Manual de Cirugía Bucal

Manual de cirugía bucal PRINCIPIOS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA. El primer paso para cualquier procedimiento de cirugía bucal y exodoncia, es la preparación y esterilización del paquete quirúrgico, ya que los objetivos de cualquier técnica quirúrgica es evitar las infecciones, por esta razón es importante conocer y poner en práctica las medidas y barreras que las eviten. La asepsia tiene por objeto evitar que los gérmenes penetren al organismo humano, mediante la aplicación de técnicas que eviten la contaminación y/o mantengan la esterilización; la antisepsia a su vez, se encarga de destruirlos cuando se encuentran sobre los tejidos y superficies que vamos a manipular, mediante la aplicación de substancias químicas, llamados antisépticos; por lo tanto, podemos definir ambos términos como: “El conjunto de medidas y procedimientos que se ponen en práctica para conseguir la esterilización del material e instrumental quirúrgico y de todo aquello que tenga contacto con el campo operatorio”; dicho de otra manera, “Es lograr la eliminación de agentes sépticos, antes, durante y después del acto quirúrgico de que se trate”. Esto desde luego es difícil de obtener, pero para los fines prácticos de una intervención quirúrgica, basta con destruir los gérmenes patógenos capaces de producir infección, por ello cuando se habla de asepsia y antisepsia, generalmente se piensa en esterilización, es decir, de la eliminación y destrucción de elementos sépticos y esta se puede lograr por diferentes medios, que pueden ser: Físicos, Químicos y Biológicos: Entre los medios Físicos encontramos que el procedimiento más sencillo es el lavado de manos, superficies y objetos con agua y jabón, que actúa en forma de barrido depurador, que arrastra y elimina bacterias y otros contaminantes; este procedimiento se emplea para limpiar las manos del cirujano, las de sus ayudantes y los tegumentos del campo operatorio; así como las superficies de cubiertas e instrumentos que puedan entrar en contacto con la herida quirúrgica. La temperatura es otro de los agentes físicos más empleados para lograr lo anterior, para ello puede hacerse uso del calor seco o húmedo. La forma más común en el empleo de calor seco es el flameado, que se emplea para esterilizar las superficies pulidas de las cubiertas de mesas, bandejas, y otros utensilios, a

condición de que la temperatura del objeto por esterilizar se eleve por lo menos a 100 grados centígrados y dicha temperatura se mantenga de 5 a 10 minutos por lo menos. 38,33, 12 Este procedimiento no es recomendable para la esterilización de instrumentos, pues el calor seco por flameado puede alterar su estructura, sobretodo los fabricados en acero, ya que al sufrir de brusco calentamiento, se modifica su orientación cristalográfica y pierden su niquelado y temple. Otra forma de esterilización por calor seco, es el empleo de la estufa de aire caliente, el cual es muy efectivo y se recomienda para la esterilización del instrumental, aunque no son recomendables para la esterilización de ropa y material de curación. Estos aparatos deben manejarse a temperaturas de 150 a 170 grados centígrados durante 30 a 60 minutos. 12,33 Este método tiene la particular ventaja de controlar la temperatura por medio de un termómetro, y como ya se mencionó es efectivo para destruir gérmenes patogenos, pero no lo es tanto, para las formas esporuladas, para los cuales debe emplearse el calor húmedo. El calor húmedo es el más empleado para el instrumental, material y ropa quirúrgica; puede utilizarse como medio más común la ebullición del agua, especialmente para la esterilización de instrumental, a condición de que los objetos por esterilizar queden en total inmersión y la ebullición se sostenga de 30 a 60 minutos, cuando menos. Este método tiene el inconveniente de que la temperatura no puede elevarse fácilmente a más de 100 grados centígrados al nivel del mar. La ebullición del agua es insuficiente para destruir a los gérmenes en su totalidad, por lo cual se emplea otra forma de calor húmedo; el vapor de agua a presión y para ello se emplea el autoclave, que además de proporcionar temperaturas elevadas que destruyen gérmenes patógenos, también produce cambios bruscos de presión que destruye las formas esporuladas de los virus, que son las formas más resistentes al calor seco y húmedo. El autoclave reune todas las cualidades para realizar una buena esterilización, esto es: que sea fácil de lograr y de comprobar, que no deteriore el material e instrumental quirúrgico, y que además, permita manejar los objetos esterilizados, sin que estos sufran contaminación. El autoclave es un aparato basado en las leyes de Mariotte-Gay Lusac,59 en el cual el volúmen de vapor se conserva constante y varia la presión al aumentar la temperatura. La relación entre temperatura y presión es directamente proporcional, debido a que por cada grado de temperatura, el volúmen debe aumentar 1/273; pero como las paredes del aparato son rígidas y el vapor se encuentra confinado, el volúmen se mantiene constante, haciendo que aumente la presión y por consiguiente la temperatura; de aquí que el control de ésta, se puede realizar tomando en cuenta la relación que existe entre estos dos factores. En un autoclave, la temperatura se controla por la presión existente dentro de la cámara de esterilización, lo que facilita notablemente el manejo del aparato y proporciona absoluta seguridad de esterilización; la cual se puede comprobar fácilmente por medio de “testigos

El uso de recipientes especiales o “bultos” con doble envoltura, permite el fácil manejo de los objetos esterilizados, sin que haya contaminación; finalmente, para que la esterilización sea efectiva debe mantenerse una presión positiva de 15 libras, que equivalen a unos 123 grados centígrados y mantenerse durante 20 a 30 minutos. El autoclave consta de un generador de vapor, una cámara de esterilización y un juego de llaves, que por medio de un mecanismo propio, permite independizar la cámara del generador, comunicar con aquel, comunicar con la cámara de esterilización con el exterior, o a través de un conducto accionado con vapor del generador. La capacidad y diseño de cada autoclave van de acuerdo a lo requerido por las necesidades, los de poca capacidad, generalmente tienen la cámara de esterilización cilíndrica y con frecuencia están acoplados en una sola unidad de cajas hervidoras. El modelo hospitalario en cambio, es de gran capacidad y su cámara es de color prismática, cuadrangular, con el objeto de evitar espacios muertos y tener mayor cupo. La fuente de calor en los aparatos modernos está alimentada por corriente eléctrica; y el calor puede ser regulado a voluntad, para poder controlar la presión del vapor en el generador. El generador de vapor, no es otra cosa que una caldera de paredes resistentes generalmente construido de lámina de cobre, al igual que la camisa que se continúa con éste y rodea la cámara de esterilización en todas sus partes, menos en la puerta, a fin de distribuir mejor el calor, y evitar la condensación del vapor dentro de la cámara de esterilización. Por los enfriamientos bruscos, el generador de vapor cuenta con un manómetro que registra la presión de vapor generado; además tiene una válvula de seguridad que impide la sobrepresión y se abre cuando ésta excede de 20 libras. La cámara de esterilización es el compartimiento más importante del aparato y en ella se colocan los objetos por esterilizar; tiene una puerta accesoria que cierra la cámara herméticamente, mediante un sistema de pasadores concentricos que se accionan con una palanca central, que sella mediante un bisel, en el cual termina la entrada de la cámara. En algunos autoclaves éste cierre tiene un perno de seguridad que no permite abrir la tapa cuando la cámara tiene presión positiva. La cámara de esterilización cuenta con un manómetro que registra presiones positivas y negativas, una llave con filtro para entrada del aire exterior y una válvula que permite la salida del agua de condensación. Por último, el sistema de llaves con su mecanismo y su palanca que sirve para efectuar los diversos tiempos de esterilización. Procedimiento: El primer paso en la esterilización consiste en llenar la cámara del autoclave; para ello, tanto la ropa como los instrumentos u otros objetos por esterilizar, deben prepararse previamente. Se acostumbra hacer “bultos” con la ropa o el instrumental, protegerlos con doble envoltura, para facilitar su manejo, después de esterilizarlos. Realizado lo anterior se procede a cerrar la tapa, se ajustan los brazos radiales de la cerradura, por medio de una manija que los acciona. Se llena de agua el generador hasta el nivel indicado y se hace funcionar la fuente de calor para producir vapor.

La presión dentro de la cámara va aumentando, elevándose hasta llegar a una presión positiva de 15 libras, siendo la temperatura dentro de la cámara de 123 grados centígrados. Para que la esterilización se efectúe, esta presión debe mantenerse por lo menos durante 20 minutos y, para tener la certeza de que la esterilización se llevó a cabo, es conveniente utilizar “testigos”, los cuales por su cambio de coloración registran la correcta realización del proceso. Para este fin se utilizan substancias sublimables como el yodo; este metaloide se utiliza en suspensión en engrudo de algodón, dando una mezcla de color azul negruzco mal llamado yoduro de almidón, con el cual se impregnan tiras de papel que se dejan secar colocando un pedazo de ellas en el interior de cada bulto. Cuando la temperatura de la cámara de esterilización llega a 120 grados centígrados, y se mantiene por 20 minutos, el yodo se sublima y el papel pierde su color azul, quedando de color blanco, lo que indica que el proceso de esterilización es correcto. Suelen utilizarse algunas substancias cuyo punto de fusión es de 1200C, que al combinarse con otras del mismo punto de fusión, cambian de coloración, como sucede con la mezcla de benzonaftol y safranina, en la que aparece una coloración café negruzca, cuando ha sido sometida a una temperatura de 1 100C. Por otra parte, los agentes químicos llamados antisépticos o germicidas, son de utilidad para desinfectar el material que puede deteriorarse por la acción del calor o la humedad, 59 y también como coadyuvantes para la antisepsia de los tegumentos en el área quirúrgica. El poder de los antisépticos depende de varios factores: en primer lugar de la cantidad y tipo de gérmenes, en segundo lugar se necesita que existan los gérmenes y por último de la solubilidad de su envoltura o capa externa; dicho de otra manera, para que el antiséptico haga efecto; debe atravesar la envoltura externa o ectoplasma de los gérmenes y ponerse en contacto con los elementos vitales de las células (núcleo y protoplasma), siendo esta la razón por la cual los gérmenes ofrecen más o menos resistencia a los antisépticos, sobretodo en las formas esporuladas, en los cuales, la envoltura exterior es muy resistente a la acción de los agentes químicos. Los antisépticos por su forma de acción, se clasifican en: a) Coagulantes y, b) Deshidratantes: Los coagulantes destruyen los gérmenes floculando su protoplasma por coagulación de las substancias proteicas que forman el coloide plasmático, en tanto que los deshidratantes provocan floculación por deshidratación del protoplasma, modificando el equilibrio en la suspención coloidal y finalmente provocan su precipitación. Por ejemplo, el alcóhol es un antiséptico que deshidrata el protoplasma y cuando se usa como vehículo en una tíntura antiséptica, la acción de ésta puede ser coagulante y deshidratante a la vez.

Por lo antes expuesto se deduce que el efecto germicida de las substancias antisépticas no es absoluta y que solamente coadyuvan en la desinfección del campo operatorio, pués para que se lograra la esterilización por medio de soluciones o tinturas antisépticas, se deberían llenar varios requisitos indispensables: 1. Que las superficies del objeto por esterilizar esté limpia y desprovista de toda substancia insoluble en el medio antiséptico. 2. Que el objeto se mantenga en total inmersión en el liquido antiséptico. 3. Que este permanezca completamente cubierto por el liquido antiséptico, el tiempo necesario para lograr su esterilización, lo cual, es casi imposible lograr, de ahí que solamente tengan cualidades antisépticas. La preparación del área quirúrgica consiste en limpiar y desinfectar los tegumentos con una substancia antiséptica, con una pinza larga de anillos estéril, y una torunda de gasa también estéril, impregnada de dicha substancia, de tal forma que las manos de la persona encargada de esta maniobra, no toquen los tejidos del paciente. La limpieza se inicia del centro de la zona por desinfectar a la periferia, describiendo círculos concéntricos y con movimientos lentos pero vigorosos; si se emplea una substancia colorante (tintura de yodo o timerosal), mejor conocido como merthiolate, se puede eliminar con suero fisiológico estéril y para ello se impregna una torunda de gasa estéril con las pinzas y se repite la operación de barrido del centro a la periferia, de la misma forma que en el paso anterior. Una vez desinfectada la región se procede a delimitar el campo operatorio, mediante campos de tela, en número de tres a cuatro, o bien se coloca un campo de tela hendido. 59 La disposición del campo operatorio es importante, pero no menos, la colocación del instrumental y material sobre la charola o sobre la superficie destinada para ello. Siempre debe seguirse un mismo orden en la colocación y uso de instrumentos y material, el cual no debe alterarse durante el tiempo transquirúrgico. El orden de colocación debe estar de acuerdo con el desarrollo de la intervención, de tal forma que cada grupo de instrumentos se corresponderá a cada tiempo quirúrgico: Por lo tanto, primero se colocan los instrumentos de anestesia y corte, luego los instrumentos de hemostasia, se continua con el material de sutura y por último el resto del instrumental especializado e indicado para realizar la intervención planeada.

TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL. Se pretende revisar en forma breve, conceptos y procedimientos clínicos, sobre las principales técnicas de anestesia local y regional, que pueden ser utilizadas en cirugía bucal, y de manera general en Odonto-estomatología.15,28 Dentro de la técnicas de uso más frecuente pueden distinguirse claramente las siguientes A) Técnicas de anestesia local por infiltración, también llamadas subperiosticas o supraperiósticas. B) Técnicas de anestesia regional o de bloqueo de la conducción nerviosa. C) Existen también otras técnicas, como la intraligamentaria, la intrapapilar, intrapulpar, etc. que se pueden utilizar para reforzar el efecto de las primeras. Las técnicas por infiltración o subperiósticas 15,28 por lo general se utilizan en el maxilar superior, dirigiendo la aguja con la solución anestésica a la zona apical del o los dientes que se requieran anestesiar, depositando la anestesia en forma suave, procurando al mismo tiempo que la aguja este paralela al eje axial de los dientes seleccionados, ver figura no. 1.

Figura número 1. Técnicas anestésicas por infiltración o subperiósticas. En el maxilar inferior o mandíbula puede utilizarse la técnica por infiltración o subperióstica en la región incisiva, donde el hueso es de tipo esponjoso y tiene mayor vascularización, por lo tanto se indica para anestesiar incisivos y caninos, por vestibular y por lingual. En el maxilar inferior se utiliza por lo general la técnica regional o por bloqueo, en donde se deposita la solución anestésica en puntos anatómicos donde sabemos pasan o emergen los troncos nerviosos que queremos bloquear o anestesiar. Una de las técnicas utilizadas y conocidas para anestesiar el nervio dentario inferior es la denominada Técnica de Smith modificada o técnica directa, 15,28 que toma como referente a los premolares del lado opuesto por anestesiar y la altura del plano de oclusión de primeros y segundos molares, un centímetro por arriba y uno hacia adentro, a partir de la

unión de las líneas oblicua interna y externa, se introduce la aguja suavemente y se va depositando la solución de manera simultánea, hasta tocar la pared ósea de la espina de Spix, donde se depositan 3/4 de la solución anestésica con lo cual lograremos el bloqueo troncular del nervio dentario inferior del lado correspondiente, ver figura no. 2.

Figura número 2. Técnica directa para el nervio dentario inferior. En un segundo tiempo de ésta técnica, se puede anestesiar el nervio lingual retirando la aguja y girando la jeringa carpulle hasta que esté paralela con la línea de oclusión de molares y premolares, del mismo lado en que se anestesia; al mismo tiempo que se va depositando lentamente el anestésico remanente que aún queda en el interior del cartucho. Otra técnica conocida y utilizada es la técnica de Smith, que se realiza de manera inversa a la técnica modificada y que toma como referentes anatómicos la línea de oclusión de premolares y molares del mismo lado en que se anestesia, se introduce la aguja un centímetro por arriba y otro por dentro, a partir de la unión de las líneas oblicuas interna y externa, se deposita lentamente un tercio de la solución anestésica contenida en el cartucho. Posteriormente se retira la aguja y se gira la jeringa hasta ponerla en dirección de los premolares del lado opuesto, para desde ahí introducir nuevamente la aguja hasta topar con la pared ósea de la espina de Spix, depositando al mismo tiempo el resto de la solución anestésica, con lo cual se logrará, si la técnica fué bien ejecutada, el bloqueo del nervio dentario inferior, del lado seleccionado. Sin embargo, cuando se trata de un paciente parcial o totalmente desdentado, o con cualquier otra situación que dificulte tomar las referencias anatómicas anteriores, podemos recurrir a la Técnica Gow-Gates, también denominada técnica subcondilar o anatómica, ya que como su nombre lo indica, toma referentes anatómicos precisos que no depende de que hayan dientes o que otros factores interfieran, estas referencias son: En la parte superior la escotadura sigmoidea (entre el cóndilo y la apofisis coronoides), en la parte inferior, la escotadura antegonial del borde cervical de la mandíbula, en la parte anterior el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula y en la parte posterior, el borde posterior de la rama ascendente.

Tomando en cuenta las estructuras anteriores, se determina la posición de la espina de Spix, en la parte media geométrica del rectángulo así formado y se aplica la solución anestésica de forma suave y simultánea a la penetración de la aguja, hasta tocar la pared ósea de la espina, posteriormente la aguja se retira un poco para depositar el resto de la solución y de esta manera anestesiar el nervio lingual, el cual no penetra al canal dentario, sino que se desprende del tronco principal del dentario inferior y se dirige a la mucosa lingual correspondiente, atravesando la aponeurosis inter-pterigoidea. Debemos recordar que para llevar a cabo intervenciones indoloras, es necesario bloquear la zona inervada por el nervio buccinador o bucal largo, que no refuerza la anestesia del dentario inferior, sino que bloquea realmente, toda la zona interna de la mejilla, del lado correspondiente. Según Sloma existen tres diferentes maneras de abordarlo:59 1. Un centímetro por abajo y atrás de la carúncula de la glándula parótida, a un centímetro por debajo de la línea de oclusión. 2. Directamente, cuando bloqueamos el dentario inferior, con la aguja dirigida hacia la apófisis coronoides, teniendo cuidado para no lesionar la arteria auriculo temporal (que se localiza en la base de la apófisis coronoides), y el plexo nervioso del cutáneo del cuello. 3. Directamente en la zona por intervenir (primeros, segundos o terceros molares), introduciendo la aguja en el fondo vestibular correspondiente, Por otra parte, el nervio lingual15,28, como ya se ha señalado es el más accesible de bloquear, introduciendo la aguja en la parte interna de la mucosa lingual del segundo molar infenor. Este nervio atraviesa la aponeurosis inter-pterigoidea y corre a lo largo de la mucosa de la cara interna de la mandíbula, de ambos lados (vease figura 4).

Figura numero 4 Bloqueo del nervio lingual

Hay que recordar que el bloqueo de este nervio solo afecta la zona blanda antes referida, ya que no da ramificaciones para los dientes, de manera que no se necesita bloquearlo para preparar cavidades. El Bloqueo del nervio mentoniano15,28, rama terminal del dentario inferior, emerge de canal dentario por el agujero mentomano (ubicado un centímetro y medio por abajo de la línea del cuello de los premolares), se realiza colocando la aguja en el área circunvecina al agujero, ejerciendo presión digital para que la solución anestésica cubra el paquete vasculonervioso; no es conveniente que la aguja penetre en el agujero mentoniano ya que podemos lesionar los vasos o el tronco nervioso y provocar trastornos y perdida de sensibilidad del labio inferior y tejidos blandos de la hemi-arcada correspondiente (ver figura 5).

Figura número 5. Bloqueo del nervio mentoniano. Los nervios incisivos, que le dan sensibilidad a los dientes inferiores del mismo nombre, se anestesian como se indicó anteriormente, utilizando la técnica sub o supraperióstica 15,28 (ver figura 6).

Figura número 6. Bloqueo de los nervios incisivos. En el maxilar superior, cuando deseamos utilizar técnicas de bloqueo para obtener mejores y más prolongados efectos anestésicos, podemos recurrir a las técnicas regionales de bloqueo para los nervios alveolares posterosuperiores. Los nervios alveolares posterosuperiores15,28 se desprenden del nervio infraorbitario, a la altura de la hendidura esfenoidal y penetran la tuberosidad maxilar para inervar a los molares superiores. Se les puede bloquear introduciendo la aguja en el fondo de saco vestibular por distal del segundo molar superior (detrás de la cresta infracigomática), dirigiendo la jeringa hacia atrás y arriba, de manera que la punta de la aguja quede por arriba de la tuberosidad y de esta manera el liquido anestésico quede en contacto con las mencionadas ramas nerviosas, inmediatamente antes de que penetren al hueso maxilar (vease figura 7).

Figura número 7. Bloqueo de los nervios alveolares posterosuperiores. Las ramas alveolares superiores, medias y antenores, como ya ha sido mencionado, se bloquean separadamente para cada diente en particular, introduciendo la aguja en el fondo vestibular, manteniendo la jeringa paralela al eje axial de los dientes y depositando de 1 a 2

ml. de la solución anestésica seleccionada; desde ahí y sin sacar la aguja de su sitio, se pueden efectuar ligeros movimientos en forma de abanico para anestesiar varios dientes a la vez. Cuando se desee bloquear de manera regional toda la zona anterior vestibular (de canino a canino), podemos recurrir al bloqueo de los nervios infraorbitarios y para ello se palpa con el dedo medio el agujero infraorbitario y con la otra mano se introduce la aguja en el fondo de saco vestibular, un centímetro por debajo del punto anterior y se va depositando lentamente 1 a 2 ml. de la solución anestésica (ver figura 8). Como en todos los casos en donde estemos cerca de un agujero de salida y en presencia de un paquete vasculonervioso, no es necesario penetrar con la aguja en su interior, ya que podemos lesionar los vasos o los nervios del paquete y provocar problemas de parestesia o de insensibilidad temporal o permanente.

Figura 8. Bloqueo del nervio infraorbitario. Para lograr anestesia completa de la zona palatina maxilar es necesario bloquear el nervio palatino anterior, el cual se desliza desde la fosa pterigopalatina por el conducto palatino posterior y sale al paladar a través del agujero palatino posterior; por lo tanto este nervio puede abordarse introduciendo la aguja a la altura de la raíz palatina del segundo molar un centímetro por encima del reborde gingival, unas cuantas gotas son suficientes para lograr anestesia satisfactoria de la mucosa del paladar, de la hemi-arcada correspondiente (ver figura 9).

Figura número 9. Bloqueo del nervio palatino anterior. En la parte anterior del paladar, a la altura de la papila incisiva, podemos abordar el nervio nasopalatino, que es una de las ramas terminales de los nervios nasales posteriores, terminales a su vez del nervio maxilar superior. Este nervio corre hacia abajo y adelante a lo largo del tabique nasal, atraviesa el conducto palatino anterior y se ramifica en la porción anterior del paladar blando que rodea a los dientes incisivos. El nervio nasopalatino15,28 se bloquea inyectando unas décimas del anestésico seleccionado, en el área circunvecina del conducto incisivo a la altura de la papila incisiva ubicada en la línea media palatina, por detrás de los incisivos centrales superiores. Como en otras situaciones similares recordaremos, que no es necesario penetrar con la aguja al interior del conducto, ya que podemos lesionar estructuras vasculares o nerviosas. Y también para anestesiar el nervio infraorbitario (rama terminal del nervio maxilar superior); también se utiliza esta técnica para anestesiar los nervios nasopalatino y palatino anterior, que le dan inervación a los tejidos blandos del paladar (ver figura 10).

Figura Numero 10. Bloqueo del nervio nasopalatino

INSTRUMENTAL Y MATERIAL REQUERIDOS PARA CIRUGÍA BUCAL. En términos generales podemos distinguir dos diferentes tipos de instrumentos quirúrgicos 26.27.38.45.47.49.50.51.53: 1.- Los instrumentos destinados a extraer los dientes, que son básicamente: A) Fórceps. B) Elevadores. A) Por su forma e indicación de uso, se distinguen dos tipos dé fórceps; los que se utilizan en el maxilar superior y los que se utilizan en el maxilar inferior: Fórceps para el maxilar superior (tienen la forma de una letra s abierta). No. 62, y 150, para incisivos, caninos y premolares. No. 65, para restos radículares, incisivos y caninos. No. 18 R y ¡8 L, para Molares superiores, derecho c izquierdo. No. 88 R y 88 L, también llamados “tricórneos”, por sus bocados en forma de cuernos que sirven para sujetar las ralees vestibulares y palatinas y se utilizan para molares superiores, derecho e izquierdo. No. 210, especifico para terceros molares superiores, derecho e izquierdo. Fórceps para el maxilar inferior (tienen la forma de bayoneta). No. 151, para incisivos, caninos, premolares y restos radiculares de ambos lados. No. 16 y 23, para primeros y segundos molares de ambos lados. No. 222, especifico para terceros molares inferiores de arribos lados. B) Los elevadores son instrumentos ¡asados en principios de física ( palancas de primero y segundo grado ) que se utilizan para luxar,, movilizar o extraer dientes y rafees dentarias y por su forma los podemos diferenciar en los siguientes tipos: Elevadores rectos no. 301, 302, 303 6 304, (delgado, medio y ancho). Elevadores de bandera no. 27, 28 ó Seldin 1 R y 1 L, derechos e izquierdos. Elevadores apicales biangulados ( no recomendados por mal control de fuerzas). 2.- Los instrumentos auxiliares que a su vez se dividen en38.45.47.49.50: A) Los empleados para cortar y extraer el hueso que, cubre á rodea a los dientes. 1. Escoplos o cinceles. 2. Osteotomos. 3. Alveolotomo o pinza gubia. 4. Fresas quirúrgicas, Troncocónicas 557,558, 702,703 o de bola número 8. 5. Piezas de mano de baja y alta velocidad conectadas al equipo dental,

correctamente esterilizadas y/o desinfectadas. B) Los relacionados con los tejidos blandos: 1. Abrebocas. 2. Pinzas hemostáticas. 3. Tijeras finas gingivales. 4. Mango de bisturí número tres y hojas de bisturí número quince. 5. Periostomo o legra. 6. Retractor gingival. 7. Pinza roma de disección. Cucharillas o curetas quirúrgicas. 9. Agujas atraumáticas tamaño mediano, con material de sutura ( seda negra tres ceros). 10.Porta agujas. Por otro lado, para realizar cualquier tipo de cirugía bucal es indispensable contar con el siguiente tipo de material 1. Dos metros manguera de hule látex y un conector para succión. 2. Un campo de tela hendida de 80x 120 cms., con hendidura piriforme. 3. Dos campos de tela de 70x70 cms. y dos campos de 50x50 cms. 4. Una cartera de tela para guantes de 22x32cms. 5. Guantes para el operador, el supervisor y asistentes, del número que les correspondan. 6. Una caja de acero inoxidable de l3x23cms., para el instrumental. 7. Un riñón de acero inoxidable número uno. 8. Una jeringa asepto de 30 mi, para irrigación. 9. Una jeringa metálica tipo carpulle, para infiltración de anestésicos locales. 10. Una cánula de succión o un eyector de plástico. 11. Un litro de solución salina estéril. 12. Compresas de gasa esterilizada, en cantidad suficiente para la intervención. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS EN CIRUGÍA BUCAL. La disposición del campo operatorio es importante pero no menos la colocación del instrumental y material sobre la charola o sobre la superficie destinada y preparada para ello, pues siempre debe seguirse un mismo orden y no alterarlo durante todo el tiempo transquirúrgico38.45. El orden de colocación debe estar de acuerdo con el desarrollo de la intervención, de tal forma que cada grupo de instrumentos se corresponderá a cada tiempo quirúrgico; por lo tanto, primero se colocan los instrumentos de anestesia y corte, luego los itrumentos de hemostasia, se continua con el material de sutura y por último el resto del instrumental especializado e indicado para realizar la intervención planeada.

Procedimiento: 1. Bloqueo con la solución anestésica indicada. 2. Incisión quirúrgica ( contorneante, angular, en bayoneta, etc.). 3. Levantamiento del colgajo y hemostasia. 4. Qsteotomia ( con escoplo o con fresas quirúrgicas). 5. Qdontosección ( con fresas Quirúrgicas 557, 558, 702, 703 o de bola número 8) 6. Luxación y extracción propiamente dicha ( con fórceps yio elevador). 7. limpieza y remodelamiento del lecho quirúrgico (cucharilla de Lucas y pinza gubia). 8. Lavado y hemostasia ( Suero fisiológico, pinzas hemostáticas y presión digital). 9. Aplicación de la sutura (portagujas mediano, aguja atraumática, seda negra 000). 10. Indicaciones y medicación post-operatoria. 26.27.38.45.47.49.50.51.53

INCISIONES Y COLGAJOS MUCOPERIÓSTICOS. Un colgajo quirúrgico como su nombre lo indica, involucra tejidos blandos, los cuales se cortan y retraen adecuadamente, con el objeto de retirar hueso subyacente, para exponer raíces, dientes o tejidos patológicos, sin traumatizar los tejidos blandos circundantes26.27.38.45.47.49.50.51.53. Por. lo tanto las incisiones deberán realizarse de manera que el colgajo contenga todas las estructuras que cubren al hueso subyacente, incluyendo mucosa, submucosa y periostio. Principios y objetivos. Los objetivos de las técnicas quirúrgicas de la exodoncia por disección están basadas en principios que deben respetarse para obtener resultados óptimos y éstas son: 1. Efectuar incisiones nítidas. 2. Que tengan soporte óseo. 3. Que estén conformadas por mucosa y periostio. 4. Que tengan adecuada irrigación ( nutrición). Los objetivos de la extracción por disección, son: 1. Crear un camino sin obstáculos. 2. Tener un campo amplio de visión. 3. Lograr un adecuado control de las fuerzas que se empleen. Tipos. Los dos tipos de colgajos quirúrgicos más empleados para cirugía bucal son el envolvente o contornéante y el colgajo en bayoneta, que tiene un componente o corte liberatriz vertical, ya sea mesial o distal.

El colgajo envolvente se hace incidiendo el tejido gingival alrededor de los cuellos de dos o más dientes en posición anterior o posterior al diente oye se va a extraer, alrededor del mismo diente por extraer y después se angula hacia un lado, generalmente hacia el pliegue mucólabial, procurando que el colgajo este conformado dé mucosa y periostio Éste tipo. de colgajo es el que se utiliza con mayor frecuencia, para extraer dientes o restos radiculares, con cierto grado de dificultad y que requieren del empleo dé técnicas abiertas o de colgajo. En el colgajo con componente vertical o de bayoneta, primero se realiza una incisión envolvente de tipo horizontal y posteriormente se realiza una incisión vertical, dirigida hacia el pliegue mucólabial, y puede ser mesial o distal, de acuerdo a la experiencia o preferencia del operador. Este tipo de colgajos se utiliza para extraer dientes retenidos o impactados, más que en cualquier otro tipo de intervención quirúrgica. De acuerdo a este último punto y considerando a diferente; autores tenemos que los tipos de incisiones quirúrgicas más utilizadas son: A) Incisión contorneante simple sin cortes liberatrices, tipo Winter. B) Incisión, contorneante en bayoneta, tipo Magnus. C) Incisión contorneante con corte liberatriz mesial , tipo Riés Centeno58. D) Incisión contorneante con corte liberatriz distal tipo Kimura13. E) Incisión circular para eliminar el saco pericoronario, tipo Lionel.

Incision de Winter y el tipo de colgajo

Incision de Ries centenoy el tipo de colgajo

Incision de Kimura y el tipo de colgajo

Incision de Magnus y el tipo de colgajo

¿ QUÉ TIPO DE INCISIÓN DEBEMOS UTILIZAR? En general esto dependerá de cada caso en particular, sin embargo dado que los estudiantes de estomatología carecen de experiencia clínica, son más recomendadas las incisiones

contomeantes simples, para no lesionar vasos o arterias ( arteria y venas dentarías, etc. ), o también las de corte con líberatriz distal, ya que las de corte con liberatriz mesial provocan lesiones parodontales severas. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. Previa asepsia y anestesia de la zona15,28, se práctica la incisión elegida con un bisturí número 3 y hoja número 15, alrededor del margen gingival bucal, por detrás y por delante del diente que se va a extraer, alrededor del diente mismo, y después se angula hacia el pliegue mucoiabial, alejándolo del diente que se va a extraer. La elevación del colgajo mucoperióstico, se inicia sobre el lado que existan dientes, por lo general es hacia el lado mesial, utilizando una legra o una espátula de cera número 7, que tengan sus bordes perfectamente afilados, moviéndolas ,de adelante hacia atrás y procurando como se ha señalado en forma reiterativa, que el colgajo incluya mucosa y periostio, se termina la elevación del colgajo y se procura mantenerlo alejado de la zona quirúrgica, sujetándolo con un separador de tejidos blandos (Farabeuf Minnesota o similar); para a continuación proseguir con los procedimientos de hemostasia, osteotomía, odontectomía, etc

CLASIFICACIÓN DE DIENTES RETENIDOS Y FACTORES QUE DIFICULTAN SU EXTRACCIÓN. Existen varios criterios para clasificar a los terceros molares retenidos, relacionados a estudios radiográficos previos, que consideran entre otros, los siguientes factores20.21.22: 1. Posición de los terceros molares con relación al eje axial de los segundos molares. 2. Distancia existente entre el segundo molar y la rama ascendente del maxilar inferior. 3. Profundidad relativa del tercer molar retenido con el plano de oclusión. 4. Relación del tercer molar retenido con el conducto dentario o con el seno maxilar 5. Número, forma, fusión o dilaceración de las raíces dentadas. CLASIFICACIÓN DE WINTER. Considera la posición de los terceros molares en relación con el eje axial de los segundos molares y las clasíflca en: A) Retenciones de tipo Vertical. B) Retenciones de tipo Horizontal. C) Retenciones de tipo Mesioangular: D) Retenciones de tipo Distoangular. E) Retenciones de tipo Vestíbulo angular. F) Retenciones de tipo Línguo angular. O) Retenciones de tipo Invertidas. H) Retenciones de tipo Torsionadas. CLASIFICACIÓN DE PELL GREGORY. Considera la relación de los terceros molares

con la rama ascendente mandibular, la profundidad relativa del tercer molar y la posición del tercer molar en relación al eje axial de! segundo molar. De acuerdo a su relación con la rama ascendente de la mandíbula este autor distingue: CLASE I El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar. CLASE II El espacio entre la superficie dista! del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar. CLASE III El tercer molar está total o parcialmente dentro de la rama ascendente mandibular. En relación a la profundidad las clasifica en: 1. MOLARES EN POSICIÓN A): La parte más alta del tercer molar está al mismo nivel o por encima del piano de oclusión de la superficie oclusal del segundo molar. 2. MOLARES EN POSICIÓN B): La. parte más alta del tercer molar está por debajo del plano de oclusión, pero por arriba del cuello del segundo molar. 3. MOLARES EN POSICIÓN C): La parte más alta del tercer molar está en el mimo nivel o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar. Atendiendo a la relación del tercer molar retenido con el eje axial del segundo molar, este autor utiliza una clasificación similar a la de Winter ( Vertíca!, mesioangular, distoangular, etc.). La clasificación para describir la posición de 3° molar es la siguiente : * Relación espacial ( angulación entre el eje longitudinal del 3° molar y el del 2° . - Mesioangular ............................................ 1 - Horizontal / trasverso ..................................2 - Vertical ....................................................... 3 - Disto angular ................................................ 4 * Posición mesió angular según la profundidad se clasifica en A, B o C .

Posición disto – angular según la profundidad se clasifica en A, B o C.

Posición horizontal según la profundidad A, B, C.

* Posición vertical según profundidad A; B o C

* Profundidad respecto al plano oclusal de los otros dientes - Nivel ..................................................A......1 - Nivel ................................................. B.......2 - Nivel ................................................. C ......3

* Espacio disponible ( acceso al tercer molar o relación entre este y la rama ascendente entre la mandíbula ) - Clase I .................................... 1 - Clase II ....................................2 - Clase III....................................3

CANINOS INCLUIDOS La inclusión del canino20.21.22 es en la actualidad dentro de las inclusiones dentarias la segunda en frecuencia dentro de las inclusiones dentarias la segunda en frecuencia después del tercer molar. Es por Tanto Una de las situaciones que más frecuentemente nos vamos a encontrar en nuestro quehacer diario, y que nos podemos descuidar debido a la gran importancia tanto estética como funcional que este diente presenta. Aunque el término es controvertido, utilizamos la definición de diente incluido para cualquier diente que presente una alteración en su posición. Situación y atraso en la erupción, de forma que no le será posible ocupar su lugar en los arcos dentarios, llamándose también dientes ectópicos. Se denominan dientes heterotópicos, aquellos que debido a la migración de su germen,

están retenidos en lugares poco habituales como pueden ser el seno maxilar, fosas nasales, ángulo mandibular, cóndilo o apófisis coronoides. Etiopatogenia La etiopatogenia de la inclusión del canino es similar a la de otras inclusiones dentarias, y radica en la existencia de factores embriológicos, destacando la localización alta del germen y su rotación, y factores mecánicos como pueden ser la endognatia o dismorfosis maxilar (p.ej. respiradores bucales), los maxilares poco desarrollados por la evolución filogenética, las desarmonías dentomaxilares o la exodoncia prematura de los dientes temporales. Dentro de estos factores mecánicos podemos considerar también otras patologías como supernumerarios, odontomas y quistes foliculares que provocan un obstáculo a la erupción del canino. Otros factores que pueden condicionar la inclusión del canino son enfermedades sistémicas como la diasostosis cleido-craneana, la polidisplasia ectodérmica hereditaria o enfermedad de Tourraine, la osteopetrosis o alteraciones metabólicas como el raquitismo. Los caninos incluidos afectan del 0.9 al 2.2 % de la población, siendo tras los terceros molares incluidos los que presentan una mayor frecuencia de inclusión. En cuanto a su situación, el canino está localizado normalmente por palatino en el 60 a 80 % de los casos, siendo menos frecuentes las situaciones vestibulares y transalveolares, con un 10-20 % y 5-10 % respectivamente. El canino presenta también una preferencia sexual, siendo más frecuente en mujeres (0.8 %) que en hombres (0.35 %) La retención del canino puede causar diversas patologías generalmente en forma de accidentes clínicos. Accidentes infecciosos causados por una inclusión parcial y comunicación con gérmenes patógenos de la cavidad oral, propagación de una infección vecina, quistes foliculares, y más raramente absceso subperióstico palatino, celulitis geniana circunscrita o una tromboflebitis de la vena facial. También puede causar accidentes mecánicos como rizolisis de dientes adyacentes, accidentes protéticos que cursan con una inestabilidad protética dolorosa, accidentes neurológicos como diversas neuralgias faciales secundarias y accidentes tumorales como quistes foliculares y ameloblastomas. Diagnóstico El diagnóstico de un canino incluido se obtiene a partir de la observación clínica y el diagnóstico radiológico. El diagnóstico radiológico debe realizarse en los tres planos del espacio y con técnicas y angulaciones diferentes, de las cuales las más utilizadas son las radiografías intraorales disponibles en el gabinete odontológico siguiendo la técnica de Ewan-Clarx-Pordes o Ley del efecto bucal, mediante la que determinamos la posición vestibular o palatina, la ortopantomografía y la teleradiografía lateral de cráneo20.21.22.

Esquema de la técnica radiográfica de Ewan-Clarck-Poders en canino incluido por vestibular. Se realizan tres radiografías intrabucales . La primera de ellas con una orientación normal. La segunda con una proyección mesial y la tercera con una proyección distal. Si el diente incluido esta por vestibular (imagen) irá en sentido contrario al foco radiográfico. Si está por platino lo acompañará. Los Caninos Retenidos Se Clasifican En: CLASE I. Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado pálatino o lingual. A) Posición horizontal; B)Posición Vertical; C) Posición semivertical. CLASE II. Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado vestibular. A).Posición horizontal; B) Posición Vertical; C) Posición semivertical. Importante: Según varios autores esta es la retención mas, frecuente de encontrar y se le debe abordar por el lado vestibular. CLASE III Cuando el canino está.én posición intermedia, con lá corona haciá el paladar y las raíces hacia los premolares o viceversá, con la corona hacia vestibular y las raíces hacia el paladar. Importante. Cuando las coronas están hacia el paladar no producen alteración en los dientes y si los distalizan cuando están por vestibular.

Clase IV. Canino localizado en posición, vertical dentro del hueso alveolar, pero por. arriba de las raíces de los incisivos laterales y premolares. CLASE V. Canino retenido en maxilares édéntulos y que queden estar en posición horizontal, vertical, o semivertical. Importante: Las tipos de retenciones de caninos II, III y IV se recomienda abordarlas por vestibular. Nota. la remoción quirúrgica de. los dientes retenidos puede dificultarse por diversos factores, que habrán de tomarse en cuenta para la autorización y realización dele cirugía por parte de alumnos y profesores entre los cuales tenemos: 1. Curvatura anormal de raíces. 2. Hipercementosis. 3. Proximidad del conducto dentario o del seno maxilar. 4. Densidad ósea ( A mayor edad del paciente mayor dificultad y viceversa). 5. Anquilosis. 6. Espacio folicular cubierto por hueso ( pacientes de más de 25 años). 7. Acceso difícil al campo operatorio por inflamación, infección, trismos, labios cortos, boca pequeña, tipo de musculatura, etc. Importante. 1. Intervenir al paciese cuando el. molar retenido tenga 2/3 de formación radicular.. 2. Eh tanto no se tenga visibilidad no deben utilizarse elevadores o fórceps. 3. No utilizar elevadora biangulados, especialmente por el lado palatino. 4. Aplicar la fuerza por mesial, por encima de la corona del molar retenido. 5. Al realizar osteotomía con. fresas quirúrgicas, tener cuidado de no lesionar raíces de dientes circunvecinos. 6. Trabajar en el. lado en que se hace la extracción, girando la cabeza del paciente hacia el operador e indicándole que entrecierre la boca para tener mayor acceso y visibilidad. 7. Vigilar posibles quemadura de labios o piel, por sobrecalentamiento de la pieza de mano, utilizar vaselina sólida (estéril) en la comisura labial, para mayor lubricación. 8, En cara cortas y angosta ( braquiocefálicas ), tener cuidado o evitar uso indebido de elevadores en el maxilar superior, para evitar la proyecci6n de terceros molares a la fosa ptérigomaxílar, o algún otro diente al interior del seno maxilar. En la observación clínica es característica la presencia del diente temporal más allá de los 14-15 años.

Otros signos que podemos encontrar son: · Diastema entre el incisivo central y lateral · Ausencia de la protuberancia canina en la tabla ósea vestibular · Desplazamientos y rotaciones de los dientes adyacentes · Cambios de coloración de algún diente vecino por complicación mecánica con afectación pulpar. Tratamiento Cuando nos encontramos frente a una retención dentaria tenemos a nuestra disposición varias modalidades de tratamiento20.21.22. · Abstención: consideramos la abstención de elección en aquellos pacientes de edad avanzada, con patologías sistémicas, o en aquellos casos en los que la intervención conlleve riesgos asociados graves. · Exodoncia: está indicada cuando existan patologías asociadas que impidan la utilización de cualquiera de las otras técnicas. · Cirugía de rescate: consiste en un amplio grupo de técnicas quirúrgicas orientadas a conseguir la ubicación funcional de canino incluido en el arco dentario. · Sin interrupción del paquete vasculo-nervioso del diente incluido. - Eliminación de obstáculos - Reubicación quirúrgica - Técnicas quirúrgico-ortodónticas · Con interrupción del paquete vasculo-nervioso del diente incluido. - Autotransplante - Osteotomía segmentaria Exodoncia La exodocia se realizará mediante los tiempos quirúrgicos convencionales, incisión, despegamiento del colgajo mucoperióstico, osteotomía, en caso de que sea necesario odontosección, exodoncia, legrado del lecho, tratamiento de la cavidad remanente, lavado y posterior sutura. Cirugía de rescate A) Eliminación de obstáculos. En muchas ocasiones la causa de la inclusión del canino superior es la presencia de obstáculos mecánicos como odontomas que impidan su erupción. Si el diente está incluido en buena posición, en la mayoría de los casos únicamente con la eliminación de estos obstáculos se consigue la erupción espontánea del diente incluido.

B) Reubicación. Consiste en la luxación y movilización del canino incluido en el interior del alveolo correcto para establecer una correcta dirección e inclinación del diente realizándose una rotación sobre el ápice sin interrumpir la vascularización. Esta técnica presenta una mayor tasa de éxito cuando el diente es inmaduro con ápice abierto. C) Técnicas quirúrgico-ortodónticas Las técnicas quirúrgico-ortodóncicas constituyen el tratamiento más indicado en la actualidad para los caninos incluidos. La primera fase del tratamiento consiste en la obtención del espacio necesario en el arco para la erupción del diente retenido. En algunas ocasiones sólo con esta fase es suficiente para conseguir la erupción espontánea del diente retenido, sobre todo en aquellos casos de canino retenido por vestibular porque su factor etiológico más importante es la falta de espacio. Si después de esta fase no conseguimos la erupción del diente incluido, pasaremos a realizar técnicas quirúrgicas para exposición y anclaje de un sistema de tracción en el diente incluido. Para realizar técnicas quirúrgicas, es necesario tener en cuenta ciertas consideraciones mucogingivales, relacionadas con el tipo de mucosa que cubre el diente incluido. Diferentes autores sostienen que aunque en ausencia de mucosa queratinizada la encía marginal se puede mantener libre de inflamación, esta ausencia es un factor predisponente para la inflamación y posterior recesión gingival en casos de falta de higiene, y por lo tanto es importante preservar o aportar mucosa queratinizada en todos los casos. Esto será muy importante en aquellas situaciones de caninos incluidos por vestibular, en los que no se debe utilizar la técnica de ventana que se realizaba hace unos años. En las situaciones palatinas estas situaciones no son importantes puesto que la mucosa palatina es queratinizada en su totalidad. Sintetizaremos las diferentes técnicas quirúrgicas en función de la posición vestibular o palatina del canino incluido. C.1) Canino vestibular. Colgajo de reposición apical Es en la actualidad la técnica más utilizada en los caninos retenidos por vestibular. Se efectúa una incisión en la cresta alveolar con dos incisiones de descarga verticales. El colgajo es despegado y se eleva suturándolo hasta tres milímetros por debajo de la unión amelocementaria del diente incluido. De esta forma la mucosa resistirá las tensiones provocadas por la tracción durante el movimiento ortodóncico. Posteriormente se cementa el elemento de anclaje. Siempre es conveniente esperar de 15 a 20 días para comenzar la

tracción dando lugar a que la mucosa se adhiera a la zona cervical del diente incluido. Colgajo de desplazamiento lateral Se utiliza cuando el canino incluido está situado en posición oblicua encima del primer premolar o el incisivo lateral. Para ello eliminaremos la mucosa que incluye el canino incluido con una ventana triangular con base inferior. La incisión es continuada hacia distal en zona de mucosa queratinizada y se descarga distalmente. Este colgajo se realizará de espesor parcial por lo que el periostio permanece adherido al hueso. Una vez elevado se desplaza ese mesial o distal y se sutura tres milímetros por debajo de la unión amelocementaria del canino incluido. C.2) Canino palatino. Fenestración extramucosa. Es en la actualidad la elección en los casos de caninos incluidos por palatino. Se realiza un colgajo de espesor total y mediante osteotomía se obtiene el acceso a una cara del diente incluido. Posteriormente se talla una ventana en la mucosa palatina que una vez reposicionada nos permite el acceso al diente retenido para colocar un anclaje del cual traccionar. Este medio de anclaje se puede fijar al diente en el acto operatorio, o hacerlo de forma diferida, una vez que la encía haya cicatrizado alrededor del diente incluido. Fenestración submucosa En la actualidad esta técnica se ha visto relegada a aquellos casos de caninos en situación muy alta. Consiste en elevar un colgajo de espesor total para colocar un elemento de anclaje en el diente retenido de donde emerge un alambre hacia la línea de sutura a partir de la que se tracciona. Es necesario en esta técnica realizar una “alveolectomía conductora de Chatelier”, creando un lecho óseo cruento, a manera de camino, para el diente incluido en el hueso, hacia el lugar correcto en el arco. D) Autotransplante Consiste en la exodoncia terapéutica y protocolizada del canino incluido para su posterior reimplantación en un alveolo artificial situado efectivamente en el arco dentario. Sus indicaciones se limitan a los casos en que las técnicas quirúrgico-ortodóncicas sean inviables por cualquier motivo. Su pronóstico es incierto, aunque los mejores resultados se obtienen con ápices inmaduros. En caso contrario es indispensable el tratamiento endodóntico del canino incluido después del autotransplante. En la actualidad la ferulización que se indica es una ferulización discreta o simplemente estabilizadora (la propia sutura realizada en aspa o brackets ortodóncicos con alambre fino) durante no más 4 semanas. E) Osteotomía segmentaria

La osteotomía segmentaria es una técnica novedosa que se indica en aquellos casos de dientes anquilosados que cualquier otra técnica quirúrgico sea inviable. Consiste en realizar una osteotomía alrededor del diente incluido conservando dos o tres milímetros de hueso peridentario. Una vez realizada la osteotomía el fragmento se coloca en un lecho pretratado de forma directa o se moviliza gradualmente mediante distracción osteogénica. En casos de gran desplazamiento en necesario un periodo de fijación con osteosístesis. En muchos de los casos es necesario el tratamiento endodóntico del diente incluido

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS MÁS FRECUENTES. Para evitar accidentes y complicaciones post-quirúrgicas nuestros cuidados deben encaminarse a: 1. El campo operatorio principal (herida quirúrgica y cavidad remanente). 2. El campo operatorio circundante ( cavidad bucal, cuello). 3. El estado general del paciente. Sin embargo a pesar de nuestros cuidados, algunos problemas post-operatorios pueden presentarse y entre estos debemos distinguir: A) Problemas Post-operatorios inmediatos. 1 Hemorragia primaria. 2. Dolor. 3. Parestesia. 4. Desplazamiento de dientes al seno maxilar o a la fosa pterigoidea. 5. Desplazamiento de dientes al espacio sublingual, ó al conducto dentario inferior. B) Problemas post-operatorios Mediatos. 1. hemorragia secundaria. 2. hematomas. 3. alveolitis. 4. Lesiones de tejidos blandos vecinos. 5. infecciones postergadas. Por otro lado y dentro de los accidentes que se pueden prevenir o anticipar, tenemos los siguientes: E. Fracturas dentarias en los dientes por extraer ( Causas). 1.1 Discrepancia en la forma, tamaño, número y posición radicular. 1.2 Dientes debilitados por caries o por raíces anguladas.

1.3 Estudio incompleto (Clínico y radiográfico). 1.4 Técnica quirúrgica inadecuada. Conducta apropiada. Revaloración clínica y radiográfica. Eliminación de fragmentos óseos y dentados. Cohibir hemorragias en tejidos blandos por desgarre o laceración. Utilizar técnicas de exodoncia por disección. 2. Fractura o luxación de dientes vecinos (Causas). 2.1 Presión incorrecta de fórceps y elevadores sobre los dientes adyacentes al diente retenido 2.2 Dientes contiguos con raíces cónico-fusionadas o con lesiones cariosas extensas. CONDUCTA APROPIADA. Reimplantación del o de los dientes avulsionados20.21.22 ( fijación con férulas de alambre o con aditamentos de ortodoncia). El tratamiento endodóntico debe hacerse un mes después de que el diente haya sido reimplantado para evitar o disminuir el riesgo de resorciones internas. 3. Fractura de instrumentos empleados en la intervención. CAUSA. Excesiva fuerza ejercida sobre los instrumentos durante el acto quirúrgico o que ¡os mismos estén dallados y en mal estado. CONDUCTA APROPIADA. Realizar estudio radiográfico y retirar los fragmentos de acuerdo al sitio anatómico, posición y tamaño del fragmento. 4. Fractura de los huesos maxilares. (Las afecciones del metabolismo cálcico, como -la osteogénesis imperfecta, son factores predisponentes). 4.1 Fractura del reborde alveolar (Causa). Excesiva fuerza aplicada sobre tablas internas o externas, que sobrepasa su limite de elasticidad. 4.2 Fractura de la tuberosidad maxilar (Causa). Excesiva fuerza aplicada y uso incorrecto de fórceps y elevadores en la exodoncia de terceros molares superiores, con probable exposición del seno maxilar. CONDUCTA APROPIADA. En caso de provocar comunicación bucosinusal es necesario realizar plastía vestibular con incisión transversal del periostio, pero esta técnica es de nivel de especialidad, por lo que este, tipo de problemas deberán canalizarse al cirujano maxilofacial.

4.3 Penetración del tercer molar o de una raíz al interior del seno maxilar (Causas). Uso inadecuado de fuerzas con fórceps o elevadores durante la extracción dentaria. Realización inadecuada de odontoseccíón en un molar retenido con grado “B o C” de profundidad y con aproximación sinusal. CONDUCTA APROPIADA. Se deberá realizar la técnica de Caldwell Luc o alguna similar, para sacar la raíz o el diente del interior del seno maxilar, pero se debe remitir al paciente a un servicio de cirugía maxilofacial. 44 FRACTURA TOTAL MANDIBULAR (CAUSA). Aplicación de fuerza excesiva con fórceps o elevadores, en el momento de la luxación o extracción del molar inferior retenido, sobretodo en dientes con raíces con hipercementosís o dilaceradas, o bien con alteraciones quísticas amplias. ÇONDUCTA APROPIADA. En caso de fractura simple eliminar el fragmento con el diente retenido, limar y limpiar los bordes remanentes y por último suturar los bordes de la herida; En caso de producirse una fractura completa, debe remitirse y acompañarse al paciente al servido de cirugía maxilofacíal más cercano, no sin antes haber tranquilizado al paciente y tomando las precauciones adecuadas y pertinentes al caso. 4.5 LESIÓN DE PARTES BLANDAS VECINAS. Una técnica inapropiada o por descuido, puede provocar desgarro de la mucosa gingival, lengua, labios, carrillos, etc., los cuales deben ser suturados cuidadosamente con seda negra tres ceros, o con nylon cinco ceros (dermalón O dexon). 4.6 LESIÓN DE TRONCOS NERVIOSOS. La lesión de troncos nerviosos se da por traumatismos directos, por desgarre corte, succión o aplastamiento, y generalmente se da por accidente o descuido, aunque la mayoría de las veces es por desconocimiento de la técnica y de la anatomía de la zona. El resultado es casi siempre neuritis, neuralgias y parestesias temporales o permanentes, que deben ser tratadas con fisioterapia, antineuríticos y vitaminas del complejo B. 4.7 HEMORRAGIAS POST-EXTRACCIÓN ( CAUSAS). Las hemorragias post-operatorias mediatas se deben, por lo general, .a factores locales no tratados adecuadamente, tales como procesos congestivos en la zona de extracción (granulomas, pólipos gingivales, gingivitis y parodontitis, desganos de la mucosa alveolar, esquirlas o espículas óseas que permanecen e irritan los labios de la herida quirúrgica, etc.), pero también pueden deberse a factores sistémicos y fallas en el proceso de coagulación sanguínea. CONDUCTA. Todos, los problemas pueden prevenirse realizando un correcto diagnóstico

y plan de tratamiento, así como una depurada técnica quirúrgica. Las hemorragias inmediatas se deben a lesiones directas en vasos y arterias de la zona, tales como la arteria dentaria inferior, que se localiza por lingual y hacia distal de la zona del tercer molar inferior, razón por la que no es aconsejable efectuar cortes líberatrices en esta zona. CONDUCTA. Si el vaso sangrante es de tipo capilar y superficial, se puede utilizar electro cirugía o bien la sutura sobre los bordes de la herida, involucrando en ella al pequeño. vaso que sangra; también se puede utilizar una pinza . hemostática y aún presión digital directa o sobre una gasa estéril. Si el sangrado es profundo y de tipo alveolar, se puede utilizar taponamiento con oxícel o kelfoam (celulosa oxidada), y compresión alveolar con gasa estéril, solicitando al paciente que apriete fuertemente los dientes durante unos minutos y posteriormente se debe. realizar la sutura de la mucosa alveolar. En caso de persistir la hemorragia, se deben utilizar crioprecipitados (paquetes con. factores de coagulación VIII, IX, etc.) y remitir al paciente a un centro hospitalario de tercer nivel de atención. 4.8 Hematomas. CAUSA. Es la colección de sangre extravasada y localizada en planos aponeuróticos, se caracteriza por aumento de volumen y cambio de color, y si llega a infectarse, también habrá dolor, calor y rubor ( fiebre y malestar general). CONDUCTA. Aplicar frío (hielo) en bolsas de plástico o con un guante quirúrgico el primer día de la intervención, para reducir el sangrado capilar, inflamación, tensión y dolor. El segundo día aplicar fomentos calientes para estimular y aumentar la circulación sanguínea y disminuir el riesgo de una infección. Prescripción de antimicrobianos y analgésicos. En caso de que el hematoma se infecte y forme un absceso, es necesario desbridarlo quirúrgicamente y colocar una canalización de penrose o similar, también se debe reforzar o cambiar el esquema de tratamiento farmacológico. PROBLEMAS POST-OPERATORIOS MEDIATOS: MASTICACIÓN DE LABIOS, CARRILLOS O DE LA LENGUA Y REACCIONES TARDÍAS A LA ANESTESIA. Aunque poco frecuentes, estos problemas suelen presentarse como. respuesta al uso. excesivo de anestésicos, al descuido de los pacientes o también a que no se le informa correctamente, de que sus labios, carrillos y lengua han sido anestesiados y que no debe tomar alimentos por lo menos dos horas después de haber sido intervenido. Las reacciones al anestésico son imprevisibles y dependen de las respuestas inmunológicas propias de cada paciente.

CONDUCTA APROPIADA. Las lesiones y laceración s de los tejidos blandos, por lo general se alivian solas, sin embargo se pueden aplicar medidas curativas locales, tales como antisépticos de contacto (Tintura de merthiolate, yodo, violeta de genciana, etc. ), o en forma de enjuagues y colutorios ( Isódine, Cepacol, Bucosept, etc.). Las medidas tomadas debidas a respuestas por la utilización de anestésicos locales dependerán de su intensidad y magnitud y deben encaminarse a mejorar las condiciones locales y sistémicas de los pacientes, prescribiendo antihistamínicos, antiprurigínosos, antiinflamatorios, etc. ALVEOLITIS. (CAUSAS). 1. Traumatismo operatorio por sobreinstrumentacíón. 2. Dosis excesiva de anestésicos locales. 3. Dejar paredes de. hueso alveolar de forma, irregular (espículas y secuestros óseos). 4. Problemas de formación y retracción del coagulo sanguíneo. 5. Estado general de salud debilitado. 6. Mala higiene y presencia de irritantes locales (tabaquismo, alcoholismo, materia alba); SINTOMATOLOGÍA. Dolor intenso, halitosis, puedes alveolares sin protección del coágulo (alvéolo seco), paredes alveolares edematizadas y de color amarillo-negruzco, inflamación (infarto) de los ganglios tributados de la zona, fiebre y malestar general.. CONDUCTA APROPIADA. Lavar con agua destilada o suero fisiológico tibios, para retirar mediante aspiración suave, focos congestivos (restos orgánicos, alimentos, materia alba, tejido granulomatoso, espiculas y secuestros óseos, etc.); Colocar torunda con eugenol (liquido de cemento Wards, Wond pack o similar), durante cinco minutos,, lavar nuevamente y repetir la operación, taponar con gasa o algodón y citar al paciente para nueva curación; reforzar o cambiar el esquema de tratamiento analgésico y antimicrobiano. Por lo general y dependiendo de la respuesta individual de cada paciente, serán necesarias dos a. tres curaciones cuando menos. MANEJO DE INFECCIONES Y CONDUCTA MÉDICO-QUIRÚRGICA ADECUADA. Para evaluar adecuadamente a los pacientes post-quirúrgicos es necesario llevar a cabo las siguientes medidas y procedimientos41.43.44.47: 1. Valoración clínica y radiográficas 2. Determinar los espacios aponeuróticos afectados y probable vía de diseminación. 3. Practicar procedimientos de canalización y drenaje. 4. Aplicarlas medidas terapéuticas adecuadas (control médico de ¡a infección). 5. Valoración final y alta quirúrgica.

Antes de seguir adelante es necesario contestar las siguientes preguntas: ¿ COMO SE ESTABLECEN LAS INFECCIONES BACTERIANAS? ¿ CUAL ES LA VÍA MÁS PROBABLE DE DISEMINACIÓN DE LÓS MICROORGANISMOS? ¿ COMO SE ELIMINAN Y CUAL ES SU MANEJO TERAPÉUTICO? 1. ¿COMO SE ESTABLECEN LAS INFECCIONES BACTERIANAS? 1. Que el germen tenga contacto con el huésped. 2. Susceptibilidad o resistencia del huésped. 3. De la capacidad de multiplicación de los gérmenes (patogenicidad y virulencia). 4. Falta de asepsia y antisepsia. 2. ¿ HACÍA DONDE PROGRESAN Y SE DISEMINAN LAS INFECCIONES? Las infecciones progresan y se diseminan a través de los espacios aponeuróticos primarios (Superficiales o subcutáneos), y de los secundarios (profundos o internos), y así tenemos que en el maxilar superior, las infecciones de la boca pueden invadir el seno. maxilar, los senos nasales, los senos cavernosos, las meninges y el cerebro y en el maxilar inferior pueden invadir el vestíbulo bucal, el piso de la boca, la fosa subtemporal, el tórax y el mediastino. Las infecciones ascendentes pueden afectar los planos faciales por extensión directa, a través de tromboflebitis de las venas faciales, oftálmicas y del plexo venoso ptérigoídeo hasta llegar al seno cavernoso y provocar meningitis cerebroespinal y encefalitis. Las infecciones descendentes pueden invadir los planos cervicofacíales por tromboflebitís de las venas carotídeas y yugulares y provocar una neumonía gangrenosa, edema de glotis, osteomielitis y septicemia. generalizada. CUADRO CLÍNICO. Trismus, dolor, tumefacción (aumento del volumen) piel edematosa y dura, fiebre y malestar general, nauseas, vómito, modificación del balance electrolítico, leucocitosis; y si la infección tiene varios días, suele haber exudado purulento. Como ejemplos podemos señalar la celulitis y los flegmones maxilar o mandibular, los abscesos subperióstícos maxilar y mandibular, las infecciones post-quirúrgicas dc terneros molares inferiores retenidos, generalmente debidas a una deficiente técnica operatoria y al trauma concomitante.

TIPOS DE COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES Y TRATAMIENTO. FLEGMONES Y ABSCESOS DENTALES.

Son infecciones que se presentan posteriores a una pulpitis dental, pericoronitis o pericoronitis, y a las avulsiones o extracciones dentadas simples y por colgajo. La reacción inflamatoria dependerá de la mayor o menor laxitud de los tejidos, del tipo de microorganismo y del estado general del paciente41.43.44.47 MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Este tipo de infecciones presentan todos los síntomas. y signos de la inflamación como son: Rubor. Por aumento del flujo sanguíneo. Tumor. Por edema, causado por la extravasación de líquidos. Calor. Por hiperemia de los vasos afectados. Dolor. Por presión sobre las terminaciones nerviosas. ETIOLOGÍA: Pulpitis y gangrenas pulpares. Pericoronitis aguda o crónica. Osteomielitis. Infecciones post-exodoncias. Iatrogenias ( mal manejo de las técnicas quirúrgicas en la exodoncia quirúrgica). CLASIFICACIÓN: De acuerdo a su duración, intensidad y tipo de reacción tisular, estas infecciones se clasifican en: 1. Infecciones agudas, las .que se presentan de 2 a 3 días y hasta las 2 semanas. 2. Infecciones subagudas, posteriores a 2 semanas y hasta los 3 meses. 3. Infecciones crónicas, varios meses a 1 año. CARACTERÍSTICAS: 1. INFECCIONES AGUDAS. Reacción repentina, cuyos signos y. síntomas primordiales son el dolor, tumor, calor y rubor, fiebre y malestar general y donde el infiltrado leucocitario son los polimorfonucleares; como ejemplo tenemos el absceso periapical agudo, con gran aumento de volumen de los tejidos circundantes y dolor muy intenso. 2. INFECCIONES SUBAGUDAS. Reacción de mayor lentitud e intensidad que la anterior, donde el infiltrado leucocitario es a base de linfocitos y células plasmáticas, como ejemplo tenemos una reacción periapical mínima, que produce paco aumento de volumen de los tejidos circundantes, el dolor es también de baja intensidad. 3. INFECCIONES CRÓNICAS. Se caracterizan por una reacción tisular muy leve y las células predominantes son linfocitos y células plasmáticas. Como ejemplo tenemos el granuloma periapical, que produce una respuesta lenta y de baja intensidad por parte de los tejidos, ya que el estímulo se mantiene constante y por largo tiempo. INFECCIONES QUE SE EXTIENDEN A LOS PLANOS APONEURÓTICOS VECINOS.

Como se mencionó anteriormente, las infecciones pueden progresar e invadir lás planos aponeuróticos vecinos, como son los planos de los músculos, masticadores, el plano mandibular, sublingual, submaxilar y las bolsas del temporal. Como ejemplo tenemos el absceso subperióstico mandibular, la celulitis y el flegmón mandibular, que invaden espacios submaxilares, submandibulares y submentonianos. ETIOLOGÍA. Infecciones y abscesos de la zona de los segundos y terceros molares inferiores. Infecciones pos-exodoncia de los molares inferiores. Infecciones post-quirúrgicas de molares mandibulares retenidos. Traumatismos mandibulares y maxilares. Técnicas de anestesia troncular, mal aplicadas. CUADRO CLÍNICO. Fiebre y reacción general grave. Piel edematosa y dura. Trismos, .dolor y tumefacción. Leucocitosis y modificación del balance electrolítico. Puede o no existir exudado purulento.. TRATAMIENTO. Detección oportuna de la complicación. Diagnóstico correcto de los espacios invadidos. Drenaje y canalización adecuada del absceso ( no antes de siete días). Antibiótico terapia por vía parenteral. ANGINA DE LUDWIG. Infecciones bilaterales (Flegmones), que se presentan por lo general después de tina infección previa mal tratada, con penetración de espacios aponeuróticos vecinos a los maxilares ( parotídeo, maseterino, temporal, cervical y submental ). Se aprecia engrosamiento del piso de la boca y elevación de la lengua, Disfagia por laringe edematizada, los tejidos del cuello están duros y leñosos y mal estado general del paciente. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Fiebre y malestar general. Heridas con bordes indurados y enrojecidos. Dolor y trismos. Aparición de exudado y tendencia a la dehiscencia dentaria. Complicaciones severas por invasión de planos aponeuróticos vecinos.. Tromboflebitis en los vasos de la zona afectada. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los tejidos del cuello están leñosos (como madera) y no se deprimen a la presión. No existe fluctuación.. Puede formarse gangrena. Existe una delimitación muy precisa (recta), entre los tejidos afectados y los tejidos normales adyacentes. TRATAMIENTO. Realizar medidas locales de higiene (Asepsia y antisepsia). Drenar y canalizar la herida quirúrgica. Aplicar calor húmedo, con palios calientes. Terapia antibiótica masiva, de preferencia canalizar al paciente a un centro hospitalario, ya que en el periodo agudo debe contemplarse una traqueotomía. Si los signos y síntomas no mejoran en horas, la traqueotomía debe realizarse para el alivio de la tensión y para mejorar el drenaje de la zona. INFECCIONES APONEURÓTICAS DE LAS BOLSAS DEL TEMPORAL. Debido a los planos aponeuróticos de los músculos temporales la infección puede invadir planos superficiales, medios y profundos41.43.44.47 ETIOLOGÍA. Por lo general este tipo de afecciones se debe a infecciones primadas de terceros molares superiores o por mala técnica de bloqueo regional, de los nervios alveolares superiores posteriores, o también a lesiones en la fosas pterigopalatina e infratemporal. INFECCIONES DEL ESPACIO PAROTÍDEO. Este tipo de infecciones afectan directamente la parótida y los ganglios extra e intraglandulares. CUADRO CLÍNICO. Dolor intenso. Trismos. Osteomielitis. Tumefacción y dilatación de los tejidos circunvecinos (Oído externo, articulación temporo-mandíbular y cigoma. INFECCIÓN DEL ESPACIO FARÍNGEO LATERAL. Son infecciones que se presentan por fuera de la faringe, mesiales al espacio masticador, y en los espacios submaxilar y párotídeo. Por su ubicación estas infecciones, si no son tratadas adecuadamente, pueden provocar parálisis respiratoria y trombosis de la vena yugular y de la arteria carótida, por lo tanto su pronóstico es grave y los pacientes deben ser remitidos a un centro hospitalario idóneo.

ETIOLOGÍA. infecciones de terceros molares superiores. infecciones de la amígdala palatina. infecciones de la glándula parótida. Infecciones del espacio retrofaríngeo. Infecciones de los ganglios cervicales profundos. TRATAMIENTO. El paciente debe ser hospitalizado; Mejoramiento de las condiciones locales y generales ( Hidratación, mantenimiento del equilibrio electrolítico, ingestión adecuada de proteínas y nutrientes calóricos, etc.). Administración de antibióticos a grandes dosis (terapia masiva), sin embargo debe advertirse que los antibióticos por si solos no disuelven el trombo séptico y el paciente puede fallecer. IMPORTANTE. No hacer incisiones (Canalizaciones) en celulitis avanzadas. No administrar antibióticos sin el auxilio del laboratorio de análisis clínicos (cultivo y pruebas se sensibilidad). 3. ¿ COMO SE ELIMINAN LAS INFECCIONES Y CUAL ES SU MANEJO TERAPÉUTICO ? Con respecto a esta última pregunta, se darán en este capítulo indicaciones de tipo general y particular, sin embargo es necesario señalar que para una mayor comprensión y eficacia del tratamiento antimicrobiano, el estudiante debe consultar textos sobre farmacología. 1. Detección oportuna de la complicación. 2. Diagnóstico de los espacios aponeuróticos invadidos. 3. Drenaje y canalización quirúrgica de’la zona, si está indicada. 4. Aplicación de calor húmedo o seco. 5. Antibioticoterapia adecuada.

TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA. El descubrimiento por Fleming en 1929, de la penicilina36 y unos años después, en 1935, por Domak, de la acción antibacteriana de las sulfonamidas, inicia la era de la terapéutica médica, que hasta entonces era solo de tipo sintomática. En la actualidad, el desarrollo y evolución de medicamentos y drogas antimicrobianas ha crecido en forma importante, que no se concibe ningún tratamiento y la prevención de infecciones y complicaciones posquirúrgicas, sin el auxilio de este tipo de fármacos. Es conveniente recordar que la mayoría de las infecciones de los tejidos bucales son producidos por cocos Gram (+) como estreptococos, estafilococos, neumococosylos cocos Gram (-), como las Neisserias, los cuales son susceptibles a Penicilinas naturales y

sintéticas, especialmente a la Penicilina G, la cual puede utilizarse a dosis diarias de 800,000 Unidades. Si se sospecha que la infección es por estafilococos es más conveniente administrar Cloxacilinas o Dícloxacilinas a dosis de 20-30 mg/kg/día. En los pacientes alérgicos a la penicilina, ésta se puede sustituir por eritromicina, utilizando dosis semejantes. Otras infecciones bucales frecuentes son las gingivoestomatitis herpéticas que son causadas por virus y, por lo tanto, no son susceptibles al tratamiento con antimicrobianos. Se puede obtener mejoría cambiando el pH de la boca con tabletas antiácidas o con colutorios a base de bicarbonato de sodio34.36. Las infecciones causadas por hongos, como la originada por Candida albicans, caracterizada por placas algodonosas de color blanco, se presentan en pacientes debilitados o en aquellos que han recibido tratamientos con antibióticos de espectro amplio, por períodos prolongados y se deben tratar con antimicóticos como la Nistatina, en presentación de gotas o de trociscos, pues esta no se absorbe a través del tubo digestivo. También se pueden aplicar pincelaciones con tintura de violeta de genciana, tres a cinco veces al día. Por último tenemos la infección denominada angina de Vincent (infección Fusoespirilar o boca de trincheras), causada por el Fusobacterium fusiforme, la cual también puede tratarse con Penicilina o con eritromicina, a la dosis ya señalada. Principios generales en el uso de antimicrobianos36.37.34. 1. Ser bactericidas. 2. Poseer un espectro reducido, pero que incluya al microorganismo infectante. 3. No ser tóxico, es decir, que actúe de preferencia sobre estructuras celulares propias del microorganismo. 4. Poder administrarse por diferentes vías. 5. Ser estable y por lo tanto conservarse por largos períodos de tiempo. 6. Ser económico. Clasificación. De acuerdo a su mecanismo de acción los antimicrobianos se clasifican en: 1. Los que actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular.(Penicilinas, Cefalosporinas). 2. Los que actúan a nivel de la membrana celular, alterando su permeabilidad. (Bacitracina, Tirotncina, Nistatina, Anfotericina B, Polimixinas). 3. Las que actúan inhibiendo la síntesis de los ácidos nucleicos. A) Por bloqueo del proceso de duplicación del DNA, como la Actinomicina D. B) Por inhibición de la enzima RNA polimerasa, como el ácido Nalidíxico. En este grupo tenemos a las sulfonamidas, los nitrofuranos, el ácido nalidíxico, la griseofiilvina y la novobiocina.

4. Los que actúan inhibiendo la síntesis de proteínas, actuando a nivel de los ribosomas, tales como el cloranfenicol, tetraciclinas, rifampicinas, aminoglicósidos y los macrólidos. Es importante señalar que los antimicrobianos del primer grupo actúan sobre la pared celular, que es una estructura que no tiene equivalente en las células del ser humano y por lo consiguiente son tolerados en dosis varias decenas de veces superiores a las habituales en clínica. En cambio, los antimicrobianos de los grupos restantes actúan sobre estructuras que también están presentes en el organismo humano y por lo tanto todos ellos son tóxicos a dosis superiores a las empleadas comúnmente. Espectro antibacteriano. Es el rango de actividad de un compuesto antimicrobiano, el cual puede ser amplio o restringido. A) Espectro amplio. Lo posee el agente capaz de inhibir tanto a los microorganismos Gram (+) como a los Gram (-). B) Espectro restringido. Lo posee el agente capaz de inhibir solamente a microorganismos Gram (+) 6 Gram (-). Potencia. Es la concentración mínima en la cual el agente antimicrobiano es capaz de inhibir el desarrollo y multiplicación de los gérmenes (actividad/ mg.). Actividad bacteriostática. Es la capacidad de un compuesto para inhibir el crecimiento y la multiplicación de los microorgamsmos. Actividad bactericida. Es la capacidad de un compuesto para producir la muerte de los microorganismos. Sinergismo antibiótico. Acción aditiva de la actividad bactericida o bacteriostática de dos antibióticos. Antagonismo antibiótico. Interferencia del efecto de un antibiótico por otro. El resultado final de utilizar drogas bacteriostáticas o bactericidas es provocar la muerte de los microorganismos, la diferencia principal se relaciona con el tiempo de acción, ya que las primeras necesitan de mayor tiempo para actuar y en caso de interrumpir la administración del fármaco, las bacterias pueden sobrevivir, multiplicarse y producir superinfecciones, las cuales también pueden producirse por la administración de drogas bactericidas, pero estos casos son menos frecuentes. También es importante señalar que los compuestos bactericidas tales como las penicilinas o las cefalosporinas, si se administran en concentraciones bajas pueden producir efectos bacteriostáticos y también si dos compuestos bacteriostáticos se administran a concentraciones elevadas y ante microorganismos sensibles, pueden originar efectos bactericidas. En general en infecciones severas tales como septicemias, endocarditis y neumonias, se preferirá utilizar drogas o compuestos antimicrobianos de acción bactericida. Resistencia bacteriana. Resistencia de los microorganismos a las drogas, estado de

insensibilidad del microorganismo o de sensibilidad disminuida a las drogas, que normalmente producen inhibición del crecimiento o la muerte celular. Resistencia cruzada. Fenómeno en el cual una bacteria resistente a una droga es también resistente a otra, sin haber sido expuesta previamente a esta última. Este fenómeno es común en los grupos de drogas relacionadas estructuralmente, por ejemplo existe resistencia cruzada entre la meticilina, cloxacilina y flucloxacilina, entre los diferentes grupos de tetraciclinas así como también entre los aminoglucósidos. Principales mecanismos bioquímicos que intervienen en el desarrollo de resistencia a las drogas por parte de los microorganismos. 1. Síntesis de enzimas que metabolizan la droga. Las bacterias producen enzimas que metabolizan la droga, como ejemplo tenemos al Staphilococcus aureus., que sintetiza la penicilasa que metaboliza a la penicilina, el Mycobacterium tuberculosis, que produce la estreptomicina fosfotransferasa, que metaboliza a la estreptomicina, transfiriéndole un grupo fosfato. Otras bacterias sintetizan la enzima kanamicina acetilasa que acetila al grupo amino de la kanamicina. 2. Alteración de la permeabilidad de la membrana celular a la droga. Las bacterias sintetizan enzimas que disminuyen la permeabilidad a las drogas, como ejemplo tenemos la Escherichia coli que sintetiza permeasas que inhiben el paso de antibióticos al interior de la célula. 3. Síntesis de un antagonista endógeno de la droga. Las bacterias producen substancias químicas que antagonizan el efecto del quimioterápico, como por ejemplo el Staphylococcus aureus, que sintetiza el ácido p-amino benzoico, que antagoniza el efecto de las sulfonamidas. 4. Incremento en el número de receptores. Las bacterias incrementan la síntesis de moléculas receptoras a las que se une la droga, como ejemplo tenemos la Pseudomona aeruginosa, que aumenta la síntesis de enzimas acetilcolinesterasa, en el caso de resistencia a la neostigmina. Principales mecanismos de transferencia de resistencia. Los principales mecanismos por lo que las bacterias transmiten la información genética de la resistencia son: A) Mutación. Dependiendo de la bacteria y el tipo de droga, la transmisión de la información genética puede llevarse a cabo por mutaciones múltiples o por una sola mutación. B) Transducción. Los virus bacteriófagos son capaces de transmitir a una bacteria material

genético y así actuar como vectores de material genético bacteriano. C) Transformación. Proceso en el que una célula bacteriana incorpora a partir del medio ambiente uno o más genes, que se formaron en una célula resistente. D) Conjugación. Las células se ponen en contacto probablemente por medio de vellosidades sexuales, formando un puente a través del cual se transmite la información genética. Este mecanismo se presenta en microorganismos Gram (-), como la Salmonella spp. Prevención del desarrollo de resistencia bacteriana al efecto de drogas antimicrobianas. 1. Administración selectiva del fármaco, basada en estudios microbiológicos. 2. Administración del antimicrobiano en dosis adecuadas. 3. Administración de la droga por la vía correcta. 4. Administración del antimicrobiano durante el tiempo indicado (generalmente de 3 a 7-14 días) dependiendo del tipo y evolución del padecimiento. Propiedades de un antimicrobiano ideal: 1. Tener actividad antimicrobiana selectiva y efectiva. 2. Tener actividad bactericida en lugar de bacteriostática. 3. Las bacterias no deben desarrollar resistencia fácilmente a la droga. 4. Su actividad no debe reducirse por la acción de líquidos corporales, proteínas plasmáticas o enzimas tisulares. 5. No ser tóxico al organismo humano. 6. Sus características de absorción, distribución, almacenamiento y excreción deben ser tales que los niveles plasmáticos se alcancen rápidamente y se mantengan por períodos de tiempo adecuados. PENICILINAS NATURALES. (sódica cristalina, procaínica, benzatínica). Espectro: Cocos Gram +, estafilococos, estreptococos. Mecanismo de acción: Bactericidas. Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana mediante la inactivación de diversas proteínas fijadoras de penicilina36.37.34. Farmacodinamia: Absorción oral, intravenosa o intramuscular. Vida media : Penicilina cristalina (4-6 horas). Procaíica ( 8-12 horas). Benzatíica (18-21 días). Toxicidad: Reacciones de hipersensibilidad.

Indicaciones: Profilaxis y/o tratamiento de infecciones dentarías originadas por estreptococos y estafilococos en abscesos, pulpitis, periodontitis, osteomielitis. Precauciones: Algunos pacientes pueden presentar reacciones alérgicas con el empleo de estos fármacos, incluso si ya han recibido previamente estos compuestos sin haber presentado ninguna reacción; pueden presentar un choque anafiláctico, de consecuencias mortales. OXACLLINAS: (oxacilinas, cloxacilinas, dicloxacilinas). Espectro : Cocos Gram +, específicamente estafilococos productores de beta lactamasas pues son fármacos resistentes a la acción de ésta última. Mecanismo de acción : Bactericidas. Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana. Farmacodinamia: Absorción oral, intramuscular, intravenosa. Vida media: 6-8 horas. Toxicidad : Reacciones de hipersensibilidad. Indicaciones: En infecciones producidas por estafilococos productores de beta lactamasas y resistentes a otras penicilinas naturales. AMPICILINAS: Espectro: Cocos Gram (+) y Gram (-) como estreptococos y estafilococos, aunque se les conoce como penicilinas de espectro extendido ya que son más específicas para combatir infecciones producidas por bacilos gram (+), como Listeria monocytogenes, y bacilos gram (-) como Haemophilus influenzae. Además, es efectiva contra Enterobacterias, E. coli y Salmonella typhi. Mecanismo de acción : Bactericida, inhibición de síntesis de la pared bacteriana. Farmacodinamia: Absorción bucal, intramuscular, intravenosa. Toxicidad : Reacciones de hipersensibilidad. Indicaciones: Infecciones por gérmenes Gram (+), en fiebre tifoidea, no indicadas en infecciones producidas por microorganismos resistentes a las penicilinas naturales. CEFALOSPORINAS. Este grupo de fármacos tiene un mecanismo de acción muy similar a las penicilinas, aunque generalmente son más resistentes a la acción de las beta lactamasas bacterianas. Su espectro varía de acuerdo con la generación a la que cada compuesto pertenece. Por ejemplo, las cefalosporinas de primera generación (cefalexina, cefalotina, cefadroxilo) tienen un

espectro de acción que involucra casi exclusivamente a los organismos gram (+) y a algunas enterobacterias; las de segunda generación (cefaclor, cefuroxima, cefoxitima), actúan sobre organismos gram (+) y se extiende su espectro hacia la flora gram (-). Por último, las cefalospormas de tercera generación (cefixime, cefotaxima, ceftriaxona) cuentan con un espectro mucho más específico, en el que podemos atacar principalmente organismos gram (-). Existen también cefalosporinas de cuarta generación pero su uso está restringido a espacios hospitalarios bajo indicaciones muy precisas. Espectro : Variable según fármaco. Mecanismo de acción: Bactericida, inhibición de síntesis de la pared bacteriana. Farmacodinamia: Absorción oral y parenteral. Vida media: 6-8-12 horas. Toxicidad : Reacciones de hipersensibilidad cruzada con penicilinas naturales. Indicaciones: En infecciones producidas por microorganismos sensibles a la acción del fármaco según su generación y no indicada cuando existe hipersensibilidad a penicilinas naturales. Precauciones : No deben administrarse a pacientes con hipersensibilidad conocida a las penicilinas, por la posibilidad de que se presente una reacción cruzada. MACRÓLIDOS. ERITROMICINA. Espectro : Cocos Gram + (estreptococos, estafilococos) y espiroquetas. Mecanismo de acción: Macrólido bacteriostático, inhibidor de la síntesis de proteínas mediante la inactivación de la subunidad 505 de los ribosomas bacterianos. Farmacodinamia: Absorción oral y parenteral, con vida media de 6-8-12 horas. Toxicidad : Intolerancia al medicamento con manifestaciones diarréicas y vómitos. Indicaciones: Infecciones causadas por Cocos Es la droga de elección en el tratamiento de padecimientos causados por estreptococo beta hemolítico, estafilococo y por espiroquetas en pacientes alérgicos a las penicilinas; sin embargo, en ausencia de alergias se prefieren las penicilinas por ser bactericidas, por tener un margen más amplio entre dosis terapéutica y dosis tóxica y, porque la resistencia a la eritromicina aparece con mayor rapidez en un buen número de casos. TETRACICL1NAS. Espectro: Amplio, pero muy específico para organismos de las familias de actinomicetos, micoplasma, espiroquetas, clamidias y bacilos gram (-) como H. influenzae y Vibrio

cholerae. Mecanismo de acción: Bacteriostático. Inhibición de la síntesis de proteínas mediante la inactivación de la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos. Farmacodinamia: Absorción oral incompleta y aún más reducida en presencia de lácteos o compuestos antiácidos como aluminio o magnesio. IM e IV. Toxicidad: Dolor epigástrico severo, nauseas, mareos, fototoxicidad solar. Indicaciones. Su uso está restringido a los organismos sensibles a la misma. Generalmente se utiliza cuando existe evidencia de infección por un organismo específico dentro de su espectro, para lo cual se requiere un cultivo previo. Contraindicaciones: Debido a que se deposita en los tejidos calcificados (principalmente en los dientes y huesos en desarrollo) su uso está contraindicado en mujeres embarazadas y niños menores de 10 años. Además, insuficiencia renal y pielonefritis concurrente. Quimioterapia combinada. Tiene dos objetivos primordiales 1. Prevenir el desarrollo de resistencias a la droga. 2. Incrementar el efecto antibiótico. Existe menor probabilidad de desarrollo de resistencias cuando se utilizan combinaciones de fármacos con mecanismos de acción diferentes, esta es la base de la terapéutica combinada en el tratamiento de la tuberculosis y de otras infecciones36.37.34. Sin embargo deben administrarse drogas estrictamente seleccionadas, ya que también se pueden ocasionar severos daños a los pacientes, a este respecto Jawets y Gunninson concluyen que: 1. Un antibiótico bacteriostático combinado con otro bacteriostático producen efectos aditivos, como por ejemplo, Sulfametoxazol + Tnmetoprim. 2. Un antibiótico bactericida combinado con otro bactericida puede producir un efecto potencializador, ejmplo la Carbencilina + Gentamicrna. 3. Un antibiótico bacteriostático adicionado a un bactericida puede producir antagonismo, ejemplo Cloranfenicol + Tetraciclina. A continuación se mencionan algunas combinaciones que son de gran utilidad: Penicilina G + Estreptomicina (concentraciones bactericidas) = Para el tratamiento de endocarditis producida por Streptococcusfaecalis. Penicilina G + Gentamicina.

Tetraciclinas + Estreptomicina (Concentraciones bacteriostáticas) = Para el tratamiento de brucelosis. Penicilina G + Cloxacilina (penicilina sintética) = En el tratamiento de infecciones por Pseudomona aeruginosa. Penicilina semisintética (amoxicilina sódica) + Ácido clavulánico = Para el tratamiento de infecciones bucofaríngeas por flora mixta.

FISIOPATOLOGIA Y MANEJO DE SÍNCOPES Y SHOCKS. Los llamados síncopes, desmayos o lipotimias (sensación de debilidad, mareo, vómito y nauseas) y, aún el shock o colapso circulatorio, se presentan con cierta frecuencia en nuestra práctica clínica, razón por la cual es necesario conocer su etiología y su tratamiento38.31 Los Síncopes o desmayos pueden clasificarse en tres grupos: 1. Episodios que se presentan como resultado de una disminución de la cantidad de sangre que llega al cerebro (Shock hipovolémico). 2. Episodios que se presentan por un cambio en la calidad de la sangre que llega al cerebro. 3. Episodios que se presentan como resultado de trastornos dentro de la estructura cerebral. Dentro del primer grupo, encontramos el denominado Síncope Psicogénico, neurogénico, sincope vaso-vagal, choque o shock, síncope vasopresor y bradicardia auricular, que se presenta por lo general en personas hambrientas, fatigadas, enfermas o angustiadas, o también las que sufren dolor o impresiones repentinas. Causas: Angustia, Hambre, Miedo, Dolor, Fatiga, Enfermedad prolongada. Signos y síntomas: Palidez, Dilatación pupilar (midriasis), Sudoración fría (diaforesis), sensación de nauseas, vómito, mareo y tinnitus (escuchar ruidos de campanas), el paciente se siente mal, bosteza, percibe destellos luminosos, imágenes borrosas, y siente que se desmaya. Conducta apropiada. Tranquilizar al paciente, indicarle que respire profundamente, aflojar cinturón, portabustos o fajas, estimular la respiración con amoniaco o alcohol, colocarlo en posición de Trendelemburg, hiperextender el cuello y llevar la mandíbula hacia adelante para que la lengua se separe de la glotis. Si la situación persiste después de 8 a 10 minutos o si la recuperación completa no se presenta en 15 a 20 minutos, debemos utilizar otros mecanismos (el paciente recupera la calma, vuelve su color, la visión mejora y está completamente consciente).

El llamado shock, colapso, estado de choque o insuficiencia circulatoria generalizada, es la incapacidad del aparato cardiorespiratorio de mantener un adecuado aporte de sangre en relación a las demandas periféricas, el cual es reversible hasta determinado estadio. El shock también puede definirse como un proceso patológico hemodinámico agudo, cuyo síntoma primordial es la hipotensión arterial. En el shock o colapso circulatorio generalizado podemos distinguir los siguientes elementos 1. Es un proceso hemodinámico patológico agudo que evoluciona rápidamente y es de extrema gravedad. 2. Es desencadenado por alteración de los mecanismos baro-reguladores. 3. Produce una insuficiencia circulatoria generalizada. 4. Tiene un cuadro clínico típico, caracterizado por hipotensión arterial, taquicardia, pulso filiforme, inquietud, somnolencia o letargo, hipotermia, sudoración fría, palidez, adinamia, oliguria y rasgos faciales afilados. Explicación: 1. Proceso patológico de alta gravedad (es de tipo hemodinámico y metabólico, sucede en una o dos horas, puede ser irreversible y puede causar la muerte). 2. Es causado por alteración de los mecanismos baro-reguladores, como son el gasto cardiaco (factor bomba), el volumen de sangre circulante (factor volémico), la resistencia vascular (factor tono vascular). 3. Produce severa y persistente insuficiencia circulatoria, desajuste del aporte sanguíneo, oxigeno, agua, glucosa y electrolitos, tiende a ser progresivo y puede causar la muerte. 4. Tiene un cuadro clínico típico donde el signo pivote es la hipotensión y la alteración o hiperactividad adrenérgica (taquicardia, pulso filiforme, palidez y sudoración fría, oliguria, adinamia), rasgos faciales afilados. Etiología: Hemorragias, quemaduras, deshidrataciones, infecciones, reacciones añafilácticas severas, procedimientos quirúrgicos, cuadros dolorosos extremos o prolongados, trastornos cardiacos. Fisiopatología. Los mecanismos que pueden desencadenar hipotensión se pueden agrupar en: 1. Disminución del volumen sanguíneo por: A) Hemorragias severas (pérdida de sangre total)

B) Quemaduras graves (pérdida de plasma). C) Deshidratación (pérdida de agua y electrolitos). 2. Hipotensión refleja por: A) Emociones fuertes, dolor intenso y operaciones. B) Disminución brusca de la presión, embolia pulmonar, infarto al miocardio. C) Enfermedades infecciosas, hipertermia (exceso de calor). 3. Mecanismos de regulación circulatoria insuficientes: A) Astenia neurocirculatoria. B) Colapso ortostático. C) Anestesias e intoxicaciones. D) Estrés. 4. Parálisis vascular regional: A) Bloqueo de grandes troncos nerviosos. B) Hipoxia tisular prolongada. Tipos de shocks: Hipovolémico. Anafiláctico. Cardiogénico. Neurogénico. Séptico. Otros tipos. Conducta apropiada: (tratamiento). Sáprimir el factor desencadenante: Mejorar el aporte sanguíneo, 2) Disminuir las demandas metabólicas, 3) Mejorar el aporte de oxigeno, y 4) Controlar la respuesta anafiláctica. Comentario final. El tratamiento de los diferentes tipos de shocks es complejo y requiere de tener a la mano múltiples recursos médicos y fisicos (instalaciones y equipo), así como todo tipo de materiales y medicamentos específicos, razones por demás convincentes de que este tipo de problemas, es de la incumbencia de una institución médica hospitalaria de un tercer nivel de atención.

BIBLIOGRAFÍA 1. PALACIO, G.A. TECNICAS QUIRURGICAS DE CABEZA Y CUELLO. ED. INTERAMERICANA, 1 EDICION, 1967. 2. BURKET. L.W. MEDICINA BUCAL, DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO. ED. INTERAMERICANA, 6 EDICION, 1973. 3. GOTH. A. FARMACOLOGIA MEDICA. ED. INTERAMERICANA, 8 EDICION. 1977. 4. O’ BRIEN. R.C. RADIOLOGIA DENTAL, ED . INTERAMERICANA, 2 EDICION , 1975. 5. WISE. R.A. BARKER, H.W. CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO.ED.INTERAMERICANA, 3 EDICION, 1973. 6. KRUGER, G. O . TRATADO DE CIRUGIA BUCAL. ED, INTERAMERICANA. 4 EDICION. 1993. 7. DUNN, M, J. SHAPIRO, S. Z. ANATOMIA DENTAL Y DE CABEZA Y CUELLO. ED. INTERAMERICANA ,1978. 8. ARCHUNDIA GARCIA ABEL, EDUCACION QUIRURGICA. ED. MENDEZ CERVANTES, 1983. 9. SANCHEZ SILVA ALFONSO , INTRODUCCION A LA TECNICA QUIRURGICA. ED. MENDEZ CERVANTES, 1981. 10. ARCHER, HARRY. CIRUGIA BUCAL. ED. MANUAL MODERNO. MEXICO, 1989. 11. GURLARNIC, WALTER. C. CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL. ED. SALVAT. 1988. 12. MARTINEZ DUBOIS, S. CIRUGIA. BASES DEL CONOCIMIENTO QUIRURGICO. ED. MC GRAW- HILL. MEXICO, 1996. 13. KIMURA, FUJIKAMII TAKAO. ATLAS DE CIRUGIA ORTOGNATICA Y MAXILOFACIAL PEDIATRICA. ED. MEDICO ODONTOLOGICA DE LATINOAMERICA C.A , 1995. 14. LASKIN. DANIEL. CIRUGIA MAXILOFACIAL ED. MEDICA PANAMERICANA. MEXICO, 1987. 15. QUIROZ, GUTIERREZ, FERNANDO. ANATOMIA HUMANA. ED. PORRUA SA, MEXICO. 1991. 16. SHAFER, G, W..LEW B. M. TRATADO DE PATOLOGIA BUCAL. ED. INTERAMERICANA. MEXICO, 1991. 17. RASPALL, GUILLERMO, CIRUGIA ORAL. ED. PANAMERICANA, ESPAÑA 1994. 18. REGEZI, JOSEPH A. PATOLOGIA BUCAL. ED. INTERAMERICANA MC GRAW- HILL. MEXICO, 1995.

19. ELIASSON, SOREN, et AL. U PATOLOGICAL CHANGES RELATED TO LONGTERM IMPACTION OF THIRD MOLARS.” INTERNATIONAL JOURNAL OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY. VOL. 18 NO. 4 ,AGOST 1989. 20. MERCIER, P. Y PRECIUS, D.” RISKS AND BENEFITS OF REMOVAL OF IMPACTED THIRD MOLARS”. INTERNATIONAL JOURNAL OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY. VOL. 21. NO. 1 FEBRERO 1992. 21. VON, WOWERN. Y HENRIK OVERGUARD NIELSEN. THE FATE OF IMPACTED FOLLOW - UP. INTERNATIONAL JOURNAL OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY - VOL 18. NO. 5. OCTUBRE 1989. 22. OVIEDO, MONTES ALEJANDRO. ‘EXODONCIA DEL TERCER MOLAR MANDIBULAR RETENIDO EN POSICION VERTICAL REVISTA DE LA ASOCIACION DENTAL MEXICANA. VOL.L, NO 2, MARZO- ABRIL, 1993. 23. LOPEZ ARRANZ, J.S. CIRUGIA BUCAL. ED. INTERAMERICANA, MC. GRAW- HILL. 1 EDICION , MEXICO, 1991. 24. KOERNER, KR. EXTRACCION DE TERCEROS MOLARES ECTOPICOS EN POSICION RETENIDA Y/O IMPACTADA. CLINICAS.’ODONTOLOGICAS DE NORTEAMERICA, EDITORIAL INTERAMERICANA, VOL. 11, 1994. 25. ACHAVAL, ALFREDO. 1996 “RESPONSABILIDAD CIVIL DEL MÉDICO”. EDITORIAL ABELEDO, SEGUNDA EDICIÓN, BUENOS AIRES ARGENTINA. 7:27. 26. ARCHER, W. HARRY. 1989. “CIRUGÍA BUCAL”. EDITORIAL MANUAL MODERNO. MÉXICO. 66 :75. 27. ARCHUNDIA, ABEL. 1994.”TÉCNICAS QUIRÚRGICAS” EDITORIAL MÉNDEZ CERVANTES, MÉXICO.23: 66 28. ASTRA, CHEMICALS. 1986. “MANUAL ILUSTRADO DE ODONTOLOGÍA”, EDITORIAL ASTRACHEMICALS, MÉXICO- SUECIA. 3 :38. 29. BARRIOS, M. GUSTAVO. 1991 “ODONTOLOGÍA, SU FUNDAMENTO BIOLÓGICO” EDITORIAL IATROS LTDA. (STUDIO BOOKS EDITIONS), TOMO IV. MÉXICO. 682 :716. 30. BARRAGÁN RIVERÓN JOSÉ FCO. 1999. “CONSENTIMIENTO INFORMADO O CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN”. REVISTA PRÁCTICA ODONTOLÓGICA, VOL. 20 NÚMERO 2, MÉXICO. MEDICINA LEGAL 10-12. 31. CARRILLO FABELA LUZ MARIA R. 1998. “LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL MÉDICO”. EDITORIAL PORRUA, MÉXICO. 23:54. 32. CAWSON, R.A. 1988.”CIRUGÍA Y PATOLOGÍA ODONTOLÓGICAS”. EDITORIAL MANUAL MODERNO, MÉXICO. 175 :200. 33. CBASTEEN, JOSEPH.1986. “PRINCIPIOS DE CLÍNICA ODONTOLÓGICA” EDITORIAL MANUAL MODERNO, TERCERA EDICIÓN, MÉXICO. PP 74-124.

34. COTRAN, KUMAR, ROBBINS. 1995. “PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL”. EDITORIAL INTERAMERICANA MCGRAW-HILL. MÉXICO. PP 59-103. 35. CRABTREE, G. DONALD, D.D.S, BELL. H.D. 1986. “SURGICAL TEMPLATE AS GUIDE FOR REDUCTION OF MAXILARY TUBEROSITIES”. THE JOURNAL OF PROSTHETIC OF DENTISTRY, VOLUMEN 55 NÚMERO 1: 137 :139. 36. CIANCIO, SEBASTIAN; BOURGAULT, PRISCILLA. 1991 .“FARMACOLOGÍA CLÍNICA PARA ODONTÓLOGOS”. EDITORIAL MANUAL MODERNO, 1991. 55:109. 37. DI PALMA, R. JOSEPH. 1980. “FARMACOLOGÍA BÁSICA Y TERAPÉUTICA MÉDICA”. EDITORIAL LA PRENSA MÉDICA MEXICANA. MÉXICO, CAP. 1 Y 2, PP. 13 :50, 86 :102. 38. EDGERTON, T. M. 1992. “EL ARTE DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA”. NUEVA EDITORIAL INTERAMERICANA, 5 . A. DE C.V. DIVISIÓN MCGRAW-HILL, LA. EDICIÓN EN ESPAÑOL. MÉXICO. PP 3-88. 39. EWALD, A. GREGORY; MCKENZIE, R. CLARK. 1996.”EL MANUAL WASHINGTON, MANUAL DE TERAPÉUTICA MÉDICA”. EDITORIAL MASSON, NOVENA EDICIÓN EN ESPAÑOL, CAP. 12, PP. 329 :347.BARCELONA, ESPAÑA. 40. GARCÍA VIVEROS MARIANO. 1994. “MEDICINA Y SOCIEDAD” . FONDO DE CULTURA ECONÓMICA, MÉXICO. 15:43. 41. GALVÁN, ZIRES, DINORA. 1998.”DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ODONTOGÉNICAS”. EDITORIAL COMARKETING SA. DE C.V. PHARMACIA & UPJOHN S.A. DE C.V., MÉXICO. PP. 2 :59. 42. GIUNTA, L. JOHN. 1991 .“PATOLOGÍA BUCAL”. EDITORIAL INTERAMERICANA MCGRAWHILL, TERCERA EDICIÓN. MÉXICO. 139:198. 43. GOODMAN Y GILMAN, ALFRED. 1991. “LAS BASES FARMACOLÓGICAS DE LA TERAPÉUTICA”. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, OCTAVA EDICIÓN, CAP. XI, PP. 991 : 1144. MÉXICO. 44. HARVEY, CHAMPE, MYCEK, ET ALIUS. LIPPINCOTT’S ILLUSTRATED REVIEWS: PHARMACOLOGY. J.B. LIPPINCOTT COMPANY. 1992. UNIT VI. PP 259-296. 45. HEWE, G. L. 1987. “CIRUGÍA BUCAL MENOR”. EDITORIAL MANUAL MODERNO. MÉXICO. : 128 :169. 46. JUÁREZ ZAMUDIO MIGUEL ANGEL. 1999. “RESPONSABILIDAD PENAL DE LOS MÉDICOS”. EDITORIAL DELMA, MÉXICO. 13:33. 47. KOERNER, K. R. 1994. “EXTRACCIÓN DE TERCEROS MOLARES IMPACTADOS. PRINCIPIOS Y PROCEDIMIENTOS”. CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS DE NORTEAMÉRICA, VOLUMEN II. EDITORIAL INTERAMERICANA, MÉXICO. : 233 :255. 48. KUTHY PORTER, VILLALOBOS PÉREZ. 1997. “INTRODUCCIÓN A LA BIOÉTICA”. MÉNDEZ EDITORES S.A.DE C.V., MÉXICO. 12: 35.

49. KRUGER, G. O. 1993. “TRATADO DE CIRUGÍA BUCAL”. EDITORIAL INTERAMERICANA, MÉXICO. 186: 223. 50. LASKIN, DANIEL. 1987. “CIRUGÍA MAXILOFACIAL”. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, MÉXICO.44: 126. 51. LÓPEZ ARRANZ, J.S. 199 1.”CIRUGÍA BUCAL GENERAL”. EDITORIAL INTERAMERICANA, MCGRAW-HILL. LA. EDICIÓN. MÉXICO. 27: 174. 52. LUENGAS AGUIRRE, 1., RIVAS VÍLCHIS, J.F. 1997.”CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PRÁCTICA ODONTOLÓGICA” TEMAS SELECTOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA III, CAPÍTULO UNO. UAM-XOCHIMILCO, ÁREA DE CIENCIAS CLÍNICAS. PRIMERA EDICIÓN, MÉXICO. 53. MARTÍNEZ DUBOÍS, 5. 1996.”CIRUGÍA, BASES DEL CONOCIMIENTO QUIRÚRGICO”. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. DE C.V. MÉXICO. CAP. 2 Y 3, PP. 13 :22, 39 : 60. 54. MEJÍA TAPIA, FERNANDO. 1997.”PROCEDIMIENTOS PARA EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA DE TERCEROS MOLARES ECTÓPICOS EN POSICIÓN RETENIDA Y/O IMPACTADA” .APUNTES MIMEOGRAFIADOS, UAM XOCHIMILCO. MÉXICO. 55. QUIROZ GUTIÉRREZ, FERNANDO. 1991 .“ANATOMÍA HUMANA”. EDITORIAL PORRÚA 5. A., 3 LAVA. EDICIÓN. MÉXICO. TOMO 3. CAP. 2 Y 3. PP 63-119. 56. RASPALL. 1994.”CIRUGÍA ORAL”. EDITORIAL PANAMERICANA, ESPAÑA. 16: 59. 57. REGEZI. 1995. “PATOLOGÍA BUCAL”. EDITORIAL INTERAMERICANA MCGRAW-HILL, 2DA. EDICIÓN. MÉXICO. 113:157. 58. RÍES CENTENO, G.G. 1991 .“CIRUGÍA BUCAL”. EDITORIAL ATENEO, MÉXICO. 188: 224. 59. SCHWARTZ, SHIRES, SPENCER. 1994. “PRINCIPIOS DE CIRUGÍA”. EDITORIAL INTERAMERICANA MCGRAW-HILL, MÉXICO. TOMOS 1 Y II. PP. 112, 146; 223, 256. 60. SHAFER, G. W., LEVY, B.M. 1991 .“TRATADO DE PATOLOGÍA BUCAL”. EDITORIAL INTERAMERICANA, MÉXICO, PP. 402,403 ; 570,573.