UNIVERSIDAD NACIONAL “HERMILIO VALDIZÁN” HUÁNUCO
FACULTAD DE OBSTETRICIA
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN
“Monitoreo Fetal Diagnóstico por Imágenes enyObstetricia” TESIS “ EFICACIA DE LA ECOGRAFÍA FETAL EN GESTANTES EN EL DIAGNOSTICO DE CIRCULAR DE CORDÓN EN RELACIÓN AL TIPO DE PARTO Y APGAR DEL RECIÉN NACIDO. HOSPITAL I ESSALUD, ANDAHUAYLAS. ENERO – JULIO 2016" PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN
“Monitoreo Fetal y Diagnóstico por Imágenes en Obstetricia” TESISTA: OBSTA. M ARITZA MOSCOSO PECEROS ASESORA : MG. DIGNA A. MANRIQU E DE LARA SUÁREZ
HUÁNUCO–PERÚ 2017
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DEDICATORIA:
Al Señor todo poderoso: Por su eterno y gratitud inagotable haberme regalado la dicha de vivir. A mis padres Teodosio Moscoso Mendoza (+) y Mary Peceros De La Cruz: En reconocimiento a sus sacrificios y en testimonio a sus sabias enseñanzas. A mi esposo Germán Antenor Leguía Loayza: Por la motivación y el aliento constante. A mis hijos Paola Marifé, Germán y Aron Anthony: Por ser motor en mi vida. Maritza Moscoso Peceros
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AGRADECIMIENTO El desarrollo de la presente investigación ha sido posible por la contribución de valiosas personas e instituciones, a quienes va el agradecimiento: A la Universidad Nacional Hermilio Valdizán, por ser nuestra alma mater, donde nos permitió formarnos como especialistas en Monitoreo Fetal y Diagnóstico por Imágenes en Obstetricia. A los docentes de la especialidad, a la asesora: Magister Digna Manrique de Lara Suárez por sus conocimientos impartidos y apoyo sostenido a lo largo del desarrollo, ejecución y presentación del estudio. A las autoridades y colegas del Hospital I EsSalud, Andahuaylas, que abrieron sus puertas para la realización del estudio. A mis compañeros de trabajo y de la especialidad por su apoyo permanente y a todos aquellos que hicieron posible la realización de este trabajo. Maritza Moscoso Peceros
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ÍNDICE DEDICATORIA: .................................................................................................. II AGRADECIMIENTO.......................................................................................... III RESUMEN ....................................................................................................... VII ABSTRACT ....................................................................................................... IX INTRODUCCIÓN .............................................................................................. XI I.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................ 13
1.1. Fundamentación del problema ............................................................... 14 1.2. Formulación del problema ...................................................................... 18 1.2.1. Problema principal .............................................................................. 18 1.2.2. Problemas Secundarios ...................................................................... 18 1.3. Justificación e importancia...................................................................... 18 1.3.1. Justificación......................................................................................... 18 1.3.2. Importancia ......................................................................................... 19 1.4. Objetivos ................................................................................................... 20 1.4.1. Objetivo General ................................................................................. 20 1.4.2. Objetivos Específicos: ......................................................................... 20 1.5. Limitaciones............................................................................................ 21 II. MARCO TEÓRICO .................................................................................... 22 2.1. Antecedentes de investigación .................................................................. 23 2.1.1. Antecedentes Internacionales ............................................................. 23
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2.1.2 Nacionales ........................................................................................... 28 2.1.3 Locales................................................................................................ 32 2.2. Bases Teóricas .......................................................................................... 32 2.2.1. Ecografía obstétrica ............................................................................ 32 2.2.2. Circular de cordón ............................................................................... 36 2.2.3. Recién nacido ..................................................................................... 43 2.2.4. Apgar .................................................................................................. 49 2.2.5. Parto ................................................................................................... 53 2.3. Definición de términos básicos .................................................................. 57 III.
ASPECTOS OPERACIONALES ............................................................ 59
3.1. Hipótesis General ...................................................................................... 60 3.2. Identificación de Variables......................................................................... 60 3.3. Operacionalización de variables................................................................ 60 IV.
MARCO METODOLOGICO.................................................................... 61
4.1. Dimensión espacial y temporal .................................................................. 62 4.1.1. Dimensión espacial ............................................................................ 62 4.1.2. Dimensión temporal ............................................................................ 62 4.2. Tipo de Estudio ......................................................................................... 62 4.3. Diseño de Estudio ..................................................................................... 63 4.4. Población................................................................................................... 64 4.4.1. Criterios de selección .......................................................................... 64 4.5. Selección de la muestra ............................................................................ 65 Página | 5
4.5.1. Muestra ............................................................................................... 65 4.5.1. Muestreo ............................................................................................. 65 4.5.2. Unidad de Análisis .............................................................................. 65 4.6. Fuentes, técnicas e instrumentos de recolección de datos .................... 66 4.6.1. Fuentes ............................................................................................... 66 4.6.2. Técnica ............................................................................................... 66 4.6.3. Instrumentos ....................................................................................... 66 4.6.4. Procedimiento de recolección de datos .............................................. 66 4.7. Procedimiento de procesamiento, análisis e interpretación de datos ..... 67 V. RESULTADOS .......................................................................................... 68 5.1. Características sociodemográficas......................................................... 69 5.2. Resultados ecográficos .......................................................................... 72 5.3. Resultados del parto............................................................................... 75 5.4. Resultados neonatales ........................................................................... 81 6. PRUEBA DE HIPOTESIS .......................................................................... 87 VI.
DISCUSIONES ....................................................................................... 90
VII.
CONCLUSIONES ................................................................................... 93
VIII. RECOMENDACIONES .......................................................................... 94 IX.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA ............................................................ 95
ANEXOS .......................................................................................................... 99
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RESUMEN El presente trabajo de investigación se titula Eficacia de la ecografía fetal en gestantes en el diagnóstico de circular de cordón en relación al tipo de parto y Apgar del recién nacido. Hospital I EsSsalud, Andahuaylas, enero a julio 2016, el mismo que propicio la interrogante ¿Cuál es la eficacia de la ecografía fetal en las gestantes en el diagnóstico de circular de cordón umbilical en la determinación de tipo de parto y Apgar en el recién nacido?, el presente trabajo tuvo como objetivo principal “Determinar la eficacia de la ecografía fetal en las gestantes en el diagnóstico de circular de cordón en la relación de determinación del tipo de parto y el puntaje del Apgar en el recién nacido”. Se realizó una investigación de tipo básico, de diseño no experimental, en su modalidad de descriptivo, correlacional transversal. La muestra estuvo conformada por 34 gestantes con diagnóstico de ecográfico de circular de cordón atendidas en la unidad de medicina fetal del Hospital I EsSalud de Andahuaylas; se utilizó como instrumento la ficha de recolección de datos elaborada por la misma investigadora. Los r resultados: fueron el 47% de las gestantes en estudio están comprendidas en edades entre 25 -34 años, la paridad 41% son nulíparas y 38% gran multíparas, el 79% tienen más de 6 atenciones prenatales. Sobre tipo de circular de cordón diagnosticado por ecografía, el 91% es circular simple, con ubicación a nivel de cuello; de ellos, 6 gestantes también presentaron circular simple a nivel del cuerpo. Un 3% presentó circular triple a nivel de cuello. El trimestre de evaluación ecografía el 65% en el segundo trimestre y el 88% en el tercer trimestre. La
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edad gestacional de diagnóstico de circular de cordón el 3% fue entre 20-24 semanas y 56% entre 35-39 semanas. La vía de culminación del embarazo: el 52% fue vía vaginal, 23% cesárea primaria y 23% fue cesárea iterativa, con circular de cordón al parto: simple 44% y doble 18%, con ubicación a nivel de cuello 53% y a nivel del cuerpo 9%. El Apgar al minuto el 62% fue de puntaje 8, de ellos el 9% mantuvo puntaje 8 a los cinco minutos; un 6% tuvo puntaje 9 al minuto y esto se eleva al 62% de recién nacidos con puntaje 9 a los cinco minutos. Además, hay un 3% de recién nacido con puntaje 6 al minuto. El 53% fueron varones y el 47% fueron mujeres. Concluyendo que la ecografía fetal permitió identificar a los casos de circular de cordón; pero este no influenció en la determinación de la vía de culminación del parto ni en el Apgar del recién nacido por lo que no se determinó su eficacia.
Palabras clave: Ecografía obstétrica de Circular de cordón, Vía de parto, Apgar neonatal.
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ABSTRACT The present research is entitled Efficacy of fetal ultrasound in pregnant women in the diagnosis of cord circular in relation to the type of delivery and Apgar of the newborn. Hospital I EsSalud, Andahuaylas, from January to July 2016, the same one that propitiates the question What is the efficacy of fetal ultrasound in pregnant women in the diagnosis of umbilical cord circulation in the determination of type of delivery and Apgar in the newborn ?, With the main objective "To determine the effectiveness of the fetal ultrasound in the pregnant women in the diagnosis of cord circular in the relation of determination of the type of delivery and the score of the Apgar in the new born". A basic type research was conducted, the research design was non experimental, in its descriptive, cross - correlational modality. The sample consisted of 34 pregnant women diagnosed with a circular cord ultrasound treated at the fetal medicine unit of Hospital I EsSalud de Andahuaylas; The data collection sheet prepared by the same researcher was used as an instrument. Results: 47% of pregnant women under study are aged 25-34 years, parity 41% are nulliparous and 38% are large multiparous, 79% have more than 6 prenatal care. About type of cord circular diagnosed by ultrasound, 91% is simple circular, with placement at the neck level; Of them, 6 pregnant women also presented simple circular at level of the body. A 3% presented a triple circular at the neck level. The ultrasound evaluation quarter was 65% in the second quarter and 88% in the third quarter. The gestational age of diagnosis of cord circular 3% was between 20-24 weeks and 56% between 35-39 weeks. The route of completion of pregnancy: 52% was via Página | 9
vaginal, 23% cesarean primary and 23% was iterative cesarean section, with cord circular at birth: simple 44% and double 18%, with placement at the neck level 53% and level Of the body 9%. The Apgar at the minute 62% was of score 8, of them the 9% maintained score 8 at the five minutes; 6% scored 9 per minute and this rises to 62% of newborns with a score of 9 at five minutes. In addition, there is a 3% newborn with a 6-minute score. 53% were men and 47% were women.
Key words: Obstetric Ultrasound of Cord Circular, Labor Delivery, Neonatal Apgar.
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INTRODUCCIÓN El circular del cordón umbilical son todas aquellas situaciones en las este se ubica en alguna parte del feto; la mayoría de circulares de cordón se observa a nivel de cuello fetal y siendo estos del tipo simple y en menos proporción en cuerpo y extremidades. El circular de cordón puede interrumpir de manera total o parcial el normal funcionamiento del producto afectando su desarrollo; porque ha adquirido una gran importancia su evaluación en la ecografía obstétrica debido a su frecuencia en la práctica obstétrica y tema de estudio debido a las complicaciones que puede ocasionar durante el embarazo y el parto tanto para la mujer o el producto con morbilidad y mortalidad perinatal (1). La ecografía obstetricia es un procedimiento sencillo, no invasivo, en el que no se emplea radiación, por eso se usa con frecuencia en el embarazo para visualizar el estado fetal y de sus anexos con fines de tomar decisiones sobre el manejo en casos de presencia de circulares de cordón por parte del profesional de obstetricia, como lo es el presente estudio. El objetivo de esta investigación fue Determinar la eficacia de la ecografía fetal en el diagnóstico de circular de cordón en la relación de la determinación del tipo de parto y el puntaje del Apgar en el recién nacido en las gestantes atendidas en el Hospital I Es Salud, Andahuaylas de enero a julio del año 2016.
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El estudio consta de las partes siguientes: Capítulo I: Trata sobre el Planteamiento del problema con su fundamentación, formulación, justificación e importancia, los objetivos, y limitaciones. Capítulo II: Se considera el Marco teórico con los antecedentes, bases teóricas y definición de términos básicos del estudio. Capítulo III: Trata sobre Aspectos operacionales con las hipótesis, variables y operacionalización de las variables. Capítulo IV: Comprende el Marco metodológico, con el ámbito de estudio, tipo de estudio diseño, población, muestra, técnicas e instrumentos, así como los procedimientos básicos del recojo, procesamiento de datos. Capítulo V: Son los Resultados, donde se presentan los hallazgos a través de tablas y gráficos, con su análisis e interpretación porcentual. Capítulo VI: Corresponde a la discusión de los resultados contrastados con bases teóricas y estudios previos. Finalmente,
las
conclusiones,
recomendaciones,
referencias
bibliográficas y los anexos con evidencias del trabajo de investigación. Maritza Moscoso Peceros
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I.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
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1.1. Fundamentación del problema El período más crucial de la vida humana corresponde a las primeras 24 horas que siguen al nacimiento. Durante este tiempo el recién nacido o neonato tiene que establecer las adaptaciones cardiopulmonares necesarias para asegurar un intercambio gaseoso adecuado, además de realizar los cambios renales, hepáticos y metabólicos indispensables para responder a las exigencias de la vida extrauterina, son elevadas en este período la morbilidad y la mortalidad, por lo que es necesario prevenir y conocer los factores de riesgo que puedan interferir en su normal desarrollo.
En el mundo la supervivencia infantil ha mejorado de forma espectacular entre 2000 y 2012, así mismo la tasa de mortalidad de los menores de 5 años ha disminuido de 75 a 48 muertes por 1000 nacidos vivos. Aún así, en 2012 murieron cerca de 6,6 millones de niños. El periodo más peligroso son los primeros 28 días de vida, durante los cuales tienen lugar el 44% de las muertes de menores de 5 años. Se han hecho algunos progresos en la reducción de las muertes por asfixia y traumatismos del parto (complicaciones durante el parto) (29%) y las complicaciones debidas a la prematuridad (14%). Por ello, para salvar a más recién nacidos, prestar más atención al aumento del acceso a intervenciones capaces de salvarles la vida. Se han hecho más progresos para salvar la vida de los niños después del primer mes de vida (1).
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Uno de los factores de la morbilidad y mortalidad perinatal es la presencia de circulares de cordón umbilical alrededor del cuello, uno de los más frecuentes y constituyéndose como parte del síndrome de muerte antenatal súbita (2). En el parto la aparición del enrollamiento del cordón alrededor del feto es un hallazgo frecuente, con una prevalencia de circulares de cordón al nacimiento del 15-25%, considerándose una situación fisiológica. Dada la frecuencia con que se comprueba la presencia de circulares de cordón, hay que considerar que no siempre ocasiona alteraciones durante el embarazo o el curso del parto, pero que en algunos casos cuando las circulares son múltiples y sobre todo cuando son ajustadas pueden dificultar el flujo sanguíneo y producir sufrimiento fetal (3). Hay que tener en consideración que el cordón umbilical se encarga de transportar la sangre desde la placenta al organismo fetal y éste de devolverla al espacio intervelloso placentario. Por tanto, es lógico que toda anomalía de la circulación sanguínea por los vasos del cordón afecte a la oxigenación del feto (4). Por ello, el cordón umbilical normal suele escapar a las compresiones, por su consistencia viscosa, está rodeado de líquido amniótico y ubicado en la parte ventral del feto, en una “celda" constituida
por el tronco, rodillas y codos que lo protege. Por su parte, los vasos umbilicales, una vena y dos arterias están inmersos en la gelatina de Wharton y ésta, así como su disposición al estar enrollados en espiral,
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dificultan su obstrucción, su longitud suele ser entre 45 y 60 cm (5). Por ello se debe tener en consideración que el cordón umbilical humano es vulnerable a una variedad de malformaciones, lesiones, eventos mecánicos y iatrogénicos durante el embarazo, trabajo de parto y parto (6)
, que pueden poner en riesgo la vida y salud del feto e incluso en su
vida extrauterina con morbilidad neonatal. El circular de cordón al cuello es posible diagnosticar por ultrasonografía prenatal, con múltiples reportes publicados al respecto, (6-10)
pero siempre con una sensibilidad y especificidad variable; estas
evaluaciones permiten adoptar conductas en el tratamiento fetal y la vía de culminación del embarazo, así como las atenciones inmediatas durante el parto al recién nacido sea esta por vía vaginal o cesárea. Los embarazos complicados con circulares múltiples de cordón al cuello comparados con fetos con circulares simples o sin circular de cordón significativamente se han asociado con líquido amniótico meconial, con patrones anormales de frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto avanzado, parto vaginal instrumentado, puntuación baja de Apgar al minuto y leve acidosis en la arteria umbilical al nacimiento, (asfixia neonatal)
(4).
Sin embargo, aún es difícil predecir cuándo un
circular simple o múltiple podrá conducir a un mal resultado neonatal, llámese asfixia perinatal. Estudios realizados en Trujillo –Perú, Fonseca H., encontraron una sensibilidad del 92,5% con intervalo de confianza del 95%. Y la Especificad encontrada fue del 80,0% con intervalo de confianza del Página | 16
95%. El valor predictivo positivo fue de 77% y el valor predictivo negativo fue de 93,64
, así como otro estudio realizado en Trujillo, Perú
(10)
encontraron que el estudio ultrasonográfico durante el trabajo de parto es altamente específico (96%), la cual le permite ser utilizado como prueba de tamizaje para identificar los embarazos de riesgo alto con circular de cordón
.
(11)
En la mayoría de los casos, el circular del cordón umbilical no se asocia a asfixia y no requiere una intervención de urgencia; los cordones largos y el oligoamnios predisponen a la compresión de los vasos umbilicales. El circular de cordón umbilical ha adquirido una gran importancia debido a su frecuencia en la práctica obstétrica y es un importante tema de estudio debido a las complicaciones que puede ocasionar durante el embarazo y el parto. Al no ser el circular de cordón una indicación absoluta para la realización de una cirugía obstétrica se desea saber los efectos inmediatos que puede ocasionar la atención de un trabajo de parto con un producto con circular de cordón en cuello que le produzca disminución del aporte de oxigeno por compresión del mismo cordón y del cuello. El propósito de esta investigación es hacer una revisión de la evidencia médica actual sobre los resultados perinatales asociados con la presencia de circular de cordón, con énfasis en las diferencias que haya según en la vía del parto y el Apgar al minuto en el Hospital I EsSalud, Andahuaylas. Página | 17
1.2. Formulación del problema 1.2.1. Problema principal ¿Cuál es la eficacia de la ecografía fetal en el diagnóstico de circular de cordón umbilical en la determinación de tipo de parto y Apgar en el recién nacido en gestantes atendidas en el Hospital I Es Salud, Andahuaylas de enero a julio del año 2016?
1.2.2. Problemas Secundarios − ¿Cuáles son las características sociodemográficas de las
gestantes con diagnóstico ecográfico de circular de cordón? −
¿Cuáles son los tipos de circular de cordón diagnosticados por ecografía en gestantes del estudio?
− ¿Cómo determina el diagnóstico ecográfico fetal previo de
circular de cordón en la determinación de la vía del parto? − ¿De qué manera determina el diagnóstico ecográfico fetal
previo de circular de cordón en el puntaje del Apgar en los recién nacidos?
1.3. Justificación e importancia 1.3.1. Justificación En el estudio se consideró los criterios siguientes:
Por su implicancia práctica; teniéndose en consideración que el circular de cordón es frecuente en embarazos a término y constituye una de las mayores preocupaciones de las gestantes, siendo la ecografía el examen de diagnóstico principal y en estos casos detecta el grado de compromiso hemodinámico, Página | 18
permitiendo una mejor estrategia para el nacimiento del producto en buen estado.
Por su relevancia social; el hallazgo de un circular de cordón umbilical simple no implica mayor riesgo para el feto, siendo motivo de controversia la conducta a adoptar en estas situaciones y no dañar la salud y vida de la gestante y el feto; por ello la detección de circular de cordón doble o triple debe notificarse, dado que conlleva un riesgo aumentado de la mortalidad fetal.
1.3.2. Importancia Se ha elegido este tema de investigación a fin se conocer el porcentaje de casos de circulares de cordón en cuello y cuerpo, diagnosticados a través de la ecografía obstétrica en el periodo de estudio, sean estas simples, dobles o triples en todos los nacimientos que ocurrieron el Hospital I Es Salud, Andahuaylas por vía vaginal o cesárea en el año 2016 de enero a julio y el efecto de los mismos sobre el recién nacido de forma inmediata, o sea al momento del nacimiento, tomando como parámetro el puntaje de APGAR asignado al minuto y a los 5 minutos. Así mismo, permite conocer la conducta adoptada por el equipo de salud de obstetricia ante los resultados del informe ecográfico en casos de circulares de cordón, en la prevención del sufrimiento fetal, sensibilizando a la gestante en el valor que representa estos estudios obstétricos.
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Al no ser el circular de cordón una indicación absoluta para la realización de una cirugía obstétrica se desea saber los efectos inmediatos que puede ocasionar la atención de un trabajo de parto con un producto con circular de cordón en cuello que le produzca disminución del aporte de oxigeno por compresión del mismo cordón y del cuello.
1.4. Objetivos 1.4.1. Objetivo General Determinar la eficacia de la ecografía fetal en el diagnóstico de circular de cordón en la relación de determinación del tipo de parto y el puntaje del Apgar en el recién nacido en las gestantes atendidas en el Hospital I Es Salud, Andahuaylas de enero a julio del año 2016.
1.4.2. Objetivos Específicos: − Identificar las características sociodemográficas de las gestantes
en estudio. − Identificar los tipos de circular de cordón diagnosticados por
ecografía en gestantes a término − Valorar el diagnóstico ecográfico fetal de existencia de circular de
cordón en la determinación de la vía del parto. − Valorar el diagnóstico ecográfico fetal de existencia de circular de
cordón en la determinación del puntaje del Apgar de los recién nacidos.
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1.5.
Limitaciones Durante el proceso de la ejecución del estudio se presentaron dificultades para su ejecución, siendo entre ellos la demora en la aprobación del mismo por los directivos del Hospital I EsSalud, Andahuaylas, así como el llenado incompleto de las historias clínicas y por último la falta de estudios a nivel local.
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II.
MARCO TEÓRICO
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2.1. Antecedentes de investigación 2.1.1. Antecedentes Internacionales Martínez Aspas, A., Bonilla Mousoles, F. y Raga Baixauli, F. (España 2011). En su estudio sobre “Diagnóstico y control evolutivo de las circulares de cordón en el tercer trimestre de gestación mediante ecografía 3D/4D y Dopler”; cuyo propósito fue de reali zar un seguimiento
de los circulares de cordón a lo largo de la gestación. El objetivo fue establecer la incidencia de circulares de cordón en primer trimestre de gestación mediante ecografía Doppler y tridimensional y realizar control evolutivo de las mismas para establecer el pronóstico de estos casos. Realizaron un estudio longitudinal, prospectivo, descriptivo, de cohortes; en un grupo de 150 pacientes, seleccionadas por muestreo consecutivo, en la consulta de diagnóstico prenatal del Hospital Clínico Universitario de Valencia. El análisis estadístico se realizó con la aplicación estadística SPSS versión 18.0; obteniendo los siguientes resultados: 1. Mediante ecografía Doppler y tridimensional establecemos incidencia de circulares de cordón en primer trimestre siendo del 25.3%; 1 circular en 18,7%, 2 en 6% y 3 en 0.7%. 2 2- En posteriores controles ecográficos, existen circulares en el 16.8% en semana 20 y 18,2% en semana 32. 3. Al nacimiento existen circulares en el 29.3% de los partos. 4. Finalización del embarazo; partos vaginales 82,6%y cesáreas 16%; pero sólo 1,3% por sospecha de pérdida del bienestar fetal. 5. 1.3% de éxitus (dos casos) en semana 13 y 25, ambos con 2 circulares de cordón apretadas. 6. A mayor edad materna mayor probabilidad de circulares en semana 20, 32 y nacimiento. 7. Correlación significativa entre circulares de cordón en 1º Página | 23
trimestre y en semanas 20, 32 y al parto, pero las circulares de 1º trimestre no se correlacionan con peores resultados perinatales, salvo que persistan a lo largo del embarazo. 8. Circulares de cordón en semanas 20 y 32 se correlaciona con peores valores del pH. 9. Si circular al nacimiento; correlación estadísticamente significativa en función del número de circulares con el pH, APGAR, y tipo parto. 10. Al relacionar circulares de cordón a lo largo del embarazo con variaciones del registro cardiotocográfico, no encontramos diferencias estadísticas. En nuestro trabajo encontramos un paralelismo con las publicaciones previas, con resultados similares al resto de literatura contrastada, y añadimos una ampliación a la investigación al haber iniciado el estudio y seguimiento de las circulares de cordón desde el primer trimestre de gestación, con ayuda de la ecografía Doppler y tridimensional (3).
Bustamante Zuluaga, C., Parra Anaya, G., Díaz Yunez, I., Vergara Quintero, F., y De Nubbila Lizcano, E., (Colombia 2011). En el estudio titulado: “Pronóstico perinatal de los fetos con circular de cordón en relación con la vía del parto”, el objetivo fue hacer una revisión de las
publicaciones sobre el resultado perinatal asociado con la circular de cordón a cuello y la vía del parto que reviste mayor seguridad. Materiales y métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas PubMed, Ovid, SciELO y LILACS, así como de revistas indexadas y sociedades médicas reconocidas: The American College of Obstetricians and Gynecologists, The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists, The American Journal of Obstetrics and Gynecology y the Medical Journal Armed Forces India. Página | 24
Resultados: se revisaron 520 títulos, de los cuales cumplían con nuestros criterios de selección 40 revisiones, correspondientes a diseños de tipo transversal, de cohorte, casos y controles, y revisiones sistemáticas. Los estudios muestran que no se presentan diferencias significativas entre pacientes con y sin circular única de cordón respecto al retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), disminución en el valor de Apgar al nacer o mortalidad perinatal como parámetros de evidencia de resultados adversos perinatales. Además, las tasas de cesáreas en pacientes con circular de cordón única están alrededor de un 9% frente a un 13% en pacientes sin circular. Conclusión: la evidencia disponible en la actualidad no soporta de manera consistente la asociación entre la presencia de circular de cordón fetal y resultados perinatales adversos mayores, al compararlos con fetos sin circular de cordón. Existe algún riesgo en situaciones especiales como las múltiples vueltas de cordón y la circular ajustada al cuello. No hay evidencia que soporte la realización de cesárea ante la presencia de circular única en nuca fetal (6).
Bandera Fisher, N; Goire Caraballo, M y Cardona Sánchez, M. (Cuba 2011). En el estudio “Factores epidemiológicos y Apgar bajo al nacer” , concluyeron que la depresión al nacer se asoció causalmente con las anomalías del cordón umbilical y el líquido amniótico meconial, teniendo asociación significativa la desnutrición fetal intrauterina, la edad gestacional al parto < 37 sem y 42 sem y la presentación fetal distócica. Se comprobó que al actuar en el diagnóstico temprano y de certeza de un RCIU se lograría un mejor y mayor impacto en la población expuesta .
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Panduro, B; Pérez, M; Panduro, M; Castro, H y Vázquez, G. (Chile 2011). En el estudio “Factores de riesgo prenatales en la muerte fetal tardía”, Identificaron los f actores de riesgo sociodemográficos, obstétricos
y perinatales que con más frecuencia se asocian a muerte fetal en embarazos mayores de 27 semanas. en el Hospital Civil de Guadalajara, se realizó un estudio de casos y controles y se comparó la frecuencia de diferentes variables maternas y fetales que en forma previa se han reportado asociadas a muerte fetal, De los factores de riesgo estudiados se asociaron con muerte fetal: edad materna mayor de 35 años, escolaridad baja, multiparidad, antecedente de aborto y de muerte fetal, atención prenatal deficiente, complicaciones en el embarazo, líquido amniótico anormal, doble circular de cordón umbilical al cuello del producto y malformaciones congénitas mayores del recién nacido. No se asoció con muerte fetal, el estado civil soltero, ser primigesta, tabaquismo, sexo masculino del feto, circular simple al cuello y macrosomía fetal. De los factores de riesgo asociados con muerte fetal, resalta la atención prenatal deficiente que de ser mejorada, podría disminuir la fuerza de asociación de algunas de las otras variables que se asociaron a muerte fetal(13).
Calderón Pacheco, M. (Venezuela, 2010). En el estudio titulado “Relación entre las alteraciones del cordón umbilical y la morbimortalidad neonatal’’. Se correlaciona las alteraciones del cordón umbilical y la
morbimortalidad neonatal en una población de gestantes con embarazo simple a término y sus respectivos productos, atendidos en el Servicio de Obstetricia y Neonatología del Hospital Nuestra de Chiquinquirá, en el Página | 26
tiempo comprendido entre mayo del 2009 a septiembre 2010. Algunas de las anomalías del cordón umbilical pueden ocasionar trastornos de los mecanismos habituales del intercambio feto-materno a través de la placenta, sin embargo, en nuestra institución no existen registro al respecto. Se correlacionaron las alteraciones del cordón umbilical y la morbimortalidad neonatal, en una población 30 recién nacidos, la mayoría eran productos obtenidos por cesárea, a términos, distribuidos homogéneamente en cuanto al sexo, con 7±0,5 puntos al minuto de vida y de 9±0,4 puntos a los 5 minutos de vida. Las alteraciones del cordón umbilical más frecuentes fueron las circulares simples y entre estas las reductibles, otras alteraciones fueron de longitud y en menor proporción las vasculares. No se registraron otros tipos de alteraciones (7).
Morgan Ortíz, F., Rodríguez Intiveros, C., Chang Bátiz, H., Avila Vergara, M. A. (México 1997). En el estudio sobre “Validación del ultrasonido como prueba diagnóstica En el estudio sobre “Circular de cordón durante el trabajo de parto”, donde se comparó la capacidad
diagnóstica del ultrasonido abdominal en la detección de circular de cordón versus el estándar de oro, en mujeres embarazadas con embarazo de término y en trabajo de parto. Se estudiaron 114 pacientes con embarazo de término y trabajo de parto. Previo a su ingreso a la sala de tococirugía, a cada paciente se le efectúo USG abdominal para identificar la presencia o ausencia de circular de cordón; el diagnóstico ultrasonográfico a su ingreso se comparó contra los hallazgos al momento del parto o la cesárea (Estándar de oro). La prevalencia de circular de cordón en embarazos a término diagnosticada por USA fue de 20.1 por Página | 27
ciento. La sensibilidad de la prueba fue 80 por ciento (IC 95 por ciento: 72.66 a 87. 34), la especificidad de 96 por ciento (IC 95 por ciento: 92.91 a 99.09) y los valores predictivos positivo y negativo fueron de 87 por ciento y 94 por ciento respectivamente. La exactitud de la prueba fue de 92 por ciento. La Xi cuadrada de McNemar para el análisis de las discordancias entre las dos pruebas no fue significativo (p=0.7236): Las razones de verosimilitud para resultados positivos y negativos fueron de 20 y 0.20 respectivamente. El estudio ultrasonográfico durante el trabajo de parto para el diagnóstico de circular de cordón es altamente específico (96 por ciento), lo cual le permite ser utilizado como prueba de tamizaje para identificar los embarazos de alto riesgo con circular de cordón(AU) .
(8)
2.1.2 Nacionales Enríquez Ayuque E. R. (Perú-Huancavelica 2017). En el estudio sobre “Circular de cordón al cuello diagnosticado por ultrasonografía durante el tercer trimestre de gestación y las características, cuyo objetivo fue
determinar la relación que existe entre el circular de cordón al cuello diagnosticado por ultrasonografía durante el tercer trimestre de gestación y las características maternas en el Centro Médico Lircay - Huancavelica durante el periodo 2015. Material y método: Estudio descriptivo correlacional, retrospectivo, transversal. La población fueron 307 gestantes con diagnóstico de circular de cordón, constituyéndose la muestra en 56 de ellas que cumplieron criterios de selección. Resultados: La prevalencia fue de 0.182; predominó circular simple al cuello 75%; edades de 18 a 29 años 50%; multigestas 66%; entre 37 a 41 semanas Página | 28
53.6%. Al relacionar el tipo de circular de cordón en el cuello con la edad materna se identifica que existe mayor porcentaje en las edades comprendidas entre 18 - 29 años presentando circular simple y múltiple de 32.1% y 17.9% respectivamente; Así mismo relacionando la presencia de circular en cuello con el número de gestaciones se identifica un mayor porcentaje en multigestas con presencia de circular simple y múltiple de 50 % y 16.1% respectivamente. Finalmente se describe relación entre tipo de circular de cordón en el cuello y edad gestacional, se observa mayor porcentaje en las edades gestacionales comprendidas entre 37 a 41 semanas con presencia de circular simple 39.3% y de 28 a 36 semanas con presencia de circular múltiple 17.9%. Conclusión: Se acepta la hipótesis nula: “no existe relación entre el circular de cordón al cuello
diagnosticado por ultrasonografía durante el tercer trimestre de gestación y las características maternas” (9).
Palacios Celi Miguel (Trujillo – Perú 2016). En su estudio sobre Validación del ultrasonido como prueba diagnóstica para circular de
“
cordón durante el trabajo de parto. estudio preliminar”, cuyo objetivo fue:
Comparar la capacidad diagnóstica del ultrasonido abdominal en la detección de circular de cordón. Diseño: Estudio clínico analítico. Material y Métodos: Se estudió 57 pacientes con gestación a término y en trabajo de parto. Previo, a su hospitalización, a cada paciente se le efectuó ultrasonografía abdominal obstétrica (USO), para identificar la presencia o ausencia de circular de cordón, lo que fue comparado con los hallazgos al momento del parto o la cesárea (estándar de oro). Resultados: La prevalencia de circular de cordón en embarazos a término diagnosticados Página | 29
por USO fue 21,1%. La sensibilidad de la prueba fue 80% (IC 95%, 72,7 a 87,3), la especificidad 96% (IC 95%, 92,9 a 99,1) y los valores predictivos, positivos y negativos fueron 87% y 94%, respectivamente. La exactitud de la prueba fue de 92%. La Xi cuadrada de McNemar para el análisis de las discordancias entre las dos pruebas no fue significativo (p=0,7236). Las razones de verosimilitud para resultados positivos y negativos fueron 20 y 0,20, respectivamente. CONCLUSIONES: El estudio ultrasonográfico durante el trabajo de parto para el diagnóstico de circular de cordón es altamente específico (96%), la cual le permite ser utilizado como prueba de tamizaje para identificar los embarazos de riesgo alto con circular de cordón (11).
Fonseca Huanca Dora (Trujillo –Perú 2015). En su estudio sobre “Valoración de la ecografía obstétrica para el diagnóstico de circular del cordón en gestantes que acuden al Hospital Hermilio Valdizán de Huánuco 2015”, cuyo objetivo fue: Objetivo: Valorar la ecografía
obstétrica para el diagnóstico de circular del cordón en gestantes que acuden al Hospital Hermilio Valdizán de Huánuco en el periodo de marzo a mayo del año 2015. Métodos y metodología: observacional, retrospectivo, longitudinal, analítico. Conclusiones: Al someter la prueba diagnóstica de la ecografía obstétrica versus la prueba de oro (historia clínica) encontramos que la capacidad de la ecografía obstétrica para detectar la presencia de cordón circular en el producto, es del 92,5% (sensibilidad) con intervalo de confianza del 95%. Y la Especificad encontrada fue del 80,0% con intervalo de confianza del 95%. El valor
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predictivo positivo fue de 77% y el valor predictivo negativo fue de 93,64 .
(10)
Valladares, E; Charapaqui, H. y Cáceres, R. (Perú 2003). En el estudio “Diagnóstico prenatal ultrasonográfico de circular de cordón con repercusión asfíctica fetal”, se realizó un estudio observacional analítico,
de tipo casos y controles en gestantes con fetos vivos a término en presentación de vértice, sin malformaciones congénita para demostrar que la medición ultrasonográfica transabdominal anteparto de la profundidad y amplitud de la muesca de cordón y de la distancia perpendicular del punto medio de la muesca a la calota puede predecir asfixia neonatal por la presencia de circular de cordón al cuello en fetos en el Instituto Materno Perinatal Se compararon 120 gestantes con sospecha ultrasonografica prenatal de circular de cordón al cuello fetal, confirmada al nacimiento dentro de las 48 horas del examen, con 135 gestantes que no presentaron circular de cordón. Existió relación entre liquido meconial al nacimiento y la presencia de circular de cordón (14).
Antialón Burga, Jaime Daniel y Hinostroza Alvarado, Yomara Cyndi (Perú 2011). En el estudio sobre “Valoración del diagnóstico por ecografía Doppler color y ecografía en modo B en la circular de cordón en gestantes a término”; donde concluyen que La circular de cordón umbilical es
frecuente en embarazos a término y constituye una de las mayores preocupaciones de las gestantes, siendo la ecografía el examen de diagnóstico principal. Por este motivo, el objetivo de este estudio es determinar la valoración de la ecografía.
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La ecografía es altamente sensible para detectar la presencia de circular de cordón, así lo confirma la historia clínica post parto. La capacidad que tiene la ecografía de detectar falso circular de cordón, así como verdaderos circular de cordón es 100%. No existe diferencia significativa en la sensibilidad de cada tipo de ecografía (modo B y Doppler) cuando se relaciona la edad y la paridad con la presencia de circular de cordón .
(15)
2.1.3 Locales No se encontraron estudios similares en la región.
2.2. Bases Teóricas 2.2.1. Ecografía obstétrica (14) La ecografía (del griego "eco", y grafía "escribir"), también llamada ultrasonografía o ecosonografía, es un procedimiento de diagnóstico usado en los hospitales que emplea el ultrasonido para crear imágenes bidimensionales o tridimensionales. Un pequeño instrumento muy similar a un "micrófono" llamado transductor emite ondas de ultrasonidos. Estas ondas sonoras de alta frecuencia se transmiten hacia el área del cuerpo bajo estudio, y se recibe su eco. El transductor recoge el eco de las ondas sonoras y una computadora convierte este eco en una imagen que aparece en la pantalla. La ecografía es un procedimiento sencillo, no invasivo, en el que no se emplea radiación, a pesar de que se suela realizar en el servicio de radiodiagnóstico, y por eso se usa con frecuencia para visualizar fetos Página | 32
que se están formando. Al someterse a un examen de ecografía, el paciente sencillamente se acuesta sobre una mesa y el médico mueve el transductor sobre la piel que se encuentra sobre la parte del cuerpo a examinar. Antes es preciso colocar un gel sobre la piel para la correcta transmisión de los ultrasonidos. Actualmente se pueden utilizar contrastes en ecografía. Consisten en microburbujas de gas estabilizadas que presentan un fenómeno de resonancia al ser insonadas e incrementan la señal que recibe el transductor. Así, por ejemplo, es posible ver cuál es el patrón de vascularización de un tumor, el cual da pistas sobre su naturaleza. En el futuro quizá sea posible administrar fármacos como los quimioterápicos, ligados a burbujas semejantes, para que éstas liberen el fármaco únicamente en el órgano que se está insonando, para así conseguir una dosis máxima en el lugar que interesa, disminuyendo la toxicidad general. El uso de la ecografía durante el embarazo tiene bastante importancia actualmente, ya que, por medio de este método, podemos evidenciar el buen desarrollo de la gestación o detectar alguna anormalidad presente. Actualmente se trabaja con instrumentos portátiles, de tal manera que se lo puede llevar hasta donde se encuentre la paciente, además que la facilidad y rapidez con la que se trabaja hace disponible esta técnica a todas las mujeres embarazadas, al mismo tiempo que aportan resultados inmediatos al médico y a la paciente, sin siquiera dañar al feto o a la madre.
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La ecografía estructural permite realizar un estudio detallado de toda la anatomía interna del feto, identificar anormalidades mayores y pronosticar su sobrevida.
El estudio ecográfico llamado Doppler sirve para determinar el bienestar o malestar fetal según el flujo de sangre que circula por el cordón umbilical hacia el feto y desde otras áreas fetales como su cerebro, hígado, riñones, etc. Se puede determinar el tiempo del embarazo ya sea midiendo la distancia del saco gestacional, el diámetro de la cabeza del feto (diámetro biparietal), longitud cefalo-nalgas, longitud el hueso de la pierna (fémur), diámetro de la circunferencia abdominal y calcular mediante este último dato el peso fetal. También establece la posición del feto, permite el diagnóstico y control de los embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.) y precisa con rapidez los embarazos gemelares después de la décima semana de gestación. Detecta alteraciones desde el principio del embarazo (aborto retenido, huevo anembrionado (huero), embarazos fuera del útero (ectópicos), asimismo, permite identificar malformaciones y sirve de ayuda excelente en el estudio del líquido amniótico por punción. Con este examen se hace posible determinar la localización de la placenta y el grado de madurez de la misma, la cantidad aproximada de líquido amniótico y valorar el crecimiento y desarrollo fetal; fortalece los lazos
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conyugales y al mismo tiempo ayuda en la relación de pareja ver en la pantalla los movimientos y los latidos cardiacos fetales. Ecografías especializadas como la ecocardiofetal, permite observar con mejor nitidez la mayoría de las malformaciones del corazón de los bebés. La ecografía estructural permite realizar un estudio detallado de toda la anatomía interna del feto, identificar anormalidades mayores y pronosticar su sobrevida. La ecografía doppler o simplemente eco-Doppler, es una variedad de la ecografía tradicional, basada por tanto en el empleo de ultrasonidos, en la que aprovechando el efecto Doppler, es posible visualizar las ondas de velocidad del flujo que atraviesa ciertas estructuras del cuerpo, por lo general vasos sanguíneos, y que son inaccesibles a la visión directa. La técnica permite determinar si el flujo se dirige hacia la sonda o si se aleja de ella, así como la velocidad de dicho flujo. Mediante el cálculo de la variación en la frecuencia del volumen de una muestra en particular, por ejemplo, el de un flujo de sangre en una válvula del corazón, se puede determinar y visualizar su velocidad y dirección
. La impresión de una
(15)
ecografía tradicional combinada con una ecografía Doppler se conoce como ecografía dúplex.
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2.2.2. Circular de cordón (16) Las incidencias de circular de cordón al cuello simple, doble, triple o cuádruple al parto han sido reportadas en 10,6%, 2,5%, 0,5% y 0,1%, respectivamente. La incidencia de circular de cordón al cuello aumenta excesivamente después de las 38 semanas de edad gestacional, posiblemente reflejando mayor actividad fetal o disminución del líquido amniótico. Aunque ciertos resultados perinatales adversos están incrementados en neonatos con circular de cordón al cuello, la ausencia de una estancia hospitalaria prolongada sugiere que los efectos de la circular de cordón serían transitorios.
El circular de cordón al cuello se asocia con defectos sub-clínicos mentales y psicomotores al año de edad, especialmente cuando se complica con asas múltiples, nudo verdadero, o diagnóstico ultrasonográfico prenatal de circular de cordón al cuello, 2 o más semanas antes del parto. Sornes et demostraron que el circular de cordón se correlaciona con peso fetal disminuido, lo que debe alertar por una posible restricción del crecimiento intrauterino y debe implementarse un seguimiento intenso. Collins reportó una incidencia significativa de óbitos fetales asociados con cordón umbilical envuelto alrededor de la cabeza en forma entrelazada; que ha sido señalado como circular de cordón al cuello tipo B. La designación de patrones de circular de cordón al cuello tipo A o tipo B Página | 36
depende en si el extremo fetal del cordón umbilical cruza sobre (tipo A) o por debajo el extremo placentario del cordón umbilical (tipo B, ver Figura 1).
Figura 1. Circular de cordón al cuello tipo B
Existen
múltiples
reportes
en
relación
al
diagnóstico
ultrasonográfico prenatal de la circular de cordón al cuello. Se requiere un alto grado de sospecha a fin de no pasar en forma inadvertida la presencia de un circular de cordón al cuello debido a la naturaleza sonolucente de los vasos umbilicales, aún con aplicación de imágenes ultrasonográficas de alta resolución. Para un diagnóstico preciso, se requieren cortes sagitales y transversales (secciones lineares y circulares del cordón, respectivamente) para evitar sobrediagnosticar esta condición, por ejemplo, en casos de prolapso oculto en los que un asa del cordón umbilical está adyacente (y no alrededor) al cuello fetal (17). Así, el ultrasonido debe ser utilizado como una prueba de tamizaje intraparto para la identificación de embarazos complicados por la presencia de un circular de cordón al cuello.
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Durante el examen ultrasonográfico prenatal es evidente, que el cordón umbilical comúnmente no siempre es visualizado en su longitud total (14). Esto refleja: 1. Dificultad objetiva en la descripción bidimensional de esta estrecha estructura “libre - flotante” en un medio real tridimensional
2. Posición fetal. 3. Carencia de disponibilidad de imágenes Doppler color o velocimetría de flujo Doppler en las salas de trabajo de parto. 4. Carencia de guías institucionales 5. Hasta cierto punto, determinación del ecografísta. Al crecer la cavidad amniótica el pedículo de fijación se alarga, dando srcen al cordón umbilical, que contiene los vasos alantoideos y la gelatina de Wharton, revestidos del epitelio amniótico. En el embarazo de término el cordón umbilical se presenta con un tallo sinuoso, de color blanquecino, resistente y elástico, con una longitud promedio de 55 cm. y un espesor de 1,5 cm. Su forma espiralada se debe a la mayor longitud de las arterias en relación con la vena umbilical. En el interior del cordón se encuentran una vena y dos arterias. La vena umbilical es la encargada de llevar la sangre “arterializada” de la
placenta hacia el feto, mientras que ambas arterias umbilicales traen hacia la placenta la sangre “venosa” fetal.
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Figura 1: anatomía del cordón umbilical.
Anatómicamente, se puede considerar al cordón umbilical un componente de las membranas fetales (18). Los vasos que contiene se caracterizan por la formación de espirales, pueden ocurrir espirales en el sentido de las manecillas del reloj (dextrógiras) o en el sentido contrario (levógiras), estas últimas en un 5090% de los casos. El número promedio de hélices es de 11. En cuanto a la longitud de los cordones, se considera como cordones largos a los mayores de 70 cm. y cordones cortos a los menores de 20 cm. Los cordones excesivamente largos tienen mayor probabilidad de causar complicaciones como: procedencia, nudos, circulares en el momento del parto. Los cordones cortos, de menos de 20 cm. desde su extremo fetal hasta el placentario, se consideran como de brevedad real; pero si su longitud se ha reducido por circulares, se dice que la brevedad es aparente o accidental. Página | 39
El acortamiento del cordón, sea cual fuere su causa, puede srcinar perturbaciones circulatorias fetales en el parto. Durante el embarazo, la falta de libertad del feto puede trastornar su acomodación y engendra presentaciones viciosas que impiden la versión espontánea y las tentativas de versión externa. En algunos casos la placenta puede ser tironeada, lo que da lugar a un parto prematuro o a un desprendimiento normoplacentario de causa mecánica. Varias anomalías mecánicas y vasculares del cordón pueden alterar el riego sanguíneo fetoplacentario: - Nudos: se distinguen los nudos falsos, productos de arrugamientos de los vasos para adaptarse a la longitud del cordón, de los nudos verdaderos que son productos de movimientos fetales activos. - Torsión y Estenosis: la torsión ocurre por movimiento fetal durante los cuales el cordón normalmente se tuerce. La estenosis del cordón es más grave y se relaciona con deficiencia focal extrema de gelatina de Wharton. - Hematoma: Es la acumulación de sangre vinculada a cordón corto, traumatismo y circulares. Puede ser producto de roturas de várices por lo general de una vena umbilical, con derrame de sangre al interior del cordón. - Circulares: El cordón puede arrollarse sobre las partes fetales (cuello, tronco, miembro) formando vuelta de espira o circulares (esta disposición se presenta aproximadamente en el 25 a 30% de los nacimientos). Las más frecuentes asientan en torno al cuello, donde el Página | 40
cordón forma una circular, a veces dos (más raramente se observa en mayor número). Las causas de este enrollamiento derivan de la movilidad excesiva del feto, la que se ve favorecida por el exceso del líquido amniótico y la longitud anormal del cordón. Figura 2: Nudos falsos de cordón umbilical
Figura 3: Nudo verdadero de cordón umbilical y mecanismo de formación del mismo .
Como consecuencia de este enrollamiento se produce una disminución de la parte libre del cordón (brevedad aparente, accidental o relativa), que puede apreciarse teniendo en cuenta lo que mide una circular según el segmento fetal que circunda (32 cm. para el cuello, 15 cm. para el muslo y 10 cm. para el brazo).
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Durante el embarazo, aunque raramente, estas circulares pueden producir accidentes; perturbaciones circulatorias, amputaciones, muerte por estrangulación, desprendimiento placentario. El pronóstico materno es favorable. El pronóstico fetal, en cambio, no es favorable, ya que el peligro de asfixia por interrupción circulatoria feto-placentaria, se agrega el de rotura del fonículo; accidente que es más posible en la brevedad real que en la relativa. El diagnóstico antes del parto puede sospecharse en signos vagos: dificultad para la versión externa, alteraciones del ritmo de la frecuencia cardíaca fetal, falta de encajamiento al término. Con la ecografía codificada color se facilita la visualización del cordón y por lo tanto el diagnóstico de circulares. Durante el parto, algunos puntos del diagnóstico y las consecuencias son similares a los de la brevedad real. En muy pocos casos las circulares por sí mismas pueden ser causa de sufrimiento fetal agudo intraparto (dips variables mayores a 30 segundos). Cuando esto ocurre, su instalación es lenta y generalmente da tiempo para extraer al feto en buenas condiciones. Al expulsar la cabeza por la vulva se procede a deshacer la circular, deslizándola hacia abajo o hacía arriba, y si esto no es posible se deberá seccionar el cordón entre dos pinzas antes de proseguir con la extracción fetal (19).
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2.2.3. Recién nacido (17,20) El cuidado del recién nacido normal tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptación del recién nacido se realice en forma normal y ayudar a la madre a comprender las características propias de este período y de fenómenos fisiológicos que no ocurren en ninguna otra edad. A los padres, y, en especial a la madre les compete el cuidado de su hijo recién nacido. Hay un período de adaptación clave en los primeros días entre la madre y el recién nacido que abarca funciones biológicas, psicológicas y espirituales. El impacto existencial que tiene el nacimiento de un hijo en los padres es uno de los eventos de mayor intensidad en su vida. La supervisión del proceso de adaptación implica detección de alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresión de una patología o una variación del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa observación de la alteración y de las condiciones clínicas globales del recién nacido. Un ejemplo frecuente de esto son las alteraciones de la termorregulación. Estas pueden ser un hecho transitorio o un signo precoz de una infección. Por ello el cuidado de todo recién nacido comprende al menos una evaluación especial en cuatro momentos en el curso de los primeros días de vida:
La atención inmediata al nacer,
Durante el período de transición (primeras horas de vida),
Al cumplir alrededor de 6 a 24 horas Página | 43
Previo a ser dado de alta con su madre del hospital.
1. Atención inmediata (20) La atención inmediata es el cuidado que recibe el recién nacido al nacer. El objetivo más importante de ésta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recién nacido. La más frecuente es la depresión cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimación. Para la atención inmediata y una eventual reanimación se debe contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura, iluminación y equipamiento necesarios para realizar la evaluación del recién nacido y los procedimientos que se realizan en el nacimiento de todo recién nacido. El personal de enfermería debe tener formación y entrenamiento requeridos para la supervisión y procedimientos requeridos en este período. El médico que atiende al niño debe tener un conocimiento completo de los antecedentes perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atenderá a un RN probablemente normal o con determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un prematuro de menos de 1500g, a un gemelo que a un RNT que proviene de un embarazo fisiológico y de un parto espontáneo. La primera evaluación y examen del recién nacido incluye los siguientes aspectos:
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−
Evaluación de la respiración, frecuencia cardíaca y color. Si estos están alterados se sigue la pauta de reanimación del RN.
−
Desde el punto de vista clínico, la asfixia se evalúa por el puntaje de Apgar. Se valora cada una de las cinco características identificables con facilidad: frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja, color, y se le asigna un valor de 0 a 2 puntos.
−
La puntuación total, con base en la suma de los cinco componentes se determina al minuto y a los cinco minutos después del nacimiento.
−
La puntuación Apgar al minuto refleja la necesidad de reanimación inmediata. La puntuación a los cinco minutos es un útil índice de la eficacia de los esfuerzos de reanimación. Además, también tiene importancia pronostica para la supervivencia neonatal, debido que la supervivencia guarda estrecha relación con el estado del lactante en la sala de parto. La importancia contemporánea en la puntuación a los cinco minutos también radica en predecir la supervivencia durante los primeros 28 días de vida.
−
Se han hecho intento por usar la puntuación Apgar para definir lesión por asfixia y para predecir resultado neurològico subsiguiente: uso a los cuales nunca se destinó la puntuación Apgar.
− Descartar malformaciones mayores.
Algunas son emergencias vitales
que pueden presentarse inmediatamente o en el curso de las primeras horas y días de vida: atresia de coanas, hernia diafragmática, atresia esofágica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, genitales ambiguos, e imperforación anal. La signología clínica y el examen
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físico orientado junto a ciertos procedimientos (p. ej. paso de sonda nasogástrica) permiten descartar las principales malformaciones que conllevan un riesgo vital mayor, si no son oportunamente detectadas − Antropometría y primera evaluación de edad gestacional-
La edad
gestacional, el peso y la adecuación de este a la EG permitirán la clasificación del RN. Para los padres es muy importante que tengan una información rápida del sexo, peso, talla, ausencia de malformaciones y si este tiene un primer examen normal. Según el resultado de esta primera evaluación se indicará el destino del recién nacido:
Transición habitual junto a su madre.
Cuidado de transición con una orientación específica. Un ejemplo es el caso del RN PEG y del hijo de madre diabética. En ellos se deberá supervisar la glicemia y descartar una poliglobulia.
Hospitalización a cuidado intensivo o intermedio, según la gravedad del caso.
La atención inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermería especiales. Los aspectos más importantes son: a) Recepción del RN en la sala de parto; b) Aspiración de secreciones: c) Ligadura y sección del cordón; d) Secado del niño y cuidado de la termorregulación; e) Identificación del RN;
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f) Antropometría; g) Paso de sonda nasogástrica; h) Administración de vitamina K; i) Profilaxis ocular; j) Muestra de cordón para grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo. Es responsabilidad compartida de la enfermera y el médico el registro completo de los antecedentes del RN, de la evaluación inmediata y de los procedimientos y exámenes efectuados en este momento.
2. Cuidado de transición. Las primeras horas de vida del recién nacido requieren de una supervisión especial de su temperatura, signos vitales y condición clínica general. Este debe realizarse junto a la madre si el niño no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la temperatura. Esto permite mantener y fortalecer el vínculo madre-hijo en un período especialmente sensible e importante y el inicio precoz de la lactancia. Si las condiciones no lo permiten, el recién nacido debe quedar en una sala especial con una T° de alrededor de 27-28°C y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se consigne parámetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre la primera y segunda hora de vida. Durante las primeras horas de vida se producen los cambios más importantes en la adaptación del RN al medio extrauterino. Hay Página | 47
variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida, es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiración de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retracción costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutánea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer período de reactividad. En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a márgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de menos de 60/min. (cifras son válidas sin llanto). El niño se ve más tranquilo y tiende a dormirse. Este período dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo período de reactividad. El niño está más activo y con muy buena respuesta a los estímulos. Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estímulos exógenos con taquicardia transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia o bradicardia transitoria. La aspiración nasogástrica, generalmente produce bradicardia. Estos períodos se alteran significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes.
La supervisión de estas primeras horas requiere el control frecuente cada hora, de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia y características de la respiración, el color, el tono y la actividad.
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2.2.4. Apgar (19) I. Definición La evaluación del Apgar neonatal es la observación fetal durante el parto se utiliza para identificar la hipoxia fetal, cuando el niño nace, necesitamos saber el grado en que ha sufrido; al mismo tiempo necesitamos saber si es preciso hacer alguna otra intervención durante el período neonatal, como por ejemplo prolongar la vigilancia o instaurar un tratamiento concreto. Métodos de evaluación: los métodos que se usan para evaluar el estado del niño consisten en las valoraciones del Apgar, el análisis de ácidos bases en el cordón umbilical y la aparición de complicaciones neonatales. II.
Valoración del test de Apgar Virginia Apgar creo este sistema de valoración en 1953. Su objeto inicial fue evaluar como los distintos anestésicos administrados a la madre podían afectar el estado del niño al nacer. Su finalidad no era utilizar las valoraciones para estimar el grado de asfixia. El sistema de valoración se basa en cinco parámetros: frecuencia cardiaca, respiración, color de la piel, tono muscular y excitabilidad. Puede otorgarse una valoración a cada parámetro de 0 a 2, y la valoración máxima es de 10. Estas valoraciones del niño se determinan al cabo de 1, 5 y 10 minutos de nacer. Hay una asociación entre la asfixia y las valoraciones del test de Apgar bajas, pero la mayoría de los niños que la reciben al nacer no padecen de asfixia. Hay varios motivos distintos de que sean bajas, Página | 49
aparte de la asfixia, como por ejemplo, inmadurez, trauma del parto, medicamentos, infecciones, activación de reflejos a través de la manipulación de las vías respiratorias altas, aspiración del meconio o narcosis por el anhídrido carbónico(21). III. Test de Apgar Virginia Apgar propuso este método en 1953 y ha resultado de suma utilidad en la evaluación del recién nacido inmediatamente después del nacimiento, en la sala de partos. Los signos que se valora al minuto y a los 5 minutos del nacimiento son: a) frecuencia cardiaca, b) esfuerzo respiratorio, c) tono muscular, d) respuesta refleja y e) color. A todos estos signos o parámetros se les da un valor de 0 a 2; esto es, 0-1-2 según las condiciones en que se encuentra el niño en se momento. De modo que si al minuto el puntaje que se anotara fuera de 2 para cada uno de los ítems señalados, se tendría un Apgar de 2 x 5 = 10 puntos. IV.
Escala de evaluación con el test de Apgar
Los niños en condiciones excelentes son los comprendidos en el test de Apgar, con un puntaje de 7, 8,9 y 10.
Los niños moderadamente deprimidos son los comprendidos son los comprendidos en el test de Apgar, con un puntaje de 4,5 y 6.
Los niños severamente deprimidos son los que tienen un Apgar de 0, 1, 2, y 3 al minuto.
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De los 5 signos que se evalúan en el test de Apgar, el más importante es la frecuencia cardiaca, un aumento de esta frecuencia, en un niño deprimido en el que se está efectuando la reanimación, es un buen signo pronóstico; y si la frecuencia cardiaca no mejora a pesar de haberse efectuado la re- expansión pulmonar, el pronóstico es muy grave. El esfuerzo respiratorio es el segundo de los signos en importancia, mientras más prolongada sea el apnea y el recién nacido no llora, mayores son las posibilidades de daño cerebral (20). V. Puntuación de Apgar Este examen expresa la adaptación cardiorrespiratoria y función neurológica del recién nacido. Consiste en la suma de puntos asignados (0,1 ó 2), a cinco signos objetivos (frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono, irritabilidad refleja y color).se realiza al primer y quinto minuto de vida. En los niños que permanecen deprimidos a pesar de la reanimación, se debe continuar su registro hasta que este sea mayor de 7 puntos (a los 10, 15,20 minutos, etc.). Es importante aclara que la puntuación de Apgar no es útil para determinar cuándo iniciar la reanimación ni para decidir las acciones a realizar. Solo permite evaluar la efectividad de la misma. Para la puntuación del Apgar considerar: a) frecuencia cardiaca: 0 puntos, cuando esta está ausente; 1punto, cuando es menor de 100
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latidos por minuto y 2 puntos, si es mayor o igual a 100 latidos por minuto; b) esfuerzo respiratorio: considerar 0 puntos, si está ausente, 1 punto, si es débil o irregular y 2 puntos, si presenta llanto vigoroso; c) tono muscular: 0 puntos, si presenta flacidez total, 1 punto, si realiza cierta flexión de extremidades y 2 puntos, si presenta movimientos activos; d) irritabilidad refleja ( estimulo nasal nasal) considerar 0 puntos, si no hay respuesta, 1 punto, si hay reacción discreta (muecas) y 2 puntos, si presenta llanto, tos o estornudo; y d) color (piel y mucosas): 0 puntos, si se observa cianosis total, azul o pálido; 1 punto, cuerpo rosado y extremidades azules y 2 puntos, todo rosado. (SCHWARCZ R. “Obstetricia” 6º Ed. 2010 Pg. 499) Los cinco criterios del Apgar se resume en el cuadro siguiente: 0 puntos
1 punto
2 puntos
Acrónimo
todo azul
extremidades azules
Normal
Apariencia
0
menos de 100
más de 100
Pulso
Reflejos e
sin respuesta a
mueca / llanto débil al
irritabilidad
estimulación
ser estimulado
Color de la piel Frecuencia cardíaca estornudos / tos / Gesto
pataleo al ser estimulado Tono muscular Respiración
Ninguna
alguna flexión
movimiento activo
Actividad
Ausente
débil o irregular
Fuerte
Respiración
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2.2.5. Parto (16) Entendemos por parto a la serie de procesos concatenados que conducen a la expulsión del contenido uterino, o sea, el producto de concepción (feto y anexos ovulares). Es un proceso fisiológico que, en la mayoría de los casos, no requiere de la adopción de medidas especiales. No obstante, hoy día y de forma habitual, el parto se realiza bajo una dirección médica, con el fin de: -
Detectar precozmente los problemas que puedan surgir en madre y feto, adoptando las medidas adecuadas.
-
Favorecer y eventualmente acelerar el proceso fisiológico, evitando el desgaste materno y fetal.
-
Mitigar o evitar dolor y molestias mediante la aplicación de técnicas analgésicas o anestésicas a la madre. La dirección médica del parto es lo que llamamos parto dirigido.
Pese a ser una situación continua y evolutiva, el parto se divide en una serie de fases o períodos con características y requerimientos asistenciales especiales, que variarán según el momento en que nos encontremos.
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Asistencia al período de latencia Puede compararse con el período prodrómico. En él se inicia la dinámica uterina y se modifican las partes blandas hasta alcanzar las condiciones que definen el inicio del parto.
En las primíparas dura por término medio unas 8 horas y media, pudiendo alargarse hasta unas 20 horas ó más. En las multíparas dura alrededor de 5 horas.
Posibilidades clínicas de terminación de la gestación Parto espontáneo: Como su nombre indica, lo inicia espontáneamente la paciente.
Parto inducido o inducción: Aquél que provocamos (amniorrexis + perfusión de oxitocina) desde un principio: Paciente sin dinámica y sin modificaciones del cuello uterino. Es lo mismo que decir parto provocado. Puede favorecerse inicialmente la maduración cervical con PGE2 intravaginal o intracervical con bolsa íntegra, en cuyo caso no se asociará la perfusión de oxitocina hasta que haya pasado un mínimo de 6 horas, para evitar una tetania uterina.
Parto estimulado o estimulación: Aceleración del inicio del parto (amniorrexis + perfusión de oxitocina) durante el período prodrómico o de latencia, en el que o bien existe dinámica uterina o unas condiciones del cuello uterino muy favorables.
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Cesárea electiva (17) Ante determinadas circunstancias de la gestante se decide evitar la progresión del parto y se decide la terminación del embarazo directamente por vía abdominal.
Criterios de ingreso: - Inicio de aparición de la dinámica uterina: Contracciones regulares ± dolorosas. - Rotura espontánea de la bolsa de las aguas. - Expulsión del tapón mucoso o síntomas hemorrágicos. - Reducción de los movimientos fetales. - Indicación médica. - Sistemática asistencial: Anamnesis materna, entresacando factores de interés obstétrico y de riesgo: Paridad, grupo sanguíneo y Rh, edad gestacional, síntomas al ingreso, patología asociada, etc. Biometría materna: Talla, peso, estado general, fondo de útero y perímetro abdominal. Constantes maternas: Tensión arterial, temperatura, pulso. Evaluación de las condiciones obstétricas por tacto vaginal, lo más aséptico posible (con guantes estériles si la bolsa está rota).
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Control de la dinámica uterina (frecuencia, intensidad, duración), con eventual monitorización. Controles periódicos maternos: Controles de las constantes y estado general.
Controles periódicos fetales: La mayoría de las pérdidas fetales se producen en este período, en que ya existe dinámica uterina y por tanto agresión fetal, no estando controlado de forma continua el feto en este tiempo: Auscultación, amnioscopia y cardiotocografía. La actitud a adoptar será: Expectativa, con la paciente acostada en decúbito lateral. Administración de analgésicos/espasmolíticos. Efectuar controles periódicos maternos y fetales hasta iniciarse el parto. Controlar patologías y complicaciones asociadas. Su prolongación excesiva, o preparto insidioso, sería una de las principales indicaciones de intervención médica estimulando el parto.
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2.3. Definición de términos básicos Valor Predictivo: Los valores predictivos (positivo y negativo) miden la eficacia real de una prueba diagnóstica. Son probabilidades del resultado, es decir, dan la probabilidad de padecer o no una enfermedad una vez conocido el resultado de la prueba diagnóstica. Se trata de valores post-test y dependen de la prevalencia de una enfermedad, es decir, del porcentaje de una población que está afectada por esa determinada patología. Ecografía Obstétrica: La ecografía o ultrasonografía realiza un diagnóstico de imagen y se basa en una tecnología que emite ondas de ultrasonido a través de una sonda o transductor hacia las diferentes zonas del cuerpo humano y que recoge también los ecos y los traslada al ecógrafo, que los procesa digitalmente y expone en una pantalla o monitor. Permite diagnosticar la evolución normal del embarazo y las patologías del saco gestacional, embrión, feto, amnios, cordón umbilical y placenta. Circular de cordón: Se considera distocia funicular a toda situación anatómica y/o posicional que conlleva riesgo de transtorno de flujo sanguíneo de los vasos umbilicales, lo cual incluye alteraciones del tamaño (corto o largo), circulares (simple, doble o triple en el cuello o cualquier parte fetal), prolapso, procúbito, laterocidencia, nudos o falsos nudos. La distocia funicular puede interrumpir total o parcialmente la circulación umbilical
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Evaluación Apgar: Es la valoración del estado cardiorespiratorio y neurológico del recién nacido mediante el índice del Apgar al primer minuto y se repite a los cinco minutos. Asfixia Neonatal: es la falta de oxígeno (hipoxia) o la falta de perfusión (isquemia) en diversos órganos. Se acompaña de acidosis láctica en los tejidos y si se asocia a hipoventilación, presenta hipercapnia.
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III.
ASPECTOS OPERACIONALES
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3.1. Hipótesis General Hi: Si existe una eficacia significativa de la ecografía fetal en el diagnóstico de circular de cordón que guarda relación en la determinación del tipo de parto y el puntaje de APGAR del recién nacido.
Ho: No existe una eficacia significativa de la ecografía fetal en el diagnóstico de circular de cordón que no guarda relación en la determinación del tipo de parto y el puntaje de APGAR del recién nacido
3.2. Identificación de Variables Variable Independiente - Eficacia de la ecografía fetal en el diagnóstico de circular de cordón
Variable dependiente: - Tipo de Parto y Apgar del recién nacido.
Prueba de Oro: Registro de circular de cordón al momento de parto o cesárea AUSENCIA: No se aprecia la circular de cordón alrededor de feto PRESENCIA: Se aprecia la circular de cordón alrededor del feto.
3.3. Operacionalización de variables Anexo
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IV.
MARCO METODOLOGICO
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4.1. Dimensión espacial y temporal 4.1.1. Dimensión espacial El presente estudio se realizó en las instalaciones del Hospital I Es Salud ubicado en el Jirón Ayacucho N° 744, en el Barrio Salinas de la ciudad y provincia de Andahuaylas del departamento de Apurímac, específicamente en el área de la Unidad de Medicina Fetal. El citado nosocomio cuenta con los servicios de Medicina, Gineco Obstetricia, Pediatría, Urología y Gastroenterología, además sirve de referencia de los diferentes nosocomios con menor capacidad resolutiva de los diversos distritos pertenecientes a la provincia de Andahuaylas.
4.1.2. Dimensión temporal El estudio se desarrolló en un periodo de 06 meses comprendido desde el 1 de enero al 31 de julio del 2016.
4.2. Tipo de Estudio Según su finalidad se trata de una Investigación Básica, Pura o Fundamental, su fin es incrementar los conocimientos científicos y produce resultados de utilidad práctica inmediata. Recoge datos de la realidad para enriquecer el conocimiento teórico científico; a quienes realizan estas investigaciones no les interesan las consecuencias prácticas, sino que buscan desarrollar teorías basadas en leyes o principios (DURAN L 2010) (22).
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Así mismo, el estudio presenta una serie de características según los objetivos propuestos: Por la ocurrencia de los hechos y registros (23); es retrospectivo toda vez que la ocurrencia de los hechos y el registro de los datos se tomarán de los meses de enero a julio 2016 y de esa etapa recoger la información del diagnóstico ecográfica de circular de cordón, del tipo de parto ocurrido y los resultados de evaluación de Apgar. Por el período de secuencia de los hechos
; fue transversal toda vez
(23)
que los datos de las dos variables fueron tomados en un solo momento. Por el nivel de análisis y alcance de los resultados
; es descriptivo
(23,24)
correlacional y explicativo, porque se describe y explica la relación que existe entre la eficacia de la ecografía fetal en el diagnóstico de circular de cordón en relación al tipo de parto y el Apgar.
4.3. Diseño de Estudio Para el presente estudio corresponde el descriptivo correlacional, con el esquema siguiente: Dónde:
O1 M
M = Muestra O1
= Observación de la variable independiente
R
= Relación entre variables
O2
= Observación de la variable dependiente
r O2
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4.4. Población Estuvo conformada por 34 gestantes que tuvieron diagnóstico ecográfico previo de circular de cordón durante la atención prenatal en el servicio Materno-Infantil del Hospital I EsSalud de Andahuaylas durante el año 2016 de enero a julio, seleccionadas según criterios de selección.
4.4.1. Criterios de selección Criterios de Inclusión - Historias clínicas de gestantes con ecografía en segundo o tercer trimestre con ecografía de circular de cordón del hospital I Es Salud de Andahuaylas. - Historias clínicas de gestantes con feto único. - Historias clínicas de gestantes con diagnóstico ecográfico de circular de cordón y sin complicaciones obstétricas - Historias clínicas de gestantes con parto institucional. - Historia clínica de recién nacidos vivos con diagnóstico ecográfico previo de circular de cordón con registros de edad por Capurro, Apgar, peso y talla.
Criterios de Exclusión - Historias clínicas de gestantes sin ecografía en el segundo y tercer trimestre de diagnóstico ecográfico de circular de cordón del hospital I Es Salud de Andahuaylas. - Historias clínicas de gestantes con feto múltiple.
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- Historias clínicas de gestantes con diagnóstico ecográfico de circular de cordón y con complicaciones obstétricas. - Historias clínicas de gestantes con parto en otros nosocomios que no sea el hospital I Es Salud de Andahuaylas. - Historia clínica de recién nacidos vivos con diagnóstico ecográfico previo de circular de cordón y con registros edad por Capurro, Apgar, peso y talla.
4.5. Selección de la muestra 4.5.1. Muestra Estuvo determinada por las gestantes que cumplieron los criterios de inclusión que hizo un total de 34 gestantes en el periodo de estudio.
4.5.1. Muestreo La determinación de la muestra en el presente estudio se consideró el muestreo no probabilístico tipo censal, que implica el tomar en cuenta a todas las gestantes con informe ecográfico de circular de cordón.
4.5.2. Unidad de Análisis Estuvo determinada por una gestante con informe ecográfico de circular de cordón atendida en el hospital I Es Salud de Andahuaylas.
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4.6. Fuentes, técnicas e instrumentos de recolección de datos 4.6.1. Fuentes Para el desarrollo de la presente investigación se contó con fuentes secundarias, las cuales se refieren a la información que se obtiene de las historias clínicas de la gestante y del recién nacido e informes ecográficos.
4.6.2. Técnica En el estudio se hizo uso del análisis documental para medir las variables en estudio de manera indirecta.
4.6.3. Instrumentos En el presente estudio se utilizó la Ficha de recolección de datos elaborado por la investigadora (Anexo N°02), que comprende datos generales, resultados ecográficos y del parto, así como del recién nacido; el mismo que fue validada por expertos (Anexo 03).
4.6.4. Procedimiento de recolección de datos La recolección de datos se llevó a cabo en dos fases: -
Se coordinó con el área de capacitación, jefatura del servicio de obstetricia para los permisos respectivos previa autorización oficial del director del Hospital I Es Salud de Andahuaylas.
-
La recolección de datos, es realizado por la misma investigadora. Página | 66
4.7. Procedimiento de procesamiento, análisis e interpretación de datos En el proceso de la información se usó el utilitario de Microsoft Excel y Word. La confiabilidad del instrumento fue obtenida mediante la aplicación del Coeficiente “Alfa de Cronbach” (estadístico de fiabilidad), se realizó una
prueba piloto usando el 15% de la muestra (34) equivalente a 5 encuestas, y se obtuvo el valor: 0.784 de 5 elementos; por tanto, el instrumento del estudio fue fiable. Estadísticas de fiabilidad Alfa de Cronbach 0.784
N de elementos 5
El análisis y los datos son presentados en tablas y gráficos para la comparación y análisis respectivos de los resultados y discutidos y analizados con estudios similares y bases teóricas. El estadígrafo apropiado a usar por el objetivo del estudio fue la “chi cuadrada” (Chi-cuadrado de Pearson) para la respectiva comprobación
de la hipótesis de trabajo (34).
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V.
RESULTADOS
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RESULTADOS SEGÚN OBJETIVOS PLANTEADOS
5.1. Características sociodemográficas Tabla N° 01 Edad de la gestante
Edad gestante 15-24
Fe 7
% 20.59
25-34
16
47.06
35-45
11
32.35
Total
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N° 01 Edad de la gestante 47.06
50 45 32.35
40 35
je a 30 t n e 25 c r o 20 P
20.59
15 10 5 0 15-24
25-34
35-45
Interpretación En la tabla y gráfico N°1, se muestra la frecuencia de la edad de las gestantes, donde 47.06% (16) son de edades de 25 -34 años, 32.35% (11) están en edades de 35-45 años y el 20.59% (7) son de edades de 15 -24 años.
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Tabla N° 02 Paridad de las gestantes
Paridad
Fe
%
Nulípara
14
41.18
Multípara
7
20.59
Gran multípara
13
38.24
total
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N° 02 Paridad de las gestantes 41.18
38.24
45.00 40.00 35.00 e j 30.00 a t 25.00 n e c 20.00 r o P 15.00
20.59
10.00 5.00 0.00 Nulípara
Multípara
Granmultípara
Interpretación En la tabla y gráfico N°2, se muestra la frecuencia de la paridad de las gestantes, donde 41.18% (14) son nulíparas, 38.24% (13) son gran multíparas y el 20.59% (7) son multíparas.
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Tabla N° 03 Número de atención prenatal de la gestante
N° At. Prenatales
Fe
%
1_3
1
2.94
4_6
6
17.65
más de 6
27
79.41
Total
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N° 03 Número de atención prenatal 79.41 80.00 70.00 60.00 je a 50.00 t n e c 40.00 r o 30.00 P
20.00 10.00
17.65 2.94
0.00 1_3
4_6
más de 6
Interpretación En la tabla y gráfico N°3, se muestra la frecuencia del número de atención prenatal de las gestantes, donde 79.41% (27) tienen más de 6 atenciones, 17.65% (6) tienen entre 4 y 6 atenciones y el 2.94% (1) tienen de 1 a 3 atenciones prenatales.
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5.2. Resultados ecográficos Tabla N° 04 Tipo y ubicación de circular de cordón según ecografía
Ubicación de circular de cordón según ECO Cuello Cuerpo
TIPO
Fe
%
Fe
%
Simple
31
91.18
6
75.00
Doble
2
5.88
2
25.00
Triple
1
2.94
0
0.00
Total
34
100
8
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N° 04 Tipo y ubicación de circular de cordón según ECO 100.00 e j a t n e c r o
91.18
75.00 25.00
50.00 5.88
2.94 0.00
Doble
Triple
P
0.00 Simple Tipo circular Cuello %
Tipo circular Cuerpo %
Interpretación En la tabla y gráfico N°4, se muestra la frecuencia de tipo y ubicación de circular de cordón según diagnostico ecográfico, donde de 34 gestantes 91.18% (31) tienen circular simple a nivel de cuello y de ellas 6 presentan circular simple en el cuerpo, 5.88% (2) con circular doble en cuello y cuerpo y el 2.94% (1) presenta circular triple a nivel de cuello.
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Tabla N° 05 Ecografía de la gestante según trimestre
Trimestre ECO I
%
II
%
III
%
SI
13
38.23
22
64.70
30
88.23
NO
21
61.76
12
35.29
4
11.76
Total
34
100
34
100
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N°05 Ecografía según trimestre de gestación 90 80 70 e j 60 a t n50 e c40 r o P30 20
88.2 64.7
61.7 39.3 13
35.3 22
21
SI
30
NO 12
11.8
10 0
4 I
%
II
%
III
%
TRIMESTRE
Interpretación En la tabla y gráfico N°5, se muestra la frecuencia de las ecografías por trimestre de las 34 gestantes, donde 38.23% (13) tienen ecografía en el primer trimestre y 61.76% (21) no tuvieron, 64.70% (22) en el segundo trimestre y 35.29 (12) no tuvieron y el 88.23% (30) tienen ecografía en el tercer trimestre y 11.76% (4) no tuvieron.
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Tabla N° 06 Edad gestacional en semanas según tipo de circular de cordón por ecografía
Tipo de circular por ECO
Edad gestacional
Simple
Doble
Triple
Fe
%
Fe
%
Fe
%
Total
%
20-24
1
2.94
0
0.00
0
0
1
2.94
25-29
2
5.88
0
0.00
0
0
2
5.88
30-34
12
35.24
0
0.00
0
0
12
35.24
35-39
16
47.05
2
5.88
1
2.94
19
100
Total
31
91.11
1
2.94
34
100
2
5.88
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos
Gráfico N° 06 Edad gestacional por tipo de circular por ECO 47.05
50.00 35.24
40.00 e jt 30.00 a n e c r 20.00 o P
10.00
2.94 0.00 0
5.88 0.00 0
20-24
25-29
0.00 0
5.88 2.94
0.00
30-34
35-39
Edad gestacional
Tipo de circular por ECO Simple %
Tipo de circular por ECO Doble %
Tipo de circular por ECO Triple %
Interpretación En la tabla y gráfico N°6, se muestra la frecuencia del tipo de circular de cordón por ecografía y la edad gestacional, donde el 47.05% son de edad gestacional de 35-39 semanas, 35.24% de 30-34, 5.88% de 25 -29 semanas y un 2.94% de 20 -24 semanas y estos son circular simple a nivel de cuello; sobre circular doble el 5.88% y circular triple el 2.94% son de edad gestacional de 35-39 semanas.
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Resultados del parto
5.3.
Tabla N° 07 Vía de culminación del embarazo
Vía culminación embarazo
Fe
%
Vaginal
18
52.96
Cesárea primaria
8
23.52
Cesárea iterativa
8
23.52
Total
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N° Via de culminación del parto 52.96 60 50 e j 40 a t n e 30 c r
23.52
23.52
o P 20
10 0
Vaginal
Cesárea primaria
Cesárea iteratina
Interpretación En la tabla y gráfico N°7, se muestra la frecuencia de la vía de culminación del embarazo, donde 52.96% (18) son vía vaginal, 23.52% (9) son cesárea primaria y el 23.52% (8) son cesárea iterativa.
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Tabla N° 08 Longitud de cordón al momento del parto
Longitud Cordón
Fe
%
40-45
8
23.53
46-50
15
44.12
51-55
2
5.88
56-60
9
26.47
Total
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N° 08 Longitud del cordón 44.12 45.00 40.00 35.00 j 30.00 e a t 25.00 n e c 20.00 r o P 15.00
26.47 23.53
5.88
10.00 5.00 0.00 40-45
46-50
51-55
56-60
Interpretación En la tabla y gráfico N°8, se muestra la frecuencia de la longitud del cordón de las gestantes, donde 44.12% (15) son de 46-50 cm., 26.47% (9) son de 56-60 cm., 23.53%(8) son de 40-45 cm y el 5.88%(2) son de 51-55 cm.
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Tabla N° 9 Tipo de circular de cordón al momento del parto
Tipo de CC al parto
Fe
%
Simple
15
44.12
Doble
6
17.65
Sin Circular
13
38.24
Total
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N°9 Circular de cordón al momento del parto 44.12 38.24
45.00 40.00 35.00 je30.00 ta n25.00
17.65
e rc 20.00 o P15.00
10.00 5.00 0.00 Simple
Doble
SinC.
Interpretación En la tabla y gráfico N°9, se muestra la frecuencia del tipo de circular de cordón al momento del parto según diagnóstico ecográfico de las gestantes, donde 44.12% (15) tienen circular simple, 17.65% (6) tienen circular doble y el 38.24% (13) no presentaron circular de cordón al momento del parto.
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Tabla N° 10 Ubicación de circular de cordón al momento del parto
Ubicación de CC
Fe
%
Cuello
18
52.94
Cuerpo
3
8.82
No presenta
13
38.24
Total
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N°10 Ubicación de circular de cordón 60.00
52.94
50.00
38.24
e j 40.00 a t n 30.00 e c r o P 20.00
8.82
10.00 0.00 Cuello
Cuerpo
Nopresenta
Interpretación En la tabla y gráfico N°10, se muestra la frecuencia de la ubicación de circular de cordón al momento del parto, donde 52.94%(18) es a nivel del cuello del recién nacido, 8.82% (3) es a nivel del cuerpo y el 20.59% (13) no presenta circular a l momento del parto.
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Tabla N° 11 Tipo de circular por ecografía según vía de parto Vía de parto según ecografía
Tipo
Vaginal
Circular ECO
Cesárea
Cesárea
primaria
Iterativa
%
Fe
%
Fe
%
Simple
18
52.94
6
17.64
7
20.58
Doble
0
0.00
1
2.94
1
2.94
2
5.88
Triple
O
0.00
1
2.94
0
0
1
2.94
18
52.94
8
23.52
8
23.52
34
100
Total
Fe
Total
% 31 91.18
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N°11 Vía de parto según ecografia de circular de cordón 60.00
52.94
le 40.00 it T is x A20.00
17.64 0.00 0.00
2.94 2.94
20.58 2.94
0
0.00 %
%
Vaginal
Ces.Prim.
Simple
% Ces.Iterat.
Via de parto Doble Triple
Interpretación En la tabla y gráfico N°11, se muestra la relación del tipo de circular de cordón a nivel de cuello en relación a la vía de parto, donde el 52.94%(18) es vía vaginal, 17.64% (6) es cesárea primaria y 20.58% (7) es por cesárea iterativa y estos fueron de circular simple; de circular doble un 2.94%(2) uno culmina en cesárea primaria y otra en cesárea iterativa y el de circular triple culmina en cesárea primaria por ser nulípara.
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Tabla N° 12 Tipo de circular por ecografía según vía de parto Total Vía Parto Tipo de circular parto Simple
Doble
%
Sin Circular
Fe
%
Fe
%
Fe
%
Vaginal
8
23.52
1
2.94
9
26.47
18
52.94
Cesárea prim.
5
14.70
2
5.88
1
2.94
8
23.53
Cesárea Iterat.
2
5.88
3
8.82
3
8.82
8
23.53
Total
15
44.1
6
17.64
13
38.23
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N°12 Vía y tipo de circular al parto 30.00
26.47 23.52
25.00 e j 20.00 a t n e 15.00 c r o 10.00 P
14.70 8.82 5.88
8.82
5.88 2.94
5.00
2.94
0.00 %
%
Simple
Doble
% Sin Circ.
Presencia de Circular al parto Vaginal
Cesárea prim.
Cesárea Iterat.
Interpretación En la tabla y gráfico N°12, se muestra la relación de la vía del parto de gestantes con diagnóstico ecográfico previo de circular de cordón con el tipo de circular en el parto, donde por vía vaginal el 23.52%(8) es circular simple, el 2.94%(1) es circular doble y el 26.47%(9) no presenta circular al parto; de cesárea primaria el 14.7% (5) es circular simple, el 5.88%(2) es circular doble y el 2.94%(1) no presenta circular y de cesárea iterativa el 5.88%(2) es circular simple, el 8.82%(3) es circular doble y el 8.82%(3) no presenta circular. Página | 80
5.4. Resultados neonatales Tabla N° 13 Apgar al minuto y a los cinco minutos Puntaje Apgar
Al minuto
%
A los 5 minutos
%
6
1
2.94
0
0
7
10
29.41
0
0
8
21
61.76
3
8.82
9
2
5.88
21
61.76
10
0
0
10
29.41
Total
34
100
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N°13 Apgar al minuto y a los cinco minutos 70
61.76
61.76
60 50
e j a t 40 n e c r 30 o P
29.41
29.41
20 10
6
2.94
8.82
8
7 0
0
9
5.88
10 0
0 12345 VALOR
%
%
Interpretación En la tabla y gráfico N°13, se muestra la frecuencia del Apgar al minuto de recién nacidos con diagnóstico ecográfico de circular de cordón, donde 61.76%(21) tienen puntaje 8 al minuto, 29.41% (10) puntaje 7, 5.88%(2) puntaje 9 y 2.94%(1) puntaje 6 y a los cinco minutos el 61.76%(21) puntaje 9, 29.41%(10) puntaje 10 y 8.82% (3) puntaje 8.
Página | 81
Tabla N° 14 Puntaje Apgar al minuto según diagnóstico ecográfico de circular de cordón Ubicación
Puntaje Apgar al minuto
CC/ECO
6
7
Total
8
Fe
%
Fe
%
Fe
Cuello Cuerpo
1 0
2.94 0.00
9 0
26.47 0.00
Ambos
0
0.00
1
2.94
0
Total
1
2.94
10
29.34
22
%
9 %
Fe
21 61.76 1 2.94
%
1 2.94 0 0 0
64.7
32 94.12 1 2.94
0
1
2.94
1 2.94
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N°14 Puntaje Apgar según diagnóstico de circular de cordón 70.00
61.76
60.00 50.00
e j a t 40.00 n e c r 30.00 o P
26.47
20.00 10.00
2.94 0.000.00
2.94 0.00
2.94
0
2.94
0
0
0.00 %%%% 6789 C ue ll o
C u erp o
Amb os
Interpretación En la tabla y gráfico N°14, se muestra la frecuencia del puntaje Apgar en relación al diagnóstico ecográfico de circular de cordón, donde 61.76% es puntaje 8 según circular ubicado a nivel de cuello seguido de un 26.47% con puntaje 7, 2.94% son puntaje 6 y 9 de Apgar. Significa que el mayor porcentaje de recién nacidos presentan puntaje normal de Apgar de 7,8 y 9.
Página | 82
Tabla N° 15 Edad del recién nacido por Capurro
Edad en sem.
Fe
%
37 sem.
2
5.88
38 sem.
12
35.29
39 sem.
14
41.17
40 sem.
3
8.82
41 sem.
3
8.82
Total
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N° 15 Edad del recién nacido por Capurro 41.7
45 40
35
35 30
je a t 25 n e c 20 r o P 15
10
8.8
8.8
5.8
5
0 37sem
38sem
39sem
40sem
41sem
Interpretación En la tabla y gráfico N°15, se muestra la frecuencia de la edad del recién nacido por Capurro, donde 41.7%(14) es de 39 semanas, 35% (12) es de 38 semanas, 8.8% (6) son de 40 y 41 semanas y el 5.8% (2) es de 37 semanas.
Página | 83
Tabla N° 16 Peso de los recién nacidos con diagnóstico ecográfico de circular de cordón
Peso en gramos
Fe
%
2000-2499
1
2.94
2500-2999
7
20.58
3000-3499
18
52.94
3500-3999
8
23.52
Total
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N° 16 Peso del recién nacido 52.9
60 50 je 40 a t n e 30 c r o P 20
10
23.5
20.6
2.94
0 2000-2499
2500-2999
3000-3499
3500-3999
Interpretación En la tabla y gráfico N°16, se muestra la frecuencia del peso del recién nacido con circular de cordón, donde 52.9%(18) presenta peso entre 3000-3499gr., 23.5%(8) entre 3500-3999grs., 20.6%(7) peso entre 2500 -2999 grs. y el 2.94% (1) presenta peso entre 2000-2499grs.
Página | 84
Tabla N°17 Talla de los recién nacidos con diagnóstico ecográfico de circular de cordón Talla RN Fe % 46
1
2.94
47
2
5.88
48
2
5.88
49 50
14 11
41.17 32.35
51
3
8.82
52
1
2.94
Total
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N° 17 Talla del recién nacido 41.17 ja e t n e c r o P
32.35
2.9
5.8
5.8
8.8 2.9
46 cm 47 cm 48 cm 49 cm
50 cm
51 cm
52 cm
Interpretación En la tabla y gráfico N°17, se muestra la frecuencia de la talla del recién nacido, donde 41.17%(18) tienen 49 cm, 32.35% (11) tienen 50cm, 8.88%(3) tienen 51 cm, 5.88%(2) tienen 48cm y el 2.94%(2) tienen talla de 46 cm y 52 cm.
Página | 85
Tabla N°18 Sexo del recién nacido con diagnóstico de circular de cordón
Sexo RN
Fe
%
Varón
18
52.94
Mujer
16
47.06
Total
34
100
Fuente: Elaboración propia (Ficha de recolección de datos)
Gráfico N° 18 Sexo del recién nacido 52.9
53 52 51 je a t n e c r o P
50 47.1
49 48
47 46 45 44 Varón
Mujer
Interpretación En la tabla y gráfico N°18, se muestra la frecuencia del sexo del recién nacido, donde 52.94%(18) son varones y el 47.06% (16) son mujeres.
Página | 86
6. PRUEBA DE HIPOTESIS H1. La ecografía fetal es eficaz en el diagnóstico de circular de cordón en relación a la determinación del tipo de parto y el puntaje del Apgar en el recién nacido de las gestantes atendidas en el Hospital I Es Salud, Andahuaylas de enero a julio del año 2016. H2 La ecografía fetal no es eficaz en el diagnóstico de circular de cordón en relación a la determinación del tipo de parto y el puntaje del Apgar en el recién nacido de las gestantes atendidas en el Hospital I Es Salud, Andahuaylas de enero a julio del año 2016 Para la comprobación de la hipótesis se planteó en forma individual las relaciones entre las variables de estudio, obteniendo los siguientes resultados: H1 La ecografía fetal es eficaz en el diagnóstico de circular de cordón H0 La ecografía fetal no es eficaz en el diagnóstico de circular de cordón
DIAGNOS TICO DE CIRCULA R POR ECO
Total
CIRCULAR SIMPLE CIRCULAR DOBLE CIRCULAR TRIPLE
Tabla N°19. Tabla cruzada DIAGNOSTICO DE CIRCULAR EN EL PARTO SIN CIRCULAR CIRCULAR CIRCULAR SIMPLE DOBLE 13 15 3
Total
Prueba de hipótesis Chi-cuadrado de Pearson
31
15,355a Significación asintótica (bilateral) 0.004
0
0
2
2
0
0
1
1
13
15
6
34
En la tabla N°19, se observó la relación entre el diagnóstico de circular de cordón diagnosticado por ecografía y el evidenciado en el momento del parto; donde con una significancia asintótica bilateral de Página | 87
p=0.004; el cual es menor de 0.05; se rechazó la hipótesis nula y se aceptó la hipótesis de estudio; donde la ecografía fetal es eficaz en el diagnóstico de circular de cordón H1 La ecografía fetal en el diagnóstico de circular de cordón es eficaz en la determinación de la vía de culminación del parto H0 La ecografía fetal en el diagnóstico de circular de cordón no es eficaz en la determinación de la vía de culminación del parto. Tabla N°20 Tabla cruzada TIPO DE PARTO PARTO CESAREA CESAREA VAGINAL POR ITERATIVA PRIMERA VEZ DIAGNOSTICO CIRCULAR 18 6 7 DE CIRCULAR SIMPLE POR ECO CIRCULAR 0 1 1 DOBLE CIRCULAR TRIPLE
Total
Total
Prueba de hipótesis Chicuadrado de Pearson
31
5,895a
2
Significación asintótica (bilateral) 0.207
0
1
0
1
18
8
8
34
En la tabla N° 20, se observó la relación entre el diagnóstico de circular de cordón diagnosticado por ecografía y la vía de culminación del parto; donde con una significancia asintótica bilateral de p= 0.207; el cual es mayor de 0.05; se aceptó la hipótesis nula donde la ecografía fetal en el diagnóstico de circular de cordón no es eficaz en la determinación de la vía de culminación del parto. H1 La ecografía fetal en el diagnóstico de circular de cordón es eficaz en el Apgar del recién nacido
Página | 88
H0 La ecografía fetal en el diagnóstico de circular de cordón no es eficaz en el Apgar del recién nacido Tabla N°21 Prueba de Tabla cruzada hipótesis APGAR AL MINUTO Total Chicuadrado de NORMAL DEPRESION Pearson (7-10) LEVE (4 A 6) 30 1 31 0,100a DIAGNOSTICO CIRCULAR DE CIRCULAR SIMPLE POR ECO CIRCULAR 2 0 2 Significación DOBLE asintótica (bilateral) CIRCULAR 1 0 1 0.951 TRIPLE Total 33 1 34
En la tabla N°21, se observó la relación entre el diagnóstico de circular de cordón diagnosticado por ecografía y el resultado del Apgar al minuto del parto, el cual responde a la adaptación del recién nacido al medio; donde con una significancia asintótica bilateral de p=0,100 a; el cual al ser mayor de 0.05, se aceptó la hipótesis nula donde la ecografía fetal en el diagnóstico de circular de cordón no es eficaz en el Apgar del recién nacido. Concluyendo que la ecografía fetal permitió identificar a los casos de circular de cordón; pero este no influenció en la determinación de la vía de culminación del parto ni en el Apgar del recién nacido por lo que no se determinó su eficacia.
Página | 89
VI.
DISCUSIONES En la atención obstétrica en especial durante el embarazo y el parto se logra prevenir y evitar complicaciones que ponen en riesgo la salud y vida de la mujer y su producto; esto gracias a los adelantos de la tecnología como es la ecografía obstétrica. A través de ella se determina la evaluación de muchas variables, como es la edad gestacional, el peso fetal, el estado y parámetros biofísicos del feto, líquido amniótico, placenta y el cordón umbilical pudiendo detectar complicaciones oportunamente como es las distocias funiculares a través de la evaluación del cordón umbilical, que nos puede pronosticar la morbilidad y mortalidad del neonato y de la madre. En el presente estudio sobre la eficacia de la ecografía fetal en gestantes en el diagnóstico de circular de cordón en relación al tipo de parto y el Apgar del recién nacido; respecto a las características de las gestantes con circular de cordón, en edades cronológica de 25-35 años se observa mayor proporción de gestantes que presentan circular de cordón simple coincidiendo en parte con los estudios de Enríquez
(9)
donde, se dan en edades de 18-29 años, así mismo relacionando la paridad con presencia de circular de cordón, el 41% son nulíparas y el 38.24% gran multíparas, no coincidiendo con Enríquez y Panduro
(9, 13)
donde predomina las multígestas. Además, otra característica de estudio es la atención prenatal en relación al trimestre de inicio y número de atenciones recibidas para conocer el comportamiento sobre la
Página | 90
identificación de circular de cordón, donde el 79.41% han tenido más de 6 atenciones prenatales se consideraron variables la edad es un factor primordial en la etapa reproductiva de la mujer. La ecografía ha resultado ser una herramienta muy útil en la evaluación de variables entre ellas sobre el cordón umbilical, tal como se demuestra en la tabla N° 4, donde del total de la población en estudio que son 34 gestantes todas presentaron circular de tipos simple 91%, doble 6% y triple 3% con ubicación en el cuello coincidiendo con estudios de Calderón, Morgan y Panduro
, donde demuestran una alta
(7,8,13)
especificidad de la ecografía en el diagnóstico de circular de cordón. Así mismo, mucho tiene que ver el trimestre de gestación que son atendidas las gestantes en la evaluación por ecografía obstétrica, con fines de identificar complicaciones obstétricas y fetales y tomar decisiones sobre la conducta a seguir, en la Tabla N° 5, se observa mayor porcentaje de gestantes que si presentan evaluación ecográfica sobre circular de cordón el 65% en el II trimestre y 88% en el III trimestre, tal como lo demuestra Fonseca y Palacios
. Sumado a ello la edad
(10,11)
gestacional, donde en el estudio, se observa mayor circular de cordón simple en edad gestacional de 30-34 semanas con 35% y 35-39 semanas con 56%, esto coincidiendo con los estudios de Enríquez (9) , así mismo hay un caso que es el 3% entre la semana de 20-24, más específico fue en la semana 21, coincidiendo con los estudios de Martínez (3).
Página | 91
Los resultados encontrados de circular de cordón por ecografía y su relación al momento del parto; el 52.94% culmino en parto vaginal, el 23.52% por cesárea primaria y otro 23.52 por cesárea iterativa, de ellos el 91.18 son circular simple, lo que significa que la ecografía sirve como un tamizaje para identificar embarazos de alto riesgo con circular de cordón y por ello la determinación de la vía de parto. El tipo de circular de presentado al momento del parto el 44.12% es circular simple y el 17.65% es circular doble y un 38.24% no presenta circular al parto, coincidiendo con Fonseca y Antalion
(10, 15),;
lo que
significa analizar los factores que intervinieron en no presencia de circular de cordón al momento del parto. La relación del tipo y ubicación de circular de cordón por ecografía y el puntaje del Apgar del recién nacido, el estudio presenta Apgar de 7 y 8 al minuto en un 29.34% y 64.7% de recién nacidos de los cuales son circulares a nivel de cuello, coincidiendo con Martínez y Calderón (3,7). Según el sexo de los recién nacidos con diagnostico ecográfico de circular de cordón el 52.94% son varones y el 47.06% son mujeres.
Página | 92
VII. CONCLUSIONES 1.
Sobre las características generales de las gestantes el 47% están comprendidas entre 25 -34 años y el 32% en 35-45 años, en la paridad 41% son nulíparas y 38% gran multíparas. Además, el número de atenciones prenatales el 79% tienen más de 6 atenciones.
2.
Los resultados ecográficos de tipo de circular de cordón que predomina el 91% es circular simple, con ubicación a nivel de cuello; de ellos, 6 gestantes también presentaron circular simple a nivel del cuerpo. Un 3% presentó circular triple a nivel de cuello. Sobre el trimestre de evaluación ecografía el 65% en el segundo trimestre y el 88% en el tercer trimestre. La edad gestacional de diagnóstico de circular de cordón el 3% fue entre 20-24 semanas, un 35% entre 30-34 semanas y un 56%fue entre 35-39 semanas.
3.
Los resultados del parto; la vía de culminación del embarazo: el 52% fue vía vaginal, 23% cesárea primaria y 23% fue cesárea iterativa. El tipo de circular de cordón al parto, 44% fue simple y 18% fue doble. La ubicación de circular el 53% fue a nivel de cuello y el 9% a nivel del cuerpo.
4.
Resultados neonatales
−
El Apgar al minuto el 62% fue de puntaje 8, de ellos el 9% mantuvo puntaje 8 a los cinco minutos; un 6% tuvo puntaje 9 al minuto y esto se eleva al 62% de recién nacidos con puntaje 9 a los cinco minutos. Además, hay un 3% de recién nacido con puntaje 6 al minuto.
−
El sexo de los recién nacidos, el 53% fuero varones y el 47% fueron mujeres. Página | 93
VIII. RECOMENDACIONES 1. A la jefatura del departamento y del servicio de obstetricia del Hospital Es Salud de Andahuaylas, tomar este estudio como base para profundizar en el análisis con estudios prospectivos desde el primer trimestre con diagnóstico de circular de cordón, con el fin de minimizar los riesgos y poder tomar las medidas preventivas ante cualquier complicación, así mismo fomentar el cumplimiento de las normas de atención obstétrica en lo que se refiere a las atenciones prenatales y el llenado correcto de las historias clínicas y los informes ecográficos con fines de contar con una base de datos.
2. A los directivos de la Dirección Regional de Salud y de EsSalud de Andahuaylas planificar y gestionar las capacitaciones y pasantías a nivel nacional e internacional al profesional de obstetricia en el uso, registro e interpretación de los equipos biomédicos usados en
obstetricia y se logre descartar alguna complicación que pueda alterar la evolución normal materno fetal.
3.
A los profesionales de obstetricia ante el diagnóstico ecográfico de circular de cordón, la toma de decisiones oportunas en el manejo del curso del embarazo y determinación de la vía de culminación del mismo, y evitar complicaciones materno fetal, según normas estandarizadas.
4. Así mismo, al profesional de obstetricia responsable de la atención inmediata del recién nacido, tenga siempre a su alcance el equipo completo de reanimación, en los casos de puntaje bajo de Apgar.
Página | 94
IX.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1. Organización Mundial de Salud. Estadísticas Sanitarias Mundiales
2014. Ginebra, Suiza WHO/HIS/HSI/14.1, pág. 9. Consultado el 01 de
marzo
del
2017.
Disponible
en
línea
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112817/1/WHO_HIS_HSI_1 4.1_spa.pdf?ua=1&ua=1&ua=1 2. Collins J, Collins Ch, Collins C. Umbilical Cord Accidents. Prenatal
Umbilical Project2002: 1 – 2 3. Martínez Aspas, A., Bonilla Mousoles, F. y Raga Baixauli, F.
Diagnóstico y control evolutivo de las circulares de cordón en el tercer trimestre de gestación mediante ecografía 3D/4D y dopler (tesis)
Universidad
de
Valencia.
España
2011.Disponible
http://hdl.handle.net/10803/81867 4. Botella J, Clavero J. Tratado de Ginecología. (14. ª es.). Madrid:
Díaz de Santos; 1993. 5. Llewellyn-Jones D. Transtornos de la placenta y la membrana. En:
Llewellyn-Jones D,editor. Texto ilustrado de obstetricia y ginecología. Madrid: Ediciones Harcourt, 2000;143-48. 6. Bustamante Zuluaga, C., Parra Anaya, G., Díaz Yunez, I., Vergara
Quintero, F., y De Nubbila Lizcano, E., (Colombia 2011). En el estudio titulado: “Pronóstico perinatal de los fetos con circular de cordón en relación con la vía del parto”, 7.
Calderón Pacheco, M. (Venezuela, 2010).
En el estudio titulado
“Relación entre las alteraciones del cordón umbilical y la morbimortalidad neonatal’’
Página | 95
8. Morgan Ortíz, F., Rodríguez Intiveros, C., Chang Bátiz, H., Avila Vergara, M. A. (México 1997). “Validación del ultrasonido como prueba diagnóstica En el estudio sobre “Circular de cordón durante el trabajo de parto”
9. Enríquez Ayuque E. R. (Perú-Huancavelica 2017). En el estudio sobre “Circular de cordón al cuello diagnosticado por ultrasonografía durante el tercer trimestre de gestación y las características
10. Fonseca Huanca Dora. “Valoración de la ecografía obstétrica para
el diagnóstico de circular del cordón en gestantes que acuden al Hospital Hermilio Valdizán de Huánuco 2015. [Internet] Consultado 2017,
18
de
mayo.
Disponible:http://repositorio.udh.edu.pe/bitstream/handle/12345678 9/256/T_047_22514028_S.pdf?sequence=1&isAllowed=y 11. Palacios Celi Miguel. “Validación del ultrasonido como prueba diagnóstica para circular de cordón durante el trabajo de parto. estudio preliminar”. Trujillo - Perú Ginecol. Obstet. Vol. 48 • Nº 3 •
Julio-setiembre 2002. [Internet] Consultado 2017, 18 de mayo. Disponible http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/Vol_48N3_200 2/val_ultra.htm 12. Bandera Fisher, N; Goire Caraballo, M y Cardona Sánchez, M.
(Cuba 2011). En el estudio “Factores epidemiológicos y Apgar bajo al nacer”.
Página | 96
13. Panduro, B; Pérez, M; Panduro, M; Castro, H y Vázquez, G. (Chile
2011). En el estudio “Factores de riesgo prenatales en la muerte fetal tardía”,
14. Carrera J, Kurjak A. Ecografía en el diagnóstico prenatal. 1era
edición. Barcelona. Editorial Elsevier. 2008. Pág. 196 15. Peter W. Callen, Md. Ecografía en Obstetricia y Ginecología.
Quinta edición: El Servier masson;2011. Pag 3,4,744-749. 16. Williams. “Obstetricia” 24º Ed.
Mc Graw Hill / Interamericana
Editores, S. A de C.V. 2015. 17. Cunningham, Obstetricia de Williams 23° Edición, Mc Graw-Hill.
Mexico 2011. 18. T.W. Sadler,Ph.D. Lagman “Embriología Medica”. México 7°
Edición, Editorial Medica Panamericana, S.A.;1998:103-111. Ricardo, Fescina Ricardo Y Duverges Carlos.
19. Schwarcz
“Obstetricia” 6º Ed. Ed itorial el Ateneo, Impreso en Verlap S. A.
Buenos Aires 2010 pág. 499. 20. Mongrut Steane, A. Tratado de Obstetricia normal y patológica, 4ta
Edición, Perú 2000, pág. 741-743. 21. Sundstron, Anna K., ROSEN, David, ROSEN K. G. “Control del Bienestar Fetal” 9º Medical AB. All rights reserved. STAN, 2006.Pg.
499 22. Duran Lara, Gagui Enrique. “Metodología de la Investigación Científica” Documento de Trabajo. Escuela Académica Profesional
de la Universidad Católica Los Ángeles de Chimbote. Perú 2010. Pg. 12 Página | 97
23. Pineda E. B., De Alvarado E. L., De Canales F. H., “Metodología de la Investigación” 2ª Ed. Manual para el desarrollo de personal de
salud. Publicación de la Organización Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina regional de la OMS. Washington, E.U.A. 1994. Pág. 81. 24. Hernández S. R., Fernández C. C. y Baptista L. P.” Metodología de la Investigación” 5º Ed. Mc Graw Hill / Interamericana Editores, S.
A. México 2010.
Página | 98
ANEXOS
Página | 99
ANEXO 1 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
“Eficacia de la ecografía fetal en gestantes en el diagnóstico de circular de cordón en relación al tipo de parto y Apgar del recién nacido. Hospital I EsSalud, Andahuaylas. Enero a Julio 2016”
V. Independiente:Eficacia de la ecografía fetal en gestantes con circular de DIMENSION
DEFINICION CONCEPTUAL
Eficacia
Mide la eficacia real de una prueba diagnóstica, son probabilidades del resultado, es decir,
Será a través de la valoración de resultados de procedimiento diagnóstico ecográfico registrados Sensibilidad en la historia clínica de la gestante y valorados como positivo o
dan la probabilidad de padecer o no una enfermedad una vez conocido el resultado de la prueba diagnóstica. Examen de diagnóstico por imagen que estudia mediante cortes axiales y transversales al feto la circular de cordón se observará según la angulación del transductor, alrededor del feto (cuello o cuerpo fetal).
negativo en neonatales; relación a estos las condiciones datos se colocaran en la ficha de Especificidad recolección de datos . Sera a través del resultado ecográfico con circular de cordón de cada gestante a término, cuyos resultados se recogerán del informe ecográfico y serán consignados en la ficha de recolección de datos.
Resultado ecográfico con resultado de circular de cordón
Presencia de una o más vueltas del cordón umbilical alrededor del feto y con mayor frecuencia se ubica a nivel de cuello fetal.
Se considera a todas las gestantes con resultado ecográfico de circular de cordón y con parto institucional.
Circular simple
Ecografía Obstétrica fetal
Circular de cordón
DEFINICION OPERACIONAL
cordón
INDICADORES
CATEGORIAS
Positivo
Negativo
VALOR ESCALA FINAL DE MEDICION Nominal
INSTRUMENTO
SI NO
-Historia Clínica SI
Positivo
Nominal
-Ficha de
NO
positivo
negativo
recolección de
si NO
-Informe ecográfico
Negativo
Ordinal
datos. -Historia Clínica Perinatal
Circular doble Circular triple o más
Cordón en una vuelta alrededor del cuello fetal. Cordón en dos vueltas alrededor del cuello fetal. cordón en tres o más vueltas alrededor del cuello fetal.
SI NO SI NO
Ordinal
SI NO
Página | 100
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN DE HUÁNUCO ESCUELA DE POSTGRADO FICHA DE RECOLECCION DE DATOS (ANEXO
2)
EFICACIA DE LA ECOGRAFÍA FETAL EN GESTANTES EN EL DIAGNOSTICO DE CIRCULAR DE CORDÓN EN REL ACIÓN AL TIPO DE PARTO Y APGAR DEL RECIÉN NACIDO. HOSPITAL I ESSALUD, ANDAHUAYLAS. ENERO A JULIO 2016 N° de Historia Clínica……..
I. DATOS GENERALES 1. Edad………….años
2. FUR……………………………(dd/mm/año) 2. Paridad de la gestante NULIPARA (1) MULTIPARA (2) 3. Atención prenatal SI ( 1 ) NO (2 )
GRAN MULTIPARA (3)
4. Número de atenciones prenatales……..
II. RESULTADOS ECOGRAFICOS 1. Edad gestacional……………………………semanas/días
2. Al realizar la ecografía en modo B se observa: 2.1 Ubicación de circular de cordón: CUELLO (1) CUERPO (2) AMBOS (3) 2.2 El tipo de circular de cordón que se observa al nivel del cuello es: SIMPLE (1) DOBLE ( 2 ) TRIPLE O MÁS ( 3 ) 2.3 El tipo de circular de cordón que se observa al nivel del cuerpo es: SIMPLE (1 ) DOBLE ( 2) TRIPLE O MÁS ( 3 ) 2.4. Presencia de nudos: SI (1) NO ( 2 ) III. RESULTADOS DEL PARTO 3.1 Tipo de parto: VAGINAL (1 ) CESAREA (2 ) 3.2 Presencia de circular de cordón: SIMPLE (1 ) DOBLE (2 ) TRIPLE O MÁS (3 ) 3.3. Ubicación de circular de cordón: CUELLO ( 1 ) CUERPO ( 2 ) AMBOS ( 3 ) 3.4. Longitud del cordón………… IV. DATOS DEL RECIEN NACIDO
Edad gestacional: __________ 1. Apgar: 1′……. 5′……. 2. Peso: ………... Kg. 3. Talla: …………. Cm.
Página | 101
ANEXO: 3
Página | 102
Página | 103
Página | 104
EFICACIA DE LA ECOGRAFIA FETAL GESTANTES EN EL DIAGNOSTICO DE CIRCULAR DE CORDON Y SU RELACION TIPO DE PARTO Y APGAR DEL RECIEN NACIDO. HOSPITAL I ESSALUD. ANDAHUAYLAS. ENERO A JULIO 2016 MATRIZ DE CONSISTENCIA N° 4 FORMULACION DEL PROBLEMA Problema General:
OBJETIVOS
HIPOTESIS
VARIABLES
Objetivo general
Hi: Si existe una eficacia significativa de laVariables independientes Determinar la eficacia de la ecografía ecografía fetal en el fetal en el diagnóstico de circular de Eficacia de la ecografía diagnóstico de circular de cordón en la relación de determinación fetal en el diagnóstico de cordón que guarda relación de tipo de parto y el puntaje de APGAR circular de cordón en la determinación del tipo del recién nacido en gestantes de parto y el puntaje de atendidas en el H I EsSalud de variable dependiente APGAR del recién nacido. Andahuaylas. Ho= No existe una eficacia significativa de la Tipo de parto Problemas Específicos: Objetivos específicos: ecografía fetal en el APGAR del recién nacido diagnóstico de circular de −¿Cuáles son las características Identificar − las características cordón que no guarda sociodemográficas de las gestantes sociodemográficas de las gestantes relación en la determinación en estudio? en estudio. del tipo de parto y el puntaje − ¿Cuáles son los tipos de circular de −Identificar los tipos de circular de de APGAR del recién cordón diagnosticados por ecografía cordón diagnosticados por ecografía nacido. en gestantes a término en el Hospital en gestantes a término. I Es Salud, Andahuaylas 2016? − Valorar el diagnóstico ecográfico fetal −¿Cómo determina el diagnóstico de existencia de circular de cordón en ecográfico fetal previo de circular de la determinación de la vía del parto. cordón en la vía del parto? − Valorar el diagnóstico ecográfico fetal −¿Cómo determina el diagnóstico de existencia de circular de cordón en ecográfico fetal previo de circular de la determinación de la vía del parto. cordón en el puntaje del Apgar del recién nacido? ¿Cuál es la eficacia de la ecografía fetal en el diagnóstico de circular de cordón en la relación de determinación de tipo de parto y APGAR del recién nacido en gestantes atendidas en el Hospital I ESSALUD de Andahuaylas en el periodo enero a julio 2016?
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MATRIZ DE CONSISTENCIA N°4 POBLACIÓN Y MUESTRA Población Constituido por gestantes que acuden al área de ecografía fetal para realizar la evaluación ecográfica de diagnóstico de circular de cordón que es un total de 34 en el periodo de estudio.
METODOLOGIA Tipo de estudio - Descriptivo explicativo - Transversal - Retrospectivo
Diseño - Descriptivo correlacional
Criterios de inclusión
Esquema
1. Mujeres nulíparas o multíparas. 2. Mujeres con feto único 3. Mujeres con diagnostico ecográfico de circular de cordón
O1
M
Muestra Estuvo constituida por 34 gestantes, determinada por tipo censal que cumplen los criterios de inclusión.
R
METODO DE LA INVESTIGACION
ÁMBITO DE LA INVESTIGACIÓN
mbito:El estudio se realizó en el Hospital l.ESSALUD Andahuaylas, área de ecografía fetal ubicado en la provincia de Andahuaylas, distrito de Andahuaylas departamento de Las conclusiones son consecuencias Apurímac, actualmente categorizado como nivel I. necesarias de las premisas si son verdaderas y el razonamiento el Tiempo de investigación: deductivo tiene validez tiempo de investigación fue de El método deductivo es un m étodo científico que considera que la conclusión se halla implícita dentro de las premisas.
enero a julio 2016 Gestante Unidad de Análisis: que reúne todos los criterios de inclusión. Período enero a julio 2016
O2 Técnica Análisis documental
Instrumento - ficha de recolección de datos. - historia clínica.
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ANEXO N° 5
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