Micosis: GENERO CANDIDA Y TIÑAS

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INFECCIONES MICÓTICAS DE LA PIEL, LAS PRINCIPALES GENERO CANDIDA (CANDIDA ALBICANS) El género Candida lo forman hongos levaduriformes; la especie más virulenta y de mayor interés en patología humana es C. albicans aunque otras especies del género (C. tropicalis, C. parasilopsis, C. glabrata, C. krusei) tienen cada vez más importancia como agentes causales de infecciones sistémicas oportunistas. En general los hongos del género Candida se desarrollan rápidamente (24 – 48 h) en medios de cultivo ordinarios o en medio de Sabouraud, tanto a 25 como a 37 °C. Actualmente pueden utilizarse medios de cultivo conteniendo sustratos cromógenos que, en función del color de las colonias (que desarrollan las diferentes especies en estos medios) permiten realizar una identificación presuntiva de las mismas. Las Candidosis de la piel y las las mucosas (micosis superficial por Candida) son infecciones infecciones de evolución aguda, subaguda o crónic crónica, a, produc producida idass por difere diferente ntess espec especies ies del género género Candid Candida. a. Son micosi micosiss oportu oportunis nistas tas muy frecue frecuente ntess y de gran gran variabilidad clínica. Las candidosis sistémicas oportunistas (micosis profundas por Candida), son infecciones graves graves y de evolución aguda, que plantean importantes problemas diagnósticos y terapéuticos en pacientes inmunodeprimidos. MORFOLOGÍA: Candida Albicans es un hongo levaduriforme, imperfecto (se reproduce asexualmente por gemación), de forma ovalada o redonda. Es capaz de crecer y desarrollarse en casi todo tipo de condiciones y en temperaturas entre los 25 . y 38 ºC. Al desarrollarse forma pseudohifas o hifas cortas (germ tubes), que son características. Cultivados en medios especiales (papa – zanahoria – bilis, etc.) Candida Albicans se diferencia del resto de las especies del género porque, además de producir pseudomicelios (incluso verdaderos micelios) y blastoconidios, produce clamidiosporas C. Albicans puede desarrollarse, en suero humano incubado a 37 °C durante 3 – 4 Hs EPIDEMIOLOGÍA: Candida Albicans es un hongo de distribución cosmopolita. En condiciones normales y en una población sana, un 30-50% de los individuos suelen tener un escaso número de Candida Albicans como integrante más o menos regular y estable de la FN de la mucosa bucal y digestiva. También forma parte de la microflora vaginal en el 20% de las mujeres (especialmente en las embarazadas). Estos porcentajes son más elevados en diabéticos, embarazadas, pacientes tratados con glucocorticoides o antibióticos antibacterianos. El número de candidas presentes en la flora endógena del área orofaríngea, tracto gastrointestinal o en las secreciones vaginales está controlado por la cantidad de glucosa disponible. Algunas Algunas de las circunstancias circunstancias arriba señaladas señaladas (diabetes, (diabetes, embarazo, embarazo, glucocorticoid glucocorticoides) es) aumentan aumentan la cantidad cantidad de glucosa glucosa de esas zonas. Del mismo modo, la administración de antibióticos antibacterianos incrementa indirectamente la cantidad de glucosa disponible para el crecimiento fúngico al reducir significativamente el número de bacterias. En la piel podemos encontrar algunas especies de Candida (Candida No Albicans) integrando la FN, pero no es común que halla Candida Albicans. Pues para que la misma se encuentre en la piel, se deben producir las condiciones propicias que favorezcan la colonización colonización y posterior posterior multiplicación del microorganismo; microorganismo; tales condiciones condiciones pueden ser presencia de heridas y/o quemaduras expuestas, laceraciones cutáneas, humedad y pH alcalino de la piel, etc ESTRUCTURA ANTIGÉNICA: Todas las especies de Candida poseen un Ag común, pero en general, los Ag de la Candida Albicans difieren de los de las otras especie; tienen 7 Ag termoestables y 3 Ag termolábiles. FISIOPATOGENIA: Candida Albicans, es la especie de mayor interés en patología humana, sólo se aísla excepcionalmente fuera del hombre o animales, por lo que la fuente de infección es generalmente endógena. Las candidosis son micosis oportunistas que suelen presentarse en casos de inmunosupresión o cambios en las condiciones de las superficies cutáneomucosas que favorezcan su colonización (edad, heridas, quemaduras, diabetes, embarazo, humedad de la piel, recibir antibioticoterapia o tomar glucocorticoides, etc). Si bien estos hongos pueden infectar cualquier tejido, con mayor frecuencia suelen afectar las superficies cutáneomucosas, donde los podemos encontrar bajo formas levaduriformes o micelar, siendo esta última la forma que presenta mayor carácter invasivo; ya que las hifas tienen mayor facilidad para penetrar en los tejidos y resistir la fagocitosis. Una vez que estas estas levaduras entran entran en contacto con un epitelio epitelio (y en condiciones condiciones adecuadas adecuadas para colonizarl colonizarlo), o), germinan dando origen a un Tubo Germinal, quien participa en la adherencia y colonización. Mas tarde, del mismo tubo, surgen las pseudohifas o las hifas que tienden a invadir los tejidos más profundos e incluso pueden ingresar al torrente sanguíneo. Si la colonizaci colonización ón ocurre en una persona sana, sana, los Neutrófilos, Neutrófilos, Eosinófilos Eosinófilos y Macrófagos Macrófagos tienden a fagocitarlo fagocitarloss limitando limitando o circunscribiendo la infección, pero cuando la colonización ocurre en una persona inmnodeprimida inmnodeprimida los sistemas defensivos no pueden detener la infección; por ello decimos que la aparición de candidosis orofaríngea es un marcador de patologías como el SIDA. Las Candidosis Superficiales, exceptuamos la candidosis mucocutánea crónica, son debidas a alteraciones locales en el huésped. • Las Candidosis Mucosas se ven favorecidas por causas locales y generales (edad, embarazo, toma de antibióticos y glucocorticoides, granulopenia, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas). Las infecciones de la piel aparecen en áreas áreas intert intertrig rigino inosas sas,, donde donde la humeda humedadd y macera maceració ción, n, por el roce roce continu continuoo de dos superf superfici icies, es, favore favorecen cen el anidamiento de estas levaduras.


La Candidosis Mucocutánea Crónica aparece en enfermos con defectos inmunitarios congénitos bien definidos: disgenesias del timo y defectos del sistema de inmunidad celular (agammaglobulinemia, síndrome de NezelofAlliborne, síndrome de Di George), deficiencias poliendocrinas (hipofunción corticosuprarrenal e hipoparatiroidismo familiar, etc.) y alteraciones de la función leucocitaria (defecto de la actividad candidicida de los granulocitos, posiblemente debida a un déficit de mieloperoxidasa). Normalmente, la invasión fúngica de tejidos submucosos sólo se produce cuando las mucosas pierden su integridad, lo cual hace más vulnerable vulnerable las defensas defensas que impiden la extensión extensión en profundidad profundidad de la infección infección (principalmente (principalmente a cargo de Polimorfonucleares y Macrófagos). Una vez que el hongo ingresa a la sangre (fungemia) se disemina por el organismo causando varios tipos de “Micosis Profundas”, Profundas”, en las que, en los órganos infectados, se producen abscesos (principalmente SNC, Riñones, Corazón, Hígado y Pulmones) •

CUADROS CLÍNICOS (principales): A.- MICOSIS SUPERFICIALES: A. 1 - CANDIDOSIS CUTÁNEAS: CUTÁNEAS: • INTERTRI INTE RTRIGO GO = Las lesiones suelen ser simétricas y aparecen como placas placas eritematosas, brillantes, exudativas, exudativas, a veces con vesículas y pequeñas pústulas. Se localizan en grandes pliegues (axilar, genito-crural, interglúteo, etc.) o en espacios espacios interdigital interdigitales es (erosio (erosio interdigita interdigitalis). lis). Producen Producen sensación sensación desagrada desagradable ble de calor y prurito.La prurito.La infección infección por candidas es uno de los factores etiológicos del denominado eritema del pañal. •

QUEILITIS ANGULAR = Es una dermatitis de la comisura de los labios, generalmente bilateral, que puede cronificarse. Las lesiones son fisuradas, maceradas y triangulares con vértice comisural. Se presenta sobre todo en niños, viejos sin dientes y adultos con prótesis dentarias.

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ONICOMICOSIS = Es una infección de las uñas, en en especial de las manos, que da lugar lugar a una Paroniquia (panadizo o inflamación inflamación flemosa flemosa de la ultima falange) falange) y Oniquia Crónica Crónica (inflamac (inflamación ión de la placa ungueal ungueal , seguida seguida de la posterior caída de esta). Manifestaciones Clínicas = Apareción Apareción de una inflamació inflamaciónn periungueal periungueal en forma forma de tumefa tum efacci cción ón rojiza rojiza y dol doloro orosa, sa, que recuer recuerda da las lesion lesiones es piógena piógenas. s. La uña sólo sólo se afecta afecta secund secundari ariame amente nte,, produciéndose una reacción hipertrófica e inflamatoria en su parte proximal (a diferencia de las infecciones por dermatófitos que afectan primariamente primariamente el borde libre), que luego se endurece, engrosa y cubre de surcos; a veces toma un color parduzco.

A. 2 – CANDIDOSIS MUCOSA: CANDIDOSIS CANDIDOS IS ORAL O MUGUET = Se trata de una enfermedad enfermedad particularme particularmente nte frecuente frecuente en RN de  madres madres que padecen candidosis candidosis vaginal; vaginal; el bajo pH de la mucosa bucal en estos niños favorece favorece el desarrollo desarrollo de la C. Albicans. Con menor frecuencia se presenta en niños mayores, donde el Muguet crónico puede causar causar la existencia de un defecto anatómico, alteraciones poliendocrinas o defectos inmunitarios. En los adultos, puede ser debida a déficit de riboflavina, diabetes, alteraciones endocrinas, estadios terminales de una neoplasia y administración de corticoides o antibióticos. Finalmente, la candidosis oral, con o sin extensión a la mucosa esofágica, es muy frecuente en la infección por el HIV. Manifestaciones Clínicas = Aparición de una o varias seudomembranas blanquecinas blanquecinas o cremosas (que si si se la arranca deja al descubierto una superficie eritematosa y erosionada); dicha pseudomembrana cubre la lengua, que puede extenderse hacia el paladar blando y toda la mucosa oral, inclusive esófago y/o traquea. Esto a veces, en niños pequeños, dificulta la deglución e incluso la respiración. En niños mayores y adultos pueden no dar sintomatología o producir prurito e inclusive dolor (que se exacerba con la deglución de alimentos). VULVOVAGINITIS = Es relativamente frecuente, en especial durante el embarazo; el 25-30% de las  secreciones vaginales obedecen obedecen a esta etiología. Clínicamente se caracteriza caracteriza por un prurito vulvar intenso, La Vulva y la Vagina tienen un aspecto rojo-congestivo; a veces, veces, aparecen placas blanquecinas blanquecinas en la mucosa , todo ello ello se acompaña frecuentemente de Leucorrea, la cual es constante y puede ser clínicamente clínicamente indistinguible de la producida por tricomona vaginalis. BALANITIS Suele aparecer en individuos no circuncisos, asociada a diabetes o a historia de vaginitis en  la pareja. pareja. Sobre el glande glande aparecen aparecen lesiones lesiones eritemato-erosi eritemato-erosivas vas y pústulas pústulas superficia superficiales, les, generalme generalmente nte rodeadas rodeadas de un pequeño halo inflamatorio y cubiertas por un depósito blanco-cremoso. Clínicamente cursa con dolor, sensación de quemadura o prurito. =

CANDID CANDIDURI URIA A = Causada por C. Albicans, C. Glabrata o C. Tropicalis, es frecuente en el medio hospitalario, sobre todo en pacientes diabéticos, sondados y tratados con antibióticos. Puede no dar sintomatología o manifestarse clínicamente como una cistitis con fiebre, disuria y polaquiuria. 

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LARINGITIS = Suele ser secundaria a un muguet faríngeo; cursa clínicamente con disfonía o afonía y en el examen con espejo de Clarke suelen observarse las típicas seudomembranas. La bronquitis cursa clínicamente con tos frecuente y productiva; a veces fiebre y esputos hemoptoicos.


ESOFAGIT ESO FAGITIS IS = En los niños suele ser consecuencia de extensión directa de lesiones de la cavidad oral y se manifiesta clínicamente en el lactante por el rechazo a alimento y vómitos, a veces con sangre. En el adulto, puede encontrars encontrarsee asociada asociada a SIDA, tratamiento tratamiento con antibiótico antibióticos, s, glucocortic glucocorticoides oides,, diabetes, diabetes, irradiación irradiación,, neoplasia neoplasiass o leucopenias y la sintomatología funcional suele ser bastante llamativa: disfagia, sensación de quemadura retrosternal y pirosis. La esofagoscopia pone en evidencia una mucosa parcialmente cubierta por seudomembranas blanquecinas que sang sangra rann con con faci facili lida dad. d. A vece veces, s, ésta éstass se exti extien ende denn y caus causan an prot protru rusi sion ones es intr intral alum umin inal ales es que que pued pueden en vers versee radiológicamente. La perforación es excepcional. 

GASTRITIS GASTRITIS = La gastritis por invasión de la mucosa íntegra del estómago es muy rara y generalmente aparece durante las fases finales de una infección diseminada. Sin embargo, cada vez se describe con mayor frecuencia la infección localizada en pacientes con úlceras úlceras gástricas. El uso de cimetidina y otros fármacos de características características similares en enfermos ulcerosos eleva el pH gástrico y favorece la colonización candidiásica de la mucosa ulcerada. 

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ENTERITIS = Se trata de una de las entidades clínicas más controvertidas atribuidas a C. Albicans. Es una enfermedad de diagnóstico difícil y suele ser secundaria secundaria a administración de antibióticos (tetraciclina (tetraciclina o análogos) en niños pequeños. Clínicamente cursa con dolor abdominal de tipo cólico, heces frecuentes y líquidas de color amarilloocre, a veces con estrías de sangre y deshidratación en grado variable. ANITIS ANITIS = Cursa con prurito; localmente hay congestión de la mucosa y frecuentemente lesiones erosivas que pueden extenderse y producir intertrigo anogenital y viceversa. 

A. 3 – CANDIDOSIS MUCOCUTÁNEA CRÓNICA: La enfermedad suele iniciarse en la infancia y la primera evidencia clínica suele ser un muguet persistente; posteriormente suelen afectarse las uñas, la piel, el cabello y las mucosas. La enfermedad evoluciona de forma crónica hacia la formación de granulomas muy deformantes. Son frecuentes la alopecia permanente y las estenosis esofágicas. Estos enfermos pueden sobrevivir durante muchos años y, curiosamente, la candidosis diseminada no es una complicación de esta enfermedad; la causa más frecuente de muerte es una sepsis bacteriana. Presentan una anergia cutánea total o no responden a la candidina, aunque lo hagan a otros tipos de antígenos. Una forma especial lo constituye el granuloma candidiásico en el que las lesiones son granulomatosas y exageradamente hiperqueratósicas. B.- MICOSIS PROFUNDAS: B. 1 - En el el SNC SNC = MENINGITIS: MENINGITIS: ocurre cuando cuando el Hongo pasa a la sangre a partir partir de un foco primario, primario, para luego alcanzar las meninges. La sintomatología no difiere de las meneigitis de otras etiologías (Escalofríos, Náuseas, Vómitos, Cefalea intensa que aumenta al exponerse al sol (fotofobia), Fiebre elevada, Irritabilidad, Confusión, Convulsiones; en los niños llanto intenso y contínuo, Inapetencia, decaimiento, Fontanelas Abultadas). Los exámenes de LCR revelan líquido de aspecto claro con predominio linfocitario (10 – 1000/mm3) y glucorraquia normal B. 2 - En el Corazón = Endocarditis, Miocarditis y/o Pericarditis purulenta. purulenta. ⇒ ENDOCACARDITIS INFECCIOSA: INFECCIOSA: El Hongo se adhiere a las vegetaciones valvulares (preformadas9 y afecta el funcionamiento funcionamiento de la válvula. La única solución es la extirpació extirpaciónn qurúrgica de la válvula válvula con reemplazo reemplazo valvular protésico (previo tratamiento con Anfotericina B y 5 – Fluorocitosina, 2 a 3 semanas previas al procedimiento quirúrgico). ⇒ MIOCARDITIS Y PERICARDITIS PURUlENTA : (formación de abscesos en el Miocardio y pericardio respectivamente) B. 3 - Otros Órganos Afectados pueden ser: ser : Hígado, Bazo, Peritoneo, Pulmones y Ojos; donde la sintomatología se asocia al grado de compromiso y localización específica del microorganismo. DIAGNÓSTIC DIAGNÓSTICO O MICROBIOL MICROBIOLÓGICO ÓGICO:: En muchas muchas ocasio ocasiones nes,, las lesion lesiones es cutane cutaneomu omucos cosas as son sufici suficient enteme emente nte características como para permitir orientar un diagnóstico de sospecha. El diagnóstico definitivo es microbiológico. MUESTRA: Piel, Uñas (obtenidas por Raspado), Exudado orofaringeo, Secreciones Vaginales, Heces,Orina, Sangre y LCRCabe aclarar que la presencia de C. Albicans en heces no es suficiente para establecer el diagnóstico; posee más valor la demostración del agente en la mucosa intestinal, su aislamiento repetido de las lesiones ulceradas y su presencia en el examen directo de las heces en gran cantidad, sobre todo en fase micelial y desplazando claramente a la flora habitual. M. DIRECTO: DIRECTO: • EXAMEN MICROSCÓPICO En Fresco o Con Tinción de Gram (se visualizan Levaduras, Pseudohifas e incluso las Hifas) o • CULTIVO MICOLÓGICO: MICOLÓGICO: Agar – Saboraud + ATB con incubación de 24 – 48 Hs a 25 – 37 ºC. O bien para C. Albicans podemos podemos usar suero humano e incubarlo a 37 °C durante 3 – 4 Hs • IDENTIFICACIÓN: IDENTIFICACIÓN: Se realiza en base a las características morfológicas de la colonia (y color de la misma)

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M. Rápido : Detección de Ag micóticos por ELISA

M. INDIRECTOS: INDIRECTOS: Detección de AC mediante:  Serología por ELISA  CIF  INTRADERMORREACCIÓN a la CANDIDINA = Esta prueba puede tener interés en el diagnóstico de formas

alérgicas consecutivas a una sensibilización a Candida; en este caso, una reacción focal acompañando a la reacción local posee valor diagnóstico.

TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: El tratamiento correcto de cualquier forma de candidosis debe ir precedido en lo posible de la corrección de los factores predisponentes. Así, la eliminación de las condiciones mecánicas adversas, el control adecuado de la diabetes, la supresión o reducción de las dosis de antibióticos antibacterianos y glucocorticoides son condiciones previas a la instauración del tratamiento. En líneas generales podemos decir que el tratamiento de las Candidosis consiste en : 1. ITRACONAZOL = Para las infecciones cutaneomucosas (Micosis superficiales) 2. ANFOTERICINA “B” + 5 – FLUOROCITOSINA en concomitancia con Itraconazol = Para Micosis Profundas

DERMATOFITOSIS O TIÑAS (TINEAS) Las Tiñas son un conjunto de micosis superficiales (invaden el estrato córneo de la piel y tej. queratinizados como uñas y pelo) producidas por Hongos Queratófilos (Dermatofitos), de los siguientes géneros: géneros: 1. Género Trichophyton = Infecta Piel , Pelos y Uñas. 2. Género Mycrosporum = Infecta Piel y Pelos. 3. Género Epidermophyton = Infecta Piel y Uñas. Entonces, los dermatófitos son microorganismos con capacidad para parasitar tejidos queratinizados tanto los de animales como los del hombre (poseen querantinasas que les permiten utilizar la queratina de la piel como una fuente de nitrógeno). Son hongos patógenos primarios filamentosos. Dichos hongos causan las micosis humanas más frecuentes en cualquier latitud; es decir , están ampliamente distribuidos en la naturaleza (aunque pueden existir variaciones en determinadas áreas). Las regiones regiones de la piel que más comúnmente comúnmente sufre sufrenn estas infeccione infeccioness son pies, uñas, ingle, ingle, cuero cabelludo cabelludo (donde (donde en general gener al nunca alcanzan alcanzan estra estratos tos profundos). profundos). Sin embargo, no todas las áreas de la piel ofrecen un hábitat igualmente igualmente favorable para el desarrollo de los distintos dermatófitos. Las especies del género Thichophyton pueden invadir cualquier estructura cutánea, las de Microsporum rara vez invaden pliegues o uñas y Epidermophyton parasita fundamentalmente pies, ingles y axilas. Todos los dermatófitos presentan la misma morfología parasitaria: filamentos más o menos largos, ramificados y tabicados, de 2-4 mm de diámetro. En el caso de las tiñas tonsurantes tricofíticas el parasitismo de los pelos es endothrix, y en las formas inflamatorias y supuradas (querion, sicosis), endoectothrix. Los hongos pertenecientes a estos géneros son Hongos Imperfectos (se reproducen asexualmente), donde lo conidios (esporas asexuales que surgen de las hifas por gemación) pueden estar sobre las Hifas (estructuras ramificadas, tabicadas con artrosporas o no) o bien sobre los conidióforos. Según el el tamaño de los conidios, éstos éstos podrán clasificarse en microconidios microconidios o macroconidios; cabe señalar que la identificación de la mayoría de los hongos se basa en los macroconidios (que son más característicos). La prevalencia de las dermatofitosis en los distintos países varía, no sólo con la distribución geográfica de las especies, sino también con el nivel sociosanitario, estado inmunológico, nutrición, condiciones higiénicas y hábitos de la población. Aunque muchas especies de Dermatofitos tienen su reservorio en el suelo (geófilas), otras han evolucionado hasta desarrollar un ciclo de vida casi totalmente parasitario y quizá ya no tienen un reservorio geológico. Entre estas últimas, últimas, algunas están adaptadas a la piel del hombre (antropófilas) y la infección se transmite por contacto directo o a través de fómites. Los dermatófitos derma tófitos antropófilo antropófilos, s, si se protegen protegen de la desecación, desecación, puede puedenn sobr sobrevivir evivir durante durante mucho tiempo en pisos de madera, madera, cuartos de baño, vestidores, esterillas, etc. Y si por casualidad entran en contacto con una zona queratizinada (piel o faneras) de otro individuo, pueden establecerse de nuevo e iniciar una infección. Otros dermatófitos, como Microsporum Canis (Zoófilos), tienen como huéspedes naturales los animales, y de ellos pueden transmitirse accidentalmente al hombre. En los geófilos, como Microsporum Gypseum, el contagio se realiza por contacto con la tierra. En general, las dermatofitosis producidas por especies antropofílicas tienen tendencia a cronicidad, la reacción inflamatoria que producen es escasa y se transmiten con relativa facilidad entre individuos susceptibles, pudiendo incluso producir epidemias. Por el contrario, las infecciones producidas por especies zoofílicas o geofílicas producen reacciones inflamatorias


intensas, tienden a la curación espontánea, a menudo dejando cicatriz, y no suelen propagarse de individuo a individuo por no ser la piel humana el sustrato idóneo para el desarrollo de estos hongos. Entonces, según el lugar habitual de residencia (hábitat o huésped) de estos Hongos, podemos clasificarlos de la siguiente manera: A.- ESPECIES ANTROPÓFILAS: 1.- Trichophyton Mentagrophites (Variedad interdigitale) Trichophyton Rubrum Las Principales son Trichophyton Tonsurans Trichophyton Scholeinii 2.- Microsporum Audouinii 3.- Epidermophyton Flocossum Su único huésped y reservorio es el ser humano Se comportan como parásitos obligados y se transmiten de persona a persona por contacto directo. Las Infecciones que provocan son más graves y recidivantes en los pacientes inmunodeprimidos. inmunodeprimidos. Tinea Pedis En climas Templados causa El más común es el TRICHOPHYTON RUBRUM que Tinea Cruris En climas Tropicales causa Tinea Corporis Las infecciones que provocan son crónicas, no inflamatorias, localizadas en los pies. Se contagian con suma facilidad. La propagación de estos hongos se debe al contacto del huésped con escamas cutáneas infectadas, descamadas. Estas escamas suelen contaminar vestuarios, duchas comunitarias (en campamentos campamentos militares, gimnasios, fábricas, fábricas, instituciones mentales, etc.) B.- ESPECIES ZOOFILAS Las Principales son

1.- Microsporum Canis 2.- Trichophyton Mentagrophytes (variedad mentagrophytes) Trichophyton Verrucosum

Parasitan a ciertos animales (donde causan enfermedades asintomáticas o sintomáticas). El ser humano se infecta por contacto directo o indirecto con los pelos de los animales infectados. El más común es el MICROSPORUM CANIS que origina cuadros clínicos muy inflamatorios y supurativos C.- ESPECIES GEOFILAS: La principal es el MICROSPORUM GYPSEUM Su hábitat natural es el suelo. Se encuentra, encuentra, con mayor frecuencia, en áreas tropicales. Afecta principalmente a aquellas personas que realizan tareas t areas de granja y/o jardinería. Si bienes poco frecuente que el hombre resulte infectado, cuando lo hace causa infecciones inflamatorias. FISIOPATOLOGÍA: FISIOPATOLOGÍA: 1 = CONTAMINACIÓN: Esta puede ocurrir desde el suelo, animales o desde otros seres humanos, mediante Artrosporas (son Células Vegetativas de paredes engrosadas y formadas por Hifas) eliminadas en los pelos o escamas desprendidas del huésped primario. Como vemos para desarrollar una dermatoficia no siempre es necesario el contacto directo con el individuo infectado. 2 = INCUBACIÓN: INCUBACIÓN: Oscila entre 2 y 4 días; en este lapso las artrosporas se adhieren a los queratinocitos y luego germinan. 3 = INVASIÓN: INVASIÓN: Tras germinar, los Dermatofitos sintetizan Queratinasas (enzimas determinantes en su capacidad para penetrar la queratina y utilizarla como fuente de nitrógeno). También producen Elastasa (enzima que afecta la producción de respuesta inflamatoria). 4 = EXPANSIÓN Y DISEMINACIÓN: DISEMINACIÓN : La lesión producida por el hongo se extiende y disemina en un lapso que oscila entre semanas y los 4 meses, meses, dependiendo de la especie. 5 = FASE DE INVOLUCIÓN INVOLUCIÓN:: Es un período refractario que el hongo adopta y mantiene por meses o años. En los Individuos con buen estado inmunitario la inflamación producida tiende a incrementar la velocidad de renovación y crecimiento de las células cutáneas, lo cual va asociado a una descamación rápida de las células infectadas; lo cual contribuye, en cierta manera, a limitar la infección. Cabe recordar que en las dermatoficias, la Rta. Inmune Celular es mediada por los Linfocitos “T” , quienes son sensibilizados por las Cél. de Langerhans de la epidermis (las que actúan como células presentadoras de Ag). También intervienen en está Rta inmune los Neutrófilos y Macrófagos, quienes son capaces de destruir a los Dermatofitos , tanto dentro como fuera de las cél. infectadas, mediante mecanismos oxidativos.. En tanto los Ag de los hongos actúan como agentes quimiotáticos para los


leucocitos (Linfocitos T, principalmente) y además pueden activar el Sistema del Complemento. Recordemos que durante la infección hay un incremento de la renovación celular epidérmica; con la cual la eliminación de hongos se lleva a cabo mediante el desprendimiento exagerado de la capa córnea de la piel, puesto que la Rta. Inmune induce a una rápida renovación epitelial, al estimular la capa basal de la epidermis. CUADROS CLÍNICOS: CLÍNICOS:  TINEA PEDIS o Pie de Atleta = El la mayoría de los casos el agente causal suele ser el TRICHOPHYTON RUBRRUM (especie antropófila) y con menor frecuencia el EPIDERMOPHYTON FLOCOSSUM (antropófilo). Se trata de una infección cutánea que afecta principalmente a adolescentes y a adultos jóvenes y de mediana edad. Es una dermatofitosis muy contagiosa y, sin duda, la más frecuente y cosmopolita en la actualidad. A menudo causa lesiones a distancia, requiere tratamiento prolongado y normas profilácticas meticulosas para evitar recidivas y/o reinfecciones que, de otra forma, son inevitables. Puede localizarse en los espacios interdigitales de los pies o en la superficie plantar de los mismos, desde donde incluso puede propagarse hacia su dorso. Manifestaciones Clínicas: Clínicas: Al principio aparece Irritación local local y una Mácula Eritematosa Eritematosa que se acompaña de Prurito Locall y mal olor. Al evolucionar Loca evolucionar la lesión, la epide epidermis rmis afectada adquiere adquiere un aspecto blanquecino, blanquecino, hay desc descamac amación, ión, aparición de vesículas en la periferia (primero son serosas y después, con frecuencia, purulentas por sobreinfección bacterianas)., que por progresión excéntrica excéntrica forman placas eccematiformes eccematiformes más o menos pruriginosas que si llegan a la o fisura son muy dolorosas. Las lesiones pueden extenderse extenderse a los pulpejos de los dedos de los pies, a la planta y dorso del pie. Factores Predisponenetes: Predisponenetes: Humedad regional, mala higiene, uso de medias poco absorbentes o de calzados poco permeables, compartir toallas, calzado o medias con individuos infectados, caminar descalzo por ambientes contaminados con escamas infectadas por el microorganismo. mi croorganismo.  TINEA CRURIS o Eccema Marginado de Hebra = El principal agente causal, al igual que en el cuadro anterior,

es el TRICHOPHYTON RUBRUM (especie antropófila) y en menor medida EPIDERMOPHYTON FLOCOSSUM (especie antropófila). Esta infección afecta principalmente a los varones adultos jóvenes y a mujeres adultas que residen en zonas de clima tropical La infección se localiza en la ingle, desde donde se propaga a la cara int. de los muslos y con menor frecuencia (raramente) puede propagarse hacia el periné, escroto y surco interglúteo. Cabe aclarar que puede ser transportada desde y hacia los espacios interdigitales del pie (Autoinoculación). Manifestaciones Clínicas: Clínicas: Aparecen Manchas rojas, que confluyen y progresan de forma excéntrica y asimétrica, constituyendo una extensa placa pruriginosa con un borde congestivo y escamoso, con pequeñas vesículas (eccema marginado) o pústulas. Las lesiones suelen ser bilaterales, descamativas y se asocian a mal olor. Pueden observarse lesiones semejantes en axilas y pliegues submamarios en pacientes obesas..Factores obesas.. Factores preisponenetes : Obesidad, mala o falta de higiene, permanencia en recintos calientes y mal ventilados, individuos que transpiran profusamente y que usan vestimenta ajustada, ciertas condiciones ambientales y/o climatológicas, estación de verano (que predispone a crear las condiciones propicias para que el hongo desarrolle la infección).

 TINEA MANUM = Su principales agente etiológico es el TRICHOPHYTON RUBRUM (Antropófilo). Esta

dermatoficia, dermatofici a, en gener general al es unila unilateral teral pero en ocasi ocasiones ones puede ser bilate bilateral, ral, asienta en la superficie de la palma de la mano, y por autoin autoinocula oculación ción puede llegar llegar a compr compromete ometerr los pies. El contagio suele suele ser indire indirecto cto (toallas, (toallas, utensilios deportivos) o por autoinoculación a partir de otros focos. Manifestaciones Clínicas: Puede iniciar como una lesión vesiculosa o no, luego la piel de la palma de la mano se torna seca y se descama, descama, hay eritema leve, leve, ardor y prurito.

RUBRUM. Esta  TINEA FACIAl o Sicosis Tricofítica = El principal agente causal es el TRICHOPHYTON RUBRUM. forma clínica suele ser inflamatoria, tipo querion. Esta dermatoficia afecta la piel de la cara. cara. Manifestaciones Clínicas: La zona infectada luce eritematosa y ante la exposición al sol la erupción facial se exacerba y se acompaña de intenso prurito.

 TINEA BARBAE = Su principal agente etiológico es el TRICHOPHYTON VERRUCOSUM (especie Zoófila).

Se da principalmente en zonas rurales y se adquiere por contacto con animales infectados. Esta micosis suele afectar la piel del cuello y de la zona de implantación de la barba y bigotes (varones adultos). Manifestaciones Clínicas: Las lesiones inician como pústulas eritematosas y se acompaña de prurito  TIENA CORPORIS o Herpes Circinado Sus principales agentes causales son:

1.- TRICHOPHYTON RUBRUM, T. Verrucosum y T. Mentagrophytes = (Antropófilo) Causa inflamación local leve y poco delimitada con manchas rosada-rojizas. 2.- MIC MICROSP ROSPORU ORUM M CAN CANIS IS = (Zo (Zoófil ófilos) os) Cau Causa sa may mayor or inf inflam lamaci ación ón loc local al con pús pústul tulas as eritematosas de bordes sobreelevados. 3.- MICROSPORUM GYPSEUM = (Geóf (Geófilo) ilo) Causa una moderada inflamación inflamación local de color rojo ladrillo. La Infección cutánea asienta en la piel lampiña de la cara, tronco y extremidades, extremidades, exceptuando las palmas de las manos, las plantas de los pies y los pliegues cutáneos.


Manifestación Clínicas: Comienza como una maculapápula eritematosa (única o múltiple), descamativa, que se extiende de forma centrífuga formando una placa redondeada con un borde eritematoso escamoso sobreelevado; a veces presenta vesículas. Las lesiones evolucionan con rapidez, tendiendo a curar por el centro configurando así imágenes anulares. En general general van acompañadas de prurito de intensidad variable. variable. En los sujetos de piel oscura las lesiones tienden a ser hipopigmentadas.  TINEA CAPITIS o Dermatoficia Anular del Cuero Cabelludo = Es una infección que afecta el cuero cabelludo,

cejas o pestañas. En general afecta a los Niños (entre 3 y 10 años de edad). Los agentes causales suelen ser : a.- Hongos Antropófilos Causan Infecciones Epidémicas (Genero Trichophyton) b. Hongos Zoófilos Causan Infecciones Esporádicas (Genero Microsporum) La Tinea Capitis generalmente se clasifica de acuerdo con el patrón de invasión del tallo piloso en : ⇒ Infecciones Ectothrix = En ellas las artrosporas del hongo se forman en la parte externa del tallo piloso. Los pelos a menudo se quiebran a unos pocos mm mm por encima del cuero cabelludo (hecho que ocurre a diferentes niveles), dando la sensación que los pelos fueron fueron arrancados. ⇒ Infecciones Endothrix = Las artrosporas se desarrollan en el interior del tallo piloso, por lo que los pelos se quiebran a nivel de la superficie del cuero cabelludo , dejando dejando áreas de alopecia con puntos negros. Manifestaciones Clínicas: Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas (desde simples placas de alopecia hasta lesiones marcadamente inflamatorias), dependiendo de la especie causal. Sin embargo, podemos decir que las lesiones se caracterizan caracterizan por la aparición de escamas en el el cuero cabelludo, acompañadas acompañadas de eritema, inflamación y alopecia de la zona infectada. Para comprender mejor el tema conviene hacer referencia a las 3 formas clínicas fundamentales: 1. Tinas Tonsurates No Inflamatorias (Microscópica y Tricofítica) 2. Qu Quer erió iónn o Ti Tiña ña Infl Inflam amat ator oria ia 3. Fa Favu vuss o Ti Tiña ñass Fáv Fávic icas as

 TIÑA TONSURANTE MICROSCÓPICA: (Ectothrix) Es muy contagiosa y propia de niños, principalmente

varones en la segunda infancia. Produce epidemias escolares, por contacto directo o por objetos contaminados. Sin tratamiento trata miento,, suele curar espontáneament espontáneamentee al llegar a la puber pubertad. tad. Manifestacione Manifestacioness Clínic Clínicas as = Comie Comienza nza con una pequeña máculo-pápula perifolicular, algo eritematosa, que crece excéntricamente. En poco tiempo se forma una o varias placas escamosas, poco congestivas, que luego suelen confluir e interesar porciones extensas del cuero cabelludo. En la superficie de las placas todos los cabellos están parasitados, se fragmentan a 2-3 mm del orificio folicular y están envueltos por conidias. A menudo hay un ligero prurito.

 TIÑA TONSURANTE TRICOFÍTICA: (Endothrix) Esta tiña, endémica en el Mediterráneo, afecta a niños

mayores de 4 años, pero, a diferencia de la forma microspórica, no siempre involuciona al llegar a la pubertad. Se llega, por tanto, a la Tricoficia Crónica del Adulto, que origina nuevos contagios que sobrepasan el ámbito familiar. A partir de tricoficias crónicas del cuero cabelludo, los individuos muy debilitados e inmunodeprimidos, puede desarrolla desa rrollarr una dermatofitosis dermatofitosis granulomato granulomatosa sa extensiva. extensiva. Manif Manifesta estacione cioness Clínic Clínicas as = La infección infección da luga lugarr a la formación de múltiples placas eritematosas de pequeño tamaño, los pelos se tornan tan frágiles y tortuosos, se rompen y desprenden al llegar a la superficie superficie del cuero cabelludo. Los fragmentos de pelos parasitados parasitados persisten en el interior del folículo y se ven como puntos negros; al lado de éstos hay otros indemnes.

QUERIÓN:: (Ectohtix) Está producida habitualmente por Dermatofitos zoofílicos o geofílicos. Es más frecuente en  QUERIÓN

el medio rural y en niños en edad preescolar preescolar y escolar. El contagio contagio se esta establece blece generalme generalmente nte por contacto con animales infectados (perros, gatos, ganado vacuno, roedores), por manipulación de tierra o a través de objetos contaminad conta minados. os. El período de incuba incubación ción suele ser de una seman semana. a. Manif Manifesta estacione cioness Clínicas =A los pocos días aparecen foliculitis y perifoliculitis profundas, con formación de un absceso, que en la superficie se manifiesta como una gran placa sobreelevada. Ya sea de forma espontánea o por presión sobre la placa se observa la salida, por los orificios foliculares, de abundante material purulento (color verdoso o hemorrágico). Los pelos caen con facilidad a la más mínima tracción. La lesión local es dolorosa. Aparecen adenopatías regionales, fiebre y, en ocasiones. El querion tiende a la curación espontánea en algunos meses, dejando una alopecia cicatrizal más o menos evidente.

FAVUS:: (Patrón Fávico) Es una Dermatofitosis Crónica del cuero cabelludo que puede interesar otras regiones  FAVUS

pilosas, piel lampiña y uñas. Esta afección se observa en condiciones de poca higiene, pobreza, malnutrición y ante enfermedades crónicas (tuberculosis, lepra). Se la conoce como tiña de la miseria y es endémica en algunos países de la cuenca mediterránea, Oriente Medio, Sudeste asiático, Sudáfrica y Sudamérica. El contagio requiere contacto íntimo y prolongado, de manera que predomina en el medio familiar (sobre todo en zonas rurales) a partir de individuos afectados. El agente causal es el TRICHOPHYTON SCHOENLEINII. SCHOENLEINII. Este hongo logra invadir la médula del pelo. Pero luego regresa regresa dejan dejando do un túnel residual residual con aire esto se conoc conocee como patrón fávico). Manifestacio Manifestaciones nes Clínicas = Alrededor de los tallos pilosos se forman forman costras inflamatorias (escudetes fávicos), fávicos), de color amarillento (compuestas por neutrófilos y exudado seroso), muy muy malolientes que, en su evolución, se fusionan sobre el cuero cabelludo, cabelludo, de


manera que los cabellos están adheridos entre sí por una costra gruesa muy maloliente (despide un olor a ratón). Otra característica del Favus es que produce alopecia alopecia cicatrizal.  ONICOMICOSIS o TIÑA UNGIUM (de las UÑAS) = Es una Infección Micótica Crónica, de difícil tratamiento

que co que comp mpro rome mete te la lass uñ uñas as y cu cuyo yoss ag agen ente tess et etol ológ ógic icos os so sonn la lass es espe peci cies es TRI TRICHO CHOPHY PHYTON TON RUB RUBRUM RUM y TRICHOPHYTON MENTAGROPHYTES, MENTAGROPHYTES, y con menor frecuencia el EPIDERMOPHYTON FLOCCOSSUM. FLOCCOSSUM. Estos Dermatofitos invaden la lámina o placa ungueal. Afecta a pacientes (hombres o mujeres de cualquier grupo etáreo) con infecciones micóticas en los pies (principalmente) y/o manos. Sin embargo la mayor incidencia en los adultos jóvenes (en gral. varones). La Tiña de las Uñas se produce tras la invasión de la lámina ungueal. El Patrón clínico más frecuente es: 1.- ONICOMICOSIS DISTAL Y SUBUNGUEAL (ODS) = Tiene lugar cuando la placa ungueal es invadida desde des de los bordes bordes lat latera erall y dis distal tal (libre) (libre) y en gen genera erall ter termin minaa afe afecta ctando ndo tod todaa la pla placa ca ung unguea ueal.l. Pro Produc ducee el Engrosamiento Ungueal, inicialmente aparecen pequeñas manchas amarillas, luego las uñas presentan un color blanco, amarillo o amarronado; la placa ungueal se torna frágil y quebradiza. 2.- IONICOMICOSIS BLANCA Y SUPERFICIAL (OBS) = Tiene lugar cuando la placa ungueal es invadida superficie superior, con el trasncurso trasncurso del tiempo la placa ungueal es recubierta por una placa placa friable (desmenuzable). Pueden observarse áreas blancas y opacas en la superficie de las uñas, que pueden ser únicas o múltiples, de tamaño muy variable. El diagnóstico diferencial de esta micósis debe establecerse con la Onicomicósis por Cándida, en donde hay un escaso engrosamiento de la placa ungueal, y donde la onicomicósis con mayor frecuencia se produce en las manos. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO: La imp impres resión ión clí clínic nicaa de una der dermat matofi ofitos tosis is deb debee con confir firmar marse se med median iante te la búsqueda microscópica de los elementos fúngicos por examen directo (en escamas o cabellos parasitados) y el aislamiento por cultivo y posterior identificación del hongo. MUESTRA = Obtenidas por raspado de uñas, descamación de la piel y/o pelos arrancados con pinza (previamente flameada) n lesiones supurativas tomar la muestra de material purulento mediante punción – aspiración con aguja estéril.  Conviene efectuar la toma de muestras clínicas antes de aplicar localmente antisépticos o antifúngicos que puedan alterar la viabilidad del hongo.  En Piel y Uñas: La muestra debe obtenerse del borde de la lesión

procesamiento ento del material material obtenido: obtenido: Antes de observar observar al microscóp microscópio, io, colocar colocar el material en OHK (al  Para el procesami 20%) con glicerol glicerol durante 2 Hs o bien Calentarlo Calentarlo Suavemente unos min. para ablandarlo

M. DIRECTO: Exámen Micológico al Microscopio: Microsporum = Se los observa con una fluorescencia fluorescencia verde M. con luz UV de Wood Trichophyton = No producen fluorescencia (a excepción del Favus por T. Schoenlenini) Trichophyton Schoenleinii = Produce fluorescencia amarillenta M. O. == En las escamas podemos observar las hifas como cadenas. A pesar de su indiscutible valor, el examen microscópico directo no nos permite hacer un diagnóstico etiológico; éste requiere el aislamiento del hongo en cultivo y su identificación posterior. Un examen directo negativo no descarta, por sí mismo. el posible diagnóstico de una dermatofitosis. Cultivo Micológico: (Requiere 2 semanas) El aislamiento primario se lleva a cabo a temperatura ambiente, generalmente en Agar – Sabouraud con ATB (Penicilina/ Estreptomicina, etc.) que suprimen el desarrollo de hongos ambientales contaminantes. Identificación Micológica: La mayoría de los Dermatofitos pueden ser identificados en el curso de 2 semanas y su identificación morfológica (macroscópica y microscópica) depende de las colonias. M. INDIRECTO: INTRADERMOREACCIÓN INTRADERMOREACC IÓN = Se inocula el Ag del hongo en el antebrazo del paciente. Solo sirve para determinar si hubo o no contacto contacto con el hongo.


SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO: Datos Filiatorios Tto. Medicametoso Diagnóstico Presuntivo R/p • Examen Micológico • Investigar la Presencia de Dermatofitos • Cultivo Micológico • Identificación

TRATAMIENTO: La terapéutica tópica con Azoles sigue siendo una medida eficaz en muchas formas clínicas de dermatofitosis. En la mayoría de los casos basta con el tratamiento tópico durante 3-4 semanas para obtener la curación. curación. El tratamiento oral con GRISEOFULVINA es obligatorio en las Tiña Capitis, Tiña Ungium Ungium y en los casos de Tiña Corporis anormalmente extensas, tiñas agudas muy inflamatorias y tiñas incorrectamente tratadas previamente con glucocorticoides. Giseofulvina + Ketaconazol (tópico) durante 6 – 12 semanas = Tiña Capitis Griseofulvina + Ketaconazol

durante 6 meses a 1 año = Onicomicosis (Tiña Ungium)

Griseofulvina + Urea y Bifonazol

MALASSEZIA FURFUR

Antigua Antiguament mentee se lo denomi denominaba naba Pytiro Pytirospo sporum rum – Ovale Ovale u Orbicu Orbicular laree según según la morfol morfologí ogíaa adoptad adoptadaa en su fase fase levadur levadurifo iforme rme – Pytirosporum Pytirosporum Ovale Ovale (de forma ovalada) y Pytirosporum Pytirosporum Orbiculare Orbiculare (de forma redondeada). redondeada). Sin embargo embargo ahora sabemos que ambos poseen la misma estructura antigénica. Es un hongo levaduriforme y lipófilo que forma parte de la flora comensal de la superficie cutánea. Este hongo coloniza la piel sana durante la niñez y la adultez, pudiendo pasar del comensalilsmo al parasitismo provocando así una enfermedad crónica (Pitiriasis Versicolor o Tiña Versicolor) que tiene tendencia a la recidiva. Malassezia Furfur Furfur ocurre ocurre comúnmente en las regiones tropicales tropicales y se ponen de manifiesto manifiesto EPIDEMIOLOGÍA:: La infección por Malassezia EPIDEMIOLOGÍA

después de la exposición a la luz solar (la cual podría ser un factor desencadenante) Como sabemos M. Furfur coloniza la piel de personas sanas y que puede causar una micosis cutánea, la Pitiriasis o Tiña Versicolor. Pero esta levadura también se ha aislado en fungemias asociadas a catéter. Casi todos estos casos se relacionan con la administración intravenosa de soluciones lipídicas y se han descrito en RN, en inmunodeprimidos, en enfermos con neoplasias y en pacientes con SIDA. En estas personas, la fiebre puede ser el único síntoma. El diagnóstico es complicado porque esta levadura no crece en los medios de cultivo habituales. Para recuperar al enfermo se deben suspender las soluciones lipídicas y retirar el catéter intravascular.

FISIOPATOGENIA:: La infección se asocia al cambio o transformación del hongo, de su forma levaduriforme a su formade hifas. Estas FISIOPATOGENIA producen producen la invasión cutánea, cutánea, dando inicio la enfermedad. enfermedad. Para que se desarrolle debe haber presencia presencia de ácidos grasos de cadena mediana. mediana. La infección producida producida se limita al cuero cabelludo (en el caso del Pytirosporum Pytirosporum Ovale) y/o la región del tronco (en la zonas próximas a las extremidades superiores, en el caso de de Pytirosporum Oriculare). La slesiones cutáneas consisten en áreas despigmentadas, hecho que se debería a que el microorganismo permanentemente síntetiza, en el estrato córneo de la piel, de un ácido carboxilico llamado Ácido Azoléico. En algunos casos la tinea Versicolor puede remitir espontáneamente. CUADRO CLÍNICO: CLÍNICO: PITIRIASIS VERSICOLOR = Es una infección de la capa córnea de la piel (micosis (micosis superficial), causada por Malassezia Malassezia Furfur. Se trata de una infección frecuente, cosmopolita, crónica y con tendencia a recidivar en personas predispuestas. Manifestaciones Clínicas = Las lesiones pueden pueden ser Maculas Hipopigmentadas, Hiperpigmentadas (eritematomarronosas) o Mixtas (hipopigmentadas e hiperpigmentadas). Las máculas, con el tiempo confluyen y forman placas descamativas. En general no son pruriginosas. Se cree que Malassezia Malassezia Fufur tendría algún papel en la patogenia de la dermatitis dermatitis seborréica y en la foliculitis. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:


MUESTRA = Obtenidas del raspado raspado de las lesiones lesiones cutáneas cutáneas (escamas de piel desprendida). Deben Deben tratarse con OHK (al 20%, durante 2 Hs) para ablandar el material. M. DIRECTO: • Examen Microscópico Directo = Permite visualizar en las escamas Levaduras redondeadas u ovaladas y/o hifas cortas • Tincion con Tinta Parker + OHK = permite una mejor visulización. • Examen Microscópico con Luz UV de Wood = Este microorganismo da una fluorescencia amarillo – verdosa • Cultivo Micológico = Agar Saboreaud + una capa de aceite Tween Tween 80 ( si no agregamos este aceite, las levaduras de Pytirosporum o Malassezia Furfur son difíciles de cultivar). TRATAMIENTO: • •

Keta Ketaco cona nazzol (tóp (tópic ico) o) Sulfuro de Selenio al 2%

Duran urante te 10 – 14 dí díaas

Se debe advertir al paciente que las alteraciones pigmentarias recién pueden normalizarse después de varios meses

Micosis: GENERO CANDIDA Y TIÑAS

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