I. IDENTITAS Pasien Nama
Nn. A
Umur
18 th
Pendidikan
SMA
Pekerjaan
IRT
Agama
Islam
Suku
Sunda
Alamat
TAROGONG
No.CM
01616562
Masuk RS
22 JULI 2013
Keluar RS
25 JULI 2013
Jam Masuk RSU
11.10 WIB
Ruangan
VK/ Kalimaya
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 22 Juli 2013
A. Keluhan utama :
Perdarahan dari jalan lahir
B. Anamnesa khusus :
G1P0A0 merasa hamil 5 bulan, mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 10 hari SMRS. Perdarahan bergumpal-gumpal dan membasahi lebih kurang 1 duk/hari tanpa rasa nyeri. Perdarahan disertai jaringan seperti daging dirasakan lebih kurang 10 jam SMRS, dan keluar gelem gelembu bung ng – gele gelemb mbung ung sepe sepert rtii telu telurr ikan ikan juga juga diak diakui ui pasi pasien en.. Riwa Riwayat yat pana panass badan badan disangkal, Riwayat minum obat – obatan disangkal. Riwayat minum jamu-jamuan disangkal.
1
C. Riwayat Obstetri
Kehamila n ke
Tempat
Penolong
Cara
Cara
Kehamilan HAMIL
Persalinan
BB Lahir
Jenis Kelamin
Usia
Keadaan H/M
SAAT INI D. Riwayat Perkawinan :
Status
: Belum menikah
E. Haid
HPHT
: Maret 2013
Siklus haid
: Tidak teratur
Lama haid
: 7 hari
Banyaknya
: biasa
Dismenorea
: (-)
Menarche us usia
: 14 tahun
F. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi terakhir : Tidak Pernah G. Prenatal Care :
Pasien tidak pernah melakukan prenatal care
H. Keluhan selama kehamilan
Tidak merasakan keluhan apapun selama hamil
I. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal, penyakit liver, penyakit DM, penyakit tiroid, Asma Bronchial, epilepsy disangkal dan riwayat hipertensi sebelum dan selama kehamilan disangkal.
2
III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS GENERALIS
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tensi
: 110/60 mmHg
Nadi
: 120 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 360C
Kepala
: Konjungtiva Anemis : +/+
Leher
: Tiroid : t.a.k
Cor
: Bunyi jantung I-II murni dan regular, gallop (-), murmur (-)
Pulmo
: VBS ka=ki, Rh -/-, Whz -/-
Abdomen
: cembung, lembut
Sklera ikterik : -/KGB : t.a.k
Hepar dan Lien: dbn Ekstremitas
: Edem -/-,
varieses -/-
B. STATUS STATUS OBSTETRIK. OBSTETRIK.
Pemeriksaan luar
Inspeksi
: cembung, simetris
Tingg Tinggii fund fundus us
: ter terab abaa seti setingg nggii pus pusat at
Inspekulo
: fluksus +
Pemeriksaan dalam : Vulva
: Dalam batas normal
Vagina
: Dalam batas normal
Portio
: lunak , tebal
Ostium uteri eksternum
: terbuka
Corpus uteri
: sebanding dgn gravida 24 mg
Parametrium ka kanan-k n-kiri
: lu lunak , massa ((-) ,
Cavumdouglas
: tidak menonjo,tidak
teraba ,NT(-)
3
Diagnosis awal:
Mola Hidatidosa + suspek tirotoksikosis
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab: 22/07/2013 Urine
Tes Kehamilan
Negatif
1. HEMATOLOGI Darah rutin
• Hb
: 6,5 gr/dl
• Hematokrit
: 19 %
• Leukosit
: 13.100 /mm3
• Trombosit
: 486.000 /mm3
• Eritrosit
: 2,46 juta/mm
2. PEME PEMERI RIK KSAAN SAAN USG USG
Tampak gambaran vesikuler pada corpus uteri “ MOLA HIDATIDOSA 3. DIAG DIAGNO NOSI SIS S KE KERJ RJA A
Mola hidatidosa + suspek tirotoksikosis + anemia Rencana Pengelolaan :
•
Pasang infus
•
Periksa Hb , Ht , leukosit , trombosit, βhcg
•
Sedia darah , cross match
•
USG
•
LS evakuasi mola hidatidosa
•
Informed consent
•
Konsul anestesi untuk dilakukan kuretase
•
Observasi KU , tanda vital , perdarahan
•
Propanolol 3x10mg 4
•
Ptu 3x100 mg
•
Konsul ipd
FOLLOW UP 23 Juli 2013
Keluhan : KU
: CM
T
: 100/60 mmHg
N
: 110 x/ menit
R
: 20 x/ menit
S
: 36,4 º C
Mata CA+/+ SI -/Abdome omen
: Datar, tegang ang, NT (+)
Perdarahan pervaginam : (+) seperti telur ikan BAB/ BAB/BA BAK K
: - / di diures uresis is 600c 600ccc
D/ Mola hidatidosa Rencana :
kuretase hari ini Sedia darah Ambil darah
23 Juli 2013 (pukul 17.00 wib)
Keluhan : panas badan KU
: CM
T
: 110/60
R
: 24
N
: 130
S
: 38.8 º C
Rencana : Paracetamol 500mg 3x1 PTU 3x100mg
5
V. LAPORAN KURETASE Kuretase
Tanggal kuretase
: 23 JULI 2013
Jam kuretase
: 15.00 mulai kuretase
Operator
: dr. Sarah
Ahli Anestesi
: Dr. Hj. Hayati Usman Sp.An
Assisten I
: teh neneng
Assisten Anestesi
: asti
Diagn agnosa Pra Kuret
: Mola ola hidatidos dosa + susp usp.ti .tirotiksikosis + anemia
Diagnosa Post Kuret
: Mola hidatidosa
Indikasi Operasi
: Mola Hidatidosa
Jenis Tindakan
: Kuretase
Jenis Anestesi
: Nu
Desinfeksi kulit
: Povidone iodine 10%
Jaringan dikirim ke PA
Laporan Operasi Lengkap
1) penderita penderita diletak diletakkan kan dalam dalam posisi posisi lithot lithotomi. omi. 2)
Setela Setelah h dilaku dilakukan kan tind tindaka akan n a dan dan antis antisept eptik ik di daerah daerah vulva vulva dan dan
sekita sekitarny rnya, a,
dipasang spekulum bawah yang dipegang oleh asisten. 3) Dengan pertolon pertolongan gan spekulum spekulum atas, bibir bibir depan prtio prtio dijepit dijepit dengan fenster fenster klem. klem. Sonde masuk sedalam 13 cm uterus. 4) Dilakuk Dilakukan an kureta kuretase se secara secara sistema sistematis tis dan hati-h hati-hati ati sampai sampai cavum cavum uteri uteri bersih bersih dengan vakum kuret dan sendok kuret nomor 10. 5) Berhasil Berhasil dikeluar dikeluarkan kan jaringan jaringan mola mola hidatidosa hidatidosa sebanyak sebanyak 100gr. 6) Perd Perdar arah ahan an 40 cc
LAPORAN PATOLOGI ANATOMI
Menurut bagian PA , hasil PA nya belum diserahkan oleh dokter nya . Sehingga belum 6
bisa dilaporkan .
OBSERVASI Tanggal 24 JULI 2013 Tanggal 24 Juli 2013
S -
O
A
KU : CM
d/ mola
P -cefadroxil
T:100/60 mmHg
hidatidosa post
2x500mg
N: 100 x/ menit
kuretase
- as.mefenamat
R: 20 x/ menit
3x500mg
S: 36,4 º C
- sf 2x1
Mata : CA+/+ SI -/-
- bila hb post
Abdomen:Datar,
transfusi >8
lembut, NT (-),
blpl
DM (-), TFU
: ti tidak te teraba
Perdarahan pervaginam : (-) sedikit BAB/BAK: - / +
25 Juli 2013
-
KU : CM
d/ post kuretase
cefadroxil
T:100/70 mmHg
a/i mola
2x500mg
N: 100 x/ menit
hidatidosa
- as.mefenamat
R: 20 x/ menit
3x500mg
S: 36,4 º C
- sf 2x1
Hb post kuretase
- metergin 3x1
7,2g/dL
- ptu 3x100mg -propanolol 3x10mg 26 Juli 2013
-
KU : CM
d/ post kuretase
- blpl cefadroxil
T:100/60 mmHg
a/i mola
2x500mg
N: 80 x/ menit
hidatidosa
- as.mefenamat
R: 20 x/ menit
7
S: 36 º C
3x500mg
Mata : CA+/+ SI -/-
- sf 2x1
Abdomen:Datar,
- metergin 3x1
lembut, NT (-),
- ptu 3x100mg
DM (-), TFU
-propanolol : ti tidak te teraba
Perdarahan
3x10mg - blpl
pervaginam : (-) sedikit BAB/BAK: + / +
Hb : 8,3g/dL TERAPI SELANJUTNYA ( setelah pasien boleh pulang )
Follow Up: Dalam tiga bulan pertama pasca evakuasi, evaku asi, penderita kontrol setiap 2 minggu. dalam tiga bulan berikutnya, setiap satu bulan, enam bulan terakhir, kontrol tiap dua bulan
PERMASALAHAN
1. Bagaim Bagaimanak anakah ah cara mendi mendiagno agnosis sis mola mola hidati hidatidos dosaa ? 2. Bagimanakah Bagimanakah cara cara penatala penatalaksanaan ksanaan mola hidatid hidatidosa osa pada pada pasien pasien ini? ini? 3. Bagaimanakah Bagaimanakah prognos prognosis is dari dari pasien pasien dengan dengan mola mola hidatidos hidatidosaa ?
PEMBAHASAN
1. Bagaimanakah Bagaimanakah cara mendiagno mendiagnosis sis mola mola hidatidosa hidatidosa ? Definisi
Molahidatidosa adalah suatu penyakit trofoblas gestational yang secara histologik ditandai dengan dengan prolif prolifera erasi si sel trofob trofoblas las,, vili vili korial korialis is yang avaskul avaskular ar dan mengal mengalami ami degener degenerasi asi hidrofi, hidrofi, , yang secara secara klinis klinis tampak tampak sebagai sebagai gelembung-gel gelembung-gelembung embung.. Proliferas Proliferasii sel trofpblas pada
molahidatidosa
dapat
berupa
proliferasi sitotrofovlas, sinsiotrofoblas ataupun
intramediate trofoblas dengan proporsi yang berbeda paqda tiap kasus.
8
Klasifikasi
Molahidatidosa dapat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu: a. Molahi Molahidati datidos dosaa komplit komplit Merupakan kehamilan abnormal tanpa embrio yang seluruh vili korialisnya mengalami degenerasi hidropik yang menyerupai anggur hingga sama sekali tidak ditemukan unsur janin. Secara mikroskopik tampak edema stroma vili tanpa vaskularisasi disertai hyperplasia dari kedua lapisan trofoblas. Kadang – kadang pembuahan terjadi oleh dua buah sperma 23 X dan 23 Y (dispermi) sehi sehingg nggaa terj terjad adii 46 XX atau atau 46 XY. XY. Disi Disini ni MHK MHK bersi bersifa fatt heter heteroz ozig igot, ot, teta tetapi pi teta tetap p androgenetik dan bisa terjadi, walaupun sangat jarang terjadi hamil kembar dizigotik yang terdiri dari satu bayi normal dan satu lagi MHK. Secara makroskopis MHK mempunyai gambaran yang khas, yaitu berbentuk kista atau gelembung-gel gelembung-gelembung embung dengan ukuran antara beberapa beberapa mm sampai sampai 2-3cm, 2-3cm, berdinding berdinding tipis, kenyal, berwarna putih jernih, berisi cairan seperti cairan asites atau edema. Kalau ukurannya kecil, tampak seperti kumpulan telur katak, tetapi kalau besar tampak seperti serangkaian buah anggur yang bertangkai. Oleh karena itu MHK disebut juga kehamilan anggur. Tangkai tersebut melekat pada endometerium. Umumnya seluruh endometerium dikenai, bila tangkainya putus terjadilah perdarahan. Kadang-kadang Kadang-kadang gelembung-gelemb gelembung-gelembung ung tersebut tersebut diliputi oleh darah merah atau coklat tua yang sudah mengering. Sebelum ditemukan USG, MHK dapat mencapai ukuran besar sekali dengan jumlah gelembung melebihi 2.000 cc.
9
Gambar: Molahidatidosa komplit
2. Molahidati Molahidatidosa dosa parsialis parsialis MHP MHP haru haruss dipi dipisa sahk hkan an dari dari MHK, MHK, kare karena na kedua keduany nyaa terd terdap apat at perb perbed edaan aan yang yang mendasar, baik dilihat dari segi patogenesisnya (sitogenetik), klinis, prognosis, maupun gambaran PA-nya. Pada MHP hanya sebagian dari vili korialis yang mengalami degenerasi hidropik sehingga sehingga unsur janin janin selalu ada. Perkembang Perkembangan an janin akan tergantung tergantung kepada luasnya luasnya plasenta yang mengalami degenerasi, tetapi janin biasanya tidak dapat bertahan lama dan akan mati dalam rahim, walaupun dalam kepustakaan ada yang melaporkan tentang kasus MHP yang janinnya hidup sampai aterm. Secara epidemiologi klinis, MHP tidak sejelas MHK, kita tidak mengetahui dengan tepat berapa insidensinya, apa yang menjadi faktor resikonya dan bagaimana penyebaran penyakitnya.
10
Gambaran Kariotipe
Mola hidatidosa parsialis Paling sering
Mola hidatidosa komplit 46, XX. Atau 46, XY
69, XXX, atau 69, XXY Patologi
Fetus
Sering ada
Tidak ada
Amnion, sel-sel darah fetal
Sering ada
Tidak ada
Edema vili
Fokal, bervariasi
Diffuse
Proliferasi trofoblast
Fokal Fokal,, berv bervar aria iasi si dari dari ringa ringan n Bervariasi dari ringan sampai sampai sedang
berat
Diagnosa
Abortus tertunda
Kehamilan mola
Ukuran uterus
Lebih kecil dari usia kehamilan
50% 50% lebi lebih h besa besarr dari dari usia usia
Gambaran Klinis
kehamilan Kista theca-lutein
Jarang
25-30%
Komplikasi medis
Jarang
Sering
Etiologi dan Faktor resiko
11
Walaupun Walaupun molahidatido molahidatidosa sa sudah dikenal sejak abad keenam, sampai sampai sekarang sekarang masih belum diketahui apa yang menjadi penyebabnya. Molahidatidosa dapat terjadi pada semua wanita dalam masa reproduksi, pasien termuda yang pernah dilaporkan berusia 12 tahun (Bobrow) dan tertua 57 tahun (A Pearson). Di RSHS yang termuda 15 tahun dan yang tertua 53 tahun. Di samping umur, faktor gizi juga dianggap berpengaruh terhadap kejadian MH. Acosta Sison, menganggap bahwa MH adalah suatu kehamilan patologis, sedangkan faktor yang menyebabkan ovum patologis ini adalah defisiensi protein kualitas tinggi (highclass protein). Acosta Sison mengaitkan dengan kenyataan bahwa di Asia banyak sekali ditemukan MH, yang yang pendu pendudu dukny knyaa sebag sebagia ian n term termas asuk uk golo golong ngan an sosi sosioe oekon konom omii renda rendah h yang yang kuran kurang g mengkonsumsi protein. Reynold mengatakan bahwa, bila wanita hamil, terutama antara hari ke-13 dan ke-21, mengalami asam folat dan histidine akan mengalami gangguan pembentukan thymidine, yang meru merupa paka kan n bagi bagian an pent pentin ing g dari dari DNA. DNA. Akib Akibat at kekur kekuran anga gan n gizi gizi ini ini akan akan meny menyeba ebabk bkan an kemat kematia ian n embr embrio io dan gangg gangguan uan angi angiog ogene enesi sis, s, yang yang pada pada gili gilira rann nnya ya akan akan menga mengala lami mi perubahan hidropik. WHO Scientific Group, 1983 berkesimpulan bahwa selain usia dan gizi, riwayat obstetri juga mempunyai pengaruh terhadap kejadian MH dan kehamilan kembar tetapi multiparitas tidak merupakan faktor resiko. Laporan dari Amerika Serikat (1970 – 1977) mengatakan bahwa insidensi MH pada kulit hitam hanya setengahnya dari wanita kulit lainnya. Menurut Teoh, di Singapura, insidensi MH pada wanita Euroasian, dua kali lebih tinggi dari China, Melayu dan India. Di Indonesia yang terdiri dari berpuluh-pul berpuluh-puluh uh etnis, etnis, sampai sekarang sekarang belum ada yang melaporkan melaporkan adanya perbedaan insidensi antar suku bangsa. Yang ada hanya laporan dari pusat pendidikan. Faktor resiko lain yang mendapat perhatian adalah genetik. Hasil penelitian Kajii et al dan Lawler et al, menunjuakn bahwa pada kasus MH lebih banyak ditemukan kelainan Bala Balanc ncee tran transl sloc ocat atio ion n diban dibandi dingk ngkan an denga dengan n popu popula lasi si norm normal al (4,6% (4,6% dan dan 0,6% 0,6%). ). Ada Ada kemungkinan pada wanita dengan kelainan sitogenetik seperti ini, lebih banyak mengalami gangguan proses meosis berupa nondysjunction, sehingga lebih banyak terjadi ovum yang kosong atau yang intinya tidak aktif. Dapat disimpulkan: 12
a. Umur Umur : < 20 tahun tahun dan dan > 35 35 tahu tahun n b. Etnik : mongoloid > kaukasus c. Genetik d. Malnutrisi Malnutrisi : intake intake karoten karoten yang rendah, defisie defisiensi nsi vitamin vitamin A, kekurangan kekurangan protein protein e. Riwaya Riwayatt mola mola hida hidati tidos dosaa sebel sebelumn umnya ya f. Riwa Riwaya yatt sosia sosiale leko kono nomi mi g. Paritas
Patogenesis Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblast : a.
Teor Te orii mis misse sed d abo abort rtio ion n
Mudigah mati pada kehamilan 3 – 5 minggu karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehing sehingga ga terjad terjadii penimb penimbuna unan n cairan cairan masenki masenkim m dari dari villi villi dan akhirn akhirnya ya terbent terbentukl uklah ah gelembung-gelembung. b. Te Teor orii neop neoplas lasma ma dar darii Park Park
Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung. c. Stud Studii dar darii Her Herti tig g
Studi Studi dari dari Hertig Hertig lebih lebih menega menegaska skan n lagi lagi bahwa bahwa mola mola hidati hidatidos dosaa semata semata-ma -mata ta akibat akibat akumulasi akumulasi cairan yang menyertai degenerasi degenerasi awal atau tiak adanya embrio embrio komplit komplit pada minggu ke tiga dan ke lima. Adanya sirkulasi maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan menyebabkan trofoblast trofoblast berproliferas berproliferasii dan melakukan melakukan fungsinya fungsinya selama selama pembentukan cairan. Teori Teori yang yang sekara sekarang ng dianut dianut adalah adalah teori teori sitogen sitogeneti etik. k. Secara Secara sitoge sitogenet netik ik umumny umumnyaa kehamilan MHK terjadi karena sebuah ovum yang tidak berinti (kosong) atau yang intinya tidak tidak berfun berfungsi gsi,, dibuah dibuahii oleh oleh sperma sperma yang mengan mengandung dung haploi haploid d 23 X, terjad terjadila ilah h hasil hasil konsepsi konsepsi dengan kromosom kromosom 23 X, yang kemudian mengadakan mengadakan duplikasi duplikasi menjadi menjadi 46 XX. Jadi umumnya MHK bersifat homozigot, wanita dan berasal dari ayah - tidak ada unsur ibu (Diploid Androgenetik). Kadang-kadang pembuahan terjadi oleh 2 sperma 23 X atau 23 Y (dispermi) (dispermi) sehingga sehingga menjadi 46 XX atay 46 XY. Disini MHK bersifat bersifat heterozigot heterozigot,, tetapi tetap androgenetik. 13
Sementara MHP biasanya bersifat triploid sebagai hasil pembuahan satu ovum normal dan dua sperma/dispermia (Diandrogenetik). Bisa berupa 69 XXX, 69 XXY, atau 69 XYY. Embrio biasanya mati pada semester pertama
Manifestasi klinis
Molahidatidosa komplit adalah suatu kehamilan, walaupun bentuknya patologis. Oleh karena itu, pada bulan-bulan pertama, tanda-tandanya tidak berbeda dengan kehamilan biasa, yaitu dimulai dengan amenorea, mual dan muntah. Ada beberapa laporan yang mengatakan bahwa MHK, lebih sering terjadi hiperemesis, dan keluhannya lebih hebat dari kehamilan biasa. Kemudian perkembangannya mulai berbeda. b erbeda. Pada kehamilan biasa pembesaran uterus terdai melalui dua fase, yaitu fase aktif, sebagia akibat pengaruh hormonal, dan fase pasif, 14
akibat hasil pembesaran kehamilan. Pada MHK tidak demikian, vili korialis yang mengalami degenerasi hidropik, berkembang dengan cepat mengisi kavum uteri. Akibatnya uterus ikut membesar pula, sehingga ukuran uterus lebih besar dari tuanya kehamilan atau lamanya amenorea. Pada kehamilan biasa , segmen segmen bawah rahim (SBR baru terbentuk terbentuk pada kehamilan kehamilan yang sudah besar (semester tiga). Pada MHK, karena pengisian kavum uteri oleh gelembung mola berlangsung cepat, maka pembentukan SBR, sudah terjadi pada kehamilan yang lebih muda (24 (24 mingg minggu) u).. Kemu Kemudi dian an kare karena na keha kehami mila lan n ini ini abnor abnorma mall bada badan n akan akan beru berusa saha ha untu untuk k mengeluarkan mengeluarkannya, nya, terjadilah terjadilah perdarahan pervaginam. pervaginam. Bedanya dengan abortus biasa adalah pada abortus biasa besarnya uterus sama dengan lamanya amenorea. Perdarahan pada MHK dapat dapat berupa berupa bercak bercak – bercak bercak sediki sedikitt interm intermite iten n atau atau sekali sekaligus gus banyak, banyak, sehing sehingga ga dapat dapat menyebabkan syok hipovolemik. Adakalanya perdarahan disertai dengan gelembung mola sehingga mempermudah diagnosis
Di samping uterus yang lebih besar, pada MHK ditemukan peningkatan kadar hCG (human (human choriog choriogona onadot dotrop rophin hin). ). Pada Pada kehamil kehamilan an biasa biasa kadarn kadarnya ya naik naik terus terus sampai sampai usia usia kehamil kehamilan an 60-80 60-80 hari, hari, kemudi kemudian an turun turun lagi lagi setela setelah h mencapa mencapaii umur umur 85 hari. hari. Pada MHK seluruh kavum uteri diisi oleh jaringan trofoblas. Oleh karena itu, berbeda dengan kehamilan biasa, pada MHK tidak ada penurunan kadar hCG. Selama ada pertumbuhan trofoblas atau 15
sebelum sebelum gelembung gelembung mola keluar atau dikeluarkan, dikeluarkan, hCG akan terus meningkat, meningkat, sampai sampai bisa mencapai di atas 5.000.000 mIU/ml Sudah lama diketahui bahwa MHK kadang-kadang ditemukan perubahan pada kelenjar tiroid, baik anatomis maupun fungsional. Walaupun ada peningkatan kadar plasma tiroksin, tetapi gejala klinik yang ditimbulkan tidak selalu disertai dengan tiroktosikosis. Pada kehamilan normal, plasenta membentuk Thyroid membentuk Thyroid Stimulating Peptide yang disebut disebut Human Chorionic Thyrotropin (hCT). Pada trimester pertama, T4 meningkat antara 7 – 12 ng/100 ml, sedangkan T3 peningkatannya tidak terlalu banyak. Karena pengaruh estrogen, terjadi peningkatan kadar TBG sehingga tidak terjadi tirotoksikosis. Pada mola hidatidosa terjadi perubahan kadar hormon tiroid. Kadar T4 dalam serum biasanya melebihi 12 ng/100 ml, tetapi TBG sendiri rendah, akibatnya T4 dan T3 bebas lebih tinggi. Karena itu pada mola terjadi tirotoksikosis. Pada mola, kadar hCG (human chorionic gonadotropin) gonadotropin) dalam darah sangat tinggi tinggi yang dan ini mempuny mempunyai ai efek efek stimu stimulas lasii terhad terhadap ap tiroid tiroid.. Pada kehamil kehamilan an biasa biasa puncak puncak hCG biasanya tidak melebihi 100.000 mUI/ml yang tercapai antara minggu 8-12 dan kemudian menurun kembali dan bertahan sekitar 10.000-20.000 mIU/ml sampai waktu melahirkan. Pada mola hidatidosa kadar hCG, sebagian besar diatas 300.000mIU/ml bahkan dapat mencapai kadar diatas kadar diatas 12.000.000 mIU/ml. Berbagai penelitian menunjukkan adanya korelasi positif antar kadar hCG dan tingginya fungsi tiroid. Dalam Dalam suatu suatu penelit penelitian ian dikata dikatakan kan bahwa bahwa terjad terjadiny inyaa hiperf hiperfungs ungsii tiroid tiroid terjad terjadii akibat akibat adanya stimulator yang dibentuk dalam jaringan trofoblas. Hershman menyebutnya sebagai molar thyrotropin. thyrotropin. Yang masih kontroversial adalah substansi zat tersebut. Yang jelas ada korelasi korelasi positif antara tingginya kadar hCG dengan meningkatnya meningkatnya kadar T3 dan T4. Setelah Setelah jaringan mola dievakuasi, kadar hCG akan menurun secara drastis. Hali ini diikuti dengan turunnya T4 dan T3 sampai kembali ke kadar normal. Sehubungan Sehubungan dengan fenomena ini banyak pakar yang menganggap bahwa stimulato stimulatorr itu adalah hCG sendiri. Molar thyrotropin secara imunologis berbeda dari TSH, hCT dan LATSS. Adanya Adanya Aktivi Aktivitas tas Stimul Stimulasi asi Tiroid Tiroid (AST) (AST) dari dari hCG serta serta ciri-c ciri-ciri iri stimul stimulato atorny rnyaa telah telah dibuktikan melalui penelitian invitro maupun in vivo. Dikatakan bahwa struktur dan reseptor hCG dan TSH adalah homolog, sedangkan derajat AST-nya dipengaruhi metabolisme hCG sendiri. Yang lebih poten adalah hCG varian yang kehilangan gugusan beta CTP-nya yang 16
merupakan hasil proses deglikosiasi atau desialisasi. Hasil penelitian penelitian di atas dapat menerangkan menerangkan mengapa pada kehamilan biasa tidak terjadi terjadi tirotoksikosis. Pada kehamilan biasa kadar hCG yang rendah akan meningkatkan sedikit T4 dan menekan TSH, tetapi tidak cukup untuk menyebabkan tirotoksikosis. Diagnosis Diagnosis tiroktosi tiroktosikosis kosis pada MHK dipersuli dipersulitt karena sering disertai disertai adanya penyuli penyulit, seperti preeklamsi, payah jantung, emboli paru dan anemia yang masing-masing dapat dapat member memberika ikan n gejala gejala sepert sepertii tirok tiroktos tosiko ikosi. si. Untuk Untuk membant membantu u masala masalah h ini Sri Hartin Hartinii Kariadi Kariadi (1992) mengajukan mengajukan rumus fungsi diskrimin diskriminan an diagnosa diagnosa tirotoksi tirotoksikosis kosis pada mola hidatidosa sebagai berikut: a.
D = - 8,3 8,3761 76128 28 + 0,5 0,5250 25058 5870 70 FU FU – 0,019 0,01926 26897 897 Nadi Nadi FU = fundus uteri dalam minggu Nadi = dalam kali/menit Bila Bila D< 0 atau atau kala kalau u D hasi hasiln lnya ya nega negati tif, f, bera berapap papun un nila nilaii angk angkany anyaa menu menunj njuk ukka kan n tirotoksikosis. Derajat ketepatannya 87,5%
b. D = +3552928 – 0,4749675 FU + 0,003115562 0,00311556 2 Nadi + 0,01638073 Khol Khol = Kholesterol darah dalam mg% Bila Bila D< 0 atau atau kala kalau u hasi hasiln lnya ya negat negatif if,, bera berapa papu pun n nila nilaii angk angkany anya, a, menu menunj njuk ukka kan n tirotoksikosis. Derajat ketepatan 90,63% Diagnosis
a.
Anamnesis Wanita mengeluh : - terl terlam amba batt hai haid d (am (amen enor orea ea)) - mual mual dan dan munt muntah ah yan yang g berl berleb ebih ihan an - adany adanyaa perd perdar araha ahan n perv pervag agin inam am - perut perut meras merasaa lebih lebih besar besar dari dari lamanya lamanya amen amenore oreaa - walaup walaupun un perut perut besar, besar, tidak tidak merasa merasa adanya adanya perger pergerakan akan anak anak
b.
Klinis Ginekologi - uterus uterus lebih lebih besa besarr dari dari tuan tuanya ya keham kehamila ilan n - tidak tidak ditemuka ditemukan n tanda tanda pasti kehamil kehamilan, an, seperti seperti detak detak jantun jantung g anak, anak, baloteme balotemen n atau atau gerakan anak
c.
Laboratorium 17
Kada Kadarr B-hC B-hCG G lebi lebih h ting tinggi gi dari dari keham kehamil ilan an norma normal. l. Pada Pada penya penyaki kitt trof trofobl oblas as gestasional kadar hCG serum berlipat ganda lebih tinggi dari pada kadar hCG pada kehamilan normal. Pemeriksaan hCG merupakan cara yang paling bermanfaat baik untuk diagnos diagnosis is maupun maupun untuk untuk melaku melakukan kan pemant pemantauan auan pada pender penderita ita penyaki penyakitt trofob trofoblas las.. Human Human chosio chosionic nic gonadot gonadotrop ropin in adalah adalah hormon hormon glycop glycoprot rotein ein yang dihasi dihasilka lkan n oleh oleh placenta yang mempunyai aktifitas biologis yang mirip LH. Sebagian besar hCG di produksi di plasenta namun sintesanya juga terjadi pada ginjal janin. Molekul Human chorionic gonadotropin memiliki 2 rantai asam amino yakni rantai α hCG terdiri terdiri atas 92 asam amino dan rantai β hCG terdiri atas 145 asam amino yang satu sama lain berikatan secara nonkovalen. Rantai Rantai α hCG hCG mirip mirip dengan dengan rantai rantai α dari dari FSH FSH , LH dan TSH TSH yang yang merupak merupakan an hormon hormon hormon hormon glycop glycoprot rotein ein yang yang dihasi dihasilka lkan n oleh oleh lobus lobus anteri anterior or hypophys hypophysis. is. Pada Pada kehamilan normal pemeriksaan terhadap β hCG dengan pereaksi yang menggunakan antib antibod odii mono monokl klon onal al terh terhad adap ap β hCG hCG cuku cukup p dila dilaku kuka kan n seca secara ra kual kualit itat atif if denga dengan n menggunakan urine sebagai spesimen. Pemeriksaan hCG serum secara kuantitatif pada kehamilan normal menunjukkan bahwa kadar hCG mencapai puncaknya pada trimester pertama kehamilan, yakni y akni pada pa da hari ke 60-70 kehamilan keha milan sebesar 100.000 mIU/ml. Pada mola hidatidos hidatidosaa dan pada tumor trofoblas` trofoblas`gesta gestasiona sionall umumnya kadar kadar hCG jauh lebih lebih tinggi dari pada`kadar puncak hCG pada kehamilan normal.. Pemantauan Pemantauan kadar β hCG pada penderita penderita penyakit penyakit trofoblas trofoblas gestasional gestasional dianjurkan dianjurkan dengan cara RIA/IRMA sedangkan bila menggunakan EIA/ ELISA harus dipilih dipilih dengan hati-hati hati-hati karena karena pada penyakit trofobla trofoblass gestasional gestasional molekul molekul hCG yang utuh ( hCG )
intact
dapat terurai terurai menjadi menjadi fragmen-frag fragmen-fragmen men yang lebih kecil seperti seperti free -β hCG
,nicked - β hCG , nicked - β hCG without CTP dan β core – hCG, sehingga bila pereaksi yang dipakai hanya hanya dapat mendeteksi mendeteksi rantai α hCG saja maka kadar hCG yang terukur terukur lebih rendah dari kadar total hCG yang sebenarnya akibat adanya hook effect d.
USG - Mola Molahi hidat datid idos osaa komp kompli lit: t: tida tidak k tamp tampak ak kant kantun ung g jani janin n maupu maupun n bagi bagian an dari dari jani janin. n. Seluruh cavum uteri berisi gambaran vesikuler. - Molahidati Molahidatidosa dosa parsial: parsial: tampak tampak gambaran gambaran vesikuler vesikuler di di plasenta plasenta dengan dengan IUFD IUFD
e.
Pat Patologi An Anatomi 18
Diagnosis pasti ditentukan oleh hasil pemeriksaan patologi anatomi - Molahidati Molahidatidosa dosa komplit: komplit: villi villi chorialis chorialis besar, besar, bulat, bulat, hidropik, hidropik, avaskuler avaskuler,, sisterna sisterna (+), (+), proliferasi sel sito- dan sinsitio sinsitio trofoblas dengan inti atipik.
- Molahi Molahidati datidos dosaa parsia parsial: l: villi villi choria chorialis lis hidropik hidropik avasku avaskuler ler,, ukuran ukuran bervarias bervariasi, i, masih masih ditemukan villi normal, sel trofoblas terutama sinsitio.
Pembahasan Pada pasien ini di diagnosis molahidatisosa karena ditemukan: a. Dari Dari anam anamne nesa sa dida didapa patk tkan an :
Pasien merasa hamil 5 minggu tidak haid
Pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir sejak sejak 10 hari SMRS , dan telah telah menghabiskan 1 duk per hari
Perdarahan disertai keluar gelembung – gelembung seperti telur ikan 19
b. Dari pemeriksaan ginekologis
Inspekulo
: fluksus + perdarahan pervaginam
Pemeriksaan dalam OUE : terbuka
Corpus uteri ukurannya sebanding dengan gravida 24 – 25 minggu yaitu sekitar sejajar dengan umbilikus sedangkan penderita mengaku bahwa usia kehamilannya baru 5 bulan
c. Dari Dari pemer pemeriks iksaan aan penu penunja njang ng didapa didapatka tkan n:
USG : didapatkan gambaran vesikuler
2. Terapi yang diberikan pada pasien ini : a. perbaikan keadaan umum Sebelum dilakukan tindakan evakuasi Mola , keadaan umum penderita hars distabilkan terlebih dahulu . Tergantung pada bentuk penyulitnya . Kepada penderita harus diberikan :
Transfusi darah - untuk mengatasi syok hipovolemik
Anti hipertensi / konvulsi seperti pada terapi pre eklamsi , ek lamsi , tapi pada pasien ini tidak ditemukan penyulit yang demikian
b. Evakuasi jaringan Kuretase vakum
Tidak langsung : bila gelembung mola belum keluar
Jam 05.00: pasang Laminaria stift
Setelah KU, dinding uterus dibersihkan dengan kuret tajam.
Untuk PA, diambil jaringan yang melekat pada dinding uterus.
Laporan harus mencakup : jumlah jaringan, darah, diameter gelembung, ada tidaknya bagian janin
c. Jenis kemoterapi : Pemberian kemoterapi profilaksis merupakan kebijakan yang masih diperlukan dinegaranegara yang sedang berkembang. Di RSHS dianut pemberian kemoterapi profilaksis pada “ Mola Risiko Tinggi “dengan pemberian kemoterapi tunggal berupa:
20
o
MTX 20 mg/hari mg/hari I.M dan Folic Acid Acid 5 mg/ hari I.M yang diberikan diberikan 12 jam setelah setelah pemberian Methotrexate kedua-duanya diberikan 5 hari berturut-turut.
o
Actinomycin D 0,5 mg / hari IV diberikan selama 5 hari berturut-turut berturut-turut Kemoterapi Kemoterapi profilaksi profilaksiss hanya diberikan diberikan 1 rangkaian, rangkaian, selanjutnya selanjutnya penderita penderita
dipantau dipantau
dengan dengan tata cara follow follow up yang berlaku berlaku bagi mola risiko risiko rendah rendah pasca
evakuas evakuasi, i,
Keber Keberat atan an dari dari pemb pember eria ian n sito sitost stat atik ikaa prof profil ilak akti tik k adal adalah ah efek efek samp sampin ing g obat obat dan dan kemungkinan kemungkinan terjadinya terjadinya resistens resistensii bila kelak diperlukan diperlukan pemberian pemberian sitostati sitostatika ka untuk terapi TTG. Namun untuk negara kita yang sebagian besar masyarakatnya golongan sosio ekonomis rendah dan ketaatan ketaatan penderita penderita untuk mengikuti mengikuti follow up secara ketat sulit sulit diharapkan, diharapkan, sehingga kebijakan diatas sebagai upaya untuk mengurangi kejadian koriokarsinoma pasca mola dapat dipertanggung jawabkan apalagi bila penderita masih membutuhkan fungsi reproduksinya dan menderita mola risiko risiko tinggi dengan kriteria : o
Kadar β hCG turun sangat lambat
o
Kadar β hCG mula-mula menunjukkan penurunan namun kemudian naik lagi.
o
Kadar β hCG mula-mula menurun namun kemudian mendatar dan tidak turun lagi
- Hister Histerekt ektomi omi Dilakukan terutama pada pasien yang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas yang tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadi keganasan. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun denga dengan n anak anak hidu hidup p 3. Tidak Tidak jara jarang ng bahw bahwaa pada pada sedi sedian an hist hister erekt ektom omii bila bila dila dilaku kukan kan pemeriksaan histopatologik sudah tampak adanya keganasan berupa mola invasif atau koriokarsinoma. Pembahasan P ada ada pasien ini diberikan :
Cefadroksil 2x500mg
As. Mefenamat 3x500mg
Metergin 3x0,25mg
21
d. Pengawasan Lanjut: Tujuan dari pengawasan lanjut ada dua : -
apaka apakah h prose prosess invol involus usii berja berjala lan n secar secaraa norma normall anatomis, laboratoris & fungsional (involusi uterus, turunnya kadar β-hCG dan kembalinya fungsi haid)
-
adanya adanya transf transform ormasi asi kegana keganasan san terut terutama ama pada pada tingkat tingkat yang yang sangat sangat dini dini..
Lama pengawasan :1 tahun. Pasien dianjurkan jangan hamil dulu. Tidak dianjurkan memakai IUD atau suntikan. Akhir pengawasan : bila setelah pengawasan 1 tahun, kadar ß-HCG dalam batas normal atau bila telah hamil lagi. - Mulai mingg nggu ke 2 sampai dengan gan mingg nggu keke-12 pasca evaku akuasi jaringan molahidatidosa; penderita dianjurkan dianjurkan untuk melakukan follow up setiap setiap 2 minggu : Pemeriksaan pemeriksaan yang dilakukan adalah : o
Pemeriksaan β HCG
o
Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksan – pemeriksaan 1. Besa Besarr dan dan invol involus usii uter uterus us 2. Ada tidak tidakny nyaa perd perdar arah ahan an 3. Ada tidaknya tidaknya tanda-ta tanda-tanda nda metasta metastasis sis ( vagina , paru-paru paru-paru dll )
Bila pada setiap kali follow up kadar β HCG menurun menurun dan kurvanya kurvanya mengikuti mengikuti pola pola kurva regresi β HCG yang sama dengan pola kurva regresi β HCG
“ normal “ dan
secara secara klinis klinis tidak tidak ada tandatanda-tan tanda da atau atau gejala gejala-ge -gejal jalaa pertum pertumbuh buhan an baru baru jaring jaringan an trofoblas; trofoblas; maka maka follow up dilakukan dilakukan dengan pola yang sama sama sampai minggu minggu ke 12 pasca evakuasi jaringan molanya dan bila pada minggu ke 1 2 kadar β HCG < 5 mIU/ml dilanjutkan dengan follow tahap berikutnya.
22
Diagno Diagnosis sis adanya adanya pertum pertumbuh buhan an baru baru jaring jaringan an trofo trofobla blass dengan dengan pemeri pemeriksa ksaaa
β HCG ditetapkan dengan kriteria yang dianjurkan oleh Mozisuki dkk ( o
Kadar β Η CG CG > 1000 mIU/ml mIU/ml pada minggu minggu ke 4
o
Kadar β HCG >
100 mIU/ml pada minggu ke 6
o
Kadar β HCG >
30 mIU/ml pada minggu ke 8
Bila β HCG
27 )
yakni :
melebi melebihi hi batasbatas-bat batas as diatas diatas dan atau secara klinis klinis ada tandatanda-tan tanda da
pertumbuhan baru jaringan trofoblas maka selanjutnya pederita dikelola sebagai Tumor Trofoblas Trofoblas Gestas Gestasional. ional. Pemeri Pemeriksaan ksaan CT SCAN juga dilakukan dilakukan bila bila ada kecurigaa kecurigaan n atau tanda tanda metastasis metastasis ke Otak. Sebaliknya bila kadar β HCG mengikuti pola kurva kurva regresi yang normal dan tidak terdapat tanda-tanda pertumbuhan baru jaringan trofoblas secara klinik , maka follow up selanjutnya - Mulai Mulai bulan ke 4 sampai sampai dengan dengan bulan bulan ke 6 , follow follow up dilakukan dilakukan setia setiap p bulan , dengan tata cara follow follow up yang
sama dengan yang sebelum sebelumnya.Pad nya.Padaa bulan ke -6 dilakukan dilakukan
thorax thorax foto AP untuk menyingkirkan menyingkirkan kemungkinan kemungkinan adanya metastasi metastasiss di paru-paru. Bila perkembangan menunjukkan kearah yang baik maka dilanjutkan - Mula Mulaii bulan bulan ke 8 sampa sampaii dengan dengan bul bulan an ke 12 12 dian dianju jurk rkan an foll follow ow up set setia iap p 2 bulan bulan sekali. Bulan ke -12 dilakukan lagi thorax foto AP untuk maksud yang sama dengan diatas. Kriteria penghentian follow up: - Penderita Penderita dianjur dianjurkan kan utuk utuk tidak tidak hamil hamil sampai sampai 12 bulan pasca pasca evakuas evakuasii mola. mola. 23
- Pender Penderita ita diangg dianggap ap ” sembuh sembuh “ bila bila sampai sampai dengan dengan follow follow up 12 bulan bulan tidak tidak ada tanda tanda tanda pertumbuhan pertumbuhan baru jaringan jaringan trofoblas trofoblas atau bila penderita penderita ternyata ternyata sudah hamil normal lagi kurang dari 12 bulan setelah evakuasi mola. Adanya kehamilan normal
dibuktikan dengan berbagai cara pemeriksaan termasuk USG. - Penger Pengertia tian n “ sembuh sembuh “ tidak berart berartii bahwa tidak tidak mungkin mungkin terjad terjadii TTG dimasa dimasa yang akan datang karena sifat sel trofoblas yang “ dormant “. Cara kontrasepsi yang dianjurkan DI RSHS selama selama follow follow up ampai dengan dengan 12 bulan bulan pasca mola mola hidatidos hidatidosaa penderita penderita dianju dianjurka rkan n menggu menggunaka nakan n KB Kondom Kondom.. Tidak Tidak dianju dianjurka rkan n memakai memakai IUD karena karena efek efek samping perdarahan pada akseptor IUD IUD akan menyulitkan diagnosis adanya pertumbuhan baru jaringan trofoblas sedangkan penggunaan KB hormonal
tidak dianjurkan karena
dampaknya terhadap timbulnya TTG pasca mola masih controversil ,sehingga dianggap lebih aman menggunakan KB kondom. 3.Prognosis pada pasien ini adalah Remisi Remisi dilaporkan dilaporkan terjadi pada 45-65% kasus. Faktor yang bertanggung bertanggung jawab terhadap terhadap peningkatan mortalitas: 1.
Chorioc Choriocarc arcino inoma ma ekst ekstens ensif if pada pada diag diagnos nosis is awal awal..
2.
Ketid Ketidakt aktep epat atan an penan penanga ganan nan awal awal
3.
Kega Kegaga gallan kem kemoter oterap apii Kemote Kemoterap rapii yang yang diberi diberikan kan tidak tidak berpeng berpengaru aruh h terhada terhadap p fertil fertilita itass dan apabil apabilaa terjad terjadii
kehamilan, kehamilan, tidak meningkatka meningkatkan n resiko resiko anomali anomali pada janin. Umumnya Umumnya yang menjadi ganas adalah mereka yang termasuk golongan resiko tinggi, seperti : 1.
Ukur Ukuran an uter uterus us > 20 20 min mingg ggu u
2.
Umur Umur pend pender erit itaa > 35 tahu tahun n
3.
Hasil PA ( Kuretase Kuretase ) menunjukkan menunjukkan gambaran gambaran prolife proliferasi rasi trofoblas trofoblas berlebihan berlebihan
4.
β HCG pra evakuasi > 100.000 mIU/ml
Pembahasan : Pada pasien ini :
Prognosis quo ad vitam pada pasien ini ad bonam karena pasien ini mendapatkan penanganan yang adekuat . Kematian jarang terjadi (<1%).
Prognosa Quo ad functionam pasien ini ad bonam karena Mola hidatidosa berulang 24
jarang terjadi. Kehamilan pasca mola umumnya berlangsung normal.
Mola hidatidosa dapat menyebabkan kematian melalui :
Perdarahan akut serta anemis hebat.
Infeksi atau sepsis
Transformasi keganasan koriokarsinoma
Perforasi oleh destruens karena gelembung menembus dinding rahim
DAFTAR PUSTAKA 1. Set Setiawan awan,, et al al. Kamus Kedokteran Dorland Ed 29. 29. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 2002. Hal 1051. 2. Cuni Cuning ngha ham, m, Gar Gary y et al. al. Williams Obstetric 21 st edition: Gestational Thropoblastic Disease. Mc Graw Hill: New York. 76:454-460. 2003 3. Bagian Bagian Obstetri Obstetri dan Ginekol Ginekologi ogi Fakultas Fakultas Kedokte Kedokteran ran UNPAD. UNPAD. Obstetri Patologi Edisi 2: Kelainan telur, plasenta, air ketuban, cacat dan gangguan janin. Penerbit buku kedokteran EGC: Bandung, 3: 28-33. 2005 4. Willia William m W. Beck,j Beck,jr. r. Obstri Obstrics cs and Gynec Gynecolo ology gy 2nd edition. Gestational Trophoblastic Disease. John Wiley & Sons: USA.19: 193-196 5. Bagi Bagian an Obst Obstet etri ri dan Gine Gineko kolo logi gi Fakul Fakulta tass Kedo Kedokt kter eran an UNPA UNPAD. D. Pedoman Diagnosis dan Terapi
Obstetri Obstetri dan Ginekol Ginekologi ogi RS. RS. DR. DR. Hasan Hasan Sadikin Sadikin. Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran UNPAD: Bandung. 2: 241-245.2005 6. Keit Keith h LG, LG, Lope Lopezz-Ze Zeno no JA, Luke B. Twin Twin Gestat Gestatio ion n In : Sciar Sciarra ra JJ ed, ed, Gyne Gyneco colo logy gy and Obstetri, vol 2, rev ed, Philadelphia, JB. Lippincott Company. 1995; 75:1-14 7. Martaadisoe Martaadisoebrata brata D,Penyakit D,Penyakit trofoblas` trofoblas`ganas ganas dan hipertiroi hipertiroidisme disme,Kongr ,Kongres es Nasional Perkeni Perkeni I,Jakarta,1986. 8. Brat Bratak akoes oesoem oemaa D.S D.S ,Perk ,Perkem emba banga ngan n diag diagnos nosis is , Klas Klasif ifik ikas asii dan dan Penge Pengelo lola laan an Peny Penyaki akitt Trofoblas Gestasional Masa Kini,PIT POGI XI,Semarang, 11 – 14 Juli l999. 9. WHO ,Gestation ,Gestational al trophoblastic trophoblastic diseases, diseases,Report Report of a WHO Scientif Scientific ic Group,World Group,World Health Health Organization Technical Series 692 ,WHO Geneve 1983
25
10. Kariad Kariadii SH. Identifikasi SH. Identifikasi Penduga Potensial untuk Diagnosis Tiroktosikosis Tiroktosikosis Pada Penderita Mola Hidatidosa. Hidatidosa. Disertasi UNPAD 1992. 11. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Patologi Edisi 2: Kelainan telur, plasenta, air ketuban, cacat dan gangguan janin. Penerbit buku kedokteran EGC: Bandung, 3: 28-33. 2005
26
