Manual do Sistema de Avaliação Empiricamente Validado (ASEBA) para o Período Pré - Escolar Um Sistema Integrado de Avaliação com Múltiplos Informadores
-5 anos Questionário de Comportamentos da Criança 1!-5 anos Child Behavior Checklist for Ages 1!-5 (CBCL/1!-5) Questionário de Comportamentos da Criança Teacher’s Report Form (C-TRF) Questionário de Desenvolvimento da Linguagem Language Development Survey (LDS)
Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida por qualquer meio sem prévia autorização do Psiquilibrios Edições por escrito. Respeite os direitos de autor. A reprodução ilegal é crime e será punida segundo a legislação em vigor.
FICHA TÉCNICA Título Manual do Sistema de Avaliação Empiricamente Validado (ASEBA) para o Período Pré-Escolar: Um Sistema Integrado de Avaliação com Múltiplos Informadores. Autores Thomas M. Achenbach, Leslie A. Rescorla, Pedro Dias, Vera Ramalho, Vânia Sousa Lima, Bárbara C. Machado & Miguel Gonçalves. Título original Manual for the ASEBA Preschool-Age Forms & Profiles. An Integrated System of Multi-informant Assessment. Autores Thomas M. Achenbach & Leslie A. Rescorla. ASEBA. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families.1 SouthProspect Street Burlington, VT 05401-3456 www.ASEBA.org. ©Copyright 2000 T.M. Achenbach & L.A. Rescorla. All rights reserved. Tradução Ana Humphrey
Revisão Sílvia Fernandes, Joana Campos, Alexandra Carneiro e João Amorim. Coordenação Editorial Vera Ramalho Copyright ©Psiquilíbrios Edições Distribuição e Encomendas Psiquilíbrios Edições www.psiquilibrios.pt
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[email protected] Tel. 253 284 517 | 964 145 134 | 936 602 041 1º edição outubro de 2014 ISBN 978-989-8333-19-3
Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida por qualquer meio sem prévia autorização da editora por escrito. Respeite os direitos de autor. A reprodução ilegal é crime e será punida segundo a legislação em vigor.
Índice Prefácio ......................................... ............................................................... ............................................. ............................................. .............................5 .......5 Introdução.......................................... Introdução................................................................ ............................................ ............................................. .........................7 ..7 Capítulo 1. Características da Bateria ASEBA para o Período Pré-Escolar..10 Capítulo 2. Escalas da Bateria ASEBA para o Período Pré-Escolar...............17 Capítulo 3. Cotação da CBCL 1 ! -5, C-TRF e LDS.........................................26 LDS.........................................26 Capítulo 4. Aplicações Práticas da Bateria ASEBA em Idade Pré-Escolar...38 Capítulo 5. Estudo de Aferição da Bateria ASEBA para o Período Pré-Escolar em Portugal........................................ Portugal.............................................................. ............................................ ............................................ ........................55 ..55 Capítulo 6. Ilustração Clínica.................................................. Clínica........................................................................ .............................83 .......83 Capítulo 7. Questões Frequentes............................................. Frequentes................................................................... ............................88 ......88 Referências Bibliográficas.................................... Bibliográficas.......................................................... ............................................ ..........................102 ....102
Preface to Portuguese ASEBA Preschool Manual We are happy to introduce the Portuguese ASEBA Preschool Manual. It reflects substantial efforts by our Portuguese colleagues to help practitioners, researchers, and trainees use the fruits of over four decades of research and practical experience invested in developing evidence-based assessment. assessment. The Child Behavior Checklist for Ages 1!-5 (CBCL/1!-5) and the Caregiver-Teacher Report Form (C-TRF) are designed to meet needs for efficient standardized assessment of preschool children’s behavioral, emotional, and social s ocial problems. pr oblems. The T he need ne ed for f or evidence-based evi dence-based assessment of preschool children is increasingly recognized as a prerequisite for early detection and amelioration of potentially serious problems. Evidence-based assessment is also essential for evaluating the effectiveness effectiveness and long-term outcomes of interventions. The CBCL/1!-5 and C-TRF are components of the ASEBA family of instruments that span ages 1 ! to 90+ years. Our Portuguese colleagues have participated in international international research to test the syndrome structure and distributions of scale scores found for the ASEBA preschool instruments in many societies. This research shows that ratings by Portuguese parents, caregivers, and teachers fit the syndrome structure found in many other societies. The research also shows that ratings of Portuguese preschool children correspond to the ASEBA Group 2 Multicultural Norms for both the CBCL/1!-5 and C-TRF. The CBCL/1!-5 includes the Language Development Survey (LDS), a vocabulary checklist containing 310 words completed by parents of children from 18 to 35 months that was designed to identify children who are slow to talk. The LDS also requests information about risk factors for language delay and about the child’s sentence development. Consistent with findings reported for the U.S., Italy, Greece, and Korea, vocabulary size in Portuguese children increased by age bracket (18-23 months, 24-29 months, and 30-35 months) and girls had larger reported vocabularies vocabularies than boys in each age bracket. A vocabulary of <50 words was reported for 8% of the
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Portuguese children in the age range of 24-35 months, very similar to the rate reported in the U.S. We trust that Portuguese practitioners, researchers, and trainees will find the CBCL/1!-5 and C-TRF useful for advancing evidence-based practice and the knowledge needed to help young children.
Thomas M. Achenbach, Ph.D. Professor of Psychiatry and Psychology President, Research Center for Children, Youth, and Families Universityof Universityof Vermont
Leslie A. Rescorla, Ph.D. Professor of Psychology Diretor, Child Study Institute Institute Bryn Mawr College
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Introdução A publicação deste Manual em português é o produto final da constatação pelos seus coordenadores da necessidade de disponibilizar aos técnicos de saúde mental e investigadores em psicologia e psiquiatria da infância e da adolescência, um recurso útil e de cariz prático para a avaliação de problemas emocionais e comportamentais em crianças do período préescolar. A disponibilização, em contexto português, das provas da bateria ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment) para o período préescolar foi possível graças ao apoio da Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT, ref. PTDC/PSI-PCL/105489/2008), que apoiou financeiramente um projeto de investigação da Faculdade de Educação e Psicologia da Universidade Católica Portuguesa destinado à aferição nacional de cinco provas desta bateria. Duas provas para avaliação de crianças em idade préescolar (1!-5) são apresentadas neste Manual (CBCL 1!-5 e C-TRF), e três provas correspondentes ao período escolar (6-18 anos) encontram-se em Manual próprio (CBCL, TRF e YSR). Várias dimensões podem influenciar a apresentação de psicopatologia nas crianças e nos adolescentes, sendo que esta expressão não pode ser resumida apenas à ausência ou presença de sintomatologia. No contexto préescolar, esta distinção revela-se ainda mais difícil e, como tal, a informação é mais escassa. Considerando a necessidade de mais conhecimento sobre a psicopatologia e, particularmente, sobre os problemas de internalização e de externalização durante o período pré-escolar, o modelo ASEBA ( Achenbach System of Empirically Based Assessment; Achenbach, 1991; Achenbach & Rescorla, 2000) surge como uma proposta de avaliação sistemática e empiricamente validada, mostrando-se sensível aos aspetos contextuais do desenvolvimento da criança, em contraponto com uma visão categorial da psicopatologia. Esta atenção ao desenvolvimento da criança é clara, por exemplo, na consideração da opinião de diferentes informadores e na avaliação das competências da criança. Ao recorrer ao modelo ASEBA, os técnicos de saúde mental infantil poderão ter acesso a diferentes métodos e instrumentos, obtendo a opinião dos pais (através da CBCL1!-5) e dos educadores de infância (através da CTRF) sobre os comportamentos e competências da criança em diferentes $
contextos, complementando a informação recolhida, através de entrevistas e da observação direta do comportamento da criança. A complementaridade destes instrumentos permite obter informação útil para a complexa tarefa de avaliação e intervenção clínica com crianças nesta faixa etária. Uma avaliação bem estruturada, utilizando instrumentos adequados, facilita uma intervenção promotora de ganhos terapêuticos. Ao utilizar os questionários ASEBA na avaliação de crianças durante o período pré-escolar, os profissionais de saúde mental poderão obter uma classificação padronizada sobre diversos aspetos do funcionamento comportamental, emocional e social da criança de forma simples, eficaz e com baixo custo. Em acréscimo, e ao contrário do que ocorre com muitos questionários padronizados, esta bateria solicita informações detalhadas relativamente à criança, bem como questões abertas dirigidas à avaliação quer das suas características positivas, quer dos aspetos percebidos como mais problemáticos por cada informador. Cada questionário pode ser preenchido em aproximadamente quinze minutos. Este Manual fornece informações diversificadas sobre a bateria ASEBA que incluem dados sobre os resultados obtidos nos diferentes instrumentos e respetivos perfis; como interpretar comparações entre diferentes informadores; as diversas escalas que incluem problemáticas consistentes com as categorias de diagnóstico do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (APA, 2013); orientações para aplicações práticas, bem como, casos que ilustram a aplicação destes questionários em diversos contextos. Os primeiros capítulos destinam-se a auxiliar a aplicação adequada da bateria ASEBA para o período pré-escolar. No primeiro capítulo é feita uma descrição dos questionários que compõem a bateria, ao passo que o segundo capítulo apresenta as diversas escalas da bateria ASEBA para o período pré-escolar. O terceiro capítulo expõe o processo de cotação manual das referidas provas, enquanto o quarto capítulo fornece orientações para aplicações práticas em diversos contextos, como por exemplo, serviços de saúde mental e de desenvolvimento. Para compreensão do modo como foram desenvolvidas as normas e as escalas de cotação da bateria ASEBA para o período pré-escolar, o quinto capítulo apresenta dados da investigação norteamericana e da aferição portuguesa da CBCL 1!-5, LDS e C-TRF. Também são incluídos dados relativos à fidelidade, à validade e ao acordo entre
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informadores. O sexto capítulo incide sobre um caso clínico onde foram aplicados os questionários da bateria ASEBA para o período pré-escolar. Por último, o sétimo capítulo é inteiramente dedicado a questões comummente colocadas sobre os questionários, os perfis e as suas aplicações. Adicionalmente, o leitor interessado em dados de investigação, poderá obter sugestões de novos projetos e linhas orientadoras para a utilização de dados estatísticos de questionários para crianças no período pré-escolar. A consulta ao website www.aseba.org/adm.html possibilita o conhecimento de atualizações periódicas relativas à investigação mundial da bateria ASEBA. Resta-nos referir que as escalas ASEBA podem ser cotadas manualmente, com recurso a perfis de cotação em papel (conforme indicação no capítulo três) ou através do auxílio do software Assessment Data Manager (ADM). Este programa permite gerar perfis (sob a forma de gráficos) sobre a criança, que situam as suas cotações em todas as escalas do instrumento preenchido, em relação à amostra normativa escolhida. O ADM integra normas portuguesas e oferece, em complemento, a possibilidade de cruzamento entre os dados de múltiplos informadores, gerando um índice de correlação cross-informant correlation.
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Capítulo 1 Características da Bateria ASEBA para o Período Pré-Escolar Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) O ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment; Achenbach, 1991) é um sistema abrangente de avaliação, baseado em evidência empírica, que avalia as competências, o funcionamento adaptativo e os problemas comportamentais, emocionais e sociais de crianças, adolescentes e adultos. Trata-se de um sistema amplamente citado na literatura internacional, traduzido em mais de 85 línguas e que se constitui como o sistema de avaliação psicológica mais usado no mundo. Constituem a bateria ASEBA para o período pré-escolar a Child Behavior Checklist for ages 1 !-5 – CBCL1!-5 (Achenbach & Rescorla, 2000, 2014), o Language Development Survey - LDS (Rescorla, 1989, 2014) e a Caregiver Teacher Report Form – C-TRF (Achenbach, 1997, 2014). Desenvolvidos ao longo de décadas de investigação e de experiência prática, os questionários da bateria ASEBA foram elaborados com o intuito de recolher informação sobre as semelhanças e diferenças no funcionamento das crianças em contextos e interações distintas. Por exemplo, uma criança com 2 anos de idade pode comportar-se de forma diferente em casa ou na creche, e ainda, de forma distinta na presença de diferentes adultos como a mãe, o pai, a avó, ou diferentes educadores/cuidadores, no contexto pré-escolar. Para ajudar os profissionais a documentarem quer as semelhanças, quer as diferenças na forma como a criança se comporta na presença de diferentes adultos, a CBCL 1!-5 e a C-TRF podem ser preenchidas por todos os adultos significativos que interagem com a criança. Tal como será descrito no terceiro capítulo, os perfis obtidos através da cotação de cada questionário podem ser comparados para identificação de semelhanças e de diferenças entre as respostas dos informadores. Estas comparações permitem aos profissionais identificarem consistências no funcionamento da criança em diferentes situações e interações, bem como discrepâncias que podem revelar efeitos idiossincráticos ou perceções distintas das interações entre a criança e o informador. Os resultados podem
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ser utilizados para identificar áreas de funcionamento relativamente às quais a criança necessite de ajuda, permitindo planear uma intervenção apropriada. De seguida, são apresentados os questionários da bateria ASEBA para o período pré-escolar (CBCL 1!-5, LDS e C-TRF). Questionário de Comportamento da Criança para idades entre 1
! e
5 anos
(Child Behavior Checklist for Ages 1 !-5 - CBCL 1 ! - 5)
A CBCL 1!-5 é um questionário composto por 99 itens com questões estruturadas e 3 questões abertas que permite conhecer a perceção dos pais ou outros informadores que convivam com a criança em contexto familiar, sobre os seus comportamentos, problemas e competências. Os itens que integram o questionário descrevem tipos específicos de problemas comportamentais, emocionais e sociais que caracterizam crianças que se encontram no período pré-escolar e são pontuados em escalas de síndromes e em escalas orientadas pelo DSM (APA, 2013), que serão descritas no segundo capítulo deste Manual. As questões abertas solicitam informação sobre doenças, dificuldades e sobre o que mais preocupa o informador em relação àquela criança, bem como sobre o que melhor a descreve. O preenchimento da CBCL 1!-5, a ser preferencialmente realizado por ambos os pais/cuidadores da criança de forma independente, inclui informação demográfica sobre a criança, bem como a identificação do informador e dados sobre a sua relação com a criança (por exemplo, mãe, pai, pais adotivos ou outro tipo de relacionamento). A informação sobre a profissão dos informadores possibilita que o profissional identifique o nível socioeconómico da família. Se nenhum dos dois está disponível, o preenchimento deve ser efetuado por um adulto que conheça bem a criança, como os avós, um parente ou os pais adotivos. A razão pela qual é importante que ambos os pais, ou os seus representantes, preencham o questionário pode ser explicada da seguinte forma: Gostaríamos que cada um de vocês preenchesse o questionário, de forma individual, descrevendo o comportamento do vosso filho. Por vezes, os pais diferem na forma como veem os filhos, por isso não se preocupe se o relato do seu companheiro não evidenciar exatamente os mesmos comportamentos que o seu. Deve preencher o questionário descrevendo o modo como vê o seu filho .
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Ao informador, é solicitado que classifique os 99 itens, relativamente aos dois últimos meses, de acordo com uma escala de Likert de três pontos: 0 se a afirmação não for verdadeira, 1 se a afirmação for de alguma forma ou algumas vezes verdadeira e 2 se a afirmação for muito verdadeira ou frequentemente verdadeira. Em vários itens são solicitadas descrições dos problemas referidos. Adicionalmente, o item 100 requer que o informador escreva sobre outros problemas que não tenham sido previamente listados. Ao preencher a CBCL 1!-5, o informador não fornece apenas uma classificação passível de ser enquadrada numa escala, mas proporciona também uma descrição específica da criança que está a ser avaliada, devendo, pois, este questionário ser preenchido individualmente. Esta informação descritiva permite que os profissionais acedam a uma imagem da criança de acordo com as palavras do informador. Os técnicos podem recorrer à informação recolhida através da CBCL 1!-5 no momento da entrevista aos pais da criança ou a outros adultos significativos, por exemplo, clarificando alguns itens assinalados. Para informadores com baixas competências de leitura ou que, por outros motivos, sejam incapazes de preencher o questionário CBCL 1 !-5 autonomamente, o seguinte procedimento é recomendado: o profissional entrega uma cópia do questionário ao informador, tendo consigo uma segunda cópia e explicando: Vou ler-lhe as perguntas deste questionário em voz alta e anotar as suas respostas . Para informadores que não conseguem ler fluentemente, este procedimento evita erros, garantindo a uniformização do processo relativamente aos informadores que completem o questionário de forma independente. A Figura 1.1 apresenta um exemplo de uma CBCL 1 !-5 preenchida.
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Figura 1.1. !"#$%&' )# *$+ CBCL 1!-5 preenchida.
Questionário de Desenvolvimento da Linguagem (Language Development Survey - LDS)
Os atrasos na aquisição de competências de linguagem constituem uma preocupação comum no que concerne ao desenvolvimento de crianças pequenas. Estes atrasos podem interferir no funcionamento das crianças, gerando problemas comportamentais e emocionais. De modo semelhante, a sintomatologia psicopatológica pode interferir no desenvolvimento da linguagem, como ocorre nas perturbações que incluem dificuldades de comunicação (e.g., perturbações globais do desenvolvimento). Como consequência destas problemáticas, as crianças poderão apresentar dificuldades nas relações com os pares, assim como na responsividade às expectativas dos adultos, dificultando o seu desenvolvimento emocional e social. '*
A avaliação de competências linguísticas de crianças com menos de três anos é frequentemente difícil, uma vez que é natural que se mostrem um pouco tímidas com estranhos ou resistam a testes estruturados, especialmente no caso de crianças com problemas comportamentais e emocionais. Mesmo quando a aplicação destes testes tem sucesso, apenas uma pequena parte das competências linguísticas da criança é avaliada. Como consequência, as informações fornecidas pelos pais sobre a linguagem habitual da criança são fundamentais para uma melhor avaliação do seu desenvolvimento linguístico. No sentido de maximizar o valor do relato dos pais, é necessário, e extremamente vantajoso, recorrer a instrumentos padronizados que permitam obter informações que possam ser comparadas diretamente com dados de amostras normativas. O LDS integra-se na CBCL 1!-5 facilitando a obtenção de informação por parte dos pais sobre a linguagem da criança. Este questionário deve ser preenchido pelos pais de todas as crianças com menos de três anos, assim como pelos pais de crianças com mais de três anos em relação às quais se suspeite de algum atraso do desenvolvimento da linguagem. O LDS solicita informações sobre a história do nascimento da criança, a ocorrência de infeções auditivas e a existência de problemas linguísticos na família, aspetos que podem estar relacionados com atrasos no desenvolvimento da linguagem. É ainda pedido que os informadores indiquem as melhores frases com múltiplas palavras ditas pela criança. Em complemento, encontram-se listadas no LDS 310 palavras que constituem uma amostra das primeiras palavras que a maior parte das crianças aprende e reproduz. É pedido ao informador que faça um círculo em torno das palavras que a criança diz espontaneamente, existindo ainda um espaço para adicionar outras palavras utilizadas pela criança. A Figura 1.2 apresenta um exemplo de um LDS preenchido.
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Figura 1.2. Exemplo de uma página do Questionário de Desenvolvimento da Linguagem preenchido.
Questionário de Comportamento da Criança para Educadores, Cuidadores e Auxiliares Educativos (Caregiver-Teacher (Caregiver-Teacher Report Form for Ages 1 !-5 - CTRF 1 ! - 5)
O preenchimento da C-TRF deve ser realizado por educadores de infância, professores, auxiliares educativos ou outras pessoas que observem a criança em grupos de pelo menos quatro crianças. Este questionário requer informação demográfica sobre a criança, qual o papel do informador junto da mesma (i.e. educador de infância, auxiliar de educação, etc.), o quão bem a conhece e em que contexto a observa. A C-TRF apresenta muitos itens comuns à CBCL 1!-5, porém, substitui os itens relacionados com o contexto familiar por itens específicos do contexto pré-escolar. À semelhança do que sucede com a CBCL 1!-5, os itens que integram a C-TRF descrevem tipos específicos de problemas comportamentais, emocionais e sociais que caracterizam crianças no período pré-escolar. Este questionário possui 99 itens com questões estruturadas, e refere-se a comportamentos apresentados pela criança nos últimos 2 meses, sendo pontuada numa escala Likert de três pontos: 0 se a afirmação não for
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verdadeira, 1 se a afirmação for de alguma forma ou algumas vezes verdadeira e 2 se a afirmação for muito verdadeira ou frequentemente verdadeira. Além disso, a C-TRF apresenta itens de resposta aberta de modo a encorajar o informador a descrever a criança e a especificar o que de melhor ela tem. A Figura 1.3 apresenta um exemplo de uma C-TRF preenchida. Software de Cotação - Assessment Data Manager (ADM)
Depois de obtidas as respostas dos informadores, estas poderão ser inseridas num software específico, desenvolvido pela equipa de Thomas Achenbach, que converte os resultados em T scores de acordo com análises apropriadas para o sexo e a idade – o Assessment Data Manager (ADM). Este software integra normas portuguesas e poderá ser adquirido separadamente através do Psiquilíbrios Edições – www.psiquilibrios.pt.
Resumo De modo parcimonioso, tanto a CBCL 1!-5 , como a C-TRF, permitem que os profissionais de saúde mental obtenham, de forma rápida, classificações e detalhes descritivos do funcionamento de crianças em relação à população da mesma faixa etária, observados não só pelos pais ou seus substitutos, mas também pelos educadores de infância e auxiliares de educação. A CBCL 1!-5 inclui o Questionário de Desenvolvimento da Linguagem (LDS), com o propósito de identificar crianças com algum comprometimento ao nível do desenvolvimento da linguagem. Para ajudar os utilizadores desta bateria a documentar as diferentes perceções dos adultos que interagem com a criança, cada um dos adultos significativos pode completar a CBCL 1!-5 ou a C-TRF. Os perfis obtidos através de cada questionário podem ser utilizados para identificar semelhanças ou diferenças em problemas assinalados por diferentes informadores. As informações obtidas facilitarão a identificação de áreas problemáticas que necessitem de intervenção, bem como a planificação individualizada da mesma.
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Capítulo 2 Escalas da Bateria ASEBA para o Período Pré-Escolar Neste capítulo, são descritas as escalas dos questionários para o período pré-escolar da bateria ASEBA: CBCL 1!-5, C-TRF e LDS.
Escalas de Síndromes Entende-se por síndrome um conjunto de problemas que tendem a ocorrer em simultâneo. Para determinar quais os itens-problema da bateria ASEBA que têm tendência a ocorrer concomitantemente, realizaram-se análises estatísticas dos questionários CBCL 1!-5 e C-TRF, preenchidos por um número elevado de informadores. Tais análises conduziram à construção da versão original das escalas de síndromes da bateria ASEBA, posteriormente validadas para a população portuguesa. Escalas de Síndromes da CBCL 1 !-5
O perfil de cotação da CBCL 1! -5 identifica sete escalas de síndromes com as seguintes designações: Reatividade Emocional, Ansiedade/Depressão, Queixas Somáticas, Isolamento Social, Problemas de Sono, Problemas de Atenção e Comportamento Agressivo. A denominação atribuída a cada escala resume os tipos de problemas que formam a síndrome. A Tabela 2.1 apresenta, sumariamente, as descrições das escalas de síndromes da CBCL 1! -5 e os respetivos itens-problema. No perfil, abaixo do nome da escala, pode verificar-se a cotação que o informador atribuiu a cada item da escala (0, 1 ou 2). À direita da cotação encontra-se a indicação do número do item da CBCL 1! -5, seguida da designação abreviada do conteúdo do item.
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Tabela 2.1 Descrições das Escalas de Síndromes e dos Itens-Problema da CBCL 1 ! -5 e C-TRF Síndromes
Reatividade Emocional
Ansiedade/Depressão
Queixas Somáticas
Isolamento
Problemas de Sono
Problemas de Atenção
Comportamento Agressivo
Itens-Problema CBCL 1! -5
Descrição Síndrome relativa à intensidade da resposta emocional face a estímulos percebidos como ameaçadores. Associada a diagnósticos categoriais de ansiedade e depressão. A elevação deste fator está associada a uma tendência para a somatização. Relacionada com o isolamento ou mal-estar interpessoal. Surge, frequentemente, em quadros depressivos ou de ansiedade social. Síndrome ligada a problemas de sono. Associada ao diagnóstico categorial de perturbação de hiperatividade e défice da atenção. Representa comportamentos de desafio aberto. Surge associada, entre outras perturbações, à perturbação de oposição.
Internalização Internalização e Externalização Externalização na CBCL 1
Itens Problema C-TRF
21, 46, 51, 79, 82, 21, 46, 82, 83, 92, 83, 92, 97, 99 97, 99
10, 33, 37, 43, 47, 10, 33, 37, 43, 47, 68, 87, 90 68, 87, 90 1, 7, 12, 19, 24, 39, 1, 7, 39, 45, 78, 45, 52, 78, 86, 93 86, 93
2, 4, 23, 62, 67, 70, 2, 4, 12, 19, 23, 71, 98 62, 67, 70, 71, 98
22, 38, 48, 64, 74, 84, 94
5, 6, 56, 59, 95
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5, 6, 24, 48, 51, 56, 59, 64, 95
8, 14, 15, 16, 17, 8, 15, 16, 18, 20, 18, 20, 22, 27, 28, 27, 29, 35, 40, 42, 29, 35, 40, 42, 44, 44, 53, 58, 66, 69, 53, 58, 66, 69, 74, 81, 85, 88, 96 81, 84, 85, 88, 96
!-5
Para além das escalas apresentadas, as síndromes da CBCL 1!-5 são igualmente agrupadas em duas escalas mais amplas: Internalização e Externalização. A Escala de Internalização contempla as quatro síndromes que se encontram do lado esquerdo do perfil, conforme pode ser consultado num perfil manual. Nomeadamente: Reatividade Emocional , , '%
Ansiedade/Depressão , Queixas Somáticas e Isolamento. A internalização engloba problemas que estão essencialmente relacionados com o indivíduo e sintomas de natureza subjetiva, como isolamento social, ansiedade, medos, etc. A segunda escala, que se designa de Externalização , contempla, principalmente, conflitos com outras pessoas e as suas expectativas em relação à criança. Integra as duas síndromes que se encontram do lado direito do perfil manual, em concreto, Problemas de Atenção e Comportamento Agressivo. A escala de Problemas de Sono não se encontra integrada em nenhuma destas escalas. A Tabela 2.2 apresenta as síndromes das escalas de Internalização e de Externalização. Para além das escalas já referidas, é possível calcular um score Total de Problemas , que indica a presença de sintomatologia geral, obtida a partir do somatório dos 99 itens do questionário. Revela-se importante obter informações adicionais de outras fontes antes de concluir sobre a necessidade de intervenção psicoterapêutica com uma criança. Sempre que possível, a CBCL 1! -5 deve ser preenchida por dois ou mais adultos que façam parte da vida da criança, tais como ambos os progenitores, ou um dos progenitores e um outro familiar próximo. Se a criança frequentar a creche ou o jardim de infância, os profissionais devem solicitar a permissão dos pais para o preenchimento da C-TRF pelos educadores de infância ou auxiliares. Tabela 2.2 Síndromes das Escalas de Internalização e Externalização Escala
Internalização
Externalização
Síndromes Reatividade Emocional Ansiedade/Depressão Queixas Somáticas Isolamento Problemas de Atenção Comportamento Agressivo
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Escalas de Síndromes da C-TRF
De modo paralelo ao que ocorre com a informação reportada na CBCL 1!-5, é possível identificar na C-TRF síndromes de problemas. As síndromes que derivam da informação constante da C-TRF são equivalentes (em designação e significado) às obtidas na CBCL 1! -5, com exceção da síndrome Problemas de Sono , que não é aqui contemplada. Na Tabela 2.1 (página 18), apresentam-se os itens-problema relativos a cada escala de síndrome da CTRF. O processo respeitante à identificação das escalas de Internalização e de Externalização na C-TRF é paralelo ao realizado com a CBCL 1 !-5. De modo semelhante ao que acontece com a CBCL 1 !-5, é possível calcular um score Total de Problemas na C-TRF, que indica a presença de sintomatologia geral, obtida a partir do somatório de todos os itens do questionário.
Questionário de Desenvolvimento da Linguagem (LDS) O desenvolvimento da linguagem é uma causa de preocupação comum em pais de crianças pequenas. O Questionário de Desenvolvimento da Linguagem (LDS), administrado na sequência da CBCL 1!-5, prevê duas medidas de desenvolvimento da linguagem infantil: a primeira refere-se ao tamanho médio de frases com múltiplas palavras escritas pelo informador; a segunda medida, que é proveniente da lista de vocabulário, está relacionada com o número de palavras que a criança utiliza de forma espontânea. O LDS recolhe também informações de possíveis fatores de risco para o atraso no desenvolvimento da linguagem, nomeadamente nascimento prematuro, infeções auditivas, o uso de diferentes línguas em contexto familiar e pais que tiveram um processo lento ou tardio de aprendizagem da fala. Os resultados do LDS permitem comparar os resultados das crianças face à amostra normativa, em relação à expressão do vocabulário e a frases com múltiplas palavras. Note-se que até aos 24 meses é esperada uma variação considerável nas palavras aprendidas pelas crianças, pelo que é adequado aguardar, pelo menos, até esta idade antes de se determinar a existência de um atraso significativo na linguagem. )(
Escalas Orientadas pelo DSM-5 Em acréscimo às escalas de síndromes baseadas em análises estatísticas, que permitem conhecer os padrões de coocorrência de diferentes problemas psicológicos, é possível adotar uma perspetiva assente num sistema de diagnóstico formal, sendo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; American Psychiatric Association , 2013), o sistema de diagnóstico mais utilizado atualmente. A investigação tem demonstrado associações significativas entre os critérios de diagnóstico do DSM e os resultados das escalas da bateria ASEBA (Achenbach, Dumenci & Rescorla, 2000; Arend, Lavigne, Rosenbaum, Binns, & Christoffel, 1996; Edelbrock & Costello, 1988; Kasius, Ferdinand, van den Berg, & Verhulst, 1997; Kazdin & Heidish, 1984). Contudo, a força desta associação depende de variados fatores, tais como: a formação e a orientação teórica de quem faz o diagnóstico; a idade da criança que está a ser diagnosticada; os tipos de problemas apresentados pela criança; a informação na qual se baseia o diagnóstico; a forma como os dados são obtidos e relacionados; e as escalas de síndromes utilizadas para realizar o diagnóstico. Ao contrário do que sucede com as síndromes derivadas empiricamente a partir da CBCL 1!-5 e da C-TRF, as categorias de diagnóstico de problemas emocionais/comportamentais não decorrem da avaliação sistematizada de crianças. Contudo, a CBCL 1!-5 e a C-TRF são comummente utilizadas com o intuito de obter informação capaz de sustentar tais diagnósticos. Com a atualização do DSM-5, ocorreram algumas mudanças na designação das categorias de diagnóstico (APA, 2013), sendo que as escalas da bateria ASEBA orientadas pelo DSM para as idades 1 ! -5 anos foram renomeadas segundo a designação do referido manual. A revisão das escalas orientadas pelo DSM para os critérios do DSM-5 foi realizada por especialistas que identificaram os itens da bateria ASEBA como sendo muito consistentes com os critérios deste manual para problemas comportamentais, emocionais, sociais, ou de pensamento. Como resultado, alguns itens foram eliminados nas antigas escalas orientadas para o DSM-IV e outros adicionados.
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A tabela abaixo resume as mudanças que ocorreram nas escalas orientadas pelo DSM, do DSM-IV para o DSM-5, para as idades de 1 ! -5 anos. Tabela 2.3 Alterações nas Escalas Orientadas pelo DSM-IV para o DSM-5 DSM-IV
Problemas Afetivos Problemas de Ansiedade Problemas Globais do Desenvolvimento Desenvolvim ento Problemas de Défice de Atenção/Hiperatividade Problemas de Oposição
DSM-5
Problemas Depressivos Problemas de Ansiedade Problemas do Espectro do Autismo Défice de Atenção e Problemas de Hiperatividade Problemas de Oposição e Desafio
Construção das Escalas Orientadas pelo DSM
Com o intuito de auxiliar os técnicos e investigadores que trabalham com crianças em idade pré-escolar, foram construídas escalas que integram a CBCL 1!-5 e a C-TRF, partindo das categorias do DSM (APA, 2002) que psiquiatras e psicólogos com experiência nesta área consideraram ser bastante consistentes com os itens das escalas. A construção das Escalas Orientadas pelo DSM-5 pode ser consultada no manual de Achenbach, T.M. (2013). Linhas Orientadoras na Utilização das Escalas Orientadas pelo DSM
As escalas orientadas pelo DSM ajudam a relacionar avaliações quantificadas, padronizadas e nomotéticas de problemas emocionais e de comportamento com as categorias do DSM-5 (APA, 2013), de múltiplas formas. Por exemplo, se os perfis obtidos na CBCL 1 !-5 e na C-TRF, através de múltiplos informadores, mostrarem, de forma consistente, que a criança se situa no intervalo clínico ou borderline numa ou mais escalas orientadas pelo DSM como, por exemplo, na escala de Problemas do Espectro do Autismo, um diagnóstico correspondente a esta escala poderá ser equacionado. É evidente que os critérios de sintomas exigidos, a idade de início e a exclusão de outro diagnóstico devem ser ponderados considerando informação adicional. Para distinguir diferentes categorias de Perturbações devem ser consideradas outras informações e avaliados outros fatores. De forma similar, ))
se os perfis apresentarem resultados no intervalo clínico ou borderline para a escala de Problemas de Oposição, tal deverá sugerir uma ponderação do diagnóstico de Oppositional Defiant Disorder , segundo se gundo o DSM-5. Todavia, para determinar um diagnóstico formal desta perturbação, tem de ser avaliado o padrão de persistência do problema durante o período que o DSM-5 identifica como necessário (APA, 2013). Os problemas de comportamento devem, de igual forma, afetar o funcionamento da criança e os critérios de exclusão deverão estar cumpridos. Resultados Elevados em Múltiplas Escalas
Algumas crianças poderão exibir resultados altos apenas numa das escalas orientadas pelo DSM, enquanto outras poderão apresentar múltiplas escalas com resultados elevados. Quando são várias as escalas a registar valores superiores à média, podem ser equacionados múltiplos diagnósticos, i.e., a comorbilidade com outras perturbações. Os perfis determinados quantitativamente permitem uma visão mais clara de relações entre diferentes tipos de problemas, de acordo com as cinco escalas propostas. Ainda que se espere a existência de comorbilidade entre algumas perturbações, os perfis podem evidenciar comorbilidades menos expectáveis. Neste caso, a informação recolhida através dos pais ou outros informadores e sobre o contexto envolvente deverá explicar a elevação destas escalas. Poderão também ser comparados os padrões de resultados das diferentes escalas orientadas pelo DSM (APA, 2013), com os padrões das escalas empiricamente suportadas da CBCL 1!-5 e da C-TRF. A título ilustrativo, podemos encontrar resultados de uma CBCL 1!-5 que se inserem no intervalo clínico nas escalas Problemas de Oposição e Problemas de Ansiedade (orientadas pelo DSM), e também nas escalas Problemas de Sono e Queixas Somáticas (escalas empiricamente suportadas). Caso seja necessário fazer um diagnóstico de acordo com o DSM este padrão sugere a determinação dos critérios preenchidos pela criança em cada uma destas áreas assinaladas como problemáticas. Contudo, ainda que a criança possa não preencher os critérios para um ou mais diagnósticos do DSM, os resultados elevados nas duas escalas orientadas pelo DSM e nas duas escalas sustentadas empiricamente
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remetem para a necessidade de clarificar estes resultados com os informadores e da criança receber ajuda especializada nessas áreas. Diferenças entre Informadores nos Resultados das Escalas
Caso sejam encontradas divergências significativas entre os diferentes informadores, o utilizador deve considerar, entre outras possibilidades, variações situacionais em relação aos problemas identificados. Por exemplo, podemos encontrar um perfil de respostas da mãe que situa uma criança no intervalo clínico em duas escalas orientadas pelo DSM-5 (APA, 2013), porém, os perfis da educadora situam a criança no intervalo clínico em outras escalas. Neste caso, os informadores divergem entre si, valorizando diferentes comportamentos, de acordo com o contexto em que contactam com a criança. Os perfis obtidos sugerem a necessidade de se determinar o quadro psicopatológico no qual a criança preenche os critérios para uma perturbação. Independentemente do facto da criança preencher os critérios para uma ou mais perturbações, a presença de resultados no intervalo clínico nas várias escalas indica que os problemas em causa foram observados naquela criança cerca de 97% mais do que na população geral.
Severidade dos Problemas Identificados nas Escalas Orientadas pelo DSM
Uma vez que as escalas orientadas pelo DSM são obtidas quantitativamente, estas podem ser utilizadas para avaliar o grau de severidade dos problemas. Em acréscimo, a comparação dos resultados iniciais com os resultados obtidos após a intervenção, pode ajudar a determinar se houve progressos nos problemas relacionados com as categorias do DSM, ainda que a criança possa continuar a preencher os critérios indicados no referido manual para um dado diagnóstico. A quantificação dos resultados destas escalas facilita, igualmente, a investigação e as análises estatísticas.
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Resumo As informações veiculadas pelos pais e educadores de infância (ou outros significativos) na CBCL 1!-5 e C-TRF permite a avaliação dos comportamentos discretos da criança em escalas de síndromes, que congregam problemas que tendem a ocorrer de forma concomitante que, por sua vez, se associam em escalas de Internalização e Externalização, viabilizando uma avaliação diferenciada da criança. Adicionalmente, para auxiliar os terapeutas e os investigadores que trabalham com crianças em idade pré-escolar, foram construídas escalas para cotação da CBCL 1!-5 e da C-TRF, com base em itens que experientes profissionais de saúde mental consideraram ser bastante consistentes com as categorias de diagnóstico do DSM (APA, 2013). Partindo da reflexão sobre as sobreposições entre os critérios de diagnóstico e da classificação dos itens para as diferentes categorias do DSM (APA, 2013), foram desenvolvidas cinco escalas. É importante ter sempre presente a ideia de que um determinado resultado numa das escalas orientadas pelo DSM, não corresponde, necessariamente, a um diagnóstico categorial, de acordo com esse manual. É natural que os pais se preocupem com o desenvolvimento da linguagem dos seus filhos. O LDS é um questionário que pode auxiliar na identificação desse tipo de problemas. Os resultados do LDS permitem comparar os resultados das crianças face à amostra normativa, em relação à expressão do vocabulário e a frases com múltiplas palavras.
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Capítulo 3 Cotação da CBCL 1 ! -5, -5, da C-TRF e do LDS No sentido de facilitar a identificação de dificuldades específicas de uma criança, os resultados associados à classificação de cada problema são exibidos num perfil. Este capítulo contém instruções para a construção manual do perfil a partir dos questionários para o período pré-escolar - CBCL1 !-5 e C-TRF preenchidos pelos informadores1. Sugerimos que a leitura deste capítulo seja acompanhada de um perfil manual.
Cotação da CBCL 1 ! -5 -5 A Figura 3.1. apresenta um perfil cotado manualmente, de uma CBCL 1 !-5 preenchida pelo pai do João. Para cada item-problema, regista-se o valor 0, 1 ou 2 correspondente a cada resposta, no espaço apropriado junto do item, no formulário do perfil. Por exemplo, se o progenitor cotou 1 no item 21, assinala-se esse valor no espaço correspondente. Se o informador assinalou dois valores para o mesmo item, regista-se o valor 1 junto do item no perfil. Os comentários do informador deverão ser utilizados para decidir se os itens serão, ou não, cotados, considerando os seguintes parâmetros: 1. Para cada problema reportado pelo informador, apenas deverá ser cotado o item que, de modo mais específico, descreve o problema. Se os comentários do informador consideram o item 100 para classificar um problema que se encontra identificado num outro local, regista-se apenas o item mais específico. 2. Para itens em que o informador assinalou “costumava fazer isto”, usase a mesma cotação do informador, exceto, quando a informação se reportar claramente a um período anterior a 2 meses, especificado nas instruções. '
Não cotar as escalas de problemas se, excluindo o item 100, faltarem dados em mais de 8 itens.
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3. Em caso de dúvida, utiliza-se a cotação indicada pelo informador, com exceção dos seguintes itens: Item 31 , Come ou bebe algo que não seja comida – cotação 0 para doces ou para comida não nutritiva. Item 46, Tem movimentos nervosos – se “não consegue estar sentado”, ou outra informação que se enquadre inteiramente no item 6 for aqui assinalada, cotar apenas o item 6. Item 57, Problemas com os olhos – cotação 0 para “usa óculos”, “vê mal ao perto” ou para outros problemas visuais de origem física. Item 80, Comportamento estranho – se o descrito pelo informador se encontrar especificamente contemplado num outro item, deverá cotarse apenas o item que melhor descrever o problema. Item 100, Problemas adicionais – cotar apenas quando o problema não se encontre especificamente descrito num outro item; se o informador registar mais do que um problema, deverá considerar-se apenas o de valor mais elevado, para a cotação do Total de Problemas (e.g., se a um dos problemas listados no item 100 for atribuído o valor 2, deverá adicionar-se 2 à cotação do Total de Problemas; se a cotação mais elevada no item 100 for 1, adiciona-se 1 à cotação total). Os itens de resposta aberta que seguem o item 100 são clinicamente relevantes, porém não deverão ser cotados. A título ilustrativo, atente-se ao primeiro item da escala de Reatividade Emocional (a escala que aparece mais à esquerda no perfil apresentado na Figura 3.1.), que tem como resultado “2”. Na CBCL 1 !-5, este item corresponde ao número 21. A versão abreviada do item é Mudança Rotina , e a versão integral Fica perturbado por qualquer mudança na rotina . O resultado total para cada escala é calculado pela soma dos resultados individuais de 1 ou 2 para todos os itens que a compõem. Na figura exemplo, pode verificar-se na escala de Reatividade Emocional que cinco itens receberam a cotação de 0, dois itens receberam a cotação de 1 e dois itens a cotação de 2, sendo o resultado total da escala de 6. Para comparar o referido resultado com os dados obtidos em amostras normativas de crianças, circunda-se o 6 na coluna de números acima do título da escala, no gráfico. Ao observar o lado esquerdo do gráfico apresentado, verifica-se que a criança se situa no percentil 93 na escala de
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Reatividade Emocional da amostra normativa. Isto significa que 93% das crianças que constituem aquela amostra (i.e., crianças que não foram referenciadas para serviços de saúde mental nos últimos 12 meses) obtêm resultados iguais ou inferiores aos desta criança. Ao obter a pontuação total para cada escala, e ao circundar essa mesma pontuação na coluna de números do gráfico apresentado, é possível observar como a criança se posiciona relativamente à amostra normativa em cada escala. Ao unir as pontuações obtidas em cada uma das escalas com uma linha, obtém-se um perfil das escalas de síndrome ou orientadas pelo DSM, que destaca as escalas em que a pontuação da criança é pautada por pontuações baixas, intermédias ou elevadas. Os percentis calculados com base na amostra normativa podem ser lidos a partir do lado esquerdo do gráfico e os valores T a partir do lado direito. As linhas a tracejado no perfil delimitam o intervalo borderline, que se situa entre o percentil 93 e 97 para uma amostra normativa de crianças não referenciadas. Do ponto de vista da interpretação, os resultados que pontuam dentro do intervalo borderline são suficientemente altos, devendo ser alvo de preocupação, contudo, não se desviam tão significativamente como as pontuações que estão acima do tracejado superior. Os resultados que se encontram acima desta linha (i.e., acima do percentil 97 da amostra normativa) indicam que a pessoa que completou a CLCB 1! -5 reportou um número suficiente de problemas para serem considerados clinicamente relevantes. Os resultados abaixo da linha tracejada inferior encontram-se dentro do intervalo de valores normativos. Como é visível na Figura 3.1., as avaliações da criança em questão apresentam-se estruturadas do seguinte modo: pontuações situadas no intervalo borderline relativamente à subescala Reatividade Emocional e Comportamento Agressivo; no intervalo clínico, quanto aos indicadores de Ansiedade e Depressão, e dentro dos limites normativos no que concerne às escalas Queixas somáticas , Isolamento, Problemas de sono e Problemas de atenção. No lado direito do perfil encontram-se os valores T relativos a cada síndrome. Os valores T são resultados padronizados que possuem um significado semelhante para cada escala, ainda que as distribuições dos
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valores brutos variem entre escalas. Por exemplo, relativamente à criança avaliada, o valor bruto na subescala Reatividade Emocional foi de 6, enquanto na subescala Comportamento Agressivo foi de 21. No entanto, é possível constatar que, apesar desta diferença, ambos os resultados brutos, embora muito diferentes, apresentam um valor T equivalente equivalente a 65. Os perfis são entendidos como descrições padronizadas do comportamento, sob o ponto de vista de quem preenche o questionário, comparados com relatos de outros informadores. As cotações do perfil nunca devem ser usadas para fazer julgamentos clínicos de forma isolada sobre a criança e/ou sobre o informador. As cotações devem sempre ser comparadas com outros dados, como, por exemplo, a entrevista, para permitir uma caracterização da criança.
Figura 3.1. Exemplo de um perfil da CBCL 1! -5 preenchido.
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Internalização, Externalização e Total de Problemas
A cotação da escala de Internalização é facilmente calculada através da soma dos resultados das quatro síndromes que a compõem, tal como é apresentado abaixo do título “cálculos”, no lado direito do perfil. Do mesmo modo, os resultados da escala de Externalização são obtidos somando os resultados das duas síndromes que se inserem neste mesmo grupo. Os resultados T para as cotações dos grupos de Internalização e Externalização encontram-se referenciados no quadro à direita do título “cálculos”. “cálculos” . Os resultados T indicam quão elevados são os valores de Internalização e Externalização, numa escala semelhante à escala das cotações T para cada uma das síndromes. Por exemplo, um resultado T de 70 para Internalização corresponde ao percentil 98, o mesmo se verificando para as escalas de síndrome e de Externalização. Ao observar os resultados T, de Internalização e Externalização, é possível compreender se os problemas da criança tendem a concentrar-se num dos grupos, em ambos, ou em nenhum dos dois. As linhas sombreadas a azul no quadro dos resultados T, à direita do perfil, indicam os valores borderline para os grupos de síndromes de Internalização e de Externalização, que se situam num intervalo de resultados T entre 60 a 63 (percentil 83 a percentil 90). Estes limites apresentam valores mais baixos do que os que se verificam no intervalo borderline de cada uma das síndromes, uma vez que as escalas de Internalização e Externalização englobam um maior e mais diversificado conjunto de problemas. Resultados T acima de 63 encontram-se no intervalo clínico. Dado que os problemas contemplados por cada uma das escalas de síndromes são menos numerosos e diversos do que aqueles presentes nas escalas de Internalização e de Externalização , as escalas garantem pontos de corte para os intervalos borderline e clínicos mais elevados, do que os verificados nas escalas de Internalização e de Externalização. A cotação do Total de Problemas envolve a soma dos resultados 0, 1 e 2 nos 99 itens de problemas específicos da CBCL 1 ! - 5, e a soma da pontuação mais elevada (1 ou 2), correspondente a quaisquer problemas que o informador possa referir no item 100 (item de resposta aberta). O item 100 permite referir e cotar até mais três problemas que não constem nos restantes 99 itens. Mesmo que o informador indique até três problemas adicionais, apenas uma pontuação de 1 ou de 2 deverá ser incluída na cotação do Total de
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Problemas , de modo a limitar o impacto dos problemas idiossincráticos nos resultados totais da criança. Assim, o resultado da escala Total de Problemas pode variar entre 0 (se a todos os itens for atribuída a pontuação 0), e 200 (se a todos o itens for atribuída a pontuação 2). No perfil, a pontuação do Total de Problemas é facilmente calculada pela soma dos resultados obtidos nas escalas de Internalização , Externalização , Outros Problemas e Problemas de Sono (Escala V) , que não estão associados a qualquer uma destas síndromes. Os resultados T para para as cotações do Total de Problemas , encontram-se à direita de “Cálculos” com os resultados T de Internalização e de Externalização. Tal como acontece com as escalas de Internalização e de Externalização , o intervalo borderline para a escala do Total de de 60 a 63 (percentil de 83 a 90), e o Problemas varia entre uma pontuação T de intervalo clínico corresponde a valores T superiores a 63. Estes valores são inferiores aos intervalos clínico e borderline para as síndromes, uma vez que o resultado da escala do Total de Problemas abrange mais itens do que os contemplados nas síndromes. Em termos práticos, a cotação das escalas de Internalização , Externalização e Total de Problemas deverá ser realizada do seguinte modo: No perfil das escalas de síndromes, do lado direito, encontra-se uma coluna intitulada Cálculos. Nesta coluna, registam-se os resultados brutos obtidos para cada uma das escalas de síndrome e para Outros Problemas , do seguinte modo: Internalização 1. (a) Inscreve-se, no espaço apropriado, o valor das escalas de síndromes correspondentes (I, II, III e IV). No exemplo da Figura 3.1. os valores são: 6,10,4 e 2. (b) Regista-se o valor da sua soma no espaço denominado Internal. No exemplo da Figura 3.1., é 22. Externalização 1. (a) Inscreve-se, no espaço apropriado, o valor das escalas de síndromes correspondentes (VI e VII). No exemplo da Figura 3.1 os valores são: 4 e 21.
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(b) Regista-se o valor da sua soma no espaço denominado External. No exemplo, o valor é 25. OUTROS PROBLEMAS 1. (a) Assinala-se, no espaço denominado “Outros Problemas”, o valor total para Outros Problemas e o valor para a escala de síndrome Problemas de Sono (Escala V). Na Figura 3.1, encontramos os valores 8 e 5. Total de Problemas (b) Somam-se as cotações obtidas em Internal , , External , , Outros Problemas e Problemas de Sono e regista-se o valor dessa soma no espaço referente ao Total de Problemas (Total Prob). Na Figura 3.1., encontramos o valor 60. Os valores T das escalas de Internalização , de Externalização e de Total de Problemas , definem-se do seguinte modo: 1. Atente-se para as colunas que se encontram no quadro do lado direito do perfil. 2. Na coluna de Internalização, circunda-se o resultado bruto, que corresponde ao valor registado em Internal. 3. No lado direito da coluna de Internalização, assinala-se o resultado T que corresponde ao resultado bruto de internalização anteriormente obtido. 4. Inscreve-se esse valor T no no espaço denominado T, à direita de Internal, em “Cálculos”. 5. Para o cálculo dos valores T , relativamente a problemas de Externalização e Total de Problemas , repetem-se os procedimentos descritos para os problemas de Internalização. Registam-se os valores T obtidos para Externalização e Total de Problemas , nos espaços apropriados. 2
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Os dados referentes aos valores T não são apresentados neste manual, estando disponíveis nos perfis de cotação. *)
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Escalas Orientadas pelo DSM .
Tal como acontece nas escalas empiricamente derivadas da bateria ASEBA (Achenbach & Rescorla, 2000, 2001), as escalas orientadas pelo DSM (APA, 2013) são cotadas somando os resultados (0, 1 ou 2) assinalados em cada item pelo informador que preencheu o questionário. Após a soma destes valores, obtém-se o resultado total de cada escala, que deve ser assinalado com um círculo no número correspondente da coluna de resultados, podendo desenhar-se uma linha ligando todos os números assinalados. O perfil obtido permite observar facilmente como a criança se situa em cada escala orientada pelo DSM, por comparação a uma amostra normativa de crianças. Os perfis das escalas orientadas pelo DSM assumem pontos de corte que demarcam um resultado borderline entre o percentil 93 e o percentil 97. Os percentis para os resultados das escalas podem ser lidos a partir do lado esquerdo do gráfico, enquanto que os valores T podem ser lidos no lado direito do gráfico. Os percentis e os valores T , assim como as linhas que demarcam o limite borderline , ajudam a determinar o grau em que os resultados das crianças se desviam face à norma dos seus pares, em cada uma das escalas. Os profissionais de saúde mental devem ter presente que um resultado numa escala orientada pelo DSM não equivale necessariamente à existência de um diagnóstico segundo o DSM. Tal facto prende-se com os seguintes motivos: 1) Os questionários ASEBA oferecem descrições do funcionamento da criança que refletem padrões de coocorrência entre sintomas distintos. Assim, a informação obtida não corresponde a um diagnóstico formal do DSM. 2) Os itens das escalas não correspondem, com exatidão, aos critérios de diagnóstico do DSM. 3) O resultado dos itens reflete a avaliação do informador, quanto à manifestação dos problemas ao longo dos 2 últimos meses. Contudo, as pontuações não incluem critérios quanto à idade de
A possibilidade de cotação e obtenção do perfil das escalas orientadas pelo DSM é apenas disponibilizada no software ADM. 3
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início ou duração do problema, aspetos necessários para a definição de alguns diagnósticos do DSM. 4) Os resultados de cada item são somados para obter um resultado total para cada escala. Por oposição, cada critério do DSM, deve ser avaliado com base na sua presença ou ausência, sendo, o seu número, determinante para a atribuição de diagnóstico. O perfil obtido através de uma linha traçada entre as pontuações obtidas em cada uma das escalas indica o resultado obtido pela criança em cada escala orientada pelo DSM, por comparação a uma amostra normativa de crianças da mesma idade e género, classificadas de acordo com o mesmo tipo de observador (pais, representantes legais ou educadores). Pelo contrário, os critérios para atribuição de um diagnóstico do DSM, são os mesmos para crianças de ambos os géneros, de diferentes idades e independentemente da fonte de dados. Nos perfis cotados manualmente, os resultados de dois ou mais informadores podem ser comparados traçando linhas com cores diferentes que mostrem as pontuações de cada informador. Por exemplo, se o pai e a avó da criança tiverem preenchido a CBCL 1!-5, as linhas que representam as pontuações destes informadores obtidas nas escalas podem ser desenhadas sobre o perfil que apresenta os resultados apontados pela mãe, permitindo a sua comparação. Muito rapidamente, pode verificar-se até que ponto cada um destes informadores difere de forma significativa no modo como avalia a criança em cada escala.
Cotação da C-TRF A C-TRF apresenta seis escalas de síndromes, que são as mesmas da CBCL1! -5, exceto a escala Problemas de Sono , que não é pontuada neste questionário. Como sucede no perfil da CBCL1!-5, o perfil da C-TRF exibe a pontuação 0, 1 ou 2 atribuída pelo informador a cada item. As pontuações dos itens de cada escala são somadas, sendo obtido o resultado total das diferentes escalas. No gráfico, circunda-se o número correspondente a cada uma dessas escalas e desenha-se uma linha que liga os valores assinalados
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para formar o perfil. Na C-TRF, deverá ter-se em atenção que o resultado seja registado na coluna apropriada conforme o género da criança. Atendendo ao lado esquerdo do gráfico, pode identificar-se o percentil correspondente a cada um dos resultados de cada escala. As linhas tracejadas no perfil indicam o intervalo de valores borderline , que se encontra compreendido entre os percentis 93 e o 97 (resultado T de 65 a 69). Para obter a cotação bruta de cada escala, somam-se os valores 1 e 2 considerados na respetiva escala. A secção Outros Problemas não forma uma escala; porém o seu valor deverá ser adicionado para o cálculo da cotação da escala Total de Problemas , conforme descrito acima. Os itens da C-TRF são igualmente passíveis de serem cotados de acordo com as escalas orientadas pelo DSM. As versões das escalas orientadas pelo DSM, na CBCL 1 !-5 e na C-TRF, diferem em relação a alguns itens, já que alguns dos itens classificados como muito consistentes não possuem itens homólogos nos dois questionários. Por exemplo, o item 51 da C-TRF (“irrequieto”) integra-se na escala Problemas de Hiperatividade/Défice de Atenção , mas tal não acontece na CBCL 1 !-5, uma vez que o referido item não faz parte deste questionário. O perfil da C-TRF nas escalas orientadas pelo DSM permite comparar o resultado da criança atribuído pelos seus professores/educadores, com os resultados obtidos junto de uma amostra normativa.
Cotação do Questionário do Desenvolvimento da Linguagem (LDS) A figura 3.2 apresenta a pontuação obtida por uma criança no LDS. No lado esquerdo da figura, encontram-se as instruções para o cálculo do tamanho médio das frases utilizadas pela criança e reportadas pelo informador. No item 2, os primeiros cinco quadrados têm os números 3, 3, 2, 2 e 4. Estes números indicam que a mãe da criança registou duas frases de três palavras, duas frases de duas palavras e uma frase de quatro palavras. A soma de 3+3+2+2+4 = 14 está escrita na caixa à direita do sinal “=”. Para obter o tamanho médio das frases da criança, o número 14 é dividido por 5, i.e., o número de frases que foram registadas pelo informador: 14/5 = 2.80; este valor é então inscrito no quadrado do item 3. Na tabela, no lado inferior esquerdo da figura, os números 2.76 – 3.00 estão circundados para indicar onde se situa a pontuação da criança (2.80) para o intervalo de idades de 24-29
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meses. Ao analisar o lado esquerdo ou direito da tabela, é possível observar que a pontuação desta criança se encontra no percentil 40. Os resultados do percentil # 20º indicam atraso no desenvolvimento frásico. No lado direito do perfil encontram-se as instruções para cotar o vocabulário da criança. O número de palavras que a criança diz espontaneamente indicado pelos pais deve ser escrito no quadrado do item 2 (por exemplo, 110). Na tabela do lado inferior direito do perfil, os números compreendidos entre 108 e 155, deverão ser assinalados indicando onde se situa a pontuação da criança, tendo em conta o género e a idade da criança (24 a 29 meses). Observando o lado direito ou esquerdo da tabela, constatamos que os resultados da criança se situam no percentil 35.
Resumo As síndromes de problemas que ocorrem concomitantemente são derivadas de análises estatísticas dos questionários CBCL1 ! -5 e CTRF que foram preenchidos por um número elevado de pais e educadores de crianças. Perfis manuais e informatizados indicam os resultados da criança em cada síndrome, em relação a valores de amostras normativas de pares. As instruções de cotação manual das escalas de Síndromes , de Internalização , de Externalização e de Total de Problemas , bem como as escalas orientadas pelo DSM, foram apresentadas, ilustrando-se esta tarefa com perfis cotados manualmente. Este capítulo apresentou ainda as instruções de cotação manual do Questionário de Desenvolvimento da Linguagem (LDS), permitindo identificar problemas no desenvolvimento frásico e de vocabulário, a partir da comparação com normas da população geral.
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Figura 3.2. Perfil com a pontuação obtida por uma criança no LDS
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Capítulo 4 Aplicações Práticas da Bateria ASEBA em Idade Pré-Escolar Os questionários ASEBA foram desenhados tendo como propósito o seu uso em contexto prático e de investigação. Este capítulo contempla um conjunto de aplicações práticas da bateria ASEBA. Uma primeira razão para o desenvolvimento da bateria ASEBA prendeu-se com a vontade de proporcionar uma avaliação mais diferenciada do modo de funcionamento da criança. Os perfis obtidos através da cotação dos questionários revelam as áreas em que os problemas relatados podem ser classificados como normativos, borderline ou clínicos. Com estas informações, baseadas nos problemas reportados por cada um dos informadores, o profissional poderá complementar o conhecimento prévio de algumas características da criança e do problema, obtido através de entrevista aos pais ou outros cuidadores e planear uma intervenção adequada. A prática responsável requer que os profissionais estejam constantemente atualizados face a diferentes tipos de evidências. Os perfis da bateria ASEBA facilitam este processo, permitindo que o profissional compare as descrições de uma criança realizadas pelos informadores, com a informação proveniente de amostras normativas e com o seu próprio parecer sobre o caso. Com estes perfis, também se torna mais fácil a comparação de descrições de uma criança em diferentes momentos temporais, tais como na avaliação inicial, após a intervenção e em fase de follow-up. Neste capítulo apresentam-se as aplicações práticas da bateria ASEBA para o período pré-escolar nos seguintes contextos: a) serviços de saúde mental e de desenvolvimento, como por exemplo, centros comunitários de saúde mental ou clínicas privadas; b) contextos educativos, nomeadamente educação infantil, creches e jardins de infância; c) contextos médicos, como a medicina pediátrica e familiar; d) contextos de serviço de intervenção social, como, por exemplo, serviços de proteção à criança, adoção e assistência social; e, e) contextos forenses, como aqueles relacionados com a regulação do poder parental.
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Uso Frequente da Bateria ASEBA Os questionários que constituem a bateria ASEBA são particularmente úteis quando utilizados enquanto rotina de avaliação, nomeadamente em contextos de saúde mental, educativos, médicos e em avaliações de crianças pelos serviços de apoio à família. As normas da bateria ASEBA fornecem parâmetros padronizados com os quais se pode comparar a informação obtida para cada criança. Ao aplicar os questionários da bateria ASEBA de modo regular, os profissionais obtêm orientações específicas para a avaliação e intervenção das crianças que acompanham, além de uma linha de base para avaliar mudanças ocorridas no funcionamento da criança ao longo do tempo. A figura 4.1. ilustra uma sequência típica do uso dos questionários da bateria ASEBA.
Figura 4.1. Sequência ilustrativa para a utilização dos questionários ASEBA
Obter Relatórios de Múltiplos Informadores É natural que as diferentes pessoas que convivem com uma criança tenham opiniões diferentes sobre a forma como a definem. Isto acontece, sobretudo, porque é comum que a criança se comporte de modo distinto em diferentes contextos, ou em função da relação que tem com as diferentes pessoas com quem está a interagir. Depois de aceder aos perfis da bateria ASEBA, o profissional poderá fazer comparações sistematizadas entre os
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diferentes informadores de uma forma simples e direta, observando ainda acordos e desacordos que podem constituir-se como cruciais para o planeamento de intervenções eficazes. Assim, a obtenção de múltiplas perspetivas sobre o funcionamento da criança a ser avaliada poderá ser uma vantagem para a orientação do trabalho do clínico.
Utilização dos Dados da Bateria ASEBA para a Orientação de Entrevistas Os dados provenientes da aplicação dos questionários da bateria ASEBA proporcionam ótimos pontos de partida para os profissionais que entrevistam pais, professores e/ou outros cuidadores da criança, pois permitem conhecer previamente as áreas que preocupam estes informadores e, posteriormente, explorar a informação facultada pelas diferentes fontes. O tempo utilizado na entrevista para a obtenção de dados descritivos pode ser reduzido se os profissionais recorrerem aos resultados dos questionários para explorar as principais preocupações relativamente à criança, os seus pontos fortes e os da sua família, constituindo-se também como útil no processo de construção da aliança terapêutica. Quando os entrevistados evidenciam diferentes pontos de vista, os profissionais podem recorrer aos perfis da bateria ASEBA para documentar a natureza e a dimensão dim ensão de tais diferenças. diferenças . Entrevista com os Pais com Recurso à Bateria ASEBA Numa primeira entrevista com os pais, poderá ser importante que a CBCL 1!-5 já esteja preenchida e, se possível, os resultados dos perfis calculados, funcionando como ponto de partida para a avaliação. O profissional pode começar por perguntar aos pais se eles têm alguma dúvida relativamente ao preenchimento da CBCL 1!-5, constituindo-se este momento como uma oportunidade para clarificar alguns aspetos e para encorajar os pais a falarem abertamente sobre a sua compreensão dos itens, bem como sobre as suas respostas. O profissional pode ainda aproveitar a oportunidade para clarificar com os pais as razões pelas quais alguns itens foram cotados com 1 ou 2, especialmente os itens que requeiram descrições tais como: 24. Não come bem; 46. Tem movimentos nervosos ou tiques; 65. Resiste em deixar as fraldas (usar sanita/penico) ; 76. Tem problemas de linguagem/fala; 80. Tem comportamentos estranhos; e 92. Aborrece-se com novas situações ou pessoas.
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Uso da Bateria ASEBA no Processo de Diagnóstico Os profissionais necessitam, frequentemente, de efetuar diagnósticos formais, quer para efeitos de registos em processos clínicos, quer para a comunicação com outros profissionais, ou ainda, para a realização de relatórios. Os dados provenientes da aplicação dos questionários da bateria ASEBA podem facilitar o processo de diagnóstico, que consiste na recolha, avaliação e integração da informação, proporcionando uma compreensão detalhada dos casos. Contudo, alguns problemas associados ao período préescolar podem não se adequar às categorias de diagnóstico do DSM, dificultando a sua realização formal. Por exemplo, uma criança pode manifestar características de várias categorias de diagnóstico do DSM, sem que necessariamente apresente várias perturbações. As crianças podem, igualmente, manifestar problemas graves que não estão incluídos nas categorias do DSM, mas que, não obstante, merecem atenção clínica. Assim, as informações recolhidas através dos questionários deverão ser consideradas como descrições padronizadas de problemas comportamentais e emocionais da criança, servindo como indicadores de diagnóstico. É, por conseguinte, importante documentar todos os aspetos relevantes apresentados pela criança, tais como problemas, necessidades ou competências e não apenas os que dizem respeito a categorias de diagnóstico. Uso dos Questionários ASEBA para Avaliação de Serviços e de Resultados Terapêuticos Os questionários da bateria ASEBA são rápidos de administrar e de cotar e podem ser readministrados periodicamente. Fornecem, portanto, ferramentas importantes para avaliar os resultados das intervenções. Os questionários preenchidos e os perfis podem ser preservados, proporcionando documentação padronizada sobre os problemas apresentados e indicações das áreas em que a criança se situa em valores considerados normativos, borderline ou clínicos. Outra utilidade destes questionários prende-se com a sua utilização na avaliação da evolução nos problemas relatados, numa lógica de monitorização da intervenção terapêutica. Por exemplo, passados três meses da aplicação da CBCL 1!-5 aos pais, é possível determinar quais os
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problemas que estão a melhorar, os que se têm mantido e aqueles que estão a agravar. É também possível avaliar se as escalas que se encontravam dentro de valores clínicos sofreram alteração para um nível borderline ou normativo. Adicionalmente, os questionários da bateria ASEBA revelam-se úteis para documentar a prevalência e a distribuição de problemas específicos num dado momento, como, por exemplo, mensalmente, semestralmente ou anualmente. Esta possibilidade de documentação da distribuição dos problemas permite, também, a comparação dos serviços, identificando diferenças entre os tipos e a gravidade dos problemas observados nesses mesmos locais. Mudanças nas taxas de prevalência de um dado problema, ou no desvio de uma escala em particular, de um período para outro, podem ser utilizadas como guia para reestruturações de serviços, se tal se revelar necessário. As crianças que são seguidas para além dos seis anos de idade podem continuar a ser avaliadas de forma semelhante, com os questionários da bateria ASEBA indicados para o período escolar.
Reavaliação em Intervalos Uniformes A reavaliação padronizada dos casos em intervalos de tempo uniformes, tais como três, seis ou doze meses, é especialmente útil para determinar o decurso normal e os resultados em crianças que manifestam problemas específicos. Recomenda-se que os profissionais, numa primeira fase, selecionem os intervalos de tempo que são adequados para os seus casos e que, posteriormente, reavaliem todos esses casos com aproximadamente a mesma periodicidade, por exemplo, a cada três meses. Geralmente, é mais simples pedir aos informadores para completarem os questionários de acordo com um cronograma previamente estabelecido, do que procurar obter os questionários preenchidos em intervalos variáveis. Além disso, para comparar a evolução dos diferentes casos, é importante reavaliá-los em intervalos de tempo uniformes. Se os intervalos forem muito alternados, as mudanças de pontuações obtidas poderão ser confundidas com os efeitos das intervenções. Se alguns dos resultados iniciais das escalas ASEBA, ou dos perfis, forem consistentemente pobres , sugere-se que sejam encontradas formas alternativas de ajudar a criança. Quando, a partir do perfil das crianças, novos
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casos são identificados com o mesmo tipo de problemas, podem ser consideradas diferentes formas de as ajudar comparando os resultados obtidos em cada abordagem. A secção que se segue apresenta linhas orientadoras para a utilização dos questionários da bateria ASEBA para o período pré-escolar numa diversidade de contextos. Estas diretrizes constituem-se como úteis para os profissionais que utilizam os questionários, bem como para os responsáveis pela formação de outros profissionais que intervêm com crianças no período pré-escolar.
Serviços de Saúde Mental e de Desenvolvimento É comum que as crianças em idade pré-escolar manifestem problemas que preocupam os seus pais. Os problemas emocionais e de comportamento presentes nos instrumentos da bateria ASEBA para o período pré-escolar mais frequentemente identificados incluem: 15. É provocador(a)/desafiador(a); 16. Os seus pedidos devem ser satisfeitos imediatamente; 20. É desobediente; 81. É teimoso(a), rabugento(a)/mal-humorado(a) ou irritável; e 96. Quer muita atenção . Problemas associados ao controlo de esfíncteres, aos hábitos de alimentação e ao sono são também comuns. Quando os pais estão preocupados com estes problemas, procuram, muitas vezes, ajuda junto do pediatra ou do médico de família. Em muitos casos, um problema específico pode ser atenuado ou resolvido por mudanças nas condições ambientais. Quando os problemas são mais generalizados, persistentes ou indicadores de um possível atraso desenvolvimental, pode ser pertinente realizar uma avaliação do desenvolvimento. As avaliações do desenvolvimento começam frequentemente com procedimentos de despistagem, comparando as competências de uma criança com as dos dados normativos de grupos ou pares. O principal objetivo destas avaliações é determinar se o desenvolvimento de uma criança é inferior ao que seria esperado tendo em conta a sua idade cronológica. A CBCL 1!-5 pode ser especialmente útil, se utilizada de modo frequente em todas as crianças que iniciam acompanhamento num dado serviço. O uso frequente da CBCL 1!-5 fornece documentação padronizada para o registo de cada criança, para além de uma linha de base para avaliar mudanças ocorridas na própria criança.
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A administração da CBCL1!-5 é geralmente aceite como parte natural do processo, uma vez que fornecer informação relativamente ao comportamento da criança é algo expectável por muitos pais que procuram ajuda para os seus filhos.
Comparação entre Informadores Conforme referido previamente, os perfis construídos a partir do preenchimento da CBCL 1!-5 por diferentes informadores podem ser diretamente comparados para identificar áreas de acordo e de desacordo. Estas comparações poderão ser obtidas através da cotação manual ou com o recurso ao programa informático ADM que executa a cotação de perfis da ASEBA. Se houver mais do que uma CBCL 1 !-5 sobre a mesma criança, poderão ser visualizados, lado a lado, os resultados de cada item. Assim, é fácil comparar as pontuações atribuídas a cada item por cada informador. Pequenos desacordos em relação à semântica não são incomuns. Por exemplo, sobre o mesmo comportamento, um dos pais pode atribuir pontuação ao item 35. Envolve-se em muitas lutas/brigas devido a comportamentos semelhantes , e o outro ao item 40. Bate nos outros. No entanto, a maioria dessas diferenças semânticas não originam diferentes resultados no perfil, uma vez que os itens são suficientemente próximos para serem cotados nas mesmas escalas. Apesar de pequenas diferenças entre resultados dos pais e das mães serem comuns, as diferenças mais acentuadas devem ser exploradas, respondendo a questões como as que se seguem: 1. Será que os problemas dos pais ou os enviesamentos relativamente à criança indicam que este pai ou esta mãe pode ser um informador pouco fiável? 2. Será que a falta de contacto com a criança faz com que um dos pais seja um informador pouco fiável? 3. Será que um dos pais evoca problemas comportamentais específicos do seu filho? 4. Quando os problemas ocorrem, será que um dos progenitores se encontra ausente?
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5. Existirão diferenças entre os pais, em termos de tolerância, conduzindo a diferenças na avaliação do comportamento da criança? Por exemplo, um dos pais considera um determinado comportamento mais severo quando comparado com o outro? 6. Será um dos pais mais propenso a negar os problemas por razões de desejabilidade social? Os desacordos nas respostas dos pais na CBCL 1!-5 podem ser explorados durante a entrevista realizada com os mesmos, podendo as razões dessas discordâncias serem consideradas na formulação do plano de intervenção. Em alguns casos, por exemplo, o profissional pode escolher intervir na mudança de perceções dos pais face à criança ou ao seu comportamento, em vez de procurar alterar o comportamento da mesma. Nestes casos, a reavaliação com a CBCL 1!-5, após a intervenção, pode ser útil para avaliar se a perceção dos pais efetivamente mudou.
Contextos Educativos Os procedimentos gerais para o uso dos questionários ASEBA no contexto educativo, ou noutros contextos de grupo, são descritos nas secções seguintes. Identificação de Problemas
Os contextos de educação pré-escolar são especialmente importantes no que concerne ao surgimento de problemas de comportamento, sendo também considerados fulcrais para avaliar problemas cuja origem pode ter outra fonte. Caso a preocupação relativa à criança surja inicialmente na creche/jardim de infância, a C-TRF pode ser preenchida por todos os membros da equipa que conhecem bem a criança de modo a determinar se os problemas percecionados atualmente se desviam da norma. Se os resultados das C-TRF se encontrarem no nível normativo, de acordo com a classificação atribuída pelos vários membros da equipa deste contexto particular, é
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possível concluir que não há necessidade de grandes mudanças no comportamento da criança neste contexto. Não obstante, certos problemas específicos ou áreas problemáticas identificadas podem ser orientados para a mudança no sentido de melhorar o funcionamento da criança. Por exemplo, as C-TRF de vários membros da equipa podem ter acordo no relato de um problema particular, tal como dores de estômago sem causa médica conhecida . Esta conclusão justificaria um exame médico para determinar se a criança sofre de alguma condição médica não diagnosticada previamente. Se não for encontrada nenhuma causa física, as circunstâncias que envolvem as dores de estômago deverão ser cuidadosamente conhecidas para identificar contingências emocionais que poderão estar a despoletá-las. Se a criança obtém resultados na C-TRF que se encontram no nível clínico, identificado por pelo menos um dos membros da equipa, ou resultados que se encontram no nível borderline , identificados por um ou vários membros da equipa, deverá ser realizada uma avaliação mais aprofundada. Os pais (ou outros adultos que convivam com a criança) podem preencher a CBCL 1!-5. Se a CBCL 1!-5 também evidenciar resultados no nível clínico, este facto poderá indicar que um problema significativo é evidente para os pais da criança, assim como para a equipa da creche ou do jardim de infância. Planeamento de Intervenções
Com base nas conclusões de cada uma das fontes de informação, podem ser consideradas hipóteses específicas sobre as possíveis causas do problema e orientações sobre intervenções exequíveis para lidar com o mesmo. Após a consulta com todas as partes envolvidas e.g., pais, educadores, outros cuidadores), devem ser desenhadas intervenções para ajudar a criança. Depois de iniciar a intervenção, os questionários ASEBA poderão ser readministrados em três momentos distintos para determinar se as melhorias pretendidas estão a ocorrer: a) algum tempo depois de iniciada a intervenção (o psicólogo deverá definir o tempo em função do caso); b) após a conclusão da intervenção, para determinar se os resultados foram satisfatórios; c) na consulta de follow-up, após 3 a 6 meses, para determinar se as melhorias se mantêm.
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Se a criança estiver a frequentar o ensino básico no momento da intervenção, ou no momento das avaliações de follow-up , poderão ser usados os questionários ASEBA para a idade escolar. Embora os questionários para o períodos pré-escolar e escolar sejam diferentes em alguns dos seus itens e escalas, eles indicam se os resultados obtidos pela criança numa idade particular são desviantes dos resultados da amostra normativa correspondente. Assim, se a criança em idade pré-escolar obteve um resultado desviante na C-TRF e, mais tarde, quando estiver no primeiro ano do ensino básico, obtiver um resultado que se enquadre no nível normal na TRF, poderá ser considerada uma evolução satisfatória. Os programas educativos para crianças em idade pré-escolar consubstanciam-se numa oportunidade para ajudar as crianças com problemas comportamentais e emocionais, ou com necessidades educativas de caráter permanente. Estes programas oferecem apoio na educação integral da criança, incluindo aspetos como cuidados de saúde, gestão emocional, estimulação cognitiva e a promoção de uma relação próxima entre pais e criança. Os serviços e recursos deste tipo de programas são projetados para promover relações familiares estáveis e o bem-estar emocional geral, proporcionando ainda um ambiente favorável ao desenvolvimento de capacidades cognitivas da criança.
Contextos Médicos Nesta secção, é inicialmente apresentada uma perspetiva sobre a forma como a bateria ASEBA pode ser aplicada em contextos médicos, como centros de saúde, consultórios de pediatria ou outros consultórios médicos. Seguidamente, é ilustrada a sua aplicação através de um breve exemplo de caso. Embora nem sempre os pais formulem questões sobre o funcionamento comportamental e emocional e sobre o desenvolvimento da criança, cabe aos profissionais identificar problemas que necessitem de atenção. A CBCL 1!-5 e o Questionário de Desenvolvimento da Linguagem (LDS), podem ser facilmente obtidos por pediatras, médicos de família, psicólogos e enfermeiros, pedindo aos pais que preencham os questionários enquanto esperam pela sua consulta. Uma pessoa com formação na cotação destes questionários pode cotar a CBCL1!-5 e o LDS à mão, ou com recurso ao
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programa de computador, entregando posteriormente o formulário preenchido e o perfil cotado ao profissional que está responsável pelo caso. Certas condições médicas podem aumentar o risco de problemas emocionais e comportamentais ou de atraso na linguagem. Os resultados da CBCL 1!-5 e do LDS podem alertar o profissional para as áreas de desvio que devem ser exploradas com os pais e com a criança e os perfis podem ser usados para responder às questões dos pais relativamente à adequação de determinados problemas, tendo em conta a idade da criança. O conhecimento sobre os problemas comportamentais ou emocionais associados a determinadas condições médicas e aos seus tratamentos permite aos profissionais anteciparem os problemas e ajudarem os pais e a criança a lidarem com os mesmos, com recurso a psicoeducação, acompanhamento psicoterapêutico e programas de suporte. Os irmãos da criança com condições médicas severas podem também apresentar reações comportamentais ou emocionais que podem ser avaliadas através desta bateria. Para além destas informações, os profissionais podem consultar diversas publicações de investigação sobre o uso da bateria ASEBA em contexto médico, como por exemplo, a Bibliography of Published Studies Using ASEBA Instruments (Berube & Achenbach, 2000) e o Medical Practitioners Guide for the Achenbach System of Empirically Based Assessment (Achenbach & Ruffle, 2000). Ilustração Clínica em Contexto de Saúde: Liliana, 4 anos
O Dr. Silva, psicólogo, trabalha num centro de saúde em Braga, onde faz psicoterapia com crianças e adolescentes. Neste contexto, utiliza a bateria ASEBA como auxiliar na recolha de informação sobre os seus clientes. Após a cotação dos questionários e obtenção do perfil da criança, o Dr. Silva clarifica com os pais os resultados que se encontram nos intervalos borderline ou clínico, as cotações com 2 em itens que considera relevantes para a problemática apresentada pela criança e as preocupações dos pais expressas nas questões abertas. Os resultados do LDS são, igualmente, foco de atenção.
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Uso da ASEBA com os pais da Liliana Inicialmente, o Dr. Silva esteve só com a mãe da Liliana, sendo que desta entrevista podem resumir-se os principais problemas apresentados como: medo de foguetes, dificuldades em adormecer sozinha e em ficar na sua cama durante a noite, receio de brincar nos baloiços e escorregas, e choro diário quando a mãe a levava para o jardim de infância. Estes comportamentos manifestaram-se nos últimos 6 meses. A CBCL 1!-5 preenchida pela mãe da Liliana apresentava resultados no intervalo clínico nas seguintes escalas: Problemas de Sono e Ansiedade/Depressão. De igual forma, a CBCL 1 !-5 estava pontuada no intervalo clínico na escala Problemas de Ansiedade , orientada pelo DSM. Os itens cotados com 2 pontos foram o 22. Não quer dormir sozinho(a) ; 32. Tem medo de certos animais, situações ou lugares ; 37. Fica muito aflito(a) quando se separa dos pais e 64. Resiste em ir para a cama à noite .
Comparações entre informadores Posteriormente, o Dr. Silva considerou pertinente que o pai e a avó da criança (que vive com eles) também preenchessem uma CBCL 1!-5 e salientou a importância no preenchimento da C-TRF pelas duas educadoras do Jardim de Infância que a Liliana frequentava. Os resultados da CBCL 1!-5 da avó apresentavam valores clínicos e borderline nas mesmas escalas pontuadas pela mãe, obtendo uma correlação de .75 com esta, o que indicava um valor de acordo acima da média. Por outro lado, a CBCL 1!-5 do pai apresentava correlações abaixo da média com as CBCL 1!-5 preenchidas pela mãe e pela avó da Liliana. Contudo, as cotações do pai apresentavam valores no intervalo borderline nos sintomas relacionados com os problemas de sono. Em relação às C-TRF, ambas apresentavam valores no intervalo clínico na escala de Ansiedade/Depressão e na escala orientada pelo DSM, Problemas de Ansiedade. Em suma, embora o questionário do pai tendesse a minimizar os problemas da Liliana, as consistências entre os outros informadores (mãe, avó e educadoras) indicavam que era necessária uma intervenção nos problemas de sono e de ansiedade. +&
Resumo da intervenção O plano de intervenção pretendia ajudar os pais da Liliana a utilizarem formas adequadas de ajudar a filha a lidar com a ansiedade e com as dificuldades em adormecer sozinha, criando rotinas para a ida para a cama à noite associadas a reforços. Também foram implementadas estratégias para ajudar a mãe e a Liliana a reduzir a ansiedade em relação à ida para o jardim de infância, promovendo a segurança de ambas.
Avaliação de follow-up A avaliação de follow-up ocorreu três meses depois da primeira consulta, sendo novamente solicitado à família e às educadoras do jardim de infância que completassem os formulários ASEBA. Vários itens-problema que tinham sido cotados com 2 pontos foram agora cotados com 1 e não existiam escalas de problemas com valores clínicos. Embora a Liliana ainda manifestasse receio do som dos foguetes e continuasse relutante em ir para os baloiços e escorregas, tinha progredido de forma considerável, sobretudo no que se referia ao sono e à ida para o jardim de infância. O Dr. Silva reavaliou algumas estratégias utilizadas pela mãe e, em conjunto, definiram outras formas de lidar com os problemas que persistiam. Mostrou-se ainda disponível para continuar a ajuda em caso de necessidade.
Contextos de Intervenção Social Nesta secção, são delineadas as aplicações dos formulários ASEBA por profissionais que lidam com crianças e famílias em contextos de intervenção relacionados com adoção, abuso, negligência e outros. O caso da Maria, de dois anos de idade, ilustra de que forma os questionários ASEBA podem ser aplicados em serviços que trabalham com famílias e crianças em risco. Quando os pais biológicos não estão disponíveis, ou são informadores pouco fiáveis, os questionários ASEBA podem ser preenchidos por outros informadores como pais adotivos ou outros cuidadores.
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De seguida, é apresentada a avaliação de uma criança que se encontrava em regime de acolhimento temporário, cujos pais de acolhimento suspeitavam de um atraso no desenvolvimento da linguagem. Ilustração Clínica em Contexto de Assistência Social: Maria, 2 anos
Gabriela, uma profissional que trabalha com crianças e famílias em risco, determinou o acolhimento temporário de Maria, uma criança de dois anos de idade, nascida em Espanha, como parte de uma avaliação para um acolhimento de longo prazo. Quatro meses depois do acolhimento da Maria, foi pedido aos pais de acolhimento que preenchessem a CBCL 1- !-5 e o LDS. A língua dominante na casa anterior de Maria era o português, bem como na casa da atual família de acolhimento e, neste sentido, eles preferiram completar a versão portuguesa destes instrumentos. Os resultados indicam uma média para as combinações de palavras abaixo de 2.0 e de vocabulário abaixo de 20, o que sugere um atraso no desenvolvimento da linguagem. A correlação entre os dados dos dois informadores obtidos pelas CBCL indicava um valor médio de acordo. Os resultados de ambos os informadores apontavam para resultados clínicos nas escalas Reatividade Emocional e Isolamento , na escala Total de Problemas e na escala Problemas Afetivos , orientada pelo DSM. Os resultados da mãe de acolhimento indicavam valores borderline nas síndromes Ansiedade/Depressão e Problemas de Sono , enquanto que os resultados do pai de acolhimento encontravam-se ligeiramente abaixo do intervalo borderline nestas mesmas síndromes.
Avaliação desenvolvimental Considerando a evidência de um atraso de linguagem e os elevados níveis de problemas verificados, procedeu-se a uma avaliação desenvolvimental da Maria. Para o efeito, recorreu-se à bateria Bayley Scales of Infant Development-II (Bayley, 1993), que revelou um resultado normal no funcionamento motor, contudo, uma cotação de 75 na escala mental, salientando dificuldades ao nível da linguagem compreensiva e expressiva. Durante a avaliação, a Maria mostrou-se retraída, passiva e com dificuldade em se envolver na tarefa, fazendo birras quando se sentia frustrada. "'
Com base nas CBCL1!-5 e na avaliação desenvolvimental efetuada, concluiu-se que a Maria necessitava de um apoio especializado em contexto pré-escolar, direcionado aos problemas de comportamento e à promoção do seu desenvolvimento global.
Avaliação de follow-up Na sessão de follow-up, realizada três meses após a primeira sessão, os pais de acolhimento preencheram separadamente a CBCL 1-!-5 e dois educadores preencheram a C-TRF, pois a Maria estava agora no infantário. Embora a Maria estivesse agora acima da faixa etária indicada para o LDS, este instrumento foi aplicado para que fosse possível avaliar o progresso na sua linguagem. Em ambos os perfis da CBCL 1!-5, e num dos perfis da C-TRF, os sintomas de reatividade emocional encontravam-se no intervalo clínico, mas todas as outras escalas já se situavam no intervalo normativo. Ambos os pais de acolhimento avaliaram os seguintes itens com 2 pontos: 21. Fica perturbado(a) com qualquer mudança na rotina; 51. Demonstra pânico sem razão aparente; 79. Alterna rapidamente entre tristeza e excitação; 82. Tem mudanças repentinas de humor ou sentimentos; e 92. Aborrece-se com novas situações ou pessoas. As educadoras do jardim de infância também avaliaram com 2 pontos alguns dos itens, como o 38. Tem um comportamento explosivo e imprevisível . De acordo com os resultados dos itens e das escalas, que foram complementados pelos comentários escritos nos questionários, parece evidente que a Maria se apresentava mais adaptada e sociável. Contudo, permaneciam aspetos merecedores de atenção, como indicado pelas cotações de 2 nos itens acima referidos e no intervalo clínico dos sintomas de reatividade emocional. No LDS, os pais de acolhimento deram exemplos de 4 combinações de palavras e de quase 200 palavras de vocabulário, o que indica um progresso significativo na linguagem. Conclui-se que os cuidados da família de acolhimento e o programa terapêutico pré-escolar estavam a beneficiar a Maria, embora esta criança ainda continuasse a precisar de ajuda para o controlo da intensa reatividade emocional e dos problemas desenvolvimentais.
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Contextos Forenses As crianças mais novas podem ver-se envolvidas com o sistema legal em várias situações, como, por exemplo, quando a regulação do poder parental está em avaliação, quando surgem preocupações sobre as condições em que vivem e quando se suspeita da existência de alguma forma de abuso infantil. Em situações de regulação do poder parental, os questionários da CBCL 1!-5 podem ser preenchidos pelos pais ou outros adultos relevantes, podendo ser comparados, tendo em vista determinar de que forma cada um deles perceciona a criança. A C-TRF pode ser igualmente usada para determinar de que forma os comportamentos da criança são vistos pelos educadores de infância e pelos professores. Se uma das pessoas que responde aos questionários tiver uma visão muito distinta dos restantes que conhecem a criança, poderão ser levantadas dúvidas relativamente à fiabilidade deste informador e isto indica a necessidade de mais conhecimento sobre aquilo que sustenta a sua opinião. Abuso Infantil Infantil
Nenhum procedimento isolado de avaliação pode identificar de modo infalível todos os casos de abuso. Para além disso, o abuso pode ser apenas um de muitos fatores que poderão estar a afetar o funcionamento da criança. A existência de abuso deve ser considerada como uma hipótese explicativa para alguns problemas apontados nos questionários ASEBA. Se o abuso ocorreu, os problemas relatados podem ser resultado da relação do informador com a criança, do seu envolvimento ou do conhecimento do abuso. Outros aspetos a considerar são a experiência atual de abuso, as características anteriores da criança, os seus pontos fortes, os fatores de stress e de risco e os fatores de proteção. As comparações dos questionários ASEBA preenchidos pelos pais e por outros informadores, com dados de outras fontes, podem ajudar o clínico a perceber se um informador em particular tende a minimizar ou a exagerar os problemas da criança. Se existem suspeitas de abuso por parte de um informador e se, por exemplo, este relata um número consideravelmente inferior de problemas face aos restantes informadores, poderá ser fundamental a clarificação do seu envolvimento no abuso.
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As crianças que recebem ajuda para remediar os efeitos do abuso devem ser reavaliadas periodicamente com o intuito de conhecer o seu progresso. Os questionários ASEBA podem, por exemplo, ser novamente preenchidos em intervalos regulares de três meses, por parte dos pais, substitutos dos pais e outras pessoas que conheçam bem a criança.
Resumo Neste capítulo foram delineadas as aplicações dos questionários ASEBA para diversos contextos onde servem de auxílio para a tomada de decisões práticas. Eis algumas linhas orientadoras para o uso destes questionários: a) Os questionários ASEBA podem ser readministrados em intervalos regulares para avaliar os progressos; b) A bateria ASEBA é útil para obter relatos de múltiplos informadores; c) Os questionários ASEBA podem auxiliar as entrevistas; d) Os dados recolhidos com a bateria ASEBA podem ser utilizados no processo de diagnóstico; e) Os questionários ASEBA podem ser úteis para a formação de técnicos que trabalham com crianças em idade pré-escolar, permitindo a sua comparação com dados obtidos a partir de outras fontes e a avaliação das mudanças ocorridas na criança após receber acompanhamento. Ao longo deste capítulo foram ilustradas as aplicações da bateria ASEBA em contextos de saúde mental, educacional, médico, social e forense. Questões decorrentes de vários aspetos do diagnóstico foram analisadas, incluindo a necessidade de recorrer a abordagens gerais para processos e formulações de diagnóstico. Também foram demonstradas as contribuições dos questionários ASEBA para o planeamento e a responsabilização dos serviços, sugerindo a reavaliação periódica sobre o curso e a evolução desses problemas. Em complemento, estes questionários podem ser utilizados para documentar a prevalência e a distribuição de cada tipo de problema, bem como para identificar e comparar prognósticos para os quais uma abordagem alternativa possa ser necessária. Finalmente, considera-se que a bateria ASEBA pode servir como base para a reestruturação de serviços de saúde mental infantil.
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Capítulo 5 Estudo de Aferição da Bateria ASEBA para o Período Pré-escolar em Portugal Estudo de Aferição Portuguesa
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A aferição portuguesa das provas da Bateria ASEBA para o período pré-escolar foi realizada no âmbito de um projeto de investigação financiado pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia (Avaliação da Psicopatologia em Crianças e Adolescentes: Aferição da Bateria ASEBA; PTDC/PSIPCL/105489/2008). Amostragem
As amostras do estudo de aferição portuguesa das provas da Bateria ASEBA para o período pré-escolar foram constituídas tendo por base os pressupostos da Teoria da Amostragem, que parte da premissa de que é possível a obtenção de informação sobre o todo (população), a partir da análise apenas de uma parte (amostra). Este processo visa obter amostras que sejam representativas de uma população e que permita posteriormente a generalização dos resultados obtidos (Almeida & Freire, 2007).
Amostra Normativa i. Identificação da População Alvo O estudo que serviu de base a este manual foi desenvolvido a partir de uma população alvo constituída por todos os alunos inscritos no ensino público e privado, em Portugal, desde o ensino pré-escolar ao ensino secundário. A fonte utilizada foi o Gabinete de Estatística e Planeamento da Educação (GEPE), do Ministério da Educação, que disponibiliza anualmente o número de alunos inscritos por região e tipo de ensino.
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O presente estudo foi realizado com base nos procedimentos de aferição utilizados nos EUA. Para obter informações mais detalhadas relativamente a este processo, deverá consultar o Manual for the ASEBA Preschool P reschool Forms & Profiles (Achenbach&Rescorla, 2000). ""
ii. Método de Amostragem O método de amostragem utilizado foi a amostragem aleatória estratificada. A população de alunos foi dividida pelos diferentes anos de escolaridade; no caso específico do período pré-escolar, a população foi dividida em função da frequência de creche (até aos 3 anos) e de jardim de infância (dos 3 aos 5 anos). Para além disso, consideraram-se as inscrições, por tipo de estabelecimento, resultantes da combinação de sete regiões Nuts II (Nomenclatura das Unidades Territoriais para fins Estatísticos – Nível II: Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo, Algarve, Açores e Madeira), do género dos alunos (Feminino e Masculino) e do tipo de ensino (Público e Privado).
iii. Dimensionamento da Amostra Os dados utilizados, para este estudo, dizem respeito ao ano de 2009 para efeitos de definição da população alvo, tendo também sido utilizados dados do ano letivo 2006/2007 para uma distribuição mais detalhada dos alunos. As Tabelas 5.1 e 5.2 apresentam a distribuição dos alunos inscritos pelos diferentes estratos, para o continente e para as regiões autónomas, respetivamente. Tabela 5.1 Alunos Inscritos em Portugal Continental Pré-Escolar Região DRE Norte DRE Centro DRE Lisboa e Vale do Tejo DRE Alentejo DRE Algarve Total
Sexo M F M F M F M F M F MF
Público 28521 27034 13414 12843 17263 16264 3815 3635 2477 2336 127602
Privado 18892 18180 9974 9363 27157 26411 2458 2503 2752 2534 120224
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Tabela 5.2 Alunos Inscritos nas Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira Pré-Escolar Região Açores Madeira Total
Sexo M F M F MF
Público 1752 1658 2697 2552 8658
Privado 931 942 1433 1450 4756
A dimensão da amostra considerada necessária para a realização deste estudo baseou-se na estimativa do erro para o estimador da proporção. A seleção aleatória dos alunos foi feita por região, sexo e tipo de ensino, de forma proporcional à distribuição do universo (apresentada nas Tabelas 5.1 e 5.2).
iv. Distribuição da Amostra Normativa Pré-Escolar No ensino pré-escolar, relativamente às idades compreendidas entre os 18 e os 35 meses – creche – a amostra é constituída apenas por crianças que frequentam o ensino privado (incluindo IPSS). A Tabela 5.3 apresenta o N necessário por cada unidade territorial para o período pré-escolar e para o ensino público (PB) e privado (PV) e o N efetivamente recolhido em cada região. Tabela 5.3 Amostra Normativa das Crianças de Idade Pré-Escolar em Portugal DRE DRE DRE Idades Sexo Norte Centro Lisboa (meses) PB PV PB PV PB PV 18 - 23 M 7/11 4/4 7/7 F 7/8 4/5 7/7 24 – 29 M 7/12 4/10 6/7 F 7/19 4/7 6/7 30 – 35 M 7/7 4/11 6/9 F 6/6 3/4 6/6 36 M 15/ 8/16 8/9 6/7 9/9 13/ 15 13 F 14/ 8/14 8/12 5/9 9/11 13/ 14 13 48 M 15/1 9/9 8/11 5/8 9/11 13/ 5 14
DRE Alentejo PB PV 2/5 2/4 2/18 2/11 1/1 1/1 3/6 3/7
DRE Algarve PB PV 2/2 2/3 2/7 2/2 1/1 1/1 3/3 3/4
RA Açores PB PV 0/0 1/1 1/1 0/0 0/0 0/0 1/1 1/1
RA Madeira PB 2/2
PV 1/1 0/0 0/0 1/1 0/0 0/0 1/1
3/8
3/8
3/3
3/5
1/1
1/1
2/2
1/2
3/5
2/4
3/3
2/3
1/1
0/2
1/1
1/1
"$
F 60
M F M F
Totais MF
14/ 9/9 17 13/ 9/9 25 13/ 8/8 17 43/ 47/ 55 64 41/ 45/ 48 64 84/ 92/ 103 128 176/231
7/7
5/8
7/7
5/9
7/7
5/5
23/ 28/ 27 49 22/ 26/ 26 38 45/ 54/ 53 87 99/140
9/9
12/ 15 9/9 12/ 12 8/10 11/ 11 27/ 57/ 29 62 26/ 55/ 30 59 53/ 112/ 39 121 165/180
2/7
2/4
3/3
2/2
1/1
0/1
1/1
1/1
3/4
2/4
3/4
2/7
0/2
1/1
1/1
0/1
3/4
2/5
3/4
2/3
0/2
1/1
1/1
0/0
9/ 12/ 15 39 8/ 12/ 19 33 17/ 24/ 34 72 38/106 544/750
9/ 12/ 10 24 9/ 12/ 10 16 18/ 24/ 20 40 42/60
2/ 3/ 4 5 2/ 3/ 4 4 4/ 6/ 8 9 10/17
4/ 3/ 4 4 4/ 3/ 4 4 8/ 6/ 8 8 14/16
v. Caracterização da Amostra Normativa Pré-Escolar A amostra normativa pré-escolar compreende crianças com idades entre os 18 meses e os 5 anos, a frequentar o ensino público e privado, em Portugal. Esta amostra foi dividida em função da divisão administrativa do Ministério da Educação e das Direções Regionais de Educação das regiões autónomas: Direção Regional de Educação do Norte (quatro escolas do ensino público e dez escolas do ensino privado), Centro (três escolas do ensino público e sete escolas do ensino privado), Lisboa e Vale do Tejo (duas escolas do ensino público e sete escolas do ensino privado), Alentejo (uma escola do ensino público e quatro escolas do ensino privado), Algarve (uma escola do ensino público e quatro escolas do ensino privado), Região Autónoma dos Açores (duas escolas do ensino público e duas escolas do ensino privado) e da Madeira (uma escola do ensino público e duas escolas do ensino privado). A recolha de dados caracterizou-se pela sua aleatoriedade, uma vez que foi pedido para que os responsáveis das escolas distribuíssem os questionários utilizando critérios que permitissem a manutenção deste caráter (e.g., distribuição dos questionários pelos alunos com números ímpares/pares de cada turma; iniciar a distribuição pelos últimos alunos de cada turma; entre outros critérios), o que sucedeu sempre sob supervisão de um membro da equipa de investigação. No entanto, foram sempre tidos em consideração os critérios da amostra que eram solicitados (ano de escolaridade e género dos alunos). A taxa de resposta média foi de 84,14% (DP=10,09%), variando entre "%
os 68% (DRE de Lisboa e Vale do Tejo) e os 94% (Região Autónoma da Madeira). A recolha de dados decorreu de acordo com os parâmetros legais através do estabelecimento de protocolos com as diferentes entidades envolvidas, para além da autorização fornecida pela direção/conselho pedagógico das escolas, foram obtidas as autorizações da Comissão Nacional de Proteção de Dados (Autorização nº 1735/2010), bem como a autorização do Ministério da Educação (Nº 0128800001). Para além destas autorizações, foi oferecido aos participantes um documento em papel com toda a informação sobre o estudo, bem como os seus objetivos, sendo ainda fornecido um documento para o consentimento informado, assegurando que o processo decorreu de acordo com as normas deontológicas em vigor.
vi. Caracterização Sociodemográfica da Amostra Normativa Pré-Escolar Considerando os dados recolhidos a partir da ficha sociodemográfica preenchida pelos progenitores, foi possível caracterizar a amostra segundo alguns parâmetros que se mostraram mais relevantes para o estudo de aferição. Relativamente à idade dos progenitores, a média de idades dos pais era de 36.49 anos (DP = 5.78), variando entre os 22 e os 68 anos. Relativamente à idade das mães, a média era de 34.30 anos (DP = 4.92), variando entre os 17 e os 48 anos. No que concerne ao estado civil dos pais, verificou-se que a maioria era casada (N = 592, 75.7%), seguindo-se o estado civil solteiro (N = 88, 11.3%), divorciado (N = 47, 6.0%), em união de facto (N = 41, 5.2%) e separado (N = 1, 0.1%). Quanto às mães, verificou-se também que a maioria era casada (N = 586, 74.9%), seguindo-se o estado civil solteira (N = 104, 13.3%), divorciada (N = 38, 4.9%), união de facto (N = 41, 5.2%), viúva (N = 3, 0.4%) e separada (N = 1, 0.1%). O estado civil dos progenitores encontrava-se associado ao agregado familiar da criança. Neste sentido, a maioria das crianças vivia com os progenitores e com um ou mais irmãos (N = 344, 44.0%). Posteriormente seguiram-se as crianças que viviam apenas com os progenitores (N = 240, 30.7%). A estes valores mais significativos seguiram-se os agregados familiares constituídos por mãe e criança (N = 17, 2.2%) e por mãe, criança e irmão(s) (N = 12, 1.5%). Finalmente seguiram-se os seguintes agregados familiares: pais, criança, irmão(s) e avó(s) (N = 7, 0.9%), pai, criança
"&
e avós (N = 6, 0.8%), mãe, avó, bisavó e criança (N = 4, 0.5%) e mãe, criança e avós (N = 3, 0.4%). Relativamente ao nível socioeconómico, o mesmo foi calculado com base na Escala de Graffar Adaptada (Amaro, 1990), tendo em consideração o nível de escolaridade e a profissão de cada progenitor. Neste sentido, o nível de Graffar médio para o pai era de 2.41 ( DP = 1.22), tendo sido observada uma maior frequência do nível 1 – NSE alto (N = 240, 30.7%), seguindo-se os níveis 2 – NSE médio-alto (N = 187, 23.9%), 3 – NSE médio (N = 165, 21.1%) e 4 – NSE médio-baixo (N = 151, 19.3%), sendo o nível 5 – NSE baixo – o que obteve uma menor frequência (N = 31, 4.0%). Relativamente à mãe, o nível médio era de 2.08 (DP = 1.20), tendo sido observado uma maior frequência do nível 1 (N = 371, 47.4%), seguindo-se os níveis 3 (N = 165, 15.6%), 2 (N = 122, 21.1%) e 4 (N = 105, 13.4%), sendo, de igual forma, o nível 5 que obteve uma menor frequência (N = 18, 2.3%). Nesta amostra normativa, 23 crianças (2.9%) já tiveram no passado algum tipo de acompanhamento psicológico ou psiquiátrico. Por fim, relativamente ao contexto de educação pré-escolar, verificouse que a média de idade de ingresso no contexto pré-escolar foi de 21.84 meses (DP = 13.54), variando entre os 0 e os 60 meses. A maior percentagem correspondia aos 36 meses (N = 177, 22.6%). Quanto aos educadores, em média afirmaram que conheciam a criança há 14.90 meses (DP = 11.85), variando entre os 2 e os 60 meses.
Amostra Clínica i. Identificação da População Alvo O presente estudo tem por base uma população alvo constituída por crianças entre os 18 meses e os 5 anos, referenciadas para consultas de pedopsiquiatria ou de psicologia em contextos públicos e privados.
ii. Método de Amostragem Para esta amostra foi utilizado o método de amostragem por conveniência, integrando crianças entre os 18 meses e os 5 anos que estivessem referenciadas para consultas de pedopsiquiatria ou de psicologia.
#(
O procedimento de recolha de dados regeu-se de acordo com os mesmos parâmetros descritos para a recolha de dados na amostra normativa, acrescidos de autorizações das comissões de ética de cada contexto clínico.
iii. Caracterização da Amostra Clínica A Tabela 5.4 apresenta a distribuição dos participantes da amostra clínica, por faixa etária e género. Tabela 5.4 Amostra Clínica de Crianças de Idade Pré-Escolar (N) Sexo Idade (meses) 18 – 23 24 – 29 30 – 35 36 48 60 Totais
M 4 5 4 29 29 17 88
F 1 1 3 11 20 15 51 139
A amostra foi recolhida junto de 14 contextos clínicos (públicos e privados), situados nos seguintes concelhos: Porto, Almada, Trofa, Braga, Santo Tirso, Vila Nova de Famalicão, Matosinhos e Espinho. Os contextos clínicos que participaram no estudo correspondem às seguintes tipologias: cinco hospitais públicos (departamento de pedopsiquiatria; unidade de psicologia), duas clínicas universitárias de psicologia, cinco clínicas de psicologia e dois hospitais privados (serviço de psiquiatria da infância e da adolescência; serviço de psicologia infantil).
v. Caracterização Sociodemográfica da Amostra Clínica Pré-Escolar Relativamente à idade dos progenitores, a média de idades dos pais era de 36.59 anos (DP = 5.98), variando entre os 22 e os 56 anos. Relativamente à idade das mães, a média era de 33.69 anos (DP = 5.74), variando entre os 20 e os 52 anos. No que concerne ao estado civil dos pais, verificou-se que a maioria era casada (N = 78, 55.7%), seguindo-se o estado civil solteiro (N = 9, 6.4%), separado de facto (N = 4, 2.9%), divorciado (N = 8, 5.8%) e em união de facto (N = 3, 2.1%). Quanto às mães, verificou-se também que a maioria era #'
casada (N = 85, 60.7%), seguindo-se o estado civil solteira (N = 18, 12.9%), divorciada (N = 14, 10%), separada de facto (N = 5, 3.6%), união de facto (N = 1, 0.7%) e viúva (N = 1, 0.7%). O agregado familiar destas crianças encontrava-se associado ao estado civil dos progenitores, sendo que a maioria das crianças vivia com os progenitores e com um ou mais irmãos (N = 25, 17.9%). Seguiram-se as crianças que viviam apenas com os progenitores (N = 24, 17.1%). Posteriormente seguiram-se o agregado familiar constituído por mãe e criança (N = 3, 2.1%) e por mãe, criança e irmão(s) (N = 3, 2.1%). A estes valores mais significativos seguiram-se os seguintes agregados familiares: mãe, padrasto e criança (N = 2, 1.4%), pais, bisavós e criança (N = 2, 1.4%) e mãe, avós, padrinho e criança (N = 2, 1.4%). Relativamente ao nível socioeconómico da amostra clínica, o nível de Graffar médio para o pai era de 3.25 (DP = 1.59), tendo sido observado uma maior frequência do nível 5 – NSE baixo (N = 39, 27.9%), seguindo-se os níveis 1 – NSE alto a lto (N = 25, 2 5, 17.9%), 1 7.9%), 2 – NSE médio-alto (N = 18, 12.9%) e 3 – NSE médio (N = 18, 12.9%), sendo o nível 3 que obteve uma menor frequência (N = 14, 10.0%). Relativamente à mãe, o nível médio era de 3.18 (DP = 1.56), tendo sido observado uma maior frequência do nível 5 (N = 36, 25.7%), seguindo-se os níveis 1 (N = 27, 19.3%), 3 (N = 20, 14.3%) e 4 (N = 19, 13.6%), sendo o nível 2 que obteve uma menor frequência (N = 16, 11.4%). Relativamente à presença de acompanhamento psicológico prévio da criança, foi possível constatar que a maioria das crianças encontrava-se pela primeira vez em acompanhamento. No entanto, 25 crianças (17.9%) já tiveram algum tipo de acompanhamento prévio. Os motivos de acompanhamento identificados pelos progenitores foram variados, destacando-se em primeiro lugar as alterações de comportamento (N = 5, 3.6%), seguido da anorexia da primeira infância (N = 2, 1.4%). Os restantes motivos obtiveram a mesma frequência (N = 1, 0.7%) e foram os seguintes: estereotipias, ansiedade de separação, birras, atraso no desenvolvimento da linguagem, imaturidade psicoafetiva, agressividade, mutismo, agitação psicomotora, recusa alimentar, recusa em ir à escola, regulação do poder paternal, síndrome de Klinefelter , avaliação do desenvolvimento, sintomatologia depressiva decorrente dos comportamentos de negligência perpetrados pela mãe, lesão cerebral, síndrome de Williams , dificuldade de concentração e epilepsia. e pilepsia.
#)
Por fim, relativamente ao contexto de educação pré-escolar, verificouse que a média de idade de ingresso na creche/jardim de infância foi de 26.22 meses (DP = 14.57), variando entre os 1 e os 60 meses. A maior percentagem situava-se nos 36 meses (N = 21, 15.0%). Quanto aos educadores, em média afirmaram que conheciam a criança há 15.54 meses (DP = 10.98), variando entre 2 e os 48 meses.
Amostra Emparelhada Tendo em vista avaliar a capacidade das escalas da bateria ASEBA discriminarem entre crianças pertencentes à população clínica de crianças da população normativa, foi constituída uma amostra emparelhada, partindo da amostra clínica e selecionando, na amostra normativa, um grupo equivalente, tendo como critérios de emparelhamento as variáveis idade e género. A amostra emparelhada foi constituída por um número igual de participantes de cada tipo de população (N = 139 da População Normativa, N = 139 da População Clínica), distribuídos equitativamente em termos de género (63% crianças sexo masculino, 37% crianças do sexo feminino, em cada grupo).
Resultados Relativos à Validade
Validade de Construto Foram realizados testes t para amostras independentes na amostra normativa, com o intuito de examinar diferenças entre as crianças do sexo masculino e as crianças do sexo feminino relativamente às escalas para a CBCL (Tabela 5.5) e para a C-TRF (Tabela 5.6).
#*
Tabela 5.5 Diferenças de Género nas Escalas da CBCL
Escalas Reatividade Emocional Ansiedade/Depressão Queixas Somáticas Isolamento Problemas de Sono Problemas de Atenção Comportamento Agressivo Internalização Externalização Total de Problemas Outros Problemas Escalas orientadas para o DSM-V Problemas Depressivos Problemas de Ansiedade Problemas do espectro do Autismo Défice de Atenção e Problemas de Hiperatividade Problemas de Oposição e Desafio
Masculino (N = 414) Média (DP) Média (DP)
Feminino (N = 366) Média (DP) Média (DP)
t
2.56 (2.34) 2.82 (2.07) 1.60 (1.66) 1.30 (1.54) 2.82 (2.42) 2.29 (1.70) 9.63 (5.84) 8.14 (5.74) 11.91 (7.00) 31.08 (16.82) 8.07 (4.86)
2.66 (2.37) 2.83 (2.45) 1.99 (1.96) 1.25 (1.60) 3.07 (2.64) 2.08 (1.60) 8.65 (5.73) 8.71 (6.54) 10.73 (6.85) 30.52 (18.15) 7.99 (3.37)
-5.74 -0.01 -2.99* 0.52 -1.40 1.77 2.35* -1.25 2.37* 0.46 0.22
1.61 (1.57) 3.97 (2.56) 2.13 (2.09) 4.43 (2.55) 3.43 (2.29)
1.80 (1.81) 4.23 (2.83) 2.09 (2.22) 4.29 (2.67) 3.08 (2.27)
-1.55 -1.33 0.28 0.74 2.08*
p < .05 * p <
Como é possível observar na Tabela 5.5, apenas as escalas Queixas Somáticas , Comportamento Agressivo e Externalização demonstraram diferenças significativas entre géneros, sendo observados resultados mais elevados, nas raparigas, na escala de Queixas Somáticas e, nos rapazes, nas escalas de Comportamento Agressivo , Externalização e Problemas de Oposição e Desafio (DSM).
#+
Tabela 5.6 Diferenças de Género nas Escalas da C-TRF
Escalas Reatividade Emocional Ansiedade/Depressão Queixas Somáticas Isolamento Problemas de Atenção Comportamento Agressivo Internalização Externalização Total de Problemas Outros Problemas Escalas orientadas para o DSM-V Problemas Depressivos Problemas de Ansiedade Problemas do espectro do Autismo Défice de Atenção e Problemas de Hiperatividade Problemas de Oposição e Desafio
Masculino (N = 384) Média (DP) Média (DP)
Feminino (N = 350) Média (DP) Média (DP)
t
1.15 (1.54) 1.95 (2.21) 0.39 (0.87) 1.96 (3.18) 3.52 (3.73) 6.80 (8.18) 5.83 (6.12) 10.33 (11.18) 21.35 (19.86) 5.20 (5.16)
1.04 (1.34) 1.92 (2.06) 0.49 (1.08) 1.19 (1.89) 2.57 (2.92) 5.45 (6.91) 4.97 (5.02) 8.06 (9.13) 17.75(15.90) 4.72 (4.24)
1.06 0.23 -1.40 3.89** 3.82** 2.34* 2.05* 2.99* 2.70* 1.37
1.01 (1.78) 1.57 (1.85) 1.98 (2.69) 5.20 (5.47) 2.30 (3.00)
0.68 (1.39) 1.60 (1.82) 1.35 (1.86) 4.20 (4.43) 1.88 (2.60)
2.76* -0.22 3.67** 2.72* 2.00*
p < .05; ** p * p < ** p < < .001
Como é possível observar na Tabela 5.6, apenas as escalas de Reatividade Emocional , , Ansiedade/Depressão , Queixas Somáticas , Outros Problemas e Problemas de Ansiedade (DSM) não demonstraram diferenças significativas entre géneros. As restantes escalas apresentaram diferenças significativas, sendo os resultados dos rapazes superiores aos dos das raparigas em todas as escalas. De forma semelhante foram realizados testes t para amostras independentes na amostra emparelhada, com o intuito de se examinar diferenças significativas entre as crianças do sexo masculino e as crianças do sexo feminino relativamente às escalas para a CBCL (Tabela 5.7) e para a CTRF (Tabela 5.8).
#"
Tabela 5.7 Diferenças de Género nas Escalas da CBCL
Escalas Reatividade Emocional Ansiedade/Depressão Queixas Somáticas Isolamento Problemas de Sono Problemas de Atenção Comportamento Agressivo Internalização Externalização Total de Problemas Outros Problemas Escalas orientadas para o DSM-V Problemas Depressivos Problemas de Ansiedade Problemas do espectro do Autismo Défice de Atenção e Problemas de Hiperatividade Problemas de Oposição e Desafio
Masculino (N = 173) Média (DP) Média (DP)
Feminino (N = 102) Média (DP) Média (DP)
t
4.31 (3.67) 4.09 (2.68) 2.52 (2.58) 2.33 (2.51) 3.98 (3.01) 3.32 (2.10) 13.43 (7.97) 13.06 (9.20) 16.73 (9.55) 45.47 (25.22) 11.54 (6.90)
4.28 (3.50) 4.48 (3.33) 2.88 (3.05) 2.41 (2.54) 3.76 (2.92) 2.85 (2.00) 11.82 (7.05) 12.79 (9.12) 14.68 (8.55) 43.64 (26.58) 11.14 (7.53)
0.05 -1.07 -1.05 -0.26 0.59 1.81 1.68 0.22 1.79 0.57 0.45
2.79 (2.49) 5.82 (3.29) 3.85 (3.70) 5.95 (3.03) 4.74 (3.09)
3.17 (2.99) 5.95 (3.81) 3.82 (3.49) 5.35. (2.78) 4.25 (2.81)
-1.14 -0.31 0.06 1.62 1.30
Como é possível observar na Tabela 5.7 não existem diferenças significativas entre rapazes e raparigas nas escalas da CBCL.
##
Tabela 5.8 Diferenças de Género nas Escalas da C-TRF
Escalas Reatividade Emocional Ansiedade/Depressão Queixas Somáticas Isolamento Problemas de Atenção Comportamento Agressivo Internalização Externalização Total de Problemas Outros Problemas Escalas orientadas para o DSM-V Problemas Depressivos Problemas de Ansiedade Problemas do espectro do Autismo Défice de Atenção e Problemas de Hiperatividade Problemas de Oposição e Desafio
Masculino (N = 124) Média (DP) Média (DP)
Feminino (N = 76) Média (DP) Média (DP)
t
1.18 (1.70) 1.95 (2.30) 0.44 (0.93) 2.46 (3.37) 4.18 (4.58) 7.64 (10.12) 6.36 (7.03) 11.81 (13.86) 23.86 (24.53) 5.69 (6.10)
1.46 (1.78) 2.83 (3.07) 0.49 (1.04) 2.05 (3.29) 2.95 (3.46) 5.14 (5.39) 7.20 (7.49) 8.09 (7.75) 21.13 (16.65) 5.84 (4.59)
-1.12 -2.30* -0.31 0.84 2.02* 1.98* -0.80 2.14* 0.86 -0.19
1.19 (1.92) 1.46 (1.80) 2.44 (3.57) 5.94 (6.73) 2.36 (3.38)
1.28 (2.20) 2.14 (2.32) 2.09 (3.07) 4.22 (4.19) 1.71 (2.29)
-0.28 -2.34* 0.71 1.99* 1.49
p < .05 * p <
Como é possível observar na Tabela 5.8 foram encontradas diferenças significativas nas seguintes escalas: Ansiedade/Depressão , Problemas de Atenção , Comportamento Agressivo , Externalização , Problemas de Ansiedade (DSM) e Défice de Atenção/Problemas de Hiperatividade (DSM), sendo que os rapazes apresentam resultados mais elevados do que as raparigas em todas as escalas, com exceção da escala de Problemas de Ansiedade (DSM). Posteriormente, realizaram-se testes t para amostras independentes na amostra emparelhada com o intuito de avaliar as diferenças entre as crianças pertencentes à população normativa e população clínica, relativamente às escalas para a CBCL (Tabela 5.9) e para a C-TRF (Tabela 5.10).
#$
Tabela 5.9 Diferenças Entre a População Normativa e a População Clínica nas Escalas da CBCL População Normativa População Clínica (N = 139) (N = 139) Média (DP) Média (DP) Média (DP) Média (DP) Escalas Reatividade Emocional 2.86 (2.59) 5.75 (3.89) Ansiedade/Depressão 3.04 (2.32) 5.43 (3.01) Queixas Somáticas 1.86 (1.64) 3.46 (3.38) Isolamento 1.22 (1.55) 3.51 (2.77) Problemas de Sono 3.03 (2.28) 4.79 (3.32) Problemas de Atenção 2.25 (1.67) 4.05 (2.06) Comportamento Agressivo 9.38 (5.69) 16.31 (7.84) Internalização 8.89 (6.04) 17.81 (9.89) Externalização 11.63 (6.78) 20.34 (9.33) Total de Problemas 31.89 (17.12) 57.78 (26.40) Outros Problemas 8.27 (5.06) 14.53 (7.53) Escalas orientadas para o DSM-V Problemas Depressivos 1.76 (1.61) 4.10 (3.02) Problemas de Ansiedade 4.58 (2.79) 7.16 (3.64) Problemas do espectro do Autismo 2.15 (2.13) 5.54 (3.99) Défice de Atenção e Problemas de 4.60 (2.52) 6.87 (2.93) Hiperatividade Problemas de Oposição e Desafio 3.25 (2.34) 5.88 (3.01)
t -7.28** -7.36** -5.02** -8.48** -5.11** -7.95** -8.40** -8.63** -8.86** -9.65** -8.10** -8.03** -6.61** -8.79** -6.87** -8.13**
** p < p < .001
Conforme a Tabela 5.9, todas as diferenças são significativas entre os dois tipos de população para cada uma das escalas, sendo os resultados mais elevados nas crianças do grupo clínico, em todas as escalas.
#%
Tabela 5.10 Diferenças Entre a População Normativa e a População Clínica ao Nível das Escalas da C-TRF População Normativa População Clínica (N = 131) (N = 69) Média (DP) Média (DP) Média (DP) Média (DP) Escalas Reatividade Emocional 0.76 (1.09) 2.27 (2.23) Ansiedade/Depressão 1.51 (1.88) 3.75 (3.21) Queixas Somáticas 0.39 (0.85) 0.59 (1.17) Isolamento 1.54 (2.53) 3.75 (4.15) Problemas de Atenção 2.66 (3.39) 5.70 (4.90) Comportamento Agressivo 5.02 (6.93) 9.86 (10.67) Internalização 4.48 (5.19) 10.86 (8.56) Externalização 7.68 (9.56) 15.57 (14.40) Total de Problemas 16.27 (16.06) 35.26 (25.81) Outros Problemas 4.11 (4.04) 8.84 (6.67) Escalas orientadas para o DSM-V Problemas Depressivos Problemas de Ansiedade Problemas do espectro do Autismo Défice de Atenção e Problemas de Hiperatividade Problemas de Oposição e Desafio
t -6.44** -6.22** -1.42 -4.68** -5.13** -3.89** -4.63** -6.40** -6.23** -5.86** -5.86**
0.81 (1.61) 1.23 (1.55) 1.39 (2.09) 3.90 (4.70)
2.01 (2.47) 2.65 (2.48) 4.06 (4.53) 7.91 (7.10)
-4.16** -4.97** -5.70** -4.78**
1.60 (2.57)
3.10 (3.54)
-3.44*
* p < ** p < < .001 p < .05; ** p
Como é possível observar na Tabela 5.10, com exceção da escala de Queixas Somáticas , os resultados em todas as escalas da C-TRF são significativamente superiores nas crianças da amostra clínica, quando comparadas com as da amostra normativa. Foram realizadas Análises Fatoriais Confirmatórias (AFC), visando testar a adequabilidade dos dados obtidos junto da amostra nacional aos modelos de sete síndromes na CBCL e de seis síndromes na C-TRF (Achenbach & Rescorla, 2000). Os procedimentos de análise utilizados replicaram os descritos por Ivanova e colaboradores (2010), para a CBCL e por Ivanova e colaboradores (2011) para a C-TRF. A Tabela 5.11 apresenta os valores de saturação dos 67 itens da CBCL nos sete fatores identificados. Os valores apresentados aproximam-se dos reportados por Ivanova e colaboradores (2010).
#&
Tabela 5.11 Valores de Saturação dos Itens da CBCL nos Fatores Item / Escala Reatividade Emocional – Emocional – Média Média (DP) 21. Fica perturbado(a) por qualquer mudança na rotina 46. Tem movimentos nervosos ou tiques 51.Demonstra pânico sem razão aparente 79. Alterna rapidamente entre tristeza e excitação 82. Tem mudanças repentinas de humor ou sentimentos 83. Amua muito 92. Aborrece-se com novas situações ou pessoas 97. Choraminga 99. preocupado(a) Ansiedade/Depressão – Ansiedade/Depressão – Média Média (DP) 10. Agarra-se aos adultos ou é muito dependente 33. Os seus sentimentos são facilmente magoados 37. Fica muito aflito(a) quando se separa dos pais 43. Parece triste ou infeliz sem razão aparente 47. nervoso(a), irritável ou tenso(a) 68. Mostra-se embaraçado(a) ou pouco à-vontade 87. muito medroso(a) ou ansioso(a) 90. infeliz, triste ou deprimido(a) Média (DP) Queixas Somáticas – Somáticas – Média 1. Tem dores (sem causa médica conhecida) 7. Não tolera ter coisas fora do lugar 12. Tem prisão de ventre, obstipação (quando não está doente) 19. Tem diarreia (quando não está doente) 24. Não come bem 39. Tem dores de cabeça (sem causa médica conhecida) 45. Tem náuseas, sente-se mal disposto(a) (sem causa médica conhecida) 52. Tem cólicas (sem causa médica conhecida) 78. Tem dores de estômago ou cólicas (sem causa médica conhecida) 86. Preocupa-se demasiado com a limpeza e o asseio 93. Vomita (sem causa médica conhecida) Isolamento – Isolamento – Média Média (DP) 2. Age de forma demasiado infantil para a sua idade 4. Evita olhar os outros nos olhos 23. Não responde quando as pessoas falam com ele/ela 62. Recusa-se a jogar jogos ativos 67. Parece não responder/reagir aos afetos 70. Mostra pouco afeto para com os outros 71. Demonstra pouco interesse nas coisas à sua volta 98. Isola-se, não se envolve com os outros Média (DP) Problemas de Sono – Sono – Média 22. Não quer dormir sozinho(a) 38. Tem dificuldades em adormecer 48. Tem pesadelos
Saturação 0.62 (0.12) 0.53 0.56 0.69 0.70 0.79 0.64 0.60 0.67 0.39 0.55 (0.09) 0.57 0.55 0.50 0.56 0.74 0.48 0.57 0.46 0.55 (0.15) 0.40 0.47 0.38 0.60 0.39 0.56 0.64 0.75 0.80 0.68 0.39 0.63 (0.11) 0.47 0.57 0.59 0.70 0.82 0.71 0.67 0.52 0.64 (0.09) 0.48 0.77 0.65
$(
64. Resiste a ir para a cama à noite 74. Dorme menos do que a maioria das crianças durante o dia e/ou noite 84.Fala ou chora durante o sono 94. Acorda muitas vezes durante o sono Problemas de Atenção – Atenção – Média Média (DP) 5.Não consegue concentrar-se, prestar atenção durante muito tempo 6. Não é capaz de ficar sentado(a) sossegado(a), é irrequieto(a) ou hiperativo(a) 56. Tem fraca coordenação ou é desajeitado(a) 59. Troca rapidamente de uma atividade para outra 95. Deambula, vagueia, afasta-se Comportamento Agressivo – Agressivo – Média Média (DP) 8. Não aguenta esperar; quer tudo no momento 15. provocador(a)/desafiador(a) 16. Os seus pedidos devem ser satisfeitos imediatamente 18. Destrói coisas da sua família ou dos outros 20. desobediente 27. Não parece sentir-se culpado(a) depois de se ter comportado mal 29. Sente-se frustrado(a) facilmente 35. Envolve-se em muitas lutas/brigas 40. Bate nos outros 42. Magoa os animais ou pessoas sem intenção 44. Zanga-se com facilidade 53. Agride fisicamente as pessoas 58. Os castigos/punições não mudam o seu comportamento 66. Grita muito 69. egoísta ou não quer partilhar 81. teimoso(a), rabugento(a)/mal-humorado(a) ou irritável 85. Tem birras, temperamento exaltado 88. Não é cooperativo(a) 96. Quer muita atenção
0.60 0.59 0.70 0.69 0.67 (0.14) 0.66 0.70 0.44 0.80 0.73 0.64 (0.09) 0.65 0.59 0.59 0.62 0.68 0.56 0.44 0.60 0.63 0.55 0.74 0.71 0.59 0.71 0.53 0.74 0.74 0.63 0.82
Tabela 5.12 Resultados da AFC para a CBCL N 772
RMSEA 0.026
CFI 0.912
TLI 0.908
Saturação dos Itens Mediana Média (SD) 0.61 (0.12) 0.60
Os índices de ajustamento avaliados (RMSEA, CFI e TLI) permitem concluir que o modelo é ajustado aos dados das amostras utilizadas (Tabela5.12). Em concreto, o valor de RMSEA situa-se abaixo do ponto de corte de 0.07 referido por Steiger (2007). O valor de CFI encontra-se acima de 0.90, considerado por diversos autores (e.g., Hu & Bentler, 1999) como necessário para o ajustamento adequado do modelo. Finalmente, o valor de $'
TLI, embora se situe abaixo de .95, aproxima-se desse valor. Apesar deste valor de referência, Marsh, Hau e Wen (2004) criticaram o critério de Hu e Bentler (1999) como sendo excessivamente conservador por ter rejeitado modelos complexos corretos. Neste sentido serão usados os critérios de Browne e Cudeck (1993), que definem como critério de bom ajustamento de >.90 e de ajustamento aceitável de .80 - .90. Relativamente à C-TRF, o modelo de seis fatores, originalmente descrito por Achenbach e Rescorla (2000), não foi replicado em todos os países onde foi testado, tendo tal ocorrido em contexto português. Não tendo a AFC realizada fornecido suporte para o modelo de seis fatores para a C-TRF, foi proposta uma solução fatorial agrupando as dimensões Reatividade Emocional e Ansiedade/Depressão , uma vez que estas escalas obtiveram uma menor discriminação com base no relato dos professores quando comparado com o relato dos pais. Como consequência, os resultados destas escalas devem ser interpretados em conjunto e em separado. Este modelo foi também o que se ajustou de forma mais adequada aos dados de diversas sociedades (c.f. Ivanova et al., 2011). A Tabela 5.13 apresenta os valores de saturação dos 66 itens nos cinco fatores identificados (agregando no primeiro fator as dimensões Reatividade Emocional e Ansiedade/Depressão). Tabela 5.13 Valores de Saturação dos Itens da C-TRF nos Fatores Item / Escala Reatividade Emocional + Ansiedade/Depressão – Ansiedade/Depressão – Média Média (DP) 21. Fica perturbado(a) por qualquer mudança na rotina 46. Tem movimentos nervosos ou tiques 82. Tem mudanças repentinas de humor ou sentimentos 83. Amua muito 92. Aborrece-se com novas situações ou pessoas 97. Choraminga 99. preocupado(a) 10. Agarra-se aos adultos ou é muito dependente 33. Envolve-se em muitas lutas/brigas 37. Fica muito aflito(a) quando se separa dos pais 43. Parece triste ou infeliz sem razão aparente 47. nervoso(a), irritável ou tenso(a) 68. Mostra-se embaraçado(a) ou pouco à-vontade 87. muito medroso(a) ou ansioso(a) 90. infeliz, triste ou deprimido(a) Queixas Somáticas – Somáticas – Média Média (DP) 1. Tem dores (sem causa médica conhecida)
Saturação 0.63 (0.16) 0.72 0.57 0.95 0.79 0.77 0.77 0.33 0.61 0.48 0.48 0.63 0.69 0.44 0.58 0.65 0.60 (0.28) 0.88
$)
7. Não tolera ter coisas fora do lugar 39. Tem dores de cabeça (sem causa médica conhecida) 45. Tem náuseas, sente-se mal disposto(a) (sem causa médica conhecida) 78. Tem dores de estômago ou cólicas (sem causa médica conhecida) 86. Preocupa-se demasiado com a limpeza e o asseio 93. Vomita (sem causa médica conhecida) Isolamento – Isolamento – Média Média (DP) 2. Age de forma demasiado infantil para a sua idade 4. Evita olhar os outros nos olhos 12. apático(a) ou desmotivado(a) 19. Sonha acordado(a) ou perde-se nos seus próprios pensamentos 23. Não responde quando as pessoas falam com ele/ela 62. Recusa-se a jogar jogos ativos 67. Parece não responder/reagir aos afetos 70. Mostra pouco afeto para com os outros 71. Demonstra pouco interesse nas coisas à sua volta 98. Isola-se, não se envolve com os outros Problemas de Atenção – Atenção – Média Média (DP) 5. Não consegue concentrar-se, prestar atenção durante muito tempo 6. Não é capaz de ficar sentado(a) sossegado(a), é irrequieto(a) ou hiperativo(a) 24. Tem dificuldade em seguir instruções/pedidos 48. Tem dificuldade em cumprir as tarefas atribuídas 51. Fica irrequieto(a) 56. Tem fraca coordenação ou é desajeitado(a) 59. Troca rapidamente de uma atividade para outra 64. Fica desatento(a) ou distraído(a) facilmente 95. Deambula, vagueia, afasta-se Média (DP) Comportamento Agressivo – Agressivo – Média 8. Não aguenta esperar; quer tudo no momento 14. cruel com os animais 15. provocador(a) / desafiador(a) 16. Os seus pedidos devem ser satisfeitos imediatamente 17. Destrói as suas próprias coisas 18. Destrói coisas da sua família ou dos outros 20. desobediente 22. cruel, abusivo(a) ou mau(má) para os outros 27. Não parece sentir-se culpado(a) depois de se ter comportado mal 28. Perturba as outras crianças 29. Sente-se frustrado(a) facilmente 35. Envolve-se em muitas lutas/brigas 40. Bate nos outros 42. Magoa animais ou pessoas sem intenção 44. Zanga-se com facilidade 53. Agride fisicamente as pessoas 58. Os castigos/punições não mudam o seu comportamento 66. Grita muito
0.50 0.37 0.94 0.15 0.59 0.75 0.74 (0.14) 0.64 0.74 0.74 0.52 0.79 0.72 0.89 0.89 0.91 0.55 0.77 (0.12) 0.80 0.85 0.86 0.82 0.89 0.52 0.74 0.80 0.67 0.78 (0.09) 0.83 0.83 0.80 0.81 0.91 0.86 0.87 0.91 0.81 0.89 0.62 0.83 0.82 0.58 0.75 0.88 0.77 0.70
$*
69. egoísta ou não quer partilhar 74. As outras crianças não gostam dele(a) 81. teimoso(a), rabugento(a) / mal-humorado(a) ou irritável 84. Goza muito com os outros 85. Tem birras, temperamento exaltado 88. Não é cooperativo(a) 96. Quer muita atenção
0.70 0.66 0.77 0.72 0.82 0.77 0.61
Tabela 5.14 Resultados da AFC para a C-TRF N 731
RMSEA 0.044
CFI 0.873
TLI 0.869
Saturação dos Itens Média (SD) Mediana 0.72 (0.16) 0.76
Os índices de ajustamento avaliados (RMSEA, CFI e TLI) permitem concluir que o modelo é ajustado aos dados das amostras utilizadas (Tabela 5.14). Em concreto, o valor de RMSEA situa-se abaixo o ponto de corte de 0.07 referido por Steiger (2007). Utilizando os valores de referência de Browne e Cudeck (1993), pelos motivos apontados anteriormente, os valores de CFI e de TLI apresentam um ajustamento aceitável por se encontrarem dentro do intervalo de .80 - .90. Resultados Relativos à Fidelidade
No estudo de aferição da CBCL 1 !-5 e da C-TRF foram considerados, para análise da fidelidade, o acordo entre observadores e a consistência interna.
Acordo entre Observadores A análise do acordo entre observadores permite avaliar o nível de acordo entre os resultados dos diferentes informadores face ao comportamento de uma mesma criança/jovem. O acordo entre observadores foi analisado na amostra normativa entre os pais e o educador (CBCL x CTRF) e na amostra clínica entre o pai e a mãe (CBCL x CBCL), o pai e o educador (CBCL x C-TRF) e a mãe e o educador (CBCL x C-TRF). A Tabela 5.15 apresenta os resultados das correlações de Pearson na amostra normativa para o acordo entre os pais e o educador. $+
Tabela 5.15 Acordo Entre Observadores nas Escalas para a Amostra Normativa CBCL x C-TRF r Escalas Reatividade Emocional Ansiedade/Depressão Queixas Somáticas Isolamento Problemas de Atenção Comportamento Agressivo Internalização Externalização Total de Problemas Outros Problemas Escalas orientadas para o DSM-V Problemas Depressivos Problemas de Ansiedade Problemas do espectro do Autismo Défice de Atenção e Problemas de Hiperatividade Problemas de Oposição e Desafio
.174** .229** .089* .203** .349** .415** .183** .425** .299** .271** .056 .236** .232** .352** .376**
* p < ** p < < .01 p < .05; ** p
Como é possível observar na Tabela 5.15 verifica-se, em todas as escalas, uma associação positiva e significativa entre o relato dos pais e dos educadores, excetuando-se apenas a escala de Problemas Depressivos (DSM). A intensidade das correlações observadas varia entre fraca e moderada (Cohen, 1988).
$"
Tabela 5.16 Acordo Entre Observadores nas Escalas para a Amostra Clínica
Escalas Reatividade Emocional Ansiedade/Depressão Queixas Somáticas Isolamento Problemas de Sono Problemas de Atenção Comportamento Agressivo Internalização Externalização Total de Problemas Outros Problemas Escalas orientadas para o DSM-V Problemas Depressivos Problemas de Ansiedade Problemas do espectro do Autismo Défice de Atenção e Problemas de Hiperatividade Problemas de Oposição e Desafio
CBCL mãe x CBCL pai r
CBCL mãe x C-TRF r
CBCL pai x C-TRF r
.593** .640** .673** .503** .694** .611** .597** .691** .600** .633** .596**
.193 .405** .296* .450** NA .348** .346** .234 .345** .217 .226
.269* .407** .057 .469** NA .494** .336* .362** .404** .293* .268*
.687** .520** .642** .554** .544**
.291* .360** .336** .420** .353**
.294* .309* .470** .479** .363**
NA – não se aplica * p < p < .05 p < .01 ** p <
Conforme pode ser observado na Tabela 5.16, verifica-se uma associação positiva e significativa entre os resultados das CBCL preenchidas pelas mães e pelos pais. Comparando os resultados obtidos nas CBCL preenchidas pelas mães com os resultados das C-TRF, observou-se também uma associação significativa, excetuando-se apenas as escalas de Reatividade Emocional , , Internalização , Total de Problemas e Outros Problemas. Finalmente, quando se cruzaram as CBCL preenchidas pelos pais e a C-TRF observou-se também uma associação positiva e significativa, excetuando-se apenas a escala de Queixas Somáticas. Na globalidade, a intensidade das correlações é mais elevada entre pai e mãe, atingindo valores de correlação forte (Cohen, 1988); a intensidade da correlação entre os resultados dos pais e dos educadores tende a ser superior nas escalas de externalização do que nas de internalização.
$#
Consistência Interna Para avaliar a consistência interna das escalas foram calculados os valores de alpha de Cronbach (1951) para a amostra normativa (Tabela 5.17), para a amostra clínica (Tabela 5.18) e para a amostra constituída pela população normativa e clínica (Tabela 5.19). Tabela 5.17 Alphas de Cronbach para a Amostra Normativa
Escalas Reatividade Emocional Ansiedade/Depressão Queixas Somáticas Isolamento Problemas de Sono Problemas de Atenção Comportamento Agressivo Internalização Externalização Total de Problemas Outros Problemas Escalas orientadas para o DSM-V Problemas Depressivos Problemas de Ansiedade Problemas do espectro do Autismo Défice de Atenção e Problemas de Hiperatividade Problemas de Oposição e Desafio
CBCL
C-TRF
"
"
.640 .567 .496 .614 .697 .584 .853 .811 .873 .923 .741
.655 .711 .385 .755 NA .849 .930 .844 .942 .946 .778
.447 .641 .616 .750 .745
.743 .668 .737 .904 .863
NA – não se aplica
Tabela 5.18 Alphas de Cronbach para a Amostra Clínica
Escalas Reatividade Emocional Ansiedade/Depressão Queixas Somáticas Isolamento Problemas de Sono Problemas de Atenção Comportamento Agressivo Internalização
CBCL mãe
CBCL pai
C-TRF
"
"
"
.789 .715 .749 .720 .766 .641 .902 .878
.794 .703 .709 .755 .777 .696 .903 .894
.627 .780 .473 .852 NA .886 .949 .877
$$
Externalização Total de Problemas Outros Problemas Escalas orientadas para o DSM-V Problemas Depressivos Problemas de Ansiedade Problemas do espectro do Autismo Défice de Atenção e Problemas de Hiperatividade Problemas de Oposição e Desafio
.912 .941 .788
.916 .954 .806
.954 .960 .794
.656 .721 .743 .775 .804
.686 .722 .761 .820 .803
.764 .719 .845 .924 .897
NA – não se aplica
Tabela 5.19 Alphas de Cronbach para a Amostra Normativa e Clínica
Escalas Reatividade Emocional Ansiedade/Depressão Queixas Somáticas Isolamento Problemas de Sono Problemas de Atenção Comportamento Agressivo Internalização Externalização Total de Problemas Outros Problemas Escalas orientadas para o DSM-V Problemas Depressivos Problemas de Ansiedade Problemas do espectro do Autismo Défice de Atenção e Problemas de Hiperatividade Problemas de Oposição e Desafio
CBCL
C-TRF
"
"
.728 .692 .616 .703 .734 .642 .884 .865 .900 .940 .782
.663 .734 .396 .784 NA .861 .932 .855 .944 .949 .786
.669 .719 .765 .785 .822
.781 .709 .839 .919 .879
NA – não se aplica
Na globalidade, os índices de consistência interna, nas diferentes amostras, e com base em diferentes informadores são considerados adequados; a escala de Queixas Somáticas apresenta, em diversas amostras, os valores mais reduzidos, em linha com o descrito internacionalmente (Rescorla et al., 2011).
%$ Questionário de Desenvolvimento da Linguagem No âmbito da recolha de dados junto da amostra normativa foi também preenchido o Questionário do Desenvolvimento da Linguagem (Language Development Survey - LDS), relativo a crianças com idades compreendidas entre os 18 e os 35 meses. Neste sentido, foram preenchidos 198 LDS. A amostra recolhida abrangeu todas as áreas do país. Das 198 crianças cujos pais preencheram o LDS, 114 são do sexo masculino: 18-23 meses (N = 49, 59% crianças do sexo masculino), 24-29 meses (N = 70, 59% crianças do sexo masculino), 30-35 meses (N = 79, 56% crianças do sexo masculino). O nível de Graffar médio para os pais foi de 2.52 (DP = 1.79) e para as mães foi de 2.07 (DP = 1.20). Para além do Português, 7% dos participantes relataram existir outra língua em casa, sendo a mais comumente referida o Inglês. A adaptação Portuguesa do LDS foi desenvolvida pelos autores, com base na versão original dos d os E.U.A., a qual possui 310 palavras dispostas d ispostas em 14 categorias semânticas (e.g., Comida, Animais, Pessoal, Veículos, Ações, etc.). Considerando as especificidades culturais, na adaptação Portuguesa foram feitas quatro substituições de palavras ( pretzel pretzel = queque; pattycake = jogar a macaca; shut = calar; Sesame Street = Noddy/Ruca). Posteriormente à recolha dos dados normativos foi realizada uma nova revisão à lista de palavras, após a qual emergiu a necessidade de se alterarem alguns itens em Português, uma vez que em alguns casos, uma mesma palavra era utilizada para duas palavras diferentes em Inglês (e.g. clock e watch são ambas traduzidas por relógio) ou porque foi determinado que a alteração da palavra poderia ser melhorada. Por conseguinte, as seguintes sete alterações foram realizadas: #18: hot dog substituído por salsicha; #45: house substituído por nuvem (uma vez que casa já aparecia para o item #209: home); #129: hit = acertar (para não repetir a palavra bater (#134) que foi a tradução para knock); #151: shut substituído por rir (uma vez que #112 close foi traduzido como fechar e a alteração inicial de calar estava repetida em #283 cala-te (para shut up); #207: watch substituído por mochila; #274: my substituído por teu (uma vez que meu já estava presente em #234 para mine); #287: bem-vindo substituído por de nada para refletir o significado de Inglês para (tu és) bem-vindo. Assim, a versão final Portuguesa do LDS apresenta sete palavras que foram substituídas: #18: hot dog = salsicha ; #25 pretzel = queque; #44: house = nuvem; #142: pattycake =
$&
jogar a macaca; #151: shut = rir; #207: watch = mochila; #274: my = teu. A Tabela 5.20 apresenta a média do tamanho do vocabulário por género e faixa etária. Tabela 5.20 Médias da LDS (Desvio Padrão) por Género e Faixa Etária Masculino Idade (meses) (N = 114) 18 - 23 54.9 (63.4) 24 – 29 158.2 (87.9) 30 - 35 229.2 (77.0)
Feminino (N = 84) 92.3 (62.8) 177.5 (90.5) 249.0 (66.9)
Total
187.0 (96.5)
159.3 (103.4)
Como mostra a Tabela 5.20, o tamanho do vocabulário na LDS é superior em função da idade, manifestando ser maior nas crianças do sexo feminino do que nas crianças do sexo masculino, para cada faixa etária. Para comparar os resultados portugueses da LDS com os resultados da amostra normativa dos EUA (N = 274), foi utilizada a análise de variância (ANOVA) para testar os efeitos do país, faixa etária e género nos resultados do vocabulário. Os Effect Sizes (ESs) medidos pelo partial eta squared ( $p2), foram caracterizados usando os critérios de Cohen (1988) ( pequeno pequeno = 0,01 - 0,059, médio = 0,06 - 0,138, grande > 0,138). Os resultados indicaram um efeito significativo e muito grande para a faixa etária (ES = 31%), mas pequeno para o género (2%). O efeito do país não foi significativo, indicando que os resultados de Portugal e dos Estados Unidos foram muito semelhantes. Nenhuma das interações foi significativa. Embora a interação país x faixa etária não fosse significativa, as crianças portuguesas obtiveram resultados ligeiramente mais baixos do que as crianças norte-americanas na faixa etária 18-23 meses (70 palavras vs. 104 palavras), uma diferença significativa indicada pelo teste t. As diferenças entre os países para as duas faixas etárias mais velhas não foram significativas. Para analisar melhor as diferenças individuais no tamanho do vocabulário da LDS, as crianças foram classificadas em seis categorias diferentes de tamanhos de vocabulário (< 50 palavras, 50 - 99 palavras, 100 – 149 palavras, 150 – 199 palavras, 200 – 249 palavras, e % 250 palavras).
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Tabela 5.21 Distribuição do Tamanho do Vocabulário por Género e Faixa Etária 18 – 23 Meses 24 – 29 Meses Tamanho Vocabulário (N = 49) (N = 70) <50 Palavras 23 (47%) 8 (11%) 50 – 99 Palavras 12 (25%) 14 (20%) 100 – 149 Palavras 6 (12%) 6 (9%) 150 - 199 Palavras 6 (12%) 10 (14%) 200 – 249 Palavras 2 (4%) 16 (23%) %250 Palavras 0 (0%) 16 (23%)
30 – 35 Meses (N = 79) 4 (5%) 2 (2%) 3 (4%) 11 (14%) 12 (15%) 47 (60%)
Tal como indicado na Tabela 5.21, as crianças de cada faixa etária variaram no tamanho do vocabulário. Como expectável, a percentagem de crianças na categoria <50 palavras foi muito maior na faixa etária mais jovem (18 – 23 meses = 47%) do que nas faixas etárias 24 – 29 meses e 30 – 35 meses de idade (11% e 5%, respetivamente). Por outro lado, como seria de esperar, léxicos de pelo menos 250 palavras foram relatados por 0% da faixa etária dos 18 – 23 meses, 23% da faixa etária dos 24 – 29 meses, e 60% da faixa etária dos 30 – 35 meses. A percentagem de crianças com atraso na linguagem, definida como a percentagem de crianças com 24 – 35 meses que apresentaram um vocabulário da LDS <50 palavras, foi de 8% o que é muito semelhante à percentagem relatada por 9,2% da amostra normativa dos EUA. A Tabela 5.22 apresenta os pontos de corte da LDS para o Total de Vocabulário por género para os percentis 15, 25, 35, 45, 55, 65, 75, 85 e 95. Achenbach e Rescorla (2000) definiram o atraso no vocabulário da LDS como uma pontuação
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Pode ser observado na Tabela 5.22, o ponto de corte do Total de Vocabulário da LDS para o aumento de 15 percentis variando com a idade e género para as duas faixas etárias mais jovens. Especificamente, para crianças entre 18 – 23 meses, os pontos de corte são de 7 palavras para crianças do sexo masculino e de 15 palavras para crianças do sexo feminino. Para a faixa etária dos 24 – 29 meses, os pontos de corte são de 52 palavras para crianças do sexo masculino e 66 palavras para crianças do sexo feminino. Uma vez que as crianças do sexo feminino relataram um vocabulário mais alargado, particularmente para as duas faixas etárias mais jovens, o ponto de corte percentil 15 representa um maior vocabulário para as crianças do sexo feminino do que para as crianças do sexo masculino.
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Capítulo 6 Ilustração Clínica Clara é uma criança de 5 anos que foi adotada há cerca de um ano por José e Maria, ambos com 45 anos de idade. idad e. Antes da adoção, ad oção, a Clara viveu vi veu até aos 2 anos com os seus pais biológicos e, dos 2 aos 3 anos e meio, com a mãe e um novo companheiro desta. Viveu, ainda, dois meses numa instituição, antes de ser adotada. Os pais adotivos da Clara têm duas filhas, Teresa de 10 anos e Sofia de 15 anos. O pai é professor e a mãe gestora de recursos humanos. 5
Objetivos da Avaliação
As consultas de avaliação consideraram os seguintes aspetos: conhecimento, junto dos pais, sobre as principais preocupações com a Clara; problemas e dificuldades, centrando-se na natureza, origens e evolução das queixas; funcionamento geral da família, incluindo aspetos da rotina e autonomia da criança no desempenho das tarefas de nível pessoal, social e escolar; história pessoal e de desenvolvimento; qualidade do relacionamento da Clara com cada elemento da família e com elementos exteriores à mesma; e integração no infantário. A consecução destes objetivos contemplou o recurso à entrevista clínica com os pais da Clara, bem como a utilização das provas da bateria ASEBA para o período pré-escolar. De seguida, são apresentados os dados resultantes do processo de avaliação. Entrevista Clínica
A Clara foi retirada da sua família de origem por ordem do tribunal, na sequência de várias evidências de maltrato e negligência. Apresentava magreza excessiva, cabelo fraco, problemas de pele, pouca higiene, entre outros sinais da sua vivência num ambiente desprovido dos cuidados básicos de saúde e de equilíbrio emocional. Os pais adotivos da Clara revelaram estar "
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muito preocupados com a filha e fizeram o pedido de consulta por considerarem que a Clara apresenta alguns comportamentos que poderão comprometer o seu desenvolvimento e realizações futuras. A mãe começou por referir que o pedido estava relacionado com o sono, o comportamento geral da filha e com dificuldades de concentração, exemplificando com o facto de a criança não conseguir ver um filme (adequado aos interesses próprios de uma criança da sua idade) até ao fim, levantando-se passados menos de 5 minutos. O pai procurou desdramatizar esta última questão, justificando a falta de capacidade de concentração apontada pela mãe com o facto da Clara “nunca ter tido contacto com um conjunto de situações”, não estando, pois, habituada a ver televisão ou a ouvir uma história. “Efetivamente tudo para ela é novidade”. Em acréscimo às dificuldades de concentração apontadas, a mãe refere que a Clara apresenta comportamentos de oposição no infantário e em casa. Segundo os pais, a educadora relata que a Clara não cumpre regras, levantase com frequência durante a realização de atividades e tem comportamentos agressivos em relação aos colegas. Em casa, os problemas oposicionais ocorrem especialmente em torno das refeições e da hora de deitar – não obedece, grita quando contrariada e tenta agredir. A mãe adotiva da Clara referiu de seguida que, não obstante estes problemas, a filha é “uma criança meiga e que precisa de muito afeto”. Os pais relatam que a adaptação à nova família decorreu bem, todavia, Teresa, teve, inicialmente, dificuldade em aceitar a nova irmã. O primeiro mês foi o mais problemático, pois Clara tinha pesadelos todas as noites em que não tolerava estar longe da mãe adotiva, começando a gritar. A mãe revela que Clara urina na cama todas as noites e, por considerar este comportamento inapropriado, pediu ao pediatra exames para o despiste de problemas físicos. Contudo, os exames não revelaram resultados significativos. Embora o pediatra não valorize este problema, os pais acham importante que a Clara comece um tratamento para a sua resolução, tendo, inclusive, começado a limitar a ingestão de líquidos à noite pela filha. Outro problema muito valorizado pelos pais é o facto da Clara não dormir sozinha. A mãe tem, obrigatoriamente, que adormecer com ela, sendo que, atualmente, a criança não aceita quando a mãe tenta sair da cama, referindo: “Não saias, quero acordar contigo”.
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É também motivo de preocupação para os pais o facto da Clara perguntar constantemente: “Gostas de mim?”, quer em casa, quer no infantário, sobretudo quando está a ser repreendida. No que diz respeito à adaptação ao infantário, a Clara teve algumas dificuldades de integração e fez poucas amizades. Os pais acrescentam que a Clara é rejeitada. A mãe refere ainda que a filha exibe comportamentos para chamar a atenção dos pares, relatando um episódio em que despejou um iogurte por cima da sua cabeça. A educadora tem dificuldades em trabalhar com a Clara, sobretudo porque esta apresenta limitações no trabalho em grupo e alerta para a necessidade de acompanhamento psicológico. Questionados sobre a existência de mais algum problema que desejassem mencionar, o pai referiu que considera relevante o desacordo entre o casal quanto à educação da Clara. A mãe admite ter muita dificuldade em dizer “não”, relatando não saber lidar com o receio da filha de que não gostem dela. O pai acrescenta que a Clara sabe que a mãe intervém em sua defesa, desafiando, sobretudo, quando esta está em casa. Recurso à Bateria ASEBA e a Outros Instrumentos
A bateria ASEBA foi utilizada como complemento à entrevista clínica realizada com os pais. A cada um dos pais foi entregue o Questionário de Comportamentos da Criança para o período pré-escolar – CBCL 1 !-5 e, para a educadora, o Questionário de Comportamentos da Criança para Educadores, Cuidadores e Auxiliares Educativos - C-TRF 1 ! - 5. Procedeu-se, ainda, a uma avaliação desenvolvimental da Clara. Para o efeito, recorreu-se à bateria Bayley Scales of Infant Development-II (Bayley, 1993), que revelou um resultado de 75 na escala mental, salientando dificuldades ao nível cognitivo, motor e comportamental.
Resultados das Escalas ASEBA
A cotação das CBCL 1!-5, preenchidas pelos pais, evidencia a elevação das escalas que compõem a Internalização. Importa salientar que os desvios encontrados são consonantes com os domínios problemáticos referidos na consulta de avaliação e com a preocupação demonstrada pelos pais. O perfil
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da mãe e do pai apresentam valores clínicos (acima do percentil 97) nas escalas Reatividade Emocional , , Ansiedade/Depressão , Isolamento e Problemas de Sono. Estes resultados indicam que os pais da Clara relataram mais problemas do que normalmente são relatados por pais de crianças com estas idades. Além das referidas pontuações, a mãe também pontua com elevação nas escalas Queixas Somáticas e Problemas de Atenção. A elevação dos resultados remete-nos para a necessidade de conhecer melhor estas preocupações com os pais e contemplá-las na intervenção. No perfil do pai, apenas as escalas Queixas Somáticas e Comportamento Agressivo estão no limite borderline , ambas no percentil 93. No que respeita à cotação no limite normal, a mãe pontua apenas a escala Comportamentos Agressivos (percentil 84), enquanto que o pai pontua a escala Problemas de Atenção (percentil 62). Em suma, os resultados dos pais sugerem que a Clara poderá preencher os critérios para uma Perturbação do Humor, uma Perturbação da Ansiedade ou uma Perturbação Global do Desenvolvimento. De salientar a elevação da escala de síndromes Problemas de Sono , onde todos os itens foram cotados com 2 pelos pais, revelando a sua preocupação, conforme também foi expresso na consulta de avaliação. A cotação da C-TRF evidencia semelhanças com o identificado nas CBCL dos pais ao nível das escalas Isolamento, Ansiedade/Depressão, Reatividade Emocional e Comportamento Agressivo que aparecem elevadas. Por seu turno, existe dissonância entre informadores no que concerne à escala Queixas Somáticas, que na C-TRF apresenta uma pontuação normativa. Em suma, o cruzamento dos dados dos diferentes informadores demonstra congruência na informação fornecida, revelando preocupações comuns. Uma diferença relevante encontra-se na menor valoração pela mãe em relação aos comportamentos agressivos. Esta discrepância pode ser lida, à luz da informação obtida na entrevista, como uma maior tolerância por parte da mãe face aos comportamentos da Clara. Em concreto, uma análise item-aitem permite verificar que a mãe cota 1 nos itens 15. “é provocador(a)/desafiador(a)”, 20. “é desobediente” e 29. “sente-se frustrado(a) facilmente”, enquanto o pai e a educadora cotam 2. Em relação à escala Problemas de Atenção , existe uma discrepância disc repância a assinalar: a mãe pontua
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com valores elevados, enquanto o pai e a educadora apresentam valores normativos. Os desacordos nas respostas dos pais e da educadora poderão ser considerados na elaboração do plano de intervenção.
Breve Enquadramento Conceptual
A Clara apresenta problemas de regulação emocional e de cariz comportamental, além de enurese noturna. Estes problemas parecem estar relacionados com o facto de ter vivido 4 anos em ambientes incapazes de lhe oferecer afeto e segurança, marcado pela negligência e ambivalência. A investigação tem demonstrado que o desenvolvimento de competências e a exposição a situações de adversidade apresentados numa etapa precoce do desenvolvimento predizem a qualidade do funcionamento social, do sucesso académico e da saúde mental do indivíduo (Sroufe, Egeland, Carlson, & Collins, 2005). Esta vivência da Clara num ambiente adverso parece ter-se consubstanciado em comportamentos característicos de uma vinculação insegura, pelo que estes mesmos comportamentos podem estar a servir o objetivo de obter afeto e proximidade dos outros (pais, pares e educadora), associado a dificuldades de autorregulação emocional. No que respeita à intervenção, tendo por base a informação já mencionada, torna-se indispensável que a mesma incida nas áreas referidas, consubstanciando-se na promoção de interações securizantes pais-Clara (Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn & Juffer, 2003), bem como no desenvolvimento de práticas e estratégias, a implementar pelos pais e pela educadora, para a gestão consistente do seu comportamento. A monitorização do processo terapêutico ao nível dos resultados, a longo prazo, pode ser realizada pelo recurso à bateria ASEBA.
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Capítulo 7 Questões Frequentes Este capítulo pretende responder a questões que frequentemente surgem a propósito dos questionários e perfis ASEBA para o período préescolar. As questões encontram-se agrupadas conforme se referem aos questionários, à sua cotação, aos perfis resultantes das cotações ou ao Questionário de Desenvolvimento da Linguagem (LDS). Questões sobre os Questionários CBCL 1
! -5
e C-TRF
1. A CBCL 1 ! -5 -5 pode ser preenchida por outras pessoas para além dos pais? R: A CBCL está construída para ser preenchida por pessoas que conheçam bem a criança e que interajam com ela, tal como os pais. Pais adotivos, parentes e outros adultos que convivam com a criança são igualmente considerados informadores adequados. Em relação às crianças que vivem em instituições, os cuidadores que as conhecem bem são, igualmente, bons informadores. 2. Na creche ou no contexto pré-escolar, quem deve responder à C-TRF sobre uma criança em particular? R: Os profissionais que tenham maior contacto e experiência com a criança são os melhores informadores. Este questionário pode ser preenchido tanto por educadores de infância, como por auxiliares de ação educativa. 3. Se vários informadores estiverem disponíveis para preencher a CTRF, devem preencher em conjunto uma única C-TRF ou devem preencher questionários diferentes? R: Tendo em conta que diferentes profissionais podem ter diferentes experiências e pontos de vista sobre o comportamento da criança, é desejável que o preenchimento da C-TRF seja realizado individualmente pelos educadores/colaboradores que tenham contacto privilegiado com a criança.
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4. As amas e outros cuidadores podem preencher a C-TRF? R: Amas e babysitters que observam o comportamento da criança num grupo de pelo menos quatro crianças são normalmente considerados informadores adequados para completar a C-TRF. Uma vez que quatro itens da C-TRF se referem especificamente às relações com outras crianças, os cuidadores que não observam a criança na interação com outras crianças não têm conhecimento para responder a esses itens; no entanto, poderão, provavelmente, responder aos outros itens adequadamente. Para as amas e babysitters que não observem a criança em grupo, mas que conheçam os seus problemas de sono e de controlo dos esfíncteres, a CBCL 1 !-5 pode ser uma alternativa mais adequada. 5. O que fazer se o educador referir que não conhece a criança suficientemente bem para responder a alguns itens? R: Se o educador conhece a criança há pelo menos 2 meses, deve ser encorajado a preencher a C-TRF, ainda que possa ter dúvidas relativamente a alguns itens. Deverá esclarecer-se o informador de que assinalar um valor 0 não requer ter a certeza absoluta de que o problema não existe, mas apenas que não tem conhecimento da sua existência – i.e.: 0 = falso (de acordo com o que conhece da criança ). 6. O que fazer se quem responde não lê bem o suficiente para completar o questionário? R: O preenchimento destes questionários requer aptidões de leitura ao nível do 4º ano de escolaridade. É possível a sua aplicação oral, sendo que, nestes casos, o entrevistador assinala as respostas com base na informação dada pelo informador. 7. O que fazer se o informador não ler Português, mas conseguir ler num idioma diferente? R: Até ao momento existem traduções deste questionário em 85 idiomas. Para obter informações sobre a tradução de uma língua em particular, pesquise no website www.aseba.org.
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8. A desejabilidade social, a mentira e outras variáveis, como a depressão, podem enviesar os resultados? R: Algumas das características dos informadores podem estar associadas aos resultados em todo o tipo de questionários. Estudos demonstram, por exemplo, que na CBCL 1!-5, os resultados da avaliação de problemas estão correlacionados com a depressão materna. Contudo, esta correlação não indica necessariamente viés nos relatos parentais. Uma vez que qualquer relato proveniente de qualquer informador pode ser afetado pelas suas próprias características, bem como pelo conhecimento específico que tem sobre o comportamento da criança, nenhum questionário considerado isoladamente pode fornecer uma descrição completa da criança. É, pois, tarefa do profissional construir uma imagem compreensiva sobre a criança, considerando múltiplas fontes e tipos de dados. 9. Estes questionários podem ser utilizados para caracterizar crianças com idades inferiores a um ano e meio ou superiores a cinco? R: É possível que a utilização destes questionários e das suas normas em crianças que são uns meses mais novas que um ano e meio ou uns meses mais velhas que os cinco anos não implique um erro significativo. Contudo, quanto maior for o desvio na idade face às normas, menos adequados serão estes questionários. O intervalo para uso dos questionários é de aproximadamente 4 meses. 10. O questionário pede ao informador que se refira aos últimos dois meses. O que fazer se a prova for readministrada em intervalos inferiores a dois meses? R: A instrução de dois meses pode ser reduzida para se adequar ao intervalo que estiver a ser usado. Se o intervalo for reduzido muito abaixo dos dois meses, isso pode influenciar ligeiramente os resultados em alguns itens e escalas de problemas, podendo comportamentos menos frequentes não ser identificados. Porém, se forem planeadas reavaliações com intervalos inferiores a dois meses, os informadores devem considerar esse mesmo intervalo para as avaliações iniciais, bem como para as avaliações de follow-up. Por exemplo, se as avaliações de follow-up forem realizadas
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após um intervalo de um mês, a avaliação inicial deve também fornecer informações com base num período de um mês, de forma a que os resultados iniciais não sejam superiores aos do follow-up. Para permitir que as mudanças comportamentais estabilizem e se tornem evidentes, os intervalos entre avaliações não deverão ser inferiores a pelo menos um mês. 11. Existem versões reduzidas dos questionários que demorem menos tempo a ser preenchidas? R: Não existem versões reduzidas dos questionários. A maioria dos informadores consegue completar o questionário em cerca de 15 minutos. Não faz sentido abreviar estas provas. Se o tempo for escasso, os informadores podem omitir os itens de resposta aberta, no final da página 2.
12. O preenchimento destes questionários poderá levar a que os informadores se centrem no problema da criança em vez de no sistema familiar? R: Quando uma pessoa procura ajuda para uma criança, espera fornecer informações sobre essa criança. É pouco provável que as provas suscitem um foco exclusivo no problema da criança, pois também se obtêm dados sobre a família e sobre o que a criança tem de melhor. Mais do que os questionários, será a forma como o profissional aborda os problemas que influenciará o modo como a família se foca no problema ou no sistema familiar. 13. Podem utilizar-se outros procedimentos de avaliação – tais como logoterapia, testes, observações comportamentais e avaliação da família – juntamente com as provas ASEBA? R: As provas ASEBA podem ser usadas em conjunto com qualquer procedimento de avaliação, desde que adequado à situação.
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Questões sobre a Cotação da CBCL 1 ! - 5 e da C-TRF
1. O que fazer se encontrarmos o mesmo resultado em dois itens diferentes, e se os comentários do informador indicarem que se refere exatamente ao mesmo problema? R: Nestes casos, apenas o item que melhor descreve o comportamento deverá ser cotado. Por exemplo, se o informador assinala a resposta 1 para o item 2, Age de uma maneira demasiado infantil para a sua idade , e assinala igualmente a resposta 1 para o item 80 – Tem comportamentos estranhos , descrevendo o comportamento como “infantil”, só o item 2 deve ser cotado. 2. O que fazer se o informador assinala dois resultados num único item ou indica que o item caracteriza a criança, mas não indica claramente um resultado de 1 ou 2? R: Cotar o item com o valor de 1. 3. No item 100, Por favor indique outros problemas da criança que não descreve um tenham sido ainda referidos, o que fazer se o informador descreve comportamento que estava especificado na lista de problemas? R: Cotar o item apenas onde este está melhor especificado na lista de problemas, independentemente de o informador ter assinalado o problema em ambos os itens. Por exemplo, se o informador escreveu “tem muitos ciúmes da irmã mais nova” e assinalou 2 no item 100, o item 27 “fica ciumento com facilidade” deve ser cotado em vez do item 100. 4. Como é que o item 100 interfere na cotação total? R: Se o informador refere no item 100 um problema que não estava claramente identificado num outro item, a cotação do Total de Problemas é obtida acrescentando a cotação de 1 ou 2, atribuída pelo informador, à soma das cotações de todos os outros itens. Se o informador refere mais do que um problema adicional, deve-se considerar apenas o problema com cotação superior. Por exemplo, se o informador assinala 1 para um problema no item 100 e assinala 2 para outro problema no mesmo item, soma-se 2 à cotação do Total de Problemas. Acrescentar um máximo de 2
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pontos ao item 100 destina-se a limitar o valor de variância, que, de outro modo, ficaria afetado em função da avaliação de problemas não listados e, por conseguinte, não cotados por outros informadores.
5. Os questionários que apresentem muitos itens por responder devem ser cotados? R: Se mais do que 8 itens não tiverem obtido resposta (excluindo o item 100), a cotação da escala de problemas e a cotação total não deverão ser calculadas, exceto se for claro que o informador entende que a não resposta corresponde a um valor 0. 6. Como é utilizada a cotação do Total de Problemas? R: A cotação da escala Total de Problemas fornece um indicador global dos problemas da criança, sob o ponto de vista do informador. Tem-se verificado que um valor T de de 60 para esta escala fornece um bom ponto de corte para discriminar as crianças que pertencem ao grupo clínico das que não pertencem. A cotação do Total de Problemas pode ainda servir de base na comparação de problemas de diferentes grupos e também para avaliar as mudanças ocorridas em função do tempo ou das intervenções.
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Questões sobre os Perfis da CBCL 1
!-5
e da C-TRF
1. De que forma é que os perfis diferem das edições anteriores? R: O perfil das escalas é descrito em capítulo próprio neste Manual. As principais modificações incluem: (a) o intervalo de idade aumentou para 1 !-5; (b) o LDS foi incluído na CBCL 1 !-5; (c) o intervalo borderline foi alterado para valores T de 65 a 69 (percentil 93 a 97); (d) as escalas de síndromes foram revistas; (e) as escalas da CBCL 1 !-5 e da C-TRF apresentam-se mais semelhantes, o que facilita comparações diretas entre os resultados destes questionários; (f) foram adicionadas escalas orientadas pelo DSM. 2. A cotação manual pode ser rápida e fácil? R: Habitualmente, o tempo necessário para fazer a cotação dos perfis vai diminuindo com o aumento da experiência. 3. Porque não existem normas para “Outros Problemas” referidos no perfil? R: Os “Outros Problemas” não constituem uma escala no perfil. Eles são meramente itens que a análise fatorial não identificou como pertencentes a nenhuma escala de síndromes em particular. Não existem correlações significativas entre si que garantam o seu tratamento enquanto escala, não obstante cada um desses problemas poder ser importante, sendo dessa forma incluídos na cotação da escala Total de Problemas. Para facilitar a cotação manual do Total de Problemas existe um espaço abaixo da lista de “Outros Problemas” para registar a soma dessas cotações. Este valor é então adicionado à escala de síndromes para obter a cotação do Total de Problemas. 4. As cotações demasiado baixas devem ser consideradas desviantes? R: Resultados demasiado baixos indicam simplesmente a ausência do relato de determinados problemas. O perfil comprime o valor mínimo das escalas clínicas e, por isso, um resultado T de de 50 é o mínimo que se poderá obter em cada escala, não obstante, quase todas as crianças apresentem algum problema.
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Cotações muito baixas sugerem algumas hipóteses: a) o informador poderá não estar a compreender a prova; b) o informador poderá estar pouco informado sobre a criança, ou c) o informador não está a ser totalmente sincero. Um resultado de 3 e 4 na escala do Total de Problemas da CBCL 1 !-5 é também baixo o suficiente para poder ser questionável.
5. Porque é que em algumas escalas dos perfis existem intervalos entre os sucessivos resultados brutos? R: A maioria dos intervalos reflete diretamente a distribuição dos resultados nas amostras normativas, onde as distribuições enviesadas ou os grupos de indivíduos numa determinada cotação bruta causaram uma grande alteração nos percentis de uma cotação para a outra. 6. Como se interpreta clinicamente o perfil? R: Os perfis são entendidos como descrições padronizadas do comportamento, sob o ponto de vista de quem preenche o questionário, comparados com relatos de outros informadores. A informação do perfil deve ser integrada com outros dados, como, por exemplo, a entrevista, para permitir uma caracterização da criança consistindo, parcialmente, em informação sobre a criança nas dimensões avaliadas, e em características únicas da criança e da família. 7. Existe uma escala de “mentira” para os perfis? R: A mentira deliberada é um fator que pode conduzir a cotações excessivamente altas ou baixas, dependendo se o informador nega ou exagera determinados problemas. A desejabilidade social, o cuidado excessivo na resposta e as más interpretações podem também afetar os resultados. Devido à existência de múltiplas influências e tendo como objetivo utilizar apenas itens que são significativos em si mesmos, não foram introduzidos itens específicos para detetar tais influências. As cotações do perfil nunca devem ser usadas para fazer julgamentos clínicos de forma isolada sobre a criança e/ou sobre o informador. Neste sentido, as cotações devem sempre ser comparadas com outros dados, de forma a identificar as principais distorções e determinar possíveis razões para as mesmas. Cotações da escala Total de Problemas extremamente altas ou
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baixas devem ser analisadas para determinar se realmente refletem a visão do informador acerca da criança. Se tal acontecer, o profissional deve aferir se a opinião desse informador difere marcadamente da opinião dos demais. Na resposta a uma questão anterior, foram apresentados os valores de cotações da escala Total de Problemas que, por serem considerados demasiado baixos ou demasiado altos, poderiam ser questionáveis (cotações de 0 a 2 na CBCL1!-5 e de 0 na C-TRF). As cotações da escala Total de Problemas superiores a 102 na CBCL 1 !-5 e a 108 na C-TRF são tão elevadas que levam a refletir sobre a possibilidade de enviesamentos devido a exageros ou mal-entendidos, pois são mais elevadas que 98% das cotações nas amostras submetidas a análise fatorial.
8. O que são as escalas orientadas pelo DSM? R: São frequentemente levantadas questões sobre a relação entre avaliações com base empírica e as categorias de diagnóstico da Associação de Psiquiatria Americana (APA, 2002) do Diagnostic and Statistical Manual (DSM). As escalas orientadas pelo DSM da CBCL 1 !-5 e da C-TRF baseiam-se em avaliações de experientes psiquiatras e psicólogos relativamente à consistência dos itens-problema com as categorias de diagnóstico do DSM relevantes para a idade pré-escolar. Ao verificar os itens relativos às escalas orientadas pelo DSM, o profissional pode perceber como é que a criança se situa quando comparada com as amostras normativas nos problemas que correspondem às categorias daquele Manual. Para determinar se a criança se enquadra nos critérios de diagnóstico do DSM, é aconselhável a consulta do mesmo. 9. A partir de que ponto uma mudança nos resultados de cotação de uma dada escala pode ser considerada uma “verdadeira” mudança? R: As mudanças que são medidas na investigação destinada a comparar os efeitos das diferentes intervenções umas com as outras ou com a ausência de intervenção podem ser testadas do seguinte modo: cotações de grupos de crianças sob diferentes tipos de intervenção ou sem intervenção devem ser analisadas estatisticamente para verificar se existem: a) mudanças significativas entre pré e pós-intervenção, e b) diferenças significativas
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entre os grupos em mudança. As análises estatísticas dos dados dos grupos permitem aferir em que medida as mudanças são “reais”, de acordo com os critérios estatísticos de mudança devida ao acaso vs mudança não devida ao acaso. A aproximação aos critérios estatísticos pode ser aplicada para as cotações das escalas das crianças pela comparação das mudanças com o erro padrão de medida de cada escala, do seguinte modo: a) do lado direito do Anexo D encontra-se uma coluna designada por EPM; b) se se está a avaliar uma criança referenciada pelos Serviços de Saúde Mental, ver a coluna denominada Ref; c) se se está a avaliar uma criança não referenciada pelos Serviços de Saúde Mental, ver a coluna denominada Nãoref; d) observar os valores ao longo da coluna até encontrar o valor da escala onde se deseja avaliar a mudança; e) se a cotação da criança numa dada escala mudou mais do que o dobro do valor indicado na coluna da escala correspondente, é provável que tal se deva ao acaso. É porém de salientar que o erro padrão de medida é apenas uma linha orientadora para avaliar se as mudanças verificadas nos resultados de uma escala excedem as mudanças que são esperadas devido ao acaso.
Relações da CBCL 1
!-5
e da C-TRF para a Idade Pré-Escolar com a CBCL e
a TRF para o período Escolar
1. Se a CBCL 1 ! - 5 e a C–TRF são preenchidas para uma criança em idade pré-escolar e se posteriormente a CBCL e a TRF da idade escolar são preenchidas quando a criança é mais velha, como podem os resultados de ambas as avaliações ser comparados? R: Diversas escalas relativas ao pré-escolar podem ser comparadas com as escalas adequadas à idade escolar. Contudo, o seu conteúdo difere de forma a refletir as diferenças de idade e os resultados de investigação sobre a covariação entre itens de diferentes instrumentos. As escalas do pré-escolar que são claramente homólogas na idade escolar são: Ansiedade/Depressão, Isolamento, Problemas de Somatização, Problemas de Atenção, Comportamento Agressivo, Internalização, Externalização e Total de Problemas. Para comparar diretamente o posicionamento da criança nas
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escalas correspondentes, os perfis de cotação dos diferentes questionários podem ser vistos lado a lado. Uma vez que os valores T indicam indicam como a criança se situa relativamente aos seus pares, o profissional pode determinar se, entre as avaliações, a criança se desviou mais ou menos comparativamente a crianças da mesma idade em cada um dos momentos de avaliação.
2. Em investigação longitudinal, como podem ser calculadas as correlações entre as cotações das provas relativas ao período préescolar e as cotações das provas escolares? R: Como as estatísticas correlacionais e de regressão não são afetadas pelas magnitudes absolutas das cotações de cada ponto da avaliação, aquelas podem ser utilizadas para o cálculo de associações longitudinais entre os resultados brutos e os valores T de cada questionário. Para as escalas de síndromes e para as escalas orientadas pelo DSM, os resultados brutos fornecem análises mais diferenciadas do que os valores T , uma vez que estes últimos têm um valor limite de 50. Para as escalas de Internalização , Externalização e Total de Problemas , os valores T podem ser usados sem perda de diferenciação, pois neste caso não se encontram limitados no valor 50. Para ter uma medida mais precisa das associações longitudinais entre grupos de itens das provas para o pré-escolar e os seus correspondentes nas provas para a idade escolar, as correlações podem ser calculadas entre a soma das cotações dos itens na CBCL 1 !-5 que têm homólogos na CBCL para a idade escolar e a soma das cotações dos itens correspondentes para idades superiores. Da mesma forma, as cotações podem ser computadas pela soma das cotações dos itens que têm homólogos na C-TRF e na TRF. 3. Em investigação longitudinal, como pode analisar-se o desvio nas escalas pré-escolares em relação ao desvio nas escalas para a idade escolar, cotadas mais tarde para a mesma criança? R: Os perfis de todos os questionários fornecem critérios para classificar os resultados como pertencentes a um intervalo de valores normais, borderline ou clínicos. Se a criança é incluída numa destas categorias de acordo com as suas cotações pré-escolares e escolares, as relações entre a classificação
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anterior e a posterior podem ser analisadas através do Qui-quadrado, Kappa, Odds ratios e estatísticas correlacionais.
Questões sobre o Questionário de Desenvolvimento da Linguagem – LDS
1. Os profissionais que trabalham na creche podem preencher o LDS? R: O LDS está preparado para ser preenchido por pais e seus substitutos. Os educadores que passam muitas horas por dia com a criança devem ter informação suficiente sobre as competências linguísticas da criança para completar com precisão o LDS. 2. O LDS pode ser utilizado se em casa for falada uma outra língua diferente do Português? R: Os pais que sabem ler Português podem completar o LDS circundando qualquer palavra que a criança saiba dizer em Português. Para as palavras que a criança diz noutra língua, os pais podem adicionar indicação do idioma junto à versão Portuguesa da palavra, denotando a outra língua da criança. Por exemplo, os pais podem escrever “Espanhol” junto à palavra “cão” para indicar que a criança diz essa palavra em espanhol - “perro”. Pode também aceder-se a uma versão da CBCL 1 !-5 e do LDS noutra língua. 3. Os pais podem incluir palavras que a criança diz por imitação? R: Não. O LDS foi concebido para refletir o vocabulário espontâneo da criança e não as palavras que a criança compreende ou diz apenas por imitação. Contudo, os pais devem incluir as palavras que a criança pronuncia com dificuldade, ou diz de forma infantilizada, ou ainda as palavras que têm um significado um pouco diferente daquele que é normalmente usado pelos adultos. 4. O que fazer se a criança usa uma palavra como “Pincel” para indicar uma ação, mas a palavra é listada na categoria de palavras “pessoais”?
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R: Muitas palavras do vocabulário infantil podem ser usadas como substantivos (nomes de objetos) ou verbos (referências a ações). Quando a criança usa apenas uma palavra de cada vez, o discurso não pode ser avaliado com clareza. Cada palavra do LDS foi inscrita na categoria que se entendeu ser a mais adequada, contudo, se a criança usa o nome de um objeto como um verbo ou vice-versa, essa palavra deve ser circundada na lista de vocabulário. 5. O LDS pode ser utilizado para crianças com mais de 35 meses? R: Em crianças com um desenvolvimento da linguagem normal pode utilizar-se o LDS até aos 3 anos de idade, uma vez que, após esta idade, o seu vocabulário tipicamente excede as 300 palavras. Contudo, o LDS pode ser utilizado para as crianças com mais de três anos de idade, no caso de terem atraso na aquisição da linguagem, para verificar a emergência de vocabulário e o desenvolvimento de frases.
Questões sobre a Cotação do LDS
1. E se os pais escreverem palavras que não estão entre as 310 palavras da lista de vocabulário? R: Para calcular o resultado do vocabulário, soma-se um máximo de 5 palavras adicionais ao número de palavras assinaladas na lista. 2. O que fazer se um informador refere que a criança constrói frases, mas não dá exemplos? R: Se não são dados exemplos de frases, o comprimento das frases não pode ser calculado. Consequentemente, o atraso na linguagem deve ser decidido apenas com base na cotação do vocabulário. Pode ser pedido que completem a informação. A maioria das crianças que usam pelo menos 50 palavras também produzem combinações de palavras.
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3. Palavras repetidas contam como frases válidas? R: Não. Sílabas, palavras repetidas, frases feitas (como “muito obrigado”) e contrações de palavras, todas contam como palavras únicas para o cálculo do comprimento médio das frases.
Questões sobre a Interpretação do LDS
1. A partir de que idade podem ser identificados atrasos na expressão da linguagem? R: Há uma grande variação no desenvolvimento do vocabulário antes dos 24 meses. Muitas crianças que não dizem quase nenhuma palavra aos 20 meses falam bem aos 24 meses. Um vocabulário amplo no LDS dos 18 aos 23 meses indica que a criança está a fazer progressos e um vocabulário reduzido neste período não significa necessariamente que haja um atraso na aquisição da linguagem. Contudo, pelos 24 meses, a maioria das crianças diz pelo menos 50 palavras e produz algumas combinações de palavras. Uma criança que falha uma destas etapas pode ter um atraso na aquisição da linguagem. 2. Porque existem pontos de corte separados para crianças do sexo masculino e feminino para a cotação do vocabulário, mas não para o comprimento médio de frases? R: Na amostra normativa, as cotações do vocabulário são significativamente mais baixas no sexo masculino do que no feminino nos três primeiros anos, mas o comprimento médio das frases não revela diferenças de género significativas. Consequentemente, recomenda-se que sejam usados pontos de corte específicos para a cotação do vocabulário, mas não para a cotação do comprimento das frases. 3. Até que ponto os relatos dos pais sobre o vocabulário são precisos? R: Como anteriormente referido, as correlações entre as cotações do vocabulário do LDS e outras medidas de desenvolvimento da linguagem têm sido elevadas em vários estudos. As correlações teste-reteste e a consistência interna medidas pelo Alpha de Cronbach também têm sido fortes.
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