RSUD BESEMAH
PENOLAKAN PERAWAT PERAWATAN AN MEDIS
RM 12 A5
PEMBER I A N I NFORMA SI Dok ter Pelaksana Tindakan
Pemberi inf ormasi ormasi Penerima Inf ormasi ormasi / pemberi erse tu uan ! "E NIS I NFORMASI
ISI I NFORMASI
&
Dia'nosi s #(D ) DD%
*
Dasar Dia'nosis
+
Tindakan , edok edok teran
-
Indikasi Tindakan
.
Tata ara
0 1
Tuuan Risiko
2
, omplikasi omplikasi
3
Pro'nosis
&4
Alternatif ) f ) Risiko
TA NDA #
%$5ain6lain Den'an ini men7atakan ba89a akan ba89a sa7a tela8 meneran'kan 8al68al di atas se:ara benar se:ara benar dan elas dan elas dan memberikan kesempatan untuk ber ber tan7a dan/atau berdiskusi
tandatan'an
Den'an ini men7atakan ba89a akan ba89a sa7a tela8 menerima inf ormasi ormasi seba'aimana di atas tandatan'an 7an' sa7a beri sa7a beri tanda/ para paraf di kolom kanann7a; dan tela8 mema8amin7a ! Bila pasien ila pasien tidak kompe idak kompeten atau tidak mau idak mau menerima inf ormasi ormasi; maka penerima maka penerima inf ormasi ormasi adala8 9ali atau keluar'a terdekat PENOLAKAN PERAWATAN MEDIS
den'an ini men7atakan den'an sesun''u8n7a; &? Menolak Menolak Dira9 Dira9at at Di Ruma8 Ruma8 Sakit Sakit @mum @mum Daera Daera8 8 Besema8 Besema8?? *? Tidak Tidak Bersedia Bersedia Dilakukan Dilakukan Pera9ata Pera9atan n 5anut 5anutan an +? Bersedia Bersedia Bertan'' Bertan''un' un' "a9ab Dan Menerima Menerima Se'ala Se'ala Resiko Resiko
ta8un; laki6laki / perempuan! ;
Demikian pern7ataan persetauan ; ini sa7a buat den'an penu8 kesadaran dan tanpa paksaa paksaan? n? ; tan''al Yang menyat menyatakan * PASIEN
#
pukul ========= pukul ========= ====
(A5I (A5I
DO,TER DP"P
% #=================%
SA,SI PIA, PASIEN
#
%
#
ANASTESI %
#
SA,SI PET@AS PET@A S / PERA(AT PERA(AT
#========================%
%
