LAPORAN KASUS MOLA HIDATIDOSA
PEMBIMBING : dr. Batara Sirait, Sp.OG
PENYUSUN : SETIA HERMAWAN ( 030.05.206 )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 21 Januari 2013 – 30 maret 2013 Jakarta
1
KATA PENGANTAR
2
BAB I PENDAHULUAN
Penvakit trofoblas ialah penyakit yang mengenai sel-sel trofoblas dimana terjadi suat suatu u
keab keabno norm rmal alan an kons konsep epsi si plas plasen enta ta yang ang
dise disert rtai ai sedi sediki kitt
atau atau bahk bahkan an tanp tanpaa
perkembangan perkembanga n janin (Sebire, (Sebire , 2008; Sumapraja,2005; Sumapraja, 2005; Hadijanto, 2010). Di dalam tubuh wanita sel trofoblas hanya ditemukan bila wanita itu hamil. Di luar kehamilan sel-sel trofoblas dapat dapat ditemukan ditemukan pada teratoma teratoma dari ovarium, ovarium, karena karena itu penyakit penyakit trofoblas yang berasal dari kehamilan
disebut sebagai Gestational Trophoblastic Disease , sedangkan
yang berasal dari teratoma disebut Non Gestational Throphoblastic Disease (Sumapraja, 2005). Penyakit trofoblas mempunyai potensi yang cukup besar untuk menjadi ganas dan menimbulka menimbulkan n berbagai berbagai bentuk bentuk metastase metastase keganasan keganasan dengan dengan berbagai berbagai variasi variasi (Manuaba, (Manuaba, 2007 2007). ).
Prev Preval alen ensi si mola mola hida hidati tido dosa sa lebi lebih h ting tinggi gi di Asia Asia,, Afrik Afrika, a, dan dan Ameri Amerika ka Lati Latin n
diband dibanding ingkan kan dengan dengan negara negara-neg -negera era Barat. Barat. Di negaranegara-neg negara ara Barat Barat dilapo dilaporka rkan n 1:2000 1:2000 keha kehami milan lan.. Frek Frekue uens nsii mola mola umum umumny nyaa pada pada wani wanita ta di Asia Asia lebi lebih h ting tinggi gi seki sekita tarr 1: 120 120 kehamilan (Prawirohadjo, 2009). Di Amerika Serikat dilaporkan insidensi mola sebesar 1 pada 1000-1200 kehamilan. Di Indonesia sendiri didapatkan kejadian mola pada 1 : 85 kehamilan. Biasanya dijumpai lebih sering pada usia reproduktif (15-45 tahun); dan pada multipara. Jadi dengan meningkatnya paritas kemungkinan menderita mola akan lebih besar. Mola hidatidosa terjadi pada 1-3 dalam setiap 1000 kehamilan. Sekitar 10% dari seluruh kasus akan cenderung mengalami mengalami transformas transformasii ke arah keganasan, keganasan, yang disebut disebut sebagai sebagai
gestational gestational trophoblastic trophoblastic neoplasma neoplasma (Sumapraja, 2005; Manuaba, 2007). Di negara maju, kematian karena mola hidatidosa hampir tidak ada, mortalitas akibat mola hidatidosa ini mulai berkurang oleh karena diagnosis yang lebih dini dan terapi yang tepat. tepat. Akan tetapi tetapi di negara negara berkemb berkembang ang kematia kematian n akibat akibat mola mola masih masih cukup cukup tinggi tinggi yaitu yaitu berkisar berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Kematian pada mola hidatidosa biasanya biasanya disebabkan disebabkan oleh karena perdarahan, infeksi, eklamsia, payah jantung dan tirotoksikosis (Sumapraja, 2005).
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana terjadi keabnormalan dalam konsepsi plasenta yang disertai dengan perkembangan parsial atau tidak ditemukan ditemukan adanya adanya pertumbuha pertumbuhan n janin, hampir seluruh seluruh vili korialis mengalami mengalami perubahan perubahan berupa degenerasi hidropobik. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesa membesarr dan edemat edematus us itu hidup hidup dan tumbuh tumbuh terus, terus, gambar gambaran an yang yang diberik diberikan an adalah adalah sebagai segugus buah anggur. Jaringan trofoblast pada vilus berproliferasi dan mengeluarkan hormon human chononic gonadotrophin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa (Sumapraja, 2005; Manuaba, Ma nuaba, 2007; Prawirohadjo, 2009). 2.2 Epidemiologi
Frek Frekue uens nsii mola mola hida hidati tido dosa sa umum umumny nyaa di wani wanita ta Asia Asia lebi lebih h ting tinggi gi (1 per per 120 120 kehamilan) daripada wanita di negara Barat (1 per 2.000 kehamilan). Di Indonesia, mola hidatidosa dianggap sebagai penyakit yang penting dengan insiden yang tinggi (data RS di Indonesia, 1 per 40 persalinan), faktor risiko banyak, penyebaran merata serta sebagian besar data masih berupa hospital based. Faktor risiko mola hidatidosa terdapat pada usia kurang dari dari 20 tahu tahun n dan dan di atas atas 35 tahu tahun, n, gizi gizi buru buruk, k, riwa riway yat obst obstet etri ri,, etni etniss dan dan gene geneti tik k (Prawirohadjo, 2009). 2.3 Etiologi dan Faktor Resiko
Mola hidatidosa disebabkan oleh adanya over-production jaringan yang membentuk plasenta. Dalam keadaan kehamilan normal, plasenta berfungsi memberikan nutrisi untuk janin. Namun pada kasus mola hidatidosa, jaringan berkembang menjadi suatu masa yang abnormal sehingga tidak dapat berfungsi secar normal (Sebire, 2008). Penyakit trofoblastik gestasional disebabkan oleh gangguan genetik dimana sebuah spermatozoon memasuki ovum yang telah kehilangan nukleusnya atau dua sperma memasuki ovum tersebut. Pada lebih dari 90 persen mola komplit hanya ditemukan gen dari ayah dan 10 persen mola bersifat heterozigot. Sebaliknya, mola parsial biasanya terdiri dari kromosom triploid yang memberi kesan gangguan sperma sebagai penyebab (John, 2006). Pembuluh darah primitif di dalam vilus tidak terbentuk dengan baik sehingga embrio 'kelaparan', mati, dan diabsorpsi, sedangkan trofoblas terus tumbuh dan pada keadaan tertentu mengadakan mengadakan invasi invasi ke jaringan jaringan ibu. Peningkata Peningkatan n aktivitas aktivitas sinsitiot sinsitiotrofobl rofoblas as menyebabka menyebabkan n peningkatan produksi hCG, tirotrofin korionik dan progestron. Sekresi estrodiol menurun, 4
karena sintesis hormone ini memerlukan enzim dari janin, yang tidak ada. Peningkatan kadar hCG dapat menginduksi perkembangan kista teka-lutein di dalam ovarium (Mochtar, 1998( Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti, namun faktor penyebabnya yang kini telah diakui adalah : 1. Fakt Faktor or ovum ovum : ovum ovum mema memang ng suda sudah h pato patolo logi gik k sehi sehing ngga ga mati mati,, tetap tetapii terlam terlamba batt dikeluarkan. 2. usia ibu yang yang terlalu muda muda atau tua (36-40 tahun) tahun) beresiko beresiko 50% terkena terkena penyakit penyakit ini. 3. imunoselek imunoselektif tif dari dari sel sel trofob trofoblast last 4. keadaan keadaan sosioek sosioekonom onomii yang yang rendah rendah 5. pari parita tass tin tingg ggii 6. defisi defisiens ensii vitam vitamin in A 7. kekura kekuranga ngan n protein protein 8. infeksi infeksi virus dan dan factor kromoso kromosom m yang belum belum jelas.
2.4 Patogenesis
Menurut Menurut Sarwono, Sarwono, 2010, 2010, Patofisiolo Patofisiologi gi dari kehamilan kehamilan mola hidatidos hidatidosaa yaitu karena tidak sempurnanya peredaran darah fetus, yang terjadi pada sel telur patologik yaitu : hasil pembuahan dimana embrionya mati pada umur kehamilan 3 – 5 minggu dan karena pembuluh darah villi tidak berfungsi maka terjadi penimbunan cairan di dalam jaringan mesenkim villi (Sumapraja, 2005; Prawirohadjo,2009). Analisis sitogenetik pada jaringan yang diperoleh dari kehamilan mola memberikan beberapa petunjuk mengenai asal mula dari lesi ini. Kebanyakan mola hidatidosa adalah mola “lengkap” dan mempunyai 46 kariotipe XX. Penelitian khusus menunjukkan bahwa kedua kromo kromosom som X itu dituru diturunka nkan n dari dari ayah. ayah. Secara Secara geneti genetik, k, sebagi sebagian an besar besar mola mola hidati hidatidos dosaa komplit komplit berasal dari pembuahan pembuahan pada suatu “telur “telur kosong” (yakni, (yakni, telur tanpa kromosom) kromosom) oleh satu sperma haploid (23 X), yang kemudian berduplikasi untuk memulihkan komplemen kromosom diploid (46 XX). Hanya sejumlah kecil lesi adalah 46 XY (John, 2006; Mochtar, 1998, Cunningham,2006). Pada mola yang “tidak lengkap” atau sebagian, sebagian, kariotipe biasanya biasanya suatu triploid, triploid, sering 69 XXY (80%). Kebanyakan lesi yang tersisa adalah 69 XXX atau 69 XYY. Kadangkadang terjadi pola mozaik. Lesi ini, berbeda dengan mola lengkap, sering disertai dengan janin yang ada secara bersamaan. Janin itu biasanya triploid dan cacat (John, 2006; Cunningham, 2006).
5
Gambar 1.1. Susunan sitogenetik dari mola hidatidosa. A. Sumber kromosom dari mola lengkap. B. Sumber kromosom dari mola sebagian yang triploid. (Hacker).
Ada beberap beberapaa teori teori yang yang diajuk diajukan an untuk untuk meneran menerangka gkan n patoge patogenes nesis is dari dari penya penyakit kit trofoblas (Sumapraja, 2005): 1. Teori missed abortion . Teori ini menyatakan bahwa mudigah mati pada usia kehamilan 3-5 minggu ( missed Hal inil inilah ah yang yang meny menyeba ebabk bkan an gang ganggu guan an pered peredara aran n dara darah h sehi sehing ngga ga terja terjadi di abortion ). Hal penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelemb gelembung ung-gel -gelemb embung ung.. Menuru Menurutt Reynol Reynolds, ds, kematia kematian n mudiga mudigah h itu diseba disebabka bkan n karena karena kekurangan gizi berupa asam folik dan histidine pada kehamilan hari ke 13 dan 21. Hal ini menyebabkan terjadinya gangguan angiogenesis. 2. Teor Teorii neopl neoplas asma ma Teor Teorii ini ini pert pertam amaa kali kali dikem dikemuk ukak akan an oleh oleh Park Park.. Pada Pada peny penyaki akitt trof trofob obla las, s, yang yang abnorm abnormal al adalah adalah sel-sel sel-sel trofob trofoblas las dimana dimana fungsi fungsiny nyaa juga juga menjadi menjadi abnorm abnormal. al. Hal ini meny menyeba ebabk bkan an terja terjadi diny nyaa reabs reabsor orps psii caira cairan n yang ang berl berleb ebih ihan an keda kedalam lam vill villii sehi sehing ngga ga menimbulkan gelembung. Sehingga menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah.
Secara Secara makros makroskop kopik, ik, mola mola hidati hidatidos dosaa mudah mudah dikena dikenall yaitu yaitu berupa berupa gelemb gelembung ung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, sehingga menyerupai buah anggur, atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. Ukuran gelembunggelembung ini bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1-2 cm. Secara mikroskopik terlihat trias: (1) Proliferasi dari trofoblas; (2) Degenerasi hidropik dari stroma villi dan kesembaban; (3) Hilangnya Hilangnya pembuluh pembuluh darah dan stroma. Sel-sel Langhans Langhans tampak seperti seperti sel polidral dengan inti terang dan adanya sel sinsitial giantik ( syncytial syncytial giant cells ). Pada kasus mola banyak dijumpai ovarium dengan kista lutein ganda berdiameter 10 cm atau lebih le bih (25-60%).
6
Kista lutein akan berangsur-angsur mengecil dan kemudian hilang setelah mola hidatidosa sembuh (Sumparja, 2005; Hacker, 2001).
2.5 Klasifikasi
Mola hidatidosa dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu bila tidak disertai janin maka disebut disebut mola hidatidosa hidatidosa atau Complete mole , sedangkan bila disertai janin atau bagian dari janin disebut mola parsialis atau Parsials mole (Sumap (Sumapraja raja,, 2005; 2005; Manuab Manuaba, a, 2007; 2007; Cunningham, 2006). Tabel 1.2. Perbandingan bentuk mola hidatidosa
Gambaran Kariotipe
Mola Komplit 46,XX atau 46,XY
Mola Parsial Umumnya 69,XXX atau 69,XXY (tripoid)
Difus Bervariasi, ringan s/d berat Tidak ada Tidak ada
Bervariasi,fokal Bervariasi, fokal, ringan s/d sedang Sering dijumpai Sering dijumpai
Gestasi mola 50% besar untuk masa kehamilan 25-30% Sering 20% Tinggi
Missed abortion Kecil untuk masa kehamilan Jarang jarang <5-10% Rendah – tinggi
Patologi Edema villus Proliferasi trofoblastik Janin Amnion, sel darah merah janin Gambaran klinis Diagnosis Ukuran uterus Kista teka-lutein Penyulit medis Penyakit pascamola Kadar hCG 2.6 Gejala Klinis Tanda dan gejala kehamilan dini didapatkan pada mola hidatidosa. Kecurigaaan biasanya terjadi pada minggu ke 14 - 16 dimana ukuran rahim lebih besar dari kehamilan biasa, pembesaran rahim yang terkadang diikuti perdarahan, dan bercak berwarna merah darah beserta keluarnya materi seperti anggur pada pakaian dalam. 1. Terdap Terdapat at tandatanda-tan tanda da kehamilan kehamilan.. Mual Mual dan muntah muntah yang parah yang yang menye menyebab babkan kan 10% pasien masuk RS 2. Pembesaran Pembesaran rahim rahim yang yang tidak tidak sesuai sesuai dengan dengan usia usia kehamilan kehamilan (lebih (lebih besar) besar) 3. Gejala – gejala gejala hipertitoid hipertitoidisme isme seperti seperti intoleransi intoleransi panas, panas, gugup, gugup, penurun penurunan an BB yang yang tidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab
7
4. Geja Gejala la – geja gejala la prepre-ek ekla lamp mpsi si sepe sepert rtii pemb pemben engk gkak akan an pada pada kaki kaki dan dan tung tungka kai, i, peningkatan tekanan darah, proteinuria (terdapat protein pada air seni)
Dan menurut Cuningham, 1995. Dalam stadium pertumbuhan mola yang dini terdapat beberapa ciri ci ri khas yang membedakan dengan kehamilan normal, namun pada stadium lanjut trimest trimester er pertam pertamaa dan selama selama trimest trimester er kedua kedua sering sering terliha terlihatt peruba perubahan han sebaga sebagaii beriku berikutt (Cunningham, 2006) : 1. Perdarahan Perdarahan uterus merupakan gejala yang mencolok dan bervariasi mulai dari spoting sampai perdarahan yang banyak. Perdarahan ini dapat dimulai sesaat sebelum abortu abortuss atau atau yang yang lebih lebih sering sering lagi lagi timbul timbul secara secara interm intermite iten n selama selama bermin berminggu ggu-minggu minggu atau setiap bulan. bulan. Sebagai Sebagai akibat akibat perdarahan perdarahan tersebut gejala anemia ringan sering dijumpai. Anemia defisiensi besi merupakan gejala yang sering dijumpai. 2. Ukur Ukuran an uter uterus us Uterus tumbuh lebih besar dari usia kehamilan yang sebenarnya dan teraba lunak. Saat palpasi tidak didapatkan balotement dan tidak teraba bagian janin. 3. Akti Aktivi vita tass jani janin n Meskipun uterus cukup membesar mencapai bagian atas sympisis, secara khas tidak tidak akan akan ditemu ditemukan kan aktivi aktivitas tas janin, janin, sekalip sekalipun un dilaku dilakukan kan test test dengan dengan alat alat yang yang sensitive sensitive sekalipun. sekalipun. Kadang-kadang Kadang-kadang terdapat terdapat plasenta plasenta yang kembar kembar pada kehamilan kehamilan mola hidatidosa komplit. Pada salah satu plasentanya sementara plasenta yang lainnya dan janinn janinnya ya sendir sendirii terlih terlihat at normal normal.. Demiki Demikian an pula pula sangat sangat jarang jarang ditemu ditemukan kan perubahan mola inkomplit yang luas pada plasenta dengan disertai dengan janin yang hidup. 4. Emboli olisasi asi Trofob Trofoblas las dengan dengan jumlah jumlah yang yang bervar bervarias iasii dengan dengan atau atau tanpa tanpa stroma stroma villus villus dapat keluar dari dalam uterus dan masuk aliran darah vena. Jumlah tersebut dapat sedemikian banyak sehingga menimbulkan gejala serta tanda emboli pulmoner akut bahkan kematian. Keadaan fatal ini jarang terjadi. Meskipun jumlah trofoblas dengan atau tanpa stroma villus yang menimbulkan embolisasi ke dalam paru-paru terlalu kecil untuk menghasilkan penyumbatan pembuluh darah pulmoner namun lebih lanjut trofoblas ini dapat menginfasi parenkin paru. Sehingga terjadi metastase yang terbukti lewa lewatt peme pemeri riks ksaan aan radio radiogr graf afi. i. Lesi Lesi terse tersebu butt dapa dapatt terdi terdiri ri dari dari trof trofob obla lass saja saja (koriokarsi (koriokarsinoma noma metastasik) metastasik) atau trofoblas trofoblas dengan dengan stroma stroma villus villus (mola hidatidosa hidatidosa 8
metastasik). Perjalanan selanjutnya lesi tersebut bisa diramalkan dan sebagian terlihat menghilang spontan yang dapat terjadi segera setelah evakuasi atau bahkan beberapa minggu atau bulan kemudian. Sementara sebagian lainnya mengalami proliferasi dan menimbulkan kematian wanita tersebut tidak mendapatkan pengobatan yang efektif. 5. Eksp Ekspul ulsi si Spon Sponta tan n Kadang-kadang gelembung-gelembung hidatidosa sudah keluar sebelum mola tersebut keluar spontan atau dikosongkan dari dalam uterus lewat tindakan. Ekspulsi spontan paling besar kemungkinannya pada kehamilan sekitar 16 minggu. Dan jarang lebih dari 28 minggu (John, 2006).
2.7 Diagno Diagnosis sis 1.
Anamnesis
Ada kehami kehamilan lan disert disertai ai gejala gejala dan tanda tanda kehami kehamilan lan muda muda yang yang berleb berlebiha ihan, n, perdarahan
pervaginam
berulang
cenderung
berwarna
coklat
dan
kadang
bergelembung seperti busa. (1) Perdar Perdaraha ahan n vagina vaginal. l. Gejala Gejala klasik klasik yang yang paling paling sering sering pada pada mola mola komple komplett adalah adalah perdarahan vaginal. Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan perdarahan. Uterus membesar membesar (distensi) (distensi) oleh karena jumlah darah yang banyak, banyak, dan cairan gelap bisa mengalir melalui vagina. Gejala ini terdapat dalam 97% kasus. (2) Hiperem Hiperemesi esis. s. Pender Penderita ita juga juga mengel mengeluhk uhkan an mual mual dan muntah muntah yang berat. berat. Hal ini merupakan akibat dari peningkatan secara tajam hormon β-HCG. (3) Hipertiroid Hipertiroid.. Setidakny Setidaknyaa 7% penderita memiliki memiliki gejala seperti takikardi, takikardi, tremor dan kulit yang hangat. Didapatkan pula adanya gejala preeklamsia yang terjadi pada 27% kasus dengan karakteristik hipertensi ( TD > 140/90 mmHg), protenuria (>300 mg.dl), dan edema dengan hiperefleksia 2.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Palpasi : •
Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek
•
Tidak teraba bagian-bagian janin dan ballotement dan gerakan janin.
Auskultasi : tidak terdengar bunyi denyut jantung j antung janin
Pemeriksaan dalam :
9
3.
•
Memastikan besarnya uterus
•
Uterus terasa lembek
•
Terdapat perdarahan dalam kanalis servikalis Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium
Pemeriksaan kadar B-hCG BetaHCG urin > 100.000 mlU/ml Beta HCG serum > 40.000 IU/ml Berikut Berikut adalah gambar kurva kurva regresi regresi
hCG norma normall yang yang menjadi menjadi paramet parameter er
dalam penatalaksanaan lanjutan mola hidatidosa.
Gambar : Nilai rata-rata dari 95 % confidence limit yang menggambarkan kurva regresi regresi normal gonadotropi gonadotropin n korionik subunit subunit
β pasca mola (Cunningham (Cunningham,,
2006).
Pemeriksaan kadar T3 /T4 B-hCG > 300.000 mIU/ml mempengaruhi reseptor thyrotropin, mengakibatkan aktifit aktifitas as hormon hormon-hor -hormon mon tiroid tiroid (T3/T4 (T3/T4)) mening meningkat. kat. Terjad Terjadii gejala gejala-gej -gejala ala hipertiroid hipertiroidisme isme berupa berupa hipertensi, hipertensi, takikardia, takikardia, tremor, tremor, hiperhidro hiperhidrosis, sis, gelisah, gelisah, emosi labil, diare, muntah, nafsu makan meningkat tetapi berat badan menurun dan sebagainya. Dapat terjadi krisis hipertiroid tidak terkontrol yang disertai hipertermia hipertermia,, kejang, kejang, kolaps kolaps kardiovask kardiovaskular, ular, toksemia, toksemia, penurunan penurunan kesadaran kesadaran sampai delirium-koma (Cunningham, 2006).
4.
Pemeriksaan Im Imaging
10
a.
Ultrasonografi •
Gambaran seperti sarang tawon tanpa disertai adanya janin
•
Ditemukan gambaran snow storm atau gambaran seperti badai salju.
b.
Plain foto abdomen-pelvis : tidak ditemukan tulang janin
2.8 Penatala Penatalaksana ksanaan an
1. Evakuasi a. Perb Perbaik aikii kead keadaa aan n umum umum.. •
Bila mola sudah keluar spontan dilakukan kuret atau kuret isap
•
Bila Bila Kanali Kanaliss servika servikalis lis belum belum terbuka terbuka dipasa dipasang ng lamina laminaria ria dan 12 jam kemudian dilakukan kuret.
b. Memberikan obat-obatan Antibiotik, uterotonika dan perbaiki keadaan umum penderita. c. 7-10 -10 hari hari setel etelah ah kero erokan kan pert pertam ama, a, dila dilak kukan ukan kero kerok kan ke dua untu ntuk membersihkan sisa-sisa jaringan. d. Histeriktom Histeriktomii total dilakukan dilakukan pada pada mola mola resiko tinggi tinggi usia usia lebih dari dari 30 tahun, tahun, Paritas 4 atau lebih, dan uterus yang sangat besar yaitu setinggi pusat atau lebih 2. Peng Pengaw awas asan an Lanj Lanjut utan an •
Ibu dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai kontrasepsi oral pil.
•
Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun :
•
o
Setiap minggu pada Triwulan pertama
o
Setiap 2 minggu pada Triwulan kedua
o
Setiap bulan pada 6 bulan berikutnya
o
Setiap 2 bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap 3 bulan.
Setiap pemeriksaan ulang perlu diperhatikan : a. Gejala Klinis : Keadaan umum, perdarahan b. Pemeriksaan dalam :
o
Keadaan Serviks
o
Uterus bertambah kecil atau tidak c. Laboratorium •
Reaksi biologis dan imunologis : o
1x seminggu sampai hasil negatif
11
o
1x2 minggu selama Triwulan selanjutnya
o
1x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya
o
1x3 bulan selama tahun berikutnya
o
Kala Kalau u hasi hasill reak reaksi si tite titerr masi masih h (+) (+) maka maka haru haruss dicu dicuri riga gaii adan adanya ya keganasan
3. Sitostatika Profilaksis Metoreksat 3x 5 mg selama 5 hari
Gambar 1. Skema tatalaksana mola hidatidosa
2.9 Prognosis
Dinegara maju, kematian karena mola hidatidosa hampir tidak ada, mortalitas akibat mola hidatidosa ini mulai berkurang oleh karena diagnosis yang lebih dini dan terapi yang 12
tepat. tepat. Akan tetapi tetapi di negara negara berkemb berkembang ang kematia kematian n akibat akibat mola mola masih masih cukup cukup tinggi tinggi yaitu yaitu berkisar berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Kematian Kematian pada mola hodatidosa hodatidosa biasanya biasanya disebabkan disebabkan oleh karena karena perdarah perdarahan, an, infeks infeksi, i, eklamsi eklamsia, a, payah payah jantung jantung dan tirotok tirotoksik sikosi osiss (Sumapraja, (Sumapraja, 2005; 2005; Cunningham, 2006). Lebih dari 80% kasus mola hidatidosa tidak berlanjut menjadi keganasan trofoblastik gestasional, akan tetapi walaupun demikian tetap dilakukan pengawasan lanjut yang ketat, karena hampir 20% dari pasien mola hidatidosa hidatidosa berkembang berkembang menjadi tumor trofoblasti trofoblastik k gestasional (Sumapraja, 2005; Cunningham, 2006). Pada 10-15% kasus mola akan berkembang menjadi mola invasive, dimana akan masuk kedalam dinding uterus lebih dalam lagi dan menimbulkan perdarahan dan komplikasi yang lain yang mana pada akhirnya akan memperburuk prognosisnya. Pada 2-3% kasus mola dapat berkembang menjadi korio karsinoma, suatu bentuk keganasan yang cepat menyebar dan membesar (Cunningham, 2006).
2.10
Komplikasi
•
Perdarahan yang hebat sampai syok
•
Perdarahan berulang-ulang yang dapat menyebabkan anemia
•
Infeksi sekunder
•
Perforasi karena tindakan atau keganasan
13
BAB III LAPORAN KASUS GINEKOLOGI
I. IDENTITAS
Nama
: Ny. W
Usia
: 23 tahun
Pekerjaan
: Ib Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Jalan Bakti Tani no.1 RT01 RW 01 Brebes
RM
: 03347635
MRS
: 26 Februari 2012
II. ANAMNESIS Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit Keluhan Tambahan :
Nyeri perut, mual, muntah berisi makanan Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Umum Daerah Bekasi dengan dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku darah yang keluar dari dari vagina vagina berwarn berwarnaa hitam. hitam. Pasien Pasien mengak mengaku u dalam dalam sehari sehari habis habis 2 pembalu pembalutt sehari. sehari. Pasien mengaku mengaku terdapat nyeri perut. perut. Pasien Pasien mengaku terdapat terdapat mual. Pasien mengaku mengaku terdapat muntah . pasien mengaku muntah berisi makanan Pasien juga mengaku pusing dan lemas. Selama hamil, pasien tidak pernah merasakan gerak janin. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien Pasien mengak mengaku u tidak tidak pernah pernah memilik memilikii riway riwayat at keluha keluhan n yang yang serupa serupa.. Pasien Pasien juga juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma. Riwayat Penyakit Keluarga :
Menuru Menurutt pasien pasien di keluar keluarga ga pasien pasien tidak tidak ada yang yang memilik memilikii keluha keluhan n seperti seperti pasien pasien.. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal. Riwayat Alergi :
14
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan. Riwayat Kontrasepsi :
Pasien tidak memakai alat dan pil kontrasepsi Riwayat Obstetri :
-
Pasien Pasien meng mengaku aku suda sudah h kawin kawin 2 kali, kali, dengan dengan suami suami seka sekaran rang g 1 tahun tahun,, kawin kawin perta pertama ma kali usia 20 tahun. Menikah kedua kali usia 23 tahun.
-
Pasi Pasien en menga mengata takan kan menga mengalam lamii haid haid pertam pertamaa (men (menark arke) e) pada pada usia usia 13 tahun tahun.. Pasi Pasien en memiliki siklus haid yang teratur (±30hari). HPHT : 28 juli 2012
-
Riwa Riway yat ANC ANC : tid tidak pern ernah
-
Riwa Riway yat USG: USG: tida tidak k per perna nah h
-
Riwayat KB : -
-
Riwayat keha ehamilan: 1. Ini
III. III. ST STAT ATUS US GENE GENERA RALI LIS S
Kead Keadaan aan umum umum : baik baik Kesadaran
: co c ompos mentis
Tanda Vital -
Tekan ekanan an darah: arah: 120/8 20/80 0 mmHg
-
Frek Frekue uens nsii nadi: adi: 80 x/m x/menit enit
-
Frekuensi napas
-
Suhu
: 20 2 0 x/menit
: 36,5 oC
Pemeriksaan Fisik Umum
-
Mata
: an anemis (-/-), ikterus (-/-)
-
Jantung
-
Paru
: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
-
Ekstremitas
: edema - -
: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
- -
akral teraba hangat +
+
+ +
15
IV. IV. ST STAT ATUS US GINE GINEKO KOLO LOGI GI Abdomen :
Insp Inspek eksi si
: abdo abdome men n tam tampa pak k men menga galam lamii pem pembe besa sara ran, n, tida tidak k ada ada tand tanda-t a-tan anda da peradangan, bekas operasi (-).
Palp Palpas asii
: terab terabaa tin tingg ggii fun fundu duss uter uterii 3 jari jari di bawa bawah h umbi umbilik likus us,, balo balote teme ment nt (-), (-),
tidak teraba bagian janin, nyeri tekan (+) Inspekulo
Porsio Porsio ukuran ukuran normal normal,, tampak tampak licin, licin, erosi erosi (-), tampak tampak jaringa jaringan n mola, mola, stolse stolsell (+), perdarahan aktif (-), massa (-), peradangan (-) VT :
Dinding vagina normal, massa (-) , porsio licin, Ø (+), teraba jaringan (+), nyeri goyang porsio (-) , Adneksa Parametrium Cavum Douglass dextra et sinistra dbn , korpus uteri antefleksi, 19-20 minggu, lunak. V. PEME PEMERI RIKS KSAA AAN N PENU PENUNJ NJAN ANG G Pemeriksaan Darah Lengkap :
Hb
: 12,1 g/dL
n : 12-14 g/dL
Ht
: 38,4 %
n : 37- 47 %
Eritrosit
: 4,35 juta/uL
Lekosit
: 7700/uL
n : 5000-10000/uL
LED
: 24 mm
n : 0-15 mm
Trombosit
: 224000/ uL
n : 150000-400000/ uL
MCV
: 88,2 fl
n : 82-92 fl
MCH
: 27,8 pg
n : 27-32 pg
MCHC
: 31,5 %
n : 32-37 %
PT
: 14,4 detik
n : 12-18 detik
APTT
: 32,1 detik
n : 20-40 detik
SGOT
: 45 U/L
n : < 47 U/L
SGPT
: 58 U/L
n : < 41 U/L
GDS
: 84 mg/dl
n : 60-110 mg/dl
Hitung jenis
:
Basofil
: 0%
n:<1
n : 4-5 juta/ uL
16
Eosinofil
:1%
n : 1-3 %
Batang
: 2%
n : 2-6 %
Segment
: 67 %
n : 52-70%
Limfosit
: 17 %
n : 20-40%
Monosit
:3%
n : 2-8 %
HbSAg
: (- )
Urin lengkap : Warna
: kuning kemerahan
n:
kuning
Kejernihan
: keruh
n:
jernih
Ph
: 5,5
n:
5,0-8,0
Berat Jenis
: 1025
n:1005-1030
Albumin
: positif 3 (+++)
n:
negatif
Glukosa
: negatif
n:
negatif
Keton
: positif 2 (++)
n:
negatif
Bilirubin
: negatif
n:
Darah Samar
:positif 3 (+++)
Lekosit Esterase
: positif 1 (+)
Nitrit
: negatif
Ultrasonografi Ultrasonografi (USG) Abdomen :
gambaran snow storm atau badai salju VI. DIAGNOSIS
Mola Hidatidosa VII. VII. PENA PENATA TALA LAKS KSAN ANAA AAN N
a. Renc Rencan anaa Diag Diagno nosi siss •
Cek β-HCG
•
PA
b. Rencana Terapi •
Infus RL 20 tpm
•
Pro Kuretase
17
c. Renc Rencan anaa Mon Monit itor orin ing g •
Observasi keadaan umum dan vital sign
•
Observasi perdarahan
d. KIE KIE pas pasie ien n dan dan kelu keluarg argaa
VIII VIII.. TIND TINDAK AKAN AN KURE KURETA TASE SE Tindakan Kuretase : curetase Penemuan Intra Kuretase: •
Darah keluar bersama cairan berwarna coklat dan jaringan mola ± 250 gram
•
Tidak ditemukan janin
Instruksi Post Kuretase :
Terapi Amoxicilin 3x500 mg dan Asam Mefenamat Mefe namat 3x500 mg
•
I.
Hasil pemeriksaan patologi anatomi :
Diterima jaringan tak teratur 60 cc sebagian terdapat jaringan bulat yang menyerupai buah anggur putih abu-abu kecoklatan rapuh. Sedi Sediaa aan n menu menunj njuk ukka kan n jarin jaringa gan n desi desidu duaa deng dengan an vill villii chor choria iali liss yang yang stro stroma many nyaa mengal mengalami ami degene degeneras rasii hidrop hidropik, ik, dijum dijumpai pai pula pula prolife proliferas rasii trofob trofoblas las ringan ringan.. Tidak Tidak didapatkan tanda ganas. Kesimpulan : Mola hidatidosa IX. IX.
POST POST KURE KURETA TASE SE
KU
: lemah
RR
: 24 24 x/menit
TD
: 110/70 mmHg
Suhu
: 36,7 oC
Nadi
: 92 x/menit
X. 1 HAR HARII POS POST T KUR KURET ETAS ASE E
KU
: baik
18
Kes
: co compos mentis
TD
: 120/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7oC
Kontraksi Uterus : baik, 2 jari diatas simfisis pubis
19
BAB IV PEMBAHASAN
Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stoma villus korialis langka, vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesa membesarr dan edemat edematus us itu hidup hidup dan tumbuh tumbuh terus, terus, gambar gambaran an yang yang diberik diberikan an adalah adalah sebaga sebagaii segugu seguguss buah buah anggur anggur.. (Wiknj (Wiknjosa osastr stro, o, Hanifa Hanifa,, dkk, dkk, 2002 2002 : 339). 339). Mola Mola dapat dapat mengan mengandun dung g janin janin (mola (mola parsia parsial) l) atau atau tidak tidak terdapa terdapatt janin janin di dalamn dalamnya ya (mola (mola kompli komplit). t). Penyebab Penyebab mola hidatidosa hidatidosa tidak diketahui, diketahui, faktor – faktor faktor yang dapat menyebabkan menyebabkan antara lain, faktor ovum, imunoselektif dari tropoblast, keadaan sosioekonomi yang rendah, paritas tinggi, kekurangan protein, infeksi virus dan factor f actor kromosom yang belum jelas. Pada kasus ini, faktor resiko terjadinya terjadinya kehamilan kehamilan mola kemungkinan kemungkinan dikarenakan keadaan sosioekonomi yang rendah, sehingga kekurangan asupan protein dan asam folat. Kemungkinan penyebab lain masih belum dapat diidentifikasi. Pada pasien ini, ciri-ciri mola yang dapat dilihat antara lain perdarahan perdarahan uterus yang merupa merupakan kan gejala gejala utama utama pada pada kasus, kasus, gejala gejala ini bervar bervarias iasii mulai mulai dari dari spotin spoting g sampai sampai perdarahan yang banyak. Pada pasien ini terjadi ekspulsi spontan, sehingga jaringan mola dapat dilihat secara langsung, dan penegakan diagnosis tidak sulit untuk dibuat. Ukuran uterus yang lebih besar dari usia kehamilan normal tidak dapat dinilai dikarenakan telah terjadi ekspulsi spontan jaringan mola. Selain itu, gejala lain yang ditampakkan pasien yang dapat digali dari anamnesis yaitu hiperemesis gravidarum, dimana ± 1 bulan sebelumnya pasien mengeluhkan mual muntah >10x sehari, hal ini merupakan salah satu manifestasi klinis yang ditimbulkan mola akibat peningkatan kadar beta HCG. Gerakan janin juga tidak pernah dirasakan pasien selama hamil, dimana pada kehamilan normal gerakan janin sudah mulai bisa dirasakan pada minggu ke 18-20. Hasil pemeriksaan didapatkan status generalis tekanan darah yang yang rendah, nadi sedikit meningkat namun masih dalam batas normal, hal ini merupakan kompensasi dari perdarahan yang terjadi. Status lokalis, lokalis, didapatkan didapatkan konjungtiva konjungtiva anemis, anemis, namun namun pemeriksaan pemeriksaan lain masih masih dalam dalam bata batass norm normal. al. Peme Pemerik riksa saan an obst obstetr etri, i, TFU TFU dua dua jari jari di bawa bawah h umbi umbili liku kus, s, suda sudah h mengalami penurunan karena ekspulsi spontan jaringan mola, djj tidak dinilai, balotement (-), dan tidak tidak teraba teraba bagian bagian janin. janin. Hasil Hasil pemerik pemeriksaa saan n dengan dengan inspek inspekulo ulo dan VT semaki semakin n mempert mempertega egass diagno diagnosis sis,, dimana dimana dengan dengan inspek inspekulo ulo dapat dapat terliha terlihatt pembuk pembukaan aan servix servix dan jaringan mola. Pada VT teraba pula jaringan mola dan korpus uteri dengan konsistensi lunak, ukuran 19-20 minggu. 20
Dalam pemeriksaan ini, USG digunakan untuk mengetahui adanya jaringan mola yang masih tersisa dalam uterus. uterus. Untuk penatalaksanaan penatalaksanaan,, suction curetase dilakukan pada pasien ini dan didapatkan darah keluar bersama cairan berwarna coklat dan jaringan mola ± 75 gram. Ada tidaknya tidaknya janin tidak dapat dapat diketahui diketahui dari temuan intra kuretase kuretase karena sebagian sebagian besar jaringan mola sudah mengalami ekspulsi spontan. Tindakan suction curetage pada pasien ini sudah tepat dilakukan dan perlu tindakan kuret ke-2 (7-10 hari berikutnya) untuk memastikan tidak ada jaringan mola yang tersisa. Sebagai penatalaksanaan lanjutan pasien sebaiknya menunda kehamilan selama 12 bulan dengan menggunakan kontrasepsi. Tindakan histerektomi total bukan merupakan pilihan pada pasien ini dikarenakan pasien dalam kasus ini tidak tergolong beresiko tinggi yang yang memiliki kriteria usia lebih dari 30 tahun, paritas 4 atau lebih, dan uterus yang sangat besar yaitu setinggi pusat atau lebih.
21
BAB V KESIMPULAN
Kesimpulan kasus ini terdiri dari: 1. Diag Diagno nosi siss pada pada kasu kasuss ini ini adal adalah ah Mola Mola Hida Hidati tido dosa sa yang ang dida didapa patk tkan an berd berdas asar arka kan n anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. 2. Penatalaksan Penatalaksanaan aan di RSUP NTB NTB yang dilakuk dilakukan an pada pasien pasien ini sudah sudah tepat tepat yaitu dengan dengan mela melaku kuka kan n evak evakua uasi si uter uterus us deng dengan an tekn teknik ik suction curetage, karena pasien belum tergolong beresiko tinggi
22
DAFTAR PUSTAKA
Cunninngham. F.G. dkk. 2006. “Mola Hidatidosa” Penyakit Trofoblastik Gestasional Obstetri William Williams. s. Edisi Edisi 21. Vol 2. EGC: EGC: Jakarta Jakarta.Su .Sumap mapraja raja S, Martaad Martaadiso isoebr ebrata ata D. 2005. 2005. Penyakit Serta Kelainan Plasenta dan Selaput Janin, dalam: Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo: Jakarta Hacker, N.F., Moore, J.G. 2001. Neoplasia Trofoblast Gestasi, dalam: Esensial Obstetri dan Ginekologi, Edisi 2. Hipokrates : Jakarta John John T. 2006 2006.. Gest Gestat atio iona nall Thro Throph phob obla last stic ic Dise Diseas ase. e. The American College of
Obstet Obstetri ricia cians ns and Gyneco Gynecolo logi gists sts.. Lippin Lippincot cottt Will William iams s & Wilk Wilkins ins.. Diakses
dari
http://www.utilis.net/Morning
%20Topics/Gynecology/GTN.PDF , pada 25 Oktober 2012 Manuab Manuabaa I.B.G. I.B.G.F, F, Manuab Manuaba, a, I.D.C. I.D.C. 2007. 2007. Penya Penyakit kit Trofob Trofoblas las,, dalam: dalam: Pengan Pengantar tar Kuliah Kuliah Obstetri. EGC: Jakarta Mochtar, R. 1998. Penyakit Trofoblast, dalam Sinopsis Obstetri, Jilid I, Edisi kedua. EGC: Jakarta Prawirohadjo S, Wiknjosastro H. 2009. “Mola Hidatidosa”. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo: Jakarta
23
