MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA.docx

MANAJEMEN NYERI PADA PADA PASIEN PASIEN KANKER KA NKER PAYUDARA PAYUDARA

Sitti Fatimah Siampa, Andi Hasnah Suaib A. Pend Pendah ahul ulua uan n 1. Defi Defini nisi si Nyer Nyerii

 Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi mempengaruhi seseorang dan eksten ekstensiny sinyaa diketah diketahui ui bila bila seseora seseorang ng pernah pernah mengal mengalamin aminya. ya. Menuru Menurutt  International   Association for Study of Pain (IASP (IASP,, nyeri nyeri adalah adalah sensor sensorii subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan kerusakan !aringan !aringan aktual maupun potensial, potensial, atau menggambar menggambarkan kan kondisi kondisi ter!adinya kerusakan. "ari definisi dan konsep nyeri di atas dapat di tarik dua kesimpulan. #ang #ang pertama, bah$a persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak  menyenan menyenangka gkan n dan pengal pengalama aman n emosio emosional nal menyu menyusul sul adany adanyaa kerusa kerusakan kan  !aringan yang nyata. %adi nyeri ter!adi karena adanya kerusakan !aringan yang nyata ( pain with nociception. nociception. #ang kedua, perasaan yang sama !uga dapat timbul tanpa adanya kerusakan !aringan yang nyata. %adi nyeri dapat ter!adi tanpa adanya kerusakan !aringan yang nyata ( pain ( pain without nociception. nociception.&,' 2. Fisi Fisiol olo oii Nyer Nyerii

esept eseptor or nyeri nyeri adalah adalah organ organ tubuh tubuh yang yang berfun berfungsi gsi untuk untuk menerim menerimaa rangsang nyeri. )rgan tubuh yang berperan sebagai res eptor nyeri adalah u!ung syaraf bebas dalam kulit kulit yang berespon berespon hanya terhadap terhadap stimulus stimulus kuat yang se*ara se*ara potens potensial ial merusa merusak. k. esepto eseptorr nyeri nyeri disebu disebutt !uga !uga nosirecept nosireceptor or,, se*ara anatomis anatomis reseptor reseptor nyeri (nosireceptor  (nosireceptor  ada yang bermielien dan ada !uga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.& +erd erdasar asark kan

leta letak knya, nya,

nosireseptor  dapa dapatt

dike dikelo lomp mpok okka kan n

dalam dalam

 beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), (Kutaneus), somatik dalam (deep (deep  somatic,  somatic, dan pada daerah iseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul !uga memiliki sensasi yang berbeda. &

1

 Nosireceptor kutaneus  berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang  berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. eseptor !aringan kulit (kutaneus (kutaneus terbagi dalam dua komponen yaitu &  a. Serabut A delta Merupakan serabut komponen *epat (ke*epatan transmisi /-01 m2det yang memungkinkan timbulnya nyeri ta!am yang akan *epat hilang apabila  penyebab nyeri dihilangkan  b. Serabut 3 Merupakan Merupakan serabut serabut komponen komponen lambat (ke*epatan (ke*epatan tranmisi tranmisi 1,4 m2det yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi.

Struktur reseptor nyeri somatik (deep ( deep somatic somatic dalam meliputi reseptor  nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan !aringan  penyangga lainnya. 5arena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. & eseptor nyeri !enis ketiga adalah reseptor iseral, reseptor ini meliputi organ-organ iseral seperti !antung, hati, usus, gin!al dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi. & Seperti halnya berbagai stimulus yang disadari lainnya, persepsi nyeri dihantarkan oleh neuron khusus yang bertindak sebagai reseptor, pendeteksi stimulus, stimulus, penguat penguat dan penghantar penghantar menu!u menu!u sistem saraf pusat. Sensasi tersebut 2

sering didekripsikan didekripsikan sebagai sebagai protopatik protopatik (noxious) dan (noxious) dan epikritik (non-noxious). (non-noxious). Sensasi Sensasi epiriti epiritik k (sentu (sentuhan han ringan ringan,, tekana tekanan, n, propri propriose osepsi psi,, dan perbed perbedaan aan temperat temperatur ur ditand ditandai ai dengan dengan resepto reseptorr ambang ambang rendah rendah yang yang se*ara se*ara umum umum dihantarkan dihantarkan oleh serabut serabut saraf besar bermielin. Sebaliknya, Sebaliknya, sensasi protopatik  protopatik  (nyeri ditandai dengan reseptor ambang tinggi yang dihantarkan oleh serabut saraf bermielin bermielin yang lebih lebih ke*il (A delta delta serta serabut serabut saraf tak bermielin bermielin (serabut 3.&,' Stimulus ini melalui empat proses tersendiri yaitu&,'  &. 6ransdu sduksi Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktiitas listrik listrik di resepto reseptorr nyeri. nyeri. 6er!adi er!adi karena karena pelepas pelepasan an mediato mediatorr kimia kimia seperti seperti  prostaglandin dari sel rusak, bradikinin dari plasma, histamin dari sel mast, serotonin serotonin dari trombosit trombosit dan substansi substansi P dari u!ung saraf. Stimuli Stimuli ini dapat  berupa stimuli fisik (tekanan, suhu (panas atau kimia (substansi nyeri. '. 6ransmisi Proses penerusan impuls nyeri dari tempat transduksi melalui nosiseptor  saraf perifer. Impuls ini akan a kan disalurkan oleh serabut saraf s araf A delta delta dan serabut 3 sebagai neuron pertama, dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh traktus sphinotalam sphinotalamikus ikus sebagai neuron kedua. kedua. "ari thalamus thalamus selan!utnya selan!utnya impuls impuls disalurkan ke daerah somato sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga, dimana impuls tersebut diter!emahkan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri. 0. Modulasi Melibatkan aktiitas saraf melalui !alur-!alur saraf desenden dari otak  yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Modulasi ini ini !uga !uga

meli meliba batk tkan an fakt faktor or-f -fak akto torr kimia kimia$i $i yang yang meni menimb mbul ulka kan n

atau atau

meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri.

7. Persepsi

3

Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.

8ambar &. Proses ter!adinya stimulus rangsangan nyeri espon fisiologis terhadap nyeri a Stimulasi Simpatik(nyeri ringan, moderat, dan superfi*ial i. "ilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate ii. Peningkatan heart rate iii. 9asokonstriksi perifer, peningkatan +P i. Peningkatan nilai gula darah . "iaphoresis i. Peningkatan kekuatan otot ii. "ilatasi pupil iii. Penurunan motilitas 8I

 b. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam i. Muka pu*at ii. )tot mengeras iii. Penurunan H dan +P i. Nafas *epat dan irreguler  . Nausea dan omitus

4

i.

5elelahan dan keletihan

espon tingkah laku terhadap nyeri a.  b. *. d.

espon perilaku terhadap nyeri dapat men*akup Pernyataan erbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur :kspresi $a!ah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir 8erakan tubuh (8elisah, Imobilisasi, 5etegangan otot, peningkatan gerakan !ari ; tangan

e. 5ontak dengan orang lain2interaksi sosial (Menghindari per*akapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktiitas menghilangkan nyeri. !. Klasifi"asi Nyeri

5e!adian nyeri memiliki sifat yang unik pada setiap indiidual bahkan  !ika *edera fisik tersebut identik pada indiidual lainnya. Adanya takut, marah, ke*emasan, depresi dan kelelahan akan mempengaruhi bagaimana nyeri itudirasakan. Sub!ektifitas nyeri membuat sulitnya mengkategorikan nyeri dan mengerti mekanisme nyeri

itu sendiri. Salah satu pendekatan yang dapat

dilakukan untuk mengklasifikasi nyeri adalah berdasarkan durasi (akut, kronik, patofisiologi

(nosiseptif, nyeri neuropatik dan etiologi (paska

 pembedahan,kanker.0 a. Nyeri a"u# dan "roni"   Nyeri akut dihubungkan dengan kerusakan !aringan dan durasi yang terbatas setelah nosiseptor kembali ke ambang batas

restin!  

stimulus

istirahat. Nyeri akut ini dialami segera setelah pembedahan sampai tu!uh hari dengan intensitas berariasi dari berat sampai ringan. Nyeri ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya interensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Apabila nyeri akut ini mun*ul, biasanya tenaga kesehatan sangat agresif untuk segera menghilangkan nyeri. ',0  Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepan!ang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas berariasi, dan  biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau karena

5

gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai kematian. Pada nyeri kronik, tenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri akut. 5lien yang mengalami nyeri kronik akan mengalami periode remisi (ge!ala hilang sebagian atau keseluruhan dan eksaser"asi $keparahan meningkat. Nyeri ini  biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada  penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampunan fisik  dan psikologis. Sifat nyeri kronik yang tidak dapat diprediksi membuat klien men!adi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi psikologis. Indiidu yang mengalami nyeri kronik akan timbul perasaan yang tidak aman, karena ia tidak pernah tahu apa yang akan dirasakannya dari hari ke hari. Misalnya nyeri post-herpeti*, nyeri phantom atau nyeri karena kanker.',0 Perbedaan karakteristik nyeri akut dan kronik  Nyeri a"u#
Nyeri "roni"  -
menit -

-

sampai

hitungan

 bulan

Sensasi ta!am menusuk 

-

Sensasi terbakar, tumpul, pegal

"iba$a oleh serat A-delta

-

"iba$a oleh serat 3

"itandai peningkatan +P,

-

Fungsi fisiologi bersifat normal

-

5ausanya

nadi, dan respirasi -

5ausanya spesifik, dapat diidentifikasi

se*ara

 biologis -

-

6ingkah laku menggosok   bagian yang nyeri

-

6idak

ada

keluhan

nyeri,

depresi dan kelelahan -

mengerang, *emas -

!elas

mungkin tidak 

espon pasien  Fokus  pada nyeri, menangis dan

mungkin

6idak

ada

aktifitas

fisik 

sebagai respon terhadap nyeri -

espon terhadap analgesik  sering kurang meredakan nyeri

espon terhadap analgesik   meredakan nyeri se*ara efektif 

6

%. Nosise&#if dan Nyeri Neuro&a#i" 

 Nyeri organik bisa dibagi men!adi nosiseptif dan nyeri neuropatik. Nyeri nosiseptif adalah nyeri inflamasi yang dihasilkan oleh rangsangan kimia, mekanik dan suhu yang menyebabkan aktifasi maupun sensitisasi pada nosiseptor perifer (saraf yang bertanggung !a$ab terhadap rangsang nyeri.  Nyeri nosiseptif biasanya memberikan respon terhadap analgesik opioid atau non opioid. ',0  Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang ditimbulkan akibat kerusakan neural pada saraf perifer maupun pada sistem saraf pusat yang meliputi !alur  saraf aferen sentral dan perifer, biasanya digambarkan dengan rasa terbakar  dan menusuk. Pasien yang mengalami nyeri neuropatik sering memberi respon yang kurang baik terhadap analgesik opioid. ',0 '. Nyeri (iseral

 Nyeri iseral biasanya men!alar dan mengarah ke daerah permukaan tubuh !auh dari tempat nyeri namun berasal dari dermatom yang sama dengan asal nyeri.Sering kali, nyeri iseral ter!adi seperti kontraksi ritmis otot polos.  Nyeri iseralseperti keram sering bersamaan dengan gastroenteritis, penyakit kantung empedu, obstruksi ureteral, menstruasi, dan distensi uterus pada tahap pertama persalinan.',0  Nyeri iseral, seperti nyeri

somatik dalam, men*etuskan refleks

kontraksi otot-otot lurik sekitar, yang membuat dinding perut tegang ketika  proses inflamasiter!adi pada peritoneum. Nyeri iseral karena inasi malignan dari organ lunak dan keras sering digambarkan dengan nyeri difus, menggrogoti, atau keram !ika organ lunak terkena dan nyeri ta!am bila organ  padat terkena.',0 Penyebab nyeri iseral termasuk iskemia, peregangan ligamen, spasme otot polos, distensi struktur lunak seperti kantung empedu, saluran empedu, atau ureter. "istensi pada organ lunak ter!adi nyeri karena peregangan  !aringan dan mungkin iskemia karena kompresi pembuluh darah sehingga menyebabkan distensi berlebih dari !aringan. ',0

7

angsang nyeri yang berasal dari sebagian besar abdomen dan toraks men!alar melalui serat aferen yang ber!alan bersamaan dengan sistem saraf  simpatis, dimana rangsang dari esofagus, trakea dan faring melalui aferen agus dan glossopharyngeal, impuls dari struktur yang lebih dalam pada  pelis dihantar melalui nerus parasimpatis di sakral. Impuls nyeri dari  !antung men!alar dari sistem saraf simpatis ke bagian tengah ganglia *eri*al, ganglion stellate, danbagian pertama dari empat dan lima ganglion thorasik  dari sistem simpatis. Impuls ini masuk ke spinal *ord melalui nerus torak ke ', 0, 7 dan 4. Penyebab impuls nyeri yang berasal dari !antung hampir semua  berasal dari iskemia miokard.Parenkim otak, hati, dan aleoli paru adalah tanpa reseptor. Adapun, bronkus danpleura parietal sangat sensitif pada nyeri.',0 d. Nyeri So)a#i" 

 Nyeri somatik digambarkan dengan nyeri yang ta!am, menusuk, mudahdilokalisasi dan rasa terbakar yang biasanya berasal dari kulit, !aringan subkutan, membran mukosa, otot skeletal, tendon, tulang dan peritoneum.  Nyeri insisi bedah, tahap kedua persalinan, atau iritasi peritoneal adalah nyeri somatik. Penyakit yang menyebar pada dinding parietal, yang menyebabkan rasa nyerimenusuk disampaikan oleh nerus spinalis. Pada bagian ini dinding  parietal menyerupai kulit dimana dipersarafi se*ara luas oleh nerus spinalis. Adapun,insisi pada peritoneum parietal sangatlah nyeri, dimana insisi pada  peritoneum iseralis tidak nyeri sama sekali. +erbeda dengan nyeri iseral, nyeri parietal biasanya terlokalisasi langsung pada daerah yang rusak. ',0 Mun*ulnya !alur nyeri iseral dan parietal menghasilkan lokalisasi dari nyeri dari iseral pada daerah permukaan tubuh pada $aktu yang sama. Sebagai *ontoh, rangsang nyeri berasal dari apendiks yang inflamasi melalui serat = serat nyeri pada sistem saraf simpatis ke rantai simpatis lalu ke spinal *ord pada 6&1 ke 6&&. Nyeri ini men!alar ke daerah umbilikus dan nyeri menusuk dan kram sebagai karakternya. Sebagai tambahan, rangsangan nyeri  berasal dari peritoneum parietal dimana inflamasi apendiks menyentuh dinding abdomen, rangsangan ini mele$atinerus spinalis masuk ke spinal

8

*ord pada <& sampai <'. Nyeri menusuk berlokasi langsung pada permukaan  peritoneal yang teriritasi di kuadran kananba$ah.',0 *. Penilaian Nyeri

Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi nyeri paska pembedahan yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan  pasien digunakan untuk menilai dera!at nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat berkomunikasi dan menun!ukkan ekspresi nyeri yang dirasakan. 7 Ada beberapa skala penilaian nyeri pada pasien sekarang ini # $on!-%aker &aces Pain 'atin! Scale Skala dengan enam gambar $a!ah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai dari senyuman sampai menangis karena kesakitan. Skala ini berguna pada  pasien dengan gangguan komunikasi, seperti anak-anak, orang tua, pasien yang kebingungan atau pada pasien yang tidak mengerti dengan bahasa lokal setempat.7 +a)%ar 2. ,on -a"er Fa'es Pain Ra#in S'ale *

 er"al 'atin! Scale ('S)

9

Pasien ditanyakan tentang dera!at nyeri yang dirasakan berdasarkan skala limapoin > tidak nyeri, ringan, sedang, berat dan sangat berat. 7 +a)%ar !. (er%al Ra#in S'ale *

* Numerical 'atin! Scale (N'S) Pertama sekali dikemukakan oleh "o$nie dkk pada tahun &?@, dimana  pasien

ditanyakan

tentang

dera!at

nyeri

yang

dirasakan

dengan

menun!ukkanangka 1 = 4 atau 1 = &1, dimana angka 1 menun!ukkan tidak ada nyeri dan angka 4 atau &1 menun!ukkan nyeri yang hebat. 7

+a)%ar *. Nu)eri'al Ra#in S'ale *

7. 9isual Analogue S*ale (9AS Skala yang pertama sekali dikemukakan oleh 5eele pada tahun &?7 yang merupakan skala dengan garis lurus &1 *m, dimana a$al garis (1  penanda tidak ada nyeri dan akhir garis (&1 menandakan nyeri hebat. Pasien diminta untuk membuat tanda digaris tersebut untuk mengekspresikan nyeri yang dirasakan. Penggunaan skala 9AS lebih gampang, efisien dan lebih mudah dipahami oleh penderita dibandingkan dengan skala lainnya.

10

Penggunaan 9AS telah direkomendasikan oleh 3oll dkk karena selain telah digunakan se*ara luas, 9AS !uga se*ara metodologis kualitasnya lebih baik, dimana !uga penggunaannya realtif mudah, hanya dengan menggunakan  beberapa kata sehingga kosa kata tidak men!adi permasalahan. Billianson dkk !uga melakukan ka!ian pustaka atas tiga skala ukur nyeri dan menarik  kesimpulan bah$a 9AS se*ara statistik paling kuat rasionya karena dapat menya!ikan data dalam bentuk rasio. Nilai 9AS antara 1 = 7 *m dianggap sebagai tingkat nyeri yang rendah dan digunakan sebagai target untuk  tatalaksana analgesia. Nilai 9AS C 7 dianggap nyeri sedang menu!u berat sehingga pasien merasa tidak nyaman sehingga perlu diberikan obat analgesi*

 penyelamat (res*ue analgeti*.7 +a)%ar . (isual Analoue S'ale * -. E#ioloi nyeri &ada &asien "an"er &ayudara

 Nyeri merupakan hal yang umum pada $anita yang menderita kanker   payudara terutama !ika kanke tersebut telah metastasis, hal tersebut dialami oleh lebih dari 41 D penderita kanker. Salah satu penyebab yang paling sering adalah kerusakan

!aringan.

Namun,

tingkat

kerusakan

!aringan

tidak

dapat

menggambarkan rasa nyeri yang dialami oleh penderita kanker, hal tersebut sangan berbeda dengan rasa nyeri pada pasien dengan postherpetik maupun sefalgia, ketiga penyakit tersebut memiliki intensitas nyeri yang berbeda. 4

11

 Nyeri berkaitan dengan sensasi somatik maupun psikis, dan sensasi nyeri yang dirasakan seseorang berhubungan dengan bagaimana kemampuan seseorang untuk mengontrol nyeri dan mengetahui penyebab nyeri tersebut. Pasien akan merasakan nyeri yang lebih sering !ika disertai dengan beberapa ge!ala lain seperti kelelahan, ke*emasan, gangguan tidur, depresi, rasa takut, kemarahan dan ketidakpastian. Semua hal tersebut harus ditangani untuk memberikan penanganan nyeri yang komprehensif pada penderita kanker payudara. 4 6erlepas dari penyebabnya, nyeri dapat ditangani dan dikurangi untuk  menghindari toleransi akibat efek samping obat. Petun!uk ini bertu!uan membantu dokter untuk mengatur obat yang digunakan dalam penanganan nyeri sehingga efek samping yang didapatkan minimum. 4 6umor dapat menyebabkan nyeri baik oleh rangsangan saraf yang merespon tekanan mekanis mauun melalui rangsangan kimia. +erbagai bahan kimia yang sensitif terhadap u!ung saraf dihasilkan oleh tumor seperti  prostaglandin,

sitokin,

leukotrin,

histamin,

dan

bradykinin.

Selain

itu,

neurotransmitter penting dalam sumsum tulang tulang belakang seperti sel-sel eksitator dan Eat penghambat peptida seperti endorfin. 4 Patofisiologi nyeri dia$ali dengan pengeluaran mediator-mediator  inflamasi, seperti bradikinin, prostaglandin (P8:' dan P8:a, histamin, serotonin, dan substansi P yang akan merangsang u!ung-u!ung saraf bebas. Stimulus ini akan diubah men!adi impuls listrik yang dihantarkan melalui saraf  menu!u ke sistem saraf pusat. Adanya impuls nyeri akan menyebabkan keluarnya endorfin yang akan berikatan dengan reseptor m, d, dan k di sistem saraf pusat. 6erikatnya endorfin pada reseptor tersebut akan menyebabkan hambatan  pengeluaran mediator di perifer, sehingga akan menghambat penghantaran impuls nyeri ke otak./ Pada keganasan, nyeri yang disebabkan oleh aktiasi nosiseptor disebut nyeri nosiseptif> sedangkan nyeri yang ditimbulkan oleh gangguan pada sistem saraf disebut nyeri neuropatik. Nyeri nosiseptif ter!adi akibat kerusakan !aringan yang potensial yang dapat disebabkan oleh penekanan langsung tumor, trauma, inflamasi, atau infiltrasi ke !aringan yang sehat dan dapat berupa nyeri somatik 

12

maupun iseral. Nyeri somatik ter!adi akibat terkenanya struktur tulang dan otot,  bersifat ta!am, berdenyut, serta terlokalisasi dengan !elas. Nyeri iseral adalah nyeri nosiseptif yang disebabkan oleh penarikan, distensi, atau inflamasi pada organ dalam toraks dan abdomen. Nyeri iseral bersifat difus, tidak teralokalisasi, dan dideskripsikan sebagai tegang atau ke!ang disertai rasa mual dan muntah. /  Nyeri neuropatik sering di!umpai pada pasien keganasan dan umumnya sulit untuk ditangani. Nyeri neuropatik dapat ter!adi akibat kompresi saraf oleh masa tumor, trauma saraf pada prosedur diagnostik atau pembedahan, serta *edera sistem saraf akibat efek samping kemoterapi atau radioterapi. Adanya gangguan  pada sistem saraf akan menyebabkan lepasnya muatan spontan dan paroksismal  pada sistem saraf perifer dan pusat atau menyebabkan hilangnya modulasi inhibitor pusat.

5arakteristik nyeri neuropatik adalah hiperalgesia (respon

 berlebihan terhadap stimulus yang menimbulkan nyeri dan alodinia (nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang se*ara normal tidak menyebabkan nyeri. / +eberapa penyebab nyeri pada pasien kanker payudara yaitu 4 &. Posmastektomi "iantara &1-01D pasien akan merasakan nyeri setelah mastektomi terutama mastektomi total. Sindrom postmastektomi ter!adi karena *edera  pada nerus inter*ostobra*hialis per*abangan 6h &-' pada saat proses operasi. Selain itu nyeri dan parestesia akan dirasakan pada daerah distribusi saraf. +iasanya nyeri dirasakan segera setelah operasi atau akan mun*ul nyeri 01 sampai /1 hari posoperasi. Pasien akan merasakan nyeri pada daerah dada seperti rasa terbakar, nyeri pada daerak aksila, nyeri pada kulit yang teriritasi oleh pakaian, serta nyeri pada daerah lengan yang diperparah oleh gerakan. Selain itu nyeri !uga dapat disebabkan karena kerusakan pada saraf perifer. '. +ra*hial pleopathy +ra*hial pleopathy disebabkan oleh metastasi dari kanker yang menimbulkan ge!ala nyeri pada daerah distribusi pada pleus bra*hialis. Pasien dengan bra*hial pleopathy akan mengeluhkan rasa sakit di bahu, men!alar ke siku, sisi medial lengan ba$ah, !ari ke 7 dan ke 4. Nyeri yang dirasakan disebabkan oleh kerusakan saraf. 5eluhan nyeri biasanya disertai

13

dengan kelemahan otot, atrofi otot, dan kadang-kadang menimbulkan sympatheti* refle dystrophy. 0. Metastasis kanker Penyebab nyeri pada pasien kanker payudara yang paling sering disebabkan oleh metastasis ke tulang. Nyeri ditimbulkan oleh karena  pertumbuhan kanker yang menekan saraf, reaksi inflamasi yang ditimbulkan oleh reaksi prostaglandin, dan aktiitas osteoklast. Metastasis ke tulang  biasanya pada ertebra, *osta, tulang panggul, femur, humerus dan tulang tengkorak. Metastasis yang tak terkendali dapat menyebabkan hiperkalsemia, fraktur, Guadriplegia, paraplegia, yang disebabkan karena tekanan pada tulang  belakang yang disebabkan inasi sel-sel kanker pada epidural. 6abel &. Penyebab nyeri kronis pada pasien kanker payudara Pain due #o dire'# #u)our in/ol/e)en# +one metastases  Neural metastase +ra*hial pleopathy Spinal *ord *ompression Meningeal *ar*inomatosis Peripheral neuropathy due to tumour infiltration 9is*eral metastases Pleura
14

. Manifes#asi Klini" 

Se*ara umum pasien mungkin berada dalam keadaan distress (kesakitan akut yang nyata (nyeri trauma atau tampak tidak menderita keluhan yang berarti (kronis2menetap. 6erdapat beberapa ge!ala nyeri@ a. Nyeri dapat digambarkan sebagai ta!am menusuk, pusing, panas seperti terbakar, menyengat, pedih, nyeri merambat, rasa nyeri yang hilang timbul, dan berbeda tempat rasa nyeri.  b. Setelah beberapa lama, rangsangan nyeri yang sama dapat memun*ulkan ge!ala yang sama sekali berbeda (*ontoh  dari nyeri menusuk men!adi pusing, dari nyeri yang terasa nyata men!adi samar = samar. *. 8e!ala yang tidak spesifik meliputi ke*emasan, depresi, kelelahan, insomnia (gangguan pola tidur, rasa marah dan ketakutan. Manifestasi klinik nyeri dapat dibagi men!adi tiga kategori mayor, yakni nyeri akut, nyeri kronik, dan nyeri neuropatik. @ a. Nyeri Akut  Nyeri akut ter!adi akibat luka atau karena pembedahan, bertempat lokal, dan semakin reda ketika luka tersebut hilang. Nyeri akut yang tidak ditangani dapat menyebakan ge!ala-gelala psikologis seperti ta*hypnea, ta*hy*ardia, dan meningkatnya aktiitas sistem syaraf simpatik seperti pu*at, diaphoresis, dan dilatasi pupil. Penanganan nyeri akut yang buruk dapat menyebabkan stess  psikologis, yang berpengaruh !uga pada sistem imun, dimana tubuh akan mengeluakan kortikosteroid endogen. 5ondisi ini diikuti !uga dengan  penurunan kemampuan bergerak dan penurunan kapasitas paru-paru, yang  !uga dapat memperlambat penyembuhan luka. Nyeri akut somatik mun*ul karena adanya luka di kulit, tulang, persendian, otot, dan !aringan konektif, yang pada umumnya terlokalisasi di tempat luka. Nyeri iseral termasuk luka syaraf pada organ internal (seperti hati dan usus dapat menyebar. Nyeri akut harus segera ditangani bahkan sebelum ada diagnosis, ke*uali pada kondisi luka di kepala dan usus dimana nyeri dapat membantu dalam diagnosis.@  b. Nyeri 5ronik 

15

 Nyeri kronik berlangsung melebihi batas normal $aktu yang diharapkan dalam

proses

penyembuhan.  Nyeri

kronik

menyebabkan

nosiseptif,

 peradangan, dan neuropatik.  Nyeri kronik dapat berlangsung pada $aktu tertentu dan dapat berkepan!angan. espon psikologis yang ter!adi pada nyeri akut !arang mun*ul pada nyeri kronik. Pasien dengan nyeri kronik dapat menyebabkan

masalah

psikologis,

ketergantungan,

toleransi

terhadap

analgesik, gangguan pola tidur, dan kepekaan terhadap perubahan lingkungan yang dapat memperparah nyeri. @ *. Nyeri Neuropatik   Nyeri neuropatik bersifat seperti nyeri kronik nonmalignant, yang termasuk penyakit dalam sistem syaraf sentral dan periferal. 3ontoh dari nyeri neuropatik

adalah

Post

Herpeti*

Neuralgia

(PHN

Periferal

atau

 polineuropatik berhubungan dengan polineuropati distal pada diabetes, Human Immunodefi*ien*y 9irus (HI9, dan beberapa kemoterapi. 6ipe nyeri sentral yaitu nyeri stroke sentral, trigeminal neuralgia, dan sindrom yang disebut 3omple egional Pain Syndrome (3PS. 3ontoh dari 3PS adalah distofi simpatik reflek dan kausalgia, dimana keduanya adalah nyeri neuropatik yang  berhubungan dengan fungsi abnormal dari sistem syaraf autonom. @ 8e!ala nyeri neuropatik yaitu gatal, terasa terbakar, seperti ditusuk-tusuk, dan seperti disengat listrik. 5ondisi lainnya seperti denyut melemah, nyeri seperti terbakar. Seringkali kerusakan syaraf periferal dapat di!adikan petun!uk  tempat ter!adinya kerusakan dari syaraf tersebut.@ Penanganan nyeri yang rasional dari nyeri ini harus memperhatikan hasil ealuasi dari neuropati dan hubungannya dengan kerusakan periferal dan sentral. )bat-obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri ini adalah opioid seperti metadon yang merupakan golongan antagonis reseptor N-Metil-"Aspartat (NM"A. Penggunaan antikonulsan !uga dapat digunakan untuk  memblok *hanel Na  pada serabut syaraf aferen periferal. )bat-obatan lain seperti antidepresan trisiklik, bupropion, dan enlafaine dapat memblok  mekanisme penghambatan pengeluaran target monoamin dorsal horn.@ Adapun beberapa tanda dari nyeri, antara lain @

16

a Nyeri akut dapat menyebabkan hipertensi, takikardia, diaforesis, midriatik dan  pallor (pu*at, tetapi ge!ala tersebut tidak memastikan diagnosis nyeri.  b Nyeri selalu bersifat subyektif > !adi lebih baik diagnosa didasarkan pada gambaran dan ri$ayat penyakit yang di*eritakan oleh pasien. * Nyeri nosiseptik seringkali akut, terlokalisasi, dapat digambarkan dengan  !elas, dan membaik dengan analgesik konensional. Nyeri biasanya berupa nyeri seperti dipukul dan rasa tidak nyaman yang terlokalisasi, tetapi nyeri iseral rasanya seperti berasal dari struktur lain atau timbul sebagai fenomena yang terlokalisasi. d Nyeri neuropatik seringkali kronis, tidak dapat di!elaskan dengan dengan baik  dan tidak mudah diobati dengan analgesik konensional. Pasien umumnya merasakan nyeri yang seperti membakar, pedih, seperti tersengat listrik, atau menusuk, respon nyeri berlebihan terhadap rangsangan yang membahayakan (hiperalgesia, atau respon nyeri terhadap rangsangan yang se*ara normal tidak membahayakan (allodynia e Pengobatan nyeri yang tidak efektif dapat menyebabkan hipoksia (kekurangan oksigen, hypercapnea, hipertensi, aktiitas !antung berlebihan dan gangguan emosional. f Nyeri kronis dapat dibagi men!adi 7 subtipe  & Nyeri yang menetap lebih dari $aktu sembuh normal untuk luka akut ' Nyeri akibat penyakit kronis 0 Nyeri yang tidak !elas organ penyebabnya, serta 7 Nyeri baik akut maupun kronis yang disebabkan oleh kanker  g Pasien dengan nyeri kronis mungkin timbul masalah psikologik  ketergantungan dan toleransi terhadap analgesik, gangguan pola tidur, serta  peka terhadap perubahan lingkungan yang !ustru memperparah nyeri.

D. Dianosis

ntuk mendiagnosis nyeri pada kanker payudara perlu anamnesis ri$ayat nyeri berupa intensitas dan tipe nyeri,

pemeriksaan fisik meliputi

 pemeriksaan neurologi maupun penilaian dera!at nyeri.4

17

+eberapa ri$ayat yang perlu di anamnesia pada pasien kanker payudara yang merasakan nyeri yaitu  & Faktor apa yang menyebabkan nyeri membaik atau memburuk J ' +agaimana sifat dari nyeriJ 0 "imana lokasi nyeri J 7 +erapa banyak nyeri yang dirasakanJ 4 "imana nyeri yang paling hebat dirasakanJ Nyerinya menyebar kemanaJ / Se!ak kapan nyerinya terasaJ Se*ara terus menerus atau intermitenJ Apakah ada hubungannya dengan aktiitasJ  Nyeri yang dirasakan pasien kanker payudara bersifat kronis. +atasan 5arakteristik  a. Mayor (harus terdapat, indiidu melaporkan bah$a nyeri telah ada lebih dari / bulan  b. Minor (mungkin terdapat a. 5etidaknyamanan  b. Marah, frustasi, depresi karena situasi *. aut $a!ah kesakitan d. Anoreksia, penurunan berat badan e. Insomnia f. 8erakan yang sangat berhati-hati g. Spasme otot h. 5emerahan, bengkak, panas i.

Perubahan $arna pada area terganggu

 !.

Abnormalitas refleks

"iagnosa 6ambahan a. 5e*emasan yang berhubungan dengan hilangnya kontrol  b. 5etakutan yang berhubungan dengan nyeri *. 5elemahan yang berhubungan dengan pengobatan pada penyakit d. Perubahan penampilan peran yang behrubungan dengan perubahan status kesehatan dan kerusakan koping e. Perubahan pola seksualitas yang berhubungan dengan kesakitan dan nyeri

18

f.

5erusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan

g. Aktiitas intoleran yang berhubungan dengan nyeri dan2atau depresi h. 8angguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri i.

5urang pera$atan diri (total atau sebagian yang berhubungan dengan nyeri

 !.

Perubahan pemeliharaan kesehatan yang berhubungan dengan perasaan tak   berdaya.

E. Mana3e)en Nyeri Pada Pasien Kan"er Payudara 1.

4era&i far)a"olois4,,?,&1,&&

+eberapa prinsis penanganan nyeri pada kanker payudara yaitu  a. Sasaran utama mana!emen nyeri kanker adalah mengidentifikasi penyebab dan melakukan pengobatan yang sesuai . Misalnya !ika nyeri disebabkan oleh metastase kanker maka pada kanker   payudara radioterapi dapat efektif dalam pengobatan metastasis di tulang dan menghilangkan nyeri pada lebih dari 41 persen dari pasien penderita kanker.  b. Prioritas pertama dari pengobatan adalah untuk mengendalikan nyeri dengan *epat, sebagaimana yang dirasakan oleh pasien. Prioritas kedua adalah untuk  men*egah terulangnya rasa sakit. Aturan penggunaan obat analgesik harus didasarkan pada !ad$al yang teratur dengan dosis tambahan bila diperlukan. 5ontrol nyeri yanga *epat dan tepat sangat penting karena nyeri kronis dapat menyebabkan perubahan pesan immpuls pada pada sistem saraf pusat. 5eseimbangan antara neurotransmitter e*itatory dan inhibitory berkaitan dengan reseptor yang mengalami sensasi yang buruk. "engan demikian, seorang pasien bisa tidak terbiasa dengan rasa sakit. )leh karena itu, menggunakan terapi antikanker atau analgesik merupakan suatu pendekatan  pen*egahan adalah yang penting. Hal ini lebih baik !ika dengan dosis dan  !ad$al rutin atau dengan penambahan dosis untuk nyeri bila perlu, dibandingkan dengan memberikan analgesik hanya ketika rasa sakit berulang. *. 5etika terapi obat-obatan diperlukan, BH) mengan!urkan penggunaan analgesik. )bat analgesik dapat dibagi men!adi 0 kelompok  nonopioid,

19

opioid dan ad!uant. Metode sederhana yang efektif dalam menggunakan analgesik

yang

dikembangkan

oleh kelompok

pakar

dan

diadakan

kesepakatan dengan organisasi kesehatan dunia i.

4aha& &er#a)a  tingkat rasa sakit ringan sampai sedang membutuhkan

 penggunaaan asetaminophen atau NSAI", atau keduanya se*ara bersamaan  NSAI" sangat bermanfaat khususnya dalam penanggulangan rasa sakit yang disebabkan oleh metastasis tulang, karena kemampuannya dalam menghambat produksi prostaglandins. NSAI" menun!ukkan efek  Klangit-langitL. "engan demikian, saat digunakan dalam dosis yang melebihi rekomendasi, sifat ra*un akan meningkat tanpa peningkatan analgesia. ntuk penanggulangan utama, NSAI" yang aman, paling murah, yang akan digunakan untuk pasien harus dipilih. :fek samping dari NSAI" meliputi gangguan gin!al, asma, dan  perdarahan lambung dan duodenal. %ika pasien menderita dyspepsia,  penggunaanNSAI" perlu dipertimbangkan. Sangat dian!urkan untuk   pasien di atas /4 tahun yang membutuhkan terapi NSAI" !angka pan!ang atau yang memiliki ri$ayat pepti* ul*er untuk menerima terapi profilaktik. Penggunaan profilaktik seperti antasida atau H' reseptor antagonis memiliki manfaat terbatas pada pasien yang menerima pera$atan !angka  pan!ang dengan NSAI", dan bukti leel I mengindikasikan bah$a, setidaknya pada pasien dengan rheumatoidarthritis, misoprostol akan se*ara efektif mengurangi frekuensi komplikasi peren*anaan. 6abel '. Analgesik Nonopioid yang mendapat i!in F"A untuk )rang "e$asa 8olongan

dan

generik  Salisila# Asam asetil (aspirin b 5olin b Magnesium b

nama

entang dosis laEim (mg

"osis maks (mg hr

salisilat 0'4-/41 tiap 47 !am @1 tiap 0 = 7 !am /41 tiap 7 !am atau &1?1 6iga kali sehari

7111 4''1 711 "alam

dosis

terapi

20

 Natrium b "iflusinal Para0A)inofenol Parasetamol b Fenamat Meklofemat Asam mefenamat

0'4 = /41 tiap 7 !am 411 = &111 pada a$al '41 = 411 tiap  = &' !am

4711 &411

0'4 = &111 tiap 7 = / !am

7111

41-&11 tiap 7 -/ !am A$al 411 '41 tiap / !am ( Maks @

711 &111*

hari Asa) &iano"ar%o"sila# :todolak

'11 = 711 tiap / =  !am Hanya utk pelepasan

&111

segera Asam Asetat 5alium diklofenak

Pada beberapa pasien, &41d A$al &11, 41 tiga kali sehari

Asa) Pro&iona# Ibuprofen b

'11 = 711 tiap 7 = / !am

Fenoprofen 5etoprofen b  Naproksen

 Natrium Naproksen b

'11 = 711 tiap 7 = / !am '4 = 41 tiap / =  !am &',4 = '4 tiap 7 = / !am d 411 saat a$al 411 tiap &' !am atau '41 tiap / =  !am Pd beberapa pasien 771

0'11 &'11e 0'11 011 @4e &111*

//1e

saat a$ale ''1 tiap  = &'  !am e delayed 411 tiap &' !am

 Naproksen, released  Naproksen,

*ontrolled

&111

'11 = &111 tiap '7 !am

released Asa) Piro5olin "ar%o"sila# 5etorolak (parenteral 01 = /1 mg (dosis im tunggal sa!a &4 = 01 tiap / !am (maks 4 5etorolak (oral (Indikasi hanya

hari Pada

beberapa

pasien,

01-/1 &'1

71

untuk 

21

lan!utan2setelah

dosis a$al '1 = &1 tiap 7 = 

 parenteral sa!a

/

!am

(maks

4

hari,

termasuk dosis parenteral Penha)%a# si"loo"sienase02 Selekoksib A$al 711 diikuti dengan

711g

'11 pd hari yang sama, 9aldekoksib a

lalu '11 dua kali sehari g '1 dua kali seharih

71h

6idak termasuk obat yang diberi i!in hanya untuk osteoporosis atau

rematoid arthritis  6ersedia sebagai obat bebas maupun dengan resep dokter  *  Sampai dengan &'41 mg pada hari pertama d  Sampai dengan '11 mg pada hari pertama e )bat bebas f 6idak untuk terapi a$al nyeri akut g  ntuk nyeri akut dismenore primer  h  ntuk dismenore primer  ii. 4aha& 2  saat rasa sakit lumayan tidak terkontrol, opioid seperti *odein  b

atau oy*odone harus ditambahkan bersama NSAI" 3odeine tidak lebih man!ur daripada morfin sedangkan oy*odone lebih man!ur daripada morfin. )y*odone tersedia di 5anada dalam  bentuk tablet dan supositoria dan dalam dosis rendah terdapat pada kombinasi *ampuran a*etaminophen atau asam a*etylsali*yli*. %ika fleksibiltas dalam dosis obat indiidu tidak diperlukan, kombinasi a*etaminophen dan oy*odone menyediakan persiapan yang memadai untuk pasien yang membutuhkan pereda rasa sakit leel ' sesuai  pendekatan BH) iii. 4aha& !  Saat rasa sakit sudah parah dan tidak maksimal terhadap

 pengobatan tahap ', yang harus dilakukan adalah se*epatnya mengganti opioid yang man!ur dengan atau tanpa NSAI" dan analgesik ad!uant.. Pada a$alnya, pasien harus diberikan morfin dosis pendek, dengan konersi pada persiapan dosis pan!ang saat rasa sakit mulai reda. %ika efek  samping yang tidak terkontrol ter!adi karena penggunaan morfin, hydromorphone adalah obat alternatie yang *o*ok dengan sifat opioid

22

yang serupa. )y*odone atau fentanyl adalah alternatif yang berguna !ika  pasien memiliki efek samping tak terkontrol saat menggunakan opioid lain. Methadone adalah perantara yang memuaskan tapi lebih sulit digunakan karena paruh $aktu yang pan!ang dan sangat berariasi. "iamorphine (Heroin tidak memberi keuntungan sebagai perantara oral terhadap morfin. Ini adalah KprodrugL yang berubah se*ara *epat men!adi morfin setelah masuk ke dalam mulut Meperidine dan obatan-obatan dalam kelas yang sama atau *ampuran obatan-obatan agonis-antagonis seperti pentaEo*ine biasanya tidak dian!urkan. Meperidine tidak dapat diaplikasikan se*ara subkutan dan penggunaan !angka pan!angnya diasosiasikan dengan akumulasi metabolit toksik, normeperidine, yang menyebabkan iritasi berlebihan  pada system saraf pusat, myo*lonus dan ke!ang-ke!ang. PentaEo*ine menyebabkan efek psikotomimetrik pada banyak pasien dan karena gabungan agonis-antagonis dapat mengendapkan reaksi kemunduran saat pasien pada terapi opioid !angka pan!ang diganti dari opioid lain ke pentaEo*ine. 4 6abel 0. Analgesik )pioid && +olonan dan Na)a

Ru#e

+eneri"  Aonis 8 Miri& Morfin Morfin Im Po Hidromorfin Im Po )ksimorfin Im  6riorfanol im (akut  po (akut im (kronis  po (kronis 3odein Im Po Hidro*odon Po 9"si"odon Po Aonis0Miri& Me&eridin

Kese#araan

Dosis

Analesi" $)6 De7asa

&1 01 &,4 @,4 & 4a ' 7 & & &4 = 01  b &4 = 01  b 4 = &1  b '1 = 01 *

23

Meperidin Pentanil

Im Po Im 6ransdermal 6ransmukosal hanya untuk nyeri berat

@4 011*, tidak disarankan 1,& = 1,' '4m*g2!amd

Aonis0Miri& Me#adon Metadon im (akut berariasie  po ( akut berariasie im (kronis berariasie  po (kronis berariasie Propoksilen Po /4 b 4urunan Aonis0An#aonis ProtaEosin Im 6idak dian!urkan Po 41 b +utorfanol Im ' intranasal & b (satu spray  Nalbufin Im &1 +uprenorfin Im 1,7 "eEosin Im &1 An#aonis  Nalokson I 1,7 = &,' f  Analesi" Sen#ral 6ramadol Po 41 = &11  b a 41 mg morfin re*tal  4 mg oksimorfin re*tal  b  "osis a$al sa!a (kesetaraan dosis analgesik tidak ada *  "osis a$al lebih rendah (oksikodon 4 = &1 mg d  5esetaraan dosis morfin im   = '' mg 2 hari e

5esetaraan dosis analgesik metadon, !ikadibandingkan dengan

opioid lain akan menurun se*ara progresif se!alan dengan makin tingginya dosis opioid sebelumnya. f   "osis a$al yang digunakan hanya pada keadaan oerdosis opioid i/. 4aha) "ee)&a# : Ad3u/an# analesi" Ad!uant analgesik adalah obat dengan indikasi utama selain untuk  nyeri yang telah ditemukan berguna !uga dalam pengelolaan beberapa kondisi lainnya. 16 Kor#i"os#eroid

24

Semakin banyak bukti bah$a, di samping untuk meningkatkan nafsu makan, kortikosteroid mampu mengatasi nyeri pada metastase tulang dan nyeri hati dan nyeri kompresi saraf. Pasien yang menderita metastati*

*ord

*ompression

telah

dilaporkan

menggunakan

deksametason dan prednisolon oral untuk merdakan nyeri, obat tersebut diketahui memiliki efek analgesik yang signifikan dalam studi terkontrol pada pasien dengan kanker stadium lan!ut. 4 26 An#ide&resan

Antidepresan

trisiklik

membantu

dalam

mengatasi

nyeri

neuropatik. 6erlepas dari efek yang ditimbulkan yaitu depresi  berkelan!utan, obat tersebut pada dasarnya bertindak sebagai inhibitor  dalam transmisi nocicepti+e di dalam tanduk dorsal saraf tulang  belakang. Hal tersebut umumnya telah didapatkan hasilnya dengan menggunakan amitripitilin. Akan tetapi, penggunaannya pada pasien kanker umumnya sulit dikarenakan oleh efek samping antikolinergik  seperti mulut kering dan sembelit. ntuk sisi positifnya, dosis yang dibutuhkan untuk menekan rasa sakit pada dasarnya lebih rendah dibandingkan dengan saat digunakan untuk mengatasi depresi, dan efek   positifnya dapat langsung terlihat se!ak a$al, seringnya saat di hari ketiga sampai kelima. Alternatif antidepresan yang lebih aman ter masuk  desipramin dan nortitriptilin. Paroksetin, sebuah inhibitor serotonin selektif untuk absorpsi u!ung saraf presinaptik yang efektif dalam  penanganan rasa sakit yang dikarenakan oleh diabetes neuropati/@ (temuan leel III !uga dianggap efektif dalam tipe lain darirasa sakit neuropatik (temuan leel 9.4 !6 An#i'on/ulsan

Agen-agen ini sangat membantu dalam mengatasi komponen nyeri neuropatik, seperti yang ditun!ukkan dalam studi-studi kepada pasien dengan trigeminal neuralgia. Akan tetapi, beberapa studi telah meneliti  penggunaan agen-agen ini dalam mengatasi kanker> hampir seluruh studi klinis mendeskripsikan kegiatannya di dalam pasien dengan

25

sindrom nyeri neuropatik nonkanker. )bat-obat yang umumnya digunakan termasuk *arbamaEepin, penitoin, baklofen, asam alpoik  atau *lonaEepam. 3arbamaEepin umumnya men!adi pilihan pertama, tapi yang lainnya dapat digunakan !ika respon a$alnya tidak  memuaskan atau terdapat efek yang merugikan (temuan leel 9. 4 *6 Anes#e#i" lo"al

+erbagai anestetik lokal yang diberikan se*ara sistematis seperti meitelin, tokainida, atau flekainida umumnya digunakan untuk   penanganan kardiak aritmia. Akan tetapi, semuanya boleh digunakan untuk penanganan nyeri neuropatik yang !ika memungkinan dapat merespon sesuai dengan pengobatan. Pera$atan seharusnya dilatih di dalam menggabungkan meksitelin dengan antidepresan trisiklik karena  beberapa pasien yang telah menderita efek psikotomik yang merugikan (temuan leel 9. Peran yang relatif dari tiap kelas agen dan insidensi gabungan-gabungan ra*un dari obat-obatan harus diatasi se*epatnya. 4 6 Inhi%i#or su%s#ansi P

5apsaisin, sebuah inhibitor substansi P dan analgesik topikal, telah dian!urkan untuk mengurangi hiperalgesia yang berhubungan denga kulit dan rasa sakit neuropatik yang panas tapi masih belum tertemuan. 4

;6 Inhi%i#or resor&si #ulan

)bat-obatan  penanganan

terkini

hiperkalsemia

yang

men!adi

ganas

dalah

pilihan

pertama

bisfosfonat

untuk 

(*ontohnya

 pamidronat dan *lodronat. )bat-obatan ini akan men*egah atau menekan rasa sakit tulang yang berbahaya atau komplikasi skeletal  pada beberapa $anita dengan tulang metastase (temuan leel I. Selain itu !uga, temuan dari salah satu pengu!ian menyarankan bah$a  penggunaannya bahkan dapat mengurangi frekuensi tulang metastase. )bat yang lain, kalsitonin, terkadang digunakan untuk menekan rasa sakit dari tulang metastase.4

26

2.

4era&i nonfar)a"oloi4,@ Menurut 6amsuri, selain tindakan farmakologis untuk menanggulangi

nyeri ada pula tindakan nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri terdiri dari  beberapa tindakan penanganan berdasarkan4 a. Penananan fisi"
& Stimulasi kulit Pi!atan pada kulit memberikan efek penurunan ke*emasan dan ketegangan otot. angsangan pi!atan otot ini diper*aya akan merangsang serabut  berdiameter besar, sehingga mampu mampu memblok atau menurunkan impuls nyeri ' Stimulasi electric (6:NS 3ara ker!a dari sistem ini masih belum !elas, salah satu pemikiran adalah *ara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri. +isa dilakukan dengan pi!at, mandi air hangat, kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan (6:NS2 transcutaneus electrical ner+e  stimulation. 6:NS merupakan stimulasi pada kulit dengan menggunakan arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar. 0 Akupuntur  Akupuntur merupakan pengobatan yang sudah se!ak lama digunakan untuk mengobati nyeri. %arum = !arum ke*il yang dimasukkan pada kulit,  bertu!uan menyentuh titik-titik tertentu, tergantung pada lokasi nyeri, yang dapat memblok transmisi nyeri ke otak. 7 Plasebo

27

Plasebo dalam bahasa latin berarti menyenangkan merupakan Eat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk yang dikenal oleh klien sebagai KobatL seperti kaplet, kapsul, *airan in!eksi dan sebagainya. %. In#er/ensi &erila"u "oni#if  meliputi

&elaksasi 6eknik relaksasi terutama efektif untuk nyeri kronik dan memberikan  beberapa keuntungan, antara lain &. elaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan dengan nyeri atau stress '. Menurunkan nyeri otot 0. Menolong indiidu untuk melupakan nyeri 7. Meningkatkan periode istirahat dan tidur  4. Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lain /. Menurunkan perasaan tak berdaya dan depresi yang timbul akibat nyeri +eberapa teknik relaksasi menurut Ste$art sebagai berikut &. 5lien menarik nafas dalam dan menahannya di dalam paru '. Se*ara perlahan-lahan keluarkan udara dan rasakan tubuh men!adi kendor  dan rasakan betapa nyaman hal tersebut 0. 5lien bernafas dengan irama normal dalam beberapa $aktu 7. 5lien mengambil nafas dalam kembali dan keluarkan se*ara perlahanlahan, pada saat ini biarkan telapak kaki relaks. Pera$at minta kepada

28

klien untuk mengkonsentrasikan fikiran pada kakinya yang terasa ringan dan hangat. 4. langi langkah 7 dan konsentrasikan fikiran pada lengan, perut, punggung dan kelompok otot-otot lain /. Setelah klien merasa relaks, klien dian!urkan bernafas se*ara perlahan. +ila nyeri men!adi hebat klien dapat bernafas se*ara dangkal dan *epat.

' mpan balik biologis 6erapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan indiidu informasi tentang respon nyeri fisiologis dan *ara untuk melatih kontrol olunter terhadap respon tersebut. 6erapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan migren, dengan *ara memasang elektroda pada pelipis. 0 Hipnotis Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif. 7

"istraksi Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang. "istraksi isual (melihat 69 atau pertandingan bola, distraksi audio (mendengar musik, distraksi sentuhan (massase, memegang mainan, distraksi intelektual (merangkai puEEle, main *atur, nafas lambat, berirama.

4

uided Ima!ination (Ima!inasi terbimbing Meminta pasien berima!inasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang tenang serta konsentrasi dari pasien. Apabila pasien mengalami kegelisahan, tindakan harus dihentikan.

29

6indakan ini dilakukan pada saat pasien merasa nyaman dan tidak sedang nyeri akut.

F. Kesi)&ulan

Adapun kesimpulan dari referat ini yaitu  •

 Nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan !aringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi ter!adinya kerusakan.

•

 Nyeri dapat diklasifikasikan men!adi  berdsarkan durasi à akut, kronik =  patofisiologi

à

nosiseptif,

nyeri

neuropatik,

etiologi

à 

paska

 pembedahan,kanker, nyeri iseral, dan nyeri somatik. •

Ada beberapa skala yang digunakan untuk menilai nyeri pada pasien yaitu : $on!-%aker &aces Pain 'atin! Scale, er"al 'atin! Scale, Numerical 'atin!  Scale, dan isual Analo!ue Scale.

•

+eberapa penyebab nyeri pada kanker payudara yaitu  Postmastektomi,  bra*hial pleopathy, dan metastase kanker. Pain due #o dire'# #u)our in/ol/e)en# +one metastases  Neural metastase +ra*hial pleopathy Spinal *ord *ompression Meningeal *ar*inomatosis Peripheral neuropathy due to tumour infiltration 9is*eral metastases Pleura
30

Peripheral neuropathy Pain due to drug etraasation Phlebitis Mu*ositis 3hemi*al *ystitis ($ith *y*lophosphamide )steoporosis or aas*ular ne*rosis Pre0eis#in 'ondi#ions "ermatomal herpes Eoster  •

 Nyeri yang dirasakan pasien kanker payudara bersifat kronis. +atasan 5arakteristik  a. Mayor (harus terdapat, indiidu melaporkan bah$a nyeri telah ada lebih dari / bulan  b. Minor (mungkin terdapat & 5etidaknyamanan ' Marah, frustasi, depresi karena situasi 0 aut $a!ah kesakitan 7 Anoreksia, penurunan berat badan 4 Insomnia / 8erakan yang sangat berhati-hati @ Spasme otot  5emerahan, bengkak, panas ? Perubahan $arna pada area terganggu &1 Abnormalitas refleks "iagnosa 6ambahan & 5e*emasan yang berhubungan dengan hilangnya kontrol ' 5etakutan yang berhubungan dengan nyeri 0 5elemahan yang berhubungan dengan pengobatan pada penyakit 7 Perubahan penampilan peran yang behrubungan dengan perubahan status kesehatan dan kerusakan koping 4 Perubahan pola seksualitas yang berhubungan dengan kesakitan dan nyeri

31

/ 5erusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan @ Aktiitas intoleran yang berhubungan dengan nyeri dan2atau depresi  8angguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri ? 5urang pera$atan diri (total atau sebagian yang berhubungan dengan nyeri &1 Perubahan pemeliharaan kesehatan yang berhubungan dengan  perasaan tak berdaya. •

Mana!emen nyeri pada pasien dengan kanker payudara terdiri atas terapi farmakologis dan non farmakologis.

•

6erapi farmakologi yang dapat diberikan adalah obat analgesik yang dapat dibagi men!adi 0 kelompok  nonopioid, opioid dan ad!uant.

•

6erapi nonfarmakologis yang dapat diberikan yaitu penanganan fisik dan interensi perilaku kognitif.

DAF4AR PUS4AKA

&. Patel, N+. Physiologi of Pain. '1&1. *ited 4 Maret '1&4O. Aailable from < https22sbs.uonbi.a*.ke2npatel2files2*hapter0physiologyofpain.pdf  '. http22$$$.s*ribd.*om2do*2@/0@7@?2eferat-Anestesi-Penanganan NyeriQs*ribd 0. 3ole, +:. Pain management  3lassifying, understanding, and treating pain . *ited 4 Maret '1&4O. Aailable from <  http22$$$.turner$hite.*om2pdf2hp!un1'pain.pdf  7. Anonim. Pain rating s*ales *ited 4 Maret '1&4O. Aailable from <  $$$.health.i*.go.au2Guality*oun*il2do$nloads2app&painratings*ales 4. 3anadian Medi*al Assosiation. 6he management of *hroni* pain in patients $ith breast *an*er. &??. *ited & Maret '1&4O. Aailable from < http22$$$.*olle*tions*anada.g*.*a2epppar*hie2&112'1&20112*dnmedi*ala sso*iation2*ma!2ol-&42issue-02breast*pg2guide&1.pdf 

32

/. Farastuti, " dan Bindiastuti, :. Penanganan Nyeri pada keganasan. '114. *ited @ Maret '1&4O Aailable from < .http22saripediatri.idai.or.id2pdfile2@[email protected]  @. 5haerinnisa, dkk. Farmakoterapi nyeri. '1&1. *ited  Maret '1&4O Aailable from < https22$$$.s*ribd.*om2do*2?@/7&4/2FAMA5)6:API N#:I . Mer*adante, S. 6he use of rapid onset opioids for breakthrough *an*er pain, the *hallenge of its dosing. '1&1. *ited & Maret '1&4O. Aailable from < http22$$$.e-eso.net2*roh2*hro'&/.pdf  ?. %ung, +F dkk. Neuropathi* pain follo$ing breast *an*er surgery  proposed *lassifi*ation and resear*h update. '110. *ited & Maret '1&4O. Aailable from < http22$$$.rsds.org2pdfsall2neuropathi*painpostbreast*an*er.pdf  &1. "$orkin, dkk. Pharma*ologi* management of neuropathi* pain :iden*e based re*ommendation. '11@. *ited  Maret '1&4O. Aailable from < http22rsds.org2pdfsall2"$orkin)3onner+a*kon!a.pdf  &&. Sukandar, :# dkk. Penatalaksanaan Nyeri dala Iso Farmako. %akarta P6. ISFI Penerbitan. '1&1

-aian Anes#esioloi dan 4era&i In#ensif

Refera#

Fa"ul#as Kedo"#eran

Mare# 2>1

Uni/ersi#as ?alu 9leo

MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA

33