Rehabilitación Oral Prótesis Parcial Removible Indicaciones y contraindicaciones Clasificación de Kennedy Componentes de una PPR Biomecánica y Diseño en PPR Paralelizador Preparación Biomecánica en PPR Etapas de Laboratorio en PPR Técnica McCraken Preparación de pilares para sobredentaduras
Prótesis Inmediata Indicaciones Contraindicaciones Acciones previas Férula quirúrgica Cirugía Procedimientos Clínicos
Cuestionario de auto instrucción
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Prótesis Parcial Removible Indicaciones: 1.-Longitud del espacio edéntulo que contraindica el uso de Prótesis fija. 2.-Ausencia de diente posterior al espacio edéntulo 3.-Soporte Periodontal disminuido en los dientes remanentes 4.-Necesidad de estabilización de arco cruzado 5.-Pérdida excesiva del hueso del reborde residual 6.-Pacientes con problemas físicos o emocionales 7.-Estética como fundamento principal en el reemplazo de varios dientes anteriores 8.-Necesidad de reemplazar los dientes inmediatamente después de su extracción 9.-Requerimientos del paciente: a) Evitar procedimientos operatorios en dientes sanos b) Motivos económicos Clasificación de las arcadas parcialmente edéntulas: Para que un método de clasificación sea aceptable debe ser capaz de: 1.-Permitir una visualización del tipo de arcada parcialmente edéntulas considerada. 2.-Permitir la diferenciación entre las dentaduras parciales dento-soportadas y las dento-muco soportadas. 3.-Servir como guía para el tipo de diseño a utilizar. 4.-Ser universalmente aceptada Considerando lo anterior se utiliza generalmente la clasificación de Kennedy y reglas de Applegate para la clasificación de las arcadas parcialmente edéntulas.
Clasificación de Kennedy:
Clase I : Zonas edéntulas bilaterales localizadas posteriores a los dientes naturales remanentes. Clase II : Zona edéntula unilateral localizada posterior a los dientes naturales remanentes Clase III : Zona edéntula unilateral con dientes naturales a cada lado de ella Clase IV : Zona edéntula simple y bilateral localizada anterior a los dientes naturales remanentes
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Cada una de estas clases, excepto la clase I, se refiere a una sola zona edéntula en cada arcada. Debido a que estos tipos de arcadas edéntulas no se presentan en la mayoría, Kennedy se refiere a cada zona edéntula adicional, no a cada diente perdido adicional, como una modificación y la incluye en la clasificación mediante el número de estas zonas ( por ejemplo, clase I, modificación 1; clase II, modificación 3).
Reglas de Applegate: Regla1: La clasificación debe ser antes de las exodoncias de piezas dentarias con mal pronóstico y no después de las mismas, ya que ellas alteran la clasificación original. Regla 2: Si el tercer molar no está presente y no va a ser reemplazado, no se considera en la clasificación. Regla 3: Si el tercer molar está presente y se va a considerar como pilar, se considera en la clasificación Regla 4: Si el segundo molar no está presente y no se va a reemplazar ( debido a que el segundo molar antagonista tampoco está presente y no va a ser reemplazado ), no se considera en la clasificación Regla 5: La zona edéntula mas posterior siempre determina la clasificación Regla 6: Otras zonas edéntulas adicionales que las que determinan la clasificación son referidas como espacios para las modificaciones y son designadas por su número Regla 7: La extensión de la clasificación no es considerada, solo el número de las zonas edéntulas adicionales Regla 8: No existen zonas de modificación de la clase IV. Cualquier zona edéntula posterior a una zona simple bilateral, determina la clasificación.
La secuencia numérica del sistema de clasificación está basada parcialmente en la frecuencia de su ocurrencia, con las arcadas clase I siendo las mas comunes y las clase IV las menos comunes. La secuencia está basada también en los principios de diseño: la dentadura parcial clase I es designada como prótesis dento-muco-soportada, la clase III como totalmente dento-soportada y la clase II como combinación de las clases I y III (parcialmente dento-muco-soportada y parcialmente dento-soportada). 3
Componentes de la Prótesis Parcial Removible
1.- Conector Mayor 2.- Conector Menor 3.- Apoyos 4.- Retenedores directos 5.- Retenedores indirectos 6.-Una o más bases de acrílico y los dientes artificiales
1.- Conector Mayor: El conector mayor une las partes de la prótesis, localizadas a un lado de la arcada con las del otro lado. Todos los componentes de la dentadura parcial Removible se unen directa o indirectamente a ella. Todo conector mayor debe: 1.-Ser rígido 2.-Dar soporte vertical y proteger los tejidos blandos 3.-Proveer los medios para obtener retención indirecta en donde estuviese indicado 4.-Otorgar la oportunidad para colocar las bases de acrílico en donde se necesiten 5.-Mantener la comodidad del paciente Tipos de Conectores mayores para el maxilar superior 1.-Barra palatina posterior 2.-Placa palatina 3.-Barra palatina antero posterior o doble 4.-Placa palatina en herradura o conector en U. 5.-Placa palatina en herradura cerrada o placa palatina antero posterior 6.-Placa palatina total Indicaciones para conectores mayores en el maxilar
1.-Si el soporte Periodontal de los dientes remanentes es débil, debe cubrirse mayor cantidad de paladar, por lo que se indica una placa palatina gruesa o placa palatina total. 2.-Si los dientes remanentes presentan un soporte Periodontal adecuado y solo se requiere poco soporte adicional, se indica una placa palatina o barra palatina doble. 3.-Para las bases de extensión distal larga en donde la rigidez es crítica, se indica una herradura cerrada o paladar completo. 4
4.-Si deben reemplazarse los dientes anteriores puede utilizarse una herradura, una herradura cerrada o paladar completo. La selección final se basará en factores tales como el número y localización de los dientes posteriores perdidos, soporte de los dientes remanentes y el tipo de oclusión con los antagonistas. 5.-Si está presente un torus y no es eliminado, se utiliza una herradura cerrada o barra palatina antero posterior, la cual se utilizará dependiendo de otros factores. 6.-Raramente se utiliza una barra palatina sola. Tipos de conectores mandibulares 1.-Barra lingual 2.-Placa lingual 3.-Barra lingual doble o barra de Kennedy 4.-Barra vestibular Indicaciones de conectores mayores mandibulares 1.-Para una dentadura parcial dentosoportada la barra lingual es el conector de elección 2.-Para rebordes edéntulos largos en donde no existe pilar posterior se necesita retención indirecta, por lo que se indica la barra lingual. 3.-Cuando los dientes anteriores presentan soporte Periodontal reducido, puede utilizarse la placa lingual o en ocasiones la doble barra lingual. 4.-Cuando los tejidos del piso de la boca son activos y existe menos de 8 mm de espacio entre ellos y el margen de la encía, cuando no se puede operar un torus o cuando la inserción del frenillo es alta, debe utilizarse la placa lingual. 5.-Para los pacientes que han tenido cirugía Periodontal en donde existen grandes espacios interproximales que pueden causar problemas fonéticos o mostrar el metal de la placa lingual, se puede indicar la doble barra lingual. 6.-La barra vestibular raramente se indica.
2.-Conectores menores: La función principal de un conector menor es unir los componentes de las prótesis, tales como los retenedores, topes, retenedores indirectos y bases, al conector mayor. El conector menor es también responsable es de la distribución de fuerzas que se producen en ciertos componentes de la PPR hasta otros, para evitar la concentración de fuerzas en un solo punto. La necesidad de rigidez se enfatiza por su función; si el conector mayor o menor es flexible, no se pueden distribuir las fuerzas en forma uniforme en toda la prótesis. El conector menor también distribuye fuerzas desde el reborde edéntulo hasta los dientes remanentes. Las fuerzas oclusales en el conector menor que une la base al conector mayor pasa por otros conectores menores que sirven de unión a retenedores, topes o retenedores indirectos. Esta amplia distribución de fuerzas 5
previene que un diente o una parte del reborde edéntulo reciba una cantidad dañina de estrés.
Tipos de conectores menores: 1.-Los que unen retenedores al conector mayor 2.-Los que unen el retenedor indirecto o topes auxiliares al conector mayor 3.-Los que unen la base con el conector mayor 4.-Los que conforman la proyección vertical en los retenedores de apuntalamiento 3.-Apoyos: Son los componentes de una dentadura parcial Removible que sirven fundamentalmente para transmitir las fuerzas que se producen en la prótesis a lo largo del eje longitudinal del diente. El componente protésico se denomina tope y el descanso se prepara en la superficie del diente o en una restauración para recibir al tope. La relación entre el tope y la superficie de un diente debe ser de tal forma que las fuerzas transmitidas desde la prótesis sean dirigidas apicalmente a lo largo del eje longitudinal del diente. De esta manera el estrés puede ser absorbido por las fibras del ligamento Periodontal sin causar daño ni al ligamento ni al hueso de soporte. Existen tres formas de apoyo: 1.- El apoyo Próximo oclusal, denominado así por situarse en las caras oclusales y abarcar la cara proximal de los dientes posteriores. 2.- El apoyo lingual o cingular, que se coloca en la cara lingual del diente, generalmente el canino. 3.- El apoyo incisal, colocado en el borde incisal del diente, generalmente en el canino inferior.
Retenedores Existen los retenedores directos que son los que poseen la parte activa del complejo retenedor y los indirectos que realizan la labor de contención o estabilizan la prótesis contra fuerzas laterales. Los retenedores pueden ser Intracoronales o mas conocidos como ataches internos, o estracoronales o de gancho. Entre los extracoronales tenemos: a) Circunferenciales o Akers b) De barra, de proyección vertical o de Roach
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Retenedores más usados:
1.-Retenedor Aker simple:
2.-Retenedor de acción posterior:
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3.-Retenedor o complejo retentivo de acción proximal:
4.-Retenedor en anillo:
5.-Retenedor en C, retenedor de pinza o en anzuelo:
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6.-Retenedor doble aker o retenedor de tronera:
7.-Retenedor en barra o Roach:
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8.-Retenedores de Ney:
Ney tipo I
Ney tipo II
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9.-Retenedor D.P.I
-Descanso oclusal -Placa proximal -Barra en I
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10.-Retenedor Equipoise:
11.-Retenedor estético elástico:
12.-Retenedor estético en E
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Biomecánica Protésica Es el comportamiento de la PPR y sus componentes frente a fuerzas o cargas ejercidas durante su funcionamiento en boca. Debe realizarse un análisis biomecánico exhaustivo antes de hacer el diseño protésico donde se evaluará:
• Funcionamiento dinámico de la estructura protésica. • Aplicación de palancas. • De que manera afecta el diseño protésico. • Que elementos utilizar en el diseño. Evaluación biomecánica y diseño • • •
1.-Clasificación 2.-Topografía 3.-Vías de carga
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4.-Ubicación de silletas
Dentosoportada Dentomucosoportada
• 5.- Ubicar eje de rotación primario, áreas de apoyo y áreas de anclaje • 6.- Ubicar brazo de potencia. • 7.- Seleccionar brazo de resistencia. • 8.- Evaluar comportamiento mecánico con respecto a hundimiento y tracción de la silla protésica.
• 9.- Seleccionar ubicación de los elementos protésicos. • 10.- Seleccionar el tipo de elemento de retención.
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1.- Clasificación: Se refiere a la clase de Kennedy Correspondiente.
2.-Topografía: Ejemplo; Caso de brecha lateral, con caninos y molares bien distribuidos Y de buena superficie radicular. 3.-Vía de carga: Ejemplo; Dentomucosoportada. 4.-Silletas: Ubicarlas en los espacios desdentados indicando el número de dientes A reemplazar en una primera instancia.
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5.- Ubicación del eje de rotación primario, áreas de apoyo y de anclaje:
6.-Ubicar brazo de potencia y de resistencia:
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7.-Evaluar comportamiento mecánico con respecto al hundimiento y tracción de la silla protésica:
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8.-Selección de los elementos protésico:
1.-Conector Mayor 2.-Conector Menor 3.-Apoyos 4.-Tipos de retenedores 5.-Configuraciones alternativas
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Preparación biomecánica en PPR PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DEL PACIENTE PARCIALMENTE DENTADO Para lograr el objetivo final, el lograr que nuestro paciente sonría y está contento, es necesario cumplir con conocimiento, amistad, disposición, ética y profesionalismo. Una parte importante del tratamiento es la planificación, con esto tendremos un tratamiento exitoso y entre otras ventajas, nos permite ahorrar tiempo. PREPARACIÓN BIOMECÁNICA: son todas aquellas maniobras tendientes a preparar la boca para recibir un aparato generando un solo eje de inserción y con equilibro de las fuerzas que se generan. OBJETIVOS: A- Permitir que la prótesis tenga un solo eje de inserción y remoción definidos. Que la prótesis entre en una sola dirección. B- Dirigir fuerzas transmitidas a los dientes en su eje longitudinal, ya que es lo mejor para el diente, el periodonto y tejido óseo. C- Contornear piezas pilares para permitir ubicación estética del retenedor. D- Eliminar interferencias. En relación con el eje de inserción y así tener un asentamiento libre y cómodo para el paciente. E- Crear zonas de retención cuando el diente no las presenta en el eje de inserción definidos. Cuando las piezas no tienen retención, es necesario creárselas. PREPARACION BIOMECANICA 1234-
Maniobras previas: Preparación bioestática Tallado de planos guías Tallados de descansos dentarios a) Oclusales b) Cingulares c) Incisales d) Radiculares
5- Preparación de piezas no retentivas 6- Ferulizaciones.
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1) Maniobras previas: Se refiere a todo lo que es restaurar la salud odontológica. Este orden es el propuesto, pero no significa que siempre lo cumplamos así, depende de las necesidades del paciente. a) Higienización: Incluye profilaxis y técnica de higiene. Es una etapa que no debemos olvidar. También puede incluir algunas urgencias. b) Tratamiento de conductos: Si fuese necesario. Tomar en cuenta que al realizarse en piezas pilares, estas quedan más débiles. c) Restauraciones. Importante tomar Rx, para ver la presencia de caries, especialmente las cervicales en los pacientes mayores. Si las rest. están en malas condiciones, hay que rehacerlas. Al hacer cavidades hay que pensar en el espesor suficiente tanto del material, como para los socavados que van a hacer con la fresa para el apoyo. d) Tratamiento Periodontal e) Reacondicionamiento de tejidos: en pacientes portadores de prótesis que presentan lesiones, para esto usamos ADT f) Procedimientos quirúrgicos - Exodoncias: lo de rutina. Indicada para dientes únicos, raíces fracturadas etc... - Dientes retenidos: Los vemos en la Rx. No se extraen, si se le advierte al paciente de su presencia, ya que pueden erupcionar por el estímulo de la prótesis en la mucosa. - Dientes migrados. Dependiendo del caso se extraen o se trata de corregir - Torus: se eliminan cuando son impedimentos para el sellado de los conectores ¿? - Tejidos hiperplásicos - Frenillos - Regularizaciones: por ejemplo cuando quedan espículas óseas. - Fibromas - Papilomas - Encía marginal: Gingivectomías g) Prótesis transitorias: Por diversos motivos a veces se requieren. Se pueden hacer con acrílico de autocurado. 2) Preparación Bioestática: Es la capacidad de las piezas dentarias de resistir las fuerzas masticatorias, que se ejercen en forma continúa. Es importante porque debe haber un equilibrio en el S.E. Cuando se pierden las piezas dentarias la función periodontal disminuye, entonces se altera la homeostasis. Nosotros a través de las prótesis, operatoria, restauración, vamos a restituir la bioestática pérdida, partiendo por el plano oclusal, restaurando piezas dentarias, puntos de contacto, distribuyendo las fuerzas en el mayor número de piezas, y así le devolvemos la salud a nuestro paciente. Preparación bioestática en resumen es todo lo que se refiere al plano oclusal, porque de ahí parten todas las alteraciones.
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a) Reducción entrecruzamiento incisivo. Puede estar aumentado por un colapso a nivel posterior, porque disminuye la DV. b) Migraciones. Por ejemplos hay piezas que por una cara proximal no alcanzan el plano oclusal, y por la otra cara, lo sobrepasan, entonces hay que tallarlas. c) Piezas que sobrepasan el plano oclusal. Se deben remodelar cuando están muy migradas. Si no alteran la DV, entonces se dejan así. Se debe evaluar cuidadosamente. d) Piezas que no alcanzan el plano oclusal. A través de nuestras maniobras debemos dejar un plano oclusal armónico con la ATM. Se puede hacer un encerado de diagnóstico, para ver los contactos que va a tener el paciente e) Eliminación de impedimentos de deslizamiento. Esto se traduce en una inestabilidad oclusal. Esto se debe evaluar y planificar en el articulador. Quiere decir que no hay un deslizamiento armónico, hay escalones durante los movimientos céntricos y excéntricos. Es importante que el paciente ocluya en una relación oclusal estable. f) Eliminación de contactos deflectivos. Se evalúan especialmente aquellos que hay en RC, 3) Planos guías Son las superficies de los dientes que determinan la dirección de entrada y salida de una PPR y son paralelos entre sí. Se tallan en las caras proximales de los dientes que miran a la brecha desdentada, con un ancho mínimo ocluso gingival de 3mm. Los 3 mm permiten una estabilidad adecuada. Es importante que sean paralelos entre sí y paralelos al eje de inserción remoción, lo que es algo difícil de lograr. Entonces se toma la pieza pilar más débil, y de acuerdo a está establecemos el eje de inserción y así la protegemos. Ventajas: - Brindan una relación de contacto en superficie entre la prótesis y los dientes pilares. - Un solo eje de inserción. No sólo es bueno para la comodidad del paciente, sino que para proteger a las piezas dentarias, así no sufren daño, no se crean fuerzas laterales, se mantiene la salud periodontal - Eliminan las interferencias al eje de inserción y remoción. - Disminuye las fuerzas laterales sobre los dientes pilares. - Mejoran la estabilidad de la prótesis. - Disminuyen la posibilidad de retención de alimentos. - Reduce la posibilidad de movimientos rotacionales de las prótesis. - Modifica la anatomía de los dientes pilares permitiendo un mejor diseño para la retención y reciprocidad. - Unifica la acción de los brazos retentivos y opositor del retenedor.
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4) Tallado de Lechos para Apoyo Lechos de apoyo: superficie del diente donde se posa un apoyo protésico. Deben ser preparadas para transmitir las fuerzas en ele eje longitudinal del diente. Se preparan esmalte o en restauraciones. Siempre se tallan después de los planos guías.
a) lecho oclusal - Debe ser tan ancho como largo - Forma triangular redondeada visto desde oclusal. Debe tener el vértice hacia el centro del diente. El piso debe ser redondeado, al igual que los ángulos, los cuales deben estar pulidos. No olvidar hacer una aplicación posterior de flúor. - Es mas profundo hacia el centro de la pieza. - Se hacen con fresas redonda de diamante nº 8 y luego con una nº 5 para profundizar al centro, y dar un ángulo de unión al conector menor, menor a 90º, y así asegurar fuerzas axiales. - La base del triángulo debe ser como mínimo de 2,5 mm y de una profundidad de 1,5 mm. - Forma de cuchara. - Ángulo de unión al conector mayor debe ser menor de 90º. Caso: Decidimos un retenedor tipo Jackson, tallamos primero los lechos y luego con una fresa cilíndrica fina, tallamos un canal de vestibular a palatino, sin perder el punto de contacto, luego redondeamos los bordes palatinos y vestibulares. b) cingulares: Los caninos inferiores tienen poco cíngulos, entonces tallar lechos ahí no va a servir porque son muy pobres. Entonces o hacemos una restauración ej. Colada, o un sobrecontorneado de resina, y luego tallamos el lecho. En piezas con cíngulo bien definido, se talla con fresa de cono invertido, entonces que da con forma de V, sino se hace un desgaste horizontal. c) Incisales: Antiestéticos, pero transmiten de buena forma las fuerzas. Se usa una fresa cilíndrica y se talla un canal de vestibular a lingual, se biselan los bordes lingual y vestibular, y en incisal. Para no producir fracturas, deben estar alejados del rodete marginal
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d) Radiculares. Es el que da mejor distribución de fuerzas, las fuerzas dan directamente en el centro de la pieza, por ejemplo podemos usar un pero tipo Sandri, que dan soporte y retención.
5) Eliminación de interferencias Eliminación de interferencias, son todos aquellos accidentes anatómicos que interfieren con el eje de inserción y remoción de la prótesis -
Es común ver premolares inferiores con inclinación a lingual, lo cual nos permite poner la contención más abajo y lograr que contención y retención toque la mismo tiempo sus respectivos puntos de asentamientos, ya que no se realizan fuerzas extras. La contención es capaz de sortear la interferencia que le ofrece la pieza porque ya no es tan marcada.
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Estas deben ser paralelas a los planos guías, de lo contrario originaremos más de un eje de inserción
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6) Ferulizaciones: dispositivo mecánico para inmovilizar piezas dentarias - Indicaciones: Movilidad aumenta por excesiva pérdida ósea - no siempre la movilidad es signo de extracción dentaria, algunas veces la movilidad es causada por un trauma, que se puede eliminar - Se puede ferulizar con una prótesis fija o con alambres, que después de cubren con resina compuesta
RECOMENDACIONES: •
Explicar al paciente al paciente el procedimiento a realizar y su objetivo antes de comenzar
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No usar anestesia
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Utilizar alta velocidad y refrigeración
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Usar de guía el modelo de diagnóstico
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Bordes biselado
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Lechos y desgastes deben ser pulidos
• Cubrir superficie tratada con fluor
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Paralelización El Paralelógrafo es un instrumento usado por el odontólogo y por el laboratorista dental, para mostrar el paralelismo relativo existente entre las diferentes estructuras dentarias y mucosas que servirán de anclaje a una prótesis. El Paralelógrafo aparece el año 1918 y se conoce también como paralelizador o analizador.( Dr. J.Fortunati, Estados Unidos) Los Paralelógrafos de uso habitual se construyen aplicando el siguiente teorema: “Todas las rectas perpendiculares a un mismo plano, son paralelas entre sí.” Partes constituyentes: 1.-Base fija, sobre la cual va la columna 2.-Columna, perpendicular a la base fija. Sostiene el brazo 3.-Brazo, articulado o fijo 4.-Portainstrumentos 5.-Mandril, que permite fijar los accesorios. 6.-Accesorios
-Grafito -Varilla analizadora -Cuchillo para cera -Rosetas, calibradores o arandelas -Pieza de mano 7.-Base Movil, sobre la cual se coloca el modelo a analizar Principios generales para su uso Ecuador dentario: Línea virtual que corresponde a la parte más prominente del diente, analizado en forma individual, que es tangente a una línea perpendicular al plano horizontal. Ecuador protésico: Línea virtual que corresponde a la parte mas prominente de todos los dientes y de las estructuras anatómicas de la arcada, ante un eje de inserción determinado. Si colocamos un grafito en el mandril del Paralelógrafo y analizamos con el un diente, cuyo eje principal está perpendicular a la base, al desplazar este grafito contra el diente, marcamos una línea que recorrerá todo su contorno. Esta línea corresponderá al perímetro mayor del diente y es la unión entre la porción expulsiva del diente y la porción retentiva, llamándose por tanto, ecuador dentario.
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Ahora, si tomo nuevamente el mismo diente y lo inclino ligeramente hacia la izquierda o derecha y vuelvo a confrontarlo con el grafito del Paralelógrafo, obtendré una nueva marca, un nuevo ecuador dentario, un nuevo contorno máximo. Enfrentados a analizar un modelo primario de un paciente parcialmente desdentado, tendremos el inconveniente de ya no tener un diente sino que varios, todos con ejes centrales individuales, diferentes unos de otros. Además tendremos las estructuras anatómicas, correspondientes a las zonas desdentadas, es decir brechas, extremos libres, rebordes etc. Este hecho, aplicado a todas las estructuras de soporte de la futura prótesis, nos permite entender la necesidad de la elección de un eje de inserción común a todas las estructuras orales comprometidas. Este eje común se llama: “ Eje de inserción protésico” enseguida, según este eje protésico, determinaremos en los dientes remanentes, ya no el ecuador dentario, sino que el ecuador común, el ecuador protésico. Sobre este ecuador protésico tendremos un sector expulsivo de los dientes, en el que colocaremos los elementos mecánicos protésicos rígidos, como por ejemplo, la porción rígida del brazo retentivo. Bajo este ecuador protésico, tendremos un sector retentivo, donde deberá ubicarse la porción activa de los elementos de anclaje con función de retención.
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Funciones El Paralelógrafo debe usarse en el caso de la rehabilitación de un paciente, ya sea desdentado parcial o desdentado total, en la etapa de análisis individual de modelos primarios, en la búsqueda de información que nos permita obtener un diagnóstico y planificar los cambios necesarios que mejoren el soporte, la retención, la estabilidad y la estética de la futura prótesis. La información que obtenemos nos permitirá, además , diseñar la futura prótesis parcial, orientándonos en las maniobras preprotésicas que se realizarán. Obviamente, esta es una etapa que debe realizar el odontólogo. El Paralelógrafo debe usarlo también el laboratorista dental, para corroborar, en los modelos definitivos, el diseño enviado por el odontólogo tratante y, por ejemplo, comprobar la ubicación de los elementos de anclaje con función de retención. Esto permitiría, ante la detección de algún error, previa conversación y análisis con el odontólogo, efectuar las modificaciones que fuesen necesarias. El laboratorista no debe realizarlo por su cuenta, ya que debe conocer el análisis clínico. Funciones del clínico con el Paralelógrafo 1.-Selección del eje de inserción protésico 2.-Determinación de los ecuadores protésicos 3.-análisis de las superficies de retención logradas 4.-Detección de los probables elementos de obstáculo a la inserción protésica 5.-Selección del ángulo y del punto ideal de retención 6.-Análisis de los planos guías de inserción y desinserción protésica.
Funciones del laboratorista dental con el Paralelógrafo 1.-Translado del eje de inserción protésico definitivo, del modelo primario al modelo definitivo, usando las marcas de referencia o de guía, de un zócalo a otro. 2.-Determinación según ese eje de inserción protésico definitivo, de los ecuadores protésicos. 3.-Análisis de las superficies retentivas de los dientes pilares. 4.-Detección de probables elementos de obstáculo a la inserción o desinserción protésica. 5.-Comprobación del ángulo y de los puntos ideales de retención marcados por el clínico. 6.-Tallado de los patrones de cera en prótesis fija, combinada con prótesis removible, etc.
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Funciones del clínico con el paralelógrafo 1. Selección del eje de inserción protésico: Iniciamos esta maniobra, determinando un probable eje de inserción protésico, tomando el modelo con la mano y mirándolo desde arriba. Visualizamos la relación existente entre los dientes remanentes y las otras estructuras orales, calculando la dirección más probable del eje de inserción protésico. El segundo paso consiste en colocar este modelo primario sobre la base móvil del paralelógrafo, de acuerdo con el eje de inserción protésico escogido mediante la observación del modelo y fijarlo a la base, con el tornillo respectivo. Procedemos luego a efectuar marcas con el mismo grafito del paralelógrafo, en el zócalo del modelo, para así tener una referencia que nos permita retirar l modelo y volver a colocarlo en la base móvil, repitiendo la misma posición, recuperando ese eje de inserción protésico. Hasta este momento, el eje de inserción protésico se considerará provisorio, ya que con él analizaremos los ecuadores protésicos, las zonas retentivas, etc., que vienen a continuación.
2. Determinación de los ecuadores protésicos: Según el eje de inserción protésico provisorio escogido, moveremos el grafito del paralelógrafo alrededor de los dientes, marcando así el ecuador protésico. Esta maniobra se realizará, principalmente, en los dientes pilares, en los dientes que limitan brechas o extremos libres y en los dientes que se relacionarán con alguna estructura del elemento mecánico. El grafito debe ubicarse con la punta a nivel del margen gingival de los dientes analizados y contactando con la zona más prominente. 29
3. Análisis de las superficies de retención logradas: Una vez marcados los ecuadores protésicos, deberemos mirar las superficies retentivas logradas en los dientes pilares. Estas superficies deben ser idealmente similares, en los dientes pilares del lado derecho y del lado izquierdo del modelo primario. Si hay superficies retentivas negativas, en un lado, podemos jugar moviendo la base móvil del paralelógrafo. Este análisis de las superficies retentivas se realizará moviendo la base móvil del paralelógrafo con el modelo, hacia la derecha o hacia la izquierda. Superficie retentiva negativa: se consideran superficies retentivas negativas, aquellas de poca altura, confinadas a cervical del diente o de mucha altura, con un ecuador protésico muy cercano a oclusal. Al inclinar el modelo con la base móvil del paralelógrafo, hemos obtenido superficie retentivas más positivas en los dientes pilares, tanto del lado derecho como del lado izquierdo. Con esta maniobra hemos cambiado el eje de inserción protésico y pasa a ser el eje más cercano al definitivo. También podemos fijarnos en qué cara del diente tenemos superficies retentivas y en que sector. Podemos tener retención sólo por vestibular del diente, con una cara palatina totalmente expulsiva. Puede existir retención sólo en un sector de la cara vestibular del diente.
4. Detección de los probables elementos de obstáculo a la inserción o desinserción protésica. Deberemos estudiar el problema ocasionado por dientes demasiado inclinados, tuberosidades retentivas, flancos vestibulares antero superiores retentivos, etc. Deberemos valorar que hemos obtenido un eje de inserción protésico provisorio, según el cual hemos encontrado superficies de retención, tanto en los diente pilares del lado derecho y del lado izquierdo del modelo, que hemos considerado superficies positivas.
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A la luz de lo anterior, deberemos analizar los obstáculos para la inserción de la prótesis, considerando las maniobras preprotésicas necesarias para mejor el soporte, la retención, la estabilidad y la estética. Por ejemplo, ante un diente exageradamente inclinado, podemos planificar la exodoncia o confeccionar una prótesis fija (corona), o efectuar la endodoncia, cortarlo y cubrirlo con un protector radicular, etc. Ante una tuberosidad muy retentiva, planificar, por ejemplo, su corrección quirúrgica o decidir no abarcarla con la prótesis.
5. Selección del ángulo y del punto ideal de retención. Para seleccionar el ángulo y el punto ideal de retención, usaremos las rosetas, arandelas o calibradores del paralelógrafo cuyas dimensiones van de 0,010 – 0,020 a 0,030 pulgadas. (0,25 – 0,50 a 0,75 milímetros.) La calibración de 0,75 milímetros estaría contraindicada en prótesis coladas de cromo-cobalto, dada mayor rigidez de éste. La roseta consta de: vástago y plato. Encontraremos dos tipos de rosetas que se usan de la misma forma. a. Rosetas que presentan plato de diferente diámetro y vástagos de un solo grosor. b. Rosetas que presentan vástagos de diferentes grosores y platos de igual diámetro.
Angulo o socavado ideal de retención Obviamente, ese ángulo varía de un diente a otro; así obtendremos dientes con un ángulo mayor, lo que permitirá mayor retención. Dientes con un ángulo ideal de retención menor, nos entregarán una retención protésica menor.
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Punto ideal de retención En esta zona irá la porción activa del retenedor o punta del retenedor. La forma de determinar el ángulo y el punto ideal de retención, ubicado dentro de la superficie o zona retentiva del diente, comienza por contactar el vástago de la roseta con la parte más prominente del diente (ecuador protésico), y al mismo tiempo, contactar el borde del plato de la roseta con el diente. Donde contactó el borde del plato se la roseta con el diente, determinará el punto ideal de retención, lugar en que ubicaremos la punta o porción activa del retenedor. Así también estaremos determinando el ángulo de retención o, en otras palabras, determinando la profundidad del socavado o recorrido elástico de un retenedor. (X). Además estaremos determinando una h, entre el borde del plato y el punto donde el vástago de la roseta contacta con el diente. La capacidad de un retenedor para sortear la profundidad del socavado (X) y la h, dependerá de su mayor o menor deformación elástica. Recorrido elástico de un retenedor: se refiere a la cantidad de apertura o expansión que el brazo de retención experimentará, cuando tienda a sobrepasar el ecuador protésico del diente, iniciando el movimiento desde su punto de acción. (X).
Deformación elástica: es la capacidad que representa el brazo de retención de alterar su forma para sobrepasar al ecuador protésico, recuperándose enseguida, gracias al adecuado módulo de elasticidad.
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De todo lo anterior, debemos deducir que la cantidad de retención que se quiera lograr dependerá de su recorrido elástico y de su deformación elástica, lo que a su vez se relaciona con la flexibilidad del brazo de retención. En otras palabras, la cantidad de retención que se logrará dependerá de la profundidad del ángulo retentivo y de la distancia entre el punto de contacto con el diente, del plato de la roseta y de su vástago (h). El laboratorista modificará la flexibilidad del brazo de retención para así uniformar la cantidad de retención que se logrará en los distintos dientes pilares. Esto se conseguirá al realizar variaciones en su: • • • • • • •
Longitud Diámetro Forma Ahusamiento Tipo de aleación Confección (colado o labrado). Tratamiento térmico de la aleación.
Es importante recordar que la forma de la sección transversal del brazo de retención, puede ser redonda, de media caña, etc. Los retenedores colados son semicirculares, lo que permite el movimiento de flexión, alejándose del diente, pero la flexión de canto es prácticamente nula . La única forma con flexibilidad universal es la circular, dada por los alambres labrados.
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Ejemplos de distintas situaciones logradas con las arandelas. Superficie ideal de retención amplia. En este ejemplo, la superficie retentiva es tan amplia y con tan buena altura, que nos permite puntos ideales de retención, con un ángulo de retención de 0,25 de 0,50 o de 0,75 mm., por lo que podremos escoger una mayor gama de retenedores para esas calibraciones; en otras palabras, la superficie retentiva amplia nos ayudará a ubicar más de una roseta. Superficie ideal de retención pequeña: En este segundo ejemplo, con un socavado de sólo 0,25mm,., se nos reducen los retenedores para escoger, ya que la pequeña superficie permitirá la ubicación de una sola roseta. Diente pilar con varios sectores retentivos: Es necesario señalar, además, que en un diente pilar podemos tener varios sectores retentivos y que existen diferentes socavados por mesiovestibular, por distovestibular, por distal, etc. En un caso así, la situación resulta muy positiva, porque nos permite utilizar retenedores y, además, orientarlos hacia mesial o distal del diente pilar, según las necesidades de diseño y de cinemática, • •
Diente pilar con una sola zona retentiva: En otro diente puede existir sólo una zona retentiva. Esto limitará la selección de posibles retenedores. Diente pilar con zona retentiva por vestibulomesial: En este ejemplo, como molar aislado y con el ángulo y el punto ideal de retención por mesiovestibular, escogeremos un retenedor en anillo, siempre que por distal no exista un antagonista, con el que se corra el riesgo de contactos entre éste y el metal (contacto prematuro).
Si existiese una mordida muy cerrada, podremos usar un retenedor en C, controlando que la corona clínica del molar tenga una altura suficiente. Consideraciones estéticas al determinar el eje de inserción protésico En prótesis removible es importante considerar la ubicación de los retenedores en relación con la cara oclusal o cúspides de los dientes. Si el ecuador protésico queda muy cercano a oclusal, situación que hará muy visible el elemento de retención, deberemos buscar otro eje que acerque el ecuador a cervical del diente. Si la modificación del eje de inserción protésico soluciona el problema anterior, pero complica otros factores y nos obliga a entrar en una serie de maniobras preprotésicas, nos quedaremos con el eje inicial y en el diente problema confeccionaremos, por ejemplo, una corona que nos solucione el problema estético.
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También en el aspecto estético, debemos considerar la relación existente entre el eje de inserción protésico y el enfilado de dientes artificiales, principalmente en el sector anterior. En la Fig. 31 mostramos el diente artificial agregado, según el eje de inserción escogido, con una anatomía totalmente diferente al central natural. Debemos escoger otro eje de inserción que nos permita obtener un resultado más estético. Lo mismo ocurre con la ubicación de la encía artificial (aleta de acrílico rosado), en el sector anterior, principalmente. A un determinado eje de inserción protésico, la cara vestibular del reborde antero superior puede presentarse retentiva, impidiendo la ubicación de la aleta acrílica y obligándonos a colocar sólo dientes de ajuste. Esto resulta problemático cuando se requiere recuperar el soporte del labio para devolver textura facial o cuando esta aleta es necesaria para mejorar la estabilidad protésica. Para ubicar esta encía artificial, vestibular, debemos modificar el eje de inserción protésico, para lo cual el modelo ubicado en la base móvil del paralelógrafo deberá inclinarse. La otra alternativa para conservar los beneficios del primer eje escogido, sería intervenir quirúrgicamente este reborde, eliminando la retención negativa.
6. Análisis de los planos guías de inserción y desinserción protésica: Existen ciertas zonas del terreno biológico del desdentado parcial, que van a actuar guiando a la prótesis en los momentos de instalarla o desinstalarla. La idea es que los elementos mecánicos rígidos, como por ejemplo la unión entre el apoyo oclusal y la silla protésica que corresponde a un conector menor, se deslicen paralelos a superficies dentarias, que muchas veces tendrán que prepararse, hasta que la base protésica o los apoyos oclusales, etc., lleguen a su sitio de trabajo, siguiendo el eje de inserción escogido. La búsqueda de los planos guías más ideales la realizamos jugando con la base móvil del paralelógrafo y con el modelo, moviéndolos hacia delante o hacia atrás.
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La correcta preparación y obtención de estos planos guías, primero, evitará el daño de la encía marginal y también evitará grandes triángulos que acumulen alimentos o que resulten estéticamente negativos. Además, ayudará a la estabilidad y retención protésica, por el roce del elemento mecánico con el diente,
Conclusiones La utilización del paralelógrafo sirve para:
• Determinar eje de inserción y remoción de la prótesis. • Localizar áreas de retención • Identificar las superficies proximales que puedan actuar como planos guías. • Compatibilizar eje de inserción v/s estética Objetivos • Ayudar a determinar los procedimientos restauradores y la preparación Biostática en boca. 36
• Graficar el ecuador sobre los pilares y localizar áreas retentivas que necesitan • •
ser bloqueadas antes de duplicar el modelo. Registrar la posición del modelo en relación al eje de inserción elegido para referencia. Determinar las áreas retentivas de los tejidos blandos y duros que puedan actuar como interferencias al insertar la prótesis en su sitio.
Etapas de Laboratorio en PPR
• Elaboración de estructuras. • Transformación acrílica de encerados. Elaboración de estructuras
• Modelo funcional ( clínica ) • Duplicado refractario • Encerado • Investido • Colado • Acabado • Pruebas ( clínica) • Encerado y ubicación dientes • Transformación • Acabado • Prueba ( clínica)
• Cera calibrada en zonas desdentadas
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Duplicado Refractario
• Objetivo: obtener modelo funcional resistente a altas temperaturas. • T° de colado: 1400°C Cr-Co 1730°C Ti
• Material refractario según aleación a utilizar. • Materiales para impresión Tratamiento del duplicado
• Secado del modelo obtenido 90°C 1hr. • Recorte del modelo • Modelo refractario liso y compacto • Baño de cera de abejas: • Calentamiento del modelo a 90°C 20 minutos • Se deja enfriar a temperatura ambiente
y 140°C algunos segundos
Encerado
• • •
Tranferir diseño al modelo refractario Pto critico es la ubicación de los extremos activos Cera calibrada o plástico calcinable
• Cera o plástico de plantillas está calibrada y posee distintos espesores • Se deben elegir según indicaciones y largo del retenedor. • No se realiza encerado a mano alzada! • Bebederos
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Relación oclusal no se pierde en el laboratorio
• El uso del articulador semiajustable en el encerado Colado • Técnica metalúrgica mediante la cual se funde la aleación haciéndola pasar mediante una centrifuga al cilindro para positivar en metal la estructura de PPR.
• Aleaciones Cr-Co y Cr-Co-Ni • Precalentamiento del cilindro: - Calcinar patrones para dejar negativo - Alcanzar T° Optima del revestimiento - Conseguir la expansión del revestimiento Colados
• Presencia de gránulos • Impurezas • bebederos Desbastado y Repasado Ajuste de la estructura colada
• Se prueba la estructura en el modelo funcional. • Una vez que asienta en los apoyos oclusales se debe inspeccionar: - Correcta ubicación de los ganchos retentivos y recíprocos - Rigidez, estabilidad y ajuste de los conectores mayores - Asentamiento correcto de los retenedores indirectos - Líneas de acabado de la parrilla - Ausencia de relieves agudos entre dientes y conectores menores
• Se somete a prueba del articulador Pulido Electrolítico
• Toda la estructura metálica • Pulido con silicona de la cara lingual • Se limpia, higieniza y esteriliza para enviar a la clínica para prueba en el paciente.
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Transformación
• Rodetes de cera en espacios edentulos • Elección y ubicación de dientes de acrílico • Acabado de la encía • Enmuflado • Eliminación de la cera • Empaquetado y procesado del acrílico • Desenmuflado • Separado, acabado y pulido
Técnica de McCraken Para esta técnica se utiliza un método de impresión bajo presión selectiva:
Esta técnica permite evitar el desplazamiento de los tejidos de soporte subyacentes que ocurre durante una impresión fisiológica, tratando de igualar el soporte ofrecido por los dientes pilares y el tejido blando, dirigiendo las fuerzas a las zonas de mas resistencia del reborde. Factores que influyen sobre el soporte de la base de la extensión distal: 1.-Calidad del tejido blando que cubre el reborde edéntulo 2.-Tipo de soporte que forma el área de la dentadura 3.-Diseño de la PPR. 4.-Cantidad de tejido que cubre la base de la PPR 5.-Cantidad de fuerza oclusal 6.-Area de soporte de la PPR 7.-Ajuste de la base de la PPR
• Técnica: -
Confección de cubetas adheridas a la base metálica. Estas cubetas se confeccionan en acrílico de auto polimerización Se adhieren a la silleta del extremo libre de la base metálica Se prueba en boca y se recortan los bordes Se alivia
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Se realiza la impresión con material fluido para evitar desplazar los tejidos
Varios son los materiales para registrar la impresión bajo presión selectiva. La viscosidad de estos materiales varía, a mayor viscosidad mayor será la tendencia a la compresión o al desplazamiento del tejido blando. Se evita un sobre desplazamiento del tejido resilente que resulta en una reacción inflamatoria debajo de la base metálica. Además, el tejido desplazado tiende a rechazar su contorno anterior con una tensión adicional sobre el diente pilar. Debemos conocer entonces las propiedades físicas de los materiales de impresión y su correcta manipulación para obtener correctas extensiones del borde y distribución apropiada de presión. Se utiliza pasta zinquenólica como material de primera elección.
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- Operación del modelo Debe recortarse el modelo de manera tal que permita un nuevo vaciado en el área desdentada Se confeccionan retenciones en el borde del modelo original para permitir trabazón mecánica con el nuevo vaciado.
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-
Encajonado de la impresión con ubicación del extremo mesial del modelo.
Se ubica la base metálica en su posición en el modelo, este se invierte y se encajona para realizar el vaciado.
-
Nuevo vaciado
Se realiza con yeso extra duro, agregando yeso con un pincel sobre la impresión. Asegurarse de rellenar las retenciones fabricadas en el modelo.
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Preparación de pilares para sobredentaduras
• Def sobredentaduras: Aparato protésico con apoyo mixto Muco- radicular. • Objetivos: 1.-Conservar raices dentarias para no perder hueso por reabsorción Ósea. 2.-Aumentar la retención del aparato protésico mediante elementos adicionales de retención.
• Elección de dientes pilares: • Tipos de pilares:
Lo mas estrategico posible, en cuanto a su Ubicación, que cumplan con los requisitos de Bioseguridad, soporte y eventualmente Retención.
Pilares para soporte ( apoyo radicular) Pilares con elementos adicionales de retención
• Aditamentos: Ataches intracoronarios como el O’Ring Muñones telescópicos
Sopote radicular plano o Sochapa Plana
• Soporte : Dado por la carga directa y el el eje longitudinal radicular. • Estabilidad: Solo aumenta al impedir la reabsorción ósea. • Ajuste: El ajuste del colado debe asegurarse con el objetivo de impedir caries Recidivante y el acumulo de alimentos.
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• Conformación Endodoncia • Sellado: Debe estar en buenas condiciones para asegurar la raíz dentaria. • EPO: Sin procesos inflamatorios ni movilidad dentaria • EPA: Ausencia de procesos apicales de cualquier índole • Corte y eliminación del ramanente coronario • 90° con respecto al eje long.
• Redondear o biselar bordes cavosuperficiales •Preparación del conducto radicular
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Prótesis Inmediata Indicaciones, contraindicaciones, planificación, principios quirúrgicos, impresiones, laboratorio, Clasificación y utilización de acondicionadores de tejido. I.-OBJETIVOS ESPECIFICOS. • Explicar y fundamentar las indicaciones y contraindicaciones de Prótesis inmediata en la confección de PPR y Prótesis Completa (PC). • Explicar y fundamentar los Principios y fundamentos Quirúrgicos en la planificación y ejecución de Prótesis Inmediata. • Explicar y fundamentar las técnicas de impresión primaria y funcional en la confección de Prótesis inmediatas. • Diseñar, explicar y fundamentar la operación de modelos en la confección de Prótesis Inmediata.
• • • •
Indicar, fundamentar y ejecutar la confección de una prótesis removible de base acrílica inmediata. Indicar, fundamentar el uso de Acondicionadores de Tejido en el manejo de prótesis inmediatas Describir, explicar y realizar las etapas de laboratorio para la confección de una Prótesis inmediata de base Acrílica. Describir, explicar, Fundamentar y ejecutar las etapas clínicas y de laboratorio para la realización del Rebasado definitivo de Prótesis Inmediata.
II.-Definición:
•
Prótesis dentaria que se inserta inmediatamente después de realizadas las exodoncias de las piezas irrecuperables, sin esperar la etapa de cicatrización que puede demorar entre 4 a 8 semanas.
Ventajas • Protege formación de coágulo • Férula protectora de la cicatrización • Facilita cicatrización óptima en el tiempo. • Evita contaminación de la herida • Portar medicamentos sobre tejidos • Mantiene hábitos alimenticios • Mantiene dimensión vertical • Mejora fonación • Mantiene estética
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• • • • • •
Mantiene posición tejidos, musculatura y glándulas Mantiene la integridad de la articulación por presencia de dientes Evita extrusión de dientes antagonistas Acelera la adaptación del paciente Evita trauma psicológico por pérdida dentaria total o parcial Mantención de los parámetros previos mejora la tolerancia al recambio protésico.
Desventajas
• • • • • •
Requiere trabajo adicional Requiere mayor conocimiento Implica mayor costo No se pueden realizar pruebas previas Probabilidad de alargar periodo de adaptación Mayor cantidad de controles
Indicaciones Patológicas:
• • • •
Discrasia Sanguínea Bocas Sépticas Pacientes irradiados Enfermedad Periodontal
Funcionales:
•
Alteraciones oclusales Irreversibles Psicosocial:
•
Trauma por pérdida de piezas dentarias
Contraindicaciones
• • • •
Edad y estado general Aceptación del paciente Dientes remanentes y estado bucal Que piezas dentarias remanentes y estado bucal no permitan espera de terminación de las prótesis con su intervención quirúrgica.
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Elementos Diagnósticos
• • •
Estado Periodontal Estudio Radiográfico Modelos de estudio Periodontograma Ortopantomografía Modelos de Estudio
Tratamientos Previos Entiéndase que esta es una terapia protésica planificada y que por lo tanto está bajo un contexto de tratamiento integral, lo que implica el desarrollo de todas las competencias previas en la mayoría de las especialidades odontológicas, sobretodo si se trata con prótesis parciales inmediatas. Dentro de este ámbito las acciones mas comunes son las siguientes:
• • • • • •
Periodoncia Endodoncia Cirugía Acondicionamiento de tejidos Reposición y estabilización mandibular Profilaxis Antibiótica
Procedimientos Clínicos • Entrevista inicial, ficha clínica, radiografías • Exámenes complementarios • Educación del paciente y descripción del tratamiento • Impresiones primarias • Obtención de modelos de estudio y montaje en articulador • Confección de cubeta individual • Toma de impresiones funcionales
• • • • • • • •
Registros maxilo mandibulares Laboratorio Cirugía e Inserción de prótesis Controles post quirúrgicos Rebasados Rebasado final Controles Entrevista inicial ficha clínica y radiografías
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• • •
Anamnesis Examen clínico Se solicitan exámenes complementarios
Exámenes complementarios
• • • •
Hemograma completo Uremia Glicemia Orina completa
Educación del paciente y descripción del tratamiento
•
Consentimiento informado del paciente
Impresiones Primarias Confección de cubeta individual
•
Dependiendo de las zonas retentivas, estado de dientes y ubicación: Convencionales Seccionada Fenestrada
Impresiones funcionales
• • •
Prueba extensión de cubetas y espacio para el material Sellado periférico Técnicas de impresión
Las impresiones se pueden clasificar según el material de impresión a utilizar, según los tiempos a utilizar o también por el tipo de manejo requerido , en este ultimo caso las impresiones se clasifican en: • • •
Convencional Combinada (seccionada o fenestrada) De Campagna: Doble impresión
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Como materiales de impresión se tiene distintas clasificaciones. Nosotros clasificaremos de acuerdo a los siguientes parámetros: 1.- Según la forma como se logra su endurecimiento, o sea como alcanza el estado sólido. 1.1) Endurecimiento por reacción química. Esta reacción es irreversible: • Yeso • Pasta zinquenólica • Hidrocoloides de alginato • Elastómeros: -Poli sulfuros -Siliconas: de polimerización por condensación y polimerización por adición. -Pool éteres 1.2) Endurecimiento por cambio de temperatura. Esta reacción es reversible • Compuesto de modelar • Cera • Hidrocoloides de agar • Según 2.- el tipo de material resultante al endurecer o solidificar. 2.1.- Rígidos • Yeso • Pasta zinquenólica • Compuesto de modelar 2.2) Elásticos • Hidrocoloides -Hidrocoloides de agar -Hidrocoloides de alginato Elastómeros -Poli sulfuros -Siliconas de polimerización por condensación y de polimerización por adición. - Poli éteres.
En las clasificaciones de los materiales para impresión se mencionan el yeso y la cera. Ambos materiales hoy en día han dejado prácticamente de usarse con ese fin, dado la aparición de nuevos materiales con mejores propiedades y características.
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Impresiones en Prótesis Inmediata. Para ordenar los tipos de impresiones que se pueden usar, tomaremos en cuenta los siguientes elementos clínicos que observamos normalmente en nuestros pacientes: 1- Forma del reborde: Retentivo o no retentivo 2- Condición de las piezas en el arco dentario: Retentivo o no retentivo. 3- Movilidad de las piezas dentarias: Con o sin movilidad.
Clasificación: 1- Reborde no retentivo, mucosa firme, arco dentario normal, zona anterior no retentiva. A- Piezas dentarias sin movilidad. B- Piezas dentarias con movilidad 2-Rebordes normal o retentivo, zona anterior retentiva. A- Pieza dentaria sin movilidad. B- Piezas dentarias con movilidad. Impresiones. 1-A.- Reborde no retentivo, mucosa firme, arco dentario normal, zona anterior no retentiva. Piezas dentarias sin movilidad. Impresión Primaria: Cubeta estándar, con godiva o silicona densa en zona desdentada y Doble impresión con alginato. Impresión Secundaria: Cubeta convencional, sellado periférico con godiva o silicona densa. Impresión: A- Pasta zinquenólica en zona desdentada, alginato en zona dentada. B- Pasta silicona media en zona desdentada, silicona fluida en zona dentada. Se carga la cubeta en un solo tiempo con ambas siliconas en sus respectivos espacios.
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1.B.- Rebordes bajo, mucosa depresible, zona anterior no retentiva. Piezas dentarias con movilidad. Tipo de cubeta: - Cubeta fenestrada. - Cubeta seccionada. Materiales: - Silicona media en zona desdentada. - Alginato fluido de largo tiempo de endurecimiento en zona dentada. 2-A.- Rebordes bajo, mucosa depresible, zona anterior retentiva. Pieza dentaria con movilidad Impresión primaria: Cubeta estándar con godiva o silicona densa en zona desdentada IMPRESIÓN SECUNDARIA: CUBETA SECCIONADA, FENESTRADA O METODO DE CAMPAGNA. Preparación de cubeta posterior: Recortada hasta la zona lingual o palatina de las piezas anteriores Impresión secundaria. Método de Campagna Cubeta de Campagna. Primera impresión con zinquenólica o silicona Media en zona desdentada. Segunda impresión: cubeta estándar con alginato en zona dentada 2-b.- Rebordes bajo, mucosa depresible, zona anterior retentiva. Piezas dentarias con movilidad. Impresión primaria: Cubeta estándar Godiva o silicona densa en zona desdentada, alginato en zona dentada. Preparación de cubeta seccionada, dejar llave en el acrílico. Impresión secundaria: Cubeta seccionada. Realizar sellado periférico con lápiz de godiva o silicona densa en Zona desdentada (parte posterior de la cubeta). 52
Toma de impresión en zona posterior con pasta zinquenólica o Silicona fluida • Sacar de boca la impresión, eliminar todos los excesos y material en zona retentiva de las piezas dentarias y volver a boca. • •
Tomar impresión en zonas retentivas con segunda porción de la cubeta con Alginato, esperar que gelifique.
•
Retirar la parte anterior de la cubeta con alginato.
•
Retirar la parte posterior.
•
Unir las dos porciones de la cubeta en las llaves de acrílico.
•
Proceder al vaciado en yeso
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Registros Maxilo-mandibulares
• •
Confección de rodete en base reborde alveolar
• • •
Determinación de DV y ELI
Registro y montaje del plano oclusal maxilar en el articulador mediante el arco facial Registro de RC Montaje de modelo inferior
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PRUEBA O ENSAYO DE ORDENACION DE DIENTES OBJETIVOS a) Verificar relación céntrica b) Verificación de dimensión vertical c) Determinación de extensión posterior d) Verificar tamaño y color de dientes
Operación del modelo Laboratorio PREPARACION DEL MODELO PARA MONTAJE DEL LOS DIENTES ANTERIORES 1.- Demarcación de profundidad de bolsas periodontales 2.- Transferencia al modelo 3.- Demarcación de eje vertical 4.- Corte de los dientes 5.- Over-bite 6.- Ordenación de los dientes 7.- Corrección de piezas en mal posición 8.- Etapas de laboratorio normales 55
• • • •
Rodetes Elección de dientes Ordenación de dientes-----------(Prueba) Férula quirúrgica
Férula Quirúrgica Como su nombre lo indica, es el dispositivo mediante el cual se traslada la planificación quirúrgica al momento de la cirugía, con el fin de orientarnos en la eliminación de tejido y regularización de rebordes. Es un aparato acrílico de color transparente que se confecciona a partir de un modelo de estudio operado, que nos permite cuantificar el tejido a regularizar siguiendo nuestra planificación protésica y decisiones con respecto a plano oclusal, dimensión vertical y por lo tanto espacios protésicos.
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Durante la cirugía se observa por la isquemia (color blanquecino) que se percibe a través del acrílico transparente, presionando levemente la férula contra los tejidos bucales. Técnica de confección:
• •
Duplicar el Modelo Operado
• • •
Transformar en acrílico de Termo polimerización
Confeccionar cubierta de cera en sector del rodete a operar. (Doble lámina de cera) Devastar y pulir Desinfectar (autoclavar) y guardar hasta momento de la cirugía
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Cirugía e inserción de Prótesis •
Antes de la cirugía: Solicitar Hemograma y test de coagulación Prescripción de antibióticos y AINE Preparación prótesis y férula Preparación del equipo quirúrgico
• Día de la cirugía: Paciente preparado Prótesis y férula desinfectadas Equipo listo
• Cirugía: Colgajo por sobre saco Periodontal Remodelado del reborde con férula quirúrgica Sutura Inserción
• • • •
Revisar sellado periférico Revisar zonas de soporte Ajuste de la oclusión Rebasado con acondicionador de tejidos
Indicaciones post quirúrgicas • Dieta blanda y balanceada • Reposo 24 hrs. • No retirar prótesis durante 24 hrs. • Primer control a las 24 hrs., cambio acondicionador • Retiro de suturas a los 7 días y cambio de acondicionador • 15 días se cambia acondicionador • 30 días cambiar a acondicionador de carácter rígido. Ufigel • 6 meses cambiar por rebasado definitivo de reline o acrílico o confeccionar nueva prótesis. Indicaciones post quirúrgicas
• • • •
Asistir a todos los controles Después del primer control iniciar higiene permanente 3 a 4 veces al día Lavar enérgicamente las prótesis Indicar cambios que puedan ocurrir en la retención y estabilidad del aparato protésico
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Conclusiones
• • • •
Considerarse como prótesis temporal Solución estética Técnica minuciosa que requiere mayor conocimiento Alto porcentaje de éxito
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Cuestionario para auto evaluación 1 2 3 4 5
¿Qué es el paralelógrafo? ¿Qué partes constituyen el paralelógrafo? ¿Qué entiende por ecuador dentario y ecuador protésico? ¿Qué entiende por eje de inserción protésico? Dibuje un diente con su ecuador protésico y señale las superficies sobre y bajo éste, con sus características.
6 ¿Quiénes utilizan este paralelógrafo? 7 ¿Qué modelos se analizan con él? 8 Funciones del clínico con el paralelógrafo. 9 Funciones del laboratorista con el paralelógrafo. 10 Procedimiento para la selección del eje de inserción protésico. 11 ¿Cómo determinar el ecuador protésico en los dientes pilares? 12 ¿Qué analiza de las superficies de retención logradas? 13 ¿Qué maniobra realiza con la mesa móvil del paralelógrafo para mejorar las superficies de retención logradas? 14 ¿Qué entiende por superficie de retención negativa? 15 Nombre obstáculos a la inserción protésica que usted puede encontrar, en relación al eje de inserción protésico escogido. 16 ¿Por qué hablamos de eje de inserción protésico provisorio? ¿Cuándo pasa a ser definitivo? 17 ¿Qué son las rosetas? 18 ¿Cuáles son sus calibraciones? 19 ¿De cuántas partes consta una roseta? 20 ¿A qué llamamos ángulo o socavado retentivo? 21 ¿Cuál es la forma de determinar el punto ideal de retención? 22 ¿Qué parte del retenedor va en el punto ideal de retención? 23 ¿Qué paredes conforman el ángulo ideal de retención? 24 ¿Qué entiende por recorrido elástico? 25 ¿Qué entiende por h? 26 ¿Qué factores manejo para modificar la cantidad de retención a lograr? 27 Consideraciones estéticas al escoger el eje de inserción protésico. 28 Planos guías de inserción y desinserción protésica, ¿A qué zonas de los dientes y de la prótesis nos referimos? 29 ¿Qué entiende por preparación preprotésica? 30 ¿Qué datos obtenidos con el paralelógrafo nos permiten escoger el mejor elemento de anclaje o retenedor? 31 ¿Quién debe analizar los modelos con el paralelógrafo? ¿El clínico o el laboratorista dental? 32 ¿Deben analizarse sólo los modelos primarios? 33 ¿El paralelógrafo se usa en los casos de desdentados totales?
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34.-¿Cuáles son los tipos de retenedores mas utilizados? 35.-¿Cómo debe realizarse un diseño de PPR? 36.-¿Qué importancia tiene el análisis biomecánico de la prótesis? 37.-¿Cales son los factores que influyen en la decisión y elección de los elementos de retención protésicos? 38.-¿Qué importancia tiene la preparación Biostática en la confección protésica? 39.-¿Cuáles son las etapas de la preparación Biostática? 40.-¿Cuáles son las etapas de laboratorio en la confección de PPR? 41.-¿Qué entiende por conector menor? 42.-¿Cuáles son las indicaciones de los conectores mayores? 43.-¿Cuáles son las indicaciones de los conectores menores? 44.-Nombre los elementos que componen una PPR 45.-¿Cómo se articulan los modelos de PPR? 46.-¿Cómo se define Prótesis inmediata? 47.-¿Cuales son las indicaciones de prótesis inmediata? 48.-¿Cuáles son las contraindicaciones de Prótesis inmediata? 50.-¿Qué principios debemos adoptar en la toma de impresión de prótesis inmediata? 60.- Indique las técnicas de impresión y el material a utilizar 61.-¿Cómo se realiza la operación de modelos? 62.-¿Cómo se confecciona la férula quirúrgica y cual es su función? 63. Cual es el procedimiento de laboratorio en prótesis inmediata 64. Cuales son las medidas pre operatorias en prótesis inmediata 65 Que entiende por acondicionamiento de tejidos 66. Cuales son los materiales de rebasado permanente en prótesis inmediata 67 Que diferencia hay entre acondicionador de tejido y material de rebasado final 68 Cual es la importancia de y la utilidad del acondicionador de tejido 69 Cual es la finalidad de la técnica MC Craken 70 Cual es el procedimiento a realizar en esta técnica 71. Como se confecciona un soporte radicular para sobre dentadura 72 Que elementos de retención adicional conoce para esta terapéutica
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Bibliografía
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