BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Diabetes Melitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolic akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata,ginjal,saraf,dan pembuluh darah, disertai lesi pada membrane basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop electron. Menurut Linda Urden (2008) Diabetik ketoasidosis adalah keadaan yang mengancam hidup komplikasi dari diabetes mellitus tipe 1 tergantung insulin dengan criteria diagnostic yaitu glukosa > 250 mg/dl, pH = < 7.3, serum bikarbonat <18 mEq/L, ketoanemia atau ketourinia. Ketoasidosis Diabetikum merupakan komplikasi akut yang paling serius yang terjadi pada anak-anak pada DM tipe 1, dan merupaka kondisi gawat darurat yang menimbulkan morbiditas dan mortalitas, walaupun telah banyak kemajuan yang diketahui baik dari patogenesisnya maupun dalam hal diagnosis dan tata laksananya. Diagnosis KAD didapatkan sekitar 16-80 % pada penderita anak baru dengan DM tipe 1, tergantung te rgantung lokasi geografi. Di Eropa da n Amerika Utara angkanya berkisar 15-67 %, sedangkan di Indonesia dilaporkan antara 33-66 %. Prevalensi KAD di Amerika Serikat diperkirakan sebesar 4,6 – 8 per 1000 pebderita diabetes, dengan mortalitas kurang dari 5 % atau sekitar 2-5 %. KAD juga merupakan penyebab kematian tersering pada anak dan remaka dengan DM tipe 1, yang diperkirakan setengah s etengah dari penyebab kematian penderita DM di bawah usia 24 tahun. Sementara itu di Indonesia belum didapatkan angka yang pasri mengenai hal ini. Diagnosis dan tata laksana yang tepat sangat diperlukan dalam pengelolaan kasuskasus KAD untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas.
B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Intruksional Umum : Mahasiswa mampu memahami tentang Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Ketoasidosis Diabetik. 2. Tujuan Intruksional Khusus a. Mahasiswa mampu mengetahui pengertian tentang Ketoasidosis Diabetik. b. Mahasiswa mampu mengetahui etiologi tentang Ketoasidosis Diabetik. c. Mahasiswa mampu memahami patofisiologi tentang Ketoasidosis Diabetik. d. Mahasiswa
mampu
mengetahui
tentang
manifestasi
klinik
Ketoasidosis Diabetik. e. Mahasiswa
mampu
mengetahui
tentang
penatalaksanaan
Ketoasidosis Diabetik. f. Mahasiswa mampu memahami tentang rencana keperawatan pada Klien dengan Ketoasidosis Diabetik.
C. Metode Penulisan Metode penulisan yang dipakai dalam pembuatan makalah ini adalah deskriftif tipe studi kasus dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
yang
meliputi
pengkajian,
evaluasi dan disajikan dalam bentuk narasi.
perencanaan,
pelaksanaan,
D. Sistematika Penulisan BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah (5 W dan 1 H) B. Tujuan Penulisan C. Metode Penulisan D. Sistematika Penulisan BAB II : KONSEP DASAR
A. Pengertian B. Etiologi/ Predisposisi C. Patofisiologi D. Manifestasi Klinik E. Penatalaksanaan F. Pengkajian Fokus G. Pathways Keperawatan H. Diagnosa Keperawatan I. Rencana Keperawatan BAB III : PENUTUP
A. Kesimpulan B. Saran
BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian
Diabetik ketoasidosis adalah masalah yang mengancam hidup (kasus darurat) yang disebabkan oleh defisiensi insulin relative atau absolute. (Dongoes.2000) Ketoasidosos diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan
disertai
gangguan
metabolisme
protein,
karbohidrat
dan
lemak.(Brunner&Suddrat.2001) Menurut Hotman (1999). Ketoasidosis adalah salah satu komplikasi akut Diabetes Melitus yang terjadi disebabkan karena kadar glukosa pada darah sangat tinggi. Jadi, ketoasidosis diabetik (KAD) adalah komplikasi akut diabetes melitus yang srius, sutau keadaa darurat yang harus diatasi. B. Etiologi/ Predisposisi
Semua kelainan pada Ketoasidosis Diabetik disebabkan oleh kekurangan insulin baik relatif maupun mutlak, yang berkembang dalam beberapa jam atau hari. Pada penderita yang baru di ketahui, kekurangan insulin diakibatkan oleh kegagalan sekresi insulin endogen. Sedangkan pada penderita yang telah diketahui menderita DM tipe 1 disebabkan oleh kekurangan insulin eksogen atau karena peningkatan kebutuhan insulin akibat keadaan atau stress. Stress tersebut dapat berupa infeksi (pneumonia, infeksi pankreatitis), kelainan vaskuler (infark miokard, stroke), kelainan endokrin (hipertiroidisme, sindrom cushing, akromegali, feokromositoma), trauma, kehamilan, atau stress emosional (terutama pada adolesen). Peningkatan hormon kontraregulasi (epinefrin, kortisol, glukagon, dan hormon pertumbuhan) mungkin yang menyebabkan kebutuhan insuli meningkat pada kelainan-kelainan diatas. Namun demikian, pada seperempat kasus Katoasidosis Diabetik tidak ditemukan faktor pencetusnya.( Bakta, I Made.1999)
C. Patofisiologi
Diabetes ketoasidosis disebabakan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Ada tiga gambaran kliniks yang penting pada diabetes ketoasidosis yaitu dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis. Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang pula. Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini akan mengakibatkan hipergikemia. Dalam upaya untuk mnghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekresikan glukosa bersama – sama air dan elektrolit (seperti natrium, dan kalium). Diurisis osmotik yang ditandai oleh urinasi berlebihan (poliuri) ini kan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elekrolit. Penderita ketoasidosis yang berat dapat kehilangan kira – kira 6,5 liter air dan sampai 400 hingga 500 mEg natrium, kalium serta klorida selam periode waktu 24 jam. Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asam – asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi benda keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terajdi produksi benda keton yang berlebihan s ebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Benda keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalanm sirkulasi darah, benda keton akan menimbulkan asidosis metabolik (Brunner and suddarth, 2002). D. Manifestasi Klinik
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Penurunan kesadaran Pernapasan kusmaul ( dalam dan cepat ) Napas berbau aseton ( berbau buah) Pasien mengeluh sangat haus Poliuria Kelemahan Mual
8. Muntah 9. Nyeri hebat pada abdomen 10. Sakit kepala 11. Kedutan otot 12. Tremor 13. Turgor kulit menurun 14. Membaran bukal kering 15. Penurun refleks tendon 16. Takikardi ( denyut jantung cepat) 17. Hipotensi ( tekanan darah menurun) 18. Suhu mungkin dapat meningkat ( infeksi) dan menurun. (Stillwell B Susan,2011)
E. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer dan barre (2001), Terapi ketoasidosis diabetic diarahkan pada perbaikan tiga permasalahan utama yaitu dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis. 1) Dehidrasi a) Pasien mungkkin membutuhkan 6-10 liter cairan IV untuk menggantikan kehilangan cairan yang disebabkan oleh poliuria, hiperventilasi, diare, dan muntah b) Pada awalnya diberikan normal salin 0,9% dengan kecepatan tinggi 0,5-1 L/jam selama 2-3 jam (normal salin hipotonik 0,4% mungkin digunakan untuk hipertensi atau hipernatremia atau gagal jantung kongesif) c) Normal salin 0,45% adalah cairan pilihan pertama. Setelah beberapa jam pertama pemberian tekanan darah stabil dan kadar natrium rendah. d) Pantau status volume cairan (termasuk pemeriksaan terhadap perubahan ortostatik tekanan darah dan frekuensi jantung), pengkajian paru, dan masukan serta haluaran. 2. Kehilangan elektrolit
Masalah elektrolit utama selama terapi diabetes ketoasidosis adalah kalium. Meskipun konsentrasi kalium plasma pada awalnya rendah, normal atau tinggi, namun simpanan kalium tubuh dapat berkurang secara signifikan. Penggantian kalium yang dilakukan dengan hati-hati namun tepat waktu merupakan tindakan yang pennting untuk menghindari gangguan irama jantung berat yang dapat terjadi pada hipokalemia. Sampai 40 mEq kalium/ jam (yang ditambah ke dalam cairan infuse) mungkin diperlukan selama beberapa jam. Pemberian kalium lewat infuse harus dilakukan meskipun konsentrasi kalium dalam plasma normal. 3. Asidosis a) Insulin biasanya diberikan melalui infus dengan kecepatan lambat tapi continue (misalnya 5 unit per jam). Kadar glukosa darah tiap jam harus diukur. b) Dekstrosa ditambahkan ke dalam cairan infuse (misalnya, D5 NS atau D545NS) bila kadar glukosa mencapai 250 hingga 300 mg/dl (13,8 hingga 16,6 mmol/L) untuk menghindari penurunan kadar glukosa darah yang terlalu tepat. c) Kadar glukosa biasanya lebih dahulu dikoreksi daripada asidosis. Jadi, pemberian insulin IV dapat dilanjutkan selama 12 hingga 24 jam sampai kadar bikarbonat serum membaik (hingga mencapai sedikitnya 15-18 mEq/L) dan pasien dapat makan.
F. Pengkajian Fokus
1. Pengkajian (sesuai kasus ) Keluhan Utama Tn, I , 45 tahun. Dibawa ke UGD ke Rumah Sakit karena tidak sadar, pernapasannya kusmaull, bau napas menyengat. Menurut anaknya, sejak
limatahun Tn. I menderita kencing manis, tetapi tidak terkontrol dengan baik, sehari yang lalu Tn. I menghdiri pesta pernikahan temannya dan minum alcohol. Kebiasaan minum alcohol dilakukannya sejak masih muda. Dokter mendiagnosis pasien mengalami Ketoasidosis Diabetik. Data Subjektif : a. Tn. I menderita kencing manis sejak lima tahun b. Sehari yang lalu Tn. I minum alcohol, kebiasaan minum alcohol dilakukan sejak masih muda. Data Objektif : a. Tn. I tidak sadar b. Pernapasan kusmaull c. Bau napas menyengat 2. Pemeriksaan penunjang a) Analisa Darah 1) Kadar glukosa darah bervariasi tiap individu 2) pH rendah (6,8 -7,3) 3) PCO2 turun (10 – 30 mmHg) 4) HCO3 turun (<15 mEg/L) 5) Keton serum positif, BUN naik 6)
Kreatinin naik
7) Ht dan Hb naik 8) Leukositosis 9) Osmolalitas serum meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l
b. Elektrolit
1)
Kalium dan Natrium dapat rendah atau tinggi sesuai jumlah cairan yang hilang (dehidrasi).
2) Fosfor lebih sering menurun c. Urinalisa 1) Leukosit dalam urin 2) Glukosa dalam urin d. EKG gelombang T naik e. MRI atau CT-scan f. Foto toraks
G. Pathways Keperawatan
H. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan dehidrasi 2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, anoreksia 3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan bau mulut
I. Rencana Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan dehidrasi Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria hasil: a) Tanda vital stabil b) Turgor kulit baik c) Haluaran urine tepat secara individu d) Kadar elektrolit dalam batas normal
Intervensi
Rasional
1. Pantau tanda-tanda vital, catat 1. Hipovolemia dapat dimanifestasikan adanya perubahan TD ortostatik. 2. Pola
napas
pernapasan
seperti
oleh hipotensi dan takikardia.
adanya 2. Paru-paru
kussmanul
atau
pernapasan yang bau keton
mengeluarkan
asam
karbonat melalui pernapasan yang menghasilkan kompensasi alkolasis respiratoris
terhadap
keadaan
ketoasidosis. 3. Kaji
nadi
kapiler,
perifer,
turgor
pengisian 3. Merupakan indikator dari tingkat
kulit,
dan
membrane mukosa
dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat.
4. Kolaborasi: berikan kalium atau 4. Kalium harus ditambah ditambahkan elektrolit yang lain melalui IV
pada
IV
untuk
mencegah
atau oral sesuai indikasi
hipokalemia.
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, anoreksia Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi. Kriteria hasil: a) Menunjukan tingkat energy biasanya b) Berat badan stabil c) Mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat Intervensi
Rasional
1. Timbsng berat badan setiap hari
1. Mengkaji pemasukan makanan yang
atau sesuai dengan indikasi.
adekuat
(termasuk
absorbsi
dan
utilisasinya) 2. Identifikasi
makanan
disukai/dikehendaki
yang
termasuk
kebutuhan etnik/cultural
2. Jika
makanan
pasien
dapat
yang
disukainya
dimasukan
dalam
pencernaan makanan, kerja sama ini dapat diupayakan setelah pulang. 3. Meningkatkan rasa keterlibatannya,
3. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai dengan indikasi
memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien.
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan bau mulut Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan dapat mengatasi gangguan citra tubuh Kriteria hasil: a) Menyatakan penerimaan terhadap situasi diri b) Menunjukan adaptasi dengan perubahan yang terjadi
Intervensi
Rasional
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien 1. tentang
kondisi
sehubungan
Mengidentifikasi luas masalah dan perlunya intervensi
dengan situasi ini 2. Diskusikan arti perubahan pada 2. pasien
ini sebagai tantangan
3. Bantu pasien untuk memasukan 3. management pola hidup
Beberapa pasien memandang situasi
penyakit
dalam
Kebutuhan pengobatan memberikan aspek lebih normal bila ini bagian rutin sehari-hari.
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan Ketoasidosis Diabetikum (KAD) merupakan salah satu kompliasi akut DM akibat defisiensi hormone insulin yang tidak dikenal dan bila tidak mendapat pengobatan segera akan menyebabakan kematian. Penyebab KAD disebabkan oleh oleh defisiensi insulin relatif maupun mutlak. Ada tiga gambaran kliniks yang penting pada diabetes ketoasidosis yaitu dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis. Dehidrasi disebabkan mekanisme ginjal dimana tubuh terjadi hiperglikemia, sehingga ginjal mensekresikan dengan natrium dan air yang disebut poliuri. Kehilangan elektrolit merupakan kompensasi dari defisiensi insulin. Sedangkan asidosis adalah peningkatan pH dan diiringi oleh penumpukan benda keton dalan tubuh. Keadaan ketoasidosis merupakan keadan yang memerlukan banyak pengontrolan dan pemantauan insulin dan cairan elektrolit, karena bila kekurangan atau malah terjadi kelebihan akan mengakibatkan komplikasi yang sulit untuk ditanggulangi.
B. Saran Bila menemukan klien yang DM tetapi belum terjadi KAD berikan informasi tentang KAD dan pencegahan terhadap KAD. Bila menemukan klien dengan KAD, sebaiknya selalu kontrol pemberian insulin dan cairan elektrolit sehingga meminimalkan terjadinya komplikasi yang tidak diinginkan.
DAFTAR PUSTAKA
Bakta, I Made.1999. Gawat darurat dibidang penyakit dalam.Jakarta:EGC Brunner & Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta : EGC Doenges, E., Marilyn. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC Rumoharbo. hotman.1999. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Endokrin.Jakarta:EGC Stillwell B Susan.2011. Pedoman Keperawatan Kritis,alih bahasa Egi komara yudhara. Jakarta:EGC
