PERSETUJUA N PERAWAT PERAWATAN AN MEDIS
RSUD BESEMAH
RM 12 A6
PEMB ER IA N I NFORMASI Dok ter Pelaksana Tindakan ormasi Pemberi inf ormasi ormasi / pemberi Penerima Inf ormasi ersetu uan ! "E NIS I NFORMASI &
Dia'nosis #( D ) DD%
*
Dasar Dia'nosis
+
edok teran Tindakan , edok
-
Indikasi Tindakan
. 0
Tata ara Tuuan
1
Risiko
2
omplikasi , omplikasi
3
Pro'nosis
&4
Alternatif ) f ) Risiko 5ain6lain
NFORMASI ISI I N
TA NDA #
%$Den'an ini men7atakan ba89a akan ba89a sa7a tela8 meneran'kan 8al68al di atas se:ara benar se:ara benar dan elas dan elas dan memberikan kesempatan untuk ber ber tan7a dan/atau berdiskus
tandatan'an
Den'an ini men7atakan ba89a akan ba89a sa7a tela8 menerima inf ormasi ormasi seba'aimana di atas tandatan'an 7an' sa7a beri sa7a beri tanda/ para paraf di kolom kanann7a; dan tela8 mema8amin7a ! Bila pasien ila pasien tidak kompe idak kompeten atau tidak mau menerima inf ormasi ormasi; maka penerima maka penerima inf ormasi ormasi adala8 9ali atau keluar'a terdekat PERSETUJUAN PERAWATAN MEDIS
di ba9a8 ini; sa7a ; nama ==== nama ======== ======== ======= === umur=========== umur=========== ta8un;
mum Daera8 Besema8? bernama ==== ======= ===== == ; umur ter8adap sa7a / ===========sa7a! bernama ==== ta8un; laki6laki / perempuan! ; alamat ========================== ==========================
Demikian pern7ataan persetauan; ini sa7a buat den'an penu8 kesadaran dan tanpa paksaa paksaan? n?
; tan''al Yang menyat menyatakan * PASIEN (A5I (A5I #
pukul ==== pukul ==== ==== ==== =
% #=== #===== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ==%%
SA,SI PI@A, PASIEN
#===================%
DO,TER DP"P #
ANASTESI %
# ==== ====== ==== ==== ==== ==== ==== ==== ===% =%
SA,SI PET>AS / PERA(A PERA(AT
#========================%
