MAKALAH METODOLOGI KEPERAWATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Disusun Oleh: Cut Jafitrah Muhardikayani
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR JURUSAN KEPERAWATAN D-III KEPERAWATAN 2017/2018
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap puji syukur kepada Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulisan makalah yang berjudul “Pengkajian Keperawatan” ini dapat terselesaikan. Penyusunan makalah ini
ditujukan untuk memenuhi tugas yang telah diberikan dari dosen pembimbing mata kuliah Metodologi Keperawatan. Dalam kesempaatan ini penulis menyampaikan m enyampaikan terima kasih kepada: 1.
Bapak Drs. H. Lamri, M.Kes. selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Kaltim;
2.
Bapak Ismansyah, S.Kp., M.Kep selaku Ketua Jurusan Keperawatan;
3.
Bapak Ns. Wiyadi, S.Kep., M.Sc selaku Ketua Prodi D-III Keperawatan Samarinda dan dosen pembimbing mata kuliah Metodologi Keperawatan; Keperawatan;
4.
Bapak Ns. Rizky Setiadi, S.Kep., MKM selaku koor mata kuliah Metodologi keperawatan; keperawatan;
5.
Semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini. Mengingat sangat terbatasnya kemampuan, pengertian, pengertian, waktu serta pustaka yang menunjang, kami sadar makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu
saran dan kritik yang menunjang dari pembaca sangat kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini. Akhir kata semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan bilamana terdapat kesalahan ii
dengan rendah hati penulis mohon maaf sebesar-besarnya. Samarinda, 2017
Penulis
iii
DAFTAR ISI Halaman
KATA PENGANTAR............................................................................... ii DAFTAR ISI.............................................................................................
iii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ...................................................................... B. Perumusan Masalah ..............................................................
1 1
C. Tujuan................................................................................ .... 2
BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian Pengkajian Keperawatan..................................... B. Pengumpulan Data ................................................................
3 3
1. Pengertian Pengumpulan Data .....................................
3
2. Tujuan Pengumpulan Data ...........................................
4
3. Cara Pengumpulan Data...............................................
4
a. Wawancara (Intervi ew ) ..........................................
4
b. Pengamatan atau Observasi....................................
7
c. Pemeriksaan Fisik ..................................................
8
d. Studi Dokumentasi................................................. 9 C. Analisis Data ......................................................................... iv
9
D. Perumusan/Penentuan masalah .............................................
10
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan ...........................................................................
12
DAFTAR PUSTAKA................................................................................ 13
v
BAB I
PENDAHULUAN A.
Latar Belakang
Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai pengetahuan yang sdekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, danb pengobatan medis untuk untuk dapat secara aman pengobatan yang didelegasikan oleh dokter. Dalam
lingkup
perawatan
kesehatan
yang
kompleks
sekarang ini, perawat harus mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. B.
Rumusan Masalah Berdasarkan
latar
belakang
masalah
di
atas,
maka
dirumuskan pertanyaan sebagai berikut: 1.
Apa pengertian pengkajian keperawatan?
2.
Apa tujuan pengumpulan data dan bagaimana cara pengumpulan data dalam pengkajian keperawatan? 1
3.
Apa tujuan dari analisa data dalam pengkajian keperawatan?
4.
Apa tujuan dari perumusan masalah dalam pengkajian keperawatan
2
C.
Tujuan Sesuai dengan permasalahan yang telah dirumuskan, maka
tujuan yang ingin dicapai dalam makalah ini adalah: 1.
Untuk mengetahui pengertian dari pengkajian keperawatan;
2.
Untuk mengetahui tujuan pengumpulan data dan cara pengumpulan data dalam pengkajian keperawatan;
3.
Untuk mengetahui tujuan dari analisa data dalam pengkajian keperawatan;
4.
Untuk mengetahui tujuan dari perumusan masalah dalam pengkajian keperawatan
3
BAB II PEMBAHASA N A.
Pengertian Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang
klien,
agar
dapat
mengidentifikasi,
mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995). Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi
dalam
tiga
tahap
kegiatan,
yang
meliputi;
pengumpulan data, analisis data, dan penentuan
masalah. B.
Pengumpulan Data
1. Pengertian Pengumpulan data
Pengumpulan tentang
klien
data
yang
adalah
dilakukan
pengumpulan secara
informasi
sistematis
untuk
menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan.
Dari
informasi
yang
terumpul,
didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan 4
untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial secara
assessment ),
terus-menerus
selama (ongoingassessment) ,
ulang untuk menambah/melengkapi data
klien
dirawat
serta pengkajian (re-assessment).
5
2. Tujuan Pengumpulan data
a.
Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
b.
Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
c.
Untuk menilai keadaan kesehatan klien
d.
Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah- langkah berikutnya.
3. Cara Pengumpulan data
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain: wawancara (observasi), pemeriksaan
(interview) , pengamatan
fisik p ( shysicalassessment )
dan studi
dokumentasi. a.
Wawancar a (I nt e w i r v ) e Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-
jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh
klien,
biasa
juga
disebut
dengan
anamnesa.
Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. 6
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data
tentang
keperawatan
masalah klien,
serta
kesehatan untuk
dan
menjalin
masalah hubungan
antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
7
Tahapan wawancara/komunikasi: 1)
Persiapan Sebelum
melakukan
perawat
harus
komunikasi
melakukan
dengan
persiapan
klien,
dengan
membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan
mengganggu
dalam
membina
hubungan
saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. 2)
Pembukaan atau perkenalan Langkah
pertama
perawat
dalam
mengawali
wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama,
status,
tujuan
wawancara,
waktu
yang
diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. 3)
Isi/tahap kerja 8
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
Fokus wawancara adalah klien b) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu. a)
c)
Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
9
d)
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e)
Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
4)
Terminasi Perawat
mempersiapkan
wawancara.
Untuk
itu
klien
untuk harus
penutupan mengetahui
kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah: 1)
Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2)
Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas
3)
Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4)
Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5)
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6)
Tidak bersifat menggurui 1
7)
Memperhatikan pesan yang disampaikan
8)
Mengurangi hambatan-hambatan
9)
Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10) Menghindari
adanya interupsi
11) Mendengarkan
penuh dengan perasaan 12) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
1
Hambatan dalam wawancara: 1)
Internal: a) b)
Pandangan atau pendapat yang berbeda Penampilan klien berbeda
c)
Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d)
Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
e)
Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f)
Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain/tidak fokus ke pasien
2)
b.
g)
Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h)
Perawat merasa terburu-buru
i)
Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
External: a)
Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
b)
Kurangnya privasi
c)
Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d)
Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.
Pengamatan atau Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan,
sentuhan
dan
pendengaran.
Tujuan
dari 1
observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah: 1)
Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus
1
dilakukan),
karena
terkadang
hal
ini
dapat
meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya: “Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit” —kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya. 2)
Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3)
Hasilnya
dicatat
dalam
catatan
keperawatan,
sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain. c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien
untuk
menentukan
masalah
kesehatan
klien.
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu: 1)
Inspeksi,
adalah
pemeriksaan
yang
dilakukan
dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti: Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain. 2)
Palpasi, adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dan lain-lain. 1
3)
Auskultasi, adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang
disebut
dengan
stetoskop.
Hal-hal
yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. 4)
Perkusi, adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan
mengetuk
bagian
tubuh
tangan atau alat bantu seperti untuk mengetahui
reflek
menggunakan
reflek
hammer
seseorang
1
(dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya: kembung, batas- batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dan lain-lain. d.
Studi Dokumentasi
Studi dokumentasi meliputi: 1)
Rekam medik
2)
Pemeriksaan laboratorium
3)
Rontgen
C. Analisis Data
Analisis
data
merupakan
pengembangan
daya
kemampuan
berfikir
dan
kognitif
dalam
penalaran
yang
dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman,
dan
pengertian
melakukan
analisis
data,
mengkaitkan
data
dan
keperawatan. diperlukan
menghubungkan
Dalam
kemampuan data
tersebut
dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat
kesimpulan
dalam
menentukan
masalah
kesehatan dan keperawatan klien. Dasar analisis :
1. Anatomi – fisiologi 2. Patofisiologi penyakit 1
3. Mikrobiologi – parasitologi 4. Farmakologi 5. Ilmu perilaku 6. Konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dan lainlain) 7. Tindakan dan prosedur keperawatan 8. Teori-teori keperawatan. Fungsi analisis data adalah:
1
1.
Dapat
menginterpretasi
data
keperawatan
dan
kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien 2.
Sebagai
proses
menentukan
pengambilan
alternatif
keputusan
pemecahan
dalam
masalah
yang
dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan. Pedoman analisis data : 1.
Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2.
Identifikasi kesenjangan data
3.
Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4.
Menerapkan
teori,
norma
standar, dibandingkan dengan data
dan
model,
kerangka
kerja,
senjang 5.
Identifikasi kemampuan m enunjang
6.
dan
keadaan
yang
asuhan keperawatan klien
Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.
Cara analisis data : 1.
Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2.
Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan biopsiko-sosial dan spiritual
3.
Membandingkan dengan standar
4.
Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan
D. Perumusan/Penentuan
Masalah
10
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan asuhan keperawatan (masalah keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya menentukan prioritas. Prioritas masalah
11
ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera. Hal ini dilakukan
karena
tidak
mungkin
semua
masalah
diatasi
bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu. Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi
rujukan
perawat
dalam
menentukan
pemenuhan
kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, psikososial
kemudian seperti:
diikuti
oleh
aman-nyaman,
kebutuhan-kebutuhan pengetahuan,
cinta-
memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.
12
BAB III PENUTU
P
A. Kesimpulan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang
klien,
agar
dapat
mengidentifikasi,
mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam tiga tahap kegiatan, yang meliputi: pengumpulan data, analisis data, dan perumusan/penentuan masalah.
13
DAFTAR PUSTAKA Ali, Z. 2002. Dasar-DasarKeperawatanProfesional. Jakarta: Widya Medika Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 1. Jakarta:EGC Hidayat, A.A.A. 2007. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Edisi 2. Jakarta:Salemba Medika Munro & John F. 2001.PengantarPemeriksaanKlinis. Edisi 6. Jakarta:EGC Potter & Perry, 2005.BukuAjarFundamentalKeperawatan:Konsep,Prosesdan Praktek.Edisi4.vol1. Jakarta : EGC
14
