PAPER URETRITIS GONOREA Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Epidemiologi Penyakit Menular Dosen Pengampu : drh. Dyah Mahendrasari S, M.Sc.
Disusun oleh: Febriana Ika Saputri
!"##"#$%&!'
(rdha )ur Ma*ida
!"##"#"#&+'
uharoh
!"##"#"#&-'
ia )ur (/riyanti
!"##"#"#&0'
D1i (rie Septio
!"##"#"#$#'
2ombel 3
JURUSAN ILMU KESEHATAN KESEHATAN MASYARAKAT FAKULT FAKULTAS AS ILMU KEOLAHRAGAAN KEOLAHRA GAAN UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG 2016
BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definii
4retritis gonore adalah penyakit kelamin, peradangan pada uretra saluran kencing bagian depan' yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae, suatu diplokokus 5ram negati/ yang reservoir alaminya adalah manusia, ditandai dengan adanya pus yang keluar dari ori/isium uretra eksternum. In/eksi ini hampir selalu menular melalui akti6itas seksual. 7akteri Neisseria gonorrhoeae bisa menyebar melalui aliran darah ke bagian tubuh lainnya 4retra merupakan saluran urin dari 6esika urinaria ke meatus uretra, kemudian dikeluarkan ke luar tubuh. 4retra pada pria memiliki /ungsi ganda, yaitu sebagai saluran urin dan saluran untuk semen dari organ reproduksi. Pan*ang uretra pria kira8kira &$ cm dan melengkung dari kandung kemih ke luar tubuh, mele1ati prostate dan penis. Sedangkan uretra pada 1anita lurus dan pendek, ber*alan secara langsung dari leher kandung kemih ke luar tubuh.
2.2 E!i"e#i$%$&i 2.2.1 E!i"e#i$%$&i Di'(i)*i U(e'(i'i G$n$(e + O(,n&
5onokokus bisa menyebar melalui aliran darah kebagian tubuh lainnya, terutama kulit dan persendian. In/eksi ini pre6alensinya lebih tinggi pada kelompok usia #3 sampai $3 tahun pada laki8laki dan perempuan. Pada pria, ge*ala a1al biasanya timbul dalam 1aktu &8+ hari setelah terin/eksi. 5e*alanya bera1al sebagai rasa tidak enak pada uretra dan beberapa *am kemudian diikuti oleh nyeri ketika berkemih serta keluarnya nanah dari penis. Sedangkan pada 1anita, ge*ala a1al biasanya timbul dalam 1aktu +8&# hari setelah terin/eksi. In/eksi gonokokal #,3 kali lebih banyak ter*adi pada pria dibanding 1anita, dan lebih sering ter*adi pada pria yang melakukan hubungan seksual dengan sesama pria. Pada tahun &%%%, 1anita yang lebih banyak terin/eksi adalah pada kelompok usia #3 sampai #0 tahun, sedangkan pria yang lebih banyak terin/eksi adalah pada kelompok usia &% sampai &" tahun. +
Te#!,'
aporan 9; pada tahun #000 secara global terdapat !& *uta kasus baru gonorrhea, &+,& *uta diantaranya ter*adi di (sia Selatan dan (sia
acin, dan di Indonesia, data dari Departemen Kesehatan 2I pada tahun #0--, angka insidensi gonorrhea adalah $#! kasus per #%%.%%% penduduk. 7eberapa penelitian di Surabaya, akarta, dan 7andung terhadap PSK 1anita menun*ukkan bah1a pre6alensi gonorrhea berkisar antara +," ? 3%@. 4retritis gonorea banyak ter*adi di daerah tropis dan lembab. +
-,'*
Selama beberapa abad, bermacam nama telah digunakan untuk mendeskripsikan in/eksi yang disebabkan oleh ). gonorrhoeae ini, diantaranyaA BstranguryC yang digunakan oleh ipocrates, penamaan gonore sendiri diberikan oleh 5alen #$% SM' untuk menggambarkan eksudat uretra yang si/atnya seperti aliran air mata /lo1 o/ seed' dan M. )eisser,
dikenalkan
oleh
(lbert
)eisser,
yang
menemukan
mikroorganisme tersebut pada tahun #-+0 dari pe1arnaan apusan yang diambil dari 6agina, uretra dan eksudat kon*ungti6a. Kultur dari bakteri ). gonorrhoeae dilaporkan pertama kali oleh eistiko1 dan o//ler pada tahun #--& dan dikembangkan pada tahun #0!" oleh
E!i"e#i$%$&i F(e*eni U(e'(i'i G$n$(e
Diantara PMS yang lain, uretritis paling sering di*umpai, 1alaupun di beberapa negara kedudukan ini telah digeser oleh uretritis non8 gonore. Penaganannya yang sulit menyebabkan penyakit ini tidak terbatas hanya pada suatu negara, tetapi sudah men*adi masalah dunia terutama pada negara berkembang atau sedang berkembang seperti (sia Selatan dan
Di (merika Serikat pada abad ke8&%, terdapat &%% *uta kasus gonore baru per tahun. Epidemiologinya dipengaruhi oleh /aktor behavior , termasuk peningkatan akti6itas seksual, populasi yang tinggi, dan peningkatan in/eksi yang berulang. Insiden urethritis gonore lebih tinggi pada negara berkembang daripada )egara ma*u. Menurut data epidemiologi dari Kelompok Studi In/eksi Menular Seksual Indonesia KSIMSI' tahun &%#& menemukan insidens 45 di Manado tahun &%%+8&%## sebesar $#@, menempati urutan ke8& di Indonesia Medan &!,$@', Padang $$,$@', 7andung &-,+@', Semarang &$,-@', ogyakarta &+,$@' dan Denpasar #!,$@'. Insidensi gonore meningkat karena ada N. gonorrhoeae yang resisten terhadap antibiotik, yaitu Penicillinase Producing Neisseria gonorrhoeae PP)5'. 7akteri ini meningkat di banyak negeri, termasuk di Indonesia. 2.2./
E!i"e#i$%$&i Determinan Gonore + H$'
Penyakit menular seperti urethritis gonorea di sebabkan oleh /aktor perilaku masyarakat
karena kurangnya kesadaran dan pengetahuan
sehingga terkena penyakit akibat melakukan hubungan seksual atau seks bebas, hubungan pranikah dengan cara berganti8ganti pasangan. +
A&en'
Penyakit 4retritis 5onore disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae yang mengin/eksi lapisan dalam uretra dan bisa menyebar melalui aliran tran/usi darah yang terin/eksi dengan menggunakan *arum suntik dan benda ta*am lainya ke bagian tubuh , terutama kulit dan persendian. +
Lin&*n&,n
Penyakit urethritis gonore *uga lebih banyak disebabkan karena penularan non seksual seperti /actor lingkungan yang lembab, misalnya ter*adinya in/eksi gonokokus pada anak yang tinggal di )egara tropis, dan seringnya memakai handuk dan seprei tempat tidur yang sama dengan orang yang menderita urethritis gonorea.
2./ E'i$%$&i M$(f$%$&i
=iri8ciri bakteri Neiserria gonorrhoeae : 8 8
Kuman kokus gram negati/, 7erukuran %,! sampai #,3 m,
8
7erbentuk diplokokus seperti bi*i kopi dengan sisi yang datar berhadap8
8 8 8
hadapan.
8
$+=, p !,38+,3, dengan kadar =%& 3@. anya mem/ermentasi glukosa dan berbeda secara antigen dari )eisseriae lain. 5onococci biasanya menghasilkan koloni yang lebih kecil dibandingkan )eisseriae lainnya. 5onococci yang membutuhkan arginin, hipo>antin dan urasil auksotipe
8
(rgG, y>H, 4raH ' cenderung tumbuh dengan sangat lambat pada kultur primernya. 5onococci diisolasi dari specimen klinis atau dipertahankan oleh subkultur nonselekti/ yang memiliki ciri koloni kecil yang mengandung bakteri yang berpili. Pada subkultur nonselekti/, koloni yang lebih besar yang mengandung gonococci nonpili *uga terbentuk arian yang pekat dan transparan pada kedua bentuk koloni besar dan kecil ' *uga terbentuk, koloni yang pekat berhubungan dengan keberadaan protein yang berada di permukaan, yang disebut ;pa. Kellog membedakan )eisseria gonorrhoea berdasarkan pertumbuhan koloninya pada media agar, yaitu : • • • •
<# bentuk koloninya kecil, cembung dan lebih terang. <& bentuk koloninya kecil, lebih gelap, tapi lebih terang. <$ bentuk koloninya besar, datar dan lebih gelap. <" sama dengan <$ tetapi lebih terang.
5ambaran kuman )eisseria
Mi($)i$%$&i
gonorrhoeae
Dengan mikroskop elektron, dinding ). gonorrheae terlihat mempunyai komponen komponen permukaan yang diduga berperan pada patogenesis 6irulensinya. Komponen permukaan tersebut mulai dari lapisan dalam ke luar dengan susunan sebagai berikut : #. Membran sitoplasma. Membran ini menghasilkan beberapa enJim seperti suksinat dehidrogenase, laktat dehidrogenase, )(D dehidrogenase dan (
.- protein Peranan protein ini sampai sekarang belum diketahui dengan pasti d. ipo ;ligosakarida ;S' Semua glukosa mengekspresikan ;S pada permukaan selnya. Komponen ini berperan dalam mengin6asi sel epitel, dengan cara memproduksi endotoksin yang menyebabkan kematian sel mukosa. e. Ig (# protease Komponen ini berperan dalam inakti/asi pertahanan imun mukosa. ilangnya Ig (# protease akan menyebabkan hilangnya kemampuan gonokokus untuk tumbuh dalam sel epitel. Gene'i ",n He'e($&eni', An'i&en
5onococci telah mengembangkan mekanisme perpindahan yang dimulai dari satu bentuk antigen pilin, ;pa atau lipopolisakarida ' ke bentuk antigen yang lain dari molekul yang sama. Perpindahan tersebut membutuhkan satu tempat untuk setiap #%L8 #% gonococci, sebuah perubahan yang sangat cepat bagi bakteri. Karena pilin, ;pa dan lipopolisakarida adalah antigen yang terdapat pada permukaan gonococci, mereka berperan penting dalam respon kekebalan terhadap in/eksi. Molekulmolekul yang cepat berpindah dari satu bentuk antigen ke bentuk yang lain membantu gonococci untuk mampu menghindar dari sistem kekebalan inang.
2. F,'$( Rii$ •
Melakukan hubungan seksual dengan orang yang terin/eksi tanpa pelindung dan
•
partner seksual yang banyak. Pada anak8anak in/eksi ini dapat ter*adi akibat pelecehan seksual yang dilakukan oleh
•
orang yang terin/eksi. Pada bayi saat mele1ati *alan kelahiran dari ibu yang terin/eksi.
2. P,'$&enei
4retritis gonorea adalah peradangan yang ter*adi pada uretra yang disebabkan oleh bakteri )eisseria 5onorhoeoe gonokokus'. 4retritis ini bagian dari urethritis akut. 5onokokus menampakkan beberapa tipe mor/ologi dari koloninya, tetapi hanya bakteri berpili yang tampak 6irulen. irulensi bergantung pada apakah gonokokus mudah melekat dan berpenetrasi ke dalam sel pen*amu, begitu pula resistensi terhadap serum, /agositosis, dan pemusnahan intraseluler oleh polimor/onukleosit. Faktor yang mendukung 6irulensi ini adalah pili, protein, membrane bagian luar, lipopolisakarida, dan
protease Ig(. Secara morfologik, gonokokus ini terdiri atas 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili dan bersifat virulen (dapat dikatakan yang pathogen pada manusia), serta tipe 3 dan 4 yang tidak mempunyai pili dan bersifat nonvirulen. ili (rambut halus yang menon!ol dari dinding sel bakteri) akan melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang. "aerah yang mudah terinfeksi dan pathogen terhadap bakteri )eisseria 5onorhoeoe adalah daerah dengan mukosa epitel berlapis gepeng dan yang paling mudah terinfeksi adalah daerah mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang, yaitu pada vagina #anita sebelum pubertas. $retra punya !enis epitel bervariasi, tetapi yang utama epitel berlapis gepeng. 7akteri secara langsung melekat dan mengin/eksi pada daerah mukosa yang dilapisi epitel *enis berlapis gepeng seperti uretra, endoser6iks, saluran anus, kon*ungti6a dan /arings. In/eksi dapat meluas dan melibatkan prostate, 6as de/erens, 6esikula seminalis, epididimis dan testis pada pria dan kelen*ar skene, bartholini, endometrium, tuba /allopi dan o6arium pada 1anita. Setelah melekat, gonokokus melakukan penetrasi ke dalam sel epitel, melalui *aringan sub epitel untuk berkembang biak dan di mana gonokokus ini terpa*an ke system imun serum, komplemen, immunoglobulin (Ig(', dan lain8lain', dan di/agositosis oleh neutro/il. 5onokokus akan menghasilkan macam produk ekstraseluler yang dapat mengakibatkan kerusakan sel, termasuk diantaranya enJim seperti /os/olipase, peptidase dan lainnya. Kerusakan *aringan ini tampaknya disebabkan ole & komponen permukaan sel yaitu ;S ipo ;ligosaccharide' yang berperan mengin6asi sel epitel dengan cara menginduksi produksi endotoksin yang menyebabkan kematian sel mukosa dan peptidoglikan mengandung beberapa asam amino dan penicillin yang merupakan sasaran antibiotika penisilin dalam proses kematian bakteri'. 5onokokus menyerang daerah mukosa yang dilapisi epitel berlapis gepeng, lalu menghasilkan nanah yang akut yang mengarah ke in6aginasi *aringan, hal yang diikuti dengan in/lamasi kronis dan /ibrosis. Pada pria, peradangan uretra biasanya ditandai dengan ge*ala yang lebih berat daripada 1anit dengan disertai tanda nanah ber1arna kuning kehi*auan dan kental, disertai rasa sakit, nyeri dan panas ketika kencing. Pada 1anita, ge*ala uretritis ringan atau bahkan tidak ada, karena uretra pada 1anita selain pendek, *uga kontak pertama pada cer6i> sehingga ge*ala yang menon*ol berupa cer6icitis dengan keluhan berupa keputihan. Karena ge*ala keputihan biasanya ringan, seringkali disamarkan dengan penyebab
keputihan /isiologis lain, sehingga tidak merangsang penderita untuk berobat. Dengan demikian 1anita seringkali men*adi carrier dan akan men*adi sumber penularan yang tersembunyi. 2.6 ,(, !en*%,(,n
4retritis gonoreal merupakan kelompok penyakit IMS In/eksi Menular Seksual'. =ara penularan IMS adalah dengan cara kontak langsung yaitu kontak dengan eksudat in/eksius dari lesi kulit atau selaput lendir pada saat melakukan hubungan seksual dengan pasangan yang telah tertular. Penularan urethritis gonore melalui hubungan kelamin yaitu secara genito8genital, oro8genital, dan ano8genital. esi bisa terlihat *elas ataupun tidak terlihat dengan *elas. Pema*anan hamper seluruhnya ter*adi karena hubungan seksual 6aginal, oral, anal'. Pada laki8laki *ika sekali kontak dengan 1anita yang terin/eksi, &3@ akan terkena urethritis gonore dan -3@ berupa uretritis yang akut.
Penularan ini *uga dapat ter*adi dengan media lain seperti darah melalui berbagai cara,yaitu :
dan saat menyusui. Kontak langsung dengan alat8alat seperti handuk, thermometer dan lainnya. 2.3 M,nife',i K%ini P,", %,i+%,i
Sekali kontak dengan 1anita yang terin/eksi, &3@ akan terkena uretritis gonore dan -3@ berupa uretritis yang akut. Setelah masa tunas yang berlangsung antara &8#% hari, penderita mengeluh nyeri dan panas pada 1aktu kencing yang kemudian diikuti keluarnya nanah kental ber1arna kuning kehi*auan. Pada keadaan ini umumnya penderita tetap merasa sehat, hanya kadang8kadang dapat diikuti ge*ala konstitusi ringan. Sebanyak #%@ pada laki8laki dapat memberikan ge*ala yang sangat ringan atau tanpa ge*ala klinis sama sekali pada saat diagnosis, tetapi hal ini sebenarnya merupakan stadium presimtomatik dari gonore, oleh karena 1aktu inkubasi pada laki8laki bisa lebih pan*ang #8"+ hari dengan rata8rata -,$ hari ' dari laporan sebelumnya. P,", !e(e#!*,n
Pada 1anita ge*ala uretritis ringan atau bahkan tidak ada, karena uretra pada 1anita selain pendek, *uga kontak pertama pada cer6i> sehingga ge*ala yang menon*ol berupa cer6icitis dengan keluhan berupa keputihan. Karena ge*ala keputihan biasanya ringan, seringkali disamarkan dengan penyebab keputihan /isiologis lain, sehingga tidak merangsang penderita untuk berobat.
Pada kasus8kasus yang simtomatis dengan keluhan keputihan harus dibedakan dengan penyebab keputihan yang lain seperti trichomoniasis, 6aginosis, candidiasis maupun uretritis non gonore yang lain. Pada 1anita masa inkubasi sulit ditentukan karena pada umumnya asimtomatik. P,", ),4i
;phtalmia neonatorum yang disebabkan oleh gonokokus, yaitu suatu in/eksi mata pada bayi yang baru lahir yang didapat selama bayi berada dalam saluran lahir yang terin/eksi. 2.5 K$#!%i,i P,", %,i+%,i
7ila tidak segera diobati, maka dalam beberapa hari sampai beberapa minggu sering menimbulkan komplikasi lokal berupa epididymitis, seminal 6esiculitis dan prostatitis, yang didahului oleh ge*ala klinis yang lebih berat yaitu sakit 1aktu kencing, /rekuensi kencing meningkat, dan keluarnya tetes darah pada akhir kencing. P,", ,ni',
Karena ge*ala yang timbul pada 1anita seringkali berupa keputihan, maka penderita seringkali tidak menyadari ge*ala tersebut sebagai a1al dari ter*adinya penyakit. Dengan demikian 1anita seringkali men*adi carrier dan akan men*adi sumber penularan yang tersembunyi. Pada 1anita, in/eksi primer te*adi di endocer6iks dan menyebar kearah uretra dan 6agina, meningkatkan sekresi cairan yang mukopurulen. Ini dapat berkembang ke tuba uterine, menyebabkan salpingitis, /ibrosis dan obliterasi tuba. Ketidak suburan in/ertilitas ' ter*adi pada &%@ 1anita dengan salpingitis karena gonococci. P,", ),4i
=on*ungti6itis inisial dengan cepat dapat ter*adi dan bila tidak diobati dapat menimbulkan kebutaan. B,&,n K$#!%i,i U(e'(i'i G$n$(e, P,", !(i, Infei !e(',#,
K$#!%i,i
4retritis
okal:
P,", ,ni', Infei !e(',#,
K$#!%i,i
4retritis
okal: Parauretritis 7artholinitis (senden: Salpingitis PID Pelvic Infalmmatory Disease'
Ser6isitis
K$#!%i,i "ie#in,', !,", !(i, ",n ,ni', ",!,' )e(*!,7
8
(rtritis
8
Miokarditis
8
Endokarditis
8 Perikarditis 8 Meningitis 8 Dermatitis
2.8 Di,&n$i
Diagnosa uretritis tidak cukup hanya dengan pemeriksaan klinis, tetapi harus diikuti pemeriksaan bakteriologis. Diagnosa bakteriologis,
terapi
dengan
ditegakkan
antibiotika
dari
golongan
pemeriksaan klinis cephalosporin,
dan
Ouinolone,
spectinomycin atau kanamycin dan yang penting adalah edukasi terhadap penderita serta pasangannya. Di sini pemeriksaan bakteriologis meliputi pemeriksaan dengan hapusan dan biakan untuk identi/ikasi dan tes kepekaan antibiotik. Dengan cara pengecatan gram dari hapusan ini nilainya cukup tinggi karena kemungkinan kuman gonokok ditemukan cukup tinggi. Pada 1anita selain pemeriksaan dengan gram, harus diikuti dengan biakan oleh karena dengan hanya kemungkinan ditemukan kuman gonokok lebih kecil di samping kemungkinan keliru dengan /lora lain dari 6agina. 7eberapa macam pemeriksaan laboratorium untuk deteksi )eisseria gonorrheae: #. Pemeriksaan langsung dengan pe1arnaan gram (kan tampak kuman kokus berpasang8pasangan terletak di dalam dan di luar sel darah putih polimor/onuklear'. Pemeriksaan ini berguna terutama pada kasus gonore yang bersi/at simtomatis. &. Pembiakan dengan pembenihan
Identi/ikasi gonokokus dengan P=2 saat ini telah banyak digunakan di beberapa negara ma*u, dengan sensiti6itas dan spesi/itas yang tinggi, bahkan dapat digunakan dari sampel urine. U9i L,)$(,'$(i*# Di,&n$'i
(. Spesimen )anah dan sekresi diambil dari uretra, ser6ik, rectum, kon*uncti6a, tenggorokan, atau cairan sino6ial untuk dibuat kultur dan hapusan. Kultur darah diperlukan pada penyakit sistemik, tetapi sistem kultur spesial sangat membantu, karena gonococci sensiti/ terhadap polyaetanol sul/onate pada media kultur darah standar. 7. Smear Smear dari uretra atau eksudat dari endoser6ik yang diberi pe1arnaan gram akan menampakkan banyak diplokokus di dalam sel nanahnya. Kultur dari eksudat uretral pria tidak diperlukan lagi bila hasil pe1arnaannya positi/, namun kultur harus dilakukan bila eksudat uretralnya berasal dari 1anita. =. Kultur Sesaat setelah pengumpulan nanah atau selaput lendir, dipindahkan ke dalam media selekti/ yang telah diperkaya dan diinkubasi pada atmos/ir yang mengandung 3@ =; & pada suhu $+=. D. Serologi Serum dan cairan genital yang mengandung antibody Ig5 dan Ig( beker*a mela1an pili gonococci, membran protein paling luar dan PS. 7eberapa IgM dari serum manusia bersi/at bakterisidal terhadap gonococci pada percobaan in 6itro. 2.10 Pen&$),',n
Pada dasarnya pengobatan uretritis baru diberikan setelah diagnosa ditegakkan. Fasilitas untuk menegakkan diagnosis penyebab uretritis secara pasti pada suatu daerah kadang8kadang belum tersedia, sehingga diagnosis dengan mengandalkan tanda8tanda klinis atau dengan pendekatan sindrom masih dipandang sangat e/ekti/. ;bat8obat yang digunakan sebagai terapi uretritis tergantung beberapa /aktor, yaitu : • • • •
Pola resistensi menurut area geogra/i maupun sub populasi ;bat8obatan yang tersedia E/ekti6itas yang dikaitkan dengan harga obat 7ila kemungkinan ada concomitant
Te(,!i *(e'(i'i &$n$(e ',n!, $#!%i,i 7 •
•
5olongan =ephalosporin : =e/i>ime "%% mg per oral =e/tria>one &3% mg im 5olongan uinolone : ;/lo>acin "%% mg per oral
=ipro/lo>acin 3%% mg per oral
: Spectinomycin : & gram im Kanamycin : & gram im
Semua diberikan dalam dosis tunggal 4ntuk =ipro/lo>acin =D= mengan*urkan untuk tidak diberikan pada area geogra/i tertentu karena sudah resisten seperti Inggris, 9ales, Kanada sedangkan (sia, Kepulauan Pasi/ik, =ali/ornia dilaporkan masih peka dan sensiti/. Te(,!i *(e'(i'i &$n$(e "en&,n $#!%i,i7 • • • • •
=ipro/lo>acin : 3%% mg po per hari selama 3 hari ;/lo>acin : "%% mg po per hari selama 3 hari =e/tria>one : &3% mg im per hari selama $ hari Spectinomycin : & gram im per hari selama $ hari Kanamycin : & gram im per hari selama $ hari
•
2.11 Pen:e&,;,n ",n Pen&en",%i,n
Pengendalian penyakit menular seksual ini adalah dengan meningkatkan keamanan kontak seks dengan menggunakan upaya pencegahan. Pen*elasan pada pasien dengan baik dan benar sangat berpengaruh pada keberhasilan pengobatan dan pencegahan karena gonore dapat menular kembali dan dapat ter*adi komplikasi apabila tidak diobati secara tuntas.
DAFTAR PUSTAKA
Silalahi, an, dkk. &%#$. Pro/il 4retritis 5onokokus Dan )on85onokokus Pada Pria Di 2S4P. Pro/. Dr. 2.D. Kandau Manado Periode &%%08&%##. Jurnal e-CliniC eCl!" ol. #, )o. #.
Kayser. &%%3. Medical Microbiology, " : &+"8&+!. Murtiastutik D1i. &%%-. 7uku (*ar In/eksi Menular , =etakan #, (irlangga 4ni6ersity Press Surabaya, #& : #%08##".
