otro, no vea de cerca, de lejos, le da sueño cuando ve TV, todo eso que conlleve a la utilización de lentes ópticos, de contacto u operarse se llaman vicios de refracción. ¿Qué son?, no son más que deformidades de la anatomía del ojo, tanto de la curvatura de la córnea: astigmatismo; largo del ojo: miope es más largo, hipermétrope hipermétrope más corto. ¿Qué es lo más grave en oftalmología?: oftalmología?: el ojo rojo profundo, profundo, ya vamos a verlo. Estamos hablando de semiología, de cómo. Si yo miro, inspecciono y veo un ojo rojo profundo: Grave, digo inmediatamente, inmediatamente, porque corresponde a algo grave. Seguida brusca con ojo blanco: “Doctor no veo con un ojo”. No necesitamos un ciego de los dos ojos para asustarnos, “yo veía bien Doctor ayer y ahora no veo”, y le miro el ojo y “le creeré o no le creeré”, porque el ojo no me dice nada. Le tengo que creer en primer lugar, y si fue brusca brus ca es grave, vamos a ver por qué, qué puede significar que una persona bruscamente pierda la vista. Si no veo nada por delante, por anterior, ¿dónde está la alteración?: por lo posterior, y por lo posterior a quién tenemos: la retina, y ahí cuando hablamos de retina nos da a todos mucho miedo, porque la retina es como el cerebro, todo lo que pase en el cerebro nos asusta. Entonces, ojos rojos mixtos o profundos y ceguera con ojos blancos, estén alerta, cualquier oftalmólogo va a tener un teléfono a mano y puede incluso ayudar a interrogar al paciente, puede que solo la anamnesis tal vez…qué se le pregunta a un paciente en la anamnesis con un ojo blanco, a qué me dirijo: si es vas culópata, hipertenso, diabético, o tuvo un trauma, o es alto miope, el alto miope está más propenso a desprendimiento desprendimiento de retina espontaneo, todas patologías graves. Lo que no debo esperar: en relación a no mandar en ambulancia, ambulancia, pero no dejar en concepto de tiempo: el estrabismo infantil, si descubrimos estrabismo en un bebé de un mes o tres años, porque se gana mucho tiempo en cuanto a prevenir que ese ojo se subdesarrolle, o puede estar escondiendo un cáncer de retina, una catarata congénita, qué más hay que esperar que crezca para solucionarlo. solucionarlo. Qué más no debe esperar en el sentido del tiempo: el glaucoma crónico, el glaucoma glaucoma es una enfermedad que sube la presión del ojo, pero puede que “ni la huela, ni la vea. ni la sienta”, pero está carcomiendo el ojo. Y los compromisos compromisos de los pares craneanos, un paciente que dice “desde “des de ayer veo doble Doctor”, o “mire, le noto que tiene una pupila más grande que la otra”, o que se le cayó el párpado, ojo, no es solo s olo el anexo el que está funcionando mal, lo más probable probable es que haya una patología intracraneana, de la cual están los núcleos de los pares craneanos son 6 los que pasan por el ojo, son 6 de los 12 que pasan por el sistema visual, y que puede ser aviso de una hemorragia intracraneana, de un tumor cerebral, de una sec ción de la vía óptica. Entonces solamente mirando e interrogando interrogando al paciente ya nos vamos orientando qué es lo más grave o si ya tiene ciertos diagnósticos. Ahora lo que es grave y les decía que tienen que poner atención es el ojo rojo, está claro el término, es un término semiológico, pero qué puede esconder como diagnósticos por detrás; estas cinco patologías: puede ser una simple conjuntivitis, conjuntivitis es lo único que sigue luz verde, sea bacteriana, viral, alérgica, solar, cualquiera sea la causa que la conjuntiva se inflamó, es como que la piel se inflame, externo, es curable, pero de ahí para abajo, del 2 para abajo requieren un cuidado muy cuidadoso. cuidadoso. Queratitis es la inflamación de la córnea, ya sea que me erosioné, ya sea que usé el lente de contacto más de lo debido, ya sea que contraje un herpes, estoy abarcando varios tipos de causas, no solamente infecciosas que es lo que queremos evitar. evitar. Más adentro: iridocilitis es la inflamación del iris y del cuerpo ciliar, grave también. Glaucoma agudo, no debería llamarse glaucoma, de ángulo abierto, crónico, porque éste sí que grita, es agudo, es como un tsunami que sube la presión y me puede reventar, y puedo perder la visión en horas, en el glaucoma crónico la puedo perder en años. Y tengo derecho también a tener un ojo rojo, pero no de vasos sanguíneos, no es congestión, sino que es sangre, es la hemorragia subconjuntival, subconjuntival, en un golpe, en un _ de tos, vómito, en una persona hipertensa que esté tomando anticoagulantes anticoagulantes puede producir no solamente hematomas, sino que manchas rojas. A todo esto en el ojo rojo la gente dice: " vengo porque tengo un derrame", a todo le llaman derrame pero nosotros tenemos tenemos que saber a qué se refieren. En las pérdidas bruscas de visión
con ojo blanco, aquí lean los diagnósticos no más, son todos atroces. Espantoso es el desprendimiento desprendimiento de retina, puedo tener una trombosis en la vena central de la retina, oclusión de la vena central de la retina, o sea infarto, o una neuritis óptica. Esos cuatro diagnósticos me tienen que saltar así cuando me digan: "ayer veía y ahora no". ¿Y cómo lo aclaro? Ahí entra la medicina especialista. Alumno: "cuando dice ojo blanco se refiere a..." Doctora: que lo veo blanco, semiológicamente blanco. Alumna: ¿? Doctora: el aspecto del ojo, ojo tranquilo en el fondo, ojo blanco y quieto, es la denominación denominación de que yo lo miro aquí y es imposible saber que por ejemplo uno de ustedes ve con los dos ojos... Alumno: normal, normal, no es que yo tenga una capa blanca en el ojo y me tape y tenga blanco el ojo... en Doctora: claro, qué bueno que me lo preguntes. Cuando en semiología vea este concepto del ojo blanco y quieto quiere decir polo anterior normal, o presencia normal, es como decir persona externamente externamente normal cuando decimos ojo blanco, es externamente normal. Volviendo al interrogatorio también puedo tener síntomas que me orientan a que este paciente no es tan grave, ¿qué es menos grave?: tener secreciones, si un bebé un día amanece con secreción, uno dice: "ah, es una conjuntivitis". Le arde, ¿le duele?, no, no le duele, le arde solamente. Y también es menos grave ir perdiendo la visión de a poco, "Señora, ¿de cuándo que no ve con el ojo?”...”uuh, muchos años he ido cambiando de lentes y de a poquito ya no veo”. Seguramente es una catarata, no es un glaucoma agudo (...). Patología Patología ocular severa: Me llama la mamá, el niño o yo: "veo borroso", me duele el ojo, tengo fotofobia: la luz me duele. Cada vez que les duele la luz es porque la córnea o el iris están inflamados. Teniamos una queratitis, una iridocilitis, un ojo rojo con fotofobia; ya no es una conjuntiviti c onjuntivitis. s. (...) Hay un cuadro clásico que está en toda la literatura, que me permite según síntomas y signos decir cuál es cual: Ta Tamaño maño de pupila pilas: s: pupi upila gran grand de: glau laucoma oma agud agudo o pupila chica: iridocilitis pupila indiferente: puede ser una queratitis Córnea turbia: queratitis puede ser o un glaucoma agudo. ¿La iridocilitis me da córnea turbia?: No. Esos cuadros típicos (...). El de ojo rojo es clásico. Bueno y también grave, ya dijimos el ver doble, párpados caídos, pupila caída, orientación a la neuroftalmología. neuroftalmología. Entonces la anamnesis me orienta a qué puede ser grave o que puede ser menos grave. El examen físico, al examinarlo de la manera en que dijimos se puede orientar a patología ocular severa (...) Inyección periqueratica Aquí ya entramos a los diferentes tipos de ojo rojo. Cuando hablamos hablamos de querato nos referimos a la córnea. Hay vasos sanguíneos que son como redondeados alrededor alrededor de la córnea, esos son los vasos periqueráticos. Hay diferentes vasos
conjuntivales conjuntivales en todo el resto del ojo. Aquí este ojo está inflamado, es un ojo rojo, porque semiológicamente semiológicamente así lo definimos, pero tiene más inflamados los vasos periqueráticos no así los conjuntivales. conjuntivales. Entonces yo digo: "ah, está enfermo de la córnea, es queratitis". Y otro signo que me va a hablar de gravedad es que generalmente con ojo rojo, si tengo un ojo rojo periquerático tengo que mirar la córnea si está turbia o no, esa cornea puede estar edematosa, puede tener un glaucoma agudo, una presión tremenda, un edema de la córnea, puede ser herpes, es otro mecanismo probable. Hablábamos de lo que sugiere una patología ocular grave, siempre: el tamaño pupilar anormal: en este paciente hay diferencia del tamaño de las pupilas; "¿y desde cuándo?”, “no, ayer estaba bien". Puede ser una hemorragia intracraneana, una parálisis del tercer par puede ser un trauma que dejó esta secuela porque es muy sensible el músculo conductor de la pupila, puede ser que se colocó accidentalmente una gota dilatadora de pupila, (...), automedicación muy frecuente. Y una causa que la conozco hace poco, la conocí en la región, el floripondio, ¿ubican esa flor colgando de mal olor? Que está en la plaza de armas, en los jardines; es una planta alucinógena, y entre los efectos alucinógenos, uno de los efectos previos a sufrir alucinaciones puede estar el provocar midriasis paralítica. Entonces tamaño de pupilas indiferente, y finalmente puedo agotar toda la medicina en pos de descubrir lo grave que podría ser eso (...). Si yo tiño la córnea con fluoresceina, puedo descubrir cuando cuando hay una úlcera en la córnea, no sé si alcanzan a ver aquí, con simple ___ sobre __ estéril yo puedo descubrir si lo que le duele al paciente es una úlcera en la córnea. Porque con buena iluminación, con una lupa o con buena vista, pueden ver que si hay una pérdida de epitelio en la conjuntiva la proteína tiñe verde y puede ser mínima, si se tiñe verde puede ser pequeñísima pequeñísima y el dolor va a ser igual que si fuera una llaga tremenda. Entonces ya vimos el ojo rojo, el único ojo rojo benigno es la conjuntivitis y la hemorragia subconjuntival subconjuntival dependiendo de la causa, pero si es periquerática me va a hablar de daño en la córnea o en el iris, entonces ahí veíamos que tenemos todas esas posibles causas de ojo rojo. Ojo rojo superficial, profundo profundo y mixto, ya esto lo decíamos (...), y lo que más les va a tocar poder ver tal vez es la conjuntivitis bacteriana con secreción purulenta y la córnea clara, los vasos periqueráticos están libres, ahí se ve muy claramente. Aquí debería estar rojo si fuera daño en la córnea, si notan está más difuso, ese es un ojo rojo superficial. Ojo rojo profundo: desde una úlcera bacteriana con pus en la cámara anterior o un cuerpo extraño (...). Y esa emergencia no espera, __, una pelusa en el ojo, una espina de tuna incrustada es tan dramática en sus síntomas como una herida perforante, tal vez la herida perforante hasta duele menos que la córnea cuando es lesionada. Otra patología del polo anterior es el pterigión, ese callito de la conjuntiva, que por maltrato ambiental la conjuntiva conjuntiva empieza a migrar. migrar. PINGUECULA es la etapa previa al callo, un callo, callo, un levantamiento levantamiento en la córnea. Hay personas que tienen esto que se llama arco senil. Leucoma: cicatriz en la córnea, leuco: blanco, mancha blanca. Edema corneal, imagínense que está una burbujita de líquido metida entre medio. Todos Todos esos aspectos, aparte de las patologías que les mencioné pueden surgir. surgir. Si miro más adentro donde la córnea es transparente tr ansparente puedo ver hipema, el hipema significa sangre en la cámara anterior, sangró el iris seguramente y me formó el hipema. Hipopión: pus en la cámara anterior, puedo tener lunares: melanosis ocular; estos pigmentos difusos en la esclera, perdón, y puedo tener incluso un cuadro que puede tener un componente melánico-ocular melánico-ocular y palpebral, estas ya son enfermedades enfermedades neurológicas que obliga a investigar glaucoma, etc. Y tenemos otro cuadro que también requiere una medicación especial y saber manejarlo en las primeras etapas; que es el glaucoma agudo. El glaucoma agudo es muy gritón, es muy alarmista, y generalmente es tanto el componente no solamente de dolor ocular, mala visión, ojo rojo, __ ocular, pero es tan alta la presión del ojo y que en horas puede dejar al ojo ciego, que además se acompaña de síntomas a distancia: cefaleas intensas, mareos,
náuseas, vómitos, dolor abdominal abdominal – ojo – y este paciente con esta patología tan sórdida, llega a un servicio de urgencia, deshidratado por los vómitos y todo...”gastroenteritis, pongámosle pongámosle antiespasmódicos” antiespasmódicos” y le ponemos antiespasmódicos y el glaucoma se le agrava, porque (...), porque si se hubiera tratado tr atado sólo el ojo y no el resto de la patología. Reacuérdenlo Reacuérdenlo siempre (...), esa es una patología quirúrgica quirúrgica de urgencia, eso como mensaje. Otra patología frecuente es la catarata, qué es, no es otra cosa que la opacidad del cristalino, la mayor causa es por edad, pero influyen problemas de radiación ambiental principalmente principalmente y propia de algunas enfermedades. enfermedades. Es la principal causa de ceguera reversible – por suerte – en el mundo, porque hay que cambiarle el cristalino nada más. Y también en enfermedades generales como la diabetes y la HTA HTA un gran parámetro a ir viendo es la retina, porque examinando la retina ustedes pueden saber cómo está el resto de los vasos del organismo, puesto que es la única parte del organismo en que vemos los vasos sanguíneos en vivo y en directo, de ahí que el examen del fondo del ojo sea solicitado por otros especialistas (...). Y para finalizar hay un gran capítulo el cual es cada vez más frecuente que lo veamos en los servicios de urgencias: el trauma ocular, y ahí están metidas las causticaciones también, dado que son todas accidentales, no es de esas cosas que se pueda prevenir. prevenir. Y todo trauma por simple que parezca requiere examen oftalmológico completo porque puedo tener un polo anterior normal, pero un desprendimiento de retina de un alto miope con un simple traumatismo...por traumatismo...por lo tanto no omitir ninguna fase del examen; el trauma me puede dar de todo, desde una erosión, hasta una herida penetrante con un clavo adentro del ojo y que no se ve desde afuera, puede ser una simple quemadura, y como agregado también un concepto no nuevo en medicina, pero si de cada vez más importancia es de cómo en el ojo se puede obtener la única evidencia de sospecha de abuso infantil: el síndrome del niño sacudido, del niño maltratado, con un oftalmoscopio, un niño con conductas alteradas, lo miramos más adentro y tiene hemorragias retinales, puede ser la única manifestación de un niño que está sufriendo un maltrato infantil y la obligación como Médicos es obviamente tomar las medidas de denuncia y todo lo demás en forma responsable. SEMIOLOGÍA OTORRINOLANGIROLÓGICA. PATOLOGÍAS. Dr. Daniel Alfaro Uds. se van a dar cuenta que en la práctica clínica se van a encontrar con mucha frecuencia frecuencia la patología tanto como de boca, garganta y oído […]. La semiología tal como Uds. saben es la ciencia que estudia los síntomas y signos de la enfermedad y cómo Uds. lo deben tener muy claro los síntomas son subjetivos, vale decir lo que el paciente va a expresar, lo que él dice; en cambio los signos son objetivos, eso significa que son mesurable, cuantificables y son observados por el médico. ¿Cuáles son las premisas fundamentales de la semiología médica? Inspección-observación, palpación, percusión y auscultación, pero en otorrinolaringología otorrinolaringología dentro de los métodos del estudio semiológico se utiliza principalmente la inspección u observación, o sea es una especialidad para lo cual Uds. para el examen de oído, nariz y boca, tiene que mirar y observar, por supuesto que Uds. también de vez en cuando van a tener que palpar; la percusión es mucho más rara y auscultación también, excepto cuando uno sospecha un tumor […] que tiene que auscultar en el cuello, pero básicamente la idea es que Uds. queden claros que tienen que observar o inspeccionar. inspeccionar. Del punto de vista v ista de la anamnesis, ¿cuál es la anamnesis que tienen que tener cuidado Uds. cuando hagan el examen de oído, nariz, garganta? Uno es la privacidad, que tienen que estar cómodos, no pueden estar interrogando al paciente en una atmosfera donde hay más gente, en el pasillo no, tiene que darse su tiempo, eso Uds. lo saben lo vieron en ética el comportamiento ético, un trato respetuoso y amable, tomarse el tiempo, es decir, no andar apurado, dejarlo que el paciente hable […], eso Uds. lo saben también que se cometen mucho errores por falta de anamnesis […] tómense su tiempo con calma, dejen que el paciente hable, vayan leyendo la comunicación comunicación no verbal y verbal, saber escuchar, eso es muy importante, escuchar a los pacientes y saber qué preguntar y cómo preguntar. preguntar. Respecto al examen de órgano como boca, nariz y oído que son órganos muy sensibles y muy dolorosos, hay
que ser delicados, evitar un examen brusco, como todo examen médico pero aquí extremar los cuidados en el sentido que debe ser con mucha delicadeza, con mucha sutileza. Respetar Respetar los requerimientos requerimientos del paciente, eso significa s ignifica que de repente hay pacientes que son un poquito pusilánimes, pusilánimes, que Uds. tiene que ir como explicándoles, explicándoles, transando, se puede transar siempre como yo sigo el cómo, no el que […] Disponer de los elementos necesarios, como la buena iluminación, iluminación, acuérdense que esto es inspección u observación, ¿qué necesitan Uds.? Una lámpara, una linterna y su otoscopio, bajalengua por supuesto, s upuesto, guantes, pinzas, etc. Pero generalmente con una buena iluminación, una fuente luminosa, su otoscopio y Uds. van a empezar a hacer su examen, considerar las medidas de aislamiento bacteriológico para Uds. y para el paciente y siempre informar al enfermo los procedimientos procedimientos que se le van a realizar y no llegar y hacerlo sino decirle –mire tengo que examinarle tengo que examinarle el oído […] me va a doler, no le va a doler, siempre informarle-. informarle-. Bueno y esto es lo que Uds. tienen que estar proveídos, una buena iluminación, linterna, baja lenguas, y su otoscopio que supongo que ya lo deben tener […] Bueno les puse este razonamiento o corolario, el objetivo principal de la medicina es mejorar o intentar mejorar a nuestros pacientes, porque no siempre la medicina está al alcance. Es importante hacer un diagnóstico correcto, correcto, con un diagnóstico correcto vamos a ir con un enfoque terapéutico adecuado, si damos un diagnóstico errado vamos a llegar a mal resultado con nuestro paciente y para poder dar un diagnóstico correcto necesitamos la semiología de lo que estamos hablando una buena anamnesis y un buen examen físico. NARIZ Entrando ya propiamente tal en la clase, recordemos que la nariz es una pirámide triangular situada en la zona media de la cara cuya mitad superior es fija. Se e ncuentra constituida por hueso y la mitad inferior es móvil y se encuentra formada por cartílago es decir que cuando Uds. vayan examinando y palpando la nariz, en caso de fractura tocar los elementos óseos y los elementos cartilaginosos y semiológicamente la nariz la podemos clasificar en parte externa y parte interna, entonces que tienen que examinar Uds. en la parte externa, el tercio superior que va a ser inmóvil, esta no se va a movilizar y que Uds. saben que está constituida por huesos propios, apófisis maxilar, tercio móvil, poco móvil, formado por cartílago y tercio superior muy móvil que corresponde corresponde a la punta nasal. Dentro de la parte interna interna recordar que se divide en dos partes: vestíbulo nasal y fosas nasales propiamente propiamente tales, en el vestíbulo nasal van a tener las vibrisas que son los pelitos, la válvula nasal y ojo porque aquí en esta vibrisa puede ser asiento de patologías, por ejemplo: impétigo y las fosas nasales recordar que van desde la válvula nasal hacia las coanas y que teníamos una parte superior, la pared media formada por el tabique nasal el que va a separar ambas fosas nasales y vamos a tener porción derecha, porción hacia la izquierda y una pared que me interesa recordar dos cosas: acuérdense de la mucosa nasal y los cornetes que son tres. Función Función respiratoria: acuérdense el aire entra, se limpia, se humedece y se entibia; función olfatoria la parte sensorial; función fonatoria, porque es caja de resonancia, por eso cuando los pacientes están resfriados se ponen gangosos; Función Función de la vía lagrimal: la conexión que la tienen que haber visto Uds. con la Dra. Madrid, la vía lagrimal acuérdense desemboca en el meato inferior; Función Función auditiva: la trompa de Eustaquio y la nariz tiene función inmunológica inmunológica produciendo produciendo alguna lisozimas. Entonces cuales son los síntomas y signos de las enfermedades de la nariz, teniendo presenta la anatomía y la función, los pacientes porque les van a consultar a Uds. o tienen que preguntar por obstrucción nasal, se le tapa la nariz, no se le tapan las fosas nasales, es unilateral, es bilateral, una fosa, dos fosas, desde cuanto tiempo, es alternante, porque Uds. van a ver más adelante en clínica unos tipos de enfermedades que la rinitis vasomotora que son obstrucciones alternantes, cuánto tiempo se le obstruye la nariz, y van a ver Uds. también en clínica que existe una entidad clínica que es el paciente que es el respirador bucal, paciente que respiran con boca abierta por tener obstrucción nasal, entonces Uds. tienen que observar al respirador bucal. Volviendo a las
funciones de la nariz; rinolalia: hablar gangoso; tiene que ver con la función fonatoria, la rinolalia puede ser abierta en el caso de la fisura palatina han escuchado cómo hablan, o rinolalia cerrada. Rinorrea: Rinorrea: secreción que escurre a través de las fosas nasales, que puede ser s er unilateral o bilateral, y que puede serosa, mucosa, purulenta, o mucopurulenta, tiempo de evolución, porque todo esto Uds. lo tienen que describir, cuando Uds. presentan a los pacientes tienen que decir, es un paciente que tiene una rinorrea del tipo mucopurulenta bilateral con dos semanas de evolución, y ahí Uds. se van a orientar; descarga posterior o secreción retronasal […] importante la patología que van a ver Uds. el otro año alérgica, las rinitis alérgicas, frecuencia, duración, forma de presentación, la rinitis alérgica da estornudo; epistaxis y la rinorrea sanguinolienta no es sangre propiamente tal sino que es sangre mezclada con secreciones, por ejemplo cuando va haber una rinorrea sanguinolienta, cuando en una rinitis ha habido una descarga muy violenta con lesión del epitelio, en cambio en un traumatismo tu vas a ver la sangre. Prurito nasal: picazón, le pica la nariz, le pican los oídos, eso importa, es decir, cómo uno enfrenta a los pacientes, la comunicación, tiene que ser clara; esto también en patología alérgica que es muy frecuente; dolor nasal, le duele, dónde le duele, localización, localización, en que parte, desde cuanto tiempo, duración, irradiación primaria primaria […]; epistaxis, sangramiento, o sea, Uds. tienen que aprender a usar esa terminología, estamos aquí para aprender a usar terminología médica, no pueden poner tiene sangramiento de la nariz, no, es epistaxis, unilateral o bilateral, la rinorragia no es en estricto rigor lo mismo que una epistaxis, el sufijo rragia indica sangramiento, pero en nariz no se una rinorragia, se usa epistaxis. Bueno, volvemos a la función nasal. El olfato, hiposmia, anósmia: el prefijo “hipo” es menor, “siento pero muy poquito”, “a” es sin es decir, no huelo absolutamente; lo van a ver en clínica; parosmia es alucinaciones olfatorias y cacosmia, mal olor; carraspera, tos, fiebre, todos esos síntomas Uds. tienen que preguntarlos. Bueno aquí tienen un paciente que es respirador bucal, inspección, observación, tienen que verlo, con la fascie característica del respirador bucal: boca abierta, esto lo van a ver en clínica más adelante, labio corto, alteración de la mordida, pero Uds. miran y este paciente obviamente tiene una dificultad, dificultad, una obstrucción para respirar respirar en sus fosas nasales; aparte de respiración bucal, inspección, observación, aquí tenemos una epistaxis, qué más les llama la atención, observación de esta nariz, descríbanme: a la inspección hay una desviación de la nariz, una laterorrinia, laterorrinia, con una epistaxis unilateral izquierda, fosa nasal izquierda; entonces a que orienta esto: algo traumático, lo más probable es que tenga una fractura nasal, eso está clarito; prurito, un niño que se está rascando la nariz, picazón. Entonces que tiene que ver en el examen propiamente tal, lo que estábamos viendo: la forma, que acabamos de ver, simetría: es simétrico o no es simétrico, hay hematoma, saben lo que es hematoma, equimosis también saben y secreción o descarga, secreción anterior, rinorrea o descarga posterior, eso es lo que tiene que observar Uds. lo otro es lo que tienen que preguntar, esto es lo que tienen que observar, examen de la nariz externa. Aquí tenemos un paciente con laterorrinea, hundimiento hundimiento de la pirámide nasal, con […], con equimosis, está claro; esto es trauma, y en el examen interno propiamente propiamente tal o sea lo primero es que lo que nada más hemos preguntado, estamos observando pero ahora entramos a examinar propiamente propiamente tal, ¿qué tienen que ver? El aspecto del vestíbulo por eso es importante el recuerdo anatómico, anatómico, el vestíbulo nasal acuérdense que es la primera parte de las fos as nasales y van a ver que se pueden encontrar con aumentos de volumen, tumores tumores foliculosos, el estado de la mucosa que Uds. Van a ir viendo, hay mucosa pálida, que corresponde a un estado alérgico, mucosa roja, congestivo o cuadro inflamatorio, secreciones purulentas, masas patológicas por ejemplo, el estado de los cornetes, se alcanza a ver el estado de los cornetes inferior y cornete medio, el tabique está alineado o no está alineado, hay una desviación del tabique o no hay una desviación del tabique, si el tabique no está alineado ese paciente obviamente va a tener una obstrucción nasal unilateral hacia el lado de la desviación, siguiendo con el tabique pueden haber perforaciones […septales]. Y aquí ven por eso que yo les decía que se tenía que comprar un otoscopio porque como se examinan examinan las fosas nasales, para Uds. este es el método más recomendado, recomendado, con el mismo otoscopio levantan la punta de la nariz, el mismo espéculo auricular
nada más que en vestíbulo no más allá y Ud. van a observar, y con eso ya Uds. van a ver […] a desviación […] septal, estado de la mucosa, secreción, todo lo que vimos anteriormente, masas patológicas, aspecto de la mucosa, etc. Y por supuesto que van cambiando su especulo auricular, lo van limpiando con alcohol, pero esto es fundamental, fundamental, y pueden observar esto muchas veces es necesario tener espéculo, una masa cierto en el vestíbulo, esta maniobra miren tan simple como levantar y se observa una desviación del tabique, nada más que con eso, no he hecho nada más, obviamente es una fosa fos a nasal izquierda, cornete inferior, se ubican, ahí está est á […] Bueno este es un examen ya hecho por rinoscopía y lo puse para que vieran el estado de la mucosa, mucosa pálida, esto corresponde evidentemente a alergia, mucosa congestiva con un poquito de secreción, se fijan y la inspección, a veces se pueden usar espéculos nasales también puede ser, esta es una perforación del tabique, masa patológica, entonces, qué tienen que tener presente, que cuando la nariz está enferma, es capaz de generar síntomas más allá de su territorio por su relaciones anatómicas puede afectar los ojos, puede ponerlos rojos […], por la comunicación comunicación anatómica que sabemos de la vía lagrimal, […] por la prolongación pr olongación de la trompa de Eustaquio puede haber dolor de oídos y a nivel de los senos paranasales, puede producir sinusitis. BOCA Vamos entonces ahora al examen de boca: la misma situación vamos a hacer el mismo esquema. Acuérdense Acuérdense que la boca es la parte inicial del aparato digestivo tiene una forma oval con su eje mayor en el sentido anteroposterior y está dividida por los arcos alveolares en dos porciones: una porción porción anterior que es el vestíbulo bucal y otra que es la boca propiamente tal que es la parte de la arcada dentaria hacia dorsal, hacia atrás. El vestíbulo bucal se encuentra entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas, cuando vayan examinando con un bajalenguas, tienen que examinar siempre el vestíbulo bucal, porque siempre se lo pasan. Uno llega abre la boca y deprime la lengua y no examinan vestíbulo bucal. Después desde el punto de vista anatómico formado por paredes, pared anterior formada por los labios, las paredes laterales corresponden a las mejillas, la pared superior o techo formado tanto por el paladar duro como el blando, la pared inferior o piso de la boca formada por la lengua y la región sublingual, la pared posterior está dada en su mayor parte por el velo del paladar, donde Uds. pueden mirar las amígdalas palatinas, tengan en cuenta las glándulas salivales y las encías, no lo olvidemos, los dientes también forman forman parte del estudio semiológico semiológico de la boca, nosotros no somos odontólogos pero igual tenemos que considerar las encías y los dientes porque también forman parte del estudio semiológico de la boca, acuérdense que las glándulas salivales son tres, recuerden que las glándulas parótidas están en la cara interna de la mejilla drenan por el conducto interno a la altura del segundo molar superior en el vestíbulo bucal y las sublinguales en el piso de boca drenan a través del conducto submandibular. submandibular. Las encías, le da su nombre a una parte de la mucosa bucal y cubre los arcos alveolares en los cuales están implantados los dientes, cubre tanto la cara interna como externa del arco alveolar y los espacios interdentales, tienen que observar las encías, porque porque tienen patologías; y los dientes en el adulto son 32 aquí está su distribución, porque en un paciente con traumatismo Uds. tiene que, no necesariamente como el dentista la pieza número tanto, pero sí saber si hay compromiso de incisivo, canino, premolar o molar, eso hay que manejarlo. Del punto de vista fisiológico: acuérdense acuérdense que en la boca confluyen múltiples sistemas funcionales vale decir tiene que ver con la deglución, la incorporación de los alimentos en la parte del tubo digestivo; a su vez participa en la modulación modulación de las palabras, la dislalia o mala articulación y pronunciación de los fonemas, incide en la formación del timbre timbre de la voz, y a través de la saliva forma parte y comienza el proceso de la digestión del bolo alimenticio, y en respirador bucal permite respirar cuando las fosas nasales están obstruidas, lo que sería una función también respiratoria. Entonces ¿Qué es lo que tienen que preguntar Uds.? ¿Cuáles son los síntomas y las enfermedades enfermedades de la boca?: los síntomas primero, lo subjetivo: dolor al introducir, masticar o tragar los alimentos: le duele la lengua, halitosis: mal aliento, sialorrea: exceso de producción de
saliva, alteraciones negativas, alteraciones del lenguaje, problemas para articular o pronunciar, pronunciar, imagínense un paciente que tiene un flegmón o absceso abs ceso periamigdalino no va a poder hablar bien, no se le va a entender. ¿Cuáles son los signos que tienen que ver? Observar, preguntar, buscar o examinar, compromiso de ganglios linfáticos: adenopatías, adenopatías, tanto en el piso de la boca como cervicales, tiene que observar y buscar el drenaje linfático, tienen que observar los labios, la superficie, la forma, la estructura; la lengua hay que observarla y muchas veces hay que to carla, aquí hay que ponerse guantes, y hay que palpar, hay que tocar. Leucoplaquia: Leucoplaquia: presencia de placas blancas; lesiones granulomatosas […], en forma de úlcera o levantamiento, levantamiento, entonces, en los labios que tienen que mirar Uds., aspecto y simetría: la parálisis facial va a dar por ejemplo una asimetría; cambio en la coloración: palidez o cianosis, observar el color de los labios, lesiones costrosas*, ver si hay alguna inflamación […], fisura labial, heridas labiales, existencia de pigmentación, pigmentación, la inflamación de los labios se conoce como queilitis; úlceras. Del punto de vista de la mucosa bucal que tienen que observar: el color, la humedad, pigmentación, pigmentación, presencia de lesiones. Dentro de la semiología, xerostomía: poca producción de saliva por lo tanto la boca es seca, van a ver Uds. que hay una enfermedad la de Sjögren* en donde los paciente tienen hipolacrimia: poca producción de lágrimas y xeroftomía; xeroftomía; la candidiasis bucal va a dar lesiones blanquecinas; lesiones herpéticas, lesiones ulceradas y de dolor; melanoplaquias: melanoplaquias: lesiones melanoticas. El afta es lo mismo que el herpes labial simple que desde el punto de vista de la semiología el paciente le va a decir que tiene mucho dolor. dolor. Desde el punto de vista de los dientes nosotros no somos dentistas pero los tenemos que describir porque forman parte de la boca, analizar que estén todas las piezas dentarias, esto Uds. tienen que describirlo, paciente desdentado o edentado: cuando a perdido parte de sus dientes que puede ser total o parcial. Otras cosas que incluir: presencia de caries, uso de prótesis, analizar si la mordida (abierta o cerrada) ya que la alteración alter ación de la mordida puede producir un trastorno doloroso en la articulación temporomandibular temporomandibular (ATM), es una de las causas de dolor de oído reflejo u otalgia. Encías: observar aspecto, coloración, acumulación de sarro en el cuello de los dientes, gingivitis: inflamación de las encías; por ejemplo en un paciente epiléptico que está tomando fenitoína produce una hipertrofia de las encías, algunos cuadro hematológicos como leucemia o púrpura, que puede haber signos de hemorragia h emorragia o periodontitis en las encías. Fístulas que pueden llegar hacia el seno maxilar y pueden ser causa de sinusitis. Lengua: observar el aspecto, forma, tamaño, movilidad, coloración, por ejemplo la parálisis de 12º par el hipogloso va a producir una alteración de la movilidad (al pedir que se saque la lengua, ésta protruye hacia el lado la parálisis del nervio). Macroglosia: lengua grande; Anquiloglosia: Anquiloglosia: rigidez de la lengua a causa de un frenillo lingual muy corto; Lengua geográfica: o con surcos profundos; Lengua saburral: acumulación de queratina en las papilas filiformes; Glositis: inflamación de la lengua, lengua roja y depapilada; recuerden que también la lengua es sitio de tumores, úlceras o leucoplasias. Paladar: Paladar: tanto el paladar duro como el paladar blando, en el caso de fisura palatina hay presencia de hendiduras; Tórus Palatino: presencia de una prominencia ósea en la línea media del paladar, no tiene ninguna trascendencia pero hay que escribirlo. Buscar la presencia de petequias, úlceras, tumores. Acuérdense que las parótidas pueden inflamarse, presentar litiasis, tumores. Faringe: corresponde a un órgano ubicado por detrás de las fosas nasales, desde la base del d el cráneo hasta la 7™ vértebra cervical y la 1™ torácica. to rácica. Anatómicamente Anatómicamente se divide en tres regiones; superior: rinofaringe, media: orofaringe; inferior: hipofaringe. hipofaringe. La orofaringe va a
participar en la vía digestiva y respiratoria, durante la deglución se va a tapar hacia arriba con el velo del paladar, está conformada por la base de la lengua, pilares posteriores y anteriores, las amígdalas palatinas y la faringe propiamente tal. Para examinarla se le pide al paciente que abra la boca y se s e examina con un bajalengua. Se debe contar c ontar con una buena iluminación. Acuérdense que los pilares de la orofaringe pueden ser asiento de tumores. En las amígdalas examinar el tamaño, coloración, presencia de exudado, úlceras, tumores, etc. Tonsilolito: acumulación de concreciones concreciones calcáneas de color blanquecino de muy mal olor; los paciente le van a decir tengo una cosa blanca, amarillenta, hedionda […] es por depresión exagerada de las criptas amigdalianas. OÍDO Recordar Recordar rápidamente que es el órgano encargado de la audición y del equilibrio. En el examen Uds. van a observar oído externo y oído medio, acuérdense acuérdense que el oído externo comprende comprende el pabellón auricular y el conducto del oído externo, importante saber todo esto para el examen porque en la parte interna el conducto externo está cubierto con una fina piel íntimamente íntimamente ligada al periostio, por lo tanto este segmento va a ser el más sensible al dolor, tenerlo presente al momento del examen. El otoscopio no puede introducirse demasiado porque puede generar otalgia o dolor; recordar también que el conducto auditivo externo tiene pelos y glándulas sebáceas que producen el cerumen. El oído medio es una cavidad llena de aire, que contiene los huesecillos. La trompa de Eustaquio comunicada comunicada el oído con la naso o rinofaringe, hacia atrás existe la apófisis mastoides m astoides que se ubica en el oído medio. La otitis media es más frecuente en el niño que en el adulto debido a la disposición anatómica de la trompa de Eustaquio. El tímpano es una membrana circular, circular, algo cónica hacia adentro por la tracción que ejerce la unión con el mango del martillo, tiene una angulación normal de entre 30 a 40 grados. La onda sonora, vibra el tímpano, de ahí la cadena de huesecillos y es el líquido laberíntico interno interno el que produce la transducción en la células ciliadas y de ahí una serie de sinápsis que van a llegar hacia la corteza; o sea hay una parte mecánica y una parte neurosensorial]. Con respecto a la semiología; otalgia: dolor de oído; acúfenos, tinnitus o zumbido de oídos; otorrea: secreción proveniente proveniente del oído, lo mismo que la rinorrea puede ser mucosa, serosa, purulenta, mucopurulenta; mucopurulenta; otorragia: salida de sangre por el conducto del oído interno; y otorraquia: salida de líquido cefalorraquídeo, frente a un paciente con un traumatismo y una fractura a nivel de la base del cráneo el paciente va a tener otorragia y otorrafia. Normoacusia: audición normal; Hipoacusia: disminución disminución de la audición; Anacusia o […]: pérdida total de la audición. Argiacusia: Argiacusia: dolor por el ruido. Otofonía: sensación de oídos tapados; prurito. La diferencia entre mareos y vértigo (es una patología del oído interno), éste último es la sensación rotatoria, se dan vuelta las c osas, en cambio el mareo es sensación de inestabilidad corporal, sensación de estar en alto o bajo, o que el piso se desplaza. El vértigo puede ser objetivo: los objetos giran alrededor del paciente, y subjetivo: el paciente gira alrededor. alrededor. Parálisis facial debido a que el séptimo par pasa por el oído medio por lo tanto una lesión traumática, o un problema inflamatorio inflamatorio o tumoral puede dar una parálisis facial. Dentro del pabellón auricular tienen que ver Uds. la implantación normal de las orejas, se traza una línea imaginaria desde el canto externo del ojo hasta la prominencia del occipucio y el borde superior del pabellón debe pasar por esa línea o sobre ella. Bueno también tiene que ver el color y la temperatura, o sea, deben tocar la oreja, si está fría y pálida es porque el ambiente está frío, roja o hiperémicas en caso de inflamación, inflamación, cianótica cuando hay una mala oxigenación. Inflamaciones Inflamaciones del pabellón auricular por ejemplo hipoplasia, presencia de tofos: nódulos formados por depósitos de cristales de ácido úrico, lo van a ver en pacientes con gota; condritis:
inflamación del cartílago del pabellón auricular, algunos pacientes cuando utilizan aros puede presentar reacciones reacciones alérgicas en el sitio de la perforación, también el oído puede ser lugar de aparición de tumores benignos como de tumores malignos. Observación de las orejas, describir el pabellón auricular. OTOSCOPIA La otoscopía es un procedimiento que permite examinar examinar el conducto del oído externo y el tímpano con el objetivo de diagnosticar ya sean patologías ya sea del conducto auditivo exterior o del oído medio, porque el pabellón auricular Uds. lo van a mirar, lo van a observ ar y lo van a tocar. Se utiliza un otoscopio que es un instrumento que tiene una fuente de luz y un juego de espéculos auriculares de diferentes diferentes tamaños y que en su parte posterior tiene una lente magnificadora, magnificadora, la cabeza del paciente tiene que estar inclinada hacia el lado opuesto del oído examinado, examinado, traccionar cuidadosamente la oreja hacia arriba y hacia atrás en los adultos y hacia atrás y abajo en los niños, elegir un espéculo del tamaño correcto que calce calce bien en el conducto auditivo para no generar lesión. El espéculo sirve para dilatar la porción externa y cartilaginosa del conducto y se inserta sólo la porción externa porque como ya vimos, la interna va a generar dolor. dolor. Los niños y lactantes de examinan decúbito supino y los niños y adultos sentados. La visión de la membrana timpánica normal normal es de color gris perla y se produce un cono de luz o triángulo que es normal que Uds. lo vean en la otoscopía. A través de la otoscopía podemos observar el cerumen, cuerpos extraños, edema, tumores, estrechez de conducto auditivo, hongos, inflamación. inflamación. Desde el punto de vista de la membrana timpánica pueden ver una otitis media aguda, perforaciones, cicatrices, retracción, cambio de coloraciones del tímpano. Mientras se realiza la anamnesis es posible evaluar la calidad de la audición del paciente y ver si el paciente va escuchando o no. La prueba del diapasón nos servirá para orientarnos si estamos frente a una hipoacusia de conducción o una hipoacusia neurosensorial, neurosensorial, entendiendo por conducción cuando el problema se encuentra en el oído externo o en el oído medio; y neurosensorial cuando el problema está en el oído medio y en la vía auditiva. SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA. EXAMEN DE PIEL Y FAN…REOS Dra. Carmen Varas M. La piel es el órgano más grande de nuestro cuerpo, y cubre casi dos m2, tiene un espesor de casi dos mm y pesa 4 kilos. Nuestra piel, tiene muchas funciones puede llegar a contener hasta 1.8 litros de sangre. Es un órgano que tiene tres capas: epidermis, dermis dermis e hipodermis. La piel tiene miles de funciones, nos protege de las agresiones externas físicas, químicas, radiactivas, nos ayuda en la síntesis de vitamina D y nos permite captar las sensaciones. Cuando empezamos a hablar del examen de la piel y vemos a nuestro paciente lo importante es tratar de clasificarlo en un fototipo. Se clasifican en 6 fototipos, ¿por qué es importante esto? porque hay fototipos que describen enfermedades tumorales; los fototipos 1 y 2, siempre las persona que tengan ese fototipo van a tener mayor r iesgo de tener patologías tumorales. El fototipo 1 son los que siempre se queman, son los que vemos rojos como camarón, camarón, los gringos, los alemanes que van a la playa y quedan rojos, se queman fácilmente y nunca se broncean siempre se enrojecen. El fototipo dos son las personas rubias que se queman fácilmente, pero al final del verano terminan con un leve tono dorado. Los del fototipo 3 y 4 que principalmente es el fototipo nuestro, son las personas morenas que se queman moderadamente moderadamente al inicio de la temporada y se broncean progresivamente. progresivamente. El fototipo 4, los latinos, son las personas que a la primera ida a la playa se queman con un tono dorado y quedan con un bronceado extraordinario. extraordinario.
El 5 y el 6 son los árabes y los negros que están siempre bronceados, nunca se queman. queman. Para hacer el diagnóstico de semiología dermatológica es igual que cualquier otro, implica la anamnesis, el examen físico y ocasionalmente pueden utilizarse exploraciones complementarias. En dermatología el diagnóstico siempre se basa fundamentalmente en la morfología de la piel, por lo tanto el examen físico es fundamental en nuestro que hacer, eso implica al examinar siempre ver toda la piel, sin olvidar las mucosas, los pelos y las uñas, que son los anexos. La anamnesis como ya vieron, interesa la edad, ¿por qué nos interesa la edad? porque hay patologías que están asociadas a determinados grupos etarios, en la adolescencia como es el acné, la patología tumoral generalmente se ve en el paciente mayor, el sexo también es importante porque hay patologías que son más frecuentes en determinado sexo: por ejemplo las colágenopatías, son más frecuentes en las mujeres y las enfermedades de transmisión sexual son más frecuentes en los varones, entonces uno también debe considerar el sexo como dato importante para ayudarnos en el diagnóstico; la raza, hay determinadas razas bueno ahora con la globalización tenemos tenemos que saber de donde es la procedencia y la raza de las personas porque eso nos va ayudar en el diagnóstico, en la raza, por ejemplo la psoriasis es mucho más frecuente en judíos y los queloides son más frecuentes en personas de raza negra; con respecto a la procedencia procedencia geográfica también es muy importante sobre todo en nuestro país, con respecto a la patología tumoral, en el norte de Chile las calicheras, las mineras, hay mucha exposición al arsénico, y en esta región en donde Uds. se van a quedar a ejercer como médicos hay una patología que es muy frecuente que es la enfermedad de Bowen que se da en personas que han estado expuestas al arsénico, como una enfermedad premaligna, un precáncer que si no se trata pasa a ser un carcinoma espino celular, entonces es importante saber su procedencia, en las persona de las zonas agrícolas es más frecuente las mordeduras de araña; la estación del año, en primavera obviamente son más frecuentes las atopias, en el verano son más frecuentes las patologías como la dermatosis por fotosensibilidad; la ocupación, esto es muy importante en la patología laboral clásica son las dermatitis alérgicas de contacto, la dermatitis de la dueña de casa, las señoras que ahora lavan con esos detergentes terminan terminan con un eccema de manos que es una dermatitis de contacto; el status socioeconómico, obviamente las condiciones condiciones de hacinamiento hacinamiento en estratos socioculturales más bajos, favorecen más las enfermedades infectocontagiosas; infectocontagiosas; importante los antecedentes familiares previos, porque hay patologías en dermatología dermatología que tienen mucho de componente genético: la psoriasis, el vitíligo; también los antecedentes mórbidos, si tiene una colágenopatía y empieza con lesiones cutáneas lo más probable es que tengan relación. La anamnesis debe ver cuál es el motivo de consulta, y en este motivo de consulta es muy importante precisar cómo ha evolucionado en el tiempo esta molestia, cómo empezó, cuándo empezó, cuánto tiempo lleva con esto, el cómo se ha extendido la lesión en el tiempo y en el espacio, qué síntomas tiene asociados, en dermatología dermatología los más importantes son el dolor y el prurito; por ejemplo está claro que si tiene un lunar desde pequeña pero en un momento comenzó a crecer, cambió de color, ha sangrado, pica, duele, rápidamente nos hace pensar que ese lunar obviamente se transformó tr ansformó en un melonoma; es muy importante en el examen la historia de evolución y si ha hecho algún tratamiento, mucha gente ha hecho un tratamiento con su médico de cabecera en el consultorio o va a la farmacia y le pregunta al farmacéutico: farmacéutico: -mira tengo esto acá-, eso nos va a ayudar mucho por ejemplo en las micosis, es muy importante saber que tratamiento ha hecho y cómo ha respondido a ellos. Las condiciones necesarias para el examen, el paciente debe estar desnudo, es muy violento muchas veces cuando llegan a la consulta dermatológica porque porque muchas anamnesis las vamos haciendo en el camino en la medida que vamos examinando, porque muchas veces no queremos sentirnos un poco digamos influenciados con lo que nos dice el paciente, a veces muchas veces yo les digo… muéstreme y cuando me muestra la lesión, le puedes hacer preguntas más dirigidas, es importante el enfermo totalmente desnudo, a veces las condiciones de tiempo no se dan, a los enfermos no les gusta siempre desnudarse, sobre todo si van por un grano (como
dicen) en el codo y que venga alguien y lo deje desnudo también es violento, así que hay que tratar de hacerlo con calma y explicarles la razón y que uno quiere mirar toda su piel y con una buena iluminación, el ideal la luz natural, no una luz artificial que nos puede modificar el color de las lesiones. Como todo hay que inspeccionar la lesión, y aquí es importante la inspección ya que ahí vamos a tratar de determinar de qué tipo de lesión se trata. Ver toda la piel, no olvidarnos de las mucosas, abrirle la boca al enfermo y mirarla, porque muchas patología dermatológicas dermatológicas y algunas dermatosis dan sintomatología en la mucosa oral y la mucosa genital tampoco olvidarla, sobre todo en otras patologías que más adelante se mencionarán, por ejemplo una chica con un melanoma en la vulva, vulva, nunca nadie le miró la vulva, vulva, por eso no olvidar la mucosa y así como en el glande tampoco, es violento pero explicarles, yo muchas veces no les examino pero les pregunto te has mirado, tienes algún lunar en tu zona, tienes alguna lesión que quieres que yo te mire, no directamente porque además puede ser mal interpretado, así que Uds. tienen que tener claro con todo esto de las demandas hacer mejor un examen no solo sino con testigos. Una vez que hemos examinado qué nos interesa de la lesión, ver su forma y tratar de identificar qué tipo es, una elemental primaria o lesiones elementales secundarias, las lesiones elementales en dermatología son el abecedario que hay que tratar de usar para aprender a “leer la piel”, entonces para eso se hizo esa nomenclatura. Como claves para el examen de la lesión cutánea es importante: ver su forma, los bordes, el color, la localización, el tamaño, cómo es la superficie y tocarla, ver que textura tiene, si es blanda, si es húmeda. Aquí hay algunos signos dermatológicos dermatológicos que creo que es importante que los conozcan: Uno es el signo de Nikolski se ve generalmente en las patologías ampollosas y si tu aplicas una presión con el dedo en la piel, frotando la piel de la lesión o que rodea la lesión se produce un desprendimiento desprendimiento de piel, como si s i se hubiera roto una ampolla. El signo de Auspitz, es un signo en el cual aparecen pequeños puntos hemorrágicos. Es propio de la psoriasis tras retirar las escamas de las placas psoriáticas. El signo de Darier es un signo que se ve en las mastocitosis, que al frotar con el dedo una lesión cutánea esta se enrojece y aparece un halo eritematoso alrededor que se inflama por edema. Son lesiones como café claro que aparecen en los niños en algunas partes del cuerpo, y la mamá lo dice: - lo seco con la toalla y se le pone rojo y se le inflama -. La mastocitosis también se da en adultos pero no como mastocitoma, es muy raro que se dé como mastocitoma solitario, se da a nivel de tipo urticarias pigmentosas y puede tener cierta asociación con neoplasias, así que es importante cuando hay una mastocitosis estudiar al adulto; en el niño uno se queda tranquilo. Las lesiones elementales, que son el abecedario de la dermatología y es lo que Uds. deben aprender a describir; muchas veces cuando sean médicos y estén en el consultorio o de general de zona, a todos nos toca clasificar porque nos mandan una interconsulta y todos tratan de hacer un diagnóstico y la idea de esta clase yo creo que es aprender a hacer una buena descripción de la lesión y no que nos hagan un diagnóstico porque no pretendemos eso; pero sí que nos hagan una buena descripción de las lesiones a nosotros nos ayuda mucho a clasificar la interconsulta: interconsulta: debemos verla pronto o podemos esperar un tiempo. Las lesiones primarias aparecen en una piel previamente sana y las secundarias se producen por una agresión externa sobre la piel o como consecuencia de la evolución de estas lesiones primarias, el conjunto de las lesiones primarias las llamamos erupción cutánea (aumento de volumen de la piel), pueden ser dos tipos: monomorfas, cuando tenemos un tipo de lesión en esa región; o pueden ser polimorfas cuando hay distintos tipos de lesiones elementales en esa región.
Las lesiones elementales primarias son la mácula, la pápula, la placa, el nódulo, el harbón, la vesícula, la ampolla, la pústula, y el quiste; y en las lesiones secundarias tenemos la escama, la costra, la escara, la erosión, la excoriación, la fisura, la úlcera, la cicatriz. La mácula es lo que conocemos vulgarmente como la mancha, es una alteración del color, no tiene relieve, no es palpable, no tiene cambios de tejido, puede ser de distinto tipo puede ser eritematosa, de color rojo, generalmente es debido a proliferación proliferación vascular o vasodilatación; puede ser purpúrica cuando hay una extravasación hemática, cuando hay una aumento de melanina o bien por depósitos séricos son hiperpigmentadas y también pueden ser hipopigmentada hipopigmentada cuando hay disminución o ausencia de pigmento melánico. Un ejemplo es la mancha mongólica mongólica que tiene un color azulado, porque la melanina se deposita mucho más profunda en la dermis, por eso de ese color azulado y no café. La pápula, lo que vulgarmente todos conocemos como grano, es una elevación circunscrita de la piel de menos de un centímetro de diámetro y se debe a un aumento del componente celular o estromal de la dermis o epidermis. La pápula es la lesión elemental que más vemos en dermatología dermatología y puede ser absolutamente benigna, maligna o inflamatoria. Es la lesión que más se ve en dermatología dermatología por la existencia de gran cantidad de dermatosis. La pápula puede ser dérmica, epidérmica, epidérmica, o dermoepidérmica. dermoepidérmica. La pápula plana una patología que es muy frecuente en el liquen plano y afecta habitualmente los tobillos, las muñecas, puede ser hemiesférica como la verruga de bruja; puede estar en la hipodermis por eso está ligeramente elevado como la paniculitis; los exemas pueden ser papilomatosos; digitiformes como las verrugas o umbilicada umbilicada como el molusco contagioso que es una patología frecuente en los niños en época de verano. La placa es una elevación circunscrita de la piel de más de un centímetro que puede aparecer como tal desde su inicio o bien se forma por un conjunto de pápulas como en el granuloma anular, el cual se asocia habitualmente a la diabetes. Las placas se ven en las toxicodermias, toxicodermias, en la psoriasis y también en la dermatitis seborreica. micosis fungoide, que no tiene nada que ver con hongos sino que es una forma de linfoide cutáneo y puede llegar a ser muy seria. El habon que conocemos como roncha, es una pápula o placa rosada que se s e produce por edema de poco relieve y tiene una característica que es la evanescencia: que aparece y no dura más allá de 24 horas, y es característica de las urticarias. Esto es un dermografismo, hay personas que tu le haces una raya en la espalda y en la raya aparece esto rojo y eso es el dermografismo. El nódulo es una lesión sólida, que se palpa, que es redondeada, redondeada, que se origina en la dermis o en la hipodermis, es de un tamaño superior a un centímetro, cuando no es inflamatoria puede ser tumoral de tipo benigno o maligno, no todos los nódulos tumorales pueden ser malignos, puede elevarse en la piel como una cúpula o sólo palparse como una zona de consistencia elástica e indurada diferente de la piel p iel circundante. Las vesículas y las ampollas, son colecciones de líquido, cuando miden menos de 0,5 centímetros los denominamos vesículas y cuando son de mayor tamaño las denominamos ampollas, pueden estar localizadas en la epidermis, en la dermoepidermis dermoepidermis o en la dermis, y su s u contenido puede ser múltiple puede ser suero, sangre o pus y depende de su contenido cuando se rompa va ser a la costra después. Acá tenemos vesículas de un herpes labial, las típicas vesículas juntitas y pequeñitas… esto puede ser una fotodermatitis que es cuando se da el contacto con las plantas, el sol y nuestra piel, ocurre con la ruda o con el litre, acá tenemos una ampolla por quemadura y acá tenemos otro herpes simple, que son como unas minivesículas una tras otra juntas como un racimo.
La pústula es una vesícula pero su contenido es purulento y ese pus puede ser aséptico o sea no de gérmenes sino ser solamente s olamente polimorfonuclear, polimorfonuclear, no necesariamente tienen que haber gérmenes, puede ser una pústula folicular o solamente piel. Absceso es una colección de pus también en la dermis o en la hipodermis y aquí aparece la característica del absceso que es la fluctuación, si nosotros hacemos una presión con el dedo sentimos al otro lado fluctuoso. El quiste también es fluctuante, son lesiones esféricas también de consistencia elástica, tiene una superficie habitualmente lisa, es clásico el nombre de quiste sebáceo que no tienen nada de quiste sebáceo es un nombre erróneo, el nombre correcto es quiste epidérmico. Tienen una cápsula que cuando uno los quita tiene que sacarla porque si no vuelven a aparecer y el contenido puede ser sólido o líquido. Las lesiones secundarias también pueden clasificarse en distintos grupos aquí existe una solución de continuidad continuidad de la piel esto puede ser una erosión, una úlcera, una fisura, tiene un residuo eliminable eliminable una escara, una costra, una escama o bien son consecuencia de un proceso reparativo, ya sea una atrofia o una laceración. La Erosión es la pérdida superficial de la piel, lo clásico que llama uno la peladura, cuando se cae de rodillas, cuando no llega a la dermis se cura sin dejar cicatrices, cuando se produce por las uñas por mucho rascado recibe el nombre de excoriación, cuando cuando hay excoriaciones en el cuerpo uno debe pensar que hay alguna dermatosis pruriginosa, porque cuando uno se rasca mucho se hace estas lesiones por excoriación. excoriación. La úlcera aquí ya hay una pérdida de sustancia aquí ya puede llegar a la dermis o hipodermis, siempre va a curar dejando una cicatriz. Es muy importante en la úlcera describir las características de los bordes, cómo es el fondo, qué tipo de secreción contiene y cómo está la piel que lo rodea. Los tumores malignos casi siempre provienen de úlceras. La fisura es una solución de continuidad de la piel que es profunda y estrecha, como aquella que llamamos grieta, duele muchas veces y es consecuencia de una hiperqueratosis, una fragmentación de la capa córnea, cuando afecta también puede asociarse a infecciones como los impétigos o las micosis que también afecta a los pliegues y suele ser doloroso. Aquí tenemos una hiperqueratosis plantar, con un talón más grueso, una capa córnea más gruesa, acá tenemos un impétigo lo más probable que provocado por cándida también puede ocurrir en la zona perianal en los niños o en los adultos, también en prácticas homosexuales. Las escamas son láminas de la queratina de la superficie de la capa córnea de la piel que se desprenden esto puede ser por un exceso de producción o por una falla en el desprendimiento. La descamación es un proceso que se produce por el desprendimiento desprendimiento de las escamas, puede ser fina como en el caso de la caspa o bien en forma de columnas gruesas. Las costras, es una formación sólida su color depende de que fluidos o el resecamiento de algunos de los fluidos y el color va depender de si es pus, si es sangre. Las costras de color miel son típicas del impétigo. La escara es una membrana negra, seca y de bordes netos, que está adherida en la base y que resulta de la necrosis o la gangrena de la piel, el grosor va a depender de la profundidad profundidad de la necrosis y es típica de las úlceras por decúbito en los adultos mayores, los abuelitos que están postrados. La atrofia es una disminución del grosor y la consistencia de la piel debido a una reducción del número y estructura de sus componentes. La piel pierde la elasticidad, se pone a veces acartonada también y se pliega más fácilmente y puede que en los ancianos la piel se vaya
adelgazando, adelgazando, también cuando hay uso de corticoides cuando las personas abusan de las pomadas de corticoides como la betametasona, sucede. Cuando es lineal muchas veces adquiere el nombre de estrías que habitualmente habitualmente se da por la pérdida de las fibras elásticas y distención, en las estrías de crecimiento, crecimiento, en la distención en el abdomen cuando hay un embarazo o cuando hay cambios bruscos de peso. La cicatriz es el resultado de la curación de una pérdida de sustancia que pasó la membrana basal, puede ser hipertrófica, la cicatriz normal debe ser siempre rosada blanda y en el tiempo va quedando blanco nacarado o en las personas morenas hiperpigmentarse y quedar mucho más café, pero hay ocasiones en que las cicatrices pueden ser distintas crecen demasiado pero manteniendo manteniendo el límite de la cicatriz, y se s e llaman queloides cuando pasan los límites de la cicatriz; también pueden ser atróficas cuando quedan deprimidas por ejemplo en la varicela los típicos hoyitos que quedan. Las persona de raza negra tienen mayor tendencia a hacer queloides, en la gente joven las zonas de queloides son el escote y la espalda, y es más frecuente en las personas jóvenes; también en los lóbulos de las orejas por eso los jóvenes que se ponen piercing están aumentando los queloides en la orejas.
