MANUAL MUTU PUSKESMAS SELOMERTO 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Pusat Kesehatan Masyarakat sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 75 tahun 2014 Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat 1. Peofil organisasi 2. Kebijakan Mutu Seluruh Karyawan Puskesmas Selomerto 1 berkomitmen untuk meningkatkan kepuasan masyarakat di wilayah Puskesmas Selomerto 1 dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu dan berkesinambungan untuk mencapai standard pelayanan minimal di bidang Kesehatan sesuai peraturan dan perundangundangan yang berlaku .
3. Proses Pelayanan Pengertian tentang proses pelayanan “interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/mas yarakat) (depkes ri, 2001). Proses pelayanan di Puskesmas Selomerto 1 berupa pelayanan UKM dan UKP baik yang yang dilaksanakan di dalam gedung maupun diluar gedung.
B. Ruang Lingkup Puskesmas merupakan unit pelaksana teknis dinas kesehatanka bupaten/kota, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Puskesmas menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama.Upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dilaksanakan secara terintegrasi dan berkesinambungan. Upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama sebagaimana dimaksud meliputi upaya kesehatan masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan.
C. Tujuan Pedoman mutu ini disususn sebagai acuan bagi Puskesmas Selomerto 1 dalam membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) maupun Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
D. Landasan hukum dan acuan Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: 1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat 3. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 6 Tahun 2014 tentang Sistem Kesehatan Daerah. 4. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasipuskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008
E. Istilah dan definisi
ISTILAH 1
Dokumen
DEFINISI OPERASIONAL
Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam suatu kegiatan
2.
Efektifitas
Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan yang telah ditentukan. Pencapaian tujuan secara tepat
3.
Efisiensi
Pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai hasil yang optimal.
4.
Kebijakan mutu
Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi/institusi seperti yang dinyatakan secara resmi oleh puncak manajemen.
5.
Kepuasan pelanggan
Tingkat perasaan emosional yang menjadi perbandingan kinerja atau hasil yang dirasakan selama memakai prodak atau jasa dibandingkan dengan segi harapannya.
6.
Koreksi
Pembetulan atau perbaikan
7.
Pasien
Orang atau individu yang mencari atau
menerima perawatan medis 8.
Pedoman mutu
Dokumen yang merincikan system manajemen mutu sesuai standar.
9.
Pelanggan
Orang yang menggunakan atau memanfaatkan layanan puskesmas.
10.
Perencanaan mutu
Perencanaan program manajemen untu penerapan system manajemen mutu.
11.
Prasarana
Barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau mendukung pelaksanaan tugas dan fungi unit kerja.
12.
Proses
Serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang jelas yang dapat ditempuh berulangkali untuk mencapai hasil yang diharapkan.
13.
Rekaman
Bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu kegiatan sudah dilakukan.
14.
Sarana
Barang/benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat dalam pelaksanaan tugas atau fungsi unit kerja.
15.
Sasaran mutu
Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses.
16.
Tindakan korektif
Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu kegiatan.
17.
Tindakan preventif
Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya suatu kegiatan.
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum Puskesmas Selomerto 1 menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen
mutusesuai
dengan standar
akreditasi
Puskesmas dan
standar
ISO
9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan Seluruh penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Selomerto 1 dilakukan secara sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan yang diperlukan, sesuai prinsip PDCA/PDSA (Plan, Do, Cek/Study, Action) Puskesmas Selomerto 1 memastikan tersedianya sumberdaya dan informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk sumberdaya untuk mendukung pencapaian senantiasa
memantau,
sasaran-sasaran
mengukur,
mutu yang ingin dicapai dan juga
menganalisa
kinerja
proses
dan
mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk dikembangkan dalam mencapai peningkatan mutu pelayanan yang berkesinambungan. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, 1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan aplikasinya, 2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses pelayanan
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan
untuk memastikan bahwa
baik operasi maupun pengendalian proses input, proses dan proses outcame berjalan efektif. 4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya,. 5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan hasilnya. 6) Menerapkan tindakan yang diperlukan
untuk mencapai hasil
sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan. 7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,
B. Pengendalia Dokumen Secara umum dokumen-dokumen dalam sistim manajemen mutu yang disusun meliputi: 1.
Dokumen level 1
: Kebijakan
2.
Dokumen level 2
: Pedoman
3.
Dokumen level 3
: Standar operasional
4.
Dokumen level
:
Rekaman-rekaman
sebagai
catatan
akibat
pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur. Dokumen meliputi
:
Dokumen eksternal yang merupakan regulasi regulasi atau kebijakan kebijakan yang terkait, maupun input atau masukan dari masyarakat yang
suatu harapan
harapan terhadap produk atau output penyelengaraan puskesmas.
Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat keputusan pimpinan, pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, intruksi kerja, rekaman, dokumen hasil audit dan upaya perbaikan.
Dokumen proses merupakan dokumen penyusunan , pemberlakukan,
distribusi,
penyimpanan,
prosespenarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb) .
pengesahan, penomoran, pencarian
kembali,
C. Pengendalian Rekaman a) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya. b) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan ke dalam rak penyimpanan di loket pendaftaran. c) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun. d) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran dan penomoran surat sesuai dengan Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo. e) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di Ketata Usahaan yang fotocopy dengan cap terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan. f) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing- masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya. g) Pengendalian rekam implementasi Semua rekam implementasi, upaya perbaikan dll yang merupakan rekaman ada dimasing-masing upaya. h) Penataan Dokumen Untuk
memudahkan
didalam
pencarian
dokumen
akreditasi
Puskesmas
dikelompokkan masing-masing bab / kelompok pelayanan dan upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku, maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.
Dokumen
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo berlaku bagi semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan dengan kesehatan. Semua personil bertanggungjawab untuk melaksanakan dan meninjau dokumen yang terkait dengan tugasnya masing-masin g.
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. Untuk itu maka diwajibkan kepada semua Penanggung Jawab dan semua karyawan Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo untuk : 1. Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola pikir dan pola kerja yang terfokus pada mutu; 2. Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu Puskesmas Selomerto 1, 3. Menjalankan kegiatan Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing sesuai dengan komitmen manajemen mutu secara konsisten dengan cara mentaati pedoman manajemen mutu, Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja yang ada, serta sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku; 4. Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan dipenuhi; 5. Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen mutu secara konsisten; 6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan. Manajemen
bertekad untuk
menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan kepada semua Pejabat Struktural dan semua karyawan Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo untuk :
Untuk meastikan pelaksanaan manajemen mutu Puskesmas maka perlu ditetapkan tanggung manajemen Puskesmas Selomerto 1 meliputi : a. Kepala Puskesmas 1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja, 2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala minimal setahun duakali.
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu. 4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait. 5) Memastikan
adanya
pengembangan
dan
perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. b. Ketua Tim Mutu Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh karyawan. c. Koordinator
Administrasi,
Koordinator
Upaya
Kesehatan
Masyarakat,
Koordinator Upaya Kesehatan Perorangan Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan terkait, baik lintas progam maupun lintas sektoral. B. Fokus Pada Sasaran Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaanpelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu Kebijakan Mutu Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo adalah seluruh jajaran Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo berkomitmen untuk meningkatkan kepuasan masyarakat Selomerto 1 dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu dan berkesinambungan dan mencapai standard pelayanan minimal di bidang Kesehatan dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Selomerto 1 yang maksimal sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yangmeliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: 1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP 2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien 3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. 5. 6. 7. 8.
Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien Peningkatan mutu pelayanan laboratorium Peningkatan mutu pelayanan obat Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala,wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutuF .
Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutuKepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawabuntuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas: Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, dii mplementasikan, dan dipelihara
Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerjapelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapansasaran/pasienG .
Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasiI V.
Tinjauan M anajemen:A.
Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahunB .
Masukan tinjauan manajemen meliputi: 1.
H asil audit2.
Umpan balik pelanggan3.
Kinerja proses4.
Pencapaian sasaran mutu5.
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan6.
Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu7.
Perubahan terhadap Kebijakan mutu8.
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/systempelayananC.
Luaran tinjauan: H asil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatanefektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratanpelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber dayayang perlu dilakukanV.
Manajemen sumber daya:A.
Penyediaan sumber dayaKepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untukpenyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: (baikuntuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis)B.
Manajemen sumber daya manusiaPenyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, prosespelatihan dan peningkatan kometensiC.
I nfrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)D.
Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman,hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)VI .
Penyelenggaraan Pelayanan:A.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UK M):1.
Perencanaan UK M, akses, dan pengukuran kinerja2.
Proses yang berhubungan dengan sasaran: a.
Penetapan persyaratan sasaranb.
Tinjauan terhadap persyaratan sasaranc.
Komunikasi dengan sasaran3.
Pembelian (jika ada)4.
Penyelenggaraan UKMa.
Pengendalian proses penyelenggaraan upayab.
Validasi proses penyelenggaraan upayac.
I dentifikasi dan mampu telusurd.
H ak dan kewajiban sasaran
e.
Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)f.
Manajemen ri siko dan keselamatan5.
Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UK M:a.
Umumb.
Pemantauan dan pengukuran: 1)
Kepuasan pelanggan2)
Audit internal3)
Pemantauan dan pengukuran proses4)
Pemantauan dan pengukuran hasil layananc.
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuaid.
Analisis datae.
Peningkatan berkelanjutanf.
Tindakan korektifg.
Tindakan preventif1.
Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :a.
Perencanaan Pelayanan Klinisb.
Proses yang berhubungan dengan pelangganc.
Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:1)
Proses pembelian2)
Verifikasi barang yang dibeli3)
Kontrak dengan pihak ketigad.
Penyelenggaraan pelayanan klinis:1)
Pengendalian proses pelayanan kli nis2)
Validasi proses pelayanan3)
I dentifikasi dan ketelusuran4)
H ak dan kewajiban pasien5)
Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)6)
Manajemen ri siko dan keselamatan pasiene.
Peningkatan Mutu Pelayanan K linis dan Keselamatan Pasien:a.
Penilaian indikator kinerja klinisb.
Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasienc.
Pelaporan insi den keselamatan pasiend.
Analisis dan tindak lanjute.
Penerapan manajemen risikof.
Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan: a.
Umumb.
Pemantauan dan pengukuran: 1)
Kepuasan pelanggan2)
Audit internal3)
Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja4)
Pemantauan dan pengukuran hasil layananc.
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuaid.
Analisis data
e.
Peningkatan berkelanjutanf.
Tindakan korektifg.
Tindakan preventifPenutupVI I .
PenutupLampiran (jika ada)
