MİYASTENİA GRAVİS stj.Dr.talha burak TURALI
ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ Tıp Fak. Nöroloji AD
Etimoloji:kelime kökeni Grekçe (miyastenia miyastenia)_kas )_kas güçsüzşüğü Latince (gravis (gravis)_ciddi,önemli
CİDDİ KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ
Etimoloji:kelime kökeni Grekçe (miyastenia miyastenia)_kas )_kas güçsüzşüğü Latince (gravis (gravis)_ciddi,önemli
CİDDİ KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ
Tarihsel gelişim 1895 Jolly…mysthenia gravis pseudo paralytica
tanımını ortaya koydu.
1934 Mary Walker…physostigmine
iyileştirildi.
ile bir kişi
1973 Patrick-Lindstrom…tavşan çalışmalarında kas asetil kolin reseptörlerini yalıtıp immunize
ederek MG tarzı semptomlar oluşturdular.
MİYASTENİA GRAVİS (MG) Nöromüsküler kavşak hastalıklarının (MG, botilismus, Lambert-Eaton Sendromu) en sık görüenidir. ► Çizgili kaslarda postsinaptik membrandaki nikotinik tipte asetilkolin resptörlerine karşı antikor oluşumu ile karekterize otoimmün bir hastalıktır. ►
MOTOR END-PLATE or NEUROMUSCULAR/MYONEURAL JUNCTION
AXON SCHWANN CELL
AXOLEMMA
SARCOLEMMA SYNAPTIC VESICLES
mitochondrion
synaptic cleft
secondary/ junctional folds of POST-SYNAPTIC MEMBRANE
SKELETAL MUSCLE FIBER/MYOCYTE
MOTOR END-PLATE: LOCATION OF ‘TRANSMISSION’ MOLECULES
SARCOLEMMA voltage-gated i o n c h a n n el s
AXOLEMMA voltage-gated
i o n c h an n el s A c e t y l C h o l i n e /A C h SYNAPTIC VESICLES synaptic cleft
Cholinesterase
PRE-SYNAPTIC MEMBRANE 2+ Ca c h an n el s
Ligand-gated i o n c h an n el s A C h r e c ep t o r s POST-SYNAPTIC MEMBRANE
SKELETAL MUSCLE FIBER/MYOCYTE
Neuromuscular junction Normal nöromusküler kavşak modeli. Nerve aksiyon potensiyelinin sinir terminaline ulaşması, asetilkolin salınımını artırışı.
Solda normal nöromusküler kavşak ile birlikte//sağda miyastenik nöromusküler kavşak ,reseptörlerin ortadan kalkması veya parçalanması ile oluşmuş çizim
Vakaların %60’ intratimik B hücrelerin tipik
►
reaktif hiperplazisi(timik hiperplazi) ile ve diğer %20’si timik epitelyal hücrelerin tümörü olan timoma ile birliktelik gösterir. ►
Bu timik lezyonlar self antijenlerin toleransını bozar,böylece otoreaktif T ve B
hücrelerinin gelişimi için ortam düzenlenir.
MG ► ►
Prevelans 1-15/100.000
Kadın/erkek 3:2, kadında 2-3. dekat, erkekte 50-70yaş daha sık
Egzersizle ortaya çıkan, istirahatle düzelen kuvvet kaybı tipiktir ► %60-70 ptozis,diplopi ve ekstraoküler kas ►
tutulumu ile başlar
Egzersizle ortaya çıkan, istirahatle düzelen kuvvet kaybı
Seri çekilmiş 3 resim sürekli yukarı bakan hastada göz kapağı kaslarında yorulma ve güçsüzlüğü gösteriyor
Birkaç dakika istirahattan sonra göz kapaklarının hemen hemen normale dönmesi
MG semptomları istirahat ile düzelir
Tensilon(edrophonium)
sonrası
öncesi ve
MG Klinik Tipleri ►
Oküler miyastenide sadece ekstraoküler kaslar
tutulur ► Jeneralize miyastenili hastalar oküler, fasiyal, çiğneme kasları, orofaringeal, respiratuvar (1/3) ve ekstremite kasları (proksimalde belirgin) tutulumu sonucu fluktüasyon gösteren
çift görme, göz kapağında düşme; çiğneme, yutma ve konuşma güçlükleri, ses kısıklığı; solunum sıkıntısı ve güçsüzlük şikayetleri ile başvurur.
►
Oküler miyasteni %10 jeneralize miyasteni %90 oranında görülür
Olguların %70 inde timik displazi, %10 15’inde timoma görülür. ► Romatoid artrit, SLE, pernisiyöz anemi, tiroid hst.,vitiligo gibi diğer otoimmün hastalıklarla birlikteliği sıktır. ►
Tanı Anamnez Günün ilerleyen saatlerinde veya egzersizle pitoz çift görme vs ortaya çıkması, istirahatle ve sabah semptomların düzelmesi ► Yorma testi Egzersizle ptoz, bakış kısıtlılığı veya kuvvet kaybı oluşması. Ör. 2 dk. yukarı bakışla ptoz ve yukarı bakış kısıtlılığı ► Buz testi Bir buz torbasının göz üzerine 2 dk konması ile ptoz ve bakış kısıtlılığının düzelmesi ►
Tanı (2) ►
Tensilon (veya prostigmin) testi (asetilkolinesteraz inhibitörleri ile semptomların düzelmesi oküler MG’de %50, jeneralize MG’de %70 (+) dir.
Elektrofizyolojik Testler Ardışık (repetetif) uyarımla “dekrement yanıt” (%75) Tek Lif EMG’de “artmış jitter” (%98-100) ► Antikor tespiti anti- AchR Ak (jeneralize %90, oküler %70 +) ►
antistriational Ak (MG+timomada %80)
Repetetif (ardışık) Uyarımla KAP
Repetetif (ardışık) Uyarımla Dekrement Yanıt
►
Dekrement yanıt (>%10)
RNS(repetitive nerve stimulation) Decrement yanıt CMAP(compound muscle action potential) amplitude ► Post-exercise exhaustion ► Post-tetanic potentiation ►
Tek lif EMG - jitter
Tek lif EMG ►
Normal
►
anormal
►
MG düşünülen hastalarda timus patolojisi (CT,MRI) ve diğer otoimmün hastalıkların varlığı araştırılmalıdır.
Timus displazisi? ► Timoma?
Miyastenik Kriz ►
►
► ►
Respiratuvar (diyafragma, interkostal) ve orofaringeal kaslarda parezi/paralizi sonucu aspirasyon ve solunum arresti görülebilir (%1520). Presipitan Faktörler stress, ağır ekzersiz, tedavi şemasında değişiklik, infeksiyon (%38), ilaçlar (antibiyotik, antiepileptik, antiaritmik, Dpenisillamin), operasyon, hamilelik- doğum 1/3’ünde presipitan faktör yok Semptomlarda kötüleşme varsa solunum ve bulber
güçsüzlük takibi!! ► ►
dispne, hızlı-parodoks
solunum, yutma güçlüğü, aspirasyon!!!
Bir inspiryumla sayı sayma (>50) Hospitalize MG krizli hastalarda %10 mortalite
MG’yi kötüleştiren ilaçlar Antibiyotikler (Sefalosporinler hariç) ► KVS ilaçları (β blokör, antiaritmik) ► SSS etkili ilaçlar ( antiepileptik) ► Antiromatizmal ajanlar ► Diğer (Steroid, Mg, lokal anestezik) ►
MG’yi tetikleyen durumlar ►
Parlak güneş ışığı
Operasyon ► Stress ► Menstruasyon ► Viral enfeksiyonlar ►
Tedavi Asetil kolinesteraz inhibitörleri
►
►
Prostigmin Pridostigmin (Mestinon)
Kortkosteroidler veya diğer immünosupresif ajanlar
Prednison 15-20mg/gün
başlanarak 1mg/kg/ güne çıkılır
Plamoferez dolaşımdaki IgG ve AchR antikorlarının azaltılmasını sağlar ► IVIG ► Timektomi displazi varsa jeneralize MG’de, timoma varsa tüm ►
miyasteniklerde
Tarihsel gelişim(günümüz) ►
müdahelerle 5 yıllık sağkalım oranı %95’in üzerine çıkmıştır. Bu
►
DİNLEME NEZAKETİNDE BULUNDUĞUNUZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…
Referanslar Wikipedia ► Medscape ► Robbins patoloji ►
