MAKALAH “MOLA HIDATIDOSA”
Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit XXX
DISUSUN OLEH : XXX 012095841 Fakultas Kedokteran Fuckingham University
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN OBSGYN RUMAH SAKIT XXX 2015
I.
PENDAHULUAN
Mola Hidatidosa adalah salah satu penyakit trofoblas gestasional (PTG), yang meliputi berbagai penyakit yang berasal dari plasenta yakni mola hidatidosa parsial dan komplet, koriokarsinoma, mola invasif dan placental site trophoblastic tumors. Para ahli ginekologi dan onkologi sependapat untuk mempertimbangkan kondisi ini sebagai kemungkinan terjadinya keganasan, dengan mola hidatidosa berprognosis jinak, dan koriokarsinoma yang ganas, sedangkan mola hidatidosa invasif sebagai borderline keganasan. Frekuensi Mola banyak ditemukan di Negara – negara asia, Afrika dan Amerika latin dari pada di Negara – negara barat. Mola hidatidosa merupakan penyakit wanita dalam masa reproduksi antara umur 15 tahun sampai 45 tahun. Insidensi mola hidatidosa dilaporkan Moore dkk (2005) pada bagian barat Amerika Serikat, terjadi 1 kejadian kehamilan mola dari 1000-1500 kehamilan. Mola hidatidosa ditemukan kurang lebih 1 dari 600 kasus abortus medisinalis. Di Asia insidensi mola 15 kali lebih tinggi daripada di Amerika Serikat, dengan Jepang yang melaporkan bahwa terjadi 2 kejadian kehamilan mola dari 1000 kehamilan. Di negara-negara Timur Jauh beberapa sumber memperkirakan insidensi mola lebih tinggi lagi yakni 1:120 kehamilan. Soejoenoes dkk (1997) melaporkan 1:85 kehamilan, Rs Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta 1:31 Persalinan dan 1:49 kehamilan; Luat A siregar (Medan) tahun 1982 : 11 – 16 16 per 1000 kehamilan; Soetomo (Surabaya) : 1:80 Persalinan; Djamhoer Martaadisoebrata (Bandung) : 9-21 per 1000 kehamilan. Biasanya dijumpai lebih sering pada umur reproduksi (15-45 tahun) dan pada multipara. Jadi dengan meningkatkan paritas kemungkinan menderita mola lebih besar1.8.9. Penanganan mola hidatidosa tidak terbatas pada evakuasi kehamilan mola saja, tetapi juga membutuhkan penanganan lebih lanjut berupa monitoring untuk memastikan prognosis penyakit tersebut. Mola Hidatidosa adalah neoplasma jinak dari sel trofoblast. Pada mola hidatidosa kehamilan
1
tidak berkembang menjadi janin yang sempurna, melainkan berkembang menjadi keadaan patologik, seberapa jauh tingkat bahaya mola terhadap pasien, bagaimana tatalaksananya makalah berikut akan mengungkapkan berdasarkan studi kasus Hampir semua wanita dengan penyakit trophoblastic gestasional yang malignan dapat disembuhkan dengan mempertahankan fungsi reproduksi. Diskusi berikut terbatas pada mola hidatidosa. Kehamilan mola secara histologis ditandai dengan kelainan vili khorionik yang terdiri dari proliferasi trofoblas dengan derajat bervariasi dan edema stroma vilus. Mola biasanya terletak di rongga uterus, namun kadang-kadang terletak di tuba fallopi dan bahkan ovarium II.
2.4.6.
DEFINISI MOLA HIDATIDOSA
Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana seluruh villi korialisnya mengalami perubahan hidrofobik. Mola hidatidosa dihubungkan dengan edema vesikular dari vili khorialis plasenta dan biasanya tidak disertai fetus yang intak. Secara histologis terdapat proliferasi trofoblast dengan berbagai tingkatan hiperplasia dan displasia. Vili khorialis terisi cairan, membengkak, dan hanya terdapat sedikit pembuluh darah. Mola hidatidosa terbagi atas 2 kategori. Yakni komplet mola hidatidosa dan parsial mola hidatidosa. Mola hidatidosa komplet tidak berisi jaringan fetus. 90 % biasanya terdiri dari kariotipe 46,XX dan 10% 46,XY. Semua kromosom berasal dari paternal. Ovum yang tidak bernukleus mengalami fertilisasi oleh sperma haploid yang kemudian berduplikasi sendiri, atau satu telur dibuahi oleh 2 sperma. Pada mola yang komplet, vili khoriales memiliki ciri seperti buah angur,dan terdapat tropoblastik hiperplasia.
2
Gambar1. Gambaran Mola Hidatidosa http://www.mdguidelines.com
Pada mola hidatidosa parsial terdapat jaringan fetus. Eritrosit fetus dan pembuluh darah di vili khorialis sering didapatkan. Vili khorialis terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk dengan stroma tropoblastik yang menonjol dan berkelok-kelok. 4.5. III.
FISIOLOGI AWAL KEHAMILAN
Untuk menahan ovum yang telah dibuahi selama perkembangan sebutir ovum, sesudah keluar dari overium diantarkan melalui tuba uterin ke uterus (pembuahan ovum secara normal terjadi dalam tuba uterin) sewaktu hamil yang secara normal berlangsung selama 40 minggu, uterus bertambah besar, tapi dindingnya menjadi lebih tipis tetapi lebih kuat dan membesar sampai keluar pelvis, masuk ke dalam rongga abdomen pada masa fetus. Pada umumnya setiap kehamilan berakhir dengan lahirnya bayi yang sempurna. Tetapi dalm kenyataannya tidak selalu demikian. Sering kali perkembangan kehamilan mendapat gangguan. Demikian pula dengan penyakit trofoblast, pada hakekatnya merupakan kegagalan reproduksi. Di sini kehamilan tidak berkembang menjadi janin yang sempurna, melainkan berkembang menjadi keadaan patologik yang terjadi pada minggu-minggu 3
pertama kehamilan, berupa degenerasi hidrofik dari jonjot karion, sehingga menyerupai gelembung yang disebut ”mola hidatidosa” Sebagian dari villi berubah menjadi gelembung – gelembung berisi cairan jernih merupakan kista – kista kecil seperti anggur dan dapat mengisi seluruh cavum uteri. Secara histopatologic kadang – kadang ditemukan jaringan mola pada plasenta dengan bayi normal. Bias juga terjadi kehamilan ganda mola adalah : satu jenis tumbuh dan yang satu lagi menjadi mola hidatidosa. Gelembung mola besarnya bervariasi, mulai dari yang kecil sampai yang berdiameter lebih dari 1 cm 5. Pada ummnya penderita ”mola hidatidosa akan menjadi baik kembali, tetapi ada diantaranya yang kemudian mengalami degenerasi keganasan yang berupa karsinoma 3.4.
IV.
PATOFISIOLOGI MOLA HIDATIDOSA
Teori terjadinya penyakit trofoblas ada 2, yaitu teori missed abortion dan teori neoplasma dari Park. 1. Teori missed abortion menyatakan bahwa mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion) karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. 2. Teori neoplasma dari Park menyatakan bahwa yang abnormal adalah selsel trofoblas dan juga fungsinya dimana terjadi resorbsi cairan yang berlebihan
ke
dalam
villi
sehingga timbul
gelembung. Hal
ini
menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah.
4
Gambar 2. Jaringan Mola http://missinglink.ucsf.edu/lm/IDS_107_Placenta_Lab/Assets/Slide8.gif Mola hidatidosa komplit berasal dari genom maternal (genotype 46XX lebih sering) dan 46 XY jarang, tapi 46 XX nya berasal dari replikasi haploid sperma dan tanpa kromosom dari ovum. Mola parsial mempunyai 69
kromosom
maternal
terdiri
dari kromosom 2 haploid paternal dan 1 haploid
(tripoid, 69XX atau 69XY dari 1 haploid
ovum
dan lainnya
reduplikasi paternal dari 1 sperma atau fertilisasi disperma). V.
KLASIFIKASI MOLA HIDATIDOSA
1. Mola Hidatidosa Sempurna Villi korionik berubah menjadi suatu massa vesikel – vesikel jernih. Ukuran vesikel bervariasi dari yang sulit dilihat, berdiameter sampai beberapa sentimeter dan sering berkelompok – kelompok menggantung pada tangkai kecil. Temuan Histologik ditandai oleh: a.
Degenerasi hidrofobik dan pembengkakan Stroma Vilus
b. Tidak adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak c. Proliferasi epitel tropoblas dengan derajat bervariasi d. Tidak adanya janin dan amnion.
5
Mola sempurna tidak memiliki jaringan fetus. 90% merupakan genotip 46XX dan sisanya 46XY. Vili korionik berubah menjadi suatu massa vesikel-vesikel jernih. 2. Mola Hidatidosa Parsial Apabila
perubahan
hidatidosa
bersifat
fokal
dan
kurang
berkembang, dan mungkin tampak sebagai jaringan janin. Terjadi perkembangan hidatidosa yang berlangsung lambat pada sebagian villi yang biasanya avaskular, sementara villi – villi berpembuluh lainnya dengan sirkulasi janin plasenta yang masih berfungsi tidak terkena 6.7. Pasien dengan mola parsial tidak memiliki manifestasi klinis yang sama pada mola sempurna. Pasien ini biasanya datang dengan tanda dan gejala yang mirip dengan aborsi inkomplit atau missed abortion yakni Perdarahan vagina dan hilangnya denyut jantung janin, Pada mola parsial, jaringan fetus biasanya didapatkan, eritrosit dan pembuluh darah fetus pada villi merupakan penemuan yang seringkali ada. Komplemen kromosomnya yaitu 69,XXX atau 69,XXY. Ini diakibatkan dari fertilisasi ovum haploid dan duplikasi kromosom haploid paternal atau akibat pembuahan dua sperma. Tetraploidi juga biasa didapatkan. Seperti pada mola
sempurna,
ditemukan
jaringan
trofoblastik
hyperplasia
dan
pembengkakan villi chorionic. . Gambaran
Mola parsial
Mola Komplet
(inkomplet)
(klasik)
Jaringan embrio atau janin
Ada
Tidak ada
Pembengkakan hidatidosa
Fokal
Difus
Fokal
Difus
Inklusi stroma
Ada
Tidak ada
Lekukan vilosa
Ada
Tidak ada
pada vili Hyperplasia
6
VI.
ETIOLOGI
Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui, faktor – faktor yang dapat menyebabkan antara lain1,2, : 1. Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan 2. Imunoselektif dari tropoblast: yaitu dengan kematian fetus,pembuluh darah pada stroma villi menjadi jarang dan stroma villi menjadi sembab dan akhirnya terjadi hyperplasia. 3. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah: keadaan sosial ekonomi akan berpengaruh terhadap pemenuhan gizi ibu yang pada akhirnya akan mempengaruhin pembentukan ovum abnormal yang mengarah pada terbentuknya mola hidatidosa. 4. Paritas tinggi: ibu dengan paritas tinggi, memiliki kemungkinan terjadinya abnormalitas pada kehamilan berikutnya,sehingga ada kemungkinan kehamilan berkembang menjadi mola hidatidosa. 5. Kekurangan protein:sesuai dengan fungsi protein untuk pembentukan jaringan atau fetus sehingga apabila terjadi kekurangan protein saat hamil menyebabkan gangguan pembentukan fetus secara sempurna yang menimbulkan jonjot-jonjot korion. 6. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas
VII.
GEJALA KLINIS
1. Amenorrhoe dan tanda – tanda kehamilan 2. Perdarahan pervaginam dari bercak sampai perdarahan berat. Merupakan gejala utama dari mola hidatidosa, sifat perdarahan bisa intermiten selama berapa minggu sampai beberapa bulan sehingga dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.
7
3. Uterus sering membesar lebih cepat dari biasanya tidak sesuai dengan usia kehamilan. 4. Tidak dirasakan tanda – tanda adanya gerakan janin maupun ballotement 5. Hiperemesis,Pasien dapat mengalami mual dan muntah cukup berat. 6. Preklampsi dan eklampsi sebelum minggu ke – 24 7. Keluar jaringan mola seperti buah anggur, yang merupakan diagnosa pasti 8. Tirotoksikosis
VIII.
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, USG dan histologis. Pada mola hidatidosa yang komplet terdapat tanda dan gejala klasik yakni:
Perdarahan vaginal. Gejala klasik yang paling sering pada mola komplet adalah perdarahan vaginal. Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan perdarahan. Uterus membesar (distensi) oleh karena jumlah darah yang banyak, dan cairan gelap bisa mengalir melalui vagina. Gejala ini terdapat dalam 97% kasus.
Hiperemesis. Penderita juga mengeluhkan mual dan muntah yang berat. Hal ini merupakan akibat dari peningkatan secara tajam hormon β -HCG.
Hipertiroid. Setidaknya 7% penderita memiliki gejala seperti takikardi, tremor dan kulit yang hangat.
Secara umum gambaran diagnostik klinik mola hidatidosa adalah:
Pengeluaran darah yang terus menerus atau intermitten yang terjadi pada kehamilan kurang lebih 12 minggu.
pembesaran uterus yang tidak sesuai dengan usia kehamilan.
pada palpasi tidak teraba bagian janin dan denyut jantung janin tidak terdengar
gambaran ultrasonografi yang khas.
8
kadar HCG yang tinggi setelah hari ke 100. preeklampsia-eklampsia yang terjadi sebelum minggu ke-24.
Gambar 3. Gambaran USG mola hidatidosa http://drzubaidi.com
1. Anamnesis
Berdasarkan anamnesis: ada kehamilan disertai gejala dan tanda kehamilan muda yang berlebihan, perdarahan pervaginam berulang cenderung berwarna coklat dan kadang bergelembung seperti busa. 2. Pemeriksaan Fisik
6.9
Mola sempurna
Ukuran yang tidak sesuai dengan umur gestasi. Pembesaran uterus lebih besar daripada biasanya pada usia gestasi tertentu merupakan tanda yang klasik dari mola sempurna. Pembesaran tidak diharapkan disebabkan oleh pertumbuhan trofoblastik berlebih dan darah yang tertampung. Namun, pasien yang datang dengan ukuran sesuai dengan umur kehamilan bahkan lebih kecil tidak jarang ditemukan.
Preeklampsia: Sekitar 27% pasien dengan mola sempurna mengalami toxemia ditandai oleh adanya hipertensi (tekanan darah [BP] >140/90 mm
9
Hg), proteinuria (>300 mg/d), dan edema dengan hyperreflexia. Kejang jarang terjadi..
Kista teca lutein: Merupakan kista ovarium dengan diameter lebih besar dari 6cm dan diikuti dengan pembesaran ovarium. Kista ini biasanya tidak dapat dipalpasi pada pemeriksaan bimanual namun dapat teridentifikasi dengan USG. Pasien biasanya mengeluhkan nyeri pelvis. Karena adanya peningkatan ukuran ovarium, terdapat resiko torsi. Kista ini berkembang akibat adanya kadar beta-HCG yang tinggi dan kadarnya biasanya menurun setelah mola Gambar 1. Contoh dari Mola Sempurna
Mola Parsial
Lebih sering tidak memperlihatkan tanda fisik. Paling sering ditemukan dengan USG
Pembesaran uterus dan preeklampsia dilaporkan terjadi hanya pada 3% kasus
Kista Theca lutein, hiperemesis, and hiperthyroidism jarang terjadi.
3. Laboratorium
Pengukuran kadar Hormon Karionik Ganadotropin (HCG) yang tinggi maka uji biologik dan imunologik (Galli Mainini dan Plano test) akan positif setelah titrasi (pengeceran) : Galli Mainini 1/300 (+) maka suspek molahidatidosa 4. Radiologik
Plain foto abdomen-pelvis : tidak ditemukan tulang janin
USG : ditemukan gambaran snow strom atau gambaran seperti badai salju.
5. Histopatologik
Dari gelembung-gelembung yang keluar, dikirim ke Lab. Patologi Anatomi
10
Kebanyakan mola sudah dapat dideteksi lebih awal pada trimester awal sebelum terjadi onset gejala klasik tersebut, akibat terdapatnya alat penunjang USG yang beresolusi tinggi. Gejala mola parsial tidak sama seperti mola komplet mola. Penderita biasanya hanya mengeluhkan gejala seperti terjadinya abortus inkomplet atau missed abortion, seperti adanya perdarahan vaginal dan tidak adanya denyut jantung janin. Dari pemeriksaan fisik pada kehamilan mola komplet didapatkan umur kehamilan yang tidak sesuai dengan besarnya uterus (tinggi fundus uteri). Pembesaran uterus yang tidak konsisten ini disebabkan oleh pertumbuhan trofoblastik yang eksesif dan tertahannya darah dalam uterus. Didapatkan pula adanya gejala preeklamsia yang terjadi pada 27% kasus dengan karakteristik hipertensi ( TD > 140/90 mmHg), protenuria (>300 mg.dl), dan edema dengan hiperefleksia. Kejadian kejang jarang didapatkan. Kista theca lutein, yakni kista ovarii yang diameternya berukuran > 6 cm yang diikuti oleh pembesaran ovarium. Kista ini tidak selalu dapat teraba pada pemeriksaan bimanual melainkan hanya dapat diidentifikasi dengan USG. Kista ini berkembang sebagai respon terhadap tingginya kadar beta HCG dan akan langsung regresi bila mola telah dievakuasi. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain kadar beta HCG yang normal. Bila didapatkan > 100.000 mIU/mL merupakan indikasi dari pertumbuhan trofoblastik yang banyak sekali dan kecurigaan terhadap kehamilan mola harus disingkirkan. Anemia merupakan komplikasi yang sering terjadi disertai dengan kecenderungan terjadinya koagulopati.sehingga pemeriksaan darah lengkap dan tes koagulasi dilakukan. Dilakukan juga pemeriksaan tes fungsi hati, BUN dan kreatinin serta thyroxin dan serum inhibin A dan activin. Pemeriksaan
ultrasonografi
merupakan
pemeriksaan
standar
untuk
mengidentifikasi kehamilan mola. Dari gambaran USG tampak gambaran
11
badai salju (snowstorm) yang mengindikasikan vili khoriales yang hidropik. Dengan resolusi yang tinggi didapatkan massa intra uterin yang kompleks dengan banyak kista yang kecil-kecil. Bila telah ditegakkan diagnosis mola hidatidosa, maka pemeriksaan rontgen pulmo harus dilakukan karena paru paru merupakan tempat metastasis pertama bagi PTG. Pemeriksaan histologis memperlihatkan pada mola komplet tidak terdapat jaringan fetus, terdapat proliferasi trofoblastik, vili yang hidropik, serta kromosom 46,XX atau 46,XY. Sebagai tambahan pada mola komplet memperlihatkan peningkatan faktor pertumbuhan, termasuk c-myc, epidermal growth factor, dan c-erb B-2, dibandingkan pada plasenta yang normal. Pada mola parsial terdapat jaringan fetus beserta amnion dan eritrosit fetus.
IX.
DIAGNOSA BANDING
1. Kehamilan ektopik terganggu 2. Abortus inkomplet 3. Blighted ovum
Mola
KET
Hidatidosa Warna
Merah tua
Merah kehitaman
darah
Blighted
Abortus
Ovum
Inkomplitus
Flek
Merah tua
kecoklatan
disertai prongkolan
Sifat
Intermiten
perdarahan Nyeri perut
Tidak ada
Kontinyu, tidak
Tidak
Terus-menerus
banyak
menentu
Ada, sampai
Tidak ada
Merasa mulas
pingsan Hasil
Jaringan
Berimplantasi di
Tidak
Sebagian masih
konsepsi
trofoblas
tempat ektopik
terbentuk
di dalam uterus
12
Uterus
Lebih besar
Normal atau
Lebih kecil
Lebih kecil dari
dari usia
membesar tetapi
dari usia
usia kehamilan
kehamilan
tdk sesuai usia
kehamilan
kehamilan Tidak khas
VT
Nyeri goyang
Tidak khas
servik, cavum
Ada dilatasi servik
douglas cembung USG
Gambaran
Bangunan massa
Kantong
Cavum uteri
buah anggur
hiperekoik tidak
gestasi
tampak
atau badai
beraturan, ada
yang
hiperekoik yang
salju
gambaran darah
kosong
bentuknya tidak
intraabdominal
X.
beraturan
KOMPLIKASI
1. Keganasan yang disebut koriokarsinoma terjadi pada 26% dari kasus molahidatidosa
akibat
displasi
dan
hiperplasi
sel
trofoblas
sisa
molahidatidosa yang kurang bersih saat suction curetage yang menginvasi organ lain. 2. Anemia akibat hiperemesis dapat terjadi pada penderita mola. Anemia defisiensi besi juga terjadi akibat perdarahan per vagina yang merupakan gejala yang sering ditemukan pada molahidatidosa. 3. Kista teka lutein sering terjadi pada molahidatidosa komplet akibat perangsangan sel-sel korpus luteum oleh hCG yang diproduksi berlebih. Sebagian kista ini dapat mengalami torsio, infark, dan perdarahan. Ooforektomi tidak diperlukan pasca pengeluaran kista kecuali telah terjadi infark yang luas. 4. Hipertiroid dan krisis tiroid dapat terjadi pada penderita molahidatidosa akibat tingginya kadar hCG yang berikatan dengan reseptor TSH di kelenjar tyroid sehingga meningkatkan
tyroid stimulating activiti,
kemudian diikuti peningkatan produksi T3 dan T4.
13
5. Hipertensi akibat kehamilan juga dapat terjadi pada usia kehamilan <24 minggu dan menetap hingga trimester II. Hipertensi ini diduga akibat neoplastik sel trofoblas mengakibatkan debris trofoblas yang apoptosis dan nekrotik juga semakin meningkat dibandingkan pada kehamilan normal. Debris ini menjadi benda asing yang kemudian merangsang timbulnya inflamasi yang mengaktifkan sel endotel dan sel fagosit lebih banyak. Selanjutnya terjadi disfungsi endotel yang memicu agregasi trombosit dan produksi tromboksan untuk memperbaiki disfungsi endotel tersebut. Efek dari tromboksan berupa vasokonstriksi pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan hipertensi.
XI.
PENATALAKSANAAN
Terapi mola terdiri dari 4 tahap yaitu: 1) perbaiki keadaan umum; 2) pengeluaran jaringan mola; 3) terapi profilaksis dengan sitostatika; 4) pemeriksaan tindak lanjut (follow up). 1. Perbaikan keadaan umum.
Yang dimaksud usaha ini yaitu koreksi dehidrasi, transfuse darah bila anemia (Hb 8 gr%), jika ada gejala preeklampsia dan hiperemis gravidarum diobati sesuai dengan protocol penanganannya. Sedangkan bila ada gejala tirotoksikosis di konsul ke bagian penyakit dalam. 2. Pengeluaran jaringan mola.
a. Kuretase
Dilakukan
setelah
persiapan pemeriksaan
selesai
(pemeriksaan
darah rutin, kadar β-hCG, serta foto thoraks) kecuali bila jaringan mola sudah keluar spontan.
14
Bila
kanalis
servikalis
belum
terbuka,
maka
dilakukan
pemasangan laminaria dan kuretase dilakukan 24 jam kemudian.
Sebelum kuretase terlebih dahulu disiapkan darah dan pemasangan infus dengan tetesan oxytocin 10 UI dalam 500 cc Dextrose 5%/.
Kuretase dilakukan sebanyak 2 kali dengan interval minimal 1 minggu.
Seluruh jaringan hasil kerokan dikirim ke laboratorium PA.
b. Histerektomi: tindakan ini dilaku-kan pada wanita yang telah cukup (> 35 tahun) dan mempunyai anak hidup (>3 orang). 3. Terapi profilaksis dengan sitostatika
Pemberian kemoterapi repofilaksis pada pasien
pasca
evaluasi
mola hidatidosa masih menjadi kontroversi. Beberapa hasil penelitian menyebutkan bahwa kemungkinan terjadi neoplasma setelah evaluasi mola pada kasus yang mendapatkan metotreksat sekitar 14%, sedangkan yang
tidak mendapat
kemoterapi
pada kasus
pertimbangan efek trapi definitive
47%. Pada umumnya
mola
hidatidosa
samping dan pemberian
memberi-kan
pemberian profilaksis pilihan
sekitar
ditinggalkan dengan
kemoterai
keberhasilan hampir
diberikan
profilaksis kemoterapi
apabila.
profilaksis
untuk tujuan
100%.
Sehingga
apabila dipandang
adalah: Metotreksat
perlu
20 mg/ hari IM
selama 5 hari. 4. Pemeriksaan tindak lanjut
Lama pengawasan berkisar satu sampai dua tahun
Setelah pengawasan penderita dianjurkan memakai kontrasepsi kondom, pil
kombinasi
atau
diafragma
dan pemeriksaan
fisik
dilakukan setiap kali pada saat penderita datang kontrol
Pemeriksaan
kadar
β-hCG
dilakukan setiap minggu sampai
ditemukan kadar β-hCG normal tiga kali berturut-turut
Setelah itu pemeriksaan dilanjutkan setiap bulan sampai kadar βhCG normal selama 6 kali berturut-turut 15
Bila terjadi remisi spontan (kadar β-hCG, pemeriksaan fisis, dan foto thoraks setelah saru tahun semua-nya normal) maka penderita tersebut dapat berhenti menggunakan kontrasepsi dan hamil lagi.
Bila selama masa observasi kadar β-hCG tetap atau bahkan meningkat atau pada pemeriksaan klinis, foto metastase
thoraks ditemukan
adanya
maka penderita harus dievaluasi dan dimulai pemberian
kemoterapi.
XII.
PROGNOSIS
Kematian pada mola hidatidosa dapat disebabkan karena
perdarahan,
infeksi, eklampsia, payah jantung atau tirotoksikosis. Di negara maju hampir tidak ada lagi, namun di Negara berkembang masih cukup tinggi antara 2% sampai
5%.
dikeluarkan
Sebagian wanita akan sehat kembali setelah tetapi ada sekelompok wanita yang
kemudian
jaringan menderita
degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma. Proses degenerasi ganas dapat berlangsung antara tujuh hari sampai tiga tahun dengan terbanyak dalam waktu enam bulan.
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Abdullah. M.N. dkk. Mola Hidatidosa. Pedoman diagnosis dan terapi lab/upf. Kebidanan dan penyakit kandungan. Rsud dokter soetomo surabaya. 1994. Hal 25-28. 2. Ayurai, 2009. Mola Hidatidosa. Download at 22 september 2009 from : http://ayurai.wordpress.com/2009/06/26/mola-hidatidosa/ 3. Cuninngham. F.G. dkk. “Mola Hidatidosa” Penyakit Trofoblastik Gestasional Obstetri Williams. Edisi 21. Vol 2. Penerbit Buku Kedokteran. EGG Jakarta. 2006. Hal 930-938. 4. Diyah Metta Ningrum dan Ova Emilia, 2008. Diagnosis Dan Manajemen Mola
Hidatidosa.
Download
tanggal
14
september
2009
dari
:
http://theeyebrow.blogspot.com/2008/01/mola-hidatidosa.html 5. Harnawatiaj, 2008. Askep Mola Hidatidosa. Download at 20 september 2009, available
from:
http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/05/10/askep-mola-
hidatidosa/ 6. Lisa E Moore, 2008. Hydatidiform Mole. Download at 15 september 2009 available from: www.e-medicine.com 7. Mansjoer, A. dkk. Mola Hidatidosa. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jilid I. Media Aesculapius. Jakarta.2001. Hal 265-267 8. Martaadisoebrata. D, & Sumapraja, S. Penyakit Serta Kelainan Plasenta & Selaput Janin. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina pustaka SARWONO PRAWIROHARDJO. Jakarta.2002 Hal 341-348. 9. Mochtar. R. Penyakit Trofoblas. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi2. Penerbit Buku Kedokteran. ECG. Jakarta. 1998. Hal. 238-243. 6. 10. Prawirohadjo, S. & Wiknjosastro, H. Mola Hidatidosa. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka SARWONO PRAWIROHADJO. Jakarta. 1999. Hal . 262-264 11. Ross S. Berkowitz, M.D., and Donald P. Goldstein, M.D, 2009. Molar Pregnancy. Downloaded from www.nejm.org on September 16, 2009
17
12. Sastrawinata, S.R. Mola Hidatidosa. Obsetetri Patologik. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Elstar Offset. Bandung. 1981. Hal38-42.
18
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2014
A.
B.
IDENTITAS
1. Nama
: Ny. S.H.
2.
Umur
: 29 tahun
3.
Jenis kelamin
: Perempuan
4.
Alamat
: Pakintelan RT 2 RW 2
5. No CM
: 05-71-97
6.
Agama
: Islam
7.
Pendidikan
: SMA
8.
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
9.
Status
: Menikah
10. Nama Suami
: Tn. M.Y.
11. Tanggal Masuk
: 30 November 2014
12. Jam Masuk
: Pk 16.25 wib
13. Kelas
: BPJS kelas II
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30- 11- 2014 1. Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir berupa flek-flek sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu (24-11-2014). 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien 29 tahun dengan G2P1A0 hamil 20 minggu datang ke VK dari IGD dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir berupa flek-flek sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu (24-11-2014). darah yang keluar berupa darah segar bercampur gelembung-gelembung seperti mutiara sebanyak 1 pembalut setiap harinya. Saat keluar darah perut terasa mules-mules.
19
Pasien juga mengeluh sering mual muntah sejak 1 bulan ini. Riwayat trauma tidak ada. 3. Riwayat Kehamilan
Pasien mengaku hamil ke-II dengan usia kehamilan 20 minggu, hari pertama haid terakhir pada tanggal 2 - 08 - 2014
Dua minggu setelah terlambat haid pada bulan September, pasien melakukan tes kehamilan dan hasilnya (+)
Pada usia kehamilan 19 minggu, pasien mengeluh keluar flek-flek coklat selama 4 hari tetapi pasien tidak memeriksakan ke dokter
4. Riwayat Obstetri
I
: Anak pertama laki-laki sekarang usia 5 tahun, sehat, lahir spontan
di bidan, aterm, BBL 3100 gram.
II : Hamil ini
5. Riwayat Haid o
Menarche
: 13 tahun
o
Siklus haid
: 28 hari
o
Lama haid
: 7 hari
o
Dismenore
:-
6. Riwayat Perkawinan Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang Usia pernikahan ± 6 tahun. 7. Riwayat KB Pasien menggunakan KB kondom 8. Riwayat Penyakit Dahulu o
Riwayat Sakit Seperti ini
: disangkal
o
Riwayat Hipertensi
: disangkal
o
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
o
Riwayat Penyakit Paru
: disangkal
o
Riwayat DM
: disangkal
20
9. Riwayat Penyakit Keluarga o
Riwayat Sakit Seperti ini
: disangkal
o
Riwayat Hipertensi
: disangkal
o
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
o
Riwayat Penyakit Paru
: disangkal
o
Riwayat DM
: disangkal
10. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami pasien bekerja swasta. Kesan ekonomi : cukup, untuk biaya kesehatan menggunakan biaya BPJS.
C.
PEMERIKSAAN FISIK 1.
Status Present
Keadaan Umum : baik Kesadaran
: compos mentis
Vital Sign
:
Tensi : 120/80 mmHg
2.
Nadi
: 80 x/menit
RR
: 24 x/menit
Suhu
: 36,4 0C
Status Internus o
Kepala
: Mesocephale
o
Mata
: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
o
Hidung
: Discharge (-/-), septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-) o
Telinga
: Discharge (-/-)
o
Mulut
: Bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-), lidah
kotor (-) o
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
o
Leher
: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trachea (-)
21
o
Kulit
: Turgor baik, ptekiae (-)
o
Mamae
: Simetris, benjolan abnormal (-), hiperpigmentasi areola (+/+)
o
Jantung
:
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra
Perkusi
: Tidak dapat ditentukan batas- batasnya karena terhalang oleh mamae yang membesar
Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)
o
Paru
:
Inspeksi
: Hemithorax dextra dan sinistra simetris
Palpasi
:
Stemfremitus dextra dan
sinistra sama,
nyeri tekan (-)
o
3.
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
: vesikuler
Extremitas
: Superior
Inferior
Oedem
-/-
-/-
Varises
-/-
-/-
Reflek fisiologis
+/+
+/+
Reflek patologis
-/-
-/-
Status Obstetri
- Abdomen
Inspeksi
: perut membesar, striae gravidarum (-)
Palpasi
:
fundus
uteri
teraba
di
pertengahan
proc.
xyphoideus dan umbilikus tidak teraba bagian-bagian janin, ballottement (-), dan gerakan janin (-).
- Genitalia
22
Externa
: PPV (+), darah segar (+), gelembung-gelembung
(+), stolsel (-), lendir (-), vulva vagina oedem (-)
Interna
: VT
: Portio tebal lembut, permukaan licin,
konsistensi kenyal, sebesar jempol kaki, Nyeri goyang (-), OUE terbuka 1 jari, teraba jaringan (+), darah (+),Tak teraba massa pada adneksa parametrium kanan dan kiri, nyeri tekan (), Tak teraba massa dalam cavum douglas, nyeri tekan (-) Sarung tangan terdapat darah segar dan stolsel D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Pemeriksaan Laboratorium Darah (30 - 11 - 2014) : Hb
: 13,9 g/dL
Hematokrit
: 40,8 %
Lekosit
: 10.920 /uL
Trombosit
: 159.000 /uL
Lain-lain
: Golongan darah : O, Rhesus (+) BT : 2`00`` CT : 4`00’’
2.
Pemeriksaan USG (tgl 1 - 12 - 2014)
:
Tampak uterus membesar dengan snowstorm appearance sesuai dengan gambaran mola hidatidosa Tak tampak gambaran janin intra uterine, endometrium line masih tebal Tak tampak masa di regio adneksa Tak tampak cairan bebas intraabdomen Tak tampak kelainan intra abdomen lainnya
E. RESUME
Pasien wanita 29 tahun G 2P1A0 hamil 20 minggu datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 bulan yang lalu, darah yang keluar berupa flek-flek setiap harinya, bercampur gelembung-gelembung seperti mutiara sebanyak 1 pembalut setiap harinya, perut terasa mules-mules saat keluar darah. Pasien mengeluh sering mual muntah 1 bulan ini.
23
Riwayat Obstetri G2P1A0
I
: Anak pertama laki-laki sekarang usia 5 tahun, sehat, lahir spontan
di bidan, aterm, BBL 3100 gram.
II : Hamil ini
Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang dengan usia pernikahan ± 6 tahun, dan menggunakan KB kondom. Status Present
: dalam batas normal
Status Internus
: dalam batas normal
:
Status Obstetri
- Abdomen : ukuran uterus melebihi usia kehamilannya Genitalia :
Externa : PPV (+), darah segar (+), gelembung-gelembung (+), stolsel (-), lendir (-), vulva vagina oedem (-);
Interna
: VT
: Portio tebal lembut, permukaan licin,
konsistensi kenyal, sebesar jempol kaki, Nyeri goyang (-), OUE terbuka 1 jari, teraba jaringan (+), darah (+),Tak teraba massa pada adneksa parametrium kanan dan kiri, nyeri tekan (-),Tak teraba massa dalam cavum douglas, nyeri tekan (-) Sarung tangan terdapat darah segar dan stolsel
Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Darah : dalam batas normal
2.
Pemeriksaan USG : sesuai dengan gambaran molahidatidosa
F. DIAGNOSA BANDING
1 Mola hidatidosa 2 Abortus inkomplit 3 Kehamilan ektopik terganggu
24
G. DIAGNOSA KERJA
Pasien wanita 29 tahun G IIPiA0 hamil 22 minggu 2 hari dengan Mola hidatidosa
H. PROGNOSA
Qua ad vitam
: ad bonam
Qua ad sanam
: dubia ad bonam
Qua ad fungsinam
: dubia ad bonam
Qua ad kosmetika
: dubia ad bonam
I.
USULAN TERAPI
1. Perbaikan keadaan umum : rujuk dr. Sp.OG, monitoring keadaan umum, klinis penderita, vital sign sebelum dan sesudah kuretase, tirah baring, infus RL 20 tpm 2. Pro suction curetage + PA tanggal 1 Desember 2014 3. Profilaksis : menawarkan pilihan program histerektomi bersamaan dengan pengambilan mola, atau beberapa hari pasca kuret dengan pertimbangan kondisi pasien
J. EDUKASI
1. Edukasi Tindakan kuretase :
Memberi informed consent
Menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita
Menerangkan kepada pasien tentang tindakan kuretase yang akan dilakukan: o
garis besar prosedur tindakan
o
tujuan dan manfaat tindakan 25
Memeriksa keadaan umum pasien, bila memungkinkan pasien dipuasakan
2. Konseling Pasca Tindakan :
Menerangkan kepada pasien akan tanda-tanda kemungkinan terjadinya komplikasi, perdarahan, atau infeksi.
Minta pada pasien agar segera datang ke klinik bila ada keluhan/ komplikasi.
Minta pada pasien untuk datang kontrol (1 minggu kemudian).
Memberi penjelasan tentang obat yang harus diminum sesuai resep.
K. Laporan Operasi Curetage :
1. Pasien tidur terlentang di meja operasi dengan GA. 2. Septik aseptik perineum dan sekitarnya, tutup dengan doek steril. 3. Pasang spekulum menekan commissura posterior 4. Jepit portio dengan tenakulum 5. Lakukan sondase 10cm 6. Evakuasi sisa konsepsi dengan ovarium klem 7. Lakukan kuretase dengan sendok kuret tajam, keluar jaringan + 75 cc PA
8. Sondase ulang 8cm 9. Evaluasi dan atasi perdarahan 10. Lepas alat 11. Hitung alat lengkap 12. Operasi selesai
L. FOLLOW UP
Tanggal/ jam 1 Desember 2014
Subjectif & Objectif S : Mulas,
Assesment G2P1A0 hamil 22
Planing Inf. RL 20 tpm
26
CURETAGE
perdarahan per
minggu 2 hari
Inj. Cefotaxime
vagina (+)
suspect
(premed)
O:
molahidatidosa
Jaringan PA +
S : (-)
P1AI post curetage
Inf. RL 20 tpm
O:
HI
PO Cefadroxyl 3x1
T : 130/80 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x /menit Suhu : 36,6 0C 2 Desember 2014
T : 110/90
PO Pospargin 3x1
mmHg
PO
N : 80 x/menit
3x1
Asam
mefenamat
RR : 18 x /menit Suhu : 36,4 0C Abd : I : supel. P : TFU tak teraba, NT Abdomen (),
supel,
tak
teraba massa. Gen : flour/fluxus (-/-) Ekstremitas : Oedem : -
27
M. PENGAMATAN LANJUTAN
•
Periksa ulang kadar HCG untuk memeriksa kemungkinan terjadinya metastasis
•
Pada kasus yang tidak menjadi ganas kadar HCG menjadi turun dan segera menjadi negatif
•
Pemeriksaan HCG dilaksanakan 1x seminggu pada triwulan pertama sampai hasil negatif, selanjutnya setiap 2 minggu sekali selama triwulan selanjutnya, kemudian sebulan sekali dalam 6 bulan berikutnya, kemudian setiap 3 bulan sekali selama tahun berikutnya.
28
