KANKER PAYUDARA PERSENTASI KASUS DISUSUN UNTUK MEMENUHI SALAH SATU SYARAT DALAM PELAKSANAAN PROGRAM DOKTER INTERNSHIP
Oleh: dr. Revina Desny
Dokter Pendamping dr. Yulva Roza dr. Yola Herda Putri
Pembimbing: dr. Henky Sp.B
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ACHMAD DARWIS SULIKI
2017 1
KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan ke Khadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya, akhirnya penulis dapat menyelesaikan tugas “Persentasi Kasus” ini tepat waktu dan sebaik-baiknya dalam rangka melengkapi persyaratan dalam pelaksanaan program dokter internship di RSUD dr. Achmad Darwis SULIKI Dalam penyusunan persentasi kasus
ini, penulis banyak mendapatkan bantuan,
bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak dalam bentuk moril maupun materil. Untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada pembimbing, staf pengajar dan rekan-rekan semua. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan pada umumnya dan ilmu bedah pada khususnya. Akhirnya hanya kepada Allah SWT jugalah segalanya dikembalikan. Semoga amal kebaikan kita mendapat ridho dari Allah SWT. Suliki , 4 April 2017
Penulis
2
DAFTAR ISI Halaman Judul Kata Pengantar ................................................................................................................. 2 Daftar Isi ...........................................................................................................................3 BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi ............................................................................................................5 2.2 Etiologi dan Faktor Risiko ..............................................................................5 2.3 Patofisiologi ....................................................................................................6 2.4 Manifestasi Klinis ...........................................................................................7 2.5 Klasifikasi .......................................................................................................7 2.6 Diagnosis ........................................................................................................9 2.7 Diagnosis Banding ........................................................................................12 2.8 Penatalaksanaan ............................................................................................12 DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................15 LAPORAN KASUS ......................................................................................................16
BAB I PENDAHULUAN
3
Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker yang mempunyai prevalensi cukup tinggi. Kanker payudara dapat terjadi pada pria maupun wanita, hanya saja prevalensi pada wanita jauh lebih tinggi. Diperkirakan pada tahun 2006 di Amerika, terdapat 212.920 kasus baru kanker payudara pada wanita dan 1.720 kasus baru pada pria, dengan 40.970 kasus kematian pada wanita dan 460 kasus kematian pada pria. Di Indonesia, kanker payudara menempati urutan ke dua setelah kanker leher rahim. Kejadian kanker payudara di Indonesia sebesar 11% dari seluruh kejadian kanker. Pada umumnya tumor pada payudara bermula dari sel epitelial, sehingga kebanyakan kanker payudara dikelompokkan sebagai karsinoma (keganasan tumor epitelial). Sedangkan sarkoma, yaitu keganasan yang berasal dari jaringan penghubung, jarang dijumpai pada payudara. Berdasarkan asal dan karakter histologinya kanker payudara dikelompokkan menjadi dua kelompok besar yaitu insitu karsinoma dan invasive karsinoma. Karsinoma insitu dikarakterisasi oleh lokalisasi sel tumor baik di duktus maupun di lobular, tanpa adanya invasi melalui membran basal menuju stroma di sekelilingnya. Sebaliknya pada invasive karsinoma, membran basal akan rusak sebagian atau secara keseluruhan dan sel kanker akan mampu menginvasi jaringan di sekitarnya menjadi sel metastatik. Kanker payudara pada umumnya berupa ductal breast cancer yang invasif dengan pertumbuhan tidak terlalu cepat. Kanker payudara sebagian besar (sekitar 70%) ditandai dengan adanya gumpalan yang biasanya terasa sakit pada payudara, juga adanya tanda lain yang lebih jarang yang berupa sakit pada bagian payudara, erosi, retraksi, pembesaran dan rasa gatal pada bagian puting, juga secara keseluruhan timbul kemerahan, pembesaran dan kemungkinan penyusutan payudara.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Definisi
4
Carsinoma mammae adalah pertumbuhan dan pembelahan sel pada jaringan mammae yang tidak normal serta tumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan mammae yang banyak mengandung pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera bermetastase. Penyakit kanker payudara adalah penyakit keganasan yang berasal dari struktur parenkim payudara. Paling banyak berasal dari epitel duktus laktiferus (70 %), epitel lobulus (10%) sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit payudara, kanker payudara tumbuh lokal ditempat semula, lalu selang beberapa waktu menyebar melalui saluran limfe (penyebaran sistemik) ke organ vital lain seperti paru-paru, tulang, hati, otak dan kulit. 2.2
Etiologi dan Faktor Risiko
Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara yaitu : 1. usia > 30 tahun 2. Menarche dini. Resiko kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun. 3. Nulipara
dan
usia
maternal
lanjut
saat
kelahiran
anak
pertama.
Wanita yang mempunyai anak pertama setelah usia 30 tahun mempuyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara dibanding dengan wanita yang mempunyai anak pertama mereka pada usia sebelum 20 tahun. 4. Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun meningkatkan risiko untuk mengalami kanker payudara. Dalam perbandingan, wanita yang telah menjalani ooforektomi bilateral sebelum usia 35 tahun mempunyai resiko sepertiganya. 5. Riwayat penyakit payudara jinak. Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai perubahan epitel proliferatif mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara. Wanita dengan hiperplasia tipikal mempunyai resiko empat kali lipat untuk mengalami penyakit ini. 5
6. Obesitas, resiko rendah diantara wanita pascamenopause. Wanita gemuk yang didiagnosa penyakit ini mempunyai angka kematian lebih tinggi, yang paling sering berhubungan dengan diagnosis yang lambat. 7. Kontrasepsi oral. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral beresiko tinggi untuk mengalami kanker payudara. Resiko tinggi ini menurun dengan cepat setelah penghentian medikasi. 8. Terapi pengganti hormone. Terdapat laporan yang membingungkan tentang resiko kanker payudara pada terapi penggantian hormon. Wanita yang berusia lebih tua yang menggunakan estrogen suplemen dan menggunakannya untuk jangka panjang (Lebih dari 10-15 tahun) dapat mengalami peningkatan risiko. Sementara penambahan progesteron terhadap penggantian estrogen meningkatkan insiden kanker endometrium, hal ini tidak menurunkan risiko kanker payudara. 9.
Masukan alkohol. Sedikit peningkatan risiko ditemukan pada wanita yang menkonsumsi alkohol bahkan dengan hanya sekali minum dalam sehari. Resikonya dua kali lipat diantara wanita yang minum alkohol tiga kali sehari. Di negara dimana minuman anggur dikonsumsi secara teratur (misal: Prancis dan Italia), Angkanya sedikit lebih tinggi. Beberapa temuan menunjukkan bahwa wanita muda yang minum alkohol lebih rentan untuk mengalami kanker payudara pada tahun-tahun berikutnya.
2.3
Patofisiologi Kejadian karsinoma payudara dihubungkan dengan terjadinya hiperplasia sel dengan
perkembangan sel-sel atipik, kemudian terjadi karsinoma intraepitelial (karsinoma insitu), setelah terjadinya karsinoma in situ akan terjadi multiplikasi sel-sel dengan cepat. Selanjutnya sel-sel tersebut akan menginvasi stroma jaringan ikat di sekitarnya pada payudara.
6
2.4
Manifestasi Klinis 1. Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kuadran atas bagian dalam, dibawah ketiak bentuknya tak beraturan dan terfiksasi 2. Nyeri di daerah massa. 3. Perubahan bentuk dan besar payudara, adanya lekukan ke dalam, tarikan dan retraksi pada areola mammae. 4. Edema dengan “peau d’ orange (keriput seperti kulit jeruk) 5. Pengelupasan papilla mammae 6. Keluar cairan abnormal dari putting susu berupa nanah, darah, cairan encer padahal ibu tidak sedang hamil / menyusui. 7. Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografi
2.5
Klasifikasi Klasifikasi karsinoma payudara menurut WHO dibagi menjadi : 1. Ductal karsinoma a. Non infiltrating ductal cell carcinoma b. Infiltrating ductal cell carcinoma, terdiri dari :
- medullary carcinoma - papillary carcinoma - paget carcinoma - epidermoid carcinoma 2. Lobular carcinoma Dewasa ini menggunakan cara penggolongan TNM menurut Perhimpunan Anti Kanker Internasional (edisi tahun 2002). Tumor primer (T)
Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
To : Tidak terbukti adanya tumor primer
Tis : Kanker in situ, paget pada papila tanpa teraba tumor
7
T1 : Tumor < 2 cm T1a : Tumor < 0,5 cm T1b : Tumor 0,5 – 1 cm T1c : Tumor 1 – 2 cm
T2 : Tumor 2 – 5 cm
T3 : Tumor diatas 5 cm
T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit. T4a : Melekat pada dinding dada T4b : Edema kulit, ulkus, peau d’orange, satelit T4c : T4a dan T4b T4d : Mastitis karsinomatosis
Nodus limfe regional (N)
Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan
N0 : Tidak teraba kelenjar axila
N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat.
N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya.
N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
Metastase jauh (M)
Mx : Metastase jauh tidak dapat ditemukan
M0 : Tidak ada metastase jauh
8
M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula
Stadium klinis kanker payudara
Stadium
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1 T0
N0 N1
M0 M0
T1
N1
M0
T2 T2
N0 N1
M0 M0
T3 T0
N0 N2
M0 M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3 T4
N1,N2 Setiap N
M0 M0
Setiap T
N3
M0
Setiap T
Setiap N
M1
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
2.6
Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis kanker payudara diperlukan : 1. Pemeriksaan fisik meliputi anamnesa seperti mengenai keluhan-keluhan, perjalanan penyakit, keluhan tambahan, dan faktor-faktor resiko tinggi. Teknik pemeriksaan fisik sebagai berikut :
9
Posisi duduk Lakukan inspeksi pada pasien dengan posisi tangan jatuh bebas ke samping dan pemeriksa berdiri di depan dalam posisi lebih kurang sama tinggi. Perhatikan keadaan payudara kiri dan kanan, simetris / tidak; adakah kelainan papilla, letak dan bentuknya, retraksi putting susu, kelainan kulit berupa peau d’orange, dimpling, ulserasi, atau tanda-tanda radang. Lakukan juga dalam keadan kedua lengan di angkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain.
Posisi berbaring Sebaiknya dengan punggung diganjal dengan bantal, lakukan palpasi mulai dari cranial setinggi iga ke-2 sampai distal setinggi iga ke-6, serta daerah subaerolar dan papilla atau dilakukan secara sentrifugal, terakhir dilakukan penekanan daerah papilla untuk melihat apakah ada cairan yang keluar. Tetapkam keadaan tumornya, yaitu lokasi tumor berdasarkan kuadrannya; ukuran, konsistensi, batas tegas / tidak; dan mobilitas terhadap kulit, otot pektoralis, atau dinding dada.
Pemeriksaan KGB regional di daerah : a. Aksila, yang ditentukan kelompok kelenjar : Mammaria eksterna di anterior, dibawah tepi otot pectoralis Subskapularis di posterior aksila Apikal di ujung atas fasia aksilaris b. Supra dan infraklavikula, serta KGB leher utama.
Organ lain yang diperiksa untuk melihat adanya metastasis yaitu hepar, lien, tulang belakang, dan paru. Metastasis jauh dapat bergejala sebagai berikut: 10
Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis. Paru : efusi pleura, coint lesion foto paru, atelektasis, Hati : hepatomegali, fungsi hati terganggu SGOT/SGPT, ikterus, asites. Tulang : nyeri tekan, osteolytic lesion, destruksi tulang, lesi osteoblastik. 2. Pemeriksaan penunjang
Mammografi Suatu pemeriksaan soft tissue teknik. Adanya proses keganasan akan
memberi tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit dan bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan aerola adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae dan adanya metastasis ke kelenjar. Mamografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening.
Ultrasonografi (USG) Dengan pemeriksaan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan kistik.
Pemeriksaan lain seperti :thoraks foto, bone scanning/ bone survey serta usg abdomen / liver dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau metastasis. Pemeriksaan ini umumnya hanya dilakukan apabila diperlukan ( atas indikasi ). Pemeriksaan laboratorium untuk melihat toleransi penderita, juga dapat melihat kemungkinan adanya metastasis misalnya alkali fosfatase. 11
3. Pemeriksaan histopatologis Pemeriksaan ini merupakan diagnosis pasti adanya kanker payudara. Bahan pemeriksaan diambil dengan cara :
Eksisional biopsy, kemudian diperiksa PA. ini untuk kasus-kasus yang diperkirakan masih operabel / stadium dini.
Insisional biopsy, cara ini untuk kasus-kasus ganas yang sudah inoperable / lanjut.
FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy ). Suatu pemeriksaan sitopatologi yang dipakai untuk menetukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung dilakukan eksterpasi. Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan untuk indikasi bedah radikal karena hasil positif palsu sering terjadi.
2.7
Diagnosis Banding 1. Fibroadenoma mammae ( FAM ), merupakan tumor jinak payudara yang biasanya terdapat pada usia muda ( 15 – 30 tahun ) , dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri dan mobile. Terapi pada tumor ini cukup dengan eksisi. 2. Kelainan fibrokistik, merupakan tumor yang tidak berbatas tegas, konsistensi padat kenyal atau kistik, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukuran membesar, biasanya bilateral / multiple. Terapi tumor ini dengan medikamentosa simtomatis. 3. Kistosarkoma filoides menyerupai FAM yang besar, berbentuk bulat lonjong, berbatas tegas, mobile dengan ukuran dapat mencapai 20- 30 cm. terapi tumor ini dengan mastektomi simple. 4. Galaktokel, merupakan masa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran/ ductus laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru atau sedang menyusui. 5. Mastitis, yaitu infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap bahkan dapat berkembang menjadi abses. Biasanya terdapat pada ibu yamg sedang menyusui.
2.8
Penatalaksanaan
12
Dalam hal pengobatan yang perlu diketahui : 1. Pengobatan pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan memberi harapan hidup yang baik. 2. Jenis – jenis pengobatan : Pada stadium I , II , III awal ( stadium operable ), sifat pengobatan adalah kuratif. Semakin dini semakin tinggi kurasinya. Pengobatan pada stadium I , II , IIIA adalah operasi yang primer, terapi lainnya hanya bersifat adjuvant. Untuk stadium I , II pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Diberikan terapi radiasi pasca operasi radikal mastektomi, tergantung dari kondisi kelenjar getah bening aksila. Jika kelenjar getah bening aksila tidak mengandung metastase, maka terapi radiasi dan sitostatika adjuvant tidak diberikan. Stadium IIIA adalah simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. Stadium IIIB dan IV, sifat pengobatannya adalah paliasi, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIB atau localy advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika ( kemoterapi ). Stadium IV pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik yaitu hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah – daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difuse dan berbau yang mengganggu sekitarnya. Perlu dikemukaan suatu metode pengobatan kanker payudara stadium dini yaitu breast conservating treatment. Cara ini yaitu hanya dengan mengangkat tumor (tumorektomi atau segmentektoni atau kwadrantektomi ) dan diseksi aksila dan diikuti dengan radiasi kuratif. Hanya dikerjakan untuk stadium I atau II ( 3 cm,untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosa yang buruk dari terapi radikal). Oleh karena itu penerapan cara ini memerlukan pertimbangan yang lebih jauh, antara lain :
Penentuan stadium harus betul – betul akurat
13
Tersedianya fasilitas terapi radiasi yang cukup, karena pada breast conserving
treatment
antara operasinya dan radiasi merupakam satu
kesatuan.
Pendidikan masyarakat atau penderita yang baik dan mau control secara teratur.
Dan teknik diseksi aksila benar – benar dikerjakan dengan baik. Diseksi aksila dikerjakan lebih sulit karena otot-otot pectoral tetap intake dan jaringan payudara sendiri masih ada yang menghambat pembukaan lapangan operasi aksila yang baik.
Hormonal terapi 1. Dari pemberian terapi hormonal ini adalah kenyataan bahwa 30 – 40 % kanker payudara adalah hormone dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya hormone estrogen dan progesteron reseptor. Pada kanker payudara dengan estrogen reseptor dan progesteron reseptor yang positif respon terapi hormonal sampai 77 %. 2. Hormonal terapi merupakan terapi utama pada stadium IV disamping khemoterapi karena kedua-keduanya merupakan terapi sistematik. 3. Dibedakan 3 golongan penderita menurut status menstruasi yaitu : Premenoupause. Untuk premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral opharektomi. 1 – 5 tahun menoupause. Untuk 1 – 5 tahun menopause, jenis terapi hormonal tergantung dari aktivitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, efek estrogen negative dilakukan pemberian obat – obatan anti estrogen. Postmenoupause. Untuk postmenopause terapi hormonal berupa pemberian obat anti estrogen.
14
Kemoterapi. Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi dengan adanya metastase bersifat terapi adjuvant. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Biasanya diberikan terapi kombinasi CMF.( C : Cyclophosphamide = endoxan ; M : methotrexate ; F : 5-Fluorouracil) selama 6 bulan pada wanita pramenopause, sedangkan pada wanita pascamenopause diberikan terapi adjuvant hormonal berupa pil anti estrogen.
DAFTAR PUSTAKA 1.
De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.
2.
Djamaloeddin, Prof. Dr.H. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Penerbit Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. Halaman: 342-363
3.
Grace, Borley, At a Glance ILMU BEDAH. Edisi Ketiga. Jakarta : Penerbit Erlangga.
2011 4. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jakarta : Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Univeristas Indonesia. 2012 5.
Pierce A. Grace n Neil R. Borley, At a Glance, ilmu bedah. Edisi III. Penerbit Erlangga, Jakarta. 2006.
15
LAPORAN KASUS PORTOFOLIO Nama Peserta
: dr. Revina Desny
Nama Wahana
: RSUD Achmad Darwis Suliki
Topik
: Kanker Payudara
Tanggal (Kasus)
: 16 November 2016
Tanggal Presentasi : 7 April 2017 Tempat Presentasi
: RSUD Achmad Darwis SULIKI
Presentator
: dr. Revina Desny
Pembimbing
: dr. Henky , Sp.B
Obyektif Presentasi : Keilmuan, Diagnostik, Manajemen, Masalah
Deskripsi
: Os Perempuan 44 tahun, dengan keluhan benjolan di payudara
Tujuan
kanan. : Mendiagnosis dan menatalaksana Kanker Payudara
Bahan Bahasan
: Tinjauan pustaka dan Kasus
Cara Membahas
: Presentasi dan Diskusi
LAPORAN KASUS I.
Data Pasien
Nama
: Ny. C
Usia
: 44 tahun
Alamat
: Maek
No. Registrasi
: 082179
Tempat Kasus
: R-Anggrek
Terdaftar sejak
: 15/11/2016 16
II. Anamnesis 1. Keluhan utama Teraba benjolan di payudara kanan ±2 tahun (SMRS). 2. Riwayat Penyakit Sekarang Teraba benjolan di payudara kanan ±2 tahun (SMRS), Os mengaku awalnya sebesar kelereng dan semakin lama semakin membesar. Benjolan dapat digerakkan dan kadang benjolan terasa berdenyut, keluar cairan dari putting susu (-) tampak kemerahan pada kulit payudara (+). Riwayat menstruasi pertama usia 14 tahun, riwayat kehamilan pertama pada usia 23 tahun, riwayat menggunakan kontrasepsi suntik (+) dan sudah tidak digunakan 2 tahun yang lalu. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mengalami tumor payudara sebelumnya disangkal. 4. Riwayat penyakit keluarga Riwayat kanker pada keluarga disangkal. III.Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum - Kesadaran - Tanda Vital TD Pernapasan Nadi Suhu
: compos mentis : Keadaan umum: sedang : 120/70 mmHg : 20x/menit : 82 x/menit : 36,50C
Pemeriksaan Generalis -
Kepala : Normochepal, rambut tidak mudah rontok Kulit : Turgor kulit baik, tidak tampak pucat, teraba hangat. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor Leher : Tidak ada pembesaran KGB THT : Tidak ditemukan kelainan Payudara : Inspeksi : Tampak merah pada kulit payudara kanan di kuadran atas. Hiperemis (+), peau d’orange (+), lesi satelit (-),ulserasi (-), retraksi (-), keluar cairan dari puting susu (-) Palpasi : Teraba massa keras di kuadran atas lateral kanan pada payudara kanan dan dapat digerakkan, nyeri, ukuran ±7x7 cm. 17
Jantung : Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial linea midklavikula sinsitra, RIC V Perkusi : Batas kanan jantung : Linea parasternalis dekstra Batas kiri jantung
: 1 jari medial linea midklavikula sinsitra, RIC V
Batas atas jantung
: Linea parasternalis sinistra RIC II
Auskultasi: BJ I – II murni reguler, gallop (-), murmur (-) Paru :
-
-
Inspeksi
: Simetris kiri dan kanan
Palpasi
: Fremitus kiri =kanan
Perkusi
: Sonor
Auskultasi
: Vesikular di kedua lapangan paru, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen -
Inspeksi : datar, tidak tampak jaringan parut bekas operasi,tidak ada benjolan.
-
Perkusi : timpani..
-
Palpasi
: Nyeri tekan (-)
-
Auskultasi
: bising usus (+) N
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, oedem -/-
Pemeriksaan penunjang Laboratorium (15 November 2016) Hemoglobin : 13,1 gr % Leukosit : 9000 /mm3 Hematokrit : 38,9 vol% Trombosit : 253.000 / mm3
IV.
GDS
: 104 mg/dl
Ureum
: 18 mg/dl
Kreatinin
: 0,9 mg/dl
PT
: 12,8
APTT
: 32,7
INR
: 1,00
Diagnosis 18
Diagnosa kerja
: Susp Ca Mamae
V. Penatalaksanaan Persiapan pre operasi Insisional Biopsi pada 16/11/2016 IVFD RL 20 gtt/i Inj cefotaxim 1 gr/ 12 jam Inj ketorolac amp/ 12 jam Inj Ranitidin amp /12 jam
(Follow Up) 15 November 2016 Subyektif
:
Farmakologi:
Nyeri pada payudara kanan (+) Obyektif : Pemeriksaan Umum - Kesadaran : CM - Tekanan darah: 120/70 mmHg - Frekuensi nadi : 82 x/menit - Frekuensi nafas: 20 x/menit Suhu : 36,5 0C
IVFD RL 20 gtt/i Inj cefotaxim 1 gr/ 12 jam Inj Ketorolac amp/12 jam Inj Ranitidin amp /12 jam Persiapan operasi besok (puasa)
16 November 2016 Selesai dilakukan insisional biopsi
Rawat bedah
awasi vital sign
IVFD RL 20 gtt/i Inj cefotaxim 1 gr/ 12 jam Inj ketorolac amp/ 8 jam Inj Ranitidin amp /12 jam
17 Oktober 2016 Subyektif
:
Nyeri tempat operasi (+) Obyektif : Pemeriksaan Umum - Kesadaran : CM - Tekanan darah: 130/80 mmHg - Frekuensi nadi : 80 x/menit
Pasien dapat berobat jalan Ciprofloxacin 2x1, ranitidin 2x1, Asam Mefenamat 3 x1
19
- Frekuensi nafas: 18 x/menit Suhu : 36,0 0C
20
