UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE TECNOLOGIA MÉDICA
MEDIOS DE CONTRASTE EN RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR.
Nombre: Vanessa Diez de M edina García García Sofía Escobar Vargas Yennifer Gómez Sierra Profesor: Paulo González Curso: Farmacología.
Talca, 17 de Junio de 2011
INT INT
ION
La Resonancia Magnética Nuclear (R M N) es una técnica moderna conv irtiéndose hoy en d ía es una poderosa herramienta ana lítica, donde se cata loga como el avance tecnol gico de la medicina para el diagnóst ico preciso y seguro de mú lti p ples enfermedades, aún en etapas iniciales, debido a que proporc iona una visión clara del inter ior del organismo que muchos otros exámenes de diagnóstico. Las imágenes de resonanc ia magnét ica nuclear se producen de dos o tres d imensiones usando un imán, donde se somete a l paciente a un intenso campo magnét ico que provoca un a lineamiento en
paciente la misma dirección de los núcleos de los átomos de hidrógeno de l organismo, y a su vez e l pac reci be una radiación de or igen múlti p ple y de baja energía que es absorb ida por los núcleos de hidrogeno, por lo tanto ésta técnica se caracter iza por ser muy segura y ef icaz para examinar los tejidos blandos corpora les, tales como órganos, múscu los, ligamentos y tendones. En muchos casos es necesar io de la presencia de a lgún medio de contraste inyectado en e l paciente, importante ya que éstas sustanc ias se han desarro llado con el objetivo de mejorar la detección y visualización de lesiones en diversos órganos y poster ior tratamiento precoz de una enfermedad ya que proporc iona una informac ión rápidamente detallada, pero es necesar io poder discr iminar entre los ti pos de medios de contraste que hoy en d ía existen porque los medios de contraste que se distr i buyen en el compartimiento intersticial no son recomendados para la detección de lesiones porque afectan a la imagen, por lo tanto no serán de gran aporte para e l diagnóstico en el paciente. Dentro de los medios de contraste se conocen c inco agentes de contraste paramagnét icos para uso en resonanc ia magnét ica nuclear, Gadoversetamina, Gadoter idol, Gadopentetato de dimeglumina, Gadobenato de d imeglumina y Gadodiamina, todos todos éstos éstos aprobados por la FDA, con dosis de 0,1 mmol/k g ó 0,2ml/k g., g., por lo tanto conf irman ser agentes seguros donde se han manifestado sólo un 3 a 4% de reacc iones adversas menores, y menos de l 1% de reacciones severas en los pacientes.
DE
OLLO LLO
R E ONANCIA MAGNÉT MAGNÉTICA ICA NUCLE NUCLEAR. AR. En 1945, en la Universidad de Stanford, los pr imeros exper imentos de resonanc ia magnét ica con líquidos fueron rea lizados por Félix B loch y sus asoc iados. En 1946, en la Un ivers idad de Harvard,
tuvieron lugar las pr imeras pruebas con objetos só lidos, a cargo de Edward Puce ll. Ambos invest igadores compart ieron el Premio Nobel, en 1952, por sus trabajos.
En sus pr imeras etapas, la resonancia magnét ica se utilizó, pr imordialmente, en la espectroscopía una ciencia que trata sobre la energía que se transporta entre d iferentes masas ante los fenómenos llamados cambios químicos. Cuando los investigadores se dieron cuenta de que un núc leo atómico
cambiaba su resonanc ia (la energía que emite) en diferentes entornos, la resonancia magnét ica se convirtió en una poderosa herram ienta ana lítica. En 1967, el pr imero en ap licar los descubr imientos de la espectroscopía en organismos vivos fue Jasper Jack son. son. Hacia 1972, en la Un iversidad Estatal de Nueva Yor k k, Paul Laterbur probó que era pos i b ble utilizar estos ha llazgos para produc ir imágenes. Este c ientíf ico logró, inicialmente, crear una imagen de los protones en una muestra de agua.
La resonancia magnét ica es el más reciente avance tecno lógico de la medicina para el diagnóstico preciso de múlti p ples enfermedades, aún en etapas iniciales. Está const ituido por un comp lejo conjunto de aparatos em isores de electromagnetismo, antenas receptoras de rad io frecuenc ias y computadoras que ana lizan datos para produc ir imágenes detalladas, de dos o tres d imensiones con un n ivel de precisión nunca antes obten ido que permite detectar, o descartar, a lteraciones en los órganos y los tejidos del cuerpo humano, ev itando procedimientos molestos y agres ivos como me lograf ía (punc ión lumbar), artrograf ía (introducción de medios de contraste en articulaciones) y otros que involucran una agres ión o molestia para el paciente. Para produc ir imágenes s in la intervención de rad iaciones ionizantes (rayos gama o X), la resonancia magnét ica se obt iene al someter a l paciente a un campo e lectromagnético con un imán de 1.5 Tes la, equivalente a 15 mil veces el campo magnét ico de nuestro p laneta.
Se somete a l paciente a un intenso campo magnét ico, que provoca un a lineamiento en la misma dirección de los núcleos de los átomos de hidrógeno del organismo, que se comportan como d i polos magnét icos. Mientras el campo magnét ico se mantiene, el paciente reci be una radiación de or igen múlti ple y de baja energ ía (radiofrecuencia) que es absorb ida por los núcleos de hidrógeno, haciéndolos vi brar en una dirección diferente de su pos ición or iginal. Cuando se suspende la radiofrecuencia, los núcleos de hidrógeno se relajan, es decir, vuelven a l alineamiento or igina l producido por el campo magnét ico. Ta l relajación de los núcleos de los átomos de hidrógeno se produce tanto en sentido longitudinal (T1) como en sent ido transversa l (T2). Esta relajación va acompañada por li beración de energ ía que se transforma en emisión de una seña l que es detectada e interpretada mediante un ordenador, e l cual construye una imagen virtua l basándose en la
distr i bución y concentrac ión de los núcleos de hidrógeno en el tejido u órgano ana lizado. En una panta lla aparece la imagen, la cual es fotograf iada por una cámara d igital, para produc ir placas con ca lidad láser que son interpretadas por los médicos radiólogos. Además de afectar la carga pos itiva de los protones, camb iándola a negat iva; el electromagnet ismo también genera una gran cant idad de ca lor, por lo cua l estos aparatos cuentan con s istemas refr igerantes. El equi po se encuentra dentro de un cuarto forrado de cobre en su inter ior para evitar la interferencia de cua lquier onda de rad io frecuenc ia que pud iera llegar del exter ior. A esto se l e
conoce como Jaula de Faraday . El magneto, que es e l corazón del sistema, está encerrado en un cubo de p lástico. No se permiten mater iales ferrosos, porque la gran fuerza de atracc ión podr ía ocasionar accidentes. Estos magnetos generan un campo magnét ico estático que polar iza o cambia el valor de las cargas de los protones del cuerpo. Estos componentes de l átomo, cambian, entonces, su va lor de pos itivo a negat ivo; cuando el efecto del imán cesa, los protones regresan a la norma lidad y desprenden una energ ía que es captada por antenas, que env ían estos datos a las computadoras para que las analicen y organ icen en imágenes. Para que el imán súper conductor no se ca liente, pues el proceso sube la temperatura a +269° centígrados, el magneto se forra con h ilo súper refr igerado, el cual enfr ía el sistema a ±269° centígrados, para lograr contrarrestar e l calor y br indar una temperatura norma l al paciente.
La refr igeración se logra introduc iendo en tuber ías especiales substancias refr igerantes conoc idas como cr iogénicos; éstos pueden ser helio o nitrógeno líquidos, de manera s imilar al sistema del refr igerador en tu casa. Informát ica de la R M N Lo pr imero que hace e l complejo de computadoras que forma parte de un equ i po de resonancia magnét ica es transformar las ondas de amplitud modulada en informac ión digital. Son los programas que corren en la computadora del control de mando los que interpretan esta informac ión y la transforman en imágenes de alta def inición, y en este punto, e l grado de
mani pulación es sorprendente pues ex iste la pos i bilidad de destacar cua lquier estructura, vascu lar o nerviosa, por ejemplo, sobre tejidos circundantes y agregar les el color que nos parezca conven iente para resa ltar las. También permite hacer reconstrucc iones en tercera dimensión, rotar las y hasta secc ionar las en tantas partes como neces itemos. Esto es muy út il en la planeación de la estrategia de una c irugía La informac ión obtenida se a lmacena en c intas magnét icas a part ir de las cuales se seleccionan las imágenes (8 ó 10) de l área que se está estudiando, se impr imen y se interpretan por e l médico
especialista para entregar los resultados a l médico tratante. Usos de R M N Se usa para la va loración de múlti ples padecimientos y a lteraciones corpora les como por ejemp lo: y
Patologías del Sistema nervioso centra l, incluyendo cua lquier área del cerebro o columna vertebra l.
y
Alteraciones de los ojos, oídos, senos paranasa les, boca y garganta.
y
Para valorar cua lquier alteración en áreas que abarcan cabeza, cara y cue llo.
y
En diversas enfermedades de d if ícil diagnóstico que involucren estructuras del tórax o abdomen, incluyendo corazón, pu lmones, glándulas mamar ias, hígado, bazo, páncreas, r iñones, útero, ovar ios, próstata, etcétera.
y
En la eva luación integral de tumores de cua lquier ti po.
y
En la va loración de a lteraciones en arter ias y venas.
y
En lesiones óseas o de múscu los, ligamentos, tendones, art iculaciones de todo t i po y región: hombro, codo, muñeca, mano, cadera, rod illa, tobillo, pie, mandí bula, etcétera. Es el único procedimiento que permite ver ligamentos.
y
En el área del corazón, as í como en art iculaciones, músculos, ligamentos o tendones, es pos i ble rea lizar una eva luación en movimiento (estudio d inámico) que permite obtener una expres ión gráf ica adicional en vídeo.
La Resonancia Magnética no ut iliza Rayos X, ni ningún otro t i po de radiaciones, lo que la hace ser un proced imiento inocuo y seguro para todos los pacientes. No causa dolor ni molestia alguna. El paciente mantiene una comun icac ión constante con e l personal médico a través de un mon itor y un micrófono. En algunos casos (bebés, n iños muy act ivos, pacientes agitados o graves) puede requer irse algún ti po de sedac ión durante el examen. Algunos equi pos de resonancia magnét ica cons isten en un túne l dentro del cual se encuentra e l poderoso imán. El único problema que esto llegó a representar es que a lgunas personas no toleran estar dentro de l aparato (debido a claustrofobia), por lo que los nuevos modelos poseen espacios más abiertos, para que el paciente se sienta más relajado. El equi po suele hacer una ser ie de ruidos que son comp letamente norma les. Esto también llegó a inquietar a algunos pacientes, por lo que, para incrementar el confort de la persona, se le
proporciona un par de aud ífonos para que escuche su mús ica favor ita. En algunos equi pos, incluso, se puede s intonizar el canal de televisión elegido.
El procedimiento no es muy largo, el estudio dura de 30 a 45 m inutos. Contra indicaciones.
Dado el uso de fuerzas magnét icas utilizadas, el procedimiento podr ía ser fatal, peligroso o delicado ante las siguientes circunstanc ias: y
Grapas implantadas mediante cirugía, para tratamiento de aneur isma intracraneal.
y
Cuerpos metá licos en los ojos.
y
Marcapasos cardíaco.
y
Implantes metálicos en los oídos.
y
Vá lvulas
artif iciales metálicas en el corazón.
MEDIOS DE CONTRASTES UTILIZADOS PARA RMN Hay algunos casos durante una resonanc ia magnética que requiere un medio de contraste inyectado en e l paciente. Un agente de contraste paramagnét ico es una sustanc ia que es más suscept i ble a los campos magnét icos producidos durante la exploración, por lo tanto, produce una mejor imagen. De los diferentes medios de contraste, gado linio Gd es el que se usa para los exámenes de R M N.
El gadolinio (Gd) es un meta l del grupo de los lantánidos, que presenta 7 e lectrones no apareados. En su estado li bre, no quelado, es a ltamente tóxico. Es un potente inhi bidor de los cana les de ca lcio. Tiene cons iderable toxicidad cardiovascular y neuro logical. El Gd li bre se deposita en el hígado, los huesos y los nódulos linfáticos, una vez a llí se li bera del cuerpo a una ve locidad de menos de 1% por día norma lmente. Debido a la estructura de sus electrones, tiene una gran capac idad magnét ica, que causa un camb i o en la posición de los protones de las moléculas de agua. Este cambio es el que permite que estos agentes se usen como contraste por la R M N. No es hidrosoluble, para que la composición química del contraste sea soluble en agua se diseñaron quelantes hidrosolubles, por lo tanto el Gd debe pasar por un proceso de que lación en donde se une a otros compuestos mo leculares evitando su toxicidad. Hay dos t i pos de quelantes : cíclicos y lineales, siendo los pr imeros más estables en solución, entendiendo como estabilidad la capacidad
de adosarse a la molécula de gadolinio, evitando su li beración del quelante y provocando consecuentemente transmeta lación, la cua l es reacción química mediante la que un meta l li bre secundar io con af inidad por el quelante permite la li beración de Gd, lo que provoca tox icidad en el organismo. Otro punto a cons iderar como factor de estab ilidad es la carga molecular, siendo los quelantes iónicos los más estables.
Otra
propiedad a cons iderar en la unión del quelante a la
molécula de GD li bre es la estabilidad cinética, que se def ine como el tiempo que lleva a la li beración del GD del quelante. Este concepto se expresa en v ida media. Los quelantes lineares y no iónicos t ienden a li berar la molécula de GD de una manera más ráp ida que los cíclicos e iónicos
debido a su estructura f lexi ble que permite la rotura en secuenc ia de los distintos puntos de un ión en la mo lécula. Los estados en los que hay una tasa de f iltrado glomerular bajo hacen que el tiempo de
circulación del GD sea más prolongado, lo que permite su li beración y transmeta lación. Se aclaran con una vida media de 2 horas; en presenc ia de insuf iciencia renal crónica la vida media se prolonga y puede exceder 30-120 horas, lo que exp lica su toxicidad (tabla 1).
Tabla 1: Estructura y estabilidad de los medios de contraste con gado linio (Ortega, L. et al . 2009).
Actualmente hay nueve agentes de contrastes aprobados por la FDA, que se ut ilizan para la R M N y
Gadoversetamida (O ptiMARK), fabr icado por Mallinck rodt.
y
Gadoter idol (ProHance), fabr icado por Bracco.
y
Gadopentetato de dimeglumina (Magnevist), fabr icado por Bayer Hea lthcare.
y
Gadobenato de dimeglumina (MultiHance), fabr icado por Bracco.
y
Gadodiamida (Omniscan), fabr icados por GE Hea lthcare.
y
Gadof isveset tr isódico ( Vasovist), fabr icado por Scher ing España.
y
Gadoxetato disódico (EOVIST),fabr icado por BayerHea lthCare Pharmaceut icals
y
Gadoterato de meglumina (Dotarem), fabr icado por Laborator io Farmaceuticos Guerbet, S.A.
y
Gadobutrol (Gadavist), fabr icado por Bayer Hea lthCare Pharm.
El mecanismo de acción Todos los medio de contraste a base de gado linio, a l ser colocados en un campo magnét ico provocan un acortamiento los tiempos de relajación T1 y T2 cuando se acumu la en los tejidos. A la dosis clínica, el efecto es pr inci palmente sobre el tiempo de relajación T1, inducido por el ion gadolinio en el núcleo atómico excitado lleva a un aumento de la intensidad de la señal, y con ello, del contraste de imagen en ciertos tejidos. La FDA autor iza en esos años su uso en adu ltos a dos is de 0,2 ml/Kg (0.1 mmo l/Kg), a estas dos is se ha demostrado só lo entre un 3 a 4% de reacc iones adversas y reacc iones severas en menos de l
1% de los pacientes. Diez años más tarde rec ién aparece en la literatura los pr imeros casos de reacciones graves.
GADOVERSETAMIDA La inyección de O ptiMARK® contiene gadoversetamida, un complejo formado entre un agente quelante (versetamida) y un ion paramagnét ico, el gadolinio (III). La gadoversetam ida es un agente paramagnético no iónico, lineal, que desarro lla un momento magnét ico cuando se co loca en un campo magnét ico. Gadoversetamida no cruza la barrera intacta hematoencefá lica; por lo tanto, no se acumula en el tejido cerebra l norma l o en las lesiones del Sistema Nervioso Central (SNC) que pueden tener una barrera hematoencefálica norma l (por ejemplo, quistes, cicatr ices post operator ia maduras). La vascular idad anorma l o perturbac ión de la barrera hematoencefá lica permite la acumulación de la gadoversetamida en las lesiones tales como neop lasmas, abscesos e infartos subagudos. Farmacoc inética
Administración por vía intravenosa. Distribución: Se distr i buye por el plasma, siendo a lrededor de 13,3
6,8 m inutos de vida media de
distr i bución
Eliminación ocurre pr inci palmente por vía rena l y tiene una vida media de eliminación de 103, 6 minutos. Usos Gadoversetamida está indicada en adultos para proporc ionar un contraste mejorado en las imágenes de R M N y por ende facilitar la visualización de lesiones intracraneanas en pacientes que presentan barrera hematoencefá lica anorma l o vascular idad anorma l del cerebro, y de lesiones de la columna
vertebral y de tejidos asociados. También se usa para la visualización de lesiones en el hígado con vascular ización anorma l en pacientes en quienes se sospecha anorma lidades estructurales mediante tomograf ía computar izada. Reacciones adversa
Aquellas reacciones que indican la necesidad de atención médica De
incidencia rara: Arr itmia, alteraciones de la glucosa sanguínea, a lteraciones de la pres ión
sanguínea, dolor de pecho, tos o d if icultad para respirar, mareos somnolencia o desmayos, hi percalcemia, hi ponatremia, hemopt isis, rash cutáneo, espasmo de g lotis, tromboc itopenia, trombof lebitis.
Aquellas reacciones que indican la necesidad de atención médica solo si continúan o causan molestias De
incidencia más frecuente: Dolor de cabeza, reacc iones en el lugar de la inyección, pervers ión
del gusto, vasodilatación De
incidencia menos frecuente: Dolor abdominal, astenia, dolor de espa lda, diarrea, dispepsia,
nausea, parestes ia, r initis De
incidencia rara: Agitac ión, ansiedad o confus ión, artralgias, cambios de apet ito, cambios en los
sentidos del oído y del olfato, despersona lización, sequedad de la boca, edema genera lizado, or ina frecuente o dolorosa o disminución del volumen de or ina, gas, f latulencia, ba lonamiento o consti pación, alucinaciones, salivación incrementada; efectos múscu lo esqueléticos, tales como distonía, hi pertonía, espasmo, tremor, debilidad, hemorrag ias nasales, palidez, sed, dolor de garganta o camb ios de voz; disturbio de la visión, tales como ambliopía, di plopía, o conjunt ivitis.; vómitos.
GADOTERIDOL Es un medio de contraste paramagnét ico, cíclico, no iónico que intensif ica la señal de la resonanc ia magnét ica al interfer ir con el tiempo de relajación de los átomos de h idrógeno adyacentes. Farmacocinética
Administración por vía intravenosa. Distribución:
con un
El gadoter idol se distr i buye ampliamente por el organismo tras su administración,
Volumen
de distr i bución de 204 ml/k g, similar al del agua extracelular.
Metabolismo: No se metaboliza.
Eliminación: El gadoter idol se excreta inalterado con la or ina, obteniéndose un 94,4% de la dosis a las 24 horas. La t1 /2 es de 1,6 horas. La e liminación ocurre por f iltración glomerular.
Usos ProHance se ut iliza como medio de contraste en R M N para mejorar la visualización del encéf alo,
médula espinal y tejidos circundantes cuando ex isten lesiones con vascular ización anóma la o que determinan una a lteración de la barrera hematoencefá lica. ProHance puede usarse tamb ién en R M N en todo el cuerpo, incluyendo patologí as en cabeza,
cuello, hígado, pecho, sistema músculo esquelético y tejidos blandos. Reacciones adversas. Se han descr ito alteraciones del gusto (sobre todo, sabor metá lico), náuseas, urt icar ia, dolor enel lugar de la inyección e hi potensión. En raras ocas iones, se ha observado tamb ién cefa lea y dolor
torácico. Todas estas reacc iones son trans itor ias y desaparecen s in dejar secuelas. Estosefectos indeseables no guardan re lación con la edad, sexo, ve locidad de inyección n i tampoco con la dosis
administrada.
GADOPENTETATO DE DIMEGLUMINA Magnevist es un agente de contraste paramagnét ico, lineal, ionico, ut ilizado para la imagen por
resonancia magnét ica. El efecto de refuerzo de l contraste es mediado por la sal di-N-metilglucamina de gadopentetato (gadopentetato), e l complejo de gadolinio ác ido pentét ico (ácido dietilen tr iamino pentaacético = DTPA). El DTPA forma un comp lejo f irme con el ion paramagnét ico de gadolinio en forma extremadamente estable in vivo e in vitro. La sa l dimeglumina de gadopentetato es un compuesto altamente soluble en agua, extremadamente h idrof ílico. La sustanc ia no exhi be una particular unión con las proteínas o una interacc ión inhi bitor ia con las enzimas (p. ej. ATPasa Na+ y K+ de l miocardio). Magnevist no act iva el sistema de complemento y por lo tanto probab lemente t iene un muy bajo potenc ial para inducir reacciones anaf ilactoides.
Farmacocinética
Administración: vía intravenosa. Distribución:
Se destr i buye por el espacio extracelular, con una v ida media de aproximadamente
90 minutos, idént ica a la tasa de eliminación rena l.
Eliminación: Se elimina en forma inalterada y completamente por vía rena l a través de la f iltración glomerular. La porc ión eliminada extrarrena lmente es extremadamente pequeña. S iete días después de la administración i.v. de gadopentetato marcado rad iactivamente, en la rata y el perro, se encuentra en el organismo claramente menos del 1% de la dos is administrada. La concentrac ión relativamente más a lta del compuesto se encontró en los r iñones en forma de comp lejo intacto de gadolinio. En presenc ia de una a lteración severa de la función rena l (depuración de creatinina <20 ml/min) se aconseja eliminar el gadopentetato por hemod iálisis extracorpórea, deb ido a que la v ida media plasmática se prolonga hasta 30 horas. Usos Puede ut ilizarse para facilitar la visualización, detección y caracter ización de diferentes ti pos de
tumores o lesiones en la cabeza, columna vertebral: En particular para la demostración de tumores y para la clar if icación adicional del diagnóstico diferenc ial en sospechas de meningioma, neur inoma (del acústico), tumores invasivos (p. ej. g lioma) y metástasis; para la demostración de tumores pequeños o isointensos; en caso de sospecha de rec idivas tras cirugía o radioterapia; para la representac ión diferenc iada de neoplas ias poco frecuentes, ta les como hemang ioblastomas, ependimomas y pequeños adenomas de la hi póf isis; para una mejor determ inación de la diseminación de tumores de or igen extracerebra l. Adicionalmente en R M N de columna vertebra l, diferenciación entre tumores intra y extramedu lares; demostración de áreas tumora les sólidas en caso de "syr inx" conocida; determinación de la extens ión intramedular del tumor. También se usa para d iferentes lesiones del cuerpo, incluyendo el esqueleto facial, la región de l cuello, las cavidades torácica y abdominal, las mamas, la pelvis y el aparato locomotor act ivo y pasivo. En particular, Magnevist posi bilita informaciones diagnósticas: - Para conf irmar o excluir la presencia de tumores, inf lamaciones y lesiones vasculares (excepto para las arter ias del corazón). - Para la demostración de la extensión y delimitac ión de estas lesiones. - Para la diferenciación de la estructura interna de las lesiones.
- Para la eva luación de la irr igación en tejidos norma les y tejidos con a lteraciones patológicas. - Para la distinción entre tejido tumora l y cicatr izal tras tratamiento. - Para el reconocimiento posquirúrgico de una nueva hern ia de disco. - Para la determinación semicuantitativa de la func ión rena l en relac ión con un d iagnóstico órgano anatómico. Reacciones adversas Ocas ional mente
se han observado después de la administración de Magnevist náuseas y vómitos,
así como reacciones de ti po alérgico en piel y mucosas. Reacciones de hi persensi bilidad se presentan más frecuentemente en pac ientes con disposición alérgica. En casos a islados pueden presentarse reacc iones de t i po anaf iláctico (hasta shoc k ). En relac ión con la punción venosa y la inyección del medio de contraste se han observado muy raramente sensaciones de ca lor y dolor locales, de escasa duración. Después de la administración de Magnevist se registraron ocas ionalmente cefa leas transitor ias, vasodilatación, mareo, esca lofr íos y síncope. Las distintas reacciones adversas que se han descr ito después de la administración de Magnevist se observan en la tabla 2 en re lación al órgano y la frecuencia.
Tabla 2: Reacciones adversas después de la administración de Megnevist.
GADOBENATO DE DIMEGLUMINA Multihance es un agente potenc iador de la imagen obtenida mediante técnicas de RNM, está
compuesto por ác ido gadobénico más meglumina. Tiene una estructura lineal y es iónico. En e l hígado incrementa la intensidad de la señal del parénquima norma l, persistiendo ta l incremento durante al menos dos horas. Farmacocinética.
Administración por vía intravenosa en bolo o inyección lenta (10 ml/min) sin dilución. Distribución: El ión
gadobenato se d istr i buye en el plasma y en el espacio extracelular, no atraviesa
la barrera hematoencefá lica intacta y, por lo tanto, no se acumu la en el cerebro norma l o en las lesiones con barrera hematoencefá lica norma l. Sin embargo, la interrupc ión de la barrera
hematoencefálica o vascular idad anorma l permiten la penetración del ión gadobenato en la lesión.
Eliminación: El ión gadobenato se elimina con rap idez del plasma, mayor itar iamente por or ina (f iltración glomerular) y en menor grado por la bilis. E l ión gadobenato se excreta inalterado por la or ina en cant idades que se corresponden con un 78-94% de la dosis inyectada en 24 horas. De l 2% al 4% de la dos is se recupera en las heces. Usos Permite la observación del contraste entre lesiones hepáticas focales y parénquima hepático
normal. La sensi bilidad media en pacientes con cáncer hepát ico es del 95%, mientras que la especif icidad media es del 80% para la detección de cáncer hepát ico o metástas is hepát icas en pacientes con a lta sospecha de estas patologías. Igua lmente, el ácido gadobénico ha demostrado, en exploraciones del Sistema Nervioso Central, realzar signif icativamente las imágenes de los tejidos carentes de barrera hematoencefá lica, tumores extra-axiales y regiones en las que existe disrupción de la berrera hematoencefá lica. Reacciones adversas Los ensayos clínicos rea lizados hasta sept iembre del 2000 con gadobenato de d imeglumina, incluyen 2540 pac ientes adultos. La incidencia de acontecimientos adversos en pac ientes adultos
fue de 19.8%. Las reacc iones potencialmente motivadas por la administración de gadobenato de
dimeglumina se produjeron en un 15,1% de los pacientes adultos. La mayor ía fueron leves, transitor ias y autolimitadas. Las reacciones que se encontraron en los estudios se muestran en la tabla 3. Tabla 3: Reacciones adversas observadas en ensayos c línicos, clas if icadas según órgano y s istema (Velasco, L. et al. 2007). Sistemas orgánicos Infecciones y parasitosis Alteraciones del Sistema Nervi oso
Frecuentes ( 1/100, <1/10) Cefalea
Trastornos oculares Trastornos auditivos y del laber into Trastornos cardíacos
Trastornos vasculares Trastornos respirator ios, torácicos y del mediastino
Trastornos gastrointestinales
Trastornos de la piel y tejido subcutáneo Trastornos del sistema músculo esquelético, tejido conectivo y óseo Trastornos del r iñón y vías ur inar ias Trastornos generales y en el lugar de administración
Exploraciones complementar ias
Náuseas
Reacción en el lugar de inyección, sensación de calor
Poco frecuentes ( 1/1.000, <1/100) R inofar ingitis Parestesia, náuseas, síncope, parosmia
R aras (>1/10.000, <1/1.000)
Taquicardia, f i br ilación aur icular, bloqueo aur iculoventr icular de pr imer grado, extras ístoles ventr iculares, bradicardia sinusal Hi pertensión, hi potensi ón R initis
Arr itmia, isquemia miocárdica, alargamiento del intervalo PR
Sequedad bucal, alteraciones del gusto, diarrea, vómitos, dispeps ia, salivación, dolor abdominal Prur ito, rash, edema facial, urticar ia, sudoración Dorsolumbalgia, mialgia
Hi perestesia, temblor, hi pertensión intracraneal, hemi plejia Conjuntivitis Acúfenos
Disnea no especif icada, lar ingoespasmo, si bilancias, congestión pulmonar, edema pulmonar Estreñimiento, incontinencia fecal, pancreatitis necrotizante
Incontinencia ur inar ia, urgencia miccional Astenia, f iebre, escalofr íos, Inf lamación en el lugar de dolor torácico, dolor, dolor inyección en el lugar de inyección, extravasación en el lugar de inyección Alteraciones de las pruebas de laborator io, ECG anormal, QT prolongado
GADODIAMIDA La gadodiamida es un quelato estable del ácido dietilen-tr iamino-penta-acético bismetilado con gadolinio. Es un agente paramagnét ico no iónico, lineal, que intensif ica la señal de la tomograf ía por resonancia magnét ica al interfer ir con el tiempo de relajación de los átomos de hidrógeno adyacentes. La gadodiamida no puede atravesar la barrera hematoencefá lica cuando está intacta, se emplea pare realzar aquellas áreas en los que a lgún cuadro pato lógico ha dado lugar a una a lteración de la barrera hematoencefálica. Sin embargo, la ausencia de rea lce no indica necesar iamente la inexistencia de patología, ya que a lgunos t i pos de malignidades de grado menor o p lacas de
esclerosis múlti ple no se rea lzan. Esto puede hacer que se pueda ut ilizar para el diagnóst ico diferencial. Farmacocinética.
Administración: Vía intravenosa Distribución.
La Gadodiamida se distr i buye rápidamente en el f luido extracelular. El volumen de
distr i bución es equivalente a l del agua extracelular. La vida media de distr i bución es aproximadamente de 4 minutos. No se ha observado f i jación a proteínas Eliminación. Se excreta a través de los r iñones por f iltración g lomerular. Aproximadamente el 85%
de la dosis administrada se recupera en la or ina a las 4 horas y el 95-98% a las 24 horas después de la inyección intravenosa. La vida media de eliminación es aproximadamente de 70 minutos.
Usos La gadodiamida se da por inyección antes de la imagen de resonanc ia magnét ica para ayudar a diagnosticar problemas o enfermedades del cerebro o de la columna. También son empleados adicionalmente como med ios de contrastes angiográficos alternativos en casos de a lergia a l yodo. Reacciones adversas -
Digestivas. Comúnmente Nauseas
(3%) y Vómitos en ocas iones (0,1-1,0%).
-
Neurológicas/psicológicas. Comúnmente Cefalea o
Vértigo
(3%).
Ocas ional mente
Somnolencia,
Trastornos del Gusto, o Trastornos de l Olfato (0,1-1,0%). -
Alérgicas/dermatológicas. Ocasionalmente Reacciones leves de H i persensi bilidad (0,1-1,0%), con Urticar ia, Dermatitis, Er itema o irr itac ión de la garganta. En ensayos post-comerc ialización se han notif icado reacciones graves de Anaf ilaxia, con convulsiones, Parestes ia, Trastornos de la Visión, Diarrea, Ansiedad, Disnea, Dolor Precordial, Taquicardia, Temblor y Dolor Osteomuscular. También se han comunicado casos de f i brosis s istémica nefrogénica en pacientes con insuf iciencia renal grave somet idos a trasplante hepát ico, acidosis metabólica o niños menores de un año. En caso de que aparezca este cuadro o un cuadro a lérgico grave, se recom ienda suspender e l tratamiento.
-
Generales. Norma l apar ición de Esca lofr íos o ca lor (1-10%), y ocas ionalmente (0,1-1,0%) do lor en el Punto de Inyecc ión.
GADOFOSVESET TRISODICO
El gadofosveset es un que lato estable del ácido dietilen-tr iamino-penta-acético con gadolinio, linal, con un sustituyente difenil-ciclohexil-fosfato a diferencia del ácido gadopentét ico. El gadofosveset se une de forma fuerte y revers i ble a la a l búmina sér ica humana, quedando reten ido por lo tanto en el espacio intravascular. Las imágenes de R M N de alta resolución de las estructuras vasculares comienzan a obtenerse a l cabo de una hora tras la administración de este medicamento. La a lta unión a la a l búmina hace que la relaxividad en T1 del gadofosveset sea hasta 10 veces más e levada que la de otros contrastes de
gadolinio que no se unen a prote ínas plasmáticas. Farmacocinética
Administración: Vía intravenosa Distribución:
Tras la distr i bución de una dos is de gadofosveset, se distr i buye por todo el líquido
extracelular, con un vo lumen de distr i bución de 132-164 m l/k g. Se une fuertemente a prote ínas plasmáticas (80-87%), espec ialmente a la al búmina, aunque la unión es revers i ble en unas 4 horas.
Eliminación: El gadofosveset se excreta inalterado en la or ina (79-94%), espec ialmente en las pr imeras 72 horas. Existe una pequeña eliminación con heces (1,1-9,3%). E l aclaramiento rena l es de 0,078-0,106 ml/minuto/k g, mientras que la t1/2 es de 15,5-21,5 horas.
Usos Aumento del contraste de las imágenes obtenidas en resonancia magnét ica nuclear en angiografí a, con el objetivo de visualizar los vasos abdominales y de las extremidades en pac ientes con vasculopat ías conocidas o sospechadas. Reacciones adversas. -
Digestivas.
Nauseas (4,6%),
Vomitos,
Diarrea, Manifestaciones Gastro-intestinales, Dolor
Abdominal, Sequedad De Boca, F latulencia, Hi persa livacion o Hi poestesia de los labios (0,11,0%). Dispepsia y Anorexia (<0,1%). -
Hepáticas. Incremento va lores
-
Cardiovasculares.
de GOT y GPT (1,7%).
Vasodilatación
(>1%) Taqu icardia, Síndrome De Qt Largo, B loqueo
Cardiaco De Pr imer Grado, H i pertens ión Arter ial o Flebitis (0,1-1,0%), y H i potensión,
Arter iosclerosis, Aleteo Aur icular, Cardiopat ía Isquémica, Fi br ilación Aur icular, Bradicardia, Pal pitaciones o Alteraciones Del Electrocardiograma como d isminución del segmento ST y de la amplitud de la onda T. (<0,1%).
-
Neurológicas/psicológicas. En frecuentes ocas iones (>1%) se ha observado C efalea, Parestesia (9,7%) y Trastornos de l Gusto (6,7%), con Sabor Metálico. Más raramente (0,1-1,0%) Mareo, Ansiedad, Ageus ia, Temblor o Trastornos del
Olfato.
En casos muy raros (<0,1%)
Alucinaciones, Movimientos Involuntar ios o apar ición de sueños anorma les. -
R espiratorias. Disnea (0,1-1,0%) y Tos y Depres ión Respirator ia (<0,1%).
-
Genitourinarias. Microal buminur ia (0,1-1,0%), aumento de la urgencia y de la frecuencia miccional y dolor rena l. (<0,1%).
-
Alérgicas/dermatológicas. Reacciones de Hi persensi bilidad poco frecuentes, cursando pr inci palmente con Prur ito y más raramente Urt icar ia, Er itema, Erupciones Exantemát icas o Exceso de Sudorac ión.
-
Analíticas. Hi poca lcemia (1,7%), y H i perglucemia, Hematur ia, Glucosur ia (0,1-1,0%) y Desequili br io Electrolitico (<0,1%).
-
Generales. Escalofr ios (>1%), Dolor Precordial, Astenia, Dolor en el Punto de Inyecc ion (0,11,0%).
GADOXETATO DISÓDICO
Gadoxetato disódico (Gd-EOB-DTPA) es un nuevo agente de contraste m ixto de distr i bución extracelular y también específ ico hepatobiliar para uso en R M N. El gadoxetato disodico es un quelato estable del ácido dietilen-tr iamino-penta-acético bismetilado con gadolinio. El Gd-EOBDTPA es un compuesto hidróf ilo sumamente soluble en agua con una parte li pof ílica debida a l grupo etoxi bencilo. Es lineal, no iónico. Gd-EOB-DTPA tiene la ventaja sobre otros contrastes, de d isponer de una dob le capacidad de acción en una misma exploración. Por una parte d ispone de la pos i bilidad de rea lizar estudios dinámicos al poder ser adm inistrado en forma de bo lo y tener una d istr i bución inespec íf ica extracelular s imilar a los contrastes extracelulares como por ejemp lo el Gd-DTPA. Además permite obtener imágenes en fase ce lular y fase de eliminación biliar, de forma similar a los contrastes específ icos intracelulares como por ejemp lo Mn-DPDP a los pocos minutos del inicio de la administración del contraste.
Farmacocinética.
Administración: Vía intravenosa. Distribución.
Después de la administración intravenosa, el perf il de concentración y t iempo del
gadoxetato de disodio se caracter iza por una eliminación biexponenc ial. Se distr i buye fundamentalmente en el espacio extracelular. Presenta una baja un ión a las proteínas plasmáticas (infer ior a l 10%), no atrav iesa la barrera hemato-encefá lica y se difunde a través la de barrera p lacentar ia sólo en un grado mínimo.
Eliminación. El Gadoxetato de disodio se elimina en igual proporción por las vías rena l y hepatobiliar. La vida media aproximada es de 1 hora. Posee un ac laramiento sér ico tota l aproximado de 250 mL / min., con un ac laramiento rena l de 120 mL / min.
Usos Está indicado para la detección de lesiones hepáticas focales, proporc ionando además informac ión para la caracter ización de las lesiones, mediante imágenes de Resonanc ia Magnét ica.
Las lesiones que carecen de hepatoc itos, o t ienen una act ividad funcional mínima (quistes, metástas is, o la mayor ía de los carcinomas hepatocelulares) no acumulan gadoxetato de d isodio. Debido a su dob le distr i bución extra e intracelular, Pr imovist ofrece la pos i bilidad de obtener imágenes dinámicas (arter ial, porta l y venosa) de forma s imilar a los contrastes inespecíf icos
extracelulares como el Gd-DTPA e imágenes especif icas celulares y de eliminación biliar s imilares a los contrastes puramente intracelulares como el Mn-DPDP, en una misma exploración que puede durar del orden de unos 25 minutos en tota l. Reacciones Adversas Durante la fase de desarrollo clínico la incidencia total de las reacciones adversas que fueron clas if icadas como relacionadas con la administración de gadoxetato de d isodio fue menor de l 5%, siendo la mayor ía de las mismas transitor ias y de intensidad leve a moderada. Las descr itas con mayor frecuenc ia son las gastrointestinales (náuseas y vóm itos) y las cardiovasculares (vasodilatación e hi pertensión). En casos muy raros pueden produc irse reacciones anaf iláct icas. Ninguna reacción adversa se ha presentado de forma individual con una frecuenc ia super ior a l 1%. A cont inuación, en la tabla 4, se exponen las reacciones adversas clas if icadas por s istemas corpora les. Tabla 4: Reacciones adversas produc idas por Gadoxetato d isódico.
GADOTERATO DE MEGLUMINA El ácido gadotér ico posee propiedades paramagnét icas que permiten rea lzar el contraste en R M N, es cíclico, no iónico. No se une a a l búmina plasmática y no atraviesa la barrera hematoencefá lica, por lo que no se acumu la en tejido cerebra l sano o en lesiones que se caracter izan por presentar la barrera hematoencefá lica intacta Farmacocinética:
Administración: vía intravenosa Distribución:
Se distr i buye en el espacio extracelular del organismo. No se une a a l búmina
plasmática y no atraviesa la barrera hematoencefá lica íntegra.
Eliminación: Se elimina por f iltración glomerular en forma inalterada. En pac ientes con func ión renal normal, la vida media plasmát ica es de aprox imadamente 90 minutos. Se elimina por f iltración glomerular en forma inalterada. El clearance plasmático es más lento en caso de insuf iciencia rena l. DOTAREM se excreta débilmente con la leche y atraviesa lentamente la barrera placentar ia. Usos: Está indicado para el realce del contraste en la imagen obtenida por Resonanc ia Magnética (R M) para las siguientes exploraciones:
R M N del sistema nervioso centra l en las s iguientes patologí as encefálicas y de la médula espinal o tumores cerebra les o tumores de la médula y tejido adyacente o pro lapso de disco intervertebral o enfermedades infecciosas. R M N del cuerpo en genera l en las siguientes patologí as abdominales y osteo-articulares o tumores pr imar ios y secundar ios del hígado o tumores óseos y de los tejidos blandos o enfermedades sinoviales.
Arteriografí a por R M (sólo autor izada para adultos y ancianos). Reacciones adversas. En estudios clínicos se han observado muy frecuentemente cefa leas y parestes ias (>10%); se ha observado frecuentemente (>1% - <10%) sensac ión de ca lor, de fr ío o dolor en el punto de inyección,
Desde
náuseas, su
vómitos,
comercialización,
reacciones se
cutáneas
han
de
descr ito
t i po ier tematoso otras
y
reacciones
prur ito. adversas:
R eacciones de tipo anafiláctico: se han descr ito raras reacc iones de t i po anaf iláctico que pueden ser excepcionalmente graves o incluso morta les, pr inci palmente, en pac ientes con antecedentes de hi persensi bilidad. Estas reacciones de t i po anaf iláctico pueden aparecer independientemente de la cant idad administrada y pueden man ifestarse mediante cualquiera de los síntomas siguientes: angioedema, choque anaf iláctico, paro circulator io y cardíaco, hi potensión, edema lar íngeo, broncoespasmo, lar ingoespasmo, edema pu lmonar, disnea, estr idor, tos, prur ito, r initis, estornudos, conjunt ivitis,
dolor abdominal, dolor torácico, urt icar ia y er itema. Algunos de estos s íntomas pueden anunc iar la inminencia de un estado de choque.
Trastornos generales (muy raros) : malestar genera l, sudoración excesiva, sensación de fr ío, palidez y síncope.
Accidentes relacionados con el punto de administración: se han descr ito casos muy raros de extravasac ión del producto.
Trastornos cutáneos y de los tejidos subcutáneos (muy raros) : excema, er itema. Trastornos
del
sistema
nervioso
(muy
raros) :
convulsiones
genera lizadas.
Trastornos musculoesqueléticos, del tejido con juntivo y óseo (muy raros) : calambres musculares, debilidad muscular.
GADOBUTROL
El gadobutrol es un quelato estable del ácido dihidroxi-hidroximetil propil-tetraazac iclododecantr iacético con gadolinio, es c íclico, no iónico. Se usa a menudo para mejorar las imágenes del SNC en donde no cruza la barrera hematoencefalica, entonces se pueden ident if icar tejidos que carecen de barera hematoencefa lica como la p itiutar ia, además para v isualizar tumores extraax iales, como meningiomas. Además s irven para delinear lesiones pequeñas y mú lti ples, sirve para resa ltar la vasculatura y delimitar la extensión de la enfermedad. Farmacocinética.
Administración: Vía intravenosa Distribución.
El gadobutrol se distr i buye amp liamente por todo e l organismo tras su
administración, con una un ión despreciable a proteínas plasmáticas.
Eliminación. El gadobutrol se excreta fundamenta lmente inalterado con la or ina, a través de un proceso de f iltración g lomerular, recuperándose el 50% de la dos is a las 2 horas y e l 90-92% a las 12 horas. La v ida media es de 1,3-2,1 horas, y su ac laramiento de 1,1-1,7 ml/minuto/k g, s imilar al de la inulina. Usos Se usa pr inci palmente para mejorar la exploración del cráneo, columna vertebral y angiografí a. Reacciones adversas. Las reacciones adversas del gadobutrol suelen ser leves y trans itor ias, desapareciendo a l poco tiempo. Sólo en muy raras ocas iones pueden aparecer reacc iones adversas graves, pero éstas pueden
poner
en
ligro
pe
la
vida
del
paciente.
- Digestivas. Es rara (0,1-1,0%) la presencia de nauseas, y con menor frecuenc ia (<0,1%) vomitos. - Cardiovasculares. Raramente (0,1-1,0%) vasod ilatación, y en casos más extraños (<0,1%) hi potensión. - Neurológicas/ psicológicas. Raramente (0,1-1,0%) vért igo, cefa lea, trastornos de l gusto y trastornos del olfato. -
Respirator ias.
Muy
rara
(<0,1%)
es
la
apar ición
de
disnea.
- Alérgicas/dermatológicas. Raramente (0,1-1,0%) se han not if icado reacciones de hi persens i bilidad leve, especialmente entre pac ientes con predisposición a sufr ir cuadros a lérgicos, como pac ientes
asmáticos. En casos muy raros (<0,1%) estas reacc iones a lérgicas fueron graves, produc iéndose incluso
anaf ilaxia.
- Generales y del lugar de administración. Pueden aparecer en ocas iones (0,1-1,0%) sensac iones locales de calor o esca lofr íos, así como dolor en el punto de inyección, norma lmente como
consecuencia de la extravasación.
SITUACIONES ESPECIALES PARA TODOS LOS MEDIOS DE CONTRASTES CON GADOLINIO Embarazo: Estos medio de contrastes están en la categor ía C de la FDA. La administración de los medios de contrastes a base de gado linio en animales, a dos is 60 y 100 veces super iores a las humanas respect ivamente no ocas ionó efectos teratógenicos. No se dispone de estudios adecuados y bien controlados en humanos, por lo que el Colegio Amer icano de Radiología sugiere ut ilización del gadoter idol sólo en el caso de que, no ex istiendo a lternat ivas terapéut icas más seguras, los benef icios para la madre superen los potenciales r iesgos para el feto y no ut ilizar dosis mayores de la indicada por la FDA, ya que a pesar de que lo estudios no han produc ido efectos secundar ios, es
sabido que una vez adm inistrado por vía endovenosa, el gadolinio atraviesa la barrer placentar ia y entra a la circulación feta l excretándose a l líquido amniótico donde permanece un t iempo indeterminado. Aquí el clearence es menor, por lo que existe un potenc ial r iesgo de disociación
entre el ion gadolinio y su quelante. El impacto rea l de este ion li bre en el feto no es conoc ido, aunque cabe notar que no se ha detectado la presencia de gadolinio li bre en mediciones rea lizadas en plasma feta l hasta cinco días poster iores a su uso intravenoso.
Lactancia: A part ir de una revisión rea lizada por el Comité de segur idad de medios de contraste de la Sociedad Europea de Urorrad iología, donde se ana liza extensamente la literatura, se propuso una
guía simple de uso de los medios de contraste (gado linio y iodados) durante la lactancia. El gadolinio aplicado a la mujer embarazada se excreta por la leche. En mediciones rea lizadas luego de 24 hrs, la excreción es menor a 0,04% de la dosis ap licada vía intravenosa. Luego, esta dos is se absorbe en el intestino del lactante en muy pequeñas cant idades. La cant idad de gado linio en intestino del lactante es menor del 1% de la dosis recomendada para lactantes.
Se recomienda suspender la lactancia materna antes de la administración de estos medios de contrastes, reiniciándola por lo menos 24 a 48 horas después de la administración, pero a part ir de lo anter ior, esta recomendac ión no t iene va lidez y, por lo tanto, no se just if ica suspender la.
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL HIERRO
Cabe también destacar que la gadodiamida, gadoxetato disódico, gadopentato de d imeglumina
puede interfer ir con la determinación de los niveles de hierro por métodos co lor imétr icos complexométr icos, dando lugar a va lores demas iado bajos, como consecuenc ia de la presencia de ácido dietilen-tr iamino-penta-acético.
GADOLINIO Y ESCLEROSIS NEFROGÉNICA SISTÉMICA (NFS) Gadolinio fue aprobado por la Food and Drug Adm inistration para este uso en 1988. La comun idad médica abrazó a l gadolinio porque los agentes de contraste a base de yodo a veces causaban la insuf iciencia rena l o reacciones a lérgicas severas. Sin embargo, d iez años más tarde el gadolini o
también resultó causar reacc iones peligrosas para la vida, y numerosas demandas se han presentado más de esta sustanc ia. En 2007, la FDA emitió una advertenc ia para los cinco agentes de contraste con gado linio utilizados en R M N. La acción más grave, es trastorno que causa muy deb ilitante e incluso fata les reacciones. Este trastorno se conoce como la f i brosis s istémica nefrogénica / dermopatía f i brosante nefrogénica (NSF / NFD), ya menudo se produjeron en pac ientes que se sabe que t ienen enfermedad rena l moderada o grave. Esto ocurre porque hay una tendenc ia del ión a separarse del ligante en un proceso llamado bloqueo de la quelación, que un ido a otro proceso de transmet ilación causa la FSN. La presencia de insuf iciencia rena l contr i buye a la li beración de Gd3 li bre mediante el aumento de la transmet ilación en presenc ia de un entorno urém ico y de una d isminución de la tasa de f iltrado
glomerular, produc iendo depós itos de este meta l en los tejidos. Efectos en la piel NSF / NFD produce un aumento de la formación de tejido conect ivo f i broso en la piel y órganos internos. Pr imeras personas pueden comenzar a notar sensac iones en la piel tales como ardor,
picazón, hinchazón y endurec imiento. F inalmente, la piel puede llegar a ser br illante y duro, muy dolorosa, con manchas de co lor rojo o co lor. El endurecimiento de la p iel puede provocar do lor en las articulaciones y la inmovilidad. Como parte de la asociación de contrastes de Gd con la FSN, se
ha descr ito el depósito de Gd en la piel de pacientes con FSN. La cant idad de gadodiamida presente en fragmentos óseos de pac ientes sin insuf iciencia rena l que reci bieron contrastes de Gd med iante resonancia magnét ica antes de c irugía de cadera es cuatro veces super ior si se compara con e l gadoter idol. Estos datos refuerzan la hi pótesis de que la FSN ocurre debido a una d isociación de Gd
(Gd3) del contraste que causa su depós ito en tejidos. Gd3 li bre recluta f i brocitos circulantes mediante una respuesta t isular esta respuesta que crea depósitos de colágeno y f i brosis. Efectos sobre los Órganos Este tejido conect ivo que también afecta a los pulmones, el corazón y el diafragma, causando dif icultad respirator ia que puede ocas ionar la muerte. Estos s íntomas pueden comenzar hasta 18 meses después de la exposición a l agente de contraste. A part ir de 2009, n ingún tratamiento ef icaz ha sido descubierto. En la tabla 5 se resumen los casos asociados a FSN, produc idos por los medios de contrastes utilizados para R M N. El Comité de Medicamentos de Uso Humano ha estab lecido tres categor ías de r iesgo para los medios de contraste, estas son : 1. Contrastes de gadolinio de r iesgo a lto (gadoversetamida, gadodiamida, gadopentato de dimeglumina), con los cuales su uso está contra indicado en pac ientes con insuf iciencia rena l grave, en aquellos que van a rec i bir o han rec i bido recientemente un trasplante hepát ico, y en neonatos de menos de cuatro semanas y como med ida de precauc ión se debe suspender la lactancia materna durante, a l menos, 24 horas después de que la paciente haya rec i bido el
contraste de r iesgo a lto. 2. Contrastes de gadolinio de r iesgo medio (gadofosveset tr isódico, ácido gadoxét ico, gadobenato de d imeglumina) y r iesgo bajo (gadoterato de d imeglumina, gadoter idol, gadobutrol): en los cuales se deben incorporar a la f icha técnica, advertencias sobre el uso de estos contrastes en pac ientes con insuf iciencia rena l grave y pac ientes que van a rec i bir o han reci bido recientemente un trasplante hepát ico y la decisión de cont inuar o suspender la lactancia materna durante, a l menos, 24 horas después de la resonancia debe ser adoptada
por la mujer y el médico que la atiende.
Tabla 5: Medios de contraste con gado linio: casos clínicos a asociados a la nefros is sistémica nefrogén ica ( Ortega, L. et al . 2009).
CONCLUSIÓN
No existe una gran d iferencia entre los d istintos medios de contrastes con respecto a su mecan ismo de acción, farmacoc inética o va lor diagnostico, pero hay d iversos estudios que han encontrado algunas diferencias aunque muchas de e llas son signif icativas. Con respecto a su uso, todos estos medios de contrastes se usan hoy en d ía para estudiar a profund idad a lguna patología, algunos de ellos tiene mayor ef icacia o mayor sens i bilidad que otros en a lgunas lesiones o tumores y dependiendo de esto es e l medio de contraste que se e li je. A pesar de que no causan frecuentemente reacciones adversas y además están no son graves, hay que tener espec ial cuidado y elegir el medi o de contrastes con menor r iesgo de provocar FSN en pac ientes que presente insuf iciencia rena l. La ef icacia diagnóstica y la segur idad clínica del ácido gadobénico han s ido adecuadamente contrastadas en clínica, mediante ensayos c línicos controlados, utilizando en a lgunos de ellos comparadores act ivos. La mayor parte de los ensayos c línicos disponi bles se ref ieren a l diagnóstico mediante imagen de a lteraciones neurológicas (esencialmente, tumores intracranea les pr imar ios o secundar ios) y hepát icas (mayor itar iamente, carcinomas). Estudio fase III en e l que part ici paron 410 pacientes y cuyo objet ivo era va lorar la ef icacia de gadobenato de d imeglumina comparado frente a gadodiamida en pac ientes con tumores pr imar ios ma lignos o metástas is en el cerebro. Los resultados que se obtuvieron fueron los siguientes: la intensidad de la señal en las lesiones
cerebrales tras la administración de gadobenato de d imeglumina 0,1 mmo l/k g fue mejor con respecto a la misma dosis de gadodiamida (p = 0,02). Con este estudio se puede conc luir que el gadobenato de d imeglumina usado a dos is ligeramente bajas es comparab le, en términos de ef icacia, con gadod iamida en imágenes de lesiones cerebra les malignas intraaxiales. Como otros quelatos de gadolinio, a dos is altas (0,15 y 0,2 mmo l/k g) el gadobenato de dimeglumina ofrece mayor información diagnóst ica. Y además se demostró que e l gadobenato de dimeglumina incrementa la clar idad y detectabilidad de las lesiones hepát icas y ayuda a la caracter ización de las
mismas. En otros estudios rea lizados en pacientes con neoplasias malignas intraaxiales se ha comprobado que a igualdad de dos is la resolución de las imágenes de las lesiones es super ior al usar gadobenato de dimeglumina que con gadod iamida. Al compara al acido gadobénico con ac ido gadotér ico en pacientes con tumores intracranea les (gliomas o metástas is cerebra les), se obtuvieron mejores resultados con ácido gadobénico en la potenciación del contraste de la lesión, de la de limitación de su estructura interna y, en genera l, de toda la imagen. La potenc iación de la imagen fue estadísticamente mejor con ác ido gadobénico, siendo especialmente manif iesta la super ior idad en los pr imeros minutos tras la administración.
También se han rea lizados estudios de comparac ión del ácido gadobénico con ác ido gadopentét ico mostraron una mejor ía de la imagen en la fase dinámica (10 minutos tras la administración) en el 91% (ácido gadobénico) y el 88% (ácido gadopentét ico) de los pacientes con tumores hepát icos. Un estudio rea lizado en 10 pac ientes sanos los cua les se trataron con ambos agentes : Gadobenato de dimeglumina (Multihance®) y Gadoxetato de D isodio (Pr imovist®), se determinó la diferencia de intensidad de seña l entre el ducto hepát ico común ( CHD) y el parénquima hepát ico, se midieron
antes y a los 10,20,30,40,130,240 y 300 m inutos tras la inyección del contraste. Se obtuvo que e l realzamiento biliar se consiguió a los 10 minutos para Gadoxetato de d isodio y a los 20 para Gadobenato de dimeglumina. A los 30 y 40 minutos no se observan d iferenc ias entre ellos. A partir de ahí disminuyen, aunque a lgo menos en e l caso de Gadoxetato de d isodio. La intensidad de imagen en e l parénquima hepát ico permanec ía elevada más tiempo con Gadobenato de
dimeglumina. El contraste ducto biliar a hígado era super ior con Gadoxetato de d isodio a los 20 minutos, entre los 20 y 40 m inutos aumentaba para ambos s in encontrar diferencias, y a partir de los 40 minutos los va lores del contraste eran super iores para Gd de d isodio, ya que con él los va lores medios del contraste aumentaban hasta los 240 minutos, mientras que disminuían a part ir de los 40 min en el caso del Gd de dimeglumina.
Otros
autores concluyen que gadoxetato perm ite la adquisición de la etapa vascular parenquimatosa
con una sóla aplicación, permitiendo la detección y caracter ización de las lesiones foca les hepáticas de forma super ior a otros que latos de gadolinio o la TAC helicoidal, en especial para la detección de metástas is de menos de 1 cm y e l diagnóstico diferenc ial de lesiones hi pervasculares. En el último t iempo los medios de contrastes a base de gado lineo no han perd ido su uso, pero s i se debe tener en cons ideración para los pacientes con patologías rena les por el r iesgo de provocar FSN la cual es una enfermedad rara pero grave, que puede comprometer la vida del paciente. Los
quelantes lineares y no iónicos tienden a provocar la li beración de GD con mayor frecuenc ia, siendo la gadodiamida y la gadoversetamida las que la provocan en mayor grado. E l gadoterato de
meglumina probablemente es el compuesto con mayor estab ilidad cinética de todos los contrastes de gadolinio, con sólo un caso de FSN descr ito en la literatura. La gadodiamida tiene el mayor número de casos asoc iados a la FSN, lo cual hace que las recomendaciones para su no ut ilización en pac ientes con fracaso rena l sean justif icadas. Más controvert idas son las asociaciones de la FSN con otros contrastes de gado linio, especialmente
con la gadoversetamida, debido, entre otras cosas, a su no tan frecuente ut ilización. No obstante, agencias regulator ias del medicamento como las del Reino Unido también han prohi bido su utilización, especialmente en pac ientes con tasa de f iltración glomerular por debajo de 30 ml/minuto/1,73 m2. En resumen sobre los efectos adversos, los más frecuentes y leves de gadolinio ut ilizados en R M N incluyen hinchazón fac ial, dolor de cabeza, náuseas y erupc ión cutánea o urt icar ia. En raras
ocas iones, mareo y baja pres ión arter ial puede ocurr ir. Menos de uno de cada 1.000 pac ientes tienen una reacción a lérgica al gadolinio, con s íntomas de urt icar ia, hinchazón de la cara para respirar y dif icultad.
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