: PC# 9 82!8: P# 9 71!8: /C# 8 21!;! BE $2
=o "ata 'asalah Etiologi 1.
+6 Klien mengungkapkan sesak saat ber>akti&itas.. #6 =adi 2<< x?mnt. *espirasi 9- x?mnt. /asil thorax foto6 C%* 12 @. /asil Echo6 EF 12 @ +
Penurunan Kardiac #ut put Kegagalan antung dalam pompa mekanik 9 > Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini. > %idak terdapat oedem pada ekstrimitas. > =atrium 2-9! Kalium -!A9. > (ntake cairan 8 gls? 9- am. > Produksi urine cukupan. *esiko teradinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 0excess) Peningkatan +4* di daerah perifer Pengembalian cairan ke antung menurun *etensi cairan oleh aringan #dem "iagnosa epera+atan
2. *esiko teradinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan antung dalam melakukan pemompaan. 9. *esiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan antung melakukan pemompaan. 'nter,ensi epera+atan
"x 2 6*esiko teradinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan
antung dalam melakukan pemompaan. a) elaskan pada klien tentang pen>tingnya istirahat ika dada terasa berat atau sesak atau pusing. b) ,nurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi duduk. c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis. d) #bser&asi K pasien! %%4 dan keluhan klien 'mplementasi
2. 'enelaskan pada klien bahwa istirahat ika terasa sesak akan 0 ) mengurangi kera antung yang berlebihan. 9. 'enata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk 0 ) 8. 'emberikan obat pagi 2 tablet (+"= 1 mg 0 ) -. 'engamati K pasien! menghitung frekwensi pernafas> an 0 ) mengukur tekanan darah! E&aluasi + 6 Pasien tidak merasa nyeri # 6 pasien tidak pucat! nadi DA x?mnt! tensi 28
"x 9 6 *esiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan antung melakukan pemompaan. a) elaskan pada klien tentang pen>tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam b) Berikan diet c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika6 Furosemid. d) #bser&asi %%4! keluhan! keadaan umum dan oedem 'mplementasi
2. 'enelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai 0 ) dengan instruksi dokter dan me>ngurangi makanan yang asin 9. 'enyaikan makanan dan meng> anurkan klien untuk 0 ) menghabis kan makanan yang telah disedia>kan. 8. 'emberikan obat Furosemid 2 tablet pada pagi hari sesudah 0 ) makan. -. 'elihat penampilan umum klien! mengukur tensi! nadi dan 0 ) suhu! menanyakan keluhan klien E,aluasi
+6 pasien mengungkap kan pagi sudah kencing. #6 %idak ada oedem. ,6 masalah keperawatan tidak teradi. P6 *encana perawatan di hentikan.
"&-& P%-&&
=ursalam. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik . +alemba 'edika! akarta! 9<<2. CBE
C. CBE (Charting By Exception ) Dimulai sejak tahun 1983 i !t "uke #eikal Center $n #ilk%ankee. 1. &engertian Charting 'y exception aalah sistem okumentasi yang hanya mencatat secara narati ari hasil atau penemuan yang menyimpang ari keaaan normal atau stanar. . *omponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu + a. ,lo%sheet yang 'erupa kesimpulan penemuan yang penting an menja'arkan inikator pengkajian an penemuan termasuk instruksi okter an 'ian- graik- catatan peniiikan an pencatatan pemulangan pasien '. Dokumentasi ilakukan 'erasarkan stanar praktik kepera%atan - sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara 'erulang kali. leh karena itu stanar harus cukup spesiik an menguraikan praktik kepera%atan yang se'enarnya serta harus ilakukan oleh pera%at i 'angsal %alaupun aa juga stanar khusus yang isusun sesuai unit masing/ masing. c. ,ormulir okumentasi yang iletakkan itempat tiur pasien 3. ,ormat CBE meliputi + a. Data asar (ri%ayat an pemriksaan isik) '. $nter0ensi lo% sheet c. raik recor . Catatan 'im'ingan pasien e. Catatan pasien pulang . ,ormat catatan pera%atan (menggunakan ormat !2&$E) g. Datar iagnosa h. Diagnosa engan stanar rencana tinakan pera%atan asar i. &roil pera%atan pasien engan sistem kareks 4. *euntungan an *erugian metoe penokumentasian CBE a. *euntungan 1) 5ersusunnya stanar minimal untuk pengkajian an inter0ensi. ) Data yang tiak normal nampak jelas. 3) Data yang tiak normal secara muah itanai an ipahami. 4) Data normal atau respon yang iharapkan tiak mengganggu inormasi lain. 6) #enghemat %aktu karena catatan rutin an o'ser0asi tiak perlu ituliskan. 7) &encatatan an uplikasi apat ikurangi. ) Data klien apat icatat paa ormat klien secepatnya. 8) $normasi ter'aru apat iletakkan paa tempat tiur klien. 9) umlah halaman le'ih seikit igunakan alam okumentasi. 1:) encana tinakan kepera%atan isimpan se'agai catatan yang permanen. '. *erugian 1) &encatatan secara narasi sangat singkat. !angat tergantung paa checklist. ) *emungkinan aa pencatatan yang masih kosong atau tiak aa. 3) &encatatan rutin sering ia'aikan. 4) 2anya pencatatan kejaian yang tiak semuanya iokumentasikan. 6) 5iak mengakomoasikan pencatatan isiplin ilmu lain. 7) Dokumentasi proses kepera%atan tiak selalu 'erhu'ungan engan aanya suatu kejaian.
C. CBE (C/&-'$0 B ECEP-'#$ )
"imulai seak tahun 2D;8 di +t uke 'edikal Center (n 'ilkwankee.
1. Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. 2. omponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu 6 a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menabarkan indikator pengkaian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan! grafik! catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien b. "okumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan ! sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. #leh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal ! walaupun ada uga standar khusus yang disusun sesuai unit masing> masing. c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien !. ormat CBE meliputi :
a. "ata dasar 0riwayat dan pemriksaan fisik) b. (nter&ensi flow sheet c. 5rafik record d. Catatan bimbingan pasien e. Catatan pasien pulang f. Format catatan perawatan 0menggunakan format +#,P(E*) g. "aftar diagnosa h. "iagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks 3. euntungan dan erugian metode pendokumentasian CBE
a. Keuntungan 2) %ersusunnya standar minimal untuk pengkaian dan inter&ensi. 9) "ata yang tidak normal nampak elas. 8) "ata yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. -) "ata normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain. 1) 'enghemat waktu karena catatan rutin dan obser&asi tidak perlu dituliskan. A) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. 7) "ata klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. ;) (nformasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. D) umlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi. 2<) *encana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. b. Kerugian 2) Pencatatan secara narasi sangat singkat. +angat tergantung pada checklist. 9) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. 8) Pencatatan rutin sering diabaikan.
-) ,danya pencatatan keadian yang tidak semuanya didokumentasikan. 1) %idak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. A) "okumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu keadian.
Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/teknik-modelpedokumentasian-por-sor.html#ix!"s$%&!l
1. Pengertian
'odel dokumentasi Charting by Exception 0CBE) ini dibuat pada tahun 2D;8 oleh staf perawat di +t. ukes /ospitalndi '(dwaukee! Gisconsin. 'odel ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien manadi lebih nyata! menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. 'odel ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data. 'erupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya. 'odel dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti! yaitu6 lembar alur! dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik! protocol! dan instruksi incidental! data dasar keperawatan! rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan +#,P. Bagi pembaca yang ingin mendapatkan informasi tambahan mengenai model dokumentasi CBEH diruuk ke Burke and 'urphy 02D;;! cit. (yer and Champ! 9<<1). 1.
2. omponen Lembar alur
'odel dokumentasi CBE menggunakan beberapa enis format termasuk lembar alur instruksi dokter?perawat ! catatan grafik! catatan penyuluhan dan catatan pemulangan pasien. embar alur keperawatan ? instruksi dokter bersifat unik. Bagian depan format digunakan untuk mendokumentasikan pengkaian fisik serta implementasi instruksi dokter dan perawat. Pengkaian system tubuh yang spesifik dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan protocol. Bagian belakang lembar alur menggarisbawahi unsur pengkaian fisik yang harus dilengkapi. 'odel CBE menggunakan serangkain symbol yang spesifik! antara lain6 I tanda centang 6 pengkaian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang ditemukan. J tanda bintang 6 hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dielaskan pada bagian bawah lembar alur. anak panah 6 status pasien tidak berubah dari data sebelumnya 0dari data yang bertanda bintang). embar alur instruksi dokter? keperawatan uga digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian instruksi dokter dan keperawatan yang tidak termasuk dalam standar praktik. Kolom yang berudul L=sg "xM berisi diagnosis keperawatan yang berhubungan dengan inter&ensi keperawatan tertentu. "aftar diagnosis keperawatan uga digunakan hamper sama dengan daftar masalah dalam P#* +#,P. +ingkatan "# dituliskan dalam kolom =sg "x ika instruksi dokter didokumentasikan dalam lembara alur keperawatan ? instruksi dokter.
Contoh instruksi keperawatan yang dimasukkan kedalam lembar alur adalah L bantu pasien beralan dari tempat tidur kekursi dua kali sehari.M Penyelesaian instruksi ini didokumentasikan menggunakan symbol yang sama pada pengkaian! yaitu6 I tanda centang 6 pengkaian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang ditemukan. J tanda bintang 6 hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dielaskan pada bagian bawah lembar alur. anak panah 6 status pasien tidak berubah dari data sebelumnya 0dari data yang bertanda bintang). +elebihnya! lembar alur uga meliputi catatan penyuluhan pasien dan catatan pemulangan pasien. Catatan grafik berbeda karena terdapat ruang bagi perawat untuk memeriksa apakah standar praktik telah diikuti atau tidak. 2.
".
#.
tan!ar Praktik
Pada model dokumentasi CBE! standar praktik merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan terhadap standar praktik akan menghilangkan pendokumentasia inter&ensi keperawatan rutin! seperti perawatan oral! membantu mengubah posisi! perawatan intra&ena! perawatan kateter foley! atau perawatan selang nasogastrik. %anda centang 0I) digunakan untuk mendokumentasikan kelengkapan standar! dan tanda bintang 0J) menunukan bahwa tidak semua standar profesi sudah diikuti. ,danya penyimpangan harus dielaskan dalam catatan perawat. Protokol !an intruksi inci!ental
"alam model dokumentasi CBE! protokol ? pedoman praktik memperelas inter&ensi keerawatan berkaitan dengan peralanan klinis yang diharapkan dari populasi pasien tertentu! seperti pasin preoperati&e! dan pascaoperatif. Protokol menguraikan inter&ensi keperawatan! pengobatan dan frekuensi pengkaian fisik. embar alur keperawatan ? interuksi dokter digunakan untuk mendokumentasikan implementasi protocol. (ntruksi incidental digunakan ika inter&ensi keperawatan diperlukan untuk melanutkan inter&ensi keperawatan khusus yang melewati tenggang waktu ika diperlukan inter&ensi keperawatan yang berangka waktu. Data !asar keperawatan
"ata dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan pengkaian fisik. Bagian pengkaian fisik menggunakan parameter normal sama dengan lembar alur keperawatan ? instruksi dokter. /asil normal setiap system tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman. ika hasil pengkaian fisik sitem tubuh normal! perawat harus membari tanda centang 0I) pada kotak yang sesuai. /asil yang abnormal dielaskan pada sisi kanan halaman.
$.
%encana perawatan ber!asarkan !iagnosis keperawatan
.
Catatan perkembangan '(P
'odel dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan yang standar bersifat indi&idu untuk setiap pasien. *encana perawatan standar ini berfokus pada diagnosisi keperawatan yang spesifik dan mencakup factor yang berhubungan atau factor resiko! karakteristik penelas! data pengkaian yang mendukung munculnya diagnosis keperawatan! hasil yang diharapkan dan inter&ensi. Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode +#,P atau +#,P(E. Karena lembar alur keperawatan ? instruksi dokterdan lembar alur
a. b. c. d.
2.
9. 8. 2. 9. 8. -. 1. A. 7.
2.
lainnya terdiri dari banyak dokumentasi! biasanya muncul dalam catatan perkembangan. #leh karena itu penggunaan catatan +#,P dalam system CBE sangat terbatas pada situasi berikut ini 0Burke and 'urphy! 2D;;)6 Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi! diingatkan kembali dinonkatifkan atau diselesaikan. Ketika hasil yang diharapkan die&aluasi. Ketika ringkasan pemulangan dituliskan. Ketika re&isi besar terhdah rencana dituliskan. "alam metode dokumentasi CBE! bentuk narasi digunakan tersendiri untuk menggambarkan hasil pemeriksaan normal maupun adanya penemuan abnormal. Bentuk )lowsheet bias digunakan untuk menuliskan hasil pengkaian rutin! sesuai enis pengkaian yang dilakukan! misalnya 6 5( assessment* integumentary assessment. Pada kasus akut atau klien yang butuh perawatan cukup lama! model pendokumentasi CBE ini bias digunakan. "ata yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE ini antara lain6 data dasar 0riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik)! inter&ensi 0menggunakan bentuk )lowsheet+ ! catatan bimbingan pada klien! catatan pulang 0menggunakan format +#,P(E*)! daftar diagnosis keperawatan! diagnosis keperawatan disertai rencana keperawatan dan profil perawatan 0menggunakan system K,*"E). Contoh penggunaan model dokumentasi CBE! adalah6 Pengkaian penggunaan sistem respiratori am 2-.<<6 Pernafasan normal rata>rata9
9.
8. -.
1. A.
a. b. c.
hasil yang abnormal atau signifikan diabarkan dalam lembar alur perawat ? dokter. ika hasil abnormal ini memerlukan inter&ensi! maka dalam catatn perkembangan +#,P uga harus ditulis kembali. Bagian data subektif dan data obektif pada +#,P memuat lagi infomasi yang ditulis dalam lembar alur. ,khirnya pengkaian dan perencanaan +#,P bisa sama dengan rencana perawatan. CBE dibuat disemua rumah sakit yang perawatnya yang terdaftar 0 %egister ,urse* %, ). nsur pengkaian fisik perlu ditinau berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunyai lisensi praktik 0 License! Practical ,urse* LP,+. Beberapa rumah sakit yang menerapkan sistem CBE sedang tidak semua perawatnya *=! mengubah sisitem pembarian asuhan keperawatan sedemikian rupa dengan mengakomodasi tanggung awab *=! untuk pengkaian. 'eskipun P= bisa ditugaskan untuk merawat pasien! *= harus menyelesaikan pengkaian fisik dalam ; atau 9- am sekali. (mplementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam system pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi. 'emerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasi system CBE. Perawat di +t. uke mengalami kesulitan untuk belaar mendokumentasikan hanya hasil yang abnormal saa pada lembar alur keperawatan ? instruksi dokter dan kesultan mentaati standar praktik. +istem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai system ini lebih luas diterima. "asar hukum CBE masih diperdebatkan. 'eskipun pengacara +t. uke telah meninau sistem CBE dan menyetuui adanya kepatuhan system terhadap prinsip> prinsip legal0hukum)! namun hakim tetap akan memakai peraturan tentang &aliditasi dokumentasi unuk setiap kasus. Pencatatan yang intermiten gagal member tanda bahaya secara continu yang membutuhkan inter&ensi dini dari dokter. CBE tidak mendefinisikan kasus dengan elas! meskpun standar profesi telah menggambarkan dengan cukup elas untuk kelangsungan pemberian perawatan. %iga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan system CBE6 +tandar untuk pengkaian keperatan dan inter&ensi harus dide&inisikan dengan elas Kebiakan dan prosedur CBE harus diikuti secara elas %idak ada system dokumenasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/teknik-model-pedokumentasian-por-sor.html#ix!"so'e$u
