Disusun Oleh: IIM KURNIANTO MASNIARDI ANSHOR SALIMI ADELIANA DESI JANUARTI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN PONTIANAK JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG 2011
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “PROSES KEPERAWATAN DALAM ASUHAN KEPERAWATAN”. Makalah ini disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Konsep Dasar Keperawatan (KDK). Dalam penyusunan makalah ini,tidak sedikit hambatan yang penulis hadapi. Namun penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan makalah ini tidak lain berkat bantuan, dorongan, dan bimbingan dosen serta teman – teman yang selalu memberi dukungan. Sehingga kendala – kendala yang penulis hadapi dapat teratasi. Tujuan utama penyusunan makalah ini adalah untuk membantu mahasiswa keperawatan mempelajari proses keperawatan dalam asuhan keperawatan dengan mudah. Sehingga diharapkan mahasiswa keperawatan mampu menyerap semua materi dengan baik untuk menguasai mata kuliah KDK.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih terdapat kekurangan – kekurangan.Oleh karena itu, diharapkan kritik dan saran guna kesempurnaan dalam makalah ini. Semoga segala bimbingan dan bantuan yang diberikan kepada penulis mendapat pahala dan rahmat dari Allah SWT dan penulis berharap agar proposal ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Singkawang, Oktober 2011
Penulis
v
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................... v DAFTAR ISI .............................................................................................................. vi BAB I : PENDAHULUAN ................................................................................... 1 A.Latar Belakang ..................................................................................... 1 B.Ruang Lingkup Penulisan .................................................................... 2 C.Tujuan Penulisan .................................................................................. 2 D.Metode Penulisan ................................................................................. 2 E.Sistimatika Penulisan............................................................................ 2 BAB II : ISI ............................................................................................................. 3 Pengertian Proses Keperawatan dalam asuhan keperawatan ................... 3 A.Pengkajian ............................................................................................ 3 B.Diagnosa Keperawatan......................................................................... 4 C.Rencana Kepererawatan ....................................................................... 5 D.Implementasi keperawatan .................................................................. 5 E.Evaluasi ................................................................................................ 6 \
Dokumentasi Keperawatan ...................................................................... 7
BAB III : PENUTUP................................................................................................ 8 A.Kesimpulan dan Saran ......................................................................... 8
Vi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam proses keperawatan, kenyamanan pasien merupakan hal yang utama bagi seorang perawat. Karena faktor tersebut merupakan salah satu faktor yang mempermudah pasien untuk sembuh dari penyakitnya. Oleh karena itu, di setiap rumah sakit atau puskesmas diperlukan perawat yang professional dalam menangani setiap pasien. Ketika membicarakan perawat professional,para perawat – perawat tersebut tidaklah terlepas dari asuhan keperawatan. Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Sehingga pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa asuhan keperawatan merupakan seluruh rangkaian proses keperawatanyang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan dengan kiatkiatkeperawatan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalamusaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal. Oleh sebab itu,setiap perawat wajib untuk mengetahui tentang asuhan keperawatan dan bisa untuk mempraktikannya secara langsung terhadap pasien.karena keperawatan merupakan pelajaran dasar yang harus diketahui setiap perawat.
1
asuhan
B. Ruang Lingkup Penulisan
Ruang Lingkup Penulisan makalah ini membahas tentang pengertian dan penjelasan secara umum tentang tugas-tugas perawat dalam asuhan keperawatan terhadap pasien . C. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah memahami pengertian tahap-tahap proses keperawatan.
Dalam tahap-tahap proses keperawatan terdiri dari beberapa
bagian yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Yang terakhir dilengkapi dengan dokmentasi keperawatan. D. Metode Penulisan
Metode Penulisan Makalah ini ,penulis mengunnakan tekhnik dengan cara mengambil sumber – sumber dari buku – buku tentang asuhan keperawatan dan dari internet.
E. Sistimatika Penulisan
Penulisan makalah ilmiah ini disusun secara sistematis dalam tiga bab yang terdiri dari :
-
BAB I : Pendahuluan,yang terdiri dari Latar belakang,tujuan penulisan,ruang lingkup penulisan,metode penulisan, dan sistematika penulisan.
-
BAB II : Isi
-
BAB III : Kesimpulan dan Saran
2
BAB II ISI
Pengertian Proses Keperawatan dalam Asuhan Keperawatan Proses keperawatan dalam asuhan keperawatan merupakan tahap – tahap/proses yang praktikan perawat ketika menghadapi pasien.Adapun proses/tahap dalam asuhan keperawatan yaitu: a. Pengkajian Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkapdan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatandan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, socialmaupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup tigakegiatan,yaitu pengumpulan data,analisis data,dan penentuan masalah kesehatan serta keperawatan. 1) Pengumpulan data Tujuan : Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatanyang ada pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yangharus di ambil untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkutaspek fisik,mental,sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yangmempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah di analisis.Jenis data antara lain Data objektif, yaitu data yangdiperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warnakulit.Data subjekyif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yangdirasakan pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lainmisalnya,kepala pusing,nyeri,dan mual. Adapun fokus dalam pengumpulan data meliputi a) Status kesehatan sebelumnya dan sekarang b) Pola koping sebelumnya dan sekarang c) Fungsi status sebelumnya dan sekarang d) Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan e) Resiko untuk masalah potensial f) Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien 2) Analisa data Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkankemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmupengetahuan. 3) Perumusan masalah Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapamasalah kesehatan.Mas alah kesehatan tersebut ada yang dapatdiintervensi dengan asuhan keperawatan (masalah keperawatan)tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis.Selanjutnya disusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas.Prioritas masalah ditentukan berdasarkan criteria penting dansegera. Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akanmenimbulkan komplikasi, sedangkan segera mencakup waktumisalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan
Harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parahatau kematian. Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkanhierarki kebutuhan menurut Maslow, yaitu : Keadaan yangmengancam kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan,persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
b. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahanpola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitasdapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).Perumusan diagnosa keperawatan : 1) Actual : menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan dataklinik yang ditemukan. 2) Resiko: menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jikatidak di lakukan intervensi. 3) Kemungkinan : menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahanuntuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. 4) Wellness : keputusan klinik tentang keadaan individu,keluarga,ataumasyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkatsejahtera yang lebih tinggi. 5) Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnose keperawatan actual dan resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. c. Rencana keperawatan Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantuklien beralih dari status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang diuraikan dalam hasil yang di harapkan (Gordon,1994).Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien.Rencana keperawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan.Rencana asuhankeperawatan yang di rumuskan dengan tepat memfasilitasi konyinuitasasuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya.Sebagai hasil,semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhanyang berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaraninformasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencanaperawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangkapanjang(potter,1997) d. Implementasi keperawatan Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapaitujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelahrencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena iturencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasifaktor-f aktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai berikut : Tahap 1 : persiapan Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawatuntuk mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap
perencanaan. Tahap 2 : intervensi Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalahkegiatan dan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan :independen,dependen,dan interdependen. Tahap 3 : dokumentasi Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti olehpencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatukejadian dalam proses keperawatan.
e. Evaluasi Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dankeberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihatdengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencanaproses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat denganmembandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupansehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yangtelah di rumuskan sebelumnya.Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut 1) Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria / rencana yangtelah disusun. 2) Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilanyang telah di rumuskan dalam rencana evaluasi. Hasil evaluasi Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu : 1) Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/kemajuan sesuai dengan criteria yang telah di tetapkan. 2) Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secaramaksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan caramengatasinya. 3) Tujuan tidak tercapai,apabila pasien tidak menunjukanperubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebihmendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, danfaktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidaktercapainya tujuan. Setelah seorang perawat melakukan seluruh proseskeperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien,seluruh tindakannya harus di dokumentasikan dengan benardalam dokumentasi keperawatan.
. Dokumentasi keperawatan Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis at au tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (potter 2005). Potter (2005) juga menjelaskan tentang tujuan dalampendokumentasian yaitu : a. Komunikasi Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasikan(menjelaskan) perawatan klien termasuk perawatan individual,edukasiklien dan penggunaan rujukan untuk rencana pemulangan. b. Tagihan financial Dokumentasi dapat menjelaskan sejauhmana lembaga perawatanmendapatkan ganti rugi (reimburse) atas pelayanan yang diberikanbagi klien. c. Edukasi Dengan catatan ini peserta didik belajar tentang pola yang harus ditemui dalam berbagai masalah kesehatan dan menjadi mampu untukmengantisipasi tipe perawatan yang dibutuhkan klien. d. Pengkajian Catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mendukung diagnose keperawatan dan merencanakan intervensi yang sesuai. e. Riset Perawat dapat menggunakan catatan klien selama studi rise t untuk mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor tertentu. f. Audit dan pemantauan Tinjauan teratur tentang informasi pada catatan kli en memberi dasar untuk evaluasi tentang kualitas dan ketepatan perawatan yangdiberikan dalam suatu institusi. g. Dokumentasi legal Pendokumentasian yang akurat adalah salah satu pertahanan diriterbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan.Dokumentasi penting untuk meningkatkan efisiensi dan perawatanklien secara individual. Ada enam penting penting dalam dokumentasikeperawatan yaitu : a. Dasar factual Informasi tentang klien dan perawatannya harus berdasarkan faktayaitu apa yang perawat lihat,dengar dan rasakan. b. Keakuratan Catatan klien harus akurat sehingga dokumentasi yang tepat dapat dipertahankan klien. c. Kelengkapan Informasi yang dimasukan dalam catatan harus lengkap,mengandunginformasi singkat tentang perawtan klien. d. Keterkinian Memasukan data secara tepat waktu penting dalam perawatan bersamaklien. e. Organisasi Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutanyang logis. Contoh catatan secara teratur menggambarkan nyeriklien,pengkajian dan intervensi perawat dan dokter. f. Kerahasiaan
Informasi yang diberikan oleh seseorang keorang lain dengankepercayaan dan keyakinan bahwa informasi tersebut tidak akandibocorkan. Melalui dokumentasi keperawatanakan dapat dilihat sejauh manaperan dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan padaklien. Hal ini akan bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan danbahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir/kenaikan pangkat.Selain itu dokumentasi keperawatan juga dapat menggambarkan tentangkinerja seorang perawat.
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan dan Saran Proses keperawatan dalam asuhan keperawatan merupakan proses yang terdiri dari pengkajian, diagnosa, rencana keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Proses tersebut merupakan 5 dasar pengajaran yang tersusun dalam asuhan keperawatan. Sehingga dalam ilmu keperawat asuhan keperawatan adalah suatu proses yang secara umum di praktikkan perawat kepada pasiennya. Oleh karena itu, untuk menjadi perawat professional bukanlah sekedar merawat pasien sampai sembuh dari penyakitnya akan tetapi setiap perawat harus mempraktikan asuhan keperawatan kepada pasiennya. Agar perawat dapat mengetahui penyakitnya dan tahu cara penanggulannya. Selain hal tersebut, pasienpun dapat mengetahui tahu penyakitnya. Sehingga ketika menemui penyakit yang sama pasien dapat menanggulanginya sendiri. Sedangkan bagi perawat sendiri akan lebih cepat dalam penanganan pasien yang berpenyakit yang sama.
