C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR CAPÍTULOS 9-12.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
Recuerda que los datos más preguntados en esta patología son los que hacen referencia a las pruebas diagnósticas y al tratamiento. En el caso del infarto, hay que tener también muy presentes tanto las complicaciones más importantes como el tratamiento de las mismas.
1. ANGINA DE PECHO. Lo más importante es conocer la clínica y el manejo del paciente con angina estable e inestable. Fíjate que el resumen del manejo de la cardiopatía isquémica te indica qué pruebas dirigen al paciente hacia un tratamiento médico o hacia un cateterismo que nos señale si hay que realizarle algún otro procedimiento ( ACTP o by-pass quirúrgico mediante injertos de safena o de mamaria). Manejo de la cardiopatía isquémica. isquémica.
ANGINA ESTABLE
ANGINA INESTABLE
IAM 4 -5 días si no complicado
48h sin clínica
Si: - FEV disminuida - I. cardíaca - Arritmias severas
Ergometría (valora la isquemia) Ecocardiografía (valora la FEVI)
ERGOMETRÍA POSITIVA
No concluyente/imposibil concluyente/imposibilidad idad para realizar ergometría/ dudosa Gammagrafía con Talio/dipiridamol. Eco de estres
Bajo riesgo *
*
(1)
ALTO RIESGO en AE ALTO o positiva en AI
Tratamiento médico
Cateterismo
*conIndividualizar cada paciente - Enfermedad 1 vaso - Enfermedad 2 vasos - Algunos casos 3 vasos - Tto. de reestenosis de injertos de mamaria y safena..
ACTP
- Enfermedad del tronco de C.I. - Algunos casos 3 vasos (diabéticos y frecuentemente si disfunción ventricular)
Bypass
Mortalidad <1%
Mortalidad <1%
IAM <3%
5-10% (pequeños)
Éxit Éx itoo 1aria 85 85-9 -90% 0%
Éxito 1ario 85-90%
Reestenosis 30-45% 10-20% al año 1os 6 meses. en venosos (20-30% con el uso de stent). 5-10% con stents liberadores de fármacos 11
ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición (1) Criterios de alto riesgo de la ergometría:
• Mala respuesta respuesta de la frecuencia cardiaca cardiaca o tensión tensión arterial con el ejercicio ejercicio (falta de elevación elevación o descenso). descenso). • Prueb Pruebaa positiva positiva muy muy precozme precozmente nte o a bajas bajas cargas. cargas. • Pe Persiste rsistencia ncia de la positivi positividad dad clínica clínica o eléctric eléctricaa más allá del del minuto minuto 5 de recuperación. recuperación. Criterios de alto riesgo de eco de estrés:
• Apari Aparición ción de defectos defectos de contrac contractilid tilidad ad con el estrés, estrés, en muchos territo territorios. rios. Criterios de alto riesgo con gammagrafía de perfusión:
• Aparición Aparición de importan importantes tes defectos defectos de perfusión perfusión que que se recuperan recuperan con el reposo. reposo. • Defe Defectos ctos de de perfusió perfusiónn en más de de un terri territorio torio.. • Aumen Aumento to de capta captación ción pulmo pulmonar nar con con el Talio Talio 1. ¿Cuál ¿Cuál es el el dato carac caracterí terístico stico de la angi angina na esestable?
1. Que la clín clínica ica aparez aparezca ca con con esfuerz esfuerzos os de inten inten-sidad parecida en cada paciente.
2. ¿Cuándo ¿Cuándo es más frecue frecuente nte la la angina angina de de Prinzmetal?
2. Por la noc noche he y en en repo reposo. so.
2. INFARTO DE MIOCARDIO.
Te vamos a presentar a continuación el manejo de un IAM con las actuaciones que se han demostrado de utilidad. Antes de mirar mirar el algoritmo recuerda que el diagnóstico de IAM se hace con base a: - Eleva Elevación ción y posterio posteriorr caída de los niveles niveles de enzima enzimass cardíacas cardíacas específica específicas, s, acompañad acompañadaa de al menos uno de de los siguientes síntomas: 1. Dolor de características c aracterísticas compatibles con etiología isquémica. 2. Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda (ascenso o descenso ST). 3. Desarrollo de nuevas ondas Q. 4. Intervención coronaria (ej: angioplastia angioplastia).). - Hall Hallazgo azgoss en la anatom anatomía ía patológ patológica ica compati compatibles bles con con necrosis necrosis cardía cardíaca. ca. Algoritmo de manejo de IAM PACIENTE PACIE NTE CON SOSPECHA (Traducido en clínicacomo dolor con las características típicas que debes conocer) DE IAM
NTG sublingual AAS ECG si posible
SERVICIO URGENCIAS - ECG
(1) ¿Cuál es el ECG típico de un IAM? - PETICIÓN Enzimas MIOCÁRDICAS (2) ¿Cuál es la enzima más específica de IAM? - AAS (ad (admin minist istrar rarla la si no se hiz hizo o y con contin tinuar uar)) - Analítica - ANALGESIA (generalmente con mórficos) y NTG
INGRESO Elevación de ST o bloqueo de rama izquierda nuevo con clínica compatible. <12 h
>12 h especialmente si ya no hay dolor
TTO. REPERFUSIÓN +BB i.v. + Aspirina (+clopidogrel si ACTP) + IECA + estatina ACTP 1aria
TROMBOLISIS (3) ¿Qué fármaco se administra conjuntamente con la r-TPA o el TNK?
El mayor beneficio del tratamiento se obtiene cuando el paciente lleva menos de 6 horas con dolor. Entre las 6 y 12 horas el beneficio es menos importante. Entre las 12 y las 24 horas, la angioplastia puede ser util pero no la fibronilisis.
12
Alteraciones isquémicas sin elevación de ST o bloqueo de rama nuevo.
AAS +clopidogrel Antianginosos HNF o HBPM Inhibidores GPIIb/a si alto riesgo
Si: -isquemia recidivante -depresión función VI -IAM previos -cambios ECG extensos CORONARIOGRAFÍA
Resto mismo tto. y ergometría y ecocardiografía a los 7-10 días tras al menos 48 horas sin dolor
ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición (1) Criterios de alto riesgo de la ergometría:
• Mala respuesta respuesta de la frecuencia cardiaca cardiaca o tensión tensión arterial con el ejercicio ejercicio (falta de elevación elevación o descenso). descenso). • Prueb Pruebaa positiva positiva muy muy precozme precozmente nte o a bajas bajas cargas. cargas. • Pe Persiste rsistencia ncia de la positivi positividad dad clínica clínica o eléctric eléctricaa más allá del del minuto minuto 5 de recuperación. recuperación. Criterios de alto riesgo de eco de estrés:
• Apari Aparición ción de defectos defectos de contrac contractilid tilidad ad con el estrés, estrés, en muchos territo territorios. rios. Criterios de alto riesgo con gammagrafía de perfusión:
• Aparición Aparición de importan importantes tes defectos defectos de perfusión perfusión que que se recuperan recuperan con el reposo. reposo. • Defe Defectos ctos de de perfusió perfusiónn en más de de un terri territorio torio.. • Aumen Aumento to de capta captación ción pulmo pulmonar nar con con el Talio Talio 1. ¿Cuál ¿Cuál es el el dato carac caracterí terístico stico de la angi angina na esestable?
1. Que la clín clínica ica aparez aparezca ca con con esfuerz esfuerzos os de inten inten-sidad parecida en cada paciente.
2. ¿Cuándo ¿Cuándo es más frecue frecuente nte la la angina angina de de Prinzmetal?
2. Por la noc noche he y en en repo reposo. so.
2. INFARTO DE MIOCARDIO.
Te vamos a presentar a continuación el manejo de un IAM con las actuaciones que se han demostrado de utilidad. Antes de mirar mirar el algoritmo recuerda que el diagnóstico de IAM se hace con base a: - Eleva Elevación ción y posterio posteriorr caída de los niveles niveles de enzima enzimass cardíacas cardíacas específica específicas, s, acompañad acompañadaa de al menos uno de de los siguientes síntomas: 1. Dolor de características c aracterísticas compatibles con etiología isquémica. 2. Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda (ascenso o descenso ST). 3. Desarrollo de nuevas ondas Q. 4. Intervención coronaria (ej: angioplastia angioplastia).). - Hall Hallazgo azgoss en la anatom anatomía ía patológ patológica ica compati compatibles bles con con necrosis necrosis cardía cardíaca. ca. Algoritmo de manejo de IAM PACIENTE PACIE NTE CON SOSPECHA (Traducido en clínicacomo dolor con las características típicas que debes conocer) DE IAM
NTG sublingual AAS ECG si posible
SERVICIO URGENCIAS - ECG
(1) ¿Cuál es el ECG típico de un IAM? - PETICIÓN Enzimas MIOCÁRDICAS (2) ¿Cuál es la enzima más específica de IAM? - AAS (ad (admin minist istrar rarla la si no se hiz hizo o y con contin tinuar uar)) - Analítica - ANALGESIA (generalmente con mórficos) y NTG
INGRESO Elevación de ST o bloqueo de rama izquierda nuevo con clínica compatible. <12 h
>12 h especialmente si ya no hay dolor
TTO. REPERFUSIÓN +BB i.v. + Aspirina (+clopidogrel si ACTP) + IECA + estatina ACTP 1aria
TROMBOLISIS (3) ¿Qué fármaco se administra conjuntamente con la r-TPA o el TNK?
El mayor beneficio del tratamiento se obtiene cuando el paciente lleva menos de 6 horas con dolor. Entre las 6 y 12 horas el beneficio es menos importante. Entre las 12 y las 24 horas, la angioplastia puede ser util pero no la fibronilisis.
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Alteraciones isquémicas sin elevación de ST o bloqueo de rama nuevo.
AAS +clopidogrel Antianginosos HNF o HBPM Inhibidores GPIIb/a si alto riesgo
Si: -isquemia recidivante -depresión función VI -IAM previos -cambios ECG extensos CORONARIOGRAFÍA
Resto mismo tto. y ergometría y ecocardiografía a los 7-10 días tras al menos 48 horas sin dolor
C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR Respuestas al algoritmo de manejo del IAM.
1. Ondas T altas altas que luego se negat negativiza ivizan. n. ST elevado: alteración electrocardiográfica más importante en la fase aguda del infarto. Ondas Q: aparecen cuando hay necrosis. 2. La Lass tr trop opon onin inaas T e I. 3. La heparina, heparina, cuando cuando el trombolític trombolíticoo administrad administradoo es la rTPA rTPA o el TNK.
• • • • •
Fármacos usados en la prevención prevención secundaria del IAM. AAS: la aspirina usada en dosis de 100-300 mg/día, reduce la mortalidad tras un infarto. Indicada siempre, salvo contraindicación. IECAs: mejoran el pronóstico en pacientes con fracción de eyección menor del 40%, IAM previo e IAM anterior. Además previenen la dilatación ventricular (remodelado). Estatinas: indicadas para obtener unos valores diana de colesterol total<200 y LDL<100 mg/dl. Epleronona: indicado en pacientes con FEVI<40% que tengan diabetes o insuficiencia cardíaca sintomática con creatinina < 2,5 y niveles de K + < 5 mEq/l. Especialment e indicados si hay isquemia residual, residu al, disfunción del ventrículo ventr ículo izquierdo o HTA o EV EV.. Betabloqueantes: Especialmente
Los betabloqueantes son unos fármacos muy importantes en el manejo de la CI. Pero además son importantes en otras áreas de la Medicina, por lo que te los vas a encontrar frecuentemente en el estudio del MIR. Recuerda que debes repasar las contraindicaciones para su uso (que han sido preguntadas en el MIR últimamente). Uso de los beta-bloqueantes en Medicina ESPECIA LIDA D Neuropsiquiatría Of talmología
Cardiología
Endocrinología Digestivo
USOS - Jaquecas. - Temb lo res po st u rales (indicado en el que puede aparecer en la E. de Pa rk in son ). - Ansiedad (sint o mát ico ). - G lau coma de á ng u lo AB IE RTO. - IAM. - P rolapso mit ra l. - Ang in a est ab le e in est ab le. - HTA. - Arrit mias (con est imu la ción a dren érg ica aument ada). - Mio cardio pat ía hipert ró f ica o bst ruct iva. - Hipert iroidismo . - P rof ilax is de HDA por varices (me jora el ef ect o si se da n jun t o con nit rit os).
1. ¿Cuál es el el electroca electrocardio rdiograma grama típic típico o de un un paciente con angina de esfuerzo si lo realizamos durante las crisis dolorosas?
1. Descenso Descenso de ST ST.. Recuerda Recuerda que que este ECG es es también típico en las anginas inestables durante los episodios de isquemia, salvo en la angina de Prinzmetal, que cursa con ascenso del ST.
2. ¿Sabrías ¿Sabrías decir decir en en qué tipo de de angina angina es es más frefrecuente encontrar una placa de arteriosclerosis complicada con trombosis?
2. La angina angina inest inestable able (de esta esta manera manera fíjate fíjate en que, por su mecanismo de producción, la angina inestable está mas cercana al IAM que a la angina estable, ya que ambos se producen por complicación aguda de una placa).
3. ¿Cuál de de los antian antiangino ginosos sos utiliz utilizados ados en en la clíclínica tiene como base de su actuación la de la disminución de la precarga?
3. Los nitrito nitritos; s; además produce producenn vasodi vasodilatació lataciónn coronaria.
4. ¿Qué anti antiangi anginosos nosos están contr contraindi aindicados cados si el paciente tiene síntomas de insuficiencia cardíaca aguda?
4. Los betablo betabloquean queantes tes y algun algunos os antagon antagonistas istas del Ca++ (verapamil y diltiacem) porque reducen el inotropismo y la frecuencia ventricular.
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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición
Complicaciones del IAM COMPLICACIÓN
I. cardíaca
CLÍNICA
Disnea, EAP, etc.
- 1ª semana. Rotura pared libre
Generalmente taponamiento agudo.
Rotura musc. papilar
EAP
CIV
I. cardíaca.
Aneurisma VI
I. cardíaca, tromboembolismos, arritmias.
IAM VD Sd. de Dressler Pericarditis post-IAM
I. cardíaca derecha. Hipotensión arterial - Fiebre. - Pleuritis. - Pericarditis. - Frecuentes recidivas. Dolor torácico.
CARACTERÍSTICAS PROPIAS Más frecuente en: - Diabetes mellitus. - IAM extenso. - IAM anterior. - IAM previo. - Ancianos. - Enfermedad multivaso. Más frecuente en:
- IAM transmural - IAM anterior. Disminuyen su incidencia: - BB. - Angioplastia primaria. - Más frecuente los primeros días. - Más frecuente en la necrosis del músculo papilar posterior. - Salto oximétrico y ecocardiografía lo diferencian de IM. - Soplo sistólico en BARRA. - Más frecuente en apicales. - ST persistentemente elevado. - Doble impulso apical o desplazamiento de éste. Asociado a IAM inferior al 30-50%. - 1ª o 2ª semana post-IAM. - ¿Autoinmune? Primeros 3 días post-IAM.
TRATAMIENTO - Mucho valor IECAs, nitratos y diuréticos. - Digital poco eficaz en este tipo de I. cardíaca.
Quirúrgico urgente. Pericardiocentesis y líquidos iv.
Quirúrgico urgente. Quirúrgico urgente. - IECAs. Líquidos (no diuréticos) y dobutamina. - AAS. - A veces corticoides. - Tratamiento con anticoagulantes contraindicado. - AAS. - Anticoagulantes contraindicados.
- Fíjate cómo la insuficiencia cardíaca (sobre todo izquierda) puede ser una complicación del IAM y se produce sobre todo por la disfunción ventricular provocada por la isquemia y necrosis del músculo, pero también puede deberse en el contexto de un IAM a una IM aguda o a una CIV. - Un cuadro de insuficiencia cardíaca derecha es muy característico de un IAM de ventrículo dcho. Sin embargo, para asegurarnos de que no es un taponamiento, hemos de realizar siempre una ECO. - Un dolor torácico posterior a un IAM puede ser debido a una angina post IAM, pero también puede producirla una pericarditis (recuerda que la desviación del ST es hacia abajo en la angina y hacia arriba, como en el IAM, en la pericarditis, pero la elevación de ST puede ser también un reinfarto). De las tablas, se pueden desprender estas preguntas: 1. ¿Después de qué maniobra terapéutica en el IAM puede aparecer un RIVA típicamente? 2. ¿Cómo piensas que influye en el pronóstico del paciente con IAM la aparición de una fibrilación ventricular primaria (<24 h)?
3. ¿Qué fármaco utilizarías para descender la frecuencia ventricular en un paciente con una fibrilación auricular con insuficiencia cardíaca asociada? 4. ¿Qué signo físico tiene mayor valor en un paciente con aneurisma ventricular apical?
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1. Tras una reperfusión (de hecho, este tipo de arritmia se utiliza como criterio de reperfusión). 2. Si se consigue desfibrilar, no altera el pronóstico. (Sin embargo, esto no impide que este tipo de arritmias sean la causa más frecuente de muerte prehospitalaria en el IAM). 3. La digoxina (no calcioantagonistas ni betabloqueantes).
4. El doble impulso apical.
C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR CAPÍTULOS 13-21.
VALVULOPATÍAS.
En las valvulopatías, las preguntas han hecho referencia generalmente al diagnóstico y las indicaciones de tratamiento médico o quirúrgico. Estos son, por lo tanto, los datos que vamos a repasar. Muchas de las preguntas aparecen en forma de caso clínico, por lo que es conveniente que repases los aspectos más relevantes de la exploración clínica (algunos aparecerán en forma de preguntas en este capítulo). Lo mas importante es la patología de la válvula mitral, sobre todo la estenosis.
FIEBRE REUMÁTICA (FR).
Esta enfermedad suele aparecer en el MIR en el bloque de cardiología por su condición de factor etiológico de muchos tipos de valvulopatías: - Si te fijas bien, TODAS las valvulopatías del corazón izquierdo, salvo la estenosis aórtica y la insuficiencia mitral aislada, tienen como etiología más frecuente a la FR (las etiologías más frecuentes de esta aparecen en una tabla más adelante), mientras que ninguna de las valvulopatías del corazón derecho tienen a la FR como etiología más frecuente, salvo la estenosis tricuspídea (que generalmente, cuando aparece, lo hace con una estenosis mitral concomitante). - La forma más frecuente de afectación valvular producida por la FR es la doble lesión mitral (estenosis más insuficiencia). ÖREPASA: [CRITERIOS DE JONES, TABLA 61, C APÍTULO 13 DEL M ANUAL CTO 8ª ED.]
ÖREPASA: [TRATAMIENTO DE LA FR, A PARTADO 13.5, C APÍTULO 13 DEL M ANUAL CTO 8ª ED.] 1. ¿Cuál es la manifestación más frecuente de la FR?
1. La artritis: más frecuente en los adultos y generalmente en forma de poliartritis migratoria.
2. ¿Cuál es la manifestación más grave de la FR?
2. La carditis reumática, que puede abocar a una insuficiencia cardíaca y a valvulopatías posteriores, y es más frecuente en niños que en adultos.
3. ¿Qué síntoma de la FR suele aparecer de forma tardía?
3. Corea, que además no cede con los tratamientos utilizados para la carditis y poliartritis (salicilatos). Para esta alteración se utilizan tranquilizantes - ansiolíticos.
4. ¿Qué es el soplo de Carey-Coombs?
4. Un ruido diastólico que se escucha a veces en la FR y que se produce por hiperaflujo después de regurgitación. (La válvula es insuficiente por la FR y en la diástole llega más sangre al ventrículo, pero no es por estenosis).
Recuerda que, a diferencia de la GN postestreptocócica, la FR sólo ocurre cuando la infección es faríngea.
VALVULOPATÍAS.
Fíjate en los focos de auscultación de las distintas valvulopatías:
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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición
Semiología de la estenosis mitral.
Fisiopatología de la estenosis mitral.
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1. ¿Para qué tienen importancia los fármacos que disminuyen la frecuencia ventricular en una EM?
1. Porque, al estar dificultado el paso de la san gre de la aurícula al ventrículo, nos interesa que el tiempo de diástole se mantenga para que el llenado ventricular sea adecuado.
2. La EM se puede agravar clínicamente si el paciente entra en fibrilación auricular. ¿Recuerdas otras patologías cardíacas en las que ocurra esto mismo?
2. Todas aquellas en las que la contribución de la aurícula al llenado ventricular sea importante, entre las que están las que no tienen una buena distensibilidad del ventrículo, como las miocardiopatías restrictiva y obstructiva o la hi pertrofia cardíaca secundaria a una estenosis aórtica o a hipertensión arterial.
3. ¿Cuál es el síntoma fundamental de la EM?
3. La disnea.
4. ¿Por qué puede cursar una EM con síntomas de insuficiencia derecha con ingurgitación yugular, hepatomegalias, edemas, etc?
4. Porque el aumento crónico de las presiones en las venas pulmonares (por trasmisión hacia atrás desde una aurícula izquierda que no se puede "deshacer" con facilidad de la sangre por la obstrucción valvular) produce una HTP que puede acabar afectando al VD.
C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR 5. ¿Qué es el soplo de Graham Steel?
5. Es el soplo de insuficiencia pulmonar (es por tanto, también un soplo diastólico, como el de la EM, pero aumentando en la inspiración como todos los soplos del corazón derecho). Puede ser producido en algunos casos de EM evolucionados con HTP.
Insuficiencia mitral.
La clínica de la insuficiencia mitral depende de las características de distensibilidad de la aurícula. Por ello, en aurículas muy distensibles con gran volumen de regurgitación, los síntomas principales pueden ser los debidos a gasto cardíaco descendido (fatiga). Los síntomas debidos a congestión pulmonar, aunque frecuentes, se ven menos que en la estenosis mitral. 1. ¿Por qué crees que son útiles los vasodilatadores en la insuficiencia mitral?
1. Porque cuanto menos le cueste al corazón expulsar la sangre hacia el circuito sistémico, menor será el volumen regurgitante hacia la AI. (Recuerda que están especialmente indicados los IECAs).
2. ¿Cuál es la prueba diagnóstica de elección en la insuficiencia mitral?
2. La ecocardiografía (esto vale para todas las valvulopatías, y para las cardiopatías congénitas).
Prolapso mitral (Síndrome de Barlow). Probablemente es la causa más frecuente de insuficiencia mitral aislada. - Recuerda que cuanto más "blandas y distensibles" sean las valvas, más probable es que se prolapsen hacia la aurícula; por ello, las enfermedades del colágeno asocian frecuentemente prolapso mitral. - Para acordarte de este cuadro, imagina a una mu jer con dolores torácicos, o síntomas parecidos a los de un trastorno por ansiedad (palpitaciones, disnea, crisis de ansiedad, agorafobia, cefaleas, etc.).
No confundas prolapso con insuficiencia mitral; de hecho, si un prolapso tiene insuficiencia se trata como la insuficiencia.
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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición
1. ¿Cuál es la manifestación clínica más frecuente del prolapso mitral?
1. La mayoría de prolapsos son asintomáticos y presentan una auscultación totalmente normal.
2. ¿Cuál es el síntoma más frecuente?
2. El dolor torácico atípico.
3. ¿Cuál es el tratamiento de elección para los síntomas del prolapso mitral?
3. Los betabloqueantes.
4. ¿Qué maniobra aumenta la intensidad del soplo?
4. La maniobra de Valsalva (igual que la miocardiopatía hipertrófica obstructiva).
Estenosis aórtica.
Etiología de la estenosis aórtica por grupos etarios. GRUPO DE ED AD
ETIOLOG A Í M ÁS FRECUENTE
0 - 30 años
Válvula unicúspide
30 - 70 años
Válvula bicúspide
Más de 70 años
Senil deg enerat iva o calcif icada idiopát ica
Características clínicas de la estenosis aórtica. SÍ NT OM AS
A P RT ICU A L RID ADES
Angina
- Sí nt om a m á s f r ecuent e (g ener alm ent e es de esf uer zo). - Super vivencia m edia 5 a .
Sí ncope
- Genera lm ent e de esf uer zo. - Super vivencia m edia 2-3 a .
Disnea
- Super vivencia m edia 1-2 a .
En la estenosis aórtica (al igual que en la EM), el corazón funciona mejor cuando tiene más tiempo para realizar su función. En la EM, porque tiene "más diástole" para descargar la aurícula, y en la estenosis aórtica, porque tiene más sístole para descargar el ventrículo. Por ello, son enfermedades cuyos síntomas empeoran con el esfuerzo y con situaciones que aumentan la frecuencia ventricular. Recuerda que la estenosis aórtica es típica de varones ancianos (80% de los pacientes) en contraposición con la estenosis mitral, que es más frecuente en mujeres (mujeres con chapetas a lo "Heidi").
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C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR 1. Generalmente los síntomas son los que indican el tratamiento Qx en la estenosis aórtica (ver esquema Inteligente), pero, ¿cuándo se indica este tratamiento, aunque esté asintomático si el gradiente es elevado?
1. En los niños y adolescentes jóvenes, ya que en este grupo es más frecuente la muerte súbita.
2. ¿Cómo es el pulso de un paciente con estenosis aórtica?
2. Anácroto, tardus et parvus.
3. ¿Cómo se llama a la irradiación del soplo de estenosis aórica hacia el borde esternal izquierdo y ápex?
3. Fenómeno de Gallavardin.
4. ¿Qué fármacos están prácticamente contraindicados en la estenosis aórtica?
4. Los vasodilatadores (recuerda que, sin embar go, tienen mucha utilidad en los pacientes con insuficiencias mitral y aórtica) y los inotropos negativos.
5. ¿Qué deberías pensar si en un paciente con estenosis aórtica aparece una fibrilación auricular?
5. Que probablemente tenga una estenosis mitral asociada, ya que la FA es rara en esta valvulopatía.
6. ¿Cuándo se debe realizar coronariografía?
6. En pacientes que van a ser intervenidos y tienen angina o factores de riesgo coronario, o son varones mayores de 45 años o mujeres mayores de 55 años (en general).
Semiología de la insuficiencia aórtica.
Fisiopatología de la Insuficiencia aórtica.
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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición
1. ¿Cómo está la PCP en una i. aórtica crónica?
1. Normal, al menos en la fase de compensación.
2. ¿Y en una aguda?
2. Elevada, porque el ventrículo se ve de repente con más sangre de la normal en la diástole y esto se transmite hacia atrás.
3. ¿Por qué el ejercicio físico no aumenta los síntomas en la insuficiencia, como ocurre en la estenosis aórtica?
3. Porque reduce el tiempo de diástole y produce vasodilatación periférica. Fíjate como, al contrario que en la estenosis mitral, en la que necesitábamos "mucha diástole", aquí tener un poco menos es mejor (así la aorta no tiene tiem po de devolver la sangre al corazón).
4. ¿Cómo es el pulso en la insuficiencia aórtica?
4. Celer y magnus (rápido y amplio); además puede existir una doble muesca sistólica (pulso bis feriens que también se ve en la miocardiopatía hipertrófica).
VALVULOPATÍAS DE CAVIDADES DERECHAS.
CUADRO RESUMEN DE VALVULOPATÍAS
En la IM o IAo, si FEVI es menor del 30%: trasplante cardíaco. EM Etiología
Fiebre reumática (FR)
IM
EAo
FR (EM + IM) Prolapso válvula mitral (IM aislado)
< 30 años: unicúspide 30 - 70 años: bicúspide > 70 años: degenerativa
IAo Valvular: – Aguda: endocarditis – Crónica: FR Dilatación anillo: – Aguda: disección aorta – Crónica: síndrome de Marfan
Clínica
Disnea
Disnea
No vasodilatadores
IECA
Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico
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– Angina – Síncope – Disnea Diuréticos Digoxina No vasodilatadores
Disnea
IECA/ –pino
Cirugía si síntomas Si HTP aunque esté asintomático
FEVI < 60% o DTS > 45 aunque asintomática
– FEVI < 50% aunque asintomático – Niño: siempre cirugía
FEVI < 50% o DTS > 55 aunque asintomática
Anatomía favorable: VPPB Anatomía desfavorable: prótesis
Intentar reparación, si no se puede: prótesis.
PRÓTESIS – Alternativa: operación de Ross – Niño: valvuloplastia
PRÓTESIS – Alternativa: operación de Ross
C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR TRATAMIENTO DE VALVULOPATÍAS DEL CORAZÓN IZQUIERDO. RESUMEN.
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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición
1. ¿Cuál es el signo de Rivero Carvallo?
1. El aumento de la intensidad de los soplos originados en el lado derecho con la inspiración.
2. ¿Qué es el soplo de Austin-Flint?
2. Es el que se oye en ocasiones en las insuficiencias aórticas durante la diástole, provocado por una "estenosis mitral" secundaria al impacto del chorro de regurgitación sobre la valva anterior de la mitral.
Indicaciones generales sobre el uso de prótesis.
PRÓTESIS BIOLÓGICAS: - Mujeres que desean tener hijos. - Enf. que contraindican anticoagulación. - Pacientes mayores de 80 años. - Pacientes que no sigan un control correcto de la medicación PRÓTESIS MECÁNICAS: - Menores de 60-65 años con esperanza de vida mayor de 10 años. - Enfermedades que necesiten anticoagulación. - Niños y adolescentes. - Estados con aumento de calcificaciones.
Complicaciones asociadas al uso de prótesis valvulares.
COMPLIC ACIÓN ENDOC ARDITIS PRECOZ
T RD A A Í
TROMBOSIS
EMBOL A I
22
ETIOLOGÍ A
CL Í NICA
TR AT AMIENTO
- Ocur re en los pr im er os 60 dí as. - Cont am ina ción durant e la int ervención. - S. e pider midis
Fulminant e. IC
Ant ibiót icos y cir ug í a
- Tras los 60 dí a s. - M ismos m ecanismos y g érmenes que en vál vul a na t iva . - Est rept ococos.
Insuf iciencia s v a l v ul a r e s
Ant ibiót icos. Cir ug í a si hay sig nos de disf unción valvular o deshidencia de la prót esis.
IC
Sust it ución va lvular urg ent e, opt imización de l a a nt icoa g ulación o t rombolisis seg ún l os ca sos.
Pa cient es no adecuada ment e a nt icoag ulados 2-3% mit ra l. 1-2% aórt ica.
Ant icoag ula r con INR ent re 2.5-3.5. y a ña dir a nt iag r eg ación pla quet ar ia (como prevención).
ANEM A I HEMOLÍ TIC A
Choque de los hema t í es con la prót esis.
Sdm e a némico.
Generalm ent e no precisa .
DISFUNCIÓN PROTÉSIC A
- Fallo est r ruct ura l. - Dehiscencias . - For mación de t rom bos
Desar rollo prog resivo de sí nt oma s de IC
Sust it ución valvula r.
C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR CAPÍTULO 29.
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS.
Las cardiopatías congénitas más preguntadas hasta ahora han sido la CIA, la coartación de aorta y la tetralogía de Fallot. Para estudiar este tema, es mejor que recuerdes primero los aspectos generales, sobre todo los que están en relación con las complicaciones que pueden presentar los shunt de izquierda-derecha y de derecha-izquierda. Otro aspecto que no debes olvidar, por ser común al conjunto de las cardiopatías congénitas, es que el método diagnóstico de elección para todas ellas es la ecocardiografía. ÖREPASA: [CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS, FIGURA 179, C APÍTULO 29 DEL M ANUAL CTO 8ª ED.]
CLÍNICA DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS. COR TOC IR CUITO DCHA . - IZQDA .
COR TOCIR CUITO IZQDA . - DCHA .
- Cianosis. - Polig lobulia. - Crisis hipoxémicas (t ípico del Fallot ). - Abscesos cerebrales (t ípico del Fallot ).
- Hiperaf lu jo pulmonar (a la larg a HTP y sd. de Eisenmeng er). - Aument o de inf ecciones pulmonares. - Insuf iciencia cardíaca.
Cardiopatías con Shunt izquierda-derecha (acianóticas). TIPOS
C AR ACTERÍ STIC AS PROP A I S
C A I
Tres t ipos: - Tipo ost ium secundum (la más f recuent e). - Ost ium primum: (asociado a sd. de Down e insuf iciencia mit ral con f recuencia). - Seno venoso (asociado f recuent ement e a DVPAP).
CLÍ NICA
TR A A T MIENTO
- Generalment e asint omát icos hast a 2ª - 3ª década . - Desdoblamient o amplio y f jio del 2º ruido. - Ost ium primum: j e e izquierdo en ECG. - Ost ium secundum: j e e derecho en ECG. - Ca t et erismo: salt o oximét rico en AD.
CIV
La mayorí a son pequeños y cierran espont á neament e.
Soplo sist ólico "en barra" en mesocardio. Ca t ererismo: salt o oximét rico AD-VD
DP
Shunt ent re a ort a y art eria pulmonar.
Soplo "en maquinaria" en part e superior del borde est ernal izquierdo.
- Cuando el cort ocircuit o es sig nif ica t ivo (Q / p Qs > 1,5 - 2) indicada cirug í a. - Trat a mient o de DP y CIA (sólo en ost ium secundum) se puede realizar ví a sond j ae percut áneo. - La HTP g rave cont raindica cirug í a . - En premat uros sint omát icos con duct us es út ili el empleo de indomet acina .
Ö REPASA: [TIPOS DE COMUNICACIÓN INTERAURICULAR, FIGURA 180, C APÍTULO 29 DEL M ANUAL CTO 8ª ED]. 1. ¿Cómo se llama la asociación de CIA con estenosis mitral?
1. Síndrome de Lutembacher.
2. ¿Y la inversión del flujo, haciéndose derecha-izquierda tras el desarrollo de HTP?
2. Síndrome de Eisenmenguer.
Cardiopatías con Shunt derecha-izquierda (cianógenas). TIPOS
TF
C AR ACTERÍ STIC AS - Acabalg amient o a ort a. - CIV. - Est enosis pulmonar. - HVD. - Hipoaf l j u o pulmonar.
CLÍ NICA
RX
TR AT AMIENTO
La común a cardiopat í as cianót icas +: - Em bolismos parad j ó icos. - Alt eraciones de coag ulación. - Corazón en zueco. Cirug í a ant es de - Abscesos cerebrales. - Sig no del hachazo. 18 meses. Es la car diopat í a cianóg ena m as f recuent e a part ir del año de edad.
- Aort a sale de VD. - Art . Pulm. sale de VI. Cianosis m uy precoz / la TGV - Alg una zona de shunt cardiopat í a cianót ica al I-D (sobre t odo CIA). nacimient o má s f r ecuent e. - Ver f ig ura.
Pedí culo est r echo. Hiperaf l j uo pulmonar.
- M ant ener el duct us per meable (PG E1), Rashkind. - Cor rección Qx el int ercambio ar t erial.
23
ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición
Trasposición de los grandes vasos.
Coartación de aorta. Repasa las principales características de esta cardiopatía con estas preguntas:
1. ¿Cuál es la cardiopatía congénita más frecuente asociada a coartación de aorta?
1. La valvulopatía aórtica de tipo bicúspide.
2. ¿Cuál es el tipo de coartación de aorta más frecuente?
2. La postductal.
3. ¿Cuál es el principal hallazgo exploratorio en una coartación de aorta?
3. Un retraso y disminución de amplitud de los pulsos femorales.
4. ¿Qué sospecharía en primer lugar si un paciente diagnosticado de coartación de aorta acude a urgencias con cefalea muy intensa, rigidez de nuca y fotofobia?
4. Pensaremos que ha tenido una rotura de un aneurisma intracraneal. Otras alteraciones asociadas a coartación de aorta son la poliquistosis renal y el síndrome de Turner.
5. ¿Qué hallazgos típicos encontramos en una Rx de tórax de un paciente con coartación de aorta?
5. Las muescas en la superficie inferior de las costillas y el "signo del 3". Sin embargo no te confundas, las pruebas de elección para el diagnóstico son la ecografía y la aortogra fía.
6. ¿Cuál es el periodo ideal para el tratamiento de un paciente con coartación de aorta?
6. La edad ideal para la reparación está entre 2-3 años (no retrasarlo más de los 6 años). Recuerda que, en los adultos, la cirugía a veces no corrige la HTA.
7. ¿Qué síndrome asocia coartación aórtica, pterigium colli, hipertensión arterial, edemas en miembros superiores, disgenesia gonadal (X0)?
7. Síndrome de Turner.
CAPÍTULO 31.
ANEURISMAS Y ENFERMEDADES DE LA AORTA.
La enfermedad más importante de la aorta es el aneurisma, del que vamos a repasar su forma más importante, el secundario a ateroesclerosis. Recuerda que el tipo más frecuente de aneurisma de aorta es el abdominal y su localización típica es infrarrenal. También te ofrecemos un algoritmo del manejo de la disección de aorta. 24
C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR MANEJO DE LA DISECCIÓN DE AORTA.
SOSPECHA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Tipo A
Dolor típico: dolor intenso, brusco, desgarrador, que progresa a medida que se extiende la disección. Síntomas compresivos de estructuras adyacentes. Sangrado (ruptura de la pared). Síntomas isquémicos migratorios. Asimetría de pulsos. HTA (hipotensión si rotura). - Eco transesofágica (1ª elección) y TAC. - Rx tx: ensanchamiento mediastí nico.
BAJAR la PRESIÓN ARTERIAL
Contraindicado diazóxido e hidralazina y muy especialmente la anticoagulación. Contraindicado balón de contrapulsación. b BLOQ + nitropusiato IV
Tipo B TTO. CONSERVADOR (médico)
CIRUGÍA
COMPLICACIONES
Mantenimiento
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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición
MANEJO DEL ANEURISMA DE AORTA.
CAPÍTULO 32.
ENFERMEDADES ARTERIALES.
La mayoría de las preguntas encuadradas bajo este epígrafe hacen referencia a la isquemia arterial aguda y crónica, por lo que deben ser dos temas que domines a la perfección.
CARACTERÍSTICAS DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES ARTERIALES. SÍ NTOM AS Rob o de la subclavia
- Dism inución del pulso del la do af ect o. - Sí nt om as de insuf iciencia ver t ebro- basila r.
- Cla udicación int er m it ent e de la ext rem ida d a f ect a . Atrapamiento de la - Dism inución de pul sos con la cont ra cción del arteria poplí tea g em elo. - SOPLO CONTINUO + m asa pul sát il. Fí stula A-V - I. CARDÍACA si es de f l u jo m uy al t o.
Sd. de compresión - Alt er aciones por com pr esión de int eg ra nt es del d e l a s al i d a pa quet e neur ova scul ar (ner vio, ar t er ia , y vena). del tórax - M icroém bolos de colest er ol pr ocedent es de pla cas a r t eroesclerót ica s, f r ecuent em ent e t r as Ateroembolias pr ocedim ient os int er vencionist a s. - Sí ndr om e del dedo a zul.
D A I GNÓSTICO
T R AT AMIENTO
Art er iog ra f í a.
- Quir úrg ico (endar t er ect om í a o der iva ción).
Art er iog r a f í a.
- Quir úrg ico (m iot om í a del g em elo int er no).
Ar t er iog r a f í a .
- Oblit er a ción de com unica ción (g ener al m ent e per cut á nea ).
M a niobr a s. Rx.
Cl í nico.
Arteritis de Tak ayasu
- M u jeres jóvenes asiá t icas. - Obst rucción de la s g r andes r am a s de la a ort a.
Ang iog r af í a .
Tromboangeí tis Obliterante (Buerguer)
- Cla udicación. - Fenóm eno de Rayna ud. - Tr ombof lebit is m ig rat oria de venas superf iciales.
Hª clí nica y expl or a ción f í sica . Art er iog r a f í a: a f ilam ient o de los va sos dist al es.
- CONSERVADOR (en l a m a yorí a). - Quir úrg ico (r ef ra ct ar ia s a l t r a t a m ient o a nt erior ). Elim inación de la f uent e em bolí g ena En a lg unos pacient es son ef ect ivos l os cor t icoides en la f ase a g uda. Endar t er ect om í a s y der iva ciones quirúr g icas.
Abst inencia del t a ba co
ÖREPASA: [DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE TROMBOANGEÍTIS Y ARTEROSCLEROSIS OBLITERANTE, TABLA 89, C APÍTULO 32 DEL M ANUAL CTO 8ª ED.]
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C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR En relación con el Raynaud, recuerda la acrocianosis, que tiene una clínica parecida, pero no cursa con alteraciones tróficas (el Raynaud puede hacerlo), no desaparece en los ambientes cálidos (aunque sí puede mejorar) y, como en el Raynaud, no existe un tto. eficaz.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO DE LA ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA Y CRÓNICA. OCLUSION ARTERIAL PERIFERICA
Aguda
Sospecha embolia: No antecedentes vasculares. Pulsos contralaterales conservados.
Cardiopatía embolígena (90%)
Valvulopatías Fibrilación auricular Válvulas mecánicas Disquinesias (IAM)
Crónica
Sospecha trombosis arterial aguda: Historia de claudicación o enfermedad vascular.
No cardiopatía embolígena
Claudicación larga distancia (estadio I ó IIa).
Claudicación corta. Dolor de reposo, lesiones tróficas (estadios IIb, III, IV).
Arteriografía
Arteriografía
Placas ateromatosas Aneurismas E. paradójicas
Isquemia mal tolerada (alteración sensitiva y motora)
Isquemia tolerada (sin alteración sensitiva ni motora)
Estenosis segmentarias en sectores proximales
Estenosis u oclusiones extensas o afectación territorio distal
ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA +/- Stent
Estenosis residual o disección
Cirugía Embolia: EMBOLECTOMÍA
Fibrinolisis
Tratamiento médico. Angioplastia Medidas higiénico- percutánea dietéticas. más prótesis endoluminal
Trombosis
Cirugía
By-pass
con sonda de Fogarty
Trombosis: TROMBOENDARTERECTOMÍA
Ö REPASA: [ESTADIOS CLÍNICOS DE LA FONTAINE, TABLA 89, C APÍTULO 32 DEL M ANUAL CTO 8ª ED.] Ö REPASA: [DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE EMBOLIA Y TROMBOSIS, T ABLA 88, C APÍTULO 32 DEL M ANUAL CTO 8ª ED.] 27
ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición
1. ¿En qué consiste el fenómeno de Raynaud?
1. En una secuencia típica en relación con la ex posición al frío o con tensión emocional consistente en palidez (vasoconstricción), cianosis y rubor (hiperemia reactiva).
2. ¿Cuál es la causa más frecuente de fenómeno de Raynaud?
2. La enfermedad de Raynaud (el 50% de los fenómenos de Raynaud son enfermedades de Raynaud, es decir, de causa desconocida). De los de causa conocida, recuerda algunos muy importantes como la esclerodermia, la enfermedad de Buerger y los trastornos mieloproli ferativos.
3. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de Raynaud?
3. Reproduciendo los síntomas, exponiendo las manos a agua helada.
4. ¿Cuál es la causa más frecuente de isquemia crónica de los miembros?
4. La aterosclerosis.
5. ¿Cuál es la causa más frecuente de claudicación en los adultos jóvenes?
5. El síndrome de Leriche (obliteración aortoiliaca).
6. ¿Cuál es el sitio más frecuente de oclusión ateroesclerótica en las extremidades inferiores?
6. A nivel de la arteria femoral superficial, en el interior del canal de Hunter.
7. ¿Cuándo se realizan injertos extraanatómicos?
7. En pacientes de alto riesgo por enfermedad asociada grave y edad avanzada o en enfermos con escasa expectativa de vida.
CAPÍTULOS 7 Y 8.
ARRITMIAS.
La mayor parte de las preguntas se refieren a las taquiarritmias, especialmente la fibrilación auricular.
A) BRADIARRITMIAS. Los mecanismos fundamentales para la producción de bradiarritmias son que haya una alteración del sistema de generación de impulsos (como ocurre, por ejemplo, en el síndrome del nódulo sinusal enfermo) o que haya una alteración en el camino de conducción del estímulo que obligue a un marcapasos más lento a "tomar la responsabilidad" de marcar el ritmo del corazón. Recuerda que, cuanto más distal sea una interrupción del sistema de conducción, más grave es. Características y tratamiento de las bradiarrtimias. ENFERMED AD
M ANIFES A T CIONES ECG
Puede exist ir: Disf unción nodo sinusal - Bradica rdia. - Bradica rdia - t aquicardia.
TR A A T MIENTO Marcapasos en: - Sint omát icos. - Pausas diurnas > 3 sg .
ALTER ACIONES CONDUCCIÓN A-V
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Bloqueo primer grado
PR > 0,20 sg .
No precisa.
ASOC A I CIÓN
LOC ALIZ ACIÓN
Bloqueo segundo grado (Mobi z t I)
Aument o prog resivo de PR ha st a bloqueo de impulso.
Ma rcapasos si sint omát ico.
IAM inf erior. Farmacos.
Nodo AV.
Bloqueo segundo grado (Mobi z t II)
Fa llo de conducción de alg unos impulsos (P no seg uida de QRS).
Marca pasos.
IAM ant erior.
Ha z de Hiss
Bloqueo tercer grado
Disociación A - V.
Marca pasos.
C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR De los bloqueos, es importante conocer el concepto y su tratamiento (que es muy fácil, como ves). Pon un poco más de atención en el bloqueo de 2º grado, que es el nivel donde cambia el tratamiento, dependiendo de que sea Mobitz I ó II. (Por cierto, como te decíamos antes, el Mobitz II, que es más distal, más grave y además evoluciona más frecuentemente a BAV completo).
B) TAQUIARRITMIAS. Las taquiarritmias son más preguntadas que las bradiarritmias.Te vamos a mostrar los aspectos más interesantes. Extrasístoles
Extrasí stoles auriculares
Extrasí stoles ventriculares
P ant es de t iempo.
QRS ant es de t iempo.
60% adult os la present an.
60% adult os la present a n.
Sin import ancia pat ológ ica.
Import ancia clí nica en af ect os de cardiopat í a isquémica si f recuent es, compl j e os o f enómeno R sobre T.
QRS normal.
QRS a nchos.
Bet abl oqueant es si molest ia s.
Bet abloquea nt es si sí nt omas molest os.
Pausas no compensadoras.
Pausas compensadoras.
Taquicardia Supraventricular Paroxística.
Son taquicardias regulares de QRS estrecho. La causa más frecuente es por reentrada.
1. ¿Cuál será la primera medida que debemos tomar ante un paciente con una taquicardia supraventricular paroxística?
1. El empleo de maniobras vagales (Valsalva, masaje carotídeo...)
2. ¿Qué medidas adoptarías si estas no son efectivas?
2. Uso de adenosina, ATP o verapamil i.v.
Síndromes de Preexcitación. 1. ¿Cómo es el QRS en una taquicardia supraventricular asociada a WPW, ancho o estrecho?
1. Puede ser de las dos maneras, todo depende de que el impulso vaya por la vía normal y regrese por la accesoria (QRS normal), conducción ORTODRÓMICA (que es la más frecuente), o que vaya por la vía accesoria y regrese por la normal (QRS ancho, conducción antidrómica).
2. ¿Qué alteraciones hidroelectrolíticas cursan con QT largo?
2. La hipocalcemia, hipopotasemia (recuerda la onda U, que también puede aparecer característicamente en esta alteración) e hipomagnesemia.
3. ¿Cuál es el tratamiento definitivo de estos síndromes de preexcitación?
3. La ablación de la vía accesoria con un catéter de radiofrecuencia.
29
ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición
Fibrilación auricular (FA).
Debes tener claro el manejo de esta arritmia. Es esencial saber cómo se emplea el tratamiento anticoagulante, que se administra tanto si la FA es crónica como paroxística. Manejo ante una fibrilación auricular.
1º. Control frecuencia cardíaca 1. Digoxina 2. Betabloqueantes 3. Verapamil/ Diltiazem 2º. ¿Merece la pena revertir a ritmo sinusal? En función de dos parámetros: 1. Dilatación auricular: >55mm. de diámetro, no compensa 2. Tiempo que lleva en FA: >6-12 meses, no sirve para nada. Recidivaría 3º. Tiempo de evolución de la FA En función de dos parámetros: 1. <48 horas: cardioversión a. Farmacológica: antiarrítmicos de clase Ic (salvo IC o cardiopatía estructural importante, en la que se prefiere amiodarona) b. Eléctrica: Desfibrilador 2. >48 horas: a. Anticoagular 3-4 semanas (Puede suprimirse este paso si en la ECO transesofágica se demuestra ausencia de trombos en aurícula o en orejuela) b. Posteriormente cardiovertir c. Después mantener anticoagulación 3-4 semanas más
4º. Indicaciones de anticoagulación oral crónica: 1. Alto riesgo embolígeno a. AP embolia o AIT b. EM · No FR Antiagregar c. Prótesis valvulares · 1FR moderado Antiagregar o anticoagular 2. Factores de riesgo moderados a. HTA b. DM c. IC d. >75 años Taquicardias Ventriculares. e. FE ≤ 35% 30
· ≥ 2 FR moderados ACO · 1FR elevado ACO
C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR CONCEPTO
ECG
Taq. ventricular
Más de 3 lat idos procedent es del vent rí culo a más de 100 lpm.
QR S ancho; ig ual siempre: monomorf a; dif erencias de un lat ido a ot ro: polimorf a. Puede exist ir disociación AV y a veces hay P ret róg rada. Taquicardia vent ricular sost enida (cuando es > a 30 sg ).
Torsades de Pointes
TV con QRS polimorf os de amplit ud cambiant e.
QT larg o previo. (Mira las causas de QT larg o en pág . 57 del Manual CTO 7ª Edición) Oscilación de la lí nea base en el curso de la t aquicardia.
RI V A
TV. Se considera sig no de reperf usión t ras un I AM.
Similar a TV con f recuencia ent re 60-100 lpm.
ÖREPASA: [D ATOS A FAVOR DEL ORIGEN VENTRICULAR O SUPRAVENTRICULAR EN LA TAQUICARDIA REGULAR CON QRS ANCHO, T ABLA 28, C APÍTULO 8 DEL M ANUAL CTO 8ª ED.] Para que te acuerdes bien, ten claro que todas las arritmias que producen compromiso cardiovascular importante tienen como tratamiento de elección la cardioversión eléctrica inmediata . CAPÍTULO 30.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
El tipo más frecuente es la esencial. Sin embargo, en el MIR han aparecido muchas veces preguntas sobre las causas de HTA secundaria, que es lo primero que hay que descartar ante un paciente con aumento de presión arterial. Debes conocer bien cómo se diagnostica la HTA. Recuerda, además, que la HTA es un factor patogénico por sí mismo de alteraciones orgánicas. Hablamos de HTA cuando : • TAS>140 mmHg. • TAD> 90 mmHg.
PASOS A SEGUIR ANTE UN AUMENTO DE PRESIÓN ARTERIAL. Medición presión arterial
PAS >140 mmHg y/o PAD >90 mmHg
Mediciones repetidas seriadas en las 2-3 semanas siguentes Confirmación HTA
No confirmación HTA
DESCARTAR HTA 2aria
Seguimiento
HTA 2aria (5-10%)
Tto. etiológico
HTA esencial 1º medidas dietéticas CONTROL HTA
*En caso de DM o afectación de órganos
diana se comienza de entrada tratamiento farmacológico cuando las cifras tensionales sean entre 140-130 de sistólica y/o 90/80 de diastólica
-sal -peso -control de otros factores de riesgo cardiovasculares
NO CONTROL Tto. MÉDICO* - Antag. calcio - IECAs o antagonistas receptores de angiotensina II - b bloquentes - Diuréticos - Alfa-1-antagonistas
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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición
ALTERACIONES ORGÁNICAS EN LA HTA. CA R DIOV A SCULA R
- HVI. - At erosclerosis perif érica.
R ETINA
- Ret ino pa t ía hipert en siva (ver ult ra rresu men Of t almolog ía).
SNC
- ACV (h emorrág ico s e isquémicos). - En cef alopat ía h ipert ensiva. - En f ermedad de Binswan g er. - Art erioesclerosis rena l (lesión parecida a la de esclero sis sist émica ).
R IÑÓN
Para descartar las HTA secundarias, tienes que conocer qué patologías pueden cursar con un aumento de la PRESIÓN ARTERIAL (mira también cuál es la prueba diagnóstica de elección en cada caso).
CAUSAS DE HTA SECUNDARIA. R ENOV A SCULA R (el grupo más f recuente)
- Est enosis art erial (má s f recu ent e en an cian os). - Displasia f ibro mu scu lar (más f recu ent e en mu jeres jóven es).
ENDOCR INA S
- Ant icon cept ivo s orales (la cau sa específ ica más f recuent e de HTA secu ndaria ). Casi t odo so n hiperf u ncio nes: - Hipert iro idismo. - Hiperparat iroidismo. - Acro meg alia. - Cushing . - Hiperaldo st ero nismo. - Feocro mo cit oma.
CA R DIOV A SCULA R ES
- Coa rt ació n de ao rt a. - In su f icien cia a órt ica (HTA sist ólica aislada).
FA R MA COLÓGICA S
- Ciclo sporina. - Est eroides. - AINEs. - Cocaín a, anf et aminas.
TRATAMIENTO.
Hay diferentes fármacos de uso común en el tratamiento de la HTA. Debes conocer el tratamiento en algunas situaciones especiales. Además, sería bueno que recuerdes los efectos secundarios más importantes de los fármacos más usados en el tratamiento de la HTA. FÁ R MA CO
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EFECTOS SECUNDA R IOS
Diurét ico s t ia zídico s y de a sa.
Hipo K +. Aumen t o ácido úrico. Hiperg lu cemia. Hiperlipidemia.
Diurét ico s aho radores de K +.
Hiper K +. G ineco mast ia y disf u nció n sexua l en el varón (ést os dos la espiro nolact o na).
Bet abloqu ean t es.
Bro ncoespasmo . Depresión , insuf iciencia vascular perif érica, h ipert rig liceridemia.
Alf abloquea nt es.
Hipot en sió n ort ost á t ica, t a qu icardia.
Ant a g o nist as Ca++ t ipo dih idropiridina s (nif edipin a).
Taquicardia, cef alea , en ro jecimien t o f acia l, edemas pret ibiales.
Ant a g onist as Ca++ t ipo vera pamil o dilt iazem.
Cro no e in ot ropismo n eg at ivo s, est reñimient o .
IE CAs.
To s irrit a t iva, eru pcio nes, disg eu sia.
Ant a g o nist as recept ores Ang . II (t ipo losart án )
Mareo.
C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR 1. ¿Qué fármacos se usan generalmente en el tratamiento de la HTA del embarazo?
1. La alfametildopa y la hidralacina.
2. ¿Cuál es el concepto de HTA maligna?
2. La que produce edema de papila.
3. En un anciano con enfermedad prostática leve y HTA serán considerados como muy útiles los...
3. Los antagonistas alfa-1 (prazosín, terazosín), que además de hipotensores, se utilizan para aumentar el flujo de orina.
4. ¿Por qué son de menor utilidad los betabloqueantes y los diuréticos en el tratamiento de HTA con el colesterol elevado y/o glucemias anormales?
4. Porque estos dos tipos de fármacos alteran el perfil lipídico. En el caso de los betabloqueantes, pueden ser peligrosos en la DM porque enmascaran los síntomas adrenérgicos de la hipo glucemia. Los diuréticos tiacídicos pueden además producir hipopotasemia e hiperuricemia.
5. ¿Qué fármaco es considerado de elección en el tratamiento de la HTA vasculorrenal?
5. Los IECAs o los ARA-II. Son también de elección cuando hay DM, ya que parece que reducen la incidencia de nefropatía. Si hay estenosis bilateral o existe sólo un riñón, están contraindicados.
6. ¿Cuál deberá ser tu 1ª sospecha si un paciente con HTA (que no toma diuréticos) tiene el K + bajo?
6. Podría ser un hiperaldosteronismo primario, que cursaría con K + bajo y alcalosis metabólica.
7. ¿En qué tipo de HTA secundaria se utiliza el renograma con captopril como prueba diagnóstica?
7. En la HTA vasculorrenal.
8. ¿Cuándo es más probable la HTA secundaria?
8. Cuando la HTA aparece antes de los 30 años o después de los 50.
CAPÍTULO 2.
SEMIOLOGÍA CARDÍACA Y VASCULAR .
Lo más preguntado en este tema son las características del pulso, tanto arterial como venoso. ÖREPASA: [C ARACTERÍSTICAS DEL PULSO A RTERIAL Y V ENOSO, A PARTADOS 2.2 Y 2.3, C APÍTULO 2 DEL M ANUAL CTO 8ª ED.] 1. ¿Qué soplos aumentan con la maniobra de Valsalva?
1. Los soplos de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y el prolapso mitral.
2. ¿Cuál es el soplo de Austin-Flint?
2. El soplo diastólico por estenosis mitral que aparece en el contexto de una insuficiencia aórtica.
Últimamente los soplos y otros ruidos cardíacos están tomando mayor trascendencia. CAPÍTULOS 5 Y 6.
INSUFICIENCIA CARDÍACA.
La insuficiencia cardíaca es la situación en la que se produce un gasto cardiaco inferior a las necesidades metabólicas. El marcador pronóstico mas importante es la fracción de eyección, siendo la mortalidad al año del 50% en aquellos con clase funcional IV. CAPÍTULO 5 DEL M ANUAL CTO 8ª ED.] ÖREPASA: [TIPOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA SEGÚN EL GASTO CARDÍACO, TABLA 16, 1. ¿Cuáles son las principales causas de insuficiencia cardiaca?
1. La cardiopatía isquémica y la HTA.
2. ¿Y las principales causas de IC diastólica?
2. La hipertrofia ventricular izquierda y la isquemia miocárdica.
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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición
CLÍNICA.
Ö REPASA: [DIFERENCIAS ENTRE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FUNCIÓN SISTÓLICA DEPRIMIDA FRENTE A CONSERVADA, T ABLA 15, C APÍTULO 5 DEL M ANUAL CTO 8ª ED.]
TRATAMIENTO. Las diferentes posibilidades que existen se resumen imaginando que el corazón insuficiente es como una persona débil, cargada con un peso muy grande que intenta empujar una gran piedra; por lo tanto es fácil deducir que le podemos ayudar transformándole en un atleta (fármacos inotrópicos positivos), quitándole parte del peso que lleva (fármacos reductores de la precarga) o cambiando la piedra que intenta mover por una más pequeña (reducción de la postcarga). Fármacos inotrópicos positivos.
Digital, dobutamina, etc. Para recordar los aspectos más importantes de la digital, contesta tapando la columna de la derecha:
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1. ¿Cuál es la indicación más clara para uso de la digital en la IC?
1. Miocardiopatía dilatada con FA.
2. ¿Cuál es la causa más frecuente de intoxicación digitálica?
2. Insuficiencia renal.
3. ¿Cuál es la arritmia más frecuente en la intoxicación digitálica?
3. Las extrasístoles ventriculares.
4. ¿Y la más característica?
4. Taquicardia auricular con BAV variable.
5. ¿Cómo se realiza el tratamiento de una intoxicación digitálica?
5. Se detiene el tratamiento y se emprenden medidas para el control de las arritmias. En concreto, un marcapasos temporal puede ser necesario si el bloqueo no se soluciona de forma adecuada, y la lidocaína es muy útil para el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares. Si hay hipopotasemia, evidentemente una parte importante de su tratamiento será su re posición.
C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR La digoxina puede mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular, pero no ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en ritmo sinusal. El resto de inotrópicos positivos no han demostrado una mejoría del pronóstico, incluso pueden empeorarlo. Fármacos que disminuyen la precarga o la postcarga. • Reducción de Precarga → Disminución de las presiones telediastólicas → Disminución de la congestión venosa. • Reducción de Postcarga → Aumento del gasto cardíaco.
Vasodilatadores: Los más usados son los IECAs (vasodilatadores arteriales y venosos). Mejoran la IC y retrasan su desarrollo en pacientes con disfunción ventricular izquierda. Mejoran el pronóstico de los pacientes con IC. Son el tratamiento de elección en la miocardiopatía dilatada. Mejoran la supervivencia en pacientes con ICC de etiología isquémica y en pacientes con miocardiopatía dilatada. Últimamente se están introduciendo en la clínica los ARA II (antagonistas de los receptores de angiotensina II), que tienen el mismo efecto beneficioso de los IECAs, con la ventaja añadida de que no aumentan los niveles de bradicininas, las cuales se consideran responsables de algunos efectos secundarios de los IECAs, como la tos o el angioedema. Su uso ha sido aprobado en el tratamiento de la HTA y la ICC.
Nitratos:
Son vasodilatadores preferentemente venosos.
Diuréticos:
Reducen la precarga. El tratamiento con espironolactona en dosis bajas (25 mg/24h) ha demostrado disminuir la mortalidad. Repasa la siguiente tabla acerca de los diuréticos. DIURÉTICO
MEC ANISMOS DE ACCIÓN
Ti z a idas (cloroti z a i d a, xipamida, indapamida).
Inhibición de canales en N / a Cl en TCD.
INDIC ACIONES
- Insuf iciencia cardí aca leve o - Cuando FG < 25 m / l moderada. min. - HTA.
A A S (f urosemida, ácido etacrí nico, bumetanida, indacrinona).
- Est ados edemat osos Inhibición del ref ract arios. t r ansport ador 2Cl+ - Est ados edemat osos ag udos Na + K en asa de g raves. Henle. - FG < 25 m / l min. - HTA g ra ve.
Ahorradores de K + 1) Antagonistas de la aldosterona (espironolactona).
- Asociado a ot ros diurét icos en est ado edemat oso o HTA. Bloquea la acción - Hiperaldost eronism os no de la aldost erona en correg ibles con cirug í a. TCD. - Est ados edemat osos con hiperaldost er onismo (Sd. nef rót ico, ICC, cirrosis).
2) Amiloride, triamterene.
CONTR AINDIC ACIONES
Bloqueo de la a bsor ción en TCD - Los mismos que el ant erior. - Sd. de Liddle. de Na.
- Anuria. - Em barazo. - Hipersensibilidad.
- Hiper K . - I. renal. - Trat amient os con suplement os de K .
EFECTOS SECUND ARIOS - Hipo K . - Hiperuricemia. - Aument o g lucosa y lí pidos. - Hipo K . - Hipo Na. - Hiperuricemia. - Hipo M g . - Ot ot oxicidad.
- Impot encia, g inecomast ia. - Hiper K .
- Hiper K .
Betabloqueantes: Reducen la mortalidad a largo plazo en los pacientes con IC por disfunción sistólica. También son útiles junto con los calcioantagonistas verapamil y diltiazem, en el tratamiento de la disfunción diastólica.
ÖREPASA: [INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDÍACO, A PARTADO 6.3, CAPÍTULO 6 DEL M ANUAL CTO 8ª ED.] 35
ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición
1. ¿Cómo se hace el tratamiento de un EAP?
1. Con vasodilatadores, diuréticos, 0 2 y sulfato de morfina. Además se pueden administrar digitálicos. En resumen, se intenta ayudar al corazón por todos los medios, y además forzamos la oxigenación.
2. ¿Cuándo son de utilidad los betabloqueantes o los antagonistas del calcio tipo verapamil o diltiazem en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca?
2. Cuando hay fallo de relajación del ventrículo. (Fíjate en que son inotropos negativos).
3. ¿Qué prueba complementaria aporta más frecuentemente datos sobre la etiología de la insuficiencia cardíaca?
3. La ecocardiografía
4. ¿Qué tipo de alteración del patrón respiratorio es típico de la ICC?
4. La respiración periódica o de Cheyne-Stokes.
5. Hemos hablado del tratamiento de la ICC en su vertiente farmacológica, pero ¿podrías decir qué medidas no farmacológicas son también de utilidad?
5. Restricción de sal, pérdida de peso (en obesos)...
6. ¿Te acuerdas de cuál es el efecto secundario más típico de los IECAs?
6. La tos irritativa. Recuerda que también pueden producir hiper K + y descenso de la función renal.
Recuerda que: - En la IC sistólica se utilizan: betabloqueantes + espironolactona + IECA/hidralacina - nitratos. Otros: ARA II y digoxina. No dar verapamilo o diltracem. - En la IC diastólica se utilizan: betabloqueantes + verapamilo o diltiacem. No dar digoxina (salvo FA) y cuidado con los vasodilatadores y diuréticos. - El tratamiento del EAP es una movida: morfina, oxigenoterapia, vasodilatadores (si TA> 90 - 100 mmHg), inotrópicos (si existe hipotensión o el paciente no mejora), diuréticos, asentarse. CAPÍTULOS 22-25.
MIOCARDIOPATÍAS.
Mira con atención el cuadro:
CARACTERÍSTICAS DE LAS MIOCARDIOPATÍAS. MIOC ARDIO A P T A Í VOLUMEN V I
FEV
DISFUNCIÓN
ESPESOR A P RED
J E EMPLO MIOC ARDIO A P TÍ A SECUND AR A I
Sistólica.
No r m a l
Peripart o. Alcohólica. Fármacos.
Diast ólica.
Aumenta mucho. Asimet ricament e (St . septo).
Friedreich.
Diast ólica.
Fibrosis endomiocárdica. Normal o a ument a. Enf . endomiocá rdica eosinof í lica. Fibroelast osis endocárdica.
Dilatada
Aument a mucho.
Disminuye mucho.
Hipertróf ica
Disminuye mucho.
Normal o aumenta.
Restrictiva
Disminuye, normal o aument a.
No r m a l o disminuye un poco.
- Fíjate como la única miocardiopatía que cursa con una función sistólica claramente deprimida es la dilatada, que por ello tiene una FEV muy disminuida. 36
C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR A) MIOCARDIOPATÍA DILATADA.
Piensa en ella cuando veas a un paciente con síntomas de insuficiencia cardíaca en un corazón muy dilatado. Es bastante característica de esta patología la aparición de arritmias y embolias (ya que se favorece el remanso sanguíneo en las cavidades tan dilatadas). Los soplos diastólicos, las calcificaciones vasculares, la HTA, y la existencia de angina de pecho, en general te deben orientar a pensar en otra patología que esté produciendo esa insuficiencia cardíaca. Debes conocer qué procedimientos terapéuticos son útiles en un paciente con miocardiopatía dilatada. Manejo de la Miocardiopatía dilatada. TR AT AMIENTO
SITU ACIÓN EN QUE SE USA
IECAs
I. ca r dí a ca .
Dig oxina
I. ca rdí a ca con F.A.
Desf ibrila dor im pl a nt a bl e
Ar rit m ia s vent ricul a res g ra ves.
Ant icoa g ul a ción Tra spla nt e Ca rdia co
- Sit ua ciones que f a vor ecen f orm a ción t r om bos en especia l l a FA. - Trom bos det ect a dos por ecoca rdiog ra f í a . - Embol ismos previos.
Cua ndo la insuf iciencia ca r dia ca es resist ent e a l t ra t a mient o médico y no exist en cont r a indica ciones.
B) MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA.
La clínica es muy parecida a la de la estenosis aórtica, con la misma tríada sintomática. Sin embargo, aquí es la disnea, y no la angina, el síntoma más frecuente. La muerte súbita, generalmente en relación con el desarrollo de arritmias, puede ser el primer síntoma de una miocardiopatía hipertrófica, y es más típica en niños y adolescentes, produciéndose más frecuentemente con o tras un ejercicio intenso. Es muy importante que domines los rasgos característicos de la auscultación y la ecocardiografía. Sin embargo, no te equivoques asumiendo que todas las miocardiopatías hipertróficas son obstructivas (de hecho, esto es más bien "raro", ya que sólo aproximadamente 1/4 de los pacientes con esta enfermedad tiene obstrucción en el tracto de salida), a pesar de que pregunten mucho por su traducción en la exploración física, que es el soplo. Con respecto a las maniobras que aumentan o disminuyen el soplo, date cuenta de que todo aquello que aumenta la fuerza de contracción del ventrículo izquierdo favorece la obstrucción, y por lo tanto, aumenta el soplo (esta es la razón por la que están contraindicados los fármacos que aumentan la contractilidad o que disminuyen la pre o postcarga). De la misma manera, todo lo que descienda la cavidad del ventrículo izquierdo (descenso de llenado por maniobra de Valsalva, vasodilatadores, ortostatismo) aumenta el gradiente de salida.
C) MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA.
Para acordarte de ella, piensa en un cuadro muy parecido a la pericarditis constrictiva, pero con ausencia de calcificaciones pericárdicas y un engrosamiento simétrico del ventrículo. ÖREPASA: [DIFERENCIAS ENTRE LA CARDIOMIOPATÍA HIPERTRÓFICA DILATADA Y RESTRICTIVA , TABLA 68, C APÍTULO 22 M ANUAL CTO 8ª ED.] Para terminar de repasar las miocardiopatías, contesta a las siguientes preguntas: DEL
1. ¿Qué miocardiopatías secundarias tienen característicamente una mayor incidencia de embolismos?
1. La miocardiopatía del periparto y la eosinofílica o de Loeffler.
2. Un corazón con aspecto moteado en la eco es típico de...
2. Amiloidosis.
3. ¿Cómo están las presiones de llenado de los ventrículos en las miocardiopatías?
3. Aumentadas en todas. En la dilatada, porque hay defecto de la sístole (y queda mucha sangre al final de la sístole), y en las restrictiva e hipertrófica, porque hay defecto de relajación.
4. ¿Qué fármaco ha demostrado aumentar la supervivencia de los pacientes con miocardiopatía dilatada para el tratamiento del síndrome de insuficiencia cardíaca que padecen?
4. Los IECAs.También ha demostrado aumentar la su pervivencia la combinación de vasodilatadores como nitratos e hidralacina, también los betabloqueantes y la espironolactona.
5. ¿Puede presentar un paciente con miocardiopatía hipertrófica angina o síncopes si no tiene obstrucción de salida?
5. Sí. Fíjate en esto (es muy importante), los síntomas de la miocardiopatía NO tienen relación con obstrucción (cosa que sí ocurre en la estenosis aórtica).
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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición
7. ¿Es patognomónica la aparición de SAM en la MHO?
7. No, puede aparecer también en otras patolo gías, pero cuando hay obstrucción en una miocardiopatía hipertrófica, siempre está presente el SAM (recuerda que la otra característica ecocardiográfica importante es la existencia de hipertrofia asimétrica, generalmente pronunciada en septo).
8. ¿Recuerdas alguna alteración típica del ECG de la MHO?
8. Las alteraciones en el ECG son muy habituales en la MHO (de hecho, pocos pacientes tienen un ECG normal). Lo más frecuente es que presenten alteraciones de la repolarización. Es muy típica la presencia de ondas T invertidas gigantes. Recuerda también que pueden apreciarse arritmias auriculares y ventriculares.
CAPÍTULO 4.
FÁRMACOS EN CARDIOLOGÍA.
Los fármacos más importantes que debes conocer son los usados en el tratamiento de la angina y de la insuficiencia cardiaca, que tienes en los capítulos correspondientes de este ultrarresumen.
Ö REPASA: [F ÁRMACOS EN C ARDIOLOGÍA, A PARTADOS 4.1, 4.2 Y 4.3 DEL M ANUAL CTO 8ª ED.]
EFECTOS DE LOS FÁRMACOS EN DISTINTAS PATOLOGÍAS CARDÍACAS.
Insuf iciencia Cardiaca. Miocardiopatia Dilatada
C ardiopatí a Isquémica
HT A
A rritmias
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IEC A
C A LCIO A NT A GONIST A S
B-BLOQUE A NTES
DIURÉTICOS
Prolong an la supervivencia y previenen el desa rrollo de IC en pa cient es con disf unción vent ricular (al ig ual que espironolact ona, bet abloqueant es e hidra la zina más nit rat os)
Trat a mient o de la IC diast ólica . No en sist ólica
Me joran la supervivencia en el t rat amient o de la IC. Trat amient o de la IC diast ólica.
Me jora n los sí nt oma s de cong est ión de la IC.
- Ant iang inos os Ant iang inos os (disminuyen la (disminuyen cont ract ilidad y la cont ract ilidad y reducen f recuencia cardiaca). post carg a ). - En I AM reducen la Trat amient o de la ang ina mort alidad, la incidencia vas oespást ica de muert e súbit a, (Prin zmet a l). reinf art o y ang or.
Út il es junt o con los nit ra t os en el t rat a mient o de la IC secundaria a un I AM.
- Reducen la morbimort alida d a la rg o pla zo. - Trat amient o de la disección aórt ica.
- R educen la morbimort alidad a larg o pla zo. - Aconse jados en el t rat amient o de la HT A en el a nciano (t ia cidas).
Administ rados preco zment e en I AM previenen el desarrollo de IC y de reinf art o en pacient es con una FE<40%. Previenen l a dila t ación vent ricular.
HT A renal y vasculorenal s alvo est enosis bila t eral o riñón único. HT A en diabét icos.
- HT A leve o moderada. - HT A en el anciano (dihidropiridinas).
nt ia rrí t micos g rupo IV. Podrí a disminuir la F A en pacient es -- A Evit ar en WPW en F A o con ICC. f lut t er.
Ant iarrí t micos g rupo II. Trat amient o de varias arrit mia s. Frenadores del NAV. QT larg o cong énit o, t a quicardia sinusal sint omát ica, hipert iroidismo...
1. ¿Cuál es el betabloqueante de menor vida media?
1. El esmolol.
2. ¿Qué betabloqueante alarga el QT?
2. El sotalol.
C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR CAPÍTULO 27.
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO.
1) PERICARDITIS AGUDA.
Observa que esta enfermedad se puede confundir con un IAM, ya que clínicamente puede presentar: - Dolor torácico. - Alteraciones electrocardiográficas. - Aumento de las enzimas miocárdicas (por afectación del epicardio). Por ello, debes advertir en qué aspectos se diferencian ambas patologías: - El dolor torácico aumenta en la pericarditis con algunas maniobras como el decúbito o la inspiración, lo que no suele suceder en el IAM (características pleuríticas). - Al igual que en el IAM, hay elevación del segmento ST , pero en la pericarditis es cóncavo hacia arriba, mientras que en el IAM es convexo. Además, los cambios suelen ser más difusos en la pericarditis. Otras alteraciones que pueden aparecer en el ECG de la pericarditis son: negativización de ondas T, disminución del voltaje del QRS, descenso del intervalo PQ y arritmias auriculares. - En la auscultación se puede escuchar el roce pericárdico. - Es poco frecuente que se eleven las enzimas miocárdicas en la pericarditis, y cuando lo hacen es porque hay miocarditis acompañante. Además, se elevan menos de lo que cabría esperar por la extensión de las alteraciones en el ECG. Hay muchas causas de pericarditis, pero la más frecuente es la idiopática (que es, en la mayoría de los casos, de causa vírica); repasa el tto. de esta y fíjate que en todas las pericarditis agudas están contraindicados los anticoagulantes. 2) DERRAME PERICÁRDICO. 1. ¿Cuál es el mejor método de diagnóstico del derrame pericárdico?
1. El ecocardiograma.
2. En un derrame sanguinolento, ¿en qué etiologías deberemos pensar?
2. En etiología tuberculosa o neoplásica.
3) TAPONAMIENTO CARDÍACO Y PERICARDITIS CONSTRICTIVA.
Son dos patologías del pericardio que debes diferenciar, por ello quizás es mejor que las estudies comparándolas entre sí y con la miocardiopatía restrictiva. D AT O S CL Í N ICO S
ipotensión. Tap onamiento -- H Pulso p aradó jico.
Pericarditis constrictiva
- Clí nica de I. card í aca d erecha crónica. - Signo d e K ussmaul.
PUL SO V EN O SO
E CG
- Dism inución - Onda X pr om inent e. QR S . - Onda Y dism inuida - Alt er na ncia o ausent e. el éct r ica .
- Onda s X e Y pr om inent es. - Onda Y pr edom ina nt e.
ECO C ARDIO GR AM A - De r r a m e per icár dico. - C o l a ps o de ca vida des der echa s.
- 1 / 3 ha y f ibr ila ción - Aum ent a el a ur icul a r. espesor del - QRS b j a os . per icar dio. - Apla na m ient o e inver sión onda T.
R ADIO GR AF A Í DEL T Ó R AX
T R AT AMIEN T O
- PER ICAR DIO CENTESIS o vent a na per icá r dica si ha y - Aum ent o de la der r a m e pur ul ent o, sil uet a ca r dí a ca . ur ém ico o t uber cul oso. - Cont r a indica dos diur ét icos.
- Ca lcif ica ciones e n 5 0 %.
- Per ica r diect om í a .
ÖREPASA: [DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA, T ABLA 72, CAPÍTULO 25 DEL M ANUAL CTO 8ª ED.] - El taponamiento cardíaco suele aparecer en las preguntas como un evento agudo que requiere una intervención urgente (en general, una pericardiocentesis de urgencia). Si lo encuentras en relación con un IAM, debes diferenciarlo de un IAM de ventrículo derecho, que también cursa con hipotensión e ingurgitación yugular (fíjate si hay alteraciones en el ECG de precordiales derechas y recuerda que en el IAM de VD es raro que exista pulso paradójico). - La pericarditis constrictiva cursa con síntomas de insuficiencia cardíaca derecha crónica. Debes diferenciarla de la miocardiopatía restrictiva, que también tiene morfología de raíz cuadrada en la curva de presión del ventrículo y signo de Kussmaul (observa que, sin embargo, en la pericarditis constrictiva pueden existir golpe pericárdico y alteraciones de éste en la radiografía y en el ecocardiograma). 39
ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición
1. ¿De qué patología es típica la alternancia eléctrica en el ECG?
1. De aquellas que cursen con derrame pericárdico severo. Piensa sobre todo en taponamiento cardíaco.
2. ¿Por qué se produce el pulso paradójico?
2. Por el desplazamiento del septo interventricular hacia la izquierda durante la inspiración, momento en el que llega más sangre al corazón derecho, y por ello, el corazón izquierdo aloja y expulsa menos sangre en la sístole y el pulso disminuye.
3. ¿A qué se debe la morfología en "Dip plateau" o en raíz cuadrada en la curva de presión ventricular?
3. Al cambio brusco de presión intraventricular durante la diástole, cuando el corazón se encuentra con un pericardio poco distensible que frena su relajación.
4. ¿Por qué están contraindicados los diuréticos
4. Porque dificultarían aún más el ya comprome-
CAPÍTULO 33.
ENFERMEDADES DE LAS VENAS.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
La causa más frecuente de TEP es la TVP; por ello, es bueno que relaciones ambas patologías.
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C ARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
ESTIMACIÓN DE LA PROBABILIDAD CLÍNICA
Probabilidad media y baja
Probabilidad alta o pacientes ingresados
Dímero - D Normal
Alta
Observación
Tratar
Técnicas de imagen
No IR o alergia al contraste Angio TAC
TVP
Normal o no diagnóstico
Ultrasonidos de extremidades
IR o alergia al contraste γ
Grafía
No diagnóstica
Angiografía pulmonar - Debes recordar que un método analítico de utilidad para el diagnóstico del TEP es la medición del dímero D. Tiene un alto valor predictivo negativo. - Basta una alta sospecha clínica para comenzar con el tratamiento anticoagulante.
1. ¿Qué habría que hacer después de instaurar tratamiento en un paciente con clínica sugerente de TVP y TEP?
1. Continuar el estudio de su tromboembolismo venoso (ECO-Doppler, flebografía y/o gamma grafía).
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