MAKALAH MANAGEMEN EMERGENCY SISTEM MUSKULOSKELETAL “FRAKTUR”
DISUSUN OLEH : Kelompok 5
1. AGUNG TRIWAHYUDI
P27220011 1
2. CAHYA ARI WIDYA
P27220011 1
3. DESY INDAH RATNAWATI
P27220011 169
4. EKO YULIANTO
P27220011 170
5. MEILINA
P27220011
DIII BERLANJUT DIV KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA 2014
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG
Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan dekade ini (2000-2010) menjadi Dekade menjadi Dekade Tulang dan Persendian. Persendian. Penyebab fraktur terbanyak adalah karena kecelakaan lalu lintas. lintas. Kecelakaan lalu lintas ini selain menyebabkan fraktur, menurut WHO juga menyebabkan kematian 1,25 juta orang setiap tahunnya, dimana sebagian besar korbannya adalah remaja atau dewasa muda. Fraktur adalah salah satu gangguan musculoskeletal yang umum yang disebabkan oleh trauma. Dengan semakin pesatnya kemajuan lalu lintas di Indonesia maka mayoritas fraktur adalah akibat kecelakaan lalu-lintas. Kecelakaan lalu-lintas dengan kecepatan tinggi sering menyebabkan trauma. dan kita harus waspada terhadap kemungkinan polytrauma yang dapat mengakibatkan trauma organ-organ lain. Trauma-trauma lain adalah
jatuh
dari
ketinggian,
kecelakaan
kerja,
kecelakaan
domestik,
dan
kecelakaan/cidera olahraga. Dalam rangka memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari yang semakin meningkat selaras dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi modern manusia tidak akan lepas dari fungsi normal system musculoskeletal. Salah satunya tulang yang merupakan alat gerak utama pada manusia, namun dari kelainan ataupun ketidaksiplinan dari manusia itu sendiri (patah tulang) fraktur adalah hilangnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik yang bersifat total maupun partial . fraktur
biasanya terjadi pada cruris, karena cruris sangat kurang di lindungi oleh jaringan lunak, sehingga mudah sekali mengalami kerusakan (Rasjad, 1998). Berbagai penelitian di Eropa, Amerika Serikat, dan Australia menunjukkan bahwa resiko terjadinya patah tulang tidak hanya ditentukan oleh densitas massa tulang melainkan juga oleh faktor-faktor lain yang berkaitan dengan kerapuhan fisik (frailty) dan meningkatkannya resiko untuk jatuh. (Sudoyo: 2010) Kematian dan kesakitan yang terjadi akibat patah tulang umumnya disebabkan oleh komplikasi akibat patah tulang dan imobilisasi yang ditimbulkannya. Beberapa diantara
komplikasi
tersebut
adalah
timbulnya
dikubitus
akibat
tirah
baring
berkepanjangan, perdarahan, trombosis vena dalam dan emboli paru; infeksi pneumonia atau infeksi saluran kemih akibat tirah baring lama; gangguan nutrisi dan sebagainya. (Sudoyo: 2010) Walaupun dalam kasus yang jarang terjadi kematian, namun bila tidak ditangani secara tepat atau cepat dapat menimbulkan komplikasi yang akan memperburuk keadaan penderita. Sehingga perawat perlu memperhatikan langkah-langkah
yang harus
diperhatikan dalam menangani pasien dengan kasus kegawat daruratan fraktur. B. TUJUAN a. Tujuan Umum Mampu menerapkan konsep asuhan keperawatan kegawat daruratan pada pasien dengan fraktur b. Tujuan Khusus 1. Mampu menjelaskan konsep fraktur
2. Mampu menjelaskan konsep metodologi asuhan keperawatan kegawat daruratan pada pasien fraktur.
BAB II TINJAUAN TEORI
A.
DEFINISI
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa (Brunner&Suddarth: 2002). Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang (Doenges, 1999). Fraktur adalah terputusnya keutuhan tulang, umumnya akibat trauma (Tambayong: 2000). Fraktur adalah patah tulang yang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik ( Price, 1995). Sehingga dapat disimpulkan bahwa fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang disebabkan trauma atau tenaga fisik dan menimbulkan nyeri serta gangguan fungsi. B. ETIOLOGI
1. Cidera atau benturan 2. Fraktur patologik Fraktur patologik terjadi pada daerah-daerah tulang yang telah menjadi lemah oleh karena tumor, kanker dan osteoporosis. 3. Fraktur beban Fraktur beban atau fraktur kelelahan teradi pada orang-orang yang baru saja menambah tingkat aktifitas mereka, seperti baru diterima dalam angkatan bersenjata atau orang-orang yang baru mulai latihan lari. 4. Trauma Dibagi menjadi dua, yaitu :
1. Trauma langsung, yaitu benturan pada tulang. Biasanya penderita terjatuh dengan posisi
miring dimana daerah trokhanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan). 2.
Trauma tak langsung, yaitu titik tumpuan benturan dan fraktur berjauhan, misalnya jatuh terpeleset di kamar mandi pada orangtua.
C. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh. Ruang di tengah tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoietik, yang membentuk sel darah. Tulang juga merupakan tempat primer untuk meyimpan dan mengatur kalsium dan pospat. Komponen-komponen utama dari jaringan tulang adalah mineral-mineral dan jaringan organik (kolagen, proteoglikan). Kalsium dan phospat membenuk suatu kristal garam (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 70 % dari osteoid adalah kolagen tipe 1 yang kaku dan memberikan ketegaran tinggi pada tulang. Materi organik lain yang juga menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat. Hampir
semua
tulang
berongga
dibagian
tengahnya.
Struktur
demikian
memaksimalkan kekuatan struktural tulang dengan bahan yang relatif kecil atau ringan. Kekuatan tambahan diperoleh dari susunan kolagen danmineral dalam jaringan tulang. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lameral. Tulang yang berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan cepat, seperti sewaktu perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan ini akan diganti oleh tulang yang lebih dewasa yang berbentuk lameral. Pada orang dewasa tulang anyaman ditemukan pada insersi
ligamentum atau tendon. Tumor sarkoma osteogenik terdiri dari tulang anyaman . tulang lameral terdapat seluruh tubuh orang dewasa.tulang lameral tersusun dari lempenganlempengan yang sangat padat, dan bukan merupakan suatu massa kristal. Pola susunan semacam ini melengkapi tulang dengan kekuatan yang besar. Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari 3 jenis sel: osteoblas, osteosid dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe 1 dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang. Vitamin D dalam jumlah besar dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti yang terlihat pada kadar hormon paratiroid yang tinggi. Bila tidak ada vitamin D hormon paratiroid tidak akan menyebabkan absorbsi tulang. Vitamin D dalam jumlah yang sedikit membantu kalsifikasi tulang, antara lain dengan meningkatlan absorbsi kalsium dan fosfat oleh usus halus.(Price dan Wilson: 1995)
D. KLASIFIKASI FRAKTUR
1. Menurut ada tidaknya hubungan antara patahan tulang dengan dunia luar di bagi menjadi 2 antara lain: a) Fraktur tertutup (closed) Dikatakan tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut dengan fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu: i. Tingkat 0 : fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak sekitarnya. ii. Tingkat 1 : fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan. iii. Tingkat 2 : fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan.
iv. Tingkat 3 : Cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindroma kompartement. b) Fraktur terbuka (opened) Dikatakan terbuka bila tulang yang patah menembus otot dan kulit yang memungkinkan / potensial untuk terjadi infeksi dimana kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah. Derajat patah tulang terbuka : i. Derajat I Laserasi < 2 cm, fraktur sederhana, dislokasi fragmen minimal. ii. Derajat II Laserasi > 2 cm, kontusio otot dan sekitarnya, dislokasi fragmen jelas. iii. Derajat III Luka lebar, rusak hebat, atau hilang jaringan sekitar. 2. Menurut derajat kerusakan tulang dibagi menjadi 2 yaitu: a) Patah tulang lengkap (Complete fraktur) Dikatakan lengkap bila patahan tulang terpisah satu dengan yang lainya, atau garis fraktur melibatkan seluruh potongan menyilang dari tulang dan fragmen tulang biasanya berubak tempat. b) Patah tulang tidak lengkap ( Incomplete fraktur ) Bila antara oatahan tulang masih ada hubungan sebagian. Salah satu sisi patah yang lainya biasanya hanya bengkok yang sering disebut green stick. Menurut Price dan Wilson ( 2006) kekuatan dan sudut dari tenaga fisik,keadaan tulang, dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang.
3. Menurut bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma ada 5 yaitu: a) Fraktur Transversal : fraktur yang arahnya malintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung. b) Fraktur Oblik : fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan merupakan akibat dari trauma angulasi juga. c) Fraktur Spiral : fraktur yang arah garis patahnya sepiral yang di sebabkan oleh trauma rotasi. d) Fraktur Kompresi : fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang kea rah permukaan lain. e) Fraktur Afulsi : fraktur yang di akibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang. 4. Menurut jumlah garis patahan ada 3 antara lain: a) Fraktur Komunitif : fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan. b) Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan. c) Fraktur Multiple : fraktur diman garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama. (Mansjoer: 2000) E. PATOFISIOLOGI
Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Sedangkan fraktur terbuka bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit. Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah ke dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi perdarahan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel- sel darah putih
dan sel anast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah ketempat tersebut aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru umatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsidan sel- sel tulang baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut syaraf yang berkaitan dengan pembengkakan yang tidak di tangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstrimitas dan mengakibatkan kerusakan syaraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan akan mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dan berakibat anoreksia mengakibatkan rusaknya serabut syaraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini di namakan sindrom compartment (Brunner dan Suddarth, 2002). Trauma pada tulang dapat menyebabkan keterbatasan gerak dan ketidak seimbangan, fraktur terjadi dapat berupa fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak seperti tendon, otot, ligament dan pembuluh darah ( Smeltzer dan Bare, 2001). Pasien yang harus imobilisasi setelah patah tulang akan menderita komplikasi antara lain : nyeri, iritasi kulit karena penekanan, hilangnya kekuatan otot. Kurang perawatan diri dapat terjadi bila sebagian tubuh di imobilisasi, mengakibatkan berkurangnyan kemampuan prawatan diri. Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) fragmen- fragmen tulang di pertahankan dengan pen, sekrup, plat, paku. Namun pembedahan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Pembedahan itu sendiri merupakan trauma pada jaringan lunak dan struktur yang seluruhnya tidak mengalami cedera mungkin akan terpotong atau mengalami kerusakan selama tindakan operasi (Price dan Wilson: 1995).
F.PATHWAY
Kondisi patologis
Trauma langsung/
Osteoporosis
tidak langsung
Fraktur
Terputusnya kontuinitas
Psikologi
Intoleransi
Jaringan
aktivitas Perubahan
Saraf
Perubahan
Rusak
permeabilitas kapiler
peran Gangguan body
Lumpuh/
image
Takut cemas
Kurang informasi
Parestesia oedem/bengkak Lokal/hematoma Gangguan mobilitas fisik
Nyeri
Kurang pengetahuan Resti perubahan perfusi jaringan
Bedrest
Defisit perawatan diri
Penekanan jaringan tertentu
Resti gg integritas kulit
(Markam, Soemarno, 1992, Sabiston, 1995, Mansjoer 2000)
G. MANIFESTASI KLINIS
Adapun tanda dan gejala dari fraktur, sebagai berikut : 1. Nyeri Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. 2. Hilangnya fungsi dan deformitas Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah. Cruris tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot berrgantung pada integritas tulang tempat melengketnya otot. 3. Pemendekan ekstremitas Terjadinya pemendekan tulang yang sebenarnya karena konstraksi otot yang melengket di atas dan bawah tempat fraktur. 4. Krepitus Saat bagian tibia dan fibula diperiksa, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainya. 5. Pembengkakan lokal dan Perubahan warna Terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cidera. H. KOMPLIKASI
Komplikasi fraktur menurut Smeltzer dan Bare (2001) antara lain: 1. Komplikasi awal fraktur antara lain: syok, sindrom emboli lemak, sindrom kompartement, kerusakan arteri, infeksi, avaskuler nekrosis.
a) Syok Syok hipovolemik atau traumatic, akibat perdarahan (banyak kehilangan darah eksternal maupun yang tidak kelihatan yang biasa menyebabkan penurunan oksigenasi) dan kehilangan cairan ekstra sel ke jaringan yang rusak, dapat terjadi pada fraktur ekstrimitas, thoraks, pelvis dan vertebra. b) Sindrom emboli lemak Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang di lepaskan oleh reaksi stress pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak pada aliran darah. c) Sindroma Kompartement Sindrom kompartemen ditandai oleh kerusakan atau destruksi saraf dan pembuluh darah yang disebabkan oleh pembengkakan dan edema di daerah fraktur. Dengan pembengkakan interstisial yang intens, tekanan pada pembuluh darah yang menyuplai daerah tersebut dapat menyebabkan pembuluh darah tersebut kolaps. Hal ini menimbulkan hipoksia jaringan dan dapat menyebabkan kematian syaraf yang mempersyarafi daerah tersebut. Biasanya timbul nyeri hebat. Individu mungkin tidak dapat menggerakkan jari tangan atau kakinya. Sindrom kompartemen biasanya terjadi pada ekstremitas yang memiliki restriksi volume yang ketat, seperti lengan.resiko terjadinya sinrome kompartemen paling besar apabila terjadi trauma otot dengan patah tulang karena pembengkakan yang terjadi akan hebat. Pemasangan gips pada ekstremitas yang fraktur yang terlalu dini atau terlalu ketat dapat menyebabkan peningkatan di kompartemen ekstremitas, dan hilangnya fungsi secara permanen atau hilangnya ekstremitas dapat terjadi. (Corwin: 2009)
d) Kerusakan Arteri Pecahnya arteri karena trauma biasanya ditandai dengan tidak ada nadi, CRT menurun, syanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disbabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan. e) Infeksi Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat. f) Avaskuler nekrosis Avaskuler nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bias menyebabkan nekrosis tulang dan di awali dengan adanya Volkman’s Ischemia (Smeltzer dan Bare, 2001). 2. Komplikasi dalam waktu lama atau lanjut fraktur antara lain: mal union, delayed union, dan non union. a) Malunion Malunion dalam suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya, membentuk sudut, atau miring. Conyoh yang khas adalah patah tulang paha yang dirawat dengan traksi, dan kemudian diberi gips untuk imobilisasi dimana kemungkinan gerakan rotasi dari fragmen-fragmen tulang yang patah kurang diperhatikan. Akibatnya sesudah gibs dibung ternyata anggota tubuh bagian distal memutar ke dalam atau ke luar, dan penderita tidak dapat mempertahankan tubuhnya untuk berada dalam posisi netral. Komplikasi seperti ini dapat dicegah dengan melakukan analisis yang cermat sewaktu
melakukan reduksi, dan mempertahankan reduksi itu sebaik mungkin terutama pada masa awal periode penyembuhan. Gibs yang menjadi longgar harus diganti seperlunya. Fragmen-fragmen tulang yang patah dn bergeser sesudah direduksi harus diketahui sedini mungkin dengan melakukan pemeriksaan radiografi serial. Keadaan ini harus dipulihkan kembali dengan reduksi berulang dan imobilisasi, atau mungkin juga dengan tindakan operasi. b) Delayed Union Delayed union adalah proses penyembuhan yang terus berjalan dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. Delayed union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan suplai darah ke tulang. c) Nonunion Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion di tandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseuardoarthrosis. Banyak keadaan yang merupakan faktor predisposisi dari nonunion, diantaranya adalah reduksi yang tidak benar akan menyebabkan bagian-bagian tulang yang patah tetap tidak menyatu, imobilisasi yang kurang tepat baik dengan cara terbuka maupun tertutup, adanya interposisi jaringan lunak (biasanya otot) diantara kedua fragmen tulang yang patah, cedera jaringan lunak yang sangat berat, infeksi, pola spesifik peredaran darah dimana tulang yang patah tersebut dapat merusak suplai darah ke satu atau lebih fragmen tulang. I. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan kedaruratan
Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto. Segera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan bingung, tidak menyadari adanya fraktur dan berusaha berjalan dengan tungkai yang patah, maka bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk mengimobilisasi bagain tubuh segara sebelum pasien dipindahkan. Bila pasien yang mengalami cedera harus dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat dilakukan pembidaian, ekstremitas harus disangga diatas dan dibawah tempat patah untuk mencegah gerakan rotasi maupun angulasi. Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan nyeri, kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lebih lanjut. Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat dikurangi dengan menghindari gerakan fragmen tulang dan sendi sekitar fraktur. Pembidaian yang memadai sangat penting untuk mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang. Daerah yang cedera diimobilisasi dengan memasang bidai sementara dengan bantalan yang memadai, yang kemudian dibebat dengan kencang. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat kedua tungkai bersama, dengan ektremitas yang sehat bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas yang cedera. Pada cedera ektremitas atas,
lengan dapat dibebatkan ke dada, atau lengan bawah yang cedera digantung pada sling. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menntukan kecukupan perfusi jaringan perifer. Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan pembalut bersih (steril) untuk mencegah kontaminasi jaringan yang lebih dalam. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen tulang yang keluar melalui luka. Pasanglah bidai sesuai yang diterangkan diatas. Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pakaian dilepaskan dengan lembut, pertama pada bagian tubuh sehat dan kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkin harus dipotong pada sisi cedera. Ektremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. 2. Penatalaksanaan bedah ortopedi
Banyak pasien yang mengalami disfungsi muskuloskeletal harus menjalani pembedahan untuk mengoreksi masalahnya. Masalah yang dapat dikoreksi meliputi stabilisasi fraktur, deformitas, penyakit sendi, jaringan infeksi atau nekrosis, gangguan peredaran darah (mis; sindrom komparteman), adanya tumor. Prpsedur pembedahan yang sering dilakukan meliputi Reduksi Terbuka dengan Fiksasi Interna atau disingkat ORIF (Open Reduction and Fixation). Berikut dibawah ini jenis-jenis pembedahan ortoped dan indikasinya yang lazim dilakukan : Reduksi terbuka : melakukan reduksi dan membuat kesejajaran tulang yang patah setelah terlebih dahulu dilakukan diseksi dan pemajanan tulang yang patahFiksasi interna : stabilisasi tulang patah yang telah direduksi dengan skrup, plat, paku dan pin logam • Graft tulang : penggantian jaringan tulang (graft autolog maupun heterolog) untuk memperbaiki berpenyakit.
penyembuhan,
untuk
menstabilisasi
atau
mengganti
tulang
yang
• Amputasi : penghilangan bagian tubuh • Artroplasti : memperbaiki masalah sendi dengan artroskop (suatu alat yang memungkinkan ahli bedah mengoperasi dalamnya sendi tanpa irisan yang besar) atau melalui pembedahan sendi terbuka • Menisektomi : eksisi fibrokartilago sendi yang telah rusak • Penggantian sendi : penggantian permukaan sendi dengan bahan logam atau sintetis • Penggantian sendi total : penggantian kedua permukaan artikuler dalam sendi dengan logam atau sintetis • Transfer tendo : pemindahan insersi tendo untuk memperbaiki fungsi • Fasiotomi : pemotongan fasia otot untuk menghilangkan konstriksi otot atau mengurangi kontraktur fasia. (Ramadhan: 2008). 3. Terapi Medis Pengobatan dan Terapi Medis a. Pemberian anti obat antiinflamasi seperti ibuprofen atau p rednisone b. Obat-obatan narkose mungkin diperlukan setelah fase akut c. Obat-obat relaksan untuk mengatasi spasme otot d. Bedrest, Fisioterapi (Ramadhan: 2008) 4. Prinsip 4 R pada Fraktur Menurut Price (1995) konsep dasar yang harus dipertimbangkan pada waktu menangani fraktur yaitu : rekognisi, reduksi, retensi, dan rehabilitasi. 1. Rekognisi (Pengenalan )
Riwayat kecelakaan, derajat keparahan, harus jelas untuk menentukan diagnosa dan tindakan selanjutnya. Contoh, pada tempat fraktur tungkai akan terasa nyeri sekali dan bengkak. Kelainan bentuk yang nyata dapat menentukan diskontinuitas integritas rangka. fraktur tungkai akan terasa nyeri sekali dan bengkak. 2. Reduksi (manipulasi/ reposisi) Reduksi adalah usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen fragmen tulang yang patah sedapat mungkin kembali lagi seperti letak asalnya. Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimal. Reduksi fraktur dapat dilakukan dengan reduksi tertutup, traksi, atau reduksi terbuka. Reduksi fraktur dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mulai mengalami penyembuhan (Mansjoer, 2002). 3. Retensi (Immobilisasi) Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimal. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau di pertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin, dan teknik gips, atau fiksator eksterna. Implan logam dapat di gunakan untuk fiksasi intrerna yang brperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur. Fiksasi eksterna adalah alat yang diletakkan diluar kulit untuk menstabilisasikan fragmen tulang dengan memasukkan dua atau tiga pin metal perkutaneus menembus tulang pada bagian proksimal dan distal dari tempat fraktur dan pin tersebut dihubungkan satu sama lain dengan menggunakan eksternal bars. Teknik ini terutama atau kebanyakan digunakan untuk
fraktur pada tulang tibia, tetapi juga dapat dilakukan pada tulang femur, humerus dan pelvis (Mansjoer, 2000). 4. Rehabilitasi Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin untuk menghindari atropi atau kontraktur. Bila keadaan mmeungkinkan, harus segera dimulai melakukan latihan-latihan untuk mempertahankan kekuatan anggota tubuh dan mobilisasi (Mansjoer, 2000). J. PENYEMBUHAN FRAKTUR
Jika satu tulang sudah patah, maka jaringan lunak di sekitarnya juga rusak, periosteum terpisah dari tulang, dan terjadi perdarahan yang cukup berat. Bekuan darah terbentuk pada daerah tersebut, bekuan akan membentuk jaringan granulasi, dimana sel-sel pembentuk tulang primitif (osteogenik) berdiferensiasi menjadi kondroblas dan osteoblas. Kondroblas dan osteoblas. Kondroblas akan mensekresi fosfat yang merangsang deposisi kalsium. Terbentuk lapisan tebal (kalus) di sekitar lokasi fraktur. Lapisan ini terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapisan kalus dari fragmen satunya dan menyatu. Fusi dari kedua fragmen (penyembuhan fraktur) terus berlanjut dengan terbentuknya trabekula oleh osteoblas, yang melekat pada tulang dan meluas menyebrangi lokasi fraktur. Persatuan (union) tulang provisional ini akan menjalani transformasi metaplastik untuk menjadi lebih kuat dan lebih terorganisasi. Kalus tulang akan mengalami re-medolling di mana osteoblas akan membentuk tulang baru sementara osteoklas akan menyingkirkan bagian yang rusak sehingga akhirnya akan terbentuk tulang yang menyerupai keadaan tulang aslinya. (Price: 1995).
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan rongent: Menentukan lokasi atau luasnya fraktur atau trauma .
b. Scan tulang, tomogram, scan CT/MRI: Memperlihatkan fraktur: juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak. c. Hitung Darah Lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma. d. Arteriogram: dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai. e. Kreatinin: Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal. f. Profil Koagulasi : Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranfusi multipel, atau cedera hati. (Dongoes: 1999)
BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT “FRAKTUR”
A. Pengkajian Fokus 1
.
Pengkajian primer
a. Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk b. Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi c. Circulation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut. 2. Pengkajian sekunder
a. Aktivitas/istirahat i. kehilangan fungsi pada bagian yang terkena ii. Keterbatasan mobilitas b. Sirkulasi 1) Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas) 2) Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah)
3) Tachikardi 4) Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera 5) Cailary refil melambat 6) Pucat pada bagian yang terkena 7) Masa hematoma pada sisi cedera c. Neurosensori 1) Kesemutan 2) Deformitas, krepitasi, pemendekan 3)Kelemahan d. Kenyamanan 1) nyeri tiba-tiba saat cidera 2) spasme/ kram otot e. Keamanan 1) Laserasi kulit 2) Perdarahan 3) Perubahan warna 4) Pembengkakan local B. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi/look
Pada pemeriksaan fisik mula-mula dilakukan inspeksi dan terlihat adanya asimetris pada kontur atau postur, pembengkakan, dan perubahan warna local. Pasien merasa kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok, terputar, pemendekan, dan juga terdapat gerakan yang tidak
normal. Adanya luka kulit, laserasi atau abrasi, dan perubahan warna di bagian distal luka meningkatkan
kecurigaan
adanya
fraktur
terbuka.
Pasien
diinstruksikan
untuk
menggerakkan bagian distal lesi, bandingkan dengan sisi yang sehat b. Palpasi/feel
Nyeri yang secara subyektif dinyatakan dalam anamnesis, didapat juga secara objektif pada palpasi. Nyeri itu berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri tekan sumbu pada waktu menekan atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang patah searah dengan sumbunya. Keempat sifat nyeri ini didapatkan pada lokalisasi yang tepat sama. Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi. Neurovaskularisasi yang perlu diperhatikan pada bagian distal fraktur diantaranya, pulsasi arteri, warna kulit, pengembalian
cairan
kapiler
(capillary
refill
test),
sensibilitas.
Palpasi harus dilakukan di sekitar lesi untuk melihat apakah ada nyeri tekan, gerakan abnormal, kontinuitas tulang, dan krepitasi. Juga untuk mengetahui status vaskuler di bagian distal lesi. Keadaan vaskuler ini dapat diperoleh dengan memeriksa warna kulit dan suhu di distal fraktur. Pada tes gerakan, yang digerakkan adalah sendinya. Jika ada keluhan, mungkin sudah terjadi perluasan fraktur. c. Gerakan/moving
Gerakan antar fragmen harus dihindari pada pemeriksaan karena menimbulkan nyeri dan mengakibatkan cedera jaringan. Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin fraktur. Gerakan sendi terbatas karena nyeri, akibat fungsi terganggu (Loss of function).
C. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan fraktur menurut Doengoes (2000) : 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/ immobilisasi, stress, ansietas. Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu beradaptasi dengan
nyeri yang di alami. Kriteria hasil : nyeri berkurang atau hilang, klien tampak tenang. Intervensi : a. Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga. Rasional : hubungan yang baik membuat klien dan keluarga kooperatif. b. Kaji tingkat intensitas dan frekuensi nyeri. Rasional : tingkat intensitas nyeri dan frekwensi menunjukan skala n yeri. c. Jelaskan pada klien penyebab nyeri. Rasional : memberikan penjelasan akan menambah pengetahuan klien tentang nyeri. d. Observasi tanda- tanda vital. Rasional : untuk mengetahui perkembangan klien. e. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik. Rasional: merupakan tindakan dependent perawat, dimana analgetik berfungsi untuk memblok stimulasi nyeri. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri atau ketidaknyamanan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan mobilisasi fisik tidak terganggu Kriteria hasil :
a. Mempertahankan posisi fungsional b. Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas c. Pasien menyatakan badan terasa lebih kuat d. Pasien tampak lebih kuat Intervensi : a) Kaji kemampuan klien R : untuk mengetahui seberapa kemampuan klien b) Dorong partisipasi pada aktivitas
terapeutik/ rekreasi, pertahankan rangsang
lingkungan,radio, koran. R : memberikan kesempatan untuk megeluarkan energi, menngkatkan rasa kontrol diri/ harga diri dan menurunkan isolasi sosial c) Instruksikan pada pasien untuk bantu dalam rentang gerak posisi aktif dalam ekstremitas yang sakit dan tidak sakit. R : meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang rusuk, meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah atropi. d) Awasi tekanan darah dengan melakukan aktivitas,perhatikan keluhan pusing. R : hipotensi postural adalah masalah utama yang menyetai tirah baring lama e) Berikan pujian setiap perubahan R : dapat meningkatkan semangat dalam mobilisasi f) Berikan diit tinggi protein,karbohidrat, vitamin,kalsium, dan mineral. R : dapat mempercepat penyembuhan
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, perawatan diri pasien terpenuhi Kriteria Hasil : −
Pasien dapat berpartisipasi pada aktivitas sehari-hari dalam meningkatkan kemampuan diri
−
Pasien menyatakan dapat ikut berpartisipasi dalam perawatan dirinya
Intervensi : a) Kaji kemampuan klien R : kondisi dasar akan menetukan tingkat kekurangan/kebutuhan b) Berikan bantuan dengan aktivitas R : untuk memenuhi perawatan diri pasien c) Dorong/gunakan teknik penghematan energi seperti duduk, tidak berdiri, melakukan tugas dan peningkatan bertahap R : menghemat energi, menurunkan kelemahan dan meningkatkan kemampuan pasien d) Bekerjasama dengan klien untuk memprioritaskan tugas-tugas merawat diri R : meningkatkan kemampuan dalam perawatan diri e)
Ajarkan klien dan keluarga tentang cara-cara untuk memodifikasi perubahan perawatan diri
R : agar perawatan diri dapat terpenuhi f) Evaluasi kemajuan kemampuan klien R : mengetahui perkembangan kemampuan klien
4. Resti perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan sirkulasi darah menurun Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi perfusi jaringan primer Kriteria hasil : Mempertahankan perfusi jaringan dibuktikan oleh tanda vital stabil,kulit hangat, terabanya nadi Intervensi : a. Selidiki tanda iskemia ekstremitas tiba-tiba seperti penurunan suhu kulit dan peningkatan nyeri R : dislokasi fraktur sendi dapat menyebabkan kerusakan arteri yang berdekatan dengan akibat hilangnya aliran darah ke distal. b. Dorong pasien untuk secara rutin latihan jari / sendi R : meningkatkan sirkulasi dan mengurangi pengumpulan darah pada ektremitas bawah c. Awasi atnda vital, perhatikan tanda pucat/sianosis R : ketidakadekuatan volume sirkulasi akan mempengaruhi sistem perfusi jaringan d. Berikan kompres es sesuai indikasi R : menurunkan edema/ pembentukn hemtoma yang dapat mengganggu aktivitas 5. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam pengetahuan pasien bertambah
Kriteria Hasil : a. Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan kebutuhan meningkat b. Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan Intervensi : a) Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya R : memberikan dasar pengetahuan dimana klien dapat membuat pilihan informasi b) Ambulasi sesuai instruksi dengan terapi fisik bila diindikasikan R : banyak fraktur memerlukan gips,bebat, atau penjepit selama proses penyembuhan c) Identifikasi tersedianya sumber pelayanan masyarakat R : memberikan bantuan untuk memudahkan perawatan diri dan mendukung kemandirian d) Dorong pasien untuk melanjutkan latian aktif untuk sendi di atas dan di bawah fraktur R : mencegah kemampuan sendi, kontraktur,dan kelelahan otot, meningkatkan kembalinya aktifitas sehari-hari secara dini. e) Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik misal nyeri bert, demam menggigil, bau tidak enak, perubahan sensori R : intervensi cepat dapat dapat menurunkan beratnya komplikasi seperti infeksi/ gangguan sirkulasi. 6. Gangguan harga diri/ citra diri, penampilan peran berhubungan dengan fraktur Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi gangguan harga diri/ harga diri menjadi naik Kriteria Hasil : a. Menyatakan penerimaan situasi diri
b. Bicara dengan keluarga/ orang terdekat tentang situasi, perubahan yang terjadi c. Membuat tujuan realitas/ rencana untuk masa depan d. Memasukkan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif Intervensi : a) Kaji,makna kehilangan / perubahan pada pasien/ orang terdekat R : membuat perasaan kehilangan pada kehilangan aktual/ yang dirasakan b)Terima dan akui ekspresi/ frustasi, ketergantungan,marah,kedukaan R : penerimaan perasaan sebagai respon normal terhadap apa yang terjadi membantu perbaikan c) Bersikap realistik, dan positif selama pengobatan dan menyusun tujuan dalam keterbatasan R : meningkatkan kepercayaan diri dan hubungan antara pasien dengan perawat d)Dorong interaksi keluarga dan tim rehabilitasi R : mempertahankan/ membuka garis komunikasi dan memberikan dukungan terus menerus pada pasien dan keluarga e) Berikan kelompok pendukung bagi orang terdekat R : meningkatkan perasaan dan memungkinkan respon yang lebih membantu pasien 7. Resti gangguan integritas kulit bd status metabolik, sirkulasi dan sensori, penurunan aktivitas Tujuan : tidak terjadi kerukan integritas kulit yang lebih lanjut Kriteria Hasil : − Menyatakan ketidaknyamanan hilang − Menunjukkan perilaku teknik untuk mencegah kerusakan kulit lebih lanjut Intervensi : a) kaji derajat, imobilisasi yang dihasilkan oleh cedera/ pengobatan
R : pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri tentang keterbatasan fisik b)instruksikan pasien dalam rentang gerak aktif/pasif R:
meningkatkan aliran darah ke ototdan tulang untuk meningkatkantonus otot, mencegah
kontaktur/atropi c) bantu dalam mobilisasi dengan kursi roda, kruk, tingkat, sesegera mungkin R : mobilisasi dini menurunkan komplikasi tirah baring , meningkatkan penyembuhan dan normalisasi fungsi organ. d)ubah posisi secara periodik R : mencegah/ menurunkan insiden komplikasi kulit
BAB IV PENUTUP A. Simpulan
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang disebabkan trauma atau tenaga fisik dan menimbulkan nyeri serta gangguan fungsi. Fraktur disebabkan oleh cidera, fraktur patologi, dan fraktur beban. Secara umum fraktur dibedakan menjadi 2 yaitu terbuka dan tertutup. Manifestasi klinis dari fraktur itu sendiri yaitu nyeri, hilangnya fungsi dan deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, Pembengkakan lokal dan Perubahan warna. Penatalaksanaan fraktur terdiri dari 4R yaitu rekognisi, reduksi, retensi, dan rehabilitasi. Sementara diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien fraktur adalah: 1. Nyeri berhubungan dengan spasme otot dan kerusakan sekunder terhadap fraktur. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler. 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak sekunder terhadap fraktur. 4.
Resiko
tinggi
kerusakan
integritas
jaringan
berhubungan
dengan
fraktur.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit, trauma jaringan. B. Saran
Walaupun dalam kasus fraktur jarang terjadi kematian, namun bila tidak ditangani secara tepat atau cepat dapat menimbulkan komplikasi yang akan memperburuk keadaan penderita.
Sehingga
perawat
perlu
memperhatikan
langkah-langkah
yang
harus
diperhatikan dalam menangani pasien dengan kasus kegawat daruratan fraktur. Pasien harus mendapatkan pertolongan sesegera mungkin. Untuk itu dibutuhkan perawat yang tanggap dalam menangani pasien gawat darurat, terutama dalam hal ini adalah pasien
dengan
kegawat
daruratan
sistem
muskuloskeletal,
fraktur.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan medikal Bedah. Edisi 8 Vol 3. Jakarta: EGC Corwin,
Elizabeth
J.
2009.
Buku
Saku
Patofisiologi
Ed,
3.
Jakarta:
EGC
Editor, Aru W Sudoyo dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I edisi V. Jakarta: Interna Publishing Dongoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC Doenges, Marilynn E. et.al. (2000) Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan
dan
Pendokumentasian
Perawatan
Pasien.
Jakarta
:
EGC.
Editor, R. Sjamsuhidajat. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2. Jakarta: EGC Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius Perry, Potter. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 Vol.1. Jakarta: EGC Price, Silvia Anderson dan Lorraine M Wilson. 1995. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses penyakit Edisi Vol. 2. Jakarta: EGC Price A S, Wilson. 2006. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses penyakit Edisi Vol. 2. Jakarta: EGC Rasjad, Chairudin. 1998. Ilmu Bedah Orthopedi. Ujung Pandang : Bintang Lamupate. Smeltzer Suzanne, C . 2001. Buku Ajar Medikal Bedah, Brunner & Suddart. Jakarta: EGC Smeltzer, Suzanne C. Bare Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Edisi 8. Jakarta : EGC
