Kitab Topah. Dicetak pada tahun 1957. Berbicara mengenai tasawuf Islam-Jawa.
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CET-DE Cuestionario estructural tetradimensional tetradimensional para la depresión
MANUAL (3º Edición) Revisada Revisada y ampliada
INTRODUCCIÓN A LA TERCERA EDICIÓN
En esta tercera edición se ha revisado la totalidad del texto de la segunda edición y se ha modificado una considerable proporción de elementos de detalle a lo largo de sus nueve capítulos y relación bibliográfica, alguna veces con la intención de perfeccionar la expresión terminológica y en otras ocasiones para incrementar la claridad conceptual o con objeto de dar un mayor sentido actual al tema. La novedad más sustancial es la agregación de dos nuevos capítulos, cuyos respectivos epígr epígrafe afess son “Escal “Escala a etra etradim dimens ensio ional nal para para el !egui !eguimie miento nto de la "epre "epresió sión n #E", #E", $lon $lonso% so% &ernánde' ())*+ y “&icha cnica de las pruebas tetradimensionales para el estudio de la depresiónbreve cuestionario y escala !i hemos de ser sinceros no nos ha extra/ado la favorable acogida dispensada a este 0anual en atención a 1ue las pruebas psicomtricas incluidas en el mismo constituyen hasta hoy los 2nicos instrumentos clínicos originarios originarios espa/oles válidos y fiables para evaluar el estado depresivo y sobre todo a 1ue su distribución en cuatro blo1ues autónomos representa una originalidad originalidad sin rplica en el repertorio internacional sobre este tipo de pruebas. 3riginalidad proveniente de 1ue su plataforma conceptual de referencia es el modelo tetradimensional de la depresión. !e trata, por tanto, de instrumentos psicomtricos 1ue parten de una nueva concepción de la depresión, depresión, formulada en síntesis como un “síndrome depresivo vital, basado en el hundimiento hundimiento de la vitalidad, la encrucijada entre la mente y el cuerpo, por el impacto de agentes etiológicos variables #herenci #herencia, a, psi1uism psi1uismo o neurótic neurótico, o, situación situación psicosoc psicosocial ial o trastorn trastorno o somático+ somático+,, 1ue ocasion ocasionan an un dese1uilibrio neuro1uímico, lo 1ue a su ve' se traduce en el descenso funcional de alg2n vector de la vitalidad o de su conjunto #el estado de ánimo, la impulsividad, la sintoni'ación con el exterior y la regulación regulación de los ritmos+.
DISCUSIÓN SOBRE LA CLASIFICACIÓN DE LAS DEPRESIONES 4niciamos el 0anual del 5E%"E 5E%"E #5uestionario Estructural etradimens etradimensional ional para la "epresión, $lonso%&ernánde' $lonso%&ernánde' ()67+ con unos comentarios comentarios críticos sobre los sistemas tipológicos y categoriales de depresión actualmente más difundidos. La selección de este tema para la introducción se debe a 1ue desde hace varios a/os el autor del 5E%"E se halla muy movido por la necesidad de aportar criterios y orientaciones para distribuir las depresiones en grupos homogneos, 2tiles para la clínica y la investigación. "igamos de entrada, a mayor abundamiento, 1ue la serie formada por las tres aplicaciones del nuev nuevo o inst instru rume ment nto o clín clínic ico o e inve invest stig igad ador or 1ue 1ue repr repres esen enta ta el 5E% 5E%"E "E-- la tipi tipififica caci ción ón de las las depresiones, depresiones, su diagnóstico y su seguimiento, seguimiento, se atienden, atienden, con el orden se/alado, a la distribución distribución de prioridades. EL propósito fundamental del dise/o del 5E%"E obedece a aportar un instrumento para tipificar tipificar cuadros cuadros depresiv depresivos os ya diagnos diagnosticad ticados os y facilita facilitarr el establec establecimie imiento nto de grupos grupos de enfer enfermos mos depres depresivo ivoss homog homogne neos. os. 8atura 8aturalme lmente nte,, este este propós propósito ito se muest muestra ra perfe perfecta ctamen mente te compatible con las otras dos finalidades antes mencionadas #el diagnóstico y el seguimiento de los estados depresivos+. depresivos+. La falta de una tipología o clasificación de las depresiones adecuadas adecuadas dificulta el trabajo clínico y, particularmente, frena la actividad investigadora. Los escasos resultados concordantes obtenidos con la investigación biológica sobre la depresión se deben, en una amplia medida, a la gran amplitud y heterogeneidad heterogeneidad de este sector de la nosología psi1uiátrica, psi1uiátrica, incluso cuando se perfila 9como debe hacerse% con arreglo al modelo mdico. La misma terapia de las depresiones podría tomar un desarrollo más satisfactorio 9dado 1ue hoy abundan en este campo los tratamientos defectuosos y tardíos% con la incorporación de un diagnóstico tipológico sistemático previo. La disponibilidad de criter criterio ioss clasi clasific ficato atorio rioss firme firmess para para efectu efectuar ar un plante planteami amient ento o discri discrimin minati ativo vo en el área área de las depresiones representa una necesidad clínica e investigadora en extremo acuciante. En algunas algunas clasific clasificacio aciones nes propuesta propuestass para los estados estados depresivos depresivos se me'clan me'clan datos de distintas estirpes y valencias, :or ello resulta necesario exponer, previamente a1uí, las diferencias entre categorías y tipo, y entre eje y dimensión. dimensión. Los atributos o características de tipo discontinuo #por ejemplo, ejemplo, el sexo, la nacionalidad, etc.+ se componen a las variables 1ue son, por el contrario, características de tipo continuo. E8 el campo de las clasificaciones, las respectivas figuras de contraste y los tipos. 0ientras 1ue las categorías constituyen el producto muy bien definido y mutuamente excluyente excluyente de la división de los atributos 9a menudo sólo en dos clases% y son el objeto preferente de la prueba estadística no paramtrica basada en la fórmula binomial, el tipo se monta sobre una agrupación de variables casi siempre paramtricas 1ue, en el caso del 5E%"E están integradas en la misma estructura. $ diferencia de los tipos, tomados como una especie de perfiles 1ue se repiten no raramente, las caracter característic ísticas as tienen tienen una base monovalente monovalente cuasi cuasi absoluta absoluta.. :or ejemplo ejemplo,, las depresio depresiones nes endógenas y reactivas, concebidas con las dos vertientes etiológicas de la depresión, representan realmente categorías nosolográficas. La categori'ación “o blanco o negro es siempre un sistema más rígido y estricto 1ue la tipificación. :or su mayor flexibilidad, su valor relativo y su carácter de realidad polivalente se diferencian los tipos de categorías. Es conveniente tener presente estas cualidades diferenciales, por1ue una de la finalidades del 5E%"E es la de servir de instrumento para la tipificación de las depresiones y, a partir de a1uí, establecer correlaciones con las cuatro categorías nosológicas de la depresión #"+, sistemati'adas en nuestros libros #La depresión y su diagnóstico, diagnóstico, 8uevo modelo clínico+ a saber; endógena, endógena, situacional, neurótica y somátogena. 5on frecuencia ocurre 1ue una clasificación de depresión locali'ada en un eje o plano toma elementos de otro eje o plano, más o menos inadvertidamente, Estas muestras de confusionismo
acerca de los ejes o planos contaminen los sistemas de clasificación de depresiones 1ue circulan hoy con mayor insistencia. insistencia. 5omo ha dejado bien establecido +, toda clasificación multiaxial es diferente de un sistema polidimensional, polidimensional, puesto 1ue lo sejes #o planos+ no son comparables con las dimensiones dimensiones en un sentido estructural y matemático. En tanto 1ue los ejes constituyen compartimentos distintos y poseen un soporte propio 1ue admite una integración multiaxial, sólo de índole, naturalmente, heterológica, por medio de las correlaciones estadísticas, las dimensiones son interdependientes y homogneas, siempre 1ue formen parte de la misma estructura global. ?na estructura se caracteri'a precisamente por la interdependencia recíproca existente entre sus distintas partes. El sistema polidimensional, por otra parte resulta compatible con el sistema multiaxial e incluso le permite alcan'ar una especial profundidad, siempre 1ue se proceda con la discriminación discriminación clínica y matemática satisfactoria para el diferente trata 1ue exigen las características de los ejes y las dimensiones. Las cuatro dimensiones de la estructura del cuadro depresivo manejadas en el 5E%"E se hallan enmarcadas en el eje o plano sintomatológico. 5ual1 5ual1uie uierr abatim abatimien iento to de algun alguna a de ellas, ellas, determ determin inado ado,, por por ejempl ejemplo, o, por por una una situa situació ción n depresógena de impacto unidimensional, repercute sobre las demás u tiende a arrástralas hacia la depresión. $ medida 1ue la depresión larvada unidimensional unidimensional 91ue constituye la forma más frecuente de comien'o 9toma cierta intensidad van apareciendo síntomas de las otras dimensiones, lo cual es un dato demostrativo más de la interdependencia recíproca 1ue existe entre estas cuatro dimensiones. 5uando el abatimiento de una dimensión alcan'a cierto grado, arrastra en por de sí a las otras dime dimens nsio ione nes. s. "isp "ispon onem emos os de abun abunda dant ntes es elem elemen ento toss clín clínic icos os a favo favorr de la hipó hipóte tesi siss de la interdependencia interdependencia recíproca entre las cuatro dimensiones. dimensiones. La supuesta vinculación vinculación entre variables de distinto distintoss ejes 1ueda 1ueda identific identificada, ada, en cambio, cambio, como una hipótesi hipótesiss de intercor intercorrela relación ción regulad regulada a unilateralmente. $lguna ve' ocurre 1ue la afección intensa de una dimensión dimensión no arrastra a las otras dimensiones hacia el hundimiento depresivo. Este es el origen de muchos cuadros depresivos 1ue se vienen vienen consider considerando ando como depresio depresiones nes atípicas atípicas.. :or mí parte, parte, preferiría preferiría enjuici enjuiciarla arlass como depresiones depresiones focali'adas. $ esta lu', la depresión ansiosa aparece como una depresión focali'ada en el humor depresivo; la depresión anancástica, como una depresión locali'ada en la anergia; la depresión paranoide, paranoide, como depresiones depresiones focali'ad f ocali'adas as en la discomunicación; discomunicación; la depresión anorxica y la depresión hipersómnica, como depresiones focali'adas en la ritmopatía. 8uestro diagnóstico tipológico es un diagnóstico por acentuación, donde se llama la atención sobre la dimensión más afectada por el cuadro depresivo. La presentación de estados depresivos unidi unidimen mensio sional nales es se acumul acumula a en los los cuadro cuadross liger ligeros os o larva larvados dos,, ya 1ue 1ue suele suele haber haber cierta cierta proporcionalidad entre la intensidad y la extensión de la sintomatología, excepto en las depresiones atípicas o focali'adas. 5on frecuencia, los cuadros depresivos larvados unidimensionales no son diagnosticados correctamente. Existen, incluso, muchos trabajos publicados donde se le adjudica otra otra interp interpret retaci ación ón diagn diagnóst óstica ica,, parti particul cularm armen ente te cuand cuando o el cuadro cuadro unidi unidimen mensio sional nal afecta afecta a la comunicación y se revela, por ejemplo, por un humor disfórico y dificultades para la comunicación profunda #con los padres en la adolescencia y con la pareja en la edad adulta+. 5uadros de este tipo se describen, seg2n los casos, como una modalidad de personalidad depresiva o como secuelas caracteriales de una depresión en adolescentes o jóvenes, cuando más bien parece tratarse de una verdadera depresión del tipo unidimensional encroni'ado. La estructura del estado depresivo se sistemati'a, pues, desde nuestra perspectiva, en cuatro dimensiones semiológicas interdependientes, cada una de las cuales corresponde a la alteración de un vector de la estructura de la vitalidad humana; la afectividad, la impulsividad; la sintomati'ación y los ritmos. !us correspondientes dimensiones alteradas en la depresión, son respectivamente, el humor depresivo, la anergia, la discomunicación discomunicación y la ritmopatía. "ado el anclaje fundamental de las depresiones en los componentes de la vitalidad, parece legitimo reclamar para este círculo nosográfico la denominación genrica de “síntomas depresivos vital. La estructura vital ha sido enjuiciada por m2ltiples autores como el estrato intermedio del ser
humano 1ue se infiltra al mismo tiempo por la vida psí1uica y la vida corporal. Este postulado no preju'ga en absoluto el nacimiento de la depresión, puesto 1ue el arran1ue de su cadena etiopagnica puede provenir de los genes, la sobrecarga psí1uica neurótica, las situaciones de la vida y los trastornos somáticos. $ continuación, la cadena etiopatognica se desarrolla pasando por el eslabón com2n 1ue contiene un dficit en el funcionamiento cerebral del sistema noradrenrgico. La hiponoradrenergía puede postularse como un dato neuro1uímico constante en los enfermos depresivos, y ello, insisto, con independencia de 1ue la etiología hubiese arrancado de factores endógenos, factores psicosociales, factores neuróticos o factores organopatológicos. La intervención de las cuatro dimensiones, a la ve', como clave etiológica y como radical sintomatológico, 1ue nosotros plateamos, encuentra antecedentes en ciertas preguntas formuladas por otros autores-El trastorno rítmico de la depresión, @1u significado tieneA @Es un síntomaA @Es un factor causalA. La coexistencia de signos físicos #objetivos+ y funcionales #subjetivos+, trastornos corporales y psí1uicos en el seno de la depresión, constituye una demostración de la sede vital propia de la sintomatología depresiva, puesto 1ue la vitalidad ejerce notables influjos simultáneos sobre la vida corporal y la vida psí1uica. La tipología con la 1ue trabaja el 5E%"E constituye una tipología semiológica universal, ya 1ue pertenece exclusivamente al eje semiológico, "ado su notable vinculación con la clínica, nosotros la hemos denominado tipología clínica dimensional. al tipología puede ampliarse hacia la multiaxialidad mediante la investigación de correlaciones con los atributos, variables continuas o variables ordinales adscritas a otros ejes, perfiladas como categorías o tipos, tomando así el carácter de sistema multiaxial 54BE4C$ el al. Entra/ables colaboradores nuestros, vienen trabajando en esta perspectiva con un instrumento metodológico adecuado para abarcar los ejes etiológicos, neuro1uímicos, situativos, evolutivos y teraputicos. La sistemati'ación etiológica ingenua de la depresión endógena, reactiva y neurótica, seg2n 1ue su eslabón originario se hallase locali'ado en la biología, el ambiente o el carácter, fue pronto transformada por el árido pensamiento dualista en una contraposición categorial entre la depresión endógena y la depresión neurótica o reactiva. $ la primera se consagraba el pensamiento biológico, y a la segunda el pensamiento psicogentico, ambos muchas veces con una orientación tan reduccionista 1ue trataban de ocupar, cada uno por su parte, la totalidad del círculo de las depresiones, Este afán absorbente resultaba tanto más llamativo, ya 1ue cada uno de los criterios no cubre en exclusiva ni si1uiera la categoría de depresión correspondiente. $sí tenemos, por una parte, 1ue el curso de las depresiones endógenas está sumamente influido por las situaciones o acontecimientos de la vida, y, por otra, 1ue no existe ninguna verdadera depresión 1ue no impli1ue un coeficiente de alienación o 1uiebra biográfica. Esto significa negar la existencia de depresiones endógenas puras y depresiones neuróticas puras. La psicosociología reclama su presencia en las depresiones endógenas y la biología en las depresiones neuróticas. :ara DE5 #()6(+, el síndrome depresivo endógeno es una categoría de enfermedad, mientras 1ue el no endógeno o neurótico es una me'cla de síntomas. !ea lo 1ue fuere, resulta preferible romper este planteamiento categorial dualista de la depresión imperante en el eje etiológico entre lo endógeno y l no endógeno recurriendo a la distribución empírica 9basada en la oportuna b2s1ueda y comprobación de factores etiológicos correspondientes a la personalidad previa, la morbilidad familiar, la situación y los trastornos orgánicos% en depresión endógena, depresión neurótica, depresión situativa y depresión somatógena #producida por alguna sustancia 1uímica o una enfermedad corporal+ o endobiorreactiva. 5on esta nomenclatura casi coincidimos con los autores de la Escala de 8eFcastle serie (, y tambin con ellenbach, en concebir la endogeneidad como una especie de continuum etiológico siempre presente en la depresión. ?nas veces su descompensación se produce preferentemente desde dentro y entonces nos encontramos ante la endogenia prevalerte. 3tras veces su e1uilibrio se rompe por el impacto biológico o psicosocial de alg2n agente externo. Esto ocurre en las llamadas demasiado rotundamente depresiones no endógenas. La alian'a de la vitalidad y la endogeneidad es la base de la aguda noción registrada por Lhersch como “fondo endotímico%vital.
5onviene especificar 1ue la endogeneidad graduada por la Escala de 8eFcatle rango ( #5$C8EG ()7>+ en un continuum bimodal endógeno%reactivo, se atiene realmente a más factores semiológicos #ansiedad, culpa, delirio nihilista, retardo psicomotor y prdida de peso+ 1ue a factores etiológicos. :or ello podría afirmarse 1ue esta escala constituye más una escala de endomorfia 1ue de endogeneidad en sentido estricto. Ga apunta a1uí el confusionismo de planos del 1ue hacíamos mención unas líneas atrás. La noción de endogeneidad adoptada por la Escala 8eFcastle en forma de continuum entre la endogeneidad y la reactividad neurótica, no constituye realmente una dimensión etiológica sino más bien una evaluación etiológica de los síntomas, 1ue resulta algo muy distinto. $ travs del juego de correlaciones entre el eje semiológico y el eje etiológico han llegado estos autores a una síntesis de endogeneidad y endomorfia. Ga
delirantes sobre la 1ue se han concentrado las investigaciones biológicas, carece de homogeneidad, incluso en la semiología, y así tenemos 1ue dentro de las dimensiones semiológicas delimitadas por nosotros en la depresión, encontramos delirios anclados en tres de ellas nada menos- el humor depresivo, la anergia y la discomunicación. &inalmente, una breve acotación sobre las diferencias entre los conceptos de “acotamiento vital y “situación. !e trata de nociones sustancialmente distintas. El “acontecimiento vital representa una especie de incidencia importante, es decir, un fragmento ambiental destacado o particularmente significativo 1ue recibe el sujeto pasivamente. !e muestra así como una abstracción ambiental 1ue prescinde de la personalidad. En cambio, la idea de la situación capta un momento diacrónico importante de la realidad constituida por las interrelaciones globales entre el ambiente inmediato y el sujeto en cuanto agente activo. "e este contraste conceptual se infiere 1ue la noción de situación es mucho más adecuada 1ue la de acontecimiento vital para trabajar de acuerdo con las ansias de realidad propias de la metodología de las ciencias empíricas, entre las cuales, habrá 1ue recordarlo una ve más se encuentran la :si1uiatría y la :sicología 5línica. La clasificación etiológica de la depresión alcan'a su máxima solide' y trasciende inevitablemente a otros ejes #particularmente, los ejes semiológicos, evolutivo y teraputico+, como 1ueda demostrado en mis citados libros, donde se sistemati'an las categorías de depresión como las depresiones endógenas, neuróticas, situacional y somátogena. La utili'ación de esta categori'ación diagnóstica etiológica se complementa armónicamente con la distinción de los 1uince subtipos #cuatro unidimensionales, seis bidimensionales, cuatro tridimensionales y uno tetradimensional+ 1ue permite la aplicación del 5E%"E. !obre esta base mixta etiológica y semiológica se pueden efectuar tratamientos de la depresión mucho mejor discriminados y selectivos, La predicción teraputica científica sólo es posible cuando se dispone de un sistema clasificatorio adecuado. El propósito fundamental del dise/o del 5E%"E ha obedecido a la intención de aportar un instrumento para detectar la depresión #los diagnósticos negativos erróneos son extraordinariamente frecuentes con los criterios diagnósticos del "!0%444%C+, tipificar los cuadros depresivos ya diagnosticados y facilitar el establecimiento de grupos de enfermos depresivos homogneos. 8aturalmente, hemos procurado 1ue el desarrollo de esta pretensión se mostrase perfectamente compatible con la representación del depresograma en forma de un perfil o un diagrama.
CAPÍTULO II EL MODELO TETRADIMENSIONAL DE LA DEPRESIÓN El 5E%"E #$lonso &ernánde' ()67+, fundado primordialmente en datos clínicos,l se deja definir como un instrumento 2til para la tipificación, la detección, el diagnóstico y la representación gráfica de las depresiones, tanto en las actividades clínicas cotidianas como en los planos de investigación. La distribución del 5E%"E en cuatro partes se basa en el aislamiento de cuatro dimensiones o sectores en el síndrome depresivo; el humor depresivo, la anergia o vaciamiento energtico, la discomunicación o falta de sociabilidad y la ritmopatía o distorsión de los ritmos biopsí1uicos, particularmente los ritmos circadianos. 5ada una de estas cuatro dimensiones está integrada por una combinación de datos subjetivos y objetivos, datos para estos cuatro trastornos dimensionales podría ser, respectivamente- sufrimiento psí1uico y somático, apagamiento psí1uico y somático, aislamiento y desincroni'ación de los ritmos. La sistemati'ación del cuadro depresivo genrico en estas cuatro dimensiones ha partido, a su ve', de la observación clínica, a lo largo de los tres sucesivos pasos 1ue se exponen a continuacióna) En primer lugar, el estudio de los cuadros depresivos mediante el mtodo fenomenológico estructural, 1ue consiste en asociar la actitud fenomenológica con el
enfo1ue estructural, donde se toma el cuadro clínico como una totalidad estructurada en distintas partes interrelacionada entre sí. Esta vía nos permitió obtener la evidencia de 1ue la estructura propia del estado depresivo se componía de cuatro partes o sectores semiológicos fundamentales interdependientes, caracteri'ado cada uno de ellos por obedecer a un trastorno com2n distinto, "ado el vínculo de interrelación recíproca existente entre esos cuatro sectores semiológicos de la estructura depresiva 9hasta el punto de 1ue la alteración de cierto grado presente en cual1uiera de ellos tiende a arrastrar a los demás% y su hipottica valide para definir el perfil clínico de la depresión, nos pareció conveniente trabajar desde este momento con ellos considerándoles como dimensiones semiológicas. b) $ continuación hemos confirmado el anterior postulado mediante la observación de cuadros depresivos parciales y unilaterales, acumulados entre los estados depresivos de grado ligero y moderado. En los cuadros depresivos parciales faltaba total o casi totalmente el sector semiológico correspondiente a una o dos dimensiones. 0ás demostrativa resultó a2n la observación de cuadros depresivos unilaterales, es decir, unidimensionales, en los 1ue estaban presentes sólo los síntomas y signos correspondientes a una dimensión. La observación de cuadros depresivos integrados en forma pura o casi pura por una distorsión de la comunicación o por una ritmopatía circadiana, sirvió como apoyatura para dar una entidad dimensional a estas dos dimensiones, observadas asimismo a travs de las vías se/aladas en los apartados a+ y b+, coincidían con la formulación clásica del humor depresivo y de la inhibición psicomotora, si bien con una orientación algo distinta, sobre todo en el sentido de distinguir en cada una de ellas, lo mismo 1ue en la distorsión de la comunicación y la ritmopatía, da tos subjetivos y objetivos #en trminos más mdicos- signos funcionales y signos físicos respectivamente+ y datos psí1uicos y corporales. c) El tercer apartado 1ue hemos tomado para parcelar la semiología del síndrome depresivo en las cuatro dimensiones básicas mencionadas se refiere a la agrupación de los síntomas. !i agrupamos los síntomas del espectro depresivo, tal como efect2an muchos autores, sólo en dos apartados- el humor depresivo y la inhibición psicomotora, 1ueda alrededor del >*K de los síntomas sin encontrar marco adecuado para su agrupación. :or ello, en muchas descripciones del cuadro depresivo se incluye una larga relación de datos inclasificables. En cambio, nuestra concepción tetradimensional de la depresión permite agrupar la totalidad de los síntomas y signos depresivos. !implemente, este dato ya representa una ganancia en amplitud y profundidad para la perspectiva clínica. Las tres vías consignadas- a+, b+ y c+, convergen en ofrecer un resultado com2n- la distinción de cuatro dimensiones o parámetros en el síndrome depresivo. Cesulta obvio a travs de esta exposición, 1ue con esta nueva concepción doctrinal de la depresión no pretendemos haber inventado o descubierto elementos del síndrome depresivo hasta ahora ocultos. !ustancialmente se encuentran a1uí los datos clínicos de la depresión publicados en artículos y libros expuestos anteriormente, pero siempre de una manera asistemática o insuficientemente sistemática. :or nuestra parte, nos hemos limitado a contrastarlos con nuestra propia experiencia para desarrollar una sistemática nueva, mediante la agregación de abundantes matices y una jerar1ui'ación semiológica diferente. :or ello podríamos definir este nuevo abordaje doctrinal de la depresión, considerando en sí mismo, como un nuevo paradigma #en el sentido de
El n2cleo del humor depresivo, estado de ánimo, por cierto, cualitativamente distinto de la triste'a 9si bien la triste'a puede formar parte de su constelación afectiva%, está formado por el dolor moral o dolor de vivir% donde la vida resulta una pesada carga%, acompa/ada con frecuencia de una especie de desesperan'a, anhedonia y autosubestimación ilustrada con alegorías de culpa i insuficiencia económica y un cortejo de sentimientos corporales difusos y sobre todo locali'ados. Los elementos corporales implicados en el humor depresivo, tales como opresión dolorosa precordial, hormigueos en la cabe'a, pesade' de todo el cuerpo, etc., no deben interpretarse como somati'aciones, es decir, como una especie de elaboraciones somáticas secundarias a la alteración psí1uica, ni tampoco como e1uivalentes depresivos, sino como autnticas manifestaciones depresivas primarias, 1ue es la estimación adjudicada, asimismo, a los elementos corporales integrados en las otras tres dimensiones semiológicas. La segunda dimensión 1ue hemos distinguido corresponde aproximadamente al sector de síntomas depresivos 1ue se viene englobando com2nmente en la inhibición psicomotora, denominación 1ue nosotros preferimos cambiar por la de anergia o vaciamiento impulsivo, ya 1ue incluimos en ella no sólo los datos objetivos propios de la inhibición psicomotora, sino el modo de vivenciar y vivir la misma inhibición psicomotora, lo cual corresponde, sobre todo, a experiencias identificadas como “aburrimiento, desinters, apatía y vaciamiento mental. Es de justicia se/alar, además, 1ue algunos autores habían tenido la perspicacia de incluir en la inhibición psicomotora los datos propios del dficit de la comunicación. Existe una gran tendencia en la literatura científica a sistemati'a, erróneamente a mi modo de ver, la descripción de la depresión en un aparte subjetiva, identificada como un trastorno afectivo o ánimo depresivo, y una parte objetiva, conceptuada como inhibición psicomotora. "e esta suerte, unas veces se prescinde de la forma de vivir y de vivenciar la inhibición psicomotora por el enfermo, y en otras ocasiones se incluyen los datos correspondientes entre los componentes del ánimo depresivo. En cual1uiera de los casos se rompe la unidad del trastorno, a la ve' subjetivo y objetivo. La experiencia de apatía, desinters o aburrimiento tan frecuente entre los depresivos corresponde a la forma de vivenciar o experimentar la lentificación psí1uica y la inhibición mental, tampoco nada rara entre los depresivos, refleja cómo vive el enfermo el grado intenso del mismo trastorno. ambin el vaciamiento impulsivo, como ocurría con el humor depresivo, se manifiesta en el plano psí1uico, mediante datos subjetivos y objetivos, y en el plano corporal, mediante trastornos 1ue van desde los datos subjetivos propios de la astenia #fatigabilidad preco'+ y la adinamia #falta de energías para moverse+ hasta el empobrecimiento #objetivo+ motor y vegetativo. :ero la mayor innovación aportada por este modelo tetradimensional de la depresión, consiste en haber identificado dos de sus dimensiones como distorsiones de la comunicación o discomunicación y rotura de los ritmos circadianos o ritmopatía. !i bien ambas dimensiones se encuentran conexionadas con las otras dos formando una totalidad estructural, tal conexión global constituye una relación de interdependencia y nunca una subordinación, como lo prueba la existencia de cuadros depresivos ligeros o moderados unidimensionalmente, en los 1ue la presencia exclusiva alterna entre el humor depresivo, la anergía, la discomunicación, y la ritmopatía. :ara el estudio de la discomunicación depresiva y su formulación en forma de ítem dentro del 5E%"E, nos hemos basado en el enfo1ue pragmático con 1ue la comunicación es estudiada por la Escuela 8orteamericana de :alo $lto. En esta perspectiva, la comunicación toma un cauce pluralista distribuido en sistemas, niveles y funciones, mediante un proceso de retroacción o “feed%bac #a la ve', recepción y emisión+ entre, al menos, dos interlocutores. El lenguaje #verbal+ y los medios no verbales engloban lo dos sistemas fundamentales de comunicación. La plurifuncionalidad de la comunicación confiere varias respuestas a la valencia funcional existente en cada momento de comunicación, pudiendo jerar1ui'arse gran parte de ellas con arreglo a la distinción de varios niveles de comunicación.
La discomunicación depresiva, trmino casi sinónimo de falta de sociabilidad, refleja en forma de empobrecimiento de la comunicación y la metacomunicación, acompa/ado de trastornos cualitativos, entre los 1ue destacan la abundancia de mensajes paradójicos o contradictorios #contradicción o incongruencia entre el contenido y la índole relacional+, y se exteriori'a a lo largo de la recepción y la emisión jerar1ui'ada en varios niveles- el sensoriomotor #disminución de la captación sensorial y de la motilidad expresiva+, el cognitivo o intelectual #descenso de la capacidad de comprensión y del lenguaje discursivo+, el afectivo #blo1ueo de los la'os afectivos o desarrollo de desconfian'a, celos, etc.+ y el espacial #alejamiento de la realidad exterior. La clave general de la discomunicación depresiva reside en la introversión, originada por la prdida de la capacidad de sintoni'ación, en complicidad con la rotura de la lógica comunicacional y la asociación de sentimientos de desconfian'a e irritabilidad y un comportamiento proxmico inadecuado, presidio por la tendencia a alejarse excesivamente de los demás. !obre la serie de las ritmopatías se encuentran abundantes datos en la bibliografía, particularmente en las modernas revistas y en las escalas evaluadoras de la depresión, pero de una forma fragmentaria o aislada. !u antecdete más sólido se remonta a la definición antropológico% existencial de la temporalidad del depresivo como el imperio del pasado. El despliegue de esta dimensión se extiende por los ritmos biológicos y los psicológicos los ritmos de regulación individual y los de regulación psicosocial. $sumimos la idea de 1ue el sue/o lento y el sue/o paradójico son ritmos distintos. En tanto 1ue el sue/o lento forma parte del ritmo vigilia%sue/o, el sue/o paradójico está íntimamente logado a la temperatura corporal y a la secreción de ciertas hormonas #sobre todo cortisol $5+. $mbos dependen asimismo de reguladores internos distintos, El desfasamiento o desincroni'ación entre ellos, definido como un avance del sue/o paradójico y un retardo del sue/o lento, constituye el marcador biológico de depresión hoy más significativo. :or ello, todo intento de adelantar el ritmo vigilia%sue/o lento para 1ue se aproxime a la fase demasiado avan'ada del sue/o paradójico, suele implicar efectos antidepresivos. "entro de las curas de agripnia para la depresión, se viene imponiendo en los 2ltimos tiempos la supresión de la segunda parte del sue/o como la pauta más efica' dentro de la mejoría sólo transitoria producida por estas tcnicas. G es 1ue con la supresión de la segunda parte del sue/o se trata de avan'ar el sue/o lento para ponerlo al compás del sue/o paradójico. El exagerado avance de fase del sue/o paradójico, frecuente en los cuadros depresivos, no sólo se manifiesta por su presentación preco' a lo largo del sue/o nocturno, sino por la esporádica aparición durante el día en estos enfermos de momentos de ensue/o acompa/ados de representaciones visuales #observación personal+. :or otra parte, las fuertes oscilaciones circadianas del estado subjetivo o del comportamiento constituyen una de las manifestaciones más representativas de la ritmopatía depresiva en el campo psí1uico. En la serie de las alteraciones hormonales propias de los depresivos, distribuidas en trastornos basales, reactivos y rítmicos, los datos semiológicos hoy por hoy más significativos e interesantes corresponden precisamente a los trastornos rítmicos circadianos. El paso de la concepción integral jerar1ui'ada del estado depresivo 9cuya exposición resumida acabamos de concluir% a la elaboración de un cuestionario y una escala, resultaba un compromiso ineludible, con objeto de aportar un instrumento metodológico preciso, objetivable y cuantificado, para trabajar en la vía abierta por las nuevas ideas y la sistemática indita de la depresión, tanto en la clínica como en la investigación. G así ha nacido el proyecto del 5E%"E en )=), poco tiempo despus de haber dado cima a la jerar1ui'ación doctrinal de la depresión en las cuatro simensiones consignadas. "esde el primer planteamiento, el 5E%"E se ha distribuido en cuatro partes, asignándose cada una de ellas a una dimensión estructural del estado depresivo. emos encontrado en la literatura antecedentes relacionados sólo muy indirectamente con el soporte conceptual polidimensional recogido en nuestro cuestionario. ?no de ellos pertenece a DE5 #()6(+, cuando toma la decisión de 1uedarse sólo con seis de los diecisiete ítems de la escala
de amilton para componer una subescala 2til para medir la intensidad de los estaos depresivos y consigna 1ue los otros once ítems “podrían tener otras propiedades, por ejemplo, para hacer perfiles o subtipos de la enfermedad depresiva. Es preciso se/alar 1ue en esta ocasión, mientras se retienen los ítems más relacionados con el humor, se excluyen a1uellos 1ue recogen trastornos del sue/o y del apetito, es decir, los ritmopáticos. ambin resulta significativo 1ue el propio DE5 no haya aceptado incluir dentro del ítem “retardo los descensos de la actividad verbal y motora, con lo 1ue, consiguientemente, en la Escala Dech%Cafaelsen se recogen en ítems independientes el descenso de la actividad motora y el de la actividad verbal. $ pesar de su distribución en cuatro sectores, el 5E%"E no deja de ser una prueba unitaria y homognea, ya 1ue, en primer lugar, ofrece un resultado global #si hay o no depresión y el subtipo de depresión en caso afirmativo+ y en segundo lugar, todos sus ítems se refieren al plano o eje semiológico. En este aspecto podría definirse la construcción del 5E%"E 5M03 un instrumento homogneo o uniaxial heteroadministrado compuesto de cuatro sectores, cada uno de los cuales corresponden a una dimensión y exige una evaluación independiente. asta el momento actual no ha aparecido en la literatura científica ning2n instrumento en forma de escala, cuestionario o relación de criterios para el diagnóstico yNo a evaluación de la depresión sujeto a las dos características primordiales del 5E%"E, a saber- primero, basarse en una concepción renovada de la depresión; segundo, distribuirse en cuatro dimensiones adscritas al mismo plano o eje fundamental.
CAPÍTULO III PRESENTACIÓN DEL CET-DE (ALONSO-FERNÁNDEZ 1986) La denominación abreviada de nuestro cuestionario como 5E%"E en la primera edición fue motivo de 1ue alguna ve' se confundiese con otras pruebas expresadas en siglas parecidas. &undamentalmente por este motivo, pero tambin por ra'ón de clarificar su autoría #con patente registrada+, se re1uiere utili'ar como fórmula denominadora del cuestionario la 1ue figura en el epígrafe de este capítulo, con inclusión entre parntesis del nombre del autor y el a/o de su primera publicación. Cogamos 1ue las citas del cuestionario se atengan a este re1uisito, al menos, como hacemos a1uí, en la primera cita de cada capítulo o apartado. El 5uestionario Estructural tetradimensional para la depresión #5E%"E $lonso%&ernánde' )67+ es un instrumento heteroadministrado 1ue registra la presencia de los síntomas depresivos distribuidos en cuatro dimensiones. El 5E%"E, en cuanto prueba heteroadministrada, re1uiere el concurso de un entrevistador. emos renunciado a elaborar una posible versión autoadministrada #prueba cubierta y cumplimentada encuentra entre otras grandes limitaciones, la de tener 1ue referirse sólo a los síntomas 1ue el enfermo es capa' de reconocer y la de ser sólo aplicable a partir de un cierto nivel sociocultural, lo 1ue excluye de sus indicaciones a un gran volumen de población, incluso más amplio en los países latinos 1ue en los anglosajones. :or estas ra'ones, las pruebas clínicas autoadministradas o autoevaluadas no han alcan'ado un gran prestigio. :untuali'amos, en segundo lugar, 1ue se trata de un cuestionario por estar compuesto por “cuestiones o preguntas directas, a diferencia de las escalas donde el ítem se distribuye en un escalonamiento de temas o grados. Los cuestionarios son más adecuados para fines diagnósticos y clasificadores. Las escalas, en cambio, ofrecen ventajas para una evaluación cuantitativa del síntoma, lo 1ue facilita el seguimiento, tal como ocurre con nuestra Escala etradimensional para el !eguimiento de la "epresión #E", $lonso%&ernánde' ())*+.
El 5E%"E se compone de 7J ítems distribuidos en cuatro partes- dimensión 4 #humor depresivo+, O ítems; dimensión 44 #anergia+, (H ítems; dimensión 444 #discomunicación+, (H ítems; dimensión 4B #ritmopatía+, (H ítems- La mayor extensión de la dimensión 4 exige reducir en un tercio su puntuación directa, simplemente multiplicado su resultado por *,777. En otras palabras, mientras 1ue en las otras tres dimensiones la puntuación directa se maneja como puntuación ponderada, en la dimensión 4 la transformación de puntuaciones directa en ponderada se efect2a reduciendo su valor en un tercio. La construcción de una prueba clínica, escala o cuestionario, para la enfermedad depresiva, sistemati'ada en cuatro blo1ues de ítems distintos, cada uno de los cuales corresponde a una dimensión sintomática, es una característica original del 5E%"E. Las demás pruebas existentes tienen una construcción estrictamente uniforme, sujeta a una evaluación global simple. La evaluación global del 5E%"E es tetrapartita, distribuida en cuatro partes. !e produce con alguna frecuencia dos maneras e1uivocadas de usar el 5E%"E, 1ue marcan caminos contrapuestos; la de tomarlo como un instrumento uniforme, prescindiendo de su sectori'ación en cuatro dimensiones y la de manejar el resultado de cada dimensión independientemente, como si se tratara de cuatro pruebas agrupadas. ay 1ue insistir; es una prueba 2nica, distribuida en cuatro blo1ues. La peculiaridad constructiva del 5E%"E se refleja en una evaluación final repartida en cuatro resultados o puntuaciones, cada uno de los cuales corresponde a una dimensión. La exposición conjunta de estas cuatro notas puede reali'arse en forma de un perfil o un diagrama, gráfica 1ue en ambos casos 1ueda definida como un depresograma, siempre 1ue al menos una de las cuatro puntuaciones haya alcan'ado el nivel de JO puntos, seleccionado como el punto de corte, a partir del cual se admite la probable existencia de un estado depresivo. El punto de corte de JO, para se/alar el umbral de la depresión, se ha seleccionado despus de haber hecho una serie de aplicaciones yNo replicaciones del 5E%"E a distintas casuísticas de enfermos depresivos, enfermos psí1uicos no depresivos y sujetos normales. $l final de concluyó 1ue el valor de JO puntos en cada dimensión es el valor más satisfactorio en las órdenes de la sensibilidad y de la especificidad para detectar verdaderos estados depresivos. Los objetivos 1ue se persiguen con la aplicación del 5E%"ese resumen en los puntos siguientes(. !istemati'ar el estado clínico depresivo en forma de un depresograma #perfil o diagrama+. La lectura del perfil parece más demostrativa 1ue la del diagrama, permitiendo recoger además otro dato- la puntuación ponderal global dividida por cuatro. 5ual1uier clínico o investigador en este campo puede encontrar grandes ventajas en esta forma de presentar los resultados de la prueba. O. &acilitar la detección y el diagnóstico de la depresión en centros ambulatorios y hospitalarios de psi1uiatría, medicina general y geriatría. La versión pediátrica #de seis a doce a/os+ se encuentra en curso de elaboración. El 5E%"E actual es válido para aplicar desde los trece a los ochenta a/os. J. "istribuir la depresión en una tipología integrada por (> tipos clínicos dimensionales, basándose simplemente en tomar como una dimensión depresiva toda a1ue//a con una puntuación ponderada igual o superior a JO puntos. e a1uí la referencia de los 1uince tipos- un tipo etradimensional #4%44%444%4B+; cuatro tipos tridimensionales #4%44%444. 4% 44%4B, 4%444%4B, 44%444%4B+; seis tipos bidimensionales #4%44, 4%444, 4%4B, 44%444, 44%4B, 444%4B+ y cuatro tipos unidimensionales #4, 44, 444, 4B+. Cecordemos 1ue el propósito fundamental del dise/o del 5E%"E se refería a la tipificación de los cuadros depresivos, con objeto de establecer grupos de enfermos depresivos homogneos, para servir de base a la predicción teraputica y a la investigación. Esta tipología puede ampliarse a la multiaxialidad mediante la investigación de correlaciones con las características continuas #variable+ y las discontinuas #atributos+ adscritas a otros ejes o planos distintos del eje semiológico en 1ue se mueve el 5E%"E.
H. :ermitir el seguimiento contrastado del curso de la depresión y la reali'ación de estudios discriminados sobre la respuesta teraputica mediante sucesivas evaluaciones. En este aspecto se ha cotejado su valide' con la escala de amilton y se han encontrado datos ventajosos. En esta aplicación se ha tomado como puto de referencia la intensidad del síntoma al iniciarse el estudio. Las favorables impresiones registradas nos han estimulado a construir una escala etradimensional, 1ue es hoy la prueba etradimensional idónea para efectuar el seguimiento de la depresión mediante aplicaciones sucesivas, generalmente con intervalos entre dos semanas y dos meses. >. $brir nuevas vías para la b2s1ueda de correlaciones entre los tipos clínicos de la depresión y los datos de los ejes siguientes- la etiología, la situación psicosocial, la fórmula neuro1uímica probable, la evolución y la terapia. 5on lo cual no sólo se pueden beneficiar la clínica y la terapia en sí, sino el enfo1ue de la prevención, cuya estrategia comien'a ahora a perfilarse, seg2n he dejado consignado en distintos trabajos.
CAPÍTULO I INSTRUCCIONES PARA EL ENTREISTADOR DEL CET-DE Cesulta imprescindible estar familiari'ado con estas instrucciones antes de iniciar la entrevista. A! PRESENTACIÓN DEL ENTREISTADOR !e efectuará una toma de contacto cordial con el enfermo durante unos minutos en un ambiente adecuado #silencioso, aislado, distendido y sin interrupciones+ con el objeto de continuar despus, en el mismo lugar, cubriendo los datos del cuestionario. !e aprovechará este tiempo para identificarse ante el paciente y exponerle en trminos sencillos y claros el objeto de la entrevista, planteándola como una revisión de su estado. $ continuación se dará entrada al entrevistado hacindole una pregunta amplia- “@Pu es lo 1ue le viene ocurriendo a Bd. En los 2ltimos tiemposA. B! NORMAS PARA CUBRIR EL CUESTIONARIO !e procurará iniciar esta tarea con la observación siguiente- “$hora, par concretar, le voy a reali'ar una serie de preguntas, y así conoceremos mejor lo 1ue le pasa $ continuación, se comen'ará a leer uno a uno los ítems de un modo idntico a como figuran en el cuestionario; se seguirá el orden de los ítems de cuestionario en la lectura, manteniendo al alcance de la vista el correspondiente perfil semántico con objeto de 1ue sirva de guía al observador para evaluar las respuestas poco claras. En el caso de 1ue le entrevistado tenga dificultades para entender la exposición del ítem, se ampliará esta exposición con la lectura de algunas expresiones de perfil semántico, hasta obtener una comprensión suficiente, !e puntuará cada ítem en ra'ón de la frecuencia e intensidad con arreglo a la siguiente tabla5C4EC43! "E EB$L?$54M8 *- $usencia del síntoma (- "uda entre presencia y ausencia del síntoma O- :resencia del síntoma poco clara J- !íntoma ligero #mild, “un poco+ o esporádico #con una frecuencia de una o dos veces por semana+ H- !íntoma medio #“moderate, “algo+, intenso #“severe, bastante+ o muy intenso #“extreme, “mucho+, con una frecuencia de al menos tres veces por semana.
La cuantificación de los síntomas mediante estos grados o puntuaciones se refiere estrictamente al estado del entrevistado en las cuatro 2ltimas semanas. 5on arreglo a estos criterios de evaluación la mayor parte de las puntuaciones se repartirán entre el cero y el cuatro. :ara la aplicación del cuestionario o, preferentemente, de la escala, con una finalidad de seguimiento o control, se tomará como referencia exclusiva el cuadro sintomático registrado en las cuarenta y ocho Q2ltimas horas y se atenderá sólo a calibrar la intensidad, prescindiendo la frecuencia por ra'ones obvias. Pueda así el cuestionario calibrado 9algunos autores preferirían hablar de cuestionario categori'ado%, de suerte 1ue cada ítem es definido en cinco grados% 1ue algunos autores llaman categorías%. :ara ello nos hemos atenido a las llamadas cinco “categorías propias de las “mediciones Liert, dándoles una ordenación distinta- hemos integrado en el criterio cuatro puntos los grados O, J y H; el criterio tres puntos cubre el grado (, y los criterios dos y uno se utili'an para los resultados poco claros y dudosos respectivamente.
c) E"a#$ac%&' *+,+'ac%&' .+ #/, *+,$#a./, En este apartado vamos a referirnos a las tareas implicadas en la presentación y la evaluación de los resultados, a saber- las puntuaciones, el perfil dimensional, el diagrama dimensional y el tipo clínico dimensional. !obre las puntuaciones, conviene precisar las nociones de puntuación directa, ponderada y total. La puntuación directa de cada dimensión es el resultado de sumar los untos obtenidos en todos sus correspondientes ítems. La puntuación ponderada es igual a la puntuación directa en las puntuaciones 44, 444 y 4B, y se obtiene en la dimensión 4 mediante la multiplicación de la puntuación directa por *,77, con lo 1ue 1ueda reducida a un tercio, ya 1ue su n2mero de ítems desborda al de las otras dimensiones, precisamente en un tercio #la dimensión 4 tiene O( ítems y cada una de las otras, (H ítems+. La puntuación total media se refiere a la suma de los puntos ponderados en las cuatro dimensiones divididas por cuatro. El perfil dimensional se despliega en el espacio de relación entre un eje de ordenadas 1ue se/ali'a los puntos ponderados obtenidos, saltando de cuatro en cuatro, desde cero hasta >7 1ue es el máximo posible. La línea hori'ontal correspondiente a los JO puntos está marcada con tra'o grueso, por1ue sirve para se/alar el umbral entre el nivel de puntos ponderando significativo y no significativo- una puntuación ponderada igual o superior a JO puntos en una o varias dimensiones se valora como un probable diagnóstico de depresión; una puntuación ponderada inferior a JO puntos en las cuatro dimensiones significa la probable exclusión del diagnóstico de depresión. :ara ilustrar el modo de cubrir el perfil dimensional #figura adjunta+ nos atendremos al ejemplo de un sujeto con estas puntuaciones ponderadas"imensión 4 "imensión 44 "imensión 444 "imensión 4B otal media
H* puntos HH puntos J6 puntos OH puntos J7 puntos
El diagrama dimensional se cubre dando sombra en color al espacio correspondiente a los puntos ponderados alan'ados en cada dimensión. :ara mantener la uniformidad de la presentación de los trabajos, se recomienda utili'ar un color oscuro #marrón o negro+ para las dimensiones con una puntación depresiva #superior o igual a JO puntos+ y un color claro #verde o amarillo+ para las dimensiones con una puntuación no depresiva #inferior a JO puntos+. La línea de los JO puntos va se/ali'ada con un rasgo más grueso, para resultar su condición de umbral entre las puntuaciones 1ue indican depresión y las 1ue excluyen la depresión, tal como hemos apuntado al ocuparnos del perfil dimensional. Beamos el diagrama adjunto correspondiente a un sujeto con estas puntuaciones ponderadas"imensión 4 "imensión 44 "imensión 444 "imensión 4B
OH puntos H* puntos O7 puntos HH puntos
El tipo clínico dimensional se establece automáticamente a partir de las dimensiones 1ue hayan alcan'ado una puntuación depresiva. $sí, por ejemplo, si la puntuación es igual o superior en las cuatro dimensiones, se trataría de un tipo tetradimensional. !i sólo llegan a esa puntuación las dimensiones 44 y 444, hablaríamos de un tipo bidimensional 44%444. Los 1uince tipos posibles han 1uedado referidos en el capítulo anterior. 5uando las puntuaciones de las cuatro dimensiones son inferiores a JO puntos, se excluye el diagnóstico de depresión y, por tanto, no tiene sentido establecer el diagnóstico del tipo depresivo clínico dimensional. ?n segundo sistema de clasificación consiste en asignar la identidad del tipo prevalente a la dimensión 1ue haya alcan'ado la puntuación positiva #igual o superior a JO puntos+ más alta, con un margen de diferencia superior a (* puntos #una desviación estándar+ sobre los demás. La identidad del tipo mixto es la cualificación correspondiente a los resultados donde la puntuación positiva #igual o superior a JO puntos+ más alta presenta un margen de diferencia inferior a die' puntos #una desviación estándar+ sobre una o varias de las otras tres puntuaciones dimensionales, siempre 1ue estas sean, asimismo, positivas #igual o superior a JO puntos+. Este segundo sistema clasificatorio sirve para complementar la tipología clínica dimensional básica del 5E%"E. :ara dejar constancia en cada caso del tipo clínico dimensiona encontrado, figura en el 5uestionario la tabla siguienteT%/ c#0'%c/ .%+',%/'a# (2)
TETRADIMENSIONAL TRIDIMENSIONAL BIDIMENSIONAL UNIDIMENSIONAL DIMENSIÓN I DIMENSIÓN II DIMENSIÓN III DIMENSIÓN I
.) Ob,+*"ac%/'+, 3+'+*a#+, La formación del entrevistador para poder trabajar con el 5E%"E con garantías suficientes, autodidacta o programada, abarca el período mínimo de cuatro días, cuatro horas por día, con arreglo al orden siguiente- primer día, fundamentos teóricos; segundo día, trabajo con historias clínicas; tercer día, evaluación de videos; cuarto día, al menos cuatro entrevistas directas, a ser posible supervisadas. El contacto con el enfermo examinado con el cuestionario se abre mediante una entrevista clínica no estructurada sumamente breve #con una extensión alrededor de cinco minutos+, con objeto de establecer una relación sintónica con el entrevistado y estimular su espíritu de colaboración, y a la ve' compensar un tanto la rigide' inmanente a la formulación de preguntas propias de un cuestionario. Lo ideal en este aspecto sería cubrir el cuestionario mediante una entrevista en su totalidad semiestructurada. "e esta suerte 1uedaría asegurada la permanencia del cuestionario en el marco del mtodo clínico habitual.
:ero para ello se re1uerían dos condiciones difíciles de conjugar- por una parte, un entrevistador muy experimentado en psi1uiatría y, por otra, un margen de tiempo disponible amplio. "e todos modos, resulta conveniente consignar la necesidad de abstenerse de someter al entrevistado a presiones ni apresuramientos, de modo 1ue disponga de todo el tiempo preciso para comprender el ítem y ofrecer una respuesta. Rnicamente resulta preciso interrumpirle cuando se observe 1ue con sus comentarios se aleja demasiado de la cuestión planteada en el ítem. La rigide' inherente a todo cuestionario no debe ser intensificada por nosotros, prescindiendo, por ejemplo, de algunos comentarios marginales o complementarios emitidos por el entrevistado, sino 1ue debamos tomar nota de ellos para incorporarlos a nuestra información cuando se llegue al ítem correspondiente. La cuantificación de los síntomas es una tarea 1ue implica siempre grandes dificultades normativas. En la aplicación habitual del 5E%"E se atiende exclusivamente al cuadro clínico presente en las cuatro 2ltimas semanas. La estimación cuantitativa de cada ítem se basa prioritariamente en la intensidad del síntoma y atiende, en segundo lugar, a la frecuencia. Este orden de prioridades se ha establecido atendiendo a la mayor facilidad 1ue encuentra el entrevistado para referirse a la intensidad. 5uando se aplica del 5E%"E o la E" #prueba idónea para el seguimiento+ con la finalidad de evaluar el curso o la respuesta teraputica, se modifican los criterios en dos sentidos- en primer lugar, se toma como cuadro clínico de registro o referencia, e presentado por el enfermo durante las cuarenta y ocho 2ltimas horas; en segundo lugar, con objeto de poder comparar los resultados con los obtenidos en otras aplicaciones similares anteriores, la tabla de puntuación para estos seguimientos y evaluaciones de la respuesta teraputica se atiende a medir el grado del síntoma, tal como 1ueda consignado explícitamente en la E", mediante la distribución de cada ítem en cinco grados. La consignación de los resultados en la forma gráfica de un perfil o un diagrama 1ueda a merced de las inclinaciones del entrevistador y del propósito encerrado en su trabajo. $sí como para los trabajos de investigación el uso de ambas gráficas nos parece imprescindible, en la práctica corriente puede ser suficiente el uso del perfil. "istintos estudios estadísticos reali'ados sobre tres grupos #depresivos, familiares sanos de enfermos somáticos y enfermos psí1uicos no depresivos hospitali'ados+, distribuidos cada uno de ellos en muestra inicial y muestra control, nos han llevado a la decisión de fijar en JO puntos el punto de corte o umbral, es decir, la puntuación mínima 1ue debe estar presente al menos en una dimensión para admitir, a la lu' del 5E%"E, la probable existencia de una depresión. Entre los enfermos depresivos examinados, una proporción variable, seg2n las muestras, entre 67 y el )OK, cumplía el re1uisito de tener al menos una dimensión con una puntuación igual o superior al dintel depresivo #S JO puntos+. 5on relación al significado de la tipología clínica dimensional, debemos especificar 1ue se trata de un diagnóstico por acentuación. El trabajo clínico habitual en los depresivos puede beneficiarse sustancialmente, en sus aspectos diagnósticos y teraputicos, con la introducción de la tipología clínica dimensional de la depresión. :ara las tareas de investigación, la aplicación previa de esta tipología facilita la selección de grupos enfermos depresivos homogneos. Es preciso reali'ar al final una estimación de la valide' de la entrevista. $ esta tarea se dedica la parte final del 5E%"E%
Estimación final de la valide' de la entrevista a cargo del entrevistador.
@a colaborado el enfermo de un modo suficiente durante la entrevistaA ALIDEZ DE LA ENTREISTA *- &alta de voluntad de colaboración o tendencia a disimular u ocultar los síntomas (- falta de atención a las preguntas o tendencia a simular o exagerar los síntomas O- 8ivel de colaboración habitual #La entrevista sólo es válida cuando alcan'a un dos+.