UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN FACULTAD DE INGENIERIA INDUSTRIAL Y SISTEMAS E.A.P. de Ingeniería Industrial
SEGURIDAD E HIGIENE INDUSTRIAL MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES - INCIDENTES Mg. Ing. Gerardo Garay Robles
METODOS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
1. METODO DE LA CADENA CAUSAL FALTA DE CONTROL
CAUSAS BÁSICAS
CAUSAS INMEDIATAS
1. Sistema Actos inseguros
Inadecuado de los procedimientos
PERSONAS
Factores personales
(lesión)
Inadecuados del sistema 3. Cumplimiento
PÉRDIDA
INCIDENTE
Inadecuado 2. Procedimientos
ACCIDENTE
Factores de trabajo
Condiciones inseguras
Contacto
Propiedad
Con energia o substancia
(daños a equipo o producto) Proceso (paradas)
El modelo de la CADENA CAUSAL es un método que permite al investigador de un suceso, recorriendo en sentido inverso, identificar en forma clara:
PÉRDIDA
OCURRIDOS
LOS HECHOS
LOS ACTOS INSEGUROS Y CONDICIONES INSEGURAS
LOS FACTORES PERSONALES O DE TRABAJO
LAS FALLAS EN LA GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
PERDIDA DAÑO A LA PERSONA
DAÑOS MATERIALES
• Muerte • Gran invalidez • Incapacidad permanente • Incapacidad parcial • Incapacidad transitoria
• Daños a los equipos, máquinas, instalaciones, edificios • Daños a materias primas o productos acabados
DAÑO AL PROCESO • Parada del proceso productivo • Reucción de la capacidad de producción
PÉRDIDA DE IMAGEN DE LA EMPRESA
La energía mecánica produce: Cortes y golpes,atrapamientos, fracturas, aplastamientos, amputaciones, etc.
Los productos químicos producen: Destrucción de tejidos (productos corrosivos), Intoxicaciones, irritaciones
ACCIDENTES La energía térmica produce:
Las radiaciones ionizantes producen:
Hipotermias, lipotimias, deshidratación, calambres musculares, golpe de calor, quemaduras deprimer, segundo y tercer grado
Destrucción de tejidos, anemias, esterilidad, cancer
La energía eléctrica produce: Electrocución (contactos directos e indirectos), quemaduras (por arco electrico)
ACTOS INSEGUROS
COMPORTAMIENTOS QUE PODRÍAN DAR PASO A LA OCURRENCIA DE UN ACCIDENTE
CAUSAS INMEDIATAS CONDICIONES INSEGURAS
CIRCUNSTANCIA QUE PODRÍAN DAR PASA A LA OCURRENCIA DE UN ACCIDENTE
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
1. Motivación deficiente 2. Falta de conocimiento 3. Capacidad física/fisiológica inadecuada
FACTORES DE TRABAJO
1. Supervisión y liderazgo deficientes
2. Normas deficientes de trabajo 3. mantenimiento
4. capacidad mental/psicológica inadecuada
4. Uso y abuso de materiales (permitido por supervisores)
5. Tensión física o fisiológica
5. Ingeniería inadecuada
6. tensión mental o psicológica inadecuada
6. Compras
Ejemplo: Mal uso de un destornillador neumático
MEDIDAS CAUSAS BÁSICAS CORRECTORAS
CAUSAS INMEDIATAS
. Formación / Información
FACTORES PERSONALES
ACTOS INSEGUROS
. Instrucción en el trabajo diario
-Selección inadecuada de las herramientas -No evalua la herramienta necesaria. - Conocimiento deficiente. Falta de preparación en el uso y selección de herramientas
.Procedimiento FACTORES DEL de trabajo TRABAJO . Norma de dirección exigiendo instrucciones previas al trabajo
- Normas de trabajo inadecuadas. No existe norma escrita sobre el tipo de herramienta a utilizar. - Dirección deficiente. No se dan instrucciones previas al trabajo, a falta de normas de trabajo.
- Uso de destornillador de tamaño inadecuado - Sujeción de tornillo sin usar equipo de protección personal - Reutilizar un tornillo gastado - Velocidad excesiva por finalizar trabajo antes de fin de turno.
CONDICIONES PELIGROSAS - Punta de destornillador gastada - Ranura de inserción en tornillo de material muy blando
CONTACTO PÉRDIDAS ACCIDENTE/ Y INCIDENTE LESIONES Palma de la mano Herida herida por la punta inciso de un destornillador contusa en la mano derecha
ACTOS INSEGUROS - El trabajador se venda la herida en su casa sin desinfectar. No acude al médico. - Ni el trabajador ni sus compañeros informan del suceso al supervisor.
CONDICIONES PELIGROSAS - No existe botiquin de primeros auxilios en los talleres ni local de primeros auxilios en la fábrica. - No existe persona calificada en primeros auxilios
Infección de herida por no ser desinfectada
Mano amputada
2. METODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS Investigación de accidentes: árbol de causas Mg. Ing. Gerardo Garay Robles Usualmente cuando acontece un accidente de trabajo, el técnico prevencionista (sea de la propia empresa o sea de la Administración) que investiga el mismo, tiene por objetivo llegar a determinar sus causas principales ya que conocidas éstas y diseñadas y aplicadas las medidas de prevención-protección para eliminarlas, la posibilidad de que el mismo pueda volver a producirse es nula o muy baja. La utilización del árbol causal como técnica para investigar un accidente obliga al técnico prevencionista que realiza la investigación a profundizar en el análisis de las causas hasta llegar al conocimiento de las causas primarias que constituyen la génesis de los accidentes y que es preciso eliminar o controlar. Generalmente, en la génesis de los accidentes se encuentran y se delimitan problemas o fallos de estructura de la empresa y de organización del trabajo que vinculados con la seguridad repercuten negativamente en la misma. Este tipo de fallos estructurales y organizativos deberían ser identificados especialmente por los responsables de los procesos productivos ya que ellos son precisamente quienes tienen la oportunidad de actuar sobre los mismos. De ahí que, siendo el "Árbol de Causas" una metodología de investigación de accidentes sumamente válida para quién precise profundizar en el análisis causal de los accidentes, ésta es especialmente eficaz cuando es aplicada por los técnicos prevencionistas y los técnicos de producción de la propia empresa en la que acontece el accidente. A partir de un caso real ya sucedido, el árbol causal representa gráficamente la concatenación de causas que han determinado el suceso último materializado en accidente. En tal, sentido no refleja las posibles variantes que posibilitarían el desencadenamiento de accidentes similares, lo que sería objeto de otra metodologías como el "árbol de fallos y errores". Metodología Toma de Datos
Se persigue reconstruir "in situ" qué circunstancias se daban en el momento inmediatamente anterior al accidente que permitieron o posibilitaron la materialización del mismo. Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo, formación y experiencia del accidentado, métodos de trabajo, organización de la empresa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés para describir secuencialmente cómo se desencadenó el accidente. En la acción que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios REQUISITOS:
Evitar la búsqueda de responsabilidades. Se buscan causas y no responsables.
Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no interpretaciones o juicios de valor.
Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento.
Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, testigos presenciales, encargado o mando directo...).
Reconstruir el accidente "in situ". Para la perfecta comprensión de lo que ha pasado, es importante conocer la disposición de los lugares y la organización del espacio de trabajo.
Recabar información tanto de las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, máquinas...), como de las organizativas (métodos y procedimientos de trabajo...) como del comportamiento humano (cualificación profesional, aptitudes, formación...).
La calidad del posterior análisis depende de la calidad de los datos recabados. Ello da una idea de la importancia que tiene esta fase de toma de datos, ya que un análisis riguroso de causas sólo es posible si previamente la toma de datos ha sido correcta. Organización de los datos recabados El árbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido en la producción del accidente. El árbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo partiendo del suceso último: daño o lesión, aunque puede también construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesión o del daño. A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, respondiendo a la pregunta siguiente:
"¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?" En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones:
Primera situación (ENCADENAMIENTO) El hecho (x) tiene un sólo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiera previamente producido. (x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
Segunda situación (CONJUNCIÓN) El hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sóla producción del hecho (y) no entraña la producción del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que además del hecho (y) se produzca el hecho (z). El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z). Se dice que (y) y (z) forman una conjunción que produce (x) y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
(y) y (z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí, es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa. Tercera situación (DISYUNCIÓN) Varios hechos (x1), (X2) tienen un único hecho antecedente (Y) y su relación que ni el hecho (X1), ni el hecho (X2) se producirían si previamente no se produjera el hecho (y). Esta situación en que un único hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (X1) y (X2) se dice que constituye una disyunción y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí, es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa. Cuarta situación (INDEPENDENCIA) No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa. Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representación gráfica, (x) e (y) no están relacionados.
Caso práctico de aplicación Descripción del accidente El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos. El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del carter, apartó fuera del camión la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del carter y rellenar con aceite nuevo. Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación de cambio de aceite, estaba puliendo con una desbarbadora portátil una soldadura que había realizado anteriormente para reparar una plancha de la caja del camión.
Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la desbarbadora fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata había sido utilizada poco antes en la reparación del depósito de gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido de la lata se inflamó rápidamente. Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el píe ya que el fuego estaba muy localizado en la misma y por otro lado el único extintor que existía en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en las perneras del pantalón que estaba sucio de grasa. Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantalón por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que se había extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que habían acercado los operarios de otra empresa vecina. El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado.
Organización de los datos recabados Se parte del accidente Quemaduras de 2º y 3er grados en ambas piernas del accidentado y a partir de este suceso se determinan sus antecedentes inmediatos, respondiendo a la pregunta: P ¿Que tuvo que ocurrir para que el operario sufriera quemaduras en ambas piernas? R Que se produjera un conato de incendio. P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa? R Que el operario intentara apagar las llamas con los pies. P ¿Fue preciso que ocurriera algo más? R Que los compañeros no hicieran uso del extintor para apagar los pantalones. Se produce una conjunción
Se prosigue con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, analizando de modo independiente las distintas ramas que puedan surgir, (tantas como antecedentes inmediatos de cada hecho) P ¿Qué tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de incendio? R Que existiera una mezcla inflamable P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa? R Que sobre la mezcla inflamable incidieran partículas incandescentes Se produce una nueva conjunción
P ¿Que tuvo que ocurrir para que existiera una mezcla inflamable? R Que se utilizara para depositar el aceite (punto de inflamación aproximado a 200 ºC) un recipiente conteniendo restos de gasolina (punto de inflamación aproximado de 40 ºC) de una reparación previa. Se produce en este caso una nueva cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para usar un recipiente con restos de gasolina para depositar el aceite? R Que el operario desconociera la peligrosidad de la gasolina (falta de formación) Se produce una nueva cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario desconozca la peligrosidad de la gasolina? R Que nadie le advirtiera de los riesgos existentes y de las medidas de prevención-protección a tomar en la realización de trabajos con líquidos inflamables: Fallo de organización. Se produce una cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que partículas incandescentes incidieran sobre una mezcla inflamable? R Que se realizaran operaciones de desbarbado en zonas en que las proyecciones alcanzan otra área o puesto de trabajo del taller. Se produce una cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que se realizaran operaciones de desbarbado en proximidades a recipientes con líquidos inflamables? R Que el operario que realizaba la operación de desbarbado desconociera la existencia de la mezcla inflamable. P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa? R Que en el taller no se delimitaran áreas u operaciones con riesgo. Se produce una conjunción
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario de desbarbado desconociera la existencia de líquidos inflamables en zonas próximas. R Que nadie le informara al respecto: Descoordinación organizativa que permita la coexistencia de riesgos. P ¿Qué tuvo que ocurrir para que en el taller no se delimitaran áreas u operaciones con riesgo. R Que nadie se preocupara de ello: Descoordinación organizativa que permita la coexistencia de riesgos. Se produce una disyunción
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario intentara apagar las llamas con los pies? R Que el fuego estuviera muy localizado: Acto instintivo del operario. P ¿Fue precisa alguna otra cosa? R Que el único extintor existente estuviera en el otro extremo del taller. Se produce una conjunción
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el extintor se encontrara en el otro extremo del taller? R Insuficiente número de extintores y/o deficiente ubicación de los mismos. Se produce una cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que los compañeros del accidentado no hicieran uso del extintor para apagar las llamas prendidas en los pantalones? R Que desconocieran si la sustancia extintora podía ser tóxica para el operario que se estaba quemando. Se produce una cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que los operarios del taller desconocieran si la sustancia extintora era o no tóxica?. R Que nadie les hubiera informado sobre las características del extintor: cuándo su utilización era correcta y cuando era inadecuada o incluso peligrosa. Se produce una cadena
El árbol finaliza cuando a. Se identifican las causas primarias o causas que propiciando la génesis de los accidentes no precisan de una situación anterior para ser explicadas. b. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho. Como se aprecia, las causas primarias del árbol causal son fundamentales fallos organizativos que son los que permiten que los fallos técnicos o de comportamiento humano no estén debidamente controlados. La representación gráfica de los resultados obtenidos se indica en la siguiente gráfica, que contribuye a dar una visión global de las distintas causas actuantes.
Fig. 1: Desarrollo del árbol de causas
3. DIAGRAMA DE ISHIKAWA (ESPINA DE PESCADO - DIAGRAMA CAUSA – EFECTO) El Diagrama de Ishikawa es un método de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el área de calidad. El método puede también ser utilizado para el análisis de accidentes e incidentes. Sobre todo en casos de accidentes graves ó incidentes de alto potencial, en los que el análisis además puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las causas principales.
CAUSA PRINCIPAL 2
CAUSA PRINCIPAL 1
EFECTO O PROBLEMA PROBLEMA CAUSA SECUNDARIA
CAUSA PRINCIPAL 2
CAUSA MENOR
Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son :
MÉTODO
PERSONA
Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento Se deben determinar los aspectos humanos que pueden de trabajo que especifique cómo debe desarrollar el haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente. trabajo el operario en condiciones de seguridad.
Situación anímica, permanencia en el trabajo, falta de formación, información, etc.
MATERIAL
MÁQUINA/EQUIPO/INSTALACIÓN
Se debe determinar qué Equipos de protección individual Se deben determinar todos los factores de la máquina, utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos equipo o instalación que durante el proceso de trabajo son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es completo puedan haber sufrido una variación y contribuir necesario disponer de algún EPI (Equipo de protección así a que ocurra el accidente /incidente. individual) más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o ergonómico.
Para la representación del Diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que ha ocasionado la pérdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la que lo estamos representando por la mitad. Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los aspectos indicados (método, persona, material, equipo). Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha siguiendo el mismo sistema .
Cinco porqués: Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqués. Cada antecedente encontrado al preguntar por qué, se sitúa en una flecha que según el nivel de por qué se va situando de forma paralela a la central que va a parar a la flecha principal del aspecto. Así, el siguiente antecedente estará en una fecha paralela a la del aspecto y que termina en la anterior horizontal. Y así hasta llegar a las causas raíz en cada rama. El aspecto que toma el Diagrama es el de una espina de pescado, por eso también se denomina Diagrama de espina de pescado
Se colocan las piezas que se cambian fuera de la zona de paso en las proximidades de los laterales de la plataforma
EQUIPO
MATERIAL Plataforma de trabajo con pequeñas abolladura en el borde
Hay que dejar el material en esa zona dado que las proximidades de la caja son zona de paso de los operarios que están realizando el cambio
Altura de caida de de 55 cm. No hay barandilla (No lo exige la norma)
Pisado en vacío o al borde de la plataforma del trabajador La plataforma llega hasta un motor. El motor impide ampliarla en la zona cercana al hueco
No conoce operación No había ningún operario con experiencia
bien
Posible desequilibro al manipular manualmente la placa
la
No hay procedimiento escrito del cambio
No hay sistema de manipulación mecánica
No se ha estudiado posible sistema de manipulación mecánica No se ha respetado los períodos de formación
Primera vez que realiza la operación
No se ha tutorizado la incorporación de operarios nuevos
Operación realizada en la proximidad del borde de la plataforma
PERSONA
Manipulación manual de la placa. Sacarla de la torre y llevarla hasta la zona en la que se dejan los materiales del cambio y colocarla en el suelo
MÉTODO
CAIDA POR EL HUECO ENTRE LAS DOS PLATAFORMAS EN ZONA DE CAMBIO DE MÁQUINA
Ejemplo práctico (Autor: Mauro Cabrera Alarcón) En un almacén, con estanterías a varios niveles y de altura considerable, se utilizan carretillas autopropulsadas para alcanzar las mercancías. Mientras se servía un Pedido, la carretilla al efectuar una maniobra de retroceso, aplastó contra los estantes, a un miembro del personal que pasaba por allí. Según los testigos, la carretilla tenía funcionando todas las señales luminosas y sonoras que advertían la maniobra de retroceso. Al aplastar a su compañero, el conductor fue advertido a voces por la víctima y los presentes de lo que estaba pasando, pero “por los nervios”, (otros dicen que porque ambos actores estaban escuchando sus respectivos reproductores MP3), en lugar de detener el vehículo o cambiar la dirección de movimiento, continuó retrocediendo, agravando así el efecto del accidente. No había señalización de pasillos diferenciados para vehículos y peatones, por lo demás el pasillo estaba parcialmente obstruido por género fuera de lugar y restos de trabajos anteriores, con luminosidad deficiente. Esto ocurrió casi al finalizar la jornada de trabajo y se ha repetido con cierta frecuencia. Reunido el equipo, aplican la técnica del Diagrama Causa-Efecto para empezar a ordenar las ideas y orientar sus líneas de acción. Se plantean preguntas a responder e investigar. Lo ideal es que la respuesta a una pregunta, genere más interrogantes, hasta agotar las posibilidades.
MATERIALES implicados en el hecho: Pareciera no ser un factor muy relevante en este caso, siéndolo en general, cuando se trata de un proceso de manufacturación, que no es el caso; por lo que se deja de lado por el momento. (Si fuese un proceso de manufactura, habría que estar atentos a cosas como la toxicidad de la materia prima, inflamabilidad, rotulación, peso y facilidad de manejo entre otras características).
MANO DE OBRA Sí parece que es un factor muy importante, en éste y en la mayoría de los casos, pues si un proceso está bien diseñado y documentado, muchas veces una causa importante del accidente está en la inexperiencia, temeridad o desconocimiento de las normas por parte del Trabajador. ¿El conductor de la carretilla estaba capacitado para efectuar su labor?, ¿Estaban los implicados atentos a su entorno?, ¿Qué antigüedad tenían?, ¿Estaban respetando todas las normas y procedimientos establecidos para la maniobra?, ¿Cuántas horas llevaban trabajando?.
MÉTODOS ¿Existe un procedimiento sobre la manera de llevar a cabo esta labor?, ¿Los procedimientos son conocidos por todos los implicados?, ¿Se audita de alguna manera el cumplimiento de los procedimientos? ,¿Existen pasillos de circulación segura?, ¿Se controla la velocidad de desplazamiento de los vehículos?, ¿Se restringe el acceso a la zona de maniobras?.
MAQUINARIA ¿Recibe el mantenimiento adecuado?, ¿Funcionan todos sus mecanismos de seguridad?, ¿Era la maquinaria adecuada para efectuar la labor que se estaba desarrollando?, ¿Estaban homologados todos los elementos utilizados?
En este punto, muchos usuarios de esta técnica detienen la investigación, volcándose a profundizar los aspectos encontrados. Es el momento de utilizar alguna técnica estadística básica, desde un simple gráfico, hasta diagramas de Pareto o correlaciones entre los factores encontrados. Otras, como se dijo, agregan otros factores, lo que se hará según sea la cultura de la empresa donde se aplica la metodología. Hasta aquí, el diagrama podría lucir así, (suponiendo que hemos encontrado respuestas las interrogantes planteadas):
MANO DE OBRA
MATERIALES
conductor no capacitado No relevantes Comportamiento temerario de trabajador accidentado Trabajadores desconocen las normas Fatiga por muchas horas de trabajo
ACCIDENTE Las señales de advertencia a veces fallan No se puede asegurar el buen estado de los frenos Velocidad no controlada
MAQUINARIA
No se siguió el Procedimiento Establecido No hay restricción de acceso a zona de maniobras No hay pasillos bien definidos
MÉTODOS
