Makalah Status Epileptikus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT STATUS EPILEPTIKUS

MAKALAH KEPERAWATAN BEDAH

Oleh Kelompok 10 Kelas F

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT STATUS EPILEPTIKUS

Makalah ini diajukan guna memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Bedah dengan dosen pembimbing Ns. Rondhianto, S.Kep., M.Kep

MAKALAH KEPERAWATAN BEDAH

Oleh Rizki Amalia

152310101065

Putri Ayunda Retno A.

152310101077

Rega Estu Kusumawati

152310101079

Tria Mega Holivi

152310101141

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2017

i

LEMBAR PENGESAHAN Tugas Makalah Asuhan Keperawatan dengan tema Status Epileptikus dengan judul: “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Penyakit Status Epileptikus” Yang disusun oleh Kelompok 10 Telah disetujui untuk dikumpulkan pada: Hari/tanggal: Makalah ini disusun dengan pemikiran sendiri, bukan hasil jiplakan atau reproduksi ulang makalah yang telah ada.

Penyusun

Kelompok 10 Mengetahui, Dosen Pembimbing

Ns. Rondhianto, S.Kep., M.Kep NIP. 19830324 200604 1 002

ii

iii

PRAKATA Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah-Nya sehingga

kami

dapat

menyelesaikan

makalah

yang

berjudul

“Asuhan

Keperawatan Pada Pasien Dengan Penyakit Status Epileptikus” ini dengan baik. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Bedah. Dalam penulisan makalah ini kami mengucapkan terimakasih kepada: 1. Ns. Rondhianto, S.Kep., M.Kep. selaku dosen pembimbing pembuatan makalah; 2. Ns Mulia Hakam, M.Kep.,Sp.Kep.MB. selaku dosen penanggung jawab mata kuliah Keperawatan Bedah; dan 3. teman-teman mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember kelas F yang telah membantu. Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan dari pembaca demi menyempurnakan makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi keperawatan bedah kedepannya dan menambah pengetahuan pembaca. Jember, April 2017

Penulis Kelompok 10

iv

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL.....................................................................................

i

LEMBAR PENGESAHAN..........................................................................

ii

PRAKATA.....................................................................................................

iii

DAFTAR ISI.................................................................................................

iv

BAB 1. PENDAHULUAN............................................................................

1

1.1 Latar Belakang...........................................................................

1

1.2 Tujuan.......................................................................................... 1.3 Manfaat.......................................................................................

2 2

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA..................................................................

3

2.1 Anatomi Fisiologi Sistem Persarafan........................................

3

2.2 Definisi.........................................................................................

6

2.3 Epidemiologi...............................................................................

7

2.4 Etiologi.........................................................................................

7

2.5 Klasifikasi....................................................................................

8

2.6 Patofisiologi.................................................................................

9

2.7 Manifestasi Klinis.......................................................................

11

2.8 Pemeriksaan Penunjang............................................................

14

2.9 Penatalaksanaan.........................................................................

15

BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN...........................................................

17

3.1 Pengkajian...................................................................................

17

3.2 Diagnosa......................................................................................

26

3.3 Intervensi.....................................................................................

26

3.4 Evaluasi.......................................................................................

64

BAB 4. APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN......................................

66

4.1 Ilustrasi Kasus............................................................................

66

4.2 Pengkajian...................................................................................

66

4.3 Diagnosa......................................................................................

76

4.4 Intervensi.....................................................................................

77

v

4.5 Evaluasi.......................................................................................

90

BAB 5. PENUTUP........................................................................................

92

5.1 Simpulan......................................................................................

92

5.2 Saran............................................................................................

92

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

vi

vii

BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Status epileptikus adalah aktivitas kejang lama akut (Arif, 2008) yang merupakan rentetan kejang umum yang terjadi secara kontinu, berulang di sertai gangguan kesadaran, dengan durasi kejang yang berlangsung secara terus menerus selama 30 menit atau lebih , serta status epileptikus ini merupakan kejang yang paling serius karena terjadi secara terus menerus tanpa henti dimana terdapat kontraksi otot yang sangat kuat, kesulitan bernapas dan muatan listrik di dalam otaknya menyebar luas sehingga apabila tidak di tangani segera maka besara kemungkinan akan terjadi kerusakan jaringan otak permanen serta dapat mengakibatkan kematian. Angka kejadian epilepsi pada pria lebih tinggi dibandingkan pada wanita, yaitu 1-3% penduduk akan menderita epilepsi seumur hidup. Di Amerika Serikat, satu di antara 100 populasi (1%) penduduk terserang epilepsi, dan kurang lebih 2,5 juta di antaranya telah menjalani pengobatan pada lima tahun terakhir. Menurut World Health Organization (WHO) sekira 50 juta penduduk di seluruh dunia mengidap epilepsi. Gejala pada status epileptikus ini harus dapat di kenali dan di tanggulangi secepat mungkin, rata – rata meskipun dilakukan pengobatan secara tepat akan tetapi terdapat sekitar 15 % penderita meninggal, dan kurang lebih 60 – 80 % penderita yang bebas dari kejang setelah lebih dari 1 jam akan menderita cacat neurologis atau berlanjut menjadi penderita epilepsi. Status epileptikus ini juga merupakan sebagai keadaan kedaruratan medis mayor, yang akan menimbulkan kebutuhan metabolik besar serta dapat mempengaruhi pernapasan. Faktor – faktor yang mencetuskan status epileptikus ini dapat meliputi gejala putus obat antikonvulsan, demam, serta, infeksi penyerta. Secara sederhana dapat di katakan bahwa jika seseorang mengalami kejang persisten atau seseorang yang tidak sadar kembali selama lima menit atau lebih, harus di pertimbangkan sebagai status epileptikus.

1

1.2 Rumusan Masalah 1. Apa yang di maksud dengan status epileptikus? 2. Bagaimana epidemiologi dari status epileptikus? 3. Apa saja etiologi dari status epileptikus? 4. Bagaimana klasifikasi dari status epileptikus? 5. Bagaimana patofisiologi dari status epileptiku? 6. Bagaimana manifestasi klinis dari status epileptikus? 7. Apa saja pemeriksaan dari status epileptikus? 8. Bagaimana perawatan dari status epileptikus? 1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum Mengetahui, mengidentifikasi, mengerti dan memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan penderita status epileptikus 1.3.2 Tujuan Khusus 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Untuk mengetahui tentang istilah status epileptikus Untuk mengetahui tentang etiologi status epileptikus Untuk mengetahui tentang patofisiologi status epileptikus Untuk mengetahui tentang manifestasi klinis status epileptikus Untuk mengetahui tentang pemeriksaan status epileptikus Untuk mengetahui tentang perawatan status epileptikus

1.4 Manfaat 1. Diharapkan mahasiswa dapat menambah wawasan tentang status epileptikus. 2. Diharapkan mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan tentang status epileptikus dengan baik. 3. Dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

2

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Fisiologi Sistem Persarafan Sistem persarafan merupakan sistem yang memiliki kemampuan untuk mengoordinasi, menafsirkan, dan mengontrol interaksi antara individu dengan lingkungan sekitarnya. Sistem persarafan mengatur segala bentuk kesadaran, pikiran, ingatan, bahasa, sensasi dan gerakan. Jadi kemampuan untuk dapat memahami, mempelajar dan merespons suatu rangsangan merupakan hasil kerja terintegrasi sistem persarafan yang mencapai puncaknya dalam bentuk kepribadian dan tingkah laku individu. Secara umum sistem persarafan dibagi menjadi 2 bagian, yaitu : 1. Sistem saraf pusat (SSP) Yang terdiri atas otak dan medulla spinalis 2. Sistem saraf tepi (SST) Terdiri atas neuron aferen dan eferen sistem saraf somatis (SSS) serta neuron sistem saraf otonom/viseral (SSO). Jaringan saraf 1. Neuron Merupakan suatu sel saraf dan merupakan unit anatomis dan fungsional sistem persarafan. Terdiri atas. a. Dendrit sebagai bagian penerima rangsangan dari saraf-saraf lain. b. Badan sel yang mengandung inti sel c. Akson yang menjadi perpanjangan atau serat tempat lewatnya sinyal yang dicetuskan di dendrit dan badan sel. d. Terminal akson yang menjadi pengirim sinyal listrik untuk disampaikan ke dendrit atau badan sel neuron kedua dan apabila di susunan saraf perifer, sinyal disampaikan ke sel otot atau kelenjar. Neuron-neuron yang membawa informasi dari susunan saraf perifer ke sentral disebut neuron sensorik atau aferen, yang memiliki reseptor di dendrit atau badan sel yang mengindera rangsangan kimiawi atau fisik. Sedangkan neuron-neuron yang membawa informasi keluar dari susunan saraf pusat ke berbagai organ sasaran (suatu sel otot atau kelenjar) disebut neuron motorik atau eferen. Neuron selanjtnya yang membentuk sebagian besar neuron susunan saraf pusat, menyampaikan pesan-pesan antara neuron aferen dan eferen disebut interneuron.

3

2.

Neurotransmiter Merupakan zat kimia yang disintesis dalam neuron dan disimpan dalam

gelembung sinaptik pada ujung akson. Neurotransmitter merupakaan cara komunikasi antar neuron, setiap neuron melepaskan satu trasnmitter. Zat-zat kimia ini menyebabkan perubahan permeabilitas sel neuron. 3. Transmisi sinaps Tempat-tempat dimana neuron mengadakan kontak dengan neuron lain atau dengan organ-organ efektor disebut sinaps. Sinaps merupakan satu-satunya tempat dimana impuls dapat lewat dari suatu neuron ke neuron lainya atau efektor. 4. Otak Merupakan jaringan yang paling banyak menggunakan energi, utamanya berasal

dari

proses

metabolisme.

Karena

aktivitas

otak

tidak

pernah

berhentidengan fungsinya sebagai pusat integrasi dan koordinasi organ-oran sensorik dan sistem efektor perifer tubuh, disamping berfungsi sebagai pengatur informasi yang masuk, simpanan pengalaman, impuls yang keluar, dan tingkah laku.

4

Jaringan Otak Jaringan gelatinosa otak dan medulla spinalis dilindungioleh tulang tengkorak dan tulang belakang, dan oleh tiga lapisan jaringan penyambung yaitu piameter, araknoid, dan durameter. Piameter langsung berhubungan dengan otak dan jaringan spinal, dan mengikuti kontur struktur ekstrnal otak an jaringan spinal. Piameter merupakan lapisan vaskuler yang memiliki pembuluh darah yang berjalan menuju struktur interna SSP untuk memberi nutrisi pada jaringan saraf. Araknoid merupakan suatu membran fibrosa yang tipis, halus dan tidak mengandung pembuluh darah, meliputi otak dan medulla spinalis. Daerah antara araknoid dan piamater disebut ruang subaraknoid, tempat arteri, vena serebral, trabekula raknoid, dan cairan serebrospinal yang membasahi SSP. Durameter merupakan suatu jaringan liat, tidak elastis, dan mirip kulit sapi yang terdiri atas dua lapisan. Impuls Saraf Komponen listrik dari transmisi saraf menangani transmisi impuls sepanjang neuron. Permeabilitas membran sel neuron terhadap ion natrium dan kalium bervariasi dan dipengaruhi oleh perubahan kimia serta listrik dalam neuron tersebut. Dalam keadaan istirahat, permeabilitas membran sel menciptakan kadar kalium intrasel yang tinggi dan kadar natriumintra sel yang rendah bakan pada kadar natrium ektrasel yang tinggi. Impuls listrik timbul oleh pemisahan muatan akibat perbedaan kadar ion intrasel dan ekstrasel yang dibatasi membran sel.

5

2.2 Definisi Status epileptikus (aktivitas kejang lama yang akut) merupakan suatu rentetan kejang umum yang terjadi tanpa perbaikan kesadaran penuh diantara serangan. Istilah ini telah diperluas untuk mencakup kejang klinis atau listrik kontinu yang berakhir sedikitnya 30 menit, meskipun tanpa kerusakan kesadaran (Muttaqin, 2011). Status epileptikus atau status konvulsikus ialah keadaan konvulsi umum yang berlangsung terus-menerus atau timbul secara berturut-turut dengan interval yang sejenak saja (Sidharta, 2004). Status epileptikus menimbulkan kebutuhan metabolik besar dan dapat mempengaruhi pernapasan terdapat beberapa kejadian henti napas pada puncak setiap kejang yang menimbulkan kongesti vena dan hipoksia otak. Status Epileptikus menurut Mansjoer dkk (2000) adalah aktivitas kejang yang berlangsung terus menerus lebih dari 30 menit tanpa pulihnya kesadaran. Dalam praktek klinis lebih baik mendefisinikannya sebagai setiap aktivitas serangan kejang yang menetap selama lebih dari 10 menit. Status mengancam adalah serangan kedua yang terjadi dalam waktu 30 menit tanpa pulihnya kesadaran di antarserangan. Menurut Epilepsy Foundation of America (EFA) mendefinisikan status epileptikus sebagai kejang yang terus-menerus selama paling sedikit 30 menit atau adanya dua atau lebih kejang terpisah tanpa pemulihan kesadaran diantaranya. Menurut International League Against Epilepsy mendefinisikan status epiletikus sebagai aktivitas kejang yang berlangsung terus menerus selama 30 menit atau lebih (Nia Kania, 2007). Secara sederhana dapat dikatakan bahwa jika seseorangmengalami kejang persisten atau seseorang yang tidak sadar kembali selama lima menit atau lebih, harus dipertimbangkan sebagai status epileptikus.

2.3 Epidemiologi Insidens Status Epileptikus di Amerika Serikat berkisar 41 per 100.000 individu setiap tahun, sekitar 27 per 100.000 untuk dewasa muda dan 86 per 100.000 untuk usia lanjut. Dua penelitian restropektif di Jerman mendapatkan insidens 17,1 per 100.000 per tahun. Mortalitas SE (kematian dalam 30 hari) pada penelitian Richmond berkisar 22%. Kematian pada anak hanya 3%, sedangkan pada dewasa 26%. Populasi yang lebih tua mempunyai mortalitas hingga 38%. 6

Mortalitas tergantung dari durasi kejang, usia onset kejang, dan etiologi. Pasien stroke dan anoksia mempunyai mortalitas paling tinggi. Sedangkan pasien dengan etiologi penghentian alkohol atau kadar obat antiepilepsi dalam darah yang rendah, mempunyai mortalitas relatif rendah (Rilianto, 2015).

2.4 Etiologi Status epileptikus sering merupakan manifestasi akut dari penyakit infeksi sistem saraf pusat, stroke akut, ensefalopati hipoksik, gangguan metabolik, dan kadar obat antiepilepsi dalam darah yang rendah. Gangguan serebrovaskuler merupakan penyebab status epileptikus tersering di negara maju, sedangkan di negara berkembang penyebab tersering karena infeksi susunan saraf pusat. Penyebabnya epilepsi adalah kelainan bangkitan listrik jaringan saraf yang tidak terkontrol baik sebagian maupun seluruh bagian otak. Gangguan fungsi otak yang bisa menyebabkan lepasnya muatan listrik berlebihan di sel neuron saraf pusat, bisa disebabkan oleh adanya faktor fisiologis, biokimiawi, anatomis atau gabungan faktor tersebut. Tiap-tiap penyakit atau kelainan yang dapat menganggu fungsi otak atau fungsi sel neuron di otak, dapat menyebabkan timbulnya bangkitan kejang atau serangan epilepsi. Predisposisi yang mungkin menyebabkan epilepsi meliputi (Muttaqin, 2011). 1. Pascatrauma Kelahiran. 2. Riwayat bayi dari ibu yang menggunakan obat antikonvulsan yang digunakan 3. 4.

sepanjang kehamilan. Asfiksia neonatorum. Riwayat ibu-ibu yang mempunyai risiko tinggi ( tenaga kerja, wanita dengan latar belakang sukar melahirkan, pengguna obat-obatan, diabetes, atau

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

1. 2.

hipertensi). Pascacedera kepala. Adanya riwayat keracunan ( karbon monoksida dan menunjukkan keracunan). Riwayat gangguan sirkulasi serebral. Riwayat demam tinggi. Riwayat gangguan metabolisme dan nutrisi/gizi. Riwayat intoksikasi obat-obatan atau alkohol. Riwayat adanya tumor otak, abses, dan kelainan bentuk bawaan. Riwayat keturunan epilepsi. Faktor yang menyebabkan terjadinya status epileptikus ( Dewanto dkk, 2009). Penghentian obat-obatan antikonvulsan secara tiba-tiba. Demam.

7

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Kelainan serebrovaskular. Gangguan metabolik. Infeksi SSP. Gangguan iskemik-hipoksia (kasus tenggelam dan inhalasi asap). Tumor. Trauma. Idiopatik. Faktor resiko terjadnya epilepsi sangat beragam, diantaranya adalah infeksi

SSP, trauma kepala, tumor, penyakit degeneratif, dan penyakit metabolik. Pada penderita demam, faktor resiko terjadinya epilepsi adalah : a. Jika kelainan neurologis atau perkembangan sebelum kejang demam pertama. b. Kejang demam kompleks c. Adanya riwayat epilepsi pada orangtua atau saudara kandung. 2.5 Klasifikasi Adapun Klasifikasi status epileptikus menurut ILAE 1981 (Nia Karnia, 2007) sebagai berikut : a. Serangan parsial (fokal) : serangan parsial sederhana (dengan gejala motorik, sensorik, otonom atau psikis), serangan parisal kompleks, serangan parsial dengan generalisasi sekunder. b. Serangan umum : absens (petil mal), tonik klonik (grand mal), tonik, atonik, mioklonik c. Serangan epilepsi tak terklasifikasikan Serangan parsial dimlai pada satu area fokal di korteks serebri, sedangkan umum dimulai secara simultan dikedua hemisfer. Sedangkan klasifikasi menurut Treiman sebagai berikut : a. Generalized convulsive SE Merupakan tipe SE yang paling sering dan berbahaya. Generalized convulsive ini mengacu pada aktivitas listrik kortikal yang berlebihan, sedangkan convulsive mengacu kepada aktivitas motorik suatu kejang. b. Subtle SE Terdiri dari aktivitas kejang pada otak ang bertahan saat tidak ada respons motorik. Terminologi ini dapat membingungkan, karena subtle SE seperti tipe NCSE (Non-convulsive Status Epileptikus). Subtle SE merupakan keadaan berbahaya, sulit diobati dan mempunyai prognosis yang buruk. c. Noncolvusive SE d. NCSE dapat dibagi menjadi 2 kategori, yaitu absence SE dan complex partial SE. Perbedaan 2 tipe ini sangat penting dalam tatalaksana, etiologi dan prognosis;focal motor SE mempunyai prognosis lebih buruk. e. Simple partial SE

8

Secara definisi, simple partial SE ini terdiri kejang yang terlokalisasi pada area korteks serebri dan tidak menyebabkan perubahan kesadaran. Berbeda dengan convulsive SE, simple partial SE tidak dihubungkan dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi 2.6 Patofisiologi (Pathway) Predisposisi yang memungkinkan gangguan pada sistem listrik dari sel-sel saraf pusat pada suatu bagian otak akan menjadikan sel-sel tersebut memberikan muatan listrik yang abnormal, berlebihan, secara berulang, dan tidak terkontrol (disritmia). Aktivitas serangan epilepsi dapat terjadi setelah suatu gangguan pada otak dan sebagian di tentukan oleh derajat dan lokasi dari lesi. Lesi pada mesensafolen, thalamus dan korteks serebri kemungkinan besar bersifat epiletogenik sedangkan lesi pada serebellum dan batang otak biasanya tidak menimbulkan epilepsi ( Brunner, 2003 dalam Muttaqin, 2011). Predisposisi yang mungkin menyebabkan epilepsi meliputi (Muttaqin, 2011). 1. Pascatrauma Kelahiran. 2. Riwayat bayi dari ibu yang menggunakan obat antikonvulsan yang digunakan sepanjang kehamilan. 3. Asfiksia neonatorum. 4. Riwayat ibu-ibu yang mempunyai risiko tinggi ( tenaga kerja, wanita dengan latar belakang sukar melahirkan, pengguna obatobatan, diabetes, atau hipertensi). 5. Pascacedera kepala. 6. Adanya riwayat keracunan ( karbon monoksida dan menunjukkan keracunan). 7. Riwayat gangguan sirkulasi serebral. 8. Riwayat demam tinggi. 9. Riwayat gangguan metabolisme dan nutrisi/gizi. 10. Riwayat intoksikasi obat-obatan atau alkohol. 11. Riwayat adanya tumor otak, abses, dan kelainan bentuk bawaan. 12. Riwayat keturunan epilepsi.

Faktor yang menyebabkan terjadinya status epileptikus ( Dewanto dkk, 2009). 1. Penghentian obatobatan antikonvulsan secara tiba-tiba. 2. Demam. 3. Kelainan serebrovaskular. 4. Gangguan metabolik. 5. Infeksi SSP. 6. Gangguan iskemikhipoksia (kasus tenggelam dan inhalasi asap). 7. Tumor. 8. Trauma. 9. Idiopatik.

Ganggaun pada sistem listrik dari sel-sel saraf pusat pada suatu bagian otak Sel-sel memberikan muatan listrik yang abnormal, berlebihan, secara berulang, dan tidak terkontol ( disritmia) 9

Periode pelepasan impuls yang tidak diinginkan Hipoksia Otak Gangguan Pernapasan Aktivitas kejang umum lama akut, tanpa perbaikan kesadaran penuh di antara serangan RR meningkat, sesak Edema Status Epileptikus Keb. Metabolik Besar Ketidakefektifan Kerusakan otak pola nafas permanen Kejang Parsial

Kejang Umum

Peka Ransang

Respons pascakejang (Postikal)

Kejang Berulang Gerakan tidak terkontrol Resiko Cidera Penurunan Kesadaran

Respon fisik: 1. Konfusi dan sulit bangun 2. Keluhan sakit kepala atau sakit otot akut 3.Nyeri Kelemahan

Gangguan perilaku, alam perasaan, sensasi dan persepsi Respon Psikologis: 1. Ketakutan 2. Respon penolakan 3. Penurunan nafsu makan 4. Depresi 5. Menarik diri (stigma masyarakat tentang Ketakutan penyakit) Koping individu tidak efektif Ansietas

Intoleransi Suplai O2 ke otak Aktivitas menurun Dilakukan Risiko Tindakan Invasif ketidakefektifan perfusi jaringan otak Resiko Infeksi Isolasi Sosial 2.7 Manifestasi Klinis Pengenalan terhadap status epileptikus penting pada awal stadium untuk mencegah keterlambatan penanganan. Status tonik-klonik umum (Generalized Tonic-Clonic) merupakan bentuk status epileptikus yang paling sering dijumpai, hasil dari survei ditemukan kira-kira 44-74%, tetapi bentuk yang lain dapat juga terjadi. 1. Status Epileptikus Tonik-Klonik Umum (Generalized tonic-clonic Status Epileptikus) Ini merupakan bentuk dari Status Epileptikus yang paling sering dihadapi dan potensial dalam mengakibatkan kerusakan. Kejang didahului dengan tonik-klonik umum atau kejang parsial yang cepat berubah menjadi tonik klonik umum. Pada status tonik-klonik umum, serangan berawal dengan serial kejang tonik-klonik umum tanpa pemulihan kesadaran diantara serangan dan peningkatan frekuensi.

10

Setiap kejang berlangsung dua sampai tiga menit, dengan fase tonik yang melibatkan otot-otot aksial dan pergerakan pernafasan yang terputus-putus. Pasien menjadi sianosis selama fase ini, diikuti oleh hyperpnea retensi CO2. Adanya takikardi dan peningkatan tekanan darah, hyperpireksia mungkin berkembang. Hiperglikemia dan peningkatan laktat serum terjadi yang mengakibatkan penurunan pH serum dan asidosis respiratorik dan metabolik. Aktivitas kejang sampai lima kali pada jam pertama pada kasus yang tidak tertangani. 2. Status Epileptikus Klonik-Tonik-Klonik (Clonic-Tonic-Clonic

Status

Epileptikus) Adakalanya status epileptikus dijumpai dengan aktivitas klonik umum mendahului fase tonik dan diikuti oleh aktivitas klonik pada periode kedua. 3. Status Epileptikus Tonik (Tonic Status Epileptikus) Status epilepsi tonik terjadi pada anak-anak dan remaja dengan kehilangan kesadaran tanpa diikuti fase klonik. Tipe ini terjadi pada ensefalopati kronik dan merupakan gambaran dari Lenox-Gestaut Syndrome. 4. Status Epileptikus Mioklonik Biasanya terlihat pada pasien yang mengalami enselofati. Sentakan mioklonus adalah menyeluruh tetapi sering asimetris dan semakin memburuknya tingkat kesadaran. Tipe dari status epileptikus tidak biasanya pada enselofati anoksia berat dengan prognosa yang buruk, tetapi dapat terjadi pada keadaan toksisitas, metabolik, infeksi atau kondisi degeneratif. 5. Status Epileptikus Absens Bentuk status epileptikus yang jarang dan biasanya dijumpai pada usia pubertas atau dewasa. Adanya perubahan dalam tingkat kesadaran dan status presen sebagai suatu keadaan mimpi (dreamy state) dengan respon yang lambat seperti menyerupai “slow motion movie” dan mungkin bertahan dalam waktu periode yang lama. Mungkin ada riwayat kejang umum primer atau kejang absens pada masa anak-anak. 6. Status Epileptikus Non Konvulsif Kondisi ini sulit dibedakan secara klinis dengan status absens atau parsial kompleks, karena gejalanya dapat sama. Pasien dengan status epileptikus nonkonvulsif ditandai dengan stupor atau biasanya koma. Aktifitas motorik biasanya normal pada sebagian besar kasus, kadang ditemukan kekakuan (clumsiness), apraksia, jerking fokal, twiching pada otot wajah (kedip-kedip mata) mengunyah atau mengecap-ngecap makanan, gerakan automatisme dalam bentuk gerak yang nyata sangat jarang seperti flexi, ekstensi dari ekstermitas, deviasi kepala. 11

Ketika sadar, dijumpai perubahan kepribadian dengan paranoid, delusional, cepat marah, halusinasi, tingkah laku impulsif (impulsive behavior), retardasi psikomotor dan pada beberapa kasus dijumpai psikosis. 7. Status Epileptikus Parsial Sederhana a. Status Somatomotorik Kejang diawali dengan kedutan mioklonik dari sudut mulut, ibu jari dan jari-jari pada satu tangan atau melibatkan jari-jari kaki dan kaki pada satu sisi dan berkembang menjadi jacksonian march pada satu sisi dari tubuh. Kejang mungkin menetap secara unilateral dan kesadaran tidak terganggu. Pada EEG sering tetapi tidak selalu menunjukkan periodic lateralized epileptiform discharges pada hemisfer yang berlawanan (PLED), dimana sering berhubungan dengan proses destruktif yang pokok dalam otak. Variasi dari status somatomotorik ditandai dengan adanya afasia yang intermitten atau gangguan berbahasa (status afasik). b. Status Somatosensorik Jarang ditemui tetapi menyerupai status somatomotorik dengan gejala sensorik unilateral yang berkepanjangan atau suatu sensory jacksonian 8.

march. Status Epileptikus Parsial Kompleks Dapat dianggap sebagai serial dari kejang kompleks parsial dari frekuensi

yang cukup untuk mencegah pemulihan diantara episode. Dapat terjadi otomatisme, gangguan berbicara, dan keadaan kebingungan yang berkepanjangan. Pada EEG terlihat aktivitas fokal pada lobus temporalis atau frontalis di satu sisi, tetapi bangkitan epilepsi sering menyeluruh. Kondisi ini dapat dibedakan dari status absens dengan EEG, tetapi mungkin sulit memisahkan status epileptikus parsial kompleks dan status epileptikus non-konvulsif pada beberapa kasus. 2.8 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Diagnostik a. Lumbal Punksi Proses inflamasi maupun infeksi dapat menyebabkan kejang melalui mekanisme perangsangan langsung pada SSP, seperti pada meningitis dan ensefalitis maupun proses sistemik lain yang berdampak pada SSP. Sampai saat ini pemeriksaan LP tidak rutin dikerjakan pada SE, direkomendasikan hanya pada pasien SE yang memiliki manifestasi klinis infeksi SSP. b. Elektoensefalografi (EEG)

12

EEG sangat berperan untuk menunjukkan fokus dari suatu kejang di area tertentu otak. Membedakan kejang umum dan kejang parsial/fokal sangatlah penting oleh karena berkaitan dengan pemilihan obat antikonvulsan terutama pada epilepsi. Pemeriksaan EEG telah direkomendasikan untuk dilakukan secara rutin pada pasien dengan kejang epileptik, sedangkan pada SE, rekomendasi pemeriksaan EEG tergantung pada kecurigaan etiologinya dan masih menjadi perdebatan. c. Pencitraan American Academy Neurology (AAN) tahun 1996 merekomendasikan pemeriksaan pencitraan (neuroimaging) yang bersifat darurat apabila dicurigai terdapat suatu penyakit struktural yang serius pada SSP, khususnya apabila ditemukan deficit neurologis fokal dan perubahan kesadaran yang menetap. Pada pedoman tersebut tidak disebutkan indikasi dilakukannya pencitraan pada anak dengan SE. d. Pencitraan hanya dilakukan jika ada kecurigaan kelainan anatomis otak dan dikerjakan jika kondisi telah stabil dan SE telah dapat diatasi. MRI diketahui memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi dibandingkan CT-scan, namun belum tersedia secara luas di unit gawat darurat. CT-scan dan MRI dapat mendeteksi perubahan fokal yang terjadi baik yang bersifat sementara maupun kejang fokal sekunder. 2.9 Penatalaksanaan Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan epilepsi dilakukan secara individual untuk memenuhi kebutuhan khusus masing-masing klien dan tidak hanya mengatasi tetapi juga mencegah kejang. Penatalaksanaan berbeda satu kilen dengan klien lainnya karena beberapa bentuk epilepsy yang muncul akibat kerusakan otak dan bergantung pada perubahan kimia otak (Muttaqin, 2011). Farmakoterapi Beberapa obat antikonvulsan diberikan untuk mengontrol kejang, walaupun mekanisme kerja zat kimia dari obat-obatan tersebut tetap masih tidak diketahui. Tujuan dari pengobatan adalah mengontrol kejang dengan efek samping yang minimal. Obat diberikan sesuai tipe kejang yang akan diobati, keefektifan, serta keamanan medikasi. Dosis awal dan kecepatan dosis ditingkatkan bergantung

13

pada ada atau tidaknya efek samping yang terjadi. Kadar medikasi dipantau karena absorbsi obat bervariasi untuk setiap orang (Muttaqin, 2011). 1. Lima menit pertama a. Pastikan diagnosis dengan observasi aktivitas serangan atau satu serangan berikutnya b. Beri oksigen lewat kanul nasal atau masker, atur posisi kepala dan jalan napas, intubasi bila perlu bantuan ventilasi c. Tanda-tanda vital dan EKG, koreksi bila ada kelainan d. Pasang jalur intravena dengan NaCl 0,9%, periksa gula darah, kimia darah, hematologi dan kadar OAE (bila ada fasilitas dan biaya). 2. Menit ke-6 hingga ke-9 Jika hipoglikemia/gula darah tidak diperiksa, berikan 50 ml glukosa 50% bolus intravena (pada anak: 2 ml/kgBB/ glukosa 25%) disertai 100 mg tiamin intravena. 3. Menit ke-10 hingga ke-20 Pada dewasa: berikan 0,2 mg/kgBB diazepam dengan kecepatan 5 mg/menit sampai maksimum 20 mg. Jika serangan masih ada setelah 5 menit, dapat diulangi lagi. Diazepam harus diikuti dengan dosis rumat fenitoin. 4. Menit ke-20 hingga ke-60 Berikan fenitoin 20 mg/kgBB dengan kecepatan <50 mg/menit pada dewasa dan 1 mg/kgBB/menit pada anak; monitor EKG dan tekanan darah selama pemberian. 5. Setelah 60 menit Jika status epileptikus masih berkelanjutan setelah feniton 20 mg/kg maka berikan fenotin tambahan 5 mg/kg sampai maksimum 30 mg/kg. Jika tetap, berikan 20 mg/kg fenobarbital intravena dengan kecepatan 60 mg/menit. Bila apne, berikan bantuan ventilasi (intubasi). Jika status menetap, anesthesia umum dengan pentobarbiatal, midazolam atau propofal. Cara lainnya dengan pemberian 50 mg diazepam dalam 250 ml dektrosa 5% intravena dengan kecepatan 20 tetes/menit selama 2-3 jam, namun hati-hati karena dapat menyebabkan depresi pernapasan. Selain itu dapat pula diberikan 100 mg fenobarbital intramuscular. Bila menetap beri narkosis umum, pasien dirawat di ruang perawatan intensif (ICU) agar dapat dilakukan pemantauan sistem kardiorespirasi dan bila terjadi kegagalan respirasi sebagai efek samping pengobatan dapat segera dilakukan resusitasi.

14

BAB 3. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian dan Pemeriksaan Penunjang I. Identitas Klien Nama

:

No. RM

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Jenis Kelamin

:

Status Perkawinan

:

Agama

:

Tanggal MRS

:

Pendidikan

:

Tanggal Pengkajian

:

Alamat

:

Sumber Informasi

:

II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosa Medik: Status Epileptikus 2. Keluhan Utama: Keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian. Keluhan utama dari status epileptikus biasanya kejang yang terus menerus. 3. Riwayat penyakit sekarang: Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk RS (apa yang terjadi selama serangan) 4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami: Riwayat penyakit terdahulu yang pernah diderita pasien b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Mendata alergi dari pasien c. Imunisasi: Imunisasi yang pernah di lakukan oleh pasien d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Pola kehidupan sehari-hari pasien e. Obat-obat yang digunakan: Riwayat obat-obatan yang pernah dikonsumsi oleh pasien sebelum sakit 5. Riwayat penyakit keluarga: Riwayat penyakit terdahulu yang pernah diderita anggota keluarga pasien yang lain.

15

Genogram: Genogram merupakan bagan riwayat keluarga lelalui simbol-simbol khusus untuk menjelaskan hubungan, peristiwa penting, dan dinamika keluarga dengan minimal 3 generasi. III. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan Pemahaman pasien dan keluarga mengenai program pengobatan pasien, keamanan lingkungan sekitar 2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) Pada pola ini yang ditanyakan adalah diet khusus/suplemen yang dikonsumsi dan instruksi diet sebelumnya, nafsu makan atau minum serta cairan yang masuk, adanya mual-muntah, stomatitis, fluktuasi BB 6 bulan naik/turun. Antropometeri : Identifikasi tinggi badan, berat badan, body mass index, lipatan trisep, LLA, LOLA Biomedical sign : Albumin, globulin, HB, Ht, keseimbangan nitrogen, kadar kolestrol dll. Clinical Sign : Berhubungan dengan adanya mal nutrisi, prinsip head to feet/ cephalo caudal. Diet Pattern : Mengkaji riwayat diet meliputi, fead recall 24 jam (pola jenis dan frekuensi makanan yang dikondumsi dalam 24 jam), alergi, intoleransi terhadap makanan, faktor yang mempengaruhi pola makan. 3. Pola eliminasi: Menggambarkan pola fungsi ekskresi, kandung kemih dan kulit. BAK Frekuensi

: umumya 7x/hari atau 3-4 jam sekali

Jumlah

: pada orang dewasa normalnya 1200-1500 cc/hari

Warna

: kuning jernih

Bau

: khas urine

Karakter

: encer

BJ

:-

Alat Bantu

: dhower chateter

16

Kemandirian

: dibantu

Lain

:-

BAB Frekuensi

: 2 – 3 kali/ hari

Jumlah

:-

Konsistensi

: Lembek

Warna

: Hitam

Bau

: khas feses

Karakter

: lembek

BJ

:-

Alat Bantu

: kateter

Kemandirian

: dibantu

Lain

: menggunakan pampers

Balance Cairan Intake cairan (Dijumlahkan): Infus Air Dll..

: : :

cc cc cc

Total : + 459ml Output cairan ( Dijumlahkan) : Urine dan BAB : + 100ml

cc cc

IWL

: + 137,5ml

cc

Total

:

cc

Balance cairan = intake-output = 216,5cc ( hasilnya +/-) Sumber: Lembaga Kesehatan Indonesia, n.d 4. Pola aktivitas & latihan Menggambarkan pola aktivitas dan latihan, fungsi pernafasan dan sirkulasi. c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri

0

Makan / minum

√

Toileting

√

17

1

2

3

4

Berpakaian

√

Mobilitas di tempat tidur

√

Berpindah

√

Ambulasi / ROM

√

NB : 0

: sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi

1 2 3 4

dalam perawatan. : memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain : memerlukan penggunaan alat : mampu merawat diri sendiri secara penuh

Status Oksigenasi : Kaji apakah pasien dispnea, difusi ataupun anoxia Fungsi kardiovaskuler : Pengkajian yang dilakukan meliputi pengukuran tekanan darah, auskultasi bunyi jantung, menghitung nadi, exercise stress test, pemeriksaan darah, EKG, dan pemeriksaan seperti pencitraaan jantung dan pembuluh darah. Terapi oksigen : Dilakukan apakah pasien menggunakan terapi oksigen atau tidak untuk membantu proses respirasi. 5. Pola tidur & istirahat Mengakaji durasi tidur, adanya gangguan tidur, keadaan bangun tidur, dan lain-lain. Salah satu faktor presipitasi adalah kurangnya istirahat/tidur. 6. Pola kognitif & perceptual Mengakaji fungsi kognitif dan memori dan juga fungsi dan keadaan indera. Adakah gangguan orientasi, pasien merasa dirinya berubah. 7. Pola persepsi diri Mengkaji gambaran diri, identitas diri, harga diri, ideal diri dan peran diri pasien. Pentingnya pemahaman dengan berobat teratur dapat mengurangi adanya serangan penyakit. 8. Pola seksualitas & reproduksi Pola seksualitas & reproduksi menggambarkan kepuasan/ masalah seksualitas-reproduksi Fungsi reproduksi Apakah kehidupan seksual nya masih aktif,

khusus wanita : TMA,

gambaran pola haid, usia menarkhe/menopause riwayat kehamilan, masalahterkait dengan haid. 9. Pola peran & hubungan 18

Pada pola ini yang perlu ditanyakan adalah pekerjaan, status pekerjaan, kemampuan bekerja, hubungan dengan klien atau keluarga dan gangguan terhadap peran yang dilakukan. 10. Pola manajemen koping-stress Mengkaji adanya stress dan gangguan emosi dari pasien. Dan mengkaji pula bagaimana manjemen koping dari pasien. Manajemen koping yang positif atau negative. 11. System nilai & keyakinan Menggambarkan spiritualitas, nilai, sistem kepercayaan dan tujuan dalam hidup IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Keadaan umum ini dapat meliputi kesan keadaan sakit termasuk ekspresi wajah, dan posisi pasien. Kesadaran yang dapat meliputi penilaian secara kualitas, seperti komposmentis, apatis, somnolen, spoor, koma dan delirium dan status gizi, GLC (Gaslow Coma Scale) Tanda vital: Meliputi nadi (frekuensi, irama, kualitas), tekanan darah, pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman pola pernafasan) dan suhu tubuh. Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Kepala, mata, telinga dan mulut. Dapat dinilai bentuk dan ukuran kepala, ubun-ubun, wajahnya asimetris atau ada/tidanya pembengkakakn, mata dilihat dari visus, palbebra, alis bulu mata, konjungtiva, sclera, kornea, pupil, lensa, pada bagian telinga dapat dinilai pada daun telinga. Liang telinga, membrane timpani, mastoid, ketajaman pendengaran, hidung dan mulut ada tidaknya trismus, bibir , gusi ada tidaknya radang, lidah salvias, taring dan laring. 2. Leher

19

Kaku kuduk, ada tidaknya masa pada leher, dengan ditentukan ukuran, bentuk, posisi, konsistensi dan ada / tidaknya nyeri tekan. 3. Dada Yang diperiksa pada pemerikaan dada adalah organ paru dan jantung. Secara umum yang ditanyakan adalah bentuk dadanya, keadaan paru yang meliputi simetris apakah tidak, pergerakan nafas, ada tidaknya fremutus suara. Krepitasi serta dapat dilihat batas pada saat perkusi didapatkan bunyi perkusinya bagaimana, serta pada saat auskultasi paru dapat ditentukan suara normal atau tambahan seperti ronchi, basah , kering, krepitasi bunyi gesekan dll pada daerah lobus kanan atas, lobus kiri bawah, lobus knan bawah. Lobus kiri bawah, kemudian pada pemeriksaan jantung dapat diperiksa tentang denyut apeks atau dikenal dengan iktus kordis atau aktivitas ventrikel, getaran bising (thrill), bunyi jantung atau bising jantungn dll. 4. Abdomen Data yang dikumpulakn adalah data pemeriksaan tentang ukuran atau bentuk perut, dinding perut, bising usus, adanya ketegangan dinding perut atau adanya nyeri tekan serta dilakukan palpasi pada organ hati, limpa, ginjal, kandung kencing yang ditentukan adanya nyeri dan pembesaran pada organ tersebut, kemudian pemeriksaan pada daerah anus, rectum serta genetalianya. 5. Urogenital Pemriksaan yang terdiri dari sistem urinaria dan genetalia. 6. Ekstremitas dan neurologist Diperiksa adanya rentang gerak, keseimbangan dan gaya berjalan, gengam tangan, otot kaki dan lain-lain. Data yang dikumpulakan pada pemeriksaan neurologist anatara lain adanya tanda gangguan neurologist seperti kejang, tremor, parese, paralise, pemeriksaan refeleks siperficial, reflek tendon dalam, reflek patologis, tanda rangang meningeal, kaku kuduk, uji kekuatan otot dan tonus, pemeriksaan syaraf otak lain. 7. Kulit dan kuku Warna (meliputi: pigmentasi, sianosis, ikterus, pucat, eritema dll), turgor, kelembapan kuliat dan ada/tidaknya edema. V. Terapi

20

No Nama Obat

Golongan

Indikasi KontraIndikasi Efek samping

1. 2. 3. 4.

Glukosa NaCl Tiamin Diazepam

Mekanisme Obat

Kejang depresi pernapasan

5. 6.

Fenitoin Fenobarbitol

7.

Pentobarbitol anesthesia

8.

Midazolam

umum anesthesia

Propofal

umum anesthesia

kegagalan respirasi

9.

umum VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium a. Pemeriksaan laboratorium Perlu diperiksa kadar glukosa, kalisum, magnesium, natrium, bilirubin, dan ureum dalam darah. Keadaan seperti hiponatremia, hipoglikemia, hipomagnesia, uremia, dan hepatik ensefalopati dapat mencetuskan timbulnya serangan kejang. b. Pemeriksaan EEG EEG ialah alat yang dapat merekam aktivitas listrik di otak melalui elektroda yang ditempatkan dikulit kepala, kelainan EEG harus dilakukan pada semua pasien epilepsi dan merupakan pmeriksaan penunjang yang paling sering digunakan untuk menegakkan kasus epilepsi. c. Rekaman video EEG Pemeriksaan video EEG ini berhasil membedakan apakah serangan kejang oleh karena epilepsi atau bukan dan biasanya selama perekaman dilakukan secara teru-menerus dalam waktu 72 jam. VII Analisa Data NO 1.

MASALAH

PENYEBAB

Risiko ketidakefektifan perfusi

Trauma kepala dan kejang yang terus

jaringan otak

menerus

21

2.

Ketidakefektifan pola nafas

3.

Resiko Cidera

Gangguan neurologis (gangguan kejang) Resiko Cidera tidak adanya kontrol gerakan individu saat kejang

4.

Penurunan tingkat kesadaran Agens cedera biologis dan respon

Nyeri akut

5.

Intoleransi Aktivitas

6.

Resiko Infeksi

akhir setelah kejang Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Resiko Infeksi Tindakan Invasif

7.

Ketakutan

8.

Koping individu tidak efektif

9.

Kejang berulang Mekanisme pelepasan berasal dari dalam (neurotransmiter) Ketidakadekuatan kesempatan untuk bersiap terhadap stressor Ansietas

Ansietas

kecemasan adanya kekambuhan penyakit 10

Perubahan besar pada status kesehatan Perubahan citra tubuh dan fungsi fisik

Isolasi Sosial

dan pandangan masyarakat tentang penyakitnya 3.2 Diagnosa Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul: 1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak 2. Ketidakefektifan pola nafas 3. Resiko Cidera 4. Nyeri akut 5. Intoleransi Aktivitas 6. Resiko Infeksi 7. Ketakutan 8. Koping individu tidak efektif

22

9. Ansietas 10. Isolasi Sosial 3.3 Intervensi No 1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

00148 Ketakutan

Setelah dilakukan tindakan

5820 Pengurangan kecemasan

Definisi :

keperawatann selama 2x24 jam

Definisi :

respons terhadap persepsi

ketakutan yang dialami pasien

menguranfi tekanan, ketakutan ,

ancaman yang secara

berkurang/teratasi dengan

firasat, maupun

sadar dikenali sebagai

indikator :

ketidaknyamanan terkait

suatu bahaya

1210 Tingkat rasa takut

sumber-sumber bahaya yang

1. distres berkurang dari batasan karakteristik : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Dilatasi pupil Gelisah Gugup Ketegangan otot Mual Muntah Peningkatan

ketegangan 8. Peningkatan tekanan darah 9. Penurunan kepercayaan diri 10. Pucat 11. Rasa diteror 12. Rasa panik 13. Rasa terancam 14. Rasa waspada

skala 1(berat) menjadi skala 4(ringan) 2. kelelahan menurun dari skala 2(cukup berat) menjadi skala 4 (ringan ) 3. verbalisasi rasa takut berubah dari skala 2 menjadi skala 4 4. kepanikan berkurang dari skala 1(berat) menjadi skala 4(ringan) 5. kekhawatiran berlebihan tentang peristiwa kehidupan berkurang dari skala 1(berat) menjadi skala 4(ringan)

kognitif : 1. Mengidentifikasi objek ketakutan 2. Penurunan kemampuan belajar 3. Penurunan

Tingkat kecemasan 1. meremas-remas tangan menghilang dari skala 2 menjadi skala 4 2. rasa takut yang disampaikan secara lisan

23

tidak teridentifikasi Aktivitas : 1. gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 2. berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketakutan 3. berikan objek yang menunjukkan perasaan aman 4. dengarkan klien 5. identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan 6. bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan 7. kontrol stimulus untuk kebutuhan klien secara tepat 5440 Peningkatan sistem

kemampuan memecahkan masalah 4. Penurunan produktivitas 5. Stimulasi diyakini sebagai ancaman perilaku 1. fokus menyempit pada sumbersumber ketakutan 2. impulsif 3. peningkatan kewaspadaan 4. perilaku menghindar 5. perilaku menyerang

dari skala 2 menjadi skala 4 3. rasa cemas yang disampaikan secara lisan 4. peningkatan tekanan darah 5. dilatasi pupil berubah dari skala 1 menjadi skala 4 6. pusing menghilang dari skala 1 menjadi skala 4 1504 Dukungan Sosial 1. kemauan untuk menghubungi orang lain utnuk meminta bantuan meningkat dari skala 1 (tidak adekuat) menjadi skala 4 (sebagian besar adekuat ) 2. waktu yang disediakan oleh orang lain lebih baik

fisiologis 1. 2. 3. 4. 5. 6.

anoreksia diare dispnea letih mulut kering peningkatan

denyut nadi 7. peningkatan keringat 8. perubahan respons fisiologis

dari skala 2 (sedikit adekuat) menjadi skala 4 (sebagian besar adekuat) 3. informasi yang disediakan orang lain dapat diterima dengan baik dari skala 2 (sedikit adekuat) menjadi skala 4 (sebagian besar adekuat) 4. hubungan teman karib membaik dari skala 1 menjadi skala 4 5. koneksi dukungan sosial berubah dari skala 2 menjadi skala 5 6. orang-orang yang dapat

24

dukungan Definisi : fasilitasi dukungan bagi pasien oleh keluarga, teman-teman dan masyarkat Aktivitas : 1. tentukan kecukupan dan jaringan sosial yang ada 2. anjurkan pasien untuk berpartisipasi dalam kegiatan sosial dan masyarakat 3. sediakan layanan dengan sikap peduli dan mendukung 4. jelaskan kepada pihak penting lain bagaimana mereka dapat membantu 5420 Dukungan spiritual Definisi : Membantu klien untuk merasakan keseimbangan dan hubungan dengan kekuatan yang lebih besar Aktivitas : 1. gunakan komunikasi terapeutik dalam membangun hubungan saling percaya dan caring 2. perlakukan individu dengan hormat dan bermartabat

membantu sesuai

3. dorong partisipasi dalam

kebutuhan pasien

dukungan kelompok 4. berbagi mengenai

membaik dari skala 2 (sedikit adekuat) menjadi skala 4 (sebagian besar adekuat)

keyakinan sendiri mengenai arti dan tujuan hidup yang baik 5. dengarkan perasaan klien 6. tunjukkan empati terhadap ekspresi perasaan klien 7. bantu individu untuk mengekspresikan dan menyalurkan perasaan marah dengan cara yang baik dan pantas

5618 Pengajaran : prosedur perawatan Definisi : menyiapkan pasien agar dapat memahami dan siap secara mental terkait dengan tindakan atau prosedur yang akan dilakukan Aktivitas : 1. kaji pengalaman pasien sebelumnya ‘dan tingkat pengetahuan pasien terkait tindakan yang akan dilakukan 2. gambarkan aktivitas sebelum prosedur/penanganan

25

3. jelaskan prosedur penanganan 4. jelaskan pada pasien pentingnya pengukuran ttv selama waktu tertentu 5. dukung informasi yang diberikan petugas kesehatan lain 6. libatkan orang terdekat atau keluarga jika 2

00069 Ketidakefektifan


dimungkinkan 5250 Dukungan pengambilan

Koping

keperawatann selama 3x24 jam

keputusan

Definisi :

mekanisme koping pasien kembali Definisi :

ketidakmampuan untuk

efektif dengan indicator :

Menyediakan informasi dan

membentuk penilaian

0906 Pembuatan keputusan

dukungan bagi pasien terkait

valid tentang stressor ,

1. mengidentifikasi informasi dengan pengambilan keputusan

ketidakadekuatan pilihan

yang relevan dari skala 2

yang berkaitan dengan

respons yang dilakukanm

(banyak terganggu)

perawatan kesehatan

dan/atau ketidakmampuan

menjadi skala 4 ( sedikit

Aktivitas :

untuk menggunakan sumber daya yang tersedia

terganggu) 2. mengidentifikasi alternatif [pilihan] dari skala 2 (banyak terganggu)

Batasan karakteristik : 1. akses dukungan sosial tidak adekuat 2. kesulitan mengorganisasi informasi 3. ketidakmampuan memenuhi harapan peran 4. ketidakmampuan

menjadi skala 5 (tidak terganggu) 3. mengenali kontraindikasi dari keinginan orang lain dari skala 2 menjadi skala 4 4. mempertimbangan alternatif dari skala 2 menjadi skala 4 5. memilih diantara alternatif-alternatif

26

1. informasikan pada pasien mengenai pandangan pandangan atau solusi alternatif dengan cara yang jelas dan mendukung 2. bantu pasien untuk mengidentifikasi keuntungan dan kerugian dari sikap alternatif pilihan 3. fasilitasi pengambilan keputusan kolaboratif 4. fasilitasi percakapan pasien mengenai tujuan

memenuhi kebutuhan dasar 5. ketidakmampuan meminta bantuan 6. ketidakmampuan mengatasi masalah 7. ketidakmampuan menghadapi situasi 8. ketidakmampuan mengikuti informasi 9. kurang perilaku yang berfokus pada pencapaian tujuan 10. kurang resolusi masalah 11. letih 12. penyalahgunaan zat 13. perilaku destruktif terhadap orang lain 14. perilaku mengambil risiko 15. perubahan konsentrasi 16. perubahan pola komunikasi 17. perubahan pola tidur 18. sering sakit 19. strategi koping tidak efektif

[pilihan] 1212 Tingkat stress 1. sakit kepala berat berkurang dari skala 2 (besar) menjadi skala 4 (ringan) 2. perubahan dalam asupan makanan dari skala 2 menjadi skala 4 3. telapak tangan berkeringat dari skala 2 menjadi skala 5 4. kekeliruan kognitif yang sering menurun dari skala 1 (berat) menjadi skala 4 ( ringan ) 5. kecemasan menghilang dari skala 2 menjadi skala 5 (tidak ada ) 6. gangguan tidur menurun dari skala 2 menjadi skala 4

perawatan 5. berikan informasi sesuai kebutuhan pasien 6. jadilah sebagai penghubung antara pasien dan keluarga 5900 Pengalihan Definisi : pengalihan perhatian bertujuan untuk sementara atau menekan emosi dan pikiran negatif jauh dari sensasi yang tidak diinginkan Aktivitas : 1. motivasi individu untuk memilih teknik pengalihan yang diinginkan ( contoh , musik, terlibat dalam percakapan, fokus pada foto, dll) 2. gunakan teknik

0907 Memproses informasi 1. mampu memahami kalimat dari skala 1 (sangat terganggu) menjadi skala 4 (sedikit terganggu) 2. menyatakan pesan yang koheren dari skala 1 (sangat terganggu) menjadi skala 4 (sedikit terganggu) 27

distraksi/pengalihan yang tepat 3. ajarkan pasien cara terlibat dalam pengalihan sebelum saat hal tersebut dibutuhkan 4. gunakan satu teknik pengalihan atau digabung dengan teknik pengalihan lain 5. evaluasi dan

3. memahami paragraf dari

dokumentasiikan respon

skala 2 menjadi skala 4 4. memahami simbol-simbol

pasien terhadap kegiatan pengalihan

universal dari skala 2 menjadi skala 4 5. menunjukkan proses pikir yang terorganisir dari skala 2 menjadi skala 4

2380 Manajemen obat Definisi : fasilitasi penggunaan dan efektifitas resep yang aman serta penggunaan obat bebas Aktivitas : 1. tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola menurut resep 2. diskusikan masalah keuangan yang berkaitan dengan regimen obat 3. monitor tanda dan gejala toksisitas obat 4. monitor efek samping obat 5. pantau kepaatuhan pasien mengenai regimen obat 6. ajarkan pasien dan keluarga mengenai metode pemberian obat yang sesuai 7. anjurkan pasien mengenai kapan pasien harus menghubungi bagian medis

3

00132 Nyeri akut

setelah dilakukan tindakan

2210 Pemberian analgesik

Definisi :

keperawatan selama 2x24 jam

Definisi :

pengalaman sensori dan

nyeri pasien dapat terkontrol

penggunaan agen farmakologi

emosional yang tidak

/teratasi dengan indikator :

untuk menghilangkan atau

28

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan

1605 Kontrol nyeri 1. menganali kapan terjadi

mengurangi nyeri Aktivitas :

jaringan aktual atau

nyeri dari skala 2(jarang

potensial atau yang

menunjukkan) menjadi

karakteristik, kualitas dan

digambarkan sebagai

skala 4 ( sering

keparahan nyeri sebelum

kerusakan (international association for the study of pain) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi

menunjukkan) 2. menggambarkan faktor penyebab nyeri dari skala 2 menjadi skala 5 3. menggunakan tindakan pencegahan dengan baik dari skala 2 menjadi skala 5 4. menggunakan sumber daya yang tersedia dengan

Batasan karakteristik : 1. bukti neri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkann ya ( mis, neonatal infant pain scale, pain assesment checklist for senior with limited ability to communicate) 2. diaforesis 3. dilatasi pupil 4. ekspresi wajah nyeri (mis, mata

baik dari skala 2 menjadi skala 4 5. melaporkan nyeri yang

1. tentukan lokasi,

mengobati pasien 2. cek adanya riwayat alergi obat 3. pilih analgesik atau kombinasi analgesik yang sesuai ketika lebih dari satu yang diberikan 4. monitor ttv sebelum dan sesudah memberikan analgesik 5. dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek samping

terkontrol dari skala 2 menjadi skala 5 2102 Tingkat nyeri 1. ekspresi wajah nyeri dari skala 2 (cukup berat)

1400 Manajemen nyeri Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan

yang dapat diterima oleh pasien menjadi skala 5(tidak ada) 2. mengerinyit menurun dari Aktivitas : skala 2 menjadi skala 4 (ringan) 3. berkeringat berlebihan menurun dari skala 2 menjadi skala 4 4. mual hilang dari skala 2 menjadi skala 5 5. denyut jantuk apikal menurun dari skala 2 menjadi skala 4

29

1. lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/berat nyeri dan faktor pencetus 2. gali pengetahuan pasien mengenai nyeri 3. gali bersama pasien

kurang bercahaya , tampak kacau,

faktor-faktor yang bisa 0004 Tidur

menyebabkan dan

1. jam tidur berubah dari

gerakan mata

skala 1 (Sangat terganggu)

berpencar, atau

menjadi skala 4 (sedikit

tetap pada satu

terganggu) 2. pola tidur pasien membaik

fokus) 5. fokus menyempit 6. fokus pada diri sendiri 7. keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri ( mis, skala wongbaker FACES ,

dari skala 2 (banyak terganggu) menjadi skala 5 (tidak terganggu) 3. kualitas tidur pasien meningkat dari skala 2 (banyaj terganggu) menjadi skala 5 (tidak terganggu) 4. perasaan segar setelah

skala analog

tidur berubah dari skala 1

visual, skala

(Sangat terganggu)

penilaian numerik 8. keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri 9. laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas ( anggota keluarga ,pemberi asuhan) 10. mengekspresikan perilaku (mis, gelisah ,

menjadi skala 4 (sedikit terganggu) 5. kesulitan memulai tidur menurun dari skala 2 menjadi skala 5 6. tidur yang tidak tepat menghilang dari skala 2 menjadi skala 5 7. nyeri pasien berkurang

mengurangi nyeri 4. evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu pasien 5. bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan 6. gali penggunaan metode farmakologi yang dipakai pasien saat ini untuk mengurangi nyeri 7. dorong pasien untuk menggunakan obatobatan nyeri yang adekuat 8. dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri pasien 9. monitor kepuasan pasien 6040 Terapi relaksasi Definisi : penggunaan teknik-teknik untuk mendorong dan memperoleh relaksasi demi tujuan mengurangi tanda dan gejala

dari skala 2 menjadi skala

yang tidak diinginkan seperti

4

nyeri, kaku otot , dan ansietas Aktivitas :

2301 Respon pengobatan 1. efek terapeutik yang diharapkan terlihat dari skala 2 (banyak terganggu) menjadi skala 5 (tidak 30

1. gambarkan rasionalisasi dan manfaaat relaksasi serta jenis relaksasi yang tersedia 2. tentukan apakah ada

merengek, menangis, waspada) 11. perilaku distraksi 12. perubahan pada

terganggu) 2. perubahan gejala yang diharapkan meningkat dari skala 2 menjadi skala 4 3. respon perilaku yang

parameter (mis,

diharapkan terlihat dari

tekanan fisiologis,

skala 2 (banyak terganggu)

frekuensi jantung,

menjadi skala 5 (tidak

frekuensi pernapasan, saturasi oksigen, endtidal karbon dioksida [CO2] 13. perubahan selera makan 14. perubahan posisi untuk menghindari nyeri 15. perubahan selera

terganggu) 4. perubahan kimia darah yang diharapkam dari skala 1 menjadi skala 3 5. reaksi terhadap alergi hilang dari skala 2(cukup berat) menjadi skala 4 (ringan) 6. interaksi terhadap pengobatan membaik dari skala 2 menjadi skala 4

intervensi relaksasi dimasa lalu yang sudah memberikan manfaat 3. minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terjadi 4. tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada klien 5. antisipasi kebutuhan penggunaan relaksasi 6. dorong pengulangan teknik praktik-praktik tertentu secara berkala 7. dorong kontrol sendiri ketika relaksasi dilakukan 8. evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi

makan 16. putus asa 17. sikap melindungi

1850 Peningkatan tidur

area nyeri 18. agens cedera

Definisi : memfasilitasi tidur/siklus tidur

biologis (mis,

yang teratur

infeksi, iskemia,

Aktivitas :

neoplasma) 19. agens cedera fisik

1. tentukan pola tidur/aktivitas pasien 2. perkirakan tidur/siklus

( mis, abses, amputasi, luka

bangun pasien di dalam

bakar, terpotong,

perawatan dan

trauma, dll) 20. agens cedera

perencanaan 3. jelaskan pentingnya tidur

kimiawi ( mis,

yang cukup selama

luka bakar,

kehamilan, penyakit,

metilen klorida, 31

agens mustards,

tekananan psikososial, dll 4. tentukan efek dari obat

kapsaisin)

[yang dikonsumsi] pasien terhadap pola tidur 5. bantu untuk menghilangkan situasi stress sebelum tidur 4

00053 Isolasi Sosial


5310 Inspirasi Harapan

Definisi : kesendirian


Definisi :

yang dialami oleh

isolasi social yang dialami pasien

Meningkatkan kepercayaan

indiividu dan dianggap

teratasi dengan indicator :

mengenai kapasitas seseorang

timbul karena orang lain

untuk memulai dan

dan sebagai suatu

1308 Adaptasi Terhadap

mempertahankan tindakan

pernyataan neatif atau

Disabilitas Fisik

Aktivitas :

mengancam Batasan Karakteristik : 1. afek datar 2. afek sedih 3. anggota subcultural tertentu 4. ingin sendirian 5. kesendirian yang ditentukan oleh orang lain 6. keterlambatan perkembangan 7. ketidakmampuan memenuhi harapan orang lain 8. ketidaksesuaian budaya 9. kondisi difabel 10. menarik diri 11. menunjukkan permusuhan

1. menyampaikan secara

1. bantu pasien dan

lisan kemampuan untuk

keluarga untuk

menyesuaikan terhadap

mengidentifikasi terkait

disabilitas ditingkatkan

area dari harapan dalam

dari skala 2 (jarang dilakukan ) ke skala 4 (Sering dilakukan) 2. beradaptasi terhadap keterbatasan secara fungsional ditingkatkan dari skala 3 (kadangkadang dilakukan ) ke skala 5 (Secara konsisten dilakukan) 3. menerima kebutuhan akan bantuan fisik ditingkatkan dari skala 2 (jarang dilakukan ) ke skala 4 (Sering dilakukan)

32

hidup 2. kembangkan daftar mekanisme koping pasien 3. bantu pasien mengatasi spiritualisasi diri 4. jangan memalsukan hal yang sebenarnya 5. fasilitasi kaitan antara kehilangan personal pasien dengan gambaran dirinya 6. libatkan pasien secara aktif dalam perawatan dirinya 7. ajarkan pasien tentang

12. merasa tidak aman ditempat umum 13. nilai tidak sesuai dengan norma budaya 14. perasaan beda dari orang lain 15. preokupasi dengan pikiran sendiri 16. riwayat ditolak 17. sakit 18. tidak ada kontak mata 19. tidak ada system pendukung 20. tidak mempunyai tujuan 21. tindakan berulang 22. tindakan tidak berarti

4. menggunakan system

aspek positif mengenai

dukungan personal

harapan (missal,

ditingkatkan dari skala 3

mengembangkan arti

(kadang-kadang dilakukan

tema pembicaraan yang

) ke skala 4 (Sering

merefleksikan kasih

dilakukan) 5. melaporkan perasaan negatif ditingkatkan dari

saying dan kebutuhan untuk pasien) 8. ciptakan lingkungan

skala 2 (jarang dilakukan )

yang memfasilitasi

ke skala 4 (Sering

pasien melaksanakan

dilakukan) 6. melaporkan penurunan

praktik agamanya dengan cara yang tepat.

citra diri negatif ditingkatkan dari skala 3 (kadang-kadang dilakukan ) ke skala 4 (Sering dilakukan) 1200 Citra Tubuh 1. gambaran internal diri ditingkatkan dari skala 3 (kadang-kadang positif) ke skala 4 (sering positif) 2. deskripsi bagian tubuh

5330 Manajemen Alam Perasaan Definisi : Menyediakan kemanan, stabilitasi, pemulihan, dan merawat pasien yang mengalami disfungsi depresi atau peningkatan alam perasaan Aktivitas : 1. pertimbangkan

yang terkena dampak

perawatan pada pasien


yang mengalami

(jarang positif) ke skala 4

gangguan alam perasaan

(sering positif) 3. kepuasaan tubuh mengenai penampilan tubuh ditingkatkan dari skala 1 (tidak pernah positif) ke skala 4 (sering positif) 4. kepuasan dengan fungsi

33

yang memiliki risiko keamanan, yang tidak dapat memenuhi perawatan dirinya , dan /atau kurangnya dukungan social 2. monitor status fisik

tubuh ditingkatkan dari skala 2 (jarang positif) ke skala 4 (sering positif) 5. penyesuaian terhadap

pasien (missal, berat badan dan intake cairan) 3. bantu pasien untuk meningkatkan tanggung

perubahan fungsi tubuh ditingkatkan dari skala 1 (tidak pernah positif) ke

jawab terhadap perubahan dirinya 4. ajarkab koping baru dan keterampilan dalam

skala 4 (sering positif) 1503 Keterlibatan Sosial

membuat keputusan 5. monitor pasien terkait ada tidaknya efek

1. berinteraksi dengan teman

pengobatan dalam

dekat ditingkatkan dari

manajemen alam

skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 5

perasaan pasien 6. bantu pasien untuk

(secara konsisten

mengatur siklus tidur

menunjukkan) 2. berinteraksi dengan

/bangun yang normal (misalnya jadwal, waktu

tetangga ditingkatkan dari

istirahat, teknik relaksasi,

skala 2 (jarang

pengobatan sedasi,

menunjukkan) ke skala 5 (secara konsisten

pembatasan kafein) 7. monitor fungsi kognitif

menunjukkan) 3. berinteraksi dengan

(missal konsentrasi, perhatian, ingatan, dan

anggota keluarga

kemampuan menerima

ditingkatkan dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 5 (secara konsisten menunjukkan) 4. berpartisipasi dengan aktivitas waktu luang dengan orang lain ditingkatkan dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 4 (sering

34

informasi) 8. 5220 Peningkatan Citra Tubuh Definisi : Meningkatkan persepsi dan sikap pasien baik yang disadari maupun tidak disadari terhadap tubuhnya Aktivitas :

menunjukkan) 5. berpartisipasi dalam kegiatan yang terorganisir ditingkatkan dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 4 (sering menunjukkan) 6. berinteraksi dengan anggota kelompok kerja ditingkatkan dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 5 (secara konsisten menunjukkan) 7. berpartisipasi sebagai tim olahraga ditingkatkan dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 4 (sering menunjukkan)

1. gunakan bimbingan antisipatif menyiapkan pasien terkait dengan perubahan-perubahan citra tubuh yang [telah] diprediksikan 2. bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan perubahanperubahan [bagian tubuh] disebabkan adanya penyakit atau pembedahan, dengan cara yang tepat 3. tentukan perubahan fisik saat ini apakah berkontribusi terhadap kegiatan pasien 4. identifikasi dampak dari

1204 Keseimbangan Alam

budaya pasien, agama,

Perasaan

ras, jenis kelamin, yang

1. menunjukkan afek yang sesuai dengan situasi ditingkatkan dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 4 (sering menunjukkan) 2. menunjukkan alam perasaan yang stabil ditingkatkan dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 4 (sering menunjukkan) 3. melaporkan tidur yang

35

terkait citra diri 5. monitor dari pernyataan dari mengkritisi diri 6. tentukan persepsi pasien dan keluarga terkait dengan perubahan dan citra diri yang realitas 7200 Peningkatan Normalisasi Definisi : Membantu orangtua dan keluarga dari anak-anak dengan penyakit kronis atau cacat untuk

cukup ditingkatkan dari

memberikan pengalaman hidup

skala 2 (jarang

yang normal bagi anak dan

menunjukkan) ke skala 4

keluarga mereka

(sering menunjukkan) 4. menunjukkan konsentrasi ditingkatkan dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 4 (sering menunjukkan) 5. mempertahankan perawatan dan kebersihan diri ditingkatkan dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 4 (sering menunjukkan) 6. menunjukkan nafsu makan yang normal ditingkatkan dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 4 (sering menunjukkan) 7. depresi ditingkatkan dari skala 2 (sering menunjukkan) menjadi

Aktivitas : 1. bantu keluarga untuk melihat anak yang terkena [penyakit kronis atau cacat] sebagai anak terlebih dahulu, daripada [memandang] tersebut sebagai individu yang sakit kronis atau cacat 2. berikan kepada anak untuk memiliki masa kecil yang normal 3. anjurkan interaksi dengan teman sebaya yang normal 4. libatkan saudara kandung dalam perawatan dan kegiatan anak, dengan tepat 5. anjurkan keluarga untuk

skala 5 (tidak pernah

menghabiskan waktu

menunjukkan)

dengan semua anak dalam keluarga 6. anjurkan keluarga untuk menjaga jaringan social yang biasa [nya] dan system pendukung 5100 Peningkatan Sosialisasi Definisi : Fasilitasi kemapuan orang untuk

36

berinteraksi dengan orang lain Aktivitas : 1. anjurkan peningkatan keterlibatan dalam hubungan yang sudah mapan 2. tingkatkan hubungan dengan orangp-orang yang memiliki tujuan dan minat yang sama 3. anjurkan penghormatan terhadap hak-hak orang lain 4. berikan umpan balik mengenai perbaikan dalam perawatan penampilan pribadi atau kegiatan-kegiatan lainnya 5. konfrontasi klien mengenai adanya gangguan penilaian, di saat yang tepat 6. minta dan harapkan komunikasi verbal 5

00092 Intoleransi


0180 Manajemen energi

Aktivitas


Definisi :

Definisi : ketidakcukupan

aktivitas pasien membaik dengan

pengaturan energi yang

energy psikologis atau

indicator :

digunakan untuk menangani atau

fisiologis untuk

1007 Status Nutrisi : Energi

mencegah kelelahan dan

mempertahankan atau

1. stamina meningkat dari

menyelesaikan aktivitas

skala 2 (banyak

kehidupan sehari-hari

menyimpang dari rentang

yang harus atau yang

normal) menjadi skala 4

37

mengoptimalkan fungsi Aktivitas : 1. kaji status fisiologis pasien yang

ingin dilakukan Batasan Karakteristik : 1. dyspnea setelah beraktivitas 2. keletihan 3. ketidaknyamanan setelah beraktivitas 4. perubahan elektrokardiogram (EKG) (mis, aritmia,

(sedikit menyimpang dari rentang normal 2. daya tahan berubah dari menyimpang dari rentang normal) menjadi skala 4 (sedikit menyimpang dari

tangan terlihat baik dari

menjadi skala 4

darah abnormal terhadap aktivitas

kelelahan 3. perbaiki defisit status fisiologis 4. lakukan ROM aktif/pasif untuk menghilangkan ketegangan otot 5. instruksikan pasien untuk

skala 2 menjadi skala 5 4. pertumbuhan (anak-anak)

konduksi,

terhadap aktivitas 6. respon tekanan

valid untuk mengukur

rentang normal 3. kekuatan cengkraman

meningkat dari skala 2

jantung abnormal

sesuai konteks usia 2. gunakan instrumen yang

skala 2 (banyak

abnormalitas iskemia) 5. respon frekuensi

menyebabkan kelelahan

mengenali tanda dan gejala kelelahan yang memerlukan pengurangan aktivitas

0208 Pergerakan 1. keseimbangan meningkat dari skala 2 (banyak

0224 Terapi latihan : mobilitas sendi Definisi :

terganggu) menjadi skala 5 penggunaan gerakan tubuhbbaik (tidak terganggu) 2. koordinasi baik dari ditingkatkan skala 2 menjadi skala 4 3. gerakan otot ditingkatkan dari skala 2 (banyak terganggu) menjadi skala 5 (tidak terganggu) 4. pasien dapat bergerak dengan mudah ditingkatkan dari skala 2 menjadi skala 4 0001 Daya Tahan 1. melakukan aktivitas rutin ditingkatkan dari skala 2

38

aktif maupun pasif untuk meningkatkan atau memelihara kelenturan sendi Aktivitas : 1. tentukan batas pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi 2. pakaikan baju yang tidak menghambat pergerakan pasien 3. lindungi pasien dari trauma selama latihan 4. lakukan latihan ROM dengan bantuan sesuai indikasi

(banyak tergangu) ke skala 4 (sedikit terganggu) 2. aktivitas fisik ditingkatkan dari skala 2 (banyak tergangu) ke skala 4 (sedikit terganggu) 3. konsentrasi ditingkatkan dari skala 2 (banyak tergangu) ke skala 4 (sedikit terganggu) 4. daya tahan otot ditingkatkan dari skala 2 (banyak tergangu) ke skala 4 (sedikit terganggu) 5. tenaga yang terkuras

5. sediakan petunjuk tertulis untuk melakukan latihan 6. dukung ambulasi jika memungkinkan 1400 Manajemen nyeri Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien Aktivitas : 1. lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,


onset/durasi, frekuensi,

(cukup tergangu) ke skala

kualitas, intensitas/berat

4 (sedikit terganggu) 0005 Toleransi Terhadap Aktivitas 1. frekuensi nadi ketika beraktivitas ditingkatkan dari skala 3 (cukup terganggu) menjadi skala 5 (tidak terganggu) 2. frekuensi pernapasan ketika beraktivitas ditingkatkan dari skala 3 (cukup terganggu) menjadi skala 5 (tidak terganggu) 3. kemudahan bernafas ketika beraktivitas

nyeri dan faktor pencetus 2. gali pengetahuan pasien mengenai nyeri 3. gali bersama pasien faktor-faktor yang bisa menyebabkan dan mengurangi nyeri 4. evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu pasien 5. bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan 6. gali penggunaan metode farmakologi yang dipakai pasien saat ini untuk mengurangi nyeri 7. dorong pasien untuk


menggunakan obat-

(cukup terganggu) menjadi

obatan nyeri yang

39

skala 5 (tidak terganggu) 4. kecepatan berjalan ditingkatkan dari skala 2 (banyak terganggu) menjadi skala 4 (sedikit terganggu) 5. jarak berjalan ditingkatkan dari skala 2 (banyak terganggu) menjadi skala 4 (sedikit terganggu) 6. kekuatan tubuh bagian atas

adekuat 0201 Peningkatan Latihan : Latihan Kekuatan Definisi : Memfasilitasi latihan ketahanan otot secara teratur untuk memelihara atau meningkatkan kekuatan otot Aktivitas : 1. lakukan skrining


kesehatan sebelum

(cukup terganggu) menjadi

memulai latihan untuk

skala 5 (tidak terganggu) 7. kekuatan tubuh bagian bawah ditingkatkan dari skala 3 (cukup terganggu) menjadi skala 5 (tidak terganggu)

mengidentifikasi risiko dengan menggunakan skala kesiapan latihan fisik terstandar atau melengkapi pemeriksaan riwayat kesehatan dan fisik 2. dapatkan persetujuan medis untuk memulai program latihan kekuatan 3. sediakan informasi mengenai fungsi otot, latihan fisiologis, dan konsekuensi dari penyalahunaannya 4. beri informasi mengenai jenis [latihan] daya tahan otot yang bisa dilakukan 5. bantu mengembangkan cara untuk meminimalkan efek prosedur, emosi, tingkah

40

laku, finansial, atau hambatan kenyamanan terhadap latihan kekuatan otot 0226 Terapi Latihan : Kontrol Otot Definisi : Penggunaan aktivitas atau protocol latihan spesifik untuk meningkatkan atau menjaa pergerakan tubuh yang terkontrol Aktivitas : 1. tentukan kesiapan pasien untuk terlibat dalam aktivitas atau protocol latihan 2. evaluasi fungsi sensori (misal, penglihatan, pendengaran, dan perabaan) 3. jelaskan protocol dan rasionalisasi dari latihan 4. inisiasi pengaturan control nyeri sebelum memulai latihan/aktivitas 5. dorong pasien untuk mempraktikkan latihan secara mandiri, secara 6

Risiko Ketidakefektifan


indikasi 4040 Perawatan jantung

perfusi jaringan otak


Definisi :

Definisi :

Risiko Ketidakefektifan perfusi

keterbatasan dari komplikasi

Rentang mengalami

jaringan otak pasien membaik

sebagai hasil dari

41

penurunan sirkulasi

dengan indicator :

ketidakseimbangan antara suplai

jaringan otak yang dapat

0908 Memori

oksien pada otot jantung

mengganggu kesehatan

1. mengingat informasi yang

Faktor risiko : 1. agens farmasetika 2. baru terjadi infark miokardium 3. diseksi arteri 4. embolisme 5. endocarditis infektif 6. fibrilasi atrium 7. hiperkolesterolemi a 8. hipertensi 9. kardiomiopati dilatasi 10. katup prostetik mekanis 11. koagulasi intravaskuler diseminata 12. koaulopati (mis, anemia sel sabit) 13. masa protombin abnormal 14. miksoma atrium 15. neoplasma otak 16. penyalahgunaan zat 17. segmen ventrikel

baru saja terjadi secara

yang memiliki gejala gangguan

adekuat dari skala 2

fungsi jantung

(terancam substansial )

Aktivitas :

menjadi skala 4 (sedikit 2.

terganggu) mengingat informasi yang terbaru secara akurat dari skala 2 (terancam substansial ) menjadi skala

4 (sedikit terganggu) 3. mengingat informasi yang

1. secara rutin cek pasien secara fisiologis maupun psikologis 2. monitor disritmia jantung 3. dokumentasikan disritmia jantung 4. monitor toleransi aktivitas pasien 5. bangun hubungan saling

sudah lama secara akurat dari skala 2 (terancam substansial ) menjadi skala

mendukung antara pasien dam keluarga 6. kenali efek psikologis

4 (sedikit terganggu)

dari kondisi yang mendasari penyakit

Keefektifan pompa jantung 1. denyut jantung apikal dari

pasien 7. lindungi pasien dari

skala 2 (deviasi yang

kecemasan dan depresi

cukup besar dari kisaran normal) menjadi skala 5 (tidak ada deviasi) 2. keseimbangan intake dan output dari skala 2

kiri akinetik 18. sindrom sick sinus 19. stenosis carotid 20. stenosis mitral 21. terapi trombolitik 22. tumor otak

menjadi skala 4 3. denyut nadi perifer dari

(missal, gangguan

skala 5 (tidak ada) 5. Kelelahan menurun dari

serebrovaskular,

dankebutuhan seorang pasien

skala 2 menjadi skala 4 4. Disritmia hilang dari skala 2 ( cukup berat) menjadi

skala 3 menjadi skala 5 42

2540 Manajemen Edema : Serebral Definisi : Keterbatasan injuri serebral sekunder akibat dari pembengkakan jaringan otak Aktivitas : 1.

monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan pusing, pingsan

penyakit neurologis, trauma, tumor)

6. Peningkatan berat badan membaik dari skala 2 menjadi skala 4 7. Suara jantung abnormal teratasi dari skala 2 menjadi skala 5 0406 Perfusi jaringan : serebral 1. Tekanan intrakranial membaik dari skala 2 (besar) menjadi skala 4 (ringan) 2. Tekanan darah sistolik dari skala 2 (besar) menjadi skala 4 (ringan) 3. Tekanan darah diastolik dari skala 2 (besar) menjadi skala 4 (ringan) 4. Sakit kepala hilang dari skala 2 menjadi skala 5 (tidak ada) 5. Kecemasan yang tidak dapat dijelaskan menurun dari skala 2 menjadi skala 4 6. Keadaan pingsan tidak terjadi lagi dari skala 2 menjadi skala 5 (tidak ada) 7. Demam turun dari skala 2 menjadi skala 5 8. Kognisi terganggu menurun dari skala 3 menjadi skala 5 9. Penurunan tingkat kesadaran tidak terjadi lagi dari skala 2 menjadi skala 43

2. Monitor status neurologi dengan ketat dan bandingkan dengan nilai normal 3. Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien 4. Berikan sedasi sesuai kebutuhan 5. Berikan anti kejang sesuai kebutuhan 6. Hindari cairan IV hipotonik 7. Monitor intake dan output 8. Pertahankan suhu normal 2620 Monitor Neurologi Definisi : Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis Aktivitas 1. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas 2. Monitor tingkat kesadaran 3. Monitor tingkat orientasi 4. Monitor reflek kornea 5. Monitor reflek batu dan muntah 6. Monitor terhadap adanya tremor 7. Monitor respon terhadap obat 8. Beritahu dokter

5 10. Refleks saraf terganggu

mengenai kondisi pasien

turun dari skala 3 menjadi

2690 Pencegahan kejang

skala 5

Definisi : pencegahan atau meminimalkan terjadinya potensi cedera yang terus menerus dialami pasien yang menderita gangguan kejang yang telah diketahui/diperkirakan Aktivitas : 1. sediakan tempat tidur yang rendah dengan tepat 2. instruksikan pasien untuk tidak menyetir 3. monitor tingkat pengobatan antiepileptik dengan tepat 4. singkirkan obyek potensial yang membahayakan yang ada di lingkungan 5. jaga alat suksion berada di sisi tempat tidur 6. gunakan penghalang tempat tidur yang lunak 7. jaga penghalang tempat tidur tetap dinaikkan 8. instruksikan pasien untuk memanggil jika dirasa tanda akan terjadinya

7

00035 risiko cedera


kejang 6486 Manajemen

Definisi :


Lingkungan : Keselamatan

rentan mengalami cerea

risiko cedera pasien teratasi

Definisi :

44

fisik akibat kondisi

dengan indicator :

memonitor dan memanipulasi

lingkungan yang

1910 Keamanan lingkungan

lingkungan fisik untuk

berinteraki dengan

rumah

meningkatkan keamanan

sumber adaptif dan

1. ketersediaan air bersih

sumber defensif individu,

efektif dari skala 2 (sedikit

yang dapat mengganggu

adekuat) menjadi skala 4

kesehatan Faktor risiko : Eksternal 1. agens nosokomial 2. gangguan fungsi kognitif 3. gangguan fungsi psikomotor 4. hambatan fisik 5. hambatan sumber nutrisi 6. moda transportasi tidak aman 7. pajanan pada kimia toksik 8. pajanan pada patogen 9. tingkat komunikasi di komunitas

(sebagian besar adekuat) 2. ruang dalam hunian untuk bergerak dengan aman dari skala 2 (sedikit adekuat ) menjadi skala 5

1. 2. 3. 4.

disfungsi biokimia disfungsi efektor disfungsi imun disfungsi integrasi

sensori 5. gangguan mekanisme pertahanan primer

1. identifikasi hal-hal yang membahayakan pasien ( bahaya fisik, biologi, kimiawi) 2. sediakan alat untuk beradaptasi 3. edukasi individu dan kelompok yang berisiko

(sepenuhnya adekuat) 3. penempatan pegangan

tinggi terhadap bahan

pintu dari skala 2 menjadi skala 4 4. ketersediaan perangkat

berbahaya yang ada di lingkungan 4. monitor lingkungan

bantu dari skala 2 menjadi

terhadap terjadinya

skala 5. area bermain yang aman

perubahan status kesehatan

tercipta dari skala 2 menjadi skala 5 6. keamanan dari maianan seusia dari skala 2 menjadi skala 5

6490 Pencegahan jatuh Definisi : melaksanakan pencegahan khusus dengan pasien yang

1912 Kejadian jatuh 1. jatuh saat berdiri dari skala 2 menjadi skala 5 (tidak

Internal

Aktivitas :

ada) 2. jatuh saat berjalan dari skala 2 menjadi skala 5 (tidak ada) 3. jatuh saat ke kamar mandi dari skala 2 menjadi skala 5 (tidak ada) 4. jatuh dari tempat tidur dari

45

memiliki risiko cedera karena jatuh Aktivitas : 1. identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu 2. letakkan benda-benda

6. gangguan

skala 2 menjadi skala 5

orientasi afektif 7. gangguan sensasi

(tidak ada)

(akibat dari cedera

1620 Kontrol kejang sendiri

medula spinallis,

1. menggambarkan faktor-

diabetes melitus,

faktor yang memicu

dll) 8. hipoksia jaringan 9. malnutrisi 10. profil darah yang abnormal 11. usia ekstrem

kejang dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 2. menggunakan obat-obatan sesuai resep dokter dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 3. mencegah faktor-faktor risiko pemicu kejang dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 4. mendapatkan perhatian medis dengan cepat jika kejang meningkat dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 5. menggunakan teknik mengurangi stress yang efektif untuk mengurangi aktivitas kejang dari skala 3 (kadang-kadang

46

dalam jangkauan yang mudah bagi pasien 3. instruksikan pasien untuk meminta bantuan terkait pergerakan 4. anjurkan adaptasi dirumah untuk meningkatkan keamanan 5. sarankan menggunakan alas kaki yang aman 6540 Kontrol infeksi Definisi meminimilkan penerimaan dan transmisi agen infeksi Aktivitas : 1. bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien 2. ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol institusi 3. isolasi orang yang terkena penyakit menular 4. ajarkan cara cuci tangan yang baik dan benar 5. gunkan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai 6. cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien 7. berikan imunisasi yang sesuai 8. ajarkan pasien dan

menunjukkan) menjadi

keluarga mengenai tanda

skala 5 (secara konsisten

dan gejala infeksi dan

menunjukkan) 6. mempertahankan sikap yang positif pada saat terjadi kejang dari skala 2

kapan harus melaporkannya kepada penyedia perawatan kesehatan

(jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 7. menjalankan tindakantindakan yang aman di lingkungan yang aman dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan)

6610 Identifikasi risiko Definisi : analisa faktor resiko potensial, pertimbangan risiko-risiko kesehatan dan memprioritaskan strategi pengurangan risiko bagi individu maupun kelompok Aktivitas : 1. kaji ulang data yang

1902 Kontrol risiko 1. mencari informasi tentang risiko kesehatan dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 2. mengenali faktor risiko individu dengan baik dari skala 1 menjadi skala 4 3. menyesuaikan strategi kontrol risiko dari skala 2 menjadi skala 4 4. menghindari paparan risiko kesehatan dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan)

47

didapatkan dari pengkajian risiko secara rutin 2. identifikasi adanya sumber sumber agensi untuk menurunkan faktor risiko 3. instruksikan faktor risiko dan rencana untuk mengurangi faktor risiko 4. gunakan rancangan tujuan yang saling menguntungkan dan tepat rencanakan monitor risiko kesehatan dalam jangka panjang 5. rencanakan tindak lanjut strategi dan aktivitas

5. memodifikasi gaya hidup untuk megurangi risiko

pengurangan risiko jangka panjang

yang akan terjadi dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 6. menggunakan sistem dukungan personal untuk mengurangi risiko dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 7. mengenali perubahan status kesehatan dengan baik dari skala 3 (kadangkadan menunjukkan)

2680 Manajemen kejang Definisi : perawatan klien selama kejang dan keadaan tidak sadarkan diri Aktivitas : 1. pertahankan jalan nafas 2. balikkan badan klien ke satu sisi 3. longgarkan pakaian 4. monitor status neurologis 5. pasang IV line dengan benar 6. catat lama kejang 7. dokumentasikan informasi mengenai kejang 8. monitior durasi periode

menjadi skala 5 (sering

ketidaksadaran dan

konsisten menunjukkan)

karakteristiknya 2690 Pencegahan kejang Definisi : pencegahan atau meminimalkan terjadinya potensi cedera yang terus menerus dialami pasien yang menderita gangguan kejang yang telah diketahui/diperkirakan Aktivitas : 9. sediakan tempat tidur yang rendah dengan tepat 10. instruksikan pasien untuk tidak menyetir

48

11. monitor tingkat pengobatan antiepileptik dengan tepat 12. singkirkan obyek potensial yang membahayakan yang ada di lingkungan 13. jaga alat suksion berada di sisi tempat tidur 14. gunakan penghalang tempat tidur yang lunak 15. jaga penghalang tempat tidur tetap dinaikkan 16. instruksikan pasien untuk memanggil jika dirasa tanda akan terjadinya 8

00032 ketidakefektifan

0410 Status pernapasan :

kejang 3140 Manajemen jalan nafas

pola nafas

Kepatenan jalan napas

Definisi :

Definisi : inspirasi

setelah dilakukan tindakan

fasilitas kepatenan jalan nafas

dan/atau ekspirasi yang

keperawatan selama 1x24 jam ,

Aktivitas :

tidak memberi ventilasi

status pernapasan pasien membaik

1. posisikan pasien untuk

adekuat

. dengan

Batasan karakteristik :

Indikator :

memaksimalkan ventilasi 2. instruksikan bagaimana

1. bradipnea 2. dyspnea 3. fase ekspirasi memanjang 4. ortopnea 5. penggunaan otot bantu pernapasan 6. penggunaan posisi tiga titik 7. peninkatan diameter anteriorposterior 8. penurunan

1. frekuensi pernapasan membaik dari skala 2 (berat ) menjadi skala 4 (ringan) 2. kemampuan untuk mengeluarkan sekret berubah dari skala 2 (berat

agar bisa melakukan batuk efektif 3. posisikan untuk meringankan sesak nafas 4. monitor status pernapasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya

) menjadi skala 4 (ringan) 3. suara nafas tambahan menghilang dari skala 1 (sangat berat ) menjadi

49

3200 Pencegahan aspirasi Definisi :

kapasitas vital 9. penurunan tekanan ekspirasi 10. penurunan tekanan inspirasi 11. penurunan ventilasi semenit 12. pernapasan bibir 13. pernapasan cuping hidung 14. perubahan eksrusi dada 15. pola napas abnormal (mis, irama, frekuensi, kedalaman) 16. takipnea

skala 4 (ringan) 4. akumulasi sputum membaik dari skala skala 2 (berat ) menjadi skala 4 (ringan) 5. ansietas berkurang dari skala 1 (sangat berat ) menjadi skala 4 (ringan)

pencegahan atau meminimalisir faktor risiko pada pasien yang berisiko mengalami aspirasi Aktivitas : 1. monitor tingkat kesadaran , reflek batuk , gag reflek, kemampuan menelan 2. minimalisir penggunaan

1918 Pencegahan Aspirasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam , aspirasi tidak terjadi lagi dengan

narkotik dan sedatif 3. monitor status pernapasan 4. jaga peralatan suksion tetap tersedia 5. hindari pemberian cairan

indikator : 1. mengidentifikasi faktorfaktor risiko dari skala 1 (tidak pernah dilakukan ) menjadi skala 4 (sering dilakukan 2. menghindari faktor-faktor risiko dari skala 2 (jarang dilakukan) menjadi skala 4 ( sering dilakukan ) 3. mempertahankan kebersihan mulut dari skala 2 menjadi skala 4 4. mempertahankan tubuh dalam posisi tegak selama 30 menit setelah makan dari skala 2 menjadi skala 4 5. memilih makanan dan cairan dengan konsistensi yang tepat dari skala 2

50

atau penggunaan zat tang kental 6. minta obat-obatan dalam bentuk elixir 7. berikan perawatan mulut 0840 Pengaturan posisi Definisi : menempatkan pasien atau bagian tubuh tertentu dengan sengaja untuk meningkatkan kesejahteraan fungsi fisiologis dan psikologis Aktivitas : 1. tempatkan pasien diatas matras/tempat tidur terapeutik 2. monitor status oksigenasi pasien sebelum dan setelah perubahan posisi

menjadi skala 4

3. posisikan [pasien] untuk mengurangi dispnea misalnya posisi semi fowler 4. sokong leher [pasien] dengan tepat 5. sangga dengan sandaran yang sesuai 6. tinggikan kepala tempat tidur 7. balikkan pasien yang tidak sadar setiap 2 jam sekali 8. tempatkan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien 5880 Teknik menenangkan Definisi : mengurangi ansietas pada pasien yang mengalami distress akut Aktivitas : 1. pertahankan sikap yang tenang dan hati-hati 2. berada di sisi klien 3. tawarkan cairan hangat atau susu hangat 4. bicara dengan lembut 5. identifikasi orang-orang terdekat klien yang bisa

9

00146 Ansietas


membantu klien 5270 Dukungan Emosional

Definisi : perasaan tidak


Definisi :

nyaman atau

ansietas yang dialami pasien

Aktivitas :

kekhawatiran yang samar

teratasi dengan indicator :

51

1. diskusikan dengan pasien

disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak

mengalami pengalaman 1211 Tingkat Kecemasan 1. tidak dapat beristirahat

diketahui oleh individu) ;

ditingkatkan dari skala

perasaan takut yang

2(cukup berat) ke skala 4

disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu

(ringan) 2. meremas-remas tangan dipertahankan di skala 4 (ringan) 3. distress ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) 4. perasaan gelisah

untuk bertindak

ditingkatkan dari skala

menghadapi ancaman

2(cukup berat) ke skala 4

Batasan Karakteristik : Perilaku : 1. 2. 3. 4. 5.

agitasi gelisah gerakan ekstra insomnia kontak mata yang

buruk 6. melihat sepintas 7. mengekspresikan

(ringan) 5. otot tegang ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat)

(cukup berat) ke skala 4

dukungan 5. bantu pasien untuk mengenali perasaannya seperti marah, cemas atau sedih 6. dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan cemas, marah atau sedih 7. dengarkan/dorong

pembuatan keputusan

(ringan) 7. rasa takut yang

dalam peristiwa


sendiri 2. distress

pasien dengan penuh

perasaan 8. berikan bantuan dalam


1. berfokus pada diri

berempati 4. rangkul atau sentuh


karena perubahan

Afektif

mendukung dan

ekspresi keyakinan dan

disampaikan secara lisan

produktivitas 9. perilaku mengintai 10. tampak waspada

memicu emosi pasien 3. buat pernyataan yang

ke skala 4 (ringan) 6. kesulitan berkonsentrasi

kekhawatiran

hidup 8. penurunan

[emosi] nya 2. eksplorasi apa yang

(ringan) 8. rasa cemas yang

5820 Pengurangan Kecemasan Definisi : Mengurangi tekanan, ketakutan, firasat, maupun ketidaknyamanan terkait dengan

disampaikan secara lisan

sumber-sumber bahaya yang


tidak teridentifikasi


Aktivitas :

(ringan) 9. menarik diri ditingkatkan dari skala 1 (berat) ke

52

1. gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

3. gelisah 4. gugup 5. kesedihan yang mendalam 6. ketakutan 7. menyesal 8. menggerutukan gigi 9. peka 10. perasaan tidak adekuat 11. putus asa 12. ragu 13. sangat khawatir 14. senang berlebihan Fisiologis 1. gemetar 2. peningkatan keringat 3. peningkatan 4. 5. 6. 7.

ketegangan suara getar tremor tremor tangan wajah tegang

Simpatis 1. 2. 3. 4.

anoreksia diare dilatasi pupil eksitasi

kardiovaskuler 5. gangguan pernapasan 6. jantun berdebardebar 7. kedutan 8. lemah 9. mulut kering 10. peningkatan denyut nadi 11. peningkatan

skala 4 (ringan) 10. gangguan tidur ditingkatkan dari skala 1 (berat) ke skala 4 (ringan)

2. nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien 3. berikan objek yang mendukung perasaan

1216 Tingkat Kecemasan Sosial 1. menghindari situasi sosial ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 5 (tidak ada ) 2. menghindari orang yang tidak dikenal ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) 3. antisipasi cemas pada situasi sosial ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 5 (tidak ada ) 4. takut diawasi oleh orang lain ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) 5. tidak nyaman selama

aman 4. puji/kuatkan perilaku yang kuat dengan tepat 5. dorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan ketakutan 6. bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan 7. Kontrol stimulus untuk kebutuhan klien secara tepat 8. Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai 9. Atur penggunaan obatobatan untuk mengurangi kecemasan secara tepat 10. Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan

menghadapi sosial ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 5 (tidak ada ) 6. tidak nyaman dengan

5920 Hipnosis Definisi : Membantu klien untuk mencapai keadaan yang peka dan focus

perubahan yang rutin

untuk berkonsentrasi dengan


suspense kesadaran perifer untuk

(sedang) ke skala 5 (tidak

menciptakan perubahan sensasi,

ada ) 7. gejala panik dalam situasi sosial ditingkatkan dari 53

pikiran, dan perilaku Aktivitas :

frekuensi pernapasan 12. peningkatan refleks 13. peningkatan tekanan darah 14. vasokonstriksi superfisial 15. wajah memerah Parasimpatis 1. anyang-anyangan 2. dorongan segera berkemih 3. gangguan pola tidur 4. kesemutan pada 5. 6. 7. 8.

ekstremitas letih mual nyeri abdomen penurunan denyut

nadi 9. penurunan tekanan darah 10. pusing 11. sering berkemih Kognitif 1. bloking pikiran 2. cenderung menyalahkan orang lain 3. gangguan konsentrasi 4. gangguan 5. 6. 7. 8.

perhatian konfusi lupa melamun menyadari gejala

skala 2 (cukup berat) ke skala 5 (tidak ada ) 8. gangguan dengan fungsi peran ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) 9. gangguan dengan hubungan ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 5 (tidak ada ) 0905 Konsentrasi 1. mempertahankan perhatian ditingkatkan dari skala 3 (cukup terganggu ) ke skala 5 (tidak terganggu) 2. mempertahankan [diri untuk] focus ditingkatkan dari skala 3 ke skala 4 3. berespon terhadap tandatanda visual ditingkatkan dari skala 2 ke skala 4

1. dapatkan riwayat masalah yang perlu dirawat dengan [menggunakan] hypnosis 2. tentukan tujuan hypnosis bersama klien 3. koreksi mitos dan kesalahpahaman mengenai hypnosis 4. bangun hubungan saling percaya 5. gunakan bahasa klien sebanyak mungkin 6. berikan sugesti sedikit dan asertif 7. gunakan suara yang lembut dan berirama dan intonasi yang sama selama menstimulasi klien 8. berikan umpan balik positif setelah klien melakukan semua sesi

1300 Penerimaan : Status

5210 Bimbingan Antisipatif

Kesehatan

Definisi :

1. mengenali realita situasi

Persiapan pasien untuk

kesehatan ditingkatkan

mengantisipasi perkembangan

dari skala 2 (jarang

dan situasi kritis

dilakukan) ke skala 4

Aktivitas :

(sering dilakukan) 2. melaporkan harga diri yang positif ditingkatkan dari skala 2 (jarang dilakukan) ke skala 4

54

1. intruksikan klien mengenai perilaku dan perkembangan dengan cara yang tepat 2. pertimbangkan metode

fisiologis 9. penurunan kemampuan untuk belajar 10. penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah 11. penurunan lapan persepsi 12. preokupasi

(sering dilakukan) 3. mempertahankan hubungan dipertahankan pada skala 4 (sering dilakukan) 4. mencari informasi tentang kesehatan ditingkatkan

yang diunakan klien dalam pemecahan masalah 3. bantu klien untuk beradaptasi dengan adanya perubahan peran 4. latih teknik yang dapat

dari skala 2 (jarang

digunakan untuk

dilakukan) ke skala 4

beradaptasi terhadap

(sering dilakukan) 5. menunjukkan kegembiraan dipertahankan di skala 4 6. menjelaskan prioritas hidup ditingkatkan dari skala 2 (jarang dilakukan) ke skala 4 (sering dilakukan)

perkembangan situasi kritis, dengan klien secara tepat 5. bantu pasien untuk beradaptasi terhadap adanya perubahan peran 6. jadwalkan kunjungan klien yang yang mengalami kecemasan

1215 Kesadaran Diri

dan kesulitan

1. membedakan diri dari lingkungan ditingkatkan dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 4 (Sering menunjukkan) 2. membedakan diri dari orang lain ditingkatkan dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 4 (Sering menunjukkan) 3. mengakui kemampuan fisik pribadi ditingkatkan dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 4 (Sering menunjukkan) 4. mengenali kemampuan

55

Teknik Menenangkan Definisi : Mengurangi ansietas pada pasien yang mengalami distress akut Aktivitas : 1. pertahankan sikap yang tenang dan hati-hati 2. pertahankan kontak mata 3. berada di sisi klien 4. duduk dan bicara dengan klien 5. tawarkan cairan hangat atau susu hangat 6. berikan obat anti kecemasan diperlukan

emosional pribadi

6040 Terapi Relaksasi


Definisi :

(kadang-kadang

Penggunaan teknik-teknik untuk

menunjukkan) ke skala 4

mendorong dan memperoleh

(Sering menunjukkan) 5. mengenali keterbatasan pribadi secara fisik ditingkatkan dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke skala 4 (Sering menunjukkan) 6. menerima perasaan sendiri dipertahankan di skala 4 (Sering menunjukkan) 1205 Harga Diri 1. verbalisasi penerimaan diri ditingkatkan dari skala 1 (tidak pernah positif) ke skala 4 (sering positif) 2. penerimaan terhadap keterbatasan diri ditingkatkan dari skala 2 (jarang positif) ke skala 4 (sering positif) 3. mempertahankan kontak mata ditingkatkan dari

relaksasi demi tujuan mengurangi tanda dan gejala yang tidak diinginkan seperti nyeri, kaku otot dan ansietas. Aktivitas : 1. berikan deksripsi detail terkait intervensi relaksasi yang diperlukan 2. dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian longgar dan mata tertutup 3. minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terjadi 4. antisipasi kebutuhan penggunaan relaksasi 5. dorong control sendiri ketika relaksasi dilakukan 6. evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi

skala 3 (kadang positif) ke 6670 Terapi Validasi skala 5 (konsisten positif) 4. gambaran diri ditingkatkan Definisi : dari skala 1 (tidak pernah

Penggunaan metode komunikasi

positif) ke skala 4 (sering

terapeutik pada orangtua yang

positif) 5. menghargai orang lain ditingkatkan dari skala 2 56

mengalami demensia dan berfokus pada emosi daripada

(jarang positif) ke skala 4 (sering positif) 6. komunikasi terbuka ditingkatkan dari skala 1 (tidak pernah positif) ke skala 4 (sering positif) 7. tingkat kepercayaan diri ditingkatkan dari skala 2 (jarangpositif) ke skala 4 (sering positif) 8. perasaan tentang nilai diri

hanya pada konten faktual Aktivitas : 1. terima realita dari kliem 2. hindari menggunakan kata-kara “perasaan” 3. hindari bertanya dengan “mengapa?” 4. bantu individu menemukan metode koping yang familiar

ditingkatkan dari skala 1 (tidak pernah positif) ke skala 4 (sering positif)

3.4 Evaluasi NO Diagnosa 1. Risiko

Evaluasi S : Pasien mengatakan “ kejangnya sudah jarang

ketidakefektifan

terjadi”

perfusi jaringan

O : ketegangan otot yang sering terjadi menurun ,

otak

tekanan darah kembali normal, dan muka tidak terlihat pucat A : Masalah Teratasi

2.

Ketidakefektifan

P : Hentikan Intervensi S : keluarga mengatakan “ Suara nafas pasien sudah

pola nafas

normal, dan tidak terengah-engah” O : TTV normal (120/80 mmHg, nadi 96x/menit RR 20x/menit s: 360C) A : Masalah Teratasi

3.

Resiko Cidera

P : Hentikan Intervensi S:O : risiko jatuh berkurang , lingkungan pasien sudah aman dan terhindar dari risiko jatuh/cedera lain

57

A : Masalah Teratasi 4.

Nyeri akut

P : Hentikan Intervensi S : Pasien mengatakan “Nyerinya sudah tidak terasa” O : Skala nyeri 3 dan hasil pengukuran TTV normal A : Masalah Teratasi

5.

Intoleransi

P : Hentikan Intervensi S : keluarga pasien mengatakan “ pasien bisa melakukan

Aktivitas

kegiatan sehari-hari [seperti, mandi, makan, minum, dll] sendiri dan tanpa bantuan O : pasien terlihat aktiv dan tidak mengalami kesulitan dalam melakukan setiap aktivitas A : Masalah Teratasi

6.

Resiko Infeksi

P : Hentikan Intervensi S : pasien mengatakan “sudah tidak mengalami sakit akibat luka/memar yang timbul” O : bintik-bintik merah/ kemerahan di tubuh pasien sudah hilang/tidak terlihat lagi A : Masalah Teratasi

7

Ketakutan

P : Hentikan Intervensi S : Pasien mengatakan “sudah tidak takut lagi dengan apa yang terjadi jika penyakitnya kambuh” O : wajah pasien sudah terlihat ceria dan tidak ketakutan A : Masalah Teratasi

8

Koping individu

P : Hentikan Intervensi S : pasien mengatakan “sudah bisa mengatasi masalah

tidak efektif

yang terjsdi pada dirimya, dan sudah bisa mengambil keputusan sendiri” O:A : Masalah Teratasi

9

Ansietas

P : Hentikan Intervensi S : Pasien mengatakan “ sudah merasa baikan, dan tidak cemas lagi dengan penyakitnya” O : pasien terlihat tenang A : Masalah Teratasi

58

10

Isolasi Sosial

P : Hentikan Intervensi S : keluarga pasien mengatakan “pasien sudah bisa bergaul dan bersosialisasi dengan orang-orang dilingkungan sekitarnya, dan tidak menyendiri lagi di kamar” O : pasien terlihat terlibat dalam kegiatan social di dalam masyarakat sekitar tempat tinggalnya A : Masalah Teratasi P : Hentikan Intervensi

59

BAB 4. APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN 4.1 Ilustrasi Kasus Tn. A, laki – laki 65 Th, islam. Pasien mempunyai 2 anak 1 laki – laki dan 1 perempuan. Keluarga membawa pasien ke puskesmas setelah itu pasien di rujuk ke RSUD dr. Soebandi, pasien tidak sadarkan diri. Saat di IGD tangan pasien di infus sebelah kanan, dan di pasang NGT di nasal dextra serta DC ( dower chateter). Sejak masuk rumah sakit menurut keluarga pasien berbicara pelo, suhu tubuh naik. Pasien beberapa kali mengalami kejang lebih dari 5 menit. Keluarga juga mengatakan bahwa ketika sadar pasien lupa dengan keluarga. Pasien mempunyai kebiasaan merokok tetapi kurang lebih 6 bulan pasien berhenti merokok, pasien juga mempunyai kebiasaan minum kopi kurang lebih 4 – 5 gelas/ hari dan pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi. 4.2 Pengkajian dan Pemeriksaan Penunjang I. Identitas Klien Nama

: Tn. A

No. RM

: 78175

Umur

: 65 th

Pekerjaan

: Pensiunan swasta

JenisKelamin : Laki – laki

Status Perkawinan : Kawin

Agama

: Islam

Tanggal MRS

Pendidikan

: SMA

TanggalPengkajian : 22/ 04/ 2017

Alamat

: Griya mangli indah

SumberInformasi

: 22/ 04/2017

: Keluarga pasien

CE-20 Jember II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosa Medik: Status Epileptikus 2. Keluhan Utama: Pasien tidak sadarkan diri dan beberapa kali mengalami kejang lebih dari 5 menit. 3. Riwayat penyakit sekarang: 60

keluarga mengatakan bahwa pasien mulai pikun kurang lebih 2 bulan, tidak megetahui alamat dan arah rumah, pasien tidak sadarkan diri sejak bangun tidur, akhirnya keluarga membawa pasien ke puskesmas setelah itu pasien di rujuk ke RSUD dr. Soebandi. Mulai MRS menurut keluarga pasien berbicara pelo,suhu tubuh naik, dan saat panas pasien selalu kejang, serta pasien juga lupa dengan keluarga dan megalami halusinasi, sehinggan keluarga memeriksakan pasien ke dokter. 4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami: keluarga mengatakan bahwa pasien pernah menderita hipertensi b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): keluarga mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan, serta plester c. Imunisasi: keluarga mengatakan tidah mengetahui tentang riwayat imunisasi pada pasien d. Kebiasaan/polahidup/life style: keluarga mengatakan bahwa pasien mempunyai kebiasaan merokok, tetapi kurang lebih 6 bulan pasien sudah berhenti merokok, serta pasien mempunyai kebiasaan minum kopi kurang lebih 4 – 5 gelas/ hari, pasien juga tidak menjaga pola / menu makanan dan minuman yang di konsumsi, menu yang paling di gemari pasien adalah gule, sate dan makanan asin e. Obat-obat yang digunakan: keluarga mengatakan bahwa pasien saat flu sering mengkonsumsi decolgen serta obat yang di dapatkan dari poli 5. Riwayat penyakit keluarga: keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki orang tua yang meninggalnya di karenakan hipertensi

Genogram:

61

: Laki – laki

: Meninggal

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

III. Pengkajian Keperawatan 1.

Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan Keluarga mengatakan bahwa pasien acuh terhadap kesehatannya, serta apabila diajak untuk memeriksakan kesehatannya pasien selalu menolak Interpretasi : pola persepsi dan pemeliharaan pasien tidak efektif

2.

Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) Antropometeri BB: 75 kg IMT= BB = 75 = 75 = 25,95 TB: 170 cm TB 1,72 2,89 Interpretasi : IMT pasien dalam batas normal Biomedical sign : Albumin, globulin, HB, tp, HB :12,6 % Trombosit : 179 109 /L HCT : 38 % Interpretasi : Biomedical sign pasien dalam batas normal Clinical Sign : Conjungtiva anemis, pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS E4M2V4, terpasang sonde Interpretasi : Clinical sign menunjukkan resiko pada tidak adekuatnya pemenuhan nutrisi Diet Pattern: Diet tim saring per sonde 6 x 200 cc = 1200 cc/ 24 jam 4 x 200 cc @ 500 kalori = 2500 (bubur tim saring) 2 x 100 cc @ 100 kalori = 100 (susu) 2200 kal Interpretasi : Intake kalori pasien adekuat

3.

Pola eliminasi:

62

BAK Frekuensi

: tidak terkaji, pasien terpasang DC

Jumlah

: 300 cc / 7 jam

Warna

: kuning jernih

Bau

: khas urine

Karakter

: encer

BJ

:-

Alat Bantu

: dhower chateter

Kemandirian

: dibantu

Lain

:-

Frekuensi

: 2 – 3 kali/ hari

Jumlah

:-

Konsistensi

: Lembek

Warna

: Hitam

Bau

: Khas Feses

Karakter

:-

BJ

:-

Alat Bantu

:-

Kemandirian

: dibantu

Lain

: menggunakan pampers

BAB

Balance Cairan Input

:

Infus : 1500 cc/ 24 jam Sonde : 1200 cc/ 24 jam Injeksi: 67 cc/ 24 jam WM : 362, 5 cc/ 24 jam + 3.327,5 cc/ 24 jam Output : UP : 2000 cc/ 24 jam IWL : 1.125 cc/ 24 jam + 3. 125 cc/ 24 jam Balance cairan : Input - Output + 202, 5 cc/ 24 jam

63

Interpretasi : Pola eliminasi pasien masih harus dibantu. 4.

Pola aktivitas & latihan Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS E4V2M4, keluarga mengatakan bahwa aktivitas pasien tergantung total c.1. Aktivitasharian (Activity Daily Living) Kemampuanperawatandiri

0

Makan / minum

√

Toileting

√

Berpakaian

√

Mobilitas di tempattidur

√

Berpindah

√

Ambulasi / ROM

√

1

2

Status Oksigenasi : Nafas spontan, RR: 28 kali/ menit, terdapat retraksi dada Rh Fungsikardiovaskuler : S1S2 tunggal, irama regular N: m Terapioksigen : Dengan nasal kanul 5 lpm

3

4

Wh

Interpretasi : Pasien mengalami hiperventilasi dan ketidak efektifan pola nafas 5.

Pola tidur & istirahat Durasi : pasien selalu tidur dan bangun tidak pasti ( tidak terjadi) Gangguan tidur : Keadaan banguntidur : Lain-lain : Interpretasi : Pasien mengalami perpanjangan durasi tidur

6.

Pola kognitif & perceptual Fungsi Kognitif dan Memori : Keluarga mengatakan bahwa pasien kurang lebih 2 bulan mengalami penurunan daya ingat, terkadang mengalami disorientasi orang dan tempat Fungsi dan keadaan indera : 64

Keluarga mengatakan bahwa pasien mengalami kemampuan pendengaran Interpretasi : Pasien mengalami penurunan pada kognitif dan memori sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengalami penurunan pendengaran 7.

Pola persepsi diri Gambaran diri : Tidak terkaji Identitas diri : Tidak terkaji Harga diri : Tidak terkaji Ideal Diri : Tidak terkaji Peran Diri : Tidak terkaji Interpretasi : Pola persepsi diri pada pasien tidak terkaji di karenakan pasien mengalami penurunan kesadaran Pola seksualitas & reproduksi

8.

Pola seksualitas: Pasien berjenis kelamin laki - laki Fungsi reproduksi: Pasien tidak mempunyai gangguan reproduksi dan pasien mempunyai 2 anak (1 laki – laki dan 1 perempuan) Interpretasi : Tidak ada gangguan pola seksual dan reproduksi pada pasien 9.

Pola peran & hubungan Keluarga mengatakan bahwa pasien mempunyai hubungan yang baik dengan anak, keluarga dan tetangga Interpretasi : Tidak terdapat gangguan dalam pola peran dan hubungan

10.

Pola manajemen koping-stress

Pasien cenderung terbuka kepada istri dan keluarga, apabila terdapat masalah pasien selalu membicarakan kepada keluarga Interpretasi : Pasien membuka diri kepada orang terdekat 11.

System nilai & keyakinan 65

Pasien menganut keyakinan islam, pasien merupakan orang yang taat beragama Interpretasi : Tidak terdapat gangguan dalam system nilai dan keyakinan IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Pasien mengalami penurunan kesadaran. GCS: E4V2M4 Tanda vital: TekananDarah

:150/80mm/Hg

Nadi

:112

X/mnt

RR

:28

X/mnt

Suhu

:38

C

Interpretasi : Tekanan darah dan frekuensi nafas pasien mengalami peningkatan Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Kepala Inspeksi: tidak terdapat benjolan, lesi dan warna rambut putih kehitaman Palpasi: tidak terdapat massa 2. Mata Inspeksi: tidak terdapat benjolan, lesi, konjungtiva anemis, sklera anktevik, pupil isokor 3/3, reflek cahaya H/H, tidak terdapat edema palpebra 3. Telinga Inspeksi: daun telinga simetris, tidak terdapat benjolan, tidak tampak serumen Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan 4. Hidung Inspeksi: bersih, simetris, terpasang NGT di nasal sinistra Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan 5. Mulut Inspeksi: mukosa mulut kering, terdapat lendir putih, tidak terdapat benjolan dan lesi, hanya terdapat 1 gigi atas dan bawah, terdapat lipatan nasolabial, sinistra lebih dangkal 6. Leher

66

Inspeksi: tidak terdapat benjolan dan lesi, tidak tampak pembesaran JVP Palpasi: tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak terdapat massa 7. Dada Inspeksi: dada simetris, terdapat retraksi dada, tidak ada pulsasi Palpasi: IC teraba, tidak terdapat nyeri tekan Perkusi: pekak pada ICS 2 – 5 sinistra Auskultasi: vesikuler di seluruh lapang paru, S1S2 tunggal, Wh

Rh

8. Abdomen Inspeksi: simetris tidak terdapat dimensi abdomen Palpasi: timpani Auskultasi: bisisng usus 5 kali/ menit 9. Urogenital Terpasang DC (dower chateter) two way 10. Ekstremitas Kekuatan otot 3 3

4 4

Refleks fisioligis: B + T + + P + + A + +

Reflek meningeal: - kernig (-) - kaku kuduk ( - ) - burdinzki I ( - ) - burdinzki II ( - )

11. Kulit dan kuku Inspeksi: bersih, terdapat bekas miliarta aksila, abdomen. Kuku bersih tidak terdapat clubbing finger, CRT kuran dari 2 detik, turgor kulit baik, kulit teraba panas, ekskrenitas dingin. 12. Keadaan local

Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS E4V2M4, infus pada tangan kangan, terdapasang DC ( dower chateter), terpasang O2 nasal kanul 5 lpm. V. Terapi No

Nama

Golongan Indikasi

1

Obat Infus

1500 cc/

Nacl

24 jam

KontraIndikasi

0,9 %

67

Efek

Mekanisme

samping

Obat

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium Darah

nilai

satuan

hasil

lengkap Hb LED Leukosit HCT Trombosit

13,5 – 17, 5 0 - 15 4,5 - 11 41 - 53 150 - 650

Gr/dl Mm/ jam 10(9/ L) % 10 (9/L)

12,6 14/ 32 8.8 38 179

12, 7 15/ 10 9.0 37. 6 56

VII. Analisa Data No 1.

2.

Data Penunjang DO: GCS E4V2M4 Pupil isokor 3/3, RC +/+ Pasien tampak tidak sadar Ekskremitas teraba dingin CRT lebih dari 2 detik TTV: TD: 150/80 mmHg N: 112 kali/ menit RR: 28 kali/ menit S: 38 C

Etiologi Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Masalah Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Suplai O2 ke otak menurun Status Epileptikus

DS: Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak sadar dan lebih banyak tidur DO: RR: 28 kali/ menit Gangguan pola nafas tidak Gangguan pola Pasien tampak sesak efektif nafas tidak Tampak retraksi dada efektif Pasien tampak Kompensasi tubuh untuk menggunakan alat memenuhi O2 bantu pernafasan Nafas cepat dalam Menurun kemampuan untuk Rh Wh bernafas Suplai O2 ke otak

68

DS: Keluarga mengatakan nafas pasien terengah – engah 3.

4.

DO : CRT lebih dari 2 detik TTV: TD: 150/80 mmHg N: 112 kali/ menit RR: 28 kali/ menit S: 38 C DS : Keluarga mengatakan bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran dan beberapa kali kejang DO: Terpasang infus di tangan kanan Terpasang NGT di nasal dextra Terpasang DC ( dower chateter) Leukosit 9,0 109/L

terganggu Status Epileptikus Resiko Cedera

Resiko Cedera

Gerakan individu tidak terkontrol Penurunan kesadaran dan Kejang berulang Status epileptikus Resiko infeksi

Resiko infeksi

Dilakukan tindakan invasif Penurunan kesadaran dan kejang berulang

DS: -

Status Epileptikus

4.2 Diagnosa Keperawatan Berdasarkan pengkajian diatas, maka diagnosa keperawatan yang muncul adalah: 1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan suplay O2 ke jaringan 2. Gangguan pola nafas tidak efektif berdasarkan dengan penurunan fungsi oblongata 3. Resiko Cedera berhubungan dengan gerakan individu tidak terkontrol ketika kejang 4. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif 4.4 Intervensi Diagnosa: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak teratasi dengan Indikator: 0401 Status Sirkulasi 1. Tekanan darah sistol dan diastol ditingkatkan dari skala 2 ke skala 5 (tidak 69

ada deviasi dari kisaran normal) 2. Tekanan nadi ditingkatkan dari skala 2 ke skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal) 3. Tekanan vena sentral ditingkatkan dari skala 3 ke skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal) 4. PaO2 ( tekanan parsial oksigen dalam darah arteri) ditingkatkan dari skala 2 ke skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal) 5. PaCO2 (Tekanan parsial karbondioksida dalam darah arteri) dipertahankan di skala 4 6. Saturasi oksigen ditingkatkan dari skala 2 ke skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal) 7. Urin output ditingkatkan dari skala 3 ke skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal) 8. Suara nafas tambahan ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) 9. Edema perifer 10. Kelelahan ditingkatkan dari skala 1 (berat) ke skala 4 (ringan) 11. Gangguan kognisi ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) 12. Penurunan suhu kulit ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) 13. Pingsan ditingkatkan dari skala 1 (berat) ke skala 4 (ringan) 14. Luka ekstremitas bawah ditingkatkan dari skala 1 (berat) ke skala 4 (ringan) 0406 Perfusi jaringan: serebral 1. 2. 3. 4.

Sakit kepala ditingkatkan dari skala 2 (besar) ke skala 5 (tidak ada) Kegelisahan ditingkatkan dari skala 2 (besar) ke skala 5 (tidak ada) Kelesuan ditingkatkan dari skala 2 (besar) ke skala 4 (ringan) Kecemasan yang tidak dapat dijelaskan ditingkatkan dari skala 2 (besar) ke

skala 5 (tidak ada) 5. Muntah ditingkatkan dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (tidak ada) 6. Demam ditingkatkan dari skala 2 (berat) ke skala 5 (tidak ada) 7. Penurunan tingkat kesadaran ditingkatkan dari skala 1 (berat) ke skala 4 (ringan) 8. Refleks saraf tergangu ditingkatkan dari skala 2 (besar) ke skala 4 (ringan) NIC: 2540 Manajemen Edema Serebral Definisi : keterbatasan injuri serebral sekunder akibat dari pembengkakan

70

jaringan otak Aktivitas : 1. Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan pusing, pingsan 2. Monitor status neurologi denan ketat dan bandingkan dengan nilai normal 3. Monitor status pernapasan: frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, PaO2 4. 5. 6. 7.

,PCO 2, pH, bikarbonat Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien Berikan sedasi, sesuai kebutuhan Berikan pelunak feses Hindari cairan IV Hipotonik

6680 Monitor Tanda-Tanda Vital Definisi : pengumpulan dan analisa data kardiovaskuler, pernapasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi Aktivitas : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Monitor tekanan darah , nadi, suhu, dan status pernapasan dengan cepat Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat sesegera mungkin Monitor keberadaan dan kualitas nadi Monitor nada jantung Monitor suara paru-paru Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban Monitor sianosis sentral dan perifer Monitor terkait dengan adanya tiga tanda Chusing reflex (misalnya ,

tekanan nadi melebar, bradikardia, dan peningkatan darah sistolik) 9. Identifikasi kemungkinan penyebab peubahan tanda-tanda vital Pencegahan Pendarahan Definisi : pengurangan stimulus yang dapat menyebabkan perdarahan atau perdarahan pada pasien yang berisiko Aktivitas : 1. Monitor dengan ketat risiko terjadinya perdarahan pada pasien 2. Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan 3. Cegah konstipasi (misalnya, memotivasi untuk meninkatkan asupan cairan dan mengkonsumsi pelunak feses) jika diperlukan 4. Instruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor tanda-tanda perdarahan dan mengambil tindakan yang tepat jika terjadi perdarahan (misalnya, lapor kepada perawat) 4062 Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi arteri

71

Definisi :Meningkatkan sirkulasi arteri Aktivitas : 1. Evaluasi edema dan denyut jantung 2. Inspeksi kulit untuk adanya luka pada arteri [arterial ulcers] atau 3.

kerusakan jaringan Monitor tinkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan olahraga di

malam hari atau saat beristirahat 4. Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam dengan tepat 5. Berikan kehangatan [misalnya tambahan pakaian tidur, meningkatkan suhu kamar] dengan tepat 6. Pelihara hidrasi yang memadai untuk menurunkan kekentalan darah 7. Monitor intake dan output cairan 4066 Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi vena Definisi : peningkatan sirkulasi aliran vena Aktivitas : 1. Nilai udem dan nadi perifer 2. Monitor level ketidaknyamanan atau nyeri 3. Dukung latian ROM pasif dan aktif 4. Lindungi ekstremitas dari trauma 5. Instruksikan pasien melakukan perawatan kaki dengan benar Diagnosa : Gangguan pola nafas tidak efektif NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Gangguan pola nafas tidak efektif teratasi dengan Indikator: 0403 Status Pernapasan: ventilasi 1. Kedalaman inspirasi ditingkatkan dari skala 2 ( cukup berat ) ke skala 5 (normal) 2. Suara perkusi nafas dari skala 2 ( cukup berat ) ke skala 5 (normal) 3. Hasil rontgen dada dari skala 2 ( cukup berat ) ke skala 5 (normal) 4. Penggunaan otot bantu nafas ditingkatkan dari skala 2 (berat) ke skala 4 5. 6. 7. 8.

(ringan) Suara nafas tambahan ditingkatkan dari skala 2 (berat) ke skala 4 (ringan) Restraksi dinding dada ditingkatkan dari skala 2 (berat) ke skala 4 (ringan) Dispnea saat istirahat ditingkatkan dari skala 2 (berat) ke skala 4 (ringan) Pengembangan dada tidak simetris ditingkatkan dari skala 2 (berat) ke

skala 4 (ringan) 9. Gangguan ekspirasi ditingkatkan dari skala 2 (berat) ke skala 4 (ringan)

72

0410 Status pernapasan : Kepatenan jalan napas 1. frekuensi pernapasan membaik dari skala 2 (berat ) menjadi skala 4 (ringan) 2. kemampuan untuk mengeluarkan sekret berubah dari skala 2 (berat ) menjadi skala 4 (ringan) 3. suara nafas tambahan menghilang dari skala 1 (sangat berat ) menjadi skala 4 (ringan) 4. akumulasi sputum membaik dari skala skala 2 (berat ) menjadi skala 4 (ringan) 5. ansietas berkurang dari skala 1 (sangat berat ) menjadi skala 4 (ringan) 0007 Tingkat Kelelahan 1. 2. 3. 4. 5.

kelelahan ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) kelesuan ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) gangguan konsentrasi ditingkatkan dari skala 1 (berat) ke skala 3(sedang) nyeri sendi dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) kualitas tidur ditingkatkan dari skala 1 (sangat terganggu) ke skala 4

(sedikit terggangu) 6. saturasi oksigen ditingkatkan dari skala 1 (sangat terganggu) ke skala 5 (tidak terggangu) 7. fungsi neurologis ditingkatkan dari skala 1 (sangat terganggu) ke skala 4 (sedikit terggangu) 8. metabolisme ditingkatkan dari skala 1 (sangat terganggu) ke skala 4 (sedikit terggangu) 9. kualitas istirahat ditingkatkan dari skala 1 (sangat terganggu) ke skala 4 (sedikit terggangu) NIC 3140 Manajemen Jalan Nafas Definisi : fasilitasi kepatenan jalan nafas Aktivitas : 1. Buka jalan nafas dengan tehnik chin left atau jaw thrust , sebagaimana menstinya 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk 4. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan 5. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan 6. Monitor status pernapasan dan oksigenasi , sebaaimana mestinya

73

3350 Monitor Pernapasan Definisi : sekumpulan data dan analisa keadaan pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan kecukupan pertukaran gas Aktivitas : 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta 3. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi 4. Monitor pola nafas( misalnya, bradipneu, takipneu, hiperventilasi, pernafasan kusmaul , pernafasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic ) 5. Monitor kelelahan otot-otot diafragma dengan pergerakan parasoksial 6. Monitor sekresi pernafasan 7. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk keiatan yan meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut 8. Posisikan pasien mirin ke samping 9. Berikan terapi bantuan nafas jika diperlukan (seperti nebulizer) 3230 Fisioterapi Dada Definisi : membantu pasien untuk mengeluarkkan sekresi di jalan nafas dengan cepat perkusi, vibrasi, dan pengaliran postural Aktivitas : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Lakukan fisioterapi dada minimal dua jam setelah makan Monitor status respirasi dan kardiologi Gunakan bantal untuk menopang posisi pasien Instruksikan pasien untuk meneluarkan nafas dengan tehnik nafas dalam Anjurkan untuk batuk selama sebelum dan setelah tindakan Sedot sputum Monitor kemampuan pasien sebelum dan setelah prosedur ( contoh oksimetri nadi, tanda vital dan tingkat kenyamanan)

2620 Monitor Neurologi Definisi : Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis Aktivitas : 1. Monitor tingkat kesadaran 2. Monitor ingatan saat ini, rentang perhatian, inatan dimasa lalu, suasana

74

perasaan, afek, dan perilaku 3. Monitor status pernafasan: nilai ABG, tingkat oksimetri, kedalaman, pola, 4. 5. 6. 7. 8. 9.

laju/tingkat , dan usaha (bernafas) Monitor parameter hemodinamik invasif yang sesuai Monitor terhadap adanya tremor Monitor respon cara berjalan Catat keluhan sakit kepala Hindari keiatan yang bisa meninkatkan tekanan intrakranial Identifikasi pola yang muncul dalam data

3320 Terapi Oksigen Definis : Pemberian oksigen dan pemantauan mengenai efektivitasnya Aktivitas : 1. 2. 3. 4. 5.

Pertahankan kepatenan jalan nafas Berikan tambahan oksigen seperti yang diperintahkan Monitor aliran oksigen Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan Pastikan penggantian masker oksigen/ kanul nasal setiap kali penggantian 6. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen Diagnosa : Risiko cedera NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam risiko cedera pada pasien teratasi dengan Indikator : 1910 Keamanan lingkungan rumah 1. ketersediaan air bersih efektif dari skala 2 (sedikit adekuat) menjadi skala 4 (sebagian besar adekuat) 2. ruang dalam hunian untuk bergerak dengan aman dari skala 2 (sedikit 3. 4. 5. 6.

adekuat ) menjadi skala 5 (sepenuhnya adekuat) penempatan pegangan pintu dari skala 2 menjadi skala 4 ketersediaan perangkat bantu dari skala 2 menjadi skala area bermain yang aman tercipta dari skala 2 menjadi skala 5 keamanan dari maianan seusia dari skala 2 menjadi skala 5

1912 Kejadian jatuh 1. 2. 3. 4.

jatuh saat berdiri dari skala 2 menjadi skala 5 (tidak ada) jatuh saat berjalan dari skala 2 menjadi skala 5 (tidak ada) jatuh saat ke kamar mandi dari skala 2 menjadi skala 5 (tidak ada) jatuh dari tempat tidur dari skala 2 menjadi skala 5 (tidak ada)

1620 Kontrol kejang sendiri 1. menggambarkan faktor-faktor yang memicu kejang dari skala 2 (jarang

75

menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 2. menggunakan obat-obatan sesuai resep dokter dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 3. mencegah faktor-faktor risiko pemicu kejang dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 4. mendapatkan perhatian medis dengan cepat jika kejang meningkat dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 5. menggunakan teknik mengurangi stress yang efektif untuk mengurangi aktivitas kejang dari skala 3 (kadang-kadang menunjukkan) menjadi skala 5 (secara konsisten menunjukkan) 6. mempertahankan sikap yang positif pada saat terjadi kejang dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 7. menjalankan tindakan-tindakan yang aman di lingkungan yang aman dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 1902 Kontrol risiko 1. mencari informasi tentang risiko kesehatan dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 2. mengenali faktor risiko individu dengan baik dari skala 1 menjadi skala 4 3. menyesuaikan strategi kontrol risiko dari skala 2 menjadi skala 4 4. menghindari paparan risiko kesehatan dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 5. memodifikasi gaya hidup untuk megurangi risiko yang akan terjadi dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 6. menggunakan sistem dukungan personal untuk mengurangi risiko dari skala 2 (jarang menunjukkan) menjadi skala 4 (sering menunjukkan) 7. mengenali perubahan status kesehatan dengan baik dari skala 3 (kadangkadan menunjukkan) menjadi skala 5 (sering konsisten menunjukkan) NIC 6486 Manajemen Lingkungan : Keselamatan Definisi : memonitor dan memanipulasi lingkungan fisik untuk meningkatkan keamanan Aktivitas : 1. identifikasi hal-hal yang membahayakan pasien ( bahaya fisik, biologi, kimiawi) 2. sediakan alat untuk beradaptasi 3. edukasi individu dan kelompok yang berisiko tinggi terhadap bahan berbahaya yang ada di lingkungan 4. monitor lingkungan terhadap terjadinya perubahan status kesehatan 76

6490 Pencegahan jatuh Definisi : melaksanakan pencegahan khusus dengan pasien yang memiliki risiko cedera karena jatuh Aktivitas : 1. identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang mungkin 2. 3. 4. 5.

meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien instruksikan pasien untuk meminta bantuan terkait pergerakan anjurkan adaptasi dirumah untuk meningkatkan keamanan sarankan menggunakan alas kaki yang aman

6540 Kontrol infeksi Definisi meminimilkan penerimaan dan transmisi agen infeksi Aktivitas : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol institusi isolasi orang yang terkena penyakit menular ajarkan cara cuci tangan yang baik dan benar gunkan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien berikan imunisasi yang sesuai ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada penyedia perawatan kesehatan

6610 Identifikasi risiko Definisi : analisa faktor resiko potensial, pertimbangan risiko-risiko kesehatan dan memprioritaskan strategi pengurangan risiko bagi individu maupun kelompok Aktivitas : 1. 2. 3. 4.

kaji ulang data yang didapatkan dari pengkajian risiko secara rutin identifikasi adanya sumber sumber agensi untuk menurunkan faktor risiko instruksikan faktor risiko dan rencana untuk mengurangi faktor risiko gunakan rancangan tujuan yang saling menguntungkan dan tepat

rencanakan monitor risiko kesehatan dalam jangka panjang 5. rencanakan tindak lanjut strategi dan aktivitas pengurangan risiko jangka panjang 2680 Manajemen kejang

77

Definisi : perawatan klien selama kejang dan keadaan tidak sadarkan diri Aktivitas : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

pertahankan jalan nafas balikkan badan klien ke satu sisi longgarkan pakaian monitor status neurologis pasang IV line dengan benar catat lama kejang dokumentasikan informasi mengenai kejang monitior durasi periode ketidaksadaran dan karakteristiknya

2690 Pencegahan kejang Definisi : pencegahan atau meminimalkan terjadinya potensi cedera yang terus menerus dialami pasien yang menderita gangguan kejang yang telah diketahui/diperkirakan Aktivitas : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

sediakan tempat tidur yang rendah dengan tepat instruksikan pasien untuk tidak menyetir monitor tingkat pengobatan antiepileptik dengan tepat singkirkan obyek potensial yang membahayakan yang ada di lingkungan jaga alat suksion berada di sisi tempat tidur gunakan penghalang tempat tidur yang lunak jaga penghalang tempat tidur tetap dinaikkan instruksikan pasien untuk memanggil jika dirasa tanda akan terjadinya

kejang Diagnosa : Risiko infeksi NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Risiko infeksi teratasi dengan Indikator : 0703 Keparahan Infeksi 1. Kemerahan ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) 2. Demam ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) 3. Ketidakstabilan suhu ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) 4. Gejala-gejala gastrointestinal ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) 5. Peningkatan jumlah sel darah putih ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala5 (tidak ada)

78

6. Depresi jumlah sel darah putih ditingkatkan dari skala 2 (cukup berat) ke skala 4 (ringan) NIC b6540 Kontrol Infeksi Definisi : meminimalkan penerimaan dan transmisi agen infeksi Aktivitas : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol institusi ajarkan cara cuci tangan yang baik dan benar gunkan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan

harus melaporkannya kepada penyedia perawatan kesehatan 7. dorong untuk beristirahat 6550 Perlindungan Infeksi Definisi : pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien berisiko Aktivitas : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal batasi jumlah pengunjung yang sesuai pertahankan asepsis untuk pasien berisiko dapatkan kultur yang diperlukan anjurkan asupan cairan dengan tepat anjurkan istirahat instruksikan pasien untuk minum antibiotik dengan tepat lapor dugaan infeksi pada personil pengendali infeksi

1876 Perawatan Selang : Perkemihan Definisi : Manajemen pasien dengan peralatan drainase urin Aktivitas : 1. gunakan pengingat dan stop intruksi otomatis untuk meminta memindahkan peralatan bila indikasi [telah] teratasi 2. jaga kebersihan tangan sebelum,selama, dan setelah pemasanan serta manipulasi kateter 3. jaga sistem drainase kemih tertutup, steril dan tidak terkoyak 4. pastikan penempatan kantung drainase dibawah permukaan kandung kemih 5. lakukan perawatan rutin meatus dengan sabun dan air selama mandi setiap hari 6. airi sistem kateter kemih dengan menggunakan teknik steril yang tepat

79

7. bersihkan kateter urin eksternal pada meatus 8. bersihkan daerah sekitar kulit secara teratur 9. ganti kateter urin secara berkala sesuai dengan intruksi 10. gunakan perangkat kateter yang aman 11. cabut kantung pada kaki di malam hari dan hubungkan ke kantung drainase di sisi tempat tidur 12. monitor terkait adanya distensi kandung kemih Perawatan Selang : Gastrointestinal Definisi : pengelolaan pasien dengan selang pencernaan Aktivitas : 1. pantau terkait penempatan tabung yang benar 2. bilas selang , sesuai protokol 3. monitor adanya sensasi kenyang, mual dan muntah 4. monitor suara usus 5. monitor adanya diare 6. monitor status cairan dan elektrolit 7. monitor jumlah, warna dan konsistensi output nasogastric 8. ajarkan pasien dan keluarga cara merawat tabung jika diindikasikan 9. berikan perawatan kulit disekitar tempat penyisipan selang 10. copot selang jika diindikasikan 4.5 Evaluasi NO 1

Diagnosa

Evaluasi

Resiko ketidakefektifan perfusi S: Keluarga mengatakan “ pasien sudah jaringan otak berhubungan sadar dan kualitas tidurnya sudah baik dengan penurunan suplay O2 ke jaringan dan teratur” O: ekstremitas sudah teraba hangat, CRT < 2 s dan TTV :TD 120/80 mmHg, nadi 96x/menit RR 20x/menit s: 360C A: Masalah teratasi

2

P: Hentikan intervensi Gangguan pola nafas tidak efektif berdasarkan dengan S: Keluarga pasien mengatakan “ nafas penurunan fungsi oblongata pasien sudah tidak terengah – engah lagi” O : pasien sudah tidak menggunakan

80

alat bantu pernapasan, dan nafasnya sudah normal A: Masalah teratasi 3

P: Hentikan intervensi Resiko Cedera berhubungan S: Keluarga pasien mengatakan “pasien dengan sudah mulai sadar dan kejang tidak lagi kambuh” O: TTV pasien sudah dalam batas normal TD 120/80 mmHg, nadi 96x/menit RR 20x/menit s: 360C A: Masalah teratasi

4

P: Hentikan intervensi Resiko infeksi berhubungan S : dengan tindakan invasif O : pada tangan kanan pasien sudah tidak terpasang infus dan NGT di nasal dextra nya A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi

81

BAB 5. PENUTUP 5.1 Simpulan Status epileptikus adalah penyakit serebral kronik dengan karekteristik kejang berulang akibat adanya suatu kondisi tertentu dari individu dan bahkan dapat menyebabkab kecacatan dan kematian dari individu jika tidak ditangani dengan benar. Epilepsi dapat menyerang anak-anak, orang dewasa, para orang tua bahkan bayi yang baru lahir. Pengklasifikasian epilepsi atau kejang ada dua macam, yaitu epilepsi parsial dan epilepsi grandmal. Epilepsi parsial dibedakan menjadi dua, yaitu epilepsi parsial sederhana dan epilepsi parsial kompleks. Epilepsi grandmal meliputi epilepsi tonik, klonik, atonik, dan myoklonik. Epilepsi tonik adalah epilepsi dimana keadaannya berlangsung secara terus-menerus atau kontinyu. Epilepsi klonik adalah epilepsi dimana terjadi kontraksi otot yang mengejang. Epilepsi atonik merupakan epilepsi yang tidak terjadi tegangan otot. Sedangkan epilepsi myoklonik adalah kejang otot yang klonik dan bisa terjadi spasme kelumpuhan. 5.2 Saran Setelah penulisan makalah ini, kami mengharapkan masyarakat pada umumnya

dan mahasiswa keperawatan pada khususnya mengetahui

pengertian, tindakan penanganan awal, serta mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan epilepsi. Oleh karena penyandang epilepsi sering dihadapkan pada berbagai masalah psikososial yang menghambat kehidupan normal, maka seyogyanya kita memaklumi pasien dengan gangguan epilepsi dengan cara menghargai dan menjaga privasi klien tersebut. Hal itu dilaksanakan agar pasien tetap dapat bersosialisasi dengan masyarakat dan tidak akan menimbulkan masalah pasien yang menarik diri. Perawat sebagai bagian dari tenaga kesehatan harus ikut serta dalam tindakan Promotif, Preventif, Kuratif, dan Rehabilitatif penanganan status epileptikus karena masih banyak masyarakat yang belum banyak mengetahui tentang penatalaksanaan status epileptikus.

82

83

DAFTAR PUSTAKA Ahmed Z, Spencer S.S. 2004. An Approach to the Evaluation of a Patient for Seizures and Epilepsy. Wisconsin Medical Journal, 103(1) : 49-55. Alvin, Hadisaputra. 2016. Case Status Epileptikus. [serial online] . Available on https://www.scribd.com/doc/306040225/Case-Status-Epileptikus. (diakses pada 18 maret 2017) Bulechek, G. M., H. K. Butcher., J. M. Dochterman., & C. M. Wagner. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi 6. (2013). Nursing Interventions Classification ( Edisi Bahasa Indonesia). Indonesia. ELSEVIER. Dewanto dkk. 2009. Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC. Feriyawati, L. 2006. Anatomi Sistem Saraf Dan Peranannya Dalam Regulasi Kontraksi Otot Rangka. Neuron. Hadi S (1993) : Diagnosis dan Diagnosis Banding Epilepsi, Badan Penerbit UNDIP Semarang : 55-63. Herdman, T. H. & S. Kamitsuru NANDA International. 2015. Nursing Diagnoses : Definitions & Classifications 2015-2017. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. Moorhead, S., M. Johnson, M. L. Maas, & E. Swanson. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi 5. (2013). Nursing Outcomes Classification (Edisi Bahasa Indonesia). Indonesia. ELSEVIER. Ridwan. 2016 . LP Status Epileptikus. [serial online] . Available on https://www.scribd.com/document/331170951/LP-Status-Epileptikus. (diakses pada 18 maret 2017). Sidharta, P. 2004. Neurologis Klinis dalam Praktek Umum. Jakarta: DIAN RAKYAT.

LAMPIRAN

Makalah Status Epileptikus

Recommend Documents