PERSALINAN DENGAN LUARAN MAKROSOMIA DI BLU RSUP. PROF. DR. R. D. KANDOU
SKRIPSI
Oleh: Lidya Kusumawati 100111136
Dosen Pembimbing: Prof. dr. Hermie M. M. Tendean, SpOG (K) Prof. Dr. dr. Eddy Suparman, SpOG (K)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2014
PERSALINAN DENGAN LUARAN MAKROSOMIA DI BLU PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO
OLEH: LIDYA KUSUMAWATI 100111136
SKRIPSI SARJANA KEDOKTERAN
Disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran (S.ked) pada Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2014
PERSALINAN DENGAN LUARAN MAKROSOMIA DI BLU RSUP. PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO
Lidya kusumawati, kusumawati, Hermie M. M. Tendean, Eddy Eddy Suparman ABSTRAK Latar belakang: Berdasarkan penelitian WHO Tahun 2007, di seluruh dunia terdapat
kematian ibu sebesar 500.000 jiwa per tahun dan bayi khususnya neonatus sebesar 10.000.000 jiwa per tahun. Angka kematian maternal dan neonatal di Indonesia Tahun 2009 masih tinggi yaitu 226/100.000 kelahiran hidup dan 26/1000 kelahiran hidup. Faktor langsung penyebab tingginya AKI adalah perdarahan, terutama perdarahan post partum. Selain itu adalah keracunan keracunan kehamilan, infeksi dan partus lama/macet. lama/macet. Makrosomia Makrosomia adalah berat badan lahir ≥ 4000 gram. Terdapat resiko komplikasi dari bayi berat lahir berlebih atau makrosomia, makrosomia, baik dialami oleh ibu atau bayi itu sendiri. Resiko komplikasi ibu saat melahirkan antara lain perdarahan, infeksi, sectio sesarea dan preklamsia. Sedangkan Sedangkan resiko yang mengancam mengancam bayi sewaktu dilahirkan adalah mengalami mengalami distosia di stosia dan kematian kematian perinatal. Tujuan: Melihat insiden bayi lahir dengan makrosomia mempunyai resiko cukup tinggi
yang mungkin terjadi pada ibu maupun janin, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui distribusi persalinan dengan makrosomia. Metode penelitian: Deskriptif retrospektif Hasil: Kasus bayi makrosomia di BLU Prof. Dr. R. D. Kandou periode 1 Januari – 31
Desember 2012 didapatkan 204 kasus dari 4347 persalinan. Seksio sesarea dilakukan pada pasien dengan luaran bayi makrosomia makrosomia pada tahun 2012 sebanyak 132 kasus (64.7%). Kejadian bayi makrosomia terbanyak pada usia ibu 30-34 Tahun dengan jumlah 56 pasien (27.5%). Pasien terbanyak dengan pendidikan terakhir SMA yaitu sebanyak 141 pasien (69.1%). Sebanyak 124 pasien (60.8%) melakukan lebih dari 4 kali pemeriksaan pemeriksaan antenatal. Kelahiran bayi makrosomia makrosomia dengan jenis kelamin laki-laki sebanyak 120 bayi (64.7%). Bayi makrosomia didominasi dengan berat badan lahir 40004250 gram yaitu sebanyak 131 bayi (64.22%).
Kata kunci: Distribusi makrosomia, jenis persalinan, faktor resiko
BABIES BORN WITH MACROSOMIA AT BLU RSUP. PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO
Lidya kusumawati, kusumawati, Hermmie M. M. Tendean, Eddy Eddy Suparman ABSTRACT Background: Based on WHO research in 2007, there are 500.000 maternal deaths
worldwide and infant deaths every year, especially neonatal death for about 10.000.000 each year. Maternal and neonatal mortality rate in Indonesia at 2009 was still high for about 226/100.000 life births and 26/1000 life births. Direct cause of high maternal mortality rate is hemorrhage, especially post partum hemorrhage. The other cause is preeclamsi, preeclamsi, infection and prolonged labor. Macrosomia Macrosomia is a birth weight ≥ 4000 gram. There are a lot of risk of complications from excessive birth weight infants or macrosomia, either experienced by the mother or the baby itself. The risk of maternal complications includes bleeding, infection, sectio cesarea and preclamsia. preclamsia. While risks for the baby when born are dystocia and perinatal death. Objectives: Based on the incidence of babies born with macrosomia which have high risk
that may occur in the mother or fetus, this study aims to determine the distribution of macrosomia. Research methods: Descriptive retrospective Results: The case of infant macrosomia in BLU Prof. Dr. R. D Kandou from January 1st -
December 31rd, 2012 were 204 cases from 4347 deliveries. Caesarean section performed on these patients as many as 132 cases (64.7%). Highest incidence of infant macrosomia maternal found in the range of age 30-34 years old as many as 56 patients (27.5%). Most patients (69.1%) are graduated graduated from senior high school. As many many as 124 patients (60.8%) performed antenatal care more than 4 times. Male macrosomia macrosomia babies are 120 infants (64.7%). Macrosomia Macrosomia babies are born mostly ranging from 4000-4250 4000 -4250 grams birth weight as many as 131 babies (64.22%). Keywords: Distribution of macrosomia, macrosomia, type of delivery, risk factors
PERSALINAN DENGAN LUARAN MAKROSOMIA DI BLU PROF. R. D. KANDOU MANADO PERIODE 1 JANUARI – 31 DESEMBER 2012
OLEH: Lidya kusumawati 100 111 136
Telah diajukan pada Ujian Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Tanggal serta telah di koreksi dan disetujui oleh :
Prof. dr. Hermmie M. M. Tendean, SpOG (K)
Prof. DR. dr. Eddy Suprman, SpOG (K)
Dr. dr. Freddy W. Wagey, SpOG (K)
Prof. Dr. dr. S. M. Salendu Warouw, SpA (K)
Pembimbing I
Pembimbing II
Kepala bagian ObsGyn
Dekan FK UNSRAT
LEMBAR PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME
Skripsi ini adalah hasil karya saya sendiri, dan sumber bacaan baik yang dikutip maupun yang dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.
Nama
: Lidya Kusumawati Kusumawati
NIM
: 100 111 136
Tanda tangan
:
Tanggal
: 14 Februari 2014
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
Sebagai civitas akademi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, saya yang bertanda tangan dibwah ini: Nama
: Lidya kusumawati kusumawati
NIM
: 100111136
Program Studi
: Pendidikan Dokter
Fakultas
: Kedokteran
Jenis karya
: Skripsi
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, setuju untuk memberikan kepada Fakultas Noneksklusif (Nonexclusive Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Nonexclusive atas skripsi saya yang berjudul: atas Royalty Royalty F r ee Right) PERSALINAN DENGAN LUARAN MAKROSOMIA DI BLU PROF. R. D. KANDOU MANADO PERIODE 1 JANUARI – 31 31 DESEMBER 2012
Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Royalti Noneksklusif Noneksklusif ini Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. sebenarnya. Dibuat di : Manado Pada Tanggal : 14 Februari 2014 Yang menyatakan,
Lidya kusumawati
KATA PENGANTAR Puji syukur terima kasih penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa karena oleh kasih karunia dan berkat-Nya, penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi dengan judul: PERSALINAN DENGAN LUARAN MAKROSOMIA DI BLU PROF. R. D. KANDOU MANADO
PERIODE 1 JANUARI – 31 31 DESEMBER 2012
Adapun tujuan penulisan skripsi ini yaitu sebagai salah satu persyaratan untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada semua pihak yang telah membantu membantu dan mendukung penulis dalam menyelesaikan menyelesaikan skripsi ini terutama kepada : 1. Prof. dr. Hermie M. M. Tendean, SpOG-K selaku selaku pembimbing I dan penguji I yang telah membimbing penulis dan memberikan nasihat yang berguna kepada penulis dalam penyelesaian penyelesaian skripsi ini. Selama proses proses bimbingan, penulis banyak belajar akan ketelitian ketelitian dan kecermatan kecermatan dalam penulisan. penulisan. 2. Prof. Dr. dr. Eddy Suparman, SpOG-K selaku pembimbing II yang telah meluangkan waktu membimbing dan mengarahkan penulis menyelesaikan penulisan skripsi ini. ini. 3. dr. J. Wantania, SpOG-K sebagai penguji II atas waktu, masukan, sanggahan dan saran kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini. 4. dr. Joel Laihad, SpOG-K sebagai sebagai penguji III atas waktu, masukan, sanggahan dan saran kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
5. DR. dr. Freddy. W. Wagey, SpOG-K selaku kepala Bagian/SMF Obstetri Ginekologi FK Unsrat BLU RSUP. Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. 6. Dr. dr. Max Rarunk, SpOG-K selaku selaku dosen pembimbing akademik yang selalu memberikan dukungandan bimbingan, kepada penulis selama pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas Samratulangi. 7. Terima kasih kepada Semua Staf dan pegawai di Bagian/SMF Obstetri Ginekologi FK Unsrat BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado atas bantuan
dan kerjasama selama penelitian sampai terselesaikannya skripsi ini. 8. Keluargaku yang tercinta Herlina Jutan dan Eddy Trisunu sebagai orang tua serta adikku tersayang Ayu Dwi Rahmawati. Terimakasih untuk Doa tulus yang tak pernah putus, kerja keras, dukungan, kebersamaan, perhatian serta kasih sayang kepada penulis selama hidup. 9. Keluarga kedua yang tersayang Ayah jar dan ibu zainab terima kasih atas Doa dan nasihat kepada penulis selama ini. 10. Dasiyo (Alm), Yudarmiati, Herman Jutan dan Yohana Benawan sebagai kakek dan nenek tersayang yang telah mendoakan dan memberikan motivasi. 11. Lance Jutan, S.sos MKes dan dr. Jacky Tuamelly, SpB-K yang telah mendoakan, mendukung dan memberikan tempat tinggal selama penulis kuliah. 12. Yulandi Jutan, Yoppy Jutan, Hengki Jutan, Lenny Jutan dan Serly Mantouw yang telah memberikan motivasi, Doa dan dukungan pada penulis. 13. Bude Endang, bude Eni, tante Inuk, om Budi, om Joko, tante Rina, dan om Wiwid terima kasih untuk setiap Doa dan dukungannya. dukungannya. 14. Buat someone special Mr. FPS terima kasih untuk Doa, semangat, dan kesetiaanya selama ini. 15. Sahabat-sahabatku Jessica, Josephine, Shanon, Hoa, dan Dewi yang banyak membantu dan memberikan semangat selama kuliah dan dalam kehidupan seharihari hingga saat ini.
16. My bestie Kurniati noven, Lia Nurmalasari dan Namira sangadji, trima kasih untuk Doa, semangat dan dukungan serta persahabatan yang selama selama ini kita jalin. 17. Teman-teman seperjuangan skripsi di Bagian Obstetri dan Ginekologi Renny, Flo, Tari, Aulia, Angky, Steven, andrew, dll terima kasih untuk kerjasama dan kebersamaannya selama penyusunan skripsi. 18. Semua pihak yang telah membantu membantu penulis dalam menyelesaikan menyelesaikan skripsi ini i ni baik secara moril maupun materil yang tak dapat penulis sebutkan satu per satu. Penulis menyadari akan kekurangan dari penulisan skripsi ini oleh karena itu penulis sangat menghargai saran dan kritik sebagai masukan untuk mengembangkan mengembangkan skripsi ini dan dapat bermanfaat bagi semua orang.
Manado 14 Februari 2014
Lidya Kusumawati
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR
i
DAFTAR ISI
iv
DAFTAR TABEL
v
BAB I PENDAHULUAN
1
A. B. C. D.
LATAR BELAKANG RUMUSAN MASALAH TUJUAN PENELITIAN MANFAAT PENELITIAN
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI B. ETIOLOGI C. INSIDEN D. DIAGNOSIS E. PENANGANAN F. PROGNOSIS G. KOMPLIKASI H. PENCEGAHAN BAB III METODE PENELITIAN
A. B. C. D. E. F. G. H.
JENIS PENELITIAN TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN SUBJEK PENELITIAN VARIABEL PENELITIAN BATASAN OPERASIONAL CARA KERJA ALAT DAN BAHAN LAPORAN
1 3 3 4 5 5 6 8 8 12 12 13 14 18 18 18 18 18 19 20 20 20
BAB IV HASIL PENELITIAN
21
BAB V PEMBAHASAN
26
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
30
DAFTAR PUSTAKA
3
LAMPIRAN
3
DAFTAR TABEL Tabel 1 Distribusi persalinan dengan makrosomia
21
Tabel 2 Distribusi berdasarkan sosiodemografi
22
Tabel 3 Distribusi makrosomia berdasarkan antenatal care
23
Tabel 4 Distribusi makrosomia berdasarkan jenis persalinan
24
Tabel 5 Distribusi makrosomia berdasarkan Jenis kelamin
24
Tabel 6 Distribusi makrosomia berdasarkan berat badan lahir bayi
25
BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar belakang
Berdasarkan penelitian WHO tahun 2007, di seluruh dunia terdapat kematian ibu sebesar 500.000 jiwa per tahun dan bayi khususnya neonatus sebesar 10.000.000 jiwa per tahun. Angka kematian maternal dan neonatal di Indonesia Tahun 2009 masih tinggi yaitu 228/100.000 kelahiran hidup dan 26/1000 kelahiran hidup. Salah satu faktor penting dalam upaya penurunan angka kematian tersebut yaitu, penyedian pelayanan kesehatan keseh atan maternal dan neonatal yang berkualitas baik terhadap masyarakat, tetapi sekarang belum dapat terlaksana dengan baik. Untuk itu pemerintah mencanangkan Making Pregnancy Safer (MPS) yang pada dasarnya menekankan pada penyediaan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal yang cost-effective, cost-effective, yaitu pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan, penanganan komplikasi obstetri dan neonatal, serta ser ta pencegahan kehamilan tidak diinginkan dan penanganan komplikasi abortus. Faktor langsung penyebab tingginya AKI adalah perdarahan, terutama perdarahan post partum. Selain itu adalah keracunan kehamilan, infeksi dan partus lama/macet. Komplikasi obstetrik umumnya terjadi pada waktu persalinan, yang waktunya pendek yaitu sekitar 8 jam. Menurut WHO (2000), 80%
AKI akibat komplikasi selama hamil dan bersalin, 20% selama masa post partum.1,2 Dilain pihak, terdapat resiko komplikasi dari bayi berat lahir berlebih, baik dialami oleh ibu atau bayi ba yi itu sendiri. Resiko komplikasi ibu saat melahirkan antara lain perdarahan, infeksi, sectio sesarea dan preklamsi, sedangkan resiko yang mengancam bayi sewaktu dilahirkan adalah mengalami distosia dan kematian perianal. Beberapa studi juga menyebutkan bahwa bayi yang memiliki berat badan lahir lebih dari 4000 gram juga meningkatkan risiko beberapa penyakit ketika dewasa misalnya kanker payudara pada wanita dan diabetes melitus tipe 2. 8 Berat badan ibu hamil, tinggi ibu hamil dan kenaikan berat badan ibu selama kehamilan mampu memprediksi berat lahir secara signifikan. Namun, terdapat kesulitan pemantauan kenaikan berat badan saat kehamilan dan kurangnya informasi mengenai berat badan sebelum hamil karena buruknya pelayanan kesehatan di negara berkembang.9 Seorang bayi didiagnosis dengan makrosomia ketika janin memiliki berat lahir lebih dari 8 pon, 13 ons (4.000 gram), terlepas dari usia kehamilan. Sekitar 9 persen bayi lahir di seluruh dunia berbobot lebih dari 8 pound, 13 ons. Namun, risiko yang terkait dengan makrosomia janin meningkat ketika berat badan lahir lebih dari 9 pon 15 ons (4500 gram). Makrosomia pada janin membuat persalinan pervaginam sulit dan menempatkan bayi pada risiko cedera selama kelahiran. Makrosomia juga menempatkan bayi pada peningkatan risiko masalah kesehatan setelah melahirkan. Bayi makrosomia memiliki peningkatan resiko kematian janin
intrauterin. Penilaian ultrasound biasanya dilakukan 4 minggu mulai dari usia gestasi 28 minggu, tetapi pemeriksaan ini harus dilakukan lebih sering jika bayi mengalami makrosomia.4,17 Makrosomia dapat menimbulkan masalah, baik pada ibu maupun pada bayi. Ibu berpeluang besar melahirkan secara sesarea atau jika melahirkan pervaginam, ibu berpeluang besar mengalami trauma jaringan maternal. Selain itu bayi makrosomia adalah bayi yang kebanyakan lahir dari ibu yang berat badanya berlebih diawal kehamilan, mengalami peningkatan berat badan berlebih selama masa hamil, atau ibu yang kehamilannya pasca matur.3 Melihat insiden bayi lahir dengan makrosomia mempunyai resiko cukup tinggi yang mungkin terjadi pada ibu maupun janin, maka dari itu penulis
berkeinginan untuk mengetahui persalinan
dengan luaran
makrosomia di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou manado manado Periode 1 Januari – Januari – 31 31 Desember 2012.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana persalinan dengan luaran makrosomia di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado tahun 2012.
C. Tujuan penelitian
Tujuan umum
Untuk mengetahui persalinan dengan luaran makrosomia di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
Tujuan khusus 1. Untuk
mengetahui
distribusi
bayi
makrosomia
berdasarkan
sosiodemografi meliputi: umur dan tingkat ti ngkat pendidikan. 2. Untuk
mengetahui
distribusi
bayi
makrosomia
berdasarkan
medikobstetri meliputi: paritas, umur kehamilan dan tindakan persalinan. 3. Untuk mengetahui distribusi ibu yang melahirkan bayi makrosomia berdasarkan jumlah antenatal care.
D. Manfaat Penelitian
1. Dapat mengetahui persalinan dengan luaran makrosomia di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado 2. Sebagai salah satu sumber informasi yang dapat digunakan sebagai masukkan data untuk bagian Obstetri Ginekologi di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Makrosomia disebut juga giant baby, baby, istilah ini digunakan untuk menggambarkan bayi dengan berat badan berlebihan. Diagnosis ditegakkan setelah janin lahir dengan menimbang berat badan bayi setelah dilahirkan. Bayi normal dikatakan bila beratnya dari populasi sekitar kurang persentil ke10 dan beratnya bertambah sekitar persentil ke-90. Berat bayi lebih dari persentil ke-90 dianggap bayi makrosomia. Perhitungan berat bayi absolut diatas 4.000 gram, khususnya untuk orang indonesia sudah dapat dianggap bayi dengan makrosomia. Pada prinsipnya berat badan bayi normal yaitu 2.500-4.000 gram. Ada beberapa definisi makrosomia: 1.
Makrosomia adalah berat badan bayi lahir >4500 gram. 21
2.
Makrosomia adalah bayi yang dilahirkan dengan berat >4000 gram. 18
3.
Tidak ada definisi yang tepat untuk makrosomia. Beberapa definisi digunakan secara umum di klinik. Pada suatu skema, makrosomia dipandang sebagai berat badan yang melebihi persentil tertentu untuk populasi tertentu. Skema umum lainnya mencakup penggunaan berat badan lahir empiris.5
4.
Bayi yang besar sehingga dapat menimbulkan kesulitan saat persalinan bahu.23
B. Etiologi
1. Usia gestasi atau atau kehamilan memanjang memanjang
Pada sebagian besar kehamilan lewat waktu, ukuran janin adalah dalam batas normal. Akan tetapi pada keadaan plasenta tetap berfungsi baik, janin akan tetap tumbuh. Antara 25% - 30% bayi dengan usia gestasi lewat waktu berat badan ≥ 4000 gram, presentase ini 3 kali lipat daripada bayi baru l ahir pada umur kehamilan genap. 6 2. Genetik
Obesitas dan overweight yang yang dialami ayah a yah dan ibu menurun pada bayi. 5 3. Obesitas
Sebuah penelitian yang dilakukan Asosiasi Kebidanan dan Kandungan Amerika pada tahun 2002 yang di publikasikan dalam jurnal Kebidanan dan Kandungan mengungkapkan bahwa ibu hamil yang mengalami peningkatan berat badan lebih dari 18 kg tetap te tap berpotensi melahirkan bayi besar sekalipun sekal ipun
ibu tidak mengidap diabetes melitus. Ini karena ibu hamil gemuk berisiko 4 sampai 12 kali untuk melahirkan bayi besar. Bila seorang wanita hamil berberat badan lebih dari 300 pon, janinnya mempunyai resiko makrosomia 30 persen. 12 4. Usia ibu
Makin tua umur ibu hamil, makin bertambah juga berat bayi yang dilahirkan. 6 5. Diabetes Melitus Gestasional
Diabetes gestasional dapat menginduksi sekresi insulin fetal yang berlebihan. Diabetes pada ibu merupakan faktor resiko yang penting terhadap terbentuknya janin makrosomia. Tingginya gula darah ibu bisa berpengaruh pada berat badan bayi, jika fungsi tali pusat dan plasenta baik, maka janin dapat tumbuh makin subur. Namun harus ditekankan bahwa diabetes pada ibu hanya disertai presentase kecil dari bayi-bayi besar tersebut.12,20 6. Pengaruh kecukupan gizi
Berat badan ibu sebelum hamil yang merupakan gambaran status gizi ibu, memiliki hubungan erat dengan berat lahir bayi, dimana ibu yang kurus atau malnutrisi melahirkan bayi berat badan lahir rendah dan ibu yang obesitas melahirkan bayi makrosomia. 13 7. Bayi sebelumnya memiliki memiliki berat badan lebih dari 4000 gram
Ibu yang sebelumnya pernah melahirkan bayi makrosomia beresiko 5-10 kali lebih tinggi untuk kembali melahirkan bayi makrosomia dibandingkan ibu yang belum pernah melahirkan bayi makrosomia. 5 8. Multigravida
Ada kecendrungan berat badan lahir anak ke dua dan seterusnya lebih besar daripada anak pertama.5 9. Jenis kelamin
Laki-laki lebih mungkin dilahirkan lebih besar di bandingkan bayi perempuan.21
C. INSIDEN
Saat ini insiden makrosomia umumnya berkisar 5-7 %. Menurut guinnes book of world records records menunjukkan bahwa bayi terberat di dunia dilahirkan di Kanada pada tahun 1997 dan berat badan mencapai 10,8 kg. Bayi ini hanya dapat bertahan hidup selama 11 jam. Sedangkan di Indonesia tepatnya di Medan Sumatra Utara bayi terberat pernah dilahirkan oleh seorang ibu berusia 41 tahun pada tahun 2009 dengan dengan berat mencapai 8,7 kg. 5,12
D. Diagnosis
1. Anamnesis UNSUR ANAMNESIS DAN KEMUNGKINAN RESIKO.
Anamnesis obstetric Usia pasien
Resiko rendah
18
Resiko tinggi
Kurang dari 19 tahun Lebih dari 35 tahun
Infertilitas
Infertilitas 3-5 tahun
Riwayat persalinan
Kelahiran spontan,
Persalinan prematur,
aterm, hidup
abortus
Tidak pernah abortus
Persalinan dengan
dan persalinan prematur
tindakan operasi
Tidak mengalami oprasi dalam rahim atau persalinan Tanpa komplikasi Interval kehamilan
kehamilan Terdapat komplikasi
Riwayat keluarga
Di atas 2 tahun atau di
kehamilan
bawah 5 tahun Tanpa
Anak terkecil 5 tahun atau
metode KB
lebih
Tanpa penyakit yang
Penyakit keturunan
dapat mengganggu
Penyakit yang menyertai
kehamilan
kehamilan (penyakit darah, asma dan jantung,
Tanggal menstruasi
ginjal dan hati)
terakhir
Kehamilan kembar
Usia kehamilan menurut
Menentukan perkiraan
fundus uteri
persalinan menurut
Usia kehamilan menurut
rumus nagele
gerak janin dan denyut jantung Membandingkan dengan ibu hamil lainnya
Berat badan bayi
Berdasarkan USG
Hamil normal 2.500-
Berat badan >4.000 g,
3.500 gram
makrosomia sulit lahir per
Menurut rumus johnson
vagina
Menurut USG
2. Pemeriksaan fisik ibu hamil meliputi: inspeksi (perubahan jasmani), palpasi (leopload, buddin, kneble, ahfeld ) dan auskultasi denyut jantung bayi ( Laeneck/Dopler Laeneck/Dopler )18 3. Pengukuran Tinggi Fundus Uteri Dalam trimester pertama pemeriksaan Tinggi Fundus Uteri serial dalam sentimeter dapat bermanfaat bila dilakukan secara berulang tiap bulan lebih dari 20 minggu. Tinggi Fundus Uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar. Pengukuran ini berkaitan dengan kemungkinan panggul sempit apabila tinggi kurang dari 150cm.18 4. Pemeriksaan laboraturium
Pemeriksaan yang dilakukan pada ibu hamil meliputi pemeriksaan terhadap urine (protein, reduksi) dan darah (Hb, VDRL). Jika hasil pemeriksaan urine menunjukkan me nunjukkan protein positif, kemungkinan terjadi preeklamsia dan radang kantong kemih. Jika reduksi urine positif, kemungkinan terjadi diabetes melitus. Mereka yang mempercayai skrining diabetes gestasional juga meyakini bahwa makrosomia dapat dicegah melalui pemberian insulin kepada hampir 10% wanita hamil yang didiagnosis diabetes gestasional atau kepada wanita yang sudah menjalani diet diabetik, tetapi kadar glukosanya tetap tinggi.
3,19
5. Ultrasonografi. Pemeriksaan trimester pertama (kehamilan muda [gestational sac, fetal plate belum tampak] hamil 6-8 minggu [ fetal plate, plate, denyut jantung janin]); Trimester kedua embrio seluruhnya, kelainan kongenital, usia kehamilan [crown-rump [crown-rump length, length, biparietal, lingkar abdomen, panjang tulang femur], aktivitas janin, air ketuban); Trimester ketiga (bentuk seluruhnya, air ketuban, mungkin jenis kelamin janin, well being intrauterine, intrauterine, plasenta berkaitan dengan rencana persalinan). 18 Menentukan apakah bayi besar atau tidak kadang-kadang sulit dipastikan. Hal ini dapat diperkirakan dengan cara: a. Keturunan atau bayi yang lahir terdahulu besar dan sulit melahirkannya dan adanya diabetes melitus. b. Kenaikan berat badan yang berlebih tidak boleh sebab lainnya (edema dan sebagainya)
c. Pemeriksaan teliti tentang disproporsi sefalo sefalo atau foto pelvik . Dalam hal ini dianjurkan untuk mengukur kepala bayi dengan ult rasonografi. 5
E. Penanganan
Pertolongan yang dilakukan pada gangguan ini adalah dengan induksi oksitoksin dan seksio sesarea. Beberapa ahli mengusulkan induksi persalinan atas diagnosis makrosomia pada wanita non diabetic diabetic sebagai cara untuk menghindari pertumbuhan janin lebih jauh lagi sehingga mengurangi kemungkinan penyulit pelahiran secara teoritis, induksi akan menurunkan resiko seksio sesarea dan distosia bahu dengan mencegah pertumbuhan janin lebih jauh. Seksio sesarea elektif menganalisis kemungkinan efek kebijakan seksio sesarea elektif untuk makrosomia janin yang didiagnosis dibanding dengan penatalaksanaan obstetri standar.12
F.
Prognosis
Pada panggul normal janin dengan berat badan 4000 gram – 4500 gram umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Distosia akan diperoleh bila janin lebih besar dari 4500 gram atau kepala yang sudah keras (postmaturitas) dan pada bahu yang lebar. Apabila disproporsi sefalo atau foto pelvic ini dibiarkan maka terjadi komplikasi baik pada ibu maupun janin. Pada bayi perkembangan fisik normal, tetapi bayi yang besar cenderung mengalami obesitas pada masa kanak-kanak yang dapat berlanjut hingga dewasa.12
G. Komplikasi
Komplikasi pada bayi
1. Bayi akan lahir dengan gangguan nafas atau asifiksia. Karena maturasi paru yang terlambat akibat hiperinsulinemia janin menghambat produksi surfaktan. Hiperinsulinemia juga menghambat produksi paru dari kortisol. 2. Distosia bahu atau macet bahu. Kejadian distosia bahu sekitar 0,15-0,17% persalinan letak kepala per vagina. Distosia bahu selalu dikaitkan dengan bayi makrosomia, karena berat janin lebih dari 4000 gram sehingga tidak mungkin atau sangat sulit melewati panggul ibu. 3. Hipoglikemi Istilah hipoglikemi digunakan bila kadar gula darah bayi dibawah kadar rata-rata. Dikatakan hipoglikemi apabila glukosa darah kurang dari 30mg/dl pada semua neonatus tanpa menilai masa gestasi atau ada tidaknya gejala hipoglikemia. Umumnya hipoglikemia terjadi pada neonatus usia 1-2 jam. 4. Kematian bayi.14
Komplikasi pada ibu
1. Ibu mengalami robekan perineum. 2. Persalinan dengan oprasi Caesar. 3. Perdarahan karena atonia uteri dan robekkan. 4. Ruptur uteri dan serviks.
5. Robekan vesika urinaria.14
H. Pencegahan
1. Meningkatkan pengetahuan ibu tentang bayi besar atau makrosomia dengan faktor resiko dan komplikasi. 2. Antenatal care (ANC) yang teratur.25 Umur kehamilan 1-4 bulan: setiap 4 minggu Umur kehamilan 5-7 bulan: setiap 3 minggu Umur kehamilan 7-9 bulan: setiap 2 minggu Umur kehamilan 9-10 bulan: setiap minggu 3. Ibu harus harus selalu menjaga berat badannya agar tetap normal, ibu hamil sebaiknya melakukan pengaturan pola makan sesuai kebutuhan kalori. 4. Olahraga ringan 5. Pemeriksaan kadar gula darah pada ibu hamil, meskipun sebelumnya tidak ada diabetes melitus.
Komplikasi persalinan pervaginam pada bayi makrosomia bisa dihindari bila ukuran janin diketahui lebih dulu dengan pemeriksaan tinggi fundus uteri dan ultrasonografi.
KERANGKA TEORI
Dabetes melitus Berat bayi >4000 gram
Pengaruh Kecukupan gizi
Kehamilan lewat
MAKROSOMIA
waktu Obesitas
Genetik
Multigravida
Usia Ibu Persalinan Jenis kelamin bayi
pervaginam
Seksio sesarea
KERANGKA KONSEP
-
Variabel independen
Variabel dependen
Faktor resiko
Bayi Makrosomia
Kehamilan lewat
-
Diabetes me melitus
waktu
-
Pengaruh kecu kecuk kupan
-
Usia ibu
-
Multigravida
-
Genetic
-
Jenis kelam lamin bayi
-
obesitas
gizi
Keterangan: Yang diteliti
Yang tidak diteliti
ALUR PENELITIAN
Penentuan judul
PROPOSAL
-
Surat persetujuan Penelitian
Pendahuluan Latar be belakang Rumusan masalah Tujuan peneliti litia an Manfaat penelitian ian
Tinjauan Pustaka Catatan rekam medik pasien di bagian/SMF obstetri dan ginekologi, BLU RSUP Prof.
Metode penelitian
Dr. R. D. Kandou Manado
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Pencatatan Data
Pengolahan Data
Penyajian Data
Bab III Metode penelitian
A. Metode penelitian
Jenis penelitian yang akan digunakan yaitu penelitian deskriptif retrospektif melalui pengumpulan data.
B. Tempat dan Waktu penelitian
Penelitian ini dilakukan dari November November sampai Desember 2013 dengan mengambil data di BLU B LU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.
C. Subjek penelitian
Menggunakan data sekunder yang diperoleh dari rekam medik semua pasien dengan riwayat persalinan dengan luaran makrosomia di bagian Obstetri ginekologi di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.
D. Variabel penelitian
Dari catatan medik pasien dengan luaran makrosomia di bagian Obstetri Ginekologi di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.
Jumlah kasus
Usia kehamilan
Paritas
Umur ibu
Jenis persalinan
Berat badan bayi
Kriteria Inklusi : -
Ibu yang melahirkan dengan persalinan normal
-
Ibu yang melahirkan dengan seksio sesarea
Kriteria eksklusi : -
Berat badan bayi < 4000 gram
E. Batasan Operasional
1. Makrosomia adalah berat badan lahir bayi yang lebih dari 4000 gram. 2. Diabetes Melitus Gestasional (DMG) adalah keadaan dimana wanita hamil memiliki kadar glukosa tinggi. 3. Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu dari hari pertama haid terakhir, berdasarkan haid yang teratur. 4. Paritas adalah jumlah kehamilan yang pernah dialami ibu. 5. Usia ibu adalah umur ibu saat hamil dengan makrosomia.
6. Usia kehamilan adalah umur kehamilan ibu ketika mengalami persalinan dengan makrosomia. 7. Kematian perinatal adalah lahir mati di tambah kematian neonatal dini. 8. Jenis persalinan adalah jenis persalinan yang digunakan untuk tatalaksana persalinan dengan makrosomia.
F.
Cara kerja
Pengumpulan data dilakukan secara manual dengan melihat catatan rekam medik pasien di bagian Obstetri Ginekologi di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado periode 01 Januari – 31 31 desember 2012 kemudian diolah secara manual menggunakan me nggunakan komputer.
G. Alat dan bahan
1. Laptop 2. Catatan rekam medik pasien di bagian Obstetri Ginekologi di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado periode 01 Januari – Januari – 31 31 desember 2012
H. Laporan
Laporan dipresentasikan pada saat ujian akhir Karya Tulis Ilmiah Sarjana (KTIS) dan disusun dalam bentuk laporan akhir.
BAB IV HASIL PENELITIAN
Selama periode 1 Januari – 31 Desember 2012 di Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi/BLU RSUP. Prof. Dr. R. D. Kandou Manado, telah ditemukan 204 kasus bayi makrosomia dan selama kurun waktu yang sama tercatat 4347 persalinan. Tabel 1 Distribusi persalinan dengan makrosomia
MAKROSOMIA
Tahun
Jumlah persalinan
(n)
(%)
2012
4347
204
4.69
Dari tabel 1, diperlihatkan insiden bayi makrosomia pada Tahun 2012 sebanyak 204 pasien (4.68%).
Tabel 2 Distribusi berdasarkan sosiodemografi
Karakteristik ibu
Umur
Pendidikan
Jumlah
%
<20 thn
20
9.8
20-24 thn
23
11.3
25-29 thn
41
20.1
30-34 thn
56
27.5
35-39 thn
49
24
>40 thn
15
7.4
Total
204
100
SD
14
6.9
SMP
31
15.2
SMA
141
69.1
D III
3
1.5
SI
15
7.4
Total
204
100
terakhir
Pada tabel 2 menunjukan kejadian bayi makrosomia terbanyak pada usia ibu 30-34 Tahun dengan jumlah 56 pasien (27.5%) dan dari 204 pasien terbanyak
dengan pendidikan terakhir SMA yaitu sebanyak 141 pasien (69.1%) dan pendidikan terakhir SD sebanyak 14 14 pasien (6.9%).
Tabel 3 Distribusi makrosomia berdasarkan antenatal care
PAN
Jumlah
%
4x
80
39.2
>4 x
124
60.8
≤
Pada tabel 3 memperlihatkan sebanyak 124 pasien (60.8%) melakukan lebih dari 4 kali pemeriksaan antenatal dan 80 pasien (39.2%) melakukan pemeriksaan antenatal kurang dari atau sama dengan 4 kali selama masa kehamilan.
Tabel 4 Distribusi makrosomia berdasarkan jenis persalinan
Jenis Persalinan
Jumlah
%
SC
132
64.7
SPT
72
35.3
Jumlah
204
100
Dari tabel 4 terlihat tindakan persalinan yang dilakukan untuk menangani pasien dengan janin yang di perkirakan berat lebih dari 4000 gram terbanyak seksio sesaria dengan jumlah tindakan 132 pasien (64.7%) dan 72 pasien (35.3%) dengan pervaginam.
Tabel 5 Distribusi makrosomia berdasarkan Jenis kelamin
Jenis kelamin
Jumlah
%
120
64.7
Perempuan
84
35.3
Jumlah
204
100
Laki-laki
Pada tabel 5 menunjukkan kelahiran bayi makrosomia dengan jenis kelamin laki-laki sebanyak 120 bayi (64.7%).
Tabel 6 Distribusi makrosomia berdasarkan berat badan lahir bayi
Makrosomia Berat badan bayi (gram)
(n)
(%)
4000-4250
131
64.22
4251-4500
45
22.06
4501-4750
7
3.43
4751-5000
10
4.90
5001-5250
6
2.94
5251-5500
3
1.47
5501-5750
1
0.49
5751-6000
1
0.49
TOTAL
204
100
Dari tabel 6 terlihat berat badan bayi lahir terbanyak dengan berat 40004250 gram yaitu sebanyak 131 (64.22%) bayi makrosomia, dan terdapat 1 (0.49%) bayi makrosomia dengan berat badan 5751-6000 gram.
BAB V PEMBAHASAN
Dari hasil penelitian selama periode 1 Januari – 31 Desember 2012 di Bagian
Obstetri
dan
Ginekologi
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Sam
Ratulangi/BLU RSUP. Prof. Dr. R. D. Kandou Manado, terdapat 204 kasus bayi makrosomia dan selama kurun waktu yang sama tercatat 4347 persalinan.
Dari tabel 1 diperlihatkan insiden bayi makrosomia pada tahun 2012 sebanyak 204 pasien (4.68%). Makrosomia adalah bayi yang besar sehingga dapat menimbulkan kesulitan saat persalinan bahu. Diagnosis makrosomia tidak dapat ditegakkan hingga bayi dilahirkan dan ditimbang berat badannya. Namun demikian dapat dilakukan perkiraan sebelum bayi dilahirkan untuk mengantisipasi risiko distosia bahu, fraktur klavikula atau cedera pleksus brakialis.
Berat janin dapat diperkirakan dengan penilaian faktor risiko ibu, pemeriksaan klinis atau pemeriksaan USG. Metode-metode tersebut dapat dikombinasi agar perkiraan lebih akurat.22
Rumus Johnson untuk perkiraan berat janin:
Berat janin (g) = tinggi fundus (cm) – n n x 155
n = 12 bila verteks belum lewat spina iskhiadika n = 11 bila verteks sudah lewat spina iskhiadika Bila berat badan pasien >91 kg, kurangi 1 cm dari tinggi fundus. 22
Pada tabel 2 menunjukan kejadian bayi makrosomia terbanyak pada usia ibu 30-34 Tahun dengan jumlah 56 pasien (27.5%). Makin tua umur ibu hamil makin bertambah berat bayi yang dilahirkan.6 Terdapat 204 pasien terbanyak dengan pendidikan terakhir SMA yaitu sebanyak 141 pasien (69.1%) dan pendidikan terakhir SD yaitu sebanyak 14 pasien (6.9%). Pada tabel 3 memperlihatkan sebanyak 124 pasien (60.8%) melakukan lebih dari 4 kali pemeriksaan antenatal. Sungguh amat ideal bila tiap wanita hamil mau memeriksakan diri ketika haidnya terlambat sekurang-kurangnya satu bulan, keuntungan adalah bahwa kelainan-kelainan yang mungkin ada atau akan timbul pada kehamilan tersebut lekas diketahui dan segera dapat diatasi, sebelum berpengaruh tidak baik pada kehamilan tersebut. Mengingat resiko bayi makrosomia maka penting dilakukan deteksi dini. Pemeriksaan di mulai sejak usia kehamilan 16 minggu kemudian diulang pada 20 minggu. Pemeriksaan kemudian menjadi serial setiap 2 minggu sejak 34 minggu untuk mengetahui secara dini adanya makrosomia.24
Dari tabel 4 terlihat tindakan persalinan yang dilakukan untuk menangani pasien dengan janin yang di perkirakan berat lebih dari 4000 gram terbanyak seksio sesaria dengan jumlah tindakan ti ndakan 132 pasien (64.7%). Persalinan pervaginam dapat dicoba untuk taksiran berat janin hingga 5000 gram pada ibu tanpa diabetes.Seksio sesarea dipertimbangkan untuk taksiran berat janin >5000 gram pada ibu tanpa diabetes dan >4500 gram pada ibu dengan diabetes. Seksio sesarea
menjadi indikasi bila taksiran berat janin >4500 gram dan terjadi perpanjangan kala II persalinan atau terhentinya penurunan janin di kala II pers alinan.22
Dikemukakan
begitu
banyak
sistem
pertolongan
distosia
bahu
dianataranya sebagai berikut:
1. Manuver Hibbard dan Resnick 2. Manuver Mc. Robert 3. Manuver Woods (cork screw) 4. Manuver zevanelli 5. Kleidotomi 6. Simfiotomi
Semua tindakan tersebut tidak akan pernah lepas dari kemungkinan trauma yang berkepanjangan seksiosesaria” seksiosesaria”
sehingga
dapat
diupayakan
untuk
melakukan
f “elekti f
sehingga tercapai kelahiran dan kesehatan ibu baik. 23
Penanganan seksio sesarea bila: a. Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya. b. Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik. c. Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis. d. Setelah pembukaan lengkap dan pecah ketuban, kepala dalam 2 jam tidak mau masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat. e. Forseps gagal dan persalinan percobaan gagal. Pada tabel 5 menunjukkan kelahiran bayi makrosomia dengan jenis kelamin laki-laki sebanyak 120 bayi (64.7%). Menurut Singlair cinstance dalam
bukunya mengatakan laki-laki lebih mungkin dilahirkan lebih besar besar di bandingkan bayi perempuan.21 Pada tabel 6 menunjukkan kelahiran bayi makrosomia di dominasi dengan berat badan lahir 4000-4250 gram yaitu sebanyak 131 bayi (64.22%) dari penelitian ini di temukan 1 bayi makrosomia makrosomia dengan berat badan 5700 gram. gram.
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN -
Dari hasil penelitian yang dilakukan kasus bayi makrosomia di BLU Prof. Dr. R. D. Kandou periode 1 Januari – 31 Desember 2012 didapatkan 204 kasus dari 4347 persalinan.
-
Pada usia 35-39 Tahun terdapat 49 49 kasus dan terbanyak pada usia 30-34 Tahun yaitu 56 kasus.
-
Ibu dengan luaran bayi makrosomia terbanyak pada multigravida, terdapat 163 kasus dan primigravida terdapat 41 kasus.
-
Dari penelitian ini terlihat ibu yang melakukan pemeriksaan antenatal kurang dari atau sama dengan 4 kali sebanyak 80 pasien.
-
Seksio sesarea pada pasien dengan luaran bayi makrosomia pada tahun 2012 sebanyak 132 kasus dari 204 pasien yang melahirkan bayi makrosomia.
-
Terdapat 6 kasus perinatal kasus perinatal death, death , 6 kasus tersebut terdapat 1 kasus yang dilakukan embriotomi dan 5 kasus diantaranya meninggal setelah dilahirkan.
-
Ditemukan 1 pasien postmatur dengan luaran makrosomia pada tahun 2012.
-
Terdapat 53 ibu yang menderita tekanan darah tinggi.
B. SARAN -
Pengisian data yang lengkap dan jelas akan sangat membantu dan mempermudah penelitian baik data pribadi pasien itu sendiri maupun dalam penilaian faktor pendukung diagnosis suatu kelainan.
-
Sistem pencatatan dan penyimpanan juga sangat penting, untuk itu dibutuhkan kerjasama yang baik antara petugas yang menangani pasien (dokter dan perawat) dengan petugas registrasi di tempat penyimpanan.
-
Penulis merasa masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai faktor kejadian lahir pervaginam pada bayi makrosomia.
DAFTAR PUSTAKA
1. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: Dinkes; 2007 2. Hubungan keluarga berencana dengan pencegahan kematian maternal dan neonatal. Diunduhdari: Diunduhdari:http://www.ilmukesehatan.com/324/hubungan-
keluarga-berencana-dengan-pencegahan-kematian-maternal-danneonatal.html. Diaskes: neonatal.html. Diaskes: 2013 3. Wheler L. Buku saku perawatan, pranatal, dan pascapartum. Jakarta: EGC; 2003. 4. Sullivan L, Kean L.Panduan pemeriksaan antenatal. Jakarta : EGC 5. Yasinta
Wintri.
Hubungan
pengetahuan
dan
sikap
ibu
hamil.
Diunduhdar ihttp://repository.usu.ac.id/handle/123456789/27200.Diaskes: ihttp://repository.usu.ac.id/handle/123456789/27200.Diaskes: 2011 6. Tjahjanto H. Prediksiskor bishop kelahiranlewatbulan. Jakarta: Bag/SMF obtetri Ginekologi; 2000. 7. Surasmi A, handayani S, kusuma H. Perawatan bayi resiko tinggi. Jakarta: EGC; 2003. 8. Line R, Hanne KH, Hanne K, Lars FM, Ann T, Bent O. Association Between Maternal Weight Gain and Birth Weight . ACOG: 2007; 109 (6) 1309-15 9. Mortazavi
F,
Khadir
ZT.
The
Relationship
Between
Maternal
Anthropometric Measurement and Birth Weight . APJCN: 2004; 13 (3): 154-0
10. Kate EP, Barbara A, Steve S. Maternal height, pregnancy weight gain, and birth weight . Am. J. Hum. Biol: 2000; 12 (5); 682-7 11. Mino R, Sareh A, Fariba M, Mitra AS. The Effect of Maternal Age in Pregnancy Outcome. Outcome. Asian J. Med. Sci. 2010; 2 (3) : 159-62 12. Cunningham GF, Gant F N, Leveno J K, III Gilstrap C L, L, Hauth C J, Wenstrom D K. Obstetri Williams.Edisi 21. Jakarta: EGC; 2005. 13. Phaneendra RRS, Prakash KP, Sreekumaran NN. Influence of pre pregnancy weight, maternal height and weight gain during pregnancy on birth weight . Bahrain Med Bul: 2001; 23 (1): 22-26 14. ManuabaIda Ayu Chandranita, manuaba Ida Bagus Gde fajar, manuaba Ida Bagus Gde. Gawat-darurat-obstetri-ginekologi & obstetri-ginekologi sosial untuk profesi bidan. Jakarta: EGC; 2008 15. Soetjiningsih, editor: I G N Gde Ranuh. Tumbuh kembang anak. Jakarta: EGC; 1995. 16. O’sullvian MJ, skyler JS, kaimer KA, abu-hammad abu -hammad A. A. Diabetes and pregnancy. 2nd ed . Norwalk connectocut: Appleton & Lange, 1992 17. Anonmim.
Fetal
macrosomia.Diunduhdari:
http://edition.cnn.com/HEALTH/library/fetal-macrosomia/DS01202.html. Diaskes: 2013. 18. ManuabaIda Ayu Chandranita, manuaba Ida Bagus Gde fajar, manuaba Ida Bagus Gde, Buku ajar Patologi Obstetri. Jakarta: EGC; 2009 19. Seminem hajjah; Kehamilan normal seri asuhan kebidanan. Jakarta : EGC, 2008
20. Isselbacher, braunwald, wilson, martin, fauci, kasper: Harrison,Prinsip prinsip Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : EGC 21. Singlair cinstance, Buku saku kebidanan. Jakarta : EGC 22. Edukia 2013; WHO country office for indonesia; diakses dari: http://www.edukia.org/web/kbibu/6-4-15-makrosomia/ Diakses 30 januari 2014 23. ManuabaIda Ayu Chandranita, manuaba Ida Bagus Gde fajar, manuaba Ida Bagus Gde. Pengantar kuliah obstetri. obstetri. Jakarta: EGC, 2007 2007 24. Wiknjosastro hanifa, saifuddin abdul bari, rakhimhadhi. Ilmu kebidanan. Jakarta: EGC 25. Saminem, hajjah. Kehamilan normal. Jakarta: EGC, 2008
